I.

TESTAREA OLDULUI

Articulaia coxofemural (CF) este o enartroz cu 3 grade de libertate, ca i umrul, dar cu mobilitate mai redus dect acesta, deoarece ea este structurat n aceeai msur i pentru stabilitate, i pentru mobilitate. Capul femural i cavitatea cotiloid, completat cu un burelet fibrocartilaginos, snt meninute de o capsul puternic, ntrit de o serie de ligamente : a) ligamentul iliojemural (Bertin-Bigelow) anterior, care limiteaz extensia i abducia ; b) ligamentul pubofemural, care limiteaz abducia i rotaia extern ; c) ligamentul ischio femur al, care limiteaz rotaia intern i adducia. Micrile oldului fcute cu genunchiul flectat snt mai ample cu 2030 dect cele cu genunchiul ntins. De asemenea, la old, diferenele dintre micrile active i cele pasive snt mai mari dect la alte articulaii. Din aceste motive valorile nregistrate la testarea articulaiei oldului vor fi nsoite de specificrile respective.

1. Micarea de flexie
ntins) i ajunge la 125 (genunchi flectat), Flexia pasiv atinge 145 - 150. Poziia de testare de preferat, este n decubit dorsal sau, mai rar, n decubit lateral, cu partea de testat n sus.

Flexia activ se face de la 0 (poziia de start) la 90 (genunchi

Fig. Micarea de flexie din articulaia coxofemural (cu genunchiul flectat) Goniometrul se plaseaz pe marele trohanter, cu braul fix spre creasta iliac, paralel cu axa lung a trunchiului (pe linia medioaxilar), i braul mobil dea lungul coapsei, ctre condilul lateral. Atenie ; S se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin presarea cu mna a spinei iliace antero-superioare !

 Muchii ischiogambieri retracturai limiteaz flexia cnd genunchiul este ntins.

2. Micarea de extensie
Extensia activ o Extensia cu genunchiul ntins este de 1520, o Extensia cu genunchiul flectat nu depete 10. Extensia pasiv atinge 30. Poziia preferabil pentru testare este decubitul ventral. (Uneori, se recurge i la decubitul lateral.) Goniometrul se aaz ca la testarea flexiei.

Fig. Micarea de extensie din articulaia coxofemural (cu genunchiul extins)

- Flexia-extensia se realizeaz pe un ax transversal n plan sagital.

3. Abducia Are valori variabile n funcie de modalitatea de testare. Amplitudinea medie este de 45. Msurarea standard se execut din poziia de decubit dorsal, cu genunchiul ntins. Braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal pe o linie paralel cu linia celor dou spine iliace anterosuperioare, iar braul mobil, pe faa anterioar a coapsei, spre mijlocul patelei. Se msoar abducia i din decubit lateral, i din decubit dorsal, n acest ultim caz executndu-se ns o abducie asociat cu flexia genunchiului, ceea ce d o amplitudine de 5060. Atenie ! O micare de abducie a oldului opus mrete aparent unghiul coxofemuralei testate. Bascularea lateral a bazinului poate fi de asemenea cauz de eroare n msurtoare. 4. Adducia

Este imposibil din poziia anatomic zero. cu membrele pelviene aliniate unul lng altul. Pentru aprecierea acestei micri membrul opus trebuie abdus, msurarea fcndu-se n acelai fel ca i n cazul abduciei. Valoarea amplitudinii ei este de 30. Se mai poate testa abducia combinndu-se cu flexia oldului, asociind sau nu i o flexie a genunchiului. Atenie : S se porneasc de la o poziie corect de 0, deoarece uneori nu se sesizeaz c oldul este n uoar abducie ! Corpul poate s se aplece spre partea n care se face micarea, falsificnd rezultatul msurtorii. - Abducia i adducia se execut n plan frontal pe axa sagital a oldului. 5. Rotaia intern (medial) Are o amplitudine de 3545, mai mare n cazul celei pasive. Exist mai multe poziii pentru testarea rotaiilor : din eznd sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei flectat la 90. Este important ca spina antero-superioar, linia de mijloc a rotulei i feei dorsale a gleznei, precum i spaiul dintre degetele II i III s fie aliniate, toate acestea laolalt fiind repere. Goniometrul se fixeaz pe rotul, cu braul fix aezat perpendicular pe podea sau orizontal, n care caz msurtoarea pornete de la 90; braul mobil, de-a lungul gambei, care se mic spre n afar ; din decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la 90 fa de gamb nclinndu-se intern, micare ce exprim rotaia medial a oldului ; din decubit ventral, cu genunchiul la 90, ducerea spre nuntru a gambei se realizeaz prin rotaia intern a oldului. Asemntor, din decubit dorsal, cu oldul i genunchiul la 90, ducerea n afar a gambei determin rotaia intern n old.

6. Rotaia extern (lateral)

Are aceeai amplitudine (45) ca i rotaia intern, se testeaz n aceleai moduri ca i aceasta.. - Micrile de rotaie se execut n jurul axei verticale. 7. Circumducia Este rezultanta tuturor celorlalte micri ale oldului, avnd o amplitudine mai mic dect a umrului. Poziia funcional de imobilizare (artrodez) este n flexie de 15, abducie de 5, iar poziia de repaus articular este n flexie de 30, abducie de 30 i rotaie extern.

