TEHNICI DE MANEVRARE A PACIENTULUI

Conf. univ. dr.Almajan-Guta Bogdan

TEHNICI KINETOLOGICE DE BAZA

Tehnici:

-akinetice (anakinetice) -
Kinetice

Tehnicile akinetice au 2 caracteristici de baza; nu determina miscarea

segmentului si contractile musculare voluntare sunt absente.

1.Imobilizarea
2.Posturarea

Imobilizarea:

-de punere in repaus; -

de contentie;
-de corectie.

Imobilizarea este o tehnica akinetica ce se caracterizeaza prin mentinerea si

fixarea artificiala, pentru anumita perioada de timp, a corpului in intregime sau doar a
unei parti intr-o pozitie determinate, cu sau fara ajutorul unor instalatii sau aparate.

Imobilizarea suspenda miscarea articulara in cadrul contractiei voluntare dar

permite efectuarea contractiilor izometrice.

Imobilizarea poate fi totala, daca antreneaza intregul corp, sau poate fi regionala,
segmentare, locala daca implica parti ale corpului.

Imobilizarea totala are ca scop obtinerea repausului general in: politraumatisme,

arsuri intinse, boli cardio-vasculare grave, paralizii.Ideal este sa se realizeze pe paturi
speciale , care sa respecte urmatoarele conditii; -sa prezinte sisteme de fixare a capului,
trunchiului si membrelor
-sa fie reglabile in inaltime si inclinare

-sa se articuleze a.i. sa permita pozitionari segmentare, cat si schimbarea alternative a

intregului corp(DV, DD,DL)

-sa fie usor deplasabile

-sa evite, prin saltele pneumatice, presiunile prelungite si exaggerate pe proeminentele

osoase

-sa fie prevazute cu : scripeti, cadre de suspensie, benzi elastice care constituie puncte de
sprijin pentru mobilizarile passive, pasivo-active, active asistate.

Imobilizarile regionale, segmentare sau locale realizeaza imobilizarea completa a

unor parti ale corpului, concomitent cu pastrarea libertatii de miscare a restului
organismului. In functie de scopul urmarit pot fi:

-imobilizarea de punere in repaus indicata in: traumatisme cranio-cerebrale, medulare,

toracice, procese inflamatorii localizate (artrite, tendinite, miozite, flebite) precum si alte
procese ce determina algii intense de mobilizare. Se realizeaza pe pat, pe suporturi
speciale, in esarfe

-imobilizarea de contentie blocheaza un segment sau o parte dintr-un segment intr-un

sistem de fixatie externa (aparat gipsat, atela, plastice termomaleabile, orteze, corsete).
Tehnica este utilizata pentru consolidarea fracturilor, in luxatii, entorse, artrite specifice,
discopatii.

-imobilizarea de corectie consta in mentinerea pentru anumite perioade de timp a unor

pozitii corective sau hipercorective in vederea corectarii unor anumite atitudini deficient
(scolioze, cifoze, devieri articulare prin retracturi, paralizii, rupture teno-musculare).

Se realizeaza cu aceleasi sisteme ca si mobilizarea de contentie.

Reguli de imobilizare:

-aparatul sa nu jeneze circulatia si sa nu provoace leziuni ale tegumentelor sau dureri

- sa nu permita jocul liber al segmentelor imobilizate

- segmentele sa fie pozitionate in pozitii functionale

- sub aparat sa se mentina tonusul musculaturii prin contractii izometrice

Dezavantajele imobilizarii prelungite:

-induce hipotrofii musculare de inactivitate -
determina redori articulare

- tulbura circulatia de intoarcere (edeme si tromboza)

- determina tulburari trofice de tipul escarelor
- creaza discomfort fizic si psihic pacientului

2.POSTURAREA
- corectiva
- de facilitare

Posturarile sunt atitudini impuse corpului intreg sau doar a unor parti ale lui in
scop terapeutic sau profilactic pentru a corecta sau preveni instalarea unor devieri de
statica si pozitii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic.

A. Posturarile corective sunt cele mai utilizate in kinetologia terapeutica si de

recuperare.Posturarea reprezinta o tehnica de baza in: reumatismul inflamator cronic,
lombosacralgia, coxartroza, paraliziile de cauza centrala sau periferica, deviatiile de
coloana.

Posturarile corective se adreseaza partilor moi al caror tesut conjuctiv poate fi

influentat, corectarea devierilor osoase nefiind posibila decat la copii.

De un mare interes in recuperarea functionala sunt posturile seriate care se fixeaza

cu orteze amovibile, pe masura ce se castiga din deficitul de corectat.

Din punct de vedere tehnic, posturile corective pot fi:

- posturarile libere sunt atitudini impuse pacientului si adoptate voluntar de acesta, pentru
corectarea progresiva a limitarilor amplitudinilor articulare. Sunt indicate mai ales in
retractile musculo-tendinoase (reducerea genului flexum);

- posturile liber ajutate(prin suluri, perne, chingi);

- posturile fixate restabilesc mobilitatea articulara utilizand greutati ( saculeti de nisip

plasati proximal sau distal de articulatia mobilizata sau montaje cu scripeti).

B. Posturile de facilitare, induc efecte de facilitare asupra organelor interne:

- posturi de drenaj bronsic cu efect profilactic, prevenind instalarea unor afectiuni

pulmonare secundare scaderii ventilatiei bazelor pulmonare si
zonelor hilare si efect terapeutic favorizand eliminarea secretiilor din lobii si segmentele
pulmonare afectate.

- posturile antideclive faciliteaza circulatia de intoarcere venoasa si limfatica la nivelul

extremitatilor si au rol profilactic sau curative in edemele de staza. Pentru membrele
inferioare se obtin cu ajutorul partilor mobile si reglabile ale patului sau cu ajutorul
pernelor astfel incat membrele inferioare sa fie ridicate la 30 grade fata de planul patului.
Pentru membrele suparioare se adopta voluntar sau cu ajutorul sulurilor astfel incat
antebratul sa realizeze un unghi ascutit cu bratul iar mana sa fie in pozitie verticala
(favorabila atat repausului, cat si evitarii edemului) .

- posturari de drenaj biliar

-posturarile facilitatorii respiratorii sau cardiac.

TEHNICI KINETICE

1.STATICE
2.DINAMICE

Tehnici kinetice statice:

-contractia izometrica-lungimea fibrei musculare ramane constanta, in timp ce tensiunea

musculara atinge valori maxime; contractia izometrica nu poate fi mentinuta mult in
timp, este obositoare, ea suspendand circulatia sangelui din muschi

- relaxarea musculara – poate fi generala sau locala si exista mai multe metode de a o
realize, cele mai utilizate fiind constientizarea starii de relaxare musculara, scuturarea
ritmica a membrului respective, masaj bland, posturarea segmentului cautand prin
inhibitie centrala suspendarea oricarei activitati musculare

Tehnici kinetice dinamice:

- mobilizarea pasiva se face cu ajutorul unei forte exterioare, subiectul neefectuand

travaliu muscular.Se utilizeaza numai in kinetologia terapeutica si de recuperare .

- mobilizarea active in care avem implicarea contractiei musculare proprii segmentului

ce se mobilizeaza.Deoarece contractia musculara poate fi
reflexa (involuntara) sau voluntara, se vor deosebi o mobilizare active reflexa si o
mobilizare active voluntara.

1. Mobilizarile:

Obiectivele:

d.p.d.v. articular: prevenirea redorilor,asuplizarea articulatiilor in cazul in

care redoarea nu a putut fi evitata.

din punct de vedere muscular: intinderea muschiului sau grupului

muscular,diminuarea contracturilor si intretinerea sau recuperarea fortei
musculare.

Din punct de vedere nervos:miscarea permite restituirea imaginilor motrice si

poate evita pierderea schemei corporale.

Din punct de vedere al circulatiei:printr-un efect de pompaj

(cresterea debitului arterial venos si limfatic) mişcarea actioneaya asupra

circulatieie ce permite hranirea tesuturilor,evitarea osteoporozei, edemele de
staza.

Din punct de vedere psihic: mişcarea executata in timpul bolii sau afectiunii
permite intretinerea moralului pacientului,care vede in aceste exercitii o
speranta de vindecare.

Tipuri de mobilizari:

a. Mobilizari active. Sunt miscarile efectuate voluntar de pacient putand fi ajutate de

un element exterior dat de kinetoterapeut sau prin utilizarea reflexelor.

Mişcarea activa pura. Pacientul executa singur miscarea fara ajutor

exterior, avand ca rezistenta gravitatia.

Mişcarea activa ajutata. In care ajutorul vine din partea kinetoterapeutului

sau a unui dispozitiv mecanic.

Mişcarea activa dirijata. Pacientul executa mişcarea cu ajutorul

kinetoterapeutului pe direcţia stabilită, pentru a percepe maniera exactă de
realizare a mişcării.
Mişcarea activă controlată.Pacientul execută el insuşi exerciţiul
autocorectandu-se in faţa oglinzii.

Mişcarea activă aociată.Pacientul executa o miscare care ajuta

mobilizarea unei alte articulatii.
 Mişcarea activă sub apă. Pacientul execută miscarea in apă, miscare
ajutata de forta lui Arhimede.

Miscari active sub tractiune. Pacientul executa miscarea si simultan

executam o tractiune longitudinala.

Mişcarea activă ritmică. Mişcarea ritmică declanşeaza relaxarea pe calea

reflexa a muschiului antagonist.

Miscarea cu intindere. Miscarea este asociata cu usoare intinderi

progresive. Aceasta permite cresterea mobilitatii articulare.

Miscarea activa contra rezistentei. Cu opunere de rezistenta.

Miscarea activa cu scop de recuperare a amplitudinilor articulare trebuie

efectuata:

- pe o articulatie pregatita (termoterapie,masaj).

- Ritm lent. Miscare la trei secunde ce se face pe amplitudinea maxima posibila,

- Sa fie pe amplitudinea maxima posibila

- Sa fie repetata aproximativ 200.

b. Mobilizarile pasive

Trebuie precedate de mobilizari active cand este posibil sau prin

masaj, electroterapie, termoterapie.

Putem distinge:

Miscari pasive pure , care nu se ezecuta voluntar de catre pacient ci se

realizeaza prin forta exterioara( kinetoterapeut, dispozitiv metalic,
gravitatie)

Miscari pasive sub tractiune. Tractiunea se executa in axul fiziologic

simultan cu miscarea si permite decoaptarea vertebrala.

Miscarile pasive cu intindere.

Miscari activo-pasive. c.
Posturarile sau posturile
 Sunt un mijloc de recuperare a mobilitatii unei articulatii asociata sau nu cu retracia
partilor moi.

Realizarea posturilor:

- cu ajutorul gravitatiei

- cu ajutorul greutatilor progresive

 - prin scripeti
- prin chingi, benzi elastice
- prin atele, orteze

Contraindicatiile posturilor:
- stadiu inflamator acut
- leziune osoasa sau a tesuturilor moi recente
- fragilitate osoasa

Tehnici de manevrare în cazul traumatismelor vertebro-medulare:

Leziunile medulare sunt in crestere, iar tratamentul lor implica timp, cheltuieli,dar
mai ales cunostinte kineto-medicale si de nursing.

Etiologia leziunilor poate fi :

- traumatica (accidente rutiere, caderi, focuri de arma) sau

- non-traumatica (tromboembolii,hemoragii,scleroza multipla,tumori

compresive).

Diagnosticul de nivel lezional:

Dupa Asociatia Americană a Traumatismelor Vertebro-medulare :

TETRAPLEGIA diminuarea sau pierderea funcţională motorie şi/sau senzitivă în

segmentele cervicale ale măduvei spinării datorate leziunii elementelor neurale înăuntrul
canalului rahidian.Deasemenea poate să fie şi de origine centrală.Consta în diminuarea
sau pierderea funcţiei M.S., M.I. , trunchiului şi organelor pelvine.

PARAPLEGIA diminuarea sau pierderea funcţiei motorii şi/sau sensitive în segmentele

toracic, lombar sau sacral, ( dar nu cervical) al măduvei spinării , secundar leziunii
elementelor rahidiene.Functia M.S. este menajată , dar în funcţie de nivelul accidentului
pot fi afectate trunchiul, M.I. ,şi organele pelvine.

Tipuri de leziune:

-completă cu absenţa sensibilităţii şi funcţiei motorii ;

-incompletă când exista o conservare parţială a funcţiei senzitive şi/sau motorii sub
nivelul neurologic.

GRADUL DE INDEPENDENŢĂ
Scala Barthel modificată:

a) Independenţa

1.Independenţa completă –activitatea este efectuată în siguranţă şi în timp

rezonabil fără instrumente şi persoane ajutătoare; 2.Independenţa modificată –
activitatea necesită dispozitive ajutatoare şi/sau mai mult decât timpul rezonabil
şi/sau nu este efectuată în deplină siguranţă.

b) Dependenţa

3. Necesită supraveghere – nu este necesar ajutor fizic, ci doar îndrumare verbală,

încurajarea sau aranjarea obiectelor.

4.Asistenţă minimă – subiectul necesită mai mult decât atingere pentru ajutor şi
consumă mai mult de 75% din efortul necesar în activitate. 5.Asistenta medie –
idem, consum între 50-75%

c)Dependenţă completă

6. Asistenţă maximă – subiectul consumă 25-50% din efortul necesar în

activitate.

7. Ajutor total – subiectul consumă 25% din efortul necesar în activitate.

COMPLICAŢIILE ŞI EVITAREA ACESTORA

ESCARELE:

Escarele apar în primele zile după accident în zonele de presiune maximă,

unde sunt excrescenţele osoase ( fese-ischioane, spina omoplatilor, sacrat,
occipital, trohanter, maaleole,calcai).

Pielea denervată are un strat epitelial mai subţire, iar colagenul se

transformă din compact în mici fibrile dispersate, ducând la diminuarea pielii de a
suporta presiunea.

Escarele reprezintă o distrugere localizată a pielii care survine la bolnavii

care zac în pat sau scun cu rotile.
Tratamentul este în primul rand profilactic prin: -
posturari care se schimbă la 2-3 ore:
-echipament de protecţie ( saltea, pernă de apă sau cu gel) -
pastrarea pielii curate şi uscate ;

-în cărucior eliberarea de presiune la fiecare 15 min. prin ridicare în mâini sau
aplecare laterală 1min.

-controlarea cu o oglinda a eritemelor de pe spate. -bai

alternative, masaj şi whirpool.

Dupa instalarea escarelor şi-n functie de gravitate se face toaleta şi uscarea

plăgii, chiar debridare şi grefe de piele.

POSTURARILE: se instituie devreme, chiar inainte ca pacientul sa fie

constient.Scopul lor este de a preveni instalarea sinergiilor, contracturilor,
spasticitatii si a escarelor.Exista 3 posturi de baza in D.D., D.L. pe partea
sanatoasa si D.L. pe partea afectata.
 In decubit dorsal: capul, trunchiul usor flectate catre partea sanatoasa
pentru a elonga muschii de pe partea afectata.M.S. sprijinit pe o perna avand
scapula rotata in sus si in protractie ( o perna sub umar), bratul abbuctie , cotul
extins , antebratul in supinatie, pumnul in extensie ( la marginea patului).M.I. in
pozitia neutra ( sa nu cada in rotatie externa) sustinut cu un suport extern ( patura
infasurata), eventual sub pelvis o perna pentru protractie, genunchii usor flectati si
piciorul in orteze la 90 grade.

In decubit lateral: pe partea sanatoasa: o perna mica sub cutia toracica

pentru a elonga partea hemiplegica, umarul in protractie cu bratul in flexie si
sustinut pe o perna, cot extins, antebrat in pozitie neutra, pelvisul este in protractie
genunchiul usor flectat, soldul in rotatie neutra sustinut de o perna intre genunchi.

Decubit lateral: pe partea afectata : umar in protractie, cot extins si

antebrat in supinatie, soldul in extensie cu usoara flexie de genunchi sau sold si
genunchi in usoara flexie cu pelvisul in protractie. MI sanatos de deasupra este
pozitionat in flexie si sustinut de o perna intre picioare.

In sezand: pacientul sa fie cu trunchiul si capul pe linia mediana, trebuie

incurajata incarcarea egala a greutatii pe ambele fese, soldurile si genunchii la 90
grade flexie, MS hemiplegic trebuie sustinut pe o table (suport) in fata, cu scapula
rotata in sus si in
protractie, cotul usor flectat, pumnul si degetele in pozitia functionala. O perna
mica va fi asezata in spatele umarului si/sau a pelvisului, pentru a ajuta
mentinerea lor in protractie.

Posturile care trebuie evitate:

-flexia laterala a capului si trunchiului catre partea afectata cu rotatia capului catre
partea neafectata

-depresia si retractia scapulei, rotatia interna si adductia bratului, flexia cotului,

pronatia antebratului, flexia pumnului si degetelor -retractia si inaltarea soldului,
extensia soldului si extensia genunchiului cu adductia soldului, sau sold si
genunchi in flexie cu soldul in abductie

-flexia plantara a gleznei

Un program de posturare trebuie sa incurajeze constientizarea partii

hemiplegice

Astfel, se postureaza pacientul in pat, astfel ca obiectele din camera, usa

de exemplu si alte obiecte de interes sa fie pe partea afectata.
Pacientul în pat trebuie rotat la cel putin 2 ore.

TROMBOEMBOLISMUL:

Tromboflebita profundă a M.I. este probabil să apară în mai mult de 80%

din cazuri.Complicaţia de temut este tromboembolia pulmonară care duce la
exitus.

Tratamentul este în primul rând profilactic: -

ciorapi elastici la M.I.

-postura declivă a M.I. la 20 grade;

-mobilizari pasive la nivelul gleznelor, genunchilor, şoldului chiar din faza acută.

Pacienţii nu au durere în gambe datorită anesteziei, dar creşterea

diametrului gambei cu caldura locala, eritemul pielii şi desenul vascular accentuat
pot da suspiciunea de tromboflebită.Se interzic mobilizările pasive şi masajul.

HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICĂ
 Reprezinta scăderea cu peste 30 mmHg a tensiunii arteriale sistolice în
ortostatism.Tratamentul este profilactic: ciorapi
compresivi, centură abdominală, trecere gradată în ortostatism cu un pat special,
hidratare, la care se pot adauga medicamente.

SIRINGOMIELIA

Cavitate în interiorul măduvei care poate sa apară în locul unui hematom

medular post-traumatic.Clinic: durerea deasupra nivelului leziunii, creşterea
spasticităţii, tusea care exacerbeaza simptomele.Se evită exerciţiile în apnee
inspiratorie deoarece cresc presiunea venoasa implicit presiunea lichidului cefalo-
rahidian in cavitate.Daca se ajunge la bulb se ajunge la exitus.

Tratamentul este chirurgical: shunt în cavitatea peritoneala.

OSTEOPOROZA ŞI FRACTURILE

Apar sub nivelul leziunii în special la persoanele cu paraplegie flască sau

în cazurile de repaus prelungit la pat (tetraplegie) riscul fracturilor spontane la
nivelul vertebrelor sau femurului în timpul mobilizărilor, transferurilor şi
ortostatismului.

Tratament profilactic:

-evitarea imobilizării prelungite în pat şi transferul cât mai rapid în ortostatism,

mobilizări cât mai timpuriu şi exerciţii de tonifiere musculară;

-suport ortostatic minim 2 ore pe zi;

-să nu se combată spasticitatea dacă nu este necesar; -

stimulare electrică musculara.

OSIFICAREA HETEROPOETICĂ

Este o depunere anormală de ţesut osos periarticular, în fascii, aponevroze,

muşchi şi nu intraarticular.Apare frecvent la nivelul

şoldurilor şi genunchilor ducănd la ankiloza articulară.Terapeutic se indică

mobilizări pasive blânde, nu intempestive şi fascioterapie.

SPASTICITATEA

Se instalează în special la nivelul M.I.( flexorii-extensorii genunchiului,

adductori, triceps sural).La M.S. pe flexorii antebraţului pe braţ, adductori,
pronatori ai antebraţului, flexorii pumnului şi ai degetelor.
 Creşterea se poate datora şi unor factori nociceptivi (infecţii, emoţii, frică,
bucurie, imobilizare prelungită). Apare la câteva săptămani dupa accident
traumatic sau A.V.C., dar nu necesită
 tratament daca nu îl deranjează pe pacient şi nu impiedică activităţile funcţionale
cum ar fi transferurile, funcţiile de autoîngrijire.

Spasticitatea are anumite avantaje: -

stabilitate în ortostatism; -împiedică
osteoporozei;
-favorizează evacuarea urinară şi erecţia;

-spasticitatea la nivel intercostal şi abdominal favorizează funcţia respiratorie.

Tratamentul spasticităţii:
-depistarea şi înlăturarea factorilor nociceptivi;

-stretching prelungit min. 40 sec., mai ales dimineaţa când spasticitatea este
accentuată datorita lipsei de activitate;

-gheaţă sau parafină local; -ortostatismul

scade spasticitatea M.I. -medicamentos
(baclofen, sirdalud); -injectii cu toxina
botulinică.

POSTURAREA IN CADRUL KINETOTERAPIEI

RESPIRATORII

In cadrul recuperarii functionale a deficientilor respiratori exista 2 categorii de

posturi:

A.Posturi relaxante si facilitatoare ale respiratiei;

B.Posturi de drenaj bronsic.

A.Posturile relaxante si facilitatoare ale respiratiei:

Observand bolnavii bronhopulmonari , se constata ca intuitiv, unii dintre acestia

adopta in anumite momente mai dificile(criza de dispnee, tuse) unele pozitii particulare
ale trunchiului si chiar ale intregului corp , pozitii care le usureaza starea de disconfort
respirator.

Posturarea are un rol foarte important in cadrul tratamentului bolnavilor

respiratori, indiferent de gravitatea starii clinice.

Heckscher spunea ca „ o respiratie corecta nu se poate concepe decat intr-o pozitie

relaxata, care nu provoaca disinergii musculare‟.
 Parow considera ca „postura corecta respiratorie cuprinde intreg corpul inclusiv
capul, bazinul, membrele si coloana vertebrala care, desi nu participa la mecanismul
ventilator, prin pozitia si forma lor influenteaza datorita musculaturii intersegmentare
pozitia si echilibrul toracoabdominal, elemental motor al respiratiei‟.Nu trebuie uitat ca
multi dintre muschii respiratori sunt in acelasi timp muschii posturii, alterarea posturii
trunchiului putand duce la tulburarea ventilatiei, dupa cum o ventilatie deficitara se poate
rasfrange asupra posturii.

Totusi, trebuie sa facem o distinctie intre postura corecta pentru o respiratie

normala, pe care gimnastica profilactica sau corectiva tinde sa o realizeze, si postura
facilitatoare respiratorie a dispneicului, respectiv posturile relaxante.Un exemplu:-in
ortostatism , postura corecta este cu capul drept ,bratele atarna simetric pe langa corp ,
trunchiul in ax, coloana dreapta, cat mai intinsa, abdomenul retras la planul trunchiului si
al bazinului, membrele inferioare intinse.Centrul de greutate cade in mijlocul poligonului
picioarelor.Totul cat mai decontractat.

Pentru dispneicul in criza, pozitia ortostatica facilitatoare este: spatele rezemat

de perete;coloana usor cifozata;trunchiul usor aplecat in fata;umerii‟cazuti‟ cu membrele
superioare care atarna in fata corpului;membrele inferioare usor flectate din
genunchi.Aceasta pozitie relaxeaza abdomenul,permitand o respiratie abdominala mai
usoara.O alta postura facilitatoare este aceea in care dispneicul se afla in ortostatism cu
fata la perete ,MI. intinse sau un membru usor flectat, trunchiul semiflectat, capul sprijinit
la perete, M.S. flectate, capul se sprijina pe palme.

In decubit dorsal ,partea rabatabila a patului ridicata la 45 de grade, capul pe o

perna mica( umerii nu sunt pe perna), bratele in abductie 30-40 de grade , antebratele stau
sprijinite pe 2 perne de o parte si alta a corpului;sub coapse si genunchi o alta perna , care
flecteaza usor soldurile si genunchii;picioarele cu degetele in sus se sprijina pe un
suport.Este postura cea mai relaxanta care se aplica bolnavilor gravi in insuficienta
respiratorie manifesta.

Decubit dorsal cu perna mica sub cap;M.S. relaxate pe pat, pe langa

corp.Genunchii flectati la 60 de grade , in sprijin pe o perna.Plantele pe pat.Este o postura
obisnuita pentru pacientul respirator, din care se pot executa exercitii din gimnastica
respiratorie abdominala sau exercitii de relaxare Jacobson.

In decubit lateral (de obicei drept) spatele cifozat;soldurile si genunchii

flectati;antebratele incrucisate la piept.

In pozitia sezand pe scaun, MI flectate usor sub 90 de grade, trunchiul aplecat

inainte la 45 de grade(nu se reazama pe spatar), antebratele
se sprijina fie pe genunchi , fie pe masa pe o perna, capul pozitionandu-se atunci intre
antebrate si alta perna. Aceasta ultima pozitie desi este corecta pentru subiectul sanatos,
devine dificila pentru dispneic. Exista si cateva variante: pozitia mahomedana, salutul din
yoga (sezand pe gambe si taloane, maine pe coapse, trunchiul usor aplecat).

In aproape toate posturile descrise mai sus, exista un factor comun si anume
aplecarea in fata a trunchiului. Aceasta postura (leaning forward posture) este adoptata in
special de bolnavii cu disfunctii obstructive si permite diafragmului sa participe cu
usurinta la ventilatie, blocandu-se in acelasi timp toracele superior.

Pozitia aplecata a trunchiului (30-40 grade) scade tensiunea in muschii

abdominali, scade presiunea viscerelor pe diafragm, creand premizele mobilizarii
acestuia cu cresterea ventilatiei lobilor pulmonari inferiori si a zonelor hilare. Senzatia de
dispnee scade prin disparitia hipertoniei musculaturii inspiratorii din zona gatului,
umerilor, toracelui superior, reflexele proprioceptive de la acesti muschi
nemaitransmitand impulsuri de tensiune inadecvata.

Posturile relaxante care faciliteaza respiratia, capata o mare importanta la

pacientii operati pe torace.

B. Posturile de drenaj bronsic

In recuperarea bronhopulmonarilor cronici un obiectiv esential este dezobstructia

bronhica, in cadrul careia evacuarea secretilor este componenta principala. Se stie ca
bronsiticul cronic produce mai multa sputa decat evacueaza deoarece in absenta unui
aparat ciliar integru si a unor reflexe tusigene normale este in imposibilitate de a-si
asigura un drenaj bronhic spontan complet. Kinetoterapia are un rol deosebit de important
in evacuarea bronhica.

Drenajul de postura este determinant dar va trebui sa fie ajutat de cei trei factori
facilitatori:

-fluxul expirator care trebuie sa atinga un prag minim al vitezei de flux, aceasta viteza
fiind direct proportionala cu volumul de aer expirat si invers proportionala cu suprafata
de sectiune bronhica. Evacuarea secretilor va fi usurata de un flux expirator crescut, iar
fluxul inspirator sa fie lent pentru a evita reinspirarea secretiilor.

-presiunea externa exercitata pe torace in timpul expirului mareste fluxul expirator;

-vibratiile toracice externe si tapotamentu ajuta la desprinderea secretiilor de pe pereti.

 Scopul drenajului de postura este deci de a facilita evacuarea secretiilor si se
executa cu ajutorul gravitatiei, care determina scurgerea oricarui fluid pe baza
gradientului de inaltime. Secretiile se vor scurge spre caile bronhice mari si trahee de
unde sunt scoase prin tuse sau aspiratie. Pozitiile de drenaj corespund lobilor si
segmentelor bronhice care trebuie drenate si vor asigura panta de scurgere de la segment
spre trahee. De obicei se folosesc intre 6 si 12 pozitii de drenaj in functie de lobul sau
segmentul care trebuie drenat. Fiecare bolnav necesita un program individual care poate
fi modificat odata cu progresia bolii sau schimbarea simptomelor. Toate pozitiile pot fi
modificate daca sunt rau tolerate. Percutia se utilizeaza ca si adjuvant al drenajului
postural. Se recomanda ca numarul de pozitii de drenaj pentru fiecare sedinta sa fie
limitat la 2 sau 3. Tratamentul se imparte in 2-3 sedinte zilnice.Cel mai important
dimineata.

Observatii:
-drenajul se face inainte de masa sau cel mai devreme la o ora dupa masa;

- se executa de mai multe ori pe zi;

- zonele cele mai incarcate se dreneaza primele;

- dupa fiecare pozitie pacientul va respira de cateva ori profund apoi va tusi incercand sa
expectoreze;

- este de preferat ca drenajul sa se execute dupa administrarea de bronhodilatatoare.

Indicatiile drenajului de postura :

1. pacientii din serviciile de chirurgie :

- profilactic si pentru a invata tehnica drenajului

preoperator ;

- atelectazii postoperatorii;(prabusire a alveolelor

unei parti a plamanului din cauza absentei
ventilarii,consecinta a obstructiei unei bronhii)

- pacienti supusi ventilatiei artificiale prelungite;

- incarcare bronhica postanestezie.
2. pacientii din serviciile medicale :

- bronsite cornice, bronsiectazii, abces pulmonar,

mucoviscidoza;

- bronhopneumopatii inflamatorii acute ;

- atelectazii pulmonare;
- pacienti cu ventilatie artificiala prelungita.
 3. pacientii din serviciile de neurologie:
- pacienti paralizati, imobilizati la pat;
- bolnavi comatosi.

Contraindicatiile drenajului de postura:

- urgentele medicale sau chirurgicale ale aparatului

respirator (hemoptizii(eliminare pe gura de sange
ca urmare a ruperii unui vas sanguin),
pneumotorax(efuziune de aer in pleura), corp strain
intrabronhic, embolie pulmonara(obstructie a unui
vas datorata embolului), edem pulmonar(invadare a
alveolelor de catre plasma sanguina-
hipertensiune,hipervolemie,cardiac) ;

- dureri sau alte tulburari care impiedica colaborarea

pacientului;

- drenaj din pozitii modificate atunci cand pacientul

este foarte dispneic, exista suferinte cardiace,
pacienti obezi, pacienti de varste inaintate, reflux
gastroesofagian, pacienti imediat dupa interventia
operatorie.

Plamanii:

-plamanul drept are trei lobi -

plamanul stang are doi lobi

Plamanul drept:

1.lobul superior :apical, posterior si anterior

2.lobul mijlociu:lateral si medial
3.lobul inferior: apical si bazal

Plamanul stang:

1. lobul superior: apico-posterior, anterior, lingula

2. lobul inferior: apical si bazal
 Cateva pozitii de drenaj:

1. In sezand sau in D.D. trunchiul la 45 de grade :se dreneaza lobii superiori drept
si stang segmental apical.

2. In D.D. ,capul si toracele superior pe perna, genunchii flectati se dreneaza lobii

superiori stg. si dr. segmentele anterioare.

3. In D.L. pe partea dreapta M.I. dr intins, M.I.stg flectat ,capul si trunchiul pe

perna, M.S. drept pe langa corp, M.S. stg flectat si abdus imbratiseaza perna: se
dreneaza lobul superior stang, segmentul posterior.

4. Idem pe partea opusa pentru lobul superior drept , segmentul posterior.

5. In D.D. capul in jos pe o perna, M.I.intinse si ridicate in sus, o perna sub

hemitoracele stang, MS intinse de-a lungul corpului: se dreneaza lingula.

6. In D.Lpe partea stg . patul inclinat, coborat la cap,M.I. stg intins, M.I. dr flectat,
2 perne una sub cap, alta sub hemitoracele stg, M.S stg intins, MS dr flectat se
dreneaza lobul mijlociu drept.

7.In D.V. cu o perna mare sub torace si abdomen, M.S. abduse si fectate din cot,in
prelungirea trunchiului,capul plasat lateral pe o parte.Se dreneaza lobul inferior,
segmentul apical.

8.In D.D. pe un pat inclinat ca capul si trunchiul in jos, M.S. pe langa corp, M.I.
flectate din genunchi,talpile sprijinite pe saltea.Se dreneaza lobul inferior, segmentul
antero-bazal.

9.In D.L. pe partea dreapta, pe un pat inclinat cu capul in jos,capul pe o pernaM.S.

drept abdus si flectat, M.S. stang addus langa corp, M.I.drept intins, M.I. stang
semiflectat.Se dreneaza lobul inferior stang, segmentul latero-bazal.
 10.D.V. pe un pat inclinat cu capul in jos,o perna sub torace si abdomen, M.S.
abduse si flectate, M.I.intinse.Se dreneaza lobul inferior, segmentul postero-bazal.

TEHNICI DE MANEVRARE A PACIENTULUI IN AFECTIUNIILE

REUMATICE

1.POLIARTRITA REUMATOIDA

Boala reumatismala inflamatorie caracterizata printr-o atingere a sinovialei

(membrana conjunctiva care captuseste fata interna a articulatiilor).De cauza
necunoscuta, ea face parte din bolile autoimune ,in cursul carora organismul produce
anticorpi (factor reumatoid) indreptati impotriva propriilor tesuturi.Este o boala
frecventa( 1% din populatie), cu preponderenta net feminina.

Simptome si evolutie: debuteaza in general intre 40-60 de ani , afecteaza in

general simetric si bilateral articulatiile membrelor, in particular ale mainii, incheieturii
mainii, antepiciorului.Articulatiile sunt umflate, intepenite, deformate, dureroase mai ales
noaptea ,dar si la inceputul zilei.

Dupa ani de evolutie pot fi afectate tendoanele (tenosinovite), pielea (noduli subcutanati),
pericardul (pericardita), plamanii (pleurezie), inflamarea arterelor mici (amorteli),
paralizii de nerv, necroza cutanata.

Obiective:
-ameliorarea durerii;

-reducerea sau suprimarea inflamatiei; -

minimalizarea efectelor secundare nedorite; -
prezervarea functiei articulare si musculare; -
mentinerea unei vieti cat mai active.

Tratament:
-posturi corectoare;
-tratament fizical; -tratament
medicamentos; -kinetoterapie;

-terapie ocupationala.

Obiectivele kinetoterapiei:
- recuperarea functionala a articulatiilor;
- prevenirea deformarilor;

- pastrarea capacitatii functionale a muschilor.

Kinetoterapia se executa numai dupa ce inflamatia a disparut.

Corectarea unor pozitii vicioase induse de boala:

A. Deviatia cubitala a degetelor

Este necesare reeducarea gestuala pentru a preveni aceasta deformatie. Sfatuim

bolnavul sa foloseasca prehensiunea bidigitala, terminoterminala. In gesturile care
presupun prehensiune police-digito-palmara se va evita pronatia.

Posturi recomandate: posturi pe atela de repaus in perioada puseului acut si inele

corectoare. Terapia ocupationala: invatarea tehnicii corecte de taiere a painii,
utilizarea unui deschizator cu parghie pentru robinet, adoptarea unui maner conic
pentru cutit.

B. Deformatia in gat de lebada:

Reeducarea gestuala urmeaza aceleasi principii ca la deviatia cubitala.

Sunt afectate articulatiile metacarpofalangiene.Posturile au o mare importanta pentru a

tine mana in pozitie functionala, atele de repaus, repaus al mainilor cu degetele
incrucisate sprijinite in poala.Terapia ocupationala: cusut, crosetat, jocuri de modelare.

C. Deformatia in butoniera:

Reeducarea gestuala este necesara pentru a preveni hiperextensia

interfalangiana proximala, prehensiunea obiectelor bi- sau tridigitala se va efectua

termino-terminal. Posturi: in puseul acut inflamator repaus in atela in pozitie functionala,
in repaus mainile vor fi tinute in usoara flexie IFP, IFD (mainile cuprind genunchii sau
tin cate o minge de tenis).
 In cazurile in care s-a instalat deja un handicap motor, kinetoterapeutul poate
sugera familiei si bolnavului diverse amenajari ale locuintei si modificari ale obiectelor
de utilizare curenta:

- ingrosarea manerelor tacamurilor pentru mainile

care nu mai au prehensiune completa

- scaune si WC-uri mai inalte in cazul afectarii

articulatiei genunchiului sau coxo-femurala cu
flexie incomplete;

- vase de bucatarie usoare cu manere duble;

- imbracaminte cu unele simplificari pentru a asigura

usurinta imbracatului si dezbracatului;

- usi care se pot deschide prin impingere.

2.SPONDILITA ANCHILOPOIETICA

Afectiune cronica ce este caracterizata prin survenirea unei artrite care afecteaza,
in principal, articulatiile sacro-iliace si cele ale rahisului. Debuteaza prin dureri localizate
de cela mai multe ori in fese, in spatele coapselor si in partea medie a spatelui, care se
accentueaza la sfarsitul noptii si dimineata. Afectiunea inainteaza de jos in sus, de la
bazin catre rahisul cervical. Este o boala cu caracter evolutiv si inalt grad de invaliditate.

Obiective urmarite:

- mentinerea unei posturi si a unui aliniament corect

al corpului;

- mentinerea supletei musculare si mobilitatii

articulare;

- mentinerea tonusului muscular;

- mentinerea volumelor respiratorii;

- corectarea deficientelor morfo-functionale care

apar pe parcurs.

Se urmaresc doua principii :

- principiul de continuitate pe parcursul anilor (se
poate lucra si in faza dureroasa);
 - prevenirea sau limitarea anchilozelor si devierilor
coloanei vertebrale.

Tendinta bolii este de a determina flexie cervicala, cu sau fara inclinare laterala,
cifoza dorsala, delordozare lombara cu bascularea inainte a bazinului si flexia soldului.

