Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUPRINS
INTRODUCERE......................................................................................................................4
LP.1. EVALUAREA/ APRECIEREA....................................................................................5
1.1. Noţiuni generale.............................................................................................................5
1.2. Clasificarea I.D.H. (Infirmitate/ Dizabilitate/ Handicap)...............................................8
International Classification of Impairments , Disabilities, Handicap....................................8
LP.2 CARACTERISTICI ALE PSIHOMOTRICITĂŢII LA COPIL.............................11
L.P. 3 EVALUAREA REFLEXELOR.................................................................................14
3.1. Evaluarea reflexelor primitive......................................................................................14
3.2. Evaluarea reflexelor motorii.........................................................................................15
3.3. Examinarea reflexelor posturale...................................................................................17
3.3.1. Reflexele tonice cervicale.....................................................................................17
3.3.2. Reflexele labirintice..............................................................................................18
3.4. Reacţiile de postură în kinesiologia dezvoltării............................................................21
L.P. 4 EXAMINAREA TONUSULUI ACTIV....................................................................31
4.1. Teste pentru examinarea tonusului activ......................................................................31
4.2. Evaluarea şi examinarea tonusului muscular la nou-născut, sugar şi copil mic...........32
4.3. Examinarea mişcării active...........................................................................................32
LP. 5 DEZVOLTAREA MOTORIE GROSIERĂ..............................................................33
5.1. Dezvoltarea motorie grosieră (obţinerea ortostatismului şi mersului).........................33
5.2. Evaluarea funcţiei motorii grosiere..............................................................................36
LP. 6 DEZVOLTAREA MOTORIE FINĂ.........................................................................38
6.1. Activităţi motorii fine...................................................................................................38
6.2. Prehensiunea.................................................................................................................40
6.2.1. Definiţie................................................................................................................40
6.2.2. Tipuri de prehensiune...........................................................................................41
6.2.3. Dezvoltarea prehensiunii......................................................................................41
7. MERSUL.............................................................................................................................44
7.1. Fazele mersului.............................................................................................................44
7.2. Caracteristicile mersului...............................................................................................44
7.3. Dezvoltarea mersului la copii.......................................................................................45
7.4. Variaţiile în limite normale ale mersului......................................................................47
7.5. Diferite forme de mers..................................................................................................52
7.6. Principalele tulburări de mers ale copilului..................................................................54
8. HIPOTONIA MUSCULARĂ LA COPII........................................................................56
8.1. Noţiuni generale...........................................................................................................56
8.2. Hipotonia musculară.....................................................................................................57
pg. 1
8.2. Simptomatologie...........................................................................................................58
8.3. Evaluarea hipotoniei.....................................................................................................58
8.4. Tratament......................................................................................................................59
9. HIPERTONIA....................................................................................................................65
9.1. Definiţie........................................................................................................................65
9.2. Simptome......................................................................................................................65
9.3. Evaluare........................................................................................................................67
9.4. Tratament kinetic..........................................................................................................70
10. ABORDAREA COPILULUI ATAXIC..........................................................................73
10.1. Generalităţi.................................................................................................................73
10.2. Tipuri de ataxie şi caracteristici..................................................................................75
10.3. Simptomele asociate cu ataxia cerebeloasă................................................................77
10.4. Evaluarea ataxiei.........................................................................................................78
10.5. Kinetoterapia în ataxie................................................................................................81
10.5.1. Principii de tratament..........................................................................................81
10.5.2. Îmbunătăţirea propriocepţiei...............................................................................82
10.5.3. Activităţi pentru îmbunătăţirea echilibrului........................................................83
10.5.4. Exerciţii vestibulare............................................................................................83
10.5.5. Abordarea ataxiei extremităţilor.........................................................................85
11. EVALUAREA DURERII................................................................................................87
11.1. Noţiuni generale.........................................................................................................87
11.2. Modalităţi de evaluare a durerii..................................................................................90
11.2.1. Comportamentul determinat de durere propus de medici...................................90
11.2.2. Scala figurilor dureroase - revizuită (FPS-R).....................................................91
11.2.3. Scala vizuală a durerii Chris Adams...................................................................91
......................