Fig. Testarea mobilitii oldului

TESTAREA GENUNCHIULUI
Genunchiul este format din trei articulaii, dintre care femurotibiala i femurorotuliana particip la micrile sale, n timp ce articulaia tibioperonier superioar, o artrodie strns, care nu permite decit mici micri de alunecare, particip la micrile gleznei. Articulaia femurotibial este o trohleartroz imperfect, format din condilii femurali i cavitile glenoide tibiale. Pentru o congruen ct mai perfect, exist cele dou meniscuri. Aceast articulaie este cea mai voluminoas i puternic din corp. Articulaia femuropatelar, tot o trohleartroz, se formeaz ntre trohleea femural i faa posterioar a rotulei. 4

Capsula articular este ntrit de ase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Winslow), colateral intern i extern i dou ligamente ncruciate. Aceste ligamente au rol n stabilitatea pasiv a genunchiului i n limitarea unor micri. Genunchiul este o articulaie cu un singur grad de libertate, micarea de flexie-extensie, dei aceasta se asociaz, obligatoriu, cu o rotaie intern i respectiv extern, datorit inegalitii condililor i ligamentelor ncruciate. Exist i micri foarte mici de lateralitate i de sertar", dar nici acestea, nici rotaiile nu se testeaz n mod obinuit. Micrile de lateralitate i cele de sertar" patologice se nregistreaz ca atare. 1. Flexia Pornete de la 0 la 120140, cnd oldul este ntins i, respectiv, flectat. Fornd pasiv, se poate ajunge la 160 . Poziia de preferat pentru testing este din eznd, cu genunchiul n afara mesei de testare. Ca alternativ, este poziia de decubit ventral. Goniometrul se aaz lateral, cu braul fix plasat pe coapsa i orientat intre marele trohanter i condilul lateral i braul mobil pe gamb, spre maleola extern.

2. Extensia propriu-zis este nul. Se apreciaz deficitul de extensie sau de hiperextensie n cadrul gravei diformiti genu recurvatum. Flexia i extensia se execut n plan sagital, n jurul axei transversale. 3. Rotaia intern activ ncepe s apar n timpul flexiei, cnd aceasta depete 70. Rotaia se observ prin devierea intern a piciorului cu cea 20-30 in momentul testrii flexiei. n rotaie intern, ligamentele ncruciate se ntind, iar cele laterale se relaxeaz. 5

4. Rotaia extern activ Se produce odat cu extensia genunchiului (cnd se revine la poziia zero), piciorul orientndu-se n afar. n aceast micare ligamentele ncruciate se relaxeaz, iar cele laterale se ntind. Rotaiile pasive se execut cu genunchiul flectat la 90, din poziia de decubit ventral. Se prinde piciorul de clci i antepicior i se roteaz nuntru (rotaie intern de 3035) sau n afar (rotaie extern de 4050). Rotaiile se execut n jurul unui ax vertical care trece prin spinele tibiale. 5. Lateralitatea Se poate realiza n special cu genunchiul n semiflexie, cnd se obine o relaxare maxim a ligamentelor colaterale. Amplitudinea este foarte mic. 6. Micrile de sertar" Sunt patologice, cci ligamentele ncruciate le opresc. Aceste micri reprezint alunecri antero-posterioare ale tibiei fa de condilii femurali. Exist un sertar" anterior i altul posterior, n funcie de direcia micrii, care se evideniaz doar pasiv. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90. Poziia funcional este cea anatomic de zero. Poziia de repaus articular este la o flexie de 3040. 2.1.9. TESTAREA GLEZNEI Articulaia gleznei sau articulaia tibiotarsian, de tip trohlear, este format din pensa tibioperonier i din faa superioar i prile superioare ale feelor laterale ale astragalului. Este o articulaie cu un singur grad de libertate, permind micarea n plan sagital, flexia i extensia piciorului. Axa de micare nefiind perfect transversal (este deviat cu 8), n flexie dorsal piciorul deviaz puin i n adducie. Capsula articular este ntrit de ligamentele colaterale intern i extern. Poziia anatomic de la care se apreciaz valoarea micrilor de flexieextensie este cu piciorul n unghi drept cu gamba. 1. Flexia (flexia dorsal, dorsiflexia) Msoar 2025, putnd fi mrit prin flexia genunchiului, care relaxeaz tricepsul sural. Poziia de preferat pentru testare este din eznd la marginea mesei, (cu genunchiul flectat) sau din decubit dorsal, cu genunchiul flectat. Gomometrul se aaz extern, cu braul fix plasat pe peroneu, orientat de maleola extern, i cu braul mobil paralel cu metatarsianul V.

2. Extensia (flexia plantar) Are amplitudine mai mareca flexia i ajunge la 45 ; se msoar n acelai fel i n acelai timp cu flexia. n micarea de flexie-extensie un rol important l joac articulaia tibioperonier inferioar (o articulaie ligamentar), ajutat de cea superioar. Deoarece astragalul este mai lat anterior dect posterior, n timpul dorsiflexioi partea mai lat va presa lateral n scoaba tibioperonier, ndeprtnd peroneul n afar de linia median. Revenirea din flexie a piciorului readuce peroneul. Aceste micri snt nlesnite de articulaiile tibioperoniere inferioar i superioar. Poziia funcional a gleznei este cu piciorul la 90 sau n uoar extensie.

TESTAREA PICIORULUI
Cea de-a treia i ultima prghie a membrului inferior pe care se sprijin ntreg corpul este o structur arhitectonic foarte complex cu nu mai puin de 32 de articulaii.

a) Articulaia astragalocalcanean (subastragalian)

Este o dubl artrodie, fiind compus de fapt din dou articulaii una format de faetele antero-interne, alta de cele postero-externe ale suprafeei inferioare a astragalului cu suprafaa superioar a calcaneului. ntre aceste articulaii rmne un spaiu liber, ca un tunel (sinus tarsi), n care se afl un ligament puternic interosos, care, mpreun cu ligamentul extern i cu cel posterior, formeaz chingile de meninere a articulaiei astragalocalcaneene. b) Articulaia mediotarsian (Chopart) Este tot de tip artrodie. Este de asemenea format din dou suprafee astragaloscafoidian (intern) i calcaneocuboidian (extern). articulare :

Aceste articulaii snt meninute de un ligament comun (ligamentul n Y") i de dou ligamente proprii (inferior i superior). Articulaia subastragalian i cea mediotarsian determin micri complexe mai greu de definit, pentru c se fac concomitent n mai multe planuri, oscilnd n mare n jurul axei Henke linie imaginar, oblic dinainte-napoi, dinuntru-n afar, de sus-n jos, trecnd prin marginea intern a colului astragalului i tuberculul postero-extern al calcaneului. Astfel, descompunnd aceste micri complexe n micri elementare, se pot descrie pentru piciorul posterior : Adducia (aducerea spre interior a vrfului piciorului) i abducia (micarea invers), care au o amplitudine total de 3540 (dup alii, doar 1020), desfurndu-se pe un plan orizontal, n special n subastragalian. Pentru aprecierea corect a acestor micri genunchiul trebuie meninut extins, pentru a nu executa rotaii care ar falsifica micarea piciorului posterior, i trebuie blocat pentru a nu permite rotaia din old. Supinaia (planta privete" intern) de cca 45 i Pronaia (planta privete" extern) de cea 2530 se execut, mai ales, din mediotarsian i mai puin din subastragalian. Flexia-extensia calcaneului, de mic amplitudine, se adaug acestor micri executate de astragal n articulaia tibiotarsian, de care s-a vorbit. Toate aceste micri, de fapt, se compun pentru a realiza urmtoarele micri complexe: 1. Inversia Micare ce reprezint asocierea adduciei cu supinaia i o uoar extensie si care poate realiza (teoretic) 90.

Poziia preferabil pentru testare este din eznd sau decubit dorsal la marginea mesei, cu genunchiul flectat, pentru a se evita astfel rotaia oldului. Goniometrul se fixeaz pe talp, cu braul fix ntre calcaneu i spaiul dintre al doilea i al treilea metatarsian. Msurtoarea este ns foarte dificil i aprecierile snt de obicei aproximative. Atenie : Trebuie evitat flexia-extensia piciorului ! Trebuie evitat flexia-extensia genunchiului, care ar antrena i rotaia acestuia !

2. Eversia Micare compus din pronaie, abducie i o uoar flexie, care poate realiza, teoretic, tot un sector de 090. Aceleai remarci ca la inversie. c) Articulaia tarsometatarsian (Lisfranc) Este format din 5 artrodii foarte strnse, nu are rol n orientarea piciorului, ci doar n modificarea curburii bolii lui, prin apropierea metatarsienelor mrinduse aceast bolt. d) Articulaiile intertarsiene Sunt de fapt 5 artrodii, de asemenea foarte strnse. e) Articulaiile intermetatarsiene Se gsesc la bazele metatarsienelor i la capetele distale, unde snt unite printr-un ligament transvers. f) Articulaiile metatarsofalangiene Sunt articulaii condiliene, permind micri de flexie-extensie ample i extrem de reduse micri de ndeprtare-apropiere (abducie-adducie). 1. Flexia Realizat mai ales pasiv are 3040, fiind prea puin utilizat n activitile obinuite. 2. Extensia activ Are 70 pentru haluce, dar pasiv (aa cum se ntmpl i n mers) poate ajunge la 90. Celelalte 4 degete au o amplitudine mult mai mic, scznd spre degetul V. Msurtoarea instrumental fiind dificil, de obicei amplitudinile se apreciaz vizual. g) Articulaiile interfalangiene Sunt de tip trohlear, permind doar flexia-extensia. 1. Flexia Pentru haluce este de 3060, iar pentru celelalte degete de 3040, fiind realizat mai ales pasiv. 2. Extensia Din poziia anatomic este aproape nul (inclusiv cea pasiv). Nici aceste micri nu se msoar instrumental.

10