Posturi corectoare in spondilita anchilopoietica:

A. Posturi in activitatile cotidiene:

- culcat pe pat tare fara perna;

- sedere pe scaun cu spatar inalt realizand un contact

permanent al spatelui cu spatarul;

- masa de lucru la nivelul pieptului, antebratele pe

masa;

- evitarea unei sederi indelungate pe fotoliu sau pe

scaun;

- in ortostatism mentinerea unei distante maxime

intre pube si xifoid.

B. Posturi corectoare:

- decubit dorsal, fara perna sub cap, cu o perna mica

sub coloana dorsala, cu mainile sub ceafa, coatele
sa atinga salteaua;

- decubit dorsal cu o perna sub coloana toracica, doi

saci de nisip de 2-3 kg pe umeri si genunchi;

- decubit ventral sprijinit pe antebrate, pozitia

sfinxului;

- decubit ventral cu perna sub piept, pernita sub

frunte, saci de nisip pe coloana dorsala si pe bazin.

Posturarile se executa de 2-4 ori pe zi pe o durata de 15-20 minute fiind intrerupte

daca durerea devine prea intensa.
C. Exercitii corectoare si de constientizare pozitionala:

- in ortostatism, cu calcaile la 15 cm de zid, se ia

contact cu sacrul pe zid, apoi cu omoplatii, apoi cu
occiputul; “se rupe” pozitia, dupa care se reface ;

- in sezand cu spatele la zid, se cauta realizarea

contactului prin 3 puncte, deruland coloana de-a
lungul zidului;

- din pozitia “patrupeda” cu bratele flectate, nasul la

sol ,se lordozeaza, apoi se cifozeaza coloana .

3. COXARTROZA

Artroza a soldului, afecteaza subiectii trecuti de 50 ani, evolueaza lent, in pusee

marcate prin dureri in regiunea inghinala, a fetei anterioare a coapsei si ale
genunchiului si care pot antrena o claudicatie. Atata vreme cat mai exista cartilagiu,
tratamentul medical este util, cand cartilagiul a disparut se recurge la artroplastie.

Stadiul initial: dureri in ortostatism si la mers prelungit, oboseala

musculo-articulara locala, reducerea amplitudinilor
“de lux” ale soldului.

Stadiul evoluat: dureri si in repaus, redoare articulara in zona

amplitudiniilor de utilizare curenta, atitudini vicioase corectabile pasiv sau
chiar activ.

Stadiul final: dureri intense, limitare marcata a mobilitatii pana la

anchiloza, atitudini vicioase ireductibile.

Obiectivele in cadrul programului de kinetoterapie:

- scaderea durerilor;

- cresterea stabilitatii;
- cresterea mobilitatii;

- cresterea gradului de coordonare si echilibru la

mers.
Programul de kinetoterapie cuprinde:

A. Posturarile:- preventive pentru SI, corectoare pentru SE, inutile pentru SF. Se
evita in special flexum-ul si rotatia externa.

o Pentru evitarea flexum-ului:

- decubit ventral, eventual cu un sac de nisip pe

sacru si o perna mica sub genunchi;

- decubit dorsal, o perna sub fese, soldul afectat

intins (eventual un sac de nisip sub coapsa) ,iar
celalalt mult flectat ( cu genunchiul la piept);

- decubit ventral, la marginea patului, lasand

membrul inferior sa atarne jos din pat; atenti sa nu
se lordozeze lomba.

o Pentru evitarea rotatiei externe :

- sezand pe sol, genunchii flectati, picioarele asezate

cu talpa pe sol pe o linie in afara coapselor;

- in pozitia de sezand pe un scaun ,cu picioarele pe

sol, se cauta ca piciorul omonim soldului coxotic sa
se afle cat mai in afara scaunului, genunchii fiind
apropiati unul de altul;

- uneori, pentru noapte, pot fi folositi suporti pentru

picior si gamba, orteze din fasa ghipsata sau
materiale termoplastice, ca niste jgheaburi cu doua
sustinatoare laterale, care obliga membrul inferior
sa ramana in pozitia anatomica ( picior cu degete
spre zenit), blocand tendinta spre rotatie externa,
(picior cu degete spre exterior).

B. Tonifierea musculaturii vizeaza muschii abductori, rotatori, mai ales interni,

extensori ai CF, extensori ai G, flexori si rotatori ai CF.

C. Relaxarea-decontracturarea pentru adductori CF, cat si pentru flexori.

D. Mobilizarile articulare pentru a mentine amplitudinile in SI sau ale ameliora in

SE si SF. Sub raport functional ne intereseaza mai ales miscarile de: flexie-
extensie, rotatie interna si abductie.
E. Refacera stabilitatii prin exercitii de tonifiere musculara, cat si prin exercitii in
lant cinematic inchis. Cu precadere se tonifica abductori si pelvitrohanterienilor.

F. Recastigarea controlului muscular dinamic pentru mers

(coordonarea si echilibrul in asa fel incat sa fie de evitat mersul schiopatat).

G. Corectarea pozitiei bazinului, mentinerea unei functionalitati cat mai perfecte a

coloanei lombare ( suplete, forta musculara abdominala si paravertebrala), a
genunchiului homolateral ( mobilitate, stabilitate activa) si a intregului membru
inferior heterolateral ( mobilitatea CF si G, satbilitate).
H. Respectarea regulilor de profilaxie secundara:
- reducerea greutatii corporale;

- evitarea ortostatismului si mersului prelungit;

- mersul cu sprijin in baston ( mana opusa pentru SI

si SE , ca si pentru SF in majoritatea cazurilor, in
mana homolaterala in cazurile severe de SF);

- evitarea schiopatarii ;
- se prefera deplasarile pe bicicleta;

- repaus postural cu CF intinsa ( cu tractiuni

intermitente in ax care au efect antalgic
decontracturant);
- sporturi: ciclism, rotile, inot, calarie.
 TRANSFERURILE

In general sunt initiate dupa ce pacientul are echilibru in sezand.Sunt necesare

pentru transfer in carucior, pat, cada, masina.Antrenamentul initial se face pe o
suprafata ferma, iar apoi pe suprafete diverse: pat, toaleta, cada, masina.

Tehnica cea mai frecventa este prin alunecare cu sau fara placa. Pacientul este
instruit asupra componentelor unui transfer, incepand

cu: blocarea rotilor caruciorului, ridicarea talpicilor, ridicarea suportului de antebrat,

plasarea placii, balansul, ridicarea, trecerea pe suprafata dorita.

Prescrierea caruciorului

Cei mai multi pacienti folosesc caruciorul ca principal mijloc de ambulatieEste

destinat tetraplegicilor, paraplegicilor, hemiplegie sau dupa traumatisme puternice,
distrofie musculara..Chiar si paraplegii care pot sa se deplaseze cu orteze si cu carje
aleg caruciorul de multe ori datorita cheltuielii energetice mai mici, vitezei si
sigurantei mai mari.

Consideratii generale:

1.Lungimea scaunului trebuie sa lase liber 2,5 cm pana la spatial popliteu pentru
distributia egala a greutatii pe coapse si pentru a preveni presiunea excesiva pe fese si
stanjenirea circulatiei..

2.Pedalele de sustinere trebuie sa fie la 5 cm de la sol, asfel incat unghiul flexiei la

genunchi sa fie 90 grade.

3.Inaltimea spatarului la tetraplegici trebuie sa fie pana la unghiul inferior al

omoplatului astfel ca axila sa fie libera in timpul activitatilor. Cei mai multi pacienti
paraplegici prefera un spatar jos in special daca au musculatura abdominala intacta.

4. Pacientul cu spaticitate severa necesita curele de fixare a picioarelor.

5. Suportul lateral al caruciorului trebuie sa fie detasabil.

6. Rotile sa aiba aderenta mare.

7. Carucioarele electrice sunt indicate pentru toti pacientii cu leziune C4 in sus. Multi
pacienti cu leziune C5 folosesc caruciorul electric pentru distante lungi, de asemenea
este indicat caruciorul electric in cazul distrofiei musculare progressive.

8. Unii necesita carucioare usoare si rezistente special destinate pentru activitati

creative si sport.
 Mod de utilizare:

Pacientul trebuie sa fie instruit cum trebuie sa fie folosite diferitele parti ale caruciorului:
frane, pedale, viteze, roti, joystick. Folosirea manusilor de ciclism va proteja pielea si va
creste aderenta mainii pe roata. Pacientul cu forta suficienta a trenului superior si control
al trunchiului va fi invatat cum sa traverseze obstacole: panta, trepte, cum sa realizeze
inclinarea spre spate in echilibru; pacientul va elibera presiunea de pe fese 10-15 secunde,
lucru ce trebuie sa devina rutina. Cei care folosesc o masina vor trebui sa stie cum sa
plieze caruciorul si sa-l puna in masina.

Funcţiile fotoliului rulant:

Un fotoliu rulant poate fi prescris pentru diferite motive, care pot fi

complementare. Acestea pot fi:
-o deplasare autonomă
-verticalizarea progresivă (ca etapă)

-o mobilizare activă (forţa musculară, amplitudine, coordonare, echilibru)

-comunicare, viata relatională
- îngrijire

Fotoliul rulant poate fi considerat ca un mijloc:

-provizoriu, adică o etapă în procesul de recuperare -temporar, adică un mijloc la care

pacientul recurge din când în când, ca urmare a unor anumite circumstanţe (boală,
deplasări exterioare)

-definitiv, atunci când fotoliul rulant este singurul mijloc de deplasare.

Aceşti diferiţi parametri trebuie, în limita posibilitaţilor, bine explicaţi în prescrierea unui
fotoliu rulant, căci ei vor determina, în parte, aspectul, alegerea şi antrenamentul necesar
pentru a-l utiliza.

Alegerea fotoliului rulant

Alegerea unui fotoliu rulant necesită punerea în relatie a unui mare numar de parametri.
Ea va trebui abordată în funcţie de cerere (nevoile pacientului) şi ofertă.

Când avem în vedere nevoile pacientului trebuie sa ţinem cont de

urmatorii factori:
-patologia: diagnostic, prognostic, indicaţii şi contraindicaţii
-situaţia pacientului: capacitaţi motrice (amplitudinile articulare, forţa musculară,
coordonarea, echilibrul), starea sensibilitaţii, capacitatea de

întelegere, perceperea fotoliului rulant

-caracteristicile individuale: vârsta, greutatea, diverse dimensiuni

-scopul în care este folosit fotoliul rulant: profesional, viată cotidiană,

interior-exterior, durata zilnică de folosire -caracteristicile externe: împrejurimile locului

de muncă, ale domiciliului, ale zonei exterioare obişnuite, mijloacele de transport
obisnuite, ajutorul unei alte persoane, posibiliţati de deplasare.

Când luam în considerare oferta trebuie sa avem în vedere doua situaţii:

I. prima: când un pacient spitalizat primeşte un fotoliu rulant pentru o durată de timp
limitată; în acest caz alegerea este limitată la ofertă, adică la stocul de fotolii rulante de
care dispune spitalul, care este adesea restrâns II. a doua: când fotoliul rulant este
prescris pentru o utilizare definitivă este de dorit ca acesta să respecte toate, sau cât mai
multe dintre
Nevoile pacientului.

Rolurile fotoliului rulant:

-rolul mecanic:
a) rol de proteză, înlocuieşte membrele inferioare inutilizabile
Temporar sau permanent
b) rol de orteză: pentru că este vorba de un aparat care permite
realizarea unei funcţii altfel imposibile: deplasarea individului dintr-un punct

În altul
-rolul psihologic:
Înainte de a fi considerat un mijloc de locomoţie fotoliul rulant este

perceput de pacient şi de cei apropiaţi lui ca un semn al infirmitaţii, al devalizării. Pentru

persoana cu handicap, a se prezenta în faţa celorlalţi în fotoliu rulant înseamnă a se arăta
ca o fiinţă malformată sau demnă de milă.

Trebuie întreprinsă aşadar o profundă muncă psihologică pentru a trece peste aceste
încercări.
Poziţia pacientului în scaunul cu rotile

Majoritatea pacienţilor sunt pesimişti şi neîncerzători când se aşează pentru prima

dată într-un scaun cu rotile. Nu doresc să se prindă de mânere şi stau nemişcaţi ăn scaun.
Cu timpul, pacientul învaţă să se obişnuiască şi să se relaxeze. Acest lucru e posibil doar
dacă:

Scaunul e potrivit pentru pacient

E reglat să-l susţină corect.

Următoarele întrebări urmăresc punctele pe care terapeutul ar trebui să le revadă

pentru a se asigura de suportul adecvat primit de pacient şi siguranţa acestuia.

Scaunul

1. Pacientul stă pe o pernă potrivită astfel încât să evite presiunea exagerată într-o
anumită zonă.

2. Lăţimea. Pentru a evita presiunea pe şolduri există un spaţiu de două degete

lăţime, pe fiecare parte, între pacient şi mânerul scaunului. Scaunul trebuie să fie
atât de lat încât pacientul să nu întâmpine greutăţi în a ajunge la roţi confortabil.
Laţimea exterioara trebuie să permită trecerea dintr-o cameră în alta. Înalţimea
este standard, dar pot fi făcute adaptari individuale

3. Adâncimea. Pacientul stă drept în scaun cu greutatea sa pe şezut şi susţinut de

spatele scaunului la un unghi de 90 de grade. Dacă un scaun este prea adânc, o
mică pernă poate fi aşezată între pacient şi spătar.

Plăcuţele picioarelor

Plăcuţele picioarelor trebuiesc corect poziţionate în înălţime, astfel încât coapsele

sunt complet susţinute, acestea vor fi escamotabile, amovibile, reglabile în înalţime

Dacă genunchii sunt mai sus decât şoldurile, presiunea excesivă este aruncată
asupra ischioanelor şi dacă pacientul poartă cu el o ploscă, urina ar putea să nu se scurgă
în mod corect. Dacă genunchii sunt mai jos decât şoldurile, pacientul ar putea aluneca de
pe scaun. Aceasta se poate întâmpla mai ales pacienţior cu severe spasme la nivelul
muşchilor şoldurilor. Cu cât
greutatea va cădea pe degetele mari ale picioarelor, cu atât spasmele vor creşte.

Sunt necesare trapele degetelor mari să susţină picioarele jos,

împotriva spasmelor dorsale sau externe

Trapele degetelor mari pot fi periculose pentru anumiţi pacienţi activi, tineri, cu
spasme extreme la extensia şoldurilor. Cu piciorul ţinut jos, o spasmă poate arunca
pacientul din scaun. O trapă aşezată în faţa genunchilor ar putea fi necesară unui astfel de
pacient, să-l tragă înapoi în scaun.

Spătarul

Poate avea o înalţime de 40-50 cm (mai jos la cele pentru sport), poate avea şi
posibilitatea de a sta înclinat (în caz de limitare a flexiei soldului)

Spătarul este prea înalt, astfel încât să împiedice pacientul să-şi adapteze
genunchii în jurul mânerului pentru suport.

Dacă e prea mic, va fi satisfăcător odată ce pacientul a învăţat să îşi mişte

spatele.În acest caz o extensie temporară va fi singurul lucru de care are nevoie pentru o
săptămână, două.

Mânerele

Mânerele, sau cotierele vor fi mobile, reglabile în înaltime (vor lipsi la cele pentru
sport)

Cu umerii relaxaţi, antebraţele stau comod pe mânerele scaunului. Dacă pacientul e

scund sau extrem de înalt, sunt necesare mânerele ajustabile.

Frânele

Pacientul trebuie să poată ajunge la frâne confortabil, pentru a împiedica orice neplăcere.
frânele vor fi usor de manevrat şi eficace.

Pana dintre genunchi

Pacientul are nevoie de o pană între genunchi să prevină dezvoltarea rănilor.

Această pană ar trebui să fie destul de mare pentru a putea ţine coapsele în abducţie
Miezul penei poate fi făcut dintr-o pătură veche sau din alt material solid, dar ar trebui
acoperit cu gumă de spumă deasă.

Manevrele scaunului cu rotile

Manevrele de bază în scaunul cu rotile:

1. Manipularea frânelor.
2. Îndepărtarea mânerelor.
3. Ridicarea obiectelor de pe jos.

4. Să ajungă pacientul la picioare.

5. Să se poată mişca în scaun îmainte şi înapoi.

Oricând pacientul se pregăteşte să se mişte în scaun sau când încearcă să coboare din
el, acesta trebuie să acorde atenţie scaunului în sine.

Pentru a-i oferi stabilitate maximă, roţile mici din faţă trebuie îndreptate spre înainte,
prevenind astfel înclinarea scaunului, iar frânele trebuie să fie în funcţiune. Dacă
pacientul se înclină în orice direcţie, fesele trebuie să stea fixate în scaun.

1. Manipularea frânelor
Pentru a ajunge la frâna dreaptă:
Se agaţă cotul stâng în spatele mânerului stâng al scaunului

Se aplecă spre înainte şi spre dreapta, permiţând bicepsului stâng să se lungească,

în timp ce apare mişcarea trunchiului.

Pentru a da drumul frânelor, se foloseşte flexibilitatea umărului şi al cotului pentru a

împinge pârghia înainte cu palma sau partea anterioară a antebraţului. Pentru a porni
frâna, trageţi frânghia înapoi folosind bicepsul drept .

2. Îndepărtarea mânerului drept

Pentru a elibera prinderea apăsaţi în jos cu degetul mare

Agăţaţi cotul drept în spatele drept al scaunului
Plasaţi mâna stângă în faţă iar cea dreaptă în spatele mânerului
Ţineţi mânerul cu mâna stângă şi balansaţi-l
Plasaţi mânerul pe jos

3. Ridicarea obiectelor de pe jos

 Obiectele sunt ridicate prin aplecarea balansată şi nu prin aplecarea spre înainte;
poziţia spre înainte e instabilă şi astfel periculoasă.

Aplecarea spre stânga

Poziţionaţi scaunul în faţa obiectului. Agăţaţi cotul drept în partea dreaptă a

spătarului şi lăsaţi-vă pe mânerul stâng. Pentru a evita presiune excesivă pe coasta,
menţineţi poziţia pentru doar câteva secunde o dată. Mânerul poate fi retras pentru a
permite pacienţilor mai scunzi să ajungă.

Pentru a reveni la potiţia iniţială din scaun, ridicaţi-vă cu ajutorul cotului drept.

4. Să ajungă la tăbliţele de la picioare

a. Aplecaţi-vă înainte cu ajutorul coatelor aşezate pe mânerele scaunului

b. Schimbaţi poziţia mâinilor pe rând, apoi aşezaţi-vă cu ajutorul antebraţelor pe

coapse.

c. Puneţi câte o mână pe rând pe picioare, aplecând pieptul pe coapse.

Revenirea la poziţia iniţială

Pacienţii cu tricepşi funcţionali trebuie să împingă trunchiul în poziţia sa iniţială prin

prinderea uneia sau ambelor încheieturi.

5. Ridicarea feselor din scaun.

Manevre iniţiatoare şi avansate ale scaunului cu rotile

Punerea în mişcare a scaunului în orice direcţie cere respecatarea poziţiei capului

şi a şoldurilor, foarte importante de altfel. Sunt folosite pentru a reda forţă braţelor.

Mulţi pacienţi pun în mişcare scaunul împingând anvelopele. Pacienţii paraplegici

progresează deobicei prin folosirea roţilor, dar mulţi pacienţi cu paraplegie continuă să
folosească anvelopele deoarece găsesc această metodă mai uşoară şi mai eficientă.
Mănuşile de împins sunt folosite de pacienţii tetraplegici pentru a-şi proteja pielea şi
pentru a nu se răni.

Manevre iniţiale în scaunul cu rotile

1. Să-l împingeţi pe o suprafaţă plată.

2. Să folosiţi scaunul pe teren înclinat.

3. Să întoarceţi scaunul.

1. Să-l împingeţi pe o suprafaţă plană

 Împingerea scaunului pe o suprafata plana cu braţele este mai eficientă dacă este
însoţită de mişcarea capului şi a umerilor. Impulsul este câştigat deoarece acolo este o
împingere cu partea superioară a corpului.
Întoarcerea pe o suprafaţă plată
Puneţi ambele mâini în spate, între mânerele scaunului.
Plasaţi mâinile pe roţi cu coatele extinse şi cu umerii ridicate.

Lăsaţi-vă pe spate; apăsaţi pe umeri şi împingeţi în jos, cu cât mai multă

putere pe braţe.

2. Să folosiţi scaunul pe un teren înclinat

A împinge pe pantă:

Lăsându-vă înainte, plasaţi mâinile pe spatele cauciucurilor.

Împingeţi înainte folosind flexiunea coatelor şi flexiunea umerilor.

Scaunul poate fi ţinut pe pantă întorcând roţile perpendicular pe

înclinare.

Întindeţi capul şi umerii şi frânaţi ori cu ambele mâini, ori cu primul metacarpal sub roţi.

3. Întoarcerea scaunului spre dreapta

Plasaţi mâna dreaptă ăn spatele cauciucului cu braţul peste spătarul

scaunului, în spatele mânerului.

Lateral rotiţi braţul drept şi cu greutatea corpului împingeţi în

spatele roţii.
Împingeţi înainte cu mâna stângă.

Manevre avansate.

1. Urcarea şi coborârea pe o bordură.

2. Balansul pe roţi.
3. A „sări” scaunul pe ambele părţi.
4. A transfera un scaun cu rotile într-o maşină.

1. Urcarea şi coborârea pe o bordură

Această activitate poate fi realizată de pacienţii cu o apucare normală, adică cei cu

leziuni T1 şi după.

Urcarea pe bordură
Înclinaţi scaunul pe spatele roţilor

Împingeţi înainte până când roţile frontale urcă pe bordură.apoi trageţă-le

uşor.
 Lăsându-vă în faţă, împingeţi înainte cu forţă pentru a aduce roţile pe trotuar.

Dacă pacientul este incapabil să încline scaunul, ar trebui „să lovească” uşor roţile pentru
a urca bordură.

2. Balansul pe roţi

Balansul şi mişcarea pe roţile scaunului facilitează „călătoria” independentă pe un

teren accidentat a pacienţilor, de exemplu pe iarbă, nisip, deasemenea în urcarea sau
coborârea bordurilor sau a scărilor.

Această tehnică este sigură doar pentru pacienţii cu o apucare sănătoasă, adică pacienţii
cu leziuni T1 şi mai mult.
Sunt implicate trei manevre:
Înclinarea scaunului pe roţile din spate.

Balansul scaunului pe roţile din spate.

Mutarea şi întoarcerea scaunului pe roţile din spate.

Terapeutul

Terapeutul stă întotdeauna în spatele pacientului cu coapsa piciorului pregătită să

susţină scaunul dacă se pierde controlul.

Asistenţa este dată înclinării scaunului apăsând pe mânerele scaunului, pentru găsirea
punctului de balans presând în fiecare direcţie.

Mâinile terapeutului trebuie să se mişte sensibil pe scaun, corectându-l doar dacă

pacientul pierde controlul. El trebuie să ofere pacientului spaţiul necesar pentru ca acesta
să fie conştient de fiecare mişcare, astfel pacientul devenind familiar cu scaunul.

Avertisment Mâinile terapeutului trebuie să rămână pe mânerele scaunului până când

pacientul deţine controlul total, atfel pacientul se poate balansa sau chiar răni. Până când
terapeutul nu este mulţumit de evoluţia pacientului, acesta nu trebuie sa-l lase.

Acţiunile pacientului

Înclinarea scaunului pe roţile din spate

Plasaţi mâinile pe roţi aproximativ în poziţia „ora 10”, ţinând cauciucul şi

marginea.

Foarte uşor prelungiţi capul şi

Acţionaţi cu presiune asupra roţilor

Împingeţi înainte repede şi cu putere, astfel roţile din faţă se vor ridica de pe
podea.
Înălţimea ridicării depinde de forţa propulsată.

Balansul pe roţile din spate

Punctul de balans este mult mai în spate decât îşi imaginează unii pacienţi. Este
găsit mişcând roţile înainte şi înapoi şi folosind capul şi umerii. Când balansul e prea
mare pe faţă, împingeţi roţile înainte. Când balansul e prea mare pe spate, împingeţi roţile
înapoi. Controlul scaunului este mai sigur cînd se ţin marginile şi nu roţile.

Mişcarea şi întoarcerea pe roţile din spate

Odată ce balansul a fost obţinut, nu este dificilă mişcarea roţilor din spate.
Tehnica este la fel pentru coborârea roţilor din faţă.

3. A „sări” scaunul pe ambele părţi

Aplicaţi frânele.
Îndepărtaţi-vă de spătarul scaunului.

Prindeţi cel mai înalt punct al roţilor.

Ridicaţi fesele de pe scaun şi

Repede ridicţi roţile înainte ca fesele să cadă la loc în scaun.

4. A transfera scaunul cu rotile în maşină

Pacienţii pot urca în maşină scaunul cu rotile pe uşa din faţă a maşinii.

Metoda 1

1. Urcaţi-l pe uşa din faţă a maşinii.

2. Pliaţi scaunul, lăsând frânele libere.
3. Ridicaţi roţile din faţă ale scaunului în maşină.
4. Trabsferaţi-l pe scaunul şoferului.
5. Împingeţi scaunul în maşină.

Metoda 2

Alternativ, după pasul 2 al metodei 1:

3 Transferaţi scaunul pe locul şoferului.

4 Lăsaţi-vă peste scaunul din dreapta şi înclinaţi scaunul pe roţile din spate.

5 Împingeţi scaunul, cu roţile din spate mai întâi, în maşină.

Eficienţa ambelor metode depinde foarte mult de proporţiile fizice ale pacientului.
Pentru scaoterea scaunului din maşină, procedaţi la fel, urmând paşii invers (de la 5 la 1).
Transferurile pacienţilor cu paraplegie

Pentru pacienţii cu răni spinale cordale transferurile se împart în trei grupe:

1. Acelea în care picioarele sunt ridicate şi trunchiul se mişcă orizontal.
2. Acelea în care picioarele stau pe podea şi trunchiul se mişcă orizontal.

3. Acelea în care picioarele rămân pe podea şi trunchiul se mişcă vertical.

Prima grupă este cea mai stabilă. A doua necesită balans. A trei cere putere
considerabilă.

Toţi pacienţii încep cu transferurile din grupa 1

Pentru pacienţii cu paraplegie

Transferuri iniţiale: scaunul la pat, înainte şi înapoi scaunul

în maşină

scaunul la toaletă, în ambele părţi şi înapoi

scaunul la scaunul uşor

Transferuri avansate: scaunul la baie

scaunul la podea

Tehnici

Tehnicile descrise sunt cele mai folosite pentru transferuri variate.

Variaţii slabe vor apărea în funcţie de înălţime, greutate, agilitate, vârsta pacienţilor şi
nivelul leziunilor.

. Este o prblemă simplă transferul pentru un pacient cu leziuni mai uşoare.

Pacientul trebui întotdeauna să se ridice şi să nu-şi târască trupul.

Pe când îşi mişcă fesele, capul, umerii şi trunchiul trebuie să fie adaptabile. Este
esenţial ca plinta să fie de aceeaşi înălţime ca scaunul pentru exerciţiile de transfer şi
ideal ar fi ca toate suprafeţele să aibă aceeaşi înălţime, astfel pacienţii paraplegici vor
putea traversa orice suprafaţă fără dificultate.

Scaunul
 În toate cazurile scaunul trebuie să fie în poziţia de maximă stabilitate. Ar putea
aluneca în timpul transferului dacă roţile sunt uzate sau podeaua alunecoasă, ori dacă
pacientul împinge orizontal în loc de vertical.
Tăbliţele de la picioare sunt scoase exceptând transferurile individuale la pat.
Transferuri independente

Transferul la plină (întoarcerea spre dreapta)

Acest transfer constă în trei manevre:

1. Aducerea feselor în faţă, în scaun.
2. Ridicarea picioarelor pe plintă.
3. Transferul trunchiului.

Poziţia scaunului
Aliniaţi scaunul cu plinta la un unghi aproximativ de 20o. Cu fele în scaun, acest
mic unghi va permite ca transferul să fie efectuat în faţa roţii. O pernă este plasată peste
roţi pentru a preveni lovituri.

Terapeutul

Acesta stă în faţa pacientului, gata să-l încurajeze în mişcarea capului şi a

trunchiului şi asistă mişcările individuale de câte ori e nevoie.

Acţiunile pacientului
A aduce fesele înainte în scaun

1. Extindeţi încheietura dreaptă şi flexaţi antebraţul sub mînerul drept.

2. Folosind braţul drept, împingeţi trunchiul puţin spre dreapta şi inseraţi încheietura
stângă după şoldul stâng.

3. Împingeţi pe cotul drept pe spatele mânerului. Mişcaţi cotul stâng şi împingeţi

şoldul stâng înainte, şi în acelaşi timp extindeţi capul şi înclinaţi în spate. Perna va
cădea înainte o dată cu piciorul. Repetaţi pentru şoldul drept acelaşi proces.

Ridicarea picioarelor pe plintă

1. Pentru a menţine balansul prindeţi mâna dreaptă în jurul mânerului drept.

2. Puneţi încheietura stângă sub genunchiul drept şi ridcaţi piciorul mişcând cotul.
Duceţi genunchiul la piept împingând trunchiul cu braţul drept şi lăsându-vă în
scaun.

3. Lăsaţi încheietura stângă pe mânerul drept şi aduceţi braţul drept la plintă.

4. Schimbaţi poziţia braţelor astfel încât încheietura dreaptă să ţină genunchiul, cu

antebraţul sprijinit de mâner. Antebraţul stâng sprijină membrul inferior.

5. Împingeţi tocurile pe plintă. Retrageţi mânerul drept.

 6. Ridcaţi genunchiul stâng ca cel drept şi ţineţi şoldul şi genunchiul cât mai lejer
posibil.

7. Menţineţi balansul pe cotul stâng ridicând membrul inferior cu încheietura

dreaptă.

8. Aplecaţi-vă pe dreapta şi apoi pe stânga.

Transferul trunchiului la plintă

Tehnica de bază pentru această activitate este la fel ca cea pentru ridicarea de pe
ambele părţi a unui obiect.

1. Plasaţi mâna dreaptă la nivelul plintei cu ajutorul coapsei şi mâna stângă pe pernă
sau pe mâner dacă e posibil.

2. Cu capul şi cu trunchiul relaxate ridicaţi în sus şi la dreapta.

3. Mai multe ridicături vor fi necesare pentru a completa transferul.

Scoaterea plăcuţelor de la picioare

Acestea trebuie scoase pentru majoritatea transferurilor.

A scoate plăcuţa dreaptă

A transfera piciorul drept pe plăcuţa din stânga sau pe podea

1. Balansul este menţinut cu mâna stângă pe mâner

2. Cu încheietura dreaptă extindeţi sub membrul inferior, mişcaţi cotul şi ridicaţi

piciorul, ducându-l pe plăcuţa stângă.

Scoaterea plăcuţelor

1. Cu încheietura prelungită, eliberaţi pârghia împingând-o înainte cu dosul palmei.

2. Balansaţi înapoi plăcuţa folosind extinderea încheieturii.

3. Ridicaţi plăcuţa folosind dosul palmei şi extensia încheieturii.

Transferul la maşină
Poziţia scaunului

Scaunul este lângă maşină poziţionat la un unghi de aproximativ 30o. Scoateţi

ambele tăbliţe sau dacă se preferă doar una.

Acţiunile pacientului
1. Ridicaţi picioarele în maşină ca la transferul plintelor. Scoateţi mînerul.

2. Plasaţi o scândură sub coapsa stângă.

3. Ridicaţi-vă ajutat de mâna stângă pe scâdură şi cea dreaptă pe scaun ţinând capul
şi trunchiul lejer.
 4. Repetaţi ridicarea de câte ori e nevoie, mutând mâinile de fiecare dată mai spre
stânga. Capul şi trunchiul trebuie să rămână flexibile.

5. Scoateţi scândura din dreapta şi aranjaţi picioarele în poziţia stând.

Transferul la toaletă

Poziţia scaunului
Plasaţi scaunul la un unghi între 50o şi 90o către WC. Mulţi pacienţi găsesc
ridicarea mai uşoară cu scaunul în unghiul potrivit, deoarece poziţia aceasta aduce
mânerele mai aproape de toaletă. Scoateţi plăcuţele.

Poziţia terapeutului

Terapeutul stă în faţa pacientului strângându-i genunchii şi picioarele şi ţinându-l.

Acţiunile pacientului

1. Verificaţi poziţia picioarelor pentru a vedea dacă sunt întinse pe podea şi vertical
pe genunchi astfel încât greutatea să cadă pe ele. Scoateţi mânerul drept.
2. Ţineţi capul şi umerii relaxaţi în timpul transferului.

3. Cu mâna stângă pe mâner şi cea dreaptă pe balustradă, ridicaţi-vă spre dreapta.

4. Cu mâna stângă pe roată şi cea dreaptă pe balustradă, ridicaţi-vă pînă

la WC. Pentru a vă întoarce în scaun, inversaţi procedura de transfer. În absenţa

balustradei, pacientul paraplegic experimentat se poate ridica

cu mâna dreaptă pe WC.

Transferul la toaletă prin spatele scaunului cu rotile

Această metodă poate fi folosită când spasticitatea e severă. De exemplu, în cazul

în care pacientul suferă de o combinaţie de întindere de şold şi spasticitate la genunchi.

Spătarul normal al căruciorului poate fi înlocuit cu unul care se deschide cu

fermoar. Pacientul se trage spre spate, cu o mână pe bară si una pe capacul toaletei.
Transferul într-un scaun uşor

Acest transfer se face practic la fel ca transferul lateral la toaletă, folosindu-se

mânerul scaunului în locul barei de sprijin de pe perete. Scaunul cu rotile este poziţionat
în unghi drept faţă de scaun cu partea din faţă a şezutului aproximativ la jumătate faţă de
şezutul scaunului. Această poziţie aduce mai aproape cele două puncte de ridicare.

Transferul în baie

Cada este umplută cu apă înainte de intrare şi golită înainte de a se ieşi din ea.
Pentru transferul peste capătul cadei

Acţiunile pacientului:

1. Se poziţionareză scaunul în aşa fel încât picioarele să atingă aproape cada.

2. Se ridicară ambele picioare peste marginea cadei

3. Se îndepărtează plăcuţele
4. Se apropie scaunul până când este alăturat cadei
5. Se ridică şezutul spre înainte.

6. Se continuă a se trage spre înainte cu mâna drepată pe marginea cadei şi cu cea

stângă pe mânerul scaunului

7. Se pune mâna stângă pe cadă şi se ridică peste marginea cadei cu trunchiul

aproape complet îndoit

8. Menţinându-se poziţia îndoită, se mută mâinile de-a lungul marginii

cadei, ridicându-se şi coborându-se corpul în baie pe cât de uşor posibil.

Pentru ieşirea din baie se inversează procedura, îndoindu-se picioarele înainte de a se

începe ridicarea.

Acei pacienţi care nu se pot ridica din cadă pot folosi un support de lemn ca
treaptă interimară. Marginea suportului trebuie sa fie căptuşită şi trebuie să se ia măsuri
pentru ca pielea să nu fie rănită în cursul ridicării.

Pentru transferul peste marginea cadei

Se poziţionează scaunul în faţa cadei într-un unghi de 30°.

1. Se ridică ambele picioare în cadă.

2. Se ridică pe marginea cadei.

 3. Cu o mână pe fiecare margine cadei se întoarce cu faţa spre capătul cadei.

4. Se ridică şi se lasă uşor în cadă.

Dacă există un pervaz în spatele cadei se poate folosi o combinaţie a acestor două
metode. Întâi se transferă pacientul pe pervaz, unde acesta este mai stabil, şi de acolo
în cadă.

Transferul pe podea
Terapeutul

Terapeutul stă în faţa pacientului corectându-i poziţia şi asistându-l în menţinerea

echilibrului.

Acţiunile pacientului

1. Se îndepărtează mânerele scaunului.

2. Se ridică cu cotul stâng pe spătar şi cu mâna dreaptă pe roată şi se trage perna cu

mâna stângă

3. Se îndepărtează plăcuţele şi se plasează perna între roţile din faţă pentru protecţie
când se stă pe jos

4. Ţinându-se de partea din faţă a scaunului se ridică trunchiul şi se permite

şezutului să alunece încet înainte peste marginea scaunului

5. Se lasă gradual greutatea spre podea

Pacienţii fără muşchi abdominali vor fi nevoiţi să îşi întindă capul şi umerii pentru a
împinge şezutul înainte jos de pe scaun la pasul 4. Întinderea se menţine pentru a previne
pacientul să nu cadă înainte în timp ce îşi coboară trunchiul.

Ridicarea înapoi în scaun

Stând cu spatele spre scaun:

1. Fie se pun ambele mâini în faţa, ori se pune la loc o plăcuţă şi se pune una din
mâini pe plăcuţa rămasă.

2. Se ridică cu putere, întinzându-se capul şi umerii

3. Se ridică picioarele pe plăcuţe.

Pentru a pune la loc perna

Se îndoaie perna şi se plasează între roată şi şold . Se ridică apoi pe ambele roţi
şi perna “sare” la locul ei sub şezut.

Metodă alternativă pentru pacienţii fără muşchi abdominali

Se pun la loc plăcuţele. Se îndoaie perna şi se pune jos între spătar şi spate.
Se ridică pe mânere şi perna “sare” în poziţie.

În ambele cazuri e posibil ca perna să trebuiască rearanjată.