11.2.4. CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) 71 92
11.2.5. Non-communicating Children’s Pain Checklist – Revised (NCCPC-R)............92
11.2.6. Eland Colour Scale Figures................................................................................94
11.2.7. Scala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry Consolability/ FMAPC (Faţă,
Membre, Activitate, Plânset, Consolabilitate)................................................................96
11.2.8. Scala FLACC revizuită / model de descriere a comportamentului individual al
copilului, oferită de părinţi..............................................................................................97
11.2.9. Scala San Salvador pentru evaluarea durerii la copiii cu disabilităţi..................98
12. Evaluarea funcţională a copilului.................................................................................100
12.1. Evaluarea amplitudinii coloanei vertebrale..............................................................100
12.2. Evaluarea membrului inferior...................................................................................101
12.3. Evaluarea membrului superior.................................................................................102
BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................107
ANEXA 1 Fişă de evaluare..................................................................................................110
ANEXA 2 Sistemul de Clasificare a Funcţiei Motorii Grosiere - Revizuit şi Extins
(Gross Motor Function).......................................................................................................111
ANEXA 3. Evaluarea mişcării la copii/..............................................................................117
Movement Assessment of Infants (MAI)............................................................................117
Anexa 4. Scala pediatrică pentru echilibru.......................................................................118
Anexa 5. Evaluarea durerii.................................................................................................121
INTRODUCERE
Evaluarea
- cardiovasculară,
În timpul examinării, - respiratorie,
kinetoterapeutul colectează informaţii - tegumentară,
privind istoricul pacientului şi - musculoscheletală,
alcătuieşte o fişă de evaluare. - tonusului muscular,
Aceasta va include evaluarea: - sistemului nervos,
- echilibrului şi
coordonării
- mersului
- durerii
Evaluarea se desfăşoară în mai multe etape. - cogniţiei
- iniţială - apreciază: - deficitul e urmează a fi recuperat
c
- restantul funcţional pe care se bazează
capacităţile şi activităţile pacientului
(sugarul, copilul mic)
- intermediară - apreciază: - rezultate obţinute prin aplicarea tratamen-
tului
- includerea pacientului în procesul de
kinetoterapie
- implementarea programului de educare şi
recuperare neuro-motorie
- stabilirea măsurilor care se impun în
continuare, la domiciliu sau în cabinete
particulare
- finală
Fig.1. Diagrama componentelor evaluării pacientului
Examinarea
Determinarea nevoii copilului de a beneficia de tratament kinetic necesită atât
măsurători calitative, cât şi cantitative pentru a aduna informaţii.
Observaţia în mediul natural al copilului, antecedentele personale şi heredocolaterale
şi chiar informaţii subiective de la alte persoane avizate (profesori, părinţi, îngrijitori), toate
sunt piese valoroase ale puzzleului care reprezintă schema de intervenţie kinetoterapeutică. În
fişa de evaluare se vor nota:
- amplitudinea de mişcare pasivă şi activă
- echilibrul şi reacţiile de redresare
- persistenţa reflexelor anormale
- postura şi aliniamentul
- mersul
Toate acestea vor oferi informaţii esenţiale privind recomandările ulterioare pentru
exerciţii, scaune, orteze, dispositive ajutătoare.
Evaluarea funcţiei motorii este adesea realizată prin utilizarea testelor standardizate.
La nou-născuţi acestea includ (dar nu se limitează la ele) următoarele teste:
- Movement Assessment of Infants,
- Peabody Developmental Motor Scales (PDMS),
- Test of Infant Motor Performance,
- Alberta Infant Motor Scale,
- Bayley Scales of Infant Development II.
Intervenţia
Intervenţia implică interacţiunea dintre kinetoterapeut şi pacient. Include de asemenea
comunicarea cu familia, alţi profesionişti ai domeniului necesari în procesul terapeutic
(medic, asistent medical, psiholog, terapeut ocupaţional, logoped, asistent kinetoterapeut şi
asistent social). În sfera educaţională, are loc interacţiunea cu clasa şi profesorul de educaţie
fizică, alături de alţi profesionişti.
Intervenţia constă din:
- coordonarea şi documentarea planului de îngrijire necesar pacientului
- proceduri specifice de tratament
- educarea pacientului şi a familiei.
Kinetoterapeutul trebuie să aibă abilitatea de a recunoaşte necesitatea pacientului de a
consulta un medic sau de a recomanda serviciile altor specialişti, dacă este necesar.
De obicei, kinetoterapeutul joacă un rol cheie în stabilirea recomandărilor, uneori el
participând la fabricarea unor dispositive precum ortezele, mijloacele ajutătoare pentru mers
şi a scaunelor rulante. În plus, kinetoterapeutul va alege echipamentul adaptativ
corespunzător, precum dispozitivele pentru menţinerea poziţiei aşezat, a verticalizatoarelor,
pentru clasă sau pentru acasă.
Tratamentele specifice sunt numeroase, grupându-se în câteva categorii:
- tratament funcţional pentru activităţile zilnice;
- exerciţii terapeutice;
- tehnici manuale precum: mobilizările, stretchingul
- manevre terapeutice.
În 2001, evidenţa practică necesita folosirea teoriilor recente privind controlul motor,
dezvoltarea motorie şi învăţarea motorie, ca o umbrelă ce cuprindea toate aceste proceduri de
tratament.
Teoriile controlului motor, a dezvoltării şi învăţării se concentrează pe ideea că mai
mulţi factori contribuie la formarea comportamentului motor. Aceşti factori includ nu numai
sistemul nervos central (SNC) ca forţă de conducere, dar şi componentele biomecanică,
psihologică, socială şi componenta mediului înconjurător.
Învăţarea şi practicarea deprinderilor pe baza acestor teorii înseamnă tratament
orientat pe sarcini. Prin rezolvarea sarcinilor de către copil, acesta va trece la nivele
superioare de dezvoltare, mai degrabă decât dacă kinetoterapeutul ar folosi facilitarea
manuală. Se pune de asemenea accentul pe grija familiei faţă de micul pacient, munca în
echipa transdisciplinară, şi tratamentul în mediul natural al copilului.
Şedinţele de tratament pot avea loc cu o frecvenţă de una – două şedinţe pe zi într-un
centru de recuperare, sau o dată sau de două ori pe lună într-o instituţie specizată.
Şedinţele pot dura de la 20 de minute la o oră. Consultarea cu alţi specialişti trebuie
să aibă loc frecvent, pe perioada de şedere a pacientului sau pe perioada educării copilului în
instituţia de învăţământ special.
