INDICATORI BIOCHIMICI

IN BOLILE RENALE

Univ. de Medicin i Farmacie

Carol Davila, Bucureti

Particulariti anatomo-funcionale ale rinichiului

Glomerul

Cortex
(90% flux sang.)
Pelvis

Capsula
Medula
(doar10% flux sang.)
Tubul proximal

PREDISPOZIIE LEZ. ISCHEMICE

Tubul distal

Ansa Henle
Duct colector

Filtrarea glomerular

Structur polianionic
CE ROL ARE?

Spaiulvascular
vascular
Spaiul

Membrana
Filtrant glomerular

CapsulaBowman
Bowman
Capsula

Presiunea sang. capilar

medie = 50 mm Hg

2,000 L/zi
(20-25% D cardiac)

Pres. CB = 10 mm Hg

200 L
Ultrafiltrat/zi

Pres.oncotic = 30 mm Hg
Presiunea net = 10 mm Hg

GFR 125-130 mL/min

FUNCIILE RINICHILOR I CONSECINELE DEREGLRII LOR

I) FUNCIE DETOXIFIANT
Excreia urinar a toxinelor uremice:

Acumularea toxinelor uremice n sg

-catabolii finali ai proteinelor(compui

azotai proteici): creatinin, uree, acid
guanindinsuccinic
- urai i hipurai

-[uree]ser , [cr]ser, [ac. uric]ser crescute

- anomalii ale funciei plachetare
(ac. guanidinsuccinic - f III plachetar )

- acid oxalic

- depuneri tisulare de ac. oxalic; acidul

oxalic este inh. enzimatic (ex. LDH)

- mioinozitol (precursor FL, cu rol in

conducerea nervoas)

- hipermioinozitolemie- neurotoxicitate;
contribuie la dezv polineuropatiei n sdr
uremic

- inhibitori ai aciunii somatomedinei i

insulinei

-scderea toleranei la ncrcarea cu

glucoz (rezistena la insulin)

- medicamente hidrosolubile (ex. digoxina,

gentamicina, etc.)
Metabolizarea xenobioticelor

- intoxicaii medicamentoase (ex.

intoxicaie digitalic, etc.)
- riscul toxicitii medicamentelor

FUNCTIILE RINICHILOR
SI CONSECINTELE DEREGLARII LOR
- functia detoxifiantaEnzime cu rol detoxifiant localizate in rinichi

Enzime faza I -activare

Citocrom P450
Monooxigenaz FAD
dependent microzomal
Alcool- i aldehiddehidrogenaze
Epoxid hidrolaza
Prostaglandin sintetaza
Monoamin oxidaza

Enzime faza II- conjugare

Esteraze
N-Acetiltransferaza
GSH S-transferaza
Tiol S-metiltransferaza
UDP-Glucuronosiltransferaza
Sulfotransferaza

Enzime antioxidante
GSH peroxidaza
Catalaza
NADPH:Quinon
oxidoreductaza
Enzimele cilor generatoare
de NADPH
Superoxid dismutaza
GSSG reductaza

FUNCIILE RINICHILOR I CONSECINELE DEREGLRII LOR

II) FUNCIE HOMEOSTATIC

Homeostazia electroliilor (Na+, K+, Cl-,
HCO3-, Ca2+, Mg2+, HPO42-/H2PO4-)
Echilibrul acido-bazic
Balana hidric

Tulburri electrolitice
-creterea ncrcturii totale de Na+, Cl-,
HCO3- a organismului
Tulburri acido-bazice
Alterarea osmolaritii serice i urinare,
a volumului de lichid extracelular

FUNCIILE RINICHILOR I CONSECINELE DEREGLRII LOR

III) FUNCIE ENDOCRIN

- sediul sintezei i secreiei urmtorilor
hormoni:
- eritropoetin
- renin

- anemie normocitar, normocrom

- tensiune arterial anormal

- 1-hidroxilarea 25OH vitD

- tulburri ale abs. Ca2+ din tubul digestiv

- catabolismul hormonilor peptidici (ex.

insulina, proinsulin glucagon, STH, LH,
prolactina, gastrin)

- cresc nivelurile plasmatice ale multor

hormoni polipeptidici

- catabolismul unor hh steroizi: ex.

catabolismul estrogenilor via COMT
(catecol-O-metiltransferaza) renal la 2metoxiestradiol, metabolit cu rol
antiangiogenic i posibil anticanceros)

Ce se poate ntimpla cu necesarul de insulin la un pacient insulinodependent cu nefropatie diabetic la care crete azotemia?

FUNCIILE RINICHILOR I CONSECINELE DEREGLRII LOR

IV) FUNCIE METABOLIC
Metabolism glucidic
- sediu sec GNG (20-25% din prod total de glucoz)
Metabolism proteic
- sintez de aa i schimb inter-organe de aa

- alterarea met. aa

- captarea Gln i metabolizarea ei la NH3

- captare de Phe i eliberare stoechiometric de Tyr;
captare de Gly i eliberare stoechiometric de Ser
- catabolismul unor proteine cu mas molecular mic
(ex. 2-microglobulina, lizozim, ribonucleaza, proteina
Bence Jones, retinol binding protein)
Metabolism lipidic
- sediu sec. pt metabolismul lipoproteinelor (celulele
mezangiale prezint receptori pentru LDL i de tip
scavenger)

- creterea nivelului seric

proteine LMW

-glomerulopatie lipoproteic
prin mec. similar ATS: formare
de celule spumoase

ANALIZA MICROSCOPIC
Cilindrii hialini

Semnificaia testului patologic

Fr semnificaie patologic (datora
deshidratrii i diureticelor)
i Infecii urinare

Cilindrii leucocitari, leucocite

bacteriurie
Cilindrii leucocitari, leucocite fr
bacteriurie
Cilindrii grai, lipide libere sau corpi
lipidici ovali
Cilindrii granuloi, celulari sau ceroi
Eozinofiliuria
Cilindrii eritrocitari
Eritrocite cu morfologie normal
Eritrocite cu morfologie anormal
ANALIZA CHIMIC
pH normal 4.5-8

Boli renale interstiiale

Sindrom nefrotic

Boli renale avansate

Nefrit interstiial alergica med.
Boli glomerulare
Leziuni ale tractului inferior urinar
Leziuni ale tractului urinar superior
Semnificaia testului patologic
pH mai acid n diet carnivor, inf.
pH mai alcalin n diet vegetarian
Densitate normal 1.002-1.030 mg/ml (n - dac densitate urinar nu crete peste
1.022 mg/ml dup 12 h deprivare ap
condiiile unei funcii renale normale)
i post- capacitatea de concentrare
urinar este sczut (funcie renal
deficitar sau diabet insipid nefrogen)
- valori peste 1.035 mg/ml: glucozurie
masiv, administrare intravenoas de
compui radio-opaci, LMW dextran
Proteinurie1 normal < 150 mg/24h
Urme de proteine = 150 mg/24h
+ = 200-500mg/24h
++ = 0.5-1.5 g/24h
+++ = 2-5 g/24h
++++ = minim 7 g/24h
2
Glucozurie normal < 130 mg/24h
Diabet zaharat
Cetonurie normal < 125 mg/24h
Cetoacidoza diabetic, nfometare
Nitrii urinari
Prezena bacteriilor n urin ntr-un
numr semnificativ (testul este ma
probabil s fie pozitiv n cazu
bacteriilor Gram negative, ex. E. Coli)
Pigmeni biliari n urin
Ictere
Snge n urin: hematurie
Boli glomerulare
Leucociturie (piurie)
Infecii

INDICATORI
GLOBALI
Sumarul de urin
Care este mecanismul
responsabil pentru
dismorfismul eritrocitelor?
RASPUNS
-leziuni mecanice la trecerea
prin mb. glomerular
- leziuni induse osmotic la
trecerea prin tubulii renali

Acantociturie

(5% eritrocite ur- specificitate 98% pt b. glomerular)

Acantocite tipice
cu protruziuni n
form vezicular

ANALIZA MICROSCOPIC
Cilindrii hialini

Semnificaia testului patologic

Fr semnificaie patologic (datora
deshidratrii i diureticelor)
i Infecii urinare

Cilindrii leucocitari, leucocite

bacteriurie
Cilindrii leucocitari, leucocite fr
bacteriurie
Cilindrii grai, lipide libere sau corpi
lipidici ovali
Cilindrii granuloi, celulari sau ceroi
Eozinofiliuria
Cilindrii eritrocitari
Eritrocite cu morfologie normal
Eritrocite cu morfologie anormal
ANALIZA CHIMIC
pH normal 4.5-8

Boli renale interstiiale

Sindrom nefrotic

Boli renale avansate

Nefrit interstiial alergica med.
Boli glomerulare
Leziuni ale tractului inferior urinar
Leziuni ale tractului urinar superior
Semnificaia testului patologic
pH mai acid n diet carnivor, inf.
pH mai alcalin n diet vegetarian
Densitate normal 1.002-1.030 mg/ml (n - dac densitate urinar nu crete peste
1.022 mg/ml dup 12 h deprivare ap
condiiile unei funcii renale normale)
i post- capacitatea de concentrare
urinar este sczut (funcie renal
deficitar sau diabet insipid nefrogen)
- valori peste 1.035 mg/ml: glucozurie
masiv, administrare intravenoas de
compui radio-opaci, LMW dextran
Proteinurie1 normal < 150 mg/24h
Urme de proteine = 150 mg/24h
+ = 200-500mg/24h
++ = 0.5-1.5 g/24h
+++ = 2-5 g/24h
++++ = minim 7 g/24h
2
Glucozurie normal < 130 mg/24h
Diabet zaharat
Cetonurie normal < 125 mg/24h
Cetoacidoza diabetic, nfometare
Nitrii urinari
Prezena bacteriilor n urin ntr-un
numr semnificativ (testul este ma
probabil s fie pozitiv n cazu
bacteriilor Gram negative, ex. E. Coli)
Pigmeni biliari n urin
Ictere
Snge n urin: hematurie
Boli glomerulare
Leucociturie (piurie)
Infecii

INDICATORI
GLOBALI
Sumarul de urin

Stick-urile sensibile pt albumin/

f puin sensibile pt globuline i
proteina Bence Jones!!!

Teste de investigare
a funciei glomerulare
Teste pentru viteza/debitul/rata filtrrii
glomerulare (glomerular ultrafiltration
rate- GFR)

Teste
pentru
glomerular

- Clearance creatinin

- Proteinurie

N = 90-120 (140) ml/min

N < 150 mg/zi

permeabilitatea

- Indice de selectivitate a proteinuriei

- Creatinin seric
N = 0.8-1,2 mg/dl
- Uree seric
N = 20-40 mg/dl
- 2 microglobulina seric
N < 2 g/ml
- Metode radioizotopice, formule
matematice de estimare a GFR

- Hematurie cu hematii cu morfologie

anormal
- Cilindrii hematici

DIAGNOSTICUL DISFUNCIEI TUBULARE

1) osmolalitate urinar < 350 mOsm/kg -urin
diluat datorit pierderii capacitii de concentrare a
urinii
Normal > 500 mOsm/kg2) [Na+] urinar > 40 mEq/l pierderea capcitii de
economisire a Na+
Normal < 40 mEq/l
3) Excreia fracionat a natriului FENa >1%
Normal <1%

Creatininemia

Cr sufer F+ S
se dozeaz dup 12 ore de post. DE CE?
nu este un marker al leziunilor renale precoce DE CE?

este un parametru care variaz foarte puin n condiiile

unei funcii renale stabile, variabilitatea zilnic fiind de maxim
8%.

Variaii patologice ale creatininei

Hipercretininemie

Hipocreatininemie

I) scade filtrarea glomerular (scade

GFR)
cauze renale: glomerulopatii de diverse
cauze: autoimun, med. (aminoglicozide)
cauze extra-renale: IH (sindromul
hepato-renal din ciroze), IC, ATS, vom,
diaree, etc.
II) cauze independente de filtrarea
glomerular (GFR normal)
scade secreia tubular (cimetidina,
probenecid,
spironolactona,
diuretice
economizatoare de K+-ex. amilorid,
penicilina- meticilina, aminoglicozide, etc)
creterea masei musculare (ex.
realimentare dup post)
ingestie carne
dup efort fizic excesiv
stadiul precoce al bolilor degenerative
musculare

I) crete filtrarea glomerular (crete

GFR)
sarcin

II) cauze independente de filtrarea

glomerular (GFR normal)
scderea masei musculare
- post total prelungit
- boli caectizante
- postoperator
- tratament cu corticosteroizi
- stadiul tardiv al bolilor degenerative
musculare
vegetarieni

Cum se explic creatininemia normal la unii

btrani care au totui un grad de IR datorat
glomerulosclerozei asociat varstei?