Functiile scaunului rulant sunt primordiale de-a lungul

reeducarii functionale. De la accident si pâna la reintrarea în viaţa din afara
spitalului, pacienţii trebuie să parcurgă un drum lung, să traiască o succesiune
de etape atât ca tratament fizic, cât şi psihologic, în care fotoliul rulant joacă un
rol esenţial.

Tocmai de aceea, ca o concluzie, fotoliul rulant trebuie să aibă cel putin patru
calitaţi: securitate, confort, manevrabilitate, estetica.

ANTRENAREA TRANSFERURILOR LA PACIENŢII PARAPLEGICI

Independenţa funcţională este un lucru normal, insesizabil la persoanele

sănătoase, dar la persoanele cu nevoi speciale devine un vis rareori posibil.
Paraplegicii sunt iniţial dependenţi total, apoi parţial, atât fizic, cât şi
psihic de cei din jurul lor. Pentru a deveni din nou independenţi este nevoie de
noroc, terapii multidisciplinare coraborate cu o tenacitate şi perseverenţă
extraordinară.
Pentru kinetoterapeut, în special, paraplegia reprezintă un examen
extrem de complet, căci trebuie să dea dovadă nu numai de solide cunoştinţe
teoretice şi practice, dar şi de o imensă răbdare, bunăvoinţă şi optimism.
Încă din primele zile ale tratamentului, kinetoterapeutul şi pacientul,
împreună cu familia acestuia, trebuie să accepte că au obiective comune şi că
prin eforturile lor, se va realiza progresul, chiar dacă acesta va fi încet şi
variabil.
Kinetoterapeutul va aplica mijloacele kinetologiei medicale în scopul
recuperării somato-funcţionale, motrice şi psihice şi/sau al reeducării funcţiilor
secundare, de compensaţie în cazul afecţiunilor parţial reversibile sau
ireversibile.
 În cele din urmă sarcina principală a kinetoterapeutului este reeducarea
şi readaptarea la viaţa cotidiană a paraplegicului.
Obţinerea independenţei într-un grad cât mai ridicat şi reintegrarea
socială sunt ţinte ale unui proces terapeutic bine elaborat, deoarece reducerea
independenţei fizice şi perturbarea integrării sociale are efecte extrem de
deprimante asupra vieţii paraplegicului.
Astfel, realizarea transferurilor şi a tuturor deprinderilor necesare
activităţilor cotidiene (ADL-urile) devine un deziderat comun al pacientului –
familiei - kinetoterapeutului.
Totodată putem enumera o serie de factori care influenţează gradul de
independenţă: motivaţia pacientului, priceperea kinetoterapeutului,
interacţiunea familie – kinetoterapeut - pacient, vârsta, sexul, nivelul lezional,
factori psihici şi fizici, dar şi modificările şi adaptabilitatea mediului la
necesităţile pacientului.
Reabilitarea pacientului care suferă de paraplegie este formidabilă şi
incitantă în egală măsură atât pentru pacient, cât şi pentru kinetoterapeut.
Posibilitatea învăţării şi a dobândirii capacităţii de realizare a
transferurilor trebuie să fie deziderate comune ale kinetoterapeutului şi
pacientului la început de drum.
În ceea ce priveşte terapeuţii: transferurile sunt realizate încă în mod
empiric, de multe ori fără un antrenament prealabil şi fără o tehnică bine pusă la
punct sau personalizată necesităţilor pacientului (grad de afectare, vârstă, sex,
caracteristici antropometrice, grad de înţelegere).
La nivelul familiei şi societăţii nu există o mentalitate care să vină în
ajutorul persoanelor cu nevoi speciale prin adaptarea mediului în casă, dar mai
ales pe stradă, în instituţii, mijloace de transport.
Există pacienţi apatici care nu doresc să se mişte sau să fie mişcaţi fiind
total dependenţi şi chiar o povară pentru aparţinători. Alţii cred că vor merge,
neconştientizând gravitatea situaţiei, şi-şi pun speranţa în seama timpului şi
medicamentelor care le vor rezolva problema.
O altă categorie de pacienţi este cea din care fac parte cei care îşi
supra/sub-estimează capacităţile fizice, neglijând deficienţa sau amplificând-o.
Obţinerea independenţei funcţionale şi depăşirea tuturor acestor
dificultăţi o credem posibilă mai ales prin antrenarea transferurilor.
Realizarea transferurilor, chiar dacă la început pasiv, apoi pasivo-activ,
iar în final activ va duce la obţinerea independenţei într-un grad cât mai ridicat,
concretizată prin eficientizarea A.D.L.-uri şi la reintegrarea socială şi uneori
profesională a pacientului.
 Obţinerea transferurilor după parcurgerea unui plan kinetoterapeutic
bine structurat va duce la reajustarea psihologică a pacientului, la obţinerea
atmosferei de speranţă şi încredere atât de fragilă la cei cu dizabilităţi.
Anxietatea şi frustrările se vor diminua pe măsură ce va câştiga
independenţă.

Definiţia paraplegiei
Paraplegia reprezintă diminuarea sau pierderea funcţiei motorii şi/sau
senzitive la nivelul trunchiul inferior, M.I., şi organele pelvine. De asemenea
pot exista tulburări de sensibilitate şi tulburări sfincteriene.

 PARAPLEGIA SPASTICĂ:
Afectarea predominantă a M.I. şi părţii
inferioare a trunchiului

Afectare minoră a părţii

Tablou superioare a corpului
clinic
clasic
Add M.I. şi picior eqiuin

Fig. 1 Afectarea în paraplegie

 Definiţie: paraplegia din cadrul paraliziilor cerebrale este caracterizată
prin afectarea membrelor inferioare şi a părţii inferioare a trunchiului.
Clinic paraplegia se prezintă astfel:
- M.I. spasticitate clasică: adducţia coapselor cu forfecarea
caracteristică;
- picior în varus-equin cu rotaţie internă;
- reflexe osteo-tendinoase exagerate;
- reflexe primitive prezente;
- semnul Babinski prezent;
- la nivelul genunchilor poate exista o extensie exagerată sau genu-
flexum;
- frecvent copiii prezintă şi o cifoză în zona lombară determinată de
scurtarea ischio-gambierelor şi bascularea consecutivă a bazinului;
- scolioză in “C” sau “S”.
Tulburările trofice sunt prezente: distrofia, hipotrofia, tulburările
vasomotorii, osteocondrodistrofie.
Tratament: kinetoterapia asociată celorlalte terapii complementare,
alături de o susţinere familială şi adaptări ale locuinţei pot să ducă la o
independenţă parţială sau totală a paraplegicului.
În sensul larg parapareza este cazul în care copilul reuşeşte să capete un
tonus bun de extensie, să menţină ortostatismul în afara reflexelor primare şi să
aibă reflexe de echilibru şi sprijin măcar cu unul din MS. Majoritatea acestor
copii reuşesc să se autoservească, reuşesc să absolve o şcoală, să se integreze.
Atunci când aceşti copii nu sunt în stare să menţină ortostatismul,
kinetoterapia trebuie făcută plecând de la nivelul postural de dezvoltare
motorie: exersat mersul altern în patru labe, ridicarea în genunchi, postura
cavaler, ridicarea şi mersul în picioare. În cazul în care stau în picioare
sprijiniţi, dar nu independent se va controla postura în genunchi, mersul în
această poziţie şi apoi se va trece la postura în picioare şi reeducarea
echilibrului în această poziţie. Vom încerca eliberarea pentru câţiva paşi, când
suntem siguri că are reacţii bune de apărare. Dacă copiii stau în picioare, şi nu
fac decât 2-3 paşi, există două posibilităţi:
- să fie în stadiul de tranziţie în care copilul trebuie ajutat să facă mai
mult folosind exerciţiile de echilibru în picioare;
- funcţiile posturale nu sunt dezvoltate suficient.
În primul caz dacă după vârsta de 3 ani mai întâlnim adducţia M.I. se
impun şi alte măsuri decât kinetoterapia (toxina botulinică, infiltraţii cu alcool,
posturări în abducţie, stretching lung, mobilizări pasive pe abducţie).
 Şoldul flectat spastic se poate rezolva prin mijloace kinetice. Este
important să se obţină extensia şoldurilor, postura corectă în genunchi,
obţinerea posturii cavaler, exerciţii de extensie ale M.I. din D.D.
Genu-flexum se tratează în cadrul unui program general de reeducare
neomotorie. În poziţia şezând se pretinde întinderea genunchilor cât mai mult,
fără ca acest fapt să aducă cifozarea coloanei lombare. În şezând la marginea
mesei se doreşte ca subiectul să fie apt să extindă separat M.I. stâng şi drept în
momentul când copilul este apt să stea în picioare se va corecta această
spasticitate în cadrul unor exerciţii generale de gimnastică, cum ar fi: mersul
lateral cu sprijin la bară, mersul la bare paralele, exerciţii la spalier.
Corectarea genoflexumului se face mai ales prin specularea principiului
inervaţiei reciproc antagoniste a lui Sherrington: cu cât ischio-gambierii se vor
contracta mai tare, cu atât cvadricepsul se va relaxa mai bine şi va fi apt să
primească în mai bune condiţii impulsuri de contracţie. În momentul în care
cvadricepsul va fi apt să se contracte cu o mai bună eficienţă, ischio-gambierii
se vor relaxa mai uşor. Nu trebuie să urmărim o extensie perfectă a M.I., ci o
situaţie acceptabilă în care ortostatismul, mersul, autoservirea, eventual
alergarea să fie posibilă.
Piciorul equin: este de obicei cea mai manifestă expresie. Acest spasm
devine supărător în momentul în care copilul, cu un tonus de extensie al
coloanei acceptabil, începe să se ridice în picioare şi sprijinit încearcă să facă
primii paşi. Kinetoterapia are rolul de a reduce spasmul în cadrul unei mai bune
organizări a mişcării şi de a întinde muşchiul tricipital (stretching lung după
aplicarea prealabilă de gheaţă, parafină sau decontracturare galvanică). Se obţin
şi rezultate bune prin posturarea în atele ghipsate (dar se va produce hipotrofia
sau atrofia) sau orteze (de noapte sau amovibile) cu piciorul în flexie dorsală.
Facilitarea flexiei dorsale a piciorului se face în varianta în care genunchiul este
flectat prin mobilizări active ale piciorului în anteflexie sau prin inducerea
acestora prin stimulare cutanată pe faţa anterioară a piciorului. Relaxarea
înainte de tratament se face prin masaj blând, termoterapie, împachetări cu
parafină, electroterapie antalgică, toxină botulinică.
 Fig. 2 Picior equin înainte şi după tratamentul kinetic şi injecţie cu toxină
botulinică

 Testarea transferurilor se va face după Scala

Transferurilor cotată de la 0-5 şi care indică:
0 – nu poate executa singur transferurile (necesită asistenţă totală);
1 – iniţiază mişcarea dar nu o poate efectua singur (necesită asistenţă
medie);
2 – efectuează mişcarea dar necesită asistenţă minimă;
3 – efectuează transferurile în condiţii de odihnă şi în locuri cunoscute;
4 – efectuează transferurile chiar şi în condiţii noi;
5 – efectuează transferurile fără dificultăţi.

Programul kinetic

Nivelul de recuperare al paraplegicilor ţine de afectările din cele trei

sindroame asociate bolii:

 tulburările de sensibilitate;
 tulburările sfincteriene;
 paralizia.

În planul de recuperare al paraplegicului se descriu în general patru

stadii:

a) Stadiul 1 = perioada de şoc medular, când se pun mai ales probleme

de îngrijire a bolnavului pentru evitarea escarelor, a tromboflebitelor, asigurarea
drenajului bronşic, posturarea membrelor etc.;
b) Stadiul 2 = perioada de "independenţă" la pat, când se începe intensiv
programul kinetic la pat şi care are ca obiectiv obţinerea poziţiei şezând;
 c) Stadiul 3 = perioada de independenţă în scaunul cu rotile, a
transferului în şi din acest scaun;
d) Stadiul 4 = ridicarea în ortostatism, reeducarea mersului ortezat apoi
eventual liber.
La domiciliul bolnavului de obicei ne vom întâlni cu situaţiile de la
sfârşitul stadiului 2 şi stadiile 3 şi 4.

Transferurile

Definiţie: reprezintă acţiunea cu scop precis prin care se produce

deplasarea pacientului dintr-un loc în altul.
În general sunt iniţiate după ce pacientul are echilibru în şezând. Sunt
necesare pentru transfer în cărucior, pat, cadă, maşină. Antrenamentul iniţial se
face pe o suprafaţă fermă, iar apoi pe suprafeţe diverse: pat, toaletă, cadă,
maşină.
Tehnica cea mai frecventă este prin alunecare cu sau fără placă.
Pacientul este instruit asupra componentelor unui transfer, începând cu:
blocarea roţilor căruciorului, ridicarea tălpicilor, ridicarea suportului de
antebraţ, plasarea plăcii, balansul, ridicarea, trecerea pe suprafaţa dorită.

Transferurile pot să fie:

- pasive: atunci când deplasarea necesită ajutor şi pacientul nu
participă;
- pasivo-active: acţiunea necesită ajutor, pacientul executând parte
din mişcare;
- active: efectuate doar de pacient cu sau fără supravegherea
terapeutului.
Terapeutul va decide când este potrivit să fie începute transferurile,
tipurile de transfer care se vor efectua, dispozitivele medicale ajutătoare (scaun
cu rotile, cârje, baston, orteze). Totodată, terapeutul va pregăti pacientul prin
terapie şi antrenament specific pentru realizarea transferurilor, va adapta mediul
la necesităţile acestuia şi va explica şi demonstra transferurile. Tehnica
transferurilor: scaun cu rotile - toaletă/pat /toaletă /cadă /maşină /cârje /sol şi
invers va fi adaptată în funcţie de gradul afectării, vârstă, sex, caracteristici
antropometrice.

Scaunul cu rotile
Prescrierea căruciorului
Cei mai mulţi pacienţi folosesc căruciorul ca principal mijloc de
ambulaţie. Este destinat tetraplegicilor, paraplegicilor, hemiplegie sau după
traumatisme puternice, distrofie musculară. Chiar şi paraplegii care pot să se
deplaseze cu orteze şi cu cârje aleg căruciorul de multe ori datorită cheltuielii
energetice mai mici, vitezei şi siguranţei mai mari.

Transferurile pacienţilor cu paraplegie

Pentru pacienţii cu răni spinale cordale transferurile se împart în trei
grupe:
1. Acelea în care picioarele sunt ridicate şi trunchiul se mişcă
orizontal.
2. Acelea în care picioarele stau pe podea şi trunchiul se mişcă
orizontal.
3. Acelea în care picioarele rămân pe podea şi trunchiul se mişcă
vertical.
Prima grupă este cea mai stabilă. A doua necesită balans. A treia cere
putere considerabilă.
Toţi pacienţii încep cu transferurile din grupa 1.

Pentru pacienţii cu paraplegie

Transferuri iniţiale: - scaunul la pat, înainte şi înapoi;
- scaunul în maşină;
- scaunul la toaletă, în ambele părţi şi înapoi;
- scaunul la scaunul uşor.
Transferuri avansate: - scaunul la baie;
- scaunul la podea.

Tehnici
Tehnicile descrise sunt cele mai folosite pentru transferuri variate.
Variaţii slabe vor apărea în funcţie de înălţime, greutate, agilitate, vârsta
pacienţilor şi nivelul leziunilor.
Este o problemă simplă transferul pentru un pacient cu leziuni mai
uşoare. Pacientul trebui întotdeauna să se ridice şi să nu-şi târască trupul.
Pe când îşi mişcă fesele, capul, umerii şi trunchiul trebuie să fie
adaptabile. Este esenţial ca plinta să fie de aceeaşi înălţime ca scaunul pentru
exerciţiile de transfer şi ideal ar fi ca toate suprafeţele să aibă aceeaşi înălţime,
astfel pacienţii paraplegici vor putea traversa orice suprafaţă fără dificultate.

Scaunul
În toate cazurile scaunul trebuie să fie în poziţia de maximă stabilitate.
Ar putea aluneca în timpul transferului dacă roţile sunt uzate sau podeaua
alunecoasă, ori dacă pacientul împinge orizontal în loc de vertical.
 Tăbliţele de la picioare sunt scoase exceptând transferurile individuale
la pat.
Transferuri independente
Transferul la plintă (întoarcerea spre dreapta)
Acest transfer constă în trei manevre:
1. Aducerea feselor în faţă, în scaun;
2. Ridicarea picioarelor pe plintă;
3. Transferul trunchiului.
Poziţia scaunului
Aliniaţi scaunul cu plinta la un unghi aproximativ de 20o. Acest mic
unghi va permite ca transferul să fie efectuat în faţa roţii. O pernă este plasată
peste roţi pentru a preveni loviturile.

Terapeutul
Acesta stă în faţa pacientului, gata să-l încurajeze în mişcarea capului şi
a trunchiului şi asistă mişcările individuale de câte ori este nevoie.

Acţiunile pacientului
1. A aduce fesele înainte în scaun.
2. Extindeţi încheietura dreaptă şi flexaţi antebraţul sub mânerul drept.
3. Folosind braţul drept, împingeţi trunchiul puţin spre dreapta şi inseraţi
încheietura stângă după şoldul stâng.
4. Împingeţi pe cotul drept pe spatele mânerului. Mişcaţi cotul stâng şi
împingeţi şoldul stâng înainte, şi în acelaşi timp extindeţi capul şi
înclinaţi în spate. Perna va cădea înainte o dată cu piciorul. Repetaţi
pentru şoldul drept acelaşi proces.

Ridicarea picioarelor pe plintă

1. Pentru a menţine balansul prindeţi mâna dreaptă în jurul mânerului
drept.
2. Puneţi încheietura stângă sub genunchiul drept şi ridicaţi piciorul
mişcând cotul. Duceţi genunchiul la piept împingând trunchiul cu braţul
drept şi lăsându-vă în scaun.
3. Lăsaţi încheietura stângă pe mânerul drept şi aduceţi braţul drept la
plintă.
4. Schimbaţi poziţia braţelor astfel încât încheietura dreaptă să ţină
genunchiul, cu antebraţul sprijinit de mâner. Antebraţul stâng sprijină
membrul inferior.
5. Împingeţi tocurile pe plintă. Retrageţi mânerul drept.
 6. Ridicaţi genunchiul stâng ca cel drept şi ţineţi şoldul şi genunchiul cât
mai lejer posibil.
7. Menţineţi balansul pe cotul stâng ridicând membrul inferior cu
încheietura dreaptă.
8. Aplecaţi-vă pe dreapta şi apoi pe stânga.

Transferul trunchiului la plintă

Tehnica de bază pentru această activitate este la fel ca cea pentru
ridicarea de pe ambele părţi a unui obiect.
1. Plasaţi mâna dreaptă la nivelul plintei cu ajutorul coapsei şi mâna stângă
pe pernă sau pe mâner dacă e posibil.
2. Cu capul şi cu trunchiul relaxate ridicaţi în sus şi la dreapta.
3. Mai multe ridicături vor fi necesare pentru a completa transferul.
Scoaterea plăcuţelor de la picioare
Acestea trebuie scoase pentru majoritatea transferurilor.

A scoate plăcuţa dreaptă

A transfera piciorul drept pe plăcuţa din stânga sau pe podea
1. Balansul este menţinut cu mâna stângă pe mâner.
2. Cu încheietura dreaptă extindeţi sub membrul inferior, mişcaţi cotul şi
ridicaţi piciorul, ducându-l pe plăcuţa stângă.

Scoaterea plăcuţelor
1. Cu încheietura prelungită, eliberaţi pârghia împingând-o înainte cu
dosul palmei.
2. Balansaţi înapoi plăcuţa folosind extinderea încheieturii.
3. Ridicaţi plăcuţa folosind dosul palmei şi extensia încheieturii.

Transferul la maşină
 Fig.4,5 Transferul din scaun cu rotile în maşină
Poziţia scaunului
Scaunul este lângă maşină poziţionat la un unghi de aproximativ 30o.
Scoateţi ambele tăbliţe sau dacă se preferă, doar una.

Acţiunile pacientului
1. Ridicaţi picioarele în maşină ca la transferul plintelor. Scoateţi
mânerul.
2. Plasaţi o scândură sub coapsa stângă.
3. Ridicaţi-vă ajutat de mâna stângă pe scândură şi cea dreaptă pe
scaun ţinând capul şi trunchiul lejer.
4. Repetaţi ridicarea de câte ori e nevoie, mutând mâinile de fiecare
dată mai spre stânga. Capul şi trunchiul trebuie să rămână flexibile.
5. Scoateţi scândura din dreapta şi aranjaţi picioarele în poziţia stând.

Transferul la toaletă

Fig.6,7 Transferul scaun cu rotile-toaletă

Poziţia scaunului
Plasaţi scaunul la un unghi între 50o şi 90o către WC. Mulţi pacienţi
găsesc ridicarea mai uşoară cu scaunul în unghiul potrivit, deoarece poziţia
aceasta aduce mânerele mai aproape de toaletă. Scoateţi plăcuţele.

Poziţia terapeutului
Terapeutul stă în faţa pacientului strângându-i genunchii şi picioarele şi
ţinându-l.

Acţiunile pacientului
1. Verificaţi poziţia picioarelor pentru a vedea dacă sunt întinse pe podea
şi vertical pe genunchi astfel încât greutatea să cadă pe ele. Scoateţi
mânerul drept.
2. Ţineţi capul şi umerii relaxaţi în timpul transferului.
 3. Cu mâna stângă pe mâner şi cea dreaptă pe balustradă, ridicaţi-vă spre
dreapta.
4. Cu mâna stângă pe roată şi cea dreaptă pe balustradă, ridicaţi-vă până la
WC. Pentru a vă întoarce în scaun, inversaţi procedura de transfer.
În absenţa balustradei, pacientul paraplegic experimentat se poate ridica
cu mâna dreaptă pe WC.

Transferul la toaletă prin spatele scaunului cu rotile

Această metodă poate fi folosită când spasticitatea e severă. De
exemplu, în cazul în care pacientul suferă de o combinaţie de întindere de şold
şi spasticitate la genunchi.
Spătarul normal al căruciorului poate fi înlocuit cu unul care se
deschide cu fermoar. Pacientul se trage spre spate, cu o mână pe bară si una pe
capacul toaletei.

Transferul într-un scaun uşor

Acest transfer se face practic la fel ca transferul lateral la toaletă,
folosindu-se mânerul scaunului în locul barei de sprijin de pe perete. Scaunul cu
rotile este poziţionat în unghi drept faţă de scaun cu partea din faţă a şezutului
aproximativ la jumătate faţă de şezutul scaunului. Această poziţie aduce mai
aproape cele două puncte de ridicare.

Transferul în baie
Cada este umplută cu apă înainte de intrare şi golită înainte de a se ieşi
din ea. Pentru transferul peste capătul cadei
 Fig. 8, 9, 10, 11, 12 Simulare transfer scaun cu rotile-cadă

Acţiunile pacientului:
1. Se poziţionează scaunul în aşa fel încât picioarele să atingă aproape
cada.
2. Se ridicară ambele picioare peste marginea cadei.
3. Se îndepărtează plăcuţele.
4. Se apropie scaunul până când este alăturat cadei.
5. Se ridică şezutul spre înainte.
6. Se continuă a se trage spre înainte cu mâna dreaptă pe marginea cadei şi
cu cea stângă pe mânerul scaunului.
7. Se pune mâna stângă pe cadă şi se ridică peste marginea cadei cu
trunchiul aproape complet îndoit.
 8. Menţinându-se poziţia îndoită, se mută mâinile de-a lungul marginii
cadei, ridicându-se şi coborându-se corpul în baie pe cât de uşor posibil.
Pentru ieşirea din baie se inversează procedura, îndoindu-se picioarele
înainte de a se începe ridicarea.
Acei pacienţi care nu se pot ridica din cadă pot folosi un suport de lemn
ca treaptă interimară. Marginea suportului trebuie sa fie căptuşită şi trebuie să
se ia măsuri pentru ca pielea să nu fie rănită în cursul ridicării.

Pentru transferul peste marginea cadei

Se poziţionează scaunul în faţa cadei într-un unghi de 30°.
1. Se ridică ambele picioare în cadă.
2. Se ridică pe marginea cadei.
3. Cu o mână pe fiecare margine cadei se întoarce cu faţa spre capătul
cadei.
4. Se ridică şi se lasă uşor în cadă.
Dacă există un pervaz în spatele cadei se poate folosi o combinaţie a
acestor două metode. Întâi se transferă pacientul pe pervaz, unde acesta este mai
stabil, şi de acolo în cadă.
Transferul pe podea

Fig. 13, 14, 15, 16 Transfer scaun cu rotile-sol

Acţiunile pacientului
1. Se îndepărtează mânerele scaunului.
 2. Se ridică cu cotul stâng pe spătar şi cu mâna dreaptă pe roată şi se trage
perna cu mâna stângă.
3. Se îndepărtează plăcuţele şi se plasează perna între roţile din faţă pentru
protecţie când se stă pe jos.
4. Ţinându-se de partea din faţă a scaunului se ridică trunchiul şi se
permite şezutului să alunece încet înainte peste marginea scaunului.
5. Se lasă gradual greutatea spre podea.
Pacienţii fără muşchi abdominali vor fi nevoiţi să îşi întindă capul şi
umerii pentru a împinge şezutul înainte jos de pe scaun la pasul 4. Întinderea se
menţine pentru a previne pacientul să nu cadă înainte în timp ce îşi coboară
trunchiul.
Ridicarea înapoi în scaun
Stând cu spatele spre scaun:
1. Fie se pun ambele mâini în faţa, ori se pune la loc o plăcuţă şi se
pune una din mâini pe plăcuţa rămasă.
2. Se ridică cu putere, întinzându-se capul şi umerii.
3. Se ridică picioarele pe plăcuţe.
Pentru a pune la loc perna
Se îndoaie perna şi se plasează între roată şi şold. Se ridică apoi pe
ambele roţi şi perna “sare” la locul ei sub şezut.
Metodă alternativă pentru pacienţii fără muşchi abdominali
Se pun la loc plăcuţele. Se îndoaie perna şi se pune jos între spătar şi
spate. Se ridică pe mânere şi perna “sare” în poziţie.
În ambele cazuri e posibil ca perna să trebuiască rearanjată.
Funcţiile scaunului rulant sunt primordiale de-a lungul reeducării
funcţionale. De la accident si până la reintrarea în viaţa din afara spitalului,
pacienţii trebuie să parcurgă un drum lung, să trăiască o succesiune de etape
atât ca tratament fizic, cât şi psihologic, în care fotoliul rulant joacă un rol
esenţial.
Tocmai de aceea, ca o concluzie, fotoliul rulant trebuie să aibă cel puţin
patru calităţi: securitate, confort, manevrabilitate, estetică.
Concluzii
 Pacienţii cărora li s-a aplicat tratament kinetic atât în faza flască, cât
şi la debutul fazei spastice au avut parte de o recuperare mai
completă;
 Per ansamblu s-a constatat o îmbunătăţire a capacităţii de realizare a
activităţilor uzuale cu ajutorul transferurilor după cum urmează:
- Pacienţii cu leziuni înalte au realizat transferurile simple cu
asistenţă parţială;
- Pacienţii cu paralizie cerebrală au progresat executând în
final transferurile simple fără ajutor, în situaţii ştiute, la cele
dificile au avut nevoie de asistenţă parţială, iar la cele în
situaţii noi au necesitat asistenţă totală;
- Pacienţii cu nivel lezional coborât au realizat transferurile
cele mai dificile în situaţii neprevăzute.
 Prin transferuri s-au prevenit complicaţiile specifice paraplegiei:
escarele, spasticitatea crescută, încărcarea bronşică, circulaţia
deficitară.
 Obţinerea ambulaţiei s-a realizat parţial cu ajutorul ortezelor,
cârjelor, cadrului de mers şi a barelor paralele:
- Pacienţii cu T4-T6 au control al trunchiului îmbunătăţit şi
muşchii intercostali superiori normali, deci au rezervă
respiratorie în plus, sunt independenţi în ADL-uri; se pot
folosi orteze pentru genunchi, glezne (KAFO-knee ankle foot
orthosis) cu centura pelvină ataşate spinal cu care sunt
capabili să meargă pe distanţe scurte cu asistenţă. Sunt
capabili de performanţe crescute cu căruciorul, inclusiv
sporturi în cărucior.
- Pacienţii cu T9-T12 au abdominalii inferiori şi toţi
intercostalii ; controlul trunchiului este îmbunătăţit şi au
rezistenţă crescută ; completa independenţă în ADL ; pot
folosi orteze genunchi-gleznă şi cârjă sau cadru pentru mers,
dar necesarul crescut de energie consumata face ambulaţia
nepractică pentru marea majoritate, de aceea preferă
căruciorul.
- Pacienţii cu L2-L3-L4 au flexia şoldului, adducţia coapsei,
extensia genunchiului. Au ambulaţie funcţională cu orteze
genunchi-glezne (KAFO) şi cârjă şi pot folosi căruciorul
pentru conservarea energiei.
 - Pacienţii cu L4-L5 au flexorii şoldului şi extensorii
genunchiului puternici, muşchii fesieri şi flexorii
genunchiului sunt slabi, existând un mers stepat şi o legănare
laborioasă. Ambulaţia este ajutată de orteze gleznă-picior
(AFO-ankle foot orthosis) şi cârje sau baston. Există
dificultate în urcarea scărilor.
 Starea psihică a tuturor pacienţilor s-a ameliorat în urma obţinerii
unui anumit grad de independenţă şi a creşterii încrederii în sine.

Concluzii generale

Kinetoterapia trebuie inclusă în managementul fiecărui pacient cu

paraplegie imediat ce s-a diagnosticat.
Transferurile trebuiesc iniţiate după ce pacientul are echilibru în şezând
(stadiul III).
Antrenamentul iniţial se face pe o suprafaţă fermă, iar apoi pe suprafeţe
diverse: pat, toaletă, cadă, maşină.
Transferurile vor uram legea progresiei executându-se:
-pasiv;
-pasivo-activ;
-activ.
Colaborarea cu familia şi consilierea acesteia de către specialişti privind
aplicarea în practică a principiilor terapeutice este fundamentală în reuşita
integrării sociale şi profesionale.
Este necesară evaluarea locuinţei de către kinetoterapeut şi apoi să fie
făcute modificările necesare în funcţie de nivelul lezional, gradul afectării
cerebrale şi prognosticul funcţional.

HANDLING-UL COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRALĂ

- SINDROM HEMIPLEGIC

Encefalopatiile sunt afecţiuni care compromit global sau izolat funcţiile

creierului de-o manieră durabilă. În ceea ce priveşte forma de manifestare
putem diferenţia: forme spastice, forme hipotone, forme ataxice, forme
distonic-diskinetice, forme mixte.
În cadrul formelor spastice hemiplegia şi hemipareza prezintă un tablou
complex neurologic, dar minor ca intensitate. Este vorba de inabilităţi,
dispraxii, tulburări minore de coordonare, paratonii, sincinezii şi performanţe
motorii întârziate. Tabloul neurologic minor, cunoscut şi sub numele de
„minimal brain disfunction” sau tabloul de retard motor, se compensează în
timp. Aceste semne minore neurologice se însoţesc cu instabilitate
psihomotorie.
Aceste tulburări motorii, de sensibilitate, ale funcţiilor senzoriale, de
comportament şi caracter implică o abordare precoce prin implicarea
terapeuţilor şi a părinţilor spre un rezultat pozitiv.
În cadrul paraliziilor cerebrale, hemiplegia este caracterizată prin
interesarea spastică a membrului superior şi inferior, de aceeaşi parte sau
hemicorpul stâng ori drept.
Hemiplegia spastică infantilă este, de obicei, un sindrom pur piramidal
dar nu sunt rare cazurile în care elemente extrapiramidale se interferează.
Tabloul clinic nu este evident decât foarte rar la naştere. Sunt rare
cazurile în care diagnosticul poate fi stabilit înainte de 6-7 luni. O examinare de
mare fineţe, bazată pe examenul reflexelor primitive poate să orienteze spre
diagnostic şi la această vârstă. După vârsta de 8 luni, un semn foarte preţios este
provocarea reflexului „pregătirea pentru săritură”.
Părinţii sesizează nerealizarea achiziţiilor corespunzătoare vârstei, lipsa
diferenţierii motricităţii spontane, persistenţa reflexelor tranzitorii, apariţia
precoce a dominaţiei laterale. Urmărirea atingerii diverselor etape în dezvoltare
ajută în stabilirea diagnosticului precoce şi eliminarea din timp a influenţelor
negative. Depistarea semnelor care pot da diagnosticul este dificilă, dar
importantă în instituirea rapidă şi corectă a tratamentului.
Kinetoterapeutul trebuie să dea dovadă de cunoştinţe teoretice şi
practice extrem de vaste, de intuiţie în ceea ce priveşte prognosticul, dar şi de
meticulozitate în ceea ce priveşte monitorizarea şi tratamentul individualizat.
Lucrarea de faţă îşi propune o modestă contribuţie la îmbunătăţirea
motricităţii acestor copii, prin cuprinderea copiilor intr-un program de
diagnosticare, de intervenţie kinetică precoce, de monitorizare şi consiliere
parentală in ceea ce priveşte necesitatea handling-ului la domiciliu
Minimalizarea deficienţei printr-un program kinetic, obţinerea
independenţei într-un grad cât mai ridicat alături de reinserţia socială sunt
finalităţi ale procesului terapeutic.
Punctele de plecare ale acestei lucrări se bazează pe faptul că în general:
- părinţii nu observă decât târziu nerealizarea achiziţiilor
corespunzătoare vârstei, lipsa diferenţierii motricităţii spontane,
persistenţa reflexelor tranzitorii, apariţia precoce a dominaţiei
laterale copilului şi astfel vin târziu în terapie;
- părinţii nu doresc implicarea în terapie, consilierea şi continuarea
terapiilor acasă în timpul activităţilor zilnice, ei punându-şi toate
speranţele în terapeut.
 Rezultatele terapeutice pot fi mult îmbunătăţite prin includerea părinţilor
în programul de recuperare, ei devenind co-terapeuţi în baza consilierii de către
specialişti a modalităţilor concrete şi individualizate copilului lor în ceea
priveşte handling-ul.
Numărul de şedinţe de kinetoterapie este insuficient, indiferent dacă se
fac activităţi particulare, raportat la numărul de ore săptămânal. Părinţii sunt
aceia care îşi petrec cel mai mult timp în activităţile zilnice, acest lucru trebuind
a fi speculat prin handling.

 HEMIPLEGIA SPASTICĂ:

Hemiplegia cea mai frecventă este cea congenitală (70-90% din

cazuri).

Etiologia este prenatală în 75% din cazuri, având la bază prematuritatea,

malformaţiile cerebrale, rar cauze genetice. În 4-8% din cazuri se pot identifica
cauze perinatale (hemoragii, infarcte cerebrale), iar în 10% cauze postnatale. La
20% din cazuri etiologia este necunoscută.
HEMIPLEGIA

M.S. adducţie,
flexie,
rotaţie internă

Hemicorp normal sau

M.I. extins, şold în
apropiat de normal
flexie,adducţie,
rotaţie internă,
picior equin

Fig. 1 Afectarea în hemiplegie

 Definiţie: hemiplegia spastică este caracterizată prin interesarea spastică
a M.S. şi M.I. de aceeaşi parte (hemicorp stâng sau drept). Hemiplegia spastică
infantilă poate fi un sindrom pur piramidal sau poate cuprinde elemente
extrapiramidale. Sunt rare cazurile în care diagnosticul poate fi stabilit în
perioada neonatală, existând adesea un interval de 4-9 luni în care examenul
neurologic furnizează date normale sau există semne ce pot trece neobservate
de către familie. După vârsta de 5 luni apar primele manifestări:
 Provocarea reflexului pregătirea pentru săritură în care copilul va
extinde doar MS integru;
 Reflexele arhaice persistă peste vârsta de 1 an;
 Asimetrie în mişcarea membrelor;
 Rostogolirea din D.D. în D.V. şi invers doar spre partea integră,
M.S. afectat fiind prins sub trunchi în cazul rostogolirii spre partea
afectată;
 Târâşul se va face predominant cu M.S. şi M.I. integre, deplasarea
făcându-se oblic;
 D.V. sprijin pe antebraţe cu pumnul şi degetele M.S. afectat în
flexie;
 Preferinţa folosirii unui M.S. (lateralizare precoce);
 Hemihipotrofia membrefor afectate, mai importantă la M.S. decât
la M.I.

Tabloul clinic:
- M.S. cu atrofie deltoidiană este în adducţie cu posibilităţi reduse
de abducţie şi în rotaţie internă;
- Flexia antebraţului pe braţ;
- Antebraţul în pronaţie;
- Pumnul flectat închis, policele în adducţie acoperit de degetele 2,3
(poziţia a face smochine);
- M.I. hipertonic în extensie, şoldul în adducţie, flexie şi rotaţie
internă;
- Piciorul în varus-echin;
- În timp apare scolioza în “C” având convexitatea în partea opusă
hemiplegiei;
- Semne asociate hemiplegiei infantile sunt: strabismul, atrofia
optică, cataractă, îngustare de câmp vizual, epilepsia (27-44% din
cazuri), retardul mental (18-50% din cazuri), tulburări de vorbire şi
limbaj (de obicei la cei cu leziuni în emisfera stângă).

Din punct de vedere funcţional hemiplegia are 3 grade de severitate:

 - în forma uşoară prehensiunea este în cleşte;
- în forma medie mâna este folosită global;
- în forma severă M.S. nu-şi recapătă funcţia.

Paraclinic:
- ETF (Ecografia transfontanelară), poate evidenţia la nou-născut
infarcte sau hemoragii periventriculare;
- CT (Computer tomografia) pune în evidenţă tulburările de
dezvoltare în 17% din cazuri, atrofie periventriculară în 12 % din
cazuri, atrofie cortico-subcorticală în 12 % din cazuri sau aspect
normal 29% din cazuri;
- RMN (Rezonanţă magnetică nucleară) evidenţiază leziuni
nedetectabile pe CT (leziuni profunde bilateral asimetrice).

Diagnostic diferenţial:
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu paraliziile obstetricale de plex
brachial, fracturi, osteocondrite.

Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic

spastic este rezultatul următoarelor abateri de la comportamentul motor
voluntar normal:

1. Scăderea forţei de contracţie musculară voluntară, în special în

grupele musculare antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia
din urmă;
2. Pierderea mişcărilor de fineţe dobândite în cursul autogenezei;
3. Exagerarea reflexului medular de întindere la grupele musculare
flexoare ale membrului superior şi extensoare ale membrului
inferior;
4. Exagerarea reflexivităţii osteo-tendinoase, clonusul mâinii şi al
piciorului:
- predominanţa activităţii musculare sincinetice;
- modificarea caracterelor morfo-funcţionale ale efectorilor
(os, articulaţii, aparat capsulo-ligamentar, muşchi,
tendoane);
- labilitatea psiho-emoţională de gravitate variabilă;
- alte modificări ce caracterizează leziunea organică a
creierului: afazie, apraxie, etc.
 La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei
spasticităţi musculare poate să apară după un anumit timp o contractură
musculară care agravează în mod serios deficitul funcţional preexistent.
La rândul ei, contractura musculară poate fi o fază premergătoare şi o
cauză care poate duce la apariţia retracturii musculare. Retractarea
musculară este acea scurtare a muşchiului care este ireversibilă, spre deosebire
de contractura musculară care este o scurtare musculară reversibilă.
În cazul hemiparezei spastice, muşchii cei mai sensibili la retractura
musculară sunt:
La membrul superior:
- marele dorsal;
- rotundul mare;
- pectoralul;
- bicepsul brahial;
- brahialul anterior;
- brahioradialul;
- rotundul pronator,
- pătratul pronator;
- flexorul radial al carpului;
- palmarul lung;
- flexorul ulnar al carpului.

La membrul inferior:
- adductorii coapsei, mare, lung şi scurt;
- pectineul;
- dreptul intern;
- ischiogambierii: semitendinosul, semimembran-osul şi bicepsul
femural;
- tricepsul sural: gemenii şi solearul.
Retractura musculară poate constitui şi punctul de plecare al unor
modificări la nivelul articulaţiilor membrului paretic, cea mai de întâlnită
fiind redoarea articulară.
La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative şi asupra circulaţiei
sanguine de întoarcere. Prin staza venoasă, în special în extremitatea distală a
membrului paretic, creşte presiunea hidrostatică, apare edemul interstiţial care
se organizează şi creează aderenţe între planurile de alunecare periarticulare şi
capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaţia poate fi invadată de un ţesut fibro-
grăsos care se transformă în ţesut fibros şi blochează articulaţia.
Tratament:
▪ kinetic neuro-motor;
 ▪ ortopedic;
▪ electroterapeutic;
▪ hidroterapeutic;
▪ ergoterapeutic;
▪ activităţi motrice adaptate;
▪ logopedie;
▪ meloterapie;
▪ marionete, stimulare neuro-psihică;
▪ tratamentul crizelor epileptice.

 HEMIPLEGIA DOBÂNDITĂ:

Apare în 10-30% din cazuri.

Etiologie: boli inflamatorii, boli demielizante, traumatisme cranio-
cerebrale, boli vasculare, status epilepticus unilateral (sindromul
hemiconvulsie-hemiplegie) sau hemiplegie acută postcritică.
Clinic: hemiplegia este de tip flasc în prima fază, spasticitatea apărând
tardiv. De obicei hemiplegia apare în primii 3 ani de viaţă. În cazul leziunilor
emisferului dominant apare afazie, spre deosebire de hemiplegia congenitală.
Diagnostic diferenţial: hemiplegia dobândită poate fi greu de
diferenţiat de hemiplegia congenitală atunci când apare la sugari, în special
dacă crizele epileptice pun în evidenţă un deficit care nu a fost recunoscut
anterior. Important: dacă există un grad mare de hipotonie şi afectare facială
(paralizie facială de tip central) atunci sunt semnele unei hemiplegii dobândite.
Tratamentul: gradul recuperării şi prognosticul diferă în funcţie de
cauza hemiplegiei, întinderea distrugerilor substanţei cerebrale. Kinetoterapia
vizează tratarea timpurie a afecţiunilor cauzale şi realizarea unui grad de
independenţă al pacientului cât mai ridicat.
  Mijloace, materiale kinetoterapeutice utilizate

Fig. 2, 3 Sala de kinetoterapie

- saltele;
- oglinzi;
- bare paralele;
- scaun cu rotile;
- suport ortostatic;
- minge Bobath;
- spaliere;
- gantere;
- plute, palmare, centuri înot;
- săculeţi de nisip;
- plan înclinat;
- cadru de mers;
- orteze KAFO (knee, ankle, foot, orthesis);
- orteze pentru mână;
- suport ortostatic.
 Metode de evaluare
 Gross motor function measurement (G.M.F.M.)

Este un instrument de evaluare bazat pe dezvoltarea normală a copilului. Cuprinde

88 sau 66 de itemi (forma scurtă destinată interpretării rapide la calculator) grupaţi în 5
rubrici:
A. Poziţia culcat şi rostogolirile;
B. Poziţia şezând;
C. Târâşul şi patrupedia;
D. Ortostatismul;
E. Mersul, alergarea, săritura.

Cotarea fiecărui item se face in 4 puncte, iar calculul se face în procentaje.

Obiectivele recuperării bolnavilor hemiplegici

Tratamentul kinetoterapeutic este considerat a fi cel de bază la copilul cu

paralizie cerebrală, sindrom hemiplegic, cu condiţia să fie aplicat precoce şi perseverent.

Tratamentul urmăreşte:
- Schimbarea posturii anormale a copilului. Deprinderea sa de a se relaxa în poziţii
oarecum comode şi corecte.
- Reeducarea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel încât mişcarea să se
facă fără un efort deosebit.
- Dezvoltarea motricităţii în secvenţele sale normale de evoluţie, atât în ceea ce
priveşte postura, cât şi mişcarea în cadrul acestor posturi: controlul capului,
întoarcerile de pe o parte pe alta, târârea, poziţia şezând, poziţia şi mersul în patru
labe, ridicarea şi mersul în genunchi, ortostatismul.
- Reeducarea echilibrului în toate poziţiile şi activităţile.
- Reeducarea sensibilităţii şi propriocepţiei.
- Prevenirea contracturilor şi diformităţilor la copiii mici sau ameliorarea lor la
copiii mari.
- Invăţarea mişcărilor obişnuite vieţii de toate zilele (A.D.L. activities of dayly
living).
- Inhibarea activităţii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii şi reglării tonusului
muscular.
- Facilitarea integrării reacţiilor superioare de ridicare şi echilibru, în secvenţa
dezvoltării lor adecvată.

Programul kinetic

Cum ajutăm hemiplegicul să adopte posturi corecte?

 Fig. 5 Postura şezând depărtat pentru a preveni adducţia M.I. Joacă la masă
folosind ambele mâini

Fig. 6 Postura D.V. cu M.I. abduse, extensia şoldului, M.S. în anteducţie şi extensie

Fig. 7 Patrupedia cu repartizarea egală a greutăţii pe M.I. şi M.S. în mod

egal.Jucăria plasată în mâna afectată pentru îmbunătăţirea motricităţii fine

Fig.8 Ortostatismul cu M.I. abduse

 Fig.10 Fig.12
Deplasare Fig. 13Activităţi ce crează
Fig 9 Poziţia Încurajarea de Fig.11Stabilizarea
spre simetrie
clasică a M.S. a lucre cu M.S. M.S. afectat
afectat partea
afectată
sau înapoi

Decubitul şi somnul
Am corectat posturile incorecte prin posturări cu ajutorul materialelor adaptative

Fig. 14 Adductia M.I. Fig. 15 Corectare prin scutec special

(chilot Becker)
Fig.16 Opistotonusul des întâlnit

Fig. 17 Poate fi corectat prin posturare în D.L.

“Ruperea “ spasticităţii prin aplecarea trunchiului

 Fig. 18 Poziţionare în hamac sau prin aplecarea peste rol, minge, (Fig.19)

Sau prin balansare (Fig.21).

Dacă copilul nu are suficient control pentru a ajunge în poziţie (Fig.22):

Oferirea de ajutor prin posturare cu ridicarea trunchiului şi fixare (Fig.23, 24).

Gaură în sol sau într- un burete pentru a preveni equin-ul.

Dacă copilul se întoarce pe aceiaşi parte (cea neafectată), (Fig.25)

 Nu-l plasaţi cu hemicorpul afectat de partea activităţiilor şi familiei,

Fig. 26 Incorect

ci, plasaţi-l cu hemicorpul afectat spre persoane şi acţiune.

Fig.27 Corect
Rostogolirea şi răsucirea
Un copil cu paralizie cerebral este spastic mai ales în zona centurilor având
dificultăţi de întoarcere şi răsucire.

Fig. 28 Rostogolire pasivă de partea afectată

Rostogolirea şi răsucirea spre un obiect şi un animal preferat (Fig.29, 30)

 Inventaţi jocuri spre a oblige copilul să se rotească (Fig. 31)

Şezândul
Felul în care poziţionăm copilul în şezând depinde de tipul poziţiei anormale pe
care o are copilul. De exemplu,
Fig. 32 Adducţia M.I.

Se corectează prin abducţia M.I. cu ajutor. Folosirea M.S. afectat şi controlul

trunchiului trebuiesc încurajate.
 Fig. 33

Joaca într-o căldare ce determină adducţia şi flexia M.I. şi extensia şoldului, Fig
34.

Fig. 34

Controlul M.I. şi prevenirea căzăturilor prin poziţionarea de perne, saltele lateral.

Plasarea de obiecte pentru îmbunătăţirea motricităţii fine (Fig 35).

Fig. 35
Plasarea M.I. ale părintelui peste M.I. abduse ale copilului. Joaca faţă-n faţă, Fig
36.
 Fig 36
Şezândul cu sprijin şi exerciţii cu M.S. afectat de atingere, Fig. 37.

Fig.37
Ameliorarea reacţiilor de echilibru din şezând prin jocuri de imitare.

Fig. 38 Jocuri de imitare

Postura în “W”

Fig. 39, 40

Şezândul în "W" (fig. 39, 40 ) trebuie de obicei descurajat pentru că poate

provoca luxaţia şoldului şi creşte spasticitatea. Totuşi dacă este singura modalitate de a
şede şi copilul foloseşte mâinile, poziţia este acceptată.
Utilizarea sulului şi a sprijinului în spate coroborate cu jocul pe linie mediană.
Fixarea taloanelor în găuri pentru stabilizare (fig. 41, 42).
 Fig. 41, 42

În cazul retracţiei umerilor (Fig. 43),

Fig. 43

se recomandă aplecarea trunchiului înainte şi presiunea spre înainte şi în jos pe umeri

(Fig.44).

Fig.44
Trecerea la joacă şi folosirea ambelor mâini în cadrul jocului. Fiţi siguri că
picioarele sunt în poziţie funcţională pe sol (Fig.45).

Fig.45

Deplasările
 Deoarece copiii cu paralizie cerebral au de obicei întârzieri în achiziţii, în special
mersul, ei au nevoie de modalităţi diferite de a se deplasa. Metodele depind de
necesităţile şi abilităţile copilului, imaginaţia şi resursele părinţilor.

Deplasarea cu mijloace ajutătoare trebuie să corecteze şi poziţiile greşite.

Exemple:

Fig.46 Căluţul Fig.47 Locomotiva Fig.48 Scaun cu rotile

Fig. 49 Placă pe roţi Fig. 50 Placă adaptată pentru târâş

Ortostatismul
 Majoritatea copiilor cu paralizie cerebral menţin ortostatismul şi merg în poziţii
greşite. Încercările menţinerii echilibrului determină aceste poziţii şi cresc spasticitatea.
Poziţiile menţinute îndelung vor duce la diformităţi.

Fig. 51 Mers pe vârful piciorului, şoldul în flexie, M.S. flectat şi addus, şoldul flectat
= tablou clinic clasic al hemiplegicului.

Fig. 52 Plasarea terapeutului înaintea copilului şi prize pe bastonul plasat orizontal

Fig.53 Plasarea căruciorului ce trebuie împins pentru a asigura echilibrul şi

poziţia corectă
 Două bastoane în M.S. stâng şi drept pot ameliora echilibrul. Se renunţă la
bastoane când echilibrul este îmbunătăţit (fig. 54).

Fig. 54
Atenţie: Bastoanele să nu fie mai mici decât copilul ca să nu producă accidentări în cazul
căderilor.
Copilul care nu poate menţine ortostatismul va fi poziţionat în suport ortostatic
sau cadru special (Fig. 55, 56, 57).

Fig. 55, 56, 57

Chiar şi pentru copilul care nu va menţine niciodată singur ortostatismul,

poziţionarea în suport ortostatic de la jumătate de oră până la 2 ore pe zi este indicată
pentru a preveni diformităţile, îmbunătăţii circulaţia, peristaltismul, respiraţia şi duritatea
oaselor.
 Folosirea mâinii

Trebuiesc găsite modalităţi de a se juca cu mâinile în timpul menţinerii posturilor

corective.
Încurajaţi copilul să atingă, să simtă şi să mânuiască obiecte de forme, mărimi,
culori, greutăţi, texturi şi temperaturi diferite.

Transportul corect al copilului

Transportul trebuie realizat ca şi celelalte activităţi în poziţii corecte

Fig. 58 Adducţia M.I.

În cazul adducţiei M.I. copilul nu trebuie cărat astfel:

Fig.59 Incorect
Transport corect prin abducţia M.I.

Fig.60 Corect
Pe măsură ce creşte, copilul poate fi transportat oferindu-i un suport mai mic
 .

Fig. 61, 62 Corect

Copilul cu spasticitate crescută, tendinţă la opistotonus.

Fig. 63 Opistotonus

Fig. 64 Abducţia M.I. în timpul transportului

Transport corect, posibilităţi de legănare în aer.

Fig. 65 Transportul în spate

Ridicarea greşită a copilului în braţe. Capul cade pe spate, corpul şi membrele

devin mai spastic.
 Fig. 66 Greşit

Rularea copilului înainte de a fi luat în braţe cu flexia capului ce relaxează corpul.

Fig. 67 Corect

Abducţia forţată creşte spasticitatea.

Fig 68 Greşit

Flexia capului prin poziţionarea unei perne sub cap şi umeri, flexia M.I. şi
abducţia uşoară a M.I. cu plasarea mâinii deasupra genunchilor va duce la relaxarea M.I.
Abducţia separată poate îmbunătăţi relaxarea adductorilor.
 Fig. 69 Corect

In cazul hiperextensiei capului,

Fig. 70 Hiperextensia capului

nu se recomandă împingerea capului înainte, deoarece copilul va împinge şi mai mult

înapoi.

Fig. 71 Greşit

Relaxarea se produce prin poziţionarea braţului de-a lungul umerilor şi gâtului şi

împingerea umerilor înainte.
 Fig. 72 Corect

Ridicarea părţii din faţă a scaunului şi plasarea picioarelor în poziţie funcţională

duce la relaxare şi un control îmbunătăţit, fig 73.

Fig. 73

Dacă în timpul îmbrăcatului copilul strânge un M.S. sau ambele membre la piept
(Fig. 74,75), nu încercaţi să le depărtaţi pentru că vor fi mai spastice, ci

Fig. 74
 Fig. 75 Greşit
încercaţi să ţineţi mâinile deasupra liniei umerilor, imprimând o mişcare de supinaţie.

Fig. 76 Supinaţia M.S. determină abducţia acestora

Îmbunătăţirea echilibrului
Testarea echilibrului copilului

ECHILIBRUL PRECAR ECHILIBRUL MEDIU ECHILIBRUL BUN

Fig. 77 Echilibrul este slab
atunci când copilul peste 10
luni cade spastic fără reacţii la
dezechilibrări.
În timpul decubitului
Încurajaţi
spre
copilul
Fig. 78 Echilibrul este bun Fig. 79 Echilibrul este
când răspunde la bun când răspunde la
dezechilibrări uşoare dezechilibrări prin
plasându-şi mâna lateral. deplasarea trunchiului
fără a pune mâna.
Ţineţi copilul pe
abdomenul şi pieptul
să-şi înainte,fig.80 şi spre lateral.fig 81 vostru mişcându-vă a.î.
transfere să provocaţi
greutatea dezechilibrări, fig.82.
de pe un
M.S. pe
altul
atingând
obiecte
În şezând (Fig. 83-87)
Dezechilibraţi-l Dezechilibrări Folosirea Încurajaţi Folosiţi jocul
ant-post şi lateral ca prin ridicarea hemisferei pe copilul să se pentru creşterea
să stimulăm genunchilor măsură ce-şi rotească spre echilibrului cu
reacţiile de dumneavoastr îmbunătăţeşte stânga şi suport la nivel
echilibrare, ă. echilibrul, dreapta. lombo-sacrat.

Târâşul şi patrupedia (Fig. 88-92)

Notă: Unii copii pot să obţină ortostatismul şi să meargă fără a achiziţiona patrupedia.
Încărc Transferul Joc din Patrupedia şi Patrupedia cu
area greutăţii prin patrupedie pe mersul în 4 sprijin pe
greutăţ ridicarea o suprafaţă labe înainte, abdomen şi
ii se alternativă sau instabilă. lateral, înapoi. torace printr-o
face simultană a unui jucărie pe roţi.
treptat M.S. şi M.I.
din
atârnat sau pe sul.

Ortostatismul şi mersul (Fig.93-97)

 Atenţie: nu se
recomandă Ridicarea din Ortostatism Mersul lateral cu
copiilor cu genunchi cu sprijin ajutor
spasticitate pe
flexorii M.I.
Abilităţi pentru activităţi zilnice

Fig. 98, 99
Ajutaţi copilul să devină independent pe cât posibil în ceea ce priveşte activităţile
de zilnice: alimentarea, îmbrăcatul, spălatul, toaleta, fig. 98, 99.

Fig.100 Greşit: Fig.101 Corect:

Alimentarea de către mamă Ajutor în alimentarea individuală

Fig.102 Copilul roagă mama pentru a-i oferi apă

 Fig. 103 Mama îl încurajează să ajungă singur la apă

Fig. 104 Greşit Fig. 105 Corect

Plasarea mâinilor vantează în menţinerea poziţiei erecte a trunchiului.

Utilizarea ortezelor pentru îmbunătăţirea mersului (fig. 106, 107, 108) .

Fig. 106, 107, 108

Mersul specific hemiplegicului, Orteze gleznă-picior menţinut Orteze picior-gleznă-
tetraplegicului. la 90°. genunchi.

Concluzii
 Rezultatele terapeutice au fost mult îmbunătăţite prin includerea părinţilor în
programul de recuperare, ei devenind co-terapeuţi în baza consilierii de către
specialişti a modalităţilor concrete şi individualizate copilului lor în ceea
priveşte handling-ul.
 Numărul de şedinţe de kinetoterapie este insuficient, indiferent dacă se fac
activităţi particulare, raportat la numărul de ore săptămânal. Părinţii sunt aceia
care îşi petrec cel mai mult timp în activităţile zilnice, acest lucru trebuind a fi
speculat prin handling.
 RECUPERAREA KINETICĂ A COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRALĂ-SINDROM
TETRAPLEGIC

Complexitatea formelor de manifestare, a deficienţelor motorii, fizice, mintale, senzoriale,

neuro-psihice întălnite în P.C., determină pe de o parte la nivelul funcţional o incapacitate
concretizată sub aspect social într-un handicap mai mic sau mai mare, iar pe de altă în ceea ce
priveşte familia şi echipa medicală o luptă continuă spre un prag cât mai crecut de independenţă.
Realizarea ADL-urilor se face parţial, uneori fiind imposibilă, iar de aceea considerăm că
abordarea precoce a acestei afecţiuni si tratamentul corespunzator comple, interdisciplinar din
care nu lipseşte profesorul de sport şi kinetoterapeutul, pot aduce benficii şi satisfacţii celor
afectaţi..

Introducere

În cadrul ”paraliziei cerebrale” regăsim o multitudine de manifestări clinice datorate unei

leziuni cerebrale sau unei anomalii în dezvoltare, dobândite în perioada prenatală, perinatală sau
postnatală imediată.
Tulburările motorii sunt prezente la toţi copiii în P.C., dar există şi tulburări asociate de
sensibilitate, senzoriale, de comportament şi de caracter.

Definiţia tetraplegiei:

 Hemiplegia dublă sau quadriplegia;

 Forma cea mai severă de paralizie care duce la tulburări motorii şi senzitive ale
întregului corp;
 Un hemicorp poate fi mai afectat decât celălalt, deasemenea M.S. sau M.I. pot fi
afectate predominant.

Tabloul clinic:

 Postură particulară cu M.S. în poziţii deficitare cauzate de hipertonie cu adducţia

umerilor, flexia antebraţului pe braţ, pronaţia antebraţului, flexia pumnului,flexia şi
chiar încleştarea degetelor, în pumn, peste police care este adducţie, realizînd poziţia
numită după Dante, ”a face smochine”;
 Poziţia caracteristică a M.I. este: flexia şoldului cu adducţie şi încrucişarea gambelor,
piciorul în eqvin.
 TETRAPLEGIA
4 Membre afectate, un
hemicorp poate fi mai afectat
decât celălalt , M.I. mai
afectate decât M.S. sau invers

“Forfecarea” M.I.

Picior equin

Fig. 1 Afectarea în tetraplegie

 Complexitatea formelor de manifestare, a deficienţelor motorii, fizice, mintale,

senzoriale, neuro-psihice întălnite în P.C., determină pe de o parte la nivelul
funcţional o incapacitate concretizată sub aspect social într-un handicap mai mic sau
mai mare, iar pe de altă în ceea ce priveşte familia şi echipa medicală o luptă
continuă spre un prag cât mai crecut de independenţă;
 Realizarea ADL-urilor se face parţial, uneori fiind imposibilă ,iar de aceea
considerăm că abordarea precoce a acestei afecţiuni si tratamentul corespunzator
complex pot aduce benficii şi satisfacţii celor afectaţi.
 Crearea programelor individualizate şi personalizate.

Materiale, mijloace utilizate:

 saltele;
 oglinzi;
 bare paralele;
 scaun cu rotile;
 minge Bobath;
 săculeţi de nisip;
 cadru de mers;
 orteze H.K.A.F.O. (hip, knee, ankle, foot, orthosis);
 orteze KAFO (knee, ankle, foot, orthesis);
 orteze AFO (ankle, foot, orthesis);
 orteze pentru mână;
 suport ortostatic.
 Fig. 2 A.F.O. Fig.3. K.A.F.O. Fig.4. H.K.A.F.O. Fig. 5 Suport
ortostatic

Fig. 6, 7 Orteze de punere în repaus antebraţ-mână-degete Fig. 8 Orteză

antispasticitate

Fig. 9, 10 Pacient tetraplegic sindrom coreo-atetozic inainte şi după purtarea costumului

Costume pentru mişcarea dinamică au rolul:

-de a diminua mişcările coreo-atetozice;
-de a creşte stabilitatea în diferite posture;
-de a îmbunătăţi stabilitatea la nivelul articulaţiilor proximale;
-de a întârzia/preveni apariţia scoliozelor.
 Fig. 11, 12 Orteze dinamice mână

Mănuşi pentru mişcarea dinamică au rolul:

-de a facilita abducţia policelui;
-de a creşte extensia degetelor;
-de a îmbunătăţi controlul degetelor;
-de a încuraja supinaţia antebraţului.

Gross Motor Functional Measure:

 Este un instrument de evaluare a motricităţii grosiere bazat pe dezvoltarea normală
a copilului.Itemii în număr de 88 sunt împărţiţi în 5 secţiuni:
A. Poziţia culcat şi rostogolirile;
B. Poziţia şezând;
C.Târâşul şi patrupedia;
D. Ortostatismul;
E. Mersul, alergarea, săritura.

Cauzele tetraplegiei exprimate în procente (Etiologia tetraplegicilor din lotul CRAE

Speranta)

25

20

15

10 Obiectivele
programului kinetic:
5

0
 Relaxarea copilului
prin hemorag hidr anox atrf G/B leuco toxic
posturarea acestuia în
poziţii corecte sau reflex inhibitorii, cu rezultatul reducerii si reglarii tonusului muscular.

Fig.13,14 Relaxarea tetraplegicilor cu spasticitate pe flexori prin

legănare în scaun şi hamac
  Reeducarea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel încât mişcarea să se facă fără
un efort deosebit;

Fig.15 Mobilizări blănde pasive

 Dezvoltarea motricităţii în secvenţele sale normale de evoluţie, atât în ceea ce priveşte

postura, cât şi mişcarea în cadrul acestor posturi;
 Reeducarea echilibrului în toate poziţiile şi activităţile;
 Reeducarea sensibilităţii şi propriocepţiei;
 Prevenirea sau ameliorarea contracturilor şi diformităţilor;
 Învăţarea mişcărilor obişnuite vieţii cotidiene.

Exersarea mersului

Toţi pacienţii sunt încurajaţi sa stea in picioare si sa meargă , daca este posibil.
A sta in picioare este important pentru:

1. a preveni apariţia contracturilor la membrele inferioare.

2. a minimaliza dezvoltarea osteoporozei la oasele lungi si a reduce astfel pericolul

fracturilor.

3. a stimula circulaţia
4. a reduce atacurile spasmodice.
5. a stimula functiile renale.

Descrierea generala a capabilitatilor pacienţilor cu leziuni variate:

Pacienţii cu leziuni la nivel C2 -C4 : table Pacienţii cu leziuni la nivel C6- T5

Pacienţii cu leziuni la nivel T6 – T9
Pacienţii cu leziuni la nivel C5-C7 Pacienţii cu leziuni la nivel T10 si mai
barelor jos:
 vor sta in picioare cu ajutorul tilt vor merge cu ajutorul barelor vor
merge cu ajutorul cârjelor vor
vor sta in picioare cu ajutorul dobândi mersul funcţional

Mersul funcţional

Scopul este de a obişnui pacientul cu folosirea atât a scaunului cu rotile, cat si a cârjelor,
in funcţie de situaţie. Odată cu mersul in cârje este dobândit un grad înalt de independenta.
Intrările fara ajutor in clădiri, pe intrarea in avion etc. pot fi obţinute astfel.Pentru pacienţii
activi, beneficiile aduse vieţii lor cotidiene depăşesc cu mult efortul si răbdarea depuse in
timpul exerciţiilor.

Una dintre probleme o reprezintă uneori efectul susţinerii greutăţii corporale, asupra
încheieturii umărului.Cercetările au arătat ca mersul in cârje nu are nici un efect negativ, in
schimb are loc o creştere in densitate a osului antebraţului.
 Statul in picioare

- intre bare paralele

Din cauza pierderii echilibrului si a simţului poziţiei sub nivelul leziunii, trebuie dobândit un
nou sens al poziţiei stand in poziţie verticala. Pierderea simţului trebuie obligatoriu compensata
prin văz. Astfel, este folosita o oglinda mare care se plasează la capătul barelor. Pacienţii care nu
mai au control asupra muşchilor soldurilor, ridica picioarele prin latissimus dorsi si prin acţiunea
asociata la nivelul muşchilor trapezi si a girdle muşchilor umerilor. Simţul poziţiei este
dezvoltat, in special, prin acţiunea acestor muşchi de legătura.

Inaltimea barelor

Pentru a folosi eficient latissimus dorsi si a tricepşilor, barele trebuie sa fie la Inaltimea
potrivita. Cu mana pe bara si umerii relaxaţi, cotul trebuie sa fie uşor flexat. Astfel,
încheietura mainii ajunge, de obicei, la nivelul trohanterului mare, dar asta depinde de
proporţiile fizica ale fiecărui pacient. Pentru prima încercare, barele se reglează aproximativ,
modificările facondu-se după instalarea pacientului.. Una dintre greşelile obişnuite este
aceea de a plasa barele prea sus. In acest caz, ridicarea umărului face imposibila eliminarea
presiunii, si astfel pacientul nu poate ridica piciorul. Atunci când barele sunt prea jos, nu
exista stabilitate decât atunci când pacientul se apleacă in fata, sprijinindu-si toata greutatea
in braţe.

Statul in picioare la pacienţii cu tetraplegia

Mulţi pacienţi au suficienta forţa motorie pentru pentru a-si menţine echilibrul in stand si
chiar pentru a merge intre bare chiar daca nu au suficienta forţa pentru a se ridica in picioare.
Uneori, la statul in picioare au loc incidente vasomotorii. In caz de necesitate, temporar, se
poate folosi un suport abdominal sau un brâu, pentru a se împiedica pătrunderea sângelui in
vasele splanchnic. Atunci când pacientul este înalt si slab, pot apărea leşinurile.(Figoni,
1984)
 Poziţia pacientului

1. Aplecat in fata pana când călcâiele ating podeaua

2. Mâinile in jurul gatului terapeutului.

3. Pentru sprijin, se apleacă in fata cu barba pe umărul terapeutului.

Terapeutul

1. In picioare intre picioarele pacientului

2. Mâinile sub fesele pacientului
3. Capul răsucit, astfel incot pacientul sa se poată Agata de gatul acestuia

4. Genunchii fixaţi pe picioarele pacientului, astfel incot acesta sa se poată sprijinii in

timp ce este ridicat.

5. In timp ce poziţia pacientului ajunge verticala, terapeutul va face activa paşi înapoi,
pana când greutatea acestuia este deasupra picioarelor.

6.Terapeutul va trage fesele înainte, încurajând pacientul sa îndrepte gatul si umerii.

Pacienţii ai căror tricepşi sunt functonali, pot sprijini mâinile pe umerii terapeutului sau
pe bare, si pot împinge partea superioara a trunchiului in extensie. Când echilibrul este
atins, se pun mâinile pe bare.

Trecerea in spatele pacientului

Ţinând coapsele, trunchiul si mana stânga in extensie, se trece in spatele pacientului pe

sub mana sa dreapta. In acelaşi timp, pacientul trebuie

înconjurat de mâinile terapeutului, pentru a-i menţine poziţia.

Echilibrarea pacientului.

Se sprijină un sold pe sacrum pacientului pentru a-i menţine soldurile in hiperextensie.

Se evita deplasarea înainte sau in lateral a trunchiului plasând mana dreapta pe thorax
superior, iar cea stânga pe pelvis. Privitul terapeutul in oglinda îl ajuta pe pacient sa-si
găsească un punct de echilibru si îl încurajează sa-l păstreze fara ajutorul acestuia. După
aceasta se pot începe exerciţiile de echilibru si coordonare. In cazul unui pacient cu
leziuni C7 sau C8, tanar si dornic sa meargă, mersul legănat poate fi indicat, la fel ca la
pacienţii cu paraplegia.
 Pentru a menţine ridicat un pacient cu Paraplegia
Terapeutul

Cu fata la pacient, cu picioarele in lateralul picioarelor pacientului, pregătit sa

împiedice picioarele pacientului sa se îndoaie înainte, cu genunchii. Poate fi preferabil
step-standing(fig. 12.4a) Pacientul este ţinut de sub fese, iar pe măsura ce se ridica,
soldurile trebuie trase înainte.

Acţiunea pacientului

1. Stand cat mai in spate pe scaunul cu rotile, pacientul se apleacă in fata cu mâinile
pe capetele barelor, cu coatele deasupra încheieturii, vertical. Aceasta poziţie ii
permite pacientului sa stea ridicat, sprijinindu-se si împingând in bare. Trebuie
evitata tendinţa de a

întinde mâinile pe bare si a trage pentru a se ridica.

2. Împingând in mâini, pacientul se întinde in sus, nu in fata.

3. Pe măsura ce greutatea se afla deasupra picioarelor, cu soldurile si capul in

hiperextensie, umerii se retrag.

4. mâinile se muta cate puţin pe bare. Daca pacientul este înalt sau supraponderal,
ar putea fi nevoie de un al doilea terapeut care sa impinga picioarele înapoi, in
timp ce pacientul se ridica. Aceasta va reduce efortul necesitat de pacient.
Terapeutul se va muta in spatele pacientului, ajutându-l după descrierea
anterioara.

Corectarea poziţiei

Poziţia verticala este corectata astfel incot:

1. Greutatea sa fie centrata pe calcai.

2. gamba si laba piciorului sa formeze un unghi puţin mai mic de 900,piciorul fiind
puţin inclinat in fata.
3. Soldurile sunt uşor întinse, astfel incot linia gravitaţiei sa treacă prin spatele
încheieturii soldurilor, prin genunchi si uşor prin fata gleznei, pentru a evita
căderea jack-cuţitul???:)in fata.

4. Coloana este cat de dreapta posibil. Trebuie corectata coloana in zona superioara
a toracelui, pentru a compensa extensia de la nivelul soldurilor, fara a se exagera
insa.
5. Mâinile pe bare trebuie ţinute aproximativ la nivelul degetelor de la picioare.
 6. Umerii trebuie relaxaţi.

Poziţia unui pacient cu muşchii abdominali functionali ar trebui sa fie aproape

verticala, cu excepţia extensiunii de la nivelul încheieturii soldurilor. In ambele cazuri, nu
trebuie sa se exagereze. Daca pacientului ii este permis sa se aplece in fata cu greutatea
deasupra degetelor de la picioare si cu coloana si umerii întinşi, el nu va putea sa-si
deplaseze greutatea de pe labele picioarelor. O a doua oglinda plasata in lateralul
pacientului îl poate ajuta sa-si corecteze poziţia, el văzând deviaţiile anteroposteriorului
de la o linie verticala.

Exista o trecere fina intre o poziţie normala si una exagerata. Aceasta poziţie asigura
minimul de echilibru de la care se poate începe exersarea mersului.

Durata statului in picioare

In funcţie de gravitatea leziunii, pacientul poate romane in picioare de la 2 la 10

minute in prima zi. Este important ca aceasta durata sa crească gradat, pentru a permite
circulaţiei sa se adapteze acestei stări a pacientului. Pentru

început este recomandabil ca pacientul sa se ridice pentru câteva momente, de mai multe
ori, decât sa se ridice o singura data si sa stea o perioada mai

îndelungata. Schimbarea in permanenta a poziţiei stimulează sistemul vascular si duce la

recuperarea mai rapida la nivelul vasomotor.

Statul aşezat

Terapeutul, Ţinând pacientul de fese si controlându-i picioarele cu genunchii, ajuta

pacientul sa se aşeze in mod treptat.

Acţiunea pacientului

La o distanta de un foot de scaun:

1. Soldurile întinse, cu mâinile in poziţia corecta, de început, pe bare.

2. Greutatea se sprijină pe mâini.

3. Gatul si trunchiul se flexează, greutatea se muta pe partea inferioara, pana ce fesele

ating scaunul.
Atenţie!

Este nevoie de precauţie, pentru ca pacientul sa nu se lovească de braţele scaunului,

sau sa-si lase brusc greutatea pe fese, pentru a evita râni ale pielii.

In timp ce pacientul este aşezat in scaun cu calipers sau atele? Călcâiele trebuie
sprijinite pe un scăunel pentru ca greutatea piciorului sa nu se sprijine pe capătul superior
al femurului. Calipers pot de asemenea sa fie desfăcute la genunchi.

Exerciţii din picioare

Odată cu dobândirea controlului asupra parţii superioare a thorax, terapeutul poate

sprijini cu ambele mâini doar pelvisul Mâinile se asiza de-a lungul iliac crest, cu degetele
pe iliac crest anterior superior Din aceasta poziţie, terapeutul poate trage pelvisul înapoi
cu degetele si-l poate împinge in fata cu podul palmei sau poată sa apese sau sa ridice.
Astfel, terapeutul are controlul si poate asista mişcările pacientului sau se poate opune
atunci când e cazul.

Exerciţii de balans (echilibru)

In timp ce isi priveşte poziţia in oglinda, pacientul este invitat sa:

1. menţină, sa se aşeze in poziţie si sa se aşeze pe scaun din acea poziţie.

2. menţine echilibrul in timp ce ridica o mana de pe bara. Avansarea se face rotind

mana in mai multe direcţii, repetându-se apoi procedeul cu ochii închişi.

Exerciţii de forţa si control

Înainte de a exersa mersul, pacientul trebuie sa invite sa invite sa-si încline pelvisul
folosindu-se de latissimus dorsi si sa conştientizeze gradul de control pe care îl poate
dobândi cu acest mecanism.

Înclinarea pelvisului in lateral

Se pune mana stânga pe bara uşor înaintea soldului stâng si mana dreapta cu aprox
jumătate de foot înainte.Ţinând cotul întins, se apasă pe mana stânga relaxând umărul.
Piciorul trebuie ridicat înainte, nu înapoi.

Pentru a ridica ambele picioare de la sol si a controla pelvisul

 Se pun ambele mâini pe bare, uşor in fata încheieturii soldurilor. Se împinge in bare cu
coatele întinse si se relaxează umerii. Pentru a dobândi controlul pelvisului pacientul
trebuie sa exerseze menţinerea in aceasta poziţie,rotindu-si trunchiul si înclinând pelvisul
cu picioarele deasupra solului.

Întinderea pasiva in poziţie verticala

In cazul in care spasmele puternice la flexorii soldurilor si muşchii abdominali

împiedica pacientul sa stea in poziţie verticala, poate fi aplicata întinderea pasiva.
Terapeutul presează cu soldul sacrum pacientului , iar cu mâinile trage înapoi pe deasupra
încheieturii umerilor. Daca aceasta poziţie este menţinuta câteva momente, de obicei
spasmele se atenuează iar pacientul isi poate menţine echilibrul.

Atenţie!

1. Întinderea trebuie efectuata întotdeauna cu mare grija. Daca nu, pot rezulta
fracturi ale gatului? Femurului. Capătul caliper devine fulcrum, iar întinderea
este transferata gatului femural.

2. Pana la atenuarea spasmelor, pacientul poate avea dificultati la respirat. Spasmele

se intensifica iniţial, odată cu întinderea, iar rigiditatea muşchilor abdominali
poate împiedica o mişcare adecvata a diafragmei.

3. Terapeutul trebuie sa se asigure ca nu are nici un obiect dur in buzunare, care ar

putea cauza presiune.

Ambulatia (pentru paraplegici)

Pacientii care vor deveni ambulatori functionali sunt aceia care au muschii
abdominali si erectori spinali cu forta buna. Astfel ,sunt exclusi cei cu leziuni toracice
inalte T2-T8, care au probleme in stabilitatea trunchiului si in plus au rezerva respiratorie
slaba.

Pacientii cu leziune incompleta si care au forta reziduala in unul sau amandoi

flexori ai soldului si/sau cvadriceps sunt cei mai probabili sa obtina cu succes o ambulatie
functionala. Extensia soldului in limite fiziologice este esentiala pentru echilibrul in
ortostatism. Pacientul invata sa se sprijine in ligamentul anterior al soldului pentru
stabilizarea trunchiului si pelvisului.
Absenta flexumului genunchiului si contracturii-retracturii flexorilor plantari este
esentiala in obtinerea echilibrului in ortostatism. Foarte importanta este rezistenta cardio-
vasculara, deoarece paraplegicul consuma de 2-4 mai multa energie decat un adult
sanatos.

Alti factori care restrictioneaza ambulatia sunt:

- spasticitate severa;

- absenta sensibilitatii proprioceptive in special la

genunchi si solduri;

- durerea ;
- escarele;

- osificare hetereotopa la sold .

De asemenea o importanta deosebita in ambulatie o are motivatia pacientului.

Prescrierea ortezelor variaza in functie de inaltimea leziunii. Pacientul cu leziuni

toracice joase T9-T12 va necesita orteze KAFO (knee, ankle, foot, orthesis). Centrul de
greutate este pastrat inaintea gleznelor ,dar inapoia soldului.

Ortezele KAFO ce contin si centura pelvina sunt rareori prescrise , fac mersul
greoi si laborios, de obicei sunt nefunctionale. Acestea se prescriu in general la cei cu
leziuni T2-T8 numai ca exercitiu pentru mers.

Ortezele AFO se prescriu la cei cu leziuni L3 si mai jos. Carjele si bastoanele sunt
prescrise odata cu aceste orteze. Folosirea carjelor necesita tehnici speciale la care
kinetoterapeutul trebuie sa asiste pacientul. De asemenea el trebuie sa invete pacientul
cum sa se ridice de la sol pe carucior avand ortezele puse, urcatul si coboratul scarilor cu
carje si orteze.

Fabricarea ortezelor se face la indicatia kinetoterapeutului sau a terapeutului

occupational si sunt confectionate de protezist-ortezist.

Kinetoterapeutul trebuie sa evalueze locuinta pacientului sis a recomande

modificarile necesare tinand cont de nivelul lezional medular si prognosticul functional
respectiv.

Transferurile din scaun-carje pag.164 engleza

Carjele

- dimensiunea lor este foarte importanta, cel putin 3-

4 cm sub pliul axilar ( in cazul carjelor obisnuite
sub axial)

- piciorul carjei la 5-8cm lateral si inaintea piciorului

pacientului

- mana in dorsiflexie se sprijina pe maner, respectiv

cotul in flexie 30 grade (?)

- calculul se face cu pacientul incaltat cu

incaltamintea obisnuita, sau fara incaltaminte
adaugand apoi 2-3cm pentru barbati si 4-5cm
pentru femei

- Sprijinul de forta se face numai in mana(in podul

palmei), axila ramanad complet libera

- Exista unii pacienti care prefera sprijinul pe mana

avand cotul perfect intins; in acest caz carjele vor fi
mai indepartate de corp

Bastonul

-in majoritatea cazurilor, bastonul se tine in mana opusa membrului inferior afectat,
sprijinul facandu-se simultan pe baston si membrul pelvin traumatizat, centrul de greutate
al corpului cazand cat mai la mijlocul liniei dintre ele

-exista situatiii cand bastonul se tine pe aceesi parte, centrul de greutate in mers
deplasandu-se mult spre membrul afectat si bastonul care se afla langa el. Aceasta pozitie
se prefera cand invaliditatea membrului inferior este accentuata, dintr-o cauza sau alta si
nu ar putea sa sustina corpul cu bastonul in mana opusa

-inaltimea bastonului este si ea importanta pentru a aisgura un real sprijin. Cu bastonul

langa corp, cotul trebuie sa aiba o flexie usoara (cca 30 grade) respectiv bastonul sa
ajunga la marginea superioara a marelui trohanter -varful bastonului pe sol va fi
intotdeauna pe aceeasi linie cu piciorul care este protejat.

Mersul la hemiplegic

Mersul este principalul obiectiv la hemiplegic si trebuie respectate anumite etape:

- pacientul sa invete simetria corpului
 - sa mentina echilibrul ortostatic stand intre bare
paralele cu sprijin la inaltimea mainilor

- sa poata transfera greutatea corpului pe membrul

afectat

- sa transfere alternativ greutatea pe cate un membru

- mers intre bare paralele

- mers cu ajutorul bastonului cu 4 puncte de sprijin

- mers cu sprijin in baston cu un singur varf

- mers pe teren plat, scari, plan inclinat, teren variat

Mersul la paraplegic

Primele exercitii de ambulatie se fac la cadrul de mers cu roti si frane, apoi se trece intre
barele paralele de mers. Subiectul va exersa apoi echilibrul si inafara barelor paralele, la
zid, sprijinit de carje, deplasand cate o carja in lateral apoi inainte; apoi cu spatele la
perete, in sprijin pe carje isi va ridica picioarele de pe sol. In continuare va invata sa se
ridice de pe scaun si chiar de sol ajutandu-se de carje.

Xxxxxxx
Exista 3 tipuri fundamentale de mers al paraplegicului cu carje:
1. prin pasi alternanti
2. prin pasi tarsiti
3. prin pendulare (balans)

1. Mersul cu pasi alternanti poate fi “in 4 timpi” , in suita carja stanga, picior drept,
carja dreapta, picior stang sau in “2 timpi’, in suita carja stanga+picior drept, carja
dreapta+picior stang. Mersul alternant in “4 timpi” este cel mai stabil, caci pe sol se
gasesc in permanenta cel putin 3 puncte de sprijin concomitent.

2. Mersul cu pasi tarsiti: se avanseaza cu carjele (ambele concomitent sau pe rand),

apoi se tarsesc picioarele pe sol pana in dreptul carjelor sau chiar putin in fata lor.
Este un mers cu stabilitate mare si chiar putin mai obositor decat cel prin pasi
alternanti.

3. Mersul cu pendulare se duc ambele carje inainte, greutatea corpului transferandu-se

prin intermediul bratelor pe ele; apoi prin balans ambele membrele inferioare sunt
“aruncate” inaintea carjelor, picioarele parasind contactul cu solul. Este un mers cu
mai mica stabilitate dar este cel mai rapid.

TRANSFERURILE

Echilibrul sezand in fotoliu fiind realizat, invatarea transferurilor se efectueaza intre

planuri situate la acelasi nivel mai intai, apoi la nivele diferite.

Pat - scaun cu rotile: scaunul paralel cu patul, franele blocate, cotiera de partea
patului ridicata. Pacientul se aseaza in pat si coboara membrele inferioare in afara
patului. O mana se aseaza pe cotiera opusa, cealalta ramane pe pat, bustul se inclina
spre inainte. Pacientul se ridica pe membrele superioare propulsandu-se inainte pe
scaun cu bustul inclinat.

Scaun cu rotile – pat: scaunul cu rotile paralel cu patul. Pacientul se pune oblic in
scaunul cu rotile, plaseaza o mana pe pat, cealalta se prinde de spatarul scaunului.
Pacientul se ridica pe membrele superioare si se
propulseaza basculand puternic trunchiul inainte, apoi isi aduce succesiv membrele
inferioare pe pat.

Sol – scaun cu rotile: pentru leziunile sub T1 (exemplu dupa cadere din scaunul cu
rotile)

Tehnica se face in 2 etape . Primul transfer sol – pedalele scaunului, al doilea

pedale – in scaun cu priza pe cotiera si pe spatar ( triceps si marele dorsal puternic).

Scaun cu rotile – automobil : acest transfer este indispensabil, incepand de la un

nivel lezional C6-C7 , caci utilizarea unui automobil reprezinta un atu capital in
cadrul independentei pacientului. Pentru usurinta este preferat sa utilizam un vehicul
cu 2 usi: pacientul plaseaza scaunul de partea soferului, usa automobilului fiind
deschisa; de aici sunt posibile 3 tehnici de transfer.

Prima tehnica pentru paraplegici; transfer simplu cu priza pe scaunul soferului si

cotiera indepartata. Membrele inferioare sunt apoi aduse in masina. Pacientul pliaza
scaunul, trage scaunul soferului inainte si introduce scaunul cu rotile pe locul din
spate si isi aranjeaza scaunul de sofer.

A doua tehnica pentru tetraplegici C7,C8: dificultatea unui asemenea transfer este
prezenta unui spatiu important intre scaun cu rotile si scaunul soferului. Solutia este
placa de transfer pentru a permite continuitatea intre cele doua planuri, de obicei
situate la inaltimi diferite. Transferul se face prin alunecare progresiva.

A treia tehnica pentru tetraplegic C7-C6 incomplet. Problema acestui tetraplegic

este absenta sinergiei triceps brachial- mare dorsal pentru asigurarea transferului chiar
utilizand placa lacuita. Singura posibilitate este utilizarea unui sprijin frontal la
nivelul bordului. Pacientul este in sezand avansat pe scaunul cu rotile, mainile sunt pe
bordul vehiculului, transferul se efectueaza prin alunecare progresiva pe placa cu
apasari alternative pe bord ale membrelor superioare. Membrele inferioare vor fi
aduse apoi in interiorul automobilului. Acest transfer este foarte obositor pentru
pacient.

Transferurile inverse utilizeaza aceeasi tehnica, membrele inferioare find tot

timpul scoase primele din automobil.

Scaun cu rotile-vana: este de dorit sa existe o vana(cada) care nu este

incastrata(gresie, faianta) pentru o mai buna si mai apropiata pozitionare a scaunului.
Transferul se efectueaza din scaun pe polita(marginea de la
 vana), apoi de pe polita in vana prin usoara alunecare. Prezenta barelor de sprijin pe
zid faciliteaza acest transfer.

Scaun cu rotile – W.C. : daca WC-urile sunt stramte scaunul este plasat in fata
acestora, transferal necesitand o rotatie de 180 grade. Daca nu, transferul se
efectueaza cu scaunul paralel.

KINETOTERAPIA LA BOLNAVII RESPIRATORI

Kinetoterapia reprezinta metoda de baza indiferent de boala, de stadiul sau tipul

disfunctional in afectiunile respiratorii.

Termenul de kinetoterapie respiratorie include urmatoarele metode:

1.Relaxarea

2.Posturarea 3.Gimnastica
corectoare

4.Gimnastica respiratorie propriu-zisa sau reeducarea respiratorie

5.Antrenamentul la efort dozat

6.Educarea tusei
7.Educarea vorbitului
8.Terapia ocupationala

I.Relaxarea:

Relaxarea este utilizata atat in profilaxia bolilor, cat si in tratarea acestora.Ea

constituie primul pas in desfasurarea programului de recuperare.

Indicatiile relaxarii la bolnavii bronhopulmonari:

-scade cererea de oxigen cat si productia de dioxid de carbon ; -

imbunatateste starea psiho-emotionala a pacientului ; -reechilibreaza
tonusul muscular ;

-scade hiperreactivitatea emotionala care determina bronhospasm, dispnee si tuse

;
 -inlatura o serie de factori inhibitori ce perturba comanda ventilatorie.

Relaxarea este procesul prin care un sistem care a fost scos din starea de echilibru,
revine la starea de echilibru initiala sau la o alta stare de echilibru.

Exista 2 tipuri de relaxare :

 a.Extrinseca :

-medicamentatia ; -
masajul sedativ ; -
hipnoza ;

-aparate de relaxare (fotoliul , patul vibrant, camera snozelle).

b.Intrinseca :
-curentul oriental ce permite o autorelaxare la nivel inalt (yoga, zen)

-curentul fiziologic introdus de Edmunt Jacobson are la baza relaxarea progresiva

pe baza crearii antitezei dintre contractia musculara si lipsa contractiei.Se executa
contractii-decontractii la nivelul diverselor grupe musculare.Contractia trebuie sa aiba
forta 3 din testingul muscular (segmentul sa fie ridicat antigravitational).Progresiunea
consta in desprinderea segmentului la inceput, atat mentala cat si fizica, ajungandu-se in
final la contractia gandita fara desprindere.Decontractarea se face prin concentrare
maxima de relaxare care determina caderea libera a segmentului.Se inspira pe contractie
si se expira pe relaxare.

Descriere :

Pacientul in decubit dorsal, capul pe o perna mica, genunchii usor flectati sprijiniti
pe un sul, membrele superioare abduse la 30 de grade fata de trunchi, palmele pe pat.Este
recomandat ca bolnavul sa primeasca cat mai putine excitatii din mediul extern (zgomot,
lumina, temperaturi extreme, mirosuri puternice).

Timpii desfasurarii sedintei :

1.Prologul respirator consta 2-4 minute de respiratie linistita care va determina

hiperventilatie.Aceasta va duce la alcaloza care da o stare euforizanta, dar si va permite
mentinerea unei apnee ulterioare.In inspir bolnavul se va simti „usor‟, iar in expir va
deveni „greu‟.

2.Antrenamentul propriu-zis

Se incepe cu membrul superior drept, apoi cu cel stang, apoi cu ambele.Urmeaza

membrele inferioare in aceeasi ordine, iar la final extensorii trunchiului.Se desprinde
membrul de pe sol intr-un inspir amplu , se mentine pozitia 15-30 sec in ideea unui efort
deosebit, iar apoi se relaxeaza membrul care cade insotit de expir.Timp de 1 min se
respira rar si amplu incercand sa se compare senzatiile diferite de contractie-
relaxare.Exercitiile se repeta de 2-3 ori pentru fiecare membru.Toata sedinta dureaza 30-
40 min.
 3.Revenirea

Consta in reintoarcerea la tonusul normal, mai ales la nivelul musculaturii

antigravitationale necesare mentinerii ortostatismului.Pacientul va strange repetat
pleoapele, pumnii, se va intinde in cadrul unui inspir, apoi se va ridica din pat.

-curentul psihologic are in vedere autocontrolul mental imaginativ.

II. Posturarea:

1.Posturi relaxante si facilitatoare ale respiratiei

2.Posturi de drenaj bronsic

(din cursurile anterioare)

III.Gimnastica corectoare

Aproape 70 % dintre indivizii de toate varstele si de ambele sexe au o respiratie

vicioasa, dezarmonizata.Atat structura mobilizata(trunchi, abdomen, coloana), cat si
fortele mobilizatoare(musculatura respiratorie) pot prezenta perturbari care induc
respiratia vicioasa.

Orice respiraţie vicioasă ar trebui, profilactic să fie corectată printr-o gimnastică

adecvată, care va restabili o postură corectă toraco-abdominală, respectiv o coloană
dreaptă şi intinsă respectând curburile fiziologice, cu abdomenul în prelungirea toracelui.

Gimnastica corectoare respiratorie cuprinde :

1.Gimnastica de sală
2.Hidrogimnastica

3.Manipulările

1.Gimnastica de sală se poate executa atât în cabinetele specializate de

kinetoterapie, cât şi la domiciliul pacientului.

Exemplificăm metoda daneză Hecksher care urmăreşte :

-corectarea curburilor patologice ale zonei cervicale şi ale poziţiei capului prin
exerciţii de întindere, asuplizare, decontractare, tonifiere a musculaturii gâtului (flexii,
extensii, circumducţii) ;

-corectarea poziţiei umerilor prin exerciţii de mobilizare a centurii scapulare, de

corectare a deviaţiilor coloanei cervico-dorsale, de tonifiere a musculaturii interscapulare,
de tonifiere a paravertebralilor ;
 -corectarea curburilor patologice ale coloanei dorsale prin exerciţii de mobilizare,
întindere şi decontractare, decifozare a musculaturii dorsale ;
 -corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare cuprinzând exerciţii pentru
spatele plat, cu ştergerea lordozei sau exerciţii de delordozare cu tonifierea musculaturii
abdominale ;

-corectarea poziţiei bazinului şi a mobilităţii sale prin exerciţii de mobilizare a

bazinului, de relaxare a musculaturii abdominale şi a musculaturii lombare.

În cadrul gimnasticii de sală se urmăreşte şi reeducarea diafragmului şi a

peretelui abdominal cuprinzând diverse exerciţii de tonifiere a diafragmului (din D.D.
ridicarea trunchiului în inspir), drepţilor abdominali, oblicilor abdominali, transversului
abdominal (din patrupedie, retracţia abdomenului în expir cu menţinere 3-5 sec.

2.Hidrogimnastica

Indicaţii:

-în ortopedie, traumatologie, reumatologie, neurologie, pediatrie, ginecologie,

psihiatrie, afecţiuni cardio-respiratorii.

Contra-indicaţii:

-afecţiuni inflamatorii, cutanate sau infecţioase, O.R.L., T.B.C., plăgi deschise,

cancer, hidrofobii, boli cardio-vasculare non-compensate.

Principii de bază: -foloseşte

principiul lui Arhimede;

-utilizează rezistenţa apei la mişcare;

-este utilizat efectul hidrostatic (resorbţia edemelor);

-utilizează efectele căldurii apei (30-36 grade):vasodilatator, decontracturant, antalgic;

-efect psihologic: bucurie, dorinţă de mişcare.

Tehnici utilizate:

-inotul foarte indicat ca şi metodă de reeducare cardio-respiratorie; -aquagym

sau aquajogging ca şi metode de antrenare la efort; -mobilizări pasive, active
în cadrul exerciţiilor corective.

3.Manipulările

„ Manipularea reprezintă o mişcare forţată aplicată direct sau indirect pe o

articulaţie sau pe un ansamblu de articulaţii care poartă elementele articulare peste jocul
fiziologic obişnuit, fără a depăşi limita anatomică.Este
o mişcare scurtă, unică care trebuie executată începând de la sfârşitul mişcării pasive
normale.”- R. Maigne.

Manipularea nu trebuie însoţită întotdeauna de cracmente.

Terapeutul trebuie să fie posesorul unor cunoştinţe deosebite de : fiziologie,

biomecanică, anatomie, patologie osteo-articulară, vasculară, musculară şi neurologică.

Contra-indicaţii:

-afecţiuni inflamatorii, infecţioase, rahis osteoporotic, insuficienţă vertebro-

bazilară.

În patologia respiratorie şi nu numai întălnim dureri datorate blocajelor articulare

costo-vertebrale şi intervertebrale posterioare.Aceste blocaje instalează sindromul
mecano-dispneic (durere+imobilizare toracică+dispnee).Sub raport funcţional rezultă
disfuncţie restrictivă.În aceste cazuri sunt indicate mobilizările alături de alte procedee:
masaj, electroterapie, termoterapie.

IV. Reeducarea respiratorie

Obiectivele reeducării respiratorii:

1.Să crească volumele de aer mobilizabile pentru întreg plămânul sau pentru anumite
regiuni;

2.Să scadă travaliul ventilator fie prin scăderea rezistenţei dinamice la flux sau/şi prin
creşterea complianţei toracice;

3.Să tonifice musculatura respiratorie

4.Să controleze şi să coordoneze ritmul respirator.

Ventilaţia pulmonară este un proces ciclic: inspiraţie-expiraţie.În respiraţia

normală inspirul este un act activ cu consum energetic, iar expirul este un act pasiv fără
consum energetic.

Inspirul de repaus este asigurat de diafragm şi intercostalii externi, iar inspirul

forţat include şi scalenii, micul dinţat superior, sternocleidomastoidianul, pectoralul,
trapezul şi scalenii.

Expirul de repaus, pasiv, devine activ atunci când rezistenţele la flux cresc sau
retracţia elastică scade.Expirul forţat va fi realizat atunci de muşchii abdominali (drepţii,
oblicii, transversul), intercostalii interni, patratul lombar, micul dinţat inferior şi
triunghiularul sternului.
 Reeducarea respiratorie trebuie să acţioneze asupra fiecărei faze a respiraţiei
(frecvenţă, durată, pauze), asupra tipului de respiraţie (toracală, diafragmatică), asupra
posturii în care se realizează respiraţia.

Tehnici de reeducare respiratorie:

a. Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare (nas, cavitate

bucală, faringe, laringe).Căile respiratorii superioare reglează viteza de deplasare şi
presiunea coloanei de aer.

Modalităţi de tonifiere a musculaturii inspiratorii:

-inspir pe nas (modalitatea fiziologică de antrenare a musculaturii toracale a

copilului);

-inspir pe o nară, cealaltă presată cu degetul;

-inspiruri întrerupte (mirosul unei flori); -

inspiruri presând ritmic aripile nasului;

Facilitarea inspirului nazal în caz de dispnee se face prin dilatarea sau departarea
aripilor nazale.

Expirul se face deobicei tot pe nas, mai ales când este frig şi este necesar ca aerul
expirat sa încălzească nările.In caz de sindrom obstructiv se recomandă expirul pe gura
pentru diminuarea rezistenţei la flux.Expirul cu buzele strânse, prelungit reglează
presiunea la ieşirea în atmosferă

împiedicând colapsul bronhic expirator.

În cadrul tehnicii de dirijare a aerului în căile respiratorii superioare, cântatul

reprezintă cel mai bun mijloc de antrenament pentru refacerea musculaturii respiratorii şi
pentru obţinerea unei capacităţi maxime respiratorii, chiar daca este executat de către un
novice.

b. Reeducarea respiraţiei costale

Sistemul toraco-pulmonar îşi asigură variaţia de volum prin cele 3

diametre:

-sagital datorat coastelor; -transversal

datorat coastelor, -craniocaudal datorat
diafragmului.
 Tehnica reeducării costale repreintă în primul rând conştientizarea subiectului
asupra mişcărilor analitice a principalelor zone toracale:

-inferioara; -
medie;
 -superioară.

Această tehnică se învaţă prin plasarea mâinilor kinetoterapeutului pe zona dorită,

cu degetele de-a lungul coastelor.Pacientul execută expirul complet în timp ce
kinetoterapeutul execută o presiune progresivă pe coaste.Inspirul se face cu o
contrarezistenţă dată de mâinile kinetoterapeutului care va determina creşterea tensiunii
musculaturii interesate.Pe parcursul inspirului presiunea dată de terapeut va scădea şi va
deveni nulă la finalul acestuia.Se pot astfel reeduca: vârfurile, zona axilară, zona costală
inferioară şi medie, posterioară şi hemitoracele.

Înclinarea laterală a trunchiului inchide hemitoracele homolateral şi îl deschide pe

cel heterolateral, favorizând inspirul şi expirul pe partea deschisă.

Flexia trunchiului favorizează expirul, dar extensia trunchiului nu măreşte

inspirul, ci din contră, îl reduce deoarece blochează mişcarea diafragmului.

c. Reeducarea respiraţiei diafragmatice:

Diafragmul este principalul muşchi inspirator, asigurând 65% din ventilaţia de

repaus.

Tehnica reeducării respiraţiei diafragmatice este de fapt educarea unei respiraţii

abdominale care prin jocul presiunii intraabdominale să faciliteze mobilizarea amplă a
cupolelor diafragmului, ştiut fiind faptul că diafragmul coboară în inspir şi urcă în expir.

Poziţia de bază şi tehnica reeducării : D.D., capul flectat sprijinit de o pernă

scoate muşchii accesori inspiratori din funcţie, genunchii flectaţi pentru a relaxa
musculatura abdominală.În inspir pacientul bombează abdomenul, putând conştientiza
prin plasarea unei mâini pe abdomen sau a unei greutăţi.Expirul se execută concomitent
cu scobirea abdomenului , tracţionând peretele abdominal spre coloană.

Respiraţia diafragmatică poate fi influenţată şi prin presiunea exercitată direct de

viscere asupra diafragmului prin oscilaţii posturale.În Trandelenburg, cu pacientul în
D.D. cu capul în jos, viscere presează pe diafragm şi se va uşura expirul, în timp ce
postura inversă va favoriza inspirul.
 d.Controlul şi coordonarea respiraţiei

Bolnavul dispneic respiră anarhic, necontrolat, accelerat, speriat, inspirul

apare înainte de a se fi terminat expirul având o sete de aer.
Kinetoterapia modernă a bolnavului cu MV cuprinde (1):
 Tehnici de clearance respirator;
 Exerciţii fizice;
 Terapie inhalatorie (aerosoloterapie);
 Tehnici incitative;
 Educație continuă.

Tehnici de kinetoterapie modernă și utilizarea acestora în conformitate cu

vârsta pacientului (Tab. XI)

Tehnica Sugar Copil Copil Şcolar Adolescent Adult

(0-12 mic (1-3 (3-6 ani)
luni) ani)
1. Drenaj postural sau drenaj ●▲ ●▲ ●■ ■ ■ ■
postural modificat
2. Percuții și vibraţii toracice ●▲ ●▲ ●▲ ■ ■ ■
3. Poziţii facilitatorii ale ●▲ ●▲ ●▲ ▲ ▲ ▲
respiraţiei
4. Exerciții de influențare a ●▲ ●▲ ▲ ■ ■ ■
respirației
5. Tehnici de relaxare ●▲ ●▲ ●▲ ▲ ▲ ▲
6. Aerosoloterapie ●▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
7. Ciclul Activ al Tehnicilor - - - ●▲ ▲ ▲
Respiratorii
8. Drenaj autogen - ● ● ●▲ ▲ ▲
9. PEPO-VRP1-Flutter - - - ●▲ ▲ ▲
10. PEPO-Acapella - - - ● ▲ ▲ ▲
11. PEPO-RC-Cornet - - - ●▲ ▲ ▲
12. Compresiune toracică de ●▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
înaltă frecvenţă HFCWO
13. Vibrații percusive ■ ■ ■ ■ ■ ■
intrapulmonare IPV
14. PEP de Înaltă Presiune - - - ■ ▲ ▲
15. Sticla PEP - - ●▲ ▲ ■ ■
16. Dispoziotivul Jamil ■ ■ ■ ■ ■ ■
17. Oscilații orale de înaltă - - ■ ■ ■ ■
frecvență
18. Hiperinflația manuala ■ ■ ■ ■ ■ ■
19. Respirația de contact ●▲ ▲ ▲ ■ ■ ■
20. Compresiunea toracică ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
21. Aspirarea secrețiilor ▲ ▲■ ■ ■ ■ ■
22. Tusea asistată ▲ ▲ ■ ■ ■ ■
23. Exerciții fizice, sport, ●▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲
exerciții sub formă de joc,
stretching
24. Tehnici incitative - - ● ▲ ▲ ■
25. Educație continuă ● ● ● ● ● ●

Legendă:
● Învățarea tehnicii;
▲Folosirea intensivă și eficientă a tehnicii la această vârstă
■Tehnica poate fi folosită și la această vârstă sau în situații speciale (161)

Introducere
Bolnavii cu MV au plămânii normali la naştere. Cei mai mulţi însă
dezvoltă în scurt timp o suferinţă pulmonară cronică care este cauza majoră a
morbidităţii şi mortalităţii prin această boală. Există variaţii considerabile în ceea
ce priveşte tabloul clinic, precum şi în funcţia pulmonară la o anumită vârstă, iar
rata acestor variaţii funcţionale nu poate fi prezisă (91).
Boala pulmonară în MV începe în căile aeriene periferice (mici), într-o
zonă greu de investigat mai ales la sugarii şi copiii mici, la care testele funcţionale
pulmonare sunt dificil de executat, iar rezultatele greu de interpretat.
La copiii mai mari de 5 ani, cele mai precoce shimbări în funcţia
pulmonară sunt semnele de obstrucţie a căilor aeriene mici (scăderea FEF25 – 75) şi
hiperinflaţia progresivă (creşterea raportului volum rezidual / capacitate
pulmonară totală VR/CPT). Volumul maxim expirator / secundă (VEMS sau
FEV1) descreşte mai târziu, iar fluxurile expiratorii descresc de - a lungul întregii
vieţi a bolnavului (130).
În acest context, metodologia de lucru trebuie concepută în funcţie de
grupele de vârstă ale bolnavilor şi în raport cu tehnicile de fizioterapie acceptate
pe plan internaţional de diferitele grupuri de fizioterapie (53, 99,105, 108).

1. Drenajul postural şi drenajul postural modificat (1,14, 103,

141,151)
Drenajul postural introdus pentru prima dată pentru tratamentul MV în
1950, a rămas până în 1980 principala metodă de fizioterapie. În țara noastră
rămâne o tehnică din păcate foarte utilizată și la grupe de varstă la care se
recomandă alte tehnici active.
Drenajul postural constă în aşezarea bolnavului într-o poziţie care să
permită gravitaţiei să ajute la drenajul mucusului dinspre periferie spre centrul
plămânului. De obicei se folosesc între 6 şi 12 poziţii de drenaj în funcţie de lobul
sau segmentul care trebuie drenat. Fiecare bolnav necesită un program individual,
care poate fi modificat odată cu progresia bolii sau schimbarea simptomelor.
Toate poziţiile pot fi modificate dacă sunt rău tolerate sau produc unele
inconveniente.
 Tapotamentul se utilizează ca şi adjuvant al drenajului postural şi se va
efectua pentru 3-10 minute pentru fiecare poziţie (Fig. 49) Se recomandă ca
numărul de poziţii de drenaj pentru fiecare şedinţă să fie limitat la două sau trei.
Tratamentul se împarte în 2-3 şedinţe zilnice (17,26,27).

Fig. 49 Poziţia corectă a mâinii în timpul tapotamentului

În ce priveşte eficacitatea drenajului postural, unii autori au arătat că

drenajul postural şi percuţia reprezintă metode eficace de eliminare a secreţiilor în
exces la bolnavii cu MV (12,14). Alte studii au demonstrat că bolnavii cu boală
pulmonară severă pot prezenta hipoxie în timpul drenajului postural şi percuţiei
(64). La bolnavii cu MV şi reflux gastroesofagian, plasarea într-o poziţie de
drenaj postural, cu capul mai jos poate agrava refluxul şi se poate produce
aspiraţia pulmonară (14). Din aceste motive se recomandă Drenajul postural
modificat în care poziția corpului este paralelă cu solul și nu înclinată în jos.
Studiile arată că eficiența este aceeași, dar se elimină disconfortul și efectele
negative ale plasării capului și trunchiului în jos (164).
Dezavantajele sunt legate de consumul de timp, de necesitatea asistenţei
altei persoane şi de posibilitatea de a crea disconfort bolnavului (compliaţă de
numai 40%). Datorită acestor dezavantaje şi a efectelor adverse, drenajul postural
şi percuţia au fost înlocuite în multe ţări cu alte metode de fizioterapie. Astăzi,
sunt utilizate în principal în tratamentul sugarilor cu MV sau la cei care sunt
necooperanţi la alte metode de fizioterapie. Unele ţări preferă drenajul autogen
sau masca PEP chiar şi la sugar (86).

Plămânul drept (dupa 166)

 Fig.50 Vedere laterală şi medială a plămânului drept
Lobul superior drept

Segmentul apical (1)

Segmentul posterior (2)

Segmentul anterior (3)

Lobul mijlociu drept

Segmentul lateral (4)

Segmentul medial (5)

Lobul inferior drept

Segmentul superior (6)

Segmentul bazal anterior
(7)

Segmentul bazal lateral

(8)

Segmentul bazal
posterior (9)

Segmentul bazal medial

(10)

Plămânul stâng (după 166)

Fig.51 Vedere laterală şi medială a plămânului stâng

Lobul stâng superior

Segmentul apical
posterior (11,12)

Segmentul anterior (13)

Lobul superior stâng

Segmentul superior (14)

Segmentul inferior (15)

Lobul inferior stâng

Segmentul superior (16)

Segmentul bazal
posterior (17)

Segmentul bazal lateral

(18)

Segmentul bazal antero-

medial (19)

Drenajul postural la copii:

Copiii trebuie plasaţi într-o poziţie care să permită gravitaţiei să ajute la
drenajul mucusului din plămâni. Poziţionările sunt stabilite în funcţie de lobul
pulmonar afectat. În general se folosesc 5 poziţii de bază pentru acestă grupă de
vârstă: decubit ventral, decubit dorsal, decubit lateral stâng, decubilt lateral drept
şi în poziţie şezândă (1, 12, 64,)
Pentru lobul superior drept se drenează segmentele anterior şi apical,
segmentul posterior neputând fi drenat datorită meteorismului abdominal prezent
la aproape toţi bolnavii.
Pentru lobii inferiori folosim drenajul postural modificat (tot datorită distensiei
abdominale) al segmentelor laterobazal drept şi stâng. Această poziţie constă în
culcat pe o parte (stânga sau drepta, în funcţie de situaţie) peste un sul. Scopul
acestei poziţionări este de a elonga partea afectată şi pentru a produce o uşoară
înclinare.
 Distensia abdominală accentuată ar putea produce diferite grade de detresă
respiratorie, motiv pentru care bolnavii nu tolerează anumite poziţii, cum ar fi cea
cu capul în jos.
Percuţia peretelui toracic produce o undă energetică care se transmite până
la nivelul căilor aeriene. Acest efect mecanic poate desprinde mucusul de pe
pereţii bronşici. De asemenea percuţiile au rol şi în stimularea tusei.
Pentru acestă grupă de vârstă se recomandă percuţia cu ajutorul vârfului
degetelor (buricul degetelor) de la o singură mână.
Vibraţiile constau din scuturări ale peretelui toracic în timpul expirului.
Ambele tehnici trebuie executate cu blândeţe pentru a nu produce durere
sau rănirea tegumentului.
La bolnavii cu saturaţie scăzută în oxigen fizioterapia se realizează cu
capul sugarului introdus într-o izoletă cu aer umidificat şi îmbogăţit în
oxigen(144).
Aşa cum se subliniază în literatura de specialitate (12,13,14), pentru a se
evita oboseala bolnavilor, în special în episoadele de exacerbare a suferinţei
respiratorii, se recomanda diferite poziţionări, astfel încât la sfârşitul zilei, fiecare
din cele 5 poziţionări clasice să fie realizate cel puţin odată. În general dimineaţa
sunt drenate segmentele apicale ale lobilor superiori, segmentul lateral al lobului
inferior drept şi lobul mijlociu drept. Seara sunt drenate segmentele anterioare ale
lobilor superiori, segmentul lateral al lobului inferior stâng şi lingula.
Poziția și durata drenajului postural se adaptează la starea clinică a
pacientului.

Fig. 52 Drenaj postural, decubit dorsal Fig. 53 Drenaj postural,

decubit ventral
Fig. 54 Drenaj postural, sezând Fig. 55 Drenaj postural,
decubit lateral

Fig. 56 Fig. 57
 Fig. 58
Fig. 56,57, 58 Drenaj postural la sugar şi copil mic efectuat pe minge de cauciuc –
„Pezziball”

Fig.59 Drenaj postural clasic Fig.60 Drenaj postural modificat

Observații în cazul drenajului postural:

-drenajul se face înainte de masa sau la aproximativ 2 ore după masă;
- se execută de mai multe ori pe zi, cea mai importantă sedință dimineața;
- zonele cele mai încărcate se drenează primele;
- după fiecare poziție pacientul va respira de cateva ori profund apoi va tuși
încercând să expectoreze;
- este de preferat ca drenajul să se execute după administrarea de
bronhodilatatoare.

Contraindicațiile drenajului de postură:

- hemoptizii (eliminare pe gură de sânge ca urmare a ruperii unui vas sanguin);
- pneumotorax (efuziune de aer în pleură);
- reflux gastroesofagian;
- insuficiență cardiacă;
- corp străin intrabronhic;
- embolie pulmonară (obstrucție a unui vas datorată embolului);
- edem pulmonar (invadare a alveolelor de către plasma sanguină);
-dureri sau alte tulburări care impiedică colaborarea pacientului;
-drenaj din poziții modificate, atunci când pacientul este foarte dispneic, există
suferințe cardiace, pacienți obezi, pacienți de vârste înaintate, reflux
gastroesofagian, pacienti imediat după intervenția operatorie.

