Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 CUPRINS INTRODUCERE ................................................................................................................. 4 LP.1. EVALUAREA/ APRECIEREA ................................................................................ 5 1.1.

. Noiuni generale ......................................................................................................... 5 1.2. Clasificarea I.D.H. (Infirmitate/ Dizabilitate/ Handicap) ............................................. 8 International Classification of Impairments , Disabilities, Handicap .................................. 8 LP.2 CARACTERISTICI ALE PSIHOMOTRICITII LA COPIL ........................... 11 L.P. 3 EVALUAREA REFLEXELOR ............................................................................. 14 3.1. Evaluarea reflexelor primitive .................................................................................. 14 3.2. Evaluarea reflexelor motorii ..................................................................................... 15 3.3. Examinarea reflexelor posturale ............................................................................... 17 3.3.1. Reflexele tonice cervicale ................................................................................. 17 3.3.2. Reflexele labirintice .......................................................................................... 18 3.4. Reaciile de postur n kinesiologia dezvoltrii ......................................................... 21 L.P. 4 EXAMINAREA TONUSULUI ACTIV ................................................................. 31 4.1. Teste pentru examinarea tonusului activ ................................................................... 31 4.2. Evaluarea i examinarea tonusului muscular la nou-nscut, sugar i copil mic .......... 32 4.3. Examinarea micrii active ....................................................................................... 32 LP. 5 DEZVOLTAREA MOTORIE GROSIER ........................................................... 33 5.1. Dezvoltarea motorie grosier (obinerea ortostatismului i mersului) ........................ 33 5.2. Evaluarea funciei motorii grosiere ........................................................................... 36 LP. 6 DEZVOLTAREA MOTORIE FIN ...................................................................... 38 6.1. Activiti motorii fine ............................................................................................... 38 6.2. Prehensiunea ............................................................................................................ 40 6.2.1. Definiie............................................................................................................ 40 6.2.2. Tipuri de prehensiune ....................................................................................... 41 6.2.3. Dezvoltarea prehensiunii ................................................................................... 41 7. MERSUL........................................................................................................................ 44 7.1. Fazele mersului ........................................................................................................ 44 7.2. Caracteristicile mersului ........................................................................................... 44 7.3. Dezvoltarea mersului la copii ................................................................................... 45 7.4. Variaiile n limite normale ale mersului ................................................................... 47 7.5. Diferite forme de mers.............................................................................................. 52 7.6. Principalele tulburri de mers ale copilului ............................................................... 54 8. HIPOTONIA MUSCULAR LA COPII ..................................................................... 56 8.1. Noiuni generale ....................................................................................................... 56 8.2. Hipotonia muscular................................................................................................. 57 pg. 1

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 8.2. Simptomatologie ...................................................................................................... 58 8.3. Evaluarea hipotoniei ................................................................................................. 58 8.4. Tratament ................................................................................................................. 59 9. HIPERTONIA ............................................................................................................... 65 9.1. Definiie ................................................................................................................... 65 9.2. Simptome ................................................................................................................. 65 9.3. Evaluare ................................................................................................................... 67 9.4. Tratament kinetic ..................................................................................................... 70 10. ABORDAREA COPILULUI ATAXIC ...................................................................... 73 10.1. Generaliti............................................................................................................. 73 10.2. Tipuri de ataxie i caracteristici .............................................................................. 75 10.3. Simptomele asociate cu ataxia cerebeloas ............................................................. 77 10.4. Evaluarea ataxiei .................................................................................................... 78 10.5. Kinetoterapia n ataxie ............................................................................................ 81 10.5.1. Principii de tratament ...................................................................................... 81 10.5.2. mbuntirea propriocepiei ........................................................................... 82 10.5.3. Activiti pentru mbuntirea echilibrului ..................................................... 83 10.5.4. Exerciii vestibulare ........................................................................................ 83 10.5.5. Abordarea ataxiei extremitilor ...................................................................... 85 11. EVALUAREA DURERII ............................................................................................ 87 11.1. Noiuni generale ..................................................................................................... 87 11.2. Modaliti de evaluare a durerii .............................................................................. 90 11.2.1. Comportamentul determinat de durere propus de medici ................................. 90 11.2.2. Scala figurilor dureroase - revizuit (FPS-R) ................................................... 91 11.2.3. Scala vizual a durerii Chris Adams ................................................................ 91 11.2.4. CHEOPS (Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) 71 ..................... 92 11.2.5. Non-communicating Childrens Pain Checklist Revised (NCCPC-R) ........... 92 11.2.6. Eland Colour Scale Figures ............................................................................. 94 11.2.7. Scala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry Consolability/ FMAPC (Fa, Membre, Activitate, Plnset, Consolabilitate) ............................................................. 96 11.2.8. Scala FLACC revizuit / model de descriere a comportamentului individual al copilului, oferit de prini ......................................................................................... 97 11.2.9. Scala San Salvador pentru evaluarea durerii la copiii cu disabiliti................. 98 12. Evaluarea funcional a copilului ............................................................................. 100 12.1. Evaluarea amplitudinii coloanei vertebrale ........................................................... 100 12.2. Evaluarea membrului inferior ............................................................................... 101 12.3. Evaluarea membrului superior .............................................................................. 102 pg. 2

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................. 107 ANEXA 1 Fi de evaluare.............................................................................................. 110 ANEXA 2 Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii Grosiere - Revizuit i Extins (Gross Motor Function)................................................................................................... 111 ANEXA 3. Evaluarea micrii la copii/ .......................................................................... 117 Movement Assessment of Infants (MAI) ........................................................................ 117 Anexa 4. Scala pediatric pentru echilibru .................................................................... 118 Anexa 5. Evaluarea durerii ............................................................................................. 121

pg. 3

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 INTRODUCERE Kinetoterapia pediatric vizeaz examinarea, evaluarea, diagnosticarea, prognoza i intervenia terapeutic ce se adreseaz copiilor de la natere la adolescen i care experimenteaz limitri funcionale sau disabiliti datorate unor traume, afeciuni sau proces patologic. Kinetoterapia pediatric este indicat atunci cnd un copil sufer de o patologie sau un traumatism ce determin o disabilitate ce duce la pierderea funciei i/ sau la o disabilitate social. Patologiile pot include: - afeciuni neurologice neprogresive (paralizie cerebral) care sunt rezultatul unei leziuni cerebrale n timpul sau imediat dup natere. - copii nscui cu sindroame genetice: defecte ale inimii/ plmnilor, hidrocefalie, spina bifida - patologii care determin disabiliti musucloscheletale: artrit reumatoid, hemofilie, scolioz, afeciuni ale nervilor periferici, artrogripoz, osteogenesis imperfecta, distrofie muscular progresiv - patologii dobndite care pot necesita kinetoterapie: leziuni traumatice ale creierului i mduvei spinrii, cancer. Kinetoterapeuii cu aceast specializare sunt angajai n diferite instituii, inclisiv n spitale, clinici, sisteme de nvmnt, uniti de neonatologie (sunt solicitai s evalueze i s trateze nscuii prematuri sau cu risc crescut. n spital, kinetoterapeutul poate lucra cu copiii internai cu diverse patologii asupra crora kinetoterapia poate avea un efect benefic. n clinicile sau cabinetele particulare, kinetoterapeutul lucreaz cu pacieni care au nevoie de tratament kinetic extins, pacieni cronici, sau cei care prezint disabiliti secundare. n instituiile ambulatorii, copilul poate fi observat mult timp, pe perioada recuperrii. Kinetoterapeuii din colile pentru copii cu nevoi speciale au rolul de a aduce copiii la capacitatea lor maxim funcional, n raport cu afeciunea, oferindu-le posibilitatea de a se descurca corespunztor n mediul lor restrictiv. n orice caz, scopul kinetoterapiei este de a diminua incapacitile i limitrile funcionale, de a preveni sau de a reduce disabilitatea. Tratamentul se va concentra pe mbuntirea dezvoltrii motorii, a abilitilor manuale, a echilibrului i coordonrii. Copilul bolnav poate prezenta dificulti la mers, poziionare, comunicare, atenie, cogniie i/ sau ale funciei motorii. Toate aceste neajunsuri, dac nu se intervine corespunztor, vor afecta capacitatea copilului de a se integra i de a ine pasul cu colegii, sau de a-i ndeplini sarcinile colare.

pg. 4

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 LP.1. EVALUAREA/ APRECIEREA 1.1. Noiuni generale Evaluarea set de teste specifice pentru deficite msurabile (deci, o pareciere funcional). Procedura de evaluare reprezint tehnicile i metodele (testele) pentru estimarea calitativ i cantitativ a unei anumite disfuncii, dizabiliti, deficit. Primul i ultimul act al medicului i kinetoterapeutului n procesul asistenei medicale de recuperare funcional este evaluarea - aprecierea Evaluarea cardiovascular, respiratorie, n timpul examinrii, tegumentar, kinetoterapeutul colecteaz informaii musculoscheletal, privind istoricul pacientului i tonusului muscular, alctuiete o fi de evaluare. sistemului nervos, Aceasta va include evaluarea: echilibrului i coordonrii - mersului - durerii - cogniiei Evaluarea se desfoar n mai multe etape. - iniial - apreciaz: - deficitul ce urmeaz a fi recuperat - restantul funcional pe care se bazeaz capacitile i activitile pacientului (sugarul, copilul mic) - intermediar - apreciaz: - rezultate obinute prin aplicarea tratamentului - includerea pacientului n procesul de kinetoterapie - implementarea programului de educare i recuperare neuro-motorie - stabilirea msurilor care se impun n continuare, la domiciliu sau n cabinete particulare - final

pg. 5

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012

Fig.1. Diagrama componentelor evalurii pacientului

Kinetoterapeutul este instruit s fac diagnosticul diferenial, n scopul de a identifica problemele care depesc scopul kinetoterapiei, sau care necesit intervenia unui alt tip de terapeut. Examinarea Determinarea nevoii copilului de a beneficia de tratament kinetic necesit att msurtori calitative, ct i cantitative pentru a aduna informaii. Observaia n mediul natural al copilului, antecedentele personale i heredocolaterale i chiar informaii subiective de la alte persoane avizate (profesori, prini, ngrijitori), toate sunt piese valoroase ale puzzleului care reprezint schema de intervenie kinetoterapeutic. n fia de evaluare se vor nota: - amplitudinea de micare pasiv i activ - echilibrul i reaciile de redresare - persistena reflexelor anormale - postura i aliniamentul - mersul Toate acestea vor oferi informaii eseniale privind recomandrile ulterioare pentru exerciii, scaune, orteze, dispositive ajuttoare. Evaluarea funciei motorii este adesea realizat prin utilizarea testelor standardizate. La nou-nscui acestea includ (dar nu se limiteaz la ele) urmtoarele teste: - Movement Assessment of Infants, - Peabody Developmental Motor Scales (PDMS), - Test of Infant Motor Performance, - Alberta Infant Motor Scale, - Bayley Scales of Infant Development II. Testele pentru copii includ: Peabody developmental Motor Scales (PDMS), pg. 6

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, Gross Motor Function Measure. Aceste teste urmresc abilitatea copilului de a ndeplini sarcini precum meninerea poziiei de decubit ventral, rostogolirea, mersul n echilibru, aruncarea mingii. Evaluarea, diagnosticul i prognosticul Dei copilul a primit un diagnostic medical, kinetoterapeutul trebuie s formuleze un diagnostic funcional dup analizarea aspectelor observate la evaluare. Diagnosticul funcional nu se concentreaz pe patologie (ca de exemplu hidrocefalia), ci mai degrab pe disfuncia dat de aceasta, deoarece intervenia kinetic vizeaz tocmai acest aspect (de ex. echilibrul precar). Prognosticul va stabili o predicie privind nivelul funcional ce poate fi atins n mod realist, precum i perioada de timp n care acest scop va fi obinut. Prognosticul include planul terapeutic, care va cuprinde procedurile teraputice i frecvena de utilizare a lor, precum i obiectivele pe termen scurt i lung. ntr-un centru de sntate obiectivele vor fi fcute pe termen mult mai scurt dect ntr-un centru educaional pentru copii cu nevoi speciale, unde tendina este de a stabili obiective colare n raport cu coala. n vreme ce obiectivele se axeaz pe reducerea inabilitii pentru a preveni limitrile funcionale, combaterea primelor inabiliti poate preveni inabilitatea secundar. De exemplu, un obiectiv care urmrete reducerea spasticitii prin poziionare corect poate ajuta la prevenirea sau diminuarea scurtrii muchiului i a apariiei contracturii musculare. Intervenia Intervenia implic interaciunea dintre kinetoterapeut i pacient. Include de asemenea comunicarea cu familia, ali profesioniti ai domeniului necesari n procesul terapeutic (medic, asistent medical, psiholog, terapeut ocupaional, logoped, asistent kinetoterapeut i asistent social). n sfera educaional, are loc interaciunea cu clasa i profesorul de educaie fizic, alturi de ali profesioniti. Intervenia const din: - coordonarea i documentarea planului de ngrijire necesar pacientului - proceduri specifice de tratament - educarea pacientului i a familiei. Kinetoterapeutul trebuie s aib abilitatea de a recunoate necesitatea pacientului de a consulta un medic sau de a recomanda serviciile altor specialiti, dac este necesar. De obicei, kinetoterapeutul joac un rol cheie n stabilirea recomandrilor, uneori el participnd la fabricarea unor dispositive precum ortezele, mijloacele ajuttoare pentru mers i a scaunelor rulante. n plus, kinetoterapeutul va alege echipamentul adaptativ corespunztor, precum dispozitivele pentru meninerea poziiei aezat, a verticalizatoarelor, pentru clas sau pentru acas. Tratamentele specifice sunt numeroase, grupndu-se n cteva categorii: - tratament funcional pentru activitile zilnice; - exerciii terapeutice; - tehnici manuale precum: mobilizrile, stretchingul - manevre terapeutice. n 2001, evidena practic necesita folosirea teoriilor recente privind controlul motor, dezvoltarea motorie i nvarea motorie, ca o umbrel ce cuprindea toate aceste proceduri de tratament. Teoriile controlului motor, a dezvoltrii i nvrii se concentreaz pe ideea c mai muli factori contribuie la formarea comportamentului motor. Aceti factori includ nu numai pg. 7 -

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 sistemul nervos central (SNC) ca for de conducere, dar i componentele biomecanic, psihologic, social i componenta mediului nconjurtor. nvarea i practicarea deprinderilor pe baza acestor teorii nseamn tratament orientat pe sarcini. Prin rezolvarea sarcinilor de ctre copil, acesta va trece la nivele superioare de dezvoltare, mai degrab dect dac kinetoterapeutul ar folosi facilitarea manual. Se pune de asemenea accentul pe grija familiei fa de micul pacient, munca n echipa transdisciplinar, i tratamentul n mediul natural al copilului. edinele de tratament pot avea loc cu o frecven de una dou edine pe zi ntr-un centru de recuperare, sau o dat sau de dou ori pe lun ntr-o instituie specizat. edinele pot dura de la 20 de minute la o or. Consultarea cu ali specialiti trebuie s aib loc frecvent, pe perioada de edere a pacientului sau pe perioada educrii copilului n instituia de nvmnt special. Reexaminarea Kinetoterapeutul evalueaz frecvent abilitile copilului i n funcie de acestea va ajusta corespunztor tratamentul. n procesul de evaluare se va folosi aceeai baterie de teste folosite la evaluarea iniial, pentru a determina progresul i necesitatea modificrii, redirecionrii sau ntreruperii tratamentului. Faza reevalurii/ reexaminarea, care fusese deja fixat de la nceput n program, are drept scop: Stabilirea strategiilor, liniei i eficienei programului aplicat pacientului Realizarea unor corecii ala programului n funcie de observaiile nregistrate n timpul execuiei lui Eliminarea unor obiective care, practic, nu pot fi atinse (fiind nc prea dificile) n perioada iniial, prestabilit dup prima evaluare, sau care dup perioada iniial de lucru nu se mai pot realiza Adugarea, complectarea cu noi obiective, folosirea mijloacelor terapeutice mai eficiente i a unor metode i tehnici noi Rezultate Cu toate c kinetoterapia pediatric se adreseaz problemelor date de o mare varietate de patologii, scopul general este de a mbunti activitatea funcional i de a reduce dizabilitatea. n cazul afeciunilor nonprogresive, scopul este de a menine pe termen lung abilitile nvate. 1.2. Clasificarea I.D.H. (Infirmitate/ Dizabilitate/ Handicap) International Classification of Impairments , Disabilities, Handicap n 1980, Organizaia Mondial a Sntii de la Geneva a alctuit o clasificare internaional a celor trei domenii ale bolilor cronice: INFIRMITATEA/ IMPAIRMENT Infirmitatea - orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau funcii anatomicefiziologice-psihologice. Anomalie, defect, pierdere a unei structuri a corpului (organ, segment, membru sup./ inf.) sau un defect funcional al unui sistem/ mecanism important al corpului. Poate fi: - temporar - definitiv

pg. 8

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Clasificarea IDH cuprinde 9 categorii de infirmiti.

Fig.2. Categoriile de infirmiti conform clasificrii I.D.H.

DISFUNCIA - INCAPACITATEA/ DISABILITY Disfuncia - restricia sau pierderea aptitudinilor de a executa o activitate considerat obinuit, normal, pentru o persoan/ individ. Afecteaz Abilitatea activitilor vieii zilnice (A.D.L.), precum i Gradul de independen funcional (G.I.F.) Poate fi: - Temporar - Permanent - Progresiv - Regresiv

pg. 9

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012

Fig.3. Categoriile de incapaciti conform clasificrii IDH

HANDICAPUL/ eng. HANDICAP Handicapul - dificultatea de a realiza relaii normale cu mediul de via, n concordan cu vrsta (copil mic, adult, vrstnic), sexul, condiiile sociale sau culturale ale individului. Clasificarea IDH cuprinde 6 grupe de handicapuri.

Fig. 4 Grupele de handicapuri conform clasificrii IDH

pg. 10

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 LP.2 CARACTERISTICI ALE PSIHOMOTRICITII LA COPIL Dezvoltarea psihomotorie la copil prezint o serie de caracteristici care merit s fie cunoscute pentru c ele stau la baza evalurii nivelului i calitii dezvoltrii de la un moment dat. Succint, aceste caracteristici sunt urmtoarele: Dezvoltarea psihomotorie nregistreaz salturi calitative, pe baza unor acumulri cantitative; formele noi de comportament sunt ntotdeauna superioare celor precedente. Noile caliti nu le desfiineaz pe cele anterioare, ci le includ prin restructurri succesive. Dezvoltarea psihomotorie se produce stadial, n etape distincte, cu caracteristici proprii fiecrei vrste. Transformrile din domeniul psihomotor sunt continue i imperceptibile la intervale mici de timp. De multe ori dezvoltarea psihomotorie este asincron la nivelul diferitelor procese i nsuiri, unele avnd ritmuri proprii de dezvoltare la diverse etape de vrst. n sprijinul stabilirii unui diagnostic precoce, exist cteva elemente care trebuie obligatoriu avute n vedere din primele sptmni dup natere: Absena reflexului Landau din decubit ventral copilul nu poate ridica capul i membrele inferioare. Susinut subaxilar pe vertical, copilul are membrele inferioare ncruciate. Absena reflexului de pregtire pentru sritur, dup 9 luni. Persistena reflexului Moro dup 6 luni. Persistena reflexului mersului automat, dup 10 luni. Toate abaterile de la dezvoltarea neuromotorie normal. n continuare vor fi prezentate abilit ile motorii cuprinse n ghidul Portage1, care reprezint finele fiecrei perioade de vrst, pn la 6 ani. Cteva dintre abilit ile motrice indicate n acest ghid, pe vrste, sunt: La 1 an: Se trte; Folosete pensa digital pentru a ridica un obiect; Apuc cu mna din pozi ia de trre; St n picioare cu sprijin minim un minut; Scoate obiectele dintr-un recipient prin rsturnare; ntoarce paginile unei cri, mai multe o dat; Bate din palme; Face civa pai fr ajutor. La 2 ani: Traseaz linii; Merge independent; Coboar scrile de-a builea; Se d n balansoar; Rostogolete o minge;
1

Ghidul Portage cuprinde un inventar de abiliti de care trebuie s dispun copiii ntre 0-6 ani, precum i sugestii educativ-terapeutice pentru achiziionarea lor. Inventarul de abiliti Portage este structurat pe 6 seciuni, arii de dezvoltare si anume : stimularea sugarului, socializare, limbaj, autoservire, cognitiv si motor. Ghidul este alcatuit pentru a servi ca instrument de proiectare a unui program de invatare si nu ca un instrument de evaluare a varstei mintale.

pg. 11

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012

Aeaz 4 inele pe un suport vertical; Face un turn din 3 cuburi; mpinge sau trage o jucrie dup el; Se apleac pentru a ridica un obiect; Se ridic fr s se dezechilibreze. La 3 ani: nir 4 mrgele pe un iret n 2 minute; Rsucete butoane sau mnere; Sare pe loc cu ambele picioare o dat; Merge cu spatele nainte; Coboar treptele cu ajutor; Arunc mingea la o distanta de 1,5 m; Construiete un turn de 5-6 cuburi; ntoarce pagina una cte una; Despacheteaz un obiect mic; mpturete o hrtie n dou; Desface i mbin jucrii de asamblat; Deurubeaz jucrii cu filet; Face bilue din plastilin; Apuc creionul ntre degetul mare i arttor, sprijinindu-l pe mijlociu; Face o tumb cu ajutor. La 4 ani: Bate cu ciocanul 5 piese cilindrice fixate ntr-un suport; Completeaz un ncastru cu 3 forme; Taie cu foarfeca; Sare de la o nl ime de aproximativ 10 cm; Lovete mingea cu piciorul n timp ce aceasta se rostogoleste spre el; Merge pe vrfuri; Alearg 10 pai cu micri ale braelor coordonate alternativ; Pedaleaz pe triciclet; Se d n leagn; Urc scrile alternnd picioarele; Merge n pas de mar; Prinde mingea cu ambele mini; Taie de-a lungul unei linii drepte lungi de 20 cm cu abateri de 0,5 cm. La 5 ani: St ntr-un picior fr sprijin 4-8 secunde; Alearg, schimb direc ia; Merge pe brn n echilibru; Sare peste o sfoar ntins nalt de 50 cm; Sare napoi de 6 ori; Modeleaz forme din plastilin i le asambleaz; Decupeaz de-a lungul unei linii curbe; nurubeaz i deurubeaz; Coboar scrile alternand picioarele; Pedaleaz tricicleta, ntoarce la colt; Sare ntr-un picior de 5 ori succesiv; Decupeaz un cerc cu diametrul de 5 cm; Deseneaz imagini simple; Decupeaz i lipete forme simple; pg. 12

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Scrie litere de tipar mari, disparate, la ntmplare. Acest inventar de abilit i oferit de Portage poate fi usor identificat de ctre orice persoan ce se ocup cu creterea i educarea copiilor. Ghidul poate constitui att un instrument de evaluare a achizi iilor motrice ale copiilor la un moment dat, ct i un model de proiectare a programelor individuale de recuperare. n diagnosticarea precoce, cunoaterea stadiilor de dezvoltare neuro-motorie constituie un element de baz i un punct de pornire indispensabil, deoarece, dup cum arta A.Ionescu vorbind despre educarea neuromotoare bazele acesteia se pun n primele luni dup natere, iar procesul de educare ncepe prin dirijarea primelor manifestri motorii micrile organice i instinctive, reflexe i expresive i, mai ales, cele de cretere sau impulsive.

pg. 13

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 L.P. 3 EVALUAREA REFLEXELOR 3.1. Evaluarea reflexelor primitive Nou-nscutul prezint imediat dup natere o multitudine de reflexe testabile. Potrivit medicilor, mai mult de 70 de reflexe ar putea fi testate imediat dup natere, n cazul n care nou-nscutul este nscut la termen. Reflexele pe care le prezint copilul imediat la natere sunt comportamente nnscute, majoritatea fiind funcionale din momentul naterii. Unele se manifest ns nc nainte de natere (ftul i suge degetul nc din pntecele mamei). Rostul general al reflexelor este acela de a asigura supravietuirea copilului. Utilitatea imediat a reflexelor const n faptul c manifestarea lor, precum i dispari ia sau integrarea lor n comportamente mai complexe, sunt indicatori ai dezvoltrii normale ori ai unor tulburri neurologice n dezvoltarea copilului. (Ana Muntean, 2009) Reflexele sunt comportamente repetitive, rspunznd unor stimuli specifici din mediul exterior. Ele beneficiaz de un control subcortical, dovad n acest sens fiind faptul c reflexul suptului apare i la copiii care se nasc fr cortex (anencefalici - Vauclair, 2004). De la natere, copilul este nzestrat de ctre natur cu nite micri automate simple, care-i permit s se adapteze mai uor la noul mediu de via. Acestea sunt aa-zisele reflexe nnscute, cu un caracter temporar, i dispar pe msur ce copilul crete. Prin urmare, ele servesc nou-nscutului ca instrumente de supravieuire n anumite etape ale vieii. Att lipsa ct i prezena lor prea ndelungat poate fi un semn patologic. Evaluarea reflexelor se va face ntr-o ncpere luminoas, pe o suprafa semidur, la temperatura confortabil pentru copil. Acesta trebuie sa fie treaz, stul i uscat. Stimulii prin care se provoac apariia reflexelor nu vor produce durere sau iritaie. Reflexele primitive sunt aciuni reflexe cu originea n sistemul nervos central, care se manifest la nou-nscuii normali, dar nu la aduli, ca rspuns la stimuli particulari. Aceste reflexe dispar sau sunt inhibate de lobii frontali, pe msur ce copilul se dezvolt. n cele ce urmeaz, vor fi prezentate automatismele orale care asigur posibilitatea nou-nscutului de a se alimenta. Reflexul de suciune Se manifest la copil ca rezultat al oricrei atingeri a cavitii bucale. De exemplu, ntroducerea n gur a snului, biberonului sau degetului face ca micuul s nceap activ micri ritmice de suciune. Acest reflex foarte important este prezent nc de la natere i persist pe parcursul primului an de via.
Fig.5 Reflexul de succiune (sursa: http://www.nurse.cmu.ac.th/webped/educate/lesson1/page30.html)

Reflexul butonului La atingerea (lovirea uoar) buzelor bebeluului cu degetul adultului, acesta strnge i ntinde guria sub forma unui buton. Reflexul persist n primele 2-3 luni, dup care se stinge treptat.

pg. 14

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Reflexul de cutare La atingerea i mngierea uoar a colului gurii micuului, acesta ncepe s lase buza inferioar n jos, nclinnd limba n direcia stimulentului i ncepe s Qcaute activ snul mamei. Moment important: la evaluarea acestui reflex se va evita atingerea buzelor copilului, deoarece se va obine reflexul butonului. Atingerea colului gurii trebuie ntradevr s fie uoar. n caz contrar, micuul poate resimi disconfort, va ntoarce capul n partea opus i nu va ntrzia s-i manifeste nemulumirea.
fig.6 Reflexul de cutare
1

Acest automatism este prezent n primele 3-5 luni de via, ns uneori poate persista un timp mai ndelungat. Reflexul mano-oral/ reflexul Babkin La o uoar apsare pe palmele copilului cu pernuele degetelor adultului, nou-nscutul deschide gura, i i mic capul nainte n direcia examinatorului. Ca i reflexul de cutare, acesta este mai accentuat nainte de alimentarea la sn. De obicei se pstreaz pan la dou luni, apoi dispare treptat. Asimetria sau manifestarea slab a acestui reflex la nou-nscut, precum i persistarea lui la sugari dup 2-3 luni de via, poate fi semnul unei dereglri a sistemului nervos. n acest caz copilul trebuie s fie vzut de ctre un medic neurolog.

fig.7 Reflexul Babkin2

Reflexul de extruzie Nou-nscutul i mpinge limba afar din gur dac limba este atins cu vrful degetului sau cu sfrcul. Executarea continu a acestei micri sau micri repetitive ale limbii apar n anormaliti ale sistemului nervos i n crize. Reflexul de deglutiie Dac pe buzele nou-nscutului se picur cteva picturi de lichid, se va declana deglutiia. 3.2. Evaluarea reflexelor motorii Urmtorul grup de reflexe ale nou-nscutului i sugarului sunt cele motorii (care in de micarea copilului). Ele au o semnificaie la fel de important ca i cele descrise mai sus. Reflexul de rsucire a capului Dac copilul este aezat n decubit ventral, el imediat va ntoarce capul ntr-o parte.
Fig.8. Reflexul de rsucire a capului
1

1 2

sursa: http://www.nurse.cmu.ac.th/webped/educate/lesson1/page30.html
Sursa: http://www.marchofdimes.com/nursing/index.bm2

pg. 15

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Aceast micare i permite acestuia s respire liber chiar i aflndu-se ntr-o poziie incomod cum este cea de decubit ventral. Acest reflex, n mod normal, apare n primele clipe de via. Reflexul de trre Se manifest din primele zile. Dac se aplic o preiune pe tlpile nou-nscutului aflat n decubit ventral, nou-nscutul va ncerca s-i mping corpul i se va mica nainte prin micri ritmice ale braelor i picioarelor. Unii bebelui tind s fac micri de trre i n lipsa unei suprafee de sprijin, (se manifest reflexul de trre spontan).
Fig.9. Reflexul de trre
2

De obicei, micrile de acest fel sunt prezente pn la 4 luni, dup care dispar treptat i poate reaprea pe la 6-7 luni, ca o component a comportamentului voluntar de trre. Nu se cunoate cu precizie funcionalitatea reflexului. Reflexul Gallant Copilul n decubit ventral, prin stimularea unei pri laterale a trunchiului, va nclina trunchiul de partea stimulat. Reflexul dispare la aproximativ 4 sptmni de la natere. Absena acestui reflex poate indica o leziune a mduvei spinrii. Este cunoscut i sub denumirea de reflexul de ncurbare a trunchiului. Reflexul de sprijin i mers automat Nou-nscutul susinut n poziie vertical tlpile ating o suprafa dur, va extinde membrele inferioare ncercnd s se sprijine pe ele. Reflexul se manifest pn la 8-12 luni. Dac din aceast poziie vom nclina corpul copilului uor nainte, acesta imediat va face micri de mers automat. Unii copii, mergnd pot ncrucia membrele inferioare. Acest lucru pn la vrsta de 1.5 luni este fiziologic.
fig.10. Reflexul de mers

Reflexul de pire Apare atunci cnd copilul este inut n picioare deasupra unei suprafee plane. Copilul va face micri ritmice cu picioarele. Reflexul dispare n mod natural n primele dou luni de via i nu se tie precis ce scop are. S-ar putea s reapar ca o component voluntar a mersului biped.

Fig11. Reflexul de pire

1 2

sursa: http://www.healthofchildren.com/N-O/Neonatal-Reflexes.html sursa: http://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/maternal-child-health/newborn-reflexes/

pg. 16

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012

Reflexul de apucare Copilul va strnge degetele involuntar dac i vom pune un obiect n mn. Uneori bebeluul strnge att de puternic degetele adultului de care s-a agat, nct poate fi ridicat uor n aer. Dup vrsta de 4 luni, acest reflex dispare, deoarece n locul lui apar micri voluntare de apucare a jucriilor sau altor obiecte.
Fig.12. Reflexul de apucare
1

Reflexul punctelor cardinale Se declaneaz atunci cnd se stimuleaz unul din colurile gurii sau obrazul copilului: acesta i ndreapt capul spre partea zonei excitate, cutnd "snul" evocat prin stimulare. Reflexul de extensie ncruciat Este obinut stimulnd planta piciorului, ceea ce provoac nti flexia apoi extensia membrului inferior opus pentru a ncerca respingerea sursei de stimulare.

3.3. Examinarea reflexelor posturale 3.3.1. Reflexele tonice cervicale La copiii sub vrsta de 4 luni predomin reflexele tonice ale gtului. Aceste reflexe pot fi demonstrate prin micri pasive i active ale capului n raport cu poziia corpului, datorndu-se micrilor lichidului endolimfaic din canalele semicirculare. Reacia de redresare a gtului: n acest test, rotaia pasiv sau activ a capului copilului aflat n decubit dorsal, ntr-o parte sau alta fa de linia median, va determina rsucirea ntregului corp n direcia spre care sa ntors capul.

Fig.13 Reflexul de redresare 2 a gtului

Reflexele tonice asimetrice ale gtului Acest reflex se obine cu copilul n decubit dorsal, cu capul pe linia median. Rotarea activ sau pasiv a capului ntr-o parte va determina flexia membrului superior i inferior de partea occiputului i extensia membrelor de partea feei. Apare la feii ntre 8 i 20 sptmni i scade n luna 4-6. Meninerea reflexului nseamn ntrziere n dezvoltare i mpiedic formarea patternurilor de micare, nu se poate menine
1 2

sursa: http://www.sciencephoto.com/media/157265/enlarge sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html

pg. 17

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 postura simetric (nu poate duce mna pe linia median, s se joace, s duc degetele la gur). Postura persistent are ca i consecina scolioza, subluxaia/ dislocarea capului humeral. Reflexul reapare n caz de infarct cerebral, traumatism, boli degenerative.
1

fig.14 Reflexul tonic asimetric

Reflexul tonic simetric al gtului Acest reflex are dou etape. n prima etap, copilul este inut n decubit ventral. Extensia capului va produce extensia membrelor superioare i flexia celor inferioare. n etapa a doua, flexia capului din decubit ventral va produce flexia membrelor superioare i extensia celor inferioare. Apare dup reflexele tonice asimetrice cervicale, la vrsta de 4-6 luni i dureaz pn la 8-12 luni. Persistena reflexelor tonice simetrice cervical determic dificulti la mers, dificulti la trecerea din stand n decubit, tulburri de 2 static vertebral. Fig.15 Reflexul tonic simetric al gtului

3.3.2. Reflexele labirintice Reflexul este activat n labirint datorit micrii poziiei capului fa de corp. Apare la natere i dispare gradat de la 3 sptmni la 3 ani. Poziia n flexie: membrele copilului sunt flectate n poziie fetal. n decubit dorsal apare postura de extensie iar n decubit ventral apare postura de flexie. Persistena paternurilor obligatorii de flexie i extensie mpiedic dobndirea perfomanelor motorii. Stimulul reflexelor labirintice este reprezentat de schimbarea poziiei capului (anterior sau posterior). Rspunsul reflex este o modificare a tonusului muscular (flexie sau extensie).
fig.16 Reflexele tonice labirintice
3

Reflexul este necesar pentru a ajuta copilul la trecerea prin canalul naterii.

1 2

sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html sursa: http://www.scribd.com/doc/15911006/1/Reflexele-de-atitudine-postural 3 idem 1

pg. 18

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Reflexul Moro Pentru testarea reflexului Moro, copilul este aezat n decubit dorsal, susinut de minile examinatorului (una dintre mini susine capul copilului care este n uoar flexie). Din aceast poziie, capul este brusc extins, aproximativ 30 n relaie cu trunchiul. Aceast micare va produce o extensie i abducie a membrelor superioare i degetelor, urmat apoi de flexia acestora la piept i strngerea pumnilor. Membrele inferioare urmeaz o micare invers, flexie n primul rnd, extensie n cel de-al doilea.
fig.17 Reflexul Moro
1

Reflexul Moro este un reflex arhaic, o reacie caracteristic a nou-nscutului, ce mai poate fi provocat de micarea suprafeei de susinere, tapotarea abdomenului (Shaltenbrand), suflarea asupra feei i mai ales de lsarea brusc n jos a palmelor care susin copilul n decubit dorsal. Reflexele tonice pot fi absente n urmtoarele situaii: 1. Absena complet a controlului labirintic 2. n cazul copiilor hipotoni ca urmare a asfixiei, cu depresie sever a sistemului nervos central 3. Afeciuni miopatice severe Reflexul Landau Este o combinaie de reflexe de redresare i de reflexe tonice cervicale. n cazul n care copilul este ridicat din pozi ia de pronatie cu o mn sub torace sau abdomen, el i va extinde coloana i i va ridica extremitatea cefalic. Concomitent se produce extensia membrelor inferioare. Dac din aceasta poziie se apas capul n flexie, tonusul de extensie dispare imediat i copilul se nmoaie, ca o ppu de crp.
fig.18 Reflexul Landau
2

Acceleraia vertical n acest test, copilul este aezat n decubit dorsal, sprijinit pe antebraele extinse ale examinatorului. Capul i trunchiul trebuie s fie aliniate i paralele cu podeaua. Se va executa o accelerare rapid spre podea a corpului copilului, care va flecta genunchii. Un rspuns corect const m abducia i extensa braelor i degetelor. Acest rspuns este similar cu reflexul Moro.
1 2

Fig.19 Acceleraia vertical3

sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html sursa: http://www.physiopaed.de/Reflexe-Bilder.htm 3 sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html

pg. 19

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Singura diferen const n absena extensiei capului, care elimin inputul sensorial proprioceptiv de la vertebrele cervicale. ntruct stimulul este reprezentat de accelerarea vertical, cel mai probabil este stimulat macula, spre deosebire de cristalele canalelor semicircular, care sunt stimulate de reflexul Moro.