Reexaminarea
Kinetoterapeutul evaluează frecvent abilităţile copilului şi în funcţie de acestea va
ajusta corespunzător tratamentul. În procesul de evaluare se va folosi aceeaşi baterie de teste
folosite la evaluarea iniţială, pentru a determina progresul şi necesitatea modificării,
redirecţionării sau întreruperii tratamentului.
Faza reevaluării/ reexaminarea, care fusese deja fixată de la început în program, are
drept scop:
Stabilirea strategiilor, liniei şi eficienţei programului aplicat pacientului
Realizarea unor corecţii ala programului în funcţie de observaţiile înregistrate în
timpul execuţiei lui
Eliminarea unor obiective care, practic, nu pot fi atinse (fiind încă prea dificile) în
perioada iniţială, prestabilită după prima evaluare, sau care după perioada iniţială de
lucru nu se mai pot realiza
Adăugarea, complectarea cu noi obiective, folosirea mijloacelor terapeutice mai
eficiente şi a unor metode şi tehnici noi
Rezultate
Cu toate că kinetoterapia pediatrică se adresează problemelor date de o mare varietate
de patologii, scopul general este de a îmbunătăţi activitatea funcţională şi de a reduce
dizabilitatea. În cazul afecţiunilor nonprogresive, scopul este de a menţine pe termen lung
abilităţile învăţate.
INFIRMITATEA/ IMPAIRMENT
Infirmitatea - orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau funcţii anatomice-
fiziologice-psihologice.
Anomalie, defect, pierdere a unei structuri a corpului (organ, segment, membru sup./
inf.) sau un defect funcţional al unui sistem/ mecanism important al corpului.
Poate fi: - temporară
- definitivă
Clasificarea IDH cuprinde 9 categorii de infirmităţi.
În sprijinul stabilirii unui diagnostic precoce, există câteva elemente care trebuie
obligatoriu avute în vedere din primele săptămâni după naştere:
Absenţa reflexului Landau – din decubit ventral copilul nu poate ridica capul şi
membrele inferioare.
Susţinut subaxilar pe verticală, copilul are membrele inferioare încrucişate.
Absenţa reflexului de “pregătire pentru săritură”, după 9 luni.
Persistenţa reflexului Moro după 6 luni.
Persistenţa reflexului mersului automat, după 10 luni.
Toate abaterile de la dezvoltarea neuromotorie normală.
1
Ghidul Portage cuprinde un inventar de abilităţi de care trebuie să dispună copiii între 0-6 ani, precum şi
sugestii educativ-terapeutice pentru achiziţionarea lor. Inventarul de abilităţi Portage este structurat pe 6
secţiuni, arii de dezvoltare si anume : stimularea sugarului, socializare, limbaj, autoservire, cognitiv si motor.
Ghidul este alcatuit pentru a servi ca instrument de proiectare a unui program de invatare si nu ca un instrument
de evaluare a varstei mintale.
Aşează 4 inele pe un suport vertical;
Face un turn din 3 cuburi;
Împinge sau trage o jucărie după el;
Se apleacă pentru a ridica un obiect;
Se ridică fără să se dezechilibreze.
La 3 ani:
Înşiră 4 mărgele pe un şiret în 2 minute;
Răsuceşte butoane sau mânere;
Sare pe loc cu ambele picioare o dată;
Merge cu spatele înainte;
Coboară treptele cu ajutor;
Aruncă mingea la o distanta de 1,5 m;
Construieşte un turn de 5-6 cuburi;
Întoarce pagina una câte una;
Despachetează un obiect mic;
Împătureşte o hârtie în două;
Desface şi îmbină jucării de asamblat;
Deşurubează jucării cu filet;
Face biluţe din plastilină;
Apucă creionul între degetul mare şi arătător, sprijinindu-l pe mijlociu;
Face o tumbă cu ajutor.
La 4 ani:
Bate cu ciocanul 5 piese cilindrice fixate într-un suport;
Completează un încastru cu 3 forme;
Taie cu foarfeca;
Sare de la o înălţime de aproximativ 10 cm;
Loveşte mingea cu piciorul în timp ce aceasta se rostogoleste spre el;
Merge pe vârfuri;
Aleargă 10 paşi cu mişcări ale braţelor coordonate alternativ;
Pedalează pe tricicletă;
Se dă în leagăn;
Urcă scările alternând picioarele;
Merge în pas de marş;
Prinde mingea cu ambele mâini;
Taie de-a lungul unei linii drepte lungi de 20 cm cu abateri de 0,5 cm.
La 5 ani:
Stă într-un picior fără sprijin 4-8 secunde;
Aleargă, schimbă direcţia;
Merge pe bârnă în echilibru;
Sare peste o sfoară întinsă înaltă de 50 cm;
Sare înapoi de 6 ori;
Modelează forme din plastilină şi le asamblează;
Decupează de-a lungul unei linii curbe;
Înşurubează şi deşurubează;
Coboară scările alternand picioarele;
Pedalează tricicleta, întoarce la colt;
Sare într-un picior de 5 ori succesiv;
Decupează un cerc cu diametrul de 5 cm;
Desenează imagini simple;
Decupează şi lipeşte forme simple;
Scrie litere de tipar mari, disparate, la întâmplare.