În ce priveşte eficacitatea drenajului postural, unii autori au arătat că

drenajul postural şi percuţia reprezintă metode eficace de eliminare a secreţiilor în
exces la bolnavii cu MV. Alte studii au demonstrat că bolnavii cu boală
pulmonară severă pot prezenta hipoxie în timpul drenajului postural şi percuţiei.
La bolnavii cu MV şi reflux gastroesofagian, plasarea într-o poziţie de drenaj
postural, cu capul mai jos poate agrava refluxul şi se poate produce aspiraţia
pulmonară.
Dezavantajele sunt legate de consumul de timp, de necesitatea asistenţei
altei persoane şi de posibilitatea de a crea disconfort bolnavului (complianţă de
numai 40%). Datorită acestor dezavantaje şi a efectelor adverse, drenajul postural
şi percuţia au fost înlocuite în multe ţări cu alte metode de fizioterapie menţionate
mai sus. Astăzi, sunt utilizate în principal în tratamentul sugarilor cu MV sau la
cei care sunt necooperanţi la alte metode de fizioterapie. Unele ţări preferă
drenajul autogen sau masca PEP chiar şi la sugari.

2. Percuţiile şi vibraţiile (1)

Percuţia peretelui toracic produce o undă energetică care se transmite până
la nivelul căilor aeriene. Acest efect mecanic poate desprinde mucusul de pe
pereţii bronşici. De asemenea, percuţiile au rol şi în stimularea tusei.
La sugar si copilul mic se foloseste percuţia cu ajutorul vârfului degetelor
(buricul degetelor) de la o singură mână.
Vibraţiile constau din scuturări ale peretelui toracic în timpul expirului.
Vibraţiile toracice au ca scop mobilizarea secreţiilor. Mâna fizioterapeutului
plasată pe torace produce vibraţii în timpul expirului. Această tehnică poate fi
combinată cu compresiuni toracice.
Ambele tehnici trebuie executate cu blândeţe pentru a nu produce durere
sau rănirea tegumentului.
La sugar sau copilul mic, pentru percuţii dintre părinţi, au folosit diferite
„percutoare”, deşi superioritatea lor nu a fost dovedită faţă de percuţia clasică
(101).
Toracele copiilor de 3-6 ani este mai dezvoltat decât la copiii mici, de
aceea percuţia este executată cu mâna ţinută sub formă de cupă, astfel încât să se
formeze o pernă de aer între mână şi suprafaţa percutată. Mâna fizioterapeutului
se deplasează pe toată suprafaţa toracelui evitându-sa baza, deoarece plămânii
neajungând până la acest nivel, percuţia poate crea un grad de disconfort.
Schimbarea tonalității vocii copilului în timpul percuției și/sau vibrațiilor
este un semn care ne arată că procedeele sunt aplicate corect și eficient, frecvența
fiind optimă.

Fig. 61 Vibrații în timpul expirului, pacientul în decubit ventral

Fig.62 Vibrații toracale în decubit dorsal

3. Poziţii de facilitare a respiraţiei (1)

Posturarea are un rol foarte important în cadrul tratamentului bolnavilor cu
mucoviscidoză, indiferent de gravitatea stării clinice, o respirație corectă
neputându-se efectua decât într-o poziție relaxată.
Copiii în timpul jocului, sportivii după efort sau bolnavii respiratori adoptă
instinctiv în momentele de dispnee, oboseală, tuse, anumite poziții care le
ușurează respirația.
Majoritatea posturilor facilitatorii au în comun aplecarea trunchiului spre
înainte. Această postură determină relaxarea mușchilor abdominali, scade
presiunea viscerelor pe diafragm, determinând diafragmul să urce în expir și să
coboare în inspir cu mare ușurință. Astfel, crește ventilația pulmonară și dispare
hipertonia musculaturii inspiratorii din zona gâtului, umerilor, toracelui superior,
reflexele proprioceptive de la acești muschi nemaitransmițând impulsuri de
tensiune inadecvată.
Poziția ortostatică facilitatoare este: spatele rezemat de perete, coloana
cifozată; trunchiul aplecat spre înainte, umerii relaxați, membrele superioare
atârnă în fața corpului; membrele inferioare ușor flectate din genunchi. Această
poziție relaxează abdomenul, permițând o respirație abdominală mai ușoară.
O altă postură facilitatoare este în ortostatism cu fața la perete, un membru
inferior ușor flectat, trunchiul semiflectat, capul sprijinit la perete, membrele
superioare flectate, capul se sprijină pe palme.

Fig.63 Postura facilitatoare în ortostatism la perete Fig. 64 Aplecarea

trunchiului

În decubit dorsal, partea rabatabilă a patului, ridicată la 45 de grade, capul

pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă), brațele în abducție 30-40 de grade,
antebrațele stau sprijinite pe 2 perne de o parte și alta a corpului; sub coapse și
genunchi o altă pernă, care flectează ușor șoldurile și genunchii; picioarele cu
degetele în sus se sprijină pe un suport. Este postura cea mai relaxantă care se
aplică bolnavilor gravi în insuficientă respiratorie manifestă.

Poziţia abdominală suspendată (101)

Posturile facilitatorii se impun pacientului pentru a depune cât mai puţin
efort muscular sau să respire mai uşor şi să se poată odihni după efort.
În cazul sugarului, acesta va fi aşezat în decubit ventral, cu un sul plasat
sub regiunea pelvină şi altul sub axile şi porţiunea superioară a toracelui (Fig 65).
În felul acesta mişcările abdomenului sunt libere.

Fig. 65 Poziţie de facilitare a respiraţiei la sugar (preluat după 101)

 Fig. 66 Poziţie de facilitare cu abdomenul relaxat pe genunchii mamei
(după 161)

Fig. 67 Relaxare în brațele mamei (după 161)

Copilul mai mare se va spijini pe călcâie. Braţele flectate sunt plasate pe

podea sau pe o pernă. Capul întors într-o parte se odihneşte confortabil pe mâini,
iar spatele este uşor arcuit. Genunchii sunt uşor depărtaţi pentru a nu împiedica
mişcările abdomenului (Fig. 68 )

Fig. 68 Poziţie de facilitare a respiraţiei la copil (după 101)

Alte poziţii de facilitare a respiraţiei (17)

 • Decubit înalt
Bolnavul stă culcat pe o parte, pe trei sau patru perne plasate în plan
înclinat faţă de capul patului şi o altă pernă între axilă şi talie pentru a împiedica
alunecarea din pat. Perna de sus trebuie aşezată deasupra umerilor suportând
capul şi gâtul. Membrul superior liber se va odihni pe pernă la nivelul taliei, iar
antebraţul de dedesubt va fi aşezat sub perna de sub cap sau se va odihni pe pat
sub perna de la nivelul taliei. Genunchii vor fi uşor îndoiţi şi piciorul de deasupra
plasat în faţa celui de dedesubt (Fig. 69).

Fig. 69
• Poziţie şezând -relaxat
Bolnavul stă pe un scaun, aplecat înainte, cu antebraţele odihnindu-se pe
coapse, pumnii şi mâinile complet relaxate (Fig. 70).

Fig. 70
• Poziţia în picioare-relaxat
Bolnavul în picioare este aplecat înainte din bazin, cu antebraţele
odihnindu-se pe un suport de înălţime convenabilă (ex: pervazul unui geam – Fig.
71)
 Fig. 71

EVALUAREA DEZVOLTĂRII MOTORII A COPILULUI NEVĂZĂTOR

PRIN COMPARAŢIE CU CEL FĂRĂ ACEASTĂ DEFICIENŢĂ

Absenţa sau diminuarea vederii are ca urmări întârzieri în dezvoltarea

psiho-motorie a copilului. Studiul a urmărit:
 Evaluarea dezvoltării motorii a copilului nevăzător comparativ cu cel
fără deficienţe de vedere;
 Stabilirea vârstei la care aceşti copii ating principalele etape de
dezvoltare motorie;
 Intervenţia kinetoterapeutului şi a profesorului de sport pentru
îmbunătăţirea motricităţii acestora.

Introducere
Deficienţa de vedere este o disfuncţie a analizatorului vizual care nu este
capabil să recepţioneze, să transmită sau să interpreteze stimulii specifici, într-o
manieră favorabilă integrării educaţionale şi sociale.

Absenţa sau diminuarea vederii are ca urmări întârzieri în dezvoltarea

psiho-motorie a copilului.
Lipsa vederii şi alte tulburări asociate pot induce modificări în planul:
- neurofiziologic;
- fizic;
- cognitiv,
- socio-afectiv;
- motric;
- auto-îngrijirii.

 Etiologie: retinopatia prematurului, pigmentară, atrofie de

nerv optic, glaucom, dezlipire de retină, hidrocefalie,
albinism.
 Procentajul diagnosticelor la nevăzători (Fig.1):

40

35

30

25

20

15

10

0
retinop. atrofie hidro glaucom R.pigm Dezlipire Albinism

Metodologie:
 Observarea copiilor cuprinşi în studiu de-a lungul dezvoltării motorii;
 Stabilirea datei de apariţie a principalelor etape de dezvoltare motorie, în
număr de 10;
 Compararea datelor cu cele ale populaţiei fără această deficienţă;
 Stabilirea obiectivelor şi conceperea programelor de intervenţie
kinetoterapeutică şi de activităţi motrice adaptate;
 Interpretarea rezultatelor.

Date generale privind motricitatea, dezvoltarea fizică şi socio-afectivă a

copilului nevăzător:

- echilibru deficitar;
- coordonare scăzută şi mişcări aritmice;
- posturi vicioase: cifoze, scolioze, torace înfundat, umeri căzuţi, picior
puţin mobil;
- hipotonie musculară;
- flexibilitate scăzută în timpul activităţilor;
- dificultăţi de orientare spaţială;
- capacitate de efort scăzută;
- schemă corporală incomplet dezvoltată;
- blindisme (legănarea braţelor, a capului, frecarea mâinilor şi a ochilor);
- afectivitate instabilă (crize de plâns, timiditate);
- atitudine inhibată, neîncredere în cei din jur;
- pasivitate motorie cu tendinţă spre sedentarism;
- lipsa motivaţiei în realizarea unor acţiuni.
Obiective kinetice specifice:
- diminuarea inhibiţiei motrice;
- cunoaşterea propriului corp;
 - devzoltarea încrederii în forţele proprii;
- dezvoltarea simţului tactil-kinestezic;
- dezvoltarea capacităţii de a interacţiona cu alţi copii;
- diminuarea sau eliminarea blindismelor;
- îmbunătăţirea echilibrului, coordonării şi a posturii;
- crearea unui mediu înconjurător cât mai variat şi sigur;
- îmbunătăţirea aptitudinilor motorii în fiecare etapă de devzoltare;
- formarea autonomiei de deplasare în mediul înconjurător.

Descrierea etapei şi modalităţi de intervenţie

Controlul capului

Fig. 2 Stimularea ridicarii capului spre stimul luminous puternic la copiii

cu restanţe de vedere

Controlul capului trebuie încurajat deoarece copiii cu deficienţă de vedere nu

sunt motivaţi şi nici nu sunt încurajaţi să privească mediul înconjurător.
Modalităţi de-a îmbunătăţi controlul capului:
- să vorbim copilului şi să-l încurajăm să ridice capul;
- să utilizăm jucării sonore deasupra şi-n lateralul capului copilului;
- pentru copiii cu restanţe de vedere putem folosi oglinda şi obiecte
intens luminate.
Controlul trunchiului

Fig. 3 Dezvoltarea tonusului cranio-caudal prin stimulare sonoră

 Copiii cu deficienţă de vedere preferă să stea în decubit dorsal.Totuşi,
pentru a putea avea controlul trunchiului, copilul trebuie să experimenteze poziţia
de decubit ventral şi rostogolirile din decubit ventral în decubit dorsal şi invers.

Modalităţi de-a îmbunătăţi controlul trunchiului:

- utilizarea de perne, suluri pentru menţinerea poziţiei decubit ventral
ridicat;
- încurajarea rostogolirilor motivând copilul prin vorbit şi utilizarea de
jucării sonore.

Supinaţia sau decubitul ventral

Fig. 4, 5, 6 Modalităţi diverse pentru încurajarea D.V. (plasarea măinii

terapeutului sub pieptul copilului, D.V. pe plan înclinat aproape de o jucărie
incitantă)
Decubitul ventral se obţine cu întârziere la aceşti copii din lipsa dorinţei
acestora de a experimenta această poziţie.
Modalităţi de-a îmbunătăţi şi a menţine decubitul ventral:
- pentru copiii parţial nevăzători utilizarea unei oglinzi şi încurajarea
sprijinului pe antebraţe;
- folosirea de jucării muzicale;
- plasarea confortabilă a copilului în D.V. şi posibilitatea acestuia de a
ajunge către jucăriile muzicale preferate aflate în faţa acestuia.

Târâşul
 Fig.7 Târâşul spre o pată de lumină-motivaţie la ambliopi

Copilul nevăzător nu va începe să se târască fără ajutor şi fără permanente

încurajări. Obiectele spre care ar trebui să se îndrepte prin târâre nu au nici o
motivaţie pentru copil, excepţie făcând jucăriile muzicale şi cele odorizante.
Modalităţi de-a realiza târâşul:
- plasarea palmelor terapeutului în spatele tălpilor copilului şi uneori
acordarea unui ajutor prin impingeri uşoare;
- încurajări prin voce şi jucării;
- plasarea unei perne sub abdomen pentru o mai bună stabilitate;
- mişcarea pasivă a M.S. şi a M.I. simulând târâşul pentru a simţi copilul
mişcarea;
- utilizarea târâşului pe plan înclinat şi spre obiecte preferate.

Ortostatismul

Fig. 8, 9 Crearea siguranţei în ortostatism prin plasarea părintelui în faţa

copilului sau sprijinul de o jucărie muzicală

Ortostatismul oferă o nesiguranţă mai mare şi o teamă accentuată copiilor

nevăzători datorită contactului limitat al acestora cu solul, mediu în care se
simţeau siguri.
Modalităţi de-a realiza şi menţine ortostatismul:
- plasarea unui părinte în faţa copilului şi asigurarea acestuia prin
atingeri şi comunicare permanentă;
- securizarea locului;
- plasarea copilului în faţa unei mese sau a patului unde se află jucării
muzicale şi încurajarea de a apuca obiectele din ortostatism.

Trecerea la mers se va face când copilul stă în ortostatism fără sprijin al M.S. şi se
joacă cu un obiect într-o mână menţinând echilibrul.

Mersul
 Fig. 10 Mersul independent cu ajutorul bastonului special

Mersul este o etapă care prezintă întârziere datorită lipsei încrederii şi

lipsei motivaţiei de a se deplasa.
Modalităţi de antrenare a mersului:
- securizarea locului;
- experimentarea mersului pe loc;
- experimentarea mersului lateral la marginea patului;
- mersul spre înainte, M.S. ale părintelui fiind în faţa copilului;
- jocuri de echilibru din ortostatism cu dezechilibrări repetate antero-
posterioare şi laterale;
- mersul prin ghidaj sonor;
- mersul prin ghidaj tactil;
- mersul pe diferite suprafeţe;

Alergarea

Fig. 11 Alergarea la competiţii în tandem alături de

o persoană fără deficienţe de vedere

Alergarea este realizată în general cu amplitudine redusă, ritm lent al

paşilor, faza de sprijin prelungită, contactul cu solul pe toată talpa, extensia
piciorului şi flexia coapsei redusă.
Modalităţi de antrenare a alergării:
- alergare cu copilul ţinut în braţe;
- alergare ţinut de mână;
- alergare tandem ţinut de o coardă;
- alergare cu ghidare sonoră.
 Etape de dezvoltare motorie:

1.Controlul capului în D.V. : N: 4,1 ,V: 2,2 luni. +1,9

2.D.V. Sprijin pe antebraţe : N: 8,3 , V: 4,1 luni. +4,2

3.Ajunge, atinge obiecte : N: 8,1 , V: 5,5 luni. +2,6

4.Şezând singur min. 5 sec : N: 9,2 , V: 6,6 luni. +2,6

5.Se aşează singur în şezând: N: 11,4, V: 7,9 luni. +3,5

6.Târâş peste 5 paşi : N: 13,4 , V: 9,2 luni. +4,2

7.Ortostatism cu sprijin : N: 14,1 , V: 11 luni. +3,1

8.Orstostatism fără sprijin: N: 15 , V: 11,5 luni. +4,5

9.Merge fără ajutor 10 paşi: N: 19,1 ,V: 13, 2 luni. +5,9

10. Aleargă : N: 27, 5 ,V: 25,1 luni. +2,4

Fig. 12 Da. Se poate! Erik Weihenmayer, primul nevăzător pe Everest, mai

2001
 Graficul evoluţiei achiziţiilor în timp a principalelor etape de
dezvoltare motorie la copiii nevăzatori comparativ cu cei fără deficienţe de
vedere (Fig.13)
30

25

20

Nevazatori
15
Vazatori
10

Orto ajut.

Orto singur
Sezand

Taras
Se aseaza
Contr.cap

Alergare
Atinge ob
D.V.

Mers
Fig. 13

Concluzii:
 Dezvoltarea motorie a copiilor nevăzători este întârziată,
întârzierea observându-se în fiecare etapă de dezvoltare motorie
examinată, cu preponderenţă în etapele de sprijin pe antebraţe,
târâş, ortostatism, mers independent. Copilul se protejează pur şi
simplu rămânând static, dar odată convins că mediul este sigur el
se va angaja într-o activitate motorie. La acestea se adaugă lipsa
motivaţiei pentru realizarea acţiunilor.
 Pe măsură ce copilul experimentează în timp tot mai multe
activităţi motrice şi devine mai încrezător în forţele proprii,
decalajul motric se reduce ajungând apropiat de cel al copiilor fără
această deficienţă.
 Întârzierea denotă importanţa mare a vederii ca şi input senzorial al
procesului de dezvoltare psiho-motorie.
 Obiectivele kinetice specifice nevăzătorilor au fost îndeplinite: s-a
diminuat inhibiţia motrică şi blindismele, a crescut încrederea în
forţele proprii, echilibrul, coordonarea, postura, simţul tactil-
kinestezic.
 S-a dezvoltat autonomia de deplasare în mediul înconjurător.
 Pasivitatea motorie observată este datorată totodată absenţei
motivaţiei, cât şi unei puternice inhibiţii.
  Întârzierea în dezvoltare se datorează lipsei experienţei motrice şi
nu incapacităţii sau lipsei aptitudinilor acestor copii.
 Există posibilitatea minimalizării acestei întârzieri de dezvoltare,
dar nu şi eliminarea acesteia. Putem ameliora calitatea vieţii,
minimalizând deficienţa prin:
- intervenţia timpurie a kinetoterapeutului;
- crearea mediului înconjurător sigur şi adecvat;
- atenta îngrijire a familiei;
- activităţi multidisciplinare: educative, recreaţionale şi sportive.

IMPORTANŢA VEDERII CA ŞI INPUT SENZORIAL AL PROCESULUI

DE DEZVOLTARE PSIHO-MOTORIE – EXPERIMENTAREA
RALIULUI SIMŢURILOR

Raliul simţurilor reprezintă un traseu aplicativ în care subiectul

participant la experiment este legat la ochi (considerat nevăzător) fiind însoţit şi
îndrumat în experimentarea diferitelor tipuri de senzaţii, probarea orientării
spaţio-temporale, dezvoltarea simţului tactil-kinestezic, dar mai ales înţelegerea
pe cât este posibil a faptului de a fi nevăzător.

De ce? Puţină lume în general realizează ce înseamnă să fi nevăzător şi ca

atare nu ştiu să intervină adecvat în procesul de realizare a obiectivelor specifice
la această categorie de populaţie.

Scopul lucrării
1.Evaluarea funcţiilor senzoriale restante:
- recunoaşterea tactilă-kinestezică, olfactivă, gustativă, auditivă sau
interpretarea eronată a stimulilor.

Fig.1 Analiza gustativă

2.Evaluarea indicilor caracteristici de mişcare:

-viteza, coordonarea, echilibrul, amplitudinea mişcărilor.
 Fig.2 Echilibru dinamic pe skate-board
3.Aprecierea subiectivă a tonusului muscular:
-tonus normal, tonus scăzut, tonus crescut pe parcursul întregului traseu
sau în timpul anumitor activităţi.

Fig.3 Nesiguranţă marcată prin tonus muscular crescut

4.Evaluarea orientării spaţio-temporale, a lateralităţii:

-aprecierea reală sau nu a timpului;
-conştientizarea spaţiului (direcţii, întoarceri, distanţe);
-efectuarea gesturilor şi acţiunilor cu predominanţa unui membru inferior
sau superior.

Fig.4 Ghidare tactilă ca urmare a lipsei de orientare la ghidarea sonoră

5.Evaluarea trăirilor emoţionale:

-frică, tresăriri, bucurie la recunoaşterea unor obiecte, relaxare, incredere,
neîncredere în ghid, reacţii întârziate sau nu.
Fig.5 Rememorarea trăirilor emoţionale şi senzaţiilor din timpul raliului
simţurilor

Metodologie a constat în:

 Observarea şi înregistrarea video a studenţilor cuprinşi în studiu de-a
lungul traseului;
 Compararea datelor proprii atât ca şi subiect, dar şi ca şi ghid;
 Întocmirea şi completarea unui chestionar pentru obiectivarea şi
cuantificarea trăirilor conform scopului lucrării.

Cuantificarea trăirilor conform scopului lucrării:

1. Evaluarea funcţiilor senzoriale restante:

 tactil-kinestezic 0-apreciere corectă, 1-aproximativă, 2-incorectă.
 olfactivă 0-apreciere corectă, 1-aproximativă, 2-incorectă.
 gustativă 0-apreciere corectă, 1-aproximativă, 2-incorectă.
 auditivă 0-apreciere corectă, 1-aproximativă, 2-incorectă.

2. Evaluarea indicilor caracteristici de mişcare:

 viteză 0-normală, 1-scăzută, 2-crescută.
 coordonare 0-normală, 1-scăzută, 2-lipsa coordonării.
 echilibru 0-normal, 1-scăzut, 3-uşor diminuat.
 amplitudine 0-normală, 1-scăzută, 3-uşor diminuată.

3. Aprecierea subiectivă a tonusului muscular :

 Tonus 0-normal, 1-scăzut, 2-crescut.

4. Evaluarea orientării spaţio-temporale, a lateralităţii:

 Timp 0-corect, 1-durată scăzută, 2-durată crescută.
 Spaţiu 0-corect, 1-distanţe mai mici, 2-dist.mai mari.
 Lateralitate 0-ambidextrie, 1-membru drept, 2-m.stâng.

5. Evaluarea trăirilor emoţionale:

 frică, tresăriri, bucurie la recunoaşterea unor obiecte, relaxare,
incredere, neîncredere în ghid, reacţii întârziate sau nu.

Rezultate:
1. Evaluarea funcţiilor senzoriale restante (Fig.6):
Fig.6

80
70
60
50
corect
40
aprox
30
incorect
20
10
0
T/K Olf. Gust. Auditiv

2. Evaluarea indicilor caracteristici de mişcare (Fig.7):

Fig.7

100

80

60 Normala
Scazuta
40
Crescuta
20

0
Viteza Coord. Echilibru Amplit.

3. Aprecierea subiectivă a tonusului muscular (Fig.8):

Fig.8

100

80

60 Norm al
Scazut
40
Crescut
20

0
Tonus

4. Evaluarea orientării spaţio-temporale, a lateralităţii (Fig.9):

Fig.9
 90
80
70
60
50 Corect/ambi
40 Scazut/M.D.
30 Crescut/M.S.
20
10
0
Timp Spatiu Lateralit.

5. Evaluarea trăirilor emoţionale: (Fig.10):

Fig.10

100

80

60 Normal
Scazut
40
Crescut
20

0
Frica Neincredere Emotii

Concluzii: Studenţii au apreciat corect într-un procentaj variind de la 50%

pentru sensibilitatea tactil-kinestezică, la 60%, 75%, 80% în ceea ce priveşte
simţul olfactiv, gustativ şi auditiv. Aprecierile aproximative şi incorecte au fost
prezente în procente mici pentru sensibilitatea auditivă şi gustativă, fiind crescute
la nivel olfactiv şi tactil. Aceasta denotă importanţa vederii în realizarea
aprecierilor corecte.
Viteza şi echilibrul au fost la toţi studenţii scăzută, coordonarea a fost
scăzută cu mici excepţii, iar amplitudinea mişcărilor ori a fost exagerată, ori
limitată, membrele fiind lipite de trunchi. De asemenea mişcările au avut un
caracter aritmic cu o flexibilitate scăzută.
Toţi studenţii au avut emoţii pe parcursul traseului, procentele celor care
au avut încredere faţă de cei neîncrezători fiind repartizate relativ egal. 3/4 dintre
studenţi s-au manifestat prin reacţii de frică în anumite momente ale traseului.
Aceste elemente de afectivitate instabilă, atitudine inhibată, neîncredere în
cei din jur fiind regăsite şi la nevăzători.
Hipertonia a fost prezentă la aprox. 90% dintre studenţi fiind datorată
nesiguranţei, timpul şi distanţele aproximate eronat, au fost considerate mai mari
decât realul, în ceea ce priveşte lateralitatea, doar 10% au folosit ambele membre
pentru sensibilitatea tactilă, restul folosind membrul dominant.
 Se evidenţiază diferenţe semnificative atât pe plan motric, senzitiv, spaţio-
temporal cât şi emoţional în timpul parcurgerii traseului lipsit de aportul vizual,
comparativ cu parcurgerea acestuia în prezenţa analizatorului vizual.

ÎMBUNĂTĂŢIREA PSIHOMOTRICITĂŢII LA COPIII CU SINDROM

AUTIST

Autismul este o tulburare pervasivă (globală) de dezvoltare. Există două

trăsături specifice pentru diagnosticarea autismului: izolarea extremă şi insistenţa
obsesivă pentru ca mediul său să rămână neschimbat.
În urma a numeroase studii realizate, a rezultat că în autism se întâlneşte o
asociere între cele trei categorii de tulburări: de socializare, de comunicare şi de
imaginaţie.
În 1988, cercetătoarea Lorna Wing face completări cu privire la
manifestările care denumesc autismul:
- alterări calitative în interacţiunile sociale reciproce; autiştii au
probleme în a-şi face prieteni şi nu sunt interesaţi de viaţa socială.

Fig. 1 Deficienţe în dezvoltarea unor relaţii umane apropiate

de nivelul de dezvoltare

- alterarea calitativă a comunicării verbale şi nonverbale (gesturi,

contact vizual). Autiştii nu ştiu să folosească gesturi, dar nici nu le
înţeleg pe ale altora; nu au contact vizual; în comunicarea verbală nu
folosesc limbajul în mod intenţionat; uneori par că înţeleg cele spuse,
dar, de fapt, e doar o repetare a acestora – ecolalie. Exprimarea
limbajului este mult mai uşoară decât receptarea şi înţelegerea lui, ceea
ce este opus dezvoltării normale a limbajului (în mod normal,
exprimarea este mai dificilă decât înţelegerea sa). Unii autişti pot
folosi cuvinte, dar fără sens.

Fig. 2 Lipsa bucuriei, interesului şi satisfacţiei reuşitei

- alterarea calitativă a imaginaţiei, cum ar fi jucarea rolurilor de adulţi

(jocul de-a mama, de-a tata, de-a doctorul), de personaje fantastice
 (zâna, prinţul, vrăjitoarea), de animale, lipsa interesului pentru
povestiri, în special pentru cele fantastice.

Fig.3 Lipsa înţelegerii şi practicării unor jocuri variate, spontane, abstracte

Un alt aspect important de remarcat este prezenţa unui repertoriu restrâns

de activităţi şi interese:
- mişcări stereotipe ale corpului: lovitul palmelor, rotaţii ale mâinii,
întoarceri, răsuciri, balansări ale capului, mişcări complexe ale
întregului corp;
- preocupări persistente pentru anumite părţi ale obiectelor
(adulmecarea, mirosirea obiectelor, pipăirea repetitivă a texturii unor
materiale, învârtirea roţilor unei maşinuţe, etc.) sau ataşament faţă de
obiecte neobişnuite (trage după el o bucată de sfoară);
- reacţionează exagerat (se supără) la modificări ce intervin în aspectele
obişnuite ale mediului (ex: o vază ce este mutată din poziţia ei
obişnuită);
- insistenţa neobişnuită de a utiliza aceleaşi comportamente rutiniere în
cele mai mici detalii (ex: să parcurgă tot timpul acelaşi drum, exact în
acelaşi mod când merg la cumpărături);
- o gamă restrânsă de interese şi preocupări (este interesat doar să
analizeze obiecte, interes pentru fenomene meteorologice neobişnuite,
pentru un personaj fantastic, etc.);

Fig. 4 Lipsa trăirilor emotive sau sociale de reciprocitate

- tulburări de psihomotricitate în ceea ce priveşte deprinderile motrice

de bază, schema corporală, imaginea de sine, orientarea spaţio-
temporală.
În momentele diagnosticării bolii, majoritatea părinţilor trec printr-o
perioadă de suferinţă asemănătoare reacţiei de doliu, având aceleaşi stadii: şoc
psihic, mânie, detaşare prin negare, suferinţă dureroasă şi în final, acceptare.
Deseori, părinţii rămân blocaţi într-un anumit stadiu. Lipsa de acţiune în
ceea ce priveşte intervenţia multidisciplinară şi programul specific de
 îmbunătăţire a motricităţii complică situaţia ducând invariabil la posibilităţi
reduse de autonomie a copilului.
Plecăm de la ideea că intervenţia timpurie este critică pentru succesul
tratamentului unui copil autist, iar exerciţiile de psihomotricitate pot îmbunătăţi
autonomia personală..

Tabel I.
COMUNICAREA
(Copiii cu autism) (Copiii normali)
Dificultăţi în imitarea mişcărilor Nici o dificultate în imitarea mişcărilor
Lipsa încercării de a atrage atenţia Întotdeauna dispuşi să atragă atenţia
adulţilor adulţilor
Lipsa zâmbetului când se aşteaptă acest Zâmbetul natural în diferite situaţii
lucru
Lipsa jocului cu alţi copii Dorinţa de a se juca cu alţi copii
Mulţumit să stea singur Întotdeauna caută să interacţioneze cu
altcineva
Hiperexcitarea la gâdilare Capabili să se comporte natural
JOCUL
Joaca doar cu obiecte dure/tari Joaca cu orice fel de obiecte
Ataşamentul faţă de anumite obiecte Nici un fel de ataşament faţă de obiecte
ciudate mai ciudate
O inspecţie ciudată a obiectelor, Capabili să observe obiecte, desene şi
desenelor şi a mişcărilor mişcări aşa cum sunt
OBICEIURI PROPRII
Probleme severe cu somnul Nici o problemă cu somnul
Comportament variabil (inconstant) Comportament normal (constant)
Nicio reacţie la frig Reacţie normală la frig
Neplăcerea de a fi deranjaţi şi plăcerea Dorinţa normală în a interacţiona cu alţii
de a fi în lumea lor proprie
Puternică preocupare de sine când sunt Preferă să-şi facă prieteni pe care să-i
singuri aibă în jurul lor
FUNCŢII SENZORIALE
Reacţie ciudată la zgomot/sunete Reacţie normală la orice fel de sunet
Izolarea de împrejurimi Plăcerea de a fi în interiorul
împrejurimilor
Suspectaţi că ar prezenta un deficit Capabili să audă foarte bine
scăzut de auz sau chiar chiar surzi
Privire pierdută/lungă Capabili a se concentra, observa şi
acorda atenţie

 Bilanţul kinetoterapeutic:
Pentru evaluarea pacienţilor cu deficienţe intelectuale/mintale am folosit
FIŞA DE EVALUARE A DEZVOLTĂRII PSIHOMOTRICE care cuprinde 5
domenii de bază.
Programul kinetic
 Terapia prin joc
În funcţie de vârsta copilului poate fi folosită cu succes, permiţând
exersarea reciprocă, directă dintre copil şi terapeut. Relaţiile de reciprocitate se
stabilesc în ordine crescătoare, cu implicare ascendentă, progresivă. De exemplu
în jocul cu părţile corpului se începe cu degetele, apoi se continuă cu mâinile,
picioarele, jocul cu mingea.
Copilul stă, în aceste situaţii simple, în braţele celui cu care face exerciţiile
cu spatele lipit de pieptul său, apoi în imediata apropiere a acestuia, ca în final să
execute singur.
Faţă de terapeut exigenţele sunt mari, i se cere să facă dovada unei
imaginaţii bogate pentru a putea inventa jocuri de persoane. Astfel sunt sporite
şansele de reuşită ale copilului.

Fig. 7 Echilibru unipodal precar Fig. 8 Realizarea săriturii

peste linie

Fig.9 Aruncare la coşul de baschet Fig. 10 Înotul cu

mijloace ajutătoare

Tabel II. EVALUAREA DEZVOLTĂRII PSIHOMOTRICE

1.Conduite motrice de bază :
- mersul
- căţăratul
- urcarea / coborârea treptelor
- săritura
- alergarea
- mersul înapoi
- rostogolirea peste cap
- echilibru static
- echilibrul dinamic
2.Orientare spaţială :
- poziţii
- direcţii
- trasee
3.Orientare temporală :
- zi / noapte
- acum / mai târziu
- ieri / azi / mâine
- început / sfârşit
- succesiunea acţiunilor / evenimentelor
- săptămâna
4.Motricitate fină:
- a mâinilor (apucare, lăsare din mână, manipulare, rupere, presare,
îndoire, modelare, bobinare, etc.)
- a aparatului fonoarticulator
5.Schema corporală:
- principalele segmente corporale
- localizarea acestora
- identificarea şi denumirea acestora
Concluzie generală:

 Educaţia psihomotrică ocupă un rol important în terapia generală,

autiştii având în general un grad scăzut de motricitate. Aceşti copii
necoordonaţi, lenţi, consideraţi ca fiind în grupa instabililor,
inhibaţilor, emotivilor, lipsiţi de motivaţie pot fi cooptaţi în
activităţi ce determină o socializare şi o creştere a motricităţii.
 Printr-un stil de viaţă activ s-au redus mişcările stereotipe ale
corpului: lovitul palmelor, rotaţii ale mâinii, întoarceri, răsuciri,
balansări ale capului, mişcări complexe ale întregului corp.
 Preocupările persistente pentru anumite părţi ale obiectelor şi
fenomene meteorologice s-au redus.
 Autiştii care aveau probleme în a-şi face prieteni nefiind interesaţi
de viaţa socială au devenit interesaţi de prezenţa terapeuţilor
bucurându-se la vederea acestora.
 Contactul vizual a fost stabilit cu o parte din copiii luaţi în studiu.
 Părinţii şi-au exprimat bucuria de a vedea copiii angrenaţi în
activităţi fizice şi au devenit mai puţin asistenţii acestora în timpul
activităţilor cotidiene.
 AMELIORAREA MOTRICITĂŢII COPIILOR CU DEFICIENŢE
INTELECTUALE

Prin termenul de deficienţă mintală se întelege reducerea semnificativă a

capacităţilor psihice care determină dereglări ale reacţiilor şi mecanismelor de
adaptare la condiţiile în permanentă schimbare ale mediului înconjurător şi la
standardele de convieţuire socială.
Mecanismele de adaptare fiind perturbate, deficienţii intelectuali sunt
iniţial dependenţi total sau parţial, de cei din jurul lor. Pentru a deveni
independenţi şi capabili să facă faţă sarcinilor vieţii de zi cu zi este nevoie de
educaţie specifică şi timpurie, afectivitate, dar mai ales de o echipă
interdisciplinară (psiholog-kinetoterapeut-medic-părinte) capabilă, care este
dispusă să persevereze în demersul comun.
Psihomotricitatea este considerată în literatura de specialitate ca o funcţie
complexă, o aptitudine care integrează atât aspecte ale activităţii motorii, cât şi
manifestări ale funcţiilor perceptive.
Educarea psihomotricităţii deţine un loc important în terapeutica
educaţională, dacă ţinem cont de faptul că deficienţa mintală este asociată, în
general, cu debilitatea motrică. În general, handicapul de intelect presupune lipsa
echipamentului psihologic al primei copilării, ceea ce impune ca printr-o educaţie
sistematică să se reia şi să se completeze achiziţiile privitoare la mecanismele
motorii şi psihomotrice care constituie baza pentru toate mecanismele mentale,
pregătind formele de activitate intelectuală superioară.
După OMS, deficienţa mintală este întâlnită la 3-4% din populaţia
infantilă. Acest procent destul de ridicat concretizat în existenţa deficienţelor
mintale prezente în diferite grade şi de etiologie diferită duce la imposibilitatea
sau dificultatea adaptării în societate. Varietatea mare de arii asupra căreia se
restrânge implică şi motricitatea. Cu cât gradul deficienţei este mai mare, cu atât
motricitatea fină şi grosieră este mai scăzută.
Recuperarea psihomotrică se numără printre cele mai recente metode
utilizate în domeniul terapeutic, ocupând un loc important în sistemul metodelor
de recuperare, atât în psihiatria infantilă, cât şi în recuperarea kinetică şi
psihopedagogia specială. Importanţa ei este mare atât pentru copilul normal, cât şi
pentru cel cu deficienţă, considerând corpul sub dublul aspect: de instrument de
acţiune asupra lumii şi de instrument în relaţie cu altul.

Considerăm că putem îmbunătăţi motricitatea fină şi grosieră a copiilor cu

deficienţe intelectuale de grade variabile, utilizând tehnici specifice de
psihomotricitate şi kinetoterapie.
Totodată, îmbunătăţirea psihomotricităţii o vedem ca o finalitate pentru
îmbunătăţirea calităţii vieţii şi a gradului de adaptare în societate.
 Clasificarea deficienţelor mintale

Deficienţa mintală de gradul I (deficienţa mintală uşoară), se defineşte

prin coeficientul de inteligenţă cuprins între 50/55 – 70/75, corespunzător
mecanismelor operaţionale ale gândirii specifice vârstei mintale de 7 – 9 ani.
Reprezintă o insuficienţă mai mult sau mai puţin evidentă a dezvoltării
inteligenţei, lăsându-i individului posibilitatea de a ajunge la autonomie socială,
fără a-i permite însă să-şi asume total responsabilitatea conduitelor sale.
 activitatea voluntară prezintă disfuncţii în toate momentele desfăşurării
sale: scopurile activităţilor sunt scopuri apropiate, generate de trebuinţele
şi de interesele momentane, scopul fixat fiind abandonat dacă se întâmplă
dificultăţi, preferându-se o altă activitate mai uşoară; apar frecvent şi
manifestări de negativism;
 majoritatea copiilor prezintă tulburări ale psihomotricităţii, în special cei
cu leziuni la nivel cerebral, evidenţiate prin viteza şi precizia scăzută a
mişcărilor, dificultăţi în imitarea mişcărilor, fapt ce influenţează negativ
formarea unor deprinderi, probleme serioase în orientarea spaţială şi
temporală.

Deficienţa mintală de gradul II (deficienţa mintală moderată şi deficienţa

mintală severă), se situează sub raportul gradului deficienţei mintale uşoară şi
deficienţa mintală profundă. Din punct de vedere psihometric, este
corespunzătoare vârstei mintale cuprinse între 2 şi 7 - 8 ani, respectiv unui
coeficient de inteligenţă cuprins între 20 şi 50 - 55.
În funcţie de criteriul psihomotric au existat mai multe clasificări care
delimitau două categorii de deficienţă mintală:
a) deficienţă mintală moderată – IQ = 35/40 – 50/55 –subiecţii din această
categorie prezintă următoarele caracteristici:
- pot dezvolta anumite deprinderi de comunicare în perioada
copilăriei şi pot atinge un grad de autonomie personală;
- în urma unor intervenţii sistematice pot dezvolta o serie de
abilităţi sociale şi ocupaţionale, dar nu reuşesc să depăşească
nivelul corespunzător primilor doi ani de şcolarizare (din punct
de vedere al performanţelor şcolare rămân la nivelul unui elev
de clasa a II-a);
- reuşesc să aibă un grad de autonomie în perimetrele familiare,
iar în perioada adultă pot desfăşura o activitate necalificată sau
calificată, în ateliere protejate sau obişnuite, sub
supraveghere).
b) deficienţă mintală severă – IQ = 20/25 – 35/40 – principalele caracteristici
penru această categorie sunt:
- în perioada primilor ani de viaţă achiziţionează puţine abilităţi
de comunicare verbală;
- dacă sunt incluşi în programe educaţionale, pot achiziţiona,
până la o anumită limită, abilităţi de comunicare verbală (un
 număr limitat de cuvinte), pot recunoaşte numere şi pot fi
antrenaţi în dezvoltarea unor abilităţi elementare de
autoîngrijire;
- în perioada adultă pot realiza o serie de sarcini simple, sub
supraveghere în instituţii sau servicii speciale.
Pe lângă formele tipice de deficienţă mintală severă (cu cele trei grade:
inferior, mijlociu şi superior), există şi unele forme clinice atipice sau cu o
etiologie necunoscută:
a) arieraţia autistică – o formă de insuficienţă mintală severă caracterizată
prin deficit intelectual pronunţat, absenţa comunicării, posibilităţi reduse
de educare şi instruire, copiii în cauză fiind capabili doar de achiziţia unor
automatisme sau conduite condiţionate;
b) deficienţii mintali prodigioşi (,,idioţii savanţi”) – reprezintă cazurile cu
dizarmonie în dezvoltarea intelectuală şi prezintă hiperamneziile
mecanice, nefiind capabili să folosească datele evocate în structuri suple,
flexibile, originale.

Deficientă mintală de gradul III (deficienţa mintală profundă) reprezintă

forma cea mai gravă de deficienţă mintală şi defineşte persoana incapabilă să se
autoconducă, să se apere de eventualele pericole sau chiar să se hrănească, având
permanentă nevoie de îngrijire şi supraveghere. Din punct de vedere psihomotric,
deficienţa mintală profundă se defineşte pintr-un nivel mintal inferior vârstei de 2
ani şi un coeficient de inteligenţă sub 20. Datorită slabei lor rezistenţe la infecţii şi
alţi agenţi patogeni, mortalitatea în rândul acestei categorii de deficienţi este
foarte mare, media lor de viaţă fiind de aproximativ 19-20 de ani, faţă de cei din
categoria anterioară la care este de aproximativ 25-30 de ani.
Tabloul prezintă următoarele caracteristici:
 structură psihomotrice rudimentară, nediferenţiată, evidenţiată mai ales
prin balansări uniforme, grimase, contorsiuni, impulsuri motrice subite;
 imposibilitatea de a comunica prin limbaj cu cei din jur, cunoştinţele
acestui copil nu depăşesc prima copilărie, funcţiile sale intelectuale nu
sunt dezvoltate, relaţionarea cu factorii de mediu şi cu cei din jur fiind
redusă doar la primul sistem de semnalizare (senzaţii, percepţii, dar şi
acestea prea puţin diferenţiate);
 viaţa afectivă este redusă la trăirea impulsurilor primare, cu crize acute de
plâns, autoeroism, automutilare, apatie, maleabilitate.

Etiologia deficienţelor mintale

Etiologia deficienţelor mintale impune o sistematizare a categoriilor de
factori care fazorizează apariţia tulburărilor organice şi funcţionale ale sistemului
nervos central şi stabilirea unor corelaţii între sindroamele clinice şi cauzele care
le produc. Astfel, într-o primă clasificare pot fi sintetizate următoarele tipuri de
deficienţă:
 Deficienţă mintală de natură ereditară;
 Deficienţă mintală de natură organică, urmare a unor leziuni ale sistemului
nervos central;
  Deficienţă mintală cauzată de carenţe educative, afective, socioculturale;
 Deficienţă mintală poliformă, cu o mare varietate tipologică.
Bilanţul kinetoterapeutic

Pentru evaluarea pacienţiilor cu deficienţe intelectuale/mintale am folosit

FIŞA DE EVALUARE A DEZVOLTĂRII PSIHOMOTRICE care cuprinde 9
domenii de bază:
ASPECTUL VIZAT NU DA

Abilităţi motorii de bază:

- controlul primar al poziţiei capului şi corpului
- culcat
- rostogolirea
- poziţia şezând
- târârea
- ridicarea în picioare
- statul în picioare
- aşezarea pe scaun
- alte poziţii (în genunchi, ghemuit, etc.)
Schema corporală:
- principalele segmente corporale
- localizarea acestora
- identificarea şi denumirea acestora
Imaginea de sine:
- recunoaşterea în oglindă
- (re)cunoaşterea numelui propriu, folosirea pronumelui personal
- diferenţierea eu / tu
- identificarea obiectelor personale (a mea, al meu)
Poziţii şi mişcări de bază:
- poziţii şi mişcări ale capului (drept, înclinat, balansare, rotire)
- poziţii şi mişcări ale mâinilor (drepte, îndoite, faţă, spate,
lateral, sus, jos, rotire în plan orizontal / vertical, etc.)
- poziţii şi mişcări ale trunchiului (aplecare, răsucire, rotire,
balansare)
- poziţii şi mişcări ale picioarelor (întindere, îndoire, pendulare,
pe vârfuri / pe călcâie / pe un picior, etc.)
- echilibrul static
Conduite motrice de bază:
- mersul
- căţăratul
- urcarea / coborârea treptelor
- săritura
- alergarea
- răsucirea
- rostogolirea peste cap
- motricitate manuală grosieră
- echilibrul dinamic
Motricitate fină:
- a mâinilor (apucare, lăsare din mână, manipulare, rupere,
presare, îndoire, modelare, bobinare, etc.)
- a aparatului fonoarticulator
Psihomotricitate:
- controlul mişcărilor fine
- coordonare bi – manuală
- coordonare oculo – manuală
- coordonare ochi – mână – picior
Orientare spaţială:
- poziţii
- direcţii
- trasee
Orientare temporală:
- zi / noapte
- acum / mai târziu
- ieri / azi / mâine
- început / sfârşit (gata !)
- succesiunea acţiunilor / evenimentelor
- săptămâna

Obiective ale recuperării persoanelor cu deficienţe mintale

 Atingerea unui nivel satisfăcător al autonomiei personale şi sociale;
 Formarea unor deprinderi funcţionale de comunicare verbală (orală şi
scrisă);
 Formarea unor deprinderi funcţionale de autocontrol comportamental;
 Însuşirea unor cunoştinte şi deprinderi minim necesare prestării unei
activităţi salarizate;
 Definirea unei imagini de sine corecte, concomitent cu formularea
unor interese realiste, ce iau în considerare atât potenţialul cât şi
limitele propriilor abilităţi;
 Consolidarea unei personalităţi coerente, stabile şi rezistente la
destabilizările factorilor externi (ambientali, sociali) sau interni
(pulsionali).

Obiectivele specifice kinetoterapiei:

1. Formarea şi dezvoltare conduitelor motrice.
2. Formarea şi dezvoltarea abilităţilor manuale.
3. Formarea şi dezvoltarea controlului şi coordonării psihomotrice.
4. Formarea capacităţii de percepere şi orientare spaţio-temporală.
 Programul kinetic
1. Formarea şi dezvoltarea conduitelor motrice
Tabel II
OBIECTIVE DE REFERINŢĂ Exemple de activităţi de învăţare
1.1 Organizarea schemei - exerciţii-joc de identificare a
corporale şi formarea principalelor segmente corporale (pe sine,
imaginii de sine pe partener, pe manechine, pe planşe);
- exerciţii-joc de identificare a elementelor
lipsă (jucării dezmembrate, planşe
lacunare cu grad progresiv de dificultate);
- activităţi de descompunere şi
recompunere a corpului din segmentele
constituente (cu grad progresiv de
dificultate);
- identificarea propriei persoane în
fotografii;
- exerciţii-joc pentru învăţarea numelui
propriu şi pentru folosirea pronumelui
personal;
- exerciţii pentru exprimarea posesiunii.
1.2 Formarea şi dezvoltarea - exerciţii pentru sesizarea şi cunoaşterea
posturilor corporale corecte poziţiilor de bază ale corpului:
- exerciţii de mişcare a capului;
- exerciţii de mişcare a braţelor;
- exerciţii de mişcare a picioarelor;
- exerciţii de mişcare a trunchiului.
 1.3 Formarea şi dezvoltarea - exerciţii de învăţare a abilităţilor motorii
conduitelor motrice de bază fundamentale ale picioarelor: mers,
alergat, urcare/coborâre, săritura;

- exerciţii de învăţare a mişcărilor

fundamentale ale mâinilor, ale braţelor, ale
antebraţelor, ale încheieturilor, ale
degetelor: morişca, bate vântul plouă, brrr
– ce frig e!, învârtim coarda, etc.

1.4 Formarea unor calităţi - exerciţii pentru dezvoltarea vitezei,

forţei, îndemânării, rezistenţei în
activităţile motorii: „Cine ajunge
primul?”, „Înşirăm mărgele”,
„Tragem/aruncăm sacul cu nisip”.

motrice necesare
1.5 Dezvoltarea şi educarea - exerciţii de formare şi educare a
echilibrului echilibrului static (biped şi pe un picior);
- exerciţii de formare şi dezvoltare a
echilibrului în trecerea de la static la
dinamic (oprire / deplasare);
- exerciţii de formare şi dezvoltare a
echilibrului dinamic necesar deplasării
independente facile (dacă este cazul);
-exerciţii de dezvoltare a echilibrului
dinamic cu grade progresive de dificultate
(în alergare, mers şi săritură).

2. Formarea şi dezvoltarea abilităţilor manuale

OBIECTIVE DE REFERINŢĂ Exemple de activităţi de învăţare

2.1 Formarea, dezvoltarea şi -exerciţii de prehensiune:
consolidarea gesturilor - introducerea în mâna copilului a unor
manuale fundamentale obiecte de diferite dimensiuni care să-i

2.2 Formarea abilităţilor
manuale de bază
3. Formarea şi dezvoltarea controlului şi coordonării psihomotrice
declanşeze reflexul de apucare (degetul
profesorului, un cocoloş de hârtie sau o
jucărie);
- stimularea interesului pentru o jucărie (prin
manipularea ei) şi oferirea repetată a unor
jucării atractive, de diferite dimensiuni,
greutăţi şi texturi; încurajarea să le apuce
(folosind iniţial ambele mâini, ulterior grifa
palmară – degetul mare în opoziţie cu palma);
- exerciţii de reţinere intenţionată a jucăriei,
astfel încât copilul să fie nevoit să tragă de ea
pentru a o obţine;
- exerciţii-joc prin care se educă controlul
reflexului de apucare: lăsarea jucăriei din
mână: „dă-mi şi mie cubul tău”;
- exerciţii de apucare a unor obiecte/elemente
de dimensiuni mici, folosind pensa digitală
(se exersează pentru ambele mâini);
-exerciţii de manipulare:- activităţi în co-
acţiune sau prin imitaţie (de mutare a
jucăriilor dintr-o mână în alta, de rotire, de
explorare cu degetul, de zgâltâire, de
strângere în pumn;
– mototolire, de apucare concomitentă a două
obiecte şi lovire a lor unul de altul, de
alăturare sau suprapunere/stivuire a lor, etc.).
- exerciţii de rupere a hârtiei sau altor
materiale, cu grade diferite de dificultate;
- exerciţii de stoarcere, de mototolire a hârtiei,
foiţelor etc, cu grad progresiv de dificultate;
- exerciţii de presare, apăsare, turtire
(dactilopictura, lipire, ştampile, plastilina,
stoarcere prin presare, presare a tuburilor de
acuarele sau paste, presare a îndoiturilor,
etc.);
- exerciţii de îndoire (a hainelor/batistei, a
hârtiei);
- exerciţii de modelare a plastilinei sau
ipsosului folosind diverse tehnici de
modelare;
- exerciţii de bobinare (ghemul de aţă,
mosorelul, etc.);
- exerciţii de tăiere cu foarfeca;
- exerciţii de miogimnastică facială, labială,
linguală, laringeală.
 OBIECTIVE DE REFERINŢĂ Exemple de activităţi de
învăţare
- exerciţii de înşirare (înşirare
2.3 Dezvoltarea coordonării bi-manuale de mărgele de diferite
dimensiuni şi cu diferite
diametre cu sau fără un
model concret);
- exerciţii de încheiere/
descheiere (arici, capse,
nasturi, fermoar);
- exerciţii de înşiretare cu
grade diferite de dificultate;
- exerciţii de înodare/
deznodare;
- exerciţii de rulare / răsucire
a materialelor de diferite
mărimi/grosimi;
- exerciţii de înşurubare/
deşurubare (jocuri de
construcţie, şuruburi şi
piuliţe de diferite
diametre);
- exerciţii de împletire (cu
două sau trei fire de diferite
grosimi).
- jocuri de construcţie prin
2.4 Formarea şi dezvoltarea coordonării alăturare, suprapunere,
oculo-manuale îmbinare;
- jocuri de aruncare /
prindere a unor obiecte de
diferite dimensiuni,
aruncare la ţintă cu grade
progresive de coordonare;
- jocuri de lovire a unor
obiecte suspendate, fixe sau
mobile;
- exerciţii pregrafice şi
plastice de coordonare,
folosind diverse
instrumente de lucru
(punctare, tapping,
labirinte, unire puncte,
urmărire contur, umplere
contur, execuţie semne
pregrafice, decupare, lipire,
 etc. cu diverse grade de
dificultate).

2.5 Formarea şi dezvoltarea coordonării - mersul pe bicicletă;

ochi-mână-picior - jocuri cu mingea: „Fotbal”;

2.6 Formarea şi dezvoltarea coordonării - jocuri de mişcare pe ritmuri

auditiv-motorii simple;
- dans liber sau dirijat.

1. Formarea capacităţii de percepere şi orientare spaţio-temporală

OBIECTIVE DE REFERINŢĂ Exemple de activităţi de
învăţare
a. Formarea şi dezvoltarea capacităţii de - exerciţii-joc pentru
orientare spaţială perceperea poziţiilor;
- exerciţii-joc pentru
perceperea direcţiilor;
- exerciţii de recunoaştere a
spaţiilor frecventate şi de
orientare pe principalele
trasee pentru a ajunge
dintr-un loc în altul.

b. Formarea capacităţii de orientare - exerciţii-joc de intuire a

temporală principalelor momente ale
zilei în funcţie de anumite
acţiuni specifice;
- exerciţii de anticipare a
momentelor zilei după
orarul grădiniţei;
- exerciţii-joc de intuire a
succesiunii zi/noapte, a
zilelor săptămânii şi a
anotimpurilor;
- exerciţii-joc de ordonare
 cronologică a unor
secvenţe de activităţi
zilnice, cu grad progresiv
de dificultate.

Concluzii generale
 Educaţia psihomotrică ocupă un rol important în terapia generală, dacă
deficienţa mintală este asociată cu debilitatea motorie, ştiind că aceşti copii
formează grupa necoordonaţilor, lenţilor, nedibacilor, impulsivilor,
instabililor, inhibaţilor, emotivilor, ceea ce determină o inserţie socială
dificilă;
 Gravitatea deficienţelor motrice depinde într-o anumită măsură de
etiologia întârzierii mintale;
 Viteza mişcărilor, atât în desfăşurare cât şi în timp de reacţie, este în
general mai scăzută atât la nivelul întregului organism, cât mai ales la
nivelul mişcărilor mai fine ale mâinilor;
 Am constatat prezenţa unor dificultăţi în imitarea mişcărilor, fapt care
influenţează negativ formarea multor deprinderi; imitarea se realizează
mai greu atunci când solicită orientarea în spaţiu, deficienţii mintal au
tendinţa de a imita mişcările în oglindă;
 Indicaţiile verbale îi ajută în mai mică măsură în organizarea şi corectarea
comportamentului motor, comparativ cu rolul aceloraşi indicaţii la copilul
normal;
 Reglarea forţei musculare este deficitară, datorită insuficienţei senzaţiilor
kinestezice, în special;
 Contracţia anumitor grupe de muşchi nu se realizează dintr-o dată;
 Persistenţa unor dificultăţi în relaxarea voluntară a anumitor grupe de
muşchi, precum şi la trecerea de la o mişcare la alta;
 Prezenţa unor deficienţe majore sub aspectul dexterităţii manuale, ceea
ce îi face inapţi pentru munca de precizie;
 Frecvenţa mai mare, decât la copiii normali, a lateralităţii
manuale stângi sau ambidextre;
 Prezenţa unor tulburări în realizarea motrică; aproxia, disproxia şi disgrafia
motrică;
 Indicaţiile verbale îi ajută în mică măsură în organizarea şi corectarea
comportamentului motor;
 Întâmpină dificultăţi în relaxarea voluntară a unor grupe de muşchi, precum
şi la trecerea de la o mişcare la alta;
 În corectarea deficienţelor motricităţii trebuie ţinut cont de faptul că unii
copii sunt hiperchinetici, iar alţii hipochinetici;
 Educaţia psihomotrică ocupă un rol important în terapia generală, dacă
deficienţa mintală este asociată cu debilitatea motorie, ştiind că aceşti copii
formează grupa necoordonaţilor, lenţilor, nedibacilor, impulsivilor,
instabililor, inhibaţilor, emotivilor, ceea ce determină o inserţie socială
dificilă.
 ÎMBUNĂTĂŢIREA MOTRICITĂŢII GROSIERE LA COPII CU
DEFICIENŢE MULTIPLE

Învăţământul special este o componentă a sistemului public unde se

desfăşoară educaţia şcolară a copiilor cu deficienţe, prin intermediul unor instituţii
speciale, separate de celelalte unităţi şcolare din învăţământul românesc.
Actualmente expresia de ”învăţământ special” este înlocuită prin
conceptul de “educaţie specială”, iar copilul cu ”deficienţe” este numit copil cu
“cerinţe educative speciale”, conform UNESCO.
Obiectivul principal al educaţiei speciale este integrarea/incluziunea
copiilor cu cerinţe educative speciale în şcolile obişnuite, şcoala publică devenind
şcoala incluzivă.
Se urmăresc trei directii principale:
1. Acordarea de şanse egale în educaţie, în şcolile obişnuite tuturor
copiilor indiferent de posibilităţile lor de învăţare, de participare sau
de dezvoltare;
2. Acceptarea în şcolile obişnuite de către părinti, elevi şi profesori a
copiilor cu dizabilităţi;
3. Crearea condiţiilor optime de dezvoltare fizică, intelectuală, psihică,
comportamentală şi motrică prin asigurarea de terapii specifice şi
asistenţă de specialitate atât în şcoli, cât şi în familiile acestor copii.
Elevii cu dizabilităţi multiple sunt încurajaţi să parcurgă curriculum-ul
şcolii obişnuite, fiind sprijiniţi prin asistenţa de specialitate, orientare şcolară şi
profesională şi terapii de recuperare. Un ajutor foarte important venit ca şi
alternativă educaţională este dat de centrele de zi, centre de recuperare
multidisciplinară: kinetoterapeutica, ergoterapeutica, medicala, logopedica,
comportamentală, de învăţare, meloterapeutica, arterapeutica.
Kinetoterapia în învăţământul special destinată persoanelor cu cerinţe
speciale (persons with special needs) urmăreşte depistarea, diagnosticarea,
recuperarea, adaptarea şi integrarea socială a celor cu deficienţe de natură
intelectuală, senzorială, fizică, neuromotorie, psihomotorie, comportamentală
şi/sau multiple.
Copiii cu dizabilităţi multiple prezintă:
a) retard mental;
b) una sau mai multe dizabilităţi motorii;
c) dizabilităţi senzoriale, care necesită servicii de îngrijire speciale.

Nevoile copiilor cu dizabilităţi multiple sunt complexe implicând mai

multe domenii:
- domeniul medical şi kinetic deoarece mişcarea este restricţionată
datorită afectării cerebrale şi a lipsei input-ului senzorial;
- domeniul educaţional dat fiind faptul că aceşti copii cu dizabilităţi
multiple învaţă într-un ritm foarte lent, dacă nu au posibilitatea
exersării deprinderilor însuşite acestea sunt uitate, întâmpină dificultăţi
 în procesul de sintetizare a abilităţilor învăţate separat şi al
generalizării abilităţilor de la un mediu la altul;
- domeniul socio emoţional: ca noi toţi şi ei au nevoie de afecţiune şi
atenţie; au nevoie de oportunităţi de a interacţiona şi dezvolta relaţii de
prietenie cu alţi copii.
Complexitatea manifestărilor clinice implică o abordare deosebită, atât
prin implicarea unui număr mare de terapeuţi, cât şi prin profesionalismul
acestora.

Majoritatea copiilor cu nevoi speciale, în general şi în special cei cu

dizabilităţi multiple sunt neglijaţi fiind consideraţi irecuperabili ei devenind o
povară pentru familie şi societate.
Lipsa unor terapii adecvate, efectuate zilnic într-un centru specializat şi
continuate la domiciliu de către aparţinători, în cazul nostru a kinetoterapiei
adaptate deficienţei şi nevoilor persoanelor respective este o realitate în ţara
noastră, cu mici excepţii.
În categoria copiilor cu cerinţe educative speciale, cei cu deficienţe
multiple constituie o populaţie aparte, dat fiind faptul că lipsa vederii şi alte
tulburări asociate pot induce modificări în:
- planul neurofiziologic;
- planul dezvoltării fizice;
- planul proceselor cognitive;
- planul socio-afectiv;
- planul motricităţii.
Considerăm că este necesar să implementăm un program kinetic
funcţional copilului şi familiei acestuia.

Am pornit de la ideea că implementând un program kinetic complex,

individualizat şi personalizat nevoilor copiilor cu dizabilităţi multiple putem
îmbunătăţi motricitatea grosieră şi autonomia personală, pregătind copilul
pentru o viaţă cât mai independentă, în ceea ce priveşte participarea acestora la
activităţile zilnice, dar şi dezvoltarea socială prin crearea de oportunităţi de a
interacţiona şi dezvolta relaţii de prietenie cu alţi copii.

Scopul final al oricărui program educaţional pentru copiii cu dizabilităţi

multiple trebuie să fie integrarea în societate ca membri activi ai acesteia. În
practică deseori acest deziderat este imposibil de realizat.
În termeni practici şi operaţionali scopul este de a oferi fiecărui copil un
program kinetic individualizat care să implice dezvoltarea domeniul motor,
senzitiv şi intelectual.
Acest program va trebui să dezvolte la maxim aptitudinile restante, să
minimalizeze deficienţa, să determine autonomia.
Terapeutul în conceperea programului trebuie să ia în considerare nevoile
copilului, interesele, abilităţile, performaţa din trecut şi nivelul prezent de
dezvoltare. Acest program trebuie totodată să ia în considerare şi aspiraţiile
părinţilor, resursele prezente şi viitoare ale comunităţii disponibile pentru ajutor,
dar şi prognoza medicală pentru dezvoltarea viitoare a copilului.

Mijloace, materiale kinetoterapeutice:

Fig. 1 Minge specială sonoră

 păpuşi –model cu articulaţii mobile pentru a vedea cum
relaţionează părţile corpului;
 saltele;
 oglinzi şi obiecte intens luminate şi colorate pentru cei cu restanţe
de vedere;
 bare paralele;
 cadru de mers;
 jucării sonore;
 minge Bobath;
 spaliere;
 gantere;
 plute, palmare, centuri înot;
 săculeţi de nisip;
 plan înclinat;
 mingi de mărimi şi forme diferite;
 materiale diferite: fin-rugos;
 stimuli diferiţi termici, olfactivi, gustativi.

Obiectivele recuperării kinetice la persoanele cu deficienţe multiple

a)Prevenirea apariţiei şi formării tulburărilor posturale, a

contracturilor, diformităţilor şi ameliorarea lor prin:
-creşterea stabilităţii articulare în special a M.I.;
-relaxarea capului, centurilor, membrelor;
-eliminarea poziţiilor incorecte;
-posturarea corectă cu şi fără orteze.

b)Obţinerea şi menţinerea posturilor prin:

-menţinerea poziţiilor antigravitaţionale cât mai mult timp;
-menţinerea poziţiilor cheie cât mai mult timp pentru o mai bună adaptare
posturală;
 -tehnici de lucru pe simetrie şi aliniere privind coloana şi segmentele
corpului;
-stretching lung;
-transferul treptat al centrului de greutate spre zonele spastice.

c)Dezvoltarea motricităţii în secventele sale normale de dezvoltare:

-obţinerea unui control bun al capului, al sprijinului pe antebraţe, palme, a
rostogolirii, târârii, şezândului, patrupediei, sprijinului şi mersului pe
genunchi, a ortostatismului, realizarea mersului, alergării.

d)Reorganizarea tonusului muscular:

-promovarea reacţiilor de inhibiţie-excitaţie;
-realizarea mişcărilor alterne M.S.- M.I.;
-folosirea presiunilor intermitente, blânde în poziţii corecte pe articulaţii
pentru a încuraja declanşarea coactivării musculare în jurul articulaţiilor.

e)Educarea echilibrului, stabilităţii şi a reacţiilor de apărare:

-antrenarea echilibrului prin stimularea receptorilor periferici;
-obţinerea stabilităţii în diferite situaţii şi pe diferite suprafeţe;
-realizarea reacţiilor de redresare şi răspuns protector prin dezechilibrări
din diferite poziţii.

f)Educarea sensibilităţii şi propriocepţiei prin:

-feed-back-ul verbal şi controlul poziţiei;
-consolidarea schemei de mişcare prin repetări multiple şi diverse;
-terapia prin joc;
-folosirea de obiecte cu texturi, forme, culori, temperaturi diferite.

g)Diminuarea inhibitiei motrice în vederea stimulării atitudinii active a

subiectului şi pentru evitarea hiperprotejării.

h)Cunoaşterea corpului în ansamblu şi învatarea partilor proprii ale

corpului , dar şi utilizarea unui model-papuşă cu articulaţii mobile penru a vedea
cum relaţionează părtile corpului.

i)Dezvoltarea încrederii în forţele proprii prin încurajarea experimentării

de senzaţii noi de mişcare cu o supraveghere intermitentă folosind aprecieri
pozitive.

j)Formarea autonomiei de deplasare în mediul înconjurator prin

adaptarea metodelor de predare, a echipamentelor, a materialelor utilizate: ghidare
manuală a mişcărilor copilului, utilizarea reperelor auditive şi tactile, spaţii
eliberate de obstacole şi alţi stimuli perturbatori.
 k)Dezvoltarea capacităţii de a interacţiona cu alţii copii-adulţi prin
angajarea în activităţi ce presupun colaborare şi joc cu alţi copii.

l)Dezvoltarea orientării spaţiale (variante, înclinaţii şi direcţii diferite de

deplasare în jurul unui reper stabil sau mobil, sonor, tactil sau puternic luminos).

m)Diminuarea sau eliminarea blindismelor (găsirea de activităţi noi şi

atractive care ies din rutină).

Concluzii

 Implementarea unui program kinetic complex, individualizat şi

personalizat nevoilor copiilor cu dizabilităţi multiple a putut îmbunătăţi
motricitatea grosieră şi autonomia personală, pregătind copilul pentru o
viaţă cât mai puţin dependentă.
 Participarea acestora la activităţile zilnice a crescut, dar şi dezvoltarea
socială prin crearea de oportunităţi de a interacţiona şi dezvolta relaţii de
prietenie cu alţi copii.
 Ne-am atins scopul oferind fiecărui copil un program kinetic
individualizat care să implice dezvoltarea domeniul motor, senzitiv şi
intelectual. Acest program a dezvoltat aptitudinile restante, crescând
autonomia.
 Dezvoltarea motorie a copiilor cu deficienţe multiple este mult întârziată,
întârzierea observându-se în fiecare etapă de dezvoltare motorie
examinată.
 Kinetoterapia, psihomotricitatea şi activităţile motrice adaptate reprezintă
alături de celelalte activităţi propuse premizele unei îmbunătăţiri a
motricităţii generale.
 Întârzierea denotă importanţa mare a controlului motor, a vederii, dar şi a
intelectului în procesului de dezvoltare psiho-motorie.

Propuneri

Putem ameliora calitatea vieţii, minimalizând deficienţa prin:

 intervenţia timpurie a kinetoterapeutului;
 adaptarea mediului înconjurător;
 atenta îngrijire a familiei;
 terapii multidisciplinare.

EVALUAREA ŞI INTERVENŢIA TIMPURIE KINETICĂ A

PREMATURULUI
 Introducere
Perioada normală a unei sarcini durează în jur de 40 de săptămâni. Un
nou-născut de 38 de săptămâni este pe deplin dezvoltat şi numit nou-născut la
termen. Un copil născut între 22 şi 37 de săptămâni complete de sarcină este un
prematur. Studii ale Asociaţiei Americane de Neonatologie au arătat că unul din
zece nou-născuţi este prematur.
Individualizarea dezvoltării acestora printr-o îngrijire developmentală
suportivă este definită ca fiind totalitatea măsurilor de îngrijire efectuate având ca
scop îmbunătăţirea outcome-urilor.

Majoritatea copiilor născuţi aproape de 37 de săptămâni de gestaţie

(săptămâni complete de sarcină) nu au probleme medicale datorate prematurităţii.
Însă cei născuţi în jurul săptămânii 32 de gestaţie prezintă simptomele
prematurităţii.
Când naşterea este mult prea devreme faţă de termenul normal, organele
de importanţă majoră ale prematurului nu sunt pe deplin dezvoltate, ceea ce poate
cauza o serie de probleme medicale: paralizie cerebrală, cecitate, surditate,
întârziere în dezvoltarea motorie, retard mental.
Pentru a putea supravieţui, prematurii necesită îngrijire specială în
perioada imediat următoare, dar ceea ce se uită este faptul că după supravieţuire şi
ieşirea din spital, ei nu sunt monitorizaţi pentru a li se putea depista şi trata
eventualele afecţiuni.
Obiectivele îngrijirii prematurilor au trecut de la faza supravieţuirii la cea
a îmbunătăţirii calităţii vieţii.

Nu este îndeajuns asigurarea supravieţuirii acestor copii, ci trebuiesc

gândite răspunsuri la urmatoarele întrebări:
1. Cum putem minimaliza dizabilităţile şi infirmităţile cauzate de
dezvoltarea specifică a creierului?
2. Cum putem maximiza dezvoltarea prematurilor?
Plecăm de la ideea că este esenţială intervenţia timpurie şi o conduită
terapeutică specifică în tratarea complicaţiilor prematurităţii din punct de vedere
medical, dar şi kinetic prin includerea copiilor într-un program specific de
reeducare motrică şi apoi de monitorizare.

Definiţia prematuritătii
 Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte prematur, nou-născutul cu
vârsta gestaţională sub 37 săptămîni, cu greutatea sub 2500 g şi înălţimea sub 47
cm.
Termenul de prematur se foloseşte diferenţiat de nou-născutul cu greutate
mică faţă de vîrsta gestaţională (dismaturul) al cărui tablou clinic, evoluţie şi
prognostic sunt bine individualizate. Se consideră că întârzierea creşterii la
dismatur este o adaptare a fătului la condiţiile intrauterine.

Fig. 1 Madeline M., 26 de săptămâni, 280g, cel mai mic prematur în viaţă

Etiologia prematurităţii
Cauzele care duc la scurtarea gestaţiei sunt numeroase şi foarte variate,
care adesea se asociază şi se implică, fiind greu de distins contribuţia fiecăruia.
De asemenea este greu să se separe cauzele care produc naşterea prematură de
cele care întarzie creşterea intrauterină.
Cauzele cunoscute ca generatoare de naşteri premature se pot împărţi în:
cauze obstetricale, medicale, sociale şi necunoscute.
Cauze obstetricale includ hipoplazia uterină, uterul septat, uterul bicorn,
fibromatoza uterină, endometrita cronică, dehiscenţa colului uterin, sarcini
survenite la un interval prea scurt, multiparitatea, gemelaritatea, placenta praevia,
dezlipiri precoce ale placentei, hemoragii retroplacentare, hemoragii în al doilea
trimestru de sarcină, fisurări precoce ale membranelor amniotice.
Cauze medicale cuprind sindromul vasculo-renal, bolile acute ale mamei,
diabetul matern.
Cauze sociale implicate în naşterea prematură: eforturile şi munca excesivă,
trepidaţiile la locurile de muncă, traumatismele fizice, situaţii conflictuale,
emoţiile puternice, traumele psihice, igiena precară, nelegitimitatea.
Se consideră că prematuritatea este legată de inabilitatea uterului de a reţine fătul,
dezlipirea precoce a placentei şi apariţia unor contracţii uterine eficiente, înainte
de termen.
Fig. 2 Cauzele prematurităţii ce ţin de patologia mamei

Fig. 3 Cauzele prematurităţii ce ţin de patologia fătului

Fig. 4 Cauzele prematurităţii ce ţin de factorii constituţionali ai mamei

Fig. 5 Cauzele prematurităţii ce ţin de factorii socio-economici

 Dezvoltarea neuro-motorie normală a copilului
După cum se ştie, mişcările omului parcurg o lungă şi complicată cale de
dezvoltare. În această dezvoltare, un rol primordial revine scoarţei cerebrale şi
evoluţiei sale filogenetice. Această evoluţie constă în formarea celor şase straturi
caracteristice omului adult şi difernţierea celulelor nervoase tipice pentru fiecare
strat cortical. Scoarţa cerebrală a nou-născutului diferă de scoarţa adultului nu
prin numărul de celule, care nu se măreşte odată cu creşterea, ci prin caracterul şi
mărimea celulelor nervoase. Indicele cel mai important de maturare a srtucturii
histologice a encefalului îl constituie mielinizarea axonilor celulelor nervoase,
mielinizate care se produc pe regiuni, în ordinea apariţiei lor filogenetică. Astfel,
în cea mai mare parte a scoarţei, acest proces începe în prima lună de viaţă
extrauterină; în circumvoluţia precentrală el începe în luna a patra, iar in regiunea
temporală - în luna a şasea. Concomitent are loc şi perfecţionarea funcţiilor
corticale.
Cunoaşterea amănunţită a dezvoltării neuro-motorii a copilului normal are o
deosebită importanţă practică:
a) Pe de o parte, ea constituie uneori singurul element de diagnostic la un
copil, în primul an de viaţă, când semnele clinice ale unei eventuale leziuni
cerebrale sunt de obicei slab exprimate.
b) Pe de altă parte, tratamentul kinetic trebuie să ţină seama nu de vârsta
cronologică a copilului, ci de vârsta sa biologică, deci de stadiul sau de
dezvoltarea psiho-motorie. După cum vom vedea, mărirea în tratament a
secvenţelor normale de dezvoltare neuro-motorie constituie unul din principiile de
bază ale reeducării neuro-motorii.

Gradele de prematuritate
Clasificarea prematurilor care se face pe grade de prematuritate a suferit
modificări în timp, în baza coborârii limitei inferioare de viabilitate, în 1950,
limita minimă de supravieţuire a fost de 1500 g, în 1960 ea a coborât la 1000 g,
iar din 1970 este sub 1000 g.
În baza greutăţii de la naştere, care este în corelaţie cu durata gestaţiei,
prematurii se clasifică în următoarele grade: gradul I 2500— 2000 g; gradul II
2000—1500 g; gradul III 1500—1000 g; gradul IV sub 1000 g. În 1980, limita
minimă a viabilităţii a coborât la 440 g, ceea ce sugerează posibilitatea clasificării,
în viitor, în 5 grade de prematuritate.
În practică, problemele majore le ridică prematurii cu greutate foarte mică la
naştere, sub 1500 g şi gestaţia sub 30 săptămâni, care prezintă deficienţe
funcţionale severe, dificultăţi de adaptare extrauterină, mortalitate peste 30% şi
necesită ventilaţie asistată cu monitorizarea PaO2.

Fig. 6 Gradele prematurităţii

Prematurul prezintă nişte caractere clinice specifice, care pot fi suficiente

pentru diagnostic, în situaţiile când nu se cunoaşte durata gestaţiei.
Capul are o configuraţie megacefalică, reprezintă 1/3 din lungime, suturile
sunt dehiscente şi fontanelele larg deschise dând un aspect de pseudohidrocefalie.
Faţa este mică, triunghiulară, gura mare şi gâtul subţire. Pavilioanele urechilor
sunt jos inserate, lipite de cap şi cu o slabă dezvoltare a cartilajelor.
Abdomenul este voluminos, evazat din cauza hipotoniei muşchilor
abdominali şi a volumului mare al ficatului, contrastând cu toracele. Diastaza
drepţilor abdominali, herniile ombilicale şi inghinale sunt frecvente. Ombilicul
este mai jos situat.
Tegumentele sunt subţiri, uscate cu o descuamaţie fină, de culoare roşie la
naştere, care devin palide după o săptămână. Lanugo este abundent pe faţă,
membre şi partea posterioară a trunchiului, iar vernix ca-seosa este în cantitate
redusă sau lipseşte. În absenţa ţesutului celular subcutanat, suprafaţa pielii este
mare în raport cu volumul corpului şi atârnă în pliuri. Unghiile sunt moi, scurte şi
lipsite de striaţii longitudinale.
Părul este subţire şi rar. Glandele mamare apar ca simple pete pigmentare,
fără prezenţa nodulului.
 Sistemul osos este slab mineralizat, lipsesc nucleii de osificare Bec-lard
din epifiza distală femurală şi Tappon din epifiza proximală tibială. Sistemul
muscular este redus şi hipoton.
Organele genitale externe sunt slab dezvoltate. Băieţii prezintă o
incompletă coborâre a testiculelor, iar scrotul este mic, fără pliuri şi nepigmentat.
Fetele au vulva larg deschisă cu labiile mari slab dezvoltate şi nu acoperă labiile
mici şi clitorisul.
Prematurii prezintă numeroase deficienţe morfofuncţionale care cresc cu gradul
de prematuritate şi dictează viabilitatea lor.

Fig. 7 Evoluţia şi prognosticul prematurului

Evoluţia prematurului este în corelaţie cu durata gestaţiei şi greutatea la

naştere. Cu cât gestaţia este mai scurtă şi greutatea la naştere mai mică, cu atât
deficienţele funcţionale şi sechelele neuropsihice sunt mai mari.
Scăderea iniţială în greutate este redusă, dar revenirea la greutatea iniţială este
lentă. Gill şi col. constată la prematurii cu gestaţia de 23—29 săptămâni o scădere
iniţială de 14% din greutate, care este maximă în ziua a 6-a de viaţă, cu revenire la
greutatea de la naştere la vârsta de 18 zile în condiţiile unui aport energetic şi de
lichide adecvat, rata de creştere intrauterină (15 g/zi) s-a atins numai după vârsta
de o lună. Ritmul creşterii ponderale şi staturale este mai accelerat la prematuri.
Se consideră că prematurul îşi dublează greutatea iniţială la vârsta de 2—3 luni, şi
o triplează la 6 luni, iar la vârsta de 1 an greutatea sa depăşeşte de 6 ori greutatea
de la naştere. Rata creşterii în greutate a prematurului este inferioară faţă de a
dismaturului, în primii 2 ani de viaţă.
Creşterea staturală este accelerată. La vârsta de 21 luni, prematurii cu
gestaţia sub 32 săptămâni ating talia copiilor născuţi la termen. Se menţin
diferenţele de greutate şi înălţime între sexe, în favoarea băieţilor. Ross constată
înălţimea, greutatea şi perimetrul cranian, la vârsta de 3 ani, inferioare la
prematuri, faţă de copiii născuţi la termen. După Fledelius deficitul statural al
prematurului se menţine până la vârsta de 18 ani. Prematurii cu displazie
bronhopulmonară prezintă deficit în greutate şi talie.
Icterul fiziologic este intens şi prelungit cu risc de encefalopatie hiperbili-
rubinemică. Criza genitală lipseşte la prematurii gravi sau apare tardiv. Menarha
se instalează cu 6 luni mai tardiv la fetele care s-au născut premature.
Dezvoltarea sistemului nervos este în corelaţie cu perimetrul cranian, în
primii 3 ani. Între circumferinţa craniană, volumul, greutatea creierului şi
conţinutul său de colesterol este o strânsă corelaţie.
Dezvoltarea neuropsihică, chiar în condiţiile unei bune oxigenări,
înregistrează tulburări neurologice, deficienţe senzoriale, tulburări de
comportament.
Hipotonia musculaturii nu permite extensia capului la prematurii cu gestaţia de
25—33 săptămâni. Tulburările neurologice cele mai frecvente sunt incoordonarea
motorie, diminuarea îndemânării, diplegia şi pareze. Globii oculari rămân cu un
volum mai mic, strabismul persistent este de 4 ori mai frecvent, iar acuitatea
vizuală este redusă la prematuri. Riscul hipoacuziei este mai mare la prematurii cu
hipoxie şi acidoză neonatală.
Prematurul prezintă frecvent diminuarea atenţiei, deficitul funcţiei
cognitive, coeficientul de inteligenţă (QI) mic şi dificultăţi şcolare. Dintre
tulburările de comportament se descriu hiperactivitatea şi impulsivitatea.
Deficienţele neurosenzoriale sunt invers corelate cu greutatea de la naştere
şi diminua cu înaintarea în vârstă. După datele lui Alberman, la vârsta de 5—8
luni, 20% din prematurii născuţi cu greutatea sub 1500 g prezintă tulburări
neurologice din care 6,3% au paralizie cerebrală, iar la prematurii de gradul II
procentul este de 11—13%.
Astbury şi col. constată diminuarea atenţiei şi deficitul vizual în proporţie
de 34%, la vârsta de 2 ani, la prematurii sub 1500 g la naştere. Ross constată, la
vârsta de 1 an, un coeficient de inteligenţă normal la 70% din prematurii născuţi
sub 1500 g, iar la vârsta de 3 ani, procentul celor cu QI mic este de 10—15%.
După Hack, perimetrul cranian la vârsta de 8 luni (este un indicator al QI la 3 ani).
Eilers raportează şcolarizarea normală la 91% din prematurii născuţi cu greutatea
sub 1250 g şi handicapul şcolar la 9,l%, până la vârsta de 8 ani.
Dinamica dezvoltării neuropsihice a prematurului este rezultatul
interacţiunii dintre factorii determinanţi genetic, factorii perinatali şi mediul
socio-economic. Dezvoltarea neurologică în perioada de sugar reflectă suferinţa
hipoxic-ischemică cerebrală neonatală şi durata spitalizării. Peste vârsta de 1 an
stimulii afectivi materni şi exerciţiile fizice, aplicate de mamă, ameliorează
hipotonia musculară, funcţia cognitivă şi limbajul. Preocuparea mamelor pentru
copilul născut prematur, mai „plăpând" este mare în perioada de sugar, ai cărui
stimuli afectivi interacţionează şi se sincronizează cu ai copilului. Creşterea dura-
tei de spitalizare reduce contactul şi afectivitate a mamei.
Stimulii instructiv-educativi din învăţământul preşcolar şi şcolar
ameliorează handicapul şcolar. Eilers pledează pentru şcolarizarea prematurilor
foarte mici în şcoli obişnuite, alături de copii născuţi la termen.
Prognosticul depinde de durata gestaţiei, greutatea la naştere, suferinţa
hipoxică la naştere, îngrijirile şi morbiditatea ulterioară. Prematurul dă procentul
cel mai ridicat de mortalitate. Succesele înregistrate în asistenţa la naştere,
reanimarea şi îngrijirile prematurilor au diminuat în timp mortalitatea.
Studiul statistic al lui Koops privind mortalitatea neonatală până în 1980, a
arătat o mortalitate de 0,5% la prematurii cu greutatea de 2500 g şi de 57,4% la
cei peste 500 g. Mortalitatea copiilor născuţi sub 500 g este 100%, iar această
greutate este considerată şi în prezent ca limită a viabilităţii.
Vârsta gestaţională este un factor determinant al mortalităţii. Paneth şi col.
constată că nou-născuţii cu greutatea peste 2250 g prezintă o mortalitate de 4 ori
mai mare, dacă gestatia este sub 36 săptămâni.
Prognosticul imediat este rezervat. Mortalitatea prematurului în primele 24
ore se datoreşte insuficienţei respiratorii în perioada neonatală, bolii cu membrane
hialine, hemoragiei intracraniene şi bolii hemoragice. Prognosticul tardiv indică
frecvenţa infecţiilor, enterocolitei ulceronecrozante, displaziei bronhopulmonare,
fibroplaziei retrolentale, rahitismului, anemiilor carenţiale, deficienţelor
neuropsihice şi staturo-pon-derale.
Dacă există rezerve în prognosticul prematurului, trebuie să avem în
vedere că posibilităţile de recuperare depind de precocitatea depistării şi tratării
deficienţelor.

Fig. 8 Posibile complicaţii legate de prematuritate

 Îngrijirea prematurului
Trecerea bruscă la viaţă extrauterină, într-un moment când fătul nu şi-a
încheiat dezvoltarea morfofuncţională, ridică probleme de îngrijire. Măsurile de
îngrijire trebuie să asigure condiţiile de care prematurul a fost privat prin gestaţia
scurtată şi să ofere optimul de dezvoltare.
Îngrijirea începe în sala de naştere, se continuă în secţia de nou-născuţi a
maternităţilor şi în secţiile judeţene de prematuri, până ce prematurul atinge
greutatea cu care ar fi trebuit să se nască şi recuperează deficienţele funcţionale.

Fig. 9 a, b, c. Îngrijirea prematurilor în trecut-primii paşi din domeniu

Fig. 9 a, Fig. 9 b,
 Fig. 9 c.

Fig. 10 a, b, c, d, e, f. Îngrijirea prematurilor în prezent

Fig. 10 a, Fig. 10 b, Fig. 10 c,

Fig. 10 d, Fig. 10 e, Fig. 10 f.

Stimularea dezvoltării sistemului nervos

Asigurarea condiţiilor de care prematurul a fost privat prin gestaţia
scurtată, include şi stimularea analizorilor.
 Fig. 11 a, b Proceduri liniştitoare

Saltelele cu apă stimulează receptorii vestibulari, iar zgomotul in-

cubatorului stimulează analizorii acustici, similar situaţiei intrauterine.
Stimularea dezvoltării sistemului nervos începe după ce s-au corectat
deficienţele funcţionale şi se face în sistem multimodal, care include stimularea
tactilă, kinetică, auditivă, vizuală şi socială. Se începe cu stimularea tactilă prin
acoperirea feţei alternativ cu dezvelirea gâtului, umerilor, braţelor, trunchiului,
urmată de uşoara claviatură cu degetele pe tegumentele prematurului.

Fig. 12 Stimulare tactilă Fig. 13

Flexii ale M.I.

Paralel se stimulează kinetic prin flexii ale membrelor. Activitatea motorie

se corelează cu creşterea sintezei hormonului somatotrop.
Alte activităţi recomandate: masaj blând, atingeri, îngrijire tip Kangaroo,
30min-2 ore de două ori pe zi.
 Fig. 14 a, b

Fig. 14 c, d

Fig. 14 a, b, c, d. Plasarea nou-născutului pe pieptul părinţilor (tehnica

Kangaroo) având ca şi rezultat crearea ataşamentului copilului, diminuarea
leziunilor cerebrale, asigurarea confortului psihic şi fizic,
creştere mai rapidă

Sunt recomandate posturările în poziţie fetală.

 Fig.15, a, b, c, d Culcuş în poziţie fetală

Nu sunt indicate: iluminatul puternic, zgomotele, vizitele dese ale

cunoştiinţelor sau personalului medical care nu urmăresc direct activitatea
prematurului, fiind consideraţi factor de stres. Dimpotrivă, vocea mamei, a tatălui
şi atingerile uşoare sau contactul direct piele-piele reprezintă stimuli pozitivi.

Fig.16 a, b Diminuarea intensităţii luminoase prin acoperirea incubatoarelor

oferind un mediu propice odihnei

Precocitatea aplicării acestor măsuri stimulative determină durata

eficacităţii lor.

Fig.17 Implicarea părinţilor

 Activităţi kinetice permise în următoarele cazuri:
Stabilitatea autonomiei: respiraţie lejeră, coloraţie roz, stabilă a tegumentelor;
Stabilitatea motorie: postură relaxată, tonus bine regularizat, reflexul de apucare
mână/picior, reflexul de supt şi de orientare prezent;
Stabilitateastării generale : stare de somn profund, plans viguros, liniştire
independent, expresivitate facială (ex: morocănos);
Fără activităţi kinetic în următoarele cazuri:
Semne de stress ale autonomiei: respiraţei neregulată, schimbări de coloraţie ale
tegumentelor, strănut, căscat, sughiţ, expectoraţie, suspin;
Semne de stress motor: hipotonie, hipertonie, opistotonus, surâs afectat, extensia
limbii şi a pumnului, zvârcolire, crispare;
Semne legate de stresul stării generale: somn difuz, uşor, spasme faciale,
nistagmus, agitaţie, accese de plâns, stări de hiper alertă, de excitare, insomnie,
febrilitate, nervozitate, privire înceţoşată.

 Modelul teoretic neuromaturaţional

Teoria neuromaturaţională a dezvoltării motorie, care este modelul
tradiţional al dezvoltării motorii furnizează modelul pentru multe din tehnicile de
tratament folosite în terapia fizicală şi ocupaţională.
Gessele, Amatruda şi McGraw au sprijinit acest model, şi rămâne teoria
cea mai frecvent citată în cărţi de dezvoltare motorie scrise pentru terapiile
fizicale şi ocupaţionale (Scerzer şi Tscharnuter, 1982; Short - DeGraff, 1988).
Principiul terapiei neuromaturaţionale propune ca schimbările în priceperile
motorii grosiere din timpul copilăriei rezultă numai din maturarea neurologică a
sistemului nervos central (SNC). Maturarea este caracterizată de mielinizaţii
crescute ale SNC şi inhibiţia concomitentă a nucleilor subcorticali inferiori ai
creierului de către funcţiile principale ale cortexului cerebral. Acest model
presupune că instrucţiunile sau "schema" pentru apariţia priceperilor motorii sunt
codate în creier. Cortexul cerebral este interpretat ca fiind centrul organizaţional
pentru mişcările controlate. În cadrul acestui model, dezvoltarea motorie şi
schimbările în priceperile motorii sunt conduse intrinsec, şi impactul mediului
joacă un rol secundar în apariţia priceperilor motorii. În toate stadiile dezvoltării
motrice influenţa intrinsecă a SNC depăşeşte orice efect la care mediul contribuie.
Patru însuşiri caracterizează modelul neuromaturaţional:
1. Mişcarea progresează de la modelul mişcării masei primitive în mod reflex la
mişcarea controlată voluntar.
2. Dezvoltarea motorie progresează într-o direcţie cefalocaudală.
3. Mişcarea este controlată întâi proximal, iar apoi distal.
4. Succesiunea dezvoltării motorie este asemenea corespunzătoare tuturor
copiilor, viteza dezvoltării motrice este corespunzătoare fiecărui copil în parte.
Terapeuţii, chiar şi cu experienţă minimă în pediatrie vor recunoaşte imediat
primele trei însuşiri ca bază pentru variate asemănări în tratamentul întârzierii
motorii şi neurologice ale copiilor cu probleme. A patra însuşire este mai puţin
evidentă dar evoluează din cadrul teoretic al modelului neuromaturaţional. Fiecare
din aceste insuşiri este discutată separat.
  De la mişcarea reflexă la cea voluntară
În cadrul modelului neuromaturaţional, şabloanele mişcării nounăscutului
sunt interpretate ca fiind iniţial dominate de reflexe cum ar fi apucarea palmară şi
plantară, reflexul tonic asimetric cervical (al gâtului), păşirea primară, reflexul
tonic labirintic, reflexul Moro şi stabilizarea (echilibrarea). Aceste mişcări
operează într-un model stimul-răspuns solicitând, cu stimulul potrivit, un răspuns
stereotip prevăzut (Fiorentino, 1981). Se presupune că reflexele primitive
reprezintă dominanţa nivelelor inferioare ale SNC - nucleii subcorticali localizaţi
în tulpina creierelui. Similar integrarea acestor reflexe este percepută pentru a
indica maturarea SNC şi inhibiţia centrilor inferiori de către funcţionarea
superioară a cortexului cerebral. Privit din această perspectivă, reflexele primitive
oferă o măsurare tangibilă pentru a evalua nivelul maturării SNC. Ca rezultat,
evaluarea şi documentarea prezenţei sau lipsei reflexelor primitive sunt în mare
parte folosite în evaluările motorii la copii pentru a aprecia nivelul integrităţii
neurologice (Capute et. al.,1978; Fiorentino, 1981). Persistenţa acestor reflexe
după vârsta acceptată a integrării este interpretată ca anormală, reprezentând o
lipsă de maturare a cortexului cerebral şi a controlului inhibitor ulterior ai
centrilor inferiori. Mişcarea evoluează de la o stare necontrolată-reflexă la o stare
controlată-voluntar pe măsura ce cortexul cerebral se maturizează. Astfel
rafinamentul mişcării este dependent de maturarea SNC.

 Dezvoltarea pe direcţia cefalo-caudală

Folosind date colecţionate din studiile longitudinale observaţionale ale
copiilor Shirley (1931) concluzionase că dezvoltarea motorie progresează într-o
direcţie cefalo-caudală. Un copil realizează întâi controlul voluntar al capului iar
controlul priceperilor motorii coboară secvenţial prin centura scapulară, trunchi,
pelvis şi membre inferioare. Corespunzător modelului neuromaturaţional,
McGraw a explicat această secvenţa de
dezvoltare în termeni de maturare corticală. Ea a presupus că centrii corticali care
controlează capul, trunchiul, şi extremităţile superioare se maturează înaintea
centrilor corticali care controlează pelvisul şi extremităţile inferioare. Această
asumare teoretică a influenţat tratamentul copiilor cu probleme motorii, scopurile
tratamentului timpuriu deseori includ facilitarea controlului asupra capului şi
trunchiului înainte de a progresa la controlul pelvic.

 Dezvoltarea proximo-distală
În aceeaşi manieră în care priceperile motorii au fost ipotezate pentru a
apărea într-o direcţie cefalo-caudală, controlul motor a fost descris ca înaintare
într-o direcţie proximo-distală. Această ipoteză a fost propusă întâi de către Irwin
(1932, 1933) şi mai târziu adoptată de Geselle şi Amatruda (1947).
Astfel, o condiţie esenţială însuşită pentru dezvoltarea deprinderilor motrice
fine este controlul trunchiului şi al umărului, de asemenea controlul pelvic este
necesar înainte ca un copil sa-şi folosească membrele inferioare în târâre.
Tratamentul urmăreşte stabilitatea înaintea mobilităţii şi controlul tratamentului în
proximal înaintea facilitării unor priceperi mult mai distale. De exemplu un
terapeut nu ar aştepta expertiza în deprinderile motorii fine decât atunci cand un
copil a stăpânit stabilitatea trunchiului şi centurii scapulare.O secvenţă de timp
definită este implicată cu această asumare: deprinderile proximale preced
deprinderile distale.

 Viteză şi succesiune în dezvoltarea motorie

Doi parametrii ale dezvoltării motorii (viteza şi succesiunea) sunt
subliniaţi în atat modelul teoretic cât şi planurile de tratament ulterioare.
Succesiunea se referă la perioada necesară unui copil pentru a progresa de la o
pricepere motorie la alta. Succesiunea dezvoltării motrice defineşte ordinea în
care priceperile motrice apar, astfel, controlul capului precede rostogolirea;
şezândul apare înaintea stândului, ş.a.m.d. Variatiile intre indivzi (variabilitati
interindividuale) sunt discutate mai des in literatura dezvoltarii decat este
discutata variatia in cazul aceluiasi copil (variabilitate intraindividuala).
Deşi unele din variaţiile priceperilor motorii la copii este necunoscută în
mare măsură, se acceptă că succesiunea priceperilor motorii este consistentă. Cu
toate că un copil poate să ducă lipsa totală a unei priceperi, cum ar fi târârea,
celelalte priceperi rămase apar într-o ordine prezisă. Tiparul priceperilor poate
varia în funcţie de indivizi, dar ordinea rămâne o constantă pentru majoritatea
copiilor care se dezvoltă normal.

Metode de evaluare folosite

A.I.M.S.
Alberta Infant Motor Scale este un instrument de evaluare destinat
copiilor prematuri sau cu factori de risc până la vârsta de 18 luni, bazat pe
dezvoltarea normală a copilului.Cuprinde 58 de itemi grupati in 4 rubrici:
A. Pozitia decubit ventral, rostogolirea, târâşul şi patrupedia (21 de itemi);
B. Pozitia decubit dorsal şi rostogolirile (9 itemi);
C. Şezândul (12 itemi);
D. Ortostatismul şi mersul (16 itemi);

Fiecare item observat se notează în fiecare rubrică şi se face suma

finală.Numărul total de itemi se încucişează axa OY cu timpul exprimat în luni
OX. Valorile înregistrate ne dau informaţii despre gradul de întârziere în
dezvoltarea motorie a copilului şi prognosticul acestuia (tabel II, III).
 Metodologia de cercetare

Cercetarea desfăşurată pe parcursul unui an a urmărit evaluarea copiilor

prematuri de îndată ce aceştia au fost incluşi în programul de recuperare kinetică
– evaluare iniţială şi notarea acestora conform scorului A.I.M.S. (Alberta Infant
Motor Scale), apoi evaluarea finală cu acelaşi instrument A.I.M.S., observând
evoluţia în timp in ceea ce priveşte prognosticul acestora şi motricitatea generală.
Fig.22 Dezvoltarea timpurie a motricităţii grosiere a prematurului în
concordanţă cu Alberta Infant Motor Scale
 Fig. 23 Percentilele de evoluţie a motricităţii grosiere a prematurului în
concordanţă cu Alberta Infant Motor Scale

Exemple de activităţi de kinetoterapie

Fig. 23 a, b. Copilul întins pe spate, cu faţa spre adult

Aceste exerciţii ajută la:

- dezvoltarea contactul vizual al copilului cu adultul, cu mâinile,
cu jucăriile şi cu corpul;
- permite ca mâinile copilului să se intindă pentru a ajunge la
adult, să se atingă, să atingă corpul şi jucăriile;
- dezvoltarea muşchiilor abdominale;
- recunoaşterea propriilo picioare, mai ales la paraparetici.

Fig. 24. Copilul în poala adultului

Aceste exerciţii ajută la:

-dezvoltarea contactului vizual cu adultul, cu mâinile şi cu picioarele, întinderea
mâinilor ca să ajungă la picioare şi să le atingă, dezvoltarea musculaturii
abdominale, flexibilitatea trunchiului - reducerea spasticităţii pe extensorii
trunchiului (opistotonusul), menţinerea flexibilităţii muşchilor de la picioare.

Fig. 25. Copilul întins pe spate, proptit de prosoape

 Acest exerciţiu ajută la:
- asigurarea stabilităţii în şezând;
- realizarea simetriei pentru hemiplegici, tetraplegici;
- reducerea spasticitaţii extensorilor trunchiului şi prevenirea
arcuirea trunchiului.

Fig. 26 Copilul stând pe pieptul părintelui/terapeutului

Aceste exerciţii ajută la:

- dezvoltarea controlului capului;
- dezvoltarea muşchilor braţelor şi ai umerilor;
- dezvoltarea musculaturii spatelui;
- învăţarea copilului să accepte să fie pus pe burtă;
- dezvoltarea primei faze a echilibrului în D.V.

Fig. 27 Copilul stând întins pe burtă, sprijinit de mâinile tale

Aceste exerciţii ajută la:

- dezvoltarea controlului capului;
- dezvoltarea muşchilor braţelor şi ai umerilor;
- dezvoltarea musculaturii spatelui;
- prin plasarea antebratului terapeutului sub axila copilului, favorizează mişcarea
liberă a M.S.

Fig. 28 a, b Copilul în decubit ventral cu un prosop sub axile

(
Aceste exerciţii ajută la:
- dezvoltarea controlului capului;
- dezvoltarea muşchilor M.S. şi centurii scapulo-humerale;
- dezvoltarea musculaturii spatelui.

Fig. 29 a, b, c Copilul întinzându-se după jucării în timp ce stă pe burtă

Aceste exerciţii ajută la:

- dezvoltarea controlului capului şi a trunchiului;
- dezvoltarea muşchilor braţelor şi ai umerilor când copilul se împinge în sus şi se
întinde după jucării;
- dezvoltarea musculaturii spatelui;
- dezvoltarea abilităţii de a schimba greutatea corpului când se întinde după jucării
sau prinde obiecte.

Fig. 30 Mersul de-a roaba

Aceste exerciţii ajută la:
- dezvoltarea controlului capului, trunchiului;
- creşte tonusul musculaturii spatelui;
- copilul învaţă să repartizeze greutatea pe M.S., un prerechizit pentru patrupedie.

Fig. 31 Copilul în decubit lateral, sprijinit cu prosoape

Acest exerciţiu ajută la:

- dezvoltarea contactului vizual cu mâinile şi jucăriile;
- ducerea mâinilor pe linie mediană şi atingerea lor sau ţinerea unei jucării;
- relaxarea spasticităţii hemicorpului afectat sau a corpului.
Copilul stând pe mâini şi în genunchi, sprijinit de piciorul tău
Exerciţiul ajută la:
- dezvoltarea muşchilor umerilor, braţelor, mâinilor, şoldurilor şi picioarelor
când copilul se împinge în sus;
- dezvoltarea musculaturii trunchiului;
- ameliorarea echilibrului din patrupedie.

Fig. 32 a, b Copilul căţărându-se pe perne

Fig. 33 Copilul cătărându-se înăuntrul si în afară unei cutii sau a unui bazin
cu mingi

Acest exerciţiu ajută la:

- dezvoltarea muşchilor braţelor, umerilor, mâinilor, şoldurilor şi picioarelor când
copilul se împinge în sus şi se mişcă înainte;
- ameliorarea coodonării M.S.-M.I.
- dezvoltarea echilibrului în patrupedie.

Fig. 34 Copilul stând pe piciorul tău în timp ce tu stai jos pe podea

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea controlului capului şi trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului în şezând;
- eliberarea braţelor pentru joacă.

Fig. 35 a, b Copilul stând în poala ta

 Exerciţiul ajută la:
- dezvoltarea controlului capului şi trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului în şezând;
- eliberarea braţelor pentru joacă.

Fig. 36 a, b Copilul mentinându-şi echilibrul la tine în poală

Acest exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea controlului capului şi trunchilui;
- îmbunătăţirea reacţiilor de echilibrare şi redresare din şezând;
- abducţia M.I. în cazul spasticităţii crescute pe M.I.
- eliberarea M.S. pentru joacă.
 Fig. 37 Copilul stând răsucit într-o parte, cu un braţ proptit de piciorul tău

Notă: Foloseşte această activitate când copilului îi e greu să se sprijine

într-un braţ în timp ce îşi ţine cotul drept şi palma desfăcută. Odată ce copilul a
învăţat să facă aceasta activitate încearc-o cu M.S. extins şi mâna pe podea.

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea musculaturii trunchiului, spatelui şi şoldurilor;
- dezvoltă controlul motor la M.S. care sprijină corpul;
- eliberează un braţ pentru joacă;
- învaţă copilul cu poziţia asimetrica şi să suporte greutatea corpului pe o parte;
- este punct de plecare pentru realizarea transferurilor viitoare:
şezănd→patrupedie, genunchi, ortostatism.

Fig. 38 Copilul stând într-o parte

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea musculaturii trunchiului, spatelui şi şoldurilor;
- ameliorează controlul motor la M.S. care sprijină corpul;
- eliberează un braţ pentru joacă;
- învaţă copilul cu poziţia asimetrica şi să suporte greutatea corpului pe o parte;
- este punct de plecare pentru realizarea transferurilor viitoare:
şezând→patrupedie, genunchi, ortostatism.

Fig. 39 Copilul şezând de-a lungul picioarelor tale, cu sprijinul tău

Exerciţiul ajută la:

-dezvoltarea controlului capului şi trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului în şezând;
- eliberarea braţelor pentru joacă;
- stretching-ul muşchilor ischio-gambieri şi tricepsului sural.

Fig. 40 Copilul stând în genunchi sprijinit de piciorul tău

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea muşchilor M.I., şoldurilor şi trunchiului;
- dezvoltarea controlului echilibrului în sprijin pe genunchi;
- eliberarea braţelor pentru joacă sau pentru a redresa, reechilibra trunchiul;
- permite copilului să accepte să stea în genunchi, în poziţie verticală, poziţie
intermediară necesară pentru realizarea ortostatismului;
- întinderea muşchilor flexori ai şoldurilor (ilio-psoas) şi extensori ai genunchilor
(cvadriceps).

Fig. 41 Copilul stând în picioare pe podea, sprijinit de picioarele tale

 Exerciţiul ajută la:
- dezvoltarea musculaturii M.I., a şoldurilor şi trunchiului;
- ameliorarea echilibrului antero-posterior saul latero-lateral în ortostatism
bipodal;
- permite copilului să suporte greutatea corpului pe picioare;
- eliberarea braţelor pentru joacă sau pentru a sustine corpul;
De evitat:
-picioarele prea indepatate, încrucişate sau prea apropiate -statul pe vârfuri

Fig.42 Copilul stând în picioare pe podea, ţinându-se de canapea, fiind

ajutat să-şi schimbe greutatea corpului de pe un picior pe altul pentru a păşi

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea controlului echilibrului prin deplasarea alternativă în lateral;
- prin presiune de la nivelul bazinului înspre sol se asigură stabilitatea copilului;
- permite copilului să experimenteze mutarea greutăţi corporale de pe un picior pe
altul.

De evitat:
- picioarele prea îndepărtate, încrucişate sau prea apropiate
- statul pe vârfuri
- şoldurile îndoite, corpul aplecat înainte pe canapea

Fig. 43Copilul mergând în timp ce se ţine de o coadă de matură sau de un

prosop

Notă: Această activitate e bună pentru copiii care aproape pot să stea în picioare şi
să meargă singuri, fără ajutor, dar totuşi mai au nevoie de puţin sprijin.
Exerciţiul ajută la:
- dezvoltarea controlului echilibrului în corp şi picioare;
- dezvoltarea coordonării picioarelor pentru a paşi;
- învăţa copilul să mute greutatea corpului de pe un picior pe altul;
- dezvoltarea capacităţii de a stă în picioare şi de a merge singur, fără ajutor.

Fig. 44 Copilul mergând şi învăţând să păşească în sus şi în jos

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea echilibrului în ansamblu;
- dezvoltarea coordonării M.I. – M.S.
 Fig. 45 a,b Copilul învăţând să se rostgolească de pe spate în lateral

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea muşchilor drepţi şi oblici abdominali;
- permite copilului să experimentaze transferul greutăţii corpului în D.L.;
- dezvoltarea coordonării în vederea rostogolirii în D.L.

Fig. 46 a, b, c Copilul învăţând să se rostogolească din D.D. în D.V.

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea coordonării corpului pentru a se rostogoli;
- permite copilului să experimenteze transferul pasivo-activ al greutăţii corporale
din D.D. în D.V.

Fig. 47 Copilul învăţând să se ridice în şezut din poziţia culcat pe burtă

 Exerciţiul ajută la:
- dezvoltarea coordonării M.I.-M.S.-trunchiului;
- permite copilului să experimenteze transferul greutăţii corpului de pe un şold pe
altul.

Fig. 48 a, b Copilul învăţând să se mişte din poziţia stând într-o parte în

poziţia stând în mâini şi în genunchi

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea coordonării M.I.- M.S.- trunchi;
- ajută la învăţarea transferului din şezând→patrupedie;

Fig. 49 a, b Copilul mutându-se din poziţia şezând în genunchi (cu şezutul

lipit de picioare)
în poziţia în genunchi (cu trunchiul drept)
 Notă: încercaţi această activitate când copilul deja poate să îşi folosească
braţele să se ridice în genunchi când se ţine de mobilă.

Exerciţiul ajută la:

- determină întinderea flexorilor şoldului, spastici frecvent la para-tetra-
hemiplegici;
- dezvoltarea echilibrului corpului şi M.I.;
- eliberarea braţelor pentru joacă;
- permite copilului să realizeze postura în genunchi;
- permite copilului să experimenteze mutarea greutăţii corpului înainte, pe
genunchi.

Fig. 50 a, b, c
Transferul din poziţia pe genunchi→”cavaler servant”→ortostatism

Notă: încercaţi această activitate când copilul poate să îngenuncheze în

timp ce se ţine de mobilă pentru sprijin.
Exerciţiul ajută la:
- dezvoltarea abilităţii de a transfera greutatea corpului pe picioare atât pe
orizontală, cât şi pe verticală;
- dezvoltarea coordonării M.I. si dezvoltarea echilibrului în ortostatism.

Fig. 51 a, b
Copilul învăţând să stea în picioare din poziţia şezând la adult în poală
 Notă: încercaţi aceasta activitate când poate să stea jos singur şi să stea în
picioare în timp ce se ţine de mobilă, după ce a fost pus acolo.

Exerciţiul ajută la:

- copilul învaţă să îşi transfere greutatea corpului din şezând→ortostatism;
- dezvoltarea musculaturii trunchiului, spatelui şi M.I.;
- dezvoltarea coordonării M.S.- M.I.- trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului bipodal.
Fig. 52 a, b
Copilul învăţând să stea jos pe podea din poziţia stând în picioare

Exerciţiul ajută la:

- permite copilului să înveţe să-şi transfere invers greutatea corpului;
- prin învăţare se previn accidentele nedorite (căzăturile);
- dezvoltarea coordonării întregului corp.

Fig. 53 Şezând ghemuit cu ajutor

Postura se realizează extrem de greu sau delocde copiii cu paralizie

cerebrală.
 Exercititul ajută la:
- dezvoltarea controlului echilibrului corpului şi şoldurilor pe picioare
- întinde tendonul ahilian şi adductorii coapsei;
- realizează transferul din ortostatism spre şezând.
Fig. 54 Copilul cătărându-seîn interiorul şi în afara unei văniţe de baie

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea controlului echilibrului dinamic;
- dezvoltarea capacităţii de a transfera greutatea corpului pe picioare şi pe tălpi pe
mâini.
Fig. 55 a, b, c
Copilul învăţând să practice activităţi de mişcare mai grele

Exerciţiul ajută la:

- îmbunătăţirea abilităţii de a se ţine în echilibru;
- dezvoltarea coordonării corpului;
- dezvoltarea puterii musculare şi a rezistenţei musculare;
- furnizează o varietate de experienţe senzoriale;
- determină o varietate de mişcări ale corpului;
- dezvoltă curajul şi încrederea în forţele proprii.

Fig. 56 Copilul învăţând să stea în picioare singur, fără ajutor

 De evitat:
- picioarele prea depărtate, încrucişate sau prea apropiate;
- statul pe vârfuri.
Exerciţiul ajută la:
- dezvoltarea capacităţii de a sta în picioare, fără ajutor.

Fig. 57 Copilul stând în picioare în fata unei măsuţe sau a unui scaun cu
sprijinul adultului

Exerciţiul ajută la:

- permite copilului să experimenteze întreaga greutate a corpului pe picioare;
- eliberează braţele pentru joacă sau pentru a sprijini corpul.
De evitat:
- picioarele prea depărtate, încrucişate sau prea apropiate;
- genunchii strânşi, statul pe vârfuri;
- şoldurile îndoite, corpul aplecat înainte spre masă sau scaun.
Notă: încercaţi aceasta activitate când copilul poate să îşi sprijine greutatea
corpului pe picioare, dar are totuşi nevoie de ajutor să se menţină în echilibru şi să
îşi ţină corpul drept.

Concluzii generale
 Kinetoterapia trebuie inclusă obligatoriu în programul de management al
oricărui prematur în cazul obţinerii unui scor A.I.M.S. sub percentila 5 şi
este recomandat a fi aplicat în cazul obţinerii unui scor între percentila 5 -
90. Totodată în acest caz se impune şi monitorizarea copiilor până la
vârsta de minim 5 ani.
  Kinetoterapia trebuie începută imediat după ce s-a pus diagnosticul şi
trebuie efectuată zilnic atât de aparţinătorii în prealabil consiliaţi, cât şi de
specialişti.

Propuneri de intervenţie timpurie

Intervenţia timpurie se desfăşoară parcurgând mai multe etape successive.
Acestea sunt:
• trimiterea
• evaluarea
• alcătuirea programului de intervenţie
• aplicarea programului în cadrul centrelor sau/şi acasă
• tranziţia
• monitorizarea.