MECANISMELE DE PRODUCERE
A FRACTURILOR
Principalele doua mecanisme de producere a
fracturilor oaselor carpului sunt cele de
hiperextensie si hiperflexie a articulatiei
radiocarpiene. Cea mai frecventa situatie este
aceea In care pacientul se sprijina in mana In
timpul caderii, intreaga greutate a corpului fiind
suportata de articulatia radiocarpiana
hiperextensie. In acest caz, eel mai des se
factureaza scafoidul. La 0 dorsiflexie de peste
95 de grade, combinata cu 0 deviatie radiala de
10 grade, polul superior al scafoidului este fixat
de catre radius impreuna cu ligamentul
radioscafocapitat, in timp ce polul inferior este
translat dorsal de catre complexul trapezocapitat si
astfel se produce fracturarea acestuia [12].
IMAGISTIcA
EXAMINAREA RADIOGRAFICA
In cadrul traumatismelor carpului in care
suspicionarn existenta unei fracturi, este obligatoriu
examenul radiologic. De asemenea, din punct de
vedere clinic, este dificil de apreciat daca leziunea
este localizata la nivelul carpului sau la nivelul
articulatiei radiocarpiene. Astfel, pentru a stabili un
diagnostic corect, sunt necesare eel putin doua
incidente: anteroposterioara ~i lateral a, care sa
cuprinda atat oasele carpului cat ~i epifizele distale
ale radiusului si ulnei. Pe langa aceste doua
incidente principale, atunci cand suspicionam 0
fractura de scafoid, trebuiesc efectuate si incidente
oblica radiala si oblica ulnara,
AL TE TEHNICI IMAGISTICE
Artrografia, artroscopia, scintigrafia, CT -ul si
RMN-ul ne pot fi de folos atunci cand examenul
radiologic nu poate stabili diagnosticul cu
certitudine. CT-ul poate fi folosit pentru a evalua 0
posibila intarziere de consoli dare sau 0
pseudartroza; cat si pentru 0 reconstructie
tridimensionala. Examenul RMN poate evidentia
osteonecroza sau rupturi ale ligamentului
scafolunat [13].
FRACTURlLE SCAFOIDULUI
EPIDEMIOLOGIE
Intre fracturile membrului superior, fractura
scafoidului este a doua ca frecventa dupa fracturile
de epifiza distala de radius. Ea a fost descrisa
pentu prima oara in 1889 de catre Cousin ~i
Destot. Se intalneste predominant la persoanele
in tinere, active, cu un varf al incidentei in decadele a
doua si a treia de varsta. Dintre fracturile oaselor
carpului, fracturile de scafoid reprezinta aproximativ
doua treimi. Frecventa crescuta a acesteia se
datoreaza pozitiei particulare a scafoidului in
cadrul articulatiei pumnului.
ANATOMIE
Scafoidul este un os mic, sub forma de litera
"S" sau de luntre (denumirea sa deriva din
cuvantul grecesc skaphos, care insearnna barca),
local izat eel mai lateral in primul rand de oase
carpiene. Se articuleaza proximal cu radiusul,
distal cu trapezul si trapezoidul si medial cu
semilunarul si osul capitat. Deoarece peste 80%
din suprafata sa este acoperita de cartilaj articular,
capacitatea de vascularizatie periostala este scazuta,
ceea ce conduce la 0 rata crescuta a complicatiilor
de tipul pseudartrozei si osteonecrozei. Scafoidul
are 0 forma neregulata, cu 0 concavitate pe
suprafata sa ulnara, unde se articuleaza cu osul
capitat si 0 suprafata convex a in treimea
proximal a a fetei radiale, unde se articuleaza cu
radiusul. De asemenea, la polul sau distal, pe fata
palmara, exista 0 proeminenta ce poarta denumirea
de tuberculul scafoidului (tuberculum ossis
scaphoideum). Scafoidul este dispus intr-un plan
de 45% fata de axele orizontale si longitudinale
ale pumnului.
Scafoidul se poate palpa pe fata palmara,
deasupra regiunii tenare, anteromedial de procesul
stiloidian al radiusului, cu mana in hiperextensie.
BJOMECANICA
Prin localizarea sa scafoidul reprezinta 0 punte
de legatura intre epifiza distala a radiusului si cele
doua randuri de oase carpiene. In cazul fracturarii
acestuia, intrega arhitectura a carpului este
afectata. 0 fractura instabila a scafoidului duce la
247
1
I'
o disociere intre cele doua randuri de oase ale MECANISMELE DE PRODUCERE
carpului ~i 0 instabilitate a acestuia. AFRACTURIJ

