Patologia cilor biliare

MG III, Grupa 3
Anatomie i fiziologie
CBEH (Cile biliare extrahepatice):
ductul hepatic comun continuat cu ductul
coledoc care se vars n duoden la nivelul
regiunii oddiene (Ampula lui Vater)
vezica biliar (fund, corp, gt)
ductul cistic
Vascularizaia vezicii biliare artera cistic
Anatomie i fiziologie
Anatomie i fiziologie
Rolul veziculei biliare:
depoziteaz i concentreaz bila n
perioadele interdigestive
capacitate 30 60 ml
golirea VB
contracii ritmice ale peretelui
relaxarea simultan a sfincterului Oddi
Rolul bilei:
digestia i absorbia lipidelor prin
emulsionare i transport sub form de
micelii
mijloc de excreie pentru produii rezultai
din catabolism ( bilirubin, colesterol)

Anatomie i fiziologie
Compoziia bilei:
sruri biliare (acid colic i chenodeoxicolic)
fosfolipide (lecitin)
colesterol endo- i exogen (hidrofob,
insolubil n ap )
bilirubina (rezultat din degradarea
hemoglobinei)
toxine, medicamente
Electrolii, ap, IgA
mucin


Anatomie i fiziologie
Colesterolul aproape insolubil n ap se combin
cu srurile biliare i lecitina i formeaz micelii
miscibile cu apa




Anatomie i fiziologie
Solubilizarea colesterolului
prin meninerea unui
echilibru ntre colesterol /
acizi biliari / fosfolipide
Dezechilibru prin exces de
colesterol sau deficit de
acizi biliari i fosfolipide
duce la precipitarea
colesterolului sub form de
cristale
Icterul
Icterul este un sindrom cu etiologie variat caracterizat prin colorarea n galben a
tegumentelor i mucoaselor datorat acumulrii n exces a bilirubinei n esuturi


1. Prehepatic (Icterul hemolitic)
Depait capacitatea ficatului de
a conjuga bilirubina neconjugat
n exces (anemii hemolitice):
sferocitoz
siclemie
hipersplenism
talasemie

Icterul
Icterul este un sindrom cu etiologie variat caracterizat prin colorarea n galben a
tegumentelor i mucoaselor datorat acumulrii n exces a bilirubinei n esuturi


2. Hepatic
A. bilirubina neconjugat
Deficit de transport al bilirubinei
neconjugate (sindromul Gilbert)
Deficit al enzimei de conjugare
(sindromul Crigler-Najjar)
B. bilirubina conjugat
Deficit al eliberrii bilirubinei din
hepatocit:
infecii (hepatit viral)
intoxicaii
medicamente (paracetamol,
halotan)

Icterul
Icterul este un sindrom cu etiologie variat caracterizat prin colorarea n galben a
tegumentelor i mucoaselor datorat acumulrii n exces a bilirubinei n esuturi


3. Posthepatic (Icterul obstructiv)
Orice afeciune care blochez
transportul bilei prin arborele biliar
Cele mai frecvente cauze:
Litiaz
Tumori
Limfadenopatii
Calangit sclerozant

Icterul mecanic - Etiologie
litiaza coledocian sau vezicular ( sdr. Mirizzi )
tumori periampulare ( tumori maligne/
benigne ale CB, pancreas, duoden )
complicaii ale chistului hidatic hepatic
stenoze benigne/maligne ale CB
compresiuni extrinseci
Icterul mecanic - Etiologie
Icterul mecanic - Diagnostic
Clinic
culoarea galben a
tegumentelor,
mucoaselor si
sclerelor
urini hipercrome
(colurie)
scaune decolorate
(acolice)
prurit
colic biliar
tumor
abdominal
palpabil
Icterul mecanic - Diagnostic
Paraclinic
creterea BT i BD (conjugate)
creterea FA, gamaGT
absena urobilinogenului urinar
ecografia
ERCP
CT i RMN
Icterul mecanic - Forme
Litiazic
dureros (colic biliar)
intermitent
febr, frison (colangit)
colecist fibrotic
vrst < 45 ani



Legea lui Courvoisier: icter + colecist palpabil = icter neoplazic

Neoplazic
nedureros
lent progresiv
Inapeten, scdere n
greutate
colecist destins, palpabil
bilirubina > 10 mg %


Icterul mecanic litiazic

dintre pacienii cu litiaz biliar ~ 15% au calculi i n CBP
majoritatea sunt migrai din colecist
exist i litiaz coledocian autohton
calculii coledocieni pot trece spontan n duoden dac sunt de dimensiuni mici.

litiaza CBP se poate prezenta n unul din urmtoarele 5 moduri:
1- asimptomatic 2- colic biliar 3 - icter 4 - colangit 5- pancreatit

ultimele patru moduri pot s realizeze toate combinaiile posibile
litiaza CBP poate fi asimptomatic luni sau ani de zile
riscul major al litiazei CBP l constituie cele trei modaliti evolutive prin care se
poate complica:
ciroz cu insuficien hepatic
abcese hepatice, oc toxico-septic
hipertensiune portal cu varice esofagiene
Icterul mecanic litiazic
Diagnostic clinic
trecut litiazic
precedat de colic biliar
asociere: febr, frisoane ( 30 % )
durere la palparea HD i epigastrului
rar colecist palpabil


Icterul mecanic litiazic
Tratament
endoscopic:
sfincterotomie endoscopica cu extragerea calculilor din CBP urmat
de colecistectomie laparoscopic
chirurgical minim invaziv
colecistectomie laparoscopic cu colangiografie intraoperatorie
coledocolitotomie cu drenaj biliar extern Kehr
chirurgical clasic
n funcie de gradul de dilatare a CBP
colecistectomie, colangiografie intraoperatorie, extracie transcistic
sau prin coledocotomie a calculilor i drenaj Kehr
CBP<15mm coledocolitotomie cu drenaj Kher, sfincterotomie
odian
CBP>15mm, <25mm - coledoco-duodenoanastomoz
CBP>25mm (diatez litiazic mpietruirea coledocian)
Hepaticojejun anastomoz pe ansa exclus n Y a la Roux
Icterul mecanic litiazic
Icterul mecanic cu colangit
= Obstrucie complet sau parial a cilor biliare i
contaminarea bacterian a bilei
cea mai frecvent cauz: obstrucia litiazic a CBP (85%)
mai rar, stenoze benigne sau maligne de CBEH, pancreatit
cronic cefalic, parazitoze, anomalii congenitale
contaminare
ascendent (fistul biliodigestiv, iatrogen)
hematogen (stri septice )
limfatic (contiguitate de la organele vecine)
mortalitate crescut 30 - 100%
necesitatea unui diagnostic i tratament precoce
Icterul mecanic cu colangit
Clinic
triada Charcot durere + febr + icter
debut brusc cu febr, frison i dureri n HD
icter la 1-2 zile de la debut
hepatomegalie dureroas
confuzie, hipotensiune
stare general alterat
simptomatologia poate fi intermitent (variabilitatea
gradului de obstrucie)
Paraclinic
hiperleucocitoz
creterea transaminazelor
Icterul mecanic cu colangit
Colangita non-supurativ - apare n litiaza coledocian,
stenozele benigne ale CBP i mai rar n neoplasmele regiunii
periampulare. Clinic - simptomatologia este complet,
leucocitoza evolueaz n paralel cu febra. Acuzele tind s se
amelioreze dup 48 de ore de tratament medicamentos.
Colangita supurativ - evoluia este progresiv, cu alterarea
strii generale. La semnele de colangit se adaug cele ale
ocului septic - confuzia mental, letargia, instabilitatea
hemodinamic. Este o urgen chirurgical !
Colangita cu abcese hepatice - acestea sunt multiple,
diseminate. Evoluia este sever, cu oc toxico-septic,
insuficien hepato-renal i deces.

Icterul mecanic cu colangit
Tratament de urgen
reechilibrarea HE, antibiotic cu spectru larg, doze
crescute
decompresiunea chirurgical a CBP
suprimarea obstacolului
colecistectomia este util dar nu reprezint
obiectivul principal

Icterul mecanic n colangiocarcinom
Clinic
debut insidios, progresiv
prurit intens care
precede i nsoete
icterul
frecvent colecist palpabil
Inapeten, scdere
ponderal

Icterul mecanic n colangiocarcinom
Tratament cu intenie de
radicalitate
rezecia CBP cu anastomoz
hepatico-jejunal
localizare in 1/3 distal
duodenopancreatectomie
cefalic

Icterul mecanic n colangiocarcinom
Tratament paleativ
endoprotez
transtumoral
plasat endoscopic
sau percutan
transhepatic
anastomoza
biliodigestiv
supratumoral
drenaj biliar extern
supratumoral
drenaj
decompresiv
transhepatic
Icterul mecanic n cancerul de cap de
pancreas
Cea mai frecvent etiologie malign a icterului
mecanic
Clinic
icter cu debut insidios, rapid progresiv
prurit intens care precede i insoete icterul
frecvent - colecist palpabil
Inapeten, scdere ponderal


Icterul mecanic n cancerul de cap de
pancreas
Tratament
cu intenie de radicalitate DPC
(Whipple)
Contraindicaii
meta ganglionare, peritoneale,
hepatice
invazie vascular arterial i
venoas
contraindicaii generale (vrsta,
tarare organic)
Paleativ
derivaie biliodigestiv
endoprotez transtumoral plasat
endoscopic retrograd
Icterul mecanic n tumorile periampulare
Clinic
icter cu debut insidios, progresiv
intermitent (necroz tumoral)
colecist palpabil
semne clinice de anemie (HDS)
Inapeten, scdere ponderal
Paraclinic
endoscopie digestiv superioar cu biopsie
tranzit baritat
detectarea hemoragiilor oculte n scaun


Icterul mecanic n tumorile periampulare
Tratament
cu intenie de
radicalitate DPC
Paleativ
derivaie biliodigestiv
gastroenteroanastomoz


Icterul mecanic n colangita sclerozant
primar
= leziune scleroinflamatorie
cronic, difuz sau
segmentar a CBIH i CBEH
de etiologie probabil
autoimun

