Sunteți pe pagina 1din 74

DEFINITIE

Se consider HIPERTENSIUNE ACEL


NIVEL AL PRESIUNILOR DE LA CARE RISCUL
CARDIOVASCULAR SE DUBLEAZ PE TERMEN LUNG:
140/90 mmHg

Perfuzia

organelor depinde de PA.


PA este det. de 2 factori: debit cardiac
rezistenta vasculara.
HTA:
frecventa
asimptomatica
rapid depistabila
usor de tratat
netratata complicatii grave (letale)
este tratata nespecific nr. mare de ef. sec. minore
si un % mare de noncomplianta (cca 50%).

600.000.000
oameni pe
plan mondial
3.000.000
mor n fiecare
an

1 din 5
europeni
sufer de
hipertensiune

Persoane cu
hipertensiune
Jumtate din ei nu
tiu

1/8 sub control medical

Are importan
hipertensiunea arterial
pentru tine?
8x risc de AVC
3x risc de
infarct
miocardic
5x risc de
insuficien
cardiac

2.4 mil
3.7 mil

2.8 mil
0.4 mil

Masuratori ocazionale (cabinet)


Tehnica

corecta
Minim 3 masuratori (peste 140/90) in 4 luni

Automasuratoare
Verificare

Monitorizare continua (holter )

Variatii diurne de pina la 70 mmHg

Nocturn:<120/80 mmHg intre 22:00-06:00


Diurn < 140/90 mmHg intre 06:00-22:00

Scaderea sensibilitatii baroceptorilor


Aport anormal de sare
Disfunctie autonoma
Apnee in somn
ICC/DZ

La femei HTA substantial dupa 50 ani (modif.


hormonale din menopauza)

Depinde de rasa: rasa alba este mai putin


afectata.

HTA afecteaza 6% din barbatii de varsta medie.

CLASIFICARE

I.Dupa valori
SISTOLICA IZOLATA
DIASTOLICA
SISTOLO-DIASTOLICA

II. IN FUNCTIE DE ETIOLOGIE


- Esentiala/primara/idiopatica

15% populatia generala


Se asociaza cu prevalenta crescuta:
leziune de organ
anomalii metabolice
Dg dif cu HTA reala = dificil
Mai frecvent la: femei, HTA grd I, virste >, nefumatori
Dg (+):
cel putin 3 masuratori > 140/90 + TAm/24h = normala

Inversul HTA de halat alb


TA normala la spital si HTA acasa!
Prevalenta similara 1/7 pacienti
Prevalenta > a leziunilor organ si FR metabolici
Risc cardiovascular crescut (comparativ cu normo TA
reali)

Categoria

Tensiune sistolica
(mmHg)

Tensiune
diastolica
(mmHg)

Normala

<130

<85

Normala la limita

130-139

85-89

140-159

90-99

HTA
Stadiu 1 (usoara)

Stadiu 2 (moderata)

160-179

100-109

TA normala
optima

Stadiu 3 (severa)

180-209

110-119

(fara risc
cardiovasc.)

Stadiu 4 (f. severa)

> 210

>120

<120/80mmHg

Hipertensiunea arteriala esentiala (>90 % cazuri )

1. HTA sistolica izolata


I. Complianta scazuta a aortei (arterioscleroza)
II. Volum bataie crescut
A. Insuficienta aortica
B. Tireotoxicoza
C. Sindrom cardiac hiperkinetic
D. Febra
E. Fistula arteriovenoasa
F. Canal arterial persistent

I. De cauza renala
A. pielonefrita cronica
B. glomerulonefrita acuta si cronica
C. boala renala polichistica
D. stenoza renovasculara sau infarct renal
E. alte boli renale severe (nefropatie diabetica, etc)
De cauza endocrina:
A. Contraceptive orale
B. Hiperfunctia suprarenalei
1. Sindrom Cushing
2. Hiperaldosteronism primar
3. Sindroame adrogenitale congenitale sau ereditare
C. Feocromocitomul
D. Mixedemul
E. Acromegalia

III. De cauza neurologica:


A. Psihogena
B. Sindromul diencefalic
C. Distautonomia familiala (Riley-Day)
D. Polinevrite (porfiria acuta, intoxicatia cu plumb)
E. Cresterea presiunii intracraniene (acuta)
F. Sectiunea maduvei spinarii (acuta)

IV. Cauze variate:


Volum intravascular crescut
Poliarterita nodoasa
Hipercalcemia
Medicamente (ex. Glucocorticoizi, ciclosporina, etc)

HTA esentiala 92-94%

HTA de cauza renala 3-5%

HTA de cauza endocrina <1%

HTA de cauze variate 0,2%

Ereditatea:
gene susceptibile (gena angiotensiogenului),
defecte monogenice (aldosteronismul glucocorticoid
, sindromul Liddl) pres arteriala
Mediul inconjurator:
aport de sare, obezitatea, profesia, consumul de
alcool, nr. de membri din familie, aglomeratia,
varsta ( TA odata cu varsta in tarile dezoltate/
TA cu varsta in tarile mai putin dezvoltate)
Sensibilitatea la sare: in HTA
Defect al membranei celulare
Rezistenta la insulina
Istoric

Factori externi

Stress
Aport de Na
Rezistenta la insulina
Aport scazut K si Ca
Obezitate
Exces alcool

HTA

Rasa neagra
Varsta tanara
Sexul masculin
Pres. diastolica persistenta> 115 mm Hg
Fumatul
Diabetul zaharat
Hipercolesterolemia
Obezitatea
Consumul mare de alcool
Semne de afectarea unor organe: inima, ochi,
ap. renal, SNC

MECANISMELE HIPERTENSIUNII ARTERIALE


Sindrom hiperkinetic, inotropism ,
volum circulant

CRESTEREA REZISTENTEI
VASCULARE PERIFERICE

CRESTEREA DEBITULUI
CARDIAC

SISTEME PRESOARE

RAA

SISTEME DEPRESOARE

RETENTIE
SNS SI ENDOTELINA
HIDROSALINA SI
ANOMALII DE
TULBURARI IONICE
BAROREFELEXE
TRANSMEMBRANARE

RIGIDIZAREA AORTEI

DISFUNCTIA
ENDOTELIALA - NO

Angiotensinogen
RENINA
Angiotensina I
ENZIMA DE
CONVERSIE
ANGIOTENSINA II

Produsi
BRADIKININA

AT1
Vasoconstictie
Hipertrofie, fibroza,apoptoza
Retentie hidrosalina Actiuni in SNC
Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator

AT2
Vasodilatatie
Efect antiproliferativ
Natriureza

inactivi

Simptomele :
1. TA crescute insasi
2. bolii vasculare hipertensive
3. bolii de fond (HTA sec)
Cefaleea (z. occipitala) dimineata (la trezire) si dispare
spontan dupa catava ore HTA severa
Vertij
Palpitatii
Oboseala acc.
Impotenta (la barbati)
HTA sec: poliurie, polidipsie, slabiciune musc. sec
hipokaliemiei (in hiperaldosteronism primar sau obezi),
labilitate emotionala (in sindr. Cushing)

A. Intotdeauna incluse:

Glucoza, sangele, proteinele urinare


Hematocrit
Potasemia
Creatinina serica si/sau ureea sanguina
EKG

De obicei incluse, in fctie de cost si alti factori:

Examen microscopic al urinii


Leucocitemia
Glucoza plasmatica sanguina, colesterol, colesterol HDL, TG
plasmatice/sanguine
Acid uric, fosfati si calciu serice
Radiografie toracica, ecocardiografia.

Leziunea subclinica de organ


Cord: ECG (HVS), Eco (HVS)
Rinichi: Clearence creat, microalbuminurie
Artere: grosime intima-medie

Diabetul zaharat:
Glicemie a jeun > 120 mg/dl
Incarcare la 2 h > 198 mg/dl

Alti factori de risc


Dislipidemie
Disglicemie

HIPERTENSIUNEA
SECUNDARA=cauza decelabila

Parenchimatoasa
Cea mai frecventa cauza
Evaluare

Ecografie renala (atentie rinichi polichistic)


Examen de urina: proteine, eritrocite, leucocite

Vasculara
Prevalenta ~ 2 % !! displazii, aterosclerotica
Evaluare: sufluri, hipoK, alterare functionala, dimensiune renala (>1.5
cm), Doppler
Tratament: angioplastie versus medical

Feocromocitom
Prevalenta 0.2 0.4 % (2 8/1 milion loc)
Diagnostic = dozare metanefrine plasmatice sau urinare
Teste de stimulare (glucagon) sau supresie (clonidina)
Imagistica
Caracteristic :paroxisme +/-tahicardie semne de impregnare simpatica

Hiperaldosteronism primar
Prevalenta 1 11 %
Morfopatologie: ~ 30 % adenoame sr (mai frecv );
Crestere TA rezistenta la tratament hipoK
Diagnostic = testul de supresie cu fludrocortizon;
raportul aldosteron/renina discutabil

S. Cushing
Habitus sau latent
Dozare excretie urinara de cortizol (> 110 mmol sau 40 g) + test de supresie cu
dexametazona

Apneea obstructiva din somn

Situatii clinice
Obezitate cu HTA rezistenta

Clinica: somnolenta diurna, tulb concentrare, somn agitat, inec in somn


Indicele apnee/hipopnee = nr episoade/ora

Coarctatia de aorta

5 15 = usor, 15 30 = moderat, >30 sever

Suflu sist/ continuu

Indusa de medicamente/droguri

Contraceptive orale, steroizi, AINS, cocaina, amfetamine, eritropoietina,


ciclosporine, tacrolimus

Apneea obstructiva din somn


Clinica: somnolenta diurna, tulb concentrare, somn agitat, inec in somn
Indicele apnee/hipopnee = nr episoade/ora

Coarctatia de aorta

5 15 = usor, 15 30 = moderat, >30 sever

Suflu sist/ continuu

Indusa de medicamente/droguri

Contraceptive orale, steroizi,

Coarctatia

de aorta
Suflu sist/ continuu

interventional

Chirurgical

ATEROSCLEROZA

OCULARE

CEREBRALE
RENALE

CARDIACE

Schimbarea stilului de viata

Medicamentos

Interventional

Angiotensinogen
RENINA

IEC
Angiotensina I
ENZIMA DE
CONVERSIE

ANGIOTENSINA II
-

AT1
Vasoconstictie
Hipertrofie, fibroza,apoptoza
Retentie hidrosalina Actiuni in SNC
Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator

BRADIKININA

AT2
Vasodilatatie
Efect antiproliferativ

Prod.
inactivi

Angiotensinogen
RENINA
Angiotensina I
ENZIMA DE
CONVERSIE

CHIMAZE
ANGOTENSINA II

Produsi
BRADIKININA

AT1
Vasoconstictie
Hipertrofie, fibroza,apoptoza
Retentie hidrosalina Actiuni in SNC
Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator

AT2
Vasodilatatie
Efect antiproliferativ
Natriureza

inactivi

Angiotensinogen
RENINA
Angiotensina I
ENZIMA DE
CONVERSIE

CHIMAZE
ANGOTENSINA II
BLOCANTI
R-AT1

AT1

Vasoconstictie
Hipertrofie, fibroza,apoptoza
Retentie hidrosalina Actiuni in SNC
Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator

Prod.
BRADIKININA

AT2
Vasodilatatie
Efect antiproliferativ
Natriureza

inactivi

Scadere si stabilizare a greutatii


Studii observational: greutatea coreleaza cu
TA
Beneficiu
Pina

la 20 mm Hg
Metaanaliza demonstreaza ca o scadere cu 5.1
kg duce la o scadere a TA medie cu 4.4 3.6 mm
Hg

Consumul mare asociat cu AVC (inclusiv bingedrinking


Alcoolul atenueaza efectul medicatiei hipotensive
Beneficiu reducere TA cu pina la 4 mm Hg

Doze limitative zilnice :

Barbati

= 20 30 g Alcool
Femei = 10 20 g Alcool

Lipsa de antrenament fizic = predictor independent de


mortalitate cardiovasc.
Exercitiul aerobic scade TA de repaus cu pina la 9 mm
Hg
Beneficii suplimentare: scadere in greutate, cresterea
sensibilitatii la insulina, cresterea HDL

Concluzie: 30 45 min zilnic (mers, inot,


jogging)

Exercitiul de rezistenta (izometric) NU se recomanda


Examinare inainte de recomandare

Studii epidemiologice coreleaza consumul de sare cu


TA

Consumul mediu de sare ~ 10 g/zi; reducerea la ~ 5


g ar scadea TA cu 5 mm Hg (pina la 8 mm Hg)

Recomandari:
nu alimente sarate,
consum ~ 4 g/zi

Posibila controversa

Recomandari
Cresterea

consumului de K
Cresterea consumului de legume si fructe
Scaderea consumului de grasimi saturate si colesterol
Suplimentarea cu acizi polinesaturati -3

Beneficiu
Scaderi

pina la 8 mm Hg (medie 4)

Tiazidice

-blocante

Sartani

-blocante

Antag Ca

IECA

Continator = tonus vascular

Continut = volemie
Diuretice

Vasodilatatoare directe
sartani
Blocanti simpatici

TA
Activitate pompa = cord
Blocanti SRAA
Blocanti simpatici

Blocantii SRAA

Blocanti simpatici

-blocanti
-blocanti
Blocanti centrali

Diuretice

Tiazidice si similare
De ansa

Altele

IECA
BRA
Antialdosteronice

Vasodilatatoare directe

Blocantii canalelor de calciu


Nitrati

Hidrazinoftalazina

Sa scada TA eficient

Administrare orala

Actiune de durata lunga (>24 h)

Fara efecte secundare

Actiuni favorabile pe comorbiditati

Problemele deciziei terapeutice

Cind se incepe tratamentul


Nefarmacologic
Medicamentos

Cit timp tratam ?


Care sunt tintele cifrice ?
Cu ce tratam ?

