Dezechilibre ionice

DEZECHILIBRE IONICE:
BALANȚA HIDRO-SALINĂ

• 50-60% DIN COMPOZIȚIA corpului este

reprezentată de apă
• TBW= greutatea (kg)x factor de corecție
(total body water)
Bărbați femei
<65 ani 0,6 0,5
>65 ani 0,5 0,45

• Ex : bărbat, 70 kg, 55 ani:

TBW= 0,6x70=42l
femeie, 70 kg, 70 ani
TBW=0,45x70=31,5l
DEZECHILIBRE IONICE:
BALANȚA HIDRO-SALINĂ

• APA este conținută în două compartimente:

▫ 1/3 extracelular, ECF (ex: 14 l ptr 70 kg)
 2/3 lichid interstițial: ex 9,4l
 1/3 lichid plasmatic: ex: 4,6l
▫ 2/3 intracelular: 28l

▫ Compartimentele sunt separate de următoarele

membrane:
 Membrana celulară, hidrofobă
 Membrana capilarelor glomerulare
Osmolaritatea fiecărui compartiment este menținută de
un solvit specific:
 Intracelular: potasiul
 Extracelular: sodiul
 Plasmatic: proteinele
DEZECHILIBRE IONICE:
BALANȚA HIDRO-SALINĂ

Volumul extracelular este controlat de retenția

sau excreția de Na (apa urmează pasiv
comanda indusă de nivelul de sare).

Organismul ignoră ECF ca întreg, iar în

reglarea homeostaziei ia in considerare doar
volumul sangvin arterial efectiv (EABV).

EABV= 700 ml
EABV este dependent de:
 Debitul cardiac
 Rezistența vasculară periferică
DEZECHILIBRE IONICE:
BALANȚA HIDRO-SALINĂ

Scăderea EABV determină:

 Activarea baroreceptorilor din sinusul
carotidian, arcul aortic⇛crește DC, RVP
 Senzorii de volum intrarenali (aparatul
juxtaglomerular)
⇛hiperaldosteronism

Consecința: retenție de Na la nivel renal,

creștere volemiei.
DEZECHILIBRE IONICE:
BALANȚA HIDRO-SALINĂ
DEZECHILIBRE IONICE:
BALANȚA HIDRO-SALINĂ
Creșterea EABV determină:
 Creșterea excreției de sodiu (dacă funcția renală
este păstrată), creșterea diurezei (⇧PNA(pro-
BNP), scăderea aldosteronului)

 !!! ⇧volumului extracelular ⇛creșterea PNA

și natriurezei

 !!! Receptorii atriali pot controla

nonosmotic eliberarea ADH (inhibiția lui),
dacă există supraîncărcare de volum
extracelular.
DEZECHILIBRE IONICE:
BALANȚA HIDRO-SALINĂ

Dacă există o depleție volemică (⇩ lichidului

extracelular):
 osmoreceptorii sesizează creșterea
osmolarității
 ⇛stimulare centru sete (hipotalamus)
 ⇛eliberare ADH

Dacă există supraîncărcare volemică:

 Setea+eliberarea de ADH sunt supresate
 ⇛urina diluată, în 6 ore se restabilește
osmolaritatea normală a serului: 285
mOsm/kg.
DEZECHILIBRE IONICE:
BALANȚA HIDRO-SALINĂ

•Regiunea subfornicală
detectează ATII și
activează eliberarea de
ADH, cu apariția
senzației de sete

• ADH acționează la nivel

renal prin scăderea
producției de urină, cu
creșterea consecutivă a
volumului sangvin
DEZECHILIBRE IONICE:
BALANȚA HIDRO-SALINĂ
DEZECHILIBRE IONICE:
BALANȚA HIDRO-SALINĂ

!!! PENTRU O HOMEOSTAZIE

NORMALĂ A APEI AVEM
NEVOIE DE:

 Centrul SETEI intact

 Acces la apă
 Abilitatea de a secreta ADH
 Răspuns din partea ductelor
colectoare
DEZECHILIBRE IONICE:
Hiposodemia

VN Na= 135-145 mEq/l

HIPOSODEMIA este comună la

pacienții spitalizați
Se asociază cu un risc de deces de
10-50%
Apare ca rezultat al balanței
APEI
DEZECHILIBRE IONICE: hiposodemia. Cauze

1. Cu scăderea volumului extracelular

(pierderea de Na>pierderea de H2O)
Pierderi renale (diuretice, b Addison,
nefropatii cu pierdere de sare)
Pierderi nonrenale (diaree, ocluzii, vomă).
2. Cu creșterea volumului extracelular
Sindrom nefrotic, ciroză, insuficiență
cardiacă cronică
3. Cu volum extracelular normal
Hipotiroidism
SIADH (secreție inadecvată de ADH)
DEZECHILIBRE IONICE: hiposodemia.
Simptome

1. Rare (dacă este cronică sau >125

mEq/l)
2. Comune: hiposodemia acută, <110
mEq/l
3. Cefalee, apatie, confuzie⇨
convulsii, comă
DEZECHILIBRE IONICE: hiposodemia.
Management

Măsuri generale:
1. Identificarea pacienților cu risc pentru
hiposodemie
- tiazidice
- premenopauză (estrogeni, creștere raspuns la
ADH)
- malnutriți, alcoolici
!!! 2. Evaluarea corectă a statusului volemic
3. STOP: glucoza 5%
4. Corectare ⇩K, Mg
DEZECHILIBRE IONICE: hipersodemia.
Management

Hiponatriemia fără encefalopatie:

Conservativ:
 Dacă este supraîncărcat volemic: reduce
aportul de lichide la <1l (5 cănițe/zi)

 Dacă este euvolemic: restricție hidrică, 600

mg NaCl 4-8 tb/zi,+/- furosemid 20-40 mg

 Hipovolemic: ser fiziologic

DEZECHILIBRE IONICE: hipersodemia. Cauze

Exces de lichide hipertone

1. Pierdere de apă în exces

- renal: diabet insipid, diuretice, diureza osmotică
(diabet)
- intestinal: diaree, vărsături
 piele: arsuri

2. Pierderea senzației de sete:

- vârstnici, medicamente psihotrope
DEZECHILIBRE IONICE: hipersodemia.
Semne. Simptome

DESHIDRATAREA CEREBRALĂ
 Sete
 Apatie
 Slăbiciune
 Confuzie
 Convulsii
 Comă
DEZECHILIBRE IONICE: hipersodemia.
Tratament

!!! Tratamentul cauzei

ȚINTA: Na: 145 mEq/l

! Calcularea lichidelor fără sodiu de administrat

Ex: bărbat, Na 170 mEq/l
1l G5%⇨scăderea Na la 166 mEq/l/zi
!!! Na se scade cu <o,5 mEq/l/h⇛

1lG5%/8h in hipersodemia cronica

!!! Corectăm 50% din deficitul de H2O în primele 12-24 h

!!! Corectăm restul deficitului de apă în următoarele 24-48 h
!!! Măsurăm sodiul la 2 ore inițial, apoi la 4 ore
DEZECHILIBRE IONICE: potasiul

VN: 3,5-5 mEq/l

Cantitatea zilnică din dietă: 80-150 mmol/zi
FALSĂ HIPERPOTASIEMIE:
 Puncția venoasă “traumatică”
 Creșterea leucocitelor
 Creșterea trombocitelor
DEZECHILIBRE IONICE: potasiul
DEZECHILIBRE IONICE: potasiul;
hiperpotasiemia

Cauze:
Insuficiența renală cronică
Medicamentele:
 IECA, sartani
 Diuretice antialdosteronice (diurex, verospiron)
 AINS
 Heparina standard și LMW (cu greutate moleculară mică
 Ciclosporina
 Doze mari de biseptol
 Toxicitate digitalică
Hipoaldosteronismul
B. Addison
Eliminare crescută din celule (acidoza, rabdomioliza, sindromul de liză
tumorală)
DEZECHILIBRE IONICE: potasiul;
hiperpotasiemia
DEZECHILIBRE IONICE: potasiul;
hiperpotasiemia

Studiile RALES si EPHESUS: Pacienți cu ICC în tratament

cu antialdosteronice (15-30% scăderea mortalității)

