Anemia prin deficit de fier

Dr. Florentina Moldovanu

(Bucureti)
INTRODUCERE
Definiie
Anemia este definit ca o reducere a nivelului hemoglobinei
sub valorile de referin raportate la grupe de vrst:
11 g/dL pentru copii ntre 6 luni i 4 ani;
11,5 g/dL pentru copii ntre 5 i 11 ani;
12 g/dL pentru copii ntre 12 i 13 ani.
Anemia microcitar hipocrom prin carena de fier cea mai
comun form de anemie este consecina scderii produciei
de hemoglobin i poate aprea la toate grupele de vrst, ns
cei mai expui sunt copiii sub 2 ani i adolescentele.
ETIOLOGIE

178

Etiologii frecvente
Insuficiena rezervelor de fier la natere (greutate mic la
natere, gemelaritate, caren marial la mam n timpul
sarcinii).
Aport dietetic deficitar i malabsorbie (introducerea laptelui
de vac naintea vrstei de 12 luni, alimentaia exclusiv la sn
dup 6 luni fr suplimentare cu Fe, alimentaie incorect cu
exces de finoase i/sau cu cantiti reduse de alimente
bogate n fier i proteine, aport excesiv de lapte de vac,
malabsorbia din boala celiac).
Nevoi crescute de Fe generate de perioadele de cretere
intens i hemoragii mici repetate (creterea intens din
primul an mai ales la sugarii cu greutate mic la natere,
adolescen, sngerrile gastrointestinale din intolerana la
proteinele laptelui de vac).
Alte etiologii:
hemoragii perinatale, epistaxis repetat, meno-metroragii,
boal inflamatorie intestinal, diverticuloza Meckel, hemosideroza pulmonar, hematurie, hemoglobinurie, sindrom
Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

Goodpasteure, rezecie chirurgical a intestinului, expunerea

la poluare cu plumb.
IMPORTANA MEDICO-SOCIAL
Prevalena ridicat a anemiei (43% la copiii n vrst de 12
luni, 2010) rmne o problem de sntate public n
Romnia i este influenat de:
nivelul socio-economic al familiei;
gradul de educaie al mamei;
prevalena i durata alimentaiei la sn.
Anemia feripriv instalat n primii ani de via are consecine
negative asupra dezvoltrii copilului:
ntrziere n dezvoltarea psihomotorie a sugarului;
performane sczute la abilitile lingvistice, motorii i de
coordonare, precum i un coeficient de inteligen mai
redus cu 5-10 puncte la copilul precolar i colar;
influeneaz negativ statusul emoional al copilului (interaciunea social, gradul de circumspecie), favoriznd
comportamentul ezitant.
CRITERII DE DIAGNOSTIC

Manifestri clinice
Anemia prin deficit de fier evolueaz adesea insidios i
asimptomatic.
Paloarea cutaneo-mucoas este semnul cel mai important al
deficitului de fier.
Alte semne i simptome n anemia uoar i medie: anorexie,
iritabilitate i tulburri de comportament, astenie.
Semnele altor deficite nutriionale: malnutriie, obezitate.
n forme severe de anemie pot aprea: tahicardie, cardiomegalie, suflu sistolic, coilonichie, glosit, stomatit, pagofagie.
EXPLORRI DIAGNOSTICE

Explorri minimale
Hematologice: hemograma complet, care include hemoglobin Hb, hematocrit, numr de eritrocite, indici eritrocitari (volum eritrocitar mediu VEM, concentraia medie a
hemoglobinei CHEM, distribuia dimensiunilor eritrocitelor
RDW), procentul de reticulocite.
Biochimice: feritin seric i sideremie.
BOLI HEMATO-ONCOLOGICE

179

Explorri opionale
Capacitatea total de legare a fierului (transferin seric);
Saturaia transferinei;
Protoporfirina liber eritrocitar;
Receptorul transferinei solubile;
Numr trombocite;
Testul pentru sngerri oculte n scaun.

Explorri inutile
Examenul mduvei osoase ca indicator al rezervei sczute de
fier.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
nivelul Hb < 2 deviaii standard de la valoarea medie specific
vrstei, sau Hb < valoarea de referin pentru grupa de vrst;
VEM i CHEM reduse fa de valorile specifice vrstei, poichilocitoz, anizocitoz;
RDW ridicat;
numr de reticulocite normal sau moderat crescut;
nivel redus al feritinei serice (poate avea valori normale n
cazul unei infecii sau inflamaii asociate);
nivel redus al fierului seric (sideremie);
protoporfirina liber eritrocitar crescut (de asemenea
crescut n intoxicaiile cu plumb i n inflamaiile acute);
receptorul transferinei solubile (este crescut, de asemenea,
n sindroamele talasemice, dar nu i n anemia dat de inflamaiile cronice);
trombocitoz;
testul pentru sngerri oculte n scaun adesea pozitiv, relevnd pierderi de snge gastrointestinale.
FORME DE BOAL
n funcie de nivelul hemoglobinei corespunztor vrstei,
anemia poate fi:
uoar (Hb > 9 g/dL);
moderat (Hb: 7-9 g/dL);
sever (Hb < 7 g/dL).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
talasemie;
anemia din infecii recente;
180

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

 anemia din bolile cronice inflamatorii;

anemia sideroblastic.
PROFILAXIE
Educarea familiei pentru alimentaia corect a copilului:
promovarea alptrii la sn n primele 5-6 luni de via;
utilizarea de formule fortificate cu Fe pn la vrsta de 12
luni a sugarilor care nu sunt alimentai la sn;
introducerea laptelui de vac numai dup vrsta de 12
luni i limitarea consumului la 500 ml/zi;
favorizarea consumului de alimente solide bogate n fier:
carne, ficat, ou, spanac, soia, cereale mbogite cu fier.
Suplimentarea profilactic cu fier:
suplimentarea cu Fe (1 mg/kg/zi) ncepnd cu luna a treia
de via a sugarilor nscui prematur sau cu greutate
mic la natere, pentru a compensa rezerva sczut de
fier a acestora n cursul perioadei de cretere intens;
suplimentarea cu Fe (1 mg/kg/zi) a sugarilor normoponderali alimentai exclusiv la sn peste vrsta de 6 luni sau
care nu primesc suficiente alimente solide bogate n fier;
pentru populaii cu prevalena anemiei la copiii n vrst
de 12 luni de peste 40%, profilaxia trebuie continuat
pn la vrsta de 24 de luni.
Screeningul hemoglobinei la diferite vrste: 12 luni, 2 ani.
CONDUITA TERAPEUTIC
Dieta
Educarea familiei pentru aplicarea dietei corespunztoare
vrstei i pentru favorizarea alimentelor bogate n fier.
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Tratament de prim linie administrare oral de fier n doz
de 3-6 mg/kg/zi fier elemental sub form de:
complex de hidroxid de fier (III) polimaltoz, n una sau
mai multe prize, indiferent de orarul alimentaiei;
preparate de sruri feroase n 2-3 prize, pe stomacul gol
sau mpreun cu sucuri de fructe sau vitamina C, pentru
favorizarea absorbiei;
administrarea de fier se continu nc dou luni dup
normalizarea nivelului Hb.
BOLI HEMATO-ONCOLOGICE

181

 Tratamentul de linia a doua administrarea parenteral intravenos (n perfuzie lent) de preparate de fier numai n caz de
necomplian la terapia oral cu fier, malabsorbie sau atunci
cnd pierderile de snge depesc capacitatea de absorbie a
fierului dietetic:
complexe de hidroxid de fier (III) sucroz;
doza maxim de 3 mg/kgc/zi fier elemental;
frecvena administrrii de 1-3 ori/sptmn pn la
atingerea dozei totale de fier calculate;
doza total de fier (mg) = greutatea (kg) x (Hb int Hb
actual) (g/l) x 0,24 + depozitul de fier:
pentru pacieni sub 35 kg, Hb int este 130 g/l i depozitul de fier 15 mg/kg.
pentru pacieni peste 35 kg, Hb inta este 150g/l i
depozitul de fier 500 mg/kg
reaciile adverse sunt rare: grea, febr, tremor, hipotensiune, reacii anafilactice uoare.
transfuzie de mas eritrocitar n doz de 10 ml/kg, doar n
forme de anemie sever cu afectare cardiovascular;
tratarea afeciunilor care genereaz pierderi de snge.
EVOLUIE, COMPLICAII
Anemia prin carena martial este de regul uor de corectat
prin tratament medicamentos cu preparate orale de fier i respectarea recomandrilor dietetice. Rspunsul la tratament se
caracterizeaz:
clinic creterea apetitului, scderea iritabilitii, ameliorarea strii generale nc din primele 48 de ore;
biologic reticulocitoza maxim n 5-10 zile, creterea hemoglobinei ntr-un ritm de cel puin 1 g/dL la fiecare 2-3 sptmni;
ineficiena suplimentrii orale cu fier poate fi cauzat de:
compliana sczut la tratament (cel mai adesea);
netratarea cauzelor de sngerare;
durata insuficient a terapiei;
diagnostic incorect (talasemia i anemia din inflamaiile
cronice nu rspund la suplimentarea cu fier).

182

Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE