Contact

Afec iuni ale umrului

Anatomia umrului
Tipuri de afeciunile ale umrului
o Sinovita
o Leziuni de cartilaj
o Corpi liberi intraarticulari
o Leziuni de labrum articular
o Leziunile de tip SLAP
o Leziuni de tendon lung al bicepsului brahial
o Instabilitatea cronic a umrului
o upturile de coaf a rotatorilor
o !mrul "nghe at #capsulita adeziv$ capsulita
retractil%
o Tendinopatia calcifiant
o Sindromul de conflict subacromio&coracoidian
o Artroza acromioclavicular
o Conduit postoperatorie
Anatomia umrului
Pentru a nelege cum funcioneaz umrul, modul n care se pot produce leziunile i ct
de dificil poate fi recuperarea acestuia dup traumatisme este necesar s nelegem
felul n care sunt construite i interconectate diferitele structuri ale umrului. Structurile
cele mai profunde ale umrului includ oasele i articulaiile .Profund sunt ligamentele i
capsula articular, iar la nivel superficial sunt situai muchii i tendoanele.
asele care intr n alctuirea umrului sunt humerus !osul "raului#, scapula$,apofiza
coracoida,% acromion i clavicula.
&'ist patru articulaii care formeaz umrul. Principala articulaie a umrului, numit
articulaia glenohumeral, se formeaz n locul n care capul humeral se potrivete la
nivelul unei sco"ituri de la nivelul scapulei. Aceast sco"itur poart numele de cavitate
glenoid. Articulaia acromioclavicular se gsete ntre acromion i clavicul. Articulaia
sternoclavicular realizeaz cone'iunea ntre "ra, umr i scheletul principal al toracelui
anterior.
articulaie fals se formeaz n locul n care scapula gliseaz la nivelul toracelui.
Aceast articulaie, numit articulaia scapulotoracic, este important deoarece
necesit ca muchii din (urul scapulei s funcioneze mpreun, pentru a menine
glenoida "n linie n timpul micrilor umrului.
Articulaia umrului are puine ligamente, iar cele e'istente sunt relativ mici. Stabilitatea
care e'ist la nivelul umrului este conferit de coafa rotatorilor, adic de articulaia
umrului care este acoperit de un manon format dintr)un grup de muchi i tendoane.
Aceasta menine "raul n articulaia umrului !articulaie de tip "il)cavitate# i a(ut la
micarea "raului n diferite direcii.
Coafa rotatorilor este alctuit din patru muchi ce ncon(oar articulaia umrului
asemntor unei manete* supraspinos, infraspinos, rotund mic i su"scapular.
+uchiul su"scapular e'ercit o aciune de compresie la nivelul capului humeral i, n
anumite poziii, o micare de rotaie intern. +uchiul infraspinos i rotundul mic
realizeaz rotaia e'tern a "raului. Aceti patru muchi acioneaz ca o unitate pentru
a menine sta"ilitatea dinamic a umrului i, n acelai timp, ei permit ridicarea
"raului.+uschiul supraspinos este a"ductor de "rat , dupa ,- de grade de miscare) pina
aici actioneaza mm deltoid
+icroscopic, toate tendoanele coafei rotatorilor fuzioneaz, formnd o "and continu.
.in cauza acestei particulariti de structur, riscul de ruptur este egal pentru cei patru
muchi din structura coafei rotatorilor/ de asemenea, tendoanele din coafa rotatorilor se
pot rupe cnd sunt suprasolicitate sau lezate.
Cartila(ul articular acoper capetele articulare ale fiecrui os, are o grosime apro'imativ
de -,0 cm la articulaiile mari, care tre"uie s suporte sarcini mari, ns este puin mai
su"ire la articulaii precum umrul, care n mod normal nu suport greuti. Cartila(ul
articular permite suprafeelor articulare s alunece una pe lng alta fr a produce
leziuni. 1uncia lui este s a"soar" ocurile i s ofere o suprafa foarte neted pentru
a nlesni micrile. 2a nivelul umrului, cartila(ul articular acoper captul pro'imal al
humerusului i regiunea din cavitatea glenoid a scapulei.
3ipuri de afeciunile ale umrului
Sinovita
Cauzele sinovitei din articula ia umrului sunt similare celor din alte articula ii. Sinovita
localizat se gse te n mod o"i nuit n asocia ie cu leziuni ale la"rului articular sau ale
coafei rotatorilor sau cu osteofi ii din articula ia acromio)clavicular proiecta i n spa iul
su"acromial. Sinovita generalizat, sistemic, apare n "oli precum artrita reumatoid,
spondilita anchilozant sau lupusul eritematos sistemic.
Ca simptomatologie apar durerea de repaus i la mo"ilizare, tumefac ia i limitarea
mi crilor, ultimele dou n special cnd este afectat spa iul su"acromial.
&'amenul clinic presupune toate testele pentru evaluarea spa iului su"acromial,
tendonului "icepsului i coafei rotatorilor.
4adiologic pot fi apreciate leziuni osteocartilaginoase, spa iul su"acromial i articula ia
acromio)clavicular, semne indirecte ca ascensionarea capului humeral n leziuni ale
coafei. Pot fi de folos, de asemenea, ecografia i testarea 54+.
Artroscopic leziunile de sinovit sunt asemntoare celor din alte articula ii. Cnd sunt
descoperite n articula ia gleno)humeral sunt de cele mai multe ori nso ite de o "ursit
su"acromial.
3ratamentul presupune n cazul sinovitei reactive !secundare# tratamentul leziunilor de
"az !insta"ilit i de umr, leziuni de la"rum sau ale coafei rotatorilor, leziuni de cartila(
sau corpi li"eri intraarticulari#. 6n cazul unei sinovite la pacien i cu "oal sistemic
!sinovita pigmentar vilonodular, condromatoza sinovial, artrita reumatoid# se poate
sinovectomie artroscopic par ial, su"total sau complet. .ac nu s)a practicat dect
sinovectomie i lava(ul articular, mo"ilizarea umrului tre"uie s fie imediat cu
recuperarea precoce a amplitudinilor complete de mi care pentru a mpiedica formarea
aderenelor n special n recesul a'ilar.
2eziuni de cartila(
2eziunile de cartila( n articula ia umrului sunt mai degra" rezultatul lu'a iilor articulare
dect al celor degenerative, spre deose"ire de alte articula ii.
Clinic apare durerea de repaus, limitarea mi crii i crepitus, dac e vor"a de o cauz
degenerativ !artrita reumatoid#, i insta"ilitatea de umr dac este o cauz traumatic.
4adiologic se pot decela leziuni degenerative !pensarea spa iului articular, osteofi i
marginali# sau leziuni osteocartilaginoase traumatice !leziune 7ill)Sachs, leziune 8an9art
osoas etc#.
Artroscopic se pot decela i evalua leziunile !omartroza, artropatie prin defect de coaf a
rotatorilor cu e'punere de os su"condral etc#. :neori poate fi tratat leziunea de "az,
alteori pot fi fcute interven ii paliative* lava( articular i a"latia corpilor li"eri i
detritusurilor, ndeprtarea fragmentelor de cartila( insta"ile cu sta"ilizarea marginilor
defectului. Pot fi, de asemenea, efectuate interven ii de stimulare a formrii de
fi"rocartila(* microfracturi i a"raziune a osului su"condral. :mrul va fi mo"ilizat rapid
dup interven ie pentru a evita aderenele.
Corpi li"eri intraarticulari
Cauzele apari iei unor corpi li"eri n articula ia umrului pot fi traumatice !lu'aia gleno)
humeral# sau atraumatice !necroza avascular a capului humeral sau condromatoza
sinovial#.
Simptomatic pot provoca durere fulgertoare i "loca( articular, senza ii care apar destul
de rar din cauza volumului mare al articula iei gleno)humerale.
Clinic nu e'ist semne specifice/ doar uneori pot fi puse n eviden crepita ii la
mo"ilizare.
4adiologic pot fi o"serva i corpii care sunt calcifica i. 3estul 54+ !5magistic prin
rezonan magnetic# poate fi de folos.
Artroscopic nu sunt ntotdeauna u or de gsit pentru c se pot ;ascunde< n diverse
recesuri articulare, unde sunt inaccesi"ili. Cnd sunt mai mul i se vor ndeprta mai nti
cei mai mici pentru a nu e'travaza prea mult lichid n su"cutan. :neori este nevoie chiar
de o mini)artrotomie !corpi mari# sau sinovectomie complet !condromatoza sinovial#.
6n cazul n care unica interven ie a fost de ndeprtare a corpilor articulari, se va
mo"iliza umrul imediat.
2eziuni de la"rum articular
2a"rul articular este o structur fi"rocartilaginoas care asigur congruen a par ial
ntre capul humeral i glen. &l mre te suprafa a glenoidian la =>? din capul humeral
n plan vertical i >=? n plan orizontal.
4upturile i modificrile degenerative ale la"rului devin mai frecvente odat cu
naintarea n vrst. .e aceea, tre"uie luat n considerare procesul normal de
m"trnire atunci cnd se evalueaz aceast forma iune anatomic. 3otu i ele sunt de
multe ori traumatice, consecutive lu'a iilor i su"lu'a iilor gleno)humerale.
+odificrile degenerative pot rmne asimptomatice, dar rupturile mai mari pot provoca
senza ii de "loca(. 6n cea mai mare parte, simptomatologia este guvernat de
evenimentul i mecanismul cauzal !lu'a ia#.
@u e'ist teste specifice pentru leziunile la"rale. 4areori prin e'ercitarea unei presiuni
cap humeral)glen se pot decela clic9)uri cauzate de fragmentul la"ral prins n
articula ie.
5magistic cel mai important este e'amenul 54+ care poate decela, clasifica i stadializa
leziunea.
3ipologia leziunilor la"rale este dat de modelul rupturii !flap, toart de co , longitudinal
sau degenerativ# i de localizarea ei. .e aceea, la"rul articular a fost mpr it n 0 zone
diferite !superior, antero)superior, antero)inferior, inferior, postero)inferior, postero)
superior#. 2eziunile situate deasupra liniei ecuatoriale a glenei se asociaz adesea cu
leziuni de coaf i de tendon "icipital !zonele 5, 55 si A5#, iar cele inferioare liniei
ecuatoriale sunt asociate frecvent cu insta"ilitatea de umr !zonele 555, 5A si A#.
2eziunile de tip S2AP
leziune de tip S2AP este o separare traumatic a la"rului superior care se e'tinde
dinspre anterior spre posterior implicnd sau nu originea tendonului capului lung al
"icepsului "rahial.
Cauza poate fi o tensiune e'trem n tendonul "icipital !faza de decelerare a mi crii de
aruncare cu cotul ntins#, o cdere pe cot cu "ra ul flectat, lu'aia de umr.
.urerea este simptomul principal. Clinic pot fi pozitive semnele pentru tendonul
"icepsului !Bergasson, Speed test#.
4adiologia rmne nerelevant n lipsa smulgerii unui fragment osos. 3estul 54+ este
de elec ie.
