CAPITOL I ANATOMIA SISTEMULUI CARDIO-RESPIRATOR

I.1. SISTEMUL CARDIO-VASCULAR

Sistemul cardio-vascular menine constant calitativ i cantitativ lichidul tisular, deci mediul intern al organismului. Acest sistem integrator al organismului are n principal rolul de a aduce oxigenul i substanele nutritive la nivelul esuturilor i de a aduce dioxidul de carbon i produii de dezasimilaie (metaboliii), la nivelul organelor unde se realizeaz eliminarea acestora. Este format dintr-un organ central numit cord si un sistem de vase prin care circul sngele, fiind alctuit din artere, vene, capilare i limfa, fiind reprezentat de ctre vasele limfatice.

I.1.1. CORDUL (Fig.1 A, B) Cordul este un organ cavitar cu dou atrii i dou ventricule, avnd forma de con cu baza situat posterior i vrful anterior, organ ce prezint: trei fee, trei margini, o baza i un vrf. Pe faa exterioar exist anuri care limiteaz cele patru caviti i anume: anul inter-atrial, antul inter-ventricular i antul atrio-ventricular. Faa anterioar a inimii este n raport cu sternul i cu coastele, fiind numit i faa sterno-costal. Faa inferioar este n raport cu muchiul Diafragma, fiind numit i faa diafragmatic. Faa lateral este partea stang a cordului. Baza este reprezentat de faa posterioar a atriilor i de vene: cav superioar, cav inferioar i venele pulmonare.

a. aspect anterior

b. vedere oblic-posterioar Fig.1 A - Inima (Cordul)

1. Artera subclavicular stng 2. Artera carotid comun stng 3. Trunchiul brahio-cefalic 4. Vena cav superioar 5. Aorta ascendent 6. Bulbul aortei 7. Auriculul drept 8. Atriul drept

9. Sulcusul coronarian 10. Ventricul drept 11. Arcul aortic 12. Ligamentul atrial 13. Vena pulmonar stng 14. Auriculul stng 15. Trunchi pulmonar 16. Sinus trunchi pulmonar

17. Sulcus interventricular anterior 18. Ventricul stng 19. Apex 20. Atriul stng 21. Grsime epicardial 22. Sulcus interventricular posterior 23. Artera pulmonar dreapt 24. Vena pulmonar stng 25. Vena cav inferioar

Inima fiind situat asimetric, cea mai mare parte a sa se gsete n partea dreapt a liniei mediane a corpului; din acest motiv se poate vorbi de o inima dreapt sau venoas, care este situat mai anterior i, o inim stng sau atrial situat mai posterior.

Fig.1 B - Inima in situs

1. Laringe cartilaj tiroid 2. m. Sternocleidomastoid 3. Traheea i Vena jugular intern 4. Nervul Vag 5. Artera Carotid comun dr. i Vena Cefalic 6. Esofag 7. Vena Axilar . dreapta 8. Venele Brahio-cefalice dr. i stg. 9. Vena Cav Superioar 10. Auriculul drept 11. Artera Coronar - dreapta 12. Atriul drept

13. Diafragma 14. Pericard 15. Rebord costal 16. m. Omohioid 17. Artera Carotid comun - stng 18. Vena Jugular intern - stng 19. Clavicula - secionat 20. N. Laringian recurent - stng 21. Vena Subclavicular 22. Reflecie pericardic 23. Trunchiul pulmonar 24. Artera Aort ascendent 25. Sulcus inter-ventricular anterior

26. Ventricul drept 27. Ventricul stng

I.1.1.1 CONFIGURAIA INTERN A INIMII (Fig.2) Inima este compartimentat n patru caviti, dou atrii i dou ventricule separate ntre ele prin septurile inter-ventriculare i inter-atriale. Atriul i ventriculul comunic ntre ele prin orificiile atrio-ventriculare care posed aparat valvular alctuit din valve atrio-ventriculare: valva tricuspid n dreapta i valva bicuspid n stnga. Din fiecare ventricul pornete cte o arter mare: din ventriculul drept pornesc arterele pulmonare iar din cel stng pornete artera aort, comunicarea ventriculelor cu arterele corespunztoare realizndu-se printr-un orificiu arterial prevzut cu trei vulve, numite vulvele sigmoide. Septul ventricular are forma de triunghi cu vrful n jos i baza sus care se continu cu septul inter-atrial. Septul inter-atrial este mai subire, membranos i separ cele dou atria; faa sa dreapt corespunde atriului drept i prezinta o depresiune numit fosa oval sau orificul Botallo.

Fig.2 - Configuraia intern a Inimii

1. Ventriculele (Fig.3 a, b) - sunt caviti piramidale i au pereii mai groi dect atriile. Ventriculul Drept - are trei perei care au n structura lor trabecule musculare sub forma unor coloane i trei muschi papilari. n alctuirea bazei sale gsim orificul antrio-ventricular tricuspid, prevzut cu trei valve i orificul arterei pulmonare prevzut cu trei valvule sigmoide. Din acest ventricul sngele neoxigenat pleac spre plmni. Ventriculul Stng - are doi perei alctuii din coloane musculare care sunt mai groi dect cei ai ventriculului drept. Acesta prezint orificiul atrio-ventricular bicuspid prevzut cu dou valve mitrale i orificiul aterei aorte prevzut cu valvule sigmoide. Din acest ventricul sngele oxigenat pleac spre ntreg corpul. Din punct de vedere funcional ventriculele sunt staii de pompare ale sngelui n sistemul vascular prin artere.

2. Atriile (Fig.3 a, b) - au forma cuboidal i sunt separate prin spetul inter-atrial. Atriul Drept - are un perete anterior alctuit din miocardul atrial, un perete medial reprezentat de septul inter-atrial, un perete superior reprezentat de orificiul de deschidere a venei cave superioare, un perete inferior reprezentat de ctre orificiul venei cave inferioare i un perete anterior reprezentat de orificiul atrioventricular tricuspid. Acesta primete sngele neoxigenat prin cele dou vene cave. Atriul Stng - prezint un perete anterior orificiului mitral iar peretele posterior are patru orificii de deschidere a venelor pulmonare. Acesta primete sngele oxigenat de la plmni prin cele patru vene pulmonare. n componea ambelor atrii intr dou zone numite auriculare. Din punct de vedere funcional atriile sunt staii de primire a sngelui din sistemul vascular, adus de vene.

Fig.3 a - Inima Dreapt

Fig.3 b - Inima Stng

21. Ventricul stng 22. Vene pulmonare 23. Poziia fosei ovale 24. Atriul stng 25. Valva bicuspid sau mitral 26. Sinusul coronarian 27. Artera coronar stng 28. Muchiul papilar posterior

1. Vena cav superioar 11. Miocard 2. Crista terminalis 12. Trunchiul pulmonar 3. Fosa oval 13. Aorta ascendent 4. Deschiderea V. Cava superioar 14. Valva Pulmonica 5. Deschiderea sinusului coronarian 15. Septul inter-ventricular 6. Auricul drept 16. Muchii septali papilari 7. Artera coronar dreapt 17. Banda septomarginal 8. Cuspida anterioar a valvei tricuspide 18. Vrful inimii (Apex) 9. Cordaje tendinoase 19. Auricul stng 10. Muchiul papilar anterior 20. Valva aortic

I.1.1.2 STRUCTURA CORDULUI

Structural cordul preint trei tunici: una extern - numit epicard, una mijlocie numit miocard i una intern - numit endocard. 1. Epicardul Epicardul mbrac inima i vasele sale de la vrf spre baz, apoi urc pe feele anterioare ale arterelor mari pn la locul de inserie a pericardului fibros unde se rsfrange pe faa profund a acestuia.

2. Miocardul Miocardul este o tunic musculara groas, alctuit din fibre musculare striate proprii pentru fiecare cavitate sau unitare celor dou ventricule, musculatura atrial fiind independent de cea ventricular. Constituie ce mai mare parte a peretelul inimii i este format din dou tipuri de celule: celule miocardice de tip contractil si celule miocardice de tip necontractil. 1. Celulele miocardice de tip contractil formeaz pereii atriali i ventriculari, sunt organizate n fascicule musculare cu dispoziie circular n atrii si oblic-spiralat n ventricule. 2. Celulele miocardice de tip necontractil reprezint doar 1% din ntreg miocardul i formeaz esutul excito-conductor. Sunt celule auto-excitabile, specializate n generarea i conducerea stimulilor contractili, asigurnd automatismul cardiac. Activitatea inimii este reglementat de ctre sistemul excite-conductor, numit i miocardul embrionar - dispozitiv neuro-muscular care asigur generarea impulsului de contracie intermitent i transmiterea lui din atrii n ventricule. ncepe cu nodulul sino-atrial situat la locul de vrsarea al venei cave superioare n atriul drept. De aici excitaia pornete i se difuzeaz n musculatura atriului drept-stng spre nodulul antrio-ventricular Aschoff-Tawara, apoi prin fasciculul Hiss care strbate septul inter-ventricular i se mparte n dou ramuri: dreapt - pentru ventriculul drept i stng - pentru ventriculul stng. Contraciile inimii numite sistole se succed n mod normal la intervale regulate. Pauzele dintre contracii numite diastole, au o durat mai mare decat cea a sistolelor. Uneori fa de aceste contracii normale, pot aprea contracii percoce, numite extra-sistole (palpitaii), urmate deseori de diastole alungite. Pentru ca sngele s poat trece din atrii n ventriculi, sistola arterial ncepe naintea celei ventriculare cu aproximativ 0,2 secunde. Dup ce sngele a ajuns n ventricul, acesta se contract la rndul lui (sistola ventricular) mpingnd sngele n artera aorta i pulmonar. Sistola si diastola cardiac formeaz mpreun un ciclul cardiac sau revoluie cardiac . 3. Pericardul Pericardul este un sac fibros i seros care mbrac inima i vasele sale. Are dou componente: una extern - numit i pericard fibros i, una intern - numit i 7

pericard seros. Cele dou foie sunt n continuitate una cu cealalt. Pericardul fibros are forma unui trunchi de con cu baza inferioar pn pe centrul tendinos al diafragmei i cu vrful n sus. Este legat de organele vecine prin ligamente: sterno-pericardice, freno-pericardice i vertebro-pericardice. Pericardul seros are o foi visceral - care mbrac inima i, o foi parietal care cptuete pericardul fibros. ntre ele se delimiteaz cavitatea pericardic n care exist o cantitate mic de lichid. Inervaia cordului este asigurat de ramuri din plexul cardiac cu ramuri ale simpaticului provenite din cei trei ganglioni cervicali i ramuri parasimpatice reprezentate de nervul Vag. Plexul cardiac rezult din anastomoza acestor ramuri n jurul vaselor mari i este format din plexul cardiac anterior i plexul cardiac posterior.

I.1.1.3 VASCULARIZAIA INIMII (Fig.4) Vascularizaia inimii este format din vascularizaia arterial i cea venoas. 1. Vascularizaia Arterial - este reprezentat de ctre: artea coronar stng ce ia natere din aort, deasupra valvei sigmoide, coboar prin antul interventricular i ajunge la vrful inimii pe care l nconjoar; i de ctre artera coronar dreapt - ce ia nastere n dreptul valvei sigmoide drepte i ajunge n anul arterei valvei stngi apoi n septul inter-ventricular i se anastomozeaz cu artera coronar stng. 2. Vascularizaia Venoas - se caracterizeaz prin existena unui imens sistem colector care dreneaz majoritatea venelor, reprezentat de sinusul coronar n care se deschide marea ven coronar. Sinusul este prevazut cu dou valvule, una la originea sa - valvula Vieussens - i alta la vrsarea sa n atriul drept - valvula lui Thebessius.

Fig.4 - Vascularizaia Inimii

1. Aorta Ascendent 2. Bulbul Aortic 3. Auricul drept 4. Artera Coronar dreapt 5. Atriul drept 6. Sulcus coronarian 7. Ventricul drept 8. Auricul stng 9. Trunchiul pulmonar 10. Ram. circumflex a A. Coronare 11. Artera Coronar stng 12. Ram. Diagonal a arterei 13. Marea Ven Cardiac 14. Artera interventricular ant. 15. Sulcus interventricular ant. 16. Ventricul stng 17. Apexul inimii 18. Vena Pulmonar dreapt 19. Atriul stng 20. Vena Pulmonar stng 21. Vena lui Marshal 22. Sinus coronarian 23. Marea Ven Cardiac 24. Sulcus coronarian 25. Vena Posterioar 26. V. Cardiac Mijlocie 27. Artera Pulmonar Stg. 28. Vena Cav Inferioar 29. Atriul drept 30. Ramura interventricular a Arterei Coronare dreapt

I.1.2. SISTEMUL VASCULAR (Fig.5)

Sistemul vascular este format din vasele sanguine, care dup structura i funciile lor, sunt de trei tipuri: artere, capilare i vene. Ele se continu unele cu altele formnd un sistem nchis prin care sngele circul de la inim la esuturi i napoi la inim. 1. Arterele - sunt vase care transport sngele de la inim spre reeaua de capilare de la nivelul esuturilor, calibrul lor descrescnd de la inim spre periferie, pe msur ce se ramific. Arterele pot fi: artere mari, mijlocii i mici - numite i arteriole acestea din urm continundu-se cu capilarele. 9

2. Capilarele - sunt vase de calibru foarte mic i cu perei subiri, care fac legtura ntre circulaia arterial i cea venoas. Capilarele reprezint teritoriul vascular cel mai important din punct de vedere funcional, deoarece la nivelul lor au loc schimburile de gaze i substane nutritive dintre snge i lichidul interstiial care scald celulele. Capilarele sunt cele mai mici i cele mai numeroase vase de snge. Se estimeaz c n organismul uman sunt de ordinul miliardelor, lungimea lor nsumat fiind de aproape 2500 km iar suprafaa total de schimb, asigurat de pereii lor, este de aproximativ 6200 m2. 3. Venele - sunt vasele care transport sngele de la reeaua de capilare din esuturi spre inim. Calibrul lor crete de la periferie spre inim astfel c cele mai mici vene se numesc venule i adun sngele din reeaua de capilare. Ele se continu cu vene mijlocii care conflueaz, formnd n final venele mari prin care sngele se ntoarce la inim. Pereii arterelor i ai venelor au o structur unitar, fiind formai din trei tunici, care delimiteaz lumenul vascular. Acestea sunt: tunica extern, tunica mijlocie - numit i media i, tunica intern numit i intima. n funcie de tipul vasului sanguin, tunicile prezint unele particulariti structurale: peretele arterial este mai gros dect cel venos, iar peretele capilarelor este format numai dintr-un singur strat de celule, endoteliu, ceea ce faciliteaz traversarea sa de ctre diferite substane.

10

Fig.5

ntreaga circulaie a sngelui n corp se mparte n dou circuite vasculare distincte care pornesc i se termin la nivelul inimii. Acestea contituie circulaia sistemic adic marea circulaie i circulaia pulmonar - adic mica circulaie, fiecare fiind format din vasele proprii. (Fig.6)

11

Fig.6

I.1.2.1. CIRCULAIA PULMONAR Circulaia pulmonar se numete i mica circulaie deoarece este un circuit sanguin scurt, cuprins ntre inim i plmni. Mica circulaie ncepe cu ventriculul drept prin trunchiul arterei pulmonare, care prin ramurile sale transport sngele neoxigenat la plmni i se termin prin venele pulmonare care aduc sngele oxigenat n atriul stng. Trunchiul arterei pulmonare se bifurc n arterele pulmonare stng i dreapt; acestea ptrund n plmni i i continu ramificarea, ntocmai ca i arborele bronic, pn la nivelul capilarelor pulmonare, care nconjoar alveolele pulmonare. La acest nivel, prin membrana alveolo-capilar, au loc schimburile de gaze dintre aerul atmosferic i sngele din capilare. Sngele mbogit cu oxigen trece din capilare n venule, care se unesc progresiv i formeaz n final venele pulmonare, cte dou pentru fiecare plmn. Acestea se ntorc la inima i se vars prin orificii proprii n atriul stng.

12

I.2.1.2. MAREA CIRCULAIE Circulaia sistemic se numete i marea circulaie deoarece este un circuit sanguin mult mai lung pe care l urmeaz sngele de la inim la toate organele i esuturile corpului, nainte de a se ntoarce iari la inim. ncepe n ventriculul stng prin artera aort, care prin ramurile sale transport sngele oxigenat la toate organele i esuturile corpului. Din reteaua capilar, sngele venos este dus prin sistemul venelor cave superioar i inferioar n atriul drept. n marea circulaie venele sunt mult mai numeroase dect arterele i pot fi vene profunde i vene superficiale. Venele superficiale se vd prin transparena tegumentului i sunt dispuse cu precde-re la nivelul capului i membrelor. Ele nu nsoesc arterele i se vars n venele profunde. Arterele sunt situate profund, fiind protejate de esuturile din jur. Arterele mari sunt nsoite de o singur ven profund iar arterele mijlocii i mici sunt nsoite de ctre dou vene profunde, avnd de obicei acelai nume i traseu.

1. Principalele Artere ale Marii Circulaii (Fig.7) Toate arterele marii circulaii iau natere din ramificarea arterei aorte i transport sngele oxigenat la toate organele i esuturile corpului. Artera aorta i are originea n ventriculul stng i prezinta 3 poriuni: aorta ascendent, arcul aortic - care se orienteaz spre stnga - i, aorta descendent. a. Aorta Ascendent - este prima poriune a aortei i din ea iau natere arterele coronare, cea stng i cea dreapt, care vascularizeaz miocardul. b. Din Arcul Aortic - se desprind n ordine de la dreapta la stnga: trunchiul brahiocefalic, artera carotid comun stng i artera subclavicular stng. Ramurile arteriale care provin din cele 3 vase asigur vascularizaia arterial a capului, gtului i a membrelor superioare. Arterele de la nivelul capului sunt arterele carotide comune. Originea celor dou artere carotide comune este diferit: artera carotid comun dreapt - ia natere 13

din trunchiul brahio-cefalic; iar artera carotid comun stng - ia natere direct din arcul aortic. Fiecare arter carotid comun se mparte n dou ramuri principale, mai exact artera carotid extern - irig gtul i regiunea feei; i artera carotid intern care ptrunde n craniu unde irig encefalul, globul ocular i anexele sale. Vascularizaia membrelor superioare este asigurat n totalitate de ctre arterele subclaviculare. Fiecare arter subclavicular trece pe sub clavicul i se continu cu artera axilar. Ajuns n dreptul humerusului ea devine artera brahial cu traseu descendent. La plica cotului, artera brahial se mparte n artera radial i artera ulnar. La nivelul arterei radiale, prin compresie pe planul osos, se msoar pulsul arterial. La nivelul minii se formeaz arcurile palmare din care se desprind i arterele digitale. c. Aorta Descendent - strbate toracele i abdomenul pn n dreptul vertebrei lombare patru, unde se bifurc n arterele iliace comune, ramurile sale terminale. Din punt de vedere topografic, aorta descendent prezint dou poriuni: poriunea toracic i poriunea abdominal - din acestea se desprind numeroase ramuri: - unele asigur vascularizaia pereilor toracali i ai abdomenului i se numesc ramuri parietale, - altele vascularizeaz viscerele din torace i abdomen i se numesc ramuri viscerale. Aorta Toracic - d ca ramuri parietale arterele intercostale i ramuri care vascularizeaz esofagul, pericardul i plmnii - adic aorte esofagiene, pericardice i bronice. Aorta Abdominal - d ramuri pentru peretele abdominal i ramuri viscerale, care n ordinea desprinderii lor sunt: trunchiul celiac, arterele suprarenale, artera mezenteric superioar, arterele renale, arterele genitale i artera mezenteric inferioar. Ramurile terminale ale aortei abdominale sunt arterele iliace comune. Fiecare artera iliac comun se mparte n dou ramuri principale: artera iliac intern i artera iliac extern. Arterele iliace externe asigur vascularizaia membrelor inferioare. 14

Membrul inferior este vascularizat de artera femural care continu artera iliac extern i pe faa posterioar a genuchiului devinde artera poplitee. Aceasta se bifurc la nivelul gambei n dou ramuri: artera tibial anterioar si artera tibial posterioar. La nivelul piciorului se formeaz arcadele plantare i dorsale din care se desprind arterele digitale.

Fig.7 - Sistemul Arterial

15

2. Principalele Vene ale Marii Circulaii (Fig.8) Venele sunt vase prin care sngele se ntoarce din reeaua capilar de la nivelul esuturilor la inim. Sistemul venos al marii circulaii adun sngele neoxigenat din tot corpul i l transport n atriul drept, prin cele dou vene cave - superioar i cea inferioar. a. Vena Cava Superioara - colecteaz sngele venos de la cap, gt, torace i membre superioare. Se formeaz prin unirea venelor brahio-cefalice, care provin de la unirea venei jugulare interne cu vena subclavicular de aceiai parte. Vena jugular intern adun sngele venos de la nivelul capului i gtului iar vena subclavicular colecteaza sangele din mebrul superior. Sngele venos al membrului superior este colectat de vene superficiale i vene profunde. Venele profunde ncep cu venele digitale care se unesc formnd dou arcade palmare venoase - cea profund si cea superficial - din care se formeaz venele ulnare i venele radiale. La nivelul braului, venele ulnare i radiale conflueaz formnd vena axilar, care se continu cu vena subclavicular. Vene superficiale sunt vena cealic i vena bazilic. b. Vena Cava Inferioar - este cea ai mare ven a corpului uman, cu un traseu de aproximativ 25 cm. De-a lungul traseului su vena cav inferioar primete numeroi aflueni, care colecteaz sngele din pereii abdomenului, viscerele abdomino-pelvine i din mebrele inferioare i l transport n atriul drept. Vena cav inferioar se formeaz din unirea: venelor iliace comune, care provin la rndul lor din confluena venelor iliace externe i interne - venele iliace interne colecteaz sngele de la organele din pelvis, iar cele externe de le nivelul membrelor inferioare, fiind continuarea venelor femurale. Asemenea membrului superior, sngele venos al membrului inferior este colectat de vene profunde i vene superficiale. Sistemul venos profund - ncepe cu faa plantar a piciorului prin venele digitale care se deschid n arcada venoas plantar. Din aceasta se formeaz venele fibulare i venele tibiale posterioare. Pe faa posterioar a genuchiului, venele tibiale anterioare i posterioare se 16

unesc i formeaza vena poplitee, unic, care se continu la nivelul coapsei cu vena femural, care are traseu paralel cu artera femural i se continu cu vena iliac extern. Sistemul venos superficial - i are originea n faa dorsal a piciorului i se vars prin vena safen mare - n vena femural, iar prin vena safen mic - n vena poplitee. Vena cava inferioar mai colecteaz snge din venele renale, venele genitale i venele hepatice. Vena Port este un mare colector venos care aduce sngele de la toate organele digestive situate subdiafragmic i de la splin i l transport la ficat, asigurnd vascularizaia funcional a acestuia. Astfel sngele ncarcat cu substane nutritive absorbite la nivelul tubului digestiv, trece mai nti prin ficat i apoi ajunge n circulaia sistemic prin intermediul venelor hepatice. Vena Port se formeaz prin confluena urmatoarelor vene: vena mezenteric superioar, vema splenic i vena mezenteric inferioar. Ea este un vas special al marii circulaii deoarece ncepe i se sfrete printr-o reea de capilare. i are originea n reeaua de capilare de la nivelul organelor digestive, care se unesc progresiv i formeaz vene din ce n ce mai mari, respectiv venele de origine ale portei. Ptruns n ficat, vena port d nastere celei de-a doua reele capilare capilarele sinusoidale - care se vars n venele centro-lobulare, originea venelor hepatice. Un asemenea sistem sanguin se numete sistem port venos, fiind reprezentat de o dubl capilarizare pe traiectul unei vene.

17

Fig.8 - Sistemul Venos

18

I.2. SISTEMUL RESPIRATOR (Fig.9)

Miliardele de celule ale organismilui uman necesita un aport permanent de oxigen pentru desfasurarea proceselor metabolice. In urma activitatilor celulare rezulta dioxidul de carbon, care trebuie eliminat. Functia principala a sistemului respirator este cea de a asigura schimbul permanent de gaze dintre organism si mediul exterior. Aparatul respirator are doua componente: 1. Prima componenta fiind alcatuita din: caile respiratorii, reprezentate de catre nasul extern si cavitatea nazala, fata de care, de o parte si de alta se afla sinusurile paranazale, faringe, laringele, traheea, bronhiile principale si arborele bronsic. 2. Cea de-a doua componenta a aparatului respirator este reprezentata de catre plamani. Nasul Extern are forma de piramida triunghiulara si este alcatuit din radacina, dosul nasului cu doua fete laterale si aripile nasului. Cavitatea Nazala este primul segment al cailor respiratorii si se afla in centrul maxilarului superior pana la portiunea nazala a faringelui. Segmentul inferior al cavitatii se numeste vestibul nazal - un conduct vertical lung de 15mm limitat anterior de nara, deschiderea spre exterior realizandu-se prin orificiile narilor, peretele lateral al cavitatii nazale corespunde aripii nasului iar peretele medial este reprezentat de septul nazal care separa fosele nazale, cavitatea nazala comunica cu sinusurile paranazale. Fosele Nazale se afla in mijlocul masivului facial, separate prin septul nazal median, comunica cu exteriorul prin orificiile narilor iar lateral cu sinusurile paranazale. Fosa nazala are un perete medial format de septul nazal care este osos, cartilaginos si mebranos. Peretele lateral al fosei nazale este format din mai multe oase dispuse anteroposterior, pe el se prin cornetele nazale. Peretele superior se mai numeste arcada a foselor nazale, avand menirea de a separa cavitatea craniana de fosele nazale, peretele inferior desparte cavitatea nazala de cavitatea bucala si este format din componente ale osului maxilar. 19

Fig.9 - Sistemul Respirator

20

Fosele nazale sunt captusite de mucoasa nazala, care prezinta doua regiuni distincte: - mucoasa olfactiva - situata in etajul superior al foselor nazale; i - mucoasa respiratorie - care captueste restul foselor nazale. Cornetele Nazale sunt componente ale peretelui lateral al fosei nazale, avand aspectul unor lame osoase. Se impart in cornet nazal superior, cornet nazal mijlociu si cornet nazal inferior. Sinusurile Nazale sunt in numar de patru si sunt niste cavitati penumatice atasate foselor nazale cu care comunica. - sinusul etmoidal este format din celulele atmoidale in numar de 8-10 situate in grosimea osului etmoid si se deschide in portiunea superioara a foselor nazale. - sinusul frontal este un sinus de forma piramidala care se dezvolta in copolare si este in raport cu orbita si cu osul etmoid. - sinusul sfenoidal este situat in jumatatea laterala a osului sfenoid, este in raport cu sausa turceasca, in care se adaposteste glanda hipofiza. - sinusul maxilar este o cavitate osoasa situata in stanca osului maxilar, de forma si dimensiuni variabile, plin cu aer in conditii normale. Faringele este un conduct musculo-fibros, lung de aproximativ 13 cm, care se intinde de la baza craniului pana in dreptul vertebrei cervicale sase, unde se continua cu esofagul. Este alcatuit din 3 portiuni. 1. Portiunea superioara numita nazofaringe cominica anterior cu cavitatea nazala prin choane, pe peretii laterali ai nazofaringelui se deschid trompele auditive, care fac legatura acestuia cu urechea medie, este singura partea a faringelui cu rol exclusiv respirator. 2. Portiunea de mijloc bucofaringian. 3. Partea inferioara numita si laringofaringe - vine in raport anterior cu orificiul laringelui si comunica inferior cu esofagul. Ultimele doua portiuni sunt cai comune de transport al aerului si alimentelor, la nivelul lor avand loc incrucisarea caii respiratorii cu calea digestiva. comunica anterior cu cavitatea bucala prin istmul

21

Laringele (Fig.10) pe langa rolul de cale respiratorie are si rolul de principal organ al vorbirii si este situat in regiunea antero-mediana a gatului, in dreptul ultimeor patru vertebre cervicale, sub osul hioid, inaintea portiunii laringiene a faringelui, posterior de tiroida si se continua cu traheea. Conformatia exterioara, laringele are forma unei piramide triunghiulara trunchiata cu baza mare sus si baza mica jos. Baza mare comunica cu faringele si poarta numele de aditusul laringelui, prin acare in inspiratie intra are din faringe in laringe iar in expiratie iese aerul din laringele spre faringe. Fetele antero-laterale a laringelui sunt reprezentate de cartilajul tiroidian, membrana tirohidiana si cartilajul cricoid, fata posterioara proemina in faringe cu care delimiteaza recesul piriform al faringelui. Baza mica reprezinta varful laringelui care se continua cu traheea si este romata din cartilajul cricoid. Conformatia interioara, fiind un organ cavitar, laringele are un schelet cartilaginos, articulatii, ligamente, muschi motori, vase si nervi. Cavitatea laringelui are aspectul a doua palnii unite prin varf si prezinta o portiune superioara, vestibulul laringian, delimitat de aditusul laringian si plicele ventriculare la plicele vocale, iar de la acest nivel pana la cartilajul cricoid, care reprezinta limita inferioara a cavitatii laringelui, se afla portiunea inferioara. Plicile ventriculare sunt cute orizontale ale mucoasei, denumite si false coarde vocale, delimiteaza intre ele ventriculul laringian. Plicile vocale se afla inferior de plicele ventriculare ele reprezentand aparatul vocal propriu-zis. Plicile vocale se mai numesc si corzile vocale, dreapta si stanga, intre care se delimiteaza fanta glotica si se prind pe cartilajul si cartilajele aritenoide. Plicelor vocale li se ataseaza ligamentul vocal si muschiul vocal. Segmentul laringian cuprins intre plicile vocale, vestibul si varf reprezinta sediul aparatului de fonatie si respiratie, glota. Ventriculii laringelui, cuprinsi anterior si posterior intre plicele vocale si plicele ventriculare, comunica cu glota. In inspirul profund plicile vocale se departeaza iar fanta glotica este deschisa, in fonatie plicile vocale se ating medial iar fanta glotica este inchisa. Epiglota contribuie la inchiderea orificiului laringian, dirijand astfel lichidele si bolul alimentar spre feringe si esofag.

22

Fig.10 - Laringele, Traheea i Arborele Bronic

Trahea (Fig.10) este un organ tubular aflat in continuare laringelui, se bifurca in cele doua bronhii principale. Are forma de tub cilindric cu peretele pesterior turtit i prezinta doua portiuni: cea cervicala si cea toracala. 1. Portiunea cervicala - se afla antrior de esofag iar lateral de ea se gasesc lobii tiroide. 2. Portiunea toracica - se gaseste in torace, posterior de arcul aortic, anterior de esofag si lateral vine in raport cu pleura.

23

Structura traheei corespunde unui schelet fibrocartilaginos la care se adauga adventice si mucoasa. Scheletul este alcatuit din 15-20 de arcuri cartilaginoase elastice, incomplete in partea posterioara. Cartilajele sunt unite intre ele prin inele fibroelastice. In portiunea posterioara unde cartilajele sunt incomplete, scheletul cartilaginos este format de un perete membranos. Adventicea este situata superficial si este alcatuita din tesut conjunctivo-adipos. Mucoasa captuseste cavitatea traheei si este formata in epiteliu cu cili. Bronhiile Principale (Fig.11) sunt doua, dreapta si stanga, rezultate din bifurcarea traheei la nivelul vertebrei toracale T4; de aici se indreapta lateral in jos, n hilul pulmonar si se ramifica intrapulmonar. Bronhia dreapta este mai scurta si mai voluminioasa fiind formata din 6-7 inele cartilaginoase iar bronhia stanga este formata din 9-12 inele cartilaginoase.

Fig.11 - Arborele Bronic

24

Plamanii (Fig.12 a, b) Sunt organele princpiale ale respiratiei, cu o consistenta moale, pongioasa si foarte elastic, situati in cavitatea toracica, continuti intre cele doua seroase pleurale. Greutatea plamnului este de aproximativ 100 grame iar capacitatea pulmonara este de 4500-5000 cm3. Conformattia exterioara prezinta o baza reprezentata de fata diafragmatica care se muleaza pe diafragm, un varf reprezentata de un apex ce depaseste cu 2-3 cemtrimetii orifciul superior al roacelui, o fata costala convexa care urmeaza curbura descrisa de coaste, o fata mediala care este intre cei doi plamani in raport cu mediastinul, contine hilul pulmonar pe unde trec elementele pediculului pulmonar, o margine anterioara care separa fata costala de cea mediala si o margine inferioara care circumscrie baza plamanului. Pe fetele plamanilor exista fisuri sau scizuri care impart plamanii in lobi. Plamanul stang prezinta o fisura oglica care porneste de pa fata mediala, merge sus si posterior apoi treere pe fata costala, in jos si anterior intersecteaa marginea inferioara si ajunge pe fata mediala, care imparte plamanul stang in doi lobi, superior si inferior Plamanul drept prezinta fisura oblica si fisura orizontala, care are originea pe fata costala la jumatatea celei oglice, merge medial spre marginea anterioara apoi spre fata mediala si se termina in hil, impartind plamanul in trei lobi, superior, mijlociu si inferior. Pedicului pulmonar cuprinde elementele anatomice care vin sau pleaca de la plaman, la nivelul hilului pulmonar adica bronhiile principale, artera pulmonara, doua vene pulmonare, artere bronhice, vene bronhice, plexul nervos pulmonar.

