ICTERUL

DEFINIȚIE
• = coloraţia galbenă a tegumentelor, mucoaselor și sclerei datorată creşterii bilirubinei serice
• Icteros (gr.) = culoare galbenă
• este un semn, sindrom (nu simptom, nu boală), putând fi deseori prima şi uneori singura
manifestare a unei boli.
• poate fi detectat clinic când nivelul bilirubinei totale (BT) > 2mg/dl
• poate fi detectat și la niveluri mai joase ale BT (mai ales la personae cu piele subțire sau cu
anemie severă)
• mai greu de evidențiat la pesoanele cu piele neagră sau cu edeme
• diagnostic diferențial: icter – colorația galbenă neicterică
• mucoasele nu sunt interesate
• bilirubina este normală
• cauze:
• După administrarea de acid picric
• Carotenoză (după alimențaie cu morcovi în exces la copii)
 SINTEZA BILIRUBINEI

• bilirubina se formează în celulele reticuloendoteliale (ficat, splină) prin

degradarea enzimatică a hemului
• producția zilnică de bilirubinei este de 4mg/kg corp care provine din 3 surse:
1. Hemoglobină (HEM-ul hemoglobinic) (80%) (rezultat din liza hematiilor îmbătrânite în splină/
ficat; Hb  globină + HEM + Fe)
2. Proteinele non-hemoglobinice (citocromi)
3. Eritropoieză ineficientă (liza premature în MO sau în circulație a eritrocitelor tinere)

• molecula de HEM este scindată de enzima hem-oxigenaza și convertit la

biliverdină care apoi este redusă enzimatic (în prezența biliverdin-reductazei
citosolice) la bilirubină liberă (BL)
• BL este insolubilă în apă și dă reacția van den Bergh indirectă, de aceea este
cunoscută ca bilirubină indirectă, liberă sua neconjugată
1. SINTEZA ICTER PREHEPATIC
BILIRUBINEI
 TRANSPORTUL PLASMATIC AL BILIRUBINEI

• BILIRUBINA INDIRECTĂ
• este transportată legată de albumină (reversibil)
• nu trece filtrul renal datorită afinității mari pentru albumină și a insolubilității în apă

• BILIRUBINA DIRECTĂ
• are afinitate redusă pentru albumină și este solubilă în apă;
• se filtrează la nivel glomerular și se resoarbe incomplete la nivel tubular;
• în situațiile care induc hiperbilirubinemie, pigmentul apare în urină
 1. SINTEZA ICTER PREHEPATIC
BILIRUBINEI

2. TRANSPORT
B.I.
 METABOLISMUL HEPATIC AL BILIRUBINEI

• Cuprinde 3 etape:
1. PRELUAREA bilirubinei indirecte (insolubilă) din sânge şi transportul

ei la microzomii celulei hepatice,

2. CONJUGAREA bilirubinei indirecte

3. EXCREŢIA în bilă a bilirubinei conjugate (hidrosolubile)

 METABOLISMUL HEPATIC AL BILIRUBINEI
• Preluarea BI de către hepatocit se face după desfacerea ei de pe albumină  trece în citoplasmaă prin
difuziune și transport membranar
• În interiorul celulei BI se fixează de o protein citosolică – ligandina- care transport BI la nivelul reticulul
endoplasmatic (microzomi) unde are loc conjugarea
• Procesul de conjugare constă în esterificarea uneia sau a ambelor grupări carboxilice ale molecule de BI
cu acid glucuronic
• Conjugarea BI este catalizată de enzima UDP-glucuroinil-transferaza microzomală – bilirubina conjugate
dă reacție van den Bergh direct – se numește bilirubina direct (BD) sau conjugate
• Transportul BD la polul biliar al hepatocitului și excreția sunt dependente de presența unui transportor care
intervine și în transportul acizilor biliari
• 80% din BD prezentă în bila umană este diconjugată, derivații monoconjugați fiind în cantități infimă
• Procesele de preluare hepatocitară a BI, de conjugare și excreție sunt dependente de funcționalitatea
sistemelor energetice celulare (procese consumatoare de eneregie)
• Alterarea excreției BD   concentrația BD în bilă și regurgitarea BD prin membrana sinusoidală a
hepatocitului în sânge
 1. SINTEZA ICTER PREHEPATIC
BILIRUBINEI