Icterul mecanic n colangita sclerozant
primar
90 % se asociaz cu boli
inflamatorii intestinale
HP: fibroz concentric
n jurul ductelor biliare
risc crescut de
colangiocarcinom
evoluie spre ciroz
biliar cu mortalitate
100% la 2-4 ani de la
diagnostic

Icterul mecanic n colangita sclerozant
primar
Clinic
icter cu debut insidios, iniial intermitent, ulterior progresiv
prurit cu leziuni de grataj
subfebrilitate intermitent
dureri n etajul abdominal superior
semne generale: inapeten, scdere ponderal
Paraclinic
PTC
biopsie hepatic
dozri imunologice (Ig, autoanticorpi)

Icterul mecanic n colangita sclerozant
primar
Tratament
medical
corticoterapie prelungit
antibioterapie
medicaie imunosupresiv
chirurgical
paleativ
DBE
sfincterotomie endoscopic sau chirurgical transduodenal
curativ transplant hepatic
Icterul mecanic n hidatidoza hepatica
Mecanism de producere
fistul/ruptura chistico-biliar
compresia realizat de chist la nivelul CBIH

Clinic
antecedente de chist hidatic
icter instalat n urma unei colici
febr
episoade urticariene asociate
hepatomegalie
Paraclinic
CT
RX toracic simplu (excluderea chist hidatic pulmonar)
dozri imunologice (Ig, AC anti-ficat, anti-ci biliare)
Icterul mecanic n hidatidoza hepatica
Tratament
medical perioperator (antiparazitar)
rezolvarea chistului hidatic
tratamentul icterului
coledocotomie cu evacuarea hidatidelor urmat de
drenaj biliar extern sau anastomoza biliodigestiv

Litiaza biliar
calculi in vezica biliar i/sau n cile biliare
cea mai frecvent afeciune a cilor biliare extrahepatice


Epidemiologie
10-30 % din
populaia peste 40
ani
Frecvena crete cu
vrsta
femei/brbai 2-4/1

Litiaza biliar-Etiologie i factori de risc
Genetic
frecven crescut n unele familii sau grupuri etnice
modificarea coninutului n colesterol al bilei
Vrsta
frecven redus sub 25 ani
Frecven maxim n decada 7
cresc eliminrile biliare de colesterol
Sexul
estrogenii scad pool-ul acizilor biliari i cresc sinteza hepatic de
colesterol
contraceptive orale, tratamente estrogenice postmenopauz
Sarcina
hipotonia VB, progesteronul (efect miorelaxant)
noroi biliar, dispare la 12 luni de la natere




Litiaza biliar-Etiologie i factori de risc
Obezitatea, regim hipercaloric, scderi rapide n greutate
crete sinteza hepatic de colesterol i apare suprasaturarea bilei n
colesterol
obezitatea: saturaia n colesterol a bilei (supraproducie)
cure de slbire: saturaia n colesterol a bilei (mobilizar)
Infecia
beta-glicuronidaza produs de E. Coli produce hidroliza bilirubinei
conjugate n forma neconjugat (insolubil)
fosfolipaza A bacterian transform lecitina din bil n lizolecitin
Hemoliza cronic
concentraii biliare crescute ale bilirubinei neconjugate, insolubile
precipitare calcul pigmentar
ciroz hemoliz cronic secundar hipersplenismului
Afeciuni ale tractului digestiv
perturbarea ciclului enterohepatic al acizilor biliari
boala Crohn, rezecii ileale, bypass jejunoileal
vagotomia induce hipotonia VB cu staz biliar

Litiaza biliar - Patogenie
Formarea i dezvoltarea
calculilor de colesterol 3
etape:
formarea bilei litogene
(defect de solubilitatea a
colesterolului)
nucleerea cu
precipitarea cristalelor
de colesterol
creterea n dimensiuni
prin apoziii succesive
(persist staza biliar)

Litiaza biliar - Morfopatologie
Calculi colesterolotici
colesterol 70-80% din G
uscat
radiotranspareni
galbeni-verzui
rotunzi sau ovalari
suprafa neted, friabili,
plutesc n mediu apos
1 mm-5cm
unici/multipli

Litiaza biliar - Morfopatologie
Calculi pigmentari - 3% din
calculii biliari

Calculi de carbonat de Ca -
radioopaci, albi, rotunzi sau ovalari,
consistent crescut, extrem de
rari
Calculi micti - 80-82% din
calculii biliari, galben-bruni,
totdeauna multipli, faetai

Litiaza biliar - Morfopatologie
VB in litiaz
procese infecioase repetitive sau iritaie mecanic direct
normal morfologic sau cu modificri reduse sau puternic
remaniat prin leziuni inflamatorii
perete de culoare albicioas, ngroat, aderene pericolecistice,
mucoas cu zone de esut de granulaie, sclerozare i ratatinare a
colecistului pe calculi
coexist leziuni de colesteroloz, polipi hiperplastici, diverticuli
intramurali
calculii plutesc n mediul vezicular, sedimenteaz n zona decliv,
produc dilataii diverticulare ale peretelui sau se inclaveaz n zona
infundibulo-cistic
CBP in litiaza
uor destins dac obstrucia este recent instalat
forme prelungite dilatare cu ingroarea peretelui
procesele inflamatorii oddiene se reduc sau dispar dac
obstacolul i staza se remit precoce sau duc la scleroz
oddiana ireversibil n formele prelungite
Litiaza biliar - Manifestri clinice
Trei tipuri de manifestari clinice:
50% asimptomatice, descoperire ecografic
intmpltoare
tulburri dispeptice
dureri paroxistice, colic biliar
Litiaza biliar-Manifestri clinice
Litiaz biliara asimptomatic
n general litiaz vezicular cu calcul unic
nu este lipsit de riscuri
colecistectomia pentru litiaza asimptomatic
controverse
studii pe loturi mari de pacieni pe o perioad de 20
de ani arat c 20 - 40 % se manifest clinic, dezvolt
complicaii sau necesit intervenii chirurgicale
litiaza vezicular e considerat factor de risc pentru
cancerul colecistului


Litiaza biliar-Manifestri clinice
Litiaza biliar asimptomatic
Factori de risc pentru apariia complicaiilor
calculi mari (> 2cm diametru) - se asociaz mai frecvent
cu leziuni de decubit, colecistit acut, perforaie,
fistul biliodigestiv
calculi mici (< 0,5 mm) - risc de migrare, icter obstructiv,
pancreatit
calcificrile peretelui vezicular (eco, RX) - risc crescut
de malignizare
diabet, imunosupresie, tratament cu corticosteroizi
Nutriie parenteral prelungit
Litiaza biliar-Manifestri clinice
Dispepsia gazoas
nespecific litiazei, rar singur manifestare a litiazei biliare
termen folosit de pacieni - indigestie
Intoleran la alimentele grase
grea, gust amar
plenitudine epigastric
eructaii, flatulen
jen dureroas n HD i epigastru
persist la 20-40% din pacieni dupa colecistectomie
atenie la erorile de diagnostic !!, mirajul primului diagnostic
Litiaza biliar-Manifestri clinice
Colica biliar
Simptom caracteristic litiazei biliare
migrarea calculului n canalul cistic sau CBP
staz retrograd, distensie, creterea presiunii n VB
sau CBP
contracii repetate n scopul nvingerii obstacolului,
resimite sub forma durerii colicative
pasajul calculului n CBP sau revenirea n lumenul
vezicular n general conduce la rezoluia
simptomatologiei

Litiaza biliar-Manifestri clinice
Colica biliar
Durere
moderat intens, de tip visceral, rar localizat
debut brusc i rezoluie gradual n cteva ore
constant, nu intermitent ( colic termen impropriu)
Iniial moderat, crete n cteva minute pn la un maxim
care se menine pe toat durata episodului
poate fi declanat de alimentaia colecistokinetic sau
fr relaie cu alimentaia
Simptome de acompaniament
vrsturi, greuri, transpiraii
iniial agitaie, nelinite
ulterior evit micrile care exacerbeaz durerea
Caracteristic tendin la recidiv, interval variabil ntre colici
Litiaza biliar-Manifestri clinice
Colica biliar
Examenul fizic
negativ n formele asimptomatice sau n perioadele
dintre colici
HD dureros la palparea superficial sau profund
hiperestezia cutanat limiteaz palparea zonei
colecistului
uneori dupa terminarea episodului manevra Murphy
devine pozitiv
rezena febrei, frisonului, icter, urini hipercrome,
scaune decolorate
iradierea durerii spre hipocondrul stng sugereaz
apariia complicaiilor
Litiaza biliar-Explorri paraclinice
Ecografia
cel mai frecvent utilizat, acuratee 95-98% n litiaza
vezicular
identific cu uurin calculii de peste 2-3 mm
caracteristici: hiperecogenitate, con de umbr posterior,
mobilitate
poate evalua grosimea i ecogenitatea pereilor VB
eficien redus n litiaza coledocian (mai performante
ecografia endoscopic i ecografia intraoperatorie)
diagnosticul ecografic este suficient i nu impune alte
explorri imagistice
Litiaza biliar-Explorari paraclinice
Litiaza biliar-Explorri paraclinice
Examenul radiologic
simplu
utilitate diagnostic limitat
calculi radioopaci (1015 %)
n aria de proiecie a
colecistului sau cilor biliare
Litiaza biliar-Explorri paraclinice
Colecistografia oral
substana de contrast iodat administrat per os se elimin prin bil i se
concentreaz n VB
calculi radiotransparei sub form de lacune
simptomatologie sugestiv de LB cu ecografie negativ
Colangiocolecistografia intravenoas
invaziv, fiabilitate redus
impracticabil n colecistita acut i icter (bilirubina peste 3 mg)
Litiaza biliar-Explorri paraclinice
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)
litiaza coledocian fr dilataie de CBP (acuratee diagnostic 90-95%)
se poate asocia sfincterotomia endoscopic cu extragerea calculilor
coledocieni
3% complicaii: pancreatit, sngerare sau perforaie coledocian
Litiaza biliar-Explorri paraclinice
Colangiografia percutana transhepatica
obstrucie nalt cu dilatare importanta a CBIH
puncie ghidat ecografic
2% complicaii specifice - peritonit biliar i
hemoperitoneu