25

Fig.12 a - Plmn Drept i Stng - aspect lateral

Fig.12 b - Plmn Drept i Stng - aspect medial

26

Structura

plamanului

(Fig.13)

include

componenta

bronhiala,

componenta

parenchimatoasa, stroma si vase si nervi. Componenta bronhiala formeaza ramificatii intrapulmonare. Bronhiile intrapulmonare grupeaza in jurul lor parenchimul, stroma, vase, nervi care alcatuiesc teritoriul bronhopulmonar. La intrare in plaman bronhia principala se ramifica in trei brongii lobare in dreapta si doua bronhii in stanga, care se distribuie lobilor pulmonari. Bronhiile lobare se continua cu bronhiile segmentare care deservesc teritoriile bronhopulmonare numite segmente bronhopulmonare care au aeratie proprie, pedicul arterial propriu, stroma. Pentru plamanul drept sunt zece bronhii segmentare pentru zece segmente bronhopulmonare iar pentru plamanul stang sunt opt bronhii segmentare. Bronhiile segmentare se divid in bronhiole lobulare sau termina care deservesc unitatiile morfologice ale plamanilor reprezentate de lobulii pulmonari. Bronhiile lobulare se continua cu bronhiolele respiratorii care se ramica in ducte alveolare terminate prin dilatatii denumite saculeti alveolari compartimentati in alveole pulmonare. Bronhiola respiratori impreuna cu ramificatiile lor, cu ducte alveolare si cu alveolele pulmonare formeaza acinii pulmonari, care reprezinta unitatea morfologica a plamanului totalitatea acinilor pulmonari formeaza parenchimul pulmonar. Bronhiile mari sunt formate din arcuri cartilaginoase, bonhiolele lobulare au pereti fibroelastici si fibre musculare netede care dispar la bronhiolele respiratorii, iar in ductele alveolare gasim membrana fibroelastica si epiteliul respirator unistratifical. Alveolele prezinta un epiteliu alveolar asezat pe o membrana bazala. Peretele alveolar este delimitat de septuri conjunctive, care apartin stromei si capilare rezultand complexul alveo-capilar, dinspre cavitatea alveolara spre capilarul sanguin acest complex este alcatuit din: epiteliu alveolar unistratificat, membrana bazala a piteliului, surfactantul, membrana bazala a capilarului, endoteiul capilar. Stroma este formata din tesutul conjunctiv elastic care insoteste arborizatiile bronhiilor in interiorul plamanului. Bronhiola respiratorie si toate formatiunile care iau nastere din ea formeaza acinul pulmonar - format din trei-cinci canale alveolare care se termina in sacii alveolari.

27

Fig.13 - Structura Intern a Plmnului

Peretii sacilor alveolari sunt formati din alveolele pulmonare. Alveola pulmonara este o structura globuloasa, delimitata de peretele alveolar, format dintr-un epiteliu unistratificat, adaptat la schimburile gazoase, in cavitatea alveolara se gasesc numeroase macrofage libere, care distrug agentii patogeni ajunsi la acest nivel odata cu aerul inspirat si curata cavitatea de resturi celulare. La suprafata alveolei se gaseste o bogata retea de capilare pulmonare care aduc sange neoxigenat de la inima. Membrana alveolo-capilara este formata din peretele alveolei pulmonare si peretele capilarului pulmonar, care sunt inti sociate.

Vacularizatia plamanului este dubla, este atat functionala cat si nutritiva. 1. Vascularizatia functionala adica mica circulatie, are originea in ventriculul drept de unde pleaca artera pulmonara cu sange sarac in oxigen, aceasta se distribuie la nivelul pulmonar urmarind ramificatiile arborelui bronhic pana la nivelul alveolelor, unde are loc schimbul de gaze, de la acest nivel pornesc capilare venoase care sa colecteaza in venele pulmonare ce se deschid in atriul stang.

28

2. Vascularizatia nutritiva este asigurata de arterele bronsice, ramuri ale aortei toracice, cu traseu prin peretii broniilor, permitand aportul sangelui oxigenat la nivelul parenchimului pulmonar, aici isi are originea sistemul venos bronhic care se deschide in sistemul venos cav superior. Pleura este o seroasa formata din doua membrane care invelesc plamanii. Pleura plamanului stang nu comunica cu pleura plamanului drept, fiind separate prin mediastin. Fiecare pleura are doua lame sau foite, una viscerala si una parietala care delimiteaza intre ele cavitatea pleurala. Foita viscerala este fixata la suprafata plamanului iar cea parietala captuseste peretele toracic. Intre cele doua foite se gaseste o pelicula de lichid pleurat care asigura adeziunea celor doua foite si mobilitatea plamanilor. Cavitatea plaurala este virtuala, devenind reala numai cand in ea apare aerul sau unele revarsate patologice. Foita viscerla patrunde prin fisurile pulmonare tapetand fetele interlobare ale plamanilor. Foita parietala este unica si impartit in pleura mediastinala ce firmeaa limita laterala a mediastinului, pleura costala ce captuseste peretele interior al toracelui, de la stern, coaste pana la coloana vertebrala, pleura diafragmatica ce acopera fata superioara a diafragmei si cupola pleurala ce acopera varful plamanului.

29

CAPITOL II CORDUL PULMONAR CRONIC

II.1. CARACTERIZARE - GENERALITI Sub numele de Cord Pulmonar Cronic (CPC) se nelege o cardiopatie, manifestat prin suprancrcarea, hipertrofia i insuficiena inimii drepte, consecutiv unei hipertensiuni arteriale pulmonare care, la rndul ei, este cauzat de tulburri funcionale respiratorii i/sau de leziuni morfologice ale microcirculaiei funcionale pulmonare (arteriole i capilare), datorite unei (unor) afeciuni cronice ale aparatului respirator.

II.1.1. TERMINOLOGIE Unele date de observaie empiric clinico-anatomic cu privire la relaiile dintre o boal pulmonar i o afectare cardiac erau cunoscute nc din secolul al XlX-lea i nceputul secolului al XX-Iea: sindromul cardio-pulmonar denumit de autori francezi, cordul emfizematos" (Erriphy-semherz) denumit de autori germani. Autorii sud-americani (Ayerza, Arillaga, Escudero) au descris la nceputul secolului al XX-lea aa-ziii cardiaci negri", substratul lezional fiind reprezentat de o scleroz pronunat a arterei pulmonare. Kirch vorbea n 1924 de Pulmonale Herzhypertrophire Haieganu descrie n 1929 semnele clinice, iar mpreun cu Vancea, semnele oculare caracteristice encefalopatiei din aceast afeciune, sub numele de hiposistolie cerebral". White vorbete n 1933 de pulmonary heart diseases i, n sfrit, McGinn i White, n 1935, introduc termenul de cor pulmonale", care a primit pe urm o larg utilizare n literatur. S-au mai ntrebuinat i ali termeni: insuficien cardio-respiratorie, insuficien pulmonaro-cardiac, cardiopatie hipertensiv pulmonar cronic (chronic pulmonary hypertensive heart disease" - engl.) etc. Termenul de Cord Pulmonar Cronic" este astzi cel mai rspndit i este folosit i n materialele O.M.S. 30

II.1.2. DEFINIII Termenul de Cord Pulmonar a fost introdus n 1913 de dr. Paul D. White. Acesta este foarte des folosit, dar definiia variaz, n prezent neexistnd un consens. n 1963 un comitet OMS a definit Cordul Pulmonar ca hipertrofia ventriculului drept secundar unor boli care afecteaz funcia i structura pulmonar. n 1970 Behnke & co a propus nlocuirea termenului de hipertrofie cu alterarea structurii i funciei ventriculului drept. S-a propus de asemenea definirea clinic a cordului pulmonar prin prezena edemelor la pacienii cu insuficien respiratorie. Oricum, pentru c hipertensiunea pulmonar este sine qua non n cordul pulmonar, s-a decis c definiia cea mai adecvat este: hipertrofia sau dilataia ventriculului drept ca i consecin a hipertensiunii pulmonare rezultate din boli care afecteaz structura i funcia plmnului; hipertensiunea arterial pulmonar conduce la cord pulmonar cronic i poate conduce n timp la insuficien ventricular dreapt. Cordul secundar pumonar patologiei este termenul folosit pentru hipertensiunea pulmonar

parenchimului

pulmonar, cutiei

toracice, excluznd bolile

congenitale de cord i disfunciile cordului stng. Cordul pulmonar cronic (CPC) este definit ca hipertrofia i dilataia ventriculului drept (VD) aprute ca urmare a unor boli ce afecteaz structura i/sau funcia pulmonilor, determinnd, ca etap intermediar hipertensiune arterial pulmonar (HTP). Se exclude din definiie orice afeciune a cordului stng care determin n evoluie afectarea cordului drept. Hipertrofia de ventricul drept (HVD) reprezint etapa intermediar prin care orice afeciune pulmonar cu evoluie cronic evolueaz ctre CPC. HVD este un fenomen adaptativ, reacional fa de creterea 31

cronic a presiunii n artera pulmnar. Cnd VD hipertrofiat nu mai poate compensa creterea post-sarcinii acesta se dilat determinnd tabloul clinic de insuficien cardiac dreapt. Prin urmare, din punct de vedere clinic, urmtoarele stadii evolutive: - stadiul de afeciune respiratorie cu evoluie cronic; - stadiul de cord pulmonar cronic compensat - caracterizat prin HVD, HTP este variabil n repaus i se amplific la efort, presiunile diastolice n VD i AD sunt nc normale; - stadiul de cord pulmonar cronic decompensat - caracterizat prin apariia decompensrii cardiace drepte, cu HTP prezent i n repaus i presiuni telediastolice crescute n cavitile drepte ale cordului. CPC se nsoete practic ntotdeauna de grade variate de insuficien respiratorie i exist un paralelism ntre gradul hipoxemiei indus de boala pulmonar cronic, HTP i CPC. C.P.C are

II.1.3. IMPORTANA PROBLEMEI Cunoaterea CPC are o importan deosebit astzi, din urmtoarele motive: - afeciunea are o rspndire din ce n ce mai mare n rile intens industrializate, ca urmare a polurii aerului i a altor factori care favorizeaz mbolnviri cronice ale aparatului respirator (ntre altele i fumatul); - la anumite categorii de profesiuni, care expun la inhalarea de particule sau substane iritante pentru aparatul respirator (siliciu, azbest, crbune etc), CPC este principala mbolnvire profesional i deci impune foarte serioase msuri organizatorice i sociale de combatere; - evoluia tehnicilor de investigaie din ultimele 2-3 decenii (studiul hemodinamicii circulaiei pulmonare prin cateterism cardiac, studiul funciei ventilatorii pulmonare i al schimburilor gazoase pulmonare etc.) au lrgit

32

foarte mult cunoaterea mecanismelor fiziopatologice ale acestei boli, aducnd precizri de valoare pentru caracterizarea ei nosologic; - cunoaterea mai aprofundat a permis i elaborarea unor msuri terapeutice i profilactice mai adecvate i mai eficiente; - n practic, CPC pune adeseori probleme complexe de diagnostic pozitiv i diferenial fa de alte afeciuni, ceea ce va fi discutat mai detaliat la subcapitolul respectiv.

II.2. BAZELE ANATOMO-PATOLOGICE l FIZIO-PATOLOGICE ALE DIAGNOSTICULUI DE CPC

CPC este conceput astzi ca un sindrom prin excelen funcional. Modificrile anatomice snt de dou feluri: - leziuni proprii afeciunilor pulmonare cronice, care genereaz, tardiv, CPC; - leziuni reactive din partea vaselor pulmonare i a inimii, care snt consecina morfologic a tulburrilor funcionale ce caracterizeaz CPC. CPC este rezultanta unui proces patologic care evolueaz ndelungat, trecnd prin mai multe etape succesive, care se condiioneaz una pe cealalt. Diagnosticul de CPC se bazeaz tocmai pe deducia acestei nlnuiri n timp i cauzal. n geneza CPC se disting, n mare, trei procese care apar succesiv, fiecare din ele fiind cauzat de cel premergtor i determinndu-1 pe urmtorul. 1. O prim etap se caracterizeaz prin existena numai a afeciunii respiratorii cronice, nsoit de diferite forme i grade de insuficien respiratorie. 2. A doua etap se caracterizeaz prin prezena, pe lng afeciunea respiratorie care continu i chiar se agraveaz, a unei hipertensiuni arteriale pulmonare. 3. A treia etap se caracterizeaz prin existena, pe lng afeciunea respiratorie i hipertensiunea pulmonar, a reaciilor din partea inimii. Aceasta este, de fapt, faza de CPC propriu-zis, n sens clinic. Cea de-a treia etap evolueaz, la rndul ei, n dou stadii: a. stadiul compensat, n care exist numai semne de suprancrcare i 33

hipertrofie a inimii drepte; b. stadiul decompensat, n care, pe lng semnele de mai sus, apar i domin semnele de insuficien cardiac de tip ventricular drept. Procesele i etapele evolutive amintite necesit ns unele precizri. II.2.1. Afeciunea Respiratorie Cronic Este cea care declaneaz ntregul proces de genez al CPC. Este vorba de afeciuni ale plmnilor (emfizem obstructiv, scleroze pulmonare, alte procese distructive extinse - supurative, fibrozante etc.), ale bronhiilor (bronit cronic, astm bronic i alte stri bronho-obstructive, broniectazii extinse etc.), ale pleurei (simfizri i/sau ngrori extinse), ale toracelui (deformri prin cifoscolioze, toracoplastii i alte cauze) i chiar ale vaselor pulmonare (hipertrofii obstructive i scleroze ale arteriolelor i capilarelor pulmonare, tromboze i embolii multiple etc.). De reinut c nu orice afeciune cronic a aparatului respirator cauzeaz CPC, ci numai acelea care: - sunt difuze sau foarte extinse; - sunt de o severitate deosebit; - sunt, n general, ireversibile sau chiar au o evoluie progresiv. Pentru a putea determina un CPC, afeciunea respiratorie cronic trebuie s aib capacitatea de a produce o cretere a presiunii i rezistenei n artera pulmonar, att prin mrirea tonusului arteriolar, ct i prin leziuni obliterante sau distructive ale patului vascular pulmonar. Aceasta se ntmpl de regul numai atunci cnd afeciunea respiratorie cronic produce i/sau se nsoete de o insuficien respiratorie cronic i progresiv. Funcia plmnilor const, n esen, n asigurarea schimburilor gazoase: oxigenul sosit prin inspiraie n aerul alveolar trece n sngele capilar (se face arterializarea" acestuia), iar bioxidul de carbon din sngele capilar trece n aerul alveolar, prin care se va elimina n cursul expiraiei (bioxidul de carbon este deosebit de difuzibil prin peretele capilaro-alveolar). Aceast funcie a plmnilor se realizeaz prin trei procese: ventilaia; perfuzia; i difuziunea gazelor. 1. Ventilaia este procesul de circulaie a aerului ntre atmosfera exterioar i alveole. Primenirea" nencetat a aerului alveolar asigur nlocuirea oxigenului, 34

care a fost luat de ctre sngele care perfuzeaz capilarele pulmonare, i evacuarea bioxidului de carbon adus i descrcat de snge n aerul alveolar. Ventilaia are la baz micrile respiratorii. Eficiena ventilaiei depinde de: - calitatea aerului atmosferic respirat; - integritatea mecanismelor prin care aerul este introdus i evacuat din plmni (mecanica respiratorie este perturbat n diferite afeciuni pulmonare, pleurale, diafragmatice, deformaii toracice mari, obstacole pe cile respiratorii superioare i inferioare etc.); - valoarea spaiului (aerului) rezidual" (spaiul mort), adic acel volum de aer care se gsete n plmni la nceputul unei respiraii obinuite i n care se dilueaz" aerul respirator curent; cu ct spaiul rezidual este mai mare, cu att el va dilua ntr-o msur mai mare aerul care circul spre alveole i va scdea eficiena respiraiei. 2. Perfuzia reprezint modalitatea prin care se face circulaia sngelui prin sistemul capilarelor din pereii alveolari, astfel nct s asigure un debit circulator corespunztor nevoilor de schimburi gazoase. Eficiena perfuziei depinde de: - debitul circulaiei pulmonare; - integritatea traiectului arterelor pulmonare (perfuzia diminueaz n caz de obstacole arteriale: hipertonie arteriolar pulmonar, leziuni obstructivetrombotice sau proliferative-scleroase arteriolare difuze etc); - felul n care se face distribuia sngelui ntre diferitele sectoare ale circulaiei pulmonare i, mai ales, felul n care se asigur perfuzia numai a acelor alveole care snt ventilate. Exist un raport determinat ntre ventilaie i perfuzie, n funcie de necesitile de oxigen ale organismului. 3. Difuziunea reprezint schimbul gaz os care se face la nivelul membranei alveolocapilare: oxigenul din aerul alveolar trece n sgele capilar, iar bioxidul de carbon dizolvat n sngele capilar trece n aerul alveolar. Trecerea gazelor se face printr-o dubl barier, reprezentat de peretele 35

alveolar i de eridoteliul capilar (ntre care se interpune un strat subire de interstiiu). Eficiena difuziunii depinde de: - raportul dintre ventilaie i perfuzie; - calitatea barierei alveolo-capilare (modificarea grosimii i a permeabilitii ei altereaz difuziunea, aa cum se ntmpl n caz de edem interstiial, de ngroare sau infiltrare a structurilor de la acest nivel ete;): - mrimea suprafeei de contact (dintre snge i aerul alveolar, adic mrimea suprafeei alveolare totale); - timpul de contact dintre snge i aerul alveolar.

II.2.2. Hipertensiunea Arterial Pulmonar (HAP) Apare mai trziu pe parcursul i din cauza afeciunilor respiratorii cronice i este premergtoare reaciilor din partea inimii. n CPC hipertensiunea arterial pulmonar este de tip capilar Afeciunea respiratorie cronic produce HAP n primul rnd, prin intermediul tulburrilor ventilatorii i al insuficienei respiratorii cronice. Acestea produc o cretere a tonusului arteriolar pulmonar.. Hipertonia arteriolar pulmonar este cel mai important mecanism de producere a HAP din GPC i este determinat de hipoxemia generat, de perturbarea raportului dintre perfuzia i veritilaia alveolelor pulmonare i de tulburarea difuziunii gazelor la nivelul alveolelor. n mod normal, numai o parte din alveolele pulmonare snt ventilate, (se deschid unele bronhiole, permind circulaia aerului respirator numai n unele alveole) i numai acestea snt n acelai timp i perfuzate (adic exist, o circulaie sanguin prin capilarele pereilor acestor alveole). Ori de cte ori nevoile respiratorii cresc (efort, febr etc), un numr mai mare de alveole devin ventilate i, n acelai timp, perfuzate. n cele mai multe din afeciunile cronice respiratorii care genereaz CPC se produce un decalaj, un asinergism ntre cele dou fenomene alveolare: - n unele zone pulmonare, alveolele sint ventilate (circul aer prin ele), dar nu snt perfuzate (capilarele din pereii acestor alveole snt nchise), astfel nct 36

aceste alveole nu fac altceva dect s mreasc volumul aerului rezidual nefuncional; - n alte zone pulmonare, alveolele snt perfuzate, dar nu snt ventilate, astfel nct vasele de la nivelul lor reprezint o cale de scurt-circuitare a sngelui din artera pulmonar n vena pulmonar, fr ca acest snge s participe la schimburile gazoase. Asinergismul perfuziei i ventilaiei alveolare pulmonare, n cele dou sensuri artate mai sus, creeaz dificulti pentru schimburile gazoase n plmni, contribuie n mare msur la determinarea insuficienei respiratorii cronice i declaneaz reacii care duc la hipertona arteriolar pulmonar. Difuziunea gazoas alveolo-capilar este perturbat mai ales prin alterrile structurilor din pereii alveolari i capilari (ngrori, sclerozri etc.). Tulburrile de ventilaie, perfuzie i difuziune alveolar determin hipoxie - expresia de baz a insuficienei respiratorii - i declaneaz reflexe i mecanisme reactive, care produc hipertona arteriolar pulmonar. HAP din CPC se poate produce i prin alte mecanisme, care joac ns un rol de ordin secundar: - prin leziuni restrictive pulmonare: atrofii emfizematoase, scleroze mutilante, distrucii tisulare prin supuraii, tuberculoz i alte procese, toate reducnd suprafaa patului vascular pulmonar; - prin leziuni obstructive vasculare: hipertrofii ale intimei, hipertrofii i scleroze ale mediei, scleroze i infiltraii peri vasculare interstiiale, trombozri i embolizri multiple etc.; - prin creterea volumului circulant general i pulmonar, din cauza hipoxemiei. Se exclud din cadrul patogeniei CPC acele cazuri de HAP care se datoresc altor mecanisme de producere dect cele amintite (adic hipertensiunile pre - i postcapilare"). HAP determin dilatarea trunchiului i ramurilor mari ale arterei pulmonare i ngustarea arterelor pulmonare mici i periferice. . Este de notat c HAP, care la nceput este predominant funcional", cu timpul produce ngrori i sclerozri ale arterelor pulmonare, astfel nct apare n mod secundar i o component organic" din ce n ce mai exprimat.

37

II.2.3. Reaciile Inimii Apar mai trziu, dup o evoluie mai mult sau mai puin ndelungat a HAP, care este factorul determinant principal pentru aceste reacii. Presiunea i rezistena crescut din sistemul arterial pulmonar constituie un obstacol cronic n faa VD i realizeaz cu timpul o suprancrcare ventricular dreapt (SVD) i, n consecin, o hipertrofie ventricular dreapt (HVD). SVD este n mod predominant de tip sistolic (de presiune), iar HVD este de tip concentric i de aceea inima de obicei i mult vreme este de dimensiuni aparent n limite normale. Abia mai trziu apare i o moderat dilatare tonogen a VD. Presiunea telediastolic din VD tinde s creasc, ca i presiunea din AD, producndu-se astfel i o suprancrcare a AD. Aceasta este situaia din stadiul compensat al reaciilor inimii, care au un caracter adaptativ. Ca n orice alt cardiopatie, capacitatea de adaptare a inimii este depit la un moment dat. Apare stadiul decompensat, manifestat prin semnele insuficienei cardiace de tip ventricular drept net predominant, dat fiind c numai inima dreapt este supus unei suprancrcri cronice. De fapt, la producerea reaciilor inimii n CPC, pe lng SVD de tip sistolic, care este factorul primordial, mai intervin i ali factori, ceea ce explic de ce apar manifestri de cardiopatie, inclusiv decompensarea, dei nivelul HAP nu atinge, de regul, valori prea mari. De obicei, n caz de CPC presiunea din AP este de 25-50 mmHg i rareori se ntlnesc valori mai mari. Factorii adjuvani care favorizeaz afectarea cardiac, pe lng HAP, snt: - o SVD de tip diastolic, datorit creterii debitului cardiac n general i deci i a debitului n AP; aceasta se datorete hipoxemiei cronice (este o stare circulatorie hiperkinetic); - creterea rezistenei circulatorii prin mrirea vseozitii sngelui, din cauza poliglobuliei (n unele cazuri); - leziunile cardiace metabolice i energetice, datorite direct hipp xiei cronice i tulburrilor consecutive ale echilibrului ionic; - tulburrile distrofice miocardice consecutive unor perturbri metabolice generale legate cauzal de boal: anemii (din cauza infeciilor, cronice), subnutriie (din cauza tulburrilor digestive, a tulburrilor nervoase, uneori a condiiilor de via etc), tulburri endocrine (hipofizare, cortieov; suprarenale, 38

tiroidiene) declanate de hipoxia cronic; - leziunile miocardice inflamatorii consecutive prezenei unor focare infecioase cronice la nivelul aparatului respirator. Condiiile adjuvante artate mai sus, dei acioneaz asupra ntregului miocard, totui determin consecine mult mai exprimate la nivelul miocardului ventricular drept, care este cel mai solicitat, din cauza HAP. Astfel se face c reaciile" inimii predomin net de partea- cavitilor drepte. Noiunea de CPC n sens clinic cuprinde numai etapa a treia, n care snt prezente reaciile inimii. Un bolnav aflat n etapa a doua, deci care prezint numai o HAP determinat de o afeciune respiratorie cronic, dar fr reacii decelabile din partea inimii, va fi considerat doar ca avnd un potenial" de evoluia spre CPC, ca o stare premergtoare" a bolii. n literatur se face distincia ntre dou tipuri de CPC, dup mecanismul fiziopatologic predominant: 1. CPC bronhogen, cel mai comun, n care pre- i coexist manifestri de obstrucie bronhiolar, insuficiena respiratorie fiind factorul principal de determinare a HAP i a reaciilor inimii; 2. CPC vasogen, mai rar, n care predomin o hipertonie i, mai adesea, leziuni obstructive i sclerozante n vasele pulmonare funcionale, modificri care snt n disproporie cu gradul leziunilor parenchimului pulmonar i al insuficienei respiratorii. Aceste cazuri fac tranziia spre hipertensiunile arteriale pulmonare primare (fr cauz respiratorie), care determin i ele, cu timpul, reacii ale inimii drepte ntru totul asemntoare cu cele din CPC.

II.3. SIMPTOME I

SEMNE REVELATOARE ALE CPC

Simptomele

i semnele clinice i de laborator care

atrag atenia asupra existenei unui CPC snt

39

variate.
Deoarece CPC apare ntotdeauna ca o a doua boal" n cadrul unei afeciuni respiratorii cronice, tabloul clinic este dominat la nceput de simp tomatologia

acestei afeciuni n cadrul creia apoi apar insidios, treptat, manifestrile de cardiopatie.
Tulburrile funcionale

- dispneea, oboseala, cianoza

exist, de regul, nainte de apariia

cardiopatiei, datorindu-se afeciunii respiratorii cronice i insuficienei respiratorii.

De aceea, prezena,

gradul, sau accentuarea lor, nu

pot fi considerate ca semne de cardiopatie.

n

cadrul unor afeciuni respiratorii cronice,

se va pune problema diagnosticului de CPC i se vor considera ca semne de coafectare cardiac dac apar:
1. Semne fizice de mrire" a VD:

pulsaii ample, vizibile

i/sau palpabile n epigastrul superior; semne fizice de mrire a conului arterei pulmonare (pulsaii ample n spaiul IIIII i.c. stng); mrirea transversal a matitii precardiace (ceea ce se ntlnete destul de rar).
40

2. Semne de insuficien cardiac de tip ventricular drept:

hepato-

megalie

de

staz,

edeme

periferice,

hipertensiune venoas etc.

3. Semne electrocardiografice

evocatoare pentru CPC,

care apar destul de devreme i permit un diagnostic suficient de sigur i precoce al coafectrii cardiace. Semnele ECG denot pe primul plan, existena SVD i SAD.
4. Semnele radiologice de mrire a VD

apar numai la o parte putnd fi

din

cazuri,

acestea exist

caracteristice, ns snt greu de pus n eviden, modificri deoarece ale importante i imaginii pulmonare

toracice care altereaz pe cea a inimii.

5. Foarte rar

se ntmpl ca simptomatologia

afeciunii respiratorii s fie foarte srac i tears, nct bolnavul s nu i acorde importan. ocazia unor Pe acest acute unei fond oligosimptomatic apare brusc, de obicei cu infecii respiratorii, insuficiene simptomatologia

respiratorii grave i a unei insuficiene

41

cardia-ce,

eventual

chiar

tabloul

encefalopatiei hipoxice.
6. Ar fi ideal ca n

toate cazurile care prezint un periodice diografic (examen i clinic, n

potenial" evolutiv spre CPC, s se fac controale electrocar^ radiologie),

acest fel putndu-se surprinde din vreme primele "semne, de cardiopatie i deci s se formuleze cel mai precoce diagnosticul de CPC,

II.4. CRITERIILE DIAGNOSTICULUI DE C.P.C

Diagnosticul

de

CPC

se

bazeaz

pe

i nterpretare

fiziopatologic

dinamic

procesului

patologic. Acest proces patologic se compune din mat multe momente, care apar succesiv, fiecare moment fiind cauzat de cel precedent i determinndu-1 pe urmtorul.
La un moment dat, n tabloul clinic se ntl nesc

manifestri ale

tuturor secvenelor patologice produse pn

42

atunci.
Diagnosticul trebuie nu numai s recunoasc manifestrile proprii fiecrei secvene, ci s permit deducerea logic i argumentat a legturii lor cauzale. De aceea, criteriile de diagnostic vor fi sistematizate dup semnificaia lor fiziopatologic i nu dup o schem de sistematizare semiologic. Criteriile diagnosticului de CPC snt urmtoarele: - manifestrile afeciunii respiratorii cronice cauzale; - manifestrile insuficienei respiratorii cronice; - manifestrile hipertensiunii arteriale pulmonare; - manifestrile de SVD i SAD; - manifestrile de insuficien ventricular

dreapt net

predominant;
- criterii negative, de excludere a altor cauze de HAP, SVD i de

insuficien cardiac.

II.4.1. Manifestrile Afeciunii Respiratorii Cronice Cauzale Simptomatologia clinic i de laborator a afeciunilor respiratorii care cauzeaz CPC este diferit, n funcie de natura bolii i particularitile individuale. n general, bolnavii snt tuitori cronici, cu expectoraie mai mult sau mai puin abundent, muco-purulent sau sero-muco-purulent, cu frecvente puseuri acute de bronit sau pneumopatii acute n sezoanele reci. Cnd exist supuraii bronice sau pulmonare, exist adeseori

hipocratismul digital. Examenul important radiologie pentru toracic este foarte precizarea
43

diagnosticului

afeciunii respiratorii.
Trebuie reamintit c nu orice afeciune, respiratorie cronic este capabil s determi -

ne un CPC. Adesea este vorba de boli cu o lung evoluie, cu leziuni difuze, bilaterale, multiple, sau extinse, ireversibile sau chiar progresive, n care predomin mai ales obstrucia bronhiolar i scleroza interstiial.

II.4.2. Manifestri ale Insuficienei Respiratorii Cronice relativ

Aceste

manifestri

apar

precoce n care le

cursul

bolii

respiratorii

cronice

cauzeaz.

Insuficiena respiratorie cronic (IRC) persist i chiar se accentueaz progresiv n tot cursul procesului de constituire i al evoluiei CPC.
Este adeseori foarte

pronunat n plin stare de CPC, puseuri cu ocazia oricror

dominnd tabloul clinic.

Se accentueaz n

episoade acute de bronit, de

exacerbrii supuraiilor

pneumo-patie acut, a

bronice sau pulmonare, a de bronhospasm (astm n i retrocedeaz parial

recrudescenelor bronic) etc.

44

perioadele de acalmie relativ dintre aceste episoade acute.

II.

4.3.

Manifestrile

Hipertensiunii

Arteriale Pulmonare
Pe plan clinic exist puine semne care s oglindeasc direct existena unei HAP. Acestea ar fi: - perceperea

(la inspecie i/sau palpatie) a mai ample n zona

unor

pulsaii

trunchiului arterei pulmonare;

- perceperea la palpare, n aceeai zon, a unui cracment care coincide cu zgomotul II; -

perceperea la auscultaie a zgomotului II accentuat i eventual dezdoit, predominnd accentuarea componentei II p; este de notat c toate
semnele de mai sus, destul de relative dealtfel, pot lipsi din cauza deformrilor toracice date de afeciunea respiratorie sau din cauza emfizemului pulmonar pronunat.

Mai importante snt semnele radiologice de HAP: - dilatarea conului arterei pulmonare i a trunchiului AP, de diferite grade (mergnd uneori pn la aspecte anevrismatice); - dilatarea ramurilor mari hilare ale AP, mai ales a ramurii hilare drepte, al crei diametru depete pe teleradiografii, 14 mm; - ngustarea ramurilor mai periferice ale AP, care apar mult subiate, filiforme, sau chiar cu aspect amputat (mai ales in regiunile intrahilare); 45

- uneori se pot vedea i pulsaii mai ample ale AP i ramurilor sale principale (ca expresie a creterii debitului cardiac). Semnele radiologice, cele mai accesibile diagnosticului curent de HAP, pot fi i ele alterate sau mascate n cazul deformaiilor coloanei vertebrale i ale cutiei toracice sau n cazul leziunilor pleuropulmonare mari.

II.4.4. Modificrile date de Suprancrcarea i Hipertrofia Inimii Drepte Semnele clinice de mrire a inimii drepte sunt puin importante n practic: mrirea matitaii precardiace n sens transversal; pulsaii vizibile i palpabile, cu orientare transversal, situate n partea superioar a epigastrului; pulsaii vizibile i palpabile parasternal stng i drept (prin dilatarea conului i trunchiului arterei pulmonare). Toate aceste semne apar numai n cazul dilatrilor i hipertrofillor ventriculare mari, dar chiar i atunci ele pot fi mascate de deformrile toracice, de emfizemui pulmonar sau de alte leziuni bronho-pleuro-pulmonare. Semnele radiologice pot pune n eviden: - mrirea

VD,

predominnd dilatarea cii de ieire (conul arterei

pulmonare) att n imaginea din PA, ct i n OAD i PL; - mrirea AD (greu de afirmat cu certitudine). Trebuie menionat ca un fapt caracteristic pentru CPC c afectarea inimii nu produce, de regul, tulburri de ritm; exist doar o tahicardie sinuzal i foarte rar apar unele tulburri de ritm sinuzale sau atriale (bloc sino-atrial, extrasistole atriale etc). Prezena altor tulburri de ritm pune problema asocierii unor alte leziuni miocardice (mai ales miocardopatie ischemic).

4.5.

