CURS 6

SEMIOLOGIA OSTEOARTICULARĂ

S.L.DR. NICOARĂ ALINA-DOINA

Reumatismul articular acut (RAA)

Definiţie - RAA este definit după O.M.S.

(1966) ca boală ce constituie o sechelă a infecţiei cu
streptococ beta-hemolitic din grupul A, şi care
poate avea una sau mai multe manifestări majore:
poliartrita migratorie, cardită, coree, noduli
subcutanaţi, eritem marginat.
Boala afectează cu predilecţie aparatul
cardiovascular (cardita), locomotor (poliartrita), dar cu
extindere la cele mai variate ţesuturi de origine
mezenchimală, iar anatomic are ca expresie nodulul
Aschoff-Talalaev.
 RAA reflectă o modalitate particulară de răspuns a organismului la
agresiunea streptococică.
Pentru copii este de două ori mai frecvent la fete, pentru adulţi
frecvenţa este egală. Vârsta de apariţie este maximă între 7-15 ani până
la 30 ani, foarte rar sub 5 şi peste 30 ani ca prim atac.
 Diagnostic pozitiv - criteriile Duckett-Jones
a) Majore:
- cardită;
- poliartrită;
- coree;
- noduli subcutanaţi;
- eritem marginat;
b) Minore:
- febră;
- artralgii;
- alungirea intervalului P-R(EKG);
- creşterea VSH, fibrinogen, proteina C reactivă;
- infecţie streptococică în antecedentele recente;
- istoric de RAA sau prezenţa unei vechi cardiopatii reumatismale.

Diagnosticul pozitiv se pune fie pe două criterii majore, fie pe un

criteriu major şi două minore.
 Paraclinic:
 hemoleucograma: leucocitoza (10.000-20.000/mm3 cu
neutrofilie, anemie moderată);
 VSH constant crescută peste 100-130 mm/h, cu revenire
lentă;
 proteina C reactivă se pozitivează;
 fibrinogenul constant crescut este şi criteriul de
evolutivitate sau remisiune.
 electroforeza - hiper - alfa 2-globulinemie;
 ASLO constant crescut;
 exudatul faringian pozitiv sau negativ
 EKG
- BAV gr.I, PR>0.20sec
- BAV gr.II, 2/1, 3/1
- BAV gr.III, total
 Clinica RAA
 Stadiul prodromal cuprinde angina streptococică cu
următoarele caracteristici:
- aspect eritematos sau eritematopultaceu;
- disfagia de însoţire;
- adenopatia regională;
- subfebrilitatea.
 Stadiul incipient sau de latenţă cuprinde: scădere
ponderală, stare subfebrilă, dureri generalizate, epistaxis,
tahicardie, dispnee de efort, alungirea intervalului P-R pe
EKG.
 Perioada de stare
 A. Manifestări generale:
- alterarea stării generalee brusc sau insidios;
- instalarea manifestărilor articulare şi cardiace.
a) Febra de intensitate şi durata variabilă (uneori
săptămâni sau chiar luni) cu valori de la moderată
la 39-40OC. Are următoarele caracteristici:
-simptom constant;
- prezintă ascensiuni legate de interesările
articulare;
- creşterile temperaturii în afara prinderilor
articulare pun problema visceralizării (mai ales a
interesării cardiace).
 b) Pulsul poate fi concordant cu febra, având
următoarele particularităţi:
- tahicardia exagerată sau persistentă, după
normalizarea temperaturii este semn de interesare
miocardică;
- bradicardia exăgerată sau persistentă cu tulburarea
conducerii atrio-ventriculare este semn de interesare a
ţesutului de conducere.
c) Transpiraţiile au câteva caracteristici:
- sunt profuze;
- au miros înţepător, acru;
- sunt predominant nocturne;
- epuizează bolnavul prin tulburările hidroelectrolitice.
d) Simptome asociate: frisoane, cefalee, ameţeli, curba-
tură, vărsături, paloare etc.
 B. Manifestări articulare:
RAA interesează articulaţiile mari (genunchi,
pumni, glezne, umeri, coate) care nu sunt prinse
toate în acelaşi timp.
Clinic artrita prezintă toate caracterele
inflamaţiei acute cu particularităţile că: impotenţa
funcţională este completă, imobilizarea este
antalgică (cea mai mică mişcare produce dureri
atroce) şi că pe măsura retrocedării inflamaţiei
unei articulaţii apare interesarea altei articulaţii,
aşa încât în cursul unui atac pot fi prinse succesiv
toate articulaţiile. De aici rezultă caracterul fugace
al prinderilor articulare.
C. Manifestări cardiovasculare:
a) Interesarea endocardică (endocardita) şi valvulita se
manifestă prin:
- asurzirea zgomotelor cardiace;
- apariţia altor zgomote cum ar fi galopurile;
- deplasarea şocului apexian, prin mărirea cordului;
- apariţia suflurilor la focarul mitral, aortic sau ambele.
b) Interesarea miocardică este cea mai frecventă. Se manifestă
prin:
- accentuarea febrei;
- tahicardia discordantă cu febră;
- precordialgii;
- diminuarea zgomotelor cardiace;
- reducerea amplitudinii şocului apexian;
- modificări EKG: BAV gr I – alungirea intervalului PR (mo-dificarea
cea mai frecventă), BAV gr II tip 2:1, 3:1, BAV gr III cu sincope
Adams-Stokes;

Semne de gravitate: creşterea volumului inimii cu tulburări de ritm

complexe, cu galop sau IC.
 c) Interesarea pericardică se poate asocia cu
pleurezie şi pneumonie. Se manifestă
cu:
 durere retrosternală comparată cu cea de tip
coronarian;
 dispnee, în funcţie de cantitatea de lichid;
 frecătura pericardică, cu caracter fugace;
 mărirea matităţii cardiace.
 D. Manifestări pleuro-pulmonare sunt:
 pleurezia şi pneumonia reumatismală cu manifestări clinice
atenuate.

 E. Manifestări nervoase sunt:

 coreea şi reumatismul cerebral.

Coreea minor (Sydenham) (gr: choreia - dans) se asociază de obicei

cu cardita. (Manifestările coreice au fost descrise la capitolul
mişcări anormale).
 F. Manifestările cutanate cuprind:
 a) Nodulii Meynet - localizaţi în regiunea
occipitală la nivelul coloanei vertebrale şi
periarticular (coate, genunchi) în număr de
3-10 (rar până la 100) durează puţin, 3-4
zile; apar în formele cu interesare cardiacă;
reprezintă criteriul de evolutivitate şi de
prognostic.
b) Eritem cutanat reumatismal - aspect de
eritem discoid Besnier, culoare roz,
nepruriginos, fugace, localizat pe trunchi;
c) Eritem nodos cu localizare pe faţa
anterioară a gambei, cu durata de 10-15 zile.

G. Alte manifestări: digestive, renale,

endocrine, oculare.
 Poliartrita reumatoidă (PR)
 Definiţie: afecţiune a ţesutului conjunctiv ce se manifestă cu
polisinovită cronică nesupurativă a extremităţilor, în special a
articulaţiilor mici, cu caracter simetric, persistente, centripete, ce duc
în timp la deformări şi anchiloze. Boala are evoluţie progresivă cu
perioade de exacerbare şi remisiune.