Fenomenul ochilor de ppu Pentru testarea fenomenului ochi de ppu, copilul este inut vertical de sub axile, cu capul la 30 flectat pe piept, i este rotat 360 n jurul axei sale. 10 rotaii ntr-o direcie sunt suficiente i ofer o puternic stimulare vestibular. Rspunsul normal este reprezentat de devierea ochilor i capului n direcie opus rotaiei. Acest fenomen este prezent la nounscuii de 2 sptmni. Prematurii pot prezenta aceast micare a ochilor pn la vrsta de 3 luni. n mod gradat, rspunsul vestibular se matureaz, nistagmusul1 este suprapus, cu o component rapid n direcia rotaiei.
Fig.20 Fenomenul ochilor de ppu
2

Copiii de 4 6 luni sunt diferii n dezvoltarea lor neuromotorie. Muli copii normali pot nc s mai manifeste reflexe tonice primitive reziduale, pe cnd la alii, va aprea rspunsul de sprijin. Ambele situaii sunt normale. La copiii de 6 18 luni apare o dezvoltare rapid senzorio-motorie. Tracturile piramidale se mielinizeaz. n aceast faz are loc integrarea stimulilor vizuali, labirintici i proprioceptivi. Reflexul de redresare este solicitat prin nclinarea brusc a copilului n ncercarea de a-i schimba centrul de greutate. Cel mai important dintre reflexele de redresare este rspunsul de redresare a capului Acesta poate fi obinut prin ridicarea copilului din decubit ventral sau dorsal i aducerea lui n poziie vertical, prin nclinarea copilului fa-spate, stnga-dreapta. Fiecare modificare brusc a poziiei capului n spaiun va determina rspunsurile vestibulare de redresare a capului. n acelai timp, se observ reaciile de sprijin (lateral, anterior sau posterior).
Fig.21 Reacia de redresare a corpului n raport cu capul

Fenomen spontan sau provocat, congenital sau dobandit, caracterizat prin miscari involuntare si sacadate ale ochilor, de mica amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar uneori verticale sau circulare. Un nistagmus poate fi de natura fiziologica sau patologica. Nistagmusul fiziologic - nistagmusul optocinetic, denumit si nistagmusul caii ferate, se observa atunci cand ochii incearca sa urmareasca imaginile care le trec prin fata. nistagmusul vestibular este provocat de o excitatie sau de o paralizie tranzitorie a unuia sau ambelor labirinturi ale urechii interne, cauzat, de exemplu, de o rotatie pe un scaun turnant sau de o injectare de apa rece sau calduta in ureche. 2 sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html

pg. 20

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Reflexul de pregtire pentru sritur (reflexul parautei) Este cunoscut i ca reacia de aprare. Este un mecanism protectiv de baz al corpului, care este prezent toat viaa. Pentru a testa acest reflex, copilul este inut de sub axil, cu spatele la examinator. Copilul este brusc aplecat cu capul n jos. Rspunsul normal const n extensia i abducia membrelor superioare, cu extensia degetelor i cu reacia de redresare a capului. Reacia hopping Aceast reacie apare la copii dezvoltai normal, la vrsta de 8 10 luni. Copilul este testat din poziia stnd, examinatorul sprijin copilul n jurul pieptului i l impinge uor lateral, fa-spate. n general copilul reacioneaz prin iniierea ctorva pai n direcia nclinrii, reacie acompaniat de reacia de redresare a capului. Achiziia acestui reflex este pasul pregtitor pentru mers. Reacia de echilibru Acest rspuns este sofisticat i puternic integrat n reaciile de redresare, mplicnd ntregul corp. Acesta poate fi testat din aezat sau pe genunchi, n timp ce examinatorul trage de braele copilului lateral. Rspunsul normal const n ndreptarea capului i extensia cu abducie a extremitilor n direcia opus nclinrii. 3.4. Reaciile de postur n kinesiologia dezvoltrii1 Binecunoscutele reflexe posturale utilizate la consultul neurologic al sugarului, sunt posturi i micri reflexe provocate la o anumit modificare a poziiei corpului. Ele se modific n funcie de nivelul de dezvoltare atins, aceasta nsemnnd c ele se desfoar n diferite faze. Aceste faze sunt jaloane obiective ale dezvoltrii. ntruct este vorba de reacii complicate, este mai bine ca din punct de vedere terminologic, s nu vorbim despre reflexe posturale ci de reacii de postur. n dezvoltarea normal, fazele reaciilor de postur corespund cu treapta de dezvoltare a motricitii fazice i a ontogenezei locomotorii atins. Acest lucru este de subliniat, ntruct reaciile de postur ne ofer, rapid, la consultul neurologic, o imagine concludent asupra nivelului dezvoltrii copilului.

fig.22 Relaia modelelor reaciilor de postur cu dezvoltarea motric ideal a copilului pe exemplul 2 reaciei de traciune

1 2

http://www.vojta.com http://www.vojta.com

pg. 21

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Se utilizeaz n mod regulat apte reacii de postur, care pot fi valorificate deja din perioada neonatal. Acestea vor fi descrise n funcie de clasificarea valorii lor informaionale. Reacia Vojta (Vojta 1966/67/69) Reacia de traciune (modificat dup Vojta) Reacia Peiper (Peiper-Isbert 1927) Reacia Collis vertical (Collis 1954) (Collis vertical, modificat dup Vojta) Reacia Collis orizontal (Collis 1954) (Collis orizontal modificat dup Vojta) Reacia Landau (Landau, A., 1923) Reacia de atrnare axilar Reacia Vojta Declanare: Ridicarea copilului din decubit ventral i rsturnarea lateral rapid, din poziie vertical n poziie orizontal. Faza 1: 1 - 10 sptmni Pentru valorificarea clinic este mai important aprecierea extremitilor de deasupra.
Fig.23 Reacia Vojta1

Micare de mbriare gen Moro a ambelor brae, palmele deschise. Flexia piciorului situat deasupra din articulaia coxo-femural i genunchi, cu flexie dorsal n articulaia gleznei. Pronaia labei piciorului i rsfirarea n form de evantai a degetelor. Extensia piciorului heterolateral (de dedesupt), cu flexie dorsal n articulaia gleznei i supinaie, i flexia degetelor.

Faza a 1-a de tranziie: 11 - 20 sptmni Micarea de mbriare gen Moro diminueaz, braele sunt nc abduse, minile sunt deschise. Ctre sfritul fazei 1 de tranziie: MS uor flectate (doar la repetarea reaciei sau cnd copilul este iritat apare nc deprtarea gen Moro a MS). Membrele inferioare adopt treptat o poziie de flexie.
fig.24 Faza 1 de tranziie (11 20 spt)

Degetele piciorului de deasupra nu mai sunt deprtate.

http://www.vojta.com

pg. 22

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Faza 2 : de la aproximativ 4,5 luni pna la sfritul lunii a 7-a

Toate extremitile adopt o poziie lejer de flexie. Minile deschise sau lejer nchise. Labele picioarelor n flexie dorsal, adesea supinate. Degetele picioarelor n poziie median sau flectate.
Fig.25. Faza 2 (4,5 luni 7 luni)

Faza a 2-a de tranziie dup luna a 7-a pn la sfritul lunii a 9-a

Braele uor flectate, mai trziu extensie lejer nainte i lateral. Picioarele clar extinse n fa, flexia n articulaia genunchiului diminueaz. Labele picioarelor n flexie dorsal. Degetele picioarelor n poziie median.
Fig.26. Faza 2 de tranziie (7 9 luni)

Faza 3: dup luna a 9-a pn la luna 13/14

Extremitile de deasupra extinse n lateral. Labele picioarelor n flexie dorsal. Dup atingerea poziiei bipede, reacia Vojta este puin valorificabil la un copil sntos. Copilul poate sa-i modifice voluntar poziia corpului n ciuda afluenei masive a aferenelor.
f i Fig.27. Faza 2 (9 - 13/14 luni)

Indicaie naintea de executarea manevrei de declanare a reaciei, minile copilului trebuie neaprat deschise. n special n perioada perinatal i la vrsta timpurie a sugarului, se ajunge n caz contrar la o poziie stereotip de flexie a braului,care ar putea fi apreciat n mod fals ca anormal.

Reacia de traciune Aceast prob a fost folosit de zeci de ani n diagnostic pentru a aprecia poziia capului cnd copilul este ridicat din decubit dorsal n poziia eznd vertical. Dac ns copilul este ridicat ntr-o poziie oblic (cca. 45 de grade peste orizontal), este posibil, ca n aceast poziie labil, s putem observa reacia ntregului corp i a extremitilor. Trebuie avut grij ca la executarea manevrei s folosim reflexul de apucare a minii. Pentru aceasta aezm un deget dinspre partea ulnar, n mna copilului. Cu celelalte degete pg. 23

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 prindem apoi partea distal a antebraului copilului, fr a atinge podul palmei acestuia. Acest stimul exteroceptiv ar frna reflexul de apucare a minii. Poziia de plecare: Decubit dorsal, capul n poziie median. Declanare: Copilul este ridicat ncet pn la 45.

Faza 1: de la sptmna 1-a pn la sfritul sptmnii a 6-a

Capul atrn pe spate. n perioada perinatal picioarele sunt flectate i uor abduse. Dup perioada perinatal: poziie de flexie inert a picioarelor (asemntoare poziiei de la reacia de atrnare axilar sau de la reacia Landau n trimestrul 1).
Fig.28.Reacia de traciune - Faza 1 (spt 1 spt 6)

Faza 2: de la sfritul sptmnii a 7-a pn la sfritul lunii a 6-a Flexia capului cu micarea de flexie a ntregului corp. Flexia picioarelor. faza 2a (sfritul lunii a 3-a): Capul-trunchiul sunt pe o linie. Picioarele flectate moderat. faza 2b (sfritul lunii a 6-a): Capul n anteflexie maxim. Picioarele flectate maxim pe trunchi.

Fig.29. Reacia de traciune - Faza 2 (spt 7 6 luni)

Faza 3: n luna a 8-a i a 9-a Dup luna a 7-a micarea de flexie a capului, a trunchiului i a membrelor inferioare diminueaz treptat. De aici ncolo n timpul manevrei este vizibil un impuls activ al sugarului n sensul ridicrii. La picioare diminuarea micrii de flexie poate fi observat cel mai bine la nivelul articulaiilor genunchilor(semiflexie n genunchi). ezutul devine punct de sprijin, centrul de greutate este translat activ n direcia ezutului.
fig.29. Reacia de traciune Faza 3 (luna 8 9)

pg. 24

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Faza 4: de la luna 9/10 pn la luna a 14-a Copilul se trage n sus. Capul rmne pe aceeai linie cu trunchiul. Micarea de flexie se realizeaz n principal n regiunea de trecere lombosacral. Picioarele sunt abduse i uor extinse n articulaiile genunchilor.
fig.30. Reacia de traciune Faza 4 (luna 9/10 - 14)

Observaie: Pentru aprecierea fazei a 3-a i a 4-a, copilul ar trebui s fie ntr-o dispoziie echilibrat, pentru c dac plnge extinde adesea opistoton trunchiul. Reacia Peiper (Peiper-Isbert 1927) Poziia de plecare: n primele 45 luni decubit dorsal, apoi decubit ventral. Capul n poziie median, minile s fie deschise. Declanare: La nou-nscut i la sugarul mic se prinde coapsa mult proximal, la sugarul mare i copilul mic, partea distal a coapsei sau articulaiile genunchiului. Apoi se aduce copilul brusc, cu capul n jos, la vertical.

Faza 1: de la sptmna 1-a pn la sfritul lunii a 3-a n primele 6 sptmni de via: Micare de mbriare gen Moro a breelor (faza 1a). Apoi (faza 1b): Recie Moro incomplet a braelor (fr mbriare). Ceafa extins, bazinul flectat.
Fig.31. Reacia Peiper-Isbert Faza 1 (spt1 3 luni)

Faza 2: de la luna a 4-a pn n luna 5/6 Braele extinse lateral, oblic. Minile deschise. Ceafa i trunchiul extinse pn n regiunea de trecere lombo - sacral. Flexia bazinului diminueaz.

Fig.32. Reacia Peiper-Isbert - Faza 2 (4 5/6 luni)

pg. 25

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Faza 3: de la luna a 7-a pn n luna 9/10/12

Braele extinse n sus. Minile deschise. Extensie simetric a cefei i trunchiului pn n regiunea de trecere toraco-lombar.
Fig.33. Reacia Peiper-Isbert Faza 3 (7 9/10/11 luni)

Faza 4: de la aproximativ luna a 9-a Copilul ncearc n mod activ s se prind de examinator i s se trag n sus. n trimestrul 1 braul are o poziie perpendicular pe axa corpului. Unghiul se mrete n trimestrul al 2-lea treptat de la 90 la 135. El atinge la sfritul trimestrului al 3-lea aproximativ 160.

Fig.34. Reacia Peiper-Isbert - Faza 4 (din luna a 9-a)

Observaii generale privind declanarea reaciei Peiper-Isbert Aprecierea reaciei se face n momentul ridicrii. nainte de fiecare testare minile trebuie s fie deschise, n special la nou-nscut i sugarul mic. Copii mai mici de 5 luni trebuie testai neaprat din decubit dorsal pentru a compensa flexia bazinului care nc persist. Un copil mai mare de 6 luni este mai avantajos s fie testat din decubit ventral, ntruct astfel are mai puine posibiliti de a se aga de examinator.

Reacia Collis vertical (Collis 1954) (Collis vertical, modificat dup Vojta) Poziia de plecare: Decubit dorsal. Declanare: Copilul se ine de un genunchi(la sugarul mic de coaps, aproape de articulaia oldului) i se aduce brusc, cu capul n jos, la vertical. Faza 1: de la sptmna 1-a pn la sfritul lunii 6/7 Piciorul liber adopt o poziie de flexie n articulaia oldului, genunchiului i gleznei. Faza 2: ncepnd cu luna a 7-a Piciorul liber adopt o poziie lejer de extensie n articulaia genunchiului,articulaia oldului rmnnd n flexie. Fig.35, 36. Reacia Collis vertical Faza 1 (spt16/7 luni)/ Faza 2 (din luna a 7-a)

FAZA 1

FAZA 2

pg. 26

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Reacia Collis orizontal (1954) (Collis orizontal, modificat dup Vojta) Declanare: Copilul este inut de braul i coapsa de aceeai parte, proximal, aproape de aticulaie. Pentru a evita o ntindere a capsulei articulare a articulaiei umrului, este bine s ateptm pn copilul apuc, aceasta nsemnnd momentul cnd el ncearc s-i trag ctre el braul de care este inut. Faza 1: de la sptmna a 1-a pn n sptmna a 12-a n primele 6 sptmni micare gen Moro a braului liber.

Fig.37a,b,c. Reacia Collis orizontal - Faza 1 (spt1 12)

ntre sptmna a 7-a pn n ntre sptmna a 10-a pn n sptmna a 9-a extensie gen sptmna a 12-a flexie lejer Moro a braului. a braului liber. Observaie: micri lejere de flexie-extensie a piciorului liber sunt normale n acest perioad. Faza 2: de la luna a 4-a pn n luna a 6-a Pronaia antebraului liber. La sfritul fazei a 2-a: preluarea greutii pe mna de sprijin. Piciorul rmne n poziie de flexie. Observaie:
fig.38. Reacia Collis orizontal - Faza 2 (4- 6 luni)

Faza a 2-a micarea de pronaie a antebraului liber ncepe abia atunci cnd copilul este n msur, fiind n decubit ventral, s se sprijine sigur pe coate, cu ceafa extins simetric. Postura n pronaie a antebraului este ntotdeauna legat de flexia dorsal n articulaia minii i cu deschiderea lejer a pumnului. Sprijinul complet pe palm (fr extensie rigid n cot) are loc n acelai timp n care se stinge reflexul de apucare a minii i copilul poate s prind fazic, radial.

pg. 27

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Faza 3: de la luna a 8-a pn n luna a 10-a

Fig.39 a, b. Reacia Collis orizontal - Faza 3 (8- 10 luni)

Abducia piciorului liber n articulaia oldului. Sprijin pe marginea extern a labei piciorului (luna a 8-a, foto de sus). Sprijin pe toat laba piciorului (nceputul trimestrului 4, foto de jos).

Observaie: Faza a 3 - a apare concomitent cu standing reaction. Ea ne arat aceea faz a dezvoltrii care atest prezena clinic a verticalizrii. Copilul poate acum s se aeze i ncearc s se trag n picioare. Reacia Landau (Landau, A.; 1923) Declanare: Copilul este inut de sub abdomen pe mna examinatorului, strict n poziie orizontal. Faza 1: de la sptmna a 1-a pn n sptmna a 6-a Capul uor aplecat. Trunchiul uor flectat. Braele i picioarele uor flectate.
Fig.40 Reacia Landau - Faza 1 (spt1 6)

Faza 2: de la sptmna a 7-a pn n luna a 3-a Extensie simetric a cefei pn la linia umerilor. Uoar flexie a trunchiului. Flexie lejer a braelor i picioarelor.
fig.41. Reacia Landau Faza 2 (spt7 3 luni)

pg. 28

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Faza 3: atins la 6 luni Extensie simetric a trunchiului pn la regiunea de trecere toraco-lombar. Picioarele n uoar abducie, lejer flectate (articulaia oldului i genunchiului cca. 90). Braele inute lejer. Diminuarea flexiei picioarelor dincolo de luna a 7-a.
Fig.42. Reacia Landau - Faza 3 (6 luni)

Faza 4: atins la 8 luni Picioarele extinse lejer. Braele flectate lejer.

Fig.43. Reacia Landau Faza 4 (8 luni)

Indicaie: La executarea i aprecierea acestei reacii trebuie avut n vedere din nou ca starea copilului s fie una linitit. Apariia n timp ce copilul plnge, a extensiei picioarelor sau a unei posturi a trunchiului asemntoare celei opistotonice, nu are valoare. Odat cu sfritul deplin al fazei a 2-a, copilul este n msur s adopte n decubit ventral sprijinul simetric pe coate i s-i extind simetric ceafa. n aceast situaie trebuie avut n vedere ns orice asimetrie n postura trunchiului. Sfritul fazei a 3-a nseamn i poziionarea dreapt a coloanei vertebrale. n aceast perioad copilul trebiue s prind deja fazic radial i din decubit ventral s se sprijine pe un cot, iar cu braul liber s prind n fa.

Reacia de atrnare axilar Desfurare: Poziie vertical. Copilul este inut de trunchi,cu capul n sus i cu spatele ctre examinator. Trebuie avute n vedere urmtoarele Copilul s nu atrne n centura umerilor si, Examinatorul s nu ating cu policele lui marginea inferioar a muchiului trapez al copilului, ntruct prin acest stimul proprioceptiv se declaneaz o extensie a picioarelor. Faza 1 Picioarele n poziie inert de flexie (asemntoare reaciei Landau faza a 1-a i reaciei de traciune dincolo de perioada perinatal). Faza 2 Picioarele trase la piept sinergie de flexie a picioarelor (poziie asemntore reaciei Landau sau reaciei de traciune faza a 2-a). Faza 3 Picioarele n extensie lejer. Labele picioarelor n flexie dorsal.

pg. 29

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012

Fig.44 a.b.c. Reacia de atrnare axilar

Faza 1

Faza 2

Faza 3

Indicaie Tragerea picioarelor la abdomen n faza a 2-a, corespunde etapei de dezvoltare a motricitii spontane cnd copilul, aflat n decubit dorsal i trage picioarele la abdomen i ncepe s-i ating labele picioarelor. Faza a 3-a apare n perioada pregtirii reaciei de sprijin pe picioare.

pg. 30

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 L.P. 4 EXAMINAREA TONUSULUI ACTIV Examinarea tonusului activ cuprinde tonusul postural i tonusul n cursul micrilor active declanate de copil. Se execut prin inspecia copilului, dup schema aa numit "strategia axului central", studiindu-se pe rnd zonele i segmentele: cap, gt, trunchi - membre superioare i membre inferioare. Are caracter permanent, ocazional sau preferenial, localiznd unele posturi n diferite perioade ale manifestrii copilului. Se pot observa i determina n stare de somn, linite, agitaie i joc, urmtoarele aspecte: hipotonia sau hipertonia axial anormalitate la nivelul extensorilor cefei i gtului, eventual opistotonus1, antrennd ntreaga musculatur a rahisului la nivelul membrelor: posturi specifice patologiei paraliziilor (hemi, tetra, paraparez, diplegie) - minile pot prezenta pumnul strns sau semnul smochinei la copilul hipoton, un tonus sczut att axial ct i al membrelor hiperlaxitate articular (flopy infant) n timpul plnsului se pot evidenia asimetrii i paralizii faciale, grimase specifice n timpul jocului: micri i posturi anormale, tresriri frecvente, tremor continuu, dezechilibrri, micri permanente de masticaie sau supt, hipersalivaie etc. n general, la copiii cu hiperreflexivitate, la MI, poate s apar genuflexum uni sau bilateral i picior echin addus uni sau bilateral prezena sau absena reflexului pentru sritur la cderi, micarea brusc de aplecare motricitatea spontan poate s fie simetric sau asimetric, excesiv i srac n exprimri i stereotipii existena unui dezechilibru permanent ntre lanurile musculare de extensie i flexie (la nivelul capului, trunchiului i membrelor) sprijin inegal la nivelul feselor sau al MI (aezat sau ortostatism) pot fi observate reacii de extensie cu sau fr ncruciare la nivelul MI tripla flexie a MI ca rspuns n cazuri predominant pe flexie a sindromului piramidal dificulti privind obinerea sprijinului pe antebrae i pe coate simultan cu meninerea capului dificultate n orice form de prehensiune i locomoie 4.1. Teste pentru examinarea tonusului activ 1. Kinetoterapeutul suspend copilul vertical, punndu-i minile sub axile pentru a observa men inerea capului n planurile vertical i frontal; 2. Copilul este aezat apoi pe mna examinatorului, pentru a observa apari ia reflexului Landau; 3. Copilul este aezat n decubit ventral i se va urmri comportamenta motorie, sprijin pe antebrae sau cu membrele flectate, mna i degetele extinse; 4. Copilul este aezat n decubit dorsal, pentru a observa eventualele devieri laterale ale capului, apari ia aciunii RTCA2 i RTCS3, chiar eforturile depuse de a ridica/mica, ct de cat capul, gtul;
1

Spasm muscular care produce rigiditatea cefei i a spatelui i arcuirea trunchiului cu convexitatea anterioar (cazuri severe de tetanos, meningit) 2 Reflexe tonice cervicale asimentice 3 Reflexe tonice cervicale simetrice

pg. 31

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 5. Copilul aflat n decubit dorsal este apucat de mini i tras uor incet dar cursiv n pozi ia aezat. Se apreciaz nivelul men inerii capului n planul micrii, participarea copilului la micare, activ din trunchi sau membrele superioare. Se poate observa i poziia membrelor inferioare; 6. Din pozi ia asezat, copilul este dirijat n ortostatism, la fel ca n proba precedent ncet i cursiv. Proba este util pentru aprecierea strategiei trunchi - pelvis - old - membre inferioare - control motor, ridicarea la vertical - control muscular, tonusul membrelor inferioare. Se pot observa concomitent micrile capului i ac iunile trunchiului i a membrelor superioare. 7. Trecerea copilului n ortostatism (poziia vertical) ajutat sau nu. Se pot observa foarte multe gesturi i erori ale controlului motor, sau a activitilor n aceast faz (echilibrul, pregatirea pentru cdere, baza de susinere, extensia membrelor inferioare, hipertonia doar la un membru inferior, ncruciarea membrelor inferioare, imposibilitatea realizrii ortostatismului, dar i posibilitatea de deplasare).

4.2. Evaluarea i examinarea tonusului muscular la nou-nscut, sugar i copil mic 1. De la natere se poate eviden ia controlul tonusului postural cefalic: inut ridicat, copilul balanseaz capul o scurt perioad, dup aceea capul cade n fa. 2. n caz de hipotonie la natere, copilul treaz st nemicat i cnd este suspendat, nu i flecteaz membrele, care au aspect inert sub influena gravitaiei. 3. Examinarea tonusului muscular este inclus obligatoriu n examenul clinic general al nounscutului. 4. Chiar cnd nou nscutul st linitit, fie c este culcat sau suspendat, mobilizarea pasiv a membrelor d impresia unei hipertonii, dar aceasta este egal i bilateral, cu condi ia men inerii capului pe linia median, cu nasul spre zenit. Astfel, vor fi limitate efectele reflexelor tonice cervicale. Deci, lupta contra gravita iei este esen ial n dezvoltarea tonusului postural.

4.3. Examinarea micrii active Acest examen clinic nu poate fi realizat dect la copiii mai mari, capabili s neleag i s execute dup ce i se comand o anumit micare. Micarea activ nu se poate executa din mai multe motive: - muchiul este neexersat s execute micarea - grupul muscular este impiedicat s execute micarea: - de o contracie puternic a antagonitilor n spasm sau n contracie, - datorit diformit ilor osoase sau retraciei musculo-tendinoase. - execuia poate fi defectuoas datorit faptului c: - ncercarea de a executa micarea activ se face cu o amplitudine exagerat, brusc, incomod. - micarea activ mai poate fi afectat prin tulburri de coordonare, de reprezentare (apraxie), de selec ie (paratonie) i prin lips de maturaie (sincinezie).

pg. 32

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 LP. 5 DEZVOLTAREA MOTORIE GROSIER Motilitatea grosier implic muchii mari ai corpului, care fac posibil efectuarea unor micri majore ale corpului precum: rostoglirea, mersul, lovirea, ortostatismul, ridicarea, aruncarea mingii, meninerea echilibrului, coordonarea et. Motilitatea grosier depinde att de tonusul muscular, cr i de fora muscular. Tonusul muscular redus (hipotonia) este o caracteristic a mai multor afeciuni precum sindromul Down, afeciuni genetice sau degenerative ale muchilor sau afeciuni ale sistemului nervos central. Funciile motorii grosiere au conexiuni comine cu alte funcii fizice. De ex. afectarea abilitii unui elev de a-i susine trunchiul superior, va afecta abilitatea acestuia de a scrie. Scrisul este o abilitate motorie fin. Copiii cu o motilitate grosier precar vor avea dificulti la scris, la meninerea poziiei aezat, la urmrirea activitilor din clas, la scirul pe tabl. Se poate spune despre dezvoltare c este un proces continuu de la concepie spre maturitate, iar secvena ei este prestabilit i similar tuturor copiilor, chiar dac exist variaii de la un copil la altul. n mod normal exist un paralelism ntre diferitele linii pe care le presupune dezvoltarea. Lipsa acestui paralelism poate sugera deficite specifice, cum ar fi paralizia cerebral sau surditatea. Maturarea sistemului nervos va determina apariia unor noi funcii nici un copil nu va merge i nu va vorbi nainte ca sistemul su nervos s fie pregtit pentru acest lucru. Dezvoltarea comportamentului motor se realizeaz cefalo-caudal i proximo-distal, parcurgndu-se astfel 4 etape pn la vrsta de 1 an: - controlul capului (0-4 luni), - controlul membrelor superioare (4-8 luni), - controlul poziiei eznde (6-10 luni), - controlul mersului (12-13luni). De asemenea, achiziionarea unor abilitti presupune pierderea n prealabil a rspunsurilor automate primitive cum sunt grasping reflexul palmar sau mersul automat. Liniile principale de dezvoltare sunt: - dezvoltarea motorie global (obinerea ortostaiunii i a mersului) - dezvoltarea motorie fin (manipularea), - dezvoltarea abilitilor legate de vz i auz, - nelegerea generala, jocul - dezvoltarea vorbirii, - dezvoltarea abilitilor legate de alimentare, mbrcare, - instalarea controlului sfincterian 5.1. Dezvoltarea motorie grosier (obinerea ortostatismului i mersului) Nou-nscutul este incapabil de micri voluntare, datorit nemielinizrii cii piramidale i imaturitii creierului. Tonusul muscular este crescut iar micrile sale sunt involuntare, fiind intricate cu rspunsuri reflexe. Dezvoltarea motricitatii va duce la stabilirea controlului cortical, asupra func iei motorii ob inindu-se diminuarea hipertoniei, disparitia reflexelor arhaice siaparitia si perfectionarea continua a miscarilor voluntare. Aceasta va evolua pe urmtoarele axe: decubitul dorsal, suspendarea ventral, decubitul ventral, rspunsul la traciune, pozi ia vertical i poziia aezat, ortostatismul. 1. Decubitul dorsal nou-nscutul la termen are datorit hipertoniei musculaturii flexoare o atitudine specific, cu membrele semiflectate, cu laba piciorului n flexie dorsal i pumnii strni, avnd policele addus i n opozi ie, acoperit de celelalte degete. Musculatura antagonist (extensorii) a membrelor i a gtului sunt hipotone. Capul este balant, fiind necesar sus inerea lui de ctre mam n timpul manipulrii. n decubit dorsal capul ia contact cu patul pg. 33

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 cu una din pr ile sale laterale. n stare de veghe nou-nscutul are din cnd n cnd fie micri globale i nesistematizate, anarhice i explozive fie micri lente i rudimentare ale membrelor, cum ar fi flexia i extensia picioarelor sau a antebraelor, deschiderea i nchiderea pumnului, extensia halucelui. n timpul plnsului, micrile brute i globale se nsoesc i de nchiderea ochilor, extensia capului i agitarea membrelor superiore. i n somn pot fi prezente micri brute sau lente. Controlul capului se perfecioneaz n urmtoarele 56 luni, astfel nct la 2-3 luni ajunge n pozi ie sagital i ulterior copilul ncepe s i-l ridice deasupra planului patului pentru un timp din ce n ce mai lung. Suspendarea ventral Nou-nscutul la termen suspendat ventral, cu minile examinatorului poziionate sub abdomen i torace, nu va avea un control al capului, care atrn hipoton. La 6 sptmni va reui s aib un control al capului, pe care-l va menine n acelai plan cu restul corpului pentru scurt vreme, iar la 8 sptmni i poate menine poziia cu capul uor ridicat fa de planul corpului su. Sugarul de 6 sptmni care dezvolt paralizie cerebral va avea o postur anormal, cu capul i membrele extinse atrnnd, fr s realizeze extensia coapselor pe abdomen. Decubitul ventral Poziia normal a nou-nscutului n decubit ventral este cu capul ntors pe o parte, pelvisul ridicat i genunchii flectai sub abdomen. Odat cu maturizarea, pelvisul coboar, iar oldurile i genunchii se vor extinde progresiv. La 4 sptmni sugarul poate ridica momentan brbia de la planul patului. Puin mai trziu - pe la 4-6 sptmni, oldurile se extind intermitent. La 3 luni sugarul ridic brbia i umerii, avnd planul feei perpendicular pe planul patului, i se susine pe antebrae, cu picioarele extinse, iar la 4-5 luni controlul capului este deplin, copilul sprijinit pe coate putnd s-si roteasc liber capul n toate direciile. La 6 luni sugarul i ridic i pieptul i abdomenul superior, meninndu-i greutatea n mini, cucoatele extinse. La aceast vrst se rostogolete de pe fa pe spate, iar peste nc o lun va reui s se ntoarc invers. La 8-9 luni ncepe s se trasc, de obicei napoi, iar la 44 sptmni va ncepe s mearg n patru labe. Rspunsul la traciune, poziia vertical i poziia eznd n perioada de nou-nscut traciunea din decubit dorsal n ezut va evidenia o oarecare hipotonie a capului (gradul de hipotonie fiind direct proporional cu cel al prematuritii), ns cei mai maturi pot avea un control bun al capului, acesta venind n mod activ nainte ntr-un punct apropiat de vertical. Adeseori capul va cdea brusc nainte la atingerea poziiei verticale, fiind adus napoi la vertical mai ales dac se stimuleaz nasul sau gura. n general ns, n primele 3 luni ale vieii, la traciune, capul se afl n extensie, la 3-4 luni se situeaz n planul umerilor iar ulterior capul are o poziie anterioar acestui plan, n mod activ, chiar de la ini ierea traciunii. Stabilitatea capului n pozi ie vertical cu posibilitatea rotirii libere n jurul axei, se observ pe deplin la vrsta de 3 luni. n poziie eznd spatele nou-nscutului se curbeaz dinspre ceaf spre sacru. La 4-6 sptmni spatele va fi mai puin rotujit, iar la 16 sptmni st n aezat cu spatele destul de drept, dac este susinut de antebrae. La 5 luni copilul poate s stea n aezat ntre perne, pentru puin timp. La 6 luni va men ine poziia fr sprijin, avnd capul i trunchiul pu in flectate, n sprijin pe braele fixate pe membrele inferioare i dezechilibrnduse uor atunci cnd un stimul i atrage atenia. La 11 luni ade foarte stabil, astfel nct se poate rsuci dup jucrii fr s-i piard echilibrul.

pg. 34

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Ortostatismul i mersul Mersul automat al nou-nscutului diminueaz, pentru ca s dispar dup cteva sptmni. n primele sptmni de via picioarele sugarului sunt hipotone, n flexie la nivelul genunchilor i oldurilor atunci cnd este ridicat n ortostatism. Deja la 12 sptmni va suporta o parte din greutatea corpului, fiind necesar o susinere la nivelul axilelor. La 6 luni ncearc s peasc dac este susinut de sub axile iar la 7-8 luni i susine greutatea dac este inut de mini. La 9 luni se ridic la marginea patului i se susine de mobil, dar nu va fi nc n stare s se lase n jos. La 48 sptmni merge pe lng mobil, la 1 an merge susinut de o mn. Vrsta la care merge singur este destul de variabil n cadrul copiilor normali, ns o limit a normalitii se consider a fi vrsta de 16 luni (dei 2% dintre copiii normali nu merg la 18 luni, conform unora dintre studii). La nceput mersul are baza lrgit (uneori accentuat i de prezena scutecelor tip Pampers), cu pai inegali, n salve, urmate de pauze. Braele sunt abduse i flectate la nivelul coatelor. Treptat mersul devine mai sigur, iar la 2 ani va fi n stare s alerge, s loveasc mingea cu piciorul atunci cnd i se cere, s urce scrile, mai nti doar cu un singur picior pe treapt. La 2 ani poate sta pe vine, sare n dou picioare i urc scrile fr sprijin. La 3 ani va pune fiecare picior alternativ pe cte o treapt i le va cobor cu dou picioare, poate merge pe vrfuri i cu tricicleta. Pe la patru ani coborrea treptelor se va realiza cu pai alternativi, poate realiza proba Romberg sensibilizat1. Va sri ntr-un picior de pe la 4 -5 ani. La 6 ani st ntr-un picior fr s prseasc locul. Ceea ce trebuie s atrag atenia examinatorului ca i comportament patologic din punct de vedere motor ar fi: - hipotonie a capului la traciunea din decubit n ezut, ce persist la vrsta de 4 luni; - meninerea pumnilor strni, cu policele n opoziie, dup vrsta de 4 luni afectare a neuronului motor central; - ignorarea de ctre sugarul de 4-5 luni a batistei plasate pe fa suferin neurologic difuz, sau utilizarea persistent numai a unuia dintre membrele superioare pentru a o ndeprta, n cazul deficitelor de tip mono / hemiparez; - persistena grasping reflex-ului palmar dup vrsta de 6 luni - disfuncie a tracturilor cortico-spinale; - un rspuns la traciune n care sugarul menine poziia eznd pentru foarte scurt vreme, trecnd foarte rapid n ortostatism, deoarece membrele inferioare sunt extinse la nivelul oldurilor i genunchilor - disfuncie a tracturilor cortico-spinale; - lipsa mersului la vrsta de 16 luni; - prezena unei lateraliti bine definite nainte de vrsta de 24 luni deficite motorii de tip central sau periferic.

