ÎNGRIJIREA

PACIENTULUI CU H.D.S

Hemoragia digestivă superioară este definită
că o sângerare proximală de ligamentul lui
Treitz
Hemoragia digestivă superioară
(hematemeza) se referă la hemoragiile tubului
digestiv care provin din treimea inferioară a
esofagului, stomac și duoden indiferent de
etiologie și forma de exteriorizare.
Cauzele hemoragiei digestive superioare
cuprind:
Boli ale esofagului
 Ulcerul peptic esofagian,
 Varice esofagiene
 Sindromul Mallory – Weiss
 Diverticul esofagian
 Hernii hiatale, esofagite
 Tumori benigne și maligne esofagiene,
Boli ale stomacului și duodenului
Ulcerul gastric și duodenal cauza cea mai frecventa a HDS -
peste 80%
Ulcerul acut de stres
Gastrite hemoragice (corozive și medicamentoase), utilizarea
îndelungată de AINS
Varice gastrice
Tumori maligne și benigne ale stomacului și duodenului
Diverticuloza, duodenita hemoragică
Traumatisme
Boli ale intestinului subție pâna la triunghiul Treiz
Hipertensiune portala de diverse cauze
 Ciroză hepatică
 Tromboză a venei porte
Cauzele generale sunt:
 Bolile hematologice: CID, hemofilie, trombocitopenie,
fibrinoliză – hemopatii maligne
 Boli ale vaselor: hemangioame, agienctazii, boala Osler-
Weber-Rendu
 Șoc grav cauzat de rupere de anevrism aortic, de artera
splenică sau hepatică în tubul digestiv
Boli ale organelor învecinate:
Pancreas aberant, schwanoame,
adenocarcinoame, sarcoame, tumori ale ampulei
Vater, pancreatite acute, pseudochist pancreatic
Ruptură de anevrism aortic, de artera splenică sau
hepatică în tubul digestiv
Sânge înghițit provenit din gură, faringe,
epistaxis, hemoptizie,
Ruptură de abces sau tumori.
Clasificare:
H.D.S este mică când cantitatea de sânge pierdută este
până la 250 ml și nu apar efecte sistemice;
H.D.S este moderată, când cantitatea de sânge pierduta
este între 250ml și 1000 ml, tensiunea arterială nu
scade semnificativ iar hemoglobina rămâne peste 10%;
H.D.S este mare sau masivă, când pierderea depășește
1000ml, sângerarea determină șoc, iar hemoglobina
scade sub 8%.
Simptomatologie:
Cele mai frecvente semne sunt hematemeza și melena.
 Hemoragiile mici sunt asimptomatice datorită intervenției
mijloacelor compensatorii și nu apar efecte sistemice dar pot aparea
uneori slăbiciune, transpirații reci, hipotensiune arterială, eventual
lipotimie.
 În HDS moderate, se poate observa tahicardie, ameteli, vedere in
ceață, hipotensiune arterială, lipotimie.
 În hemoragiile mari, într-o primă fază TA sistolică se menține în
limite normale, datorită vasoconsticției periferice și mobilizării
sângelui din depozite (hemoconcentrație), urmată de trecerea apei
din spațiul interstițial în cel vascular (hemodiluție).
Când aceste mijloace compensatorii sunt depășite se instalează
șocul hipovolemic hemoragic aparând hipotensiune arterială
sub 70 mm Hg, paloare intensă, polipnee, anxietate, extremități
reci, puls rapid filiform, sudori reci, sete intensă, grețuri,
adinamie, tendință de pierdere a cunoștiinței.
Tratament:
Terapia medicală este de reechilibrare hemodinamică prn PEV
și hemostază prin administrarea de hemostatice (vitamina K,
venostat, etamsilat, Ca), antifibrinolitice, administrarea de
lichide reci intragastrice, întreruperea alimentației orale,
hemostaza prin compresiune cu balon.
Mijloacele terapeutice generale în HDS constau din:
 repaus la pat în decubit dorsal fără pernă în H.D.S masiv poziție
Trendelenburg;
 se interzice orice efort fizic;
 se aspira bolnavul pe sonda gastrică pentru a evacua sângele și a opri
grețurile și vărsăturile favorizând astfel hemostaza;
 în scop hemostatic se efectuează spalături pe sonda gastrică cu apă
de la gheață
 se suprimă alimentația pe gură pacientul pacientul putând primi
numai lichide reci cu lingurița și bucățele de gheață în prima zi,
eventual lapte rece 20-30 ml in prima zi;
 se aplică pungă cu gheață în regiunea epigastrică;
 administrarea de soluții macromoleculare (Dextran,
Rheomacrodex) sau, în absența acestora, soluții cristaloide
(fiziologică 7-9% și glucoză 10%), 1000-2000 ml perfuzie i.v,
în HDS ușoare și medii cu valori normale sau ușor scăzute ale
Ht, pentru refacerea volemiei ( crește FSR) și efect diuretic
osmotic,
 transfuzia de sânge izogrup sau masă eritrocitară, 1000-2000
ml când Ht scade sub 30% și Hg sub 7g/100ml sânge,
 preparate marțiale (Glubifer) în anemia hipocromă din
hemoragiile digestive mici și repetate.
 se administrează medicație hemostatică : CaCl2, Gluconat de
Evoluție și prognostic:
HDS se poate opri prin tratament medical adecvat , se continuă sau
repetă după câteva zile, până la înlăturarea cauzei prin tratament
chirurgical.
Mortalitatea prin HDS este în jur de 10% mai ridicată în ruperea
varicelor esofagiene din ciroza hepatică și la bolnavii peste 60 de ani
cu tare viscerale.
Endoscopia este procedura de diagnostic preferată în practic toate
cazurile de hemoragie digestivă superioară, datorită marii precizii
diagnostici, posibilității de a evalua probabilitatea de recurență a
hemoragiei și disponibilității sale pentru intervenții terapeutice în
leziunile cu risc mare. În principiu trebuie realizată în toate cazurile în
primele 12-24 ore 
Caz clinic
Pacient în vârstă de 66 ani se prezintă la spital acuzând:
dureri epigastrice la dreapta liniei mediene cu iradiere la
hipoondrul drept, grețuri, vărsături, hematemeză, scaune
melenice, inapetență, anxietate, pirozis și se decide
internarea.
La examenele de laborator se constată o valoare a Hb de
Hb=8,3 g/dl și Ht= 26%.
La examenul endoscopic: Esofag normal. Stomac
distensibil cu cheag pe marea curbură. Antru pilor, duoden
fără sângerare.
În urma endoscopiei se decide intervenția chirurgicală. Se practică
gastrectomie, sutura ulcerului, hemostază în situ, gastrorafie, drenaj
peritoneal, pansament.
Se instituie tratament cu:
Ziua I:
 transfuzie cu sânge izogrup, izoRh 2U și PPC 1U, Glucoză 5%
1000ml/zi; Clorură de sodiu 0,9% 1500ml/zi;Soluție Ringer
1000ml/zi; Maracex dilutie 1mg/ml 3mg i.v, Vit C 2f/zi 1f/12 ore, Vit
B1, B6 2f+ 2f /zi, Imipenem 3fl/zi, 1fl/8 ore, Adrenostazin 3f/zi,
1f/8ore, Etamsilat 3f/zi, 1f/8ore, Fitomenadion 3f/zi,
1f/8oreControloc 4fl/zi ,2fl bolus la 12 ore, 2fl+50mlS.F.0.9% pe
injectomat cu 4ml/h, Dextran 1fl, 1/3 la 8 ore, Gluconat de Ca 2f,
Ziua II-III
Glucoză 5% 1000ml/zi, Clorură de sodiu 0,9% 1500ml/zi, Soluție
Ringer 1000ml/zi, Vit C 2f/zi 1f/12 ore, Vit B1, B6 2f+ 2f /zi,
Controloc 4fl/zi ,2fl bolus la 12 ore, 2fl+50mlS.F.0.9% pe
injectomat cu 4ml/h, Dextran 1fl, 1/3 la 8 ore, Gluconat de Ca 2f,
1la12 ore în PEV, Amino –Hepa 500ml 1fl/zi, Osetron 1f /zi,
Betaloc1f, Maracex 20mg/ml, Imipenem 3fl/zi ,1fl/8ore.
Evoluția este favorabilă post operator se externează a zecea zi de la
internare cu următoarele recomandări:
evită băuturile acide și mâncărurile picante
suprimă alcoolul și fumatul
revine la control peste 7 zile.