 Generalităţi:
- sexul - 90% apare la femei;
- vârsta 20-45 ani, media 42 ani, rar sub 15 ani şi peste 55 ani;
- profesia şi factorii climatici nu au importanţă;
- locuinţa insalubră poate influenţa negativ;
- factori psihici, traume psihoemoţionale;
- se pare că există o predispoziţie ereditară în apariţia PR.
 \

Pacientii au artrita reumatoida daca sunt satisfacute cel putin 4 din cele 7 criterii, iar
criteriile 1-4 trebuie sa fi fost prezente cel putin 6 saptamani [Arnett FC, Edworthy
SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism
Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 1988;31:315-324].
CRITERIILE DE CLASIFICARE ACR/EULAR 2010 Criteriile de clasificare
ACR/EULAR 2010 pentru artrita reumatoida au fost dezvoltate cu scopul de a
identifica pacientii cu artrita neexplicata in cel putin o articulatie periferica, artrita cu
o durata scurta a simptomelor care ar beneficia de o interventie terapeutica precoce.
 Clinica PR
 I. Stadiul prodromal durează de la
primele simptome până la apariţia
semnelor caracteristice. Cuprinde:
- astenie, adinamie, inapetenţă, scădere
ponderală, paloare, irascibilitate;
- dureri articulare migratoare, crampe
musculare, mialgii, rigidităţi musculare
pasagere;
- caracteristicile durerii: exacerbarea
matinală cu caracter de redoare, contrast între
intensitatea durerii şi absenţa elementelor
obiective;
- febră, frisoane, fenomene Raynaud.
 II. Stadiul de debut
a) Simptome generale sunt aceleaşi din stadiul prodromal, dar mai
accentuate.
b) Simptome articulare:
- durere mai ales la articulaţiainterfalangiană proximală, pumni,
genunchi, glezne, mai accentuată noaptea, asociată cu crampe
musculare şi caracter de meteorosensibilitate;
- redoare articulară, mai ales matinală, semn de debut, precoce,
constant;
- tumefacţie la articulaţiile interfalangiene proximale, dând degetului
aspect fusiform;
- limitare funcţională;
- hipertermie cutanată;
- forme de debut:

- tipic- poliartrita simetrică cu intreresarea articulaţiilor mici

metacarpofalangiene II-III şi interfalangiene;
- atipic - monoartrita chiar şi la o articulaţie mare;
- oligoartrita cu caracter recidivant;
- de tip RAA
 III. Stadiul clinic manifestat

a) Simptome articulare
- durerea: cu caracter continuu, predominant matinal, spontană şi
exacerbată de mobilizare;
- tumefacţii simetrice, tipice, realizând aspecte caracteristice, de
exemplu pentru mână aspect de "spate de cămilă";
- limitarea mişcărilor articulare prin impotenţă funcţională şi anchiloze;
- devierea articulară - tipic cubitală (en coup de vent) se explică prin
faptul că flexorii mâinilor nu sunt atât de atrofiaţi ca extensorii;
- deformările articulare dau atitudini vicioase ale degetelor: în “M”, în
ciocan, în butonieră, în gât de lebădă etc.;
- anchilozele în diverse poziţii;
- prinderi articulare particulare: articulaţia temporomandibulară,
sternoclaviculară, coloană vertebrală.
b) Simptome extraarticulare
 musculare: contracturi şi atrofii musculare;
 cutanate şi fanere: tegumente subţiri, fine, cu hiperpigmentare, unghii cu
aspect de cadavru, părul uscat depigmentat;
 noduli subcutanati - localizaţi la coate şi regiunea occipitală;
 adenopatii;
 irita, iridociclita;
 pleuropulmonare – sindrom Kaplan-Collinet.
 Manifestări biologice:
 VSH - moderat crescut, criteriu de evolutivitate;
 hemoleucograma: anemia moderată normo sau hipocromă,
leucocitoză sau leucopenie;
 proteina C reactivă- test nespecific;
 electroforeza - hipergammaglobulinemie;
 imunoelectroforeză - cresc IgG, IgM;
 test Waaler-Rose pozitiv la l/32 - 1/64;
 test Latex pozitiv la l/20;
 factori antinucleari (FAN);
 testul rozetei reumatoide;
 examenul lichidului sinovial cu evidenţierea ragocitului în lichid;
 examinarea radiologică - aspect caracteristic în funcţie de stadiu.