Testul Romberg: - pacientul n ortostatism; picioarele lipite; ochi nchii; braele pe lng corp. Examinatorul st n faa pacientului. Proba Romberg sensibilizat: pacientul st n sprijin unipodal, sau cu un picior n faa celuilalt; braele flectate la nivelul umerilor, pacientul n ortostatism n fata examinatorului. Acesta prinde minile pacienutlui, i roag pacientul s nchid ochii. n mod normal pacientul trebuie s fie capabil s i menin echilibrul.

pg. 35

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Tabel 1 Forme de disfuncii motorii grosiere1 Disfuncie Descriere Sim slab al poziiei corpului Sim kinestezic slab Dificulti n perceperea localizrii poziiei statice a corpului, posibile probleme de echilibrul. Dificulti n urmrirea micrilor corpului n timpul unei activiti motorii (de ex. srituri)

Dificulti n perceperea sincronizrii i aprecierii Inacurateea proceselor spaiale (de ex. problem n aprecierea traiectoriei la vizual-spatiale prins/ aruncat mingea) Integrare verbal motorie inadecvat Planificare motorie deficitar Dificulti n transformarea inputurilor verbale n rspunsuri dorite (de ex. dificulti n urmarea unor instruciuni) Dificulti n anticiparea rezultatelor i n selectarea strategiilor motorii necesare unei activiti motorii (e.g. ct de repede trebuie s alerge pentru a prinde o minge)

Coordonare deficitar a Dificulti n alocarea muchilor pentru sarcini specifice grupelor muscular i o slab sincronizare a muchilor n timpul activitilor Memorie motorie slab Control slab al tonusului Monitorizare slab Dificulti n a rechema acurat i rapid secvenele de micare necesare unei sarcini specific Dificulti n dezvoltarea unui tonus muscular adecvat i a forei adecvate Dificulti n evaluarea eficienei performanei muscular din timpul unei activiti

5.2. Evaluarea funciei motorii grosiere2 Abilitile motorii funcionale se refer la gradul pn la care individul este limitat n funcia sa motorie, inclusiv funcia oromotorie i de vorbire. Consecinele funcionale ale implicrii extremitilor superioare i inferioare trebuie astfel s fie clasificate separat folosind scale funcionale. Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii Grosiere Extins i Revizuit (GMFCS - Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised GMFCS E & R) este folosit acum la nivel internaional pentru indivizii cu paralizie cerebral i se bazeaz pe mobilitatea funcional sau limitarea activitii prin evaluarea micrii autoiniiate, cu accent pe statul n aezat, transferuri, i mobilitate (Anexa 2)
Fig. 45. Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii Grosiere Extins i Revizuit
1 2

sursa: http://ldonline.org/ld_indepth/parenting/motor_levine.html http://motorgrowth.canchild.ca/en/GMFCS/resources/GMFCS_ER_Romanian.pdf

pg. 36

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Atunci cnd s-a fcut definirea celor 5 nivele de clasificare ale sistemului, primul criteriu luat n calcul a fost ca diferenierea net ntre nivele s se regseasc concret n activitile din viaa de zi cu zi. Deosebirile ntre nivele se bazeaz pe limitrile funcionale, nevoia de a folosi mijloace asistive pentru ajutarea mobilitii (precum cadru de mers, bastoane, crje) sau fotoliu rulant, i ntr-un grad mult mai mic, calitatea micrii. Cel mai nou instrument pentru evaluarea funcionalitii minii i a braului este Sistemul Clasificrii Abilitii Manuale pentru copilul cu PCI - The Manual Ability Classification System MACS, care s-a artat a avea o bun fidelitate pentru profesionitii n domeniu (12). Dificultile oromotorii i bulbare sunt comune n paralizia cerebral i pot produce limitri importante ale activitii, dar nu exist nc o scal pentru aceast funcie.

pg. 37

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 LP. 6 DEZVOLTAREA MOTORIE FIN Abilitile motorii fine implic muchii mici, care permit efectuarea unor funcii precum scrisul, prehensiunea i manevrarea obiectelor mici. Aceste activiti necesit for, control motor fin i dexteritate. Aceste abiliti sunt importante n majoritatea activitilor colare i n viaa zilnic. Afectarea abilitii fine poate afecta abilitatea copilului de a scrie lizibil, de a mnca, de a folosi computerul, de a ntoarce paginile unei cri i de e efectua activiti personale precum mbrcatul i ncheiatul nasturilor. Abilitile motorii fine presupun implicarea unor factori specifici: controlul postural i stabilitatea; micrile i dezvoltarea mini, pumnului, umrului; dezvoltarea muchilor intrinseci; a diferitelor tipuri de prehensiune, etc.). 6.1. Activiti motorii fine Pentru evaluarea abilitilor motorii fine, se poate folosi urmtoarea list de verificare, ce cuprinde activitile motorii de finee, pe grupe de vrst. Cu ct mai multe abiliti specifice grupei de vrst lipsesc, cu att mai mare este ntrzierea n dezvoltare1. Tabel 2 Activiti motorii fine: (0-5 ani) 0-3 luni pumnii sunt cel mai adesea strni reflexul de apucare (apuc involuntar obiecte, deget, dac sunt introduse n palm) se ntinde fr precizie dup obiecte adesea i mpreuneaz minile ncepe ntinderea cu scop, direcionat visual, dup obiecte poate ine n mn obiecte mici poate transfera obiecte dintr-o mn ntr-alta poate ridica cu uurin un cub/ obiect de dimensiune medie dezvolt abilitatea de a se ntinde cu precizie dup obiecte, nainte i lateral "grebleaz" obiecte mici pentru a le apuca (de ex. folosete degetele, palma, toat mna pentru a apuca buci mici de cereale, struguri etc.) arunc/ ridic intenionat (gata pentru jocul "mami-uite cum arunc/mami, tati ridica-l de pe jos din nou") poate s apuce obiecte mici cu policele i un deget/ degetele lovete/sau arat cu indexul ine creionul cu toat mna, policele orientat n sus ine creionul cu policele i toate degetele, antebraul rsucit astfel nct policele privete n jos i pune/ i d jos pantofii, osetele, pantalonii poate folosi singur lingura, innd-o vertical poate desena i copia o line vertical nir mrgele mari taie hrtia cu foarfeca ruleaz un arpe din plastelin

2-4 luni 3-3 luni 3 - 4 luni 3-7 luni 4-8 luni 4-10 luni 5-9 luni 7-9 luni 7-12 luni 10 luni 12-18 luni 2 ani

2 1/2- 3 ani

Aceast list a activitilor motorii fine este un "ghid" foarte bun pentru prini, pentru a putea urmri dezvoltarea copilului, i de asemenea n cumprarea jucriilor. Printele va verifica urmtoarea etap a achiziilor motorii fine, astfel tiin ce tip de jucrii s aleag pentru a ajuta la dezvoltarea motorie fin a copilului.)

pg. 38

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 poate desena sau copia o linie orizontal poate face un puzzle simplu poate construi un turn din nou sau mai multe cuburi mici de poate mbrca dezbrca independent; are nevoie de ajutor doar la ncheierea nasturilor; nc ncurc faa cu spatele la haine i pantoful drept cu cel stng se poate hrni murdrindu-se doar puin sau deloc, bea din pahar cu o singur mn i poate pune singur de but dintr-o sticl, dac nu este prea grea poate bate un tu ntr-o gaur mic poate nira mrgele mici poate ine un creion cu "pens tridigital" (3 degete), dar mic tot antebraul i pumnul cnd scrie/deseneaz/coloreaz poate folosi foarfecile s taie dup contur att linii drepte, ct i curbe poate s se ncheie la nasturi, fermoar, capse, fr ajutor poate desena i copia o cruce (o linie vertical i una orizontal, care se intersecteaz) poate ine furculia folsind degetele poate mnca sup murdrindu-se doar puin sau deloc ndoaie o foaie n jumtate, portivind marginile introduce o cheie n broasc i o deschide se poate mbrca complect singur, i poate ncheia ireturile taie cu foarfeca ptrate, triunghiuri, cercuri, i alte forme simple folosete un cuit ca s ntind untul, folosete cuitul pentru a tia alimente moi deseneaz i copiaz o linie diagonal folosete pensa tridigital la scris (police& vrful primelor dou degete) i i folosete doar degetele (deoarece muchii mici ai minii s-au dezvoltat) la scris /desen/colorat poate construi un pod din 5 cuburi coordinare bilateral a minilor suficient pentru a tia dup contur figure mai complexe, urmez linia cu acuratee poate copia o succesiune de litere sau numere corect poate rezolva puzzle-uri complexe

3-3 1/2 ani

3 1/2- 4 ani

4-4 1/2 ani

4 1/2- 5 ani

5 ani

5 1/2- 6 ani

6 ani

Prin urmare, la vrsta de 6 ani, motricitatea fin a copilului s-a dezvoltat suficient pentru ca acesta s poate s scrie, s se mbrace, i s se alimenteze corespunztor i eficient. Copilul are acum suficient dexteritate, coordonare bilateral i coordonare ochi-mn pentru a scrie i tia cu foarfeca. Copilul va continua s i dezvolte i rafineze aceste abiliti, dar fundaia este dezvoltat i bine bttorit pn la vrsta de 6 ani. De aceea un copil are nevoie de jucrii, jocuri i activiti pentru a putea practica i mbunti aceste abiliti n timpul copilriei timpurii. Dezvoltarea deprinderilor motrice fine la copiii precolari pot fi uor identificate i evaluate cu ajutorul Scalei de dezvoltare a copiilor precolari HELP (3-6) ani (HELP for Special preschoolers Assessment Checklist: Ages 3 6). Evoluia prehensiunii, a componentelor ce in de eliberarea obiectelor i nivelele de dezvoltare ale manualitii sunt enumerate n Scalele Erhardt de evaluare a dezvoltrii prehensiunii (Erhardt Developmental Prehension Assessment).

pg. 39

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 6.2. Prehensiunea 6.2.1. Definiie Mna omului este un instrument complex cu funcii multiple. Din punct de vedere fiziologic, mna reprezint extremitatea efectoare a membrului superior, executnd funcii specifice cnd se afl n poziii favorabile (Lehmkuhl; Smith 1989). Capacitile funcionale ale minii ca organ al unui sistem locomotor perfect are o mare influen asupra eficienei creative i sociale a omului. Doar mna este capabil s fac distincii minuioase asupra caracteristicilor externe ale obiectelor, deoarece combin fora cu acurateea. (Catovic et al. 1991) Prehensiunea este un gest precis, adaptat, contientizat sau reflex, care pe baza informa iilor instantanee extero i proprioceptive se automatizeaz prin repetare i determin coordonarea optim a minii pentru prindere sau apucare. Folosind micrile independente ale segmentelor degetelor i minii, omul este capabil s in, s pstreze, s elibereze, s apuce i s duc obictele n toate direciile. n toate aceste aciuni se regsete: 1. independena micrilor policelui i indexului unul fa de altul i n relaie cu celelalte degete, 2. faptul c toate micrile degetelor i pumnului sunt independente fa de poziia segmentelor membrului superior, 3. micarea independent a articulaiilor interfalangiene i metacarpofalangiene (Brando 1984) Dei mna are funcii multiple, cea mai important rmne prehensiunea. Aceast capacitate se datoreaz funciei particulare a policelui, de opozabilitate fa de fiecare dintre celelalte degete. (Kapandji 1980). Sarcinile manipulative sunt executate prin micrile minii, implicnd frecvent micri puternice i prehensiunea. n viziunea lui Putz-Andersson (1988) micrile policelui cauzeaz alinierea minii cu antebraul, rezultnd o uoar deviaie ulnar a pumnului. Dup Littler, mna este divizat n trei elemente de micare: - Raza 1, policele, metacarpianul I i articula iile dintre ele; metacarpianul I nu se articuleaz cu cel de-al doilea i astfel policele poate fi opus degetelor II-V; i muchii policelui. - Raza 2, indexul, prin cei 7 muchi proprii poate fi mobilizat independent fa de celelalte trei degete; - Raza 3 - format din degetele III-V i metacarpienele corespunzatoare. Razele 1 i 2 formeaz o unitate funcional pentru activit i fine de prehensiune, precise, la care particip n mic msur i degetul III. Legtura func ional dintre razele 1-3 asigur prehensiunea de for. Ea este eviden iat de redoarea n extensie a inelarului, care face imposibil "strngerea n pumn a celorlate degete". Aceste trei raze de micare sunt grupate n jurul unei unit i centrale stabile, reprezentat de rndul distal al extensor carpienelor, metacarpienelor II i III i musculatura carpi radialis aferent: muchiul flexor radial al carpului i muchii carr extensori radiali ai carpului (lung i scurt).
Fig.46 Flexor carpi radialis/ extensor carpi radialis

pg. 40

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 6.2.2. Tipuri de prehensiune 1.Prehensiunea terminal se realizeaz ntre extremitatea pulpei policelui, aproape de unghie i extremitatea pulpei fiecrui deget, n particular a indexului. Este o prehensiune bidigital fin, discriminatorie, prin care sunt sesizate obiectele fine. Testul de eficacitate const n apucarea unui ac sau a unui b de chibrit aezat pe mas. Aceast micare necesit integritatea flexorului lung al policelui i al flexorului profund al degetului opus acestuia. 2.Prehensiunea subterminal se realizeaz ntre pulpa policelui i pulpa altui deget cnd este bidigital sau pulpele a dou degete cnd este tridigital. Acest mod de prehensiune este mai des folosit n activit ile cotidiene i permite sesizarea unor obiecte mai groase care pot fi apucate cu dou sau trei degete, de obicei police, index i medius. Testul de eficacitate pentru priza bidigital index-police const n ncercarea de a smulge o foaie de hrtie inut ntre aceste dou degete. 3.Prehensiunea subtermino-lateral se realizeaz ntre pulpa policelui i faa lateral a unui deget, mai frecvent indexul, ca i cum am numra banii, am prinde o farfurie sau am rsuci o cheie, motiv pentru care se mai numete " pensa de cheie". Acest prehensiune bidigital realizeaz o priz mai puternic dect precedenta, deoarece degetul opus policelui, n special indexul, se sprijin pe celelalte degete i astfel adductorii policelui pot dezvolta o for maxim. Se mai poate realiza i tridigital ntre pulpa policelui, indexului i faa lateral a mediusului; acest priz este utilizat la scris, motiv pentru care se mai numete "pensa de scris". 4.Prehensiunea polici- digitopalmar este o prehensiune de for, realizat ntre palm i ultimele patru degete i police; se aplic n jurul unor obiecte grele i voluminoase. Cnd volumul obiectului este prea mare, policele nu poate realiza priza cu celelate degete, iar fora scade. 5.Prehensiunea prin opoziie digitopalmar opune palmei ultimele patru degete i permite sesizarea unor obiecte mai mici dect precedenta: mnuirea unui levier, apucarea volanului, agarea de o bar, purtarea unui geamantan. Este mai rar folosit, deoarce priza se menine greu. 6.Prehensiunea latero-lateral se realizeaz interdigital ntre feele alturate a dou degete, mai ales index i medius. Ex: inerea unei igarete ntre degete. Este secundar, dar devine preioas n absena policelui. 6.2.3. Dezvoltarea prehensiunii Maturizarea diferitelor pri ale sistemului nervos central i a sistemului musculoscheletal sunt asociate cu patternurile prehensiunii achiziionate n primul an de via (Cook; Woollacott, 1995). Pe msur ce se dezvolt coordonarea senzorio-motorie, caracteristicile prehensiunii adultului sunt imprimate n memoria motorie a copilului (Brando 1984). Asemeni componentelor motorii, contribuia senzorialului la realizarea prehensiunii este esenial pentru o execuie precis (Cook; Woollacott 1995). Copiii i folosesc mna pentru a nva i a explora mediul nconjurtor, indirect, ei dezvoltnd conceptul de dimensiune spaial a obiectelor i de proprieti fizice ale acestora, precum forma i textura (Imrhan 1989). Dup prima copilrie, mna ncepe s aib roluri specifice, fiind folosit la accesarea i conturarea mediului nconjurtor. nc nainte de a se nate, copilul posed reflexul prehensiunii. n ceea ce privete comportamentul de prehensiune i cel de manipulare a obiectelor, primul an de via reprezint o etap de achizi ii fundamentale, diversificate mai ales pe linia eficienei.

pg. 41

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Analiza acestor comportamente vizeaz evaluarea dezvoltrii motrice a dou planuri: - micarea braului (ceea ce reprezint 75% dintr-un comportament de prehensiune) - ajustarea minii pentru apucarea obiectului. Fiecare dintre cele 2 planuri are un traseu de evolu ie precis determinat, cu cte 3 forme succesive speciale. Pentru bra acestea sunt: - baleiajul - micarea din umr, posibil dup 5-6 luni prin instalarea controlului voluntar la nivelul acestei articula ii; - micarea parabolic - din cot (dup 6-7 luni); - micarea direct - din articulaia pumnului (dup 8 luni). Funcionalitatea minii parcurge i ea 3 stadii speciale (vezi figura nr. 8): - apucarea cubito-palmar a obiectului (a la 5-6 luni); - apucarea digito-palmar (b, d la 6-7 luni) - apucarea radio-digital sau n penset (c,e,f), cu 2 forme: forma inferioar (7-8 luni) forma superioar (precis, numit i penseta superioar, dup 9 luni).

Fig. 47 Fazele prehensiunii n cazul unor obiecte cu mrimi diferite1

Cele 3 etape se combin, astfel c n evolu ia prehensiunii apar urmtoarele 3 forme: micare prin baleiaj i apucare cubito-palmar la 5-6 luni; micare parabolic i apucare digito-palmar - 7 luni; micare direct cu apucarea n penset - dup 8-9 luni.

La nivelul minii abilitatea de apucare evolueaz dinspre palm spre degete, iar la nivelul degetelor - dinspre degetul mic spre cel mare. Pna la 5-6 luni, copilul acioneaz doar cu o singur mn. Cele 2 brae nu sunt nc independente; braul liber "ine" cumva isonul aciunii principale ini iate de perechea sa. Dup 7-8 luni, cnd cele 2 brae i ctig independena, poate aprea comportamentul de transfer al unui obiect dintr-o mn n alta, sau diferen ierea activitii celor dou mini: una ine obiectul, cealalt l exploreaz. Dup 10-12 luni ncep s apar semnele lateralitii la nivelul utilizrii minii. Dup 13-18 luni activitile manipulatorii se diversific. Apare aciunea cu dou obiecte (pune un cub peste altul, introduce un obiect n altul).

Sursa: Dezvoltarea timpurie 0 3 ani, http://www.scritube.com/gradinita/copii/DEZVOLTAREA-TIMPURIEANI91925.php#_ftn1

pg. 42

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Grasping reflex-ul palmar (reflexul de apucare palmar) domin n general n primele 8-12 sptmni de via. La 4 sptmni pumnii sunt strni, dar la 8 sptmni ei sunt deja frecvent deschii. Grasping reflex-ul dispare de obicei la sugarii normali pe la 3 luni. La aceast vrst sugarul deja ine jucria n mn atunci cnd i se pune. La 16 sptmni minile ajung la linia median pentru a se juca. La aceast vrst ncepe s ntind minile dup jucrii i scutur jucriile din mna lui. La 4-5 luni are deja prehensiune voluntar, n forma pensei cubito-palmare sugarul apuc jucariile fie cu marginile cubitale ale celor dou mini, fie prin opozi ia dintre ultimele degete i eminena hipotenar, n intenia de a duce jucriile spre gur. Tot acum se joac cu degetele picioarelor. Prehensiunea se modific odat cu maturarea, trecnd prin mai multe faze succesive: - pensa digito-palmar (pensa palmar simpl) apare n jurul vrstei de 6 luni, prin opozi ia dintre ultimele 4 degete i palm, fr a utiliza activ policele. Apuc obiectele mici printr-o micare ampl. La 6 luni sugarul transfer jucriile dintr-o mn n alta i se poate hrni singur cu un biscuit. De fapt la aceast vrst tendina este de aduce totul spre gur. - pensa radio-palmar caracterizeaz vrsta de 7-8 luni, cu policele n opoziie cu falanga proximal a indexului sau cu mna. - pensa tridigital (grasping intermediar) i ulterior pens bidigital la 10 luni. La 9-10 luni d drumul jucriilor spre podea, n joac, i nva s i dea mamei jucriile, s le pun n co i apoi s le extrag de acolo. La 10 luni ntinde indexul spre obiectul pe care dorete s l ating i s l ia. De asemenea rapiditatea i precizia micrilor cresc odat cu maturarea. Iniial micrile sunt imprecise i implic att braul ct i antebraul. La 1 ani d foile crii cte se nimeresc, introduce i scoate bile din borcan, mzglete. La 2 ani rsfoiete crile fil cu fil, duce lingura la gur fr s o verse. La 2 ani deseneaz spirale i linii prin imitaie, nir inele pe o tij vertical. La 3 ani gestul grafic este mai bine controlat, copilul reuind s deseneze cercul dup model. Tot la 3 ani poate s nire inele pe o tij orizontal i s arunce mingea. La 4 ani deseneaz dup model ptratul, la 5 ani triunghiul, la 6 ani rombul. Studiile demonstreaz c dezvoltarea prehensiunii n timpul copilriei dureaz pn la sfritul primei decade de via (Kuhtz-Buschbeck JP i colab, 1998)

Fig.48 Dezvoltarea prehensiunii. (Modified from Erhardt RP: Developmental Hand Dysfunction: Theory, Assessment, Treatment, 2nd ed. San Antonio, Tex, The Psychological Corporation, 1994. Copyright 1982, 1989, 1994 by Rhoda P. Erhardt. All rights reserved.)

pg. 43

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 7. MERSUL Micarea locomotorie biped este o achizi ie relativ recent n evolu ia filogenetic. Copilul nva s merg dup vrsta de un an, cnd s-a asigurat staiunea biped. Fiind una dintre cele mai obinuite micri executate de om, mersul se perfecioneaz n procesul creterii pn ntr-att, nct se poate afirma c dintre toate micrile omului, el se efectueaza cu cel mai mare randament, cu cea mai economic cheltuial energetic. Aceasta va presupune pe de o parte, adaptarea aparatului locomotor din punct de vedere morfologic, iar pe de alt parte, o coordonare nervoas perfect a micrilor segmentelor i ale corpului n ntregime, n timpul mersului. 7.1. Fazele mersului Faza de sprijin poate fi mprit n 5 seciuni Atacul cu clciul: ncepe acolo unde clciul subiectului vine n contact cu podeaua Sprijin pe talp: Contacul cu clciul continu pn cnd piciorul ajunge n sprijin pe toat talpa (picior plat) Faza mijlocie de sprijin: Piciorul subiectului ncepe s se mite spre nainte Desprinderea clciului: Clciul ncepe s se ridice de pe podea Desprinderea degetelor: Degetele se desprind de pe podea Faza de balans poate fi mprit n 3 seciuni: Desprinderea degetelor/ balansul iniial: ncepe cnd degetele subiectului nu mai ating podeaua Faza mijlocie de balans: Continu pe msur ce membrul inferior se balanseaz spre nainte Contactul cu clciul/ Faza terminal de balans: Clciul intr n contact cu podeaua. Tabel 3 Analiza mersului normal Faza de sprijin Faza de balans Atacul cu clciul Balansul iniial Sprijin pe toat talpa Faza mijlocie de balans Faza mijlocie de sprijin Faza terminal de balans Desprinderea clciului Desprinderea degetelor

7.2. Caracteristicile mersului Lungimea pasului: Distana dintre cele dou picioare crete n perioada copilriei, pn la terminarea procesului de cretere. Acest parametru este n relaie strns cu modificarea nlimii i lungimii membrului inferior. Cadena: Frecvena pailor ntr-o anumit perioad de timp (pai/ min.) scade gradat odat cu vrsta, n perioada copilriei. Cea mai mare reducere este ntre 1 i 2 ani. Durata staiunii unipodale: Reprezint perioada de timp n care doar un singur picior este pe podea n timpul fazei de sprijin. Dac durata crete, este necesar creterea stabilitii. Viteza de mers: poate fi exprimat ca produsul dintre lungimea pasului i caden. Crete de la 1 la 7 ani, dar rata de cretere scade ntre 4 i 7 ani.

pg. 44

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Mersul normal are urmtoarele caracteristici majore: Stabilitate n stnd Libertatea suficient a piciorului n faza de balans Poziionarea corespunztoare a piciorului la contactul cu solul Lungimea adecvat a pasului Conservarea energiei 7.3. Dezvoltarea mersului la copii1 Componente necesare dezvoltrii mersului: Mazurizarea S.N.C. Control motor adecvat Amplitudine articular adecvat For muscular Structur osoas adecvat Sensibilitate intact Dezvoltarea pattern-urilor motorii de mers depind de o combinaie de factori cognitivi, neurologici, mecanici, cognitivi i perceptuali. Factori neurologici Organizarea i funcionarea neuronal de baz folosite pentru a stimula locomoia sunt controlate de un pattern generator central localizat fie n mduv fie n creier. Imputurile nervoase ascendente activeaz pattern-ul central generator, n vreme ce imputurile descendente i periferice modific output-ul pentru a adapta execuia locomoiei. Pattern-ul central generator organizeaz activarea i succesiunea secvenelor de activare muscular n timpul mersului. Factori mecanici Amplitudinea articular Fora muscular Structura osoas a membrelor inferioare (afecteaz patternul iniial al mersului).

Dezvoltarea mersului De la natere la 9 luni: Grsimea corporal a ftului crete de la 12% la 25% din masa corporal, ceea ce face ca ftul s fie relativ slab. Odat cu naintarea n vrst i cu creterea mobilitii, grsimea corporal scade i crete masa muscular. La vrsta de 9 luni, mersul copilul merge cu sprijin, abducie mare, rotaie extern, flexia oldurilor i genunchilor 350, genu varum i poziionarea n eversie a clcielor. Piciorul este plat n aparen. Lordoza lombar este evident. Acelai pattern de postur este prezent att la biei, ct i la fete.

http://www.google.ro/search?q=gait+development+in+children&hl=ro&prmd=imvnsb&source=lnms&sa=X&ei=HSUUUI_hA sga7voG4Bw&ved=0CA8Q_AUoAA&biw=1033&bih=527 accesat in data de 28.07.2012

pg. 45

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012

Fig.49 Ortostatismul i mersul la un copil de 9 luni1

Controlul postural i dezvoltarea forei musculaturii antigraviaionale sunt imortante pentru achiziia mersului independent. Fora antigravitaional a flexorilor oldului se dezvolt prin loviturile pe care ccopilul le execut din decubit dorsal, n vreme ce dezvoltarea forei extensorilor oldului ncepe odat cu activitiatea din decubit ventral. Extensorii oldurilor i genunchilor se dezvolt n timpul ridicrii din poziia aezat pe genunchi n stnd. La 8 luni, sistemele visual, proprioceptiv i vestibular conlucreaz pentru a aduce centrul de greutate ntr-o poziie stabil. La 12 luni Centrul de greutate (COG) al copilului este apropiat de cap i trunchiu superior, la nivelul inferior al cutiei toracice. Raportul dintre esutul adipos i masa muscular este nc ridicat. Baza de sprijin este larg att din motive structural, ct i de stabilitate. Stabilitatea mediolateral este achiziionat, dar stabilitatea antro-posterioar este limitat. Mersul este caracterizat prin baz larg de susinere, flexia crescut a oldurilor i genunchilor, contact cu toat talpa, contactul iniial n flexie plantar, pas scurt, caden crescut i picior relativ czut n faza de balans. Nu apare nc balansul alternativ al braelor, prezent la mersul matur (membrul inferior i braul opus se mic spre nainte concomitent). Mai puin de 50% dintre copii demonstreaz atacul cu clciul la nceputul mersului. n schimb, aterizeaz pe toat talpa. Cadena (numrul de pai/ minut) este foarte ridicat, viteza de mers mic i lungimea pasului mic, ceea ce are strns legtur cu lungimea piciorului i vrsta. 95% dintre copii se pot ghemui fr ajutor pentru a se juca pe podea. Abilitatea de a executa aceast sarcin este prezent din momentul n care copilul ncepe s mearg. La 18 luni Baza de sprijin se reduce datorit abduciei reduse i mbuntirii stabilitii, clciele rmn n eversie, flexia genunchilor ncepe s se reduc n timpul fazei iniiale de sprijin, pe msur ce se dezvolt atacul cu clciul. Durata fazei de sprijin rmne prelungit i cadena este crescut. Membrul inferior este extins iar amplitudinea abduciei oldului nu mai este excesiv.

http://schuettphotography.com/blog/may-ten-on-ten-personal-photography-project/

pg. 46

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Atacul cu clciul este prezent la majoriatea copiilor. La aceast grup de vrst, braele sunt abduse pentru a servi la meninerea echilibrului. 80% dintre copii pot alerga. Diferena dintre mers i alergare este prezena unei perioade de non-sprijin", cnd niciun picior nu se afl n contact cu solul. Oricum, la aceast vrst copilul are puin control asupra vitezei de mers sau la schimbarea direciei, de aceea czturile sunt frecvente. Pn la vrsta de 2 ani, 97% dintre copii pot s alerge. La 2-3 ani Centrul de greutate este aproape de membrele inferioare, baza de sprijin se ngusteaz, se dezvolt extensia oldurilor i genunchilor, eversia clcielor mai poate fi observat, dar se reduce, Atacul cu clciul este prezent cu flexia genunchilor n timpul fazei iniiale de sprijin. 90% dintre copii pot umbla pe vrfuri. Mersul pe clcie este mai dificil de realizat. Doar 60% dintre copii sunt capabili s realizeze aceast activitate la vrsta de 2 ani. 50% dintre copii pot sri p o distan de 3 m. Acest procent crete pn la 92% pn la vrsta de 5 ani. ntre 2 i 5 ani, membrele inferioare ncep s aib aspectul de genu valg. ntre 4 i 5 ani, majoritatea copiilor i dezvolt arcul longitudinal medial al piciorului i nu mai au picior plat. Aproximativ 15% dintre copii caucazieni rmn cu picior plat, pe baza unui pattern familial. La 6-7 ani La vrsta de 7 ani, mersul i postura sunt apropiate de cele ale adultului. Patternul de mers este maturizat complect, dar variabilele de timp i distan continu s varieze cu vrsta i statura. Poziia clcielor este neutr la 7 ani, cetrul de greutate este mai nalt dect la adult, la nivelul celei de a treia vertebre lombare. ntre 6 i 7ani majoritatea copiilor pot s sar ntrun picior sau pe ambele. Genu valg se corecteaz pn la vrsta de 7 spre 8 ani. Pe msur ce membrele inferioare cresc n lungime, lungimea pasului crete i scade cadena. Acest aspect continu pn cnd creterea se definitiveaz. 7.4. Variaiile n limite normale ale mersului La 24 de luni 90% dintre copii merg pe vrfuri (diagram 1, figure 4). Oricum, mersul pe clcie este o sarcin mult mai dificil. Doar 60% sunt capabili s execute aceast sarcin la un an i jumtate. La patru ani, majoritatea copiilor sunt capabili s mearg pe clcie. (diagram 1, figure 5). Doar 50% dintre copiii cu vrsta de doi ani jumate pot sta ntr-un picior mai mult de 6 secunde. n jurul vrstei de trei ani, rata de success este de 95%. (diagram 1, figure 6). Abilitatea de a sri se deyvolta mai ncet dect statul ntr-un picior, ceea ce demonstreaz c aceast abilitate necesit mai mult echilibru i coordonare. La vrsta de trei ani jumate, 50% dintre copii pot sri pe o distan de 3m. Acest procent crete la 92% pn la vrsta de 5 ani. La 6 7 ani, majoritatea copiilor pot sri ntrun picior sau pe ambele picioare. Mergtoarele nu sunt recomandate pentru copii deoarece ntrein flexumul de old i ntrzie apariia mersului cu cteva luni, dar nc muli prini consider c acesta ajut copilul s mearg mai repede. Utilizarea mergtorului ar trebui limitat sau evitat. Dac totui printele dorete s l foloseasc, ar trebui s o fac doar dup achiziia de ctre copil a abilitii de a sta n aezat, de a se tr, de a merge lateral.

pg. 47

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 arcul de joac ofer copilului dezvoltat normal oportunitatea de a practica trasul pentru a ajunge n stand i mersul lateral. Aceste activiti trebuiesc achiziionate nainte de a aprea mersul normal. 1 Analiza biomecanic a mersului a artat c n aceast miscare obisnuita a omului este extrem de complexa ; fazele sale nu pot fi sesizate cu ochiul liber. Pentru studiul mersului sau imaginat numeroase procedee, dintre care cronofotografia lui Marey a dat rezultate mai bune. Ulterior s-au mbuntit diferite metode cinematografice, care au dat posibilitatea studierii coordonatelor spaiale n func ie de timp. Mersul este o miscare locomotorie ciclic, care se realizeaz prin ducerea succesiv a unui picior naintea celuilalt. Caracteristic mersului este sprijinul permanent al corpului pe sol, fie pe un picior, fie pe ambele picioare. Sprijinul unilateral dureaz de cinci ori mai mult dect sprijinul bilateral: astfel, ntr-o or de mers, omul se sprijin 50 de minute pe un picior. n perioada sprijinului unilateral, membrul inferior care susine greutatea corpului se numete picior de sprijin, iar celalalt, picior oscilant. Mersul este format dintr-o succesiune de pai: n analiza biomecanic a mersului se folosete pasul dublu, compus din totalitatea micrilor care se efectueaz ntre dou sprijiniri succesive ale aceluiai picior. Pasul dublu este unitatea funcional de micare n timpul mersului. El se compune din doi pai simpli i poate fi descompus pentru studiu n ase faze, din care dou, de foarte scurt durat, au fost numite momente. Fazele pasului dublu sunt urmatoarele:

o Faza I sau faza de amortizare ncepe din momentul cnd piciorul anterior ia contactul cu solul prin clci i dureaz pn la momentul vertical. o Faza a II-a sau momentul verticalei piciorului de sprijin corpul trece un timp foarte scurt prin aceast poziie, fiind sprijinit pe un singur picior. n acest moment corpul are nl imea maxim, iar centrul de greutate este uor deplasat lateral, ctre piciorul de sprijin, pentru men inerea echilibrului. o Faza a III-a sau faza de impulsie ncepe imediat dup trecerea corpului prin momentul verticalei piciorului de sprijin i dureaz pn la desprinderea de pe sol a acestuia. Ctre partea final a acestei faze, planta se dezlipeste de sol, ncepnd cu clciul. Atunci cnd sprijinul se face numai cu vrful metatarsienelor i cu degetele, corpul se afl n sprijin bilateral, ntrucat piciorul anterior se gsete n contact cu solul prin clci. n timpul
1

Anne McCoy, Bob Dickens Understanding normal variations in childhood gait and posture Royal Children's Hospital, Melbourne, http://www.nevdgp.org.au/info/std_misc/Gait_hcs.htm, accesat in data de 28.07.2012

pg. 48

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 mersului bilateral, centrul de greutate al corpului are nl imea periodic, discontinu, totusi, n ansamblu, mersul este o micare continu, care prezint unele oscila ii. Aceast transformare a impulsului periodic ntr-o micare continu este rezultatul interac iunii cu forele de inerie care se nasc n timpul mersului, i cu particularit ile morfologice ale aparatului locomotor, constituit din prghii articulare. Direc ia oblic i intermitent a forei motrice n mers este determinat de impulsia transmis de membrul inferior pe sol, n urma contraciei musculaturii din lanul triplei flexii. La sfritul acestei faze, corpul este mpins nainte i n sus prin fora de impulsie a piciorului de sprijin, care apoi devine picior oscilant. o Faza a IV-a sau pasul posterior al piciorului oscilant se execut liber oscila ie n articula ia coxofemural, concomitent cu o uoar flexie n genunchi i o uoar flexie dorsal n articulaia talocrural; flexia din genunchi i articulaia talocrural au ca scop realizarea unei uoare scurtri a membrului inferior care oscileaz, nlesnind astfel micarea, mai ales n momentul trecerii pe vertical. o Faza a V-a sau momentul verticalei piciorului oscilant piciorul oscilant trece uor flectat pe vertical, ncrucindu-se cu piciorul de sprijin, aflat, de asemenea, la momentul verticalei. o Faza a VI-a sau pasul anterior al piciorului oscilant, care oscileaz de la vertical nainte, pregtindu-se s ia contact cu solul, adic s nceap un nou ciclu al pasului dublu. Dintre toate fazele descrise, cea mai important pentru micarea nainte este cea de impulsie, cnd fora musculaturii ac ioneaz n direc ia deplasrii corpului. n faza de amortizare se frneaz micarea progresiv a corpului, reacia sprijinului opunndu-se deplasrii acestuia. Deplasarea prin mers a corpului n spa iu rezult din interac iunea forelor interne, i anume contracia musculaturii, cu fore externe care acioneaz n toate fazele mersului i mai ales la punctele de contact al corpului cu solul. Fora de frecare este necesar impulsiei: este cunoscut greutatea cu care se deplaseaz omul pe un plan lucios sau nisip, ntruct o parte din fora impulsiei se pierde. Dup cum rezult din descrierea fazelor pasului dublu, fiecare membru inferior are un rol de sprijin i unul de balans; sprijinul bilateral se asigur n mers cnd se termin impulsia i ncepe amortizarea. Perioada de sprijin este puin mai mare dect cea de oscila ie. n timpul mersului, piciorul de sprijin exercit o presiune asupra solului, care poate fi studiat prin nscrierea grafic cu ajutorul platformelor dinamografice. Curba presiunii normale exercitate de piciorul de sprijin pe sol, oscileaz cu valori pozitive i negative de o parte i de alta a liniei greutii corpului, avnd o traiectorie caracteristic n func ie de felul mersului. n faza de amortizare, presiunea pe sol depeste la nceput valoarea greutii corpului i este reprezentat de dou oscila ii pozitive, care corespund contactului cu clciul i apoi cu vrful piciorului. Componenta tangen ial a presiunii pe sol variaz n funcie de fazele micrii piciorului de sprijin. Presiunea tangen ial a piciorului este mai nti negativ, apoi pozitiv. Caracteristicile mersului Pasul dublu - acoper distana care separ dou sprijiniri succesive ale aceluiai picior pe sol; lungimea sa se msoar de la clci. Pasul simplu - nseamn distana dintre clciul piciorului de contact cu solul i vrful piciorului de impulsie; el se realizeaz n timpul sprijinului bilateral. Lungimea pasului simplu - depinde de lungimea membrelor inferioare i de aciunea de impulsie; n medie, el este de 0,63m la brbat i de 0,50m la femeie. S-a observat c paii pg. 49

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 aceluiai individ nu sunt egali ntre ei; de regul, pasul este mai lung cnd membrul inferior stng serveste ca sprijin. n toate tempourile de mers, cei doi pai simpli ai unui pas dublu au, adeseori, lungimi inegale; pasul mai lung corespunde membrului inferior cu musculatura mai dezvoltat. Astfel, la fiecare om, i mai ales la sportivi, fora muscular este mai dezvoltat la unul din membrele inferioare. Cnd omul duce greuti, lungimea pasului i frecvena mersului scad. Frecvena sau ritmul mersului reprezint numrul de pai fcu i ntr-un minut. Lungimea pailor este influenat de frecven. De asemenea, talia nflueneaz frecvena, ea fiind accelerat la persoanele cu talie submedie. Viteza mersului, adic spaiul parcurs ntr-un minut, este egal cu produsul dintre lungimea pasului i cadena lui; cu cat crete unul din factori, cu att crete i viteza, i invers. La un brbat adult de talie mijlocie, viteza mersului este maxim la o caden de 140 pai simpli pe minut. Astfel, la un om cu talie de 1,70m, lungimea pasului simplu variaz intre 75-85 cm. La o cadena economic, ntre 110-130 pai simpli pe minut, viteza va fi de 5-6,5 km pe or. Pentru a obine un randament ct mai bun al mersului, se recomand lungimea pasului i nu accelerarea cadenei. Cu ct cadena crete, viteza de deplasare a corpului scade, ntruct mrirea frecvenei se face n dauna lungirii pailor. n timpul mersului, corpul este uor aplecat nainte; aceast aplecare se accentueaz cu ct alura este mai rapid i oboseala omului mai accentuat. Unghiul pasului - care este format de linia de mar i axa piciorului, are o valoare medie de 15. Lrgimea pasului - este distana care separ clciul de linia de mar; la o vitez mijlocie, ea este de 5-6 cm. Urmele pe care le las planta pe sol n timpul mersului nu se afl pe aceeai linie dreapt, ci sunt deprtate n medie cu 12 cm la barbat i 13 cm femeie, datorit faptului c femeia are bazinul mai larg; de asemenea, vrfurile picioarelor sunt ndreptate puin spre nafar. Oscilaiile corpului i ale centrului de greutate n mers Deplasarea corpului n timpul mersului nu este rectilinie; datorit condi iilor mecanice i de echilibru, specifice mersului biped, centrul de greutate al corpului prezint o serie de oscila ii. Oscilaiile verticale sunt consecina faptului c trunchiul se sprijin cnd pe un membru inferior extins i vertical, cnd pe ambele membre inferioare orientate oblic. Centrul de greutate este ridicat la maximum n momentul verticalei piciorului de sprijin i cel mai coborat n sprijinul bilateral. Oscila iile verticale variaz ntre 4-6 cm la o caden de 40-70 pai pe minut. Oscilaiile laterale ale centrului de greutate al corpului sunt determinate de necesitatea men inerii echilibrului n timplul sprijinului unilateral, cnd baza de susinere a corpului este redus la dimensiunile plantei piciorului de sprijin. Verticala centrului de greutate trebuie adus n interiorul bazei de susinere, ceea ce se obine printr-o nclinare lateral a bazinului n partea piciorului de sprijin. Bazinul se nclin concomitent cu trunchiul, care oscileaz astfel, odat cu centrul de greutate, cnd spre dreapta, cnd spre stnga, pe membrul inferior de sprijin. nclinrile laterale ale bazinului i trunchiului dau mersului un aspect uor legant, care este mai accentuat la femei din cauza bazinului mai larg. Oscila ia lateral ncepe odat cu terminarea fazei de sprijin bilateral i atinge amplitudinea maxim n momentul verticalei piciorului de sprijin; ea coincide cu pozi ia cea pg. 50

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 mai nalt a centrului de greutate si cu cea mai mica viteza orizontala a trunchiului. Oscila ia lateral este nul n timpul sprijinului bilateral. Amplitudinea medie a oscila iilor laterale este de 2,5 cm la dreapta i spre stnga. n timpul mersului au loc diferite micri ale trunchiului i membrelor superioare, care se pot eviden ia prin metodele cinematografice artate mai sus. Astfel, oldul corespunztor piciorului oscilant este mpins nainte, iar cel al piciorului de sprijin rmne napoi; amplitudinea acestei deplasri atinge n medie 9. Oscilaiile axului umerilor se fac n sens invers celor ale bazinului i corespund cu ducerea nainte a membrelor superioare. Amplitudinea acestor oscila ii este mai mare la umeri dect la bazin i ajunge 12 n momentul sprijinului bilateral. Oscila iile umerilor cresc proportional cu viteza progresiei mersului; n alergare ele scad pn la dispariia aproape complet. n timpul mersului exist i oscila ii nainte i napoi ale corpului: n prima jumtate a sprijinului acesta se nclin nainte. Aceste oscilaii sunt aproape imperceptabile n timpul mersului i ceva mai accentuate n timpul alergrii, exagerndu-se pe msur ce lungimea pasului crete, fr a depai 5 n cadena obinuit a mersului. Trunchiul are i nclinri laterale micri de transla ie n care axa trunchiului rmne paralel i se deplaseaz lateral la fiecare sprijin unilateral. Oscila iile laterale ale trunchiului sunt simultane cu ale bazinului i au aceeai explica ie: necesitatea aducerii verticalei centrului de greutate n interiorul bazei de sus inere, pentru men inerea echilibrului corpului. Oscilaiile bazinului n timpul mersului descriu o traiectorie helicoidal; ele pot fi evideniate prin traiectoria descris de pubis (fig. 8 ). Micrile membrelor superioare sunt sincrone i opuse micrilor membrului inferior de aceeai parte; astfel, cnd piciorul stng oscileaz nainte, braul stng oscileaz napoi. Ele au rolul de a corecta n parte deplasarea centrului de greutate, datorit micrilor efectuate de membrele superioare i a torsiunii trunchiului. Aceste micri efectuate de membrele superioare au o amplitudine mic, ns dac sunt suprimate, mersul este jenat. Astfel, mersul cu minile legate la spate, mersul celor recent amputai, al bolnavilor cu paralizii sau atrofii musculare mai ales la deltoid, are un aspect caracteristic.

Contribuia musculaturii la mersul nainte pe plan orizontal n timpul mersului actioneaz majoritatea grupelor musculare, succedndu-se armonios sub conducerea centrilor nervoi corticali; cea mai mare contribu ie o are ns musculatura membrelor inferioare. Analiza contribuiei grupelor musculare la efectuarea fazelor mersului trebuie fcut separat la piciorul de sprijin i la cel oscilant, ele avnd particulariti la fiecare faz. Piciorul de sprijin oscileaz n articula ia coxofemural, descriind un unghi cu deschiderea n jos. n acelai timp, articula ia talocrural devine o ax de rotaie a piciorului de sprijin, care descrie fat de acesta un unghi deschis n sus. n faza de amortizare, piciorul atinge solul cu clciul i aproape imediat se sprijin cu intreaga talp. n momentul contactului cu solul, la nivelul articulaiei talocrurale ac ioneaz muchii flexori dorsali ai labei piciorului, la genunchi extensorii, iar la articula ia coxofemural flexorii coapsei pe bazin. Dup contactul cu solul i pn la momentul verticalei piciorului de spijin, rolul grupelor musculare se schimb. Astfel, la nivelul articula iei talocrucrale i ncep ac iunea muchii flexori plantari care aplic talpa pe sol, la genunchi se men ine aciunea extensorilor, iar la old i ncep ac iunea muchii extensori, pentru a contribui la progresia corpului. Faza de amortizare, care se desfsoar din momentul contactului clciului cu solul pn la verticala piciorului de sprijin, dureaz n timp 3/5 din durata total a sprijinului, restul pg. 51

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 de 2/5 fiind destinat fazei de impulsie. n momentul verticalei, grupele musculare antagoniste ale membrului inferior de sprijin asigur fixarea articula iilor, determinnd nl imea maxim a corpului. n faza de impulsie, care dureaz pn la eliberarea piciorului de sprijin prin impulsia de la sol, n articula ia talocrural se accentueaz contracia flexorilor plantari, iar la genunchi i sold, cea a muchilor extensori. Contracia atinge maximum n momentul cnd piciorul de sprijin trece n contact numai cu vrful i este principala fora motric a mersului. ntre fazele piciorului de sprijin i cele ale piciorului oscilant exist o scurt perioad de sprijin bilateral, cnd corpul se sprijin pe sol cu clciul piciorului anterior i cu vrful piciorului posterior. Piciorul oscilant parcurge fazele sale printr-o pendulare dinapoi-nainte n articula ia coxofemural. Faza pasului posterior se execut din momentul desprinderii vrfului piciorului de pe sol i dureaz pn n momentul trecerii la vertical. Ea este asigurat de muchii flexori ai coapsei pe bazin; n articula ia genunchiului se produce o uoara flexie, iar n cea talocrural, muchii flexori dorsali ridic uor vrful piciorului. n aceast faz, contribu ia musculturii va fi mai mic, datorit faptului c pendularea membrului inferior este nlesnit i de fora de gravita ie. n momentul trecerii la vertical, piciorul oscilant se alf n uoar flexie din genunchi, pentru a realiza scrurtarea necesar; n articula ia talocrural, grupele musculare antagoniste i aduc o contribu ie egal, laba piciorului aflndu-se n unghi drept pe gamba. n faza pasului anterior al piciorului oscilant, se accentueaz fora de contracie a muchilor flexori ai coapsei pe bazin, iar la genunchi se produce contracia balistic a extensorilor care arunc gamba nainte, pregtind aterizarea. n articulaia talocrural se accentueaz contacia flexorilor dorsali, care ridic vrful piciorului, pregtind astfel clciul pentru contactul cu solul. Trecnd n revist modul cum se succed n ac iune grupele musculare antagoniste ale membrului inferior, se poate arta c mersul angreneaz aproape n egal msur toate grupele, cu excep ia muchilor extensori ai gambei, care sunt solicita i mai mult. n general grupele extensoare sunt solicitate mai mult dect cele flexoare, ceea ce explic, de altfel, i inegala lor dezvoltare la om. Mersul constituie micarea cea mai obinuita a omului i, de aceea, coordonarea nervoas i dezvoltarea corespunzatoare a grupelor musculare asigur un randament maxim. n mersul normal, lucrul muscular este economic i armonios, repartizat diferitelor grupe musculare, motiv pentru care oboseala nu apare repede. n timpul mersului obinuit pe un plan orizontal, marile functii organice sunt influenate pozitiv, respira ia i circula ia sunt activate, iar sistemul nervos echilibrat.

7.5. Diferite forme de mers Mersul omului are unele particularit i n funcie de condi iile n care se execut; de asemenea, fiecare om are mersul sau caracteristic. n marul sportiv, dinamica activitatii musculare arat c efortul principal este depus de ctre grupele i lanurile musculare ale membrelor inferioare i trunchiului; restul musculaturii particip n masur mai mic la efortul global. Ceea ce caracterizeaz marul sportiv este asemnarea sa cu mersul obinuit, cu excepia ctorva particulariti specifice n cadrul fazelor pasului dublu. Astfel, n faza de amortizare, contactul piciorului cu solul se face pe clci, apoi talpa se deruleaz complet pe sol. Extensia genunchiuliu la piciorul de impulsie i pendularea piciorului oscilant se execut mai viguros. n faza de impulsie se produce o contracie puternic a lanului muscular al triplei extensii, care mpinge corpul nainte. n faza pasului posterior oscilant, flexorii coapsei pg. 52

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 pe bazin se contract mai purtenic dect la mersul obinuit i duce nainte viguros membrului inferior. Fora de contracie a acestei grupe musculare crete la faza pasului anterior, ntruct este nevoie s se adauge componenta antigravita ional. n marul sportiv, micrile umerilor i ale membrelor inferioare sunt mai ample. Mersul pe plan nclinat poate fi descompus n aceleai faze ca i mersul pe plan orizontal. n mersul pe plan nclinat ascendent, perioada sprijinului bilateral este prelungit, iar contactul cu solul n faza de amortizare se face fie pe toat talpa, fie pe vrf. Activitatea grupelor musculare care asigur impulsia este crescut i solicit n mare msur aparatele cardiovascular i respirator. Cnd planul este foarte nclinat, fixarea pe sol a plantei se face cu greutate, iar omul recurge la o poziie special a piciorului, care s-i asigure o priz mai bun utiliznd marginea lateral sau medial a plantei, printr-o micare pe plan nclinat, folosit n ascensiunile din mun i. n mersul prin nfruntarea unui obstacol, cum este, de exemplu, mpingerea de greuti sau mersul mpotriva unui vnt puternic, corpul este aplecat mult nainte, iar verticala cobort din centrul de greutate cade naintea bazei de susinere; din aceasta cauz, dac obstacolul ar dispare brusc, corpul ar cdea nainte. Timpul sprijinirii bilaterale este mult prelungit, iar efortul de nvingere a obstacolului se adaug la cel de impulsie, obsnuit n mersul pe plan orizontal, ceea ce solici puternic musculatura triplei extensii. Musculatura trunchiului i a membrelor superioare particip la nvingerea greutii obstacolului care se opune progresiei. Circula ia i respira ia sunt solicitate puternic, ceea ce determin apariia rapid a oboselii. Mersul cu genunchii uor flectai, frecvent ntlnit la oamenii care duc greuti, i-a caracterizat pe strmoii omului. Specific acestui fel de mers este faptul c la nivelul articula iei genunchilor nu se poate produce extensia complet n niciuna dintre fazele mersului, ceea se solicit foarte mult grupele musculare antagoniste la nivelul genunchilor. Contactul cu solul se face pe toat planta. Se pare c n acest fel de mers, dei viteza este mai sczut fa de cel normal, ea poate fi men inut un timp mai ndelungat. Mersul napoi se compune din aceleai faze ca i mersul nainte, cu deosebirea c amortizarea se face pe vrfuri, cu genunchii uor flexa i, sprijinul bilateral fiind alungit n timp; viteza mersului este scazut, iar mersul nesigur, din cauz c lipsete orientarea n spaiu pe care o d vederea la mersul nainte. Mersul prin tatonare sau mersul pe ntuneric se caracterizeaz, ca i mersul napoi, prin nesiguran, datorit neparticiprii analizatorului vizual. Genunchii sunt flectati n toate fazele acestui fel de mers, sprijinul bilateral este prelungit, iar oscila iile laterale ale corpului crescute; viteza mersului este sczut. Acest fel de mers nu poate fi men inut timp ndelungat, ntruct produce o oboseal mai mare datorit solicitrii crescute a extensorilor genunchilor, care asigur, prin lucru de cedare, poziia flectat a articula iei. Mersul pe vrfuri se execut cu membrele inferioare blocate n extensie la nivelul genunchilor i n flexie plantar la nivelul labei piciorului. Micarea se produce numai n articula iile coxofemurale i solicit puternic musculatura, determinnd apari ia rapid a oboselii. De asemenea, ntruct resortul pe care-l reprezint bolta plantar este anihilat printr-o flexie plantar puternic corpul sprijinindu-se pe vrfurile picioarelor - acest fel de mers produce zguduituri care sunt atenuare prin fixarea unui strat gros de plut la nivelul pantofilor balerinelor. pg. 53

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Mersul lateral se efectueaz prin micri de abducie, rotaie extern i apoi adducie succesive ale membrelor inferioare; contactul cu solul se face cu toat talpa, iar impulsia este asigurat de ctre abductorii i rotatorii externi ai articula iei coxofemurale i pronatorii labei piciorului. 7.6. Principalele tulburri de mers ale copilului Mersul pe vrfuri este ntlnit deseori n primii 2 ani de mers (ntre 1-3 ani), fiind de cele mai multe ori un obicei care nu necesit tratament sau atenie special. n cazurile n care persist, poate fi vorba de: Obicei de mers pe degete, n care, cu copilul relaxat, piciorul poate fi dus uor n flexie plantar, dincolo de poziia neutr. Paralizie cerebral uoar, n care fuga intensific anomalia, ROT1 sunt vii i poziia n equin nu poate fi complet corectat. Necesit examen neurologic. Tendon ahilean rigid congenital, cnd piciorul nu poate fi flectat dorsal, chiar cu copilul relaxat, ROT sunt normale i lipsesc semnele neurologice. Aceti pacieni necesit trimitere la specialistul ortoped, n unele cazuri fiind indicat tratament chirurgical.

Fig.50 Mers pe vrf picior equin

Mersul cu vrful picioarelor spre nuntru (in-toeing) apare n torsiune tibial medial metatarsus adductus i torsiunea femural medial (anteversie femural). Torsiunea femural medial determin o exagerare a rotaiei interne femurale, n timp ce rotaia extern este limitat. Este cauz de mers cu vrful picioarelor spre nuntru la copilul de 3-7 ani. Copilul cu aceast anomalie st n ezut ntr-o poziie caracteristic, aezat ntre membrele inferioare, cu coapsele n rotaie intern complet, genunchii flectai i gambele spre n afar (singurul mod n care pot sta confortabil, pentru c nu pot rota extern coapsele). De obicei anomalia regreseaz spontan spre poziia neutr sau este compensat prin rotaia tibial lateral sau modificarea unghiului de nclinare acetabular. Nu exist dovezi c ar produce artrit degenerativ la adult sau tulburri funcionale. Se vor trimite la ortoped copiii care nu pot efectua deloc rotaia extern a oldului n poziia de extensie, uneori fiind necesar osteotomie femural rotaional. Celorlali li se vor recomanda exerciii cu rotaie extern activ, balet, patinaj, mers pe biciclet. Mersul cu vrful picioarelor spre n afar (out-toeing) este ntlnit n urmtoarele circumstane: fiziologic la sugar, torsiune tibial lateral, picior plat orientat spre nafar. Fiziologic apare la sugar, secundar poziiei avute intrauterin. n multe cazuri este unilateral. La examinarea n poziia culcat se observ c i genunchiul i oldul de partea afectat sunt n poziie de rotaie extern, iar dac este luat n brae sugarul prefer poziia cu coapsa flectat pe abdomen i n poziie de rotaie extern la 90, avnd cellalt membru aezat n poziie mai joas i mai puin rotat extern. Corecia este spontan n jurul vrstei de 14 luni.
1

reflexe osteo-tendinoase

pg. 54

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 n cazul piciorului plat orientat spre sau n caz de torsiune tibial lteral, este necesar trimiterea la ortoped, mai ales n cazurile la care unghiul de deviaie extern este peste 10 i se menine dup vrsta de 2 ani. Mersul antalgic Datorit durerii se scurteaz faza de sprijin pentru membrul inferior afectat. Cauzele mersului antalgic sunt multiple, de la foarte severe (tumori, infectii steoarticulare: artrite), cauze traumatice (luxaii, fracturi, dislocri), pn la Cauze simple (sinovita tranzitorie de old) i chiar banale (nclminte inadecvat). !!! Semne care ar trebui s alarmeze prinii: - durere nocturn sau care trezete copilul din somn, simptome generale (febr de cauz necunoscut, scderea n greutate); acestea, asociate unei chioptri, pot sugera o cauz malign. Mersul chioptat, fr durere, cronic, poate indica displazia oldului sau o problem neuromuscular.
Fig.51 Mersul antalgic

Tulburri ale unghiului de progresie a pasului - unghi de progresie al pasului negativ: copilul merge cu varfurile picioarelor orientate spre interior (in-toeing); acest tip de mers reprezint principalul motiv de consultatie de ortopedie pediatric in SUA, dar este un mers absolut normal la copilul pan la 4-5 ani, datorit torsiunii interne fiziologice a embrelor inferioare, specispecific la aceast varst. Exist totusi cauze patologice de mers de tip in-toeing: sechele de metatarsus varus sau de picior varus equin, torsiune gambier sau femural intern la copilul cu infirmitate motorie de origine cerebral, maladie Blount, boli neuromusculare (de ex. Charcot), displazie scheletal, etc.
Fig.52 Ungiul de progresie a pasului normal, pas intoeing i out-toeing

- unghi de progresie al pasului > +15; apare destul de rar, fiind determinat de cele mai multe ori de o cauz sever: picior valg sever, torsiune femural extern aprut ca sechel de epifizio liz neglijat, infirmitate motorie de origine cerebral, torsiune gambier extern !!! semne care ar trebui s alarmeze printii: - tulburare unilateral (unghiul de progresie al pasului modificat intr-o singur parte), tulburare evolutiv in timp, istoric semnificativ (copil prema tur, sarcin cu evolutie dificil, copilul a avut probleme la nastere), alte tulburri asociate. pg. 55

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 8. HIPOTONIA MUSCULAR LA COPII 8.1. Noiuni generale Tonusul muscular este definit ca o rezisten la micarea pasiv. Tonusul muscular este uor de vizualizat sub forma micrii unei extremiti, dar tonusul include i trunchiul, gtul, spatele i centurile scapular i pelvin. Exist dou tipuri de tonus: tonus fazic i tonus postural. Tonusul fazic poate fi definit ca rezistena pasiv la micarea extremitilor (structurile apendiculare), pe cnd tonusul postural poate fi definit ca fiind rezistena la micarea pasiv a muchilor axiali (cap, gt, spate, trunchi). Poate exista o discrepan ntre tonusul fazic i cel postural la acelai pacient. Cel mai uzual exemplu este cel al unui copil de 3 sau 4 luni, care a suferit o privare de oxygen sau o ischemie cerebral la natere i care prezint lipsa de control al capului i trunchiului (hipotonie postural) dar care ncepe s devin hipertonic n extremiti (tonus fazic) i care va dezvolta hipereflexie i spasticitate n muchii apendiculari i axiali. Imputurile nervoase care influeneaz tonusul muscular se divizeaz n dou mari categorii: structure supraspinale sau suprasegmentare i unitatea motorize sau structurile segmentare. Influenele supraspinale sunt reprezentate de acele impulsuri provenite de la sistemul nervos central (SNC) n general, precum i de structurile cerebrale, care rspund de micare i controlul motor. Aceste impulsuri se exercit asupra muchilor axiali i apendiculari, dar este mai uor de apreciat la nivelul poriunii apendiculare a sistemului motor. De exemplu, aria motorize (engl., motor strip) este n mod normal un facilitator al tonusului muscular, iar o leziune chirurgical discret a ariei motorii va determina reducerea tonusului muscular n segmentele corespunztoare ale corpului. Sunt multe alte structure ale SNC care influeneaz tonusul muscular, i anume: ganglionii bazali, corpii striai, nucleul rou i cerebelul. Ganglionii bazali i nucleul rou sunt n mod normal inhibitori ai tonusului somatic, iar lezarea sau disfuncia acestor structure este asociat cu creterea rezistenei la micarea pasiv a extremitilor. Cerebelul este un facilitator puternic al tonusului iar lezarea lui determin reducerea tonusului. Lezarea cerebelulului mijlociu determin hipotonie axial iar lezarea cerebelului lateral determin hipotonie axial. Unitatea motorie sau structurile segmentare rspunztoare cu meninerea tonusului include arcul reflex i componentele sale1. Arcul reflex este influenat de impulsuri supraspinale sau suprasegmentare (suma impulsurilor de la SNC), precum i de impulsuri cerebrale difuze ca de exemplu nivelul contiinei, anxietate etc., toate fiind traduse prin rata de repaus a descrcrilor impulsurilor din celulele cornului anterior al mduvei sau de la neuronal motor. De exemplu, o modificare a tonusului i activitii reflexe se observ la adolesceni i preadolesceni care au emoii naintea unei examinri i ca rezultat au un tonus crescut and brisk, dei nu este patologic. Alte leziuni ale unitii motorii pot afecta cile aferente sau efrente ale arcului reex arc sau muchiul nsui. Aceste leziuni determin aproape ntotdeauna n pierderea reflexelor miotatice. Leziuniea jonciunii neuromusculare poate fi asociat cu hipotonie i slbiciune, dar cu pstrarea reexelor. Leziunile periferice care pot crete tonusul include durerea
1

Componentele arcului reflex: 1) Receptor: locul unde acioneaz stimulul 2) Neuronul senzitiv: transmite impulsuri aferente ctre SNC 3) Centrul integrativ: in arcul reflex simplu poate exista o singur sinaps ntreneuronul senzitiv i cel motor (reflexe monosinaptice). Reflexul mai complex implic mai multe sinapse cu neuroni intercalary (reflex polisinaptic). Centrul integrative este la nivelul SCN. 4) Neuronul motor: conduce impulsurile eferente de la central integrative la organul efector. 5) Efectorul: fibrele musculare sau cellule glandulare care rspund la impulsurile eferente (prin contracie su secreie).

pg. 56

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 visceral, care determin creterea sensibilitii i creterea descrcrilor n repaus a impulsurilor nervoase motorii la nivelul segmentelor spinale implicate. 8.2. Hipotonia muscular Hipotonia este o disabilitate neuromuscular caractarizat prin reducerea anormal a tonusului muscular. Nu este acelai lucru cu reducerea forei musculare, dar poate coexista cu aceast condiie. n cazul hipotoniei, creierul nu poate transmite suficient informaie la muchi, pentru a-l menine ntr-o stare constant de contracie moderat. Hipotonia este doar un simptom i poate fi cauzat de multe afeciuni. Aceast condiie este adesea cauzat de o afeciune genetic, precum Sindromul Down, boala Canavan1 i achondroplazia2, traumatisme, factori de mediu sau genetici, afeciuni musuclare sau ale sistemului nervos central. Cu toate c hipotonia este uor de diagnosticat, este adesea dificil stabilirea cauzei. Uneori cauza hipotoniei nu poate fi depistat. Hipotonia afecteaz adesea copilul n primul stadiu al copilriei i se poate ameliora prin kinetoterapie constant. nainte de instituirea orelor de kinetoterapie, se va consulta medicul pediatru. Tipuri de hipotonie Hipotonie de tip paralitic: caraterizat prin declinul sau lipsa micrilor progresive i se datoreaz unie leziuni a SNC. Hipotonie de tip nonparalitic: caracterizat prin reducerea tonusului muscular fr a afecta mobilitatea. n ambele cazuri principalele simptome sunt: reducerea sau lipsa micrii, slbiciune musculare, tonus muscular sczut. Localizarea hipotoniei Bolile care afecteaz creierul fie difuz sau focalizat, n care reflexele miotatice sunt prezente, sunt denumite afec iuni supraspinale sau suprasegmentare, cu toate c termenul de hipotonie central este folosit frecvent atunci cnd cauza hipotoniei se dovedete a fi o afeciune a SNC. Exist boli care afecteaz unitatea motorie, denumite boli ale neuronului motor periferic. Pe msura naintrii n vrst reflexele abolesc complect, cu excepia sindromului miastenic, n care testele standard ale reflexelor miotatice sunt neremarcabile.
1

Boal progresiv, ereditar, a sistemului nervos central, cauzat de o deficien a enzimei aspartoacylase. Simptomatologia apare la copiii ntre 3 i 6 luni i include ntrziere n dezvoltare, lentoare motorie semnificativ, macrocefalie (lrgirea diametrului cranian), hipotonie musuclar, control deficitar al capului i probleme severe de alimentaie. Pe msur ce boala progresieaz, apare ameeala, subierea/ atrofia nervului optic (adesea se instaleaz orbirea), arsuri gastrice (reflux gastrointestinal) i deteriorarea deglutiiei. Boala Canavan este o boal autosomal revesiv ereditar, ambii prini fiind purttorii unei singure gene Canavan iar copii ce prezint risk de 25% de a avea ambele gene Canava, vor dezvolta boala. Aceast boal prezint o inciden crescut la indivizii est europeni (Ashkenazi). Nu exist un tratament efficient, copii decednd n prima decad de via. Mai este cunoscut sub denumirea de degenerarea spongioas a sistemului nervos central i sub denumirea de boala Canavan-Van Bogaert-Bertrand. 2 Acondroplazia este o afeciune congenital n care dezvoltarea esutului cartilaginos, i astfel a oaselor, este afectat. Acondroplazia este cea mai frecvent cauz a nanismului i este ntlnit la aproximativ 1 din 10.000 de nou-nscui. Cel mai adesea este diagnosticat chiar la natere, fiind responsabil pentru aspectul caracteristic al nou-nscutului. nlimea medie a unui adult cu acondroplazie este de 130 cm la brbai i 124 la femei. Dezvoltarea osoas depinde de producerea esutului cartilaginos. Cu timpul, se depoziteaz calciu la nivelul cartilajului, determinnd ntrirea i transformarea sa n os. n acondroplazie, afectarea acestui proces previne creterea normal a oaselor (n special a celor de la nivelul membrelor), n acelai timp cauznd ngroarea lor. Oasele de la nivelul trunchiului i craniului sunt n mare parte neafectate, dei gaura occipital mare (orificiul de la nivelul craniului prin care trece mduva spinrii) i canalul vertebral sunt mai nguste.

pg. 57

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 8.2. Simptomatologie La copii, hipotonia se caracterizeaz prin: lipsa controlului capului dup 6 luni (cap balant), copilul nu este capabil s se rostogoleasc sau s stea n aezat fr sprijin senzaia c copilul alunec printre degete atunci cnd este inut de sub axil, n loc s i sprijine propria greutate cu umerii n vreme ce copilul normal are tendina de a-i flecta coatele i genunchii n repaus, copilul hipoton tinde s i in membrele superioare i inferioare inerte, alungite pe lng corp prezint de asemenea slbiciune substanial i un control redus sau absent al capului nou-nscutului, conferind copilului aspectul floppy1 la palpare muchii au un aspect moale, fr consisten hipermobilitate articular ntrzierea dezvoltrii, posturii, respiraiei, dificulti de vorbire, supt i masticaie letargie, laxitate articular, reflexe abolite hipotonia nu afecteaz intelectul; n funcie de codiia de baz, unii copii prezint ntrziere n dezvoltarea social, a limbajului i a gndirii.

8.3. Evaluarea hipotoniei2 La nou-nscui, evaluarea tonusului este subiectiv i depinde de experiena i atitudinea examinatorului. Exist mai multe manevre considerate utile n evaluarea tonusului i detectarea anormalitilor acestuia, n special hipotonia. Acetea sunt: (1) tragerea n aezat/ pull to sit, (2) semnul earfei/ scarf sign, (3) suspendarea axilar/ shoulder suspension, (4) suspendarea ventral/ ventral suspension Manevra tragerea n aezat se efectueaz n felul urmtor: - nou-nscutul n decubit dorsal, se prinde de mini i se trage uor pentru a ajunge n poziia aezat.
Fig. 53 Testarea hipotoniei musculare

Nou-nscutul normal nu i poate controla capul, dar, la 2 luni, aceast lips de control trebuie s fie minimal, dac totui este prezent. Nou-nscutul prematur va prezenta un tonus mai redus dect nou-nscutul la termen, iar acesta va prezenta un tonus mai reudus dect nou-nscutul postmatur. Acest test evalueaz tonusul axial al gtului i spatelui, tonusul apendicular al umerilor i braelor i de asemeneatesteaz fora ntinderii, deoarece rspunsul normal al copilului testat este de a se opune tragerii de brae i umeri.

1 2

moale John B. Bodensteiner (2008), The Evaluation of the Hypotonic Infant, Semin Pediatr Neurol 15:10-20, Elsevier Inc. A, http://xa.yimg.com/kq/groups/21419226/446618447/name/hypotonic

pg. 58

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012

A. Tragerea copilului n aezat (pull to sit): Copilul aflat n decubit dorsal se va lua de mini i se va trage pentru a ajunge n aezat. Ce se observ: copilul nu este capabil s i menin capul aliniat cu trunchiul (acesta cade spre napoi) i s schieze flexia braelor i a capului B. Semnul earfei (scarf sign): Testul earfei se realizeaz cu copilul n decubit dorsal. Copilul se prinde de mini i se trage pn la apariia unei rezistene semnificative. n mod normal, cotul poate fi adus spre linia de mijloc a brbiei i pieptului copilului. La copilul hipoton, coatele pot uor s treac deincolo de linia de mijloc, nainte de a ntmpina rezisten. Acest test msoar tonusul apendicular de la nivelul umerilor i poate depinde i de vrsta gestaional a nou-nscutului, de gradul de laxitate al ligamentelor i de stadiul de alert al copilului. C. Suspensia axilar: Examinatorul efectueaz testul suspensiei axilare astfel: va apuca copilul de la nivelul axilelor i l va menine suspendat. Copilul hipoton va tinde s alunece printer degetele examinatorului. MAnevra testeaz tousul apendicular dar poate oferi indicia despre controlul capului (tonus axial) i for, deoarece copilul normal ofer o oarecare rezisten la nivelul umerilor atunci cnd este ridicat. Examinatorul efectueaz testul suspensiei axilare astfel: va apuca copilul de la nivelul axilelor i l va menine suspendat. Copilul hipoton va tinde s alunece printer degetele examinatorului. MAnevra testeaz tousul apendicular dar poate oferi indicia despre controlul capului (tonus axial) i for, deoarece copilul normal ofer o oarecare rezisten la nivelul umerilor atunci cnd este ridicat. D. Suspensia ventral: Poziia adoptat de copil depinde de vrsta gestaional i de starea de alert. n mod normal, copilul nscut la termen i va ine membrele superioare i inferioare flectate i este capabil s ridice capul peste orizontal, chiar dac nu o face ntr-un mod bine definit. n suspensie ventral, copilul este ridicat de pe mas inut cu o mn de sub torace i abdomen. Copilul prematur hipoton va cdea ca o crp peste mn, iar copilul postmatur va fi capabil s menin braele i membrele flectate i capul peste linia orizontal ntr-un mod nedefinit. La copiii mai mari (3 4 luni),aceast manevr este un bun instrument de evaluare a forei. Examinatorul care efectueaz regulat aceste patru manevre va putea s fac distincia ntre ce e bine i ce e patologic. 8.4. Tratament Unele afeciuni care pot determina hipotonia pot fi tratate medical. Referitor la cauza hipotoniei copilului, principalul tratament cuprinde tratament simptomatic i terapie suportiv. Kinetoterapia poate mbunti controlul motor grosier fora muscular general. Terapia ocupaional de concenteraz pe motricitatea fin i abilitile personale. Logopedia poate mbunti respiraia, vorbirea, dificultil de deglutiie. Terapia pentru nou-nscui i copiii mici poate include terapie de stimulare senzorial. 1

(http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/disorders/hypotonia.htm) Citete mai mult pe: http://www.livestrong.com/article/480831-exercises-for-hypotonia/#ixzz2PexA5kuS; (http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/disorders/hypotonia.htm)

pg. 59

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Dezvoltarea motorie grosier la copiii cu disabiliti multiple1 Dezvoltarea normal Un copil normal tinde s urmeze o progresie tipic n dezvoltare, care ncepe la natere. Pe msur ce copilul crete i sistemul lui nervos se maturizeaz, abilitil motorii grosiere se dezvolt ntr-o progresie care pornete de la cap spre membrele inferioare. (Gesell, 1940). La aproximattiv dou luni de via, copilul va nva s i menin capul sus, n ncercarea de a privy lumea din jurul lui. Pe msur ce percepe luminile i sunetele, copilul devine curios i va ncerca s priveasc spre lateral, de o parte i de alta, n acest fel dezvoltnd fora i coordonarea muchilor gtului i extremitilor superioare. La 3 4 luni, copilul se va rostogoli pentru prima dat cnd va ncerca cu disperare s ajung la jucria favorit aflat mai departe i mai sus dect poate el ajunge. La apriximativ 6 luni, cnd este plasat n aezat, copilul i menine echilibrul sprijinindu-se pe ambele brae. Peste nc o lu sau dou, copilul va fi capabil s se mein sau s ias din poziia aezat, fr ajutor i folosete ambele mini pentru a explora jucrii. Pe podea, copilul poate s se deplaseze prin camer prin ttre pe ezut sau pe abdomen, pentru ca mai apoi s se ridice n patrupedie (sprijin pe genunchi i pe palme) pentru a se deplasa. n general, la un an, copilul descoper cum s se trag n mini pentru a se ridica n picioare, merge pe lng mobil i poate ncerca s fac civa pai singur. n final va ajunge s mearg singur, s se caere i s ajung unde i propune (McGraw, 1943; Gesell, 1945). Efectul disabilitilor Cnd un copil este ntrziat n dezvoltare ori sufer de o afeciune neurologic, abilitile motorii sunt adesea ntrziate i nici nu se dezvolt cu uurin. Abilitile motorii grosiere apar ntr-o secvenialitate tipic. Acestea apar pe msur ce se dezvolt echilibrul, coordonarea i controlul postural necesare pentru micarea corpului n spaiu (ShumwayCook & Woollacott, 1985). Dorina unui copil de a ajunge i de a explora imprejurimile este prima motivaie care va duce n cele din urm la dezvoltarea motorie grosier. Atunci cnd disabilitile unui copil interferez cu ceea ce el poate s vad sau s aud, sau afecteaz funcia motorie global, copilul nu va urma secvenialitatea normal de dezvoltare (Teplin, 1983). Cu toate c nivelurile de dezvoltare se bazeaz pe aptitudini dezvoltate anterioar, copilul experimenteaz mai multe micri n acelai timp, care l pregtesc pentru activiti mult mai complexe (Gesell, 1949). Gradul n care fiecare copil va progresa depinde de tipul afeciunii i gradul de afectare neurologic. Controlul capului Controlul capului este primul obinut de copil i este necesar pentru a achiziiona alte abiliti precum aezat, trrea, mersul (Illingworth, 1983). Controlul capului necesit fora i coordonarea muchilor flexori i extensori ai capului. Copilul se nate cu un pattern de flexie generalizat i va ncerca s i dezvolte extensia prin ncercri repetate de a-i ridica capul i de a-l ntoarce dintr-o parte ntr-alta. Copilul i dezvolt controlul capului n trei poziii majore: decubit ventral, dorsal i aezat, pe msur ce copilul nva s se ridice i s nving gravitaia, ajungnd n cele din urm s i menin capul n poziia vertical.
Fig.45. Dezvoltarea controlului capului
1

Rita Snell, MA, RPT, Gross motor development in children with multiple impairments

pg. 60

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Copilul va fi motivate s i ntoarc capul pentru a vedea ce se ntmpl in jur, sau pentru a localiza un sunet. Nou-nscutul poate distinge culorile, poate focalize faa uman i poate urmri micrile feei falate n cmpul lui vizual (Miranda, Hack, & Fantz, 1977). Modaliti de dezvoltare a controlului capului Se plaseaz copilul pe podea/ saltea, n decubit dorsal sau ventral: - un mod important de a dezvolta controlul capului este din poziia tras n aezat. Se plaseaz copilul n decubit dorsal pe podea sau n poal. Minile kinetoterapeutului se plaseaz n spatele umerilor, oferind att sprijin ct este necesar, astfel nct capul s nu cad napoi. Dac gtul copilului este foarte slab, se vor plasa minile la ceaf, i nu dup umeri. Minile coboar spre umeri pe msur ce controlul capului se mbuntete. ncet, copilul se ridic pn ajunge n aezat. Pe msur ce muchii gtului i trunchiului devin ami puternici, aceast activitate se poate face innd copilul de mini i trgndu-l uor nspre aezat.
Fig.55 Ridicarea n aezat

Acest lucru poate fi fcut numai dac copilul este capabil s i aduc capul spre nainte i s i foloseasc umerii pentru a ajuta la tragerea lui n aezat. Se scutur o jucrie sau se folosete o jucrie muzical lateral, pe ambele pri, pentrua ncuraja ntoarcerea capului. Se vor folosi lanterne, jucrii colorate strlucitoare, pentru a ncuraja ochii copilul s se focuseze pe linia de mijloc, apoi, ncet, se mic lumina dintr-o parte n cealalt, dndu-I copilului posibilitatea de a ntoarce capul pentru a urma lumina. Se va lovi uor obrazul copilului cu degetele i cu buci de material cu diverse texturi, pentru a ncuraja ntoarcerea capului n ambele sensuri. Abordarea verbal a copilului se va face din lateral, pe ambele pri. Dac un copil are tendina de a se ntoarce doar ntr-o singur direcie, va fi abordat (joc, alimentaie, vorbire) din direcia opus. Dac copilul nu poate s ridice capul i s l roteasc dintr-o parte n alta, mna se plaseaz la ceafa copilului i se va mica capul copilului n aceste direcii, folosind i stimulare vizual sau auditiv. Controlul capului n aezat: Copilul va fi aezat n poal, cu faa la kinetoterapeut. Palmele plasate sub axil, degete susin ceafa, Se mic copilul fa spate i dintr-o parte n alta. Micarea va fi lent, permind copilului s rspund prin ncercarea de a-i menine capul pe vertical. Jocul n faa oglinzii este un mod foarte bun de a exersa controlul capului. Kinetoterapeutul azat pe podea, copilul n poal, n faa unei oglinzi, va face acelai lucru ca mai sus.
Fig. 56 Controlul capului n aezat

Rostogolirea Abilitatea de a se rostogoli din decubit dorsal n ventral i invers necesit un oarecare control al capului i a micrii de rotaie din trunchi, ntre umeri i olduri. Rostogolirea este prima micare care i permite copilului s i schimbe poziia, i ncepe s se dezvolte ntre 4 i 5 luni (Caplan, 1978). Un copil cu un tonus muscular anormal poate avea dificulti n realizarea aceste micri. Spasticitatea poate cauza rigiditate n trunchi, care interfereaz cu rostogolirea pg. 61

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 coordonat. Un copil cu hipotonie sau atonie nu va putea s iniieze micarea, deoarece rostogolirea necesit suficient for pentru a nvinge gravitaia. Odat cu controlul capului, copilul este motivat s se rostogolasc cnd vede un obiect interesant ntr-o parte i dorete s l apuce. Dac copilul nu se poate rostogoli, poate fi ajutat s se rostogoleasc, pentru a experimenta patternul correct. Un copil cu deficien de vedere prefer n general s nceap rostogolirea din decubit dorsal, i adesea va nva s se rostogoleasc n acest fel, pentru a nu ncepe din decubit ventral (Fraiberg, 1971). Este important pentru aceti copiii s i petreac mult timp n decubit ventral, pentru a-i dezvolta capacitatea de a ncrca greutatea alternativ pe antebrae i umeri (Hanson & Harris, 1986) i toraia trunchiului, pe msur ce copilul se ntinde dup jucriile din faa lui. Rotogolirea din decubit ventral n decubit dorsal Copilul aezat n decubit ventral, capul rotit ntr-o parte. Umrul opus se impinge uor sub copil. Se va ine o jucrie colorat n faa copilului, unde o poate vedea cu uurin. Se va ridica jucria pentru a ncuraja copilul s o urmreasc i s ntoarc capul i s i treac greutatea pe umrul pe de dedesupt. Copilul va ajunge ntr-o poziie n care s se poat rostogoli pe spate, dac va continua s urmreasc jucria. Dac copilul se blocheaz undeva pe parcursul micrii, se va apuca membrul inferior homolateral (de deasupra), se va flecta i se va complecta rostogolirea. Micarea se face n ambele sensuri. Rostogolirea din decubit dorsal n decubit ventral Copilul n decubit dorsal, se arat copilului o jucrie, care apoi se mic ntr-o parte i uor mai sus de nivelul capului. Pe msur ce copilul urmrete obiectul, el se va rostogoli ntr-o parte, cu faa la jucrie. Dac copilul nu este capabil s complecteze micarea, kinetoterapeutul apuc membrul inferior de partea opus direciei de micare i va flecta oldul i genunchiul, ajutnd copilul s ajung n decubit lateral, Fig. 57.Rostogolire din dd n dv apoi se continu rostogolirea pn n decubit ventral. Aezat Abilitatea de a menine poziia aezat necesit dezvoltarea reaciilor de echillibru i rspunsuri protective anterior, posterior i lateral (Bobath, 1964). Dac copilul are dificulti n meninerea echilibrului, acesta poate fi mbuntit prin jocul cu copilul din aezat, solicitnd echilibrul n toate direciile. Pentru un copil cu rigiditate sau hipotonie n trunchi, va fi dificil s menin poziia aezat. Ini ial, copilul va sta n aezat cu sprijinul amterior pe membrele superioare plasate naintea lui. Pe msur ce echilibrul se mbuntete, i va menine chilibrul prin plasarea minii lateral sau oriunde e necesar pentru a-i menine echilibru. n cele din urm va sta n aezat fr sprijin. Dezvoltare poziiei aezat: Se aeaz copilul n aezat pe podea, kinetoterapeutul n spatele copilului pentru a-i oferi sprijin. Se vor aeza jucrii n faa copilului, pe podea, pentru a-l ncuraja s se sprijine pe palme.
Fig. 58. Dezvoltarea poziiei aezat

pg. 62

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Dac copilul nu poate pune ambele palme pe podea, kinetoterapeutul i plaseaz minile pe podea, se blocheaz coatele i se ncarc greutatea pe membrele superioare. Din aceast poziie se va impinge copilul anterior, peste mini, pentru a facilita sprijinul. Dac copilul se poate sprijini anterior, se va ncepe antrenarea echilibrului lateral. Se va aeza o jucrie n fa i lateral de copil, pentru a-l ncuraja s se sprijine ntr-o singur mn, pentru a o elibera pe cealalt. n acest fel copilul i va dezvolta reaciile protective pe ambele pri. Dac copilul cade ntr-o parte din aezat, va fi nvat s i foloseasc membrele superioare pentru a se echilibra. Se ncepe prin plasarea minii lateral. Copilul va fi apoi deplasat uor spre partea respectiv, astfel nct s fie forat s se sprijine pe mn. Se va exersa pe ambele pri.
Fig. 59. Folosirea membrelor superioare din aezat

Tras n aezat, mersul lateral, mersul independent n momentul n care copilul i dezvolt coordonarea i echilibrul astfel ajunge s se mite liber pe podea, el se va trage n membrele superioare pentru a ajunge n stand, astfel nct s descopere lucruri noi (Bly, 1980). Cnd copilul se mpinge n picioare i brae, capt suficient for i control n trunchi i membrele inferioare. Apoi ncepe s mearg pe lng mobil. Mersul lateral ajut copilul s schimbe greutatea de pe un membru inferior pe altul, ceea ce il va ajuta n cele din urm s peasc nainte. Un copil cu tonus crescut, regiditatea n membrele inferioare i posibil n trunchi, mpiedic copilul s se trag n mini ca s ajung n stnd i s menin poziia vertical. Adesea spasticitatea va determina rigiditatea membrelor cu sprijin pe vrfuri. n acest caz se vor face activiti care s ncurajeze membrele inferioare s lucreze separat, cu sprijinul ntregii tlpi pe sol. Dac este necesar, se vor folosi mijloace ajuttoare de mers. Tragerea n brae pentru a ajunge n stnd Copilul va fi nvat s adopte poziia cavaler. Copilul va fi plasat n poziia pe genunchi n faa unui support, astfel nct copilul s se poat sprijini. Kinetoterapeutul se plaseaz n spatele copilului. Se transfer uor greutatea copilului pe o parte, ceea ce va elibera de greutate oldul opus, ceea ce va permite copilului s treac n fa membrul respectiv pentru a ajnge n poziia cavaler. Din aceast poziie copilul poate s se trag mai bine n mini, pentru a ajunge n stand. Minile kinetoterapeutului vor asista prin plasarea lor pe oldurile copilului i mutarea greutii uor nainte peste picioare i apoi n sus. Cnd copilul a ajuns n stnd, se va schimba greutatea copilului de pe un membru pe cellalt. Minile kinetoterapeutului sunt plasate pe oldurile copilului.

Fig.60 Trecerea din poziia pe genunchi n stnd

pg. 63

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Mersul pe lng mobil Ajuns n stnd lng un support (scaun, canapea etc.), copilul poate fi ncurajat s peasc pe lng mobil, plasnd o jucrie n lateral, la o distan mic. Minile kinetoterapeutului sunt plasate pe olduri. El va trece greutatea copilului de pe membrul inferior din partea jucriei pe oldul opus, astfel nct copilul s fac un pas lateral. Apoi se mut greutatea pe membrul opus, permitnd copilului s-i apropie picioarele. Mersul Pentru a verticaliza copilul, acesta se ridic n picioare. O mn a kinetoterapeutului susine trunchiul, fiind trecut peste pieptul copilului. Cealalt mn va bloca genunchii copilului. Se va menine n aceast poziie pentru cteva minute. Copilul aflat n stnd, va avea n faa lui un scunel sau cutie pe care s o poat impinge. Kinetoterapeutul n genunchi, va sta n spatele copilului, cu minile pe oldurile acestuia. Se va trece greutatea copilului pe un membru inferior la lateral i nainte i se acord timp copilului s fac un pas. Se repet cu membrul opus. Pe msur ce copilul obine mai mult echilibru, se reduce sprijinul acordat copilului. Purtarea de greuti Copilului mai mare cu hipotonie i se va da s poarte o vest cu greuti sau un ghiozdan cu cri pentru una dou ore pe zi, pentru a ntri musculature. Chiar i sismpul gest de a da jos aceste greuti va duce la creterea forei musculare.

pg. 64

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 9. HIPERTONIA 9.1. Definiie Hipertonia este o condiie a muchiului caracterizat printr-o cretere anormal a tonusului muscular i o reducere a abilitii muchiului de a se ntinde. Spasticitatea = cretere a tonusului muscular n raport cu viteza de execuie, la stretchinul pasiv, caracterizat prin creterea rezistenei la micarea pasiv, contracii muscular involuntare i hiperreflexie. Asemeni hipotoniei, hipertonia este rezultatul lipsei de comunicare dintre sistemul nervos i muchi. Muchiul recepioneaz informaii de la creier, care transmite comanda de a se contracta pn la nivelul la care acesta devine rigid. n timp, muchiul rigid se scurteaz i devine incapabil s se mai alungeasc. Acest lucru apare ca urmare a unei leziuni a cilor motorii ale SNC. Ca rezultat, informaiile nu se mai transmit de la SNC la muchi, pentru a controla postura, tonusul muscular i reflexele. Leziunile pot fi asociate cu leziuni ale coloanei vertebrale, scleroz multipl, paralizie cerebral (lipsa oxigenului timp de cteva minute), leziuni cerebrale sau craniene severe sau boli precum fenilketonuria1. Hipertonia poate fi agravat de frig, oboseal, activiti simultane multiple. Muli copii se plng de dureri muscular la culcare, cnd sunt foarte obosii. 9.2. Simptome tonus muscular crescut spasme musculare incontrolabile ncruciarea involuntar a membrelor inferioare articulaii blocate posturi anormale datorate rigiditii musculare mersul pe vrfuri (spasticitatea tricepsului sural) dac muchiul prezint hipertonie, acesta va avea o hiperreacie concretizat printr-o micare de vibraie numit clonus hipertonia poate varia de la spasticitate uoar la sever, poate fi dureroas Tabel 4: Simptome clinice ale muchilor afectai n pareza spastic2
Disfuncii n activarea muscular Simptome ale deficitului (semne ale reducerii sau pierderii activrii musculaturii voluntare) Parez For nadecvat Pierderea controlului Inabilitatea de a activa i de a controla micrile selective sau izolate a motor selective micrilor articulare specific Pierderea dexteritii Inabilitatea de a coordona temporal i spatial activarea mai multor muchi micrii simultan Fatigabilitate crescut For susinut neadecvat Semne exacerbate (semne ale acivrii musculare involuntare anormale) Micare pasiv Hipertonie Rezisten care nu depinde de viteza de execuie la micarea pasiv, resimit de examinator ca pe un tonus muscular crescut, cauzat de activarea muscular continu (activitatea stretch reflexului) Spasticitate Rezisten dependent de viteza de execuie la micarea pasiv, resimit de examinator ca pe o cretere a tonusului muscular, cauzat de activitatea
1

afeciune ereditar n care corpul nu poate procesa proteina numit fenilalanin, protein prezent n aproape orice tip de mncare. 2 Jules G Becher, Vanessa A B Scholtes, Anita Beelen, Gustaaf, J Lankhorst (2006), Clinical assessment of spasticity in children with cerebral palsy: a critical review, Developmental Medicine & Child Neurology, 48: 6473

pg. 65

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012

crescut a stretch reflexului Contracii musculare involuntare ritmice

Clonus Micare activ Micri n oglind

Micri contralaterale involuntare, simultane, cauzate de micrile voluntare ale aceluiai muchi n partea ipsilateral a corpului Posturi asociate Activitate muscular involuntar anormal n relaie cu postura sau cu anormale performarea unei sarcini Co-contracii Contracii simultane involuntare ale antagonistului la contracia voluntar a agonistului Reflexe anormale/ patologice Hiperreflexia reflexului Reacii exagerate la percuia tendonului, extensia zonei reflexogene, de tendon iradierea reflexelor Reflexe nociceptive de Reflexe patologice anormale la stimuli dureroi ( reflexul Babinski) flexie anormale Reflexe Reflexe patologice anormale la stimuli cutanati (reflexul adductor1) musculocutanate anormale Modificri n proprietile biomecanice ale muchilor i a altor esuturi conective Contracturi Fixarea n poziie scurtat a muchiului sau tendonului, determinnd reducerea amplitudinii de micare Hipertonie Rezisten la ntinderea pasiv, care nu depinde de viteza de execuie, perceput de examinator ca tonus muscular crescut, cauzat de modificrile biomecanice ca urmare a aciunii muchiului

Consecine directe i indirecte ale spasticitii Tonus muscular crescut Reducerea amplitudinii de micare Micri involuntare Reflexe exaggerate Slbiciune muscular Oboseal muscular Control muscular slab Probleme de echilibru Necesar caloric crescut Scdere n greutate Contracturi musculare Fore anormale de stress la nivelul oaselor Cretere osoas anormal Torsiunea tibiei, inegalitatea membrelor, anteversie femural, scolioz Disfuncii de mobilitate Disfuncii n ADL Problem de autongrijire (igien, transfer, transport) Disfuncii ale sfincterului vezical i anal (incontinen urinar, anal) Durere Scdere n greutate Tulburri de somn Disfuncie respiratorie Probleme ale pielii Disfuncii de comunicare, vorbire i deglutiie Probleme de integrare social, psihologic i vocaional

http://healthcaresciencesocw.wayne.edu/reflex/6_5.htm

pg. 66

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 9.3. Evaluare COMPOSITE SPASTICITY INDEX

NUME: ________________________________ DAT: Z/L/AN ________________ DATA NATERII (Z/L/AN) _____________ VRST: _____ DATA AFECTRII _________ DIAGNOSTIC: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ MEDICAIE: _________________________________________________________________ AMPLITUDINE: PUMN:________________ COT __________________ GLEZN:________________ ================================================================== EVALUARE TENDON JERK (BICEPS) 0 1 2 3 4 Niciun rspuns Rspuns normal Rspuns uor hiperactiv Rspuns hiperactiv moderat Rspuns hiperactiv maximal

REZISTENA LA MICAREA PASIV PE TOAT AMPLITUDINEA (de.ex., extensia cotului) * efectuat cu vitez moderat ( > 100 grade/s) 0 2 4 6 8 Nicio rezisten (hipotonic) Rezisten normal Rezisten crescut uor Rezisten crescut moderat Rezisten maxim CLONUS (pumn sau glezn) Clonus nedetectat 1 3 bti de clonus evideniate 3 10 bti de clonus evideniate Clonus susinut

1 2 3 4

================================================= SCORUL SPASTICITII _____ / 16

pg. 67

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 TESTUL DUNCAN ELY (Prone Rectus Test Spasticitatea/ contractura dreptului femural) Tehnic: Poziia iniial: Copilul n decubit ventral, oldul i genunchiul n poziie neutr. Stabilizare: Kinetoterapeutul stabilizeaz pelvisul cu mna, pentru a menine oldul n extensie maxim. Procedeu: Kinetoterapeutul flecteaz pasiv genunchiul ce urmeaz s fie testat. Spasticitatea este evident dac apare o rezisten n cvadriceps, urmat de flexia rapid a genunchiului. R1 este gradul de flexie a genunchiului la acel moment. Scurtarea cvadricepsului este evident atunci cnd oldul ncepe s se flecteze iar fesa se ridic de pe masa de tratament, prin flexia oldului. R2 este gradul de flexia a genunxhiului la momentul respectiv. SPASTICITY EXAMINATION RATING SCALE Cte spasme a avut pacientul n ultimele 24 de ore n musculatura afectat sau n extremitate? Spasmul = micare sau contracie necontrolat a muchiului sau membrului = poate fi adoptarea de ctre un segment al corpului a unei poziii, ntr-o amnier necontrolat; = o serie rapid de spasme scurte, fr pauz semnificativ ntre ele, poate fi definit ca un singur spasm Spasm Frequency Scale1 0 = fr spasm 1 = unul pe zi 2 = ntre 1i 5 spasme pe zi 3 = ntre 5 i 9 spasme pe zi 4 = 10 sau mai multe spasme pe zi Pe ct posibil, se va observa aciunea fiecrui muchi separat. Medical Research Council Scale (testare motorie)2 0 = nicio contracie 1 = contracie perceptibil 2 = micare activ, fr gravitaie 3 = micare activ contra gravitaiei 4 = micare activ contra gravitaiei i contra rezisten 5 = for normal (NOT: Gradele 4-, 4 i 4+ pot fi folosite pentru a indica micarea contra unei rezistene uoare, moderate i puternice Scala Ashworth Modificat3 Indicaii generale [9] Pacientul n decubit dorsal. Dac se testeaz un muchi care flecteaz o articulaie, se va plasa articulaia respectiv n flexie maxim i se realizeaz extensia maxim pe durata unei secunde (se numr o mie unu). Dac se testeaz un muchi care are ca aciune principal extensie, se va plasa articulaia n extensie maxim i se execut flexia, pe durata unei secunde (se numr o mie unu).

pg. 68

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 0 = nicio modificare a tonusului muscular 1 = cretere uoar a tonusului muscular, manifestat printr-o rezisten i cedare sau prin rezisten minim la sfritul amplitudinii de micare, atunci cnd segmentul este micat n flexie sau extensie/abducie sau adducie, etc. 1+ = cretere uoar a tonusului muscular, manifestat printr-o rezisten urmat de o rezisten minim la mai puin de jumtate din amplitudinea de micare 2 = cretere marcat a tonusului muscular pe aproape toat amplitudinea de micare, dar membrul afectat poate fi micat uor 3 = tonus muscular considerabil crescut, micarea poasiv este dificil 4 = partea afectat este rigid n flexie sau extensie (abducie sau adducie, etc.) Tabel.5 Scala Aschworth modificat pentru determinarea hipertoniei
Grad 0 1 2 Manifestarea clinic a tonusului muscular Tonus normal: nu se simte cretere patologic a tonusului Hipertonie foarte uoar: se simte o oprire a micrii pasive urmat de cedare sa o mic rezisten la captul ei Hipertonie uoar: se simte o oprire a micrii pasive n zona medie a arcului de micare, urmat de o mic rezisten pe parcursul segmentului urmtor al arcului de micare Hipertonie medie: se simte o mic rezisten pe tot parcursul arcului de micare, dar articulaia se mobilizeaz uor Hipertonie accentuat: micarea pasiv este dificil de realizat, articulaia nu poate fi mobilizat pe amplitudinea de micare Hipertonie sever (rigiditate): micarea pasiv este imposibil, articulaia nu poate fi mobilizat.

3 4 5

Scorul tonusului adductorilor/Adductor Tone Rating1 0 = nicio cretere a tonusului 1 = tonus crescut, oldurile abduse cu uurin la 45 de o singur persoan 2 = oldurile abduse la 45 de o singur persoan cu efort minim 3 = oldurile abduse la 45 de o singur persoan cu efort moderat 4 = sunt necesare dou personae pentru a abduce oldurile la 45 Se va scora intensitatea durerii suferite de pacient n ultimele 24 ore. SCALA GLOBAL A DURERII/ GLOBAL PAIN SCALE4
0 - 5 - 10 - 15 - 20 - 25 - 30 - 35 - 40 - 45 - 50 - 55 - 60 - 65 - 70 - 75 - 80 - 85 - 90 - 95 - 100

Fr durere

Durere maxim

pg. 69

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 SCALA TARDIEU Testul se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal, capul n linie median. Msurtorile se fac la trei viteze (V1, V2, V3). Rspunsurile se vor nota pentru fiecare vitez ca X/Y, unde - X indic scorul de la 0 la 5, - iar Y indic unghiul micrii la care apare reacia muchiului. Micnd segmentul cu diverse viteze, rspunsul la ntindere poate fi mai uor atins, devreme ce stretch reflexul rspunde diferit la viteze diferite. Viteze: V1: Ct de lent posibil, mai ncet dect micarea segmentului sub influena gravitaiei V2: Viteza cu care segmentul cade sub influena gravitaiei V3: Vitez maxim posibil Scorare: 0 Nicio rezisten pe parcursul micrii pasive 1 Rezisten uoar pe parcursul micrii pasive, nicio rezisten clar la un anumit unghi. 2 Rezisten clar la un unghi precis, care ntrerupe micarea pasiv, urmat de cedarea micrii. 3 Clonus care dispare la mai puin de 10 secunde de la momentul aplicrii presiunii i care apare la un unghi precis. 4 Clonus care nu dispare la mai mult de 10 secunde de la momentul aplicrii presiunii i care apare la un unghi prcis. 5 Articulaia nu poate fi micat. Exemplu: Cnd se testeaz spasticitatea ischiogambierilor la viteza V1, pacientul este aezat n decubit dorsal. Se flecteaz oldul la 90, cu oldul opus extins (ca i pentru testul unghiului popliteu). Se ncepe cu genunchiul flectat i se extinde genunchiul ct de lent posibil. Dac o rezisten clar ntrerupe micarea pasiv la -70 de extensie, urmat de cedarea micrii pn la -50 de extensie, atunci Scorul Tardieu pentru V1 este 2/-70. Evaluarea trebuie repetat pentru vitezele V2 i V3. Evaluarea micrii unui segment la diferite viteze d execuie poate s fac distincia dintre rigiditatea pasiv i spasticitatea. [51, 60]

9.4. Tratament kinetic Stretching Seating Biofeedback Hidroterapie Electrostimulare

Posturare Crioterapie Aparat gipsat cu efect inhibitor Orteze

Stretchingul i amplitudinea de micare Stretching-ul este o metod preventiv eficient a spasticitii. ncepnd de la natere, sau n momentul apariiei simptomelor, copilul trebuie s beneficieze de stretching-ul muchilor spastic, care trebuie s i pstreze amplitudinea de micare. Stretching-ul nu elimin tonusul crescut sau spasticitatea, ci previne scurtarea tendoanelor i limitarea mobilitii articulare, i implicit previne necesutatea contracturilor dureroase sau chirurgiei. pg. 70

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Stretching-ul trebuie fcut zilnic n mai multe edine pe zi, pentru a fi eficient. Un rol important l are plasarea copilului n echipament de posturare, ca de exemplu verticalizator. Poziia vertical va exercita un stretching continuu asupra muchilor. n unele cazuri, o baie cald sau un masaj bland va uura stretching-ul muchilor. n alte cazuri, un effect mai bun se obine dup un masaj cu vibraii pe muchiul respectiv. n mod ideal, copilul ar trebui s participle activ la stretching i exerciiile de cretere a mobilitii. Micarea, chiar dac nu elimin spasticitatea, va menine articulaile i tendoanele ct mai aproape de normal. Un control mai bun asupra muchilor se obine cnd stretching-ul este fcut active de copil. Unele terapii, precum terapia Bobath consider c inhibarea reflexelor primitive, renvarea patternurilor normale de micare i posturarea va determina reducerea spasticitii. Atelarea, ortezarea sau aparatul gipsat Un alt mod de prevenie este ortezarea sau aparatul gipsat. Un numr variat de orteze, de la orteze de noapte la atele de zi, chiar aparat gipsat, poate fi folosit pentru a preveni contracturile, pentru a crete amplitudinea de micare i pentru a reduce spasticitatea. Principiul general este acela c ortezarea sau aparatul gipsat repoziioneaz corpul corect, exercit un stretching uor i continuu, care poate duce la normalizarea posturii i n timp inhib reflexele care cresc tonusul muscular. Ortezele sau atelele sunt n mod normal purtate doar parial ziua sau noaptea. Ortezele includ - ortezele glezn picior (AFO = anfle-foot orthoses), pentru glezn - ortezele pumn mn (WHO = wrist-hand orthoses) - orteze pentru police - dispositive de imobilizare pentru cot sau genunchi Ortezele trebuiesc ajustate pe msur ce crete copilul, sau dac starea copilului se mbuntete sau se agraveaz. Multe orteze sunt dinamice, permind ortezei s sprijine i s corecteze poziia, pe msur ce muchii i tendoanele se ntresc i se ntind. Ortezele, cum sunt cele nocturne, sunt statice i doar postureaz sau ntind muchii i tendoanele. Gipsul seriat presupune o tehnic similar, care ntinde muchiul gradat, printr-o serie de gipsuri care se poart continuu. Segmentul afectat este posturat astfel nct s asigure o ntindere uoar. Dup o sptmn sau dou se scoate gipsul i se pune altul nou, ntinznd i mai mult muchiul. Procesul se continu pn la obinerea unei mobiliti mai aproape de normal. Unii medici nu folosesc acest procedeu, devreme ce se tie c imobilizarea n aparat gipsat duce la scderea forei muchilor. n acest caz este necesar indicaia medicului.

Injecii cu botox (toxin botulinum tip A) Copiii care beneficiaz de botox sunt cei prea tineri pentru a suferi o intervenie chirurgical sau pentru care nu este garantat efectul interveniei chirurgicale. Injeciile cu botox pot oferi o oportunitate de a evalua gradul n care copilul este pregtit pentru a suferi proceduri ortopedice permanente. n unele cazuri, injeciile pot oferi destul control asupra spasticitii, astfel nct s poat fi evitat chirurgia. Injeciile cu botox ajut la mbuntirea abilitii copilului de a merge sau de a-i folosi membrele superioare, i la o mai bun adaptare a echipamentelor ortopedice, prin reducerea spasticitii. Terapeuii pot profita de perioada n care muchiul are tonus sczut, pentru a ntri muchiul de partea opus a articulaiei (antagonistul). Uneori, dup injecie, extremitatea implicat este ps n aparat gipsat, pentru a crete alungirea muchiului scurtat. Cnd este injectat n muchi, botoxul interfereaz cu eliminarea unei substane chimice numit acetilcolin, la jonciunea dintre nerv i muchi. Astfel este ntrerupt parial contracia muscular, ducnd la slbirea pg. 71

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 muchiului contractat. Acest efect devine evident la 2 20 zile dup tratament i dureaz aproximativ 3 pn la 6 luni. Botoxul este folosit n mod current pentru a trata spaticitatea datorat sclerozei multiple, traumatismelor cranio-cerebrale, accidentului vascular cerebral i traumatismelor coloanei vertebrale. La nceput, toxina botulinic a fost folosit pentru a ameliora micrile anormale ale capului i gtului, precum torticolis. Mai recent, toxina botulinic a fost folosit cu success pentru a trata spasticitatea la copii, ca urmare a dezechilibrelor musculare datorate paraliziei cerebrale. Diformitile dinamice care nu rspund altor tratamente se pot ameliora n urma tratamentului cu botox, ntrziind sau prevenind necesitatea interveniei chirurgicale sau purtarea de orteze. Procedur: Botoxul este injectat direct n muchiul spastic, unde difuzeaz la mic distan. Se dozeaz n conformitate cu greutatea corporal. Injecia poate fi repetat dup trei luni. Pn la 10% au deja anticorpi antibotulinici i se poate s nu rspund la injecii. Este bine ca administrarea toxinei s nu interfereze cu administrarea unui antibiotic, deoarece reacia de rspuns poate interfera cu acesta. Injecia se administreaz printr-un ac foarte subire iar efectele secundare sunt puine. Poate s apar o uoar itiraie. Tratamentul se face n instituii specializate i se poate opta pentru o uoar anestezie local. Efectele secundare include durere, uneori oboseal generalizat de durat scurt. Medicaia este foarte sigur n doze terapeutice recomandate. Combinarea terapiilor Pentru majoritatea copiilor, tratamentul combin aceste terapii descries anterior. Este foarte obinut pentru un copil ca simultan s ia medicaie, terapie cu botox, s participle la sedine de kinetoterapie i s poarte orteze. Cu ct mai precoce se ncep terapia cu aceste intervenii variate, necesitatea interveniei ortopedice chirurgicale poate fi prevenit sau redus. Spasticitatea ar trebui tratat agresiv, nainte s apar complicaiile consecutive acestei condiii.

pg. 72

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 10. ABORDAREA COPILULUI ATAXIC 10.1. Generaliti Cuvntul ataxie este derivat din grecescul disorderly (Bastian 1997). n literatur, cea mai uzual definiie a ataxiei este incoordonarea micrilor (Bastian 1997, Mariotti et al. 2005). n ataxie se observ att un control postural insuficient i incoodronarea micrilor poliarticulare (DeSouza 1990). Instabilitatea postural rezult dintr-un control postural ineficient i determin disfuncii clinice ale echilibrului. Dei incoordonarea este de obicei acompaniat de disfuncia echilibrului i perturbri ale mersului. Uneori, n unele cazuri, se obsev tulburri de echilibru fr incoordonarea micrilor. Incoordonarea i tulburrile de echilibru fr slbiciune muscular constituie o definiie mai precis a ataxiei. Ataxia este definit ca o inabilitate n coordonarea activitii musculare caracterizat prin micri brute i incoordonare. Este o tulburare a direciei, ratei i forei micrilor voluntare, explimat prin inabilitatea de a efectua micri precise, precum i pierderea echilibrului. Mai poate fi present tremorul intenional (tremorul se agraveaz la executarea micrilor cu scop ale membrelor). Ataxia este un simptom al unei afeciuni ascunse. Patologia care cauzeaz ataxia poate fi localizat fie la nivelul cerebelului sau a conexiunilor neuronale de la acest nivel, fie la nivelul altui sistem din organism. Ataxia adevrat este un semn al disfunciei cerebelare. Cu toate acestea, pierderea echilibrului sau mersul anormal poate s apar din cause diverse: disfuncie vestibular, anomalii musculoscheletale sau psihiatrice. Este necesar cunoaterea istoricului bolii i un examen fizic pentru a adiferenia ataxia adevrat de alte cause ale mersului anormal. Din punct de vedere anatomic, cerebelul mijlociu (vermisul) este responsabil cu coordonarea mersului i a echilibrului central, pe cnd emisferele cerebelare sunt responsabile cu coordonarea activitilor motorii apendiculare (a extremitilor). Sistemul nervos central adun informaii despre poziia corpului n spaiu, care sunt transmise cerebelului (unde are loc procesarea acestora pentru a menine echilibrul). Structurile anatomice responsabile cu dezvoltarea echilibrului i coordonrii1 Un kinetoterapeut trebuie s aib aib cunotine de baz de fiziopatologie a diferitelor tipuri de ataxie, pentru a formula un tratament kinetic eficient. Controlul motor normal este rezultatul aciunii combinate a unui tonus postural normal, coordonrii musculare i echilibrului. Controlul postural, n contextual funcionrii normale a sistemului nervos, se datoreaz diferitelor subsisteme senzorio-motorii care lucreaz mpreun. Sistemul vestibular, visual, somatosenzitiv i cerebelul, interacioneaz flexibil pentru obinerea orientrii postural, n funcie de scopul micrii i a condiiilor mediului respectiv. Sistemul somatosenzorial: Contribuia simurilor somatosenzoriale (poziia i kinestezia) este n mod particular important n formarea funciei motorii normale (Sherrington 1907, Bear et al. 2001). Imputurile venite de la extremitile inferioare, poziia regiunii cervicale i lombare (Treleaven 2008), lumgimea muchilor i poziia articulaiilor se transmit prin proprioceptorii localizai n articulaii, ligamente, muchi i tendoane. Poziia i simurile kinestezice sunt transmise prin fibre mielinizate, care transmit informaia rapid ctre sistemul nervos central prin dou ci: coloana dorsal sistemul lemniscal medial i tracturile spinocerebeloase ventral i dorsal. Aceste imputuri senzoriale permit cerebelului s corecteze comenzile motorii eronate, care pot fi trimise de cortrxul
1

Kadriye Armutlu (2013), Ataxia: Physical Therapy and Rehabilitation Applications for Ataxic Patients, Hacettepe University, http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/112/, accesat in 21.03.2013

pg. 73

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 motor i informeaz cerebelul asupra mrimii, vitezei, formei i temporizrii micrii nainte ca aceasta s aib loc (Guyton 1976, Ramnani et al. 2001). Sistemul vestibular Cile centrale vestibulare coordoneaz i integreaz informaiile despre micrile capului i corpului i le folosete pentru a controla impulsurile neuronilor motori care ajusteaz poziia capului, ochilor i corpului. Axonii vestibulari primary din vervul cranian VIII fac conexiuni directe cu nuclei vestibulari de pe aceeai parte a creierului i cu cerebelul. Nucleii vestibulari primesc impusuri de la cerebel, sistemul somatosensorial i vizual, combinnd informaia vestibular cu datele de la sistemul motor i de la alte modaliti senzoriale. Sistemul vestibular este compus din organelle otolitice (utricula i sacula) i canalele semicirculare. Axonii de la otoliti proiecteaz n nuclei vestibulari laterali, care prin tractul vestibulospinal excit motoneuronii ce controleaz musculatura membrelor inferioare ce ajut la meninerea posturii, chiar i pe o suprafa instabil (reflexul vestibule-spinal). Axonii din canalele semicircular proiecteaz impulsuri n nuclei mediali vestibulari, care trimit axoni prin fasciculul medial longitudinal, pentru a excita neuronii motori ai trunchiului i gtului, care controleaz i orienteaz capul. O funcie particular a sistemului vestibular este de a ine ochii fixai ntr-o anumit direcie, care este actualizat prin reflexul vestibulo-ocular. Acest reflex simte micrile de rotaie a capului i comand imediat micri compensatorii ale ochilor n direcie opus. Micarea ajut la fixarea intei vizuale (Guyton 1976, Bear et al. 2001). Cerebelul Cerebelul joac un rol esenial n stabilirea echilibrului i a coordonrii motorii. Cerebelul este divizat n zone funcionale distincte: medial, intermediar i laterale, bazate pe conexiuni aferente i eferente. Toate zonele pot influena locomoia n diferite moduri. Spino-cerebelul (zonele medial i intermediar vermis i paravermis) recepioneaz imputuri senzoriale proprioceptive de la periferie, prin tracturile spinocerebelare dorsal i ventral i contribuie de asemenea la locomoie i echilibru, prin imputurile venite de la nuclei vestibulari i cei reticulai din punte. Vestibulo-cerebelul (zona medial flocculus i nodulus) menin echilibrulprin tracturile vestibulospinal i reticulospinal, prin modularea informaiei din nuclei vestibular i reticular. Cerebro-cerebelul (zona lateral lobul posterior) este interconectat cu cortexul cerebral motor, pentru a permite micrile distal coordinate, fine. Informaia de la cortexul cerebral este transmis prin tractul cortico-ponto-cerebelar. De la proprioceptorii periferici, cerebelul nva poziia corpului n spaiu. Primete informaii despre echilibru de asemenea i de la sistemul vestibular, iar prin tractul corticoponto-cerebelar despre micrile viitoare. Pe baza acestei informaii, cerebelul faciliteaz micrile coordonate i echilibrate, prin operarea ajustrilor corespunztoare (Guyton 1976, Young&Young 1997, Herdman 1998).

pg. 74

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Tabel 6. Cele mai frecvente cauze ale ataxiei pe grupe de vrst
<1 an Malformaii congenitale Hidrocefalie uoar Paralizie cerebral Sindrom MarinescoSjogren 1-5 ani Ingestia de medicamente Ataxie cerebeloas acut Encefalopatie mioclonic i neuroblastom Erori intrauterine de metabolism Tumori cerebrale Ataxia Telangiectasia Boala Refsum
(jeffmann.net/NeuroGuidemaps/gait).

5-10 ani Ingestia de medicamente Ataxie cerebeloas acut Tumori cerebrale Boala Wilson Adrenaleucodistrofie Ataxie ereditar

>10 ani Ataxia Friedriech Sindrom Miller Fisher Hemoragie cerebral Scleroz multipl Degenerare oligopontocerebeloas Ataxie ereditar

10.2. Tipuri de ataxie i caracteristici Ataxia poate fi rezultatul leziunii diferitelor arii motorii sau senzoriale din sistemul nervos central sau a patologiilor sistemului nervos periferic (Bastian 1997). n general, problemele sistemului prorioceptiv, vizual sau vestibular, ale cerebelului sau lezarea interconexiunilor acestor structuri pot determina ataxie. Conform unor cercettori, ataxia se mparte n diu categorii: ataxie senzorial i ataxie cerebeloas (Bastian 1997, Mariotti et al. 2005) iar dup alii (Morgan) ataxia este de trei tipuri: senzorial, cerebeloas i vestibular (Morgan 1980). Cu toate acestea, ali cercettori consider ataxia frontal ca fiind de patru tipuri (Erasmus 2004 ). n unele cazuri, se pot observa simptomele a dou sau chiar trei tipuri de ataxie, fenomen denumit ataxie mixt (Edwards 1996). Ataxia senzorial. Acest termen este folosit pentru a indica ataxia datorat pierderii propriocepiei (sensibilitii articulare i a poziiei prilor corpului), care n general depinde de disfuncia coloanei dorsale ale mduvei spinrii, devreme ce aceste coloane transmit informaia proprioceptiv ctre creier. Uneori, cauza poate fi o disfuncie a zonelor din creier care recepteaz informaia (talamus, lobii parietali). Ataxia senzorial mai rezult din pierderea imputului sensorial de la extremitile inferioare ca urmare a unei afeciuni a nervilor periferici, a rdcinilor nervoase sau a lemniscurilor mediale1. Ataxia senzorial se manifest printr-un mers instabil, mpiedicat, cu atacul puternic cu clciul, instabilitate postural care se nrutete cnd lipsa imputului sensorial nu se compenseaz prin imput visual (de ex. n spaiile slab luminate) (Wikipedia). Dac pacientul st cu picioarele lipite i ochii nchii, instabilitatea se agraveaz, producnd oscilaii mari ale corpului i posibil cdere. Acest test se numete testul Romberg, care n aceast situaie este pozitiv, i reprezint cel mai important semn care difereniaz ataxia senzorial de alte tipuri de ataxie (Bannister 1992). Pierderea simului vibraiei n extremiti i reflexele profunde de tendon sunt caracteristici importante ale ataxiei senzoriale. Alterarea testului punctare cu degetul, executat cu ochii nchii, este un alt semn de ataxie senzorial. Un alt semn de ataxie senzorial este mna ataxic: pacientul st cu MS ndreptate orizontal spre kinetoterapeut, dac nchide ochii, degetele minilor pacientului vor avea tendina s cad, dup care poziia MS revine la poziia orizontal prin contracii musculare brute.
1

Lemniscus medial, denumit banda lui Reil = canal senzorial spre thalamus, care transmite informatii de la receptorii cutanai despre atingerea uoar, vibraii i presiune. ncepe n duv, traverseaz puntea i se termin n creierul mijlociu. (http://www.wisegeek.com/what-is-the-medial-lemniscus.htm)

pg. 75

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Ataxia vestibular. Ataxia vestibular este rezultatul afeciunilor periferice sau centrale cu aciune direct asupra nucleilor vestibulari sau a cilor aferente sau eferente ale acestora. Un pacient cu ataxie vestibular prezint perturbri de echilibru n stand i aezat. Pacientul tinde s se clatine cnd merge, are baz larg de susinere i se nclin spre napoi sau de partea leziunii, micarea redus a capului i trunchiului, precum i a membrelor superioare (Borello-France et al. 1994). Limitarea mersului apare la trecerea strzii sau la cumprturi, deoarece perturbarea echilibrului apare la micarea capului sau a ochilor. Ataxia vestibular poate fi acompaniat de vertigo1, greuri, vom, vedere nceoat, datorit rolului sistemului vestibular n simirea i perceperea propriei micri i a stabilizrii posturii, pe baza reflexului vestibulo-ocular (Horak&Shupert 1994). Ataxia extremitilor nu apare n ataxia vestibular. Reflexele profunde de tendon sunt considerate normale. Ataxia cerebeloas. Ataxia cerebeloas este rezultatul leziunilor cerebelului (vermisului) sau/ i a cilor aferente sau eferente ale acestuia. Disfuncia vestibulo-cerebeloas: are legtur cu lobul floculonodular (flocculus i nodulus) i determin probleme de reglare a echilibrului i controlului micrilor oculare. Se manifest prin instabilitate postural (pacientul tinde s despart mult picioarele pentru a obine o baz mai mare de sprijin) i evitarea oscilaiilor (n special a celor antero-posterioare). Instabilitatea postural se agraveaz cnd pacientul i apropie picioarele. Acest lucru nu se ntmpl cnd ochii sunt nchii sau deschii test Romberg negativ (en.wikipedia.org, Liao et al. 2008, Morton&Bastian 2004). Mersul se face cu baz larg de susinere, porniri i opriri nesigure, deviaii laterale, pai inegali, coordonare anormal a micrilor n articulaii. Cnd vermisul este afectat, apare incoordonarea la mers sau mersul ataxic (en.wikipedia.org, Ilg et al. 2008, Timmann et al. 2008, Ilg et al. 2007, Morton&Bastian 2007). Disfuncia cerebro-cerebeloas: indic o leziune a conexiunilor nucleilor pontini profunzi cu cerebelul. Cerebrocerebelul contribuie la planificarea i monitorizarea micrilor, leziunile la acest nivel determinnd perturbarea micrii voluntare, planificate (en.wikipedia.org, Schmahmann 2004). Tabel 7 Caracteristici ataxie senzorial i cerebeloas
Caracteristici Localizarea leziunii Mersul Elemente associate Ataxia senzorial Afeciuni ale nervilor periferici sau a coloanelor nervoase posterioare Baz larg de susinere Mers cu pas nalt Aspect aparent normal din aezat Pierderea simului poziiei i a vibraiei n extremiti Romberg2 pozitiv Pierderea simului poziiei i a vibraiei n extremiti La examen Ataxia cerebeloas Vermisul cerebelar Mers legnat, balansat Incapabil s menin echilibrul n aezat Se agraveaz la ncruciarea membrelor inferioare, la alergat sau n stnd Tremor intenional Vorbire exploziv3 Hipotonie

1 2

ameeli Proba Romberg: bolnavul, n poziie verticala, cu picioarele apropiate, vrfurile i clciele lipite, este rugat s nchid ochii. n caz de leziuni vestibulare i ale sensibilitii profunde (tabes, polinevrite), bolnavul nu poate menine aceast poziie (proba Romberg este pozitiv); la cerebeloi, proba Romberg este negativ. (http://dictionar.romedic.ro/romberg-pozitiv) 3 Este un tip de disartrie ataxic, n care cuvintele sunt rostite intrerupt, pe silabe, adesea separate de o pauz notabil, i cu for variat.

pg. 76

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012

Vorbire Sugestii Normal Pacientul pare s-i cunoasc poziia n spaiu Dismetrie ocular i a membrelor Adesea neclar Aspect de intoxicaie cu alcool

10.3. Simptomele asociate cu ataxia cerebeloas Simptomele includ: Dismetria: incapacitatea de a obine o poziie final (hipermetria - depete limita, hipometria puncteaz naintea limitei). Se demonstreaz prin testul deget-nas. Tremorul: tremor kinetic oscilaii care apar pe parcursul micrii Tremor intenional creterea tremorului la sfritul micrii Tremor postural apare la meninerea unui segment n diferite poziii Titubarea tremorul care afecteaz capul i trunchiul superior, de obicei dup leziunea vermisului Tremor postural truncal afecteaz membrele inferioare i trunchiul inferior (apare n leziunea lobului anterior cerebral) Disinergia: se distinge n mod particular la micarea pluriarticular. Acest lucru se poate datora mai multor motive: muchii agoniti-antagoniti i sinergici par s nu se contracte n ordinea corect, sau mulchii antagoniti pot trece n contracie excentric n timpul contraciei concentrice a mucjilor agoniti. Prin combinarea acestor factori, extremitile prezint micri cu vitez brusc, determinnd micri inadecvate i necontrolate. Adiadocokinezia: reprezit inabilitatea de a efectua micri rapide, alternante, precum pronaii-supinaii rapide ale antebraelor. Rotmul este slab i fiecrei micri variaz. Hipotonia: apare n leziunea acut cerebeloas, rar n leziunile cornice. Hipotonia este o particularitate distinct a muchilor priximali i antigravitaionali. Slbiciune i oboseal:slbiciune nespecific generalizat ca urmare a disfunciei cerebelare.Apare mai ales n leziunile profunde i extinse, mai ales n musculatura proximal. Oboseala este un semn characteristic al disfunciei cerebelare. Disartria:apare ca urmare a incoordonrii dintre muchii limbii i a buzelor. Pacientul vorbete ca i cum ar fi ebrios1. Nistagmus:micri ocular anormale n direcie vertical i orizontal, n special la sfritul micrii (Edwards 1996). Reflexele de tendon se menin n leziunile cerebeloare i capt un character pendular.

Ataxia frontal Ataxia frontal (cunoscut i ca apraxia mersului) apare n tumori, abcese, accidente vasculare cerebrale i hidrocefalie. Are urmtoarele simptome: Pacientul nu poate sta drept Chiar i cu sprijin, pacientul are tendina s se ncline posterior, n hiperextensie MI se ncrucieaz n timpul mersului; apare incoordonarea ntre membre i trunchi Ataxia este acompaniat de demen frontal, incotinen urinar

dup consum de buturi alcoolice

pg. 77

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Ataxia mixt Ataxia mixt se refer la condiia n care simptomele a dou sau mai multe tipuri de ataxie se combin (de ex. simptomele ataxiei senzoriale i cerebeloase). n anumite afeciuni, ataxia mixt se observ frecvent. De exemplu, n scleroza multipl, ataxia senzorial i vestibular pot aprea mpreun, pe cnd in cazul ataxiei spinocerebeloase, se combin ataxia cerebeloas i senzorial. n tabelul urmtor vor fi prezentate caracteristicile principalelor tipuri de ataxie. Tabel nr.8 Diferene clinice ntre principalele tipuri de ataxie
Tip Postura capului Postura trunchi Stnd Reflexele postural Paii Micarea membrelor Viteza micrii Ataxia cerebeloas Vertical i uneori fix Aplecat nainte Baz larg +/Cltinai-ovii Ataxia sensorial Aplecat nainte Aplecat nainte -vertical Baz larg Normal - precaut Intacte Stepai -nali Normal Variabil ezitant i lent Normal-lent Normal Ataxia frontal Aplecat nainte Vertical Baz larg Ezitare la start Pot fi absente Mici - trii Scurt eapn , rigid Foarte lent Exagerat nghea-mers trit Incapabil +/Normal Foarte frecvent Ataxia vestibular Vertical i foarte fix Vertical Baz larg Normal +/Normali Normal Normal Normal-lent Normal Dezechilibru Incapabil Normal Frecvent

Iniierea mersului Normal

Lungimea pasului Neregulat Variabil, ataxic Normal-lent

Balansul braelor Normal, exagerat ntoarcerea Test clci-vrf Test Romberg Test clci-tibie Cderea

Schimbare a direciei Efect minim n sens opus Incapabil +/De obicei anormal Rareori +/Instabilitate crescut +/Da

10.4. Evaluarea ataxiei n tratamentul ataxiei este esenial conceperea unui program de exerciii care s corespund necesitilor pacientului, astfel nct s se poat atinge obiectivele propuse. Acest lucru este posibil prin folosirea instrumentelor de evaluare specific, precum i prin interpretarea rezultatelor obinute. Evaluarea este important nu numai pentru conceperea unui program correct de exerciii, ci i pentru a monitoriza efectele acestui i rezultatele obinute prin aplicarea lui. Problemele de standardizare n evaluare, care reprezint unul dintre cele mai acute aspecte ale reabilitrii neurologice se accentueaz n cazul ataxiei. n literature de specialitate sunt prezentate mai multe scale, metode observaionale i sisteme computerizate de evaluare a echilibrului, i mai puin a incoordonrii. Cu toate c metodele observaionale i scalele concepute pentru evaluarea echilibrului sunt uor de folosit n clinic, abilitatea lor de a furniza msurtori standardizate este limitat i depinde de experiena persoanei care execut observaia. Metodele computerizate sunt costisitoare i necesit munca n laborator. Evaluarea copilului ataxic poate fi o mare provocare. Copilul va prezenta un mers anormal i/sau tremor. Mersul ataxic de face cu baz larg de susinere, legnat sau cltinat. Se va efectua un examen fizic complet, care include semnele vitale i parametrii de cretere. Evaluarea va mai cuprinde examenul neurologic: nervi cranieni, tonus muscular, pg. 78

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 for, reflexele, senzaiile (durere, vibraii, atingerea uoas, temperatura i propriocepia), simptome neurologice focale (de ex. instalarea brusc a unei hemipareze la un copil nevorbitor poate prea a fi un mers anormal). Testarea funciei cerebelului Evaluarea pacientului pentru controlul trunchiului: copilul aezat la marginea unei suprafee tari. Se va urmri abilitatea pacientului de a-i menine echilibrul fr sprijin n extremiti. Se va evalua mersul copilului (mersul natural), apoi mersul n tandem (mers cu picioarele unul n faa celuilalt, clciul atinge vrful piciorului din spate). Se va mai cere copilului s mearg de cteva ori n jurul unui obiect (de ex. scaun). Un copil cu o afecuine cerebeloas organic poate s cad sau s se ncline de partea leziunii. Se va evalua tremorul: pacientul va fi rugat s ntind braele n fa i s le menin n aceast poziie. Se va evalua dismetria (eroare n estimarea amplitudinii micrii): se va cere pacientului s i ating nasul cu indexul i apoi s ating degetul evaluatorului. Evaluatorul va schimba poziia (locaia) degetului ce trebuie atins. Se va urmri inabilitatea copilului de a atinge degetul sau nasul, (de ex., dac se lovete n nas, pacientul are dismetrie!!) Se va evaluate adiadocokinesia (inabilitatea de a active sau inhiba grupurile muchilor antagoniti) prin micri alternante rapide ale minii. Se va cere pacientului s-i loveasc palma de la o mn cu cealalt palm i apoi s ntparc rapid palma pentru a o lobi cu partea dorsal a celeilalte mini (pronaii i supinaii ct de repede posibil). Testul Romberg: Se va cere copilului s stea n ortostatism tlpile deprtate la nivelul umerilor, , membrele superioare flectate la 900. Se va evalua echilibrul. Apoi se va ruga copilul s nchid ochii i s-i menin echilibrul. Unde este localizat leziunea, dac pierderiea echilibrului are loc cu ochii nchii: dac nchide ochii, copilul trebuie s se bazeze pe propriocepia de la nivelul membrelor inferioare pentru a-i menine echilibrul; un deficit al propriocepiei (nerv periferic sau mduv posterioar) va duce la pierderea echilibrului cu ochii nchii cu ochii deschii: o leziune la nivelul cerebelului va determina dificultate n meninerea poziiei ortostatice, indiferent dac ochii sunt deschii sau nu).
Ponturi pentru examenul neurologic la copii: Copiii mai mari de 4-6 ani, cu inteligen normal, vor fi capabili s participe la un examen neurologic.Copilul va fi plasat n faa examinatorului i i se va demonstra ce i se cere s fac. Explicaiile vor fi clare i precise. Copilul va fi asigurat/ sprijinit la efectuarea testelor de echilibru. n cazul copilor mai mici de 4 ani, evaluarea se va baza foarte mult pe capacitatea de observaie a examinatorului i pe istoricul bolii spus de prini. Se vor evalua tonusul i reflexele.

De reinut! PIERDEREA ECHILIBRULUI CU OCHII NCHII AFECIUNE PERIFERIC (nervi proprioceptivi periferici) CU OCHII DESCHII AFECIUNE CENTRAL (cerebel) pg. 79

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Simptome adiionale ale afeciunii cerebeloase la copii Simptome clasice ale disfunciei cerebeloase Hipotonie Nistagmus Alte simptome i semne ale disfunciei cerebeloase Tremor la efectuarea micrii Astenie Ataxie Decompensarea micrilor Adiadocokinezia Evaluarea membrelor superioare (brae i mini) Proba deget-nas Proba deget-deget-nas Micri alternante rapide Evaluarea mersului Btaia din picior Manevra clci - tibie Mers pe vrf i clcie Sritul pe loc

Mers mpleticit Neastmpr Dismetrie Dsinergie Hipotonie Reflexe de tendon pendulare

Ricoeul Evaluarea tonusului

Romberg Mers i alergare de rutin Mers n tandem Mers n cerc

Tabelul urmtor cuprinde cele mai frecvente instrumente de evaluare folosite de kinetoterapeui. Tabel 9 Metode de evaluare a echilibrului
Assessment Tool External Perturbation Test - Push and Release test (Jacobs et al.2006, Valkovic et al. 2008) External Perturbation Test - Pull test (Hunt&Sethi 2006, Munhoz et al.2004, Horak et al. 2005) Clinical Sensory Integration Test (Smania et al. 2008, Chaudry et al.2004) Sensory Integration Test of Computarised Dynamic Posturography (Mirka&Black 1990, Jackson et al. 1995, Cham et al.2006) Static and Dynamic Posturography (Mohan et al. 2008, Federica et al. 2008, Buatois et al. 2006) Single Leg Stance Test (Soyuer et al. 2006, Mann et al. 1996) Functional Reach Test (Martin et al. 2006, Jacobs et al. 2006) Berg Balance Scale (Yelnik&Bonan 2008, Ryerson et al. 2008, Enberget al. 2008) Five Times Sit to Stand Test (Buatois et al. 2008) Time Up and Go Test (Zampieri& Di Fabio 2008, Vereeck et al. 2008) Dynamic Gait Index (Herman et al. 2008, Chang et al. 2008) Tandem Walking (Ravdin et al. 2008) Four Square Step Test (Blennerhassett&Javalath 2008) Purpose of Tool Echilibru static Echilibru static n condiii senzoriale diferite Echilibru dynamic n condiii senzoriale diferite Echilibru static i dinamic Echilibru static Echilibru static Echilibru funcional static i dinamic Echilibru funcional static i dinamic Mers i echilibru dinamic funcional Mersul i echilibrul dinamic funcional Echilibru dinamic i mers Echilibrul dinamic Echilibrul dinamic

pg. 80

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Evaluri precum durata mersului, lungimea i limea pasului, pot fi folosite separat de testele prezentate anterior. n plus, scalele de autopercepere complectate de ctre pacient, ca de exemplu Dizziness Handicap Inventory, Activity Specific Balance Confident Scale i scale pentru activiti zilnice precum FIM i Barthel Index pot fi folosite pentru a asista metodele de evaluare (Wrisley & Pavlou 2005). Exist un numr limitat de scale care s evalueze ataxia truncal i ataxia extremitior mpreun, i care s fie testate pentru validitate i ncredere. Urmtorul tabel cuprinde aceste teste. Tabel 10 Instrumente de testare a ataxiei
Instrument de evaluare International Cooperative Ataxia Rating Scale (D'Abreu et al. 2007) Scale for Assessment and Rating of Ataxia (Yabe et al. 2008) Ataxia Functional Composite Scale (Assadi et al. 2008) Nine Hole Peg Test (Lynch et al.2005) Computer Graphics Tablet (Erasmus et al. 2001) Brief Ataxia Rating Scale (Schmahmann 2009) Friedreich's Ataxia Impact Scale (Cano 2009) Composite cerebellar functional severity score (du Montcel 2008) Scopul testului Evalueaz ataxia truncal i a extremitilor, ataxia mersului, nistagmusul i vorbirea Evalueaz ataxia truncal i a extremitilor, ataxia mersului i vorbirea Evalueaz viteza mersului, ataxia extremitilor superioare i acuitatea vizual Evalueaz ataxia extremitilor superioare Evalueaz ataxia extremitilor superioare Evalueaz ataxia truncal i a extremitilor, ataxia mersului, nistagmusul i vorbirea Vorbire, funcia membrului superior, funcia membrului inferior, micrile corpului, sarcinile complexe, izolarea, dispoziia psihic, autopercepia Funcia membrelor superioare

10.5. Kinetoterapia n ataxie Scopul kinetoterapiei n ataxia rezultat din afeciuni ale structurilor nervoase, i care afecteaz funcia pacientului, este de a mbunti nivelul funcional al pacientului, prin tehnici restorative. Atunci cnd este posibil, kinetoterapeutul folosete strategii compensatorii pentru a ajuta pacientul s devin ct mai independent posibil n cadrul nivelului funcional actual. Obiectivele kinetoterapiei se pot formula astfel: mbuntirea echilibrului i a reaciilor posturale mpotriva stimulilor externi i a modificrii centrului de greutate mbuntirea i creterea stabilitii posturale prin dezvoltarea stabilitii articulare Dezvoltarea funciei extremitilor superioare Obinerea mersului infependent i funcional, mbuntirea calitii vieii pacientului prin creterea independenei pacientului n efectuarea activitior zilnice. 10.5.1. Principii de tratament Pe parcursul terapiei, exerciiile trebuie practicate cu contiinciozitate Exerciiile urmeaz principiul de la simplu la complex Activitile trebuiesc practicate mai nti cu ochii deschii iar mai apoi cu ochii nchii Dup obinerea tonusului postural i stabilizrii, se vor introduce micrile coordonate ale segmentelor distale Atunci cnd este necesar, se vor folosi metodele compensatorii i mijloacele ajuttoare

pg. 81

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Tratamentul trebuie continuat cu program de exerciii la domiciliu i activiti sportive. Coninutul programului de recuperare variaz i depinde de tipul i caracteristicile ataxiei. De exemplu: - Exerciiile de propriocepie i mijloace vizuale ajuttoare sunt folosite mai ales la pacienii cu ataxie senzorial - Programul de stabilizare postural este mai important n reducerea ataxiei truncale i a extremitilor, la pacienii cu ataxie cerebeloas. - La pacienii cu ataxie vestibular se vor face exerciii pentru reducerea vertijului i stimularea reflexelor vestibulo-ocular i vestibulo-spinal, pentru a mbunti echilibrul. - n cazul ataxiei mixte, se vor combina tipurile de exerciii n funcie de tipurile de ataxie implicate La conceperea programului de exerciii se va ine seama de faptul c sistemele proprioceptiv, vestibular i visual , precum i cerebelul, sunt n relaie strns, echilibrul i coordonarea fiind rezultatul acestei interrelaii. De exemplu, exerciiile de propriocepie contribuie la mbuntirea echilibrului prin mbuntirea propriocepiei. Abordrile terapeutice ale ataxiei extremitilor poate determina creterea imputului proprioceptiv i mbuntirea echilibrului prin creterea stabilitii posturale. De aceea este imposibil de clasificat metodele folosite n recuperarea ataxiei, deoarece toate interacioneaz ntre ele. 10.5.2. mbuntirea propriocepiei Scop. mbuntirea imputului proprioceptiv prin stimularea mecanic a suprafeelor articulare, muchilor i tendoanelor i reducerea instabilitii postural prin mbuntirea contientizrii corporale. Mijloace. - Facilitare Neuroproprioceptiv (FNP): stabilizare ritmic, invesare lent (Adler et al. 2000, Gardiner 1976), - Exerciii cu rezisten (DeSouza 1990, Arai et al. 2001), - Folosirea atelelor de presiune Johnstone pressure splints1 (Armutlu et al. 2001)
Fig.61 Atel de presiune Johnstone2

Exerciii de mers pe suprafee diferite (tare, moale, nclinat) cu ochii nchii i deschii, exerciii pliometrice3 (Risberg et al.2001), exerciii pe placa de echilibru, minge i pe minitrambuline (Diracoglu et al. 2005) Vibraia este o aplicaie frecvent: poate fi aplicat direct pe muchi i tendon, sau plin expunerea direct la vibraie a ntregului corp (Schunfried et al. 2007, Hatzitaki et al. 2004, Semenova 1997). Therasuit: costumul este format din vest, pantaloni, genunchiere, pantofi speciali ataate ntre ele prin benzi elastice folosite pentru a corecta aliniamentul corpului i pentru a oferi rezisten pe msur ce sunt realizate micrile. Scopul major este de a mbunti propriocepia (senza ia de la articulaii, tendoane, muchi), i de a crete

1 2

http://users.skynet.be/werkgroep.Johnstone/splint3.htm http://www.fysiomed.com/en/products/39505-johnstone-splint-leg 3 srituri

pg. 82

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 ncrcarea articular n vederea normalizrii imputului senzorial de la postur i micare (Semenova 1997). Exerciii i metode de cretere a contientizrii corporale, yoga.

10.5.3. Activiti pentru mbuntirea echilibrului Este prioritar mbuntirea foreo musculaturii proximale i stabilizarea trunchiului (Edwards 1996). n acest scop se vor folosi - Tehnici FNP: conform succesiunii neurodevelopmentale, pacientul trebuie antrenat s fac tranziia din decubit dorsal n decubit dorsal cu genunchii flectai i bazinul ridicat, trecere din decubit ventral n postura ppuii joase i ttre, trecere n sprijin pe genunchi, poziia cavaler, poziia aezat, i antrenarea stabilitii statice i dinamice n aceste poziii. Ini ial, pacientul trebuie men inut n poziia solicitat prin compresiune i indicaii verbale, apoi stabilizarea static trebuie crescut prin perturbri externe (dezechilibrri n diferite poziii). Apoi pacientul trebuie antrenat n aceste poziii pentru transferul greutii i extensia funcional, astfel nct s fie pregtit pentru stabilizare dinamic. Apoi pacientul trebuie antrenat n poziii n care suprafaa de sprijin este ngustat sau centul de greutate este modificat, pentru a ngreuna meninerea echilibrului n efectuarea diferitelor activiti cu scop (de ex. meninerea echilibrului n dou sau trei extremiti n trre sau ridicarea centrului de greutate prin ridicarea membrelor superioare i trecerea n aezat pe genunchi) (Addler et al.2000). - n stnd, se va antrena trecerea greutii anterior, posterior, lateral, ngustarea bazei de sprijin, i antrenarea echilibrului n poziia tandem1 i n sprijin unupodal. Aceasta din urm este o poziie care ridic mari dificulti persoanelor cu ataxie. - Se mai poate antrena echilibrul n dispozitiv posturografice, care permit obinerea feedback-ului vizual ca urmare a ncercrilor pacientului de a-i menine oscilaiile posturale n interiorul bazei de sprijin (Qutubuddin et al. 2007). - Cel mai bun indicator al stabilitii dinamice i echilibrului este mersul. De aceea se va face i antrenarea mersului astfel: mersul pe linii paralele din ce n ce mai nguste, mers n tandem, mers cu spatele, mers n caden, opriri i ntoarceri spre o alt direcie, mers cu flexia, extensia, rotaia stnga-dreapta a capului. - Tai Chi (Hackney&Earhart 2008) i Yoga conin activiti care mbuntesc echilibrul. 10.5.4. Exerciii vestibulare Deoarece vertijul acompaniaz disfunciile echilibrului n problemele vestibulare, micrile repetitive ale capului i exerciiile Cawthorne and Cooksey (Dix 1979) sunt foarte importante. Un program de exerciii vestibulare conine micri repetitive, progresive (de la simplu la complex) ale capului, ochilor i corpului concepute pentru a ncuraja micarea i pentru a facilita substituia senzorial. Multe dintre componentele acestor exerciii sunt folosite astzi de kinetoterapeut i terapeutul ocupaional (Ribeiro et al. 2005, Corna et al. 2003, Jauregui-Renaud et al. 2007, Brownet al. 2006). Exerciiile CAWTHORNE-COOKSEY (Exerciii de compensare vestibular) Aceste exerciii au fost concepute pentru a obine gradual reantrenarea musculaturii ochilor i corpului de a folosi semnalele vizuale i proprioceptive pentru a compensa pierderea sau ntreruperea semnalelor vestibulare (care cauzeaz pierderea echilibrului i coordonrii). Micrile ochilor i capului sunt listate n grupul A. Acestea trebuiesc ncepute
1

stnd cu un picior naintea celuilalt, pe aceeai linie

pg. 83

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 ct de repede posibil dup episodul acut de vertigo (ameeal), grea i vom. Exerciiile din grupul B apoi D sunt introduse apoi treptat, pe msur ce pacientul se recupereaz. Se recomand trei sesiuni de exerciii pe zi, timp de cel puin 6 minute. Pacientul trebuie s caute poziiile i micrile capului care provoac vertigo, de ndat ce le poate tolera, deoarece cu ct mai repede sunt induse, cu att mai repede apar i reaciile compensatorii. Exerciii compensatorii vestibulare
A. n pat Micri ale ochilor, mai nti lente, apoi mai rapide: a. Sus -jos. b. Dreapta - stnga. c. Concentrarea vederii pe micarea degetelor aflate la 50 cm, apoi la 30 cm de cap. Micri ale capului, mai nti lent, apoi rapid. Mai tarziu se introduce micrile cu ochii nchii a. Aplecri nainte napoi (flexi extensii ale capului). b. Rotaii dreapta - stnga. C. Stnd Toate micrile de la punctele A i B Treceri rapide din aezat n stnd, cu ochii deschii, apoi nchii. Aruncarea unei mingi mici dintr-o mn ntr-alta, deasupra nivelului ochilor. Aruncarea unei mingi mici dintr-o mn ntr-alta, pe sub genunchi. Schimbarea poziiei din aezat n stand i ntoarceri ntre ele. D. Dinamic nconjurarea persoanei din centru care va arunca o minge mare, minge se va restitui persoanei din centru. Mers prin camer cu ochii deschii, apoi nchii. Mers nainte i napoi pe pant nclinat, cu ochii deschii apoi nchii. Mers pe scri sus jos, cu ochii deschii apoi nchii . Orice joc care include opriri i ntinderi precum frisbee, prinderi sau baschet.

B. Aezat Micrile ochilor (idem A). Micrile capului (idem A). Ridicarea, scuturarea i rotarea umerilor. Aplecarea i culegerea unui obiect de pe jos

Exerciiile posturale Vertigo Postural Paroxistic Benign dispare de obicei n cteva sptmni sau luni, rareoi persist ani. Terapia mecanic ce include inducerea vertijului prin exerciii postural s-a dovedit a fi cea mai eficient metod de tratament a aceste condiii. Se presupune c acesre exerciii au roulu de a dispersa otolitele degenerate din canalele posterioare semicircular (urechea intern). Pentru exerciiile posturale, pacientul aezat, cu ochii nchii, se va apleca lateral spre partea afectat pn cnd capul ajunge pe pat, astfel ncr urechea s fie stimulat. Pacientul rmne n aceast poziie pn apare vertijul poziional,aapoi se ntoarce n aezat pentru 30 secunde, dup care face acelai lucru pe partea opus. Aceast secvenialotate a poziiilor se repet pn ce vertijul postural obosete. Ecerciiile postural se vor executa de pacient la fiecare 3 ore ct timp este treaz i se oprete dac timp de dou zile consecutiv nu mai prezint vertij.

pg. 84

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012

Exerciiile din aezat n faza de nvare, exerciiile se fac sub ndrumarea kinetoterapeutului i se vor executa lent, controlat. PE mur ce pacientul se obinuiete cu ele, se va crete viteza de execuie. Exerciiile se ecexut din aezat, antebrae sprijinite. 1. Exerciii pentru ochi: la vitez maxim (repede, de 20 ori). Micarea ochilor sus-jos (20 rep.), stnga-dreapta (20 rep.), apoi se repet fiecare milcare, dar privirea se concentreaz pe degetul index, aezat naintea ochilor la lungimea braului. 2. Exerciiile capului: micarea capului sus-jos (20 rep.), dreapta stnga (20 rep.). 3. Umeri: ridicri coborri (20 rep.), rotaii (20 rep.).
*

4. Se plaseaz diferite obiecte pe podea i se vor ridica de jos (20 rep.). 5. Circumducia capului n timp ce umerii se roteaz (se ncele lent, apoi viteza crete). 6. Micri circulare din trunchi, mai nti cu ochii deschii, apoi cu ochii nchii (20 rep.). Exerciii din stnd Din stand, se repet paii 1, 2, i 3 de la exerciiile din aezat. 1. Din stand aplecri posterioare cu ochii deschii (10 rep.), apoi cu ochii nchii (10 rep.). 2. Aruncarea unei mingi dintro mn ntr-alta, peste nivelul ochilor (10 rep.). 3. Genoflexiuni, cu trecerea mingii pe sub genunchi (10 rep.).

4. Trecere din aezat n stand, cu o rotare de trunchi ntre ele (10 ori). 5. Se repet numrul 6 de la exerciiile anterioare. Exerciii de mers 1. Mers prin camer cu ochi deschii nainte i cu ochii nchii mers napoi (10 ori). 2. Mers sus jos pe un plan nclinat cu ochii deschii, apoi nchii. 3. Stnd ntr-un picior, ochii deschii, apoi nchii. 4. Mers n tandem (un picior n faa celuilalt), ochii deschii, apoi nchii. Ca i exerciiu adiional, se poate practica bowling, shuffleboard, care necesit schimbri sus-jos ale micrii. Aceste micri sunt vitale n obinerea echilibrului cnd apar episoade de vertigo.

Alte tipuri de exerciii pentru stimulare vestibular se gsesc la adresa web: http://www.dizziness-and-balance.com/treatment/rehab.html i Cawthorne-Cooksey Vestibular Exercises How.com http://www.ehow.com/way_5170766_cawthorne_cooksey-vestibular-exercises.html#ixzz2Olo5yPpx

10.5.5. Abordarea ataxiei extremitilor Exerciiile concepute pentru tratamentul ataxiei extremitilor sunt utilizate n vederea obinerii stabilizrii (fixrii) prin restabilirea echilibrului dintre contraciile excentrice i concentric din cadrul micrilor poliarticulare ale extremitilor inferioare, i n mod special a celor superioare. n timpul executrii acestor exerciii, este important executarea lent, controlat i reciproc a micrilor poliarticulare i stabilizarea. - Exerciiile de coordonare Frenkel au fost concepute pentru acst scop. (Edwards 1996, Danek 2004). - Contraciile ritmice din FNP-uri pot fi folosite de sine stttor, sau combinate cu exerciiile de coordonare Frenkel* (Armutlu et al. 2001). n vreme ce aceste dou tipuri de exerciii sunt eficiente n cazul ataxiei moderate a extremitilor, ele pot fi ineficiente n cazurile severe. n aceste cazuri, stabilizarea ritmic i combinarea tehnicilor izotonice sunt mult mai eficiente dect FNP-urile (Adler et al.2000). - Terapie de coordonare dinamic [Coordination Dynamics Therapy (CDT)] a fost conceput de Dr. Giselher Schalow. El spune c aceast terapie "mbuntete autoorganizarea reelelor neuronale a SNC n vederea restaurrii funcionale, prin exersarea micrilor extrem de coordonate ale membrelor superioare i inferioare cu ajutorul unui dispozitiv special (GIGER MD" (Schalow 2006, Schalow 2004, Schalow 2002). - Folosirea mijloacelor ajuttoare: n cazul n care aplicaiile tratamentului restorativ sunt insuficiente, se vor folosi dispozitivele ajuttoare de sprijin, care permit pacientului s aib o funcie mbuntit, n cadrul nivelului funcional existent. - n caz de ataxie sever, suspendarea unor greuti la nivelul extremitilor i folosirea unor cdre de mers mai grele pare s de rezultate (Gibson-Horn 2008). - Activiti sportive: clrie, not, billiard, golf i darts sunt potrivite pentru acest tip de pacient (Bertoti 1988, Hammer et al. 2005). pg. 85

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012

*Exerciiile Frenkel1. Acest program conine o serie de exerciii concepute pentru a ajuta la compensarea inabilitii de a preciza poziia segmentelor corpului n spaiu, fr a le privi. 1. Exerciiile sunt concepute n primul rnd pentru coordonare; nu pentru tonifiere muscular. 2. Comenzile se dau cu voce calm, sczut; exerciiile se execut pe numrtoare. 3. Este important ca ncperea s fie bine luminat iar poziia corpului pacientului trebuie s fie optim pentru a putea urmri micrile membrelor. 4. Se evit oboseala. Fiecare exerciiu se execut de maxim 4 ori. Pauz ntre fiecare exerciiu. Programul de exerciii dureaz aproximativ or i se va face de 2 ori/ zi. 5. Exerciiile se execut cu amplitudine normal i se evit suprantinderea muchilor. 6. Primele exerciii simple trebuiesc executate corect nainte de a trece la altele mai complexe. Exerciii din decubit Poziia iniial: Decubit dorsal, cu un material alunecos sub calcie. Capul aezat pe o pern, astfel nct micarea s poat fi observat cu uurin de pacient. 1. Flexia oldului i genunchilui, clciul alunec pe pat. Revenire la poziia iniial. Idem MI opus. 2. Flexia oldului i genunchiului ca la exerciiul 1. Abducie cu clciul pe pat. Revenire n poziia iniial cu extensia genunchiului. Idem MI opus. 3. Flexia oldului i genunchiului, clciul ridicat de pe pat. Extensia genunchiului i revenire la poziia iniial. Idem MI opus. 4. Flexia i extensia Mi din old genunchi, clciul pe pat, cu opriri la semnal pe traseul micrii. Idem MI opus. 5. Flexia oldului i genunchiului cu plasarea clciului pe genunchiul opus. Apoi aclciul alunec pe tibie spre glezn, apoi napoi spre genunchi. Revenire n poziia iniial. Idem cu MI opus. 6. Flexia ambilor genunchi, clciele alunec pe pat, gleznele apropiate. Extensia ambelor MI cu revenire la poziia iniial. 7. Flexia unui MI din old i genunchi i extensia MI opus micri de biciclet. Exerciii din aezat Poziia iniial: Aezat pe scaun, tlpile pe podea. 1. Desenarea cifrelor doar cu clciul, vrful rmne pe sol. Apoi se progreseaz la ridicarea alternativ a ntregului picior i plasarea acestuia ferm pe un semn fcut pe podea. 2. Se deseneaz cu cret dou cruci la distane diferite pe podea. Alternativ se va trasa cu calciul peste fiecare cruce: sus- jos; dreapta-stnga. 3. nvarea ridicrii de pe scaun: aplecarea trunchiului spre nainte; ridicare prin extensia oldurilor i genunchilor, i apoi trunchiul. Se procedeaz invers pentru aezare. Exerciii din stnd Poziia iniial: Stnd drept, tlpile uor deprtate. 1. Mers lateral ncepnd cu o jumtate de pas spre dreapta. Se execut pe ritm numrat: - 1. se trece greutatea pe MI stng - 2. aezarea piciorului drept spre dreapta - 3. Se trece greutatea pe MI drept - 4. Se adduce piciorul stng lng dreptul. Se repet exerciiul i spre stnga. Lungimea pailor poate varia. 2. Mers nainte pe dou linii paralele deprtate la 35 cm. Piciorul se aeaz n interiorul liniei, imediat lng aceasta. Se pune accent pe plasarea corect a piciorului. Repaus dup 10 pai. 3. Mers nainte plasnd fiecare picior pe o urm trasat pe podea. Urmele trebuie s fie paralele i la 5 cm de linia de mijloc. Se practic la un sfert de pas, la jumtate de pas, trei sferturi de pas i pas complect. 4. ntoarcere spre dreapta. 1. se ridic degetele de la piciorul drept i se roteaz piciorul drept nafar, pivotare pe clci; 2. ridicarea clciului stng i pivotarea Mi stng spre interior, peste degete 3. se omplecteaz ntoarcerea. Se repet i spre stnga. 5. Mers sus jos pe scri, cte o treapt. Se plaseaz piciorul drept pe o treapt i se adduce stngul lng dreptul. Mai trziu se merge alternative pe scri. LA nceput se folosete balucreada, apoi fr balustrad. Exerciii pentru membele superioare Cnd sunt afectate MS, se folosete tabl i cret. Se schimb semnul minus n semnul plus, se copiaz diverse diagrame simple, (linii drepte, cercuri, linii n zig-zag, etc.) Se folosesc plci pentru antrenarea coordonrii ochi mn.
1

Curative ServicesCourage Center, National Ataxia Foundation, sursa: http://faculty.ksu.edu.sa/68417/Imprtant%20PDF%20Files/Frenkel.pdf

pg. 86

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 11. EVALUAREA DURERII 11.1. Noiuni generale O experien senzorial i emoional neplcut asociat cu o leziune tisular actual sau potenial, sau descris n termenii unei asemenea leziuni Not: Inabilitatea de a comunica nu neag n nici un fel posibilitatea ca un individ s experimenteze/ simt i s se afle n postura de a necesita tratament antialgic corespunztor. De ce evalum durerea? Nu putem trata ceva ce nu tim c exist Nu putem ti dac un tratament funcioneaz, dac nu cunoatem nivelul durerii anterior nceperii tratamentului Instrumentele de evaluare ofer un ajutor relaional care i permite copilului s exprime mai bine ceea ce resimte i ele sunt mijloace obligatorii de depistare i recunoatere a durerii de ctre cadrele medicale Evaluarea este fundamentul unei bune conduite terapeutice Cum evalum durerea? Enunul personal Durerea este o experien personal: subiectiv nu nseamn c nu este real Cel mai bun standard este enunul personal, ceea ce o persoan spune/ declar Vom ruga pacienii s foloseasc numere pentru a ne ajuta s tim dac durerea s-a modificat Numerele ntre 3 i 10 folosite pt a descrie durerea, indic necesitatea utilizrii analgezicelor Observaie Unele categorii de persoane nu pot s se pronune n legtur cu nivelul durerii Nou-nscui Copii i aduli cu disabilizi intelectuale i de dezvoltare Copii i aduli cu probleme motorii care fac imposibil vorbirea ( paralizie cerebral sever) Persoane n vrst cu demen sever (boala Alzheimer) Utilizarea comportamentului n evaluarea durerii Cnd cineva nu poate descrie nivelul durerii l urmrii cnd nu are dureri Apoi l urmrii cnd are dureri Cutai i identificai modificrile de comportament Pn nu demult, acest lucru era aplicat doar n cazul nou-nscuilor i al copiilor Evaluarea durerii O evaluare corect a durerii este esenial pentru a determina cea mai bun metod de reducere a durerii. nafar de a descrie intensitatea durerii, evaluarea va indica dac durerea este cronic sau acut, precum i localizarea acesteia. Strategiile de tratament pentru durerea acut i cea cronic pot fi diferite, i de aceea este important s nelegem ce tip de durere experimenteaz copilul. Evaluarea va permite de asemenea s deosebim durerea de alte sentimente de discomfort, fric i anxietate. Evaluarea durerii nu poate fi absolut precis, dar folosirea unei mari variati de metode de evaluare, se va obine o evaluare relativ acurat. pg. 87

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Cele trei pri ale evalurii durerii 1) Autoevaluarea ce spune copilul despre durere: Aceast metod de evaluare poate fi folosit doar dac copilul poate rspunde verbal. Presupune un evaluator care pune ntrebri despre durere i copilul care rspunde. ntrebrile pot fi: Te doare? Poi s mi arai unde doare? Durerea merge i n alt parte a corpului? Cnd a nceput durerea? De cnd te doare? tii s spui de ce te doare? Ct de tare doare (Aici, copilul poate fi rugat s foloseasc o scal a intensitii durerii) Poi s mi spui cteva cuvinte care descriu durerea? (Se pot oferi copilului cuvinte cheie, dac nu se descurc singur, ca de exemplu "ascuit", "mii de ace, arsur".) Ce s fac s nu te mai doar? (medicamente, masaj, ghea/cldur, jocul cu prietenii? etc.) 2) Raportul evaluatorului Kinetoterapeutul observ comportamentul copiului, pentru a depista semne ale durerii. n mod special sunt atenoo la expresiile faciale i micrile corpului, i va evalua modul n care plnge copilul. Prinii sunt cei care pot semnala modificri n complrtamentul copilului, care poate indica durere. Prinii pot fi ntrebai: Credei c copilul are dureri? De unde tii? Unde este durerea? Ct de mult l doare? (Printele poate fi rugat s foloseasc scala intensitii durerii) 3) Modificri fizice impuse de durere cum reacioneaz corpul Acestea sunt msurtori ale modificrilor fiziologice precum creterea frecvenei cardiace, respiratorii, paliditate sau transpiraie toate pot fi semne ale durerii. Care este cea mai important parte a evalurii? Dei toate trei componenteleale evalurii vor fi folosite, importane fiecrui aspect depinde de vrsta copilului, de capacitatea acestuia i de situaie. De xemplu, un nou-nscut sau un copil cu disabiliti neurologice sau cognitive, nu va fi capabil s i autoevalueze durerea n aceeai msur ca un copil mai mare sau normal dezvoltat. n aceste cazuri, raportul obserrvaional i msurtorile fiziologice vor avea importan mai mare. Evaluarea copilului (de la nou-nscut la 1 an) Din ziua n care se nasc, copiii, inclusiv prematurii pot simi durerea. Se pare c prematurii par s aib o sensibilitate crescut la durere i o capacitate mai redus de a face fa acesteia. Evaluarea acestor copii implic observarea comportamentului. Nou-nscutul poate rspunde la durere chiar la cteva minute de la natere. Ei sunt de asemenea capabili s nvee din durere. Pot manifesta comportamente care s arate c au nvat din experienele dureroase anterioare. ntre patru i ase luni, copiii care au experimentat durere continu rspund diferit la durere. Comportamentul n raport cu durerea Copiii care sufer de durere tind s arate acest lucru prin expresii faciale, micri ale membrelor superioare i inferioare i plns. Ei pot ncerca s i protejeze zona dureroas sau chiar s trag de ea. Se vor observa modificri n alimentaie, micare, somn. Expresiile faciale sunt considerate indicatori ai durerii pentru toate grupele de vrst. Grimasele, ochii strni, guria strns, limba n form de U sunt semne obinuite ale prezenei durerii. Copiii plng pentru motive ca foamea, furia sau frica, dar plnsul de durere este distinctiv. Plnsul tipic de durere este ascuit, tensionat, nemelodios, scurt, puternic, tremurat.

pg. 88

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Absena plnsului nu nseamn c copilul nu experimenteaz durerea. Copilul cu dureri severe poate s nu plng deloc, mai ales dac este premature sau foarte tnr. Se prea poate s nu aib energies plng. Un copil mai mare care are dureri poate trage sau i poate proteja partea dureroas, poate lovi pe cel care i provoac durere sau poate s ncerce s se ndeprteze de sursa durerii. n ciuda acestor comortamente, nou-nscutul prematur sau foarte tnr se prea poate s nu se mite, ci s rmn nemicat. Absena micrii la durere este prezent i la copiii mai mari, mai ales dup intervenii chirurgicale, cnd copilul nvat c micarea provoac durere iar imobilizarea o reduce. Reacii fiziologice la durere Indicatorii fiziologici, incuznd frecvena cardiac, frecvena respiratorie, tensiunea arterial, culoarea pielii, voma, transpiraia, dilatarea sau contracia pupilelor, sunt folosii pentru a determina dac copilul are dureri. Deoarece modificarea acestor indicatori se poate datora altor cauze, inclusiv stresului, fricii sau anxietii, aceti indicatori sunt mai greu de interpretat dect modificrile comportamentale. n ciuda acestor limitri, cnd sunt interpretae alturi de modificrile comportamentale, aceste semne pot fi utile n valuarea durerii la copii. Evaluarea copilului mic i prescolarului (de la 1 la 4 ani) Copiii mici sunt capabili s exprime intensitatea durerii. Char i copiii care nu pot nc vorbi, sau cei care au un limbaj limitat, pot s indice gradul de durere i locaia acesteia. Dac este posibil, copilul trebuie ntrebat i ncurajat s u exprime durerea folosind cuvinte pe care le nelege, cum arr fi: bubu, buba, au, doare. Primirea i interpretarea unui rspuns folositor poate necesita rbdare i ndemnare, devreme ce copilul nu are ncredere ntr-un strin i n mediul de spital. La vrst mic, copilul dezvolt posed simul de sine i este capabil s aib memoria durerii, ceea ce poate accentua frica sau anxietatea. Indicii comportamentale referitoare la durere Asemeni nou-nscuior, copiii mici i precolari pot s protejeze sau s retrag de segmentul dureros. De exemplu, copiii mici sunt adesea vzui trgnd de ureche dac au o infecie la acest nivel. Prinii vor fi rugai s noteze orice modificare n comportament, cum ar fo reacii atipice la activiti alt dat plcute. Evaluarea copilului de vrst colar (ntre 5 i 8 ani) La aceast vrst, copilul capt sensul cauz efect. El poate nelege c durerea se poate datora unor boli sau accidente, c durerea nu dureaz la nesfrit, i c poate fi tratat, i c unele proceduri, chiar i dureroase, l vor ajuta s se fac bine. Pe lng evaluarea prin observaie efectuat de kinetoterapeut, acesta va folosi i autoevaluarea fcut de copil, acre poate fi scorat i cuantificat de evaluator. Sunt mai multe tipuri de scale de autoevaluare a intensitii durerii pentru copii. Unii folosesc scala de la 1 la 10, und zero nsemn nicio durere iar zece nseamn durere insuportabil; alii folosesc scala feelor dureroase, unde grimasele evolueaz de la neutr spre durere sever. La aceast vrst, copiii pot s indice unde pe aceste scale se situeaz durerea lor. Evaluarea colarilor mari (de la 8 la 11 ani) Copiii colari mai mari sunt de obicei foarte buni n a-i exprima sentimentele referitoare la durere. Pot fi foarte specifici n descrierea durerii lor i furnizeaz mai multe informaii. Ei sunt capabili s ii raporteze durerea folosind scalele de durere numerice sau vizuale, sau pe cele sub form de desen.

pg. 89

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 La aceast vrst, bieii pot fi mai puin expresivi dect fetele cnd descriu durerea, i acest lucru trebuie luat n considerare la evaluare. Bieii ar trebui ncurajai s i explime durerea ntr-o atmosfer prietenoas. n acelai timp prinii ar trebui s urmreasc modificri n comportamente precum: alimentarea, nivelul de activitate fizic, acestea putnd fi semne ale durerii. Evaluarea copilului cu disabiliti Evaluarea durerii unui copil cu disabiliti sau infirmiti, fie de dezvoltare, cognitive sau fizice, prezint unele modificri speciale. n funcie de severitatea i tipul de disabilitate al copilului, autoevalurea nu este ntptdeauna posibil. Mai mult, abilitatea copilului de a nelege durerea, precum i necesitatea procedurilor care pot fi dureroase, poate fi serios limitat. Capacitatea copilului cu disabiliti de a nelege durerea variaz mult. Asemeni tuturor evalurilor, individualitatea copilului va fi luat n calcul. Evaluarea durerii acestor copii poate fi dificil att pentru copil, ct i pentru evaluator i printe, dar au dost concepute scale de evaluare a durerii experimentate de copiii cu disabiliti. De obicei aceste instrumente de evaluare se bazeaz pe msurarea funciilor fiziologice i pe observarea comportamentului. Unele dintre comportamentele care indic durerea includ urmtoarele semne: copilul este morocnor, caut alinare i face gesture spre partea corpului care l doare. Se vor cuta indicii privind ochii copilului, nivelul lui de activitate, dac copilul plnge sau gfie. Aceste instrumente au multe similitudini cu testele de evaluare ale copilului mic nevorbitor, dar indicatorii sunt diferii datorit cilor sensibilitii durereoase modificate ale copilului cu disabiliti i a reaciilor consecutive la episodul dureros. n ultimii ani s-au dezvoltat multe teste de evaluare a durerii pentru aceti copii.