Acest inventar de abilităţi oferit de Portage poate fi usor identificat de către orice
persoană ce se ocupă cu creşterea şi educarea copiilor. Ghidul poate constitui atât un
instrument de evaluare a achiziţiilor motrice ale copiilor la un moment dat, cât şi un model de
proiectare a programelor individuale de recuperare.
În diagnosticarea precoce, cunoaşterea stadiilor de dezvoltare neuro-motorie
constituie un element de bază şi un punct de pornire indispensabil, deoarece, după cum arăta
A.Ionescu – vorbind despre educarea neuromotoare – bazele acesteia se pun în primele luni
după naştere, iar procesul de educare începe prin dirijarea primelor manifestări motorii –
mişcările organice şi instinctive, reflexe şi expresive şi, mai ales, cele de creştere sau
impulsive.
L.P. 3 EVALUAREA REFLEXELOR
Reflexele primitive sunt acţiuni reflexe cu originea în sistemul nervos central, care
se manifestă la nou-născuţii normali, dar nu la adulţi, ca răspuns la stimuli particulari. Aceste
reflexe dispar sau sunt inhibate de lobii frontali, pe măsură ce copilul se dezvoltă.
În cele ce urmează, vor fi prezentate automatismele orale care asigură posibilitatea
nou-născutului de a se alimenta.
Reflexul de sucţiune
Se manifestă la copil ca rezultat al oricărei
atingeri a cavităţii bucale. De exemplu, întroducerea în
gură a sânului, biberonului sau degetului face ca micuţul
să înceapă activ mişcări ritmice de sucţiune. Acest reflex
foarte important este prezent încă de la naştere şi persistă
pe parcursul primului an de viaţă.
Reflexul butonului
La atingerea (lovirea uşoară) buzelor bebeluşului cu degetul adultului, acesta strânge
şi întinde guriţa sub forma unui buton. Reflexul persistă în primele 2-3 luni, după care se
stinge treptat.
Reflexul de căutare
La atingerea şi mângâierea uşoară a colţului gurii
micuţului, acesta începe să lase buza inferioară în jos,
înclinând limba în direcţia stimulentului şi începe să
Qcaute activ sânul mamei.
Moment important: la evaluarea acestui reflex se
va evita atingerea buzelor copilului, deoarece se va obţine
reflexul butonului. Atingerea colţului gurii trebuie într-
adevăr să fie uşoară. În caz contrar, micuţul poate resimţi
disconfort, va întoarce capul în partea opusă şi nu va
întârzia să-şi manifeste nemulţumirea.
1
fig.6 Reflexul de căutare
Acest automatism este prezent în primele 3-5 luni de viaţă, însă uneori poate persista
un timp mai îndelungat.
Reflexul de extruzie
Nou-născutul îşi împinge limba afară din gură dacă limba este atinsă cu vârful
degetului sau cu sfârcul. Executarea continuă a acestei mişcări sau mişcări repetitive ale
limbii apar în anormalităţi ale sistemului nervos şi în crize.
Reflexul de deglutiţie
Dacă pe buzele nou-născutului se picură câteva picături de lichid, se va declanşa
deglutiţia.
1
sursa: http://www.nurse.cmu.ac.th/webped/educate/lesson1/page30.html
2
Sursa: http://www.marchofdimes.com/nursing/index.bm2
Această mişcare îi permite acestuia să respire liber chiar şi aflându-se într-o poziţie
incomodă cum este cea de decubit ventral. Acest reflex, în mod normal, apare în primele
clipe de viaţă.
Reflexul de târâre
Se manifestă din primele zile. Dacă se aplică o
preiune pe tălpile nou-născutului aflat în decubit ventral,
nou-născutul va încerca să-şi împingă corpul şi se va mişca
înainte prin mişcări ritmice ale braţelor şi picioarelor. Unii
bebeluşi tind să facă mişcări de tărăre şi în lipsa unei
suprafeţe de sprijin, (se manifestă reflexul de târâre
spontană).
2
Fig.9. Reflexul de târâre
De obicei, mişcările de acest fel sunt prezente până la 4 luni, după care dispar treptat
şi poate reapărea pe la 6-7 luni, ca o componentă a comportamentului voluntar de târâre. Nu
se cunoaşte cu precizie funcţionalitatea reflexului.
Reflexul Gallant
Copilul în decubit ventral, prin stimularea unei părţi laterale a trunchiului, va înclina
trunchiul de partea stimulată. Reflexul dispare la aproximativ 4 săptămâni de la naştere.
Absenţa acestui reflex poate indica o leziune a măduvei spinării. Este cunoscut şi sub
denumirea de “reflexul de încurbare a trunchiului”.
Reflexul de păşire
Apare atunci cînd copilul este ţinut în picioare deasupra
unei suprafeţe plane. Copilul va face mişcări ritmice cu
picioarele. Reflexul dispare în mod natural în primele două luni
de viaţă şi nu se ştie precis ce scop are. S-ar putea să reapară ca
o componentă voluntară a mersului biped.
1
sursa: http://www.healthofchildren.com/N-O/Neonatal-Reflexes.html
2
sursa: http://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/maternal-child-health/newborn-reflexes/
Reflexul de apucare
Copilul va strânge degetele involuntar
dacă îi vom pune un obiect în mână. Uneori
bebeluşul strânge atât de puternic degetele
adultului de care s-a agăţat, încât poate fi ridicat
uşor în aer. După vârsta de 4 luni, acest reflex
dispare, deoarece în locul lui apar mişcări
voluntare de apucare a jucăriilor sau altor obiecte.