V ASCULARIZA TIE Fractura de scafoid se produce cel mai frecvent

prin cadere cu mana in hiperextensie, cand stiloida
Aportul sangvin catre scofoid provine din doua radiala exercita 0 presiune crescuta asupra
surse principale: un pedicul vascular din ramura acestuia. Daca epifiza distala a radiusului rezista
palmara a arterei radiale ce patrunde in os la traumatismului ~i nu se fractureaza, ea loveste
nivelul tuberculului si vascularizeaza treimea scafoidul ~i-I fractureaza eel mai frecvent in
distala a scafoidului (reprezintand 20-30% din regiunea mijlocie sau in cea superioara, acolo
sangele pe care il primeste scafoidul) ~i un pedicul unde acesta este mai prost vascularizat (vezi
vascular din ramura dorsal a a arterei radiale ce figura 2.218).
patrunde prin mai multe orificii rruci si In functie de forta traumatismului se pot
vascularizeaza polul proximal al scafoidului. produce fracturi simple, stabile, lara deplasare, sau
Acesta din urrna aduce apoximativ 70-80% din fracturi cominutive, cu deplasare. De asemenea,
aportul sangvin catre scafoid si explica riscul mare mai pot apare fracturi izolate ale tuberculului sau
de osteonecroza a polului proximal daca reducerea mici fracturi ale polului proximal prin avulsia
si stabilizarea fracturii nu este corecta ~i cat mai insertiilor ligamentare. Alte mecanisme descrise
rapida (vezi figura 2.117). Vascularizatia scafoidului mai sunt cele de dorsiflexie ~i deviatie radials.
este mai slaba in zona mijlocie si cea superioara si Uneori, fractura de scafoid se poate asocia cu
mai buna la baza sa si la nivelul tuberculului. fractura epifizei distale a radiusului. La copii,
Datorita acestor particularitati, riscul de pseudartroza fracturile de scafoid apar rar, deoarece in timpul
~i osteonecroza a scafoidului este mai crescut traumatismului prima care cedeaza este epifiza
decat in cazul altor oase, el fiind cu atat mai mare distala radiala.
cu cat sediul fracturii este mai proximal [41].
SEMNE CLINICE

De obicei, pacientul acuza dureri in regiunea

articulatiei radiocarpiene, dupa un traumatism prin
cadere cu mana in hiperextensie. Alte semne
clinice mai sunt: edemul, tumefierea regiunii si
cogestia calda in jurul tabacherei anatomice.
Aceste semne sunt comune tuturor afectiunilor
traumatice ale carpului. Specific in fracturile
scafoidului este durerea vie la palparea tabacherei
anatomice si a tuberculului. Uneori aceste
simptome pot fi rmrnme la inceput, ele
accentuandu-se dupa 24 de ore de la producerea
traumatismului.
Exista cazuri in care semnele clinice sunt de
intensitate mica sau moderata, pacientul
neprezentandu-se la medic, fractura ramanand
nediagnosticata. Este importanta diagnosticarea
corecta a acesteia, pentru a evita riscul aparitiei
un or complicatii tardive ca pseudartroza si artoza
degenerativa.
Figura 2.117. Vascularizatia scafoidului.

248
 Figura 2.118. Meeanismul de produeere a fraeturii prin cadere eu mana in hiperextensie.

EXAMENUL RADIOLOGIC inclinatie cubitala si cu degetele semiflectate, ca si

Datorita semnelor clinice putin sugestive,
diagnosticul fracturilor de scafoid se pune prin
examen radiologic (vezi figura 2.119). Este
necesara efectuarea de radiografii in patru
incidente: anteroposterioara, lateral a, oblica
radiala si oblica ulnara. Uneori, sunt necesare
efectuarea de radiografii comparative la nivelul
articulatiei radiocarpiene controlaterale, sanatoase.
Incidents de electie, care pune in evidenta eel mai
bine intreg corpul scafoidului, este cea "in pozitie
de scris" (cu mana in usoara flexie dorsala si
cum ar tine un obiect de scris).
Daca exista suspiciunea clinica a unei fracturi
de scafoid, iar examenul radiologic este negativ,
se indica imobilizarea pe 0 atela gipsata provizorie
si repetarea radiografiilor dupa 10 zile. Este
specific scafoidului existenta unor fracturi oculte,
vizibile radiologic dupa 0 perioada de 7-10 zile.
In diagnosticarea fracturilor de scafoid mai pot
f folosite examinarea RMN sau CT cu technetiu
99 m [47].

Figura 2.119. Fractura de seafoid pe radiografia standard de fa\a.

249
I'
I
I
I Este irnportanta deasemenea diferentierea Tipul B3: Fracturi ale polului proximal
radiologica intre 0 fractura recenta si 0
Tipul B4: Fracturi-dislocatii transscafo-perilu-
pseudartroza de scafoid. Se poate intampla ca un
nate
pacient cu 0 pseudartroza veche de scafoid,
nediagnosticata, sa sufere un traumatism acut la Tipul B5: Fracturi cominutive.
nivelul articulatiei radiocarpiene. Diferentierea
radiologica intre 0 fractura recenta si 0 Tipul C: intiirzierea de consolidare
pseudartroza consta in faptul ca in cazul unei Caracteristici:
fracturi acute, pe imaginea radiologies apare 0 - marirea spatiului intre fragmente la nivelul
singura linie de fractura ce traverseaza osul, cu focarului de fractura
intreruperea corticalei; In timp ce in cazul - dezvoltarea de chiste adiacente focarului de
pseudartrozei, apare resorbtie In dreptul focarului fractura
de fractura, scleroza subcondrala si 0 scurtare a - osteocondensare a polului proximal
lungimii scafoidului [63].
Tipul D: Lipsa consolidiirii

CLASIFICARE
Tipul D 1: Unirea celor doua fragmente printr-
Dupa localizarea focarului de fractura: un tesut de fibroza (pseudartroza fibroasd)
In 80% din cazuri scafoidul se fractureaza la Caracteristi ci :
baza - apare frecvent dupa tratamentul conservativ
- in 15% din cazuri se fractureaza po lui - este relativ stabila
proximal - deform are locala minima sau absenta
in 4% din cazuri se fractureaza tuberculul - de obicei evolueaza in timp spre pseudartroza
in 1% din cazuri apar fracturi articulare - necesita tratament chirurgical.
I'
distale.
Tipul D2: Pseudartroza
Herbert si Fisher propun 0 clasificare a Caracteristici:
fracturilor de scafoid ce poate ajuta in alegerea - de obicei instabila
tipului de tratament ce urmeaza a fi aplicat. Astfel, - deformare regionala progresiva
ei clasifica fracturile de scafoid in: - dezvolta artroza in articulatia radiocarpiana
- necesita tratament chirurgical.
Tipul A: Fracturi stabile
Caracteristici:
- fracturi incomplete (este intrerupta 0 singura EVOLUTIE
corticala)
- consoli dare corecta si rapida Datorita particularitatilor vascularizatiei scafoi-
- necesita tratament minimal dului, evolutia ulterioara a fracturii este in stransa
corelatie cu sediul acesteia. Astfel, dupa
Tipul A 1: Fracturile tuberculului tratamentul corect al acesteia, sansele ca aceasta
Tipul A2: Fracturi incomplete ale bazei sa evolueze catre 0 vindecare bun a sunt de 100%
scofoidului in cazul fracturilor tuberculului ~i a treimii distale
a scafoidului; 80-90% in cazul fracturilor bazei si
Tipul B: Fracturi instabile doar 60-70% in fracturile de pol proximal.
Caracteristici:
Si timpul necesar vindecarii difera in functie de
- necesita imobilizare gipsata
sediul fracturii. Astfel sunt necesare 4 pana la
- pot beneficia de tratament chirurgical (fixare
6 saptamani pentru fracturile de tubercul;
interna)
6-8 saptamani pentru fracturile oculte si pentru
- intarzierea consolidarii este frecvent intalnita
fracturile stabile; 10-12 saptamani pentru
Tipul Bl: Fracturi oblice distale fracturile de baza de scafoid si de treime distala; si
Tipul B2: Fracturi complete ale bazei, cu chiar 12 pana la 20 de saptamani pentru fracturile
deplasare cominutive ~i cele de pol proximal.

250
 FRACTURILE OCULTE
Pana la 30% din fracturile de scafoid lara
deplasare pot ramane nediagnosticate dupa 0
prima examinare radiologica. Aceste fracturi
devin vizibile radiologic abia dupa 10 zile de la
momentul traumatismului. Atitudinea terapeutica
corecta este de imobilizare gipsata provizorie si
repetare a examenului radiologic dupa 10 zile. Un
diagnostic de certitudine imediat se poate pune
doar pe un examen RMN.
TRATAMENT
In functie de tipul de fractura, exista mai muJte
modalitati de tratament, atat ortopedic cat si
chirurgical.
FRACTURILE OCULTE
La pacientii cu suspiciunea de fractura de
scafoid, la care controlul radiologic dupa 10-
14 zile de la traumatism este negativ, se suprima
imobilizarea gipsata. Pacientii la care se confirma
existenta unei fracturi prin examen RMN,
beneficiaza de imobilizare in aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4-6 saptamani. Se vor
efectua controale radiologice periodice, iar daca la
examenul radiologic la 45 de zile, inainte de
indepartarea gipsului, se observa inca un traiect de
fractura, se poate prelungi perioada de imobilizare
cu inca 2 saptamani.
FRACTURILE TUBERCULULUI
SCAFOIDULUI (TIPUL AI)
Sunt fracturi stabile ce reprezinta de fapt mai
mult 0 avulsie a partilor moi. De aceea se
considera ca 0 imobilizare intr-un aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4 saptarnani este
suficienta in acest tip de fracturi.
FRACTURILE F ARA DEPLASARE (TIPUL A2)
Pentru acest tip de fracturi exista posibilitatea
atat a tratamentului ortopedic cat ~i a tratamentului
chirurgicaJ.
Majoritatea autorilor opteaza pentru 0 imobilizare
in aparat gipsat brahioantebrahiopalmar ce cuprinde
si prima falanga a policelui, cu articulatia
radiocarpiana in pozitie neutra si policele in
abductie, pentru 0 perioada de 8-12 saptamani,
Rolul imobilizarii deasupra cotului este acela de a
impiedica miscarile de pronatie-supinatie ale
antebratului si pumnului. Se vor efectua controale
radiologice periodice si se va scurta gipsul sub cot
la 4 saptamani. Sunt autori care contesta eficienta
imobilizarii peste cot si a primei falange a
policelui.
Unii autori prefera tratamentul chirurgical, mai
ales in cazul persoanelor tinere, active. Se practica
o fixare percutana cu un surub canulat, cu
compresie interfragmentara. Aceasta modalitate de
tratament permite 0 recuperare mai usoara ~i mai
rapida; si scurteaza perioada de timp dupa care
pacientul poate relua munca si activitatea sportiva.
FRACTURILE INSTABILE,
CU DEPLASARE (TIPUL B2)
o fractura cu deplasare este prin definitie 0
fractura cu 0 distanta intre cele doua fragmente de
eel putin 1 mm cu 0 angulatie scafolunata mai
mare de 60 de grade sau 0 angulatie lunatocapitata
mai mare de 15 grade, la examenul Rx sau CT.
Tratamentul corect al unei fracturi cu deplasare
este eel chirurgical.
Tratamentul ortopedic are indicatii limitate,
cum ar fi: pacientii care refuza tratamentul
chirurgical; cei necomplianti; pacientii cu 0
patologie asociata severa sau cei cu boli
metabolice. In aceste cazuri se practica 0 reducere
ortopedica si imobilizare in aparat gipsat. Pentru a
reduce angulatia dorsolunata, se apasa palmar
tuberculul scafoidului combinat cu 0 presiune
dorsala asupra osului capitat si 0 stiloidei radiale.
Se incearca astfel 0 apropiere a celor doua
fragmente la mai putin de 1 mm si obtinerea unui
unghi scofolunat mai mic de 60 de grade.
Rezultatele obtinute prin acest tip de tratament
sunt modeste, procentul de pseudartroza fiind
foarte mare.
Tratamentul chirurgical consta in reducerea
percutana sau deschisa a focarului de fractura si
fixare interna cu un surub cu compresie (surub
Herbert) (vezi figurile 2.120, 2.121) [44].
Postoperator se imobilizeaza intr-un aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4 saptamani.
251
 i I

Figurile 2.120, 2.121. Fractura de seafoid operata eu surub Herbert.

FRACTURILE POLULUI PROXIMAL consolideze. Acesta este momentul in care

'I
(TIPUL B3) tratamentul chirurgical devine singura optiune,
" 'I Se practica deschiderea focarului de fractura,
Tratamentul de electie este eel ortopedic. Se indepartarea tesutului de fibroza si introducerea de
practica reducerea deschisa sau percutana a greta spongioasa recoltata de la nivelul epifizei
focarului de fractura si fixare cu surub cu distale a radiusului. Cele doua fragmente se
compresie. Pot apare dificultati intraoperatorii fixeaza cu un surub cu compresie.
daca fragmentul din polul proximal este foarte
mic. Daca in timpul interventiei chirurgicale se
UPSA CONSOLIDARII (TIPUL D 1)
observa un inceput de osteonecroza a polului
proximal, se poate folosi 0 grefa osoasa.
Este important de a face diferenta intre 0
pseudartroza stabila si una instabila. Pseudartroza
INTARZIEREA DE CONSOLIDARE (TIPUL C) stabia este caracterizata de existenta unui tesut
fibros intre cele doua fragmente, 0
La 0 parte dintre pacientii cu fracturi de scafoid simptomatologie minora si pastrarea formei
tratati ortopedic, la controlul radiologic la anatomice a scafoidului; riscul de artroza este
8 saptamani, se observa 0 intarziere de consolidare scazut si este bine suportata de catre pacient (vezi
la nivelul focarului de fractura. Medicul este figura 2.122). Obtiunea pentru tratamentul
obligat sa explice pacientului avantajele si chirurgical apartine de multe ori pacientului.
dezavantajele continuarii tratamentului ortopedic Tratamentul chirurgical consta in indepartarea
fata de eel chirurgical. Daca pacientul opteaza tesutului de fibroza, introducerea de gre:fa
pentru continuarea tratamentului ortopedic, se spongioasa de la nivelul epifizei distale a radiusului
prelungeste imobilizarea gipsata cu inca (pentru defectele mici) sau de la nivelul crestei iliace
4 saptamani. Daca si la 12 saptamani intarzierea (preferabila datorita capacitatii sale osteogenice
de consolidare persista, se mai poate prelungi superioare) si fixare cu un surub .Postoperator se
imobilizarea cu inca 4 saptamani. Daca la imobilizeaza intr-un aparat gipsat antebrahiopalmar
16 saptamani, fractura este In continuare timp de 6 saptamani. Tratamentul chirurgical da in
neconsolidata, este putin probabil sa mal majoritatea cazurilor rezultate bune.

252
 Figura 2.122. Pseudartroza stransa de scafoid.
PSEUDARTROZA INST ABILA
(TIPUL D 2)
Pseudartroza instabila conduce la 0 instabilitate
a intregului carp, cu co1aps progresiv si deformare
regionala. De asemenea apare un conflict intre
polu1 distal a1 scafoidului si stiloida radiala ~i
acesta duce 1a aparitia artrozei. Spre deosebire de
pseudartroza stabila, cea instabila este greu de
suportat de catre pacient si singura optiune rarnane
tratamentul chirurgical.
Cura pseudartrozei consta in avivarea celor
doua fragmente, folosirea unei grefe corti co-
spongioase de la nivelul crestei iliace sau a unei
grefe vascularizate de 1a nive1ul epifizei distale a
radiusului sau a ulnei si fixarea cu un surub cu
compactare. Daca artroza radiocarpiana este
prezenta, uneori se practica si stiloidectomie
radiala partiala.
Este importanta 0 refacere cat mai anatornica a
formei scafoidului pentru evitarea aparitiei
artrozei in articulatia pumnu1ui.
Rezultatele postoperatorii sunt net inferioare
celor din pseudartroza stabila.
ALTE TEHNICI OPERA TORII
- Excizia unei portiuni a scafoidului (atunci
cand fragmentul fracturat este foarte mic si fixarea
acestuia este irnposibila)
- Excizia intregului scafoid (in cazul unor
fracturi cominutive)
- Proteza de scafoid
- Artrodeza de pumn (in artrozele severe
radiocarpiene si mediocarpiene dupa 0 pseudartroza
instabila netratata, cu dureri mari si limitarea
severa a mobilitatii articulare). Artrodeza de purnn
duce 1a instabilitate si deforrnare regionala a
purnnului si afecteaza semnificativ buna
functionare a mainii, dar rezultatul pozitiv este
disparitia durerii.
- Carpectomia partiala a primului rand de oase
(unii autori 0 prefera artrodezei de pumn) [56].
COMPLICA TIlLE
FRACTURILOR DE SCAFOID
Cea mai frecventa si cea mai severs dintre
complicatii este pseudartroza de scafoid.
o alta complicatie frecventa este osteonecroza
scafoidului (Boala Preiser). Ea reprezinta 0
cornplicatie tardiva a fracturii de scafoid, in
special a polului proximal. Rar ea poate aparea ~i
in lipsa fracturii, prin 1ezarea ligamentului
scofolunat sau de cauza idiopatica (cunoscuta sub
numele de Boala Preiser) [5]. Simptomele tipice
sunt durerea ~i impotenta functionala la nivelul
articulatiei pumnului. Diagnosticul pozitiv se
stabileste pe baza examenului radiologic. Cand
253
 acesta este neconcludent, se poate folosi examenul articuleaza cu semilunarul pe 0 suprafata vaiabila.
RMN. Tratamentul este initial conservativ, cu In timpul miscarii, datorita acestei devieri ulnare
antiinflamatorii si fizioterapie; apoi se poate suprafata de contact dintre cele doua oase creste.
practica un tratament minim-invaziv, cu debridare
artroscopica si foraje; urmand ca In cazul In care
VASCULARIZA TIE
acestea nu dau rezultatul scontat sa se foloseasca 0
grefa vasculara [30].
Aportul sangvin catre semilunar este asigurat
Calusul vicios este intalnit in cazul fracturilor
de cele doua arcade palmara ~i dorsala ce iriga
consolidate lara 0 reducere corecta a celor doua
carpul. 0 mare parte din semilunar primeste insa
fragmente. Fragmentul proximal are tendinta de
aport vascular dintr-o singura sursa. De aceea, in
deviere radials si supinatie fata de fragmentul distal.
cazul unui traumatism ce afecteaza acest vas,
in acest caz creste riscul aparitiei artrozei la nivelul
riscul de osteonecroza este foarte mare.
articulatiei pumnului [49]. Astfel se poate lua In
consideratie tratamentul chirurgical (osteotomii de
corectie) pentru restabilirea formei anatomice a MECANISMELE DE PRODUCERE
scafoidului si evitarea aparitiei artrozei. AFRACTURII

Cel mal frecvent mecanism este cel de

FRACTURILE SEMILUNARULUI hiperextensie, atunci cand in timpul caderii
pacientul se sprijina in mana. Semilunarul este
ii,
EPIDEMIOLOGIE prins intre polul superior al osului capitat si radius
si imp ins ulnar catre piramidal. Daca fortele care
Dintre fracturile oaselor carpului, fracturile actioneaza sunt mari, se poate produce 0 fractura
semilunarului ocupa locul al patrulea ca frecventa transversal a In plan sagital.
dupa fracturile scafoidului, piramidalului si Un alt mecanism este acela de avulsie a polului
trapezului. De multe on, acestea raman dorsal al semilunarului de catre ligamentul
nediagnosticate, deoarece sunt greu vizibile la scafolunat in timpul unei dislocatii periscafolunate.
examenul radiologic.
Unii autori au asociat fracturile nediagnosticate EXAMENUL RADIOLOGIC
de semilunar cu boala Kienbock's (0 necroza
avasculara idiopatica a semilunarului) [3]. Fracturile semilunarului sunt greu vizibile
Osteonecroza semilunarului apare frecvent in radiologic. Pe incidenta antero-posterioara, linia
dislocatiile periscafolunate, cand este afectata corticalei palmare a stiloidei radiale intersecteaza
vascularizatia acestuia. corpul semilunarului in zona in care se produc eel
mai frecvent fracturile transversale. Pe incidenta
ANATOMIE de profil, se suprapun pisiformul si 0 parte din
scafoid. Mai usor de evidentiat sunt pe incidentele
Este localizat in primul rand de oase carpiene, oblice.
fiind al doilea os dinspre radius. El se articuleza Atat fracturile, cat ~i osteonecroza pot fi usor
proximal cu epifiza distala a radiusului, lateral cu evidentiate la examenul CT cu tehnetiu 99 sau la
scafoidul, medial cu piramidalul ~i distal cu osul examenul RMN.
capitat ~i osul cu carlig. Se afla localizat in fosa
lunata a radiusului si este bine ancorat de 0 parte CLASIFICARE
si de alta de scafoid ~i piramidal de catre
ligamentele interosoase. Fracturile semilunarului se pot imparti in cinci
grupe:
B]OMECANICA - fracturi in plan frontal ale polului palmar cu
interesarea arterelor nutritive palmare
In timpul miscarii, In articulatia radiocarpiana, - fracturi osteocondrale ale suprafetei articulare
semilunarul este prins intre radius ~i osul capitat ~i proximale lara afectarea importanta a vaselor
deviat ulnar. Capul proximal al osului cu carlig se nutritive