⇒ calculare RFG
STOP AINS
Restricție K
dacă RFG<60 ml/min, adaugăm Furosemid
Dacă există acidoză, 500 mg NaHCO3 2x/zi
NU spironolactonă peste 25 mg dacă ia și IEC
!!! Măsurare periodică K; la peste 5,5 oprim
spironolactona sau IEC
DEZECHILIBRE IONICE: potasiul; hiperpotasiemia

Tratament:
!!! Hiperpotasiemia este o URGENȚĂ medicală, datorită riscului
de ARITMII majore

!!!Pacienții cu K>7 mEq/l vor fi tratați agresiv, în urgență,

chiar în absența modificărilor EKG

1. Dacă există modificări EKG, în absența tratamentului

DIGITALIC, se administrează Ca gluconic 10%, 20-30 ml
(2-3 fiole)
2. Creșterea eliminării urinare:
furosemid 1-2 f iv
3. Scăderea absorbției intestinale (eficiență discutabilă)
RESONIUM A 1-2 MăSURI/ZI PO SAU CLISME
INTRODUCEREA potasiului intracelular: insulina, beta2-
adrenomimetice
 DEZECHILIBRE IONICE: potasiul; hipopotasiemia

UȘOARĂ: 3-3,5 mEq/l: bine tolerată

SEVERĂ: <2,5 mEq/l: amenințătoare de viață

CAUZE:
INGESTIE inadecvată (<25 mmol/zi)
Pierderi digestive: vărsături, diaree, Zollinger
-Ellison, VIP-om, ileostomie, abuz de laxative
Redistribuție în celule (alcaloza, beta2 agonisti,
cafeina, teofilina)
Pierderi renale: diuretice, acidoza tubulară
Medicamente: aminoglicozide, glucocorticoizi,
mineralocorticoizi
Tireotoxicoza
Corectarea deficitului de B12
DEZECHILIBRE IONICE: potasiul;
hipopotasiemia. Tratament
Hipopotasiemia moderată
Creșterea aportului de potasiu prin dietă
Clorura de potasiu retard: 50-150 mmol/zi
(Kloref)
Rezolvarea cauzelor alcalozei (KHCO3)
+/- Diuretic economizator de potasiu
(SPIRONOLACTONA, AMILORID, TRIAMTEREN)
Hipopotasiemia severă:
Monitorizare cardiacă
Evaluarea magneziului și
corecție la nevoie
Evitarea soluțiilor de glucoză
Evitarea bicarbonatului
1l SF +20-40 mEq KCl/zi în vena periferică
DEZECHILIBRE IONICE: calciul
VN: 2,1-2,5 mmol/l (8,8-10,2 mg/dl)
1kg (99% din calciul total)= în oase
Ca extracelular: 40% liber
50% legat de albumină

⇩calciului⇨creșterea PTH⇒reabsorbția calciului la nivel

tubular
⇒activarea vitD3⇒
creșterea absorbției intestinale a calciului

Importanță: sănătatea scheletului, funcționarea

membranelor celulare, semnale celulare, integritate
neuromusculară, coagulare
DEZECHILIBRE IONICE: calciul; hipocalcemia

!!! Dacă albuminele sunt scăzute,

Ca total este scăzut, dar calciul
liber poate fi normal:

Ca corectat: calciul
măsurat+(40-alb)x0,025
DEZECHILIBRE IONICE: calciul;
hipocalcemia
Cauze:
1. Deficit vit. D
- malnutriție
- malabsorbție
- IRC
2. Hipoparatiroidism
- post paratiroidectomie
- posttiroidectomie
3. Hiperfosfatemie
- sindrom de liză tumorală
- rabdomioliza
4. Pancreatită acută
5. Scăderea magneziului
DEZECHILIBRE IONICE: calciul; hipocalcemia

Semne. Simptome
 depresie, anxietate
 Parestezii periorale
 Spasm carpopedal
 Tetanie
 Detresă respiratorie
 Convulsii
 Aritmii
Semn Chvostek, Trousseau
Hipocalcemia cronică:
 Cataractă
 Patologie dentară, scheletică
 Slăbiciune musculară
DEZECHILIBRE IONICE: calciul; hipocalcemia

Examinări:
Ca, Ca++, albumina serică,
PTH, 25 OH vit D și I,25
(OH)2 vit D, Fosfataza
Alcalină, Amilaze, CK, Urat,
Mg
EKG
DEZECHILIBRE IONICE: calciul; hipocalcemia

Tratament:
1. Hipocalcemia moderată:
CaCO3 0,5-1,5 g/zi, la 2 ore după masă
Vit D, po sau asociat cu calciu (dacă există deficit
de vit D)

2. Hipocalcemia acută:
Ca 2 mg/kg/h: Gluconat de calciu 10 %, 60 ml în
500 ml glucoză 5%, 125 ml/h.
!!! Verificare Ca la 4 ore, cu ajustarea ritmului de
perfuzare

3. TETANIE: 10 ml Ca gluconic în 3 min iv.

Repetare la nevoie
DEZECHILIBRE IONICE: calciul; hipercalcemia

!!! Ca total >3,5 mmol/l poate fi fatal

CAUZE:
1. Hiperparatiroidism
2. Malignități
3. Boli cu granulomatoză (sarcoidoză,
TB)
4. Medicamente (vit. A, vit. D, tiazide)
5. Imobilizare prelungită, tireotoxicoză,
sindrom lapte-alcaline
DEZECHILIBRE IONICE: calciul;
hipercalcemia

Simptome:

 Grețuri, dureri abdominale,

constipație,
 Depresie, confuzie
 Polidipsie,
poliurie,
 Deshidratare
 Calculi renali,
nefrocalcinoză
DEZECHILIBRE IONICE: calciul;
hipercalcemia

Tratament:
1. Tratamentul cauzal
STOP tiazide
Tratam HPT: chirurgical dacă Ca>2,75
mmol/l sau Cinacalcet (activează
receptorii de Ca cu inhibarea secreției de
PTH
Malignități: radioterapie, chirurgie,
bifosfonați
Corticosteroizi: 30 mg/zi (sarcoidoză,
mieloame, limfoame)
DEZECHILIBRE IONICE: calciul;
hipercalcemia
Tratamentul hipercalcemiei severe:
 Rehidratare: 250-500 ml/h SF (balanța hidrică
pozitivă +2l/zi), 3-5l/zi
 Furosemid 10-20 mg/4 ore sau perfuzie continuă 5-
40 mg/h
 Calcitonina 4-8 ui/kg/im; se va adăuga bifosfonatul
 Bifosfonat: acid zoledronic 4-8 mg/100 ml SF/30
min, cu efect 30 zile
 pamidronat (60-90 mg/500 ml SF in 4
ore), cu efect 7 zile

 !!! La pacienții cu IRC, HD scade rapid Ca seric;

INDICAȚIE: dacă Ca >3,5 mmol/l
DEZECHILIBRE IONICE: magneziul;
hipomagneziemia
12% din pacienții spitalizați
Exacerbată de malnutriție, diaree, diuretice, nefrotoxice
Cauze:
Renale:
 Diuretice
 Nefrotoxice (aminoglicozide)
 Hipercalciurie
 Sdr Gittelmann

Intestinale:
 Pierderi prin diaree
 Pancreatită
 Abuz de alcool
DEZECHILIBRE IONICE:
magneziul: hipomagneziemia

Simptome
(apare în 50% asociat scăderii K+,
în hipocalcemie și acidoză):
 Astenie
 Crampe
 Spasm carpopedal
 Tetanie
 Convulsii
DEZECHILIBRE IONICE: magneziul;
hipomagneziemia

Tratament:
1. Asimptomatică: 6-18 mmol
Mg/zi po (poate determina
diaree)
2. Simptomatică:
- 10 mmol MgSO4 în bolus, 5 min,
apoi 20 mmol în 100 ml SF în 4
ore
DEZECHILIBRE IONICE: magneziul:
hipermagneziemia
Tablou clinic:
 Parestezii
 Hiporeflexie
 Slăbiciune
 Detresă respiratorie
 Bradicardie
 Scăderea TA
 Modificări EKG
DEZECHILIBRE IONICE: magneziul;
hipermagneziemia

Tratament:
1. Dacă funcția renală este normală:
- oprirea suplimentelor de magneziu
va duce la eliminarea excesului prin
urină
- în caz de bradicardie (cu Mg2+ >5
mmol/l): calciu gluconic 10 % 10 ml iv
2. IRC: hemodializa reduce rapid nivelul
de Mg