2. TRANSPORT
B.I.
ICTER HEPATIC
3. METABOLISM
HEPATIC
 CIRCUITUL ENTEROHEPATIC

• BD excretată la polul biliar al hepatocitului ajunge în bilă și ulterior în intestin; absorția

acesteaia de către epiteliul veziculei bilare și epiteliul intestinal este neglijabilă (BD nu se
absoarbe în intestine)
• în ileonul terminal și colon, sub acțiunea enzimelor florei microbiene saprofite, BD este
deconjugată și transformată în urobilinogen (UG)
• Urobilinogenul poate urma mai multe căi:
a) Eliminare prin materii fecale sub formă de stercobilinogen: UG în contact cu aerul se transformă
în sterbobilină (100-200mg/24 ore)
b) Reabsorbția la nivelul intestinului subțire și colonului  vena porta  ficat  reexcretat în bilă
(circuit entero-hepatic al bigmenților biliari)
c) O mica parte din UG care se reabsoarbe  circulație  excretat la nivel renal sub formă de
urobilină (1-3mg/24 ore)
• UG este absent în bila și urina bolnavilor cu obstrucție biliară completă
 1. SINTEZA ICTER PREHEPATIC
BILIRUBINEI

2. TRANSPORT
B.I.
ICTER HEPATIC
3. METABOLISM
HEPATIC ICTER POSTHEPATIC
(INTRAHEPATIC)
ICTER POSTHEPATIC
4. CIRCUIT (EXTRAHEPATIC sau
ENTEROHEPATIC MECANIC)
 ICTER - CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ

1. ICTER PREHEPATIC
2. ICTER HEPATIC
3. ICTER POSTHEPATIC
1. SINTEZA ICTER PREHEPATIC
BILIRUBINEI

• supraproducţie de bilirubină
indirectă
• apare în hemolize:
• ictere hemolitice ( anemie,
Rt ↑,urini hipercrome, S ↑)
• prin resorbţia unor
hematoame voluminoase
• ficatul este normal
• transaminazele şi enzimele de
colestază sunt nemodificate
 ICTER HEPATIC
3. METABOLISM • distrucţie a hepatocitelor
• bilirubinemii mixte (BI,
HEPATIC BD)
• cauze: hepatite acute sau
cronice (virale, alcoolice
etc.), ciroză hepatică,
neoplasm hepatic,
hepatite toxice (ciuperci,
medicameante)
 ICTER POSTHEPATIC
(INTRAHEPATIC)
ICTER POSTHEPATIC
4. CIRCUIT (EXTRAHEPATIC sau
ENTEROHEPATIC MECANIC)
• perturbarea eliminării bilei
• obstacolul la nivelul căilor biliare
intra sau extrahepatice
DEMERS DIAGNOSTIC
 ANAMNEZĂ

• VÂRSTA
• SEXUL
• AHC
• APP
• COMPORTAMENT
• CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ
• MEDICAMENTE
• ISTORIC – MODALITATE DE DEBUT
 ANAMNEZĂ
• AHC: icter, hemoliză, litiază
• APP:
• Transfuzii de singe, plasma
• Tratamente injectabile
• Intervenții chirurgicale
• Colici biliare
• Prurit
• Hepatită virală
• Etilism cronic
• Consum de droguri

• Vârsta:
• Tineri: hepatita acută
• Vârstnici: luitiaza v, neoplasmul

• Sexul
• Femei: afecțiuni biliare

• TRATAMENT
• MEDICAMENTE  icter însoțit sau nu de hepatită
 ANAMNEZĂ
• AHC: icter  icter ereditar (ex: anemie hemolitică, icter hepatocellular ereditar), hepatită virală  hepatită virală
• APP:
• Transfuzii de singe, plasma, tratamente injectabile  hepatită virală
• Intervenție chirurgicală:
• hepatită virală
• litiază biliară: calcul restant sau o stenoză postoperatorie
• afecțiune neoplazică: metastază hepatica (în primii 3-4 ani)
• Hepatită virală non-A  hepatită cronică, ciroză hepatică

• COMPORTAMENT:
• Etilism cronic  ficat etanolic ( hepatită alcoolică, ciroză hepatica)
• Consum de droguri

• VÂRSTA:
• Tineri: hepatita acută
• Vârstnici: litiaza veziculară, neoplasm

• SEXUL
• Femei: afecțiuni biliare
• Bărbați: ciroza hepatică

• TRATAMENT
• MEDICAMENTE  icter însoțit sau nu de hepatită
 MODUL DE INSTALARE
(perioada preicterică)
• SCURTĂ (24-48 ore)
• durere-frison-febră-icter: angiocolită prin litiază coledociană
• 10-14 zile
• simptome sistemice (astenie, anorexie, mialgii, cefalee, artralgii, tulburarări digestive, subfebră, uneori erupții
cutanate) – icter = hepatită acută virală
• INSIDIOS
• fără durere, apiretic, alterare progresivă a stării generale, pierdere ponderală, anorexie, prurit = icter
neoplazic
• APARIȚIA EPISODICĂ DE ICTER
• în special la tineri, cu AHC familiale de icter:
• anemii hemolitice  icter hemolitic (pot dezvolta și icter colestatic  incidența mare a litiazei biliare pigmentare în bolile
hemolitice)
• icter hepatocelular ereditar (sd Gilbert)
 SIMPTOME

1. DUREREA
2. FEBRA
3. PRURITUL
 DUREREA

 durere colicativă în hipocondrul drept, însoţită de greţuri şi vărsături  litiază biliară;

 durere profundă, epigastrică, cu iradiere în spate, uşurată de decubitul ventral 
neoplasm de cap de pancreas
 durere permanentă  neoplasmul hepatic
 durere de mică intensitate, mai mult o apăsare/diconfort în hipocondrul drept  hepatita
epidemică, ciroză hepatică
 FEBRA

 febră mare cu frisoane  caracteristică angiocolitei.

 febră  debutul hepatitei epidemice
 stare subfebrilă  ciroza hepatică
 deseori febril  neoplasmul hepatic
 PRURITUL

 este considerat caracteristic colestazei (icter posthepatic)

 datorat retenţiei concomitente de acizi biliari datorită obstacolului în cale a scurgerii bilei
 apare mai frecvent şi este mai intens în colestaza extrahepatică decât n cea
intrahepatică (în special în colestaza prin neoplasm de căi biliare sau de cap de pan-
creas)
 modalitate de debut în ciroza biliară primitivă (colestază intrahepatică).
 EXAMEN OBIECTIV

1. TEGUMENTE ȘI MUCOSAE: icter – nuanțe, leziuni cutanate

2. URINA
3. SCAUNUL
4. FICATUL
5. VEZICULA BILIARĂ
6. SPLINA
 ICTER – NUANȚE

 ICTERUL GALBEN SAU FLAVINIC,

 nuanță galben-deschis (culoarea galbenă se asociază cu paloare)  este dată de paloarea din anemie și colorația
icterică generate de hemoliză;
 apare în: icterele hemolitice

 ICTERUL ROŞU SAU RUBINIC,

 nuanță galben-roșiatică  este dată de asocierea colorației galbene (icterice) cu cea rozată, normală (sau cu
hiperemie facial din icterele febrile)
 apare în: hepatită și în toate icterele febrile (a fost descries tipic în leptospiroză)

 ICTERUL VERDINIC ŞI CEL NEGRU (MELANIC),

 nuanţa mai închisă/verzuie  este dată decreşteri mari şi prelungite ale bilirubinei la care se asociază și acumularea
de biliverdină la nivelul tegumentelor
 apare în: icterele mecanice (cancerul de pancreas), icterele hepatocelulare grave
 MODIFICĂRI CUTANATE

 CIROZĂ HEPATICA
 eritroză palmară, steluțe vasculare, leuconichie, circulație colaterală abdominală (porto-cavă),
facies cirotic

 HEMOCROMATOZĂ
 hipercromie generalizată

 ICTERE COLESTATICE
 xantelasme, xantoame, echimoze (deficit de vitamina K), leziuni de grataj (prurit)
 URINA
(culoare dată de bilirubina directă și de urobilină)
 ICTERUL PREHEPATIC,
 hipercromă, portocalie (   urobilină )

 ICTERUL HEPATIC,
 hipercromă (bilirubina directe ,  urobilină )

 ICTERUL posthepatic
 închisă la culoare (bilirubina directe   )
 spumoasă (eliminarea de săruri biliare prin urină scade tensiunea superficială a urinei)
 combinaţie de urină închisă la culoare, spumoasă a fost descrisă ca fiind caracteristică icterelor mecanice şi comparată
cu berea neagră
 SCAUNUL
(culoare diferită, în funcţie de prezenţa sau absenţa urobilinei)
• ICTER PREHEPATIC(hemolitic)
• se elimină în intestin multă bilirubină  se formează multă urobilină  scaunul este intens colorat,
pleiocrom (hipercrom).

• ICTER HEPATIC
• se elimină în intestin bilirubină   se formează urobilină   scaunul este decolorat

• ICTER POSTHEPATIC
• în cazul imposibilităţii eliminării bilirubinei în intestin  nu se formează urobilină scaunul apare
decolorat, chitos (similar chitului).
• un scaun intermitent decolorat sugerează un obstacol intermitent (de regulă, calcul),
• un scaun permanent decolorat, un obstacol fix (de regulă, cancer de cap de pancreas).
 FICATUL
(hepatomegalie cu caractere diferite)

 HEPATOMEGALIE PREZENTĂ  ICTER HEPATIC, ± ICTER POSTHEPATIC

 HEPATITEI EPIDEMICĂ
 ficat moale, dureros, cu margine rotunjită
 CIROZEI HEPATICĂ
 ficat cu margine ascuţită, de consistenţă crescută, micronodulară
 NEOPLAZIE HEPATICĂ
 ficat neregulat, dur
 prezenţa unei frecături sincrone cu respiraţia pe aria hepatică indică de obicei o neoplazie cu invazie a peritoneului
hepatic şi depuneri de fibrină.

 HEPATOMEGALIE ABSENTĂ  ICTER PREHEPATIC, ± ICTER POSTHEPATIC

 la un icter cu durată de 2-3 săptămâni, absența hepatomegaliei  exclude icterul obstructiv prin neoplazie de cap de
pancreas sau căi biliare (deoarece o colostază extra- hepatică cu această durată ar da hepatomegalie)
 VEZICA BILIARĂ
(palpabilă)
 NEDUREROASĂ
 indică o obstrucţie neoplazică a căii biliare (semnul Courvoisier-Terrier)

 FOARTE DUREROASĂ, cu reacţie peritoneală

 indică un hidrops vezicular litiazic.
 SPLINA

 SPLENOMEGALIE PREZENTĂ  ICTER PREHEPATIC, ± ICTER HEPATIC

 anemie hemolitică
 hipertensiune portală
 hepatită cronică virală
 boală de sistem cu afectarea ficatului şi splinei (ex: boala Hodgkin, leucoza).

 SPLENOMEGALIE ABSENTĂ  ICTER POSTHEPATIC

 Ex: neoplasm de cap de pancreas, litiază coledociană etc.
 PARACLINIC

 ANALIZE DE SÂNGE
 BT, BD, BI
 HEMOLEUCOGRAMA,
 ENZIME DE COLESTAZĂ: FAS, GGT, 5-nucleotidaza
 TRANSAMINAZE: TGP, TGO
 ELECTROFOREZA PROTEINELOR SERICE: gama-globuline 
 COLESTEROLUL
 COAGULAREA – TIMP QUICK
 ALTE (etiologia sd icteric): reticulocite, sideremie ….., AgHbs, ac anti-HCV etc.
 EXPLORĂRI IMAGISTICE
 ECOGRAFIE ABDOMINALĂ
 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
 REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (COLANGIO-RMN)
 EXPLORĂRI INVAZIVE
 COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICĂ RETROGRADĂ (ERCP)
 BIOPSIA HEPATICĂ
 ECOGRAFIA ABDOMINALĂ

 investigație accesibilă, ieftină, lipsită de riscuri și fidelă (acuratețe mai mică

comparativ cu CT și RMN)
 aduce informaţii legate de morfologia ficatului, căilor biliare, pancreasului, splinei
 metoda de elecţie în diferenţierea colestazei intrahepahepatice (CBIH nedilatate)
de cea extrahepatică (CBIH dilatate)
 stabilește diagnosticul de litiază a veziculei biliare în practic 100% din cazuri
 în unele cazuri se poate evidenţia litiaza coledociană (atât direct, cât şi în mod
indirect prin atestarea dilataţiei căii biliare principale)
 dilataţia ductelor biliare este înalt sugestivă pentru prezenţa unei obstrucţii
 canale biliare nedilatate nu exclude în mod sigur obstrucţia, care poate fi
tranzitorie, sau recent instalată.
 mărirea pancreasului cefalic sugerează icter obstructiv prin compresiune
extrahepatică
Stone in the common bile duct. Stone (callipers) impacted Stone in non-dilated duct. A: A stone is present at the
within the lower end of the common duct, just above the level lower end of the normal calibre CBD
of the duodenum.
Klatskin tumour (arrows) obstructing the common duct.
Dilated common duct due to pancreatic carcinoma.
A: Longitudinal scan showing dilated common and hepatic ducts.
B: Transverse scan showing the dilated CBD (arrow) in the head of pancreas with a dilated pancreatic duct (callipers).
No shadowing from stones within the common duct. A: Stone (arrow) in the lower duct. B: MRCP of patient in A,
confirming stones at the lower end of the duct
 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ (CT)
ABDOMINALĂ
 informații asemănătoare ecografiei, însă cu o acuratețe (precizie) mult
mai mare

 există posibilitatea - cu toată precizia metodei - ca în unele cazuri, să nu

fie identificate dilataţiile ductale (mai ales în situaţiile de colangită
sclerozantă sau ciroză probabil datorită distensibilităţii reduse a arborelui
biliar)
 RMN / COLANGIO-RMN

 informații asemănătoare ecografiei, însă cu o acuratețe (precizie) mult

mai mare

 există posibilitatea - cu toată precizia metodei - ca în unele cazuri, să nu

fie identificate dilataţiile ductale (mai ales în situaţiile de colangită
sclerozantă sau ciroză probabil datorită distensibilităţii reduse a arborelui
biliar)
 COLANGIO-RMN

• -fidelitate
superioară CT
• -aduce informaţii
morfologice precise
• -costul ridicat o face
puţin utilizabilă pe
scară largă
COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICĂ
RETROGRADĂ (ERCP)
 tehnică imagistică cu fidelitate superioară tomografiei computerizate  aduce informaţii
morfologice precise.
 tehnică combinată care reuneşte endoscopia digestivă superioară cu evidenţierea şi
cateterizarea ampulei Vater  se injectează o substanţă de contrast pentru vizualizarea
(radiologică) arborelui biliar şi a ductului pancreatic.
 are avantajul explorării concomitente a stomacului, duodenului şi regiunii periampulare.
 metoda permite efectuarea de biopsii şi a unor manevre terapeutice (sfincterotomie cu extracţie
de calculi coledocieni, plasarea unui stent pentru a dilata o strictură pe coledoc etc.)
 BIOPSIA HEPATICĂ

 se practică cu precădere în cazurile de colestază intrahepatică, valoarea sa principală fiind legată

de uşurarea diagnosticului diferenţial.
 PREHEPATIC (HEMOLITIC) HEPATIC POSTHEPATIC
MECANISM • Distrugerea exagerată a • Leziuni hepato-celulare • Deficit de eliminare a BD
hematiilor • Afectată captarea BI, (intrahepatic sau extrahepatic
• Depășirea posibilității de conjugarea BI și excreția – mecanic)
conjugare a ficatului BD
BILIRUBINA • BI  (<5mg/dl) • BI  • BI N
• BD N • BD  • BD 
COLORAȚIE • Icter flavinic • Icter rubinic • Icter verdinic (litiază)
• Icter melanic (cancer de
pancreas)
PRURIT • NU • NU • DA (săruri biliare)
URINA • Roșcată • Hipercromă • Ca berea brună (colurie)
(urobilinogen ) (bilirubină , urobilinogen ) • Spumoasă (acizi biliari
tensioactivi)
SCAUNUL • Pleiocrom • Hipocrom • Deschis, grăsos, chitos
(stercobilină) (stercobilină )
FICATUL • Normal • Hepatomegalie • La început N -
• Funcțional normal • Alterat morfo-funcțional hepatomegalie
• La început normal
morfofuncțional
SPLINA • Mărită • N / mărit • N
 PREHEPATIC HEPATIC POSTHEPATIC
(HEMOLITIC)
MECANISM • Distrugerea exagerată a • Leziuni hepato-celulare • Deficit de eliminare a BD
hematiilor • Afectată captarea BI, (intrahepatic sau extrahepatic
• Depășirea posibilității de conjugarea BI și excreția BD – mecanic)
conjugare a ficatului

BILIRUBINA • BI  (<5mg/dl) • BI  • BI N
• BD N • BD  • BD 

ANEMIE • DA • Nu • N

RETICULOCITE •  • N • N

SIDEREMIE •  • N/ • N

Colestază • NU • Nu • DA

Citoliză • NU • DA • ±
hepatică
CBH (Imagistic) • N • N • N