Capitolul2
FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR
COORDONATOR: RADU RADULESCU
A. FRACTURILE SCAPULEI
RADU RADULESCU, CRISTIAN NITA
NOTIUNI DE ANATOMIE
Scapula este un os lat, de forma triunghiulara,
situat la partea postero-superioara a toracelui. Pe
schelet acest os se intinde intre primul spatiu
intercostal si coasta VIII-a. Osul este aplicat pe
torace, pe care-l depaseste lateral, luand astfel
parte la formarea umarului si la delimitarea axilei.
Prezinta doua fete, trei margini si trei unghiuri.
Fata posterioara. Priveste posterior si lateral;
de pe ea se desprinde transversal 0 puternica lama,
spina scapulei, care imparte fata dorsala intr-o
fosa situata deasupra si alta situata dedesubtul ei.
Aceasta spina se continua in portiunea lateral a
cu 0 prelungire libera, neaderenta de fata dorsala a
scapulei, numita acromion.
Spina scapulei are 0 forma triunghiulara
prezentand 0 fata superioara si alta inferioara. Are
trei margini, una anterioara prin care adera de fata
dorsala a scapulei; alta laterala concava ~i a treia
posterioara. Pe buza superioara a marginii
posterioare se insera muschiul trapez iar pe cea
inferioara muschiul deltoid.
Acromionul continua lateral spina scapulei.
Prezinta 0 fata articulara pentru extremitatea
Iaterala a claviculei cu care se articuleaza. La
unirea acromionului cu buza inferioara a spinei
scapulei se formeaza unghiul acromionului.
Pe fata posterioara a scapulei se afla muschii
infra- ~i supraspinos in fosele omonime, iar muschiul
trapez se afla deasupra muschiului supraspinos si se
insera pe coloana vertebrala si pe clavicula.
Fata anterioara. Prezinta 0 concavitate, fosa
subscapulara, strabatuta de creste oblice. Pe fosa
ca si pe crestele oblice, se insera muschiul
subscapular, iar pe marginea antero-laterala a fetei
se mai insera si muschiul dintat anterior.
Muschiul deltoid acopera 0 portiune a muschiului
infraspinos, posterior si lateral, 0 portiune a
muschiului subscapular anterior; originile sale
sunt de la nivelul spinei scapulei, acromionului si
a fetei anterioare a claviculei.
Pe marginea laterala a scapulei se insera
muschii rotund mare si rotund mic. Poate fi
palpata sub piele.
Pe marginea mediala se insera rnuschii
levator scapular si muschii romboizi, iar pe varful
scapulei (unghiul inferior) se insera inconstant
mu~chiullatissimus dorsi.
Marginea superioara este subtire si prezinta
intre acromion si col, incizura scapulei pe unde
tree nervul suprascapular si vasele spre muschiul
infraspinos. Medial de incizura se ins era muschiul
omohioidian.
Unghiul medial este usor rotunjit. Aici se
insera muschiul ridicator al scapulei.
Unghiul lateral este eel mai voluminos si
prezinta doua elemente: glena si procesul coracoid.
Glena este legata de restul scapulei printr-o
portiune mai ingusta numita colul scapulei. Cavitatea
este putin profunda si se prezinta ca un oval. La cele
doua extremitati ale cavitatii se gasesc rugozitati:
inferioara este tuberculul infraglenoidian pentru
insertia capului lung al muschiului triceps, iar cea
superioara este tuberculul supraglenoidian pentru
insertia capului lung al muschiului biceps brahial.
Procesul coracoid. Este 0 prelungire
recurbata, a carei baza ocupa spatiul intre glena ~i
95
incizura scapulei. Se proiecteaza in sus, inainte si
lateral de la nivelul marginii superioare a scapulei.
Pe procesul coracoid se insera muschiul
pectoral mic, capul scurt al bicepsului si muschiul
coracobrahial;
Plexul brahial si artera axilara merg posterior
de tendonul muschiului pectoral mic, care se
insera pe fata medial a a bazei procesului coracoid.
Medial de baza procesului coracoid se afla
incizura scapulara, acoperita de ligamentul transvers
scapular. Nervul suprascapular trece prin incizura
scapulara pe sub ligamentul transvers, iar artera
suprascapulara trece pe deasupra ligamentului.
Nervul dorsal scapular ~i nervii accesori merg
impreuna cu ramurile profunde si superficiale ale
arterei cervicale transverse, respectiv, paralel si
medial de marginea vertebrala a scapulei.
Marea majoritate a functiilor umarului implica
miscari simultane ale humerusului si scapulei cu un
ritm definit. Scapula este congruenta fata de coaste si
stabilizeaza membrul superior pe torace. Scapula
face legatura intre membrul superior si scheletul
axial prin glena, articulatia acrornio-claviculara,
clavicula si articulatia sterno-claviculara.
INCIDENTA
Fracturile scapulei nu sunt foarte frecvente, ele
intalnindu-se in 3-5% din fracturile centurii
scapulare [23,32] si 0,25 pana la 1% din toate
fracturile. Aceasta incidenta se datoreaza in mare
parte a trei caracteristici ale scapulei:
1. este un os plat bine protejat atat de situarea sa
posterior de cutia toracica, caat si prin faptul ca
este acoperit de musculatura pe ambele fete;
2. are margini groase;
3. mobilitatea pe planurile musculare combinata
cu elasticitatea ajuta la amortizarea socului,
Fracturile scapulei sunt in general asociate
un or leziuni severe, ele facand parte din tabloul
unor politraume. De aceea tratamentul fracturilor
de scapula este in general ortopedic - conservator,
celelate leziuni care pun in pericol viata
pacientului prim and din punct de vedere al
tratamentului. Consolidarea fracturilor este in
general rapida datorita vascularizatiei importante a