11.2. Modaliti de evaluare a durerii 11.2.1. Comportamentul determinat de durere propus de medici1

Giusiano, Jimeno, Collignon & Chau (1995): Methods of Information in Medicine

pg. 90

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 11.2.2. Scala figurilor dureroase - revizuit (FPS-R)1

Zero 0 (neutru) nseamn fr durere. Figurile arat din ce n ce mai mult durere. Ultima figur din dreapta nseamn durere foarte mare (sau cea mai puternic durere). Rugai copilul s indice figurile care indic cel mai bine nivelul de suferin din acel moment. 11.2.3. Scala vizual a durerii Chris Adams Un alt model de scal de evaluare este Scala vizual a durerii Chris Adams. Acest scal permite stimularea nivelelor cognitive ale creierului, oferind o reprezentare mai acurat a nivelului durerii resimite.

Fig.61 Scala vizual a durerii Chris Adams

Hicks et al. [Pain 2001; 93: 173-183], based on Bieri et al. [Pain 1990; 41: 139-50] www.painsourcebook.ca

pg. 91

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 11.2.4. CHEOPS (Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) 71 Este un instrument validat pentru evaluarea durerii la copii. Inial a fost conceput pentru pacienii aflai postoperator, dar a inceput s fie tot mai mult folosit i n alte patologii. 72 Evaluarea complet include scorarea verbalizrilor i a plngerilor, iar celelalte cinci comportamente sunt specific copiilor nevorbitori. Scala cuantific durerea prin scorarea celor cinci comportamente: plns, expresiile faciale, verbalizarea, activitatea trunchiului, atingerea i rspuncul extremitilor, precum retragerea membrelor sau zvrcolirea lor. Evaluarea durerii la copii incapabili s comunice fie datorit vrstei prea fragede, fie datorit unei disabiliti cognitive, pune multe probleme evaluatorilor. Lista verificrii durerii pentru copiii nevorbitori evalueaz durerea prin scorarea mai multor parametri: vocal, interaciunea social, expresia facial, nivelul de activitate, micrile membrelor, sau semne precum tremurul, transpiraia sau inerea respitaiei. 73
CHEOPS COMPORTAMENT SCOR (Nr.puncte) Plns Nu plnge 1 Geme 2 Plns 2 Urlet 3 Expresia facial Normal 1 Grimas 2 Zmbet 0 Verbalizare Fr 1 Alte plngeri 1 Verbalizri privind durerea 2 Ambele tipuri de verbalizi 2 Pozitiv 0 Activitatea trunchiului Neutr 1 Schimbat 2 Tensiune 2 Tremor 2 Ridicare 2 Retragere 2 Atingerea Fr atingere 1 Atingere 2 Apucare 2 Nevoia de aprare 2 Rspunsul membrelor Neutru 1 Lovituri sau contorsiuni 2 Ridicare sau tensiune 2 Stnd 2 Necesitatea de aprare 2 * minimum posibil este 4 puncte i maximum posibil este 13 puncte The Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale Form: Hennrikus: J Bone Joint Surg Am, Volume 77-A (3). March, 1999.335 -339

11.2.5. Non-communicating Childrens Pain Checklist Revised (NCCPC-R)1

Nume Prenume _______________________________ Vrst ___________________ Data __________________ Ct de des n ultimele dou ore a manifestat copilul urmtoarele comportamente? t 2 hours? ncercuii un numr pentru fiecare item. Dac unul dintre itemi nu se aplic copilului dumneavoastr (de exemplu, copilul nu mnnc mncare solid sau nu poate ntinde braele), atunci indicai "nu se aplic" pentru acel item.

Version 01.2004 2004 Lynn Breau, Patrick McGrath, Allen Finley, Carol Camfield, http://www.aboutkidshealth.ca/En/Documents/AKH_Breau_everyday.pdf accesat 06.04.2013

pg. 92

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012

0 = Deloc I. Vocal

1 = Puin

2 = Destul de des

3 = Foarte des
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NA = Nu se aplic
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

1. Geme, scncete (destul de uor)............................................... 2. Plnge (moderat de tare)............................................................ 3. Strig/ ip (foarte tare).............................................................. 4. Un sunet sau cuvnt specific pentru durere ............................... II. Social 5. Nu coopereaz, morocnos, iritat, nefericit................................ 6. Interaciune limitat cu alte persoane, se retrage....................... 7. Caut confort sau apropiere fizic ............................................. 8. Foarte dificil de distras, nu poate fi linitit ............................... III. Facial 9. ncrunt sprncenele................................................................ 10. O schimbare la ochi: i strnge, deschide larg, ncruntare....... 11. Colurile gurii n jos, nu mai zmbete.................................... 12. Buze strnse, bosumflate, tremurnde....... ............................. 13. Scrnete dinii, frmnt sau scoate limba............................ IV. Activitate 14. Nu se mic, mai puin activ, linitit........................................ 15. Sare, agitat, neastmprat...................................................... V. Corp i membre 16. Flasc....................................................................................... 17. Rigid, spastic, tensionat........................................................... 18. Gesturi, atingerea zonei dureroase...... .................................... 19. Protejeaz zona dureroas...................................................... 20. Deprteaz zona dureroas, sensibil la atingere....................... 21. Mic corpul ntr-un mod specific, pentru a arta durerea (capul dat pe spate, brae coborte, se curbeaz)........................... VI. Psihologic 22. Tremur.................................................................................... 23. Schimbarea culorii tegumentului, paloare................................ 24. Transpir.................................................................................. 25. Lacrimi..................................................................................... 26. Scurtarea respiraiei, gfial.................................................... 27. inerea respiraiei VII. Alimentaie/ Somn 28. Mnnc mai puin, nu e interesat de mncare........................ 29. Doarme mai mult...................................................................... 30. Doarme mai puin..................................................................... SCOR Categorie I II III IV V VI Scor

0 0 0

1 1 1 VII

2 2 2

3 3 3

NA NA NA

TOTAL

Testul se adreseaz copiilor cu vrste ntre 3 io 18 ani, nevorbitori, datorit unor probleme cognitive (mentale/intelectuale) sau disabiliti. Poate fi folosit i n cazul copiilor cu disabiliti fizice. Descrierea tipurilor de copiii folosii la validarea testului poate fi gasit n lucrarea: Breau, L.M., McGrath, P.J., Camfield, C.S. & Finley, G.A. (2002). Psychometric Properties of the Non-communicating Children's Pain ChecklistRevised. Pain, 99, 349-357. Testul poate fi administrat fr instruirea prinilor sau ngrijtorilor i de alte persoane care nu cunosc copilul i poate fi folosit pe termen lung sau scurt n evakuarea durerii n spital sau la domiciliu.

pg. 93

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Administrarea testului: Evaluarea se bazeaz pe observarea comportamentului copilului n decurs de dou ore. Nu este necesar observarea copilului continuu n aceast perioad. Este totui incidat ca evaluatorul s stea n preajma copilului ct mai mult timp posibil. Cu toate c se pot folosi scute perioade de timp pentru observaie, scorurile limit descrise mai jos pot s nu se aplice. Subscala Alimentaie/Somn: Itemii din aceast subscal pot s nu apar n cele dou ore de observaie. n acest caz, scorarea se poate baza pe comportamentul copilului pe parcursul unei zile de observaie. Toate celelalte subscale: La sfritul perioadei de observaie, se va indica ct de frecvent a fost vzut sau auzit fiecare item. Acest lucru nu se va baza pe comportamentul tipic al copilului sau n relaie cu ceea ce face de obicei. Ghidul pentru deciderea frecvenei itemilor este descris mai jos: 0 = Nu este prezent deloc pe perioada observaiei. (n cazul n care itemul nu este prezent deoarece copilul nu este capabil s execute actul, se va nota ca NA). 1 = Vzut sau auzit extrem de rar, dar este prezent. 2 = Vzut sau auzit de mai multe ori, dar nu continuu (nu tot timpul). 3 = Vzut sau auzit adesea, aproape continuu (majoritatea timpului); oricine poate observa cu uurin acest comportament dac vede copilul cteva minute pe perioada de observaie. NA = Nu se aplic. Copilul nu este capabil s execute aciunea. Scorarea: 1. Se va nota scorul pentru fiecare subscal n tabelul de scorare de la sfritul paginii. Itemii marcai NA se vor scora cu 0 (zero). 2. Se va calcula scorul total. 3. Se verific dac scorul copilului este mai mare de limita de scor. Limita de scor: Pe baza scorurilor obinute de 71de copiii cu vrste cuprinse ntre 3 i 18 ani (Breau, McGrath, Camfield & Finley, 2002), un scor total mai mare de 7 indic faptul c copilul are dureri. Acest rezultat este acurat n proprie de 84% din timp n cadrul grupului de studiu. Un scor total de 6 sau mai mic indic lipsa durerii, scor corect n proporie de 77% din timp. Raportarea la scorurile limit: Ca n toate cazurile de instrumente de evaluare observaionale ale durerii, se indic precauie, lund n considerare faptul c scoruriler de referin nu sunt 100% acurate. Ele nu trebuiesc folosite ca indici de referin unici pentru intervenia sau tratamentul pentru ameliorarea durerii. n unele cazuri, copiii pot avea scoruri mai mici atunci cnd durerea este prezent. Pentru informaii mai detaliate se poate consulta maunalul complect, oferit de autoarea Lynn Breau: Pediatric Pain Research, IWK Health Centre, 5850 University Avenue, Halifax, Nova Scotia Canada, B3J 3G9 (lbreau@ns.sympatico.ca). 11.2.6. Eland Colour Scale Figures Dup ce ai discutat cu copilul despre episoade dureroase din trecut: i artati opt creioane sau markere colorate. Culorile indicate sunt galben, portocaliu, rou, verde, albastru, mov, maro i negru. Punei copilului urmtoarele ntrebri, i, dup ce copiulul a rspuns, marcai ptratul corespunztor din fi (de ex. durere sever, durere insuportabil), i punei deoparte culoarea. n general este folosit cuvntul durere, dar se va lua n considerare orice termen folosit de copil pentru a descrie durerea. ntrebrile ce trebuiesc puse: "Dintre aceste culori, care seamn cel mai mult cu durerea cea mai puternic pe care ai avut-o vreodat (folosind orice exemplu oferit de copil) sau cu cea mai pg. 94

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 puternic durere pe care cineva o poate suferi?" Formula aleas va depinde de experiena dureroas a copilului i de ceea ce copilul este capabil s neleag. Unii copii sunt capabili s i imagineze o durere mult mai puternic dect cea resimit de ei vreodat, n vreme ce alii pot doar s o neleag pe cea experimentat de ei. Unii copii chiar au trit cele mai cumplite dureri pe care i le pot imagina. "Care culoare este aproape ca cea mai puternic durere suferit vreodat (sau se folosete exemplul de mai sus, dac exist), dar nu chiar aa de puternic?" "Care culoare seamn cu o durere uoar?" "Care culoare seamn cu lipsa durerii?" Se vor arta copilului culorile alese de el, n ordinea n care le-a ales, de la culoarea care indic durerea insuportabil, la cea ca e indic lipsa durerii. Se va cere copilului s coloreze corpul desenat pe foaie, folosind culorile alese de el pentru a indica durerea. DUp terminarea desenului, se va ntreba copilul dac desenul indic durerea simit n acel moment sau cea simit mai devreme. Trebuie s se precizeze exact ceea ce nseamn mai devreme, prin precizerea orei la acre a avut loc o aciune anterioar (de ex. la mas sau la locul de joac).1

Fig.62 Copilul este rugat s coloreze zona dureroas a corpului, cu culoarea care descrie cel mai bine nivelul durerii. (Anexa 5)

Printat cu permisiunea .M. Eland, McCaffery and Beebe, 1989. Poate fi multiplicat pentru flosirea n practic

pg. 95

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 11.2.7. Scala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry Consolability/ FMAPC (Fa, Membre, Activitate, Plnset, Consolabilitate)1
Scala FLACC/ FMAPC 0 Nicio expresie particular sau zmbet 0 Poziie normal sau relaxat 0 ntins n linite, poziie normal, se mic cu uurin 0 Nu plnge (treaz sau n somn) 0 Mulumit, relaxat 1 Grimase ocazionale, ncruntare,uoar 1 Nelinitite, tensionate 1 Se agit, se leagn nainte-napoi, tensionat 1 Geme, scncete, plngeri ocazionale 1 mpcat cu atingeri, mbriri ocazionale, vorbe. Uor de distras 2 ncruntri frecvente, constante, maxilare ncletate, bprbie tremurnd 2 Lovituri sau retrageri ale membrelor 2 Arcuit, rigis sau se smucete 2 Plnge constant, ip, plngeri frecvente 2 Dificil de consolat sau de multumit

Scala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry Consolability/ FMAPC (Fa, Membre, Activitate, Plnset, Consolabilitate) Printat cu permisiunea Lui Merkel. S

Fa

Membre

Activitate

Plnset

Consolabilitat

FLACC este o scal de evaluare a comportamentelor determinate de durere Universitatea Centrului Medical Michigan - reproducere pentru uz clinic i tiinific

1. Voepel-Lewis, Merkel, Tait, Trzcinka, & Malviya (2002): Anesthesia and Analgesia.Merkel, SI, VoepelLewis, T., 2. 2.Shayevitz, JR, & Malviya, S. (1997). The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing, 23(3): 293-297.

pg. 96

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 11.2.8. Scala FLACC revizuit / model de descriere a comportamentului individual al copilului, oferit de prini 1

Malviya, Voepel-Lewis, Burke, Merkel & Tait (2006): Pediatric Anesthesia

pg. 97

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 11.2.9. Scala San Salvador pentru evaluarea durerii la copiii cu disabiliti

pg. 98

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Scala de durere i discomfort (PADS)1 - Se va ncercui unul dintre scorurile prezentate pentru fiecare item, care descrie cel mai bine nivelul durerii i discomfortului 0 = absent 1 = dificil de detectat sau apare o dat sau de 2 ori n timpul evalurii 2 = apare neregulat n timpul evalurii dar e uor de detectat 3 = apare frecvent n timpul evaluriii este uor de detectat 4 = apare aproape continuu n timpul evalurii i este uor de detectat PAIN DISCOMFORT SCALE SCORARE: ncercuiete unul dintre scoruri (0,1,2,3,4 sau NA)

Bodfish, Harper, Deacon & Symons (2001, July)

pg. 99

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 12. Evaluarea funcional a copilului 12.1. Evaluarea amplitudinii coloanei vertebrale

Fig.63 Coloana nou nscutului i coloana vertebral a adultului Fig.64 Vedere lateral a coloanei vertebrale normale . Desenul indic locaia a cinci dintre nivelurile spinale majore. Regiunea cervical are 7 vertebre (C1 - C7), regiunea toracic are 12 vertebre (T1 - T12) iar regiunea lombar are 5 vertebre (L1 - L5). Regunea sacrat este format din 5 vertebre care fizioneaz pentru a forma o suprafa osoas continu, cunoscut sub denumirea de sacrum. Regiunea coccigian este format din patru vertebre, fizionate pentru a forma coccisul. Pentru o mai bun orientare, vertebra C7 este situat la nivelul vertebrei proeminente de la baza gtului, T2 aproximativ la nivelul marginii superioare a scapulei, T7 la nivelul vrfului inferior al scapulei, L2 la nivelul liniei inferioare a a cutiei toracice, iar L5 la nivelul liniei crestelor iliace.

FLEXIE/ EXTENSIE C0 C1
CERVICAL

FLEXIE LAT. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ROTAIE ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C1 C2 C2 C3 C3 C4 C4 C5 C5 C6 C6 C7 T1 T2 T2 T3 T3 T4 T4 T5 T5 T6 T6 T7 T7 T8 T8 T9 T9 T10 T10 T11 T11 T12 L1 L2

LOMBAR

TORACAL

L2 L3 L3 L4 L4 L5 L5 S1

5 10 15 20 25

5 10 15

5 10 15 35 40

Fig.64 Amplitudinile de micare a coloanei vertebrale normale White & Panjabi Clinical Biomechanics of the Spine

pg. 100

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 12.2. Evaluarea membrului inferior Testarea contracturii flexorior oldului Testul Thomas Pacientul n decubit dorsal, se flecteaz coapsele pe bazin cu genuchii flectai, pentru a elimina lordoza lombar. Se extinde apoi membrul inferior evaluat i se msoar unghiul dintre suprafaa de sprijin i femur.

Fig 65. Testul Thomas

Testul Staheli Copilul este aezat n decubit ventral cu pelvisul la marginea mesei de examinare. Unul dintre olduri este extins pn cnd pelvisul se mic.
Fig 66. Testul Staheli

Abducia oldului se testeaz cu oldul flectat (pentru a reduce influena muchilor ischiogambieri), i cu oldul extins. Rotaia intern i extern Rotaia oldului este mai uor de msurat cu pacientul n decubit ventral. Copiii au in medie rotaia intern de 40 (ntre 10 to 60). Amplitudinea este limitat de capsula posterioar mai strns, cu toate c copiii au anteversia femural crescut i ar fi trebuit s aib un arc de rotaie intern mai mare. Rotaia estern are 70 (ntre 45 i 90). La vrsta de 10 ani, rotaia intern a oldului ajunge n medie la 50 (ntre 25 i 65) iar rotaia extern la 45 (ntre 25 i 65). Copilul n decubit dorsal, oldurile flectate la 90 pe bazin, evaluatorul prinde n palme genunchii copilului i execut rotaia intern i extern a oldului. Evaluarea rotaiei interne i externe se poate realize i din decubit dorsal cu genunchii extini, membrele inferioare uor deprtate. Copilul n decubit ventral, genunchii flectai la 90, se execut rotaia intern i extern a oldului. Evaluarea unghiului popliteal Pacientul n decubit dorsal, oldul flectat la 90. Se extinde genunchiul ct de mult posibil. Se va msura un unghiul de la extensia complect la tibie (numrul poate fi pozitiv sau negativ). Se mai poate msura unghiul dintre femur i tibie. n acest fel se observ i retracia ischiogambierilor. Testarea cvadricepsului Contractura dreptului femural1 decubit ventral, genunchiul este flectat rapid. Testul Duncan-Ely msoar spasticitatea dreptului femural. Flexia lent evalueaz contractura dreptului femural. Copilul n decubit ventral, oldurile i genunchii n poziie neutr. Evaluatorul se poziioneaz lateral de pacient, pe partea membrului inferior de evaluat. Acesta stabilizeaz

https://sites.google.com/a/shrinersgaitlab.com/walkipedia-outside/Home/Hip-Joint-Tests/ely-test

pg. 101

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 pelvisul cu mna, pentru a menine oldul n extensie maxim, apoi flecteaz rapid genunchiul membrului inferior de testat (priza pe glezn). Clciul trebuie s ating fesa. Spasticitatea este evident dac apare o rezisten la micare, cnd genunchiul este flectat rapid. Retracia cvadricepsului este evident cnd clciul nu atinge fesa; oldul ncepe s se flecteze (s se ridice de pe suprafaa de sprijin) la flexia lent a oldului; pacientul simte durere sau furnturi n coloan sau coaps. Glezna Dorsiflexia gleznei se evalueaz cu genunchiul n flexie i extensie. n extensie, se evalueaz att contractura gastroscemienilor ct i a solearului, pe cnd cu genunchiul flectat se evalueaz doar solearul. Pentru a evalua doar micrile gleznei, piciorul trebuie s fie supinat, deoarece supinaia blocheaz articulaiile subtalar i a piciorului mijlociu. 12.3. Evaluarea membrului superior Examinarea fizic trebuie s includ observarea funciei membrului superior, cu pacientul n aezat, i dac este necesar, n timpul activitii sau a mersului. Examinarea trebuie s nclud evaluarea sensibilitii, evaluarea mobilitii active i pasive, precum i gradul de spasticitate (folosind Scala Ashworth Modificat sau Scala Tadieu). Cele mai frecvente defecte ale extremitii superioare la copiii cu paralizie cerebral includ: - rotaia intern a umrului - flexia cotului - pronaia antebraului - flexia pumnului - flexia degetelor - policele n palm (semnul smochinei)
Fig.67 Semnul smochinei

Testarea reflexelor de tendon permit o exemplificare adecvat a activitii reflexe a mduvei spinrii i demonstreaz c arcurile reflexe sunt intacte. Hiperreflexia este o caracteristic a spasticitii. Clonusul poate fi provocat prin stretching-ul scurt al muchiului ce urmeaz s fie evaluat. Se manifest prin contracii i relaxri ritmice, unifazice, ale unui grup de muchi. Reflexul Babinski Reflexul plantar se declaneaz cnd talpa piciorului este stimulat pe marginea lateral, de la clci spre haluce. Babinski este considerat pozitiv cnd apare dorsiflexia (extensia) halucelui i abducia celorlalte degete. Semnul este o manifestare a leziunii de neuron motor central. Se va evalua i controlul motor selectiv pentru micrile grosiere i fine ale extremitile. Scala Tardieu pentru evaluarea spasticitii

Fig 68.Unghiurile folosite de Scala Tardieu. Zero este poziia teoretic a unei ntinderi minime a muchiului evaluat. Pentru flexorii cotului (A), pentru flexorii plantari ai gleznei (B), i pentru flexorii genunchiului (C).

pg. 102

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Evaluarea pasiv este un predictor slab al capacitii motorii voluntare i a funciei pacientului. Examinarea activ, pe de alt parte, exploreaz etiologia i potenialele consecine ale limitrilor pasive. n acest fel evaluarea se extinde i asupra funciei i disabilitii. Evalurile directe includ: Gross Motor Function Measure (GMFM): Este un test clinic care evalueaz funia motorize grosier i care cuantific ct funcie motorie demonstreaz copilul ntr-un anumit context. Este obiectiv i de ncredere, i necesit aproximativ <1 or pentru a fi administrat i scorat (anexa 2) Peabody Developmental Motor Scales (PDMS-2): Evalueaz stadiul de dezvoltare motorie a copiilor mici. Evaluarea a ceea ce copilul poate s spun sau s fac: Pediatric Outcomes Data Collection Instrument (PODCIAdolescent): Acest instrument de evaluare este conceput pe baza percepiei familiei, i nu pe cea a kinetoterapeutului. Evalueaz funcia global, ateptrile, fericirea, satisfacia, simptomse. Acest instrument complecteaz un mare gol n recuperarea pediatric i evalueaz copilul cu disabiliti, n contextual activitilor zilnice; scorarea este dificil i ntrebrile pot s nu fie adecvate pentru copiii nonambulatori. Se ntreab kinetoterapeutul ce poate face copilul: Pediatric Version of the Functional Independence Measure (WeeFIM): Acest instrument este un inventor general al strii de sntate, care poate fi complectat de unul sau mai muli profesioniti. Este un test simplu, bine conceput. Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI): The PEDI este un instrument nou de evaluare funcional pentru copiii de la 6 luni la 7 ani. PEDI a fost dezvoltat pentru a indentifica statusul funcional i modificrile n trei dimensiuni: (1) nivelul de aptitudini funcionale, (2) necesitatea asistenei din partea altei persoane i (3) modificrile sau echipamentul adaptativ folosit. Se mai evalueaz msurile, ateptrile i satisfaciile tratamentului, prin: Pediatric Outcomes Data Collection Instrument (PODCI) Canadian Occupational Performance Measure (COPM) Membrul superior Umr Flexie 180 Extensie 60 Abducie 180 Adducie Rotaie intern 70 Rotaie extern 90 Cot Flexie 150 Extensie 0 Pronaie 80 Supinaie 80 Pumn Flexie 80 Extensie 70 Deviaie radial 20 Deviaie cubital 30 Degete Flexie MCF1 90 Extensie MCF 45 Flexie IF2 100 Extensie 0 Police Abducie 70 Flexie 15 Extensie 20, 80

1 2

articulaia metacarpofalanian articulaia interfalanguan

pg. 103

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Membrul inferior old Flexie 120 Extensie 30 Adducie 20 Abducie 40 RE/RI 45 Unghiul Q Genunchi brbai: 13-15 femei: 17-20 flexie 140 extensie: 5

Articulaiile piciorului Articulaia talocrural Flexie dorsal 20 Flexie plantar 50 Articulaia talocrural i alte articulaii tarsiene supinaia/ pronaia global (inversia/eversia global): supinaia: 30 / pronaia: 20 Articulaia subtalar inverse i eversie: eversie: 5 / inversie: 10 Articulaia tarsian transversal i alte articulaii tarsiene: inversie 35 i eversie 15 Haluce: flexie: 45, extensie: 70, Degetele 2-5: flexie: 40, extensie: 40 Articulaia MTF1 haluce: - abducie 10 i adducie30 Articulaiile interfalangiene: Articulaia IF a halucelui: - flexie: 60, extension: 0; Articulaii falagointerfalangiene (FIF): flexie: 35, extensie: 0 Tehnica de evaluare a lungimii muchiului2 Testarea lungimii muchiului presupune alungirea muschiului n direcia opus aciunii sale, n timp ce i evalum rezistena la ntinderea pasiv. O testare precis necesit fixarea unui capt osos de inserie a muchiului (de obicei orginea), n vreme ce cellalt capt osos este micat pasiv n direcia ntinderii muchiului. Cu alte cuvinte, testarea lungimii muchiului evalueaz rezistena la micarea pasiv. Acest tip de testare este opus celui de testare a flexibilitii sau amplitudinii de micare. Amplitudina de micare real poate fi msurat doar pentru documentare, dar ofer informaii clinice limitate cnd este vorba de sindroame de dezechilibre musulare. Cea mai valoroas informaie clinic este dat de end feel-ul muscular i de localizarea end feelului amplitudinii de micare. Alungirea muchiului trebuie s fie executat ncet, pentru a evita activarea stretch reflexului, care ar putea determina distorsionarea rspunsului prin contracia muchiului. n plus, pentru o precizie mai mare, testarea lungimii muchiului trebuie fcut cnd pacientul nu are dureri acute, pentru a evita contractura de aprare a muchiului. Testarea se va face n patru etape: 1. Se va obine lungimea maxim a muchiului, de la origine la inserie. 2. Se stabilizeaz ferm un capt de inserie (de obicei originea). 3. Se alungete muchiul lent. 4. Se ebalueaz end feel-ul. n continuare sunt prezentate procedurile pentru testarea muchilor cheie. Kinetoterapeutul nu trebuie s execute testarea pentru fiecare muchi listat; n schimb, ar rebui s evalueze muchii care la analiza postural i a patternului de micare par s fie scurtai/ contractai. Odat identificai aceti muchi, kinetoterapeutul poate stabili un pattern de dezechilibrul muscular (dac este prezent) i va ncepe s identifice cauzele acestei scurtri sau contracturi. Tabelul de mai jos prezint rezultatele normale ale lungimii muchilor la testarea flexibilitii.
1 2

metatarsofalangian By Phil Page, MS, PT, AT, CSCS, Clare C. Frank, DPT, and Robert Lardner, PT, Learn to assess muscle length

pg. 104

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Tabel Valori normale la testarea lungimii muchiului Muchi Iliopsoas Drept femural Rectus femoris Tensor Fascia Lata Banda Ilio-Tibial Adductori Ischiogambieri Hamstrings Triceps sural Triceps surae Ptratul lo mbar Quadratus lumborum Piriform Piriformis Trapez superior Upper trapezius Ridictorul scapulei Levator scapulae Amplitudinea normal sau end feel 0 extensie old, 10 la forare 90 extensie genunchi, 125 la forare 0 abduction old (neutru), 15-20 la forare 0 abduction old (neutru), 20-25 la forare n poziia pentru testare a testului Thomas modificat 45 abduction old n decubit dorsal 80 flexie old cu MI contralateral extins 90 flexie old cu MI contralateral flectat 0 dorsiflexie glezn Thoracolumbar curve should be smooth and gradual End feel gradat, moale End feel gradat, moale End feel gradat, moale

Sternocleidomastoidian End feel gradat, moale Poriunea sternal (fibrele inferioare): umr abdus la 150, braul orizontal pe mas i 15-20 la forare Poriunea sternal (fibrele mijlocii): umr abdus la 90, braul orizontal pe mas i 30 la forare Poriunea clavicular: umr abdus la 60, braul arrn liber peste mas

Marele pectoral Pectoralis major

Paraspinali Testul Schober: excursie > 6 cm Paraspinalis Muchii treimii inferioare a corpului (Lower-Quarter Muscles) Muchii treimii inferioare include muchii coapsei, pelvisului i trunchiului inferior. Muchii predispui la scurtare/ contractu sunt cei implicai n meninerea susteniei unipodale (Janda 1987). Contractura flexorilor oldului i a extensorilor toracolombari sunt semne specifie. Testul Thomas modificat pentru flexorii oldurilor Testul Thomas modificat (figura 69 a-e) permite kinetoterapeutului s evalueze patru muchi diferii predislui la contractur i anume: flexorii oldului, iliac i marele psoas (psoas major), dreptul femoral (rectus femoris) i tensor fascia latae i bamda ilio-tibial. Contractura flexorilor oldului limiteaz hiperextensia oldului n mers, i poate determina anteversia pelvisului. Slbiciunea fesierului mare (gluteus maximus) se datoreaz adesea facilitrii flexorilor oldului. Poziia pactientului. Pacientul este rugat s stea la marginea mesei de testare, cu coccisul i tuberozitile isciatice atingns masa, un picior atinge podeaua. Apoi, pacientul pg. 105

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 este rugat s flecteze oldul i geunchiul opus la piept i s menin poziia prin apucarea genunchiului i minile (fig.69.a). Poziia kinetoterapeutului. Kinetoterapeutul st de partea membrului inferior netestat, cu faa la pacient. Prizele sunt urmtoarele: o mn sprijin pacientul n zona de mijloc a coloanei toracice, iar cealalt pe genunchi. Kinetoterapeutul ruleaz pasiv pacientul pn cnd acesta ajunge n decubit dorsal pe mas. Kinetoterapeutul trebuie s se asigure c genunchii pacientului sunt flectatai, coloana lombar este flectat, iar pelvisul este n retroversie, pentru a fixa originea flexorilor oldului. Test. Kinetoterapeutul coboar/ extinde pasiv membrul inferior de testat, pn cnd va simi o rezisten sau e detectat o micare a pelvisului. Cnd pacientul ajunge cu coapsa membrului inferior de testat n poziia final de repaus, kinetoterapeutul observ dac se afl ntr-o poziie neutral sau este paralel cu masa de testare, sau dac coapsa este abdus. O lungime normal a flexorilor oldului, cu coloana lombar i sacrumul aplatizate pe masa de testare, este indicat de coapsa care atnge masa (0 extensie n old). La o uoar forare, coapsa poate atinge 10 pn la 15 de hiperextensie (figura 69,b-c). Proeminena marginii supeioare a patellei (figura 69d) sugereaz scurtarea dreptului femoral (rectus femoris), n vreme ce proeminena marginii benzii ilio tibiale sugereaz o scurtare a acesteia. (figura 69. e).
Fig. 69 Testul Thomas modificat. a) Poziia iniial. b) Lungimea normal a flexorilor oldului. c) Flexori scurtai. d) Proeminena marginii patelare superioare, sugernd scurtarea dreptului femural. e) Proeminena benzii ilio-tibiale, sugernd scurtarea acesteia

pg. 106

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 BIBLIOGRAFIE 1. Adler SS, Beckers D, Buck M. 2000. PNF in practice. Heidelberg: Springer. 2. Armutlu K, Karabudak R, Nurlu G. 2001. Physiotherapy approaches in the treatment of ataxic multiple sclerosis: a pilot study. Neurorehabilitation and Neural Repair 15(3):203-11. 3. Assadi M, Leone P, Veloski JJ et al. 2008. Validating an Ataxia Functional Composite Scale in spinocerebellar ataxia. Journal of the Neurological Sciences 15;268(1-2):136-9. 4. Bannister R. 1992. Examination of the limbs and trunk. In: Bannister R, editor. Brain and Bannister's clinical neurology. Oxford: Oxford University Press. 5. Bertoti DB. 1988. Effect of therapeutic horseback riding on posture in children with cerebral palsy. Physical Therapy 68(10):1505-12. 6. Blennerhassett JM, Jayalath VM. 2008. The Four Square Step Test is a feasible and valid clinical test of dynamic standing balance for use in ambulant people poststroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 89(11):2156-61. 7. Borello-France DF, Whitney SL, Herdmann SJ. 1994. Assessment of vestibular hypofunction. In: Herdmann SJ, editor. Vestibular rehabilitation. Philadelphia: FA Davis. 8. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. 1986;67:206-207. Phys Ther 9. Bohannon, R. and Smith, M. (1987). "Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity." Physical Therapy 67(2): 206. 10. Buatois S, Gueguen R, Gauchard GC, et al. 2006. Posturography and risk of recurrent falls in healthy non-institutionalized persons aged over 65. Gerontology 52(6):345-52. 11. Buatois S, Miljkovic D, Manckoundia P, et al. 2008. Five times sit to stand test is a predictor of recurrent falls in healthy community-living subjects aged 65 and older. Journal of the American Geriatrics Society 56(8):1575-7. 12. Batshaw, M.L.(1997). Children with disabilities (4th ed.). Baltimore: Paul H. Brookes Bloom, M. (1980). Life span development: Bases for preventive and interventive helping. New York: Macmillan. 13. Bly, L. (1980). The components of normal movement during the first year of life.Chapel Hill, N.C: University of North Carolina. 14. Bobath, K. & Bobath, B. (1964). The facilitation of normal postural reactions and movements in the treatment of cerebral palsy. Physiotherapy, 50, 246-252. 15. Butterworth, G. & Hicks, L. (1977). Visual proprioception and postural stability in infancy. A developmental study. Perception, 6, 255-262. 16. Boehme, R. (1990). Approach to treatment of the baby. Tucson, AZ: Therapy Skill Builders. 17. Brown, C.C. & Gottfried, A.E. (Eds.) (1985). Play interactions: The role of toys and parental involvement in children s development. Skillman, NJ: Johnson and Johnson. 18. Campbell, P.H. (1985) Assessment of posture and movement in children with severe movement dysfunction. Akron, OH.: Children s Hospital Medical Center. 19. Caplan, F. (1978). The first twelve months of life. New York: Bantam Books. 20. Cham R, Perera S, Studenski SA, Bohnen NI. 2007. Striatal dopamine denervation and sensory integration for balance in middle-aged and older adults. Gait and Posture 26(4):516-25. 21. Chang WC, Yang YR, Hsu LC, et al. 2008. Balance improvement in patients with benign paroxysmal positional vertigo. Clinical Rehabilitation 22(4):338-47.

pg. 107

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 22. Chaudhry H, Findley T, Quigley KS, et al. 2004. Measures of postural stability. Journal of Rehabilitation Research and Development 41(5):713-20. 23. Corna S, Nardone A, Prestinari A, et al. 2003. Comparison of Cawthorne-Cooksey exercises and sinusoidal support surface translations to improve balance in patients with unilateral vestibular deficit. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 84(8):1173-84. 24. Crutchfield CA, Shumway-Cook A, Horak FB. 1989. Balance and coordination training. In: Scully RM, Barnes MR, editors. Physical Therapy. Philadelphia: Lippincott Company. 25. D'Abreu A, Franca M Jr, Lopes-Cendes I, et al. 2007. The international cooperative ataxia rating scale in Machado-Joseph disease. Comparison with the unified multiple system atrophy rating scale. Movement Disorders 15;22(13):1976-9. 26. Danek A. 2004. [On the vestiges of Heinrich Frenkel (1860-1931)--Pioneer of neurorehabilitation. Annotation to the cover picture]. Nervenarzt 75(4):411-3. 27. DeSouza L. 1990. Multiple sclerosis: approaches to management. London: Chapman & Hall. 28. Diracoglu D, Aydin R, Baskent A, et al. 2005. Effects of kinesthesia and balance exercises in knee osteoarthritis. Journal of Clinical Rheumatology 11(6):303-10. 29. Dix MR. 1979. The rationale and technique of head exercises in the treatment of vertigo. Acta Otorhinolaryngolica Belgica 33(3):370-84. 30. du Montcel ST, et al. 2008. Composite cerebellar functional severity score: validation of a quantitative score of cerebellar impairment. Brain 131(Pt 5):1352-61. 31. Diamant, R.B. (1989). Positioning for play; home activities for parents of young children. Tucson, AZ. Therapy Skill Builders. 32. Edwards S. 1996. Abnormal tone and movement as a result of neurological impairment: considerations for treatment. In: Edwards S editor. Neurological Physiotherapy. New York: Churchill Livingstone. 33. Engberg W, Lind A, Linder A, et al. 2008. Balance-related efficacy compared with balance function in patients with acute stroke. Physiotherapy Theory and Practice 24(2):105-11. 34. Erasmus LP, Sarno S, Albrecht H. 2001. Measurement of ataxic symptoms with a graphic tablet: standard values in controls and validity in Multiple Sclerosis patients. Journal of Neuroscience Methods 15;108(1):25-37. 35. Erasmus CE, Beems T, Rotteveel JJ. 2004. Frontal ataxia in childhood. Neuropediatrics 35(6):368-70. 36. Fewell, R.R. (1993). Working with sensorily impaired children. Rockville, MD: Aspen. 37. Finnie, N. (1975). Handling the young cerebral palsied child at home. New York: E.P. Dutton. 38. Fraiberg, S. (1971). Intervention in infancy: A program for blind infants. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 10, 381-405. 39. Flora Dorina (2002) - Tehnici de baz n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea 40. Gesell, A. (1940). The first five years of life. New York: Harper. 41. Gesell, A. (1945). The embryology of behavior. New York: Harper 42. Hagstrom, J. & Morrill.J. (1981). Games babies play and more games babies play. New York: Pocket Books. 43. Hanson, M.J. & Harris, S.R. (1986). Teaching the young child with motor delays. Austin, TX: PRO-ED.

pg. 108

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 44. H. Kerr Graham, 2005, Classifying Cerebral Palsy, Asia-Pacific Childhood Disability Update, http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/conference_abstracts/Classifying%20CP.pd f 45. Ianc Dorina (2009), Biomecanic aplicat n activiti motrice, Ed. univ. din Oradea 46. Illingworth, R.S. (1983). The development of the infant and young child: normal and abnormal. New York: Churchill Livingstone 47. Jaeger.D.L. (1987). Home program instruction sheets for infants and young children. Tucson, AZ. Therapy Skill Builders. 48. Kuhtz-Buschbeck JP, Stolze H, Jhnk K, Boczek-Funcke A, Illert M. (1998), Development of prehension movements in children: a kinematic study, Exp Brain Res., Oct;122(4):424-32. 49. Magee DJ 2008. Orthopedic Physical Assessment, 5th Ed. Saunders Elsevier: St. Louis, MO. 50. Mc Graw, M.B. (1943). Neuromuscular maturation of the human infant. New York: Hafner. 51. Medical Research Council of the UK. Memorandum No. 45. London, Pendragon House, 1976, pp. 6-7. 52. Miranda, S.B., Hack, M., & Frantz, R.L. (1977). Neonatal pattern vision: A predictor of future mental performance? Journal of Pediatrics, 91, 642-647. 53. Muntean Ana (2009), Psihologia dezvoltrii umane, editia a III-a, revzut i adugit), Editura Polirom 54. Palisano Rosenbaum P., Walter S. et all., 1997, Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 39:214223 55. Palisano RJ, Rosenbaum P, Bartlett D, Livingston MH - Content validity of the expanded and revised Gross Motor Function Classification System. Dev Med Child Neurol. 2008; 50(10):744-50. 56. Parks, S. (1988). HELP ... at home. Activity sheets for parents. Palo Alto, CA: VORT. 57. Stanley F., Alberman E., 2000, Cerebral Palsies: epidemiology and general pathways. In: Classification of the Cerebral Palsies. London: Mac Keith Press, 2000:1421 58. Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H. (1985). The growth of stability: Postural control from a developmental perspective. Journal of Motor Behavior, 17, 131-147. 59. Snell, R. (1997). Gross motor development in infants with multiple disabilities. In D. Chen (Ed.). Effective practices in early intervention. Infants whose multiple disabilities include visual impairment and hearing loss (pp.167-176). Northridge, CA: California State University, Northridge, Department of Special Education (ERIC Document Reproduction Service No. ED 406-795). 60. Snow BJ, Tsui JKC, Bhart MH, Varelas M, Hashimoto SA, Calne DB. Treatment of spasticity with botulinum toxin: a double-blind study. 1990;28:512-515. Ann Neurol 61. Teplin, S.W. (1983). Development of blind infants and children with retrolental fibroplasia: Implications for physicians. Pediatrics, 71, 6-12 62. Vauclair, J., & Kreutzer, M. (2004).(Eds.) L'thologie cognitive. Paris : Editions La Maison des Sciences de l'Homme. 63. http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/03month.html

pg. 109

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 ANEXA 1 Fi de evaluare

Nume Prenume Vrst Diagnostic Examinator Data I. Poziia de examinat Decubit dorsal sau Aezat Altele: Evaluare Articul./ grup muscular Dreapta / stnga Frecvena spasmului Unghiul de odihn () MRC (0 5) Ashworth modificat (04) Tonusul adductorilor Durere global Amplitudine de micare activ pasiv Viteza de mers Timp (secunde) Distana de mers Asisten Obiective de tratament

Decubit dorsal Aezat

Decubit dorsal Aezat

Decubit dorsal Aezat

Decubit dorsal Aezat

II.

Dreapta Stnga

Dreapta Stnga

Dreapta Stnga

Dreapta Stnga

III.

Da Nu

Da Nu

Da Nu

Da Nu

IV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. V.

Comentarii

pg. 110

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 ANEXA 2 Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii Grosiere - Revizuit i Extins (Gross Motor Function)1 INTRODUCERE & INSTRUCIUNI DE UTILIZARE SCFMG n paralizia cerebral inflantil este bazat pe aprecierea micrilor de sine stttoare, accentul fiind pus pe aprecierea abilitilor de edere, transfer i mobilitate. n definirea acestui sistem de clasificare cu 5 grade, am considerat de o importan primordial ca diferenele ntre aceste grade s fie semnificative n viaa obinuit. Aceste diferene sunt bazate pe nivelul de deficien funcional, pe faptul c exist sau nu necesitatea dispozitivelor ajuttoare de mers (cum sunt premergtoarele, crjele sau bastoanele) sau dispozitive cu rotile, i, ntr-o msur mai mic, pe calitatea micrilor. Diferenele ntre gradele I i II, n special la copiii mai mici de 2 ani, nu sunt att de pronunate cum sunt ntre alte grade. SCFMG (2007) extins include i grupul de vrst de la 12 la 18 ani, o importan deosebit fiind atribuit conceptelor de baz ale Clasificrii Internaionale a Funcionalitii, Disabilitii i Sntii (ICF) a Organizaiei Mondiale a Sntii. Considerm important, ca utilizatorii s fie contieni de impactul factorilor externi i personali, care pot influena abilitile motorii, observate sau raportate, ale copilului sau adolescentului. Sistemul de clasificare GMFCS se concentreaz asupra determinrii celui mai potrivit grad care reflect abilitile i deficienele prezente ale funciei motorii grosiere ale copilului sau adolescentului. Accentul este pus pe evaluarea activitilor motorii obinuite, de zi cu zi, acas, la coal i n instituii publice (deci, estimarea abilitilor motorii reale, obinuite pentru copilul respectiv) i nu pe determinarea micrilor pe care el le poate ndeplini la limita capacitilor sale. Prin urmare este foarte important aprecierea funciilor motorii ordinare i nu a capacitilor motorii de performan, fr a fi luat n considerare calitatea micrilor sau potenialul motor. Titlul fiecrui grad reflect modul de deplasare a copilului, care reprezint principala caracteristic a performanei motorii dup vrsta de 6 ani. Spectrul abilitilor i disabilitilor funcionale descrise n fiecare grup de vrst variaz n limite largi i nu are drept scop elucidarea tuturor aspectelor funciei motorii ale copilului/adolescentului. Spre exemplu, un sugar cu hemiplegie care nu se poate deplasa n patrupedie, dar n rest corespunde gradului I de abilitate motorie (poate s se ridice n picioare i s mearg) trebuie clasificat ca fiind de gradul I. Acest scor este ordinal, ceea ce nicidecum nu nseamn c distanele i diferenele ntre grade sunt egale, sau copiii cu paralizie cerebral infantil sunt distribuii egal ntre cele 5 grade. Pentru a facilita determinarea gradului care corespunde cel mai aproape funciilor motorii de baz curente ale copilului, este furnizat sumarul diferenelor ntre fiecare pereche de grade. De menionat, c manifestrile funciilor motorii grosiere sunt dependente de vrst, n special la sugari i copiii de vrst fraged. Astfel pentru fiecare grad de abilitate motorie sunt furnizate descrieri separate pentru diferite grupuri de vrst. Copiii nscui prematur, pnla vrsta de 2 ani, trebuiesc considerai de vrst corectat. Descrierile abilitilor motorii
1

GMFCS - E & R 2007 , Universitatea McMaster Robert Palisano, Peter Rosenbaum, Doreen Bartlett, Michael Livingston GMFCS 1997 Centrul de Cercetri tiinifice n domeniul Disabilitilor Copilului CanChild, Universitatea McMaster Robert Palisano, Peter Rosenbaum, Stephen Walter, Dianne Russell, Ellen Wood, Barbara Galuppi (Referin: Dev Med Child Neurol 1997;39:214-223)

pg. 111

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 n grupurile de vrst 6 12 ani i 12 18 ani reflec potenialul de influen al factorilor externi (spre exemplu distanele parcurse n coal i comunitate) i a celor personali (spre exemplu necesitile energetice i preferinele sociale) asupra modului de deplasare. Considerm important ca n aprecierea funciilor motorii ale copilului, accentul s fie pus pe abilitile lui motorii grosiere i nu pe disabiliti. Aadar principiul general sun astfel: un copil care ndeplinete funciile motorii de baz descrise pentru un anumit grad de abilitate motorie grosier, va fi clasificat ca aparinnd acestui grad sau unuia mediat superior, i vice-versa: un copil care nu poate ndeplini funciile motorii de baz descrise pentru un anumit grad de abilitate motorie va fi clasificat la un grad imediat inferior. DEFINIII UTILIZATE Premergtor cu sprijin pentru trunchi Dispozitiv de deplasare care sprijin bazinul i trunchiul. Copilul/adolescentul este poziionat n premergtor de ctre o alt persoan. Dispozitive ajuttoare de mers Crje, bastoane, premergtoare anterioare i posterioare, care nu sprijintrunchiul n timpul mersului. Asisten fizic Persoana asist manual, ajut copilul/adolescentul s se deplaseze. Deplasare cu propulsie electric Copilul/adolescentul controleaz de sine stttor joystickul sau ntreruptorul electric, ceea ce permite deplasarea independent. Dispozitivul de deplasare poate fi scaunul cu rotile, scooter-ul sau alte tipuri de echipament cu propulsie electric. Scaun cu rotile cu propulsie manual Copilul/adolescentul utilizeaz micrile active ale membrelor superioar i inferioare pentru micarea roilor. Transportat Persoana care asisist mpinge dispozitivul de deplasare (scaunul cu rotile) asigurnd transportul copilului/adolescentului. Capabil s mearg Copilul/adolescentul nu necesit asisten fizic din partea altei persoane sau dispozitive manuale de deplasare. Pot fi purtate orteze (circulare sau atele). Deplasare cu ajutorul dispozitivelor cu rotile Include orice tip de deplasare cu ajutorul dispozitivelor cu roi (spre exemplu scaune cu rotile manuale sau electrice). TITLURILE GENERALE PENTRU FIECARE GRAD GRADUL I - Merge fr restricii GRADUL II - Merge cu restricii GRADUL III - Merge cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare GRADUL IV - Autodeplasare cu restricii; poate utiliza dispozitive cu propulsie electric GRADUL V - Transportat n scaun cu rotile manual DIFERENELE NTRE GRADE Diferenele ntre gradele I i II - Copiii i adolescenii cu abiliti motorii de gradul II n comparaie cu cei cu gradul I, sunt restricionai n meninerea echilibrului i parcurgerea distanelor mari; la nceputul nsuirii mersului pot necesita dispozitive manuale de deplasare; n timpul parcurgerii distanelor mari i n locurile publice pot utiliza dispozitive cu roi, necesit utilizarea rampelor pentru a ridica i cobor scrile; nu sunt att de performani n alergat i srituri. Diferenele ntre gradele II i III - Copiii i adolescenii cu abiliti motorii de gradul II dup vrsta de 4 ani sunt capabili s mearg fr dispozitive manuale de deplasare (cu toate c le pot folosi din cnd n cnd). Copiii i adolescenii cu abiliti motorii de gradul III necesit dispozitive manuale pentru a se deplasa n incinte i dispozitive cu roi pentru deplasare n locurile publice. Diferenele ntre gradele III i IV Copiii i adolescenii cu abiliti motorii de gradul III sunt capabili s ad independent sau necesit un sprijin extern minim pentru a pg. 112

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 edea, mai uor se ridic n ortostatism i merg cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare. Copiii i adolescenii cu abiliti motorii de gradul IV exercit activiti n poziie aezat (de obicei cu sprijin), dar deplasarea de sine stttoare este limitat. Copiii i adolescenii cu abiliti motorii de gradul IV frecvent pot necesita transportare n scaun cu rotile cu propulsie manual sau pot utiliza scaunul cu propulsie electric. Diferenele ntre gradele IV i V Copiii i adolescenii cu abiliti motorii grosiere de gradul V dein un control extrem de limitat al capului i trunchiului i necesit tehnologii complexe de asisten i asisten fizic. Deplasarea de sine stttoare este obinut doar n cazul n care copilul/adolescentul reuete s nvee cum s conduc scaunul cu rotile cu propulsie electric. Sistemul de Clasificare a Funciei Motorii Grosiere Revizuit i Extins (SCFMG R & E) PN LA VRSTA DE 2 ANI GRADUL I: Copiii trec independent din decbit n aezat pe podea i invers i i menin poziia, ambele mini fiind libere pentru manipularea obiectelor. Copiii se deplaseaz n patrupedie, trec n ortostatism i fac pai sprijinindu-se de mobil. ncep s mearg ntre 18 luni i 2 ani fr a necesita dispositive de sprijin. GRADUL II: Copiii pot edea pe podea, dar, pentru meninerea echilibrului, se pot sprijini n mini. Se trsc pe abdomen sau se deplaseaz n patrupedie. Se ridic n ortostatism i merg inndu-se de mobil. GRADUL III: Copiii pot edea pe podea cu sprijin n regiunea lombar. Se rostogolesc i se trsc pe abdomen. GRADUL IV: Copiii dein controlul asupra capului, dar pentru a edea necesit sprijin al trunchiului. Se pot rostogoli din decubit dorsal n ventral i invers. GRADUL V: Insuficiena motorie sever limiteaz considerabil controlul voluntar al micrilor. Copiii sunt incapabili de i susin capul i s i controleze trunchiul n poziie decubit dorsal i aezat. Pentru a se rostogoli din decubit ventral n decubit dorsal i viceversa, necesit asistena adultului. VRSTA DE LA 2 LA 4 ANI GRADUL I: Copiii ed pe podea cu ambele mini libere pentru manipularea obiectelor. Se aeaz i se ridic fr ajutorul adultului. Modul preferat de deplasare este mersul fr a necesita dispozitive de susinere. GRADUL II: Copiii ed pe podea, dar pot avea dificulti n meninerea echilibrului cnd ambele mini sunt libere pentru manipularea obiectelor. Aezarea i ridicarea n picioare este efectuatfrajutorul adultului. Pe suprafee stabile se ridic n ortostatism. Modul preferat de deplasare este mersul n patrupedie ntr-un patern reciproc alternativ, mersul cu sprijin de mobil sau cu ajutorul dispozitivului de susinere. GRADUL III: Copiii ed frecvent n poziie-W (edere cu coapsele i genunchii n flexie i rotaie intern), deseori pentru a se aeza necesit asisten din partea adultului. Ca metode primare de mobilizare servesc trtul pe abdomen sau deplasarea n patrupedie (frecvent, fr micri reciproce coordonate ale picioarelor). Se pot ridica n ortostatism pe suprafee stabile i pot parcurge distane scurte inndu-se de mobil. Pot merge distane scurte prin cas utiliznd dispozitive manuale de deplasare (premergtoare) i fiind asistai de aduli n schimbarea direciei i ntoarcere. GRADUL IV: Copiii fiind aezai i menin poziia eznd, dar nu sunt capabili s-i menin alinierea i echilibrul corpului fr ajutorul minilor. Pentru meninerea poziiei aezat i stnd, frecvent necesit echipament de adaptare. Se deplaseaz independent pe

pg. 113

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 distane scurte (n limitele unei camere) prin rostogolire, trre pe abdomen, sau deplasare n patrupedie, fr micri reciproc coordonate ale membrelor inferioare. GRADUL V: Insuficiena motorie sever limiteaz controlul voluntar al micrilor i abilitatea de a ine capul i controla trunchiul. Toate funciile motorii sunt limitate. Restricia funciei de edere i a poziiei stnd nu poate fi complet compensat prin utilizarea echipamentului de adaptare i a tehnologiilor de asisten. Copilul cu abiliti motorii grosiere de gradul V nu se poate deplasa independent, deci este transportat. Unii copiii i nsuesc modalitatea de a se deplasa independent cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electric, completat cu echipament sofisticat de adaptare. VRSTA DE LA 4 LA 6 ANI GRADUL I: Copiii se aeaz i se ridic de pe scaun i i menin poziia aezat fr a se sprijini pe mini. Se ridic de pe scaun sau de pe podea n poziie biped fr a necesita obiecte de sprijin. Merg n incinte i la aer liber, urc scrile. Apare abilitatea de a alerga i a sri. GRADUL II: Copiii stau pe scaun cu ambele mini libere pentru manipularea obiectelor. Se scoal de pe podea sau scaun n poziie biped, dar pentru aceasta frecvent necesit o suprafa stabil pentru a se mpinge sau sprijini cu minile. Merg n poziie biped fr care va dispozitive de asisten n cas i parcurg distane scurte pe suprafee drepte n afara casei. Ridic scrile inndu-se de balustrad, dar nu pot alerga sau sri. GRADUL III: Copiii ed pe scaun obinuit dar pot necesita un sprijin pelvin sau pentru trunchi pentru a facilita la maxim funcia minilor. Se ridic i se aeaz pe scaun utiliznd o suprafa stabil pentru a se mpinge sau sprijini cu minile. Merg cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare pe suprafee drepte i urc scrile cu asistena adultului. Frecvent necesit transport pe distane mari i peste suprafeele cu relief neregulat. GRADUL IV: Copiii sunt capabili de a edea pe scaun, dar necesit un scaun special pentru asigurarea controlului trunchiului i facilitarea micrilor minilor. Se aeaz i se ridic de pe scaun cu ajutorul adultului sau utiliznd o suprafa stabil pentru a se mpinge sau a se sprijini cu minile. Performana maximal o constituie abilitatea de a merge distane scurte cu ajutorul premergtorului sub supravegherea adultului, fiind dificile schimbarea direciei i meninerea echilibrului pe suprafee cu relief neregulat. Necesit s fie transportai n locurile publice. Se pot deplasa independent cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electric. GRADUL V: Insuficiena motorie sever limiteaz controlul voluntar al micrilor i abilitatea de a ine capul i controla trunchiul. Toate funciile motorii sunt limitate. Restricia funciei de edere i a ortostatismului nu poate fi complet compensat prin utilizarea echipamentului de adaptare i a tehnologiilor de asisten. Copilul cu abiliti motorii grosiere de gradul V nu se poate deplasa independent, deci este transportat. Unii copii i nsuesc modalitatea de a se deplasa independent cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electric, completat cu echipament sofisticat de adaptare. VRSTA DE LA 6 LA 12 ANI GRADUL I: Copiii sunt capabili s mearg acas, la coal, n afara casei i n locurile publice. Coboar i urc bordurile fr asisten i scrile fr rampe. Exercit funcii motorii grosiere cum sunt alergatul i sriturile, dar viteza, echilibrul i coordonarea sunt reduse. Pot participa n activiti fizice i sportive n funcie de preferinele personale i factorii mediului nconjurtor. GRADUL II: Copiii se deplaseaz n poziie biped n majoritatea locurilor. Pot ntmpina dificulti n mers pe distane mari, meninerea echilibrului pe suprafee cu relief neregulat, n pg. 114

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 locuri aglomerate, spaii restrnse i la crarea obiectelor. Urc i coboar scrile inndu-se de ramp sau cu asisten, n cazul lipsei acesteia. n afara casei i n locurile publice se pot deplasa cu asisten, cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare sau, pe distane mari, utiliznd scaunul cu rotile. Abilitile motorii grosiere cum sunt alergatul sau sriturile n cel mai bun caz sunt minimal dezvoltate. Pentru participare la activitile fizice i sportive din cauza funciilor motorii grosiere reduse pot necesita echipament de adaptare. GRADUL III: Copiii se deplaseaz n poziie biped n majoritatea incintelor cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare. Pentru a edea pot necesita centuri de meninere a alinierii bazinului i echilibrului. Pentru a se ridica n ortostatism, de pe scaun sau podea necesit asisten fizic sau o suprafa de sprijin. n timpul parcurgerii distanelor mari, copiii utilizeaz diferite tipuri de dispozitive cu rotile. Pot urca sau cobor scrile inndu-se de ramp sub supraveghere sau cu asisten fizic. Pentru participarea la activitile fizice i sportive din cauza mersului dificil necesit echipament de adaptare inclusiv scaune cu rotile cu propulsie manual sau sau dispozitive cu propulsie electric. GRADUL IV: n majoritatea locurilor, copii necesit pentru deplasare asisten fizic sau scaun cu rotile cu propulsie electric. Necesit scaune speciale adaptate pentru controlul trunchiului i bazinului i asisten fizic pentru transfer. Acas se deplaseaz pe podea prin rostogolire, trre, se deplaseaz la distane scurte, cu asisten fizic sau cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electric. Acas i la coal, fiind poziionai, pot utiliza premergtoare de suport al trunchiului. La coal, afar i n locurile publice sunt transportai cu scaun cu rotile manual sau utilizeaz scaunul cu rotile cu propulsie electric. Pentru participarea la activitile fizice i sportive din cauza mobilitii reduse, necesit tehnologii de adaptare inclusiv asisten fizic i/sau dispositive cu propulsie electric. GRADUL V: n majoritatea locurilor copii sunt transportai n scaun cu rotile cu propulsie manual. Controlul voluntar al micrilor membrelor i abilitatea de a ine capul i controla trunchiul sunt limitate. Pentru meninerea capului, asigurarea ederii, meninerea n poziie ortostatic i asigurarea mobilitii necesit tehnologii de asisten, dar acestea nu compenseaz complet deficienele prezente. Transferul copilului necesit asistenfizic din partea unei persoane adulte. Acas, copiii se pot deplasa pe podea pe distane scurte sau pot fi transportai de adult. Pot obine mobilitate de sine stttoare doar utiliznd scaunul cu rotile cu propulsie electric, dotat cu tehnologii extinse de adaptare (pentru asigurarea ederii i accesului). Pentru participarea la activitile fizice i sportive din cauza mobilitii reduse, necesit tehnologii de adaptare inclusiv asisten fizic i/sau dispositive de deplasare cu propulsie electric. VRSTA DE LA 12 LA 18 ANI GRADUL I: Adolescenii merg acas, la coal, n afara casei i n locurile publice. Sunt capabili s urce i coboare bordurile fr asisten fizic i scrile fr rampe. Exercit funcii motorii grosiere cum sunt alergatul i sriturile, dar viteza, echilibrul i coordonarea sunt reduse. Pot participa n activiti fizice i sportive n funcie de preferinele personale i factorii mediului nconjurtor. GRADUL II: Adolescenii se deplaseaz n poziie biped n majoritatea locurilor. Factorii externi (cum sunt suprafeele cu relief neregulat, nclinate, distanele lungi, lipsa de timp, condiiile climaterice i acceptarea din partea semenilor) i preferinele personale influeneaz alegerea modului de deplasare. La coal sau la serviciu adolescenii pot merge utiliznd pentru siguran dispozitive manuale de deplasare. Pentru parcurgerea distanelor mari n afara casei i n locurile publice pot utiliza dispozitive cu rotile. Urc i coboar scrile inndu-se de ramp sau cu asisten fizic, n cazul lipsei acesteia. Pentru participarea la activitile fizice i sportive din cauza funciilor motorii grosiere reduse pot necesita tehnologii de adaptare. pg. 115

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 GRADUL III: Adolescenii pot merge cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare. n comparaie cu persoanele cu alte grade de abilitate motorie grosier, adolescenii cu abiliti motorii de gradul III, n dependende capacitile fizice, factorii externi i personali, manifest o variabilitate mai larg n ce privete tipurile de deplasare. n poziie aezat, adolescenii pot necesita centuri de sprijin pentru asigurarea alinierii bazinului i meninerea echilibrului. Pentru trecerea n ortostatism, de pe scaun sau podea, necesit asisten fizic sau o suprafa de sprijin. La coal pot utiliza pentru deplasare scaunul cu rotile cu propulsie manual sau dispozitive de deplasare cu propulsie electric. Afar i n locurile publice sunt transportai n scaun cu rotile sau utilizeaz dispozitive cu propulsie electric. Pot urca sau cobor scrile inndu-se de ramp sub supraveghere sau cu asisten fizic. Pentru participarea la activitile fizice i sportive, din cauza mersului dificil, necesit echipament de adaptare inclusiv a scaunelor cu propulsie manual sau electric. GRADUL IV: Pentru deplasarea n majoritatea locurilor, adolescenii utilizeaz dispozitive cu rotile. Necesit scaune speciale adaptate pentru controlul trunchiului i bazinului. Este necesar asisten fizic a 1 sau 2 persoane adulte pentru transferul adolescentului. n timpul transferrii n ortostatism, i pot menine greutatea corpului pe picioarele proprii. n incinte potmerge distane scurte cu asisten fizic, pot utiliza dispozitive cu rotile, sau, fiind poziionai, folosi premergtorul cu suport al corpului. Din punct de vedere fizic sunt capabili s conduc scaunul cu rotile cu propulsie electric. n cazul n care deplasarea cu scaunul cu propulsie electric este inoportun sau asigurarea cu scaun electric este imposibil, sunt transportai n scaun cu rotile cu propulsie manual. Pentru participarea la activitile fizice i sportive, din cauza mobilitii reduse, necesit tehnologii de adaptare, inclusiv asisten fizic i/sau dispozitive de deplasare cu propulsie electric. GRADUL V: Adolescenii sunt transportai pretutindeni n scaun cu rotile cu propulsie manual. Controlul voluntar al micrilor minilor i picioarelor, abilitatea de a ine capul i controla trunchiul sunt limitate. Pentru meninerea capului, asigurarea ederii, meninerea n ortostatism i asigurarea mobilitii, necesit tehnologii de asisten, dar acestea nu compenseaz complet deficienele prezente. Transferul adolescentului necesit asisten fizic din partea a 1 sau 2 persoane adulte sau ascensor mecanic. Pot obine mobilitate independent utiliznd dispozitive cu propulsie electric, dotate cu tehnologii extinse de adaptare (pentru asigurarea ederii i accesului). Pentru participarea la activitile fizice i sportive, din cauza mobilitii reduse, necesit tehnologii de adaptare inclusiv asisten fizic i dispositive cu propulsie electric. 1

Traducere de Mariana Jalba, medic neuropediatru, Str. Eminescu 23 ap. 5, MD20.., Chiinau, Republica Moldova, Centrul de Intervenie Precoce Voinicel , e-mail: marianajalba@gmail.com

pg. 116

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 ANEXA 3. Evaluarea micrii la copii/ Movement Assessment of Infants (MAI) Este un test de referin adresat copiilor n primul an de via. Testul cuprinde 65 de itemi care evalueaz fora muscular, tonusul muscular, reflexe primitive, reacii automate, micri voluntare, inclusiv calitatea micrii. Cercettorii raporteaz c rezultatele test-retest au o rat de ncredere bun. Testul este folositor n depistarea copiilor cu ntrziere motorie. MOVEMENT ASSESSMENT OF INFANTS EVALUAREA MICRII LA COPII
Aezat sprijinit ntinderea dup un obiect Transferurile Prehensiunea grosier Prehensiunea fin Auz Combinaii Decubit dorsal Urmrirea vizual Vederea periferic RTCA spontane ntinderea dup obiecte Auzul TLR supine Consisten Extensibilitate Passivitate Apucarea plantar Clonusul gneznei Apucare palmar Se va observa: Postura din decubit dorsal Centrarea capului Minile spre linia de mijloc Folosirea activ a oldurilor Decubit ventral Rostogolirea Rotaia trunchiului Postura n decubit ventral Reflexe tonice labirintice n decubit ventral Reacii de echilibru n decubit ventral Verticalizarea capului extensia ncrcarea activ a greutii pe umeri Rostogolirea Prone progression Trecere n aezat Trecere n stnd Trecere din decubit dorsal n aezat Se trage n brae pentru a ajunge n aezat Aezat Reacii de echilibru din stnd Extensia protectiv lateral Extensia protectiv spate Echilibrul capului POziia capului Spatele drept St cnd este aezat Membrele superioare pe linia de mijloc Stnd Reacia pozitiv de sprijin la nou-nscut Reflexul de mers Reflexul protective sau paraut Suspensia vertical Ridicarea capului lateral REacii de echilibru vertical Plasarea picioarelor Plasarea palmelor Suspensia n decubit ventral Postura n suspensia vertical Reflexul Landau Curbarea (extensia) trunchiului (Galant) Extensia protectiv - nainte Observare pe parcurs Deschiderea palmelor Tremor Vocalizri End of testing Reflexe tonice asimetrice ATNR evocate Reflexul Moro

pg. 117

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Anexa 4. Scala pediatric pentru echilibru Nume: Locaie: Examinator:
Data: Scor 0-4 (timp opional) Data: Scor 0-4 (timp opional) Data: Scor 0-4 (timp opional)

1. Trecere din aezat n stnd

ine braele sus i ridic-te 4- capabil s stea fr s i foloseasc braele i se stabilizeaz independent 3- capabil s stea independent, folosete braele 2- - capabil s stea cu sprijin pe brae dup cteva ncercri 1- necesit asisten minimal pentru a sta n ortostatism sau pentru a se stabiliza 0- necesit asisten moderat sau maxim pentru a sta n ortostatism

2. Trecere din stnd n aezat

Fr s i foloseti minile 4-se aeaz n siguran, cu utilizarea minim a minilor 3- coborre controlat cu ajutorul minilor 2- lipete picioarele de scaun pentru a controla coborrea 1- st independent, dar coborrea este necontrolat 0- are nevoie de ajutor pentru a se aeza

3. Transferuri
4- capabil s se transfere n siguran cu ajutor minim al braelor 3- capabil s se transfere n siguran; necesit sprijin n brae 2- - capabil s se transfere cu asisten verbal i/ sau supraveghere 1- necesit asistena unei persoane 0- necesit asistena sau supravegherea a dou persoane (urmrire ndeaproape) pentru a fi n siguran

4. Stnd fr sprijin
4- capabil s stea n ortostatism 30 secunde 3- capabil s stea n ortostatism 30 secunde cu supraveghere 2- capabil s stea n ortostatism, nesprijinit, 15 secunde 1-necesit cteva ncercri pentru a sta n ortostatism 10 secunde nesprijinit 0- incapabil s stea 10 secunde neasistat

(___sec.) (___sec.) (___sec.)

5. Aezat nesprijinit
Stai pe scaun cu braele ncruciate pe piept 30 sec 4- capabil s stea n siguran 30 secunde 3- capabil s stea 30 secunde cu supraveghere sau poate necesita folosirea minilor pentru a menine poziia aetar 2- capabil s stea 15 secunde 1- capabil s stea 10 secunde 0- incapabil s stea 10 secunde fr sprijin

(__ sec.)

(___sec.) (___sec.)

pg. 118

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 6. Stnd cu ochii nchii

Cnd i spun s nchizi ochii, vreau s stai nemicat, s nchizi ochii i s i ii nchii pn cnd i spun eu 4- capabil s stea 10 secunde n siguran 3 capabil s stea 10 secunde cu supraveghere 2- capabil s stea 3 secunde 1- ncapabil s in ochii nchii 3 secunde dar st nemicat 0- necesit ajutor pentru a nu cdea

(___sec.)

(___sec.) (___sec.)

7.

Stnd cu picioarele apropiate

4- capabil s apropie picioarele independent i s stea 30 sec. n siguran 3- capabil s apropie picioarele independent i s stea 30 sec. cu supraveghere 2 capabil s apropie picioarele dar incapabil s stea pentru 30 sec. 1- necesit ajutor pentru a obine poziia dar capabil s stea 30 sec. cu picioarele apropiate 0-necesit ajutor pentru a obine poziia i/sau incapabil s stea 30 sec.

(___ sec.)

(___sec.) (___sec.)

8.

Stnd cu un picior nainte (stnd n tandem)

4- capabil s plaseze picioarele n tandem independent i s menin poziia 30 sec. 3- capabil s plaseze un picior n faa celuilalt independent i s menin poziia 30 sec. 2- capabil s fac pai mici independent i s menin 30 sec, sau necesit asisten pentru a plasa un picior n faa celuilalt, dar poate sta singur 30 sec. 1-necesit ajutor pentru a pi , dra poate menine poziia 15 sec. 0- i pierde echilibrul cnd pete sau cnd adopt poziia stnd n tandem

(___ sec.)

(__ sec.)

(___sec.)

9.

Stnd ntr-un picior

4- capabil s ridice piciorul independent i s menin poziia 10 sec. 3- capabil s ridice piciorul independent i s menin poziia 5-9 sec. 2- capabil s ridice piciorul independent i s menin poziia 3-4 sec. 1- ncearc s ridice piciorul; incapabil s menin poziia 3 sec. dar rmne n picioare 0-incapabil s ncerce sau necesit ajutor pentru a nu cdea

(___ sec.)

(___sec.) (__ sec.)

10. ntoarcere 360 grade

ntoarce-te complect, STOP, apoi f o ntoarcere complect n direcia opus 4- capabil s se ntoarc 360 grade n siguran n 4 sec. sau mai puin n ambele sensuri 3- - capabil s se ntoarc 360 grade n siguran doar ntr-o singur direcie, n 4 sec sau mai puin 2- capabil s se ntoarc 360 grade n siguran dar ncet 1- necesit supraveghere atent sau ndrumare verbal constant 0- necesit asisten la ntoarcere

(___ sec.)

(___sec.) (___sec.)

11. ntoarcere pentru a privi napoi Urmrete acest obiect dup cum l mic. Continu s l urmreti cnd l mic, dar nu i mica picioarele.
4-privete napoi/peste fiecare umr; ncrcarea greutii include rotaia trunchiului

pg. 119

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012

3- privete napoi peste un umr cu ncrcarea greutii 2-ntoarce capul pentru a privi la nivelul umrului, fr rotaia trunchiului 1- necesit supraveghere la ntoarcere; brbia se mic mai mult de jumtate din distana pn la umr 0- necesit asisten pentru a nu-i pierde ecilibrul sau pentru a nu cdea. Micarea brbiei se execut pe mai puin de jumtate din distana pn la brbie.

12. Adunarea obiectelor de pe jos

4- capabil s ridice un obiect n siguran 3- capabil s ridice un obiect dar are nevoie de supraveghere 2 - incapabil s ridice un obiect dar ajunge la 1-2 cm fa de acesta i i menine echilibrul independent 1- incapabil s ridice un obiect;necesit asisten cnd ncearc 0- incapabil s ncerce, necesit ajutor pentru a nu-i pierde echilibrul sau a nu cdea

13. Plasarea picioarelor alternativ pe treapt

4- st independent i poate face 8 pai n 20 sec. 3- capabil s stea independent i s fac 8 pai n > 20 sec. 2- capabil s fac 4 pai fr asisten, dar necesit supraveghere atent i apropiat 1- capabil s fac 2 pai; necesit asisten minim 0- necesit asisten pentru meninerea echilibrului sau pentru a nu cdea, incapabil s ncerce.

(___ sec.)

(___sec.) (___sec.)

14. Aplecarea spre nainte cu braele ntinse ntinde degetele, f pumn i apleac-te nainte ct mai departe posibil, fr s miti picioarele de pe loc.
4-se apleac nainte cu ncredere > 25cm 3- se apleac nainte cu ncredere > 12,5 cm 2- se apleac nainte cu ncredere >5 cm 1- se apleac nainte dar necesit asisten 0-i pierde echilibrul cnd ncearc, necesit sprijin extern

(___ cm.)

(___cm.) (___cm.)

SCOR TOTAL Scor minim: 0 zero Scor maxim: 56

pg. 120

Kinetoterapia n pediatrie caiet de lucrri practice 2012 Anexa 5. Evaluarea durerii

Marcheaz fiecare ptrat cu culoarea selectat de copil

Fr durere Nu doare Durere uoar Doare puin Durere moderat Doare ru Durere sever Doare foarte ru

pg. 121