Litiaza biliar-Explorri paraclinice
Scintigrafia biliar
derivai ai acidului
imidodiacetic marcai
cu
99m
Tc
inclusiv colecistita
acut, icter obstructiv
(bilirubina 10-15mg%)
colecistita acut
caracteristic vezicula
exclus
litiaza CBEH la nivelul
obstruciei, dilatrile
supraiacente
rezultate inferioare
ecografiei
Litiaza biliar-Explorri paraclinice
Tomografia computerizat
sensibilitate redus n decelarea litiazei biliare
Indicaii diagnostice limitate
Rezonana magnetic nuclear
acuratee deosebit
cost prohibitiv
Litiaza biliar-Explorri paraclinice
Examinri uzuale de laborator
normale n litiaza necomplicat
complicaii infecioase: leucocitoz i sindrom
inflamator
colica biliar cretere pasager a
transaminazelor, amilazelor i alterarea testelor de
colestaz
obstrucia CBP tablou de colestaz
extrahepatic
Litiaza biliar-Diagnostic diferenial
Boala de reflux gastroesofagian
Pancreatita acut
Ulcer gastroduodenal
Sindromul intestinului iritabil
Colica renoureteral dreapt
Pneumonie bazal dreapt, pleurezie dreapt,
nevralgie intercostal, zona zoster la debut


Litiaza biliar-Complicaii


Mecanice
migrarea calculului cystic
CBP
inclavarea n papila Vater icter mecanic +/- colangit sau pancreatit
fistulele biliare (mecanism diferit de formare)
iniial acolarea colecistului la CBP sau segmentul digestiv vecin calcul
blocat n infundibul leziuni de decubit distrugerea progresiv a pereilor
cu apariia unei comunicri ntre infundibul i viscerul respectiv
duoden eliminat sau ocluzie intestinal (ileus biliar) prin blocare n duoden
sau la nivelul valvulei ileocecale



Colecistita acut
alterarea tunicii musculare cu staz biliar consecutiv, urmat de infecie
cistic obstruat prin calcul sau stenoz (scleroinflamatorie) - cavitate nchis,
proliferare bacterian important




Litiaza biliar-Complicaii



Colecistita scleroatrofic
stadiul final de evoluie a procesului inflamator cronic
dispare mucoasa, musculara, cavitatea se reduce, pereii se muleaz pe calcul
colecistul se exclude din tranzitul biliar



Degenerative maligne
Frecven deloc neglijabil
dupa evoluia de lung durat a litiazei
prognostic grav
Litiaza biliar-Complicaii
Tratament
Tratamentul - colecistectomia
laparoscopic sau clasic (actual indicaii restrnse)
au obiectiv principal: extirparea veziculei n intregime, mpreun cu
canalul cistic, din care trebuie pstrat un segment ct mai scurt bontul
cistic pe care se aplic o ligatur

Colecistita acut litiazic
urgen chirurgical, a doua cauza de
abdomen acut chirurgical
complicaie major a litiazei veziculare
inflamaia acut a peretelui VB
secundar obstruciei litiazice a ductului cistic
sau jonciunii infundibulocistice



Morfopatologie
Colecist destins,
edematos, cu seroas
hiperemic i hemoragic
Mucoas hemoragic cu
arii de necroz i
pseudomembrane
Uneori survine gangrena
peretelui vezicular
Simultan proces
inflamator pericolecistic
cu extensie la organele
adiacente (bloc inflamator
subhepatic)

Tablou clinic
Debut brusc prin durere intens n hipocondrul drept sau epigastru
cu iradiere interscapulovertebral drept
Asemanator unui episod de colic biliar care nu se amelioreaz,
poate persista cteva zile
Intensitate mai mare comparativ cu colica biliar necomplicat
Frecvent febr, grea, vrsturi
Temperatura de regul nu depete 38 - 39 grade C
Febr nalt i frison apariia complicaiilor
20% icter moderat
obstrucia CBP prin litiaz coledocian concomitent
compresie prin calcul voluminos inclavat n infundibul
extinderea procesului inflamator - edematos la CBP
75 % colici biliare n antecedente





Tablou clinic
Examen local
dureri n HD cu hiperestezie cutanat i aprare muscular
semnul Murphy pozitiv
25-30% la 24-48 de ore de la debut colecist palpabil
(hidrops vezicular)
frecvent durerea, aprarea muscular i respiraiile
superficiale limiteaz examinarea
uneori plastron vezicular (zon de mpstare imprecis
delimitat, cu suprafa uor neregulat, imobil n
inspiraie i foarte dureroas)
limitarea micrilor cnd procesul inflamator afecteaz
peritoneul parietal




Examinri paraclinice
Leucocitoza pn la 15000/mm3 cu neutrofilie
marcat
Leucocitoza > 15000/mm3 sugereaza apariia
complicaiilor (gangren, perforaie)
Enzimele de hepatocitoliz, amilaze, bilirubina
i fosfataza alcalin uor crescute
Amilaze crescute n sange i urin reacie
pancreatic sau litiaz coledocian
concomitent
Examinri paraclinice
Ecografie
de urgen, sensibilitate i specificitate mare
examinare de elecie, sigur, rapid i exact
evidenierea litiazei
ngroarea peretelui peste 3mm
semnul Murphy ecografic
distensia colecistului peste 4 cm diametru
transversal
colecii pericolecistice, gaz n perete sau cile
biliare

Examinri paraclinice
Examinri paraclinice
Rx abdominal pe gol
excluderea altor cauze de abdomen acut chirurgical
(perforaie de viscer cavitar, ocluzie intestinal)
identificarea complicaiilor (ileus biliar: aerobilie + nivele
hidroaerice)
10-15 % calculi radioopaci


CT si RMN
nu de rutin
utile n diagnosticul diferenial
(cazuri selecionate) i al
complicaiilor: abces pericolecistic,
perforaia VB

Diagnostic pozitiv
Durere intens n HD sau epigastru cu durat
peste 6 ore
Hipertermie peste 37,5 grade C
Greuri, vrsturi
Leucocitoz cu neutrofilie
Ecografic
prezena litiazei, colecist destins cu grosimea
peretelui peste 4 mm
semnul Murphy ecografic


Diagnostic diferenial
Pancreatit acut
hiperamilazemie prezent i n CA
pancreatit acut edematoas generat de pasajul oddian
al unui calcul se poate asocia cu CA ( colecistopancreatit
acut)
PA frecvent la brbai de vrst medie, consumatori de
alcool sau istoric biliar
dureri n bar cu iradiere spre HS, hipotensiune,
vrsturi abundente, distensie abdominal




Diagnostic diferenial
Apendicita acut
apendice n poziie ascendent (subhepatic) sau colecist n poziie
joas
febra, hiperleucocitoza i durerea sunt continue i progresive n AA
antecedentele biliare pledeaz pentru CA

Litiaza reno-ureteral dreapt
clinic asemntor
examenul sumar de urin i ecografie

Ulcer GD perforat
contractur abdomen de lemn, istoric ulceros
pneumoperitoneu (Rx abdominal pe gol)
evidenierea ecografic a litiazei

Complicaii
Complicaiile includ: hidrops vezicular, empiemul
vezicular, gangrena, perforaia, ileusul biliar

5 10 % evoluie spre complicaii
mortalitatea total prin complicaii pna la
20%
n general survin la sfritul primei sptmni
de la debut
necesitatea tratamentului chirurgical precoce
n primele 72 h

Complicaii-Hidrops vezicular

persistena obstruciei ductului cistic
distensia colecistului care devine palpabil la HD
mas renitent-elastic, mobil cu respiraia, dureroas
spontan i la palpare
precedat de un episod de colic biliar
coninutul rmne steril, prin reabsorbia pigmenilor
devine clar = hidrocolecist
hiperproducie de mucus = mucocel
rar, dezobstrucie spontan cu reducerea volumului
frecvent coninutul se infecteaz = piocolecist
Complicaii-Hidrops vezicular
Complicaii-Empiem vezicular
(piocolecist)
cea mai frecvent dintre
complicaii (50%)
transformarea purulent a
coninutului vezicular
durere, febr, frison,
leucocitoz peste
20000/mm3
colecistectomie de urgen
sau colecistostomie,
antibioterapie

Complicaii-Gangrena peretelui vezicular
stadiul cel mai avansat de
afectare a peretelui vezicular
ischemie cu necroz localizat
sau generalizat, colecist
destins cu coninut purulent
frecvent la diabetici,
imunodeprimati
n evoluie poate apare
perforaia cu ameliorarea
pasager a simptomatologiei
prin ncetarea distensiei
veziculare
colecistectomie i
antibioterapie


Complicaii-Perforaie

Incidena total a perforaiei este de 10%
poate apare precoce n primele 3 zile sau tardiv
dupa 2 sptmni de evoluie
3 forme de perforaie
1. blocat cu formarea de abces
pericolecistic
2. liber n marea cavitate cu peritonita
generalizat
3. ntr-un viscer cavitar adiacent cu formarea
de fistul
Complicaii - Abces pericolecistic
(peritonit localizat)
anterior perforaiei, reacie peritoneal
de limitare a procesului inflamator
(bloc inflamator subhepatic )
exacerbarea semnelor locale i
generale
intensificarea durerii, apariia
contracturii musculare
plastron vezicular: zon de
mpstare imprecis delimitat,
imobil n inspiraie i foarte
dureroas
febr, frison, lecucocitoz
20000/mm3 sau mai mult
ecografia util pentru diagnostic
colecistectomie, evacuarea i drenajul
abcesului, tratament antibiotic
Complicaii Perforaie cu peritonit generalizat

precoce n evoluia bolii, naintea apariiei blocului
subhepatic
trecerea brusc de la durere localizat n HD la durere
generalizat
semne i simptome de peritonit generalizat
diagnostic clinic i imagistic
mortalitate 15-20%
laparotomie de urgen: evacuarea revrsatului
peritoneal, lavaj, drenaj, colecistectomie sau
colecistostomie n funcie de starea general i riscul
anestezico-chirugical


Complicaii Perforaie ntr-un viscer
cavitar (fistule biliare)
2-3 % din complicaii
comunicare ntre colecist i organele vecine
fistule biliare interne
biliobiliare
biliodigestive
fistule biliare externe, extrem de rar
(comunicare ntre colecist i peretele
abdominal )

Complicaii-Fistule biliobiliare
secundare inclavrii unui calcul
voluminos n infundibul
iniial poate comprima CBP
(sindrom Mirizzi), iar ulterior
ulcereaz peretele i trece n
coledoc
clinic: apariia unui icter
mecanic la un vechi litiazic sau
apariia unui tablou clinic de
colangit
eco i CT: dilatarea cilor
biliare
ERCP si CPTH: dilatarea cilor
biliare i eventual traiectul
fistulos

Complicaii-Fistule biliodigestive

colecistoduodenale i colecistocolice -
cele mai frecvente
acolarea colecistului la viscerele
cavitare vecine, distrugerea progresiv
a pereilor de ctre procesul
inflamator
ameliorarea simptomatologiei biliare,
dificil de diagnosticat clinic
eventual episoade repetate de
colangit
rar, eliminarea de calculi prin vrstur
(colecistogastric)
malabsorbie (colecistocolonic)
ecografic (pneumobilie), Rx (tranzit
baritat, irigografie)
colecistectomie i nchiderea
defectului de la nivelul tubului
digestiv
Complicaii-Ileus biliar

fistul colecistoduodenal sau colecistojejunal
calcul de dimensiuni mari (2 - 2,5 cm) blocare la valvula
ileocecal
simptomatologie de ocluzie intestinal, simptomatologia biliar
estompat sau chiar ignorat de pacient
Rx abdominal pe gol: pneumobilie, nivele hidroaerice,
tratamentul se adreseaza ocluziei intestinale: enterotomie,
extragerea calculului, enterorafie
rezolvarea fistulei ntr-un timp ulterior



Tratament
urgen chirurgical imediat
poate atepta cteva ore, nu cteva zile, progresia
leziunilor fcnd intervenia dificil
repaus la pat, reapaus digestiv, reechilibrare
hidroelectrolitic, antialgice, antispastice
se recomand antibioterapia
peste 50 % din cazuri prezint culturi pozitive pentru
aerobi gram -/+ Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis
anaerobi gram -/+ Bacteroides si Clostridium
antibiotic activ aerobi-anaerobi
cefalosporin gen. 3 cu spectru de aciune pe anaerobi
cefalosporin gen. 2 + metronidazol
aminoglicozid + metronidazol (alergie la cefalosporine)



Tratament
colecistectomia este tratamentul
definitiv pentru colecistita acut
se prefer colecistectomia
laparoscopic precoce (primele
24 48h de la debut)
colecistectomie laparoscopic
versus clasic: experiena
echipei operatorii
n cazurile cu risc chirurgical
crescut sau n cele care se
prezint tardiv (3-4 zile de la
debut), antibioterapie i
colecistectomie laparoscopic
peste 2 luni


Colecistita acut alitiazic
inflamaia colecistului n absena calculilor
apare tipic ca un eveniment secundar la pacienii spitalii
pentru alte afeciuni
diagnosticul este frecvent dificil i ntrziat datorit
comorbiditilor care scad sensibilitatea i specificitatea
examenului clinic i investigaiilor imagistice
Frecven mai mare a complicaiilor (gangren, perforaie)
datorit evoluiei rapid progresive i comorbiditilor
Etiopatogenie
multifactorial i incomplet elucidat
cel puin 3 mecanisme
mediatorii sistemici ai inflamaiei
staza vezicular
ischemia localizat sau generalizat
secundar apare frecvent o obstrucie funcional sau
mecanic a cisticului datorit inflamaiei sau vscozitii
crescute a bilei
n unele cazuri compresia extrinsec contribuie major la
producerea stazei veziculare (infecia cu flora enteral gram
negativ - eveniment secundar)
n unele cazuri infecia este evenimentul primar CAA fiind
ntlnit n infecii sistemice cu Salmonella (febra tifoid),
Staphylococcus, Brucella i n infeciile cu Cytomegalovirus,
Cryptosporidium ntlnite n AIDS

Epidemiologie
USA pn la 20 % din colecistite sunt alitiazice
90% din CA postoperatorii sunt alitiazice
complicaii mult mai frecvente datorit
comorbiditilor, ntrzierii frecvente a diagnosticului
i tratamentului
perforaia sau gangrena apar la 40 60% din pacieni
40 % din cazurile de colecistit complicate cu
perforaie sunt alitiazice
peste 50 % din colecistitele enfizematoase sunt
alitiazice
Tablou clinic
pacieni spitalizai fr afeciuni veziculare preexistente dar cu
afeciuni medicale sau chirurgicale severe concomitente
grupul de pacieni la risc
stri postoperatorii (n special dup chirurgia major abdominal)
arsuri extinse
politraumatisme
nutriie parenteral prelungit
ali factori de risc
lipsa alimentaiei enterale
doze crescute de analgezice opioide
ventilaie mecanic prelungit
rar survine la pacieni nespitalizai
simptomatologie mai uor de localizat
diagnostic precoce, prognostic mai bun


Tablou clinic
tablou clinic nespecific
durere n hipocondrul drept
aparare muscular
Grea
febr
examinri de laborator nespecifice
leucocitoz
alterarea probelor hepatice
Diagnostic diferenial
colecistita acut litiazic
pancreatita acut
colangita
multiple comorbiditi
posibilitatea limitat de a evalua
simptomatologia (frecvent pacient n stare
critic)
Examinri paraclinice
Ecografia
de obicei prima
investigaie n caz de
suspiciune
permite examinri seriate
semnul Murphy ecografic
cel mai specific



Examinri paraclinice
Rx abdominal pe gol
utilitate diagnostic
limitat
colecistit enfizematoas
(50% din cazuri alitiazic)
pacieni vrstnici cu
diabet zaharat
pneumobilie (nivel
hidroaeric in HD) sau gaz
intramural
Examinri paraclinice
CT
de elecie la pacienii n stare
critic cu leucocitoz i febr de
origine nedeterminat
evalueaz att toracele ct i
abdomenul
ngrosarea peretelui, distensia
colecistului, lichid pericolecistic,
creterea densitii bilei (sludge),
gaz intramural sau intraluminal

Scintigrafia
excluderea colecistului specific
colecistitei litiazice
(obstrucia cisticului)
poate evidenia extravazarea
radiotrasorului n complicaiile
perforative
Tratament
Colecistectomie
tratamentul definitiv
pacieni nespitalizai sau comorbiditi minime - tratament de elecie
majoritatea sunt n stare critic, n terapie intensiv dup chirurgie major
sau politraumatisme
Colecistostomie percutan
efectuat naintea apariiei complicatiilor - life-saving
suspiciunea major de complicaii i evoluia nefavorabil dup PCC impun
colecistectomia
Puncia aspirativ
aspiraia coninutului vezicular
ac de 18 Gauge trecut transhepatic
Drenaj endoscopic transcistic
ERCP
stent biliar dublu pigtail




Colecistoze
modificri patologice neinflamatorii ale peretelui
vezicular
colecistopatii cronice hiperplazice sau degenerative
50 % din cazuri sunt asociate cu litiaz biliar
clasificarea Arianoff - colecistoze
colesteroloze
polipi adevrai
papiloame
adenoame
diverticuloza intramural
Colesteroloza vezicular
depunerea cristalelor de colesterol n
macrofagele mucoasei veziculare
clasificare
a. colesteroloza difuz - vezicula fraga
b. colesteroloza localizat, segmentar
(infundibular)
c. polipul colesterolotic
Colesteroloza vezicular
Morfopatologie
macrosopie
pereii colecistului ngroai
mucoasa congestionat rou-
crmiziu ptat cu noduli galbeni
strlucitori
alteori multipli polipi colesterolotici
de culoare alb mprtiai pe
mucoasa vezicular
microscopie
mucoasa cu macrofage ncarcate cu
esteri de colesterol, celule spumoase,
hiperplazie epitelial n absena
inflamaiei

Colesteroloza vezicular
Polipul colesterolotic
formaiune pediculat unic sau
multipl, 1-5mm
depuneri localizate de lipide care
bombeaz n lumenul vezicular
pseudopolip = nu conine
elemente glandulare sau stromale
se pot detaa n lumen corp
strin intravezicular i pot migra
producnd obstrucia cisticului
sau blocarea sfincterului Oddi

Colesteroloza vezicular
Tablou clinic
sugereaz o afeciune biliar sau afeciune
gastroduodenal
durere n HD sau epigastru uneori cu caracter
colicativ
asociat: migrene, constipaie, balonri
postprandiale, plenitudine epigastric, intoleran
la grsimi
episoade dureroase de scurt durat, recidive
variabile in frecven, durat i severitate
Tratament
regim igienodietetic i tratament simptomatic
tratamentul chirurgical rezervat complicaiilor
sau cazurilor care asociaz litiaz
simptomatic
chirurgia - ineficient n formele migrenoase
cele mai bune rezultate n formele dureroase
Polipi veziculari
majoritatea sunt reprezentai de adenoame
mult mai rar se pot ntlni mioame, fibroame,
lipoame i mixoame
se localizeaz mai frecvent la nivelul fundului
vezicular i sunt asociai n general cu litiaza
vezicular
n general tumorile benigne ale veziculei biliare sunt
asimptomatice, fiind descoperite ntmpltor
datorit similitudinilor cu adenoamele de la nivelul
tubului digestiv sunt considerai stri precanceroase
se indic ndepartarea acestora prin intermediul
colecistectomiei

Diverticuloza intramural
Hiperplazia epiteliului vezicular cu formare de
glande, protruzia mucoasei prin perete i
hipertrofia musculaturii netede cu ngroarea
peretelui
Proliferrile glandulare pot avea diverse
forme: tubulare, sac, ramificaii i sunt numite
sinusuri Rokitanski-Aschoff
Diverticuloza intramural
Afeciune esenial degenerativ cu patogenie
necunoscut
Este incriminat presiunea intraluminal crescut
secundar unei disfuncii a poriunii proximale a
cisticului
Nu prezint simptomatologie caracteristic care s
permit diferenierea de alte colecistopatii
Se ntlnesc durerea n hipocondrul drept, rar cu
caracter de colic, acompaniat de tulburri
dispeptice i crize de migren
Diverticuloza intramural
Preoperator poate fi
diagnosticat prin
colecistografie oral
Tratamentul este reprezentat
de colecistectomie