structurilor inconjuratoare. Evolutia postfractura
este in general favorabila, repercusiunile functionale
sunt minime, cu exceptia fracturilor cominutive ale
suprafetelor articulare sau fracturilor cu mare
deplasare.
96
MECANISME DE PRODUCERE
Unul dintre mecanismele intalnite in fracturile
de scapula este eel indirect cu incarcare axiala a
membrului in extensie maxima cand se produc
fracturi intraarticulare ale glenei prin impactul
capului humeral cu suprafata articulata. Mai rar se
intalnesc fracturile produse prin mecanism direct
de mare energie prin explozie sau arma de foe, ce
produc fractura de corp al scapulei, sau cadere pe
acromion sau proces coracoid, dar pot fi
incriminate si alte mecanisme:
Contractia musculara violenta involuntara a unui
singur muschi sau a doi muschi antagonisti, fie in
urma unui soc electric (terapeutic sau accidental)
sau in urma unei crize de epilepsie.
Avulsia unei insertii ligamentare.
Fractura de oboseala dupa traumatisme osoase
repetate sau contracturi musculare iterative.
Leziunile asociate ale centurii scapulare, cutiei
toracice si a partilor moi sunt foarte frecvente
datorita intensitatii traumatismului, si pot duce la
intarzierea diagnosticului de fractura a scapulei.
Cele mai frevente cauze de producere a
fracturilor de scapula sunt in 50% din cazuri
accidentele auto [12, 19] si 11-25% accidentele de
motocicleta, cu tablou lezional multiplu, de cele
mai multe ori.
SEMNE CLINICE SI SIMPTOME
Aceste fracturi afecteaza ambele sexe deopotriva,
iar varsta medie este intre 30-40 ani [1,30].
In cadrul examenului clinic trebuie cantata
marca traumatica pentru a putea localiza directia
traumatismului.
Pacientii prezinta durere pe fata anterolaterala
a umarului, echimoza la radacina mebrului toracic
~i impotents functionala partiala, astfel ca
pacientul adopta clasica "pozltle umila",
caracteristica leziunilor membrului superior, cu
bratul in adductie la piept si tinut nemiscat, In
cazurile de fracturi de col al scapulei sau fracturi
de acromion, umarul apare turtit. In inspir fortat
apare durerea in cazul fracturilor de proces
coracoid prin actiunea muschiului pectoral mic, si
in cazul fracturilor de corp al scapulei prin
actiunea muschiului dintat anterior. Trebuie
eliminate eventualele cornplicatii vasculonervoase
~i pulmonare si aici amintim pneumotoraxul care
poate aparea imediat sau tardiv.
 Mobilitatea articulata se studiaza numai dupa
efectuarea examenului radiologic. Clinic si
radiologic se cauta disjunctia acrornioclaviculara
la acest nivel. Fractura izolata de scapula poate fi
diagnosticata 'inca de la prezentare, dar 'in cadrul
politraumelor severe trebuie cantata suplimentar,
deoarece este descrisa ca facand parte din bilantul
lezional 'in 80-95% din cazuri.
In fracturile de corp al scapulei este descris de
catre Neviaser [24] edemul pro fund al musculaturii
care este destul de dureros, producand pseudorupturi
de coafa a rotatorilor. in acest sindrom exista 0
scadere a functiei coafei rotatorilor datorata inhibitiei
contractiei musculare prin hemoragia intramuscu-
lara. Aceasta simptomatologie se amelioreaza 'in
cateva saptamani, Diagnosticul diferential intre cele
doua entitati se poate stabili prin obiectivarea
radiologies a fracturii scapulei si prin observarea
edemului, care este mai mare decat 'in leziunea
coafei rotatorilor. Suplimentar se poate efectua RMN
pentru diagnosticul diferential.
LEZIUNI ASOCIATE
FRACTURILOR DE SCAPULA.
Leziunile asociate fracturilor de scapula sunt
des crise ca aparand intr-un procent de 35-98%,
multe dintre acestea necesitand 0 atentie mai mare
decat fractura 'in sine, datorita lor [3,11].
Unele studii [3,30] au demonstrat ca traumatis-
mul direct la nivelul scapulei si fractura
consecutiva a corpului scapulei, ca rezultat al
traumatismului, se asociaza intr-un numar mare de
cazuri cu leziuni ale toracelui ipsilateral.
Contuziile pulmonare, care pot ameninta viata,
sunt prezente 'in 11% pana la 54% din cazurile de
fracturi de scapula. Pot conduce la 0 scadere a
saturatiei de oxigen, necesitand intubarea
pacientului si ventilatie asistata.
Alte studii au aratat ca fracturile de scapula se
asociaza in 11-38 % din cazuri cu pneumotoraxul
[1,3,21,30], dintre care 27% pana la 54% prezinta
fracturi costale ipsilaterale.
Fracturile de clavicula sunt frecvent asociate
(23%-39%) fracturilor de glena sau col de scapula.
Leziunile plexului brahial asociate fracturilor
de scapula sunt intalnite 'in 5-13% din cazuri
[1,3,11,30] si de obicei este afectat fasciculul
superior, cu prognostic prost. Aceste leziuni sunt
posibile, se pare, datorita depresiunii umarului
combinata cu flexia gatului controlateral, ca si
mecanism de producere [22].
Dintre pacientii cu leziuni de plex brahial
asociate fracturilor de scapula 57% au de
asemenea leziuni arteriale la nivelul toracelui
superior ipsilateral [25,28].
Se mai intalnesc asocieri cu fracturi de craniu
si TCC inchise si leziuni medulare, in special la
nivelul coloanei toracice.
In concluzie, prezenta unei fracturi de scapula
pe 0 radiografie de torace indica necesitatea unei
examinari amanuntite a toracelui si membrului
superior de partea lezata.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Fracturile apofizei coracoide nu trebuie confun-