Clasificarea leziunilor de tip S2AP se face artroscopic sauC i 54+ !SnDder#*
5. modificri degenerative ale la"rului superior care este ferm ata at mpreun cu
originea tendonului lung al "icepsului.
55. modificri degenerative cu deta area la"rului i "icepsului de pe partea superioar a
glenei. &ste o leziune insta"il dac deplasarea prin trac iune pe "iceps este mai mare
de Emm.
555. ruptur n toarta de co , dar cu ancora "icipital intact.
5A. ruptur n toarta de co cu e'tensie n tendonul "icipital.
A. rupturi comple'e ale la"rului superior i originii "icipitale.
3ratamentul depinde de clasificarea artroscopic*
F. tratament conservator cu antiinflamatoare nesteroidiene i fizioterapie asociat
sau nu cu de"ridare artroscopic limitat.
G. repararea leziunii insta"ile dac este posi"il sau mcar de"ridare artroscopic.
E. rezec ia toartei de co i de"ridare.
,. rezec ia toartei de co dac este implicat mai pu in de E-? din grosimea
"icepsului, repararea leziunii dac se a(unge la aceast limit, eventual,
tenodez i rezec ie de toart de co la pacien ii mai n vrst.
>. Com"ina ii ntre rezec ie i reparare artroscopic.
1i'area leziunii S2AP se poate face cu capse, uru", sutur pe ancor sau sutur tip
;all)inside<.
4ecuperarea dup repararea unei leziuni tip S2AP presupune imo"ilizarea umrului i
mo"ilizarea cotului, pumnului i minii F sptmn, evitarea rota iei e'terne i aduc iei
E sptmni, ntrirea prote(at a "icepsului la ,)> sptmni, mo"ilizarea activ la ,)>
luni.
2eziuni de tendon lung al "icepsului "rahial
4upturile par iale sau complete, su"lu'a ii ale acestui tendon apar n special la sportivii
care folosesc frecvent mi carea de aruncare. 3endonul poate fi de irat sau rupt n
sindromul de impingement cronic, tenosinovita "icipital sau alte condi ii degenerative
ale umrului care pot implica ruptura de la"rum sau coafa rotatorilor.
Pacientul se plnge de durere pe fa a anterioar a umrului i poate avea un istoric de
traum n antecedente.
&'ist semne clinice evocatoare pentru leziunea de tendon "icipital* Bergasson!durere
la fle'ie i supina ie contracarat#, Speed !durere la eleva ia anterioar contracarat
sau nu a mem"rului superior cu cotul n e'tensie i supina ie#. 4uptura este complet i
devine nedureroas de multe ori dac apare o tumefac ie la nivelul corpului muscular al
"icepsului !semnul PopeDe#.
&'amenul radiologic este neconcludent, dar poate arta n incidene speciale un an
"icipital mic, sugestiv pentru o su"lu'a ie a tendonului. 3estul 54+ poate fi util pentru
diagnostic, cel mai la ndemn fiind totu i e'amenul ecografic.
Artroscopic un tendon "icipital normal are o culoare al" uniform fiind acoperit de
sinoviala transparent. 6n cazul tenosinovitei aceasta devine puternic vascularizat.
.ac tendonul este rupt par ial, apare fran(urat, iar la ruptura complet este evident
"ontul restant care se poate eventual ncarcera n articula ie.
3ratamentul poate fi conservator sau chirurgical numai dup ce leziunile de coaf
rotatorie au fost e'cluse sau tratate corespunztor. 6n cazul tendinitei i tenosinovitei se
poate recurge la un tratament antiinflamator, eventual cu in(ec ii corticoide. 4uptura
par ial se de"rideaz chirurgical pentru a ndeprta pr ile tendonului ce pot fi sau sunt
de(a un o"stacol mecanic, eventual, tenodez sau tenotomie la pacien ii mai vrstnici.
4uptura complet, care survine mai ales la persoanele n vrst, poate fi tratat
conservator. .ac "ontul pro'imal se ncarcereaz n articula ie, el va fi ndeprtat
artroscopic. 2a pacien ii cu impingement cronic i tendinit persistent de "iceps cu o
ruptur mai mare de >-? se poate practica tenodeza la tineri cu fi'area tendonului n
an ul "icipital, respectiv tenotomie simpl la vrstnici.
4ecuperarea ncepe imediat cu mo"ilizarea complet a umrului n cazul a"sen ei
leziunilor de coaf rotatorie.
5nsta"ilitatea cronic a umrului
5nsta"ilitatea cronic a umrului !sau lu'aia i su"lu'aia recidivant de umr# definete
o afeciune secundar ce nu a "eneficiat de tratament conservator adecvat la timpul
respectiv sau urmeaz unor episoade de lu'aie scapulohumeral ceea ce conduce la
pierderea contactului normal, fiziologic al suprafeelor articulare cu lu'aia umrului la
ridicarea "raului peste un anumit nivel sau chiar la anumite micri considerate
normale.
&tiologia acestei entit i clinice poate fi traumatic sau atraumatic, lucru deose"it de
important pentru tratamentul ulterior i pentru prognostic. .e asemenea, tre"uie
cunoscut frecven a fenomenului de dislocare a articula iei !lu'a ie ini ial sau
recurent# i direc ia de deplasare!anterior, posterior sau inferior#.
Caracteristici'
6n cele mai multe cazuri de lu'a ie traumatic, reducerea spontan sau chiar cu un
a(utor nu este posi"il, durerea este sever i implic ntreg umrul sau ntreg mem"rul
superior/ Palparea i inspec ia umrului sunt evocatoare n acest sens/
Pot aprea deficie neurovasculare.