Manifestrile Insuficienei
46

Cardiace

de

Tip

Ventricular Drept Predominant

Toate semnele amintite la punctul 4 apar din momentul n care exist suprancrcarea mai important a inimii drepte i snt, n mare parte, expresia unor reacii adaptative ale inimii fa de HAP. Mult vreme reaciile inimii snt compensatoare, dar la un moment dat capacitatea funcional a miocardului va fi depit i cardiopatia intr n stadiul decompensat. Deoarece este vorba de o SVD care se decompenseaz, insuficiena cardiac ce rezult

este de tip ventricular drept, realizndu-se

unul din cele mai pure" exemple de acest tip. Sa amintit deja c dispneea, fatigabilitatea i ciahoza nu pot fi considerate, n caz de CPC, ca simptoame de IC.
De notat n acest sens c dispneea unui bolnav cu CPC nu este influenat de poziia corpului, fiind la fel de exprimat att n clinostatism, ct i n ortostatism (excepie fac, bineneles, cazurile n care exist o criz sau o stare astmatic propriu-zis, care oblig bolnavul s stea n ortopnee). Turgescena venelor superficiale

ale

gtului

poate

fi

considerat, de asemenea, n mod univoc ca expresie a unei IC drepte, deoarece fenomenul poate fi datorit i creterii presiunii intratoracice determinat de emfizemul pulmonar pronunat.
Principalele manifestri clinice ale IC de tip drept din CPC

snt

urmtoarele:
- hepatomegalia

de

staz,

sub

toate

formele

cunoscute n IC, n general fenomene de hipertensiune portal: balonri, epigastrice i meteorism difuz, mai ales postprandial,

47

inapeten, greuri, uneori chiar vrsturi, constipaie i flatulen; ascita se ntlnee cu totul excepional;
- edeme cardiace, cu caracter decliv-hipostatic,

la nceput

vesperale, apoi permanente;

- fenomene

de staz renal:

oligurie, nicturie,

uoar albuminurie i retenie azotat etc;

- hidrotorace drept (mai rar bilate ral),

dac nu snt simfize s mpiedice

pleurale

extinse,

care

colectarea lichidului
- presiunea venoas central i periferic crescut; - creterea evident a presiunii telediastolice din

VD (la cateterismul

cardiac);
- sunt

foarte caracteristice, n multe cazuri de

fenomenele cerebrale, datorite att stazei

CPC,

(hiposistolia cerebral - Haieganu), ct i hipoxiei i hiper-capniei; aceast

encefalopatie se manifest cu: somnolen din ce n ce mai pronunat, n special n cursul zilei, pn cnd devine incoercibil, adeseori cu insomnii nocturne; obnubilare pn la com; modificri tipice la nivelul fundului de ochi, pn la edem papilar.

II.4.6. Criterii Negative ale Diagnosticului de CPC Dup raportul Comitetului de experi ai OMS, se exclud din cadrul CPC cazurile cu valvulopatii, cardiopatii congenitce i cele cu insuficien a inimii stingi. Deoarece CPC reprezint reaciile inimii drepte fa de o HAP capilar" dat de o afeciune respiratorie cronic, se exclud orice alte cazuri de SVD i decompensrile

48

cardiace care e datoresc altor cauze de HAP sau altor cardiopatii. Astfel, se exclud: - toate HAP post-capilare",

n care exist iniial o staz n

venele pulmonare,

cum este cazul n: stenoza i insuficiena mitral,

precum i n toate cardio-patiile cu insuficien a VS (miocardopatii ischemice, cardiopatii hipertensive aortice etc.). - toate HAP precapilare", cum snt, n special, cele din cardiopatiile congenitale cu un de la stnga spre dreapta i debit crescut n circulaia pulmonar. - toate cardiopatiile care realizeaz o SVD prin alte mecanisme dect HAP: stenoza i insuficiena orificiului arterei pulmonare, stenoza i insuficiena tricuspidian, cardiopatiile obstructive i restrictive ale inimii drepte, pericardit constrictiv etc. Cu alte cuvinte, n CPC. trebuie s fie o insuficien pur" a VD; prezena semnelor de insuficien a VS exclude categoric un CPC pur" i pune problema fie a unei alte cardiopatii, fie cei puin a asocierii la un CPC a unei componente cauzale de tipul altei cardiopatii: miocardopatie ischemic, cardiopatie zalvular, congenital, hipertensiv, etc.

II.

5. DIAGNOSTICUL POZITIV DE C.P.C

Diagnosticul pozitiv de CPC se bazeaz pe urmtoarele date eseniale: - existena semnelor unor vechi suferine respiratorii difuze, cu insuficien respiratorie cronic, aceasta fiind adesea foarte exprimat n stadiul de CPC (cianoz intens, fenomene cerebrale etc.); - coexistena semnelor unei insuficiene cardiace de tip drept pur"; Pe lng acestea, trebuie, cutate atent, prin examen clinic, radiologic i electro-

cardiografic: 1. semnele de suprancrcare i hipertrofie a inimii drepte; 2. semnele de hipertensiune arterial pulmonar, care n baza contextului clinic, i 49

al unor caractere particulare ale fenomenelor de SVD, poate fi interpretat ca fiind capilar"; Se va exclude existena altor afeciuni care pot da: HAP pre- i postpapilar, SVD prin alte mecanisme dect o HAP, suprancrcarea, i insuficiena inimii stngi (adic se exclud cardiopatiile valvulare congenitale i, miocardopatiile de alt natur)

II.6. DIAGNOSTICUL ETIOPATOGENIC AL C

.P.C

Diagnosticul etiopatogenic al CPC vizeaz: 1. Afeciunea respiratorie cronic cauzal, cea care a iniiat i a ntreinut evoluia ntregului proces de formare a CPC. 2. Alte afeciuni respiratorii i alte condiii favorizante, care aprnd pe parcurs, chiar numai n mod episodic, agraveaz i grbesc evoluia procesului.

II.6.1. AFECIUNILE RESPIRATORII CRONICE CAUZ

ALE

Cele mai frecvente boli respiratorii care cauzeaz CPC sunt: emfizemul pulmonar obstructiv, bronita cronic i astmul bronic. 1. Emfizemul Pulmonar obstructiv se caracterizeaz printr-o senozare a bronhiolei lobulare, ceea ce face ca aerul s intre n elasticitatea, plmnuiui i toracelui). n

alveole relativ uor, dar s ias

mult mai greu (expiraia fiind un act pasiv care are la baz, n primul rnd,

spaiile

aeriene situate distal de obstacolul bronhiolar se produce o

cretere a presiunii i aceste spaii se mresc.

50

Are loc o distrugere a straturilor elastice, rupe-rea i tergerea" cutelor care constituie pereii alveolari. Suprafaa respiratorie se reduce foarte mult, ca i suprafa; patului pilar pulmonar. Crete foarte mult volumul aerului vedere al respiraiei. Clinic, pe lng dispnee de efort, se constat conformaie emfizematoas a toracelui, diminuarea excursiilor respiratorii, hipersonoritate pulmonar, diminuarea murmurului vezicular, cu expir prelungit, hipertransparena cmpurilor pulmonare la examenul radiologic, semne de disfuncie respiratorie predominant obstructiv la probele spirografice, teste de spaiu mort crescut, precum i diferite grade de IRC. Emfizemul obstructiv (singur sau asociat) este prezent n apro 95% din cazurile de CPC, fiind deci cea mai frecvent

rezidual spaiul

mort" din punct de

ximativ 90-

afeciuie cauzal.

2. Bronita Cronic se caracterizeaz difuz i banal a mucoasei bronhilor mari, mijlocii

i mici, cu secreie bronic mucopurulent. secreia de la acest nivel creeaz o jen spre alveole, de unde tulburri de ventilaie i

Inflamaia mucoasei bronhiolelor i pentru circulaia aerului din i respiraie.

Intervin n plus i leziunile degenerative i scleroase din mezo- i p eribronhie ceea

ce afecteaz i

circulaia pulmonar. De asemenea, intervin i fenomenele

infecioase generale, determinate de infecia bronica cronic. Clinic, bolnavul prezint tuse i expectoraie muco-purulent (este caracteristic bronhoreea, mai ales dac depete 3050 cm3 pe zi, timp de cel puin trei luni pe an), fenomenele aceentundu-se n sezoanele reci i umede, cu ocazia catarurilor respiratorii. Tusea i expectoraia este mai ales matinal; adesea este vorba de un vechi fumtor sau de persoane expuse la intemperii, pulberi sau substane iritante pentru cile respiratorii. 51

La examenul fizic se constat raluri bronice (ronflante i sibiiante), difuze (dar mai accentuate n zonele inter -scapulo-

vertebrale).
Bronita

cronic este prezent n 80-85% din

cazurile de CPC.
3. Astmul Bronic

se caracterizeaz printr-o obstrucie

bronhiolar produs prin: spasm muscular, edem al mucoasei i secreie mucoas aderent, toate fiind produse, de regul, printr-un mecanism alergic (infecios sau neinfecios).
Prin repetarea

procesului, el devine cronic.

Clinic, se constat atacuri tipice de astm bronic, cu dispnee paroxistic predominant expiratorie, cu ortopnee i caracter uiertor, cu puin expectoraie mucoas (sau seromucoas),

numulat sau perlat. mult prelungit, raluri

La examenul fizic se constat semne de emfizem acut, expir sibilante diseminate etc.
Pentru patogenia CPC au importan nu numai formele majore, tipice ale astmului bronic (prezente doar n 40% din cazuri), ci i strile bronho -

spastice atenuate, fr crize majore de astm, exprimate doar printr-o dispnee moderat, dar persistent, sibiiante.
Totalitatea strilor

cu

expir

prelungit

raluri

bronho-spastice reprezint

70-

75% din cazurile de CPC.

Este

de remarcat c cele trei afeciuni amintite

52

mai sus se condiioneaz reciproc i de aceea se asociaz deseori ntre ele.

Astzi se consider c ele constituie tablouri clinico-patologice ale unui singur proces morbid etichetat cu numele de Bronhopneumopatie

Cronic

Obstructiv, care poate avea puncte de plecare diferite, dar curnd se instaleaz mecanismele patogenetice emfizemul bronhospasmul.
Alte boli cauzale ale CPC, intlnite mai rar snt: - Sclerozele i fibrozele pulmonare extinse,

ale

celor

trei

componente: cronic i

obstructiv,

bronita

difuze, mutilante, apreciabil amputeaz a

de origine tuberculoas sau cu alt origine determin suprafeei vascular elasticitii o reducere respiratorii, pulmonar, i patul

determin

alterarea

mobilitii

pulmonare/toate

acestea ducnd la importante tulburri ale ventilaiei i ale schimburilor gazoase, la IRC i HAP. Examenul radiologic i explorrile respiratorii funcionale snt deosebit de importante pentru diagnosticul acestor boli
- Pneumoconiozele

reprezint o alt cauz ales prin caracterul

important

(mai

predominant profesional al mbolnvirii) i relativ frecvent de CPC. Este o scleroz interstiial pulmonar,
53

produs

prin

inhalarea cronic de particule coninute n aer (mai adesea siliciu, dar i crbune, azbest etc). Cunoaterea condiiilor n care apare mbolnvirea, examenul radiologie i alte examinri complementare asigur diagnosticul.
- Broniectazia

cauzeaz CPC, de regul numai (cu supuraie bronic

atunci cnd este bilateral, destul de extins i suprainfectat cronic recidivant n puseuri). Dilatarea bronhiilor se datorete distrugerii pereilor bronici, fie de origine congenital, fie consecutiv unor procese degenerative sau inflamatorii i scleroase de diferite origini. Clinic, n faza supurat se manifest cu tuse i expectoraie raluri abundent stratificat), bronice i (bronhoree mai ales bu-loase^ seromucopurulent matinal,

dispuse asimetric, mai ales la baze, aspect radiologie i bronhografic caracteristic n cele mai multe cazuri.
- Supuraiile

pulmonare cronice pot fi: abcese

pulmonare primare, care au trecut n faz cronic, cu cavitate ireductibil; abcedri secundare (suprainfecie supurativ a unor broniectazii, a unor chisturi hidatice sau aeriene, a unor pneumonii
54

sau

tumori

pulmonare, a unor atelectazii etc). Distrucia masiv de esut pulmonar, pioscleroza difuz, reduc mult suprafaa respiratorie i patul vascular pulmonar, determinnd IRC i HAP.
- Chisturile pulmonare mari,

multiple, pot, de asemenea,

s produc CPC. Diagnosticul se stabilete uor prin examen radiologic.

- Pahipleuritele extinse

reduc produc

mult mari

suprafaa tulburri

respiratorie

ventilatorii prin fixarea" plmnilor, ceea ce duce la IRC i HAP.

- Deformrile toracice de orice natur

- congenitale, rahitice,

pottice etc - sub forma: cifozelor, scolioze lor mari i mai ales a cifoscoliozelor, determin ample tulburri ventilatorii, care, la un moment dat produc HAP i CPC.
- La fel este cazul toracoplastiilor

i al altor intervenii

mutilante pe plmn i torace (lobectomii, pneumectomii etc).

- O meniune aparte se acord Obezitii,

care uneori tulburri ale

determin mari tulburri ale ventilaiei (att prin jena diafragmatic, ct i prin centrilor respiratori); cnd obezitatea se asociaz i cu hipersomnie (de origine central i nu secundar IRC, ca n celelalte ca zuri de

55

CPC), se realizeaz aa-numitul

sindrom

Pickwick.

II.6.2. CONDIII FAVORIZANTE

Au

rolul de a declana, precipita, sau agrava pot

evoluia CPC.
De obicei este vorba de afeciuni respiratorii acute, care singure n u

produce CPC, dar survenind pe fondul unor afeciuni cronice respiratorii cu HAP agraveaz brusc, paroxistic, insuficiena respiratorie, HAP i SVD, declannd sau agravnd evoluia insuficienei cardiace de tip drept.
Astfel

de condiii favorizante sunt: bronitele

acute, atacurile mai severe sau prelungite de astm bronic, pneumopatiile acute (chiar cele mai simple" congestii pulmonare focale), acutizri (sau reactivri) ale supuraiilor din broniectazii sau abcese pulmonare, eforturi fizice mari, etc .
Dealtfel, toate condiiile favorizante ale IC n general

agraveaz i

evoluia CPC.

II.7. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL 56

ultimul stadiu al bolii, care se ntlnete cel mai

adesea n practic, CPC se manifest, n esen, prin dou mari sindroame;

- IC de tip drept i -

Insuficien respiratorie cronic cu cianoz, dispnee i tulburri nervoase. urmtoarele

De aceea, problemele de diagnostic diferenial al CPC se pun n

mprejurri:
n

toate cazurile de IC asociat cu o insuficien

respiratorie acut (i nu cronic, aa cum este cazul n CPC); este vorba de miocardopatii de alt origine (mai ales ischemic), asociate cu afeciuni respiratorii acute: pneumonii acute severe, bronho-pneumonii, abcese pulmonare acute masive (primitive sau secundare unui chist hidatic infectat sau unei tumori pulmonare), pleurezii masive (tuberculoase sau de alt natur), infiltraii difuze, atelectazii etc.
Pentru diagnostic este esenial s se constate c exist o alt cardiopatie dect cea datorit unei HAP i SVD. Cazurile de IC (de alt natur) asociate cu fenomene cerebrale:

somnolen,

cefalee, obnubilare, torpoare, com, delir etc.

Este cazul, uneori, n miocardopatia mixedematoas, n diferite cardiopatii (mitrale, ischemice etc.) complicate cu accidente vasculare cerebrale sau cu o encefalit inter-

curent, n IC asociate cu tumori cerebrale, n IC asociate cu stri comatoase sau precomatoase prin insuficien hepatic, renal, prin diabet zaharat decompensat etc.
Contextul clinic indic natura tulburrilor cerebrale, iar din punct de vedere cardiac 57

se constat c nu exist o SVD i IC de tip drept pure". O meniune aparte trebuie fcut pentru cazurile de nefropatii cronice care ajung n stadiul de IC (aceasta fiind ns de tip predominant stng) i se complic i cu o encefalopatie hipertensiv (de tip eclamptic), uneori i cu edem pulmonar subacut cu dispnee i cianoz, ntregul tablou putnd sugera, la prima vedere, un CPC. Se nelege c trebuie excluse cazurile cu fenomene de IR cronic

sau

acut

(manifestate cu cianoz, dispnee etc.) sau cu fenomene nervoase asemntoare celor din CPC, eventual nsoite i de cianoz, care se asociaz cu un sindrom edematos sau
cu o hepatomegalie de alt origine dect cea datorit unei IC

(asocierea sugernd un CPC).

Edemele i/sau hepatomegalia pot fi de origine hepatic ,

renal, endocrin,

dismetabolic etc.
Trebuie excluse alte cardiopatii care evolueaz cu o IC predominant dreapt i cu semne de SDV. Acesta este, mai ales, cazul stenozei arterei pulmonare (este caracteristic suflul sistolic de ejecie din aria pulmonar) sau al cardiopatiilor tricuspide (mai ales stenoza).
n

toate acestea lipsesc semnele de HSP, iar SVD este lipsesc semnele
se

n general mult mai exprimat dect n CPC; de asemenea, cardiace).

Se vor exclude cardiopatiile care au n centrul mecanismului de producere o HAP, aceasta fiind ns de alt tip dect cel capilar" i de alte cauze dect cele respiratorii. a. Cardiopatii cu HAP postcapilar" 1. Stenoza mitral

de

IRC

(tulburrile

respiratorii snt minore i

datoresc insuficienei

(mult mai rar insuficiena mitral) determin, produce i

n primul rnd, o hipertensiune venoas pulmonar i apoi o HAP, care este deci secundar"; ulterior
se

58

SVD. Staza pulmonar poate evolua mult vreme, manifestndu-se cu dispnee, tuse, expectoraie, discret cianoz, raluri etc. (mimnd astfel o bronhopneumopatie cronic'') i n cele din urm apare IC de tip predominant drept. Cum uneori simptomatologia stetacustic poate fi tears, se poate crea confuzie cu un CPC. Diagnosticul de SM se va asigura prin cutarea atent
a

semnelor

.stetacustice, radiologice i electrocardiografice corespunztoare; prezena unei fibrilaii atriale trebuie s atrag atenia spre o SM.
2. Orice cardiopatie care evolueaz cu IC stng

i n care exist

deci o staz venoas pulmonar poate determina ulterior o HAP de tip postcapilar", SVD i IC dreapt secundar. n aceste cazuri, se vor cuta semnele cardiopatiei primare (miocardopatie ischemic, cardiopatie hipertensiv sau aortic etc.) i semnele IC stngi, care au premers i coexist cu IC dreapt.
b. Cardiopatii cu HAP precapilar" Este vorba, n general

de angiocardiopatiile congenital care deter-

min HAP prin creterea debitului pulmonar.

n

consecin se produce o SVD de tip diastolic i o IC

dreapt. Cum unele din aceste cardiopatii se nsoesc i de cianoz, ele pot pune problema diagnosticului diferenial cu CPC.
1. Cardiopatiile congenitale cu unt dreapta-stnga de la nceput,

cum este cazul complexelor Fallot, dar i al altora, sunt

59

luate mai puin n consideraie, deoarece apar i evolueaz nc din primii ani de via. Problema s-ar pune doar n acele, rare cazuri care supravieuiesc pn la vrsta de peste 30-40 de ani, dar existena cianozei nc din copilrie, suflul sistolic de stenoz pulmonar, ca i aspectele radiologice i electrocardiografice caracteristice uureaz precizarea unui diagnostic corect.
2. ACC cu unt iniial S-D i care se poate inversa tardiv ,

cum snt:

DSA, DSV,' PCA etc. determin, n acest ultim stadiu, cianoz, dispnee i chiar fenomene de IC, care apar dup vrsta de 20-40 de ani i pot pune astfel problema diagnosticului diferenial cu CPC, mai ales c, de regul, ele se complic n acest stadiu cu o HAP, care este nu numai de debit crescut", ci i de rezisten". Analiznd mai de aproape cazul, se constat c exist antecedente cardiace (i nu pulmonare) din copilrie, sufluri evocatoare de ACC, aspecte radiologice i electrocardiografice particulare i deosebite de cele din CPC.
3. O meniune aparte merit sindromul Lutembacher

(SM asociat cu

DSA), n care exist o HAP att precapilar" (determinat de DSA), ct i postcapilar" (determinat de SM); boala evolueaz cu IC predominant dreapt i cianoz destul de exprimat, ceea ce poate pune problema diagnosticului diferenial cu un CPC. Semnele stetacustice aspectul radiologic (cu inima (altele mult dect dilatat), n CPC) semnele permit electrocardiografice diagnosticul corect.
60

n toate cazurile menionate mai sus, diag nosticul, exact poate fi asigurat

n ultim instan prin cateterism cardiac i angiocardiografie.

Exist nc dou situaii care pun probleme speciale de diagnostic diferenial al CPC, importante de cunoscut att din punct de vedere teoretic, ct i practic.

Este vorba de diferenierea i recunoaterea asocierii CPC cu Miocardopatia Ischemic i de cazul Hipertensiunii Arteriale Pulmonare Eseniale.
1. Miocardopatia Ischemic

pune dou probleme importante n

legtur cu diagnosticul de CPC:

a. Diagnosticul diferenial ntre un CPC pur" i o MI predominant

asociat cu o afeciune respiratorie cronic de importan minor: emfizem pulmonar senil sau chiar obstructiv, dar

de severitate mic sau mijlocie, o bronit cronic banal ctc. Asocierea afeciunii respiratorii cronice cu o IC tenteaz la formularea facil a unui diagnostic de CPC ceea ce este fals. n plus, se constat c lipsesc semnele de HAP si de SVD primar sau predominant, iar IC nu este de tip drept pur. n schimb, se pot constata semnele afectrii predominante sau primare a VS, predominana sau cel puin debutul cu IC de tip stng, exist tulburri de ritm, mrirea inimii este de tip miopatic sau predomin mrirea VS, exist alte semne electrocardiografie dect n CPC etc. Se nelege c afeciunea respiratorie poate s contribuie la agravarea IC, dar numai ntr-o msur redus (ca o condiie adjuvant).
61

b. Diagnosticul asocierii dintre an CPC predominant cu o component minor de MI: tabloul clinic este, n liniile sale eseniale, cel al unui CPC. Este posibil ca pe fondul unui ndelungat proces de formare a CPC, ateroscleroza s determine i ea, la un moment dat, unele leziuni coronariene i miocardice. Acestea pot fi recunoscute n tabloul clinic dac se analizeaz atent cazul. n aproximativ 1/3 din cazurile cu tablou clinic predominant cu CPC se poate descoperi aceast asociere.

2. Hipertensiunea Arterial Pulmonar Esenial

pune cele mai

dificile probleme de difereniere nosologic i diagnostic fa de CPC, deoarece HAP este n acest caz, prin excelen de tip capilar" i este urmat de SVD i IC dreapt, ca i n CPC. Deosebirea esenial ntre cele dou boli const n faptul c n HAP esenial, hipertona arteriolar pulmonar nu este precedat i determinat de o afeciune respiratorie, ci este primar", cu o etiopatogenie dei necunoscut, totui n mod evident diferit de a celorlalte HAP simptomatice", cum este

cazul celei din CPC.

Se poate

spune ns c exist cazuri n care se constat o

tranziie ntre un CPC i o HAP esenial, tulburrile respiratorii fiind puin exprimate, iar reaciile vasculare pulmonare fiind excesive, disproporionate.
Diferenierea n asemenea cazuri depinde de posibilitatea de a argumenta c HAP este determinat sau nu de o tulburare respiratorie.

62

II.8. EVOLUIA, COMPLICAIILE I PROGNOSTICUL CPC Evoluia procesului care determin CPC este lung i progresiv.

De regul, trec 15-20-30 de ani de la primele simptome ale afeciunii respiratorii cronice i pn la apariia cardiopatiei pulmonare. De aceea, vrsta medie la care se manifest CPC este cuprins ntre 55 i 60 de ani.
Exist i cazuri, mult mai rare, n care evoluia spre CPC se face mu lt

mai

repede, chiar numai n 2-3 ani, iar alteori (ca, de exemplu, n cifoscolioz), evoluia spre CPC depete 30 de ani.
Etapele evolutive ale procesului,

se succed n timp la intervale destul

de mari, dar n general din ce n ce mai scurte, cu ct se ia n considerare o etap mai tardiv.
Semnele clinice i paraclinice ale fiecrei etape apar foarte insidios, nct chiar ntrun caz urmrit ndeaproape este foarte greu de stabilit momentul exact n care se face trecerea dintr-o etap ntr-alta. Odat aprut IC,

evoluia este mai accelerat. Durata de

supravieuire a cazurilor de CPC cu IC este mai scurt dect n multe alte cazuri de IC (de exemplu, dect n SM sau MI).
Diferite statistici apreciaz

durata supravieuirii de la primele

semne de IC din CPC pn la sfritul letal ca fiind de 1 - 3 ani; se nelege c exist i excepii, n ambele sensuri, de la aceast regul
Evoluia ntregului proces este marcat de repetate puseuri de agravare, alternnd cu perioade de retrocedare parial a simptomatologiei, de acalmie relativ.

De regul, puseurile de agravare se datoresc unor acutizri ale afeciunii respiratorii sau altor condiii intercurente.
63

Toate acestea deterioreaz brusc starea respiratorie i aa

destul de precar a

bolnavului, accentueaz mult IRC i, n consecin, HAP i SVD.

Un astfel de puseu face s se treac din stadiul compensat n cel decompensat sau n cadrul acestuia din urm, s apar noi puseuri de IC, care devin din ce n ce mai

rezistente la tratament. n cele din urm, se produce un puseu de IC ireductibil, care determin sfritul letal.
Dup ce mult vreme (dou decenii sau mai mult) bolnavul a evoluat ca un pulmonar", n utimii ani ai evoluiei, el devine un cardiac", sfrind ca atare.

Complicaiile

care pot aprea pe parcursul bolii se

o

datoresc pe de pe de

parte afeciunii respiratorii cronice, iar

alt parte insuficienei cardiace. Sunt de

remarcat totui urmtoarele complicaii mai deosebite care apar n CPC:

1. Policitemia. Apare n aproximativ 10% din cazuri (spre deosebire de afirmaiile mai vechi care apreciau policitemia ca o complicaie foarte frecvent). Se datorete hipoxiei cronice, i urmeaz ntotdeauna unei macrocitoze moderate i unei ncrcri mai crescute cu hemoglobina a hematiilor (acestea fiind principalele modaliti de adaptare hematologic fa de hipoxie). Poliglobulia apare n caz de hipoxie intens i atunci cnd exist un teren" cu o reactivitate deosebit spre policitemie. Poliglobulia accentueaz, de regul, cianoza. 2. Anemia. Apare ntr-o treime din cazuri, deci mult mai des dect policitemia. Se datorete mai ales infeciilor cronice respiratorii i tulburrilor generale de nutriie. Anemia mascheaz adeseori cianoza. 3. Tulburrile ritmului cardiac. Sunt cu totul neobinuite n CPC, n care, de obicei, se constat doar o tahicardie sinuzal. Orice tulburare de ritm trebuie s

64

atrag atenia asupra unor leziuni cardiace de alt natur (ischemice, infecioase, dismetabolice etc.). 4. Accidentele tromboembolice. Sunt cu mult mai rare n CPC dect n alte cardiopatii. n CPC se constat o tendin spre hipocoagulabilitate i o activitate fibrinolitic crescut, precum i o modificare corespunztoare a capacitii funcionale a trombocitelor.

5. Edemele. Sunt n general mai puin exuberante dect n alte IC; ascita este de asemenea, cu totul excepional. Edemele excesive i prezena ascitei trebuie s atrag atenia asupra altui diagnostic sau a unor cauze asociate (tulburri metabolice, nefroz, ciroz hepatic etc.). 6. Encefalopatia respiratorie sau cardio-pulmonar reprezint principala

complicaie, prezent n majoritatea cazurilor i care d o not caracteristic tabloului clinic. Se datorete, n primul rnd, IRC (mai mult hipercapniei dect hipoxiei), dar i tulburrilor circulatorii cerebrale produse de IC (hiposistolie cerebral - Haieganu). Apare mai ales cu ocazia puseurilor acute de agravare amintite mai sus. Substratul este reprezentat de un edem cerebral. Primele manifestri ale encefalopatiei sunt necaracteristice, confundndu-se cu cele ale IRC i IC: oboseal fizic i psihic, astenie, apatie etc. Apar apoi: - somnolena - este mai ales diurn, alternnd uneori cu insomnii nocturne (somnul de noapte este mai superficial i discontinuu) Somnolena devine puternic, incoercibil, bolnavul poate fi trezit din ce n ce mai greu, pentru ca s readoarm imediat din momentul n care nu se mai vorbete cu el. Este caracteristic pentru IRC i CPC aspectul bolnavului care doarme mult i aproape incoercibil, este cianotic, zace culcat orizontal, iar faciesul este edemaiat. Accentuarea progresiv a somnolenei ajunge pn la torpoare i stare de com, cnd bolnavul nu mai poate fi trezit. n general, n aceast stare bolnavul este linitit, dar uneori poate prezenta episoade de agitaie, delir, chiar convulsii; - examenul fundului de ochi poate arta destul de precoce uii aspect caracteristic de fundus cyanoticus bulbi", cu vene i capilare ectaziate; mai

65

trziu se constat edem papilar, uneori exsudate fibrinoase sau mici hemoragii. Aspectul fundului, de ochi este foarte caracteristic i permite un diagnostic exact i precoce al acestei grave complicaii - se constat hipoxemie marcat (sub 90%) i hipercapnie important (peste 50 mmHg presiunea parial a C02). n general, encefalopatia respiratorie nu las sechele neurologice; ea are ns tendina de a recidiva cu uurin, agravnd treptat starea bolii i, uneori, determinnd sfritul letal. Recuperarea medical

noiuni generale

Introducere Recuperarea medical (RM) este cea mai nou form de asisten medical,

aprut n a doua jumtate a secolului XX, fiind ntr-o continu dezvoltare i n prezent. Reprezint o continuare logic, absolut necesar, a actului terapeutic, de aceea recuperarea este denumit de unii autori a treia medicin, concept care medicin). Dei n ntreaga lume au aprut centre medicale specializate n asistenta de recuperare, iar n multe ri exist o specialitate medical cu aceast denumire, totui se poate afirm c recuperarea aparine tuturor specialitilor medico-chirurgicale, n msura n care patologia care face obiectul de activitate al acestora, determin deficit funcional i handicap. Scurt istoric Recuperarea medical s-a dezvoltat dup la doilea rzboi mondial, ca o necesitate pentru vindecarea sau compensarea invaliditilor determinate de acesta. Epidemiile de poliomielita de la sfritul deceniului al 4-lea i nceputul celui de al 5-lea, au condus la apariia a zeci de mii de cazuri de copii cu handicap, fapt care a 66 subliniaz legtura indisolubil cu medicina profilactic (ntia medicin) i medicina terapeutic (a doua

impulsionat conturarea recuperrii ca un domeniu nou al asistenei medicale, cu obiective i mijloace proprii. n contextul schimbrii condiiilor de via n societatea de tip occidental, s-a manifestat att o tendin general de deplasare a morbiditii de la bolile acute spre patologia cronic i traumatologie, ct i o continu cretere numeric a populaiei de vrsta a treia, aspecte care au contribuit n mod esenial la justificarea importanei recuperrii ca parte integrant a sistemului de asigurare a calitii vieii. n acest sens, implementarea conceptului de recuperare s-a manifestat prin instituionalizarea sa n toate rile dezvoltate din lume. Treptat s-a conturat o specialitate medical nou, cu metodologie specific, care utilizeaz echipamente medicale adecvate, au aprut uniti medicale dezvoltat cercetarea tiinific n domeniu i s-au editat lucrri de specialitate. Odat cu dezvoltarea preocuprilor societii moderne pentru asigurarea nu numai a sntii, ci i a calitii vieii, conceptul de recuperare continu s se diversifice din punct de vedere metodologic, n paralel cu rspndirea sa pe plan mondial, sub atenta coordonare a Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) n ara noastr, primele uniti medicale profilate pentru asistena de recuperare au fost Sanatoriile balneare pentru copii cu sechele de poliomielit (Gura Ocniei, Techirghiol, 1 Mai). Apariia serviciilor de RM i fizioterapie a fost statuat n anul 1971, printr-un ordin al Ministerului Sntii. Actul de natere al RM, prin care s-a implementat conceptul de RM n medicina romneasc, dateaz din anul 1974, cu ocazia celei de a V-a Sesiuni tiinifice a Academiei tiinelor Medicale. n acest context au fost iniiate primele dezbateri ntre specialitile medicale interesate, s-au precizat sarcinile i cadrul organizatoric al RM i s-a elaborat definiia recuperrii. Definiie Recuperarea reprezint o activitate complex (medical, educaional i socioprofesionala), prin care se urmrete restabilirea ct mai deplin a capacitilor funcionale, reduse sau pierdute de ctre o persoan (adult sau copil), n urma unor boli congenitale sau dobndite, ori a unor traumatisme, precum i dezvoltarea mecanismelor compensatorii i de adaptare, care s-i asigure n viitor posibilitatea de munc sau auto-servire, respectiv o via activ, independent economic i/sau social (definiie formulat la a V-a Sesiune tiinific a Academiei de tiine Medicale Romne din 22-23 ianuarie 1974). 67 profilate, s-a

Rezumnd aceast lung definiie, trebuie reinut c recuperarea este procesul prin care se promoveaz optimizarea strii de sntate fizic i psihica (pierdut de un individ datorit unei boli sau traumatism), n contextul existent din punct de vedere socioeconomic, vocaional (profesional) i/sau educativ. Aadar, recuperarea este un proces complex i unitar, deoarece are ca scop att s restabileasc sntatea individului, ct i s-l redea familiei, locului de munca i societii, ca pe o persoan util siei i celor din jur. Se observ c n cadrul conceptului de recuperare exist dou aspecte complementare, egale ca importan : 1. recuperarea medical 2. recuperarea socio-profesional Complexitatea acestor dou obiective necesit o metodologie specific fiecruia i impune crearea unor uniti de asisten diferite ca scop, organizare i dotare. Dei asistena de RM exist la noi n ar de peste 30 de ani, nc se constat persistena unor neclariti i confuzii cu privire la indicaiile, obiectivele i limitele acesteia. Astfel, o parte a corpului medical, chiar n cadrul specialitilor beneficiare, cunoate destul de aproximativ metodele i posibilitile acestei asistene. n acest sens, subliniem cteva noiuni importante privind recuperarea n general i recuperarea medical n special : domeniul de lucru al recuperrii medicale l constituie restantul funcional obiectivul fundamental al recuperrii l reprezint reeducarea funcional, avnd ca scop final optimizarea calitii vieii pacientului att scopul final al recuperrii, ct i desfurarea procesului de recuperare sunt axate pe conservarea demnitii individului afectat de boal sau accident metodologia prin care recuperarea medical i atinge scopul propus este strict individualizat, att n funcie de patologia n cauz ct i de necesitile/expectativele fiecrui pacient recuperarea este necesar pentru a preveni instalarea sau permanentizarea deficitului funcional, precum i pentru a minimaliza consecinele acestuia asupra independenei funcionale i calitii vieii recuperarea medical este ntotdeauna o activitate multi-disciplinar (include diverse figuri profesionale) i inter-disciplinar (necesit colaborarea ntre diferite specialiti medico-chirurgicale)

68

pentru optimizarea rezultatelor reeducrii funcionale este necesar implicarea activ a pacientului i aparintorilor acestuia n desfurarea activitii de recuperare medical, conform conceptelor moderne de reabilitare integrat (implicarea pacientului) i reabilitare avansat (implicarea aparintorilor)

dat fiind complexitatea scopului propus, activitatea de recuperare se desfoar ntotdeauna ntr-o echip, din care fac parte diverse figuri profesionale, fiind coordonat de medicul specialist

recuperarea medical completeaz posibilitile profilactice i terapeutice medicochirurgicale intervenia terapeutic reabilitativ poate anterioar, concomitent sau ulterioar celorlalte intervenii medico-chirurgicale exist faze ale bolilor din diverse domenii de patologie care constituie direct (uneori chiar exclusiv) obiectul de activitate al recuperrii medicale exist boli, sau faze ale bolilor din diverse domenii de patologie pentru care recuperarea medical este contraindicat recuperarea medical are o metodologie specific, care utilizeaz n scop profilactic i terapeutic n special factorii fizici, cu aciune asupra structurilor anatomofuncionale, mecanismelor fiziologice i verigilor fiziopatologice

deoarece prin modul lor de aciune factorii fizici declaneaz rspunsuri complexe din partea organismului, prescripia acestor mijloace terapeutice nu se deosebete cu nimic de oricare alt indicaie medical, din punctul de vedere al principiilor de competen n practica clinic

recuperarea medical poate utiliza

i alte posibiliti terapeutice (medicaia,

interveniile chirurgicale corective, mijloacele ajuttoare pentru viaa cotidian), dar numai n scop adjuvant i dac sunt absolut necesare pentru optimizarea reeducrii funcionale pentru a-i realiza scopul, activitatea de recuperare medical impune conceperea unui proiect reabilitativ (care cuprinde obiectivele generale i etapele reabilitrii, echipa de recuperare), pe baza cruia se organizeaz programul reabilitativ (care cuprinde obiectivele de etap, detalierea mijloacelor utilizate i modul de aplicare n practic) pentru optimizarea rezultatelor recuperrii este necesar monitorizarea periodic a reeducrii funcionale i adecvarea continu a programului reabilitativ, n funcie de evoluia clinico-reabilitativ a pacientului 69

monitorizarea evoluiei reabilitative i aprecierea final rezultatelor recuperrii se realizeaz att prin modalitatea clinico-subiectiv (aprecierea n funcie de percepia medicului i a pacientului), ct i prin modalitatea obiectiv (scale de evaluare).

Subliniem faptul c asistena de RM este imperios necesar n prezena unei disfuncii fizice sau psiho-senzoriale permanente, sau care se prelungete n timp. Desigur c i n cadrul unei boli acute se poate instala un sindrom disfuncional, dar, n general acesta dispare odat cu celelalte semne ale bolii, n urma asistenei medicochirurgicale. n aceste cazuri, recuperarea medical poate fi benefic prin scurtarea duratei fazei acute, cu ameliorarea simptomatologiei pacientului. Odat cu apariia conceptului de recuperare, integritatea anatomic, ca i condiie a strii de sntate, devine o noiune perimat. Recuperarea prevede amplificarea conceptului de sanogenez odat cu lrgirea cadrului terapeutic, prin asocierea la tratamentul medico-chirurgical clasic, a metodologiei proprii recuperrii funcionale. n cele mai multe cazuri, recuperarea funcional nu apare spontan (in timpul unei convalescene pasive), ci este un proces care solicit participarea activ a pacientului pentru reantrenarea funciei deficitare i atribuie medicului responsabiliti privind reinserarea pacientului n familie, profesie i comunitate. i reducerea intensitii tabloului clinic disfuncional, consecina fiind ameliorarea gradului de independen funcional a

Obiectivele recuperarii in afectiuni cardiovasculare. Recuperarea in afectiunile cardiovasculare Recuperarea in afectiunile cardiovasculare inseamna un ansamblu de activitati efectuate pentru a influenta favorabil procesul evolutiv al unei boli cardiovasculare pentru a asigura pacientilor cele mai bune conditii fizice, mentale si sociale in vederea pastrarii sau regasirii unui loc cat mai aproape de normal in societate (1992). Obiectivele recuperarii cardiovasculare: Cresterea capacitatii de efort (prin antrenament fizic): a fost obiectivizata prin masurarea procentului O2 in patul arterial si venos. Mecanismul periferic de utilizare a O2 este mai bun la pacientii care fac antrenament fizic decat la cei sedentari. 70

 Reinsertie profesionala: reorientare profesionala sau reinsertie profesionala-nu este realizata numai de kinetoterapeut, ci depinde de profilul psihologic al individului, de gradul de inteligenta, de cultura, de motivatie, de tipul de activitate. Bolnavii renunta la profesie imediat, desi se supun programului de antrenament sau altii care au diferite motivatii pentru a se supune antrenamentului si a reveni la serviciu cat mai repede. In prima categorie intra bolnavii bugetari (salariu fix, cu pensie asigurata). In a 2-a categorie intra profesiile liberale (medici, avocati, oameni de afaceri, liber profesionisti). Reducerea consecintelor psihologice ale bolii: se realizeaza prin antrenament fizic.

Reducerea recidivelor bolii (antrenament fizic datorita rolului sau in profilaxia factorilor de risc majori cardiovasculari)scaderea incidentei recidivelor, creand o stare de ascentism (combaterea obezitatii, renuntare la fumat, scaderea colesterolemiei aparuta datorita lipidelor in exces). Cresterea sperantei de viata. Studii foarte recente demonstreaza ca daca bolnavii se supun unor antrenamente fizice, rata deceselor scade cu 20%, nu datorita cresterii capacitatii de efort, ci datorita unui control mai bun al tensiunii arteriale, al greutatii corporale si al colesterolemiei. Bolnavii care fac antrenament fizic au un permanent contact cu cadrul medical si controleaza mai eficient factorii de risc majori. Reabilitareacardiovasculara creste durata si calitatea vietii, iar bolnavul cronic cardiovascular va fi suficient sa se prezinte la serviciul de cardiologie o data la 6 luni. Important pentru kinetoterapeut este: sa recunoasca problemele cardiovasculare; sa aiba notiuni de fiziopatologie cardiovasculara; sa aiba cunostiinte de metabolism miocardic, ateroscleroza coronariana, insuficienta cardiaca congestiva, tulburari de ritm. In 1987 in SUA 50000 de pacienti au efectuat 2,3 milioane de ore de antrenament si s-au inregistrat 3 decese, 18 stopuri cardiace, 8 infarcte miocardice acutemoarte. Valorile sunt mai mici decat la populatia generala. 1).Timpul exercitiului: intensitatea exercitiului si durata de antrenament. 2).Antrenamentele trebuie sa fie facute cu acelasi aparat cu care s-au facut testarile si care sa antreneze aceleasi grupe musculare in aceeasi pozitie si cu aceeasi factori de eroarenu exista pericolul de supradozare a efortului. 3).Trebuie puse in activitate grupe musculare mari. Contraindicatii: -Infarctul miocardic acut complicat (cu tulburari de ritm) sau in prima faza de recuperare 2-3 saptamani.

71

-angina instabila (cardiopatia ischemica instabila) cu evolutie agravanta. -insuficiente cardiace congestive netratate (necompensate). -pericardite si miocardite. -embolii recente. -tromboflebite. -stenoza cardiaca severa. -tulburari de ritm ventriculare netratate (necontrolate-extrasistole ventriculare). -tulburari de ritm supraventriculare (fibrilatia atriala). -anevrisme ventriculare sau de aorta. -diabet zaharat netratat.
-boli acute febrile (se modifica metabolismul cardiac pe aceeasi cantitate de O2). -stress emotional mare care creste cantitatea catecolaminelor (fac vasoconstrictie). -valori ale tensiunii arteriale diastolice mai mari sau egale cu 120 mm Hg si de tensiune arteriala sistolica mai mari sau egale cu 200 mm Hg.

Obiectivele recuperarii in afectiuni respiratorii.

Corectarea tuturor conditiilor de habitat, de munca, a deprinderilor, a tuturor influentelor exterioare care reprezinta conditii determinante sau agravante pentru evolutia bolii: - fumatul - atmosfera poluata - tipul muncii - regimul de viata - alimentatia - prevenirea intercurentelor - evitarea alergenelor Pentru realizarea acestui obiectiv se impun masuri de asanare a mediului exterior, masuri educationale, socio-profesionale, profilactice. ndepartarea tuturor factorilor organici, functionali si psihologici care snt sau pot deveni factori de ntretinere sau agravare a deficitului respirator: - tratarea infectiilor - rezolvarea deviatiei de sept nazal - tratarea cifoscoliozelor - scaderea ponderala 72

Metodele utilizate pentru realizarea acestui obiectiv snt foarte variate, cuprinznd de la masuri farmacologice si igieno-dietetice pna la masuri kinetoterapeutice si balneoclimaterice. Dezobstructia bronsica este obiectivul principal al recuperarii, obiectiv bazat pe: masuri farmacologice: - bronhodilatatoare - mucolitice - corticoizi masuri de ordin fizical: - aerosoloterapie - drenaj de postura - gimnastica respiratorie - tuse controlata - ventilatie asistata masuri chirurgicale: - aspiratie bronsica Scaderea costului ventilatiei si tonifierea musculaturii respiratorii prin: - kinetoterapie - ventilatie asistata Ameliorarea distributiei intrapulmonare a aerului, egalizarea raporturilor ventilatie/perfuzie, corectarea schimbului gazos, toate acestea putndu-se realiza pe lnga mijloace terapeutice deja mentionate si prin: - oxigenoterapie - medicatie corectoare a echilibrului acido-bazic Readaptare la efort prin: - antrenament progresiv - terapie ocupationala Reinsertie sociala si profesionala - obiectiv final, la care se ajunge dupa ndeplinirea celorlalte obiective sau prin reprofesionalizare. Fototerapie Termenul LASER reprezint acronimul pentru Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (amplificarea luminii obinute prin emisie stimulat de radiaii). Lumina laser se difereniaz att de lumina solar, ct i de lumina emis de o lamp, prin unele caracteristici : a) monocromie b) coeren c) intensitate puternic d) focalizare (divergen minim tubului, capabile s determine o amplificare a amplitudinii undei. Fenomenul care produce aceast faz se manifest dup ce electronul a absorbit fotonul. n emisia succesiv, se va emite un foton cu o lungime de und particular, diferit pentru fiecare tip de material activ. c) Intensitatea mare

73

Laserele sunt dispozitive construite cu scopul de a utiliza ct mai bine energia emis. Acest fapt este posibil prin exploatarea capacitaii laserului de a produce o lumin monocromatic, coerent i focalizat. ntr-adevr, n cel mai mic punct al unei raze laser se poate ajunge la o temperatur mult superioar celei produse de razele Soarelui la nivelul Pmntului. d) Focalizarea Cu ajutorul unor lentile de focalizare optime, raza laser poate fi concentrat ntr-un punct foarte mic, ceea ce permite obinerea unei ulterioare creteri a energiei emise, implicat n generarea efectului laser. Posibilitatea de concentrare a luminii laser se datoreaz, n mare parte, capacitaii aparatului de a obine o lumin ct mai coerent posibil. Efectele laserterapiei Este evident faptul c n fizioterapie se utilizeaz numai laserele terapeutice. Dei nu sunt nc bine precizate mecanismele de aciune pe care lumina laser le produce interacionnd cu esuturile biologice, putem enumera urmtoarele efecte citate n literatura de specialitate : - creterea fluxului sanguin n teritoriul micro-vascularizaiei, avnd ca i consecin o aciune anti-flogistic, anti-edematoas i de stimulare a metabolismului celular - modificarea presiunii hidrostatice intra-capilare, cu re-absorbia lichidelor interstiiale - ridicarea pragului de percepie a durerii (efect analgezic) - stimularea schimburilor electrolitice ale celulei cu intensificarea proceselor metabolice - efect mitogen - creterea activitii mitocondriale, asociat cu o augmentare a producerii de ATP, probabil n raport cu o potenare a transferului de electroni n interiorul membranei mitocondriale - prezena unor concentraii crescute de ARN n reticulul endoplasmatic (la animale) - stimularea proliferrii fibroblatilor i creterea precoce a produciei de colagen la nivelul plgilor n acesta lucrare vom lua n discuie unele dintre cele mai importante efecte terapeutice ale tratamentului LASER : Efectul antiedematos Edemul instalat n faza acut este mai uor de resorbit dect cel deja cronicizat, care, din punct de vedere estetic i funcional, produce frecvent cicatrici retractile i fibrozare celular. Laserterapia este o metod de elecie n prima faza a inflamaiei, acionnd asupra mediatorilor chimici responsabili de vasodilataia iniial : - Histamina - Prostaglandinele - Bradichinina. Efectul antialgic Acesta se poate datora aciunii asupra terminaiilor nervoase periferice, precum i aciunii centrale asupra modularii nocicepiei.

74

n ceea ce privete modularea periferic a sensibilitii algoceptive, se pare c efectul laser s-ar produce mai ales datorit prezenei unor cromofori, care ar fi dislocai de-a lungul traiectului terminal al fibrei nervoase. Tehnici de aplicare Tehnicile de aplicare a luminii laser difer n funcie de : - tipul de surs utilizat - patologie - experiena operatorului (n baza cazuisticii personale), deoarece nu exist deocamdat date univoce. a) Aplicaiile laser pentru : - tratamentul edemului - stimularea esuturilor - favorizarea vindecrii plgilor utilizeaz o tehnic prin care suprafaa esutului de tratat se mparte n zone ptrate cu aria de cca 1 cm2. n mod obinuit, fiecare dintre aceste zone mici este iradiata timp de : - 10-15 secunde, daca se utilizeaz un laser As-Ga sau un semi-conductor infrarou - 20-30 secunde, daca se utilizeaz un laser He-Ne Reamintim faptul c profunzimea pn la care penetreaz raza laser n esuturile biologice este n relaie cu lungimea de und. Actualmente, laserele care acioneaz mai profund sunt cele ce opereaz n domeniul infrarou, avnd spectrul lungimii de und de 904-780-830 nanometri. Exist lasere cu diode multiple pentru a reduce durata tratamentului. Datorit unei divergene (dispersii) minime a razei laser, aplicarea se poate face la distan de tegument (1-2 cm), aspect foarte important pentru tratamentul plgilor deschise. b) Aplicaiile laser n scop antialgic utilizeaz diferite tehnici de proiecie a razei : - pe puncte trigger - pe puncte de acupunctur - de-a lungul unui nerv senzitiv aferent - n zona dureroas Puterea i frecvenele emisiei laser sunt selectate n funcie de patologia tratat. n general, efectul antialgic apare la frecvene joase, iar efectul bio-stimulant apare la frecvene nalte. Se recomand ca, nainte de aplicarea laser-terapiei, s se efectueze curarea i degresarea tegumentului, precum i o eventual depilare a zonei cutanate. n ceea ce privete durata aplicrii, n general se recomand ca edina s nu dureze dect cteva minute (pentru a evita riscul de supra-stimulare). Efectele terapeutice ale laserelor sunt adesea considerate ca fiind n direct legtur cu profunzimea penetrrii n esuturi. Dei efectele indirecte se ntlnesc la o profunzime de 2 cm, totui un procent 90% din radiaie este absorbit direct de ctre epiderm la o profunzime de cca 0,8 mm. Indicaii terapeutice - patologie algic de cauz divers i cu localizare variat - patologie inflamatorie la nivelul tendoanelor i esuturilor moi (tendinite, bursite, entezite) - insertite 75

- algii ale articulaiilor superficiale - ulcere i plgi de decubit (ca tratament adjuvant) - procese cicatriciale - tratamentul edemelor Contraindicaii i precauii Deoarece nc nu au fost stabilite efectele laserterapiei n sarcin i localizrile neoplazice, acestea reprezint o contraindicaie absolut. O supra-stimulare laser (cu o densitate a energiei peste 8-9 joule/cm 2) poate avea efecte contrare (paradoxale). Aplicaia laser trebuie s fie suspendat ori de cate ori pacientul prezint grea sau ameeli n timpul, sau imediat dup tratament. Ambientul n care se efectueaz laserterapia trebuie s fie : - semnalizat cu indicatoare specifice (pentru riscul de radiaie) - foarte bine iluminat - cu perei de culoare deschis i fr oglinzi sau suprafee reflectante, pentru a favoriza mioza pupilar n plus, att pacientul ct operatorul trebuie s-i protejeze retina cu ochelari adecvai. Masajul Masajul reprezint o prelucrare metodic a prilor moi ale corpului, efectuat prin aciuni mecanice (manuale sau cu ajutorul unor aparate) asupra tegumentului, n scop igienico-cosmetic i profilactico-terapeutic. Se presupune c termenul de masaj i are originea fie n cuvntul arab mass, care nseamn a apsa, fie n cuvntul ebraic mae cu aceeai semnificaie, fie n massein care n limba greac veche nseamn a frmnta. Massoterapia definete o metod specific de tratament n medicina reabilitativ, care se refer la utilizarea masajului in scop terapeutic. Reprezint o metod (procedur) terapeutic adjuvant pentru recuperarea funcional n diverse patologii. Masajul in afectiuni respiratorii. Aparatul respirator este influentat de masajul aplicat pe peretii toraceli, pe state si ceafa. Se incepe cu masajul spatelui, apoi al cefei si la urma se executa masajul peretilor anteriori si laterali ai toracelui. Specifice actiunilor aparatului respirator sunt urmatoarele procedee, presiuni, vibratii, scuturari ale toracelui, in concordanta cu fazele respiratorii. Stimularea respiratiei este obtinuta pe cale reflexa, prin aplicarea masajului pe regiunea capului, gatului si membrelor superioare. Se recomanda: - pozitionarea pacientului: asezat, cu fruntea sprijinita pe antebrate sau cu mainile sprijinite pe coapse; - neteziri, presiuni statice, presiuni alunecate, framantatul, aplicate la nivelul cefei si al umerilor; - presiuni asociate cu vibratii executate c palma asezata la nivelul coloanei cervicale si toracele superior; 76

procedee calmante pe zona de proiectie a iniii pe peretele posterior al toracelui;

Stimularea expiratiei se obtine tot pe cale reflexa, prin aplicare procedeelor de masaj pe peretele anterior al trunchiului, de la clavicula pana la pubis. Se recomanda: - pozitionarea pacientului in decibit dorsal, membrele inferioare usor flectate; - neteziri, presiuni statice, presiuni alunecate, aplicate la nivelul sternului si al plexului celiac; - frictiuni, presiuni statice, presiuni alunecate, la nivelul spatiilor intercostale. - Neteziri, presiuni statice si presiuni alunecate pe toracele inferior. Resorbtia secretiilor pleurale este ajutata de hiperemia pielii de la nivelul spatiilor intercostale. Pentru mobilizarea secretiilor se aplica presiuni vibrante pe timpul expirator al expiratiei, pe toracele inferior atat anterior, cat si pe posterior. Pentru eliminarea secretiilor se folosesc procedeee care provoaca tusesa: usoare lovituri in spate, executate cu fata palmara a degetelor sau cu palma in caus la nivelul primelor patru vetebre toracale, presiuni vibrante la nivelul manubriului sternal sau presiuni usoare cu fata palmara a indexului si a mediusului de la ambele maini,de o parte si de alta a portiunii cervicale a traheei, coborand pana la unghiul sternal. Kinetoterapia. Kinetoterapia este stiinta care se ocupa cu studiul miscarii organismelor vii si al structurilor care participa la aceste miscari. Definitia aceasta este mai mult teoretica, deoarece in acceptiunea ei curenta ea se limiteaza la unul dintre domeniile kinetologiei si anume la aplicarea acesteaia in medicina, adica kinetologia medicala. Kinetologia medicala care studiaza mecanismele neuromusculare si areticulare care asigura omului activititatile motrice normale, preocupandu-se totodata de inregistrarea, analizarea si corectarea mecanismelor neuromusculoarticulare deficitare. Kinetoterapia n recuperarea bolnavilor cu afeciuni respiratorii n cadrul metodologiei de recuperare funcional a deficienilor respiratori, kinetoterapia reprezint metoda de baz, indiferent de boal, de stadiul sau tipul disfuncional. Nu numai c se adreseaz direct celor mai importante verigi fiziopatologice ale bolii respiratorii, dar reprezint o terapie de permanen i de "domiciliu", pa care bolnavul i-o poate aplica cu succes oriunde s-ar gsi: la serviciu, pe strad etc. n cadrul kinetoterapiei respiratorii includem urmtoarele metode pe care le putem considera n acelai timp i etape sau obiective majore folosite n recuperarea bolnavilor respiratori I. Relaxarea II. Posturarea

77

III.Gimnastica corectoare IV. Gimnastica respiratorie propriu-zis sau reeducarea respiratorie V. Antrenamentul la efort dozat VI. Educarea tusei VII. Educarea vorbitului In cadrul acestor obiective se regaseste si antrenamentul la efort, acesta fiind obiectivul principal in recuperarea bolilor cardiovasculare. Expresia de "relaxare" este astzi foarte frecvent utilizat att de corpul medicosanitar, ct i de marele public, dar din pcate este puin aplicat i mai ales incorect aplicat. Relaxarea a devenit o metod de mare valoare, utilizabil n profilaxia bolilor ca i tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare. Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metod terapeutic de mare importan, uneori de nenlocuit. Iat justificarea indicaiilor ei: a) nltur o serie de condiii inhibitorii care perturb comanda ventilatorie; b) reechilibreaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii n special, reinstaurnd eutonia (reglarea tonic armonioas), n contrast cu paratonia bolnavului respirator (starea dereglat de hiper sau hipotonie muscular); c) reprezint singura metod de abordare a verigii fiziopatologice integrative, a aanumitei "stri de tensiune inadecvat", cum numete Campbel dispneea bronhopulmonarului; d) scade cererea de O2 a organismului, ca i producia de CO2. Anxietatea i tensiunea crescut muscular determin consum de O2 i producere de CO2 crescute; e) poate reprezenta, la unii astmatici, o real terapie pentru prevenirea i oprirea crizelor paroxistice, diminund nevoia de simpatomimetice, deoarece se tie c hiperreactivitatea emoional este un stimul pentru bronhospasm, dispnee i tuse; f) mbuntete starea psihoemoional a bolnavului, fiind indisolubil legat de psihoterapie. Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniial sau la o alt stare de echilibru. Noiunea de relaxare pe care o abordm aici, capt valene mai complexe. Ea este n acelai timp un proces organic i unul psihologic sau, altfel exprimat, este un proces psihosomatic cu valoare terapeutic. 78

Toate tehnicile de relaxare au plecat, contient sau incontient, de la legtura indisolubil care exist ntre psihic i paratonie. R. Grzesiak, explicnd tehnica de relaxare a lui Wolpe, inhibiia reciproc, arat c o relaxare muscular perfect este incompatibil cu starea de anxietate. De aceea, relaxarea trebuie considerat ca "un proces autonom viznd o reglare tonico-emoional optimal". S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare: A. Relaxarea "extrinsec", n care rezolvarea strii de tensiune este mediat de un factor extern pacientului, ceea ce creeaz o stare de dependen a acestuia de factorul extern. n aceast categorie intr: 1. Terapia medicamentoas (timoleptice, sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.); 2. Masajul sedativ, miorelaxant; 3. Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc.); 4. Hipnoza. Dup cum se vede, toate sunt metode utilizate n practica medical, n funcie de specialitatea terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziia pasiv pe care o are pacientul fa de terapia relaxatoare, ceea ce i face s nu se produc de fapt o adevrat relaxare. Hipnoza, din acest punct de vedere, prezentnd particularitatea de a induce relaxarea dar printr-o cale parafiziologic. B. Relaxarea "intrinsec" este astzi considerat ca singura capabil s induc o adevrat relaxare. Subiectul i execut el nsui relaxarea, este autonom, chiar dac un instructor i dirijeaz edinele de relaxare pn la nvarea tehnicilor respective. Numai prin acest gen de relaxare se asigur acea inhibiie reciproc, psihic = muchi, de care vorbea Wolpe. Exist 3 mari curente (coli) care realizeaz autorelaxarea. 1. Curentul oriental, cum sunt Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia), Soufis (Iran), toate avnd origine comun. Este, se pare, sistemul de autorelaxare cel mai perfect i complet, dar se nva ncet, n luni i chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puin un mijloc terapeutic, ct mai mult unul profilactic. 2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson i care are la baz relaxarea progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune (contracie) muscular, n antitez cu cea a lipsei de contracie (relaxare). Se vor executa deci, dup o anumit tehnic contracii - decontracii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracia trebuie s aib fora 3 din "testingul"-ul muscular, adic doar att ct segmentul respectiv este ridicat antigravitaional. Aceast ridicare trebuie fcut de pacient sub imaginea "c de-abia o poate executa". Progresiunea const n realizarea mental a efortului de ridicare, desprinznd tot mai puin segmentul de planul patului, pn cnd practic nu-l mai 79

desprinde deloc dect mental. Decontractarea se face printr-o concentrare maxim de relaxare, care determin cderea liber a segmentului sub imaginea "de eliberare, de cdere". Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracie - relaxare) este deosebit de important. Se inspir pe contacie, se expir pe faza de relaxare. Tehnica de lucru. Pacientul n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii uor flectai sprijinii pe un sul, membrele superioare ndeprtate de trunchi (abducie de cca. 3o grade), palmele pe pat. Se recomand ca pacientul s primeasc ct mai puine excitaii din mediul nconjurtor (zgomot, lumin puternic, mirosuri etc.) {edina se desfoar n 3 timpi: a) Prologul respirator. Timp de 2-4 minute, pacientul va respira amplu, linitit, concentrndu-se pe dirijarea respiraiei. Dac el este dispneic, se renun la acest prolog respirator pn cnd pacientul va nva tehnica respiratorie. Prologul repirator determin hiperventilaie i odat cu ea o alcaloz generatoare de o stare euforizant. La subiecii cu tetanie latent, se evit aceast alcaloz. Hiperventilaia permite pstrarea unei apnee ulterioare din timpul fazei de contracie. Prologul respirator, la unii pacieni, poate reprezenta el nsui modalitate de relaxare - subiectul simind o senzaie de "greutate" a corpului. n acest caz, pacierntul va fi instruit ca n inspir s-i imagineze c devine uor iar cnd expir c devine "greu", ca i cum corpul se nfund n pat sau patul "mpinge n corp". b) Antrenamentul propriu-zis. ncepe cu membrul superior drept, apoi cel stng, apoi ambele. Inspir amplu, cotul se desprinde de pat, membrul este ridicat ncet pn cnd degetele (mna este "czut" cu flexia pumnului) se deaeaz de pat. Se menine aceast poziie cu apnee de 15"-3o" concentrndu-de pe ideea efortului deosebit pe care-l face membrul superior. Brusc, cu un "ouf" pronunat cu expirul se abandoneaz membrul superior lsndu-l s cad. Se caut s se intuiasc nou senzaie "linitea total cinetic" din membru, comparativ cu starea de contracie din faza anterioar. Timp de 1 minut se respir rar i amplu, comparnd mental senzaiile diferite din timpul celor 2 faze ale exerciiului, apoi se repet. n general, se ncepe cu 2-3 exerciii pentru fiecare membru superior, apoi 2-3 exerciii cu ambele simultan. Se trece la membrele inferioare, unul, apoi cellalt apoi ambele. Fr a ridica talonul de pe pat, se desprinde spaiul popliteu de sulul de sprijin, genunchiul este deci ridicat i dus spre linia median cu uoar rotaie intern (flexie-adducie-rotaie intern). Relaxarea brusc cu expirul. Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului. n inspir, se desprinde spatele de pat, lordozndu-se (mai mult imaginativ dect real), apoi cu expirul dm senzaia "prbuirii" pe pat cu aplatizare lombar.

80

Membrele i trunchiul sunt principalele segmente care intr n schema tip, dar pot fi abordate n mod specific i alte grupe musculare, avnd grij doar de poziionarea corpului, n aa fel ca faza de contracie a grupului s se fac pe "testing" 3 (antigravitaional). n progresia exerciiilor pentru un membru ntreg se recomand nceperea relaxrii de la rdcina membrului spre periferia lui, dup tehnica H. Auge, Ali autori preconizeaz ca sensul exerciiilor s fie invers (Wintrebert). Toat edina dureaz cca. 3o' - 4o'. n cazul n care exist dureri articulare sau pacientul a fost operat pe torace recent, n cazul n care pacientul este foarte dispneic i nu poate performa o apnee suficient, se indic tehnica "Jacobson inversat". Postura este aceeai. Faza de contracie este ns izometric, de scurt durat (5 secunde), cnd n apnee pacientul preseaz cu membrul respectiv ct poate de tare n pat, apoi brusc oprete acest efort. n rest, alternanele sunt acelai ca n tehnica clasic. Pentru bolnavii respiratori, la care ne intereseaz n mod deosebit relaxarea umerilor i musculaturii gtului, se recomand aa-numita "relaxare pendular". Pacientul st pe un scaun avnd sptarul acestuia sub axil, trunchiul rezemndu-se din lateral de sptar, iar membrul superior atrnnd liber n afara sptarului. Se execut o antepulsie lent pn la orizontal, se menine aa cteva secunde, apoi brusc, se relaxeaz, braul cade liber ca un pendul fiind lsat s oscileze. c) Revenirea este cel de-al treilea timp al programului de relaxare i const n rentoarcerea la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravitaionale necesare ortostatismului. Dac edina a fost executat bine, este necesar o perioad de tranziie ("revenirea") din starea de relaxare la starea de tonus obinuit muscular. Se cere subiectului s strng pleoapele, pumnii, s execute o grimas, s se ntind, toate acestea n cadrul unui inspir, repetndu-le n cteve serii. Dup aceasta se va ridica din pat. Metoda Jacobson este simpl, uor de neles de pacient, poate fi integrat ntr-un program complex kinetoterapeutic, dar ea se adreseaz numai paratoniei musculaturii striate voluntare, nu i paratoniei viscerale. Fiind o metod mai mult periferic, impactul ntre muchi i psihic este redus. 3. Curentul psihologic. Preconizeaz, n vederea relaxrii, tehnici de tip "central", care induc, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferic, influennd inclusiv paratonia visceral. De fapt, aceste tehnici fac parte din metodologia psihoterapiei. Au mai fost descrise o serie de alte modaliti de a realiza relaxarea muscular general sau numai a toracelui i umerilor, cunoscut fiind atitudinea caracteristic a bolnavului dispneic respirator: umerii ridicai i mpini nainte, gtul pare scurtat, toracele superior ridicat, globulos, cu hipertonia muchilor. S-a preconizat, astfel, gimnastica ritmic artistic sau, dup metoda E. Gindler i H. Stolze, o gimnastic colectiv cu micri absolut libere, neimpuse, din diverse poziii, cu autourmrirea propriei respiraii. S-ar obine o "contientizare" a echilibrului muscular, 81

a posturii corpulu, a strilor de tensiune muscular. Aceast metod este relativ rspndit n special n Germania (H. Edel, K. Lubeke). Exist i metode mai simple. Astfel, I. Parrow recomand ca pacientul s stea absolut nemicat n pat timp de 2o minute, respirnd ct mai neforat, expirnd cu pronunarea unui "" sau "pfff" etc. Cu timpul, aceast edin atrage automat relaxarea muscular general. A. Maccagno propune o metod mai rapid. Bolnavul, n decubit dorsal, cu pern sub genunchi i sub cap (poziie de relaxare), se "ntinde" maximum posibil cu minile n sus pe lng cap i cu membrele inferioare de asemenea ntinse. Apoi se relaxeaz i din nou "se ntinde" etc.

1.1.1.