254
 - fracturi in plan frontal ale polului dorsal
- fracturi transverse ale corpului
- fracturi 'in plan frontal ale corpului cu
interesare articulata.
TRATAMENT
Marea majoritate a fracturilor de semilunar
beneficiaza de tratament ortopedic. Se practica 0
imobilizare 'in aparat gipsat antebrahiopalmar
pentru patru saptamani. Tratamentul chirurgical
este rar folosit, fiind dificila 0 reducere corecta si
fixarea interna.
Fracturile fara deplasare si fracturile prin
avulsia polului dorsal sau palmar au 0 evolutie
favorabila; 'in timp ce fracturile cu deplasare pot
evolua catre osteonecroza sau pseudoartroza.
Cura pseudartrozei necesita grefe osoase si
fixare interna.
COMPLICATII
Cele mai frecvente complicatii sunt: osteonecro-
za, pseudartroza, instabilitatea carpului si artroza de
pumn.
FRACTURILE
ALTOR OASE ALE CARPULUI
PIRAMIDALUL
Epidemiologie
Este eel mal frecvent intalnita fractura dupa
cea de scafoid.
Anatomie
Este eel de-al treilea os din primul rand de
carpiene. EI se articuleaza proximal cu capul ulnei
prin intermediul unui disc articular, distal cu osul
cu carlig, lateral cu semilunarul ~i prezinta 0 fateta
articulata pe fata anterioara pentru pisiform.
Mecanismele de producere a fracturii
Majoritatea fracturilor de piramidal sunt
fracturi prin avulsie, deobicei asociate cu leziuni
ligamentare. Mecanismul cel mai intalnit este eel
de hiperextensie asociata cu deviatie ulnara, cand
varful stiloidei radiale loveste portiunea dorsala a
piramidalului. Un alt mecanism este acela de
dorsiflexie combinata cu deviatie ulnara, cand osul
cu carlig loveste zona posteroradiala a
piramidalului. Dislocatia piramidalului este rara,
datorita insertiilor ligamentare putemice.
Diagnostic
Diagnosticul se pune pe semnele si simptomele
clinice (durere si tumefactie regionala), dar mai
ales imagistic. Fracturile transversale ale corpului
piramidalului se evidentiaza usor pe radiografia de
incidenta anteroposterioara, pentru celelalte tipuri
de fracturi fiind adeseori nevoie de incidente
oblice sau chiar de exam en CT sau RMN [8].
Tratament
Tratamentul este de cele mai multe on
ortopedic. Acesta consta in imobilizare in aparat
gipsat antebrahiopalmar pentru 4 saptamani,
Tratamentul chirurgical cu fixare intema cu brose
Kirschner sau suruburi este rar folosit.
PISIFORMUL
Epidemiologie
Fracturile de pisiform sunt rare. Ele apar in
general in cursul desfasurarii unei activitati sportive,
prin cadere pe mana in pozitie de dorsiflexie.
Anatomie
Este un os mic, situat pe fata anterioara a
piramidalului, cu care se articuleaza. Se palpeaza
usor, palmar, deasupra regiunii hipotenare. Pe el
se ins era tendonul flexorului ulnar al carpului.
Mecanismele de producere a fracturii
Mecanismul principal este eel de cad ere cu
mana in dorsiflexie. Pisiformul se poate fractura ~i
prin traumatism direct, prin cadere cu mana in
hiperextensie, cand se loveste de piramidal. De
cele mai multe ori se produc avulsii sau fracturi
osteocartilaginoase la jonctiunea dintre cele doua
oase printr-un mecanism de compresie.
Diagnostic
Clinic, sunt prezente durerea si tumefactia in
regiunea pisiformului; uneori aparand parestezii
255
sau modificari de sensibilitate in teritoriul distal al Diagnostic
nervului ulnar. Acesta se imparte in ram uri
Diagnosticul se pune in urma examenului
terminale chiar in apropierea pisiformului.
clinic si radiologic. De obicei sunt suficiente
Din punct de vedere imagistic sunt necesare
incidentele pentru scafoid. Pentru vizualizarea
incidente speciale: 0 incidenta de profil a
fracturii tuberozitatii trapezului se foloseste
articulatiei pumnului cu antebratul in supinatie de incideta axiala de tunel carpian.
20--45 de grade sau 0 incidents axiala de tune I
carpian. Tratament
Tratamentul este ortopedic si consta in
Tratament
imobilizare gipsata pentu 4 saptamani.
in fracturile rara deplasare se indica imobilizare
gipsata pentru 4 saptamani. TRAPEZOIDUL
in fracturile cu deplasare se poate practica
excizia pisiformului, pentru evitarea incongruentei Epidemiologie
in articulatia pisopiramidala, Absenta lui insa Fracturile izolate de trapezoid sunt extreme de
conduce la expunerea arterei si nervului ulnar, rare, datorita localizarii sale ferite intre bazele
astfel incat, la un nou traumatism pot apare leziuni primelor doua raze.
ale acestora. De aceea este de preferat pentru
inceput un tratament conservativ ~i numai daca Anatomie
apare pseudartroza sau incongruenta severa se Este al doilea os din randul doi de carpiene,
continua cu excizia acestuia. Are 0 forma foarte neregulata, Se articuleza
proximal cu scafoidul, distal cu metacarpianul II,
TRAPEZUL medial cu osul capitat ~i lateral cu trapezul.

Mecanismele de producere a fracturii

Epidemiologie
Fracturile trapezoidului apar de obicei asociate
Fracturile trapezului sunt rare, ele intalnindu-se
cu traumatisme ale metacarpului II. Uneori apar ca
intr-un pro cent de pana la 5% din totalul leziuni osteocondrale in articulatia dintre cele
fracturilor de oase carpiene. doua oase.

Anatomie Diagnostic

Trapezul este primul os din eel de-al doilea Fracturile trapezoidului se observa user pe
rand de carpiene. El se articuleaza proximal cu incidenta anteroposterioara. Fractura-dislocatie
scafoidul, distal cu metacarpianul I si medial cu apare ca 0 pierdere a contactului dintre baza
metacarpianului II si trapezoid, acesta din urma
trapezoidul. Pe fata lui anterioara se gaseste un
suprapunandu-se peste trapez sau capitat.
sant si tuberculul trapezului (tuberculum ossis
Incidentele oblice sau examenul CT poate fi
trapezii); iar fata sa inferioara are forma de sa si
uneori folositor.
irnprirna anumite caracteristici miscarilor meta-
carpianului I si policelui. Tratament
Trapezul se poate palpa 'in fundul tabacherei
Tratamentul este ortopedic sau chirurgical (in
anatomice.
cazul fracturilor-dislocatii).

Mecanismele de producere a fracturii

OSUL CAPITA T
Majoritatea sunt fracturi prin avulsie, dar pot
apare si prin traumatism direct. Uneori fracturile Epidemiologie
tuberozitatii trapezului sunt insotite si de fractura
Fracturile de os capitat sunt rar intalnite; multe
carligului osului hamat, deoarece retinaculul dintre ele putand fi diagnosticate numai in urma
flexorilor este fixat pe marginea celor doua oase. unui examen RMN.