.ac pacientul are de(a o insta"ilitate de umr, durerea este mai pu in ampl i
reducerea devine posi"il chiar spontan sau prin trac iune le(er/ el declar i alte
dislocri ale umrului dintre care prima, eventual, traumatic.
6n cazul etiologiei netraumatice, semnul aprehensiunii este pozitiv !aprare muscular la
pozi ionarea "ra ului n a"duc ie i rota ie e'tern#, la'itate articular uneori prezent
!sulcus test unilateral sau "ilateral#.
4adiologia este important att pentru pozi ia lu'at, ct i pentru cea redus. 6n pozi ia
lu'at este pus n eviden pierderea contactului articular e'cluzndu)se eventuale
fracturi de glen sau humerus, iar pozi ia redus poate eviden ia leziuni osoase ale
glenei !8an9art osos# sau ale capului humeral !7ill)Sachs#, eventual avulsii ale
trohiterului. &cografia poate fi util, dar mai ales testele 54+ sau C3 cu su"stan de
contrast sunt importante pentru sta"ilirea indica iei i pentru planificarea tratamentului.
Artroscopic pot fi descoperite urmtoarele tipuri de leziuni*
Leziune (an)art* deta area la"rului antero)inferior de pe glen cu implicarea
ligamentului gleno)humeral inferior. Continuitatea ntre cartila( i la"rum este rupt, dar
periostul rmne intact. 6n cazul leziunii acute, este prezent hemoragia intersti ial, n
timp ce lu'a iile recurente las un esut fran(urat. &ste foarte important inspec ia
acestei leziuni pentru c de multe ori asociaz i alte modificri !fracturi, deta ri
periostale# care nu au rezolvare artroscopic.
Leziunea *ill&Sachs !sau +algaigne n nomenclatura francez#* const ntr)o impactare
condral sau osteocondral a pr ii postero)laterale a capului humeral. Are forma de A
i reprezint una din contraindica iile reparrii artroscopice.
Leziuni glenoidale* pot fi condrale sau osteocondrale, pot deveni importante n
insta"ilitatea anterioar cronic.
Leziuni capsulare* rupturi ale ligamentului gleno)humeral inferior chiar cnd la"rul este
perfect ata at.
Leziuni asociate* corpi li"eri intraarticulari, rupturi de coaf a rotatorilor.
Poate fi reprodus lu'a ia su" artroscopie pentru a sta"ili direc ia ei.
.in punct de vedere terapeutic, tre"uie redus imediat lu'a ia, chiar dac acest lucru
implic uneori sedare sau anestezie general, folosindu)se una din tehnicile descrise n
literatura de specialitate !7ipocrate, Aon Arlt, +ilch, Stimson etc.#. :mrul va fi apoi
imo"ilizat pentru E sptmni urmnd fizio9inetoterapia de recuperare. 6n general,
pacien ii tineri cu insta"ilitate posttraumatic sunt mai suscepti"ili la recuren a lu'a iei.
3ratamentul chirurgical se "azeaz pe studiile lui 8an9art conform crora la"rul care a
fost deta at prin lu'a ie nu se va vindeca spontan ntr)o pozi ie anatomic normal.
&'ist la ora actual mai mult de F>- de tehnici chirurgicale descrise pentru tratamentul
lu'a iei recidivante anterioare de umr.
&'ist dou tipuri de tehnici chirurgicale*
) anatomice* Scopul lor este de a reconstrui n mod anatomic structurile lezate.
) paliative* Aceste metode presupun crearea sau introducerea chirurgical a unei
"ariere care s previn lu'a ia.
Capsulorafia Putti&Platt !de domeniul trecutului, las un mare deficit de rota ie
e'tern#/
Procedura Lange&+den&*,bbinette* inser ia unei grefe osoase n colul anterior
al scapulei* folosit pentru defecte osoase mari ale glenei i la epileptici/
Interven ia Latarjet !8ristoH la englezi#* transferul procesului coracoid mpreun
cu inser iile sale musculare n fa a glenei/ util n leziuni osoase glenoidale
!8an9art osos# i cu rat mic de recidiv/ este o tehnic posi"il i artroscopic,
dar cu grad nalt de dificultate.
&ste foarte important selec ia pacien ilor ce se preteaz la o interven ie chirurgical
pentru insta"ilitatea anterioar de umr i, mai ales, cnd tre"uie utilizat o tehnic
artroscopic sau deschis. &sen ial pentru tehnicile artroscopice este s e'iste un
comple' la"rum)capsul)ligament intact care s poat fi reata at pe marginea anterioar
a glenei. &'ist, deci, cteva contraindica ii ale artroscopiei cnd se recurge la o metod
deschis*
8an9art osos/
2eziune 7ill)Sachs !+algaigne#/
A"sen a sau distrugerea comple'ului la"rum)capsul)ligament !alte leziuni din
clasificarea 7a"ermeDer# /
2eziuni asociate !ruptura tendonului su"scapularului, leziune de interval cu
su"lu'are sau lu'are tendon lung al "icepsului, insta"ilitate izolat posterioar
sau multidirec ional#.
3ehnicile artroscopice au ca numitor comun reata area comple'ului la"rum)capsul)
ligament la fa a anterioar a glenei i pot fi*
) transglenoidale !este necesar perforarea glenei i incizia posterioar pentru fi'are#
sau
) anterioare !sunt necesare dispozitive speciale de ancorare osoas#.
:neori se adaug i alte manevre artroscopice, aceast reancorare nefiind suficient*
procedee de plicaturare a capsulei sau chiar nchiderea intervalului rotatorilor cnd
acesta este insuficient !sulcus sign persistent i n aduc ie i rota ie e'tern#.
4ecuren a postoperatorie rmne nc ridicat n urmtoarele situa ii*
2ipsa unui eveniment traumatic specific/
A"sen a unei leziuni 8an9art mo"ile/
2igamente gleno)humerale sla" definite !e'ist mai multe variante anatomice#/
Participarea la sporturi de contact.
.in studiile pe termen lung, rezult c cele mai "une rezultate prin sta"ilizare
artroscopic se o" in pentru leziuni 8an9art traumatice unidirec ionale la pacien i cu
;sulcus sign< minim, dar fr la'itate generalizat n alte articula ii i ale cror ligamente
glenohumerale sunt prezente, ro"uste, cu deformare minim.
Pacientul tre"uie s n eleag c recuperarea este de durat i c va purta o imo"ilizare
continu pentru E), sptmni, imo"ilizare nocturn pn la 0 sptmni, c va evita
orice sport de contact pentru 0 luni i c e'ist chiar i n circumstan e ideale un risc de
recidiv cuprins ntre , i I?.
4upturile de coaf a rotatorilor
4upturile de coaf a rotatorilor sunt printre cele mai o"i nuite leziuni ale umrului. 3otu i
rupturile traumatice sunt rare, cu e'cep ia traumelor masive. Cele mai multe rupturi ale
coafei rotatorilor rezult din modificrile degenerative e'tensive cauzate de stresul
generat de factorii mecanici ce influen eaz aceast structur anatomic. Cel mai
important dintre ace ti factori este spa iul foarte strmt su"acromial rezultat n parte al
ligamentului coraco)acromial. Aceast situa ie predispune n timp la apari ia
modificrilor degenerative din coafa rotatorilor care pot fi gsite histologic la ma(oritatea
indivizilor peste E- de ani. Procesul ;natural< de degenerare este accentuat i de o
vasculariza ie relativ proast a coafei. 4upturile degenerative ncep, de o"icei, pe fa a
articular a tendonului lng marea tu"erozitate humeral. +ai pu in frecvent, ruptura
poate aprea pe fa a superioar a coafei. @eregularit ile degenerative de la suprafa a
coafei vor interfera cu alunecarea tendonului conducnd la iritarea spa iului su"acromial
i apari ia "ursitei su"acromiale. 3oate aceste modificri afecteaz n special indivizii ce
practic o munc activ sus inut ce presupune ridicarea repetat a "ra ului deasupra
capului sau a"duc ie prelungit !vopsitori, zugravi, frizeri etc.#. .iverse sporturi !tenis,
volei, haltere# pot, de asemenea, predispune la modificri degenerative ale coafei
rotatorilor.
Simptomul principal este durerea la mo"ilizarea activ a "ra ului !n special retroversie
i a"duc ie#, durerea nocturn i somnul dificil . Pacien ii cu rupturi traumatice adevrate
ale coafei descriu e'act accidentul produs, unii chiar sim ind o pocnitur audi"il urmat
imediat de durere sever i sl"iciune muscular important n a"duc ie. :neori scade
i for a de rota ie e'tern !cnd se rupe i infraspinosul#. Simptomatologia poate fi
suficient de sever nct s produc o ;pseudoparalizie< a umrului, condi ie n care
pacientul de)a"ia i mai poate mo"iliza "ra ul.
Prin contrast ruptura complet datorat "olii degenerative este marcat de o progresie
gradual a durerii. :nii pacien i descriu i un eveniment traumatic minor care
e'acer"eaz simptomele pree'istente. traum acut poate, de asemenea, s
lrgeasc o ruptur pree'istent ini ial asimptomatic transformnd)o ntr)una
simptomatic. 3re"uie notat i faptul c lu'a iile de umr la pacien ii peste ,- de ani
sunt frecvent asociate cu ruptura de coaf.
Clinic rupturile par iale au durere i tumefac ie la nivelul trohiterului la inser ia
muschiului supraspinos, acompaniate de un arc dureros i Jo"e test pozitiv. 4upturile
complete sunt frecvent acompaniate de crepita ii la rota ie pasiv, iar inspec ia poate
eviden ia atrofie a supraspinosului i infraspinosului. Sl"iciunea acut la a"duc ie
!;pseudoparalizia<# se ntlne te, mai ales, n cazurile cu etiologie traumatic. Jo"e test
i ;drop)arm< test sunt pozitive n rupturile complete.
4adiologic se pot o"serva zone sclerotice sau litice la nivelul trohiterului, dar aceste
modificri nu se coreleaz neaprat cu aspectul clinic. .istan a su"acromial pe
imaginea de fa cu "ra ul n pozi ie neutr este n mod normal cuprins ntre = i F,
mm. valoare su" = este critic pentru c indic un prognostic nefavora"il !ntre >)=
mm nchiderea coafei va fi dificil, iar o valoare su" ,,> nseamn c va fi imposi"il
nchiderea complet#.
&cografia are un rol important n evaluarea coafei rotatorilor i a "ursei su"acromiale.
Poate, de asemenea, evalua mu chiul deltoid i conturul capului humeral, iar
sensi"ilitatea de diagnosticare a rupturilor complete de coaf este de peste I=?,
devenind astfel, e'amenul paraclinic de prim inten ie. Se folose te cu succes i
e'amenul 54+, dar care este mai scump i nu poate face de multe ori diferen a dintre
defectele tisulare i zonele degenerative n evaluarea rupturilor incomplete.
2a artroscopie, coafa normal apare neted i acoperit cu sinoviala.
4uptura degenerativ par ial porne te, de o"icei, la inser ia coafei pe marea
tu"erozitate i cele mai multe rupturi de acest fel sunt localizate n zona 8, superioar a
coafei ce con ine tendonul supraspinosului. Pot fi rupturi de tip A !de cele mai multe ori#
sau de tip 8 !mai rar#.
4uptura complet face posi"il vizualizarea spa iului su"acromial din articula ia gleno)
humeral. Aa fi evaluat calitatea tendonului rupt innd cont c la o ruptur proaspt,
recenta margine a rupturii este acoperit cu snge, pe cnd n cazul unei rupturi
degenerative marginea este su" iat, atrofic uneori. 2ocalizarea, de asemenea, este
important* zona A !anterioar cu tendonul su"scapularului, intervalul rotatorilor i lungul
"iceps#, 8 !superioar cu supraspinosul# sau C !posterioar cu infraspinosul i rotundul
mic#.
+rimea leziunii !cea mai mare l ime a defectului# este, de asemenea, important i a
fost clasificat dup cum urmeaz*
4uptur mic !KFcm#/
+edie !F)Ecm#/
+are !E)>cm#/
+asiv !L> cm#.
4upturile de coaf pot fi, de asemenea, clasificate dup forma lor* longitudinal,
transversal, stelat sau masiv.
3ratamentul poate fi diferit n func ie de diver i factori, iar, n mare, poate fi conservator
sau chirurgical.
.ecizia de a trata chirurgical sau nu o ruptur de coaf depinde de mai mul i factori*
Arsta pacientului/
@ivelul su de activitate/
2eziunile asociate !de e'emplu* lu'a ia de umr#/
Amplitudinile pasive i active ale mi crilor/
Simptomatologia/
2ocalizarea i mrimea leziunii.
Printre factorii cu prognostic nefavora"il pentru interven ia chirurgical se numr*
vrsta avansat, defect mare al coafei, limitarea mi crilor pasive, spa iu su"acromial
ngust, esut tendinos insta"il, rupturi ale coafei n zona A sau n toate E zonele, leziuni
de tendon "icipital asociate, multiple in(ec ii corticoide, o"ezitate. 2a tratamentul
conservator se ncadreaz mai "ine pacien ii la care simptomele s)au instalat treptat, au
o leziune degenerativ, sunt sedentari, de vrst avansat i, eventual, cu mo"ilitate
redus. Se vor asocia antiinflamatoare nesteroidiene, eventual, o scurt imo"ilizare n
faza acut i ma'imum E in(ec ii corticoide su"acromial. 6n acela i timp, se ini iaz un
program fizio9inetoterapeutic pentru ntrirea rotatorilor i aductorilor !mu chii depresori
ai capului humeral# pentru refacerea echili"rului dinamic dintre deltoid i coaf i lrgirea
spa iului su"acromial.
3ratamentul chirurgical poate fi ini iat la urmtoarele categorii de pacien i*
3raum acut/
Pacient activ care munce te/
Pacient peste ,- de ani cu lu'a ie de umr n antecedente/
Pacient mai tnr de >- de ani/
& uarea tratamentul conservator i rupturi par iale peste >-?.
ricum cel mai important simptom pentru luarea deciziei chirurgicale este durerea i
apoi limitarea sau pierderea for ei i func ionalit ii normale a umrului.
Chirurgia coafei rotatorilor poate fi deschis, clasic sau artroscopic.
Artroscopia ia tot mai mult locul interven iilor clasice odat cu avansarea tehnologiei i
m"unt irea tehnicilor. Pentru leziunile de coaf a rotatorilor sunt posi"ile urmtoarele
tipuri de interven ii artroscopice*
.e"ridarea coafei* de cele mai multe ori asociat cu un alt gest chirurgical/
.ecompresia su"acromial/
4epararea coafei rotatorilor* sutur direct sau pe ancore prefa"ricate/ nu
ntodeauna fiind posi"il.
6n cazul rupturilor masive, de peste > cm, cu mo"ilizarea proast a tendonului coafei nu
mai este posi"il interven ia artroscopic i se recurge la reparare pe cale deschis sau
n cazurile cele mai grave la lam"ouri musculare i chiar protezarea umrului !proteza
inversat#.
4ecuperarea post)interven ie chirurgical dup repararea coafei rotatorilor impune
imo"ilizarea pe perna de a"duc ie pentru primele 0 sptmni. 2a nceput vor fi permise
doar mi crile pasive, e'erci iile izometrice ncepnd la 0 sptmni, iar cele complet
active a"ia la FG sptmni. Pericolul de re)ruptura este destul de mare n primele 0)FG
luni.
:mrul nghe at !capsulita adeziv, capsulita retractil#
4eprezint o afeciune care produce limitarea micrii n articulaia umrului prin
contracia i cicatrizarea postraumatic a capsulei articulare.
&ste o entitate patologic separat, nc pu in n eleas la ora actual, iar cauza poate
fi multifactorial. Cauzele poten iale sau factorii de risc sunt diverse patologii* trauma
direct a umrului, sindroamele cervicale, procesele autoimune, tumora Pancoast)
3o"ias, "olile tiroidiene, "oala Par9inson, traumatismele craniene, infarctul de miocard,
dia"etul zaharat, mai ales tipul F etc. &ste vor"a de o ngro are i contractare a capsulei
articulare, a"sen a relativ a lichidului sinovial i modificri cronice inflamatorii.
Acest afeciune se poate clasifica n * primar i secundar, n func ie de e'isten a sau
nu a unui eventual traumatism declan ator.
Simptomatologia se caracterizeaz prin dureri ini ial nocturne la pacien i cu vrsta
cuprins ntre ,- i =- de ani. Cnd "oala progreseaz, simptomele predominante sunt
limitarea mi crilor n articula ia gleno)humeral i durerea la mo"ilizare. 5ni ial este
pierdut rota ia intern, urmat de pierderea fle'iei i rota iei e'terne. Cei mai mul i
pacien i fac rota ie e'tern doar pn la sacrum, au mai pu in de >-? din rota ia intern
i su" I- de grade de a"duc ie.
&volu ia natural a "olii const n E faze*
1aza ini ial dureroas care dureaz G)I luni. .urerea este mai puternic pe
timpul nop ii i este e'acer"at prin spri(inul pe partea afectat. Pacientul
folose te tot mai pu in mem"rul afectat.
1aza a doua de ;nghe are<, n care durerea devine mai pu in prezent prin
limitarea mi crilor, dureaz ntre ,)FG luni. Pacien ii acuz n continuare durere,
dar, mai ales, dificult i n realizarea unor gesturi "anale !scoaterea portofelului
la "r"a i sau a sutienului la femei#.
1aza a E)a de ;dezghe are< ce dureaz 0)I luni, faz n care pacientul ncepe s
i recapete li"ertatea de mi care, iar durerea se diminueaz. Aceast ultim
faz poate fi incomplet, fr recuperarea n totalitate a mo"ilit ii ini iale.
Apro'imativ F-? dintre pacien i vor avea pro"leme pe termen lung.
4adiologic umrul apare normal, doar rareori se poate eviden ia osteopenie local.
Artroscopic aspectul este diferit n func ie de stadiu* hipertrofie sinovial masiv la
nceput, scderea dramatic a spa iului articular n faza a doua, chiar cu o"literarea
recesului a'ilar.
3ratamentul poate fi conservator sau chirurgical.
3ratamentul conservator se va ncerca ntotdeauna, mai ales n stadiul ini ial, i const
n administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, sedative i eventual calcitonin,
in(ec ii intraarticulare cu corticoizi, com"inate cu fizioterapie i 9inetoterapie pentru
pstrarea mo"ilit ii n faza incipient. Se mai recomand stimularea nervoas
transcutanat !3&@S# i ultrasonoterapia.
3ratamentul chirurgical nu este de prim inten ie i const n procedee de distensie
articular su" control artroscopic sau nu, mo"ilizare su" anestezie sau interven ii
artroscopice mai ela"orate de sinovectomie sau chiar artroliz. Se poate practica i o
capsulotomie limitat, tot pe cale artroscopic, atunci cnd situa ia o impune.
+anipularea su" anestezie poate da rezultate foarte "une, dar ar tre"ui evitat la
pacien ii cu osteopenie sau fracturi recent vindecate.
Pacientul va intra rapid ntr)un program de fizio9inetoterapie i va purta o ortez de
a"duc ie pe timpul nop ii pentru E sptmni.
3endinopatia calcifiant
.e i evolu ia acestei entit i patologice este "ine studiat, cauzele sale rmn nc
necunoscute. &ste vor"a de o modificare fi"rocartilaginoas dintr)un tendon nc via"il
prin metaplazie condroidal. S)a propus ipoteza vascular cu degenerarea fi"relor
tendinoase care precede calcificarea pe "aza e'isten ei unei zone foarte sla"
vascularizate imediat pro'imal de inser ia supraspinosului !;critical zone< a lui Codman#.
&volu ia cronologic a tendinopatiei calcifiante cuprinde E faze diferite*
1aza ini ial, precalcificare, n care ncepe procesul de metaplazie, dar pacientul
este asimptomatic.
1aza de calcificare propriu)zis, cu o su"faz de formare a depozitelor calcice
dure i calcaroase, o su"faz sta ionar de lungime varia"il i su"faz
resor"tiv. Aceasta din urm este vinovat de simptomatologia cu apari ia
durerilor prin reac ia inflamatorie pe care o provoac.
1aza postcalcic n care depozitele calcice au fost nlocuite de esut granular i
se reorganizeaz n structura colagenic normal a tendonului. .urerile dispar n
aceast perioad.
3ratamentul ine cont de faptul c evolu ia natural a "olii se ndreapt aproape
ntotdeauna spre remisiune. .e aceea, terapia conservatoare este de prim inten ie
pentru to i pacien ii. Presupune terapie fizic i 9inetic, medica ie antiinflamatorie i
in(ec ii corticoide.
3ratamentul chirurgical va fi totu i luat n seam n cazul simptomelor progresive, a
durerii importante i constante care interfereaz cu activit ile zilnice i a e urii
tratamentului conservator. .epozitul calcic poate fi gsit i evacuat pe cale artroscopic
de cele mai multe ori cu succes.
Sindromul de conflict su"acromio)coracoidian
+ai este cunoscut ca sindromul de ;impingement< sau ;sindrom su"acromial< aceast
entitate patologic rezult din iritarea spa iului su"acromial prin "ursita su"acromial i
tendinopatia coafei rotatorilor n cursul unor mi cri ce aduc n contact forma iuni
anatomice dure !trohiter, trohin, acromion, ligament coraco)acromial etc.#
&ste una dintre cele mai frecvente cauze de sindrom dureros al umrului la adult, ce
apare n urma presiunii e'ercitate de acromionul omoplatului asupra coafei rotatorilor,
atunci cnd "raul este ridicat.
&'ist - tipuri principale de asemenea conflicte*
Impingement subacromial prin conflict antero&superior$ impingementul
primar, cel mai o"i nuit. Acesta se produce n cursul mi crilor de fle'ie)
a"duc ie)rota ie intern com"inate prin impactarea polului superior al trohiterului
contra fe ei inferioare a ciocului acromial, marginii infero)e'terne a ligamentului
coraco)acromial i mai profund fe ei inferioare a articula iei acromio)claviculare.