Explicaia valorilor normale const n

scderea masei musculare simultan cu
mbtrnirea, fapt care are un efect
compensator de readucere a
creatininemiei n limitele normale.

Clearance creatinin
(N: Clcr= 90-140ml/min)
-dezavantaje

1) Compliana pacient mic: necesit colectarea urinii pe 24 h.

Eroare frecvent: pacientul nu colecteaz toat urina din 24 ore sau
chiar adaug ap.
2) Variabilitatea intra-individual relativ mare (pn la 25% n
cazul Cl creatinin).
3) Prezena compuilor cetonici (ex. cetoacidoza diabetic) i a
proteinelor n urin (ex. sindrom nefritic, sindrom nefrotic)
interfer cu determinarea creatininei.
4) Cl cr este o supraestimaie a GFR reale.
Diferena e i mai semnificativ cnd GFR e f sczut (< 10 ml/min) pt
ca secreia tubular i degradarea la niv intestinului cresc
compensator.
Cl Z = (conc ur Z x D ur)/ conc seric Z

Ureea

Ureea sufer F+R (40-50%)

Cl uree = 75ml/min
BUN 7-25mg/zi sau 2.98.9 mmol/L
Uree (mg/dl) = BUN (mg/dl) x60/28

Ureea seric este mai puin folositoare dect creatininemia

pentru a msura GFR- e mai vulnerabil la f independeni de
GFR: R, aport proteine, distrucii tisulare, hemoragii GI,
med. (ex. corticosteroizi), sinteza hepatic.

Ureea este mai folositoare dect creatininemia pentru a

estima uremia.
0------------30 mmol/l ------50 mmol/l---------------

Rar simptomatic

Rar asimptomatic

Variaii patologice ale ureei serice

I) Creteri ale concentraiei serice de uree
1. creterea reabsorbiei tubulare
- deshidratri (scade fluxul ur, crete t contact cu epiteliul tubular)
- scade D sg renal prin R sntoi (IC, oc,hemoragii)= azotemie prerenal
- staz urinar (ex. calculi urinari= azotemie postrenal)
2. scderea filtrrii glomerulare - afeciuni glomerulare
3. creterea produciei hepatice
- aport hiperproteic
- hipercatabolism proteic (IMA, IC, stres, arsuri, b.febrile)
- dup hemoragii GI
II) Scderi ale concentraiei serice de uree
- scderea produciei hepatice
- aport hipoproteic
- boli hepatice cu scderea masei de hepatocite

METODE RADIOIZOTOPICE

- injectare radioizotop (ex. EDTA marcat cu 51Cr)- doar

F fr R, S
- recoltarea de probe seriate de snge
- calcul GFR fc (scderea radioactivitii serice)

Dezavantaje.
1) costisitoare
2) precauii suplimentare
2) nu se poate folosi la gravide
3) laborioas

FORMULE PREDICTIVE
(FORMULE DE ESTIMARE)
A GFR
1) Formula Cockroft i Gault

vrsta (ani), greutatea (kg), creatininemia (mol/l)

Dezavantaje: supraestimeaz funcia renal uor deteriorat, n special la
indivizii obezi sau n cazul reteniei lichidiene

2) 4-v MDRD (4- Variable Modification of Diet in Renal Disease)

-estimeaz GFR (exprimat n ml/min/1.73 m2 )

vrsta (ani), creatininemia (mol/l)

Proteinuria

Proteinuria fiziologic max 150 mg/24h.

50%- proteina Tamm-Horsfall (GP secretat de cel tubulare).
Maxim 35 mg (sau 30%-40%) albumin
15% fragmente de imunoglobuline
dup un efort intens, prelungit max 300mg/zi.
Proteinuria ortostatic fiziologic, la 5% dintre adolesceni i
adulii tineri.
- poz. lordotic induce o p crescut n v. renal (F apas v cav inf).
- poate fi mai mare de 150 mg/24h, dar mai mic de 3g/24h
- nu apare dimineaa imediat dup trezire.
Proteinurie izolat. Proteinuria izolat este cea care apare n
condiiile unei funcii renale normale, fr evidene de boal
sistemic ce ar putea afecta rinichii, i este asociat cu sediment
urinar normal i TA normal. E mai mic de 2g/zi. Aceti pacieni au
un risc crescut de a dezvolta IR n urmtorii 10 ani i trebuie
controlai la fiecare 6 luni.

Mecanismele proteinuriei

1) defecte renale
a) defecte glomerulare- permeabilitate glomerular crescut (ex.
albumina)
b) defecte tubulare- reabsorbie tubular mpiedicat sau depit
pentru proteine care se filtreaz n mod normal glomerular (ex. 1microglobulina, 2-microglobulina, RBP sau Retinol binding protein)

2) proteine serice anormale cu M mai mic de 50.000D (ex.

paraproteina Bence Jones)

3) secreia de ctre nefron sau epiteliul tractului urinar (ex.

proteina Tamm-Horsfall)

Lipiduria

Care sunt cauzele hiperlipemiei din sindromul

nefrotic?
Cauzele hiperlipemiei
(1)
hipoproteinemia care stimuleaz sinteza hepatic
a proteinelor, inclusiv a lipoproteinelor
(2)
diminuarea catabolismului lipidic cauzat de reducerea
nivelului plasmatic de lipoprotein lipaz

Care este diferena ntre

azotemie i uremie?

azotemie (azot n snge) = termen pur

biochimic = retenie azotat decelabil paraclinic

prin analize de laborator, dar nu exist
obligatoriu manifestri clinice asociate ei

uremie (urin n snge)= termen cu

semnificaie clinic= exist semne clinice

asociate reteniei de compui azotai n snge (la
GFR sub 20%N)

Dg IRC-IRA

IRC fct de GFR

Sd.
1
2
3
4

Descriere
GFR normal (>90 ml/min/1.73 m2)
GFR uor alterat (60-89 ml/min/1.73 m2)
GFR moderat alterat (30-59 ml/min/1.73 m2)

IRC evident (GFR < 15 ml/min/1.73 m2)

GFR sever alterat (15-29 ml/min/1.73 m2)

IRA

cretere acut pt:

cr ser cu> 0.5 mg/dl/zi
uree ser cu>10 mg/dl/zi
potasemie cu >0.5 mEq/l/zi

IRA prerenal
Sunt intacte:
-capacitatea de conc. ur
-capcitate de economisire Na
[Na+]ur < 10 (20) mEq/l

IRA intrinsec

[Na+]ur > 20(40) mEq/l

[uree]ur/[uree]ser >10:1

[uree]ur/[uree]ser <3:1

[cr]ur/[cr]ser >30:1

[cr]ur/[cr]ser <20:1

BUN/cr ser >15:1 (10:1)

BUN/cr ser tinde sa fie N n

general (aproximativ 10)

Osm ur/osm ser >1.5

Osm ur e mai mare cu cel puin
100 mOsm decit osm ser (> 500
mmol/kg)

Osm ur/osm ser <1.1

Osm ur e aproximativ egal cu
osm seric (aproximativ 300
mmol/kg)

Densitatea ur >1.018 g/cm3

Densitatea ur aprox. 1.010

g/cm3

FENa <1%

FENa
>1% (chiar
n
prezena
hipoperfuziei
renale)

Sediment urinar- normal benign Sediment urinar- cilindrii

(cilindri hialini transpareni); epiteliali sau cilindri granuloi
precipit
proteina
Tamm bruni
Horsfall n urina concentrat
Epiteliul tubular rspunde la Testele reflect incapacitatea
influenele hormonale
epiteliului tubular de a

DIFERENTIERE
IRA prerenala
IRA intrinseca

Diferenierea cauzelor de oligurie

Azotemie prerenal i GNA* Azotemie

postrenal
i
NTA*
-conservarea funciei tubulare: - alterarea funciei tubulare:
Osm. urinar > 500 mOsm/kg Osm. urinar < 350 mOsm/kg
[Na+] urinar < 40 mEq/l
[Na+] urinar > 40 mEq/l
FENa <1%
FENa >1%
- hematurie i cilindrii - cilindrii tubulari n NTA, dar
hematici n GNA, dar nu i n nu i n azotemia postrenal
azotemia prerenal