256
 Anatomie
Capitatul (sau osul mare) este eel mai mare
dintre oasele earpului, el prezentand un corp, un
col si un cap. Se articuleaza proximal eu
semilunarul, distal eu metaearpienele II, III si IV,
lateral eu seafoidul si medial eu osul eu carlig,
Mecanisme de producere a fracturii
Se deseriu trei mecanisme de produeere a
aces tor fraeturi:
- Printr-un meeanism direct, 0 lovitura asupra
mainii, in aeest eaz fraetura de eapitat se insoteste
de obieei si de fraeturile altor oase earpiene sau
metaearpiene.
- Sindromul seafoeapitat, In care In urma
unui traumatism direct asupra stiloidei radiale se
fractureza intai seafoidul, apoi ~i eapitatul, fara a
se produce niei 0 dislocatie. in aeest eaz se produe
de eele mai multe ori fraeturi eu deplasare ee
necesita redueere si fixare interna, rara de care va
aparea osteoneeroza.
- Cadere eu mana ill dorsiflexie, cand marginea
posterioara a radiusului loveste osul eapitat.
Diagnostic
De obieei diagnostieul se pune pe radiografia
de pumn de incidents oblica (pentru seafoiod). Pe
aeeasta se observa usor fraeturile de la nivelul
gatului eapitatului si fraeturile eu deplasare.
Pentru fraeturile rara deplasare sunt neeesare
uneori examen CT sau RMN.
Tratament
Tratamentul este ortopedie (imobilizare gipsata
pentru 4 saptamani) in eazul fraeturilor rara
deplasare si ehirurgieal in eazul eelor eu deplasare
sau eu dislocatie. Este importanta 0 redueere
corecta a fraeturilor artieulare, pentru evitarea
aparitiei artrozei earpo-metaearpiene. Osteoneero-
za este freevent intalnita si necesita tratament
ehirurgieal [2].
OSUL CU CARLIG
Epidemiologie
Fraeturile osului eu carlig sunt relative rare. EI
se fractureaza eel mal freevent la nivelul
carligului. Alte sedii ale foearului de fractura mai
pot fi la nivelul polului proximal, eorpului sau
suprafetei artieulare distale.
Anatomie
Osul eu carlig are 0 forma piramidala, pe a
carei fata palmara se afla un carlig (hamulus ossis
hamati). EI se articuleaza proximal eu
semilunarul, distal eu metaearpienele IV si V,
medial eu piramidalul si lateral eu osul eapitat.
Carligul osului se poate palpa eu oareeere
difieultate sub pisiform.
Mecanisme de producere a fracturii
Cel mai freevent apar in timpul desfasurarii
unei activitati sportive, prin cadere pe mana in
care paeientul tine strans eehipamente sportive ea
raeheta de tenis sau bata de baseball. Sediul
fraeturii este de obieei la nivelul bazei carligului.
Ele se produe prin meeanism direct sau prin
avulsie.
Unele fraeturi se asociaza eu fraeturi ale
metaearpienelor IV sau V; sau eu leziuni ale
tendonului flexorului degetului V.
Diagnostic
Semnele eliniee eele mai freevent intalnite sunt
durerea ~I tumefactia in reginea carligului
hamatului, dar si parestezii prin afeetarea
ramurilor senzitive profunde ale nervului ulnar.
Diagnostieul se stabileste pe radiografiile standard
in incidenta pentru seafoid (vezi figura 2.123).
Pentru evidentierea fraeturilor carligului se
foloseste incidenta de tunel earpian. CT -ul sau
RMN-ul pot fi de folos pentru a eonfirma prezenta
unor fraeturi rara deplasare.
Uneori carligul hamatului se poate dezvolta
separat fata de eorpul sau, eeea ee poate fi
interpretat gresit ea 0 fractura.
Tratament
Tratamentul este de obieei ortopedie
(imobilizare in aparat gipsat pentru 4 saptamani),
dar poate fi si ehirurgieal in eazul pseudartrozei
sau a afectarii nervului ulnar (deeompresia
eanalului Guyon) [24].
257
 Figura 2.123. Fractura de os hamal.
I" ,
II

II

I,

Modem, pe plan international, In ultima 2. Cat de bine va miscati degetele ?

perioada, s-a impus scorul Michigan de urmarire - foarte bine
a evolutiei locale In timp din punct de vedere al - bine
durerii si al functionalitatii dupa fracturile satisfacator
carpului. Acesta este alcatuit din 37 de intrebari, la - slab
care pacientul trebuie sa aleaga una din cele cinci - foarte slab
variante de raspuns. Se recomanda utilizarea lui 3. Cat de bine va miscati articulatia
in timpul controalelor periodice la 6 saptamani, 3, pumnului?
6, 12 ~i 18 luni postoperator. - foarte bine
- bine
- satisfacator
SCORUL MICHIGAN - slab
- foarte slab
1. Cat de bine va puteti folosi mana? 4. Cata forta simtiti ca aveti In mana?
- foarte bine - foarte bine
- bine - bine
satisfacator - satisfacator
slab - slab
foarte slab - foarte slab

258