1
Fig.12. Reflexul de apucare
Reflexul punctelor cardinale
Se declanşează atunci când se stimulează unul din colţurile gurii sau obrazul
copilului: acesta îşi îndreaptă capul spre partea zonei excitate, căutând "sânul" evocat prin
stimulare.
Reacţia de redresare a gâtului: în acest test, rotaţia pasivă sau activă a capului copilului
aflat în decubit dorsal, într-o parte sau alta faţă de linia mediană, va determina răsucirea
întregului corp în direcţia spre care s-
a întors capul.
1
sursa: http://www.sciencephoto.com/media/157265/enlarge
2
sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html
postura simetrică (nu poate duce mâna pe linia
mediană, să se joace, să ducă degetele la gură).
Postura persistentă are ca şi consecinţa scolioza,
subluxaţia/ dislocarea capului humeral. Reflexul
reapare în caz de infarct cerebral, traumatism,
boli degenerative.
1
fig.14 Reflexul tonic asimetric
Reflexul este necesar pentru a ajuta copilul la trecerea prin canalul naşterii.
1
sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html
2
sursa: http://www.scribd.com/doc/15911006/1/Reflexele-de-atitudine-posturală
3
idem 1
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012
Reflexul Moro
Pentru testarea reflexului Moro, copilul este aşezat în
decubit dorsal, susţinut de mâinile examinatorului (una
dintre mâini susţine capul copilului care este în uşoară
flexie). Din această poziţie, capul este brusc extins,
aproximativ 30⁰ în relaţie cu trunchiul. Această mişcare va
produce o extensie şi abducţie a membrelor superioare şi
degetelor, urmată apoi de flexia acestora la piept şi
strângerea pumnilor. Membrele inferioare urmează o mişcare
inversă, flexie în primul rând, extensie în cel de-al doilea.
1
fig.17 Reflexul Moro
Reflexul Moro este un reflex arhaic, o reacţie caracteristică a nou-născutului, ce mai
poate fi provocată de mişcarea suprafeţei de susţinere, tapotarea abdomenului (Shaltenbrand),
suflarea asupra feţei şi mai ales de lăsarea bruscă în jos a palmelor care susţin copilul în
decubit dorsal.
Reflexul Landau
Este o combinaţie de reflexe de redresare
şi de reflexe tonice cervicale. În cazul în care
copilul este ridicat din poziţia de pronatie cu o
mână sub torace sau abdomen, el îşi va extinde
coloana şi îşi va ridica extremitatea cefalică.
Concomitent se produce extensia membrelor
inferioare. Dacă din aceasta poziţie se apasă
capul în flexie, tonusul de extensie dispare
imediat şi copilul se înmoaie, ca o păpuşă de
cârpă.
2
fig.18 Reflexul Landau
Acceleraţia verticală
În acest test, copilul este aşezat în
decubit dorsal, sprijinit pe antebraţele
extinse ale examinatorului. Capul şi
trunchiul trebuie să fie aliniate şi paralele
cu podeaua. Se va executa o accelerare
rapidă spre podea a corpului copilului,
care va flecta genunchii. Un răspuns
corect constă îm abducţia şi extensa
braţelor şi degetelor. Acest răspuns este
3
similar cu reflexul Moro. Fig.19 Acceleraţia verticală
1
sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html
2
sursa: http://www.physiopaed.de/Reflexe-Bilder.htm
pg. 19
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012
3
sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html
pg. 19
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012
Singura diferenţă constă în absenţa extensiei capului, care elimină inputul sensorial
proprioceptiv de la vertebrele cervicale. Întrucât stimulul este reprezentat de accelerarea
verticală, cel mai probabil este stimulată macula, spre deosebire de cristalele canalelor
semicircular, care sunt stimulate de reflexul Moro.
Copiii de 4 – 6 luni sunt diferiţi în dezvoltarea lor neuromotorie. Mulţi copii normali
pot încă să mai manifeste reflexe tonice primitive reziduale, pe când la alţii, va apărea
răspunsul de sprijin. Ambele situaţii sunt normale.
La copiii de 6 – 18 luni apare o dezvoltare rapidă senzorio-motorie. Tracturile
piramidale se mielinizează. În această fază are loc integrarea stimulilor vizuali, labirintici şi
proprioceptivi. Reflexul de redresare este solicitat prin
înclinarea bruscă a copilului în încercarea de a-şi schimba
centrul de greutate.
Cel mai important dintre reflexele de redresare este
răspunsul de redresare a capului Acesta poate fi obţinut prin
ridicarea copilului din decubit ventral sau dorsal şi aducerea
lui în poziţie verticală, prin înclinarea copilului faţă-spate,
stânga-dreapta. Fiecare modificare bruscă a poziţiei capului
în spaţiun va determina răspunsurile vestibulare de redresare
a capului. În acelaşi timp, se observă reacţiile de sprijin
(lateral, anterior sau posterior).
1
Fenomen spontan sau provocat, congenital sau dobandit, caracterizat prin miscari involuntare si sacadate ale
ochilor, de mica amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar uneori verticale sau circulare. Un nistagmus
poate fi de natura fiziologica sau patologica. Nistagmusul fiziologic - nistagmusul optocinetic, denumit si
nistagmusul caii ferate, se observa atunci cand ochii incearca sa urmareasca imaginile care le trec prin fata.
nistagmusul vestibular este provocat de o excitatie sau de o paralizie tranzitorie a unuia sau ambelor labirinturi
ale urechii interne, cauzat, de exemplu, de o rotatie pe un scaun turnant sau de o injectare de apa rece sau
calduta in ureche.
2
sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html
pg. 20
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012
Reacţia “hopping”
Această reacţie apare la copii dezvoltaţi normal, la vârsta de 8 – 10 luni. Copilul este
testat din poziţia stând, examinatorul sprijină copilul în jurul pieptului şi îl impinge uşor
lateral, faţă-spate. În general copilul reacţionează prin iniţierea câtorva paşi în direcţia
înclinării, reacţie acompaniată de reacţia de redresare a capului. Achiziţia acestui reflex este
pasul pregătitor pentru mers.
Reacţia de echilibru
Acest răspuns este sofisticat şi puternic integrat în reacţiile de redresare, împlicând
întregul corp. Acesta poate fi testat din aşezat sau pe genunchi, în timp ce examinatorul trage
de braţele copilului lateral. Răspunsul normal constă în îndreptarea capului şi extensia cu
abducţie a extremităţilor în direcţia opusă înclinării.
fig.22 Relaţia
modelelor reacţiilor
de postură
cu dezvoltarea motrică
ideală a copilului pe
exemplul reacţiei de
2
tracţiune
2
http://www.vojta.com
pg. 21
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012
1
http://www.vojta.com
2
http://www.vojta.com
pg. 22
Se utilizează în mod regulat şapte reacţii de postură, care pot fi valorificate deja din
perioada neonatală. Acestea vor fi descrise în funcţie de clasificarea valorii lor
informaţionale.
Reacţia Vojta (Vojta 1966/67/69)
Reacţia de tracţiune (modificată după Vojta)
Reacţia Peiper (Peiper-Isbert 1927)
Reacţia Collis vertical (Collis 1954) (Collis vertical, modificată după Vojta)
Reacţia Collis orizontal (Collis 1954) (Collis orizontal modificată după Vojta)
Reacţia Landau (Landau, A., 1923)
Reacţia de atârnare axilară
Reacţia Vojta
Declanşare: Ridicarea copilului din
decubit ventral şi răsturnarea laterală
rapidă, din poziţie verticală în poziţie
orizontală.
Faza 1: 1 - 10 săptămâni
Pentru valorificarea clinică este
mai importantă aprecierea extremităţilor
de deasupra.
Fig.23 Reacţia Vojta1
Reacţia de tracţiune
Această probă a fost folosită de zeci de ani în diagnostic pentru a aprecia poziţia
capului când copilul este ridicat din decubit dorsal în poziţia şezând vertical. Dacă însă
copilul este ridicat într-o poziţie oblică (cca. 45 de grade peste orizontală), este posibil, ca în
această poziţie labilă, să putem observa reacţia întregului corp şi a extremităţilor.
Trebuie avut grijă ca la executarea manevrei să folosim reflexul de apucare a mâinii.
pg. 23
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012
Pentru aceasta aşezăm un deget dinspre partea ulnară, în mâna copilului. Cu celelalte degete
pg. 24
prindem apoi partea distală a antebraţului copilului, fără a atinge podul palmei acestuia. Acest
stimul exteroceptiv ar frâna reflexul de apucare a mâinii.
Poziţia de plecare: Decubit dorsal, capul în poziţie mediană.
Declanşare: Copilul este ridicat încet până la 45°.
Observaţie:
Pentru aprecierea fazei a 3-a şi a 4-a, copilul ar trebui să fie într-o dispoziţie
echilibrată, pentru că dacă plânge extinde adesea opistoton trunchiul.
Reacţia Collis vertical (Collis 1954) (Collis vertical, modificat după Vojta)
Poziţia de plecare: Decubit dorsal.
Declanşare: Copilul se ţine de un genunchi(la sugarul mic de coapsă, aproape de
articulaţia şoldului) şi se aduce brusc, cu capul în jos, la verticală.
Declanşare: Copilul este ţinut de braţul şi coapsa de aceeaşi parte, proximal, aproape
de aticulaţie. Pentru a evita o întindere a capsulei articulare a articulaţiei umărului, este bine
să aşteptăm până copilul „apucă“, aceasta însemnând momentul când el încearcă să-şi tragă
către el braţul de care este ţinut.
Faza 1: de la săptămâna a 1-a până în
săptămâna a 12-a
În primele 6 săptămâni mişcare gen Moro a
braţului liber.
Fig.37a,b,c. Reacţia
Collis orizontală - Faza
1 (săpt1 –12)
Faza a 2-a – mişcarea de pronaţie a antebraţului liber – începe abia atunci când
copilul este în măsură, fiind în decubit ventral, să se sprijine sigur pe coate, cu ceafa extinsă
simetric. Postura în pronaţie a antebraţului este întotdeauna legată de flexia dorsală în
articulaţia mâinii şi cu deschiderea lejeră a pumnului. Sprijinul complet pe palmă (fără
extensie rigidă în cot) are loc în acelaşi timp în care se stinge reflexul de apucare a mâinii şi
copilul poate să prindă fazic, radial.