date cu defectul de fuziune al epifizei coracoidiene.
Osul acromial supranumerar poate fi considerat
o fractura de acromion in jurul varstei de 25 ani,
aceasta fiind varsta de osificare completa a
centrelor de osificare ale acromionului. 0
radiografie controlaterala arata in 60% din cazuri
prezenta bilaterala a anomaliei.
TRATAMENT
Unii autori considera ca 90% din fracturile de
scapula sunt tratate ortopedic, consolidand in
general fara sechele functionale mario
Pseudartroza este rar intalnita. Tratamentul
chirurgical este insa indicat in cazul leziunilor
osoase sau de parti moi severe, care nu au
prognostic bun pe termen lung. Prognosticul
fracturilor de scapula este bun, consolidarea
obtinandu-se in 6 pana la 9 saptamani.
Recuperarea functionala depinde de tipul de
fractura, in cazul fracturilor nonarticulare
rezultatul este bun, la fel si in cazul fracturilor
articulare rara deplasare secundara.
TRATAMENTUL
CONSERV ATOR-ORTOPEDIC
Consta in imobilizare cat mai scurta pana la
ameliorarea simptomelor (2 pana la 6 saptamani),
intr-o esarfi, bandaj Desault sau aparat gipsat
toraco-brahial in cazul fracturilor cominutive cu
97
subluxatia capului humeral. Dupa ameliorarea
simptomelor algice se initiaza kinetoterapia pas iva
pentru recuperarea functiei articulare. Dupa
consolidarea focarului de fractura se intensifica
kinetoterapia pana la recuperarea completa a
functiei articulare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor
articulare si fracturilor cu deplasare juxtaarticulare,
fracturilor complexe sau celor asociate cu leziuni
de parti moi. Restaurarea congruentei articulare si
pastrarea capului humeral centrat in glena permit
recuperarea precoce a pacientului si previn artroza
posttraumatica. Interventia chirurgicala trebuie sa
Figura 2.1. Radiografie de umar in incidenta AP a scapuJei.
Pot fi efectuate radiografii in diverse incidente
care permit investigarea completa a fracturilor
scapulei. In urgenta, se efectueaza radiografii
standard de fata, profil tangential (figura 2.2) si de
profil axilar (figura 2.3), care permit vizualizarea
glenei, a spinei, acromionului si a procesului
coracoidian. Cand nu se poate stabili cu
certitudine diagnosticul de fractura a scapulei, se
pot efectua incidente suplimentare: 0 radiografie
cu bratul in abductie si rotatie externa care
vizualizeaza colul scapulei si baza procesului
98
fie cat mai putin invaziva datorita insertiilor
musculare de la acest nivel. Pastrarea tesuturilor
moi constituie un suport pentru umar, ligamentele
si coafa rotatorilor fiind necesare pentru
stabilizarea ulterioara a articulatiei ~i recuperare
functionala.
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Fracturile scapulei necesita diagnostic radiologic,
dar obiectivarea lor pe 0 radiografie de torace AP
(figura 2.1-Rx in incidenta AP a unei scapule
normal e) nu este intotdeauna usoara datorita
suprapunerii structurilor normale ale toracelui care
pot ascunde detaliile structurale ale scapulei.
coracoid sau 0 radiografie de fata cu tubul inclinat
la 30-45°, care permite vizualizarea acromionului
si a spinei scapulei.
Este indicata realizarea unei radiografii
controlaterale pentru comparatie.
Suplimentar pentru fracturile cominutive ale
glenei, a bazei procesului coracoid, se poate
efectua un examen CT plan si cu reconstructie 3D.
Se mai pot efectua radiografii in incarcare
pentru fracturile procesului coracoid cat si pentru
disjunctiile acromio-claviculare.
 Figura 2.2. Radiografie de umar
In incidenta laterala - scapula normala.
Aceste investigatii imagistice sunt insotite de 0
radiografie de torace AP, pentru a exclude leziunile
pulmonare, fracturile costale ~i epansamentul
pleural.
CLASIFICAREA
FRACTURILOR DE SCAPULA
Cele mai frecvente fracturi ale scapulei intalnite
in practica sunt fracturile colului (10%-60%) si
corpului scapulei (49%-89%) [1,II ,19,31].
Clasificarea lor este fie globala, fie specifica in
functie de localizarea anatornica. Cele din urma
sunt descrise mai frecvent si autorii insista asupra
numeroaselor combinatii posibile.
Unii autori impart fracturile de scapula in trei
tipuri [33]:
1. fracturile corpului scapulei
2. fracturile apofizelor incluzand procesul
coracoid si acromionul
3. fracturile unghiului laterosuperior ce includ
colul scapulei si glena.
Figura 2.3. Radiografie de umar in incidenta axilara.
Fracturile eel mai greu de tratat sunt cele din
tipul3.
Alti autori au conceput 0 alta clasificare [30]:
Tipul I: fracturile procesului coracoid, acromion
si fracturile mici ale corpului;
Tipul II: fracturile colului si ale glenei;
Tipul III: fracturile mari ale corpului scapulei.
FRACTURILE CAVITATII GLENOIDE
Acest tip de fractura reprezinta aproximativ
10% din fracturile scapulei. Apar consecutiv
impactului dintre capul humeral ~i glena. Ideberg
[9,10] a descris 5 tipuri de fracturi la acest nivella
care Goss a adaugat tipul VI:
la. Fractura marginii anterioare a glenei
(figura 2.4);
lb. Fractura marginii posterioare a glenei (diferita
de avulsiile aparute in cadrul luxatiei scapulo-
humerale);
II. Fractura transversa sau oblica glenei cu un
fragment triunghiular inferior deplasat ~i asociata
cu subluxatia capului humeral (figura 2.5);
99
 Figura 2.4. Clasificarea fracturilor glenei tip I.

Figura 2.5. Clasificarea fracturilor glenei tip II.

III. Fracturi oblice ale glenei ce se extind la V. Combinarea tipului IV cu 0 fractura cu

marginea superornediala a scapulei asociate sau nu
cu fracturi acromioclaviculare sau cu disjunctii
acromioclaviculare (figura 2.6);
IV. Fracturi orizontale care se exrind la
marginea mediala a scapulei (figura 2.7);
separare a jumatatii inferioare a glenei (figura 2.8).
VI. Fracturi cominutive ale glenei (figura 2.9).
Acesta clasificare omite fracturile osteocondrale,
dificil de diagnosticat.

100
Figura 2.6. Clasificarea fracturilor glenei tip III. Figura 2.7. Clasificarea fracturilor glenei tip IV.

Va Vb Vc

Figura 2.S. Clasificarea fracturilor glenei tip V.

. 101

FRACTURILE ACROMIONULUI
Intereseaza varful sau baza apofizei (figura 2.10)
produse printr-un mecanism direct lateral sau
inferior prin contactul dintre capul humeral si fata
inferioara a acromionului. Aceste fracturi se
asociaza cu ruptura coafei rotatorilor. Au fost
raportate cazuri de fracturi ale acromionului prin
contractia brusca a deltoidului. Clasificarea lor a
fost propusa de Kuhn [14].
Tipul I: Fracturi cu minima deplasare care pot
fi tratate ortopedic;
Tipul II: Fracturi cu deplasare, dar care nu
reduc spatial subacromial;
Tipul III: Fracturi cu reducerea spatiului
subacromial (cu deplasarea inferioara a acromionului
sau superioara a glenei), ce necesita in cele mai
multe cazuri interventie chirurgicala.
FRACTURILE PROCESULUI CORACOID
Reprezinta intre 3-7% din fracturile scapulei.
Este 0 fractura ce afecteaza varful si baza
coracoidei asociata cu fracturi pluricostale. Aceste
fracturi au ca mecanism contractia brutal a a
tendonului coracobrahial/capatul scurt al bicepsului
102
Figura 2.9. Clasificarea fracturilor gJenei tip VI.
sau pectoralul mic. Mai poate aparea in cazul
disjunctiilor acromio-claviculare sau prin tractiunea
ligamentelor coracoclaviculare. In cazuri rare
fractura procesului coracoid poate fi produsa prin
traumatism direct al capului humeral in situatia unei
luxatii scapulo-humerale anterointeme, sau ~i mai rar
printr-un traumatism direct la nivelul coracoidei. Se
asociaza cu disjunctie acromio-claviculara gradul II
Rockwood in care ligamentele coracoclaviculare
sunt integre. In fracturile izolate ale procesului
coracoid deplasarea este minima prin integritatea
ligamentelor coracoclaviculare. Eyres a descris
5 tipuri ale fracturii procesului coracoid: prime Ie trei
tipuri sunt produse prin tractiuni ligamentare.
- Tipul I: fractura varfului procesului coracoid
- Tipul II: fractura corpului procesului coracoid
(figura 2.11)
- Tipul III: fractura bazei procesului coracoid
(figura 2.12).
- Tipul IV: traiectul de fractura se intinde
pana la marginea superioara a scapulei.
- Tipul V: traiectul de fractura se intinde pana
la glena si are ca echivalent tipul III al clasificarii
Ideberg. Tipurile IV si V antreneaza si articulatia
acromioclaviculara si pot creea un conflict cu
capul humeral.
 Figura 2.10. CT torace cu reconstructie 3D - Fractura izolata de acronim.

Figura 2.11. Radiografie de umar in incidenta Stryker - Fractura proces coracoid tip II.

103
 Figura 2.12. Radiografie de umar in incidenta Stryker - Fractura proces coracoid tip III.

Ogawa [26] a recomandat alta clasificare bazata asociere cu fracturi ale claviculei sau disjunctii
pe localizarea focarului de fractura in raport cu acromio-claviculare si fracturi ale colului
ligamentele coracoclaviculare: fracturi situate asociate cu fracturi ale claviculei sau disjunctii
proximal de ligamente si fracturi situate distal de acromio-claviculare.
ligamente. Pentru autorii francezi reprezinta in jur de
Fracturile situate proximal de ligamentele coraco- 25% din totalul fracturilor scapulei ~i
claviculare se asociaza de obicei cu disjunctia intereseaza colul anatomic si chirurgical (figu-
acromio-claviculara, fracturi ale claviculei ~i fracturi
ra2.16).
ale extremitatii superioare a scapulei sau ale
Fracturile colului chirurgical sunt situate la
glenei.
unghiul superoextem al scapulei care cuprinde
cavitatea glenoida si procesul coracoid.
FRACTURILE CORPULUI SCAPULEI
Traiectul se intinde de la incizura coracoidiana
Reprezinta majoritatea fracturilor scapulei. Sunt pana la tuberozitatea infraglenoidiana (figura
produse prin traumatism direct sau contractia 2.17). Unii autori considera aceasta ca si
violenta a muschilor antagonisti intalnte in socurile fractura articulata, deoarece modifica
electrice sau in crizele de epilepsie (figura 2.13). raporturile normale pe care Ie are cavitatea
Invelitul muscular al scapulei explica deplasarea glenoidiana cu capul humeral. Daca fractura
mica a traiectelor de fractura (figura 2.14). Traiectul este izolata deplasarea focarului este minima. in
poate fi transversal (figura 2.15) si intereseaza doar situatia in care fractura se asociaza cu fractura
fosele supra ~i infraspinoase sau poate fi vertical,
de clavicula cu sau rara leziunea ligamentelor
fractura fiind transspinoasa, Fractura izolata a spinei
coracoclaviculare, fragmentul lateral se
scapulei este rara.
"Burst fracture" (fractura exploziva) este 0 deplaseaza sub greutatea bratului realizand 0
varietate rara, in care marginea laterala a scapulei scapula flotanta, foarte instabila prin leziunea
foarte deplasata poate afecta articulatia scapulo- sistemului suspensor al scapulei (figura 2.18).
humerala, Fracturile de clavicula asociate sunt in 66% din
cazuri fracturi ale treimii medii. Fractura colului
FRACTURILE COLULUI SCAPULEI anatomic este rara si articulata. Cavitatea
glenoidiana este deplasata in jos de capul lung
Sunt clasificate generic de catre autori al tricepsului si de muschiul biceps brahial.
anglosaxoni [7] in fracturi ale colului rara

104
 Figura 2.13. Radiografie de umar in incidenta AP - Fractura corpului scapulei.

Figura 2.14. Radiografie de umar in incidenta laterala Figura 2.15. Radiografie de umar in incidenta AP -
tangentiala - Fracturile corpului scapulei. Fractura de corp a scapulei.

105
 Figura 2.16. Clasificarea fracturilor colului scapulei - Schema.

'v

Figura 2.17. Radiografie de umar In incidenta AP - Fractura de col a scapulei.

106
 Lig. coracoacromiale

Lig. acromioclaviculare

Acromion
Clavicula

..
Procesul coracoid

Fosa glenoida
Lig. acromioclaviculare

Lig. coracoacromiale

Procesul coracoid

Figura 2.18. Complexul suspensor superior al umarului - Schema.

FRACTURILE-A VULSII ALE SCAPULEI - marginii laterale prin contractia brusca a

muschilor rotund mare si mic, In timp ce scapula
este fixata la cutia toracica prin muschiul dintat
Sunt rare si sunt produse prin tractiunea unei
anterior si muschii romboizi; ,
insertii musculare sau ligamentare. Pot aparea la
- fractura bazei acromionului prin contractia
nivelul:
brutal a a muschiul deltoid. In cazul deplasarii
- marginii superioare a scapulei si sunt
secundare exista riscul compromiterii functiei
produse prin contractia brusca a muschiului
coafei rotatorilor. Traiectul de fractura, 'de
omohioidian si unghiular al scapulei. Fractura
asemenea, se poate prelungi pana la nivelul
poate fi izolata sau asociata cu fractura procesului
suprafetei articulare a glenei;
coracoid;

107
 - tubercululului infraglenoidian prin contractia
capului lung al tricepsului brahial, cand bratul se
gaseste in abductie;
- fractura - avulsie la nivelul spinei scapulei
prin contractia fascicului superior al muschiului
trapez;
- avulsia varfului scapulei prin contractia
muschiului dintat anterior;
- fractura varfului procesului coracoid.
GRE~ELI DE DIAGNOSTIC
Cea mai mare greseala este investigarea
radiologica incompleta. Sunt necesare radiografii in
incidente AP, tangentiala scapulara, axilara ~i
incidenta Stryker (prin incizura scapulara). Acestea
in unele cazuri trebuie insotite de examen CT.
Fracturile articulare se pot deplasa secundar si
reducerea inchisa prin manevre exteme este de
cele mai multe ori fara succes.
Tratamentul chirurgical poate fi intarziat
datorita leziunilor asociate.
Nu trebuie neglijate radiografiile in incarcare
pentru obiectivarea articulatiilor acrormo-
claviculare.
LINIILE EPIFIZARE
Pentru a face un diagnostic diferential cu
anomalii de dezvoltare a scapulei, trebuie inteles
procesul de dezvoltare al scapulei si de osificare al
centrilor ei.
Figura 2.19. Radiografie de umar In incidents axilara - Os acromiale.
108
Corpul si spina scapulei formeaza la nou-
nascut 0 masa compacta, osificata, in timp ce
procesul coracoid, acromionul, glena si unghiul
inferior al scapulei sunt cartilaginoase.
Intre 3 si 18 luni apare centrul de osificare al
procesului coracoid, care poate fi bipolar. Baza
procesului coracoid impreuna cu 113 superioara a
glenei se osifica treptat intre 7 si 10 ani si se
alatura restului de coracoid pana la 16 ani.
Acromionul, la randul sau este format din
2-3 centri de osificare care fuzeaza in jurul varstei
de 19 ani si se osifica pana la 25 ani. Persistenta
unui centru de osificare dupa 25 ani duce la
formarea asa numitului os acromiale.
Restul scapulei este format dintr-un centru
situat la varful inferior al scapulei care apare in jur
de 15 ani ~i se osifica in jur de 20 ani ~i un centru
la marginea mediala a scapulei care apare in jur de
16 ani si se osifica in jur de 25 ani.
OS ACROMIALE
Este cunoscut ca un os separat, aparut prin
nefuzarea unui centru de osificare de la nivelul
acromionului.
Radiologic apare ca un focar de fractura care
incepe de obicei de la nivelul articulatiei aero-
mioclaviculare [2], are marginile rotunjite ~i
pastreaza un spatiu uniform intre fragmente (figura
2.19). Cand este prezent, in 60% din cazuri este
bilateral.
Pentru stabilirea cu acuratete a diagnosticului este
necesara 0 radiografie in incidenta axilara laterala,
 HIPOPLAZIA GLENEI colului scapulei. Focarul de fractura se
poate reduce si fixa cu suruburi cane late sau
placa mulata cu suruburi, Se reataseaza
Radiologic poate fi confundata cu fractura prin
muschiul deltoid prin sutura transosoasa la
impactare a suprafetei articulare. Poate fi asociata
spina scapulei.
cu deformari ale acromionului si ale capului
Abordul posterior Judet - prin dezinsertia
humeral, pre cum si 0 retroversie importanta a
musculaturii fosei infraspinoase atunci cand nu
suprafetei articulare.
este necesara osteosinteza extensiva.
Evolutia este benigna, de obicei fiind descoperita
intamplator. Simptomatologia este redusa,
exarcebandu-se la intensificarea efortului fizic. MODALITATI DE OSTEOSINTEZA
Tratamentul este functional prin gimnastica
medicala si recuperatorie. Osteosinteza se poate efectua cu placa si
suruburi, suruburi de spongie, corticala sau de
maleola sau suruburi canelate. Principal a
FORAMINASCAPULARA dificultate este calea de abord care sa asigure un
capital osos suficient pentru a realiza 0
osteosinteza ferma. Principalele regiuni cu capital
Rezulta din defectul de osificare dintre corp si
osos suficient sunt colul scapulei, apofiza
colul scapulei. Sunt de obicei de mici dimensiuni,
coracoida si baza spinei scapulei cat si marginea
benigne ~i bine delimitate.
laterala a corpului scapulei. Modalitatea de
osteosinteza depinde de tipul leziunii, de capitalul
osos si bineinteles de experienta chirurgului.
CAl DE ABORD
PENTRU FRACTURILE SCAPULEI
POSTOPERATOR
Scapula poate fi abordata prin:
Initierea mobilizarii depinde de stabilitatea
- Abord anterior cu pacientul in pozipe
montajului. In cazul montajelor stabile, este
semisezanda - prin santul deltopectoral; acest abord
suficienta imobilizarea in esarfa, iar mobilizarea
permite reducerea si fixarea fracturilor de la nivelul
pasiva ce altemeaza cu miscarile active asistate
marginii anterosuperioare a cavitatii glenoide,
sunt initiate precoce, astfel ca la 6 saptamani se
fracturile procesului coracoid ~i fracturile articulare;
incepe kinetoterapia activa. Daca montajul nu este
- Abord posterior cu pacientul in decubit
foarte stabil, se imobilizeaza p.o. intr-un bandaj
ventral, pentru fracturile marginii posteroinferioare a
Desault, iar kinetoterapia debuteaza la 2 saptamani,
glenei, fracturile colului scapulei. Acest abord poate
Ca si in cazul tratamentului conservator,
fi executat in doua modalitati:
recuperarea este de lunga durata, progresiva ~i
1. se practica 0 incizie verticala la nivelul
sustinuta pana la obtinerea unui rezultat ce permite
acromionului, dorsal pana la pliul axilar
desfasurarea unei activitati normale.
posterior, se detaseaza partial muschiul
deltoid, permitand astfel vizualizarea
articulatiei scapulo-humerale. Se patrunde in
TRA TAMENTUL
santul dintre muschiul infraspinos si muschiul
FRACTURILOR SCAPULEI
rotund mic prin dezinsertia partiala a
tendonului infraspinosului. Se practica
artrotomia la nivelul fetei posterioare a colului FRACTURILE CAVITATII GLENOIDE
scapulei pentru a permite vizualizarea
suprafetei articulare. Decizia tratamentului chirurgical se ia numai
2. Se practica incizie in "L" inversat si se dupa efectuarea unui examen CT (figura 2.20) si
dezinsera muschiul deltoid de la nivelul spinei se intervine chirurgical numai in cazul fracturilor
scapulei. Se continua cu 0 incizie verticala la cu deplasare mai mare de 5-10 mm, dad exista
nivelul portiunii tendinoase a muschiului un decalaj interfragmentar important, dad un
infraspinos care apoi se dezinsera si de la fragment articular este responsabil de instabilitate
nivelul fosei infraspinoase permitand astfel, articulara sau daca exista incongruenta articulata
vizualizarea marginii laterale a scapulei ~i a in cazul fracturilor marginii cavitatii glenoide.

109
 Figura 2.20. Fractura cavitatii glenoide - CT.
In toate cazurile trebuie restabilita congruenta
scapulohumerala pentru a evita instabilitatea
cronica a articulatiei si artroza posttraumatica,
Tipul I
in cazul fracturilor marginii anterioare a
cavitatii glenoide, cu deplasare, tratate ortopedic,
apare In timp instabilitate articulata. Totusi
continuitatea dintre capsula, labrum si focarul de
fractura este pastrata.
Se poate efectua un examen CT pentru evaluarea
marimii reale a fragmentului ~i stabilirea pozitiei
capului humeral.
Cand fragmentul reprezinta 0 patrime din glena
si fractura se asociaza cu instabilitate articulara,
unii autori, recomanda reducere deschisa si fixare
cu un surub. Altii recomanda tratamentul chirurgical
numai in cazul in care persists subluxatia capului
humeral dupa reducere inchisa.
Trebuie totusi diferentiate fracturile tip I ale
glenei cu avulsiile de la nivelul marginilor glenei,
sau avulsia labrumului, care se intalnesc frecvent
in instabilitatea cronica a umarului si care nu au
indicatie de interventie chirurgicala de urgenta.
Fracturile marginii posterioare sunt mult mai
rare ~i tratamentul este acelasi ca in cazul fracturii
marginii anterioare.
Tipul II
Este 0 fractura transversa sau oblica cu
separarea fragmentului inferior al glenei ~I
subluxatia capului humeral inferior.
110
Aceste fracturi necesita reducere deschisa ~I
osteosinteza cu suruburi.
Tipul III
Aceste fracturi implica treimea superioara a
glenei ~i procesul coracoid si se pot asocia cu
fracturile acromionului sau disjunctie acromio-
claviculara.
in cazul unei trepte mai mari de 5 mm la
nivelul suprafetei articulare se recomanda
reducere deschisa ~i fixare.
Ligamentele glenohumerale, in unele cazuri,
mentin redus focarul de fractura iar initierea
, ,
recuperarii precoce are rezultate bune.
in cazul fracturilor cu deplasare, reducerea
focarului de fracturii este dificila, Se poate obtine
prin abordul anterior deltopectoral asociat cu
abordul prin portalul Neviaser catre articulatia
acromio-claviculara, cu rezectia extremitatii
laterale a claviculei, creand astfel spatiu pentru
introducerea suruburilor.
Suplimentar se practica retensionarea aparatului
ligamentar acromioclavicular.
Tipul IV
Este 0 fractura cu un traiect orizontal ce se
extinde prin corpul scapulei catre marginea sa
mediala. In cazul aparitiei unei trepte la nivelul
suprafetei articulare prin deplasarea laterala a
fragmentului superior, este necesara reducerea
deschisa si fixarea.
 Tipu) V
Este 0 fractura ce comb ina tipul II si tipul IV,
produsa de un traumatism violent. In cazulleziunilor
asociate se amana tratamentul chirurgical.
Cand se poate intervini chirurgical se practica
reducere deschisa si fixare cu suruburi.
Tratamentul conservator este indicat in cazul
fracturilor in care capul humeral nu se mentine
centrat in cavitatea glenoida.
Tipul VI
Sunt fracturi cu cominutie foarte mare pentru
care se recomanda tratamentul conservator prin
instituirea precoce a miscarilor.
Figura 2.21. Modalitati de osteosinteza fracturilor acronimului.
FRACTURILE ACROMIONULUI
Aceste fracturi sunt rare, mult mai frecvente
fiind disjunctiile acromio-claviculare. Fracturile
acromionului sunt in general lara deplasare, iar
traiectul de fractura este lateral de articulatia
acromio-claviculara, creand confuzia cu os
acromiale. In cele mai multe cazuri se trateaza
ortopedic prin repaus in esarfa pentru 3 saptamani,
iar recuperarea se initiaza precoce.
Tratamentul chirurgical este indicat in cazul
fracturilor cu deplasare, pentru a preveni patologia
secundara a coafei rotatorilor. Fracturile cu
deplasare necesita reducere si fixare prin metoda
hobanului sau cu suruburi (figura 2.21).
111
 Pentru fractura bazei acromionului cu deplasare
trebuie intervenit chirurgical, pentru a preveni
pseudartroza.
in postoperator aceste fracturi trebuie imobilizate
in esarfa, relaxand astfel muschiul deltoid, care prin
contractiile [30, 32] sale poate deprima acromionul
si intarzia consolidarea focarului de fractura,
Fracturile acromionului pot fi fixate prin metoda
hobanului, cu suruburi Herbert's, iar in cazul
focarelor cu extensie spre spina scapulei se pot folosi
placi mulate ~i suruburi [22].
FRACTURILE PROCESULUl CORACOID
Fracturile izolate ale procesului coracoid se
trateaza ortopedic. Cand se asociaza cu disjunctie
acromio-claviculara eel putin gradul II Rockwood,
se recomanda reducerea si fix area ambelor Ieziuni
transacromial.
Alte indicatii de tratament chirurgicaI sunt:
lezarea plexului brachial (elongare/ compre-
sie);
impiedicarea reducerii unei luxatii scapulo-
humerale anterioare;
fracturi cu deplasare a procesului coracoid
cu implicarea cavitatii glenoide.
FRACTURILE-A VULSII ALE SCAPULEl
Se trateaza ortopedic.
FRACTURILE CORPULUl
SI SPINEl SCAPULEl
In principiu se trateaza ortopedic si se initiaza
precoce gimnastica medicala, dar in cazul
fracturilor cu deplasare este indicata reducere si
osteosinteza. Pseudartroza este rara, Durerea
persists pana la vindecarea completa a focarului
de fractura. Rezultatul la distanta al acestor
fracturi este satisfacator.
FRACTURILE COLULUl SCAPULEl
Reducerea si osteosinteza este indicata daca
angularea suprafetei articulare este mai mare de
40°, daca translarea mediala a gIenei este mai
mare de 1 em sau daca exista decalaj interfragmentar
mai mare de 1 em. In cazul fracturilor de col care
asociaza si fracturi de clavicula, fractura claviculei
112
este recomandat, a se reduce si fixa prima prin
abord anterior transversal. Pentru fractura de col
se va practica reducere ~i osteosinteza cu placa
mulata prin abord posterior sau abord lateral.
Fracturile nedeplasate sau cu deplasare minima se
trateaza ortopedic.
BIBLIOGRAFIE
1. Armstrong CP,Vanderspuy J. The fractured scapula:
importance in management based on a series of
62 patiens. Injury 1984; 15: 324-329.
2. Beswick DR, Morse SD, Barnes AU. Bilateral scapular
fractures from low voltage electrical injury: a case
report. Ann Emerg Med 1982;11: 12-13.
3. Fischer Rp, Flynn TC, Miller PW, et. al. Scapular
fractures and associated major ipsilateral upper-torso
injuries. CUrTConcepts Trauma Care 1985; 1:14-16.
4. Folman Y, EI-Masri W, Gepstein R, et. al. Fractures of
the scapula associated with traumatic paralysis: a
pathomacanical indicator. Injury 1993;24:306-308.
5. Goss TP. Double disruption of the superior shoulder
suspensory complex. J Orthop Trauma 1993;7:99-106.
6. Goss TP. Fractures of the glenoid cavity. J Bone Surg
Am 1992;74:299-305.
7. Goss TP. Fractures of the glenoid neck. Gen Shoulder
Elbow Surg 1994;3:42-51.
8. Harris RD, Harris JH. The prevalence and sernnificance
of missed scapular fractures in blunt chest trauma. AJR
Am J RoentgenolI988;151:747-750.
9. IdebergR. Fractures of the scapula involving the glenoid
fossa. In: Bateman JE, Welsh RP, eds. Surgery of the
shoulder. Toronto: BC Decker; 1984:63-66.
10. Ideberg R. Unusual glenoid fractures: a report on 92
cases. Acta Orthop Scand 1987;58:191-192.
11. Imatani RJ. Fractures of the scapula: a review of 53
fractures. J Trauma 1975;15:473-478.
12. Ishizuki M, Yamura I, Isobe Y, et. al. Avulsion fracture
of the superior border of the scapula: a report of five
cases. J Bone Joint Surg Am 1981 ;63 :820-822.
13. Kohler A, Zimmer EA. Borderlands of the normal Early
Pathologic Scheletal Roentgenogram. NY: Grune&Stratton;
1968.
14. Kuhn JE, Blasier RB, Carpenter JE. Fractures of the
acromion process: a proposed classification system.
J Orthop Trauma 1994;8:6-13.
15. Laing R, Dee R. Fracture symposium. Ortho Rev
1984; 13:717-720.
16. Landi A, Schoenhuber R, Funicello R, et. at.
Compartment syndrome of the scapula. Ann Hand Surg
1992; 11:383-388.
17. Mandhaven P, Buckingham R, Stableforth PG. Avulsion
injury of the SUbscapularis tendon associated with
fracture of the acromion. Injury 1994;25:271-272.
18. McAdams TR, Blevins FT,Martin TP,et. at. The role of
Plain Films and Computed Tomografy in the Evaluation of
Scapular Neck Fractures.J Orthop Trauma 2002; 16:7-11.
19. McGahan JP,Rab GT. Fracture of the acromion
associated with axilary nerve deficit. Clin Orthop 1980;
147:216-218.
20. McGinnis M, Denton JR. Fractures of the scapula: a
retrospective study of 40 fractured scapulae. J Trauma
1989;29: 1488-1493.
2l. McLennen JG, Ungersma 1. Pneumotorax complicating
fractures of the scapula. J Bone Joint Surg Am
1982;64:598-599.
22. Neer CS II. Fractures. In:RockwoodCA,Green DP, eds.
Fractures. Philadelphia: JB Lippincott; 1984:713-72l.
23. Nevel! ED. Review of over 2000 fractures in the seven
years. South Med J 1927; 20:644-648.
24. Neviaser J. Traumatic lesions:injuries in and about
shoulder joint. Instr. Course Lect 1956;13:187-216.
25. Nunley RL, Bedini SJ. Paralysis of the shoulder
subseqentto cominuted fractures of the scapula: rationale
and treatment methods. Phys Ther Rev 1960;40:442-447.
26. Ogawa K, Yoshida A, Takahashi M, et. al. Fractures of the
coraciod process. J Bone Joint Surg Br 1997;79:17-19.
27. Ogden JA, Philips SB. Radiology of postnatal scheletal
development. Scheletal radiology 1983;9:157-169.
28. Stein RE, Bono J, Kom J, et. al. Axilary artery injury in
closed fracture of the neck of the scapula: a case report.
JTrauma 1971;11:528-53l.
29. Tachdjian MO.Pediatric orthopedics. Philadelphia: WB
Saunders; 1972:1553-1555.
30. Thompson DA, Flynn TC, Miller PW, et. al. The
significance of scapular fractures. J. Trauma 1985;
25:974-977.
31. Wilbur MC, Evans EB. Fractures of the Scapula: an
analysis of forty cases and review of literature. J Bone
Joint Surg Am 1977;59:358-362.
32. Wilson PD, ed. Experience in the Management of
Frcatures and Dislocations (Based on an Anaisysof 4390
Cases )by Staff of the Frcatures Service MGH , Boston.
Philadelphia: JB Lippincott; I 938.
33. Zdravkovic D, Damholt VV. Cominuted and severely
displaced fractures of the scapula.Acta Orthop
Scand1974; 45:60-65.
113