IV. Stadiul avansat determină infirmitaţi grave.

Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy sau
oculo-uretro-sinovita

 Definiţie: boală care cuprinde triada simpatomatică

artrită inflamatorie, conjunctivită şi uretrită.

Se manifestă acut printr-un episod dizenteric acut banal,

adesea trecut cu vederea care este urmat imediat de
conjunctivită complicată cu irită, uretrită, balanită (şi
chiar prostatită), cistită etc. Apoi apare febra şi alterarea
stării generale.
 Manifestările articulare sunt cele mai importante, de ele
depind şi gravitatea evolutivă şi prognostică. Sunt interesate
articulaţiile: genunchi, tibiotarsiene, pumni, degete.

Evoluţia poate fi de lungă durată şi se poate croniciza, se

poate complica cu alte boli, ca spondilita ankilopoetică cu
determinări cardiace (prin interesarea miocardului şi se
manifestă cu prelungirea intervalului P-R pe EKG; sau
interesării valvulare mai ales aortice).
 Spondilita ankilopoetică (SA)
 Definiţie: boala bărbatului tânăr, reumatism
inflamator, cronic al articulaţiilor sacroiliace
ale coloanei vertebrale şi ligamentelor
acesteia cu evoluţie progresivă spre
ankiloză, al cărei semn radiologic este
sindesmofitul.
Frecvenţa: are prevalenţă masculină 4/1 –
10/1.
  

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC PENTRU SPONDILITA

ANCHILOZANTA NEW YORK 1984
1. Clinice
a. Durere lombara joasa si redoare de mai mult de 3 luni care se amelioreaza
cu efortul si nu dispare in repaus;
b. Limitarea miscarii coloanei lombare in plan sagital si frontal;
c. Limitarea expansiunii cutiei toracice, fata de valorile normale corectate;
2. Radiologice
Sacroileita gradul 2-4 bilaterala sau sacroileita unilaterala gradul 3-4

SA definită: criteriul radiologic + cel puţin un criteriu clinic

SA probabilă: sunt prezente 3 citerii clinice criteriul radiologic este prezent,
fără niciun semn sau simptom inclus în citeriile clinice
In functie de stadiul de evolutie al
bolii se descriu 4 grade de
sacroiliita:
gradul 0: aticulatii sacroiliace
normale
gradul 1: suspiciune de sacroiliita
(aspect incetosat al atriculatiei)
gradul 2: pseudolargirea spatiului
articular datorita eroziunilor
subcondrale
gradul 3: scleroza periarticulara
cu diminuarea interliniului
articular
gradul 4: disparitia spatiului
articular
 Simptome şi semne
 I. Stadiul incipient:
a) simptomul major este sciatica cu câteva caracteristici:
- sciatalgia este înaltă, localizată în regiunea fesieră şi nedepăşind genunchiul;
- iradierea este mai ales pe faţa anterioară a coapsei;
- are caracter recidivant, manifestându-se când pe o parte când pe alta, aşa
numita "sciatică în basculă sau bilaterală" - formă care trebuie să atragă
atenţia;
- este persistentă, cu accentuarea nocturnă (trezeşte bolnavul din somn) este
tenace şi progresivă;

 b) semne:
- contractura muşchilor paravertebrali de aceeaşi parte cu înclinarea
trunchiului (invers decât la normal);
- determinarea mobilităţii coloanei cervicale (cu indicii menton-stern,
occiput-coloană, tragus-umăr);
- determinarea mobilităţii coloanei lombare - semn Schober - coloana
lombară se mobilizează cu mai puţin de 5 cm;
- limitarea excursiilor toracelui – semn precoce şi important pentru
implicaţiile în insuficienţă respiratorie.
 II. Stadiul constituit
Semne: - limitarea până la dispariţie a mobilităţii coloanei
vertebrale.

Semne paraclinice:
 VSH creşte în perioadele de evolutivitate;
 anemie moderată;
 aspectul radiologic este caracteristic:
 osificarea ligamentelor, intervertebrale, T10-L1 - semn Venz;
 reducerea spaţiului articular sacroiliac;
 în final, aspect radiologic în şină de tramvai.
 Boli ale ţesutului conjunctiv

 Sclerodermie:boala de tesut conjunctiv caracterizata prin

fibroza si leziuni degenerative ale pielii si organelor
interne (plaman, rinichi, inima, tract gastro-intestinal).
Localizata:
 morfee: placi de piele fibroasa
 Lineara (beni fibrotice)
 In taietura de sabie

Scleroza sistemica- afectare multiorganica

- cu afectare cutanata difuza
 cu afectare cutanata localizata (sd. Crest)
 sine scleroderma
 Criteriu Sub-criteriu Puncte
Ingrosarea tegumentului degetelor ambelor - 9
maini cu extindere proximala de artic. MCF
(criteriu suficient)

Ingrosarea tegumentului degetelor (se ia in Scleredem („puffy fingers”) 2

considerare scorul cel mai mare)
Sclerodactilie distal de MCF dar proximal de IFP 4

Leziuni ale varfurilor degetelor Ulcere digitale 2

Cicatrici stelate 3
Teleangieectazii - 2
Anomalii la capilaroscopie - 2
Hipertensiune arteriala pulmonara (HTP) HTP 2
si/sau afectare pulmonara interstitiala
Afectare pulmonara interstitiala 2

Fenomen Raynaud - 3
Autoanticorpi corelati cu SS (anticentromer, Anti-centromer 3
anti-topoizomeraza I – antiSd70, anti-ARN Anti-topoizomeraza I
polimeraza III) Anti-ARN polimeraza III
 

Pacientii ce cumuleaza ≥9 puncte sunt clasificati cu SS

Lupus eritematos sistemic
L.E.S. este o afecţiune cronică inflamatorie cronica, cu afectare
multisistemica caracterizata prin pierderea pasagera a tolerantei la self si
aparitia fenomenelor autoimune. Multiplele anomalii imune intalnite in
evolutia bolii sunt responsabile de aparitia unei game largi de
autoanticorpi dintre care cei antinucleari sunt cei mai reprezentativi.
Manifestarile clinice si biologice sunt urmarea distructiilor celulare
si tisulare induse de autoanticorpi prin reactia de citoxicitate sau prin
participarea la formarea complexelor imune.
Etiologia bolii este necunoscuta. Aparitia anomaliilor imunologice
este consecinta interactiunii dintre factorii genetici, hormonali,
imunologici cu anumiti factori de mediu (raze ultraviolete, infectii,
medicamente, factori nutritionali).
 Criterii de diagnostic.
 rash malar: eritem fix, plan sau in relief la nivelul eminentelor malare
 lupus discoid: leziuni cu scuama , atrofie, si eritem, circulare (discoide), cu scuama
aderenta si dopuri foliculare, cu cicatrici atrofice
 poliseriozita: revarsat pleural sau pericardic evidentiabile prin frecatura
pericardica, EKG sau alt mijloc disponibil
 ulceratii orale: ulceratii orale sau nazofaringiene observate de catre medic
 artrita neeroziva la 2 sau mai multe articulatii, cu umflare sau revarsat sinovial
 fotosensiblitate: exacerbarea leziunilor cutanate la actiunea ultravioletelor
 anomalii hematologice: trombocitopenie sub 100.000/mm3, leucopenie sub
4000/microL sau limfopenie sub 1500/microL
 anomalii renale: proteinurie de peste 0.5 g/l sau peste 3 plusuri + sau prezenta de
cilindri celulari
 autoanticorpi antinucleari (ANA) in absenta medicamentelor capabile sa ii eliciteze
 imunologie: Ac anti ADNdc, anti-Sm sau anti fosfolipidici
 manifestari neurologice: psihoza sau convulsii.
 Pentru diagnostic: cel putin 4 criterii din 11 prezente simultan sau succesiv.
 Guta

Guta face parte din artropatiile metabolice cuprinse în

sindroamele hiperuricemice, caracterizându-se prin
manifestări articulare şi depunerea de urat de sodiu în
ţesuturi.

Prima criză acută de gută de obicei între 35-55 ani, la

femeie apărând foarte rar înainte de menopauză.

Accesul tipic de gută este situat la articulaţia

metatarso-falangiană a halucelui, începând brusc, de obicei
noaptea. Local apar semnele unei inflamaţii articulare acute
ce atinge apogeul în câteva ore, cu dureri atroce, exacerbate
de cel mai fin contact cu lenjeria sau încălţămintea.
 Durerile sunt neinfiuenţate de poziţie şi insoţite de edem
local care se extinde periarticular şi de înroşirea tegumentului de
acoperire, pielea fiind întinsă şi subţire, uneori cu dilataţia venelor
dinjur.
Criza acută durează 5-10 zile, după care semnele de
infiamaţie diminuă, pielea din zona afectată devenind pnuiginoasă,
cu descuamări, articulaţia rămânând funcţional normală. În timpul
accesului poate fi uneori prezentă o ascensiune febrilă moderată,
dar şi când există, este discordantă faţă de amploarea fenomenelor
inflamatorii articulare.
Pot fi afectate iniţial şi alte articulaţii ale piciorului,
glezna, genunchiul, mai rar mâna şi cotul, cu bursa seroasă
retroolecraniană. Foarte rar sunt prinse şoldul, umărul şi coloana
vertebrală.
 Diagnostic:
 evidenţierea cristalelor aciculare birefringente în
leucocitele din lichidul sinovial
 excreţia de acid uric urinar este mai mare de 600
mg/1,72 m2 suprafaţă corporală,
 examen histologic şi biochimic al tofilor gutoşi
 examenul radiologic al articulaţiilor
Nivelul uricemiei nu se corelează cu manifestările
articulare, el putând fi crescut şi în alte afecţiuni
(IRC). Hipenuicemiile şi guta pot fi primare,
întâlnindu-se şi forme secundare creşterii biosintezei
purinelor, creşterii turnover-ului acizilor nucleici
(hemoliză, sindroame mieloproliferative) sau scăderii
clearance-ului renal al acidului uric (insuficienţă
renală).
 Primul atac este de obicei monoarticular, dar în
evoluţie pot apare pusee poliarticulare, îmbrăcând aspectul
poliartritei gutoase, cu prindere simultană sau succesivă.
Inflamaţia gutoasă poate prinde şi bursele seroase şi
tendoanele, alături de afectările articulare.
Artropatia gutoasă cronică reprezintă deteriorările
articulare provocate de infiltraţia uratică şi repetate acutizări.
Clinic se traduce prin mărirea importantă a
articulaţiilor, redoare, dureri la mobilizare şi prezenţa tofilor
gutoşi. Localizătile sunt relativ simetrice, la nivelul mâinilor,
picioarelor, gleznelor, genunchilor şi coatelor, dar numai unele
din articulaţii sunt deteriorate semnificativ.
Tofii gutoşi sunt concreţiuni uratice la nivelul
pielii, care apar după mulţi ani de la primul atac de
gută. Volumul lor creşte treptat, ajungând la
mărimi de câţiva centimetri, sediul fiind de obicei
periarticular.
Consistenţa este cartilaginoasă, fiind nedureroşi la
palpare şi puţin mobilizabili. Uneori se ulcerează,
eliminându-se o pastă albicioasă în care se pune în
evidenţâ microscopic şi biochimic uratul. Unul
din sediile de elecţie al tofilor este pavilionul
urechii, la nivelul helixului şi în gutiera de
separare de antehelix.
La aceşti bolnavi hiperuricemici, frecvenţa litiazei
renale urice şi nefropatia gutoasă este de
aproximativ 30%, ca şi hipertensiunea arterială, cu
toate consecinţele ei.