Nefarmacologic
Inainte de diagnostic la persoanele cu factori de risc !!
Tratam riscul !!
La diagnostic (probabil inclusiv normalul inalt)

Farmacologic

La cei fara alti FR la valori peste 140/90 care nu raspund


la tratament nefarmacologic

La cei cu alti FR, fara diabet sau atingere subclinica de


organ la valori peste 140/90

La cei cu diabet sau atingere subclinica de organ la


valori peste 130/85

Toata viata

Monitorizare permanenta
Tratament ajustat

Pe baza datelor actuale poate fi prudenta


recomandarea de a reduce SBP/DBP la valori
in limitele 130-139/80-85 mmHg, si posibil la
valori mai reduse in aceste limite, la toti
hipertensivii

Astfel, cea mai mare meta-analiza a studiilor


randomizate de reducere a TA arata ca scaderea TAS
cu 10 mmHg sau a TAd cu 5 mmHg utilizand oricare
din clasele majore de antihipertensive reduce
evenimentele coronariene cu cca 1/4 si AVC cu cca
1/3 independent de prezenta sau absenta bolii CV in
antecedente si de TA initiala.
Insuficienta cardiaca se reduce cu cca 30%

Exista droguri mai utile in general ?

Ce preferam: un drog sau asocieri ?

Exista asocieri interzise sau preferate ?

Cind se administreaza medicatia ?

IECA
HVS

BRA

Anti ald

-bloc

+
+

Insuficienta
cardiaca

Angor pectoris
+

Fibrilatie Atriala

Tahicardii
supraventic

Nefropatii

Diur
ans

Aterosc carotidiana

Diur
tiaz

Disfunctie VS

Post infarct
miocardic

Bloc
Ca

+
+

Insuf Renala
terminala
Sindrom Metabolic

+
+

HTA sistolica izolata


Sarcina

Glaucom
Tuse post IECA

+
+

--

IECA

BRA

Anti ald

-bloc

Insuficienta cardiaca

Bloc Ca

Tiazidice

++

Bloc av gr II

++

Boala arteriala periferica

Guta

++

++

Sindrom metabolic

Disglicemii

++

Astm bronsic

++

Stenoza bilat artera renala

++

++

Hiperkaliemie

++

++

Insuficinta renala
Sarcina

++
++

++

++

++

Alegeti intre
Crestere usoara TA

Crestere importanta TA

Risc cv mic/moderat

Risc CV mare/f.mare

Tinta conventionala

Tinta TA joasa

Un hipotensor in doza mica

Combinatie a doua hipotensoare


in doza mica

Tinta TA nu este atinsa


Agentul initial
in doza maxima

Alt agent

Combinatia

in doza mica

Adaugati al 3

precedenta in doza max

in doza mica

Tinta TA nu este atinsa


Combinatie 2 3 in
doza maxima

Acelasi doza max

Combinatie 2 3 in
doza maxima

16

21

Reducerea scaderii nocturne (profil nondeeper) se asociaza cu


cresterea riscului cv

Media TA nocturne este un predictor mai bun de risc decit media


diurna

Hipertrofie
Aritmii
Consum O2

Eliberare renina
Retentie Na
Flux sangv. renal

Activare SRAA

Reducere TA sistolica in medie 20-25 mmHg


TA distatolica medie 10-15 mm Hg

CATETER
ABLATIE
RENALA

FACTORI CARE IN DE PACIENT:


Acces limitat la serviciile de sntate
Lipsa asigurrii de sntate
Lipsa unui furnizor de servicii medicale
regulat

Susceptibilitate crescut la
hipertensiune
Vrst avansat
Obezitate

Lipsa de complian la tratament


Lips de informaii
Costul medicaiei
Scheme de tratament complicate
Efecte nedorite
Comunicare deficitar medic-pacient
Lipsa suportului social

Hipertensiune rezistent (mai puin


frecvent)
Cauze secundare

FACTORI CARE IN DE
MEDIC:
Lipsa

de informaii despre
recomandri
Nivele

prag ale TA

Hipertensiunea
Nivele

sistolic izolat

prag la pacienii diabetici

Utilizarea

monoterapiei la pacienii
la care TA este greu de controlat

Supraestimarea

recomandri

complianei la

Lipsa

de consens a
recomandrilor
Hipertensiunea
ngrijorri

sistolic izolat

legate de curba J

ngrijorri

legate de efectele
nedorite ale medicaiei

Prerea

c TA msurat la
cabinet are tendina s fie mai
mare dect TA msurat la
domiciliu

Complicatia cardio-vasculara

Scadere procentuala

Cardiopatia ischemica

20 25

Accidentul vasculr cerebral

35 40

Insuficienta cardiaca

~ 50