Posturarea

Observnd bolnavii bronhopulmonari, se constat c, intuitiv, unii dintre acetia adopt n anumite momente mai dificile (criz de dispnee, chinte de tuse) unele poziii particulare ale trunchiului i chiar ale ntregului corp, poziii care le uureaz starea de disconfort respirator. Postuarea are un rol mare n cadrul tratamentului unui pacient respirator, indiferent de gravitatea strii clinice, de la dispneici de gradul V, care nu pot prsi patul, pn la bolnavul care nc i continu munca obinuit. De fapt exist 2 mari categorii de posturi. Posturile relaxante i facilitatoare ale respiraiei Aa cum a demonstrat H. Heckscher, o respiraie corect nu se poate concepe dect dintr-o pozie relaxat, care nu provoac disinergii musculare. Julius Parow, n cartea sa asupra "Terapiei respiratori funcionale", arat c postura corect repiratorie cuprinde ntreg corpul inclusiv capul - bazinul, membrele i coloana vertebral care, dei nu particip la mecanismul ventilator, poziia i forma lor influeneaz prin musculatura intersegmentar poziia i echilibrul toraco-abdominal, elementul motor al respiraiei. Nu trebuie uitat c muli din muchii respiratori sunt n acelai timp muchii posturii, alterarea posturii trunchiului putnd duce la tulburarea ventilaiei, dup cum o ventilaie deficitar se va rsfrnge asupra posturii. Totui trebuie s facem o distincie ntre postura corect pentru o respiraie normal, pe care gimnastica profilactic sau corectiv tinde s o realizeze i postura facilitatoare respiratorie a dispneicului, respectiv posturile relaxante. Iat un exemplu. n ortostatism, postura corect este cu capul drept; braele atrn simetric pe lng corp; trunchiul n ax; coloana dreapt, ct mai ntins; abdomenul retras la planul trunchiului i bazinului; membrele inferioare ntinse (genunchii ntini). Centrul de gravitate cade n mijlocul poligonului picioarelor. Totul ct mai deconectat. Pentru marele dispneic n criz, 82

poziia n ortostatism facilitatoare este: spatele rezemat de perete; coloana uor cifozat; trunchiul uor aplecat n fa; umerii "czui" cu membrele superioare care atrn n faa corpului; membrele inferioare uor flectate din genunchi. Aceast poziie relaxeaz abdomenul, permind o respiraie abdominal mai uoar. Tot n ortostatism o alt poziie facilitatorie este cu trunchiuluor flectat, capul sprijinit pe antebrae (fig. 9), sau cu trunchiul sprijinit pe un plan mai ridicat(mas), cu flexia trunchiului i sprijin pe antebrae. (fig. 10) fig. 9 fig 10

poziii facilitatorii ale respiraiei n ortostatism n pat, se prescriu o serie de poziii relaxante, cum ar fi: - Decubitul dorsal cu partea rabatabil de la capul patului ridicat la 45 grade; capul pe o pern mic (umerii nu sunt pe pern); braele n abducie de 3o-4o grade; antebraele stau sprijinite pe 2 perne de o parte i de alta a corpului; sub coapse i genunchi o alt pern, care flecteaz uor oldurile i genunchii; picioarele cu degetele n sus se sprijin pe un suport. Aceasta este postura cea mai relaxant, care se aplic bolnavilor gravi n insuficien respiratorie manifest.(fig 11) fig. 11 fig 12

poziie facilitatorie n decubit dorsal Cele 2 posturi relaxante sunt: 83

poziie facilitatorie n decubit lateral

- decubit lateral (de obicei drept); spatele cifozat; oldurile i genunchii flectai; antebraele ncruciate pe piept.(fig 12) - decubit dorsal cu pern mic sub cap; membrele superioare relaxate pe pat, pe lng corp. Genunchii flectai la 6o grade, n sprijin pe o pern. Plantele pe pat. Este o postur obinuit pentru pacientul respirator, din care se execut fie gimnastica respiratorie abdominal, fie exerciiile de relaxare Jacobson. n poziia eznd exist, de asemenea, cteva posturi relaxante. Trunchiul este aplecat n fa, cu antebraele sprijinite pe genunchi. (fig.13)

poziie facilitatorie n eznd Exist i cteva variante: - eznd pe pat sau podea, genunchii mult flectai, plantele pe sol. Braele atrn pe lng corp, trunchiul uor aplecat; - poziia mahomedan; - eznd pe gambe i taloane (ca n poziia de salut din Yoga), minile pe coapse, trunchiul uor aplecat. n aproape toate posturile descrise mai sus, exist un factor comun i anume aplecarea n fa a trunchiului. Aceast postur (leaning forward posture - LFP) este adoptat n special de bolnavii cu disfuncii obstructive i permite diafragmului s participe cu uurin la ventilaie, blocndu-se n acelai timp toracele superior. Poziia aplecat a trunchiului (300-400) scade tensiunea n muchii abdominali, scade presiunea viscerelor pe diafragm, crend premizele mobilizrii acestuia cu creterea ventilaiei lobilor pulmonari inferiori i a zonelor hilare. Studiile lui Barach arat c dispneea se amelioreaz mult la toi bolnavii n aceast postur. De fapt, senzaia de dispnee scade prin dispariia hipertoniei musculaturii inspiratorii din zona gtului umerilor - toracelui superior, reflexele proprioceptive de la aceti muchi nemaitrasmind impulse de "tensiune inadecvat". Analiza gazelor sanguine, n acest moment de uurare a dispneei, arat valori neschimbate, dovad c nu ameliorarea hipoxemiei sau hipercapniei ar fi cauza ameliorrii dispneei (cel puin ntr-o prim etap). 84

Posturile relaxante, care faciliteaz respiraia, capt o mare importan la pacienii operai pe torace. Ele sunt variate, n funcie i de starea local toracal.

Posturile de drenaj bronhic n tratamentul, i mai ales n recuperarea bronhopulmonarilor cronici, un obiectiv de prim ordin este dezobstrucia bronhic, n cadrul creia evacuarea seceiilor este componenta principal. Se tie c broiticul cronic produce mai mult sput dect evacueaz deoarece n absena unui aparat ciliar integru i a unor reflexe tusigene normale este n imposibilitate de a-i asigura un drenaj bronhic spontan complet. Se tie c migrarea secreiilor bronhice este condiionat nu numai de activitatea ciliar i de tuse, ci i de vscozitatea lor, de gradul de plasticitate, determinant pentru viteza de formare a sputei i de decolare a ei de pe pereii bronhici. Kinetoterapia are un rol deosebit de imoprtant n evacuarea bronhic, putnd interfera procesele care condiioneaz n mod natural migrarea secreiilor. Drenajul de postur este determinant, dar va trebui s fie ajutat de cei 3 factori facilitatori, i anume: - Fluxul expirator, indispensabil pentru evacuarea bronhic (n expir forat, n timpul tusei). Pentru ca fluxul de aer expirator s fie eficace, trebuie s se ating un "prag minim" al vitezei de flux. Aceast vitez este direct proporional cu volumul de aer expirat i invers proporional cu suprafaa de seciune bronhic (Fl = V/S). Deci, evacuarea secreiilor va fi uurat de un flux expirator crescut, dar pentru a se evita"reinspirarea" secreiilor, fluxul inspirator trebuie s fie lent. Presiunea extern exercitat pe torace n timpul expirului mrete fluxul expirator. La copii dar i la aduli, drenajul asociat cu aceast pesiune este foarte util.(fig. 14,15)

fig. 14

fig.15

85

presiunea extern la nivelul toracelui superior i inferior - Vibraiile toracice externe ajut la desprinderea secreiilor de pe perei. Studiile lui Cara au artat c, nacest sens, cea mai mare efcacitate o au vibraiile de 100-500 Hz. Prin bronhoscopia cu fibroscopul optic, Levis, n 1973, a vizualizat efectul bun al vibraiilor toracice care "mic" secreiile din bronhiile de gradul 3.

Scopul drenajului de postur este deci de a facilita evacuarea secreiilor i se execut cu ajutorul gravitaiei, care determin scurgerea oricrui fluid pe baza gradientului de nlime. Secreiiile se vor scurge spre cile bronhice, mari i trahee, de unde sunt scoase prin tuse sau aspiraie. Deci atenie la bolnavii care nu pot tui (comatoi de exemplu) i la care nu avem organizat nimic pentru aspiratorul bronhic, mai bine se renun la drenajul de postur. Poziiile de drenaj coerspund segmentelor bronhice care trebuie drenate i vor asigura panta de scurgere de la segment spre trahee. Aceste poziii sunt ilustrate n imaginile de mai jos.(fig. 16, 17, 18, 19, 20, 21 fig.16 fig 17

Segmentele posterioare- lobii inferiori drept i stng inferiori

Tapotament pentru lobii

fig. 18

fig. 19

86

Segment lateral- lob inferior drept

Lobii mijlocii

fig.20

fig.21

Segmentele anterioarelobii inferiori stng i drept

Segmente anterioare lobii superiori stng i drept

Fig. 22

fig.23

87

Segment posterior lobul superior drept stng

Segment posterior lob superior

Prof. Albert Haas de la Institutul de recuperare medical din New York, a alctuit un program de "exerciii" pentru renajul bronhic pe care l Recomand pacienilor la domiciliu. Exerciiul I: Din eznd, 5 poziii, fiecare meninndu-se 10-15 secunde A. Se st drept B. Se apleac trunchiul lateral dreapta, la 450 C. Se apleac trunchiul lateral stnga la 450 D. Se apleac trunchiul pe spate, la 300 E. Se apleac trunchiul n fa, la 450 Exerciiul II: Decubit, 2 poziii, cte - 10-15 sec A. Decubit dorsal (fr pern) B. Decubit ventral Exerciiul III: Decubit lateral, 4 poziii, cte 10-15 sec. A. Decubit lateral stng, cu pern mic sub cap. B. Se pivoteaz pe umrul stng, rotindu-se ct mai mult posibil n fa umrul drept i trunchiul. C i D. Invers dar din decubit lateral drept. Exerciiul IV: Decubit ventral, o pern sub abdomenul inferior; capul se sprijin pe antebraele ncruciate nainte. Se menine 10-15 sec.

88

Exerciiul V: Decubit dorsal, cu o pern mic sub fese, genunchii flectai la 90 grade. Patul nclinat cu 15 grade (dnd poziia Trendelenburg). Se menine 20 sec Exerciiul VI: 2 poziii a cte 11-15 sec. Patul la fel ca la exerciiul V. A. Decubit lateral stng, cu o pern sub old i baza toracelui. B. Decubit lateral drept. Exerciiul VII: 4 poziii, fiecare de cte 10-15 sec. Patul ridicat la 20 grade (Trendelenburg). A. Decubit dorsal. B. Se roteaz trunchiul spre stnga pivotnd pe umrul stng, umrul drept ajungnd la 45 grade. Membrele inferioare rmn ca la poziia A (ntinse cu degetele n sus) C. Din nou se reia poziia A. D. Ca la B, dar rotirea este spre dreapta. Exerciiul VIII: Este exerciiul final pentru a drena bronhiile mari. Decubit ventral n latul patului, astfel nct membrele inferioare, bazinul s fie pe pat. Trunchiul, frnt de la mijloc, este aplecat spre podea, fruntea se sprijin pe minile puse pe podea. Trunchiul face cu podeaua un unghi de cca 45 grade. Un pahar pentru secreii va fi la ndemn. Durata acestei poziii va fi de minimum 3 minute, putnd merge pn la 20 minute. Exerciiile se execut dimineaa i seara. Pentru drenarea bronhiilor mari, mai exist alte 2 variante, prescrise de ali autori, dar ceva mai dificil de suportat. Durata lor este n funcie de pacient, de la cteva zeci de sec. pn la cteva minute. Se recomand asocierea vibraiilor i percuiilor toracelui. Iat cele 2 variante: - pe mese speciale, pacientul este legat cu o ching de mijloc. Poriunea de mas care susine toracele se las n jos n aa fel nct trunchiul ajunge s fac un unghi de 6070 grade cu bazinul i membrele inferioare. Aceast poziie se face desigur din decubit ventral. Exist i poziia de decubit lateral, n care caz nclinaia trunchiului va fi doar de 45 grade. - pe un fel de "capr", bolnavul st n picioare lng un postament care ajunge n dreptul bazinului. Pe acest postament, pacientul i ndoaie trunchiul ct mai mult, sprijinind abdomenul pe capr i umerii de nite opritori. Unii pacieni nu pot tolera poturile obinuite de drenaj, n care caz li se aplic aanumitele "posturi modificate de drenaj". 89

fig.24 Segmentele superioare i posterioare lobul inf.dr. inf. drept

Fig.25 Segment lateral lob

fig.26 Segment anterior-lob inferior stg i lob mijlociu

Regulile drenajului de postur

Este de preferat ca la pacienii cu fenomene obstructive s se administreze nainte cu 10-15 minute un bronhodilatator (dintr-un Dozier-aerosol) Drenajul se face nainte de mas Se execut o dat sau de mai multe ori pe zi, n funcie de necesitate Un drenaj al ntregului plmn nu trebuie s dureze mai mult de 30-45 minute, n care timp se va trece prin cteva poziionri mai importante pe o durat de 5-10 min. fiecare. Zonele cele mai ncrcate se dreneaz primele. Dup fiecare poziie, pacientul va respira de cteve ori profund, apoi va tui de cteva ori ncercnd s expectoreze. Prezena paharului pentru expectoraie are i un bun efect psihic

90

La sfritul fiecrei poziionri, timp de aproape 1 min., asistentul va executa tapotri deasupra segmentului drenat sau vibraii, manuale sau cu aparatul de vibromasaj. n anumite situaii, asistentul execut vibrarea-scuturare a ntregului torace. Se pare c, pentru sputele vscoase, groase este de preferat percuia (tapotarea) toracelui, iar pentru sputele subiri, fluide, vibraia. Muli autori aplic 1/2 minut percuia, apoi 1/2 minut vibraia. Dup drenaj, se recomand aerosoli cu antibiotice, antifungice, glucocorticoizi etc.

Indicaiile drenajului de postur

Urgenele medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator (hemoptizii, pneumotorax, corp strin intrabronhic, embolie pulmonar, edem pulmonar etc.); Dureri sau alte tulburri care mpiedic colaborarea pacientului. Exist o serie de situaii ncare drenajul se poate executa numai n poziiile modificate: Pacientul este foarte dispneic Exist suferine cardiace asociate Hernie hiatal, care determin regurgitri Pacieni de vrste naintate Pacieni obezi Pacieni imediat dup intervania operatorie Exist cteva contraindicaii i pentru manevrele de percuie sau vibraie ale toracelui: Dureri toracice, traumatisme toracale, operaii etc Pneumotorax, pleurezie, empiem Leziuni ale abdomenului superior n general ns, drenajul bronhic de postur este suportat cu uurin de bolnavi, este simplu, acceptat de pacient ca o metod comod i eficient. Orice persoan din famile l poate asista pe pacient n edina de drenaj. n afar de evidena unui "clearance" bronhic mai bun din punct de vedere al funciei respiratorii, drenajul de postur determin ns o ameliorare statistic semnificativ a unor parametri ventilatori. Astfel, J. Feldman, G. Traver i L. Taussig au demonstat pe pacieni cu fibroz chistic i cu bronit cronic efecte funcionale deosebit 91

de interesante dup o edin de 30 min. de drenaj postural, asociat cu percuie, vibraie i tuse controlat. Se constat o cretere a capacitii vitale forate att n fibroza chistic, ct i la bronitici. n schimb, VEMS nu crete dect la pacienii tineri cu fibroz chistic. La bronitici, la 5 min. dup drenaj, VEMS afost gsit sczut, dar a revenit la valoarea iniial la 45 min. de la drenaj. Acelai aspect l-a avut i viteza de vrf a fluxului expirator (PEFR). n opoziie cu aceast situaie, studiul curbelor volum/flux au artat, la ambele grupe de bolnavi, o cretere important a fluxurilor expiratorii maxime la nivel de 50%25% din capacitatea vital. Datele au fost confirmate i de ali cercettori ca K. Motoyama, care gsete creterea cu 30% a fluxului expirator maxim la nivel de 50% CV i cu 58% a fluxului la nivel de 25% CV. Deci, drenajul postural amelioreaz fluxurile aeriene doar la niveluri pulmonare volumetrice mici, iar la volumele mari pulmonare, nivel de CV, ameliorri mici nregistrez doar fibroza chistic, n timp ce broniticii, imediat dup drenaj, au VEMS i PEFR sczute. Explicaia acestui ultim fenomen o putem avea, eventual, n studiile lui R. Hyatt sau J. Mead, care au artat c performarea VEMS i PEFR cere un efort deosebit, starea de oboseal sczndu-le n afara oricrei obstrucii pe cile mari. Drenajul de postur este destul de obositor, mai ales pentru bolnavii n vrst, motiv pentru care la 5 min. dup drenaj VEMS lor a fost gsit sczut. Nu acelai fenomen se constat la pacienii cu fibroz chistic care, fiin tineri, nu au nregistrat scderi de VEMS ci chiar creteri (cu 10%-16%). Ameliorarea fluxurilor expiratorii a volume mici pulmonare, care sunt expresia "evenimentelor" petrecute n cile mici aeriene,demonstreaz dezobstrucia acestor ci, cu evacuarea sputei. n acelai timp, este interesant de subliniat c creterea acestor fluxuri se continu la toate controalele postdrenaj. Astfel, la testarea dup 5 min. creterea (pentru fluxul de 25% CV)este de 12 %, la 15 min. este de 34%, iar la 45 min. dup drenaj ajunge la 54% fa de valoarea iniial. Ar putea s fie satisfctoare explicaia c evacuarea secreiilor din cile mici continu i dup drenajul postural, secreiile fiind treptat eliminate prin tuse. O explicaie mai judicios este ns faptul c drenajul amelioreaz n special "clearance"-ul bronhic al compartimentului slab ventilat, iar nregistrarea fluxurilor expiratorii crescnde se datoreaz contribuiei acestor compartimente la creterea vitezei de flux.

1.1.2.

Gimnastica corectoare

Independent de orice afectare respiratorie. Este surprinztor ct de frecvent de anormal este cinetica respiratorie. Dup Heybrock-Seiff, aproape 70% dintre indivizii de toate vrstele i de ambele sexe au o respiraie vicioas, dezarmonizat, care are drept consecin un cost ventilator mai mare dect ar fi normal. O respiraie "normal" este dependent de forma structurii mobilizate n respiraie (trunchi-abdomen), ca i forele mobilizante (musculatura). Att structura mobilizat, ct i forele mobilizatoare pot

92

prezenta o mare varietate de perturbri prin deficiene proprii, dar pot fi induse i de tulburri ale unor structuri la distan de torace, pe care ns l pot influena. Aa spre exemplu, o curbur nefiziologic a coloanei dorsale de cauz local va perturba respiraia n aceeai msur ca i o curbur patologic similar dar determinat de o basculare de bazin printr-o inegalitate a membrelor inferioare. n acest fel, cauzele care pot determina dizarmonii respiratorii sunt extrem de numeroase i aproape imposibil de enumerat. Dintre ele fac parte toate alterrile de static, afectarea complexului mioartroscheletal, nu numai toracic, dar i al centurilor, tulburrile de troficitate ale esuturilor moi toracoabdominale etc. ntre structur i funcia respiratorie exist o strns corelare, care se traduce prin faptul c o respiraie de repaus, normal, a unui torace perfect echilibrat scheletic i muscular, se execut prin musculatura proprie (toracal - diafragm) ntr-un cadru "activ" limitat de forma i poziia toracelui. Micri mai ample nu sunt posibile dect dac sunt efectuate "pasiv", adic prin musculatura care acioneaz asupra toracelui din exterior (musculatura dorsal, scapulohumeral, abdominopelvian). Aceste micri ale toracelui, considerate "pasive" deoarece nu sunt executate cu musculatura proprie toracal, au amplitudini mai mari i dezarmonizeaz actul respirator, crend i un cost respirator crescut. Dac ele se permanentizeaz (prin permanentizarea tulburrilor de structur toracovertebrale existente), se instaleaz treptat hipofuncia i, n final, hipotrofia musculaturii toracale i chiar a diafragmului. Orice respiraie vicioas ar trebui, profilactic, s fie corectat printr-o gimnastic adecvat, care va restabili o postur corect toraco-abdominal, respectiv o coloan dreapt i ntins (cu respectarea curburilor fiziologice), cu abdomenul n prelungirea toracelui. De asemenea, ca cinetic, se va asigura n inspir o distensie toracal inferioar n sens lateral, cuplat cu bombarea abdomenului. n expir, micarea longitudinal (de ridicare n inspir a toracelui) nu poate fi considerat normal, dei Bergsmann i Eder, prin studii electromiografice, arat c grupul scalenic execut contracii active n respiraia normal ridicnd tot toracele. Desigur c este uor de imaginat care este rezultatul asupra funciei respiratorii al unei respiraii dizarmonice de cauze mai sus discutate la un bolnav bronhopulmonar. Observaia clinic dovedete de fapt c incidena unor astfel de fenomene este deosebit de mare, uneori precednd boala bronhopulmonar, de cele mai multe ori instalndu-se ulterior, din cauza ei. La cel de-al doilea Congres mondial de medicin recuperatorie din Mexico (1974), Goiz Duran a prezentat o statistic pe bolnavii cu BPOC, la acre a gsit: - contracturi musculare - 98% din cazuri - redori articulare toracale- 92% din cazuri - cifoz dorsal - 89% din cazuri - scolioz dorsal - 61% din cazuri 93

- algii costale i paravertebrale - 76% din cazuri - hipotonii musculare - 52% din cazuri . ridicarea umerilor - 76% din cazuri n afar de aspecte strict anatomice care pot determina respiraii vicioase, exist i cauzele de ordin psihic pur sau instalarea unor stereotipii respiratorii disfuncionale dup un episod patologic oarecare care, dei a trecut complet, a lsat aceast sechel. Un exemplu edificator n aceast direcie sunt operaiile pe abdomen, care datorit durerilor l fac pe pacient s.i modifice tipul respirator normal. Dup vindecarea plgii operatorii, de mai multe ori nu se mai revine la respiraia normal. Efectele deosebit de favorabile care se obin asupra funciei respiratorii cu ajutorul unei gimnastici corectoare adecvate sunt susinute n special de coala german, nc de aproape jumtate de secol. Astzi, adepii acestui gen de kinetoterapie au devenit tot mai numeroi, mai ales dup ce n Danemarca s-a dezvoltat i rspndit aa-numita "metod danez Heckscher". n 1961, Campbell i Howell postulau c dispneea nu este dect un raport inadecvat ntre lungimea i tensiunea musculaturii respiratorii ("length-tension inappropriatenes"), o contientizare a dificultii de a se executa micarea respiratorie. Campbell i Howell i explicau concepia lor astfel "pentru intensitatea tensiunii dezvoltate n muchii inspiratori, expansiunea toracelui este mai mic dect ar fi de ateptat". Cava mai trziu, Campbell, mpreun cu Agostoni i Devis, descriu la bolnavii cu BPOC existena unor pertubri de poziie i mobilitate ale coastelor (mult orizontalizate i puin mobile n plan coronal), ale diafragmului (poziie joas i imobilitate), ca i activitatea grupului muscular al scalenilor n respiraia linitit. Teoria lui Campbell asupra mecanismului dispneei a fost confirmat de muli autori. Credem c s-ar putea face o apropiere ntre aceast teorie i punctul de vedere al lui J. Parrow asupra micrilor respiratorii "active" i "pasive", ceea ce ar explica de ce gimnastica corectoare aduce un beneficiu notabil asupra dispneei. Dac n sindroamele ventilatorii restrictive de cauz toracoabdominal aceast gimnastic avea logic deplin, ea era mai puin neleas n disfuncia ventilatorie obstructiv. Datele postulatului lui Campbell ar putea reprezenta o baz de explicare n aceast direcie.. Exerciiile gimnasticii corectoare sunt extrem de variate, fiind bineneles n funcie de obiectivul urmrit, dar i de preferinele i imaginaia kinetoterapeuilor. Gimnastica corectoare se execut n programe individuale dac este vorba de bolnavi, dar se preteaz perfect la terapia colectiv cnd se face n scop profilactic. Asocierea terapiei fizicale (termoterapie, masaj, electroterapie) este deosebit de indicat, pregtind structurile pentru kinetoterapie. Gimnastica corectoare respiratorie are 3 mari matodologii:

94

A. Gimnastica de sal B. Hidrogimnastica C. Manipulrile (Maigne)

A.Gimnastica corectoare la sal

Reprezint gimnastica de baz pentru scopul propus, putndu-se executa n slile de cultur fizic medical, dar i la domiciliul pacientului. Se vor expune execiiile din metoda danez Heckscher, cu unele modificri n funcie de principalele obiective urmrite.

Corijarea curburilor patologice ale gtului i poziiei capului Corijarea poziiei umerilor i scapulei Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale Corijarea curburilor patologice ale coloanei lombare Exerciiile vor fi desigur selecionate care corespund nevoilor unui anumit pacient. Programul de exerciii va fi progresiv ca intensitate, nu trebuie s oboseasc bolnavul. O mare parete din exerciii nu e necesar s fie ritmate de respiraie. n afar de o serie de aciuni specifice locale, majoritatea exerciiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal pentru a permite executarea unei corecte respiraii abdominale. n cadrul gimnasticii corectoare, mai exist un grup de exerciii care au ca obiectiv reeducarea diafragmului i a muchiului transvers abdominal (antagonistul diafragmului). Metoda danez Heckscher doar efleureaz acest obiectv, considerndu-se c aceste exerciii fac parte din capitolul reeducrii respiraiei, al gimnasticii respiratorii propriuzise. Noi considerm c exerciiile de pregtire, de tonifiere a peretului abdominal i a diafragmului fac parte din capitolul gimnasticii corectoare. Din acest motiv, exerciiile respective vor fi expuse la acest capitol, pe baza indicaiilor date de A. Maccagno.

Reeducarea diafragmului i peretului abdominal

95

Musculatura abdominal (drepii abdominali, marele i micul oblic, transversul), muchii planeului pelvisului i diafragmul joac un rol important n reglarea presiunii intraabdominale. n acelai timp, musculatura peretelui abdominal (cu excepia drepilor abdominali) se contract puternic n timpul tusei. Mai amintim rolul musculaturii abdominale n posturarea trunchiului i bazinului, ca i rolul transversului n realizarea "centurii fiziologice abdominale" i a aciunii lui de principal muchi expirator ca antagonist al diafragmului. Toate aceste aspecte sunt suficiente argumente pentru a justifica importana unor exerciii de antrenare a acestei musculaturi.

Reeducarea diafragmului

Ex.6.1. Decubit dorsal, genunchii flectai, o greutate pe abdomen (2-5 kg). Inspirul cu rdicarea peretelui abdominal, expirul cu deprimarea lui. Eventual, pentru a accentua expirul, se execut n aceast faz o ridicare a genunchilor la piept. Exerciiul mobilizeaz n special partea posterioar a diafragmului. Ex.6.2. Decubit ventral, abdomenul pe o pern; pe baza toracelui, se aeaz o greutate (2-9 kg). Se respir tip "abdominal". Exerciiul antreneaz n special partea anterioar a diafragmului. Ex.6.3. Respiraie "abdominal" din poziia eznd, cu trunchiul uor nclinat nainte i genunchii ndeprtai. Ex.6.4. Din decubit lateral, cu o pern sub baza hemitoracelui, membrul inferior omolateral semiflectat. Se respir abdominal. Asupra tuturor acestor exerciii se va reveni cu amnunte la capitolul "reeducarea respiratorie". Ex.6.5. Decubit lateral, membrele inferioare uor flectate, pacientul relaxat. - Se execut un expir foarte rapid, pronunnd litera "f". Se repet de cteva ori. n acest execiiu, diafragmul se ridic rapid, n timp ce toracele se nchide concentric prin contractarea muchilor oblici. - Se execut un inspir profund urmat de 2 expiruri rapide (prima f. scurt, celelalte mai lungi). Se repet de cteva ori. Ex.6.6. Inspirul cu rezisten, pentru tonifierea diafragmului (I. Parow) se execut pronunnd un "f" aspirat, un "s" cu limba pe dinii superiori, plasnd un deget ntre buzele ntredeschise sau inspirnd pe o nar, cealalt fiind presat cu un deget. Aceste exerciii 96

inspiratorii, ca i alte variante similare, sunt cele mai "antagonice" pentru diafragm, realiznd rezistene reglabile care determin creterea de for a diafragmului. n general, orice exerciiu care se adreseaz diafragmului, amplitudinii sale n micare, trebuie s fie realizat concomitent cu o bun relaxare abdominal.

Reeducarea musculaturii abdominale

Ex.6.7. Decubit dorsal, genunchii flectai. Se ridic trunchiul; membrele superioare ntinse nainte trec deasupra genunchilor. Dificultatea exerciiului crete dac ridicarea toracelui se face cu minile la ceaf. Acest exerciiu tonific drepii abdominali. Ca variant, decubit dorsal, se ridic membrele inferioare cu genunchii ntini. Ex.6.8. Decubit dorsal cu un genunchi flectat. Se ridic trunchiul; membrele superioare ntinse n lateral ( trunchiul este rotit spre aceeai parte). Aezarea minilor dup ceaf crete dificultatea. Acest exerciiu tonific muchii marele i micul oblic. Ex.6.9. Poziia patruped. Se retract puternic abdomenul (n expir) meninndu-se 3-5 secunde contractat. Acest exerciiu tonific transversul.

B. Hidrogimnastica

Hidrogimnastica sau hidrokinetoterapia este o metod larg utilizat n cele mai diverse afeciuni disfuncionale ale aparatului locomotor. Se execut n bazine mai mari sau mai mici, n grupuri sau individual. Fa de gimnastica la sal, exerciiile de gimnastic efectuate n ap au o serie de avantaje: - cldura apei (32 - 36 grade) sedeaz durerile, relaxeaz musculatura, crete compliana esutului conjunctiv fcndu-l mai uor distensibil. Toate acestea permit o micare articular mult mai ampl; - descrcarea de greutate a corpului n ap (principiul lui Arhimede) permite un mai bun control asupra posturii corpului i o mai mare relaxare. Presiunea hidrostatic a apei poate fi utilizat n cadrul exerciiilor fie n sens facilitator al micrii (cnd micarea se execut de jos n sus) fie n sens de contrarezisten (cnd micarea se execut lateral sau de sus n jos). innd seama de aceste aspecte, o mare parte din exerciii se pot executa n ap cu rezultate uneori superioare.

97

Imersia corpului n ap are i o serie de efecte asupra circulaiei i respiraiei, iar notul n piscin este astzi recomandat ca un foarte bun antrenament la efort pentru bronhopulmonarii cronici.

C.Manipulrile

Exist o serie de situaii particulare, mai frecvente dect s-ar putea crede, n care se produc blocaje n articulaiile costovertebrale sau n articulaiile posterioare intervertebrale dorsale. De obicei, aceste blocaje nu au expresie radiologic, fiind bine cunoscute ns de reumatologi i kinetoterapeui din practica clinic prin urmtoarele semne: - durere local spontan i la presiune; - durere iradiat metameric sau pe traiectul ramurii posterioare a nervului rahidian respectiv; - redoare a coloanei dorsale (uneori i lombare); - mobilitate redus a toracelui. n practica pneumologic, sunt cunoscute acuzele dureroase toracice ale unor bolnavi dispneici, interpretate ca dureri de inserii ale musculaturii suprasolicitate (muchii oblici mari i mici) sau ale inseriilor diafragmului sau, alteori, ca dureri pleurale. Adevrul este c multe dintre aceste dureri se datoresc blocajelor articulare costovertebrale i intervertebrale posterioare. Cauzalitatea lor este greu de precizat, dei probabil c leziunile degenerative articulare reprezint fundalul, iar micrile toracale inadecvate i contracturile musculare toracale induse de dispnee sunt declanatoare. Odat aprute, aceste blocaje declaneaz un adevrat cerc vicios cu rol patogenic de agravare a strii funciei respiratorii, deoarece, aa cum spune R. Maigne, ele instaleaz un adevrat "sindrom mecono - dispneic". Acest sindrom, care apare i la indivizii sntoi din punct de vedere respirator nseamn: durere + imobilizare toracic + dispnee. Sub raport funcional nseamn disfuncie restrictiv. Este uor de neles ce reprezint pentru un bolnav respirator, obstructiv sau restrictiv, instalarea unui astfel de sindrom. Muli dintre aceti bolnavi se decompenseaz odat cu apariia sindromului mecano - dispneic. Schimbarea structurii toracelui i a armoniei micrilor respiratorii ngreuneaz efortul inspirator i revenirea elastic n poziia expiratorie. Caracteristic n acest sindrom este reducerea extensiei orificiului toracic inferior i ridicarea inspiratorie a coastelor anterioare. Este influenat ns i diafragmul, cci prin ridicarea inspiratorie a coastelor inseria diafragmatic este adus n direcie opus spre bolta diafragmei. Prin aceast 98

micare contrar, amplitudinea micrii diafragmului este mult redus, explicndu-se sindromul restrictiv ventilator. Practic, exist 3 situaii anatomice care caracterizeaz aceste blocaje : a) blocarea articulaiilor costotransversale, care imobilizeaz toracele n poziie inspiratorie. Exist o variant acut i una cronic. b) Dislocarea secundar a axului costal prin poziie vicioas a vertebrei. n aceast situaie, coasta omolateral deviaiei vertebrei se blocheaz n poziie expiratorie, iar omoloaga sa din partea opus se blocheaz n poziie ridicat ca de inspir. Se tie c blocrile unor coaste creeaz disfuncii n ntreg sistemul costovertebral, modificnd poziia coastelor vecine. c) Blocarea articulaiilor posterioare intervertebrale. Aceast blocare este foarte frecvent ntlnit n tuberculoza pulmonar. Blocrile articulare atrag contacturi musculare toracale i retracturi ale esuturilor conjunctive. Blocrile articulare trebuie depistate i tratate prompt, pentru a nu agrava starea funcinal a deficientului respirator. Procedeele terapeutice sunt: cldura, masajul, electroterapia (ultrasunet, diadinamici, ultrascurte), infiltraiile locale cu un corticoid (de preferat retard) i xilin 1%, gimnastic medical. Dar cel mai valoros i rapid tratament rmn manipulrile descrise de R. Maigne.

1.1.3.

Reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zis

Spre deosebire de gimnastica general respiratorie corectoare, descris n subcapitolul precedent, reeducarea respiratorie este un ansamblu de tehnici kinetice "specifice" i "analitice", care se adreseaz unor bolnavi cu afectare evident clinic a funciei respiratorii; aceste tehnici urmrind specific redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradrii funciei respiratorii de ctre boal. Se apreciaz c obiectivele reeducrii respiratorii sunt urmtoarele: 1. S creasc volumele de aer mobilizabile, pentru ntreg plmnul sau numai n anumite regiuni pulmonare. 2. S scad travaliul ventilator fie prin scderea rezistenelor dinamice la flux, fie prin creterea complianei toracice, fie prin ambele, 3. S tonifice musculatura respiratorie. 99

4. S controleze i s coordoneze ritmul respirator. Descrierea reeducrii respiratorii nu o vom face ns pe baza acestor obiective, ci pe baza tehnicilor utilizate deoarece n cadrul unei anumite tehnici respiratorii sunt satisfcute 2 sau 3 sau chiar toate aceste obiective. S reamintim cteva date elementare asupra respiraiei. Este prea bine cunoscut faptul c ventilaia pulmonar este un proces ciclic (inspiraie/expiraie), realizat prin variaia volumului pulmonar care determin variaii presionale ntre presiunea atmosferic i cea intrapulmonar (P. alv.). Variaia volumului toracopulmonar este urmarea micrii sistemului toracopulmonar (plmn, coaste, coloan, diafragm, musculatur toracic). Micarea acestui sistem ntr-o respiraie normal este asigurat n inspir de contracia muscular (act activ cu consum energetic), iar n expir de revenirea elastic (recul elastic, retractilitate, "elastic recoil") a esuturilor elastice ale sistemului (i n primul rnd al plmnului), "ntinse" n faza inspiratorie. Expirul este astfel un act pasiv, fr consum energetic. Inspirul de repaus este asigurat de diafragm (aproximativ 65% din volumul inspirat) i de intercostalii externi. Un inspir forat pune parial sau total n aciune muchii inspiratori accesori (micul dinat superior, scalenul, sternocleidomastoidianul, pectoralii, trapezul i dorsalii). Expirul de repaus, pasiv, devine activ n momentul cnd rezistenele la flux cresc sau retracia elastic scade. n aceste cazuri, intr n aciune musculatura expiraiei forate: abdominalii (oblici, transversul, drepii), intercostalii interni, ptratul lombar, micul dinat inferior i triunghiularul sternului. Gimnastica respiratorie propriu-zis va trebui s acioneze dirijat i selectiv asupra fiecrei faze respiratorii, asupra raportului ntre cele 2 faze, ca i asupra raportului de durat ntre aceste faze i pauzele dintre ele. Toate acestea realizeaz variate "modele" sau "forme" respiratorii prin care se poate realiza ventilaia. n concret, aceasta nseamn: modalitatea de realizare a micrii toracale i (sau) diafragmatice, frecvena pe minut a acestor micri, lungimea fazelor respiratorii i a pauzelor, dirijarea aerului (pe nas, pe gur), ca i postura n care se execut toate acestea. Reeducarea respiratorie nseamn deci abordarea unui "model" respirator nou adaptat necesitilor unui anumit bolnav cu deficite funcionale bine investigate i cunoscute. Ceea ce ar putea surprinde la aceste noi forme de respiraie cu care dorim s-i obinuim pe bolnavii deficieni respiratori, este simplitatea exerciiilor, aa cum se va vedea n cadrul tehnicilor ce vor fi descrise n continuare.

100

1.1.4.

Dirijarea aerului la nivelul cilor superioare respiratorii

Este un aspect deseori neglijat n reeducarea respiratorie, dei cile superioare respiratorii (nasul, cavitatea bucal, faringele, laringele) au roluri multiple n procesul respirator, aici ncepnd i sfrind coloana de aer care ventileaz plmnul. Despre rolul cilor superioare i mai ales al nasului n pregtirea calitativ a aerului inspirat (nclzire, umidificare, purificare) s-a mai discutat i n alte capitole. Aici vom aborda rolul jucat n mecanica ventilaiei. Cile superioare regleaz viteza de deplasare i presiunea coloanei de aer, formnd de fapt nsi tipologia acestei coloane. Se poate uor observa n timpul respiraiei fiziologice o aspiraie, o stenozare, a nrilor, fenomen ce se accentueaz n inspirurile cnd vrem s mirosim ceva. Aceast stenozare, care determin un uor zgomot la trecerea aerului, poate fi considerat ca o doz (rezisten) reglabil, dirijnd n inspir fora de contracie a muchilor inspiratori, iar n expir fora retraciei elastice. Rezistena creat de nas n calea curentului de aer are desigur la baz i anfractuozitatea foselor nazale (cornetele, meatul, septul). Un inspir pe nas dezvolt musculatura, fiind modalitatea fiziologic de antrenare a acestei musculaturi i de formare a toracelui copilului n cretere. Toracele copilului adenoidian, obligat s respire pe gur, este un exemplu pentru cele de mai sus. De asemenea, la adultul cu hipotrofie a mucoasei nazale sau sechele de lupus etc., respiraia nazal nu mai asigur rezistena reglabil necesar meninerii unei fore musculare normale. n condiiile apariiei unei cauze de perturbare ventilatorie, aceast musculatur nu va putea s le fac fa. Un inspir deficitar poate fi constatat chiar de la observarea micrii aripilor nazale. Ele se deschid n inspir i revin n expir, aa cum se ntmpl n pneumopatiile acute, mai ales la copii. Dilatarea narinelor n inspir este semn al unei musculaturi respiratorii deficitare pentru sarcinile care i se cer. n situaii mai grave, bolnavul abandoneaz respiraia nazal, inspirnd pe gur. Din cele de mai sus, se poate deduce c printr-o serie de exerciii la nivelul nasului putem atinge unele obiective ale reeducrii respiratorii. Astfel tonifiem musculatura inspiratorie prin: - inspir pe o nar, cealalt find presat cu degetul. Acest exerciiu este de altfel foarte bine cunoscut n tehnica respiraiei Yoga (respiraia alternativ pe cte o nar); - inspiruri ntrerupte, ca i cum am mirosi o floare, sau ca adulmecarea cinelui; - inspiruri btnd ritmic cu degetele aripile nasului. Din contr, facilitm inspirul nazal n cazul unor stri de dispnee pentru a opri tendina la inspirul pe gur la aceti bolnavi, prin traciuni laterale uoare cu policele i 101

indexul n anul nasogenian mpiedicnd astfel aspiraia foselor nazale n inspir. Obinem acelai rezultat dilatnd activ n inspir nrile. O serie de stri patologice ale nasului (deviaia septului, hipertrofii de cornet, polipi etc,) pot modifica curgerea fluxului de aer, instalnd curentul turbionar, care creeaz mari rezistene la flux i va obliga pacientul bronhopulmonar la o respiraie oral. De aici, necesitatea rezolvrii operatorii a acestor afeciuni. Inspirul pe nas rmne forma cea mai fiziologic a respiraiei i vom face tot posibilul n a reeduca n acest sens pacientul. Expirul se execut de obicei tot pe nas. La bolnavi ns (mai ales ca sindrom obstructiv), vom solicita s se execute respiraia oral, diminund n mod substanial rezistena la flux n timpul expirului. ntr-un singur caz recomandm la aceti pacieni s execute tot pe nas expirul: cnd este frig i nasul, acest "calorifer" nu reuete s nclzeasc aerul inspirat fiind necesar ca aerul cald expirat s renclzeasc mucoasa nazal. n foarte multe cazuri, cerem pacientului s expire pe gur, cu buzele strnse (ca pentru fluierat) sau s expire pronunnd h, , f, s, pf. Aceast respiraie, denumit "respiraia cu buzele strnse" creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer mpiedicnd astfel colapsul bronhic expirator. Observnd un bolnav dispneic, un emfizematos sau un bronitic de exemplu, vedem c intuitiv acesta adopt expirul cu buzele strnse. Explicaia valorii unei astfel de respiraii are la baz conceptul "punctului de egalizare presional", care va genera procesul de obstrucie bronhic dinamic ce apare numai n expir, fiind componenta cea mai redutabil din cadrul sindromului obstructiv bronhic. n afar de dirijarea expirului pe gur prin tehnica "respiraiei cu buzele strnse", cntatul reprezint o alt tehnic de antrenare respiratorie pe baza dirijrii speciale a coloanei de aer expirate. De altfel, cntatul cere un sumum de condiii de postur ale capului i trunchiului, de for muscular a musculaturii respiratorii, de dirijare corect a coloanei de aer nu numai n expir ci i n inspir, de volume pulmonare mobilizabile, de coordonare respiratorie etc. Dup cum afirma I. Parow, cntatul reprezint cel mai bun mijloc de antrenament pentru refacerea musculaturii respiratorii i, n general, pentru obinerea unei capaciti maxime respiratorii. n timpul cntatului, laringele reprezint o duz (rezisten) variabil care nu numai c antreneaz musculatura respiratorie dar anihileaz instalarea fenomenului de supap. Se tie din practica medical c este surprinztoare tolerana la efort a unor bolnavi cronici respiratori, cntrei profesioniti sau amatori. Desigur c a utiliza cntatul ca metod de reeducare respiratorie la un individ care nu a cntat niciodat este destul de dificil, cu att mai mult cu ct deficitul funcional respirator este mai mare. Tehnica este urmtoarea: 102

a) Se va corecta iniial postura: capul ridicat, coloana dreapt, abdomenul n prelungirea toracelui, umerii relaxai; b) Se antreneaz inspiruri mai profunde, urmate de scurte apnei; c) Se ncepe pregtirea exerciiilor de cntat prin pronunarea cntat n expir a unui ir de silabe de tipul: "hom, hom, hom..." sau "mom, mom, ...." etc. De asemenea, se educ dirijarea aerului n expir spre faringele posterior printr-o cntare ca un "zumzet" pronunndu-se nasonat "no, no,..". Aceste exerciii expiratorii cu silabe cntate au rolul de a tonifia musculatura respiratorie meninut contractat n tot timpul emiterii sunetului. Este o form de contracie izomeric, al crei rol n tonifierea muscular este bine cunoscut; d) Se ncepe apoi cntarea a ctorva fraze muzicale cu vocalize sau a unor mici cntece cu cuvinte. Reeducarea respiraiei prin cntat nu este folosit n ara noastr (este agreat mai ales de coala german), dar ar trebui introdus sub o form sau alta i n serviciile noastre de recuperare, rezultatele fiind deosebit de favorabile.

1.1.5.

Reeducarea respiraiei costale

Din cele 3 diametre prin mrirea crora sistemul toraco-pulmonar i asigur variaia de volum: sagital, transversal i craniocaudal, primele dou sunt asigurate exclusiv de grila costal, ultimul fiind rezultatul micrii diafragmului. Micarea predominant a coastelor inferioare asigur deplasarea lateral a grilei, n timp ce jocul coastelor superioare asigur mai ales deplasarea sagital. Coastele din zona median a toracelui au o micare mixt, de lateralitate i n sens sagital, dar de amplitudine mai mic. Este uor de neles c aceste micri se produc n inspiraie. n expir, coastele revin la poziia de baz. Dar cnd presiunea intratoracic crete mult, ca n tuse, expir forat, suflatul nasului, atunci cuca toracic i scade volumul, sub poziia de baz, de relaxare, datorit contraciei puternice att a muchilor intercostali, ct i a musculaturii late toracice. Dei pare paradoxal, dar o amplitudine mai mare a micrii costale nu nseamn i o eficien ventilatorie mare, o variaie maxim de volum intratoracic. Aa cum a demonstrat Cara, eficacitatea optim a micrii costale se nregistreaz numai n jocul costal care pleac de la poziia de relaxare costal. Aceast poziie este ndeplinit cnd coasta face un unghi de 45 grade cu verticale care trece prin articulaia respectivei coaste cu rahisul.

103

O veche expresie spunea: "cum este rahisul este i toracele", adevr foarte important n cinetica toracelui i n reeducarea respiratorie costal. De altfel, s-a mai artat n subcapitolul anterior importana corectrii posturii rahisului. Poziia i mobilitatea costal depind mult de poziia i mobilitatea rahisului. Astfel, flexia rahisului antreneaz coborrea toracelui de tip expirator n timp ce extensia lui orizontalizeaz coastele, ca n inspir. Precizm aici c, totui, extensia rahisului nu mrete inspirul, ci din contr, l reduce, deoarece blocheaz micarea diafragmului. O micare important pentru tehnicile de reeducare este nclinarea lateral a coloanei, care "nchide" hemitoracele homolateral saun l "deschide" pe cel opus, facilitnd expirul pe partea nchis i inspirul pe partea deschis. Vechile indicaii pentru respiraia toracic, care asociau micarea membrelor superioare, sunt prsite deoarece s-a constatat c aceste micri mai mult impiedic dect faciliteaz deschiderea peretului toracic. O scapul fix permite un punct de sprijin mai bun pentru musculatura mobilizatoare toracic (marele dinat, micul pectoral etc.) dect n cazul micrii braelor. De asemenea, poziia culcat pe un plan mai dur blocheaz prin greutatea corpului micrile toracice. Tehnica reeducrii respiraiei costale const n primul rnd n a face contient pacientul asupra micrii analitice a zonelor principale toracale: superioar, medie i inferioar. Dac am solicita chiar unor subieci sntoi s execute o ampl respiraie toracal superioar sau inferioar, aproape 2/3 dintre ei nu ar fi capabili s-i comande o mobilizare difereniat ampl a zonelor solicitate. Principiul contientizrii unei micri, respectiv a comenzilor date unor grupe musculare, este un principiu general n metodologia recuperrii unui deficit muscular: contrarea respectivei micri, ceea ce foreaz muchiul s lucreze la o tensiune crescut, mult mai uor de sesizat. Aplicat la micrile respiratorii, minile asistentului, plasate pe torace, creeaz contrarezistena pentru micarea costal. n concret, execuia este urmtoarea: minile kinetoterapeutului se plaseaz pe zona dorit, cu degetele de-a lungul coastelor. Se solicit expirul complet n care timp minile execut o presiune ce crete pe msur ce se apropie sfritul expiraiei. Este faza de punere n tensiune a musculaturii respective. Micarea inspiratorie care urmeaz va gsi n zona antrenat o contrarezisten prin minile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o cretere a tensiunii musculaturii interesate. Presiunea exercitat de asistent va slbi treptat pe msur ce se termin inspirul, n aa fel ca n acest moment toracele s fie liber de orice presiune. Aceast tehnic poate avea de fapt 3 scopuri:

104

- contientizarea micrii costale respective pentru ca apoi pacientul singur s i-o execute n cadrul programului su de reeducare respiratorie; - s mreasc ventilaia zonei pulmonare subiacente prin mrirea amplitudinii inspiratorii i facilitatrea expirului. Astfel de situaii sunt numeroase n practic, cum ar fi la pacieni operai pe torace, cu atelectazii, ca bronite segmentare, cu broniectazii (n asociere cu drenajul i vibraia toracelui), cu redori toracice etc. ndeplinirea acestui scop cere micare toracic ampl, deci presiunea minilor kinetoterapeutului, dei ferm, nu trebuie s fie prea forte pentru a nu bloca n inspir ampliana local toracic; - s dezvolte fora musculaturii inspiratorii regionale. n acest caz nu ne intereseaz ampliaia toracic i deci contrarezistena va fi mai mare muchiul lucrnd aproape n izometrie. Exist i alte modaliti de a creea contrrezistena: cu ajutorul unor saci de nisip (8 12 kg) sau mai ales cu ajutorul unei chingi, prin aa numita metod autorezistiv. Incontestabil ns c mna kinetoterapeutului poate grada cel mai bine presiunea toracal. Antrenarea fiecrei regiuni comport cteva detalii de tehnic. a) Reeducarea vrfurilor. Pacientul n decubit dorsal, gtul i capul n rectitudine (pentru a pune n tensiune scalenii i sternocleidomastoidienii). Kinetoterapeutul se plaseaz la capul pacientului, avnd un abord mai uor al mnilor pe zona superioar toracal (policele pe stern, degetele spre axile).

fig. 27

fig.28

Reeducarea respiraiei costale superioare n inspir i expir cu presiune

Mai trziu, pacientul va lucra i din ezut.Exist situaii n care trebuie antrenat un singur apex, cellalt fiind menajat (de ex. leziuni evolutive bacilare). Desigur c o astfel de ventilaie nu va putea niciodat s i-o reproduc pacientul singur. Poziia decubit dorsal, capul flectat spre stnga pentru antrenarea vrfului drept, mna dreapt sub ceaf (pentru a favoriza deschiderea hemitoracelui drept), braul stng de-a lungul corpului. Mna

105

kinetoterapeutului de pe vrful drept execut presiunile dup tehnica obinuit n timp ce mna stng caut s blocheze complet inspirul vrfului stng (cel cu leziunile evolutive) b) Reeducarea sectorului axilar. Poziia pacientului n laterodecubit. Capul lateroflectat (spre pat.). Braul de deasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui. Minile kinetoterapeutului se plaseaz n axil i realizeaz presiune la expir, cu scderea acesteia spre sfritul expirului.

fig. 29 Reeducarea respiraiei n sectorul axilar

Se poate lucra i din poziia eznd. c) Reeducarea costal inferioar i medie. Pacientul n decubit dorsal, capul flectat sprijinit de o pern, membrele superioare de-a lungul corpului. Minile kinetoterapeutului se plaseaz la baza toracelui, cu policele pe linia median i degetele rsfirate spre n afar. Antrenarea costal inferioar este deosebit de important, de obicei trebuind asociat cu respiraia diafragmatic. De altfel respiraia abdominotoracal inferioar este cel mai eficace tip ventilator spre care se tinde n reeducarea respiratorie.

fig.30

fig. 31

Reeducarea respiraiei toracale mijlocii(n inspir fig. 30 i-n expir fig.31)

106

fig 32

Fig.33

Reeducarea respiraiei toracale inferioare (inspir fig. 32 i expir fig. 33) Pentru autoantrenarea respiraiei costale inferioare, este deosebit de indicat utilizarea unei chingi din pnz groas, lat de 8 - 1o cm. i lung de 1,5o m, avnd la capete 2 mnere. Chinga este ncruciat la baza toracelui n aa fel nct mna dreapt controleaz presiunea pe hemitoracele stng i invers. n expir, pacientul ndeprteaz minile, deci strnge n ching baza toracelui. n inspir, las treptat aceast traciune. De remarcat c prin ching se exercit o presiune circulat i nu doar pe o suprafa limitat ca n cazul minilor kinetoterapeutului.

fig.34

fig.35

Antrenarea respiraiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan frontal)

107

fig. 36

fig.37

Antrenarea respiraiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan sagital)

Antrenarea unilateral a zonei costale inferioare se execut n decubit lateral, cu capul n poziie joas, membrul superior ridicat deasupra capului (deschiderea hemitoracelui) i genunchii uor flectai pentru relaxarea abdominalilor. Deschiderea hemitoracelui poate fi accentuat prin introducerea unei perne, sul, sub baza hemitoracelui de sprijin. Mna kinetoterapeutului preseaz baza toracelui de deasupra. Antrenarea unilateral a bazei toracice se poate efectua i cu ajutorul chingii, care se plaseaz ca pentru exerciiul ambelor baze. Dorind spre exemplu antrenarea toracelui inferior drept, se execut o laterodeviaie stng. Expirul realizat cu traciune puternic de ambele capete ale chingii este urmat de un inspir n timpul cruia mna dreapt (care controleaz hemitoracele stng) ine strns chinga nepermind expansiunea bazei stngi, n timp ce mna stng slbete progresiv presiunea pe msur ce inspirul se termin.

fig.38 Antrenarea unui torace cu ajutorul chingii 108

fig.39

Redm, n continuare, o alt variant de antrenare a toracelui inferior drept cu ajutorul chingii. Chinga n mna stng se trece peste baza hemitoracelui drept, spre lomb flancul stng - pube - faa anterioar a coapsei drepte, captul chingii fixndu-se sub coapsa dreapt, ntre coaps i scaun (bolnavul n poziie eznd). d) Reeducarea costal posterioar. Zona toracal posterioar este foarte puin mobil n poziiile de ortostatism sau eznd i cu att mai mult n decubit dorsal. n decubit ventral, prin blocarea expansiunii anterioare a toracelui, se produce o mobilizare posterioar. Aceast mobilizare poate fi ajutat de ctre kinetoterapeut care-i plaseaz minile pe zonele postero-inferioare, executnd asistarea respiratorie dup tehnica cunoscut. e) Reeducarea unui hemitorace. n general, reeducarea costal medie i inferioar, unilateral, face ea nsi parte din reeducarea hemitoracal. Aceasta se poate executa i de ctre bolnav, fr ajutor. Exist 2 poziii de baz: Din decubit lateral: Cu o pern sub lombe sau cu capul lsat mai jos pentru a se "deschide" hemitoracele. Ali autori preconizeaz decubitul lateral semiculcat pe perne suprapuse, n trepte, poziie care ar bloca micarea coloanei, urmrindu-se mai bine mobilizarea coastelor. Exerciiile se execut n 2 timpi. n inspir, braul ntins se roteaz odat cu trunchiul spre spate, privirea i capul urmrind micarea minii. n expir, braul revine spre trunchi, apoi i contiun cursa depind marginea patului. n acest timp, trunchiul se rotete spre planul patului. - Din poziie eznd Exist 2 exerciii principale: - Poziia de baz: minile se sprijin pe coapse. n inspir, braul se roteaz spre spate, trunchiul se torsioneaz n acelai sens, privirea i capul urmeaz mna. n expir, micarea este invers. - Poziia de baz: o mn pe cretetul capului, cealalt se sprijin pe coaps. n inspir, se roteaz trunchiul, braul i capul spre partea hemitoracelui de antrenat. n expir, se revine i se continu micarea ntr-o rotaie invers, asociat cu aplecarea trunchiului.

1.1.6.

Reeducarea respiraiei diafragmatice

109

Dup cum s-a mai subliniat, diafragmul reprezint principalul element motor al ventilaiei. Datorit micrii sale de 1-3 cm, ca un piston, el asigur 65% din ventilaia de reapus, ca principal muchi respirator. Importana respiraiei difragmatice a fost intuit nc cu foarte mult vreme n urm, deoarece respiraia Yoga are la baz acest tip de respiraie. Dar abia n secolul nostru ea a fost introdus n practica terapeutic a bolnavilor respiratori de ctre Hofbauer (1925), Douthwaite (1934) i apoi dezvoltat de Gay, Barach, i Miner. Valoarea respiraiei diafragmatice este atribuit mai multor cauze: 1. Activitatea diafragmului se desfoar n regim de economie energetic, avnd cel mai mic "cost" pentru o unitate de volum aer ventilat. Aceasta deoarece rezistena abdominal care trebuie nvins de diafragm este mult mai mic dect rezistena peretelui toracic contra creia lupt musculatura intercostalilor. 2. Respiraia diafragmatic crete vEntilaia bazelor pulmonare crete capacitatea respiratorie maxim i capacitatea vital, mrete schimbul gazos. Unii cercettori cred ns c aceste efecte au drept cauz mai ales i ritmul i profunzimea respiraiei dect respiraia diafragmatic propriu-zis (Grimby, Martin etc,). Exist totui o serie de studii care demonstreaz n mod incontestabil rolul contraciei diafragmatice (respiraiei difragmatice) n distribuia intrapulmonar a aerului ca i n golirea plmnului de aer. Astfel, C. Roussos i colab. au artat c respiraia voluntar abdominal ampl, executat n orice poziie (ortostatism, decubit dorsal sau lateral) determin o mai bun distribuie intrapulmonar a aerului n zonele bazale. Fenomenul este mai accentuat pentru poziia de decubit dorsal. Acelai autor a demonstrat c o inspiraie declanat de muchii intercostali i accesori distribuie aerul n zonele pulmonare superioare i medii. Aceasta este adevrat dac inspirul pornete de la nivel de CRF, deoarece un inspir care se execut dup un expir complet (de la nivel de VR) determin o distribuie asemntoare unei respiraii toracale. Golirea n expir a plmnului este direct influenat de contracia diafragmatic mai ales n decubit dorsal. Studiile lui Emiliio Agostoni i G. Torri au artat c activitatea diafragmului ncepe n ultima parte a expirului de repaus i crete continuu spre sfritul expirul maxim cnd presiunea abdominal depete cu aproape 1oo cm H2O presiunea intratoracic. Intrarea n contracie a diafragmului la sfritul expirului contrabalanseaz activitatea muchilor peretului abdominal, prevenind astfel o reducere exagerat a volumului pulmonar. Trebuie reamintit c la sfritul expirului maxim presiunea intratoracic este zero, dei ne-am atepta s fie ridicat (Mead, Milie-Emili) 3. Se influeneaz ntoarcerea venoas prin modificarea presiunii intratoracice i intraabdominale n timpul activitii de ridicare i coborre a cupolelor diafragmatice. 4. Respiraia diafragmatic are un puternic rol psihioterapic asupra bolnavului respirator. Acest fapt ar sta, dup unii autori (Dornhorst etc.), la baza bunelor rezultate clinice obinute la aceti pacieni, dar fr ameliorare de teste funcionale. 110

Tehnica reeducrii respiraiei diafragmatice este de fapt educarea unei respiraii abdominale care prin jocul presiunii intraabdominale s faciliteze mobilizarea ampl a cupolelor difragmului. Poziia de baz: decubit dorsal. Capul sprijinit pe o pern. Flexia capului scoate din aciune muchii accesori inspiratori (scalenii, sternocleidomastoidienii) evitnd participarea costal superioar. Genunchii flectai pentru a relaxa musculatura abdominal. n timpul inspirului, pacientul va fi nvat s-i bombeze abdomenul ca i cum aerul ar ptrunde n abdomen. Deci pe msur ce inspir, pe aceeai msur abdomenul i mrete mai mult volumul. Modalitatea de "a-i bomba" abdomenul este de multe ori dificil de neles i realizat de bolnav. n acest caz, se va creea o contrarezisten pe peretele abdominal, prin minile kinetoterapeutului, prin propriile mini ale pacientului sau cu ajutorul unei greuti. Expirul se execut concomitent cu "scobirea" abdomenului, tracionarea peretelui abdominal spre coloan. {i aceast micare poate fi ajutat la nceput de presiunea minilor kinetoterapeutului sau ale pacientului. Pentru a se nva o corect respiraie abdominal, pacientul va plasa o mn n epigastru i cealalt pe stern. Va urmri ca mna de pe torace s rmn imobil n timp ce mna de pe abdomen se va mica ritmic odat cu peretele abdominal n inspir i expir. n acest fel asigurm relaxarea toracelui pentru a permite o bun respiraie abdominal.(Vezi fig.3, 4) Mai trziu ns, bolnavul va cupla respiraia toracal inferioar cu cea abdominal n cadrul aa-numitei "respiraii abdominotoracale inferioare", tipul cel mai eficient de respiraie. Jocul peretelui abdominal determin scderea presiunii intraabdominale n timpul inspirului, ceea ce va facilita cderea diafragmului cu mrirea diametrului craniocaudal toracic, deci cu mrirea volumului de aer inspirat. n expir, presiunea peretului abdominal asupra viscerelor (scobirea abdomenului) crete presiunea intraabdominal, care va mpinge n sus diafragmul facilitnd expiraia. n lipsa unui control direct fiziologic asupra muchiului diafragmatic, singura posibilitatea de a-l influena rmne deci modificarea presional intraabdominal. Respiraia diafragmatic mai poate fi accentuat i prin presiunea exercitat direct de viscere asupra diafragmului prin oscilaii posturale. n Tredelenburg, viscerele presnd pe diafragm, se va uura expirul n timp ce n postur invers viscerele cobornd spre abdomenul inferior vor permite cu uurin inspirul. Un mijloc simplu i eficace de mrire a ventilaiei pe baza acestui principiu este patul oscilant sau frenocinetic al lui Maccagno care, asemntor cu un tampon de sugativ, permite cu uurin bascularea pacientului cu capul n jos n inspir i invers n expir. Patul oscilant poate fi cu succes utilizat chiar n respiraia asistat. 111

Respiraia abdominal se nva n decubit dorsal, dar apoi se va executa i din poziie semieznd, din eznd, din ortostatism i n mers. Practic, treptat - treptat urmrim s schimbm stereotipul dinamic respirator defectuos, toracic, al pacientului cu un nou stereotip respirator abdominotoracal inferior mult mai eficient. Uneori, la nceputul exerciiilor respiratorii abdominale, mai ales la pacienii obstructivi la care urmrim o cretere a expirului, facilitm aceast faz prin flectarea coapsei i ridicarea trunchiului. Pentru respiraia abdominal din eznd, se recomand relaxarea musculaturii toracice, a centurii scapulare, ca i a abdomenului. Micarea peretelui abdominal de ante- i retropulsie este determinat n primul rnd de muchiul transvers abdominal. Acest muchi bine dezvoltat la patrupede este n general prost controlat i neantrenat la om. Pentru respiraia abdominal el va trebui s fie reantrenat. Pentru aceasta, din poziia "patru labe" se tracioneaz puternic de peretele abdominal. Aceast "sugere" a abdomenului, fcut antigravitaional i meninut 3-4 secunde, tonific transversul. De altfel, aceast poziie este foarte bun i pentru exerciiile de respiraie abdominal, n inspir relaxnd abdomenul iar n expir retractnd peretele abdominal. Tonifierea transversului se execut i din ortostatism prin retropulsia puternic a abdomenului. Respiraia diafragmatic necesit de multe ori o antrenare a acestui muchi contra unei rezistene. S-a susinut c un astfel de exerciiu contra rezistenei ar avea o aciune de "musculaie", de cretere a forei musculare difragmatice ca n cazul exerciiilor de tip De Lorme i Watkins, cunoscute din tehnicile de recuperare a muchiului scheletal. Gimenez, ca i ali autori, nu sunt total de acord cu acest prere. n tot cazul o musculaie a peretelui abdominal se produce sigur. Antrenarea diafragmului contra unei rezistene d rezultate foarte bune asupra creterii amplitudinii micrilor diafragmatice, asupra unui mai bun control neuromuscular diafragmatic, asupra dispariiei oboselii la respiraia abdominal, ca i asupra fixrii mai rapide a stereotipului dinamic respirator abdominal.

fig. 40 nvarea tonifierii musculaturii abdominalei

fig.41

Se utilizeaz de obicei greuti (saci de nisip, cri etc.) care se aaz pe abdomen n timpul reeducrii respiraiei diafragmatice. Se ncepe cu 2 kg. {i se crete treptat pn la 112

7-1o kg. Exist cazuri (mai ales la restrictivi) n care se poate merge i pn la o greutate dubl, cu bune rezultate. Atragem atenia s nu se exagereze cu contragreutile la pacienii obstructivi deoarece participarea marilor drepi devine prea important i blocheaz difragmul n poziie inspiratorie ca un reflex antigravitaional (Gimenez). Pentru accentuarea expirului, Centrul de recuperare din New York recomand posturarea Trendelenburg cu ridicarea planului picioarelor cu aproximativ 5o cm. Cum s-a mai artat i la subcapitolul asupra dirijrii aerului prin nas, o bun metod de antrenare a diafragmului este i inspirul pe nas, sacadat, ca atunci cnd mirosim ceva sau ca la adulmecarea cinelui. De asemenea excelent este i antrenarea diafragmului prin inspirul numai pe o nar sau pe gur printr-un tub de lungime i calibru variabile. O alt metod este utilizarea "borcanelor Pescher".(dou borcane A i B, conectate ntre ele printr-un tub, fiecare avnd un alt furtun liber pe unde pacientul poate expira sau inspira). Expirnd n borcanul A, crete presiunea n el i apa este mpins n borcanul B. Aceasta cere un efort expirator care va fi executat cu ajutorul repiraiei abdominale. Se recomand ca expirul s fie executat la un flux sczut i constant, nu un expir exploziv n for. Se poate antrena la acest aparat i inspirul. Se inspir prin tubul borcanului B unde se va instala o subpresiune care va deplasa spre acest borcan apa din borcanul A. Acest inspir cere un efort diafragmatic notabil i tonific centura muscular abdominal. Intensitatea efortului expirator sau inspirator este dozat de cantitatea de lichid deplasat dintr-un borcan n altul. Exist i alte astfel de instalaii pentru antrenament respirator i tonifiere muscular abdominal. Se utilizeaz mai ales ca o form atractiv de antrenament a tineri pentru a le stimula interesul, putnd reprezenta i element de competiie ntre pacieni. Exerciiile de respiraie abdominal contra unor rezistene, indiferent de metoda utilizat, devin extrem de utile n strile de "oboseal" sau de "faliment" diafragmatic. Ca i muchiul scheletal, i muchii respiratori obligai s lucreze continuu mpotriva unei rezistene crescute obosesc. Aa cum demonstreaz J.B. Anderson, L. Dragsted cu ajutorul nregistrrilor EMG ale diafragmului, n insuficiena respiratorie acut se instaleaz "oboseala" sau uneori "falimentul" diafragmatic. "Oboseala" diafragmului se traduce prin reducerea marcat a mobilitii sale, iar electromiografic printr-o cretere n amplitudine a potenialelor mioelectrice n activitatea de joas frecven i o scdere de amplitudine ale activitii de nalt frecven (Lindstrom, Gross). "Falimentul" diafragmatic se traduce prin suciunea intratoracic a diafragmului n inspir (datorit presiunii negative inspirul fiind realizat de ceilali muchi inspiratori. n acelai timp, peretele abdominal este i el sucionat n inspir ca o dovad a incoordonrii micrii toracoabdominale (Sharp i colab.) S-a dovedit c astfel de situaii apar la bolnavii cu tetraplegii, dar i la obstructivii severi. Dac diafragmul genereaz la fiecare respiraie doar cca. 4o grade din presiunea transdiafragmatic maxim apare starea sa de oboseal (Russos, Macklem), care las sarcina travaliului inspirator doar pe seama musculaturii toracice i accesorii inspiratori. 113

Aceast situaie este ns greu de neles din punct de vedere teoretic deoarece lucrrile lui Keens i colab. din 1977 au artat c aceti muchi dispun de o capacitate oxidativ doar pe jumtate, comparativ cu cea diafragmatic, ceea e ar nsemna ca "oboseala" lor s se instaleze chiar naintea celei a diafragmului. Pe de alt parte, nu trebuie uitat c n cazul bolnavilor cu sindrom obstructiv plmnul este hiperinflat, ceea ce tulbur relaia lungime tensiune a muchilor respiratori contribuind la incapacitatea lor de a genera o presiune inspiratorie maxim, normal pentru o ventilaie bun. Anderson i colab. au dovedit c un antrenament abdominodiafragmatic de 5-1o minute de 3 ori pe zi este capabil s previn instalarea oboselii sau falimentarea diafragmului. Odat acestea instalate recuperarea este mai dificil, dar posibil asociind i un exerciiu expirator de reducere a rezistenelor n expir (de exemplu o respiraie cu buzele strnse). Reeducarea hemidiafragmului. Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm, care dintr-o cauz pleuropulmonar, visceroabdominal sau frenic, i reduce mult ampliaiile respiratorii. Postura de exerciiu este decubitul homolateral. Pentru a bloca expansiunea toracal heterolateral, "nchidem" toracele prin ridicarea capului pe o pern i braul aezat pe torace. Antrenamentul asistat se execut prin plasarea minii kinetoterapeutului n spaiul costoiliac homolateral. n expir, mna preseaz nuntru i n sus mpingnd astfel viscerele spre hemidiafragm, care la rndul lui va fi ridicat de presiunea abdominal. n inspir, mna las liber de orice presiune abdomenul. Micarea respiratorie abdominal este cea cunoscut: antepulsia peretului n inspir i suciunea lui n expir. Din aceeai poziie, prin introducerea unei apnee postinspiratorii se realizeaz un foarte bun tratament contra aderenelor pleurale ale fundului de sac respectiv. S-ar realiza traciuni pe formaiunile adereniale - datorit poziiei joase inspiratorii a hemidiafragmului i a presiunii aerului din plmn. Laterodecubitusul poate fi variat poziional n nclinri uoare anterioare sau posterioare n funcie de zonele adereniale mai imprtante. Aceste poziionri sunt cunoscute sub numele de "posturi pneumatice", termen mai mult sau mai puin justificat.

1.1.7.

Controlul i coordonarea respiraiei

Ceea ce impresioneaz la un bolnav respirator, dispneic, este modul anarhic, necoordonat n care acesta respir. Inspirul apare nainte de a se fi terminat expirul, ca i 114

cum pacientului i este "sete de aer". Respiraia este accelerat, pacientul pare speriat, panicat. O astfel de respiraie trebuie s reprezinte un obiectiv central al reeducrii respiratorii. n literatura de specialitate, acest aspect este exprimat prin termenul de "respiraie sau ventilaie dirijat sau controlat" (la ventilation dirigee, brething control etc.) Respiraia controlat are la baz contientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcional respirator, ca i solicitrilor variate ale activitii zilnice. nainte de a se corecta sau crea noi stereotipe respiratorii, bolnavii vor fi testai cu mult atenie. Noua schem ventilatorie pe care bolnavul o va nva va fi n funcie de datele testrilor funcionale, de starea clinic, precum i de leziunile patomorfice care stau la baza deficitului ventilator. Principalele componente ale ventilaiei dirijate se refer la ritmul i amplitudinea ventilaiei, la valoarea fluxului de aer inspirat i expirat, la ritmarea timpilor respiratorii n raport cu efortul etc.

Ritmul respirator

Fecvena respiraiei pe minut, n relaia direct i cu volumul curent realizat, reprezint un factor de prim ordin n determinismul mecanismelor fiziologiei sau fiziopatologiei ventilaiei. Frecvenele mari respiratorii scad eficiena ventilaiei deoarece crete neuniformitatea distribuiei intrapulmonare aaerului. Acest fenomen este independent de valoarea volumului curent, devine i mai pregnant cnd acesta scade ca urmare a creterii frecvenei. Odat cu creterea frecvenei se nregistreaz o scdere a complianei dinamice pulmonare, cu att mai mult cu ct avem de-a face cu sindroame obstructive mai manifeste. Relaia ntre complian i frecven, deosebit de important pentru travaliul ventilator, este discutat i n alte capitole ale monografiei. De asemenea, autorii japonezi au dovedit pe modele experimentale relaia strns i cu rezistena la flux din cile aeriene periferice. Explicaia fenomenului are la baz teoria lui Otis asupra variaiei regionale a constantelor de timp (compliana x rezistena la flux) a unitilor morfofuncionale pulmonare. Desigur c peste o anumit limit distribuia neuniform indus de creterea frecvenei atrage dup sine perturbarea schimbului gazos.

115

Cu toate acestea bolnavii obstructivi respir la fecvene peste 2o/min., uneori existnd chiar tahipnee de 3o-36 respiraiiminut, ceea ce este n detrimentul funciei respiratorii. Suntem obinuii ca organismul uman s-i organizeze singur compensrile unor disfuncii. Aceast tahipnee nu numai c nu este un proces compensator, adaptiv, ci din contr unul agravant. Explicaia este dificil. Unele studii ale lui J. Mead au artat c frecvena respiratorie este sub dependena receptorilor pulmonari i nu a travaliului respirator. De aici prerea c tahipneea obstructivilor (emfizematoi) este dat de perturbarea arhitecturii normale pulmonare, care afecteaz receptorii pulmonari de distensie. Hiperventilaia generat de aceast tahipnee induce hipocapnea, care st la baza creterii rezistenei laq flux deci a travaliului respirator. Cu muli ani n urm, Nissen i Wick artaser c muchiul bronhial se contract cnd PACO2 scade. S-a dovedit c atropina i isoproterenolul scad rspunsul cilor aeriene la valorile joase ale PACO2. Aceste rspunsuri dovedesc c PACO2 crescut acioneaz i reflex, vagal (atropina interfereaz calea vagal colinergic) dar i local bronhic (dovada efectul isoproterenolului). Efectele hipocapniei asupra creterii rezstenei la flux aduce un argument al necesitii scderii hiperventilaiei la aceti pacieni. Dar nu trebuie uitate nici lucrrile lui Widdicombe, care a dovedit de asemenea c o cretere a PACO2 este o cauz de bronhoconstrivie reflex, deci nu se poate permite o scdere prea mare a ventilaiei pe minut. n reeducarea respiratorie se va urmri deci rrirea ritmului respirator. Se va scdea frecvena n trepte fr s form adaptarea rapid a bolnavului la ritmuri joase, deoarece la nceputul exerciiilor de reeducare respiratorie apare un disconfort respirator care l poate face pe bolnav s renune definitiv la gimnastica respiratorie. Numai dup ce pacientul s-a adaptat unui nou ritm se trece la o frecven respiratorie mai joas, i aa mai departe. n funcie de bolnav, de frecvena iniial i de gradul de participare la exerciii, ritmul se scade cu 4-6 respiraii pentru o treapt, iar sub 18 respiraiiminut, scderile se vor face n trepte mai mici. n general, sub 1o-12 respiraiiminut nu mai scdem frecvena deoarece majoritatea bolnavilor execut greu o respiraie la un ritm prea jos, putnd aprea i o scdere a ventilaiei alveolare. A educa respiraia bolnavilor la un ritm mai lent este uneori destul de dificil deoarece acetia devin dispneici, se sufoc i-i reiau dup cteva ncercri ritmul iniial. Pentru a ajuta bolnavii s adopte reflex noi ritmuri respiratorii, au fost construite aparate speciale denumite "simulatoare de respiraie", care produc un zgomot asemmtor uieratului respirator. Ritmul acestui zgomot este reglabil. Pacientul, nregistrnd continuu aceast respiraie simulat, intr n mod incontient n ritmul aparatului. Ritmarea respiraiei se poate face i pe btile pulsului. Cu mna pe puls pacientul este nvat s inspire pe durata a 3-4 bti i s expire pe alte 3-4 pulsaii. Treptat, pacientul va utiliza eventual 5-6 bti cardiace pentru o faz respiratorie. Desigur totul este i n funcie de ritmul cardiac (care de obicei la pulmonari este crescut). 116

Avantajul unei astfel de coordonri respiratorii depete de fapt obiectivul strict al scderii tahipneei. Are i efecte mai generale asupra reglrii funciilor de baz ale organismului. Metoda i are originea n practica Yoga.

Controlul volumului curent

Reeducarea respiratorie nu nseamn creterea de ventilaie. Aceasta este ns definit prin produsul frecven x volum curent. Este deci necesar ca odat cu scderea frecvenei respiratorii s creasc amplitudinea, respectiv volumul curent. Uneori se ajunge la valori de 7o-8o% din CV. Un astfel de volum curent este favorabil bolnavilor obstructivi, aa cum s-a artat mai sus, volumele pulmonare mai mari determinnd bronhodilataia. n plus, se pare c faciliteaz acinea cililor, ajutnd mibilizarea secreiilor. Totui atenie, deoarece un inspir prea adnc mobilizeaz toracele superior i inhib astfel micarea corect diafragmatic. Pentru pacienii cu disfuncie restrictiv ns, respiraia la volume de aer mari este total neadecvat deoarece compliana scade mult odat cu creterea volumului intrapulmonar. Pentru aceti bolnavi, mai eficient este o ventilaie la volume curente mai mici. Dar i la unii pacieni cu BPOC, care prezint complian toracic sczut, volumele curente prea mari nu sunt indicate.

Raportul ntre timpii respiratori

Un ciclu respirator este considerat ca succesiunea: inspir - pauz postinspiratorie expir - pauz postexpiratorie, dup care totul se reia. Raportul dintre cei 2 timpi principali respiratori - inspiraia i expiraia - ca i durata pauzelor dintre ei sunt importane n reeducarea respiratorie. De altfel este uor de neles c scderea frecvenei respiratorii se poate obine fie prin prelungirea timpilor respiratori, fie prin lungirea pauzelor dintre ei, fie prin ambele posibiliti. n mod normal, raportul inspiraieexpiraie = 1/1,2. n reeducarea obstructivilor, urmrim scderea treptat a acestui raport la 1/2 1/2,5, ceea ce nseamn 117

s realizm un expir dublu ca durat fa de inspir. Explicaia ine de datele de fiziopatologie, din care se tie c expiraia este cea mai afectat n sindromul obstructiv, cnd rezistenele la flux sunt mai mari dect n inspir. Lungimea expirului se poate realiza pornindu-se de la ritmarea respiraiei pe puls. Iniial, de la timpi respiratori egali, pe 2-3-4 bti cardiace, se crete expirul spre un numr dublu de bti cardiace. Desigur c i "simulatorul de respiraie" poate fi reglat pentru prelungirea expirului sau bolnavul poate numra 2-3 timpi pentru inspir i un numr dublu pentru expir. Ceva mai departe, se va discuta acelai aspect n timpul efortului (mers, urcat scri). Dei toi recuperatorii sunt de acord cu dublarea duratei expirului, exist unele divergene n ceea ce privete modalitatea realizrii acestui expir. Dup unii, expirul trebuie lsat liber, ct mai "pasiv", s nu fie forat. Dup unii, expirul "activ" trebuie dus pn la evacuarea total a volumului expirator de rezerv. Aceasta se pare ns c duce la creterea obstruciei cilor respiratorii, iar fora reculului elastic pulmonar este foarte mic la un astfel de volum pulmonar. n schimb, prima eventualitate las un CRF prea mare. n afar de creterea proporional a duratei expirului, un alt element important se refer la creterea pauzei postinspiratorii sau a "apneei postinspiratorii" cum se mai numete. Reinerea aerului n plmn are n primul rnd, pentru obstructivi, scopul egalizrii ventilaiei tuturor compartimentelor pulmonare, a dispariiei difazrii n timp a diverselor uniti morfofuncionale respiratorii. Apneea postinspiratorie scade excitabilitatea crescut a receptorilor tusigeni i n acelai timp mrete calibrul bronhic, aa cum am putut constata la astmatici n plin criz. Pentru pacienii sechelari pleuretici, introducerea pauzei postinspiratorii joac rolul unei "posturi" pneumatice pentru combaterea aderenelor pleurale. Durata apneei postinspiratorii este desigur variabil, n funcie de starea pacientului. Oricum ea trebuie antrenat i crescut treptat pn la un maxim, egal cu de 2 ori durata expirului (cnd aceasta este posibil). Pauza postexpiratorie o utilizm ca stimulent al reflexului de tuse.

Controlul fluxului de aer

Controlul ritmului respirator, a volumelor de aer mobilizate, a raportului dintre timpii respiratori, nu este suficient. Viteza imprimat fluxului de aer inspirat i expirat are de asemenea o mare importan. Se tie din mecanica ventilaiei c fluxurile mari mresc rezistenele dinamice n conductele respiratorii, schimb regimul de curgere al aerului din laminar n turbulent. n general, un bronhopulmonar, aa cum s-a artat, avnd o respiraie frevent este obligat s imprime viteze crescute aerului, ceea ce crete i mai mult travaliul i costul

118

ventilator. Pe de alt parte, n BPOC, cu ct boala este mai avansat, ncercarea pacientului de-a imprima viteze crescute fluxului expirator se soldeaz de fapt cu instalarea precoce a punctului de egalizare presional cu creterea inutil de presiune (respectiv de for muscular), cu apariia sau mrirea hiperinflaiei pulmonare. Indicaia n reeducarea respiratorie va fi deci: "inspir i expir lent, prelungit, la viteze de flux joase". A "tempera" viteza aerului inspirat la un bronhopulmonardipneic care are senzaia de "sete" de aer este dificil, dar acest obiectiv se poate realiza concomitent cu scderea ritmului respirator, respectiv odat cu alungirea fazei inspiratorii. Reeducarea expirului lent, la fluxuri joase de aer, ceea ce nseamn fr creteri mari presionale (adic efort muscular minim necesar) este mai dificil dect reeducarea inspirului. O bun metod este "suflarea lumnrii". Pacientul, din eznd, apoi din ortostatism, sufl ntr-o lumnare, aezat pe un suport la nivelul gurii la distana de 15-25 cm.. n aa fel ca flacra s se aplece dar s nu se sting. Trebuie avut grij ca flacra s rmn aplecat n tot cursul expirului. Treptat, n zilele i sptmnile urmtoare, pe msur ce antrenamentul acesta d rezultate, se mut lumnarea la distan tot mai mare de gur.

fig. 42 Dirijarea controlat a expirului

fig.43

fig.44

De multe ori, noi utilizm n locul "suflrii lumnrii" un procedeu mai simplu, expirul printr-un tub de cauciuc, sticl sau plastic ntr-o sticl de 1 litru cu o cantitate oarecare de ap. Se urmrete ca la suprafaa lichidului bulele de aer s apar i s se sparg ritmic, egal i continuu. Progresia antrenamentului este determinat de creterea nivelului apei n sticl. Aceste 2 exerciii realizeaz i un expir cu presiune crescut la gur care, aa cum s-a mai artat, evit instalarea compresiei dinamice bronhice. n "suflarea lumnrii", expirul se execut evident cu buzele strnse, iar n expirul prin tub de sticl, presiunea este dat de diametrul tubului i nlimea nivelului apei n sticl.

119

Controlul fluxului aerian respirator desigur c poate fi executat treptat de ctre bolnav i fr vreo instalaie special, urmrindu-i mental execuia unui inspir i expir linitit.

Controlul respiraiei n micare i efort

Este un fapt dovedit c musculatura inspiratorie lucreaz mult mai bine cnd pacientul menine o poziie neutr a coloanei dorsale. Pe de alt parte, musculatura expiraiei forate este solicitat n multe micri ale trunchiului. Pornindu-se de la eceste realiti, se indic un control respirator n raport cu micrile, mai ales la pacienii cardiorespiratori, cu capacitate funcional foarte redus sau, n general, la bolnavii bronhopulmonari care se pregtesc s execute un efort de scurt durat dar intens. Astfel, la ntoarcerea n pat, la ridicarea din pat, ridicarea de pe scaun etc., bolnavul va inspira naintea acestor aciuni apoi va ncepe expirul odat cu micarea, care se va continua doar ct ine expirul. Exerciiile uoare de gimnastic general, flexii, nclinri laterale de trunchi, ridicri de brae etc. se execut rar, dup acelai principiu. n acest fel, controlnd mereu respiraia n corelare cu majoritatea aciunilor fizice, pacientul devine treptat independent, poate singur s-i desfoare o activitate obinuit n cas. n etapa urmtoare, se trece la controlul respiraiei n mers. Inspir pe 1 pas i expir pe 2 pai, inspir pe 1 pas expir pe 3 pai sau inspir pe 2 pai i expir pe 4 pai sau inspir pe 3 pai i expir pe 5 pai etc. De fapt, fiecare pacient i va adopta propria formul, n funcie de rezervele respiratorii i de gradul de antrenament. Pentru urcatul scrilor, n funcie tot de capacitatea sa de efort bolnavul va inspira la nceput, apoi expirnd urc cu un picior prima treapt, punndu-l i pe cellalt pe aceeai treapt. Inspir din nou i cnd ncepe expirul mai urc o treapt etc. n mod normal, pacientul ar trebui s ajung la inspir pe o treapt urcat i expir pe 2 trepte urcate, performan care nu trebuie grbit deoarece dup cteva trepte de obicei se instaleaz dispneea. Desigur, c n general deficienii respiratori trebuie s evite eforturile susinute, care mresc ventilaia pe minut la valori pe care pacientul nu le poate menine. Dac ns bolnavul nva s respire lent i s-i coordoneze respiraia cu micrile, el va putea executa un anumit grad de efort chiar mai prelungit. Dup cum s-a putut constata, reeducarea respiraiei are multe aspecte de care trebuie s inem seama cnd formulm o prescripie diferiilor bolnavi cu deficit respirator, dei n final execuia propriu-zis pare deosebit de simpl. Formularea exact a unei reducri respiratorii este desigur n funcie de sindromul disfuncional, de verigile fiziopatologice (i nu de boal), ca i de bolnav n sine (de

120

particulariri psihologice, nivel intelectual etc). Ca metodologie general, durata unei edine de gimnastic respiratorie propriu-zis este foarte variat, mergnd de la 2 minute la 2o-3o minute, repetndu-se de cteva ori pe zi, Se urmrete prin aceasta nu numai ameliorarea imediat a strii de dispnee a bolnavului, ci mai ales ctigarea n timp a unui nou stereotip respirator adecvat strii de boal. De aceea muli autori consider c nu se poate vorbi de efecte reale ale acestei metode dect dup 3-6 luni de exerciii contiincios executate. Evident, gimnastica respiratorie trebuie continuat toat viaa, exerciiul de diminea i sear rmnnd obligator chiar n perioadele de acalmie ale bolii. n ceea ce privete rezultatul imediat al unei edine, el poate fi bun dac pacientul cunoate bine tehnica de lucru, dar poate deveni extrem de neplcut la bolnavii dispneici care ncep s o nvee. De obicei, pacienii hiperventileaz, se instaleaz alcaloza respiratorie cu fenomenele ei neplcute, bolnavii i agraveaz dispneea. De aceea este preferabil s ncepem reeducarea respiratorie ct mai precoce, cnd bolnavul poate suporta schimbri de stereotip ventilator. Sau n cazul cnd totui boala a avansat, reeducarea se va executa cu mult rbdare, ncurajnd pacientul, introducnd dup cteva respiraii noi pauze mai lungi n care se revine la tipul respirator anterior.
1.1.8.

Antrenamentul la efort dozat

Simptomul cel mai suprtor pentru un bolnav respirator este incapacitatea lui la efort, exprimat prin dispneea de efort de grade diferite. Aceast incapacitate antreneaz ntr-o mai mare sau mai mic msur starea de dependen a bolnavului, i modific nsi personalitatea. Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a bolnavului. Desigur c n general exist un raport ntre starea patomorfic a bolii i aceast incapacitate de efort. Dar acest raport nu este i proporional, deoarece n multe cazuri pacientul i-a limitat cu mult mai mult propria activitate dect ar fi impus boala. Nu rareori vina o poart chiar medicul care, recomandnd bolnavului pulmonar evitarea eforturilor fizice mari, pierde din vedere s-i explice necesitatea meninerii n anumite limite a unei activiti fizice de continuitate. Starea de dependen economic i social a handicapatului respirator se accentueaz pe msur ce aceasta influeneaz i starea psihic a bolnavului, care la rndul ei se rsfrnge negativ asupra strii de dependen. Lipsa activitii fizice antreneaz ea nsi perturbri funcionale n special cardiocirculatorii, musculare i metabolice, ce se vor repercuta asupra respiraiei nsi. Aadar, condiia fizic a unui pacient respirator nu este numai rezultatul leziunilor sale ci, uneori, mai ales, a lipsei de antrenament. n utimii 1o ani, antrenamentul fizic prin exerciii de efort dozat face parte integrant din toate programele de recuperare ale

121

deficientului respirator fiind chiar considerat una din componentele cele mai importante ale acestor programe. Toate studiile au artat c exerciiul fizic determin treptat o cretere a capacitii maxime de efort. Creterea capacitii de efort variaz dup pacient (dar i dup autori) ntre 1-35% Vyas de 1o% iar noi, ntr-un studiu la Govora pa bolnavi cu BPOC, am comunicat cu 8 ani n urm o mbuntire a capacitii de efort cu aproape 25% dup antrenamentul fizic prin cura de teren pe pante. Cu ct valorile gazelor sanguine sunt mai puin alterate, cu att creterea capacitii maxime de efort dup antrenament va fi mai imoprtant. Aceste efecte favorabile ale antrenamentului fizic nu se rsfrng ns i asupra testelor funcionale statice (Levine, Haas, Petty, Alpert etc.). n lucrarea de la Govora mai sus citat, aceeai observaie am nregistrat-o i noi. Cu toate acestea, pe bun dreptate, unii autori consider c testele obinuite utilizate nu sunt capabile s depisteze micile modificri ale ventilaiei alveolare care ar explica n multe cazuri ameliorarea gazelor sanguine dup efort. Este de asemenea posibil ca o serie de parametri, ca: presiunea maxim inspiratorie, compliana, raportul V/Q, travaliul respirator s se amelioreze cu antrenamentul fizic, dar nu au fost efectuate suficiente studii n aceast direcie. Exist o baz teoretic foarte serioas, care ridic o serie de ntrebri n legtur cu influena exerciiului fizic asupra organismului n general i al respiraiei n special. Este cunoscut faptul c sursa principal de energie pentru procesele vitale este constituit de oxidarea substratului nutritiv la nivelul mitocondriilor celulare i c deeul cel mai important este CO2. Echilibrul fiziologic va fi meninut prin interrelaiile ce se stabilesc ntre esut i plmn (prin intermediul circulaiei) n vederea unui permanent schimb gazos adecvat necesitilor de moment ale organismului. n timpul exerciiului fizic, necesarul de O2 celular crete i concomitent crete i eliminarea de CO2 oblignd respiraia s in pasul cu nou situaie, respectiv s menin homeostazia gazelor i ionilor de H. Pentru un individ sntos, meninerea homeostaziei n efort este obinuit, dei CO2 se produce periferic n cantiti mari. Doar n eforturi foarte intense, cnd apare lactacidemia sau la altitudine mare, se instaleaz hipoxemia. n general, se spune c efortul adecvat determin o stare izocapnic, izohidric i hipermetabolic. Se tie din fiziologie, c n timpul unui efort constant ventilaia (VE) trece prin faze: - faza 1 este o brusc cretere a ventilaiei, odat cu nceperea efortului. Valoarea acestei VE variaz de la individ la individ, uneori este peste 5o% din VE al fazei a 3-a, dar

122

de obicei rmne sub 5o%. Aceasta la un efort mediu, cci la unefort intens VE al fazei 1 este o mic fraiune comparativ cu VE al fazei a 3-a; - faza a 2-a este o tranziie, reprezentnd o cretere continu de VE pn se atinge valoarea de "steady-state". Durata ei este n funcie de intensitatea efortului, fiind cu att mai lung cu ct efortul este mai intens; - faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaiei, peste care aceasta nu mai crete orict am prelungi efortul. n timpul efortului, corelat cu intensitatea acestuia, se nregistreaz o serie de modificri, care sunt trecute n fig. 174. Existena unei perturbri la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenie a CO2 cu acidoz respiratorie la valori mult mai mici de efort dect n condiii fiziologice. Din studiile lui R. Ingram i R. Miner pe diverse loturi de bolnavi obstructivi (tip emfizematos, tip bronitic sau mixt), reiese c rspunsul ventilator la exerciiul fizic nu se coreleaz nici cu gradul de scdere a revenirii clasice pulmonare ("elastic recoil") nici cu gradul de limitare a fluxului maxim expirator, ci cu valoarea rezistenei pulmonare. Aceeeai observaie i n ceea ce privete rspunsul ventilator dac am administra acestor bolnavi aer cu 3% i 5% CO2. Aceste studii au artat c broniticii i formele de BPOC mixte rspund din punct de vedre ventilator mai greu la CO2 i la exerciiu dect emfizematoii. Deci tipul de disfuncie mecanic pulmonar este un factor principal care limiteaz capacitatea de efort prin neadaptarea ventilaiei la acest efort. Rspunsul ventilator la exerciiul fizic este proporional cu producerea de CO2 sau, mai exact, cu eliminarea de CO2 prin plmn. n fond, ventilaia ete chemat s elimine CO2 din circulaia pulmonar, eliminare care se face n corelare cu concentraia CO2 alveolar cu care este n contact sngele capilarului pulmonar. Cu ct va fi CO2 mai crescut alveolar, cu att ventilaia va crete mai mult i va regla nivelul CO2 sanguin. Aa cum observ o serie de autori, ventilaia de efort nu se coreleaz cu consumul de O2. Creterea acestui consum nu atrage creteri proporionale de ventilaie. Prin aceasta nu trebuie neles c ntre VO2 i intensitatea efortului nu exist o corelare. Aa cum subliniaz Jones i Campben consumul de O2 maxim este cea mai bun modalitate de a exprima capacitatea de adaptare la efort. Ventilaia crete la nceputul efortului (la sntoi), n special pe seama volumului curent. Dac efortul este foarte intens, va predomina creterea frecvenei cum se ntmpl i la bolnavii respiratori, la care tahipneea se instaleaz chiar la eforturi mai puin intense. Aceast tahipnee este resimit de ctre bolnav ca stare de disconfort respirator, motiv pentru care acesta i limiteaz treptat activitatea fizic. Deci nu perturbrile gazelor

123

sanguine sunt cauza apariiei dispneei i opririi efortului ci factorii mecanici ai ventilaiei, respectiv funcia de "pomp" a sistemului toracopulmonar, care nu poate hiperventila n efort. Problema VE crescute n efort, respectiv a celor 2 parametri ai si (VCxf), este deosebit de important ca factor limitativ al efortului la deficienii respiratori. La sntoi, volumul curent poate ajunge la aproape 5o% din CV nglobnd din VIR i VER, respectiv scznd nivelul final al expirului. n BPOC, aa cum arat Grimby i Stiksa, nivelul final al expirului crete n efort, ceea ce permite o cretere a valorii fluxului expirator. Evident aceti bolnavi sunt tahipneici. Pe de alt parte, n sistemul obstructiv bronhic, bolnavul este tahipneic i n repaus, iar aceast frecven crescut respiratorie mrete neuniformitatea distribuiei aerului inspirat i crete rezistena la flux, elemente de agravare a funciei respiratorii. Din aceste motive, reeducarea respiratorie la aceti bolnavi se face la ritmuri sczute ventilatorii. Deci, teoretic, n efort aceti pacieni ar trebui s-i realizeze VE pe seama volumului curent, meninnd o frecven joas pentru a avea o VA bun, cu schimburi gazoase eficiente. R. Sergysels i colab. au demonstrat ns c n efort (chiar la 4ow), la bolnavii cu BPOC sever care menin un ritm ventilator sczut, ventilaia se reduce i este posibil ca s apar o hipoventilaie alveolar cu afectarea gazelor sanguine. Cauzele sunt de ordin mecanic prin scderea diametrului bronhic i a forei disponibile pentru expiraie. Deci constatrile lui Grimby i Stiksa nu mai sunt valabile dac ritmul ventilator n efort este sczut n aa fel nct volumul curent atinge 5o-53% din CV. Toate aceste aspecte teoretice au o aplicare practic n metodologia antrenamentului la efort, care se va discuta ceva mai departe. O alt problem esenial a antrenamentului la efort este instalarea hipoxemiei. La bolnavii bronhopulmonari este imprevizibil dac un anumit efort va antrena modificri ale PaO2 la tipul A (emfizematoi) n timp ce bolnavii de tip B (bronitici cronici) rmn cu PaO2 nemodificat sau chiar acesta crete. Din contra, Finey i colab. dovedesc c broniticii i scad n efort PaO2 . Imposibilitatea de-a aprecia de la nceput care sunt pacienii care vor instala hipoxemia de efort n condiiile antrenamentului oblig pe medicul recuperaionist la testarea prealabil a PaO2 la un efort standard. Din acest punct de vedere, Vu-Dinh Minh i colab. mpart pacienii n 2 grupe: cu i fr hipoxemie la efort. {i aceti autori gsesc la muli bolnavi o cretere a PaO2 la efort. n aplicarea programului de recuperare, se va ine strict seama de aceste date. Nu se cunoate precis mecanismul hipoxemiei de efort. Ea poate avea teoretic diverse cauze ca: hipoventilaie alveolar, sunt dreapta-stnga, scderea raportului VQ, desaturarea sngelui venos. Desigur c la pacienii care fac la testare hipoxemie la efort se va administra oxigen sau se va ncepe un efort sub intensitatea testat.

124

Creterea PaO2 n efort la unii bolnavi respiratori se datorete mririi suprafeei de schimb gazos prin deschiderea de noi uniti alveolare i dilatarea capilar. Difuziunea O2 crete prin creterea gradientului alveolo-capilar. Indiferent de valoarea PaO2 de efort, exerciiul fizic prin solicitarea muscular produs, determin o cretere a extraciei oxigenului la nivelul periferiei datorit mai multor factori: creterea gradientulu capilaro-tisular de O2 ca urmare a scderii PO2 tisular; creterea oxidrilor; devierea spre dreapta a curbei de disociere a HbO2 prin acidoz; vasodilataia i deschiderea de noi capilare, ceea ce mrete suprafaa de difuziune a O2. Extracia crescut de O2 la periferie determin o scdere important a saturaiei cu O2 a sngelui venos (SvO2) care ajuns la plmn va mri gradientul P(a-v)O2 deci va crea o difuziune mai bun. n afara creterii extraciei de O2 la periferie, mai contribuie la acoperirea necesitii de O2 a muchilor n activitate i creterea debitului circulator, deci a transportului O2 la periferie. Un studiu foarte interesant, cu posibiliti de concluzionare relativ la efectul antrenamentului fizic la bolnavii bronhopulmonari, este comunicat de K. Unger, K. Moser i P. Hansen din San Diego - SUA. Comparnd valorile unor parametri cardiorespiratori n timpul primelor testri la efort la pacieni dezadaptai la activitatea fizic, cu aceiai parametri la aceiai bolnavi dup 5 sptmni de antrenament dozat,autorii de mai sus nu constat modificri deosebite ale volumelor i debitelor statice pulmonare. Nici valorile ventilaiei, ale consumului de O2 i ale ritmului cardiac de repaus nu se modific. Doar frecvena respiratorie de repaus este semnificativ mai mic dup perioada celor 5 sptmni de antrenament zilnic. Se nregistreaz ns dup acest antrenament o important scdere n efort a VO2, VE, frecvenei respiratorii i celei cardiace comparativ cu valorile acestor parametri la efortul iniial cnd bolnavii nu erau obinuii cu efortul fizic. Aceste modificri nu se nsoesc i de modificri spirografice. Cercettorii californieni gsesc o foarte bun corelare (r=o,833) ntre valoarea VO2 din timpul efortului iniial i scderea VO2 comparativ din timpul efortului realizat la sfritul perioadei de antrenament. Cererea de O2 n efort a organismului antrenat este cu att mai redus cu ct antrenamentul s-a fcut la o intensitate de efort ct mai ridicat. Datele de mai sus dovedesc c antrenamentul fizic crete tolerana organismului la efort cu att mai mult cu ct nivelul de efort meninut la antrenament a fost mai nalt. Ameliorarea toleranei la efort se concretizeaz clinic prin scderea dispneei de efort cu cel puin 1 grad, mrindu-se astfel performanele activitii vieii cotidiene. Desigur c nivelul de efort antrenat nu trebuie s determine tulburri cardiace (aritmii, modificri de ST-T) sau hemodinamice. Studiile lui J. Alpert i colab. la pacienii cu BPOC sub antrenament la efort dozat (ergociclu) nu arat alterri ale urmtoarelor 125

valori: presiunile din cordul drept, artera pulmonar i circulaia sistemic, rezistena vascular pulmonar, travaliul cord stng i drept. n acelei studii, Alpert arat c odat cu antrenamentul fizic se constat n testrile din timpul efortului o scdere semnificativ a P(a-v)O2 datorit creterii O2 n sngele venos. Explicaia rezid n faptul c extracia de O2 la periferie scade datorit eficienei crescute musculare sau mai exact a abilitii de a performa efortul. Antrenamentul a determinat o mai bun coordonare neuromuscular, o utilizare mai judicioas doar a grupelor musculare strict necesare tipului de efort considerat. Posibil ca pe unitatea de esut muscular fenomenul de extracie a O2 crescut s rmn un fapt dovedit. Ali autori (J. Nicholas i colab.) constat c, pe msur ce antrenamentul continu zilnic, nu mai nregistrm modificri ale VO2, dei tolerana la efort continu s creasc. Obinuina cu efortul, dispariia senzaiei de team n faa efortului i a posibilei dispnei ce ar apare, creterea forei musculare, a performanei muchiului propriu-zis la efort etc. sunt explicaii ale ameliorrii continui a toleranei la efort. Aceast component psihic pozitiv, generatoare ea nsi de ameliorarea performanelor fizice ale pacienilor respiratori, este n strns relaie cu gradul de motivaie pe care acetia l au n timpul antrenamentului la efort. Sintetiznd cele discutate pn acum, se poate considera c introducerea antrenamentului fizic la un handicapat respirator are drept rezultat creterea toleranei la efort prin: - ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordonare a "pompei motrice" toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratoare, ceea ce duce la o cheltuial energetic mai mic; - creterea suprafeei de schimb alveolocapilar pulmonar, cu ameliorarea n cele mai multe cazuri a raportului V/Q. Ameliorarea difuziunii oxigenului; - creterea extraciei periferice a O2 , mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular; - creterea PaO2 la o bun parte dintre bolnavi; - ameliorarea performanei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat; - ameliorarea condiiei psihice, prin scderea treptat a senzaiei de dependen, prin dispariia senzaiei de team n faa efortului. O problem particular dar de mare importan n contextul antrenamentului la efort al deficitului respirator, este astmul indus de efort. Se tie c o parte dintre bolnavii astmatici declaneaz atacul de dispnee paroxistic - (sau doar "wheezing")- cteva minute 3-5 dup nceperea unui efort mediu, datorit bronhospasmului care se instaleaz. Cauzele directe i mecanismele prin care apare aceast bronhoconstricie de efort la bolnavii astmatici au rmas incerte. S-au adus dovezi c VE crescut (hiperpneea), 126

exercitnd o incitaie mecanic a arborelui traheobronhic, declaneaz reflex bronhospasm; sau c hipocapnea declanat de hiperpnee determin bronhoconstricia. Alte dovezi au fost aduse n favoarea lactacidemiei sau acidozei, care ar crea condiiile necesare eliberrii de ctre mastocite a mediatorilor bronhoconstrictori sau, ca alt mecanism posibil, aciunea stimulatoare a ionilor de hidrogen asupra corpusculilor carotidieni care conduce la obstrucia cilor aeriene. n ultimul timp, s-a presupus chiar c efortul produce un metabolit tisular necunoscut, care ar fi responsabil de bronhoconstricie. Experimentele prin care s-a constatat prevenia bronhoconstriciei de efort prin administrarea cromoglicatului disodic, au adus o baz acestor preri. Dei observaiile de mai sus se coreleaz clinic cu atacul de astm, o serie de cercetri mai aprofundate au dovedit c raportul efort-bronhoconstricie este mult mai complicat, iar factorii de mai sus incriminai n cauzalitatea fenomenului nu sunt deloc ceri-aprnd n ultimul timp noi puncte de vedere. Astfel, Mc. Fadden i R. Ingram arat c, la o anumit intensitate de efort bronhoconstricia astmaticilor apare doar dac acest efort este performat cu braele. Este necesar o intensitate dubl aproape de efort a membrelor inferioare ca s apar criza. S-a dovedit de altfel c eforturi fizice efectuate cu braele determin o mult mai crescut hiperventilaie cu hipocapnee, ca i o concentraie n snge mai mare de H dect dac efortul ar fi fost executat cu membrele inferioare. S-ar putea trage ca o concluzie c, cu ct este mai costisitor efortul astmaticului cu att apare atacul de astm mai sever. Autorii de mai sus consider c, pe baz de experiment, c totui hiperpneea, hipocapnea i scderea pH-ului nu sunt stimuli direci n cazrile de astm induse de efort. La concluzii similare, cu mai muli ani nainte, ajunseser i ali autori, printre care C. Vassalo i colab. Condiiile de mediu n care se execut efortul se tia de mai mult vreme c determin efecte diferite asupra organismului. Cu 2o ani n urm, L. Brouha i colab., studiind reaciile fiziologice la indivizi sntoi n timpul efortului n diverse condiii ambientale, constat o semnificativ variaie a acestor reacii n funcie de aceste condiii. Aceiai subieci au executat efort submaximal i maximal n 3 camere: a) n condiii de confort (25 gr.C i 43% umiditate relativ) b) camer cald i uscat (temperatura corpului i 25% umiditate relativ) c) camer cald i umed (82% umiditate relativ). Comparnd valorile de efort executat n condiiile de confort cu cele obinute n condiiile speciale de mediu, autorii acestui studiu constat c: - VE este mai ridicat n camera cald i umed, dar mai sczut n cea cald i uscat

127

- VO2 scade semnificativ n camera cald i uscat - Costul cardiac (suma frecvenei cardiace din efort i din perioada de revenire minus frecvena din repaus) exprimat n % fa de frecvena de repaus, a fost: 51,5% n camera "a" 69,5% n camera "b" 77% n camera "c" - Eficiena cardiac (Kgm totali efectuainr. bti cord din efort i revenire peste frecvena de repaus): 6,1kgm/btaie n camera "a" 5,3 kgm/btaie n camera "b" 4,2 kgm/btaie n camera "c" - T corpului crete doar n camera cald i umed - T.A. este influenat doar de intensitatea efortului, nu i de condiiile de mediu. n ultimii ani, o serie de autori public unele observaii asupra influenei temperaturii i umiditii aerului din timpul efortului asupra VEMS la copii astmatici (Weinstein, Chen, Horton etc.). Astfel, aceti autori arat c inspirarea n timpul efortului a unui aer uscat la temperatura obinuit a camerei scade VEMS cu aproape 3o%, n timp ce inspirarea unui aer saturat determin o scdere doar cu 13,5%, aceste valori fiind comparate cu efectul efortului n condiii de umiditate normale. De curnd, Mc. Fadden i R. Ingram fac legtura nte astmul indus de efort i condiiile de mediu. Ei observaser c bronhoconstricia este mai mare dac efortul a fost executat n aer rece. n repaus, la astmatici, inspirarea de aer rece determin doar schimbri minore n calibrul bronhic (J. Ramsey, B. Simonsson etc) Complexnd studiile, Mc. Fadden i R. Imgran difereniaz efectele bronhoconstrictoare ale efortului la astmatici n funcie de temperatura i umiditatea aerului inspirat: a) Aer la To i umiditate normale b) Aer la To corpului i umiditate obinuit c) Aer la To obinuit i saturat (1oo%) d) Aer la To corpului i saturat

128

Aerul cald inspirat nu aduce modificri n rspunsul bronhoconstrictor al efortului. n schimb, umiditatea crescut a aerului scade pn la dispariie efectul bronhospastic al efortului la subiecii astmatici. Se tie c aerul inspirat trebuie "condiionat", adic adus la temperatura corpului i la saturaie cu vapori de ap. Aceast "condiionare" este efectuat de mucoasa tractului respirator de la nas la bronhii i ea se realizeaz prin cedare de cldur i ap, ceea ce rcete mucoasa. Este definitiv stabilit c ntre pierderile de cldur ale arborelui bronhic i gradul obstruciei bronhice exist o relaie direct. Cu ct este mai mare rcirea mucoasei cu att va fi mai mare bronhoconstricia. Dar cu ct VE este mai crescut, cu att pierderea de cldur a peretelui bronhic este mai mare. Efortul de fapt nu este necesar pentru a declana atacul de astm. El este doar mecanismul prin care se crete mult VE, care va induce transferul de cldur, acesta rcind cile aeriene i declannd criza. Acest concept explic de ce muli autori gsiser relaii ntre hipocapnie, lactacidemie, efortul membrelor superioare etc. i inducerea n efort a crizei de astm. Toate aceste situaii sunt n fond direct legate de hiperventilaie, proces care am vzut c este direct responsabil de rcirea bronhiilor. Concluzia acestor studii va trebui s se reflecte n metodologia antrenamentului la efort a bolnavilor astmatici.

Metodolgia antrenamentului la efort. Spre deosebire de celelalte subcapitole ale kinetoterapiei respiratorii, n care s-a insistat mult i s-a scris mult asupra metodologiei de lucru, mergndu-se pn la descrierea n amnunt a unei poziii sau micri, n ceea ce privete efortul fizic dozat se dau indicaii metodologice generale lsnd total libertate n alegerea metodelor de antrenament ca i a tehnicii de lucru propriu-zise (tip efort, durat, intensitate, ritm, numr edine etc.) O corect prescriere a unui antrenament la efort trebuie s se bazeze pe rezultatele testrii capacitii de efort a pacientului, inclusiv a gazelor sanguine, din momentul respectiv. Testrile secveniale ulterioare vor hotr ritmul i valorile de cretere a intensitii efortului n funcie de mbuntirea acestei capaciti de efort. Testarea complet a capacitii de efort a deficienilor respiratori este o chestiune dificil, care cere o aparatur adecvat i un personal specializat. n teren, ea nu poate fi azi aplicat dect n cteva centre, majoritatea unitilor de asisten neavnd aceast posibilitate. Din fericire trebuie s subliniem c, n mod practic, marea mas a deficienilor respiratori nu au nevoie de o astfel de testare complex pentru a li se putea prescrie un

129

program dozat de efort, de antrenament fizic. Fac excepie bolnavii care sunt internai cu insuficien acut respiratorie i la care trebuie s se nceap exerciiile fizice. De asemenea, cordul pulmonar cronic decompensat sau coexistena unei cardiopatii, independent de boala respiratorie dar desigur agravat de aceasta (coronaropatie, tulburri de ritm, valvulopatie, hipertensiune arterial). Pentru deficitul respirator cronic, lipsa unei aparaturi adecvate de testare nu trebuie s reprezinte un argument n a renuna la exerciiile progresive de efort. Vom suplini aceast lips printr-o supraveghere mai strict a bolnavului n timpul antrenamentului, printr-o atent i mai lent progresie n creterea intensitii de efort. Se vor urmri civa parametri uzuali clinici ca: - apariia sau creterea dispneei, a unei stri de disconfort; - apariia sau creterea respiraiei zgomotoase, a "wheezing"-ului; - instalarea tahipneei (peste 3o respiraiiminut); - ritmul cardiac (peste 11o-12o btiminut) sau apariia unei aritmii; - apariia unor dureri toracice de tip constrictiv sau presiune presternal. Pentru bolnavul ambulator, anamneza atent asupra diverselor tipuri (respectiv grade) de efort pe care le realizeaz zilnic n cadrul activitii lui obinuite, precum i aspectele legate de modul n care pacientul suport acest efort, ne vor furniza suficiente date de orientare pentru a recomanda primele exerciii de antrenament dozat.

1.1.9.

Antrenamentul la bicicleta ergometric

Permite un foarte bun dozaj al puterii (travaliu/sec.) exprimat n watti (1 w = o,1o2 kgmsec = 1 joule/sec.). Pedalarea se poate executa n ritmul cel mai convenabil pacientului, dar meninndu-se aceeai putere a efortului. Dozarea efortului la biciclet se va putea deci realiza prin creterea intensitii lui (respectiv a puterii, a wattajului), ca i a duratei n timp. Un alt avantaj al bicicletei ergonomice este faptul c permite cu uurin aplicarea, n timpul efortului, a unei mti pentru oxigenoterapie. Exist i cteva dezavantaje: cere o oarecare ndemnare i obinuin, antreneaz grupe limitate musculare, nu poate reprezenta o modalitate uzual de antrenament la domiciliu etc. Exist, evident o larg variaie metodologic n acest tip de antrenament. Fiecare recuperator i adapteaz metodologia la o serie de condiii concrete din compartimentul de

130

kinetoterapie al serviciului de recuperare medical (dotare, personal, numr de bolnavi, durata de lucru a compartmentului etc.) Vom descrie propria noastr metodologie, dup o experien de peste 1o ani. Dei teoretic administrarea oxigenului n efort este indicat cnd PaO2<5o mm Hg, noi ncepem ntotdeauna efortul sub masca de oxigen la toi pacienii care prezint o dispnee de gradul IV sau V deoarece, n afar de faptul c oxigenoterapia crete performana, ea linitete pacientul, i scade teama de-a executa efortul. n majoritatea cazurilor, nu administrm O2 dect n primele zile, rareori depim 1o-14 zile. Cu sau fr O2, n general ncepem antrenamentul cu o putere standard de 4o W, adaptnd durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. {edina este ntotdeauna format din 2 reprize, cu pauz nre ele n care timp bolnavul nu coboar de pe biciclet. Repriza de pedalare dureaz de la 3 min. la 1o min. iar pauza are durata edinei. Ajuns la 1o min. de pedalare, se ncepe creterea wattajului pn la dublarea lui (8o W), dup care se rmne la aceast putere i se crete durata reprizei pn la 2o-3o min. (fr a se mai mri i pauza). {edina de ergociclu se poate repeta n timpul zilei dac exist posibiliti. Ajuns la o astfel de performan (de multe ori chiar mai nainte), oprim acest gen de antrenament care oblig pacientul s vin mereu n serviciul de recuperare, acesta urmnd s-i continue antrenamentul fizic prin alte forme: (mers, urcat scri, alergat). De fapt, efortul la ergociclu se execut n paralel i cu alte modaliti de efort, n special cu urcatul scrilor.

1.1.10.

Antrenamentul la covorul rulant

Este un excelent mijloc de antrenament deoarece utilizeaz cel mai banal i fiziologic exerciiu: mersul (pe plat, pe pant) sau chiar alergatul dnd n acelai timp posibilitatea unei dozri perfecte a acestui efort. Mersul pe covorul rulant datorit automatismului, necesit un consum mai mic de O2 pentru aceeai intensitate de efort comparativ cu bicicleta ergometric, cu efortul la scri sau cu genuflexiile (Karrasch i Schmidt). Desigur, covorul rulant este o instalaie costisitoare care ocup i spaiu destul de mult. Parametrii variabili ai covorului sunt viteza de derulare i nclinarea (panta). n funcie de aceti parametri, se calculeaz wattajul. Metodologia uzual este de-a ncepe antrenamentul prin mersul pe plat la viteze crescnde i pe durat de pn la 1o min., apoi se trece la mers pe pant de 1o grade . Ajuns la acest efort o edin va fi format din mers pe plat 1o min., pauz, apoi mers n pant pentru alte 1o min. Eventual, edina se repet n timpul zilei. Pentru bolnavii ambulator, acest antrenament se continu de 2 ori pe sptmn dar va fi nsoit de exerciii de mers i la scar la domiciliu.

131

1.1.11.

Antrenamentul la scri

Se poate executa i la domiciliu, instalaia fiind foarte simpl o scri cu 2 trepte de 23 cm. treapta. Este aceeai scri care se utilizeaz n testul de efort Master. Aprecierea valoric a efortului executat este posibil aplicnd formula:

Puterea (W)= 4/3X Gr.x9,81x Ix f

Gr - greutatea n kg. a pacientului 9,81 - cifra de transformare n watti a Kgm ( 1 kgm - 9,81 W) I - nlimea n metri a treptelor F - numrul de urcri pe minut Sau mai simplu calculm travaliul n kg metri prin formula:

Kgm/min=Gr(kg)x1(cm)x nr.trepte pe minut/100

Gr - greutatea pacientului I - nlimea treptei

n general bolnavii cu BPOC cu disfuncie medie pot performa cel puin 1oo kgmmin. Se crete treptat timpul de execuie, pornindu-se de la 1 min. pna la 1o min.Nu se depete aceast durat deoarece exerciiul este plictisitor i solicit consumuri de O2 disproporionate fa de intensitatea lui.

132

Ca variant a acestui antrenament este urcatul scrilor.Dozarea se face prin numrul de trepte urcate fr oprire.n general, considerm c cea mai bun dozare i-o face bolnavul nsui, care se va opri cnd dispneea i-o cere. Fiind un exerciiu asupra cruia exist pentru toat lumea o mare experien, se execut decontractat.

1.1.12.

Antrenamentul prin mers

Este cel mai utilizat att de bolnavii care-i ncep mobilizarea dup un episod de IRA, ct i de cei cu o relativ bun capacitate de efort, pentru meninerea acesteia. Nu este necesar s se insiste asupra avantajelor acestei modaliti de efort: fiziologic, se desfoar pe baza automatismelor ctigate. Singurul dezavantaj este imposibilitatea de cuantificare a dozajului, dar n acelai timp este uor de dozat pe baza reaciei clinice a bolnavului. n cazurile grave, mersul se ncepe sub masc de O2, pacientul fiind nsoit de o asistent care poart rezervorul de O2 cu posibiliate de reglaj al debitului de O2. Pe msur ce antrenamentul progreseaz, se reduce O2 pn cnd bolnavul va respira doar aer. n general, administrarea de 1-2 l O2min. este suficient. n continuare aplicm urmtoarea metodologie: Pacientul va menine ritmul de mers care-i convine, doznd treptat durata mersului. Mersul se execut doar pe teren plat. Cnd bolnavul a ajuns la o durat de cca. 15 min. mers, introducem pe distane scurte, 2om-3om, ritmuri de mers alerte, dublnd sau triplnd ritmul. Treptat, aceste scurte perioade de ritmuri alerte vor fi nmulite sau lungite, concomitent cu creterea ntregii durate de mers. n funcie de pacient, n general, ne oprim cu progresia efortului ntre 3o-6o min. durata total a unei edine de mers, care cuprinde 4-8 periode de ritm alert pe distane care nu depesc 1oo m. Idealul este ca la domiciliu bolnavul s-i execute aceste plimbri ntr-un cadru plcut i ntr-o atmosfer ct mai nepoluat. {edina de mers este uor a fi repetat de 2-3 ori pe zi. O variant a antrenamentului prin mers este aa-numita "cura de teren", procedeu larg rspndit cu cteva decenii n urm n staiunile balneoclimaterice din Europa. n ultimul timp, exist un reviriment al acestui procedeu de antrenament fizic. Caracteristic curei de teren este, n afara mersului dozat ca durat (sau distan) i variaia de pante, n urcu, cobor, mers plat. De asemenea, o alt caracteristic este mediul ambiant deosebit de favorabil pentru un deficient respirator.

1.1.13.

Antrenamentul la piscin

Odat cu extinderea construciilor de piscine i bazine de kinetoterapie, s-a trecut la antrenamentul fizic n piscin i pentru recuperarea deficientului respirator.

133

Iat, dup, Maregiano i Michel, care sunt virtuile unui astfel de antrenament: - poziia orizontal n ap omogenizeaz distribuia circulaiei pulmonare, mrind suprafaa de schimb; - aerul cald i umed de la nivelul apei oprete pierderea de cldur a mucoasei tractului respirator i, prin aceasta, oprete apariia bronhospasmului (ca n astmul de efort). mbuntete evacuarea secreiilor bronhice, a "clearance"-ului bronhic. La aceasta contribuie i hiperventilaia, ca i mobilizarea toracoabdominal din timpul notului; - apa cald a piscinei stimuleaz circulaia periferic, are rol sedativ, iar stimularea cutanat se pare c elibereaz din esutul adipos precursorii prostaglandinelor; - presiunea hidrostatic faciliteaz expirul prin presiunea extern pe abdomen; - asuplizeaz articulaiile coloanei, umerilor i oldurilor. Tonific musculatura. notul (cu excepia "crawl"-ului care tonific scalenii, sternocleidomastoidianul i trapezul superior), ca mijloc de antrenament la efort este n special recomandat copiilor i tinerilor astmatici. {coala francez i canadian au aplicat i dezvoltat ns aceast metod i la adulii cu insuficien respiratorie fie prin disfuncie obstructiv fie n unele cazuri de disfuncie restrictiv. Exist chiar o serie de amenajri pentru antrenarea n pisin, sub oxigen, a bolnavilor cu grad avansat de invaliditate respiratorie. Tehnica este redat mai jos. Pacientul, plutind n piscin, este susinut de o centur cu coard trecut peste scripei, avnd o contragreutate ce trage napoi bolnavul care prin micri de not caut s se menin pe loc. Antrenamentul ncepe cu introducerea pentru cteva minute a bolnavului n piscin pentru a se obinui cu apa. Este ajutat prin plutitoare s se menin orizontal pe ap. n zilele urmtoare, se ncep micrile de not, timpul edinei crescnd de la 1o min. la 6o min., timp ntrerupt de pauze de 2-3 min. La durata de 6o min., se ajunge dup 5-6 sptmni de antrenament. Dozarea efortului se face nu numai prin durat, ci i prin adaptarea mrimii contragreutii.

1.1.14.

Antrenamentul la efort prin alte metode

Exist posibilitatea executrii i altor tipuri de efort, cum ar fi diversele sporturi sau activiti de munc. Munca i sportul pot reprezenta, cele mai bune metode de meninere i cretere a capacitii de efort.

134

Antrenamentul la efort dozat trebuie s intre obligatoriu n programul de recuperare al oricrui insuficient respirator. Ameliorarea condiiei sale fizice este ntotdeauna de ateptat, dar nu i mbuntirea probelor funcionale ventilatorii de repaus, indiferent ce metod de antrenament vom aplica. Problema central rmne dozajul. Numai meninnd continuu contactul cu bolnavul se va putea aplica difereniat cea mai adecvat metodologie, nelegnd prin aceasta nu numai alegerea metodei de antrenament, dar i a parametrilor acesteia.

1.1.15.

Educarea tusei

Tusea este un reflex normal, fiziologic, dar a tui frecvent i persistent nu mai este un fenomen natural, el traducnd starea de boal. Tusea este declanat de iritaia mecanic a receptorilor din laringe, trahee, bronhii mari de ctre pulberi, secreii, snge etc, ca i de iritaia chimic a receptorilor din bronhiile distale mai ales, produs de gaze toxice sa iritante. De la aceti receptori, cile aferente sunt reprezentate de nervii glosofaringieni i mai ales de vag, cu integrare n bulb. Cile aferente merg pe cordoanele ventrale ale mduvii spre motoneuronii spinali ce deservesc musculatura respiratorie. Tusea este format dintr-un inspir profund declanat de iritaia bronhic, inspir care mrete valoarea coloanei de aer ce va fi expulzat, iar prin destinderea sistemului toracopulmonar se creeaz premiza creterii forei de expulzie a musculaturii expiratoare. Urmeaz o scurt faz de apnee cu glota nchis. Expirul ncepe nainte de deschiderea glotei n aa fel nct presiunea intratoracic crete la peste 1oo mm Hg. Brusc, glota se deschide, iar expulsia expiratorie prin contracia puternic a musculaturii expiratorii i prin marele gradient presional alveol - gur determin o expulsie a aerului care poate atinge 28o msec. Coloana de aer care se deplaseaz cu o astfel de vitez antreneaz corpii strini, secreiile i le elimin prin plmn. Presiunea intrapulmonar foarte mare determinat de tuse poate declana o serie de accidente. Ruptura septurior i pereilor alveolari, pneumotoraxul sau pneumomediastinul sunt mai rare deoarece concomitent crete i presiunea pleural. n schimb, pericolul este pe linie circulatorie deoarece presiunea mrit intratoracic blocheaz ntoarcerea venoas, crete presiunea venoas central, debitul cardiac scade, putndu-se instala insuficien acut circulatorie cerebral tranzitorie. Aceast ischemie cerebral st la baza "sincopei tusigene". La btrni i aterosclerotici, pericolul este cu att mai mare. La bolnavii bronitici, n absena unui aparat mucociliar distrus de boal, tusea rmne singurul mecanism de aprare pentru a se asigura n continuare evacuarea secreiilor, a particulelor strine inhalate etc. 135

Bolnavii tuesc de obicei sub form de chinte de tuse n serie. Aceasta se datorete persistenei strii de iritabilitate receptorilor continuu excitai de o sput aderent, greu mobilizabil. Dar n acelai timp, inspirul profund, coloana de aer determinat de aceasta, excit receptorii tusigeni care vor iniia o nou tuse amd. Aceasta presupune o cretere important a excitabilitii acestor acestor receptori. Tusea este desigur un simptom suprtor pentru bolnav i nu este de mirare c bolnavul solicit medicamente calmante sau inhibante ale tusei. Este ns o eroare s-i administrm pacientului astfel de medicamente. Tusea tebui "educat" nu inhibat. Bolnavul trebuie s nvee cum s tueasc ca s realizeze prin tuse o bun evacuare a secreiilor, cum s tueasc productiv cu un efort ct mai mic i cum s tueasc fr s se expun la eventualele accidente declanate de chinta de tuse (sincopa tusigen, rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale feei sau gtului, hernii abdominale etc.) Exist ns i tuse declanat de cauze din afara arborelui traheobronhic. Acestea sunt "neproductive", nefiziologice. Receptorii pentru aceste accese de tuse sunt n alte teritorii de inervare vagal (rinofaringe, laringe, pleure, tub digestiv, anexe, peritoneu, conduct auditiv etc) O alt categorie este format de "tusea nervoas", declanat de factori psihogeni. Desigur c un bronitic poate prezenta i o astfel de tuse, motiv pentru care se impune ntotdeauna o atent investigare i apreciere a cauzei acceselor de tuse. O tuse iritativ care obosete bolnavul poate fi calmat cu medicaie (codein, dionin), dar i cu exerciii de linitire hiperexcitabilitii zonelor tusigene superioare (laringe-trahee). Se va inspira prin gur, apoi ncercnd s se menin toracele ca n inspir, se va retracta abdomenul inferior, lsnd s se evacueze aerul "ca de la sine". n acest fel se produce o expiraie fr presiune iar coloana de aer nu va ntreine iritabilitatea receptorilor de tuse. Pe de alt parte nu orice tuse, chiar declanat de receptorii traheobronhici, este o tuse efectiv i eficient. O serie de studii au dovedit c la individul sntos, ca i la pacienii fr expectoraie, tusea nu este eficient, nu elimin particulele inhalate de teflon marcate de diametru 6 microni. Observaii asemntoare au publicat i Yeats cu colab. n 1975. Eliminarea prin tuse a partciulelor de teflon marcate cu techneiu este rapid numai dac exist o secreie traheobronhic suficient. Cu alte cuvinte pelicula de secreie care acoper cilii, produs de celulele caliciforme, nu este suficient s determine un "clearance" bronhic prin tuse. Trebuie s intervin secreia glandelor submucoase pentru ca tusea s poat deveni eficient. Aceste studii au mai impus i ipoteza c unul din rolurile principale ale acestor glande submucoasi ar fi tocmai de a produce mucus iritant i declanator de tuse eficient. Tusea poate fi ineficient i doar datorit faptului c bolnavul "nu tie" s tueasc. O tuse poate deveni eficient dac:

136

- se execut la o capacitate vital suficient, care s asigure volumul necesar de aer al coloanei de expulsie; - se execut cu o for de propulsie a aerului suficient de mare. n general se pare c bolanvul trebuie s poat realiza o vitez de flux expirator maxim (MEFR) de cel puin 5o lmin. Aceasta ine, n afar de rezistenele la flux, de fora muscular a musculaturii expiratorie; - se execut din poziii de facilitare. Deci tehnica nvrii tusei se va referi la: 1. Poziionarea corpului n timpul tusei 2. Modalitatea de control a respiraiei 3. tonifierea musculaturii expiratorii 1. Poziiile pentru tuse. n general, sunt poziii care faciliteaz expirul prin uurarea contraciei musculaturii peretelui abdominal cu creterea presiunii intraabdominale, ca i prin contracia musculaturii toracale care crete presiunea intratoracic. a) Poziie eznd, umerii relaxai i rotai n fa, capul i spatele uor flectate, antebraele sprijinite, genunchii flectai, picioarele se sprijin pe sol. O pern n zona abdominal inut cu braele ajut la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. n timpul expulsiei aerului n tuse, trunchiul se apleac nainte.

fig. 45

fig. 46

fig.47

Poziii pentru antrenarea unei tuse eficiente b) Dac bolnavul nu poate prsi patul, el va lua poziie semieznd sau n decubit lateral, cu trunchiul ridicat i aplecat n fa, cu genunchii flectai. Tebuie reinut c o poziie de decubit dorsal sau lateral obinuit nu favorizeaz expectoraia prin tuse. 2. Controlul respiraiei n accesul de tuse. Pacientul va inspira pe nas, lent i profund. n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat. Dup cum se tie, inspirul pe nas ajut utilizarea diafragmului i musculatura toracal inferioar, n timp ce inspirul

137

pe gur promoveaz musculatura toracal superioar i muchii accesori inspiratori. n inspir, abdomenul va fi mpins nainte, presnd perna. Aerul, odat inspirat, este pstrat cteva secunde n plmn. Gura nchis, palatul ridicat, aa cum se ntmpl ntr-un cscat cu buzele lipite.. Expulsia aerului se va afce n 2-3 reprize (fracionat), n timp ce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se trage napoi. Se va urmri ca sunetul produs de tuse s fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce tusea eficient, productiv, care antreneaz cile bronhice inferioare. O tuse cu tonalitate ridicat "spart" este o tuse ineficient, care vine din cile superioare traheolaringiene. Cnd observm c pacientul n timpul tusei executate ca mai sus se congestioneaz la fa i gt, dovad a unei presiuni mari intratoracice, vom cere ca nainte de a executa expulsia de tuse propriu-zis el s arunce afar din plmn o mic cantitate de aer. n acest fel, expulsia se va face de la un nivel puin mai jos dect acela al capacitii vitale i va fi mai lent, mai puin violent. Dac pacientul este slbit sau tusea i provoac ameeli ori senzaie lipotimic, va fi sftuit s tueasc cu gura i glota deschis. Respectiv, dup inspir va rmne cu gura deschis, fr perioada de apnee i fr cretere de presiune intratoracic. La pacienii cu mare hiperinflaie pulmonar, nu se va aminti la nceput de inspir. Vor fi nvai doar cum s expulzeze aerul n 3-4 reprize cu aplecarea trunchiului n fa. Mai apoi se va educa i inspirul, solicitnd ns inspiruri mici. Evident, bolnavul va repeta de cteva ori tusea pn cnd va evacua o sput care linitete reflexul tusigen. De multe ori nvm pacientul s tueasc dup tehnica de mai sus chiar nnabsena reflexului, n mod voit, pentru a ajuta drenajul bronhic. Putem stimula reflexul de tuse prin prinderea ntre degete a cartilajului cricoid i micarea lui spre stnga-dreapta. 3. Tonifierea musculaturii expiratorii. Acest obiectiv este absolut necesar pentru a obine o tuse eficient, dar nu are nimic particular ca tehnica fa de ceea ce a fost discutat la gimnastica respiratorie propriu-zis. Problemele cele mai dificile le ridic bolnavii cu dureri mari toracice, la care efortul de tuse este chinuitor, ca i pentru bolnavii comatoi, va fi necesar aspiraia bronic pn cnd treptat, cu precauiuni, se ncepe educarea tusei.

138

Balneoterapia

Balneoterapia este o ramura a balneologiei care studiaza actiunea apelor minerale si a namolurilor, elaborand indicatiile si contraindicatiile folosirii lor. In conceptia actuala se considera ca balneoterapia influenteaza organismul printrun complex de excitanti. Astfel, alaturi de procedurile balneologice, un rol important il joaca schimbarea mediului de viata obisnuit al bolnavului: locuri noi, odihna, alimentatie adecvata, regim si climat prielnic. Efectul complexului de masuri aplicate este conditionat de alegerea corecta a procedurilor balneologice si de aplicarea lor la timp potrivit, tinandu-se seama de intervalele dintre ele si de doza necesara.

Factori terapeutici naturali si fizicali in reabilitare cardiovasculara.

Locul de desfasurare a programului de reabilitare ca si obiectivele si metodologia de tratament depinde de stadiul afectiunii cardiovasculare si anume:
-

stadiul acut in clinicile de cardiologie sau chirurgie cardiovasculara in stadiul sub acut in clinici, sectii sau srvicii de reabilitare cardiovasculara in stadiul cronic in statiuni balneare cu factori terapeutici natuali care influenteaza favorabil afectiunile cardiovasculare, dar si cu personal instruit si calificat in aceasta specialitate

Este necesara precizarea ca inca din stadiul acut sau sub acut al afeciunilor cardiovasculare metodologia de reabilitare foloseste factori fizical-kinetici, iar utilizarea in flus a factorilor terapeutici balneari este posibila in stadiile cronice si mai rar in stadiile subacute doar in unitati spitalicesti cu dotare corespunzatoare. Curele balneare po avea rol:
-

profilactic terapeutic de reabilitare arteroscleraoza sau afectiuni cardiovasculare. Obiectivele curei balneare profilactice:

1. Cura belneara profilactica se adreseaza indivizilor cu factori de rist pentru

139

scoaterea individului din mediul stresat si instruirea/educarea in adaptarea unor programe care sa asigure alternanta judicioasa intre perioada de activitate si odihna. Initiare in ceea ce priveste o dieta edecvata si reducerea/mentinerea unei greutati corporale adecvate Influentarea valorilor tensionale oscilante \prevenirea afectiunilor circulatorii periferice la indivizii supraponderali sau a caror activitate presupune ortostatism prelungit.

2. Curele balneare terapeutice se adeseaza pacientilor cu: -

HTA in stadiul 1 sau 2 Cardiopatie cronica ischemica Insuficienta venoasa, sechele dupa tromboflebita sau interventii operatorii pentru varice ale membrelor inferioare Arteropatii obstructive ale membrelor inferioare in stadiile 1 si 2 Valvulopatii operate

Obiectivele acestora sunt:

-

influentarea simptomatologiei afectiunii respective adaptarea miocardului pentru eferot progresiv amelioarea circulatiei arteriale si venoase periferice

140