Poate fi astfel antrenat o inflama ie a "ursei su"acromiale cu interesarea
ulterioar a tendonului supraspinos, lungului "iceps sau chiar infraspinos.
Impingement prin conflict antero&intern. Se produce n cursul mi crilor de
fle'ie)adduc ie)rota ie intern com"inate !;driversM position<# care impacteaz
trohinul contra apofizei coracoide. Poate fi astfel iritat "ursa su"coracoidian i
apoi apare o tendinopatie de su"scapular i eventual de lung "iceps.
Impingement intern prin conflict glenoidal postero&superior. Se produce n
cursul mi crilor de e'tensie)a"duc ie)rota ie e'tern com"inate ntre coafa
rotatorilor i unghiul superior al glenei. Acest conflict este ;normal<, dar poate
cpta semnifica ie patologic la sportivii ce folosesc frecvent mi carea de
aruncare.
:nii autori mai vor"esc despre un impingement mai rar, prin conflict postero)superior
prin mi cri com"inate de e'tensie)a"duc ie)rota ie intern ntre versan ii mi(lociu i
inferior ai trohiterului i fa a inferioar a unghiului posterior al acromionului care poate
genera o tendinopatie de infraspinos i rotund mic.
Apare i no iunea de impingement secundar$ pus n rela ie cu insta"ilitatea umrului,
adic cu e'isten a unui deficit structural sau func ional care poate determina transla ie,
hiperangula ie sau rota ii e'cesive la nivelul articula iei glenohumerale.
Simptomatologia este dominat de dureri aprute la mo"ilizare conform descrierilor de
mai sus. Aceste dureri de "ursit vor fi cu timpul asociate cu tendinopatii ale coafei
rotatorilor, "a chiar cu semne de rupturi ale acesteia. &volu ia anatomo)patologic poate
fi descris n E stadii*
8ursita cu edem i micro)hemoragii/
1i"roza i tendinita/
4upturi tendinoase.
Clinic se eviden iaz la inspec ie atrofii musculare, eventual tumefacie local. Palparea
descoper crepitus su"acromial, durere la palparea trohiterului i tendonului "icipital. Se
poate pune n eviden limitarea mi crilor active sau pasive. 3estele specifice de
conflict sunt multiple i constau n a cuta producerea durerii prin impactarea structurilor
implicate. .intre testele speciale mai frecvent utilizate sunt*
Semne de impingement* @eer, 7aH9ins/
Jo"e test pentru supraspinos/
Speed test/
.rop)arm test i ;painful arc</
3este izometrice de rezisten la tensionare.
6n stadiul ini ial vor fi pozitive testele de impingement, iar pe msur ce "oala
avanseaz, se pozitiveaz i cele izometrice. 6n stadiul E, cu rupturi de coaf a
rotatorilor, se o"serv o pierdere a for ei musculare caracteristic.
4adiologic pot fi prezente calcificri sau semne indirecte de alterare a coafei precum
condensri la nivelul trohiterului i ascenciunea capului humeral. Pe o imagine de profil
a umrului se poate o"serva dac acromionul are o form agresiv sau nu. 3ot
radiografia poate eviden ia un defect de osificare a acromionului !os acromiale# care n
func ie de localizare poate fi el nsu i sursa primar de impingement. &'amenul
imagistic va fi completat de ecografie sau 54+ pentru studiul articula iei ca ntreg !coaf,
la"rum articular etc#.
3ratamentul, indiferent de stadiu, este la nceput conservator cu repaus sportiv la tineri
pentru F)E sptmni, asociat cu un tratament antiinflamator local i general, i
completat de fizio9inetoterapie. Acest tratament conservator poate fi condus pn la 0
luni dup care se poate trece la interven ia chirurgical artroscopic sau pe cale clasic.
6n func ie de stadiul leziunii se poate practica artroscopic de"ridare cu "ursectomie i
decompresie su"acromial cu rezec ia ligamentului coraco)acromial sau se pot face i
interven ii mai ela"orate de reparare a coafei rotatorilor cnd leziunea a atins stadiul E.
Artroza acromioclavicular
Poate avea drept cauz o dis(unc ie acromio)clavicular veche sau poate evolua i n
a"sen a traumei.
Simptomele caracteristice sunt durerea nocturn i diurn, (en la ridicarea "ra ului
deasupra capului.
Clinic se o"serva crepitus i durere la compresie a'ial sau la ncruci area "ra elor.
4adiologic apar semne de artroz precum prezen a osteofi ilor, ngustarea spa iului
articular, modificri atrofice sau hipertrofice.
Artroscopic poate fi vizualizat direct aceast articula ie, dar, mai frecvent, este
inspectat i ;atacat< din spa iul su"acromial.
3ratamentul poate fi la nceput conservator, medicamentos, dar pe msur ce durerile
devin importante, se impune un gest chirurgical artroscopic sau deschis. Se poate
practica artroscopic decompresie su"acromial cu rezec ia osteofi ilor sau chiar
rezec ia por iunii claviculare e'terne !procedura +umford#.
Conduit postoperatorie
4ecuperarea umrului difer ca perioad de timp de la caz la caz, n funcie de
diagnostic, vrsta, gradul de receptivitate al pacientului, etc.
Prote(area umrului afectat i evitarea solicitrii la capacitatea lui ma'im sunt necesare
o perioad limitat de timp. 4idicarea "raului deasupra nivelului umrului tre"uie evitat
pn la vindecare, n schim" "raul i mna pot fi folosite la activiti ce nu presupun
ridicare, mpingere sau crarea unor greuti. 6n anumite situaii aceste restricii pot
deveni permanente.