Faza 3: de la luna a 8-a până în luna a 10-a
Observaţie:
Faza a 3 - a apare concomitent cu „standing reaction“. Ea ne arată aceea fază a
dezvoltării care atestă prezenţa clinică a verticalizării. Copilul poate acum să se aşeze şi
încearcă să se tragă în picioare.
Indicaţie:
La executarea şi aprecierea acestei reacţii
trebuie avut în vedere din nou ca starea copilului să fie una liniştită. Apariţia în timp ce
copilul plânge, a extensiei picioarelor sau a unei posturi a trunchiului asemănătoare celei
opistotonice, nu are valoare. Odată cu sfârşitul deplin al fazei a 2-a, copilul este în măsură să
adopte în decubit ventral sprijinul simetric pe coate şi să-şi extindă simetric ceafa. În această
situaţie trebuie avută în vedere însă orice asimetrie în postura trunchiului. Sfârşitul fazei a 3-a
înseamnă şi poziţionarea dreaptă a coloanei vertebrale. În această perioadă copilul trebiue să
prindă deja fazic radial şi din decubit ventral să se sprijine pe un cot, iar cu braţul liber să
prindă în faţă.
Indicaţie
Tragerea picioarelor la abdomen în faza a 2-a, corespunde etapei de dezvoltare a
motricităţii spontane când copilul, aflat în decubit dorsal îşi trage picioarele la abdomen şi
începe să-şi atingă labele picioarelor. Faza a 3-a apare în perioada pregătirii reacţiei de
sprijin pe picioare.
L.P. 4 EXAMINAREA TONUSULUI ACTIV
Motilitatea grosieră implică muşchii mari ai corpului, care fac posibilă efectuarea unor
mişcări majore ale corpului precum: rostoglirea, mersul, lovirea, ortostatismul, ridicarea,
aruncarea mingii, menţinerea echilibrului, coordonarea et. Motilitatea grosieră depinde atât
de tonusul muscular, câr şi de forţa musculară. Tonusul muscular redus (hipotonia) este o
caracteristică a mai multor afecţiuni precum sindromul Down, afecţiuni genetice sau
degenerative ale muşchilor sau afecţiuni ale sistemului nervos central.
Funcţiile motorii grosiere au conexiuni comine cu alte funcţii fizice. De ex. afectarea
abilităţii unui elev de a-şi susţine trunchiul superior, va afecta abilitatea acestuia de a scrie.
Scrisul este o abilitate motorie fină. Copiii cu o motilitate grosieră precară vor avea dificultăţi
la scris, la menţinerea poziţiei aşezat, la urmărirea activităţilor din clasă, la scirul pe tablă.
Se poate spune despre dezvoltare că este un proces continuu de la concepţie spre
maturitate, iar secvenţa ei este prestabilită şi similară tuturor copiilor, chiar dacă există variaţii
de la un copil la altul. În mod normal există un paralelism între diferitele “linii” pe care le
presupune dezvoltarea. Lipsa acestui paralelism poate sugera deficite specifice, cum ar fi
paralizia cerebrală sau surditatea. Maturarea sistemului nervos va determina apariţia unor noi
funcţii – nici un copil nu va merge şi nu va vorbi înainte ca sistemul său nervos “să fie
pregătit” pentru acest lucru. Dezvoltarea comportamentului motor se realizează cefalo-caudal
şi proximo-distal, parcurgându-se astfel 4 etape până la vârsta de 1 an:
- controlul capului (0-4 luni),
- controlul membrelor superioare (4-8 luni),
- controlul poziţiei şezânde (6-10 luni),
- controlul mersului (12-13luni).
De asemenea, achiziţionarea unor abilităti presupune pierderea în prealabil a
răspunsurilor automate primitive – cum sunt grasping reflexul palmar sau mersul automat.
“Liniile” principale de dezvoltare sunt:
- dezvoltarea motorie globală (obţinerea ortostaţiunii şi a mersului)
- dezvoltarea motorie fină (manipularea),
- dezvoltarea abilităţilor legate de văz şi auz,
- înţelegerea generala, jocul
- dezvoltarea vorbirii,
- dezvoltarea abilităţilor legate de alimentare, îmbrăcare,
- instalarea controlului sfincterian
1. Decubitul dorsal
– nou-născutul la termen are datorită hipertoniei musculaturii flexoare o atitudine specifică,
cu membrele semiflectate, cu laba piciorului în flexie dorsală şi pumnii strânşi, având
policele addus şi în opoziţie, acoperit de celelalte degete. Musculatura antagonistă
(extensorii) a membrelor şi a gâtului sunt hipotone. Capul este balant, fiind necesară
susţinerea lui de către mamă în timpul manipulării. În decubit dorsal capul ia contact cu patul
cu una din părţile sale laterale. În stare de veghe nou-născutul are din când în când fie mişcări
globale şi nesistematizate, anarhice şi explozive fie mişcări lente şi rudimentare ale
membrelor, cum ar fi flexia şi extensia picioarelor sau a antebraţelor, deschiderea şi
închiderea pumnului, extensia halucelui. În timpul plânsului, mişcările bruşte şi globale se
însoţesc şi de închiderea ochilor, extensia capului şi agitarea membrelor superiore. Şi în somn
pot fi prezente mişcări bruşte sau lente. Controlul capului se perfecţionează în următoarele 5-
6 luni, astfel încât la 2-3 luni ajunge în poziţie sagitală şi ulterior copilul începe să şi-l ridice
deasupra planului patului pentru un timp din ce în ce mai lung.
Suspendarea ventrală
Nou-născutul la termen suspendat ventral, cu mâinile examinatorului poziţionate sub
abdomen şi torace, nu va avea un control al capului, care atârnă hipoton. La 6 săptămâni va
reuşi să aibă un control al capului, pe care-l va menţine în acelaşi plan cu restul corpului
pentru scurtă vreme, iar la 8 săptămâni îşi poate menţine poziţia cu capul uşor ridicat faţă de
planul corpului său. Sugarul de 6 săptămâni care dezvoltă paralizie cerebrală va avea o
postură anormală, cu capul şi membrele extinse atârnând, fără să realizeze extensia coapselor
pe abdomen.
Decubitul ventral
Poziţia normală a nou-născutului în decubit ventral este cu capul întors pe o parte,
pelvisul ridicat şi genunchii flectaţi sub abdomen. Odată cu maturizarea, pelvisul coboară, iar
şoldurile şi genunchii se vor extinde progresiv. La 4 săptămâni sugarul poate ridica momentan
bărbia de la planul patului. Puţin mai târziu - pe la 4-6 săptămâni, şoldurile se extind
intermitent. La 3 luni sugarul ridică bărbia şi umerii, având planul feţei perpendicular pe
planul patului, şi se susţine pe antebraţe, cu picioarele extinse, iar la 4-5 luni controlul capului
este deplin, copilul sprijinit pe coate putând să-si rotească liber capul în toate direcţiile. La 6
luni sugarul îşi ridică şi pieptul şi abdomenul superior, menţinându-şi greutatea în mâini,
cucoatele extinse. La această vârstă se rostogoleşte de pe faţă pe spate, iar peste încă o lună
va reuşi să se întoarcă invers. La 8-9 luni începe să se târască, de obicei înapoi, iar la 44
săptămâni va începe să meargă “în patru labe”.
1
Testul Romberg: - pacientul în ortostatism; picioarele lipite; ochi închişi; braţele pe lângă corp. Examinatorul
stă în faţa pacientului. Proba Romberg sensibilizată: pacientul stă în sprijin unipodal, sau cu un picior în faţa
celuilalt; braţele flectate la nivelul umerilor, pacientul în ortostatism în fata examinatorului. Acesta prinde
mâinile pacienutlui, şi roagă pacientul să închidă ochii. În mod normal pacientul trebuie sî fie capabil să îşi
menţină echilibrul.
Tabel 1 Forme de disfuncţii motorii grosiere1
Disfuncţie Descriere
Simţ slab al poziţiei Dificultăţi în perceperea localizării poziţiei statice a
corpului corpului, posibile probleme de echilibrul.
Dificultăţi în urmărirea mişcărilor corpului în timpul
Simţ kinestezic slab
unei activităţi motorii (de ex. sărituri)
Dificultăţi în perceperea sincronizării şi aprecierii
Inacurateţea proceselor
spaţiale (de ex. problem în aprecierea traiectoriei la
vizual-spatiale
prins/ aruncat mingea)
Dificultăţi în transformarea inputurilor verbale în
Integrare verbală
răspunsuri dorite (de ex. dificultăţi în urmarea unor
motorie inadecvată
instrucţiuni)
Dificultăţi în anticiparea rezultatelor şi în selectarea
Planificare motorie
strategiilor motorii necesare unei activităţi motorii (e.g.
deficitară
cât de repede trebuie să alerge pentru a prinde o minge)
Coordonare deficitară a Dificultăţi în alocarea muşchilor pentru sarcini specifice
grupelor muscular şi o slabă sincronizare a muşchilor în timpul activităţilor
Dificultăţi în a rechema acurat şi rapid secvenţele de
Memorie motorie slabă
mişcare necesare unei sarcini specific
Control slab al Dificultăţi în dezvoltarea unui tonus muscular adecvat şi
tonusului a forţei adecvate
1
sursa: http://ldonline.org/ld_indepth/parenting/motor_levine.html
2
http://motorgrowth.canchild.ca/en/GMFCS/resources/GMFCS_ER_Romanian.pdf
Atunci când s-a făcut definirea celor 5 nivele de clasificare ale sistemului, primul
criteriu luat în calcul a fost ca diferenţierea netă între nivele să se regăsească concret în
activităţile din viaţa de zi cu zi.
Deosebirile între nivele se bazează pe limitările funcţionale, nevoia de a folosi
mijloace asistive pentru ajutarea mobilităţii (precum cadru de mers, bastoane, cârje) sau
fotoliu rulant, şi într-un grad mult mai mic, calitatea mişcării.
Cel mai nou instrument pentru evaluarea funcţionalităţii mâinii şi a braţului este
Sistemul Clasificării Abilităţii Manuale pentru copilul cu PCI - The Manual Ability
Classification System MACS, care s-a arătat a avea o bună fidelitate pentru profesioniştii în
domeniu (12). Dificultăţile oromotorii şi bulbare sunt comune în paralizia cerebrală şi pot
produce limitări importante ale activităţii, dar nu există încă o scală pentru această funcţie.
LP. 6 DEZVOLTAREA MOTORIE FINĂ
Abilităţile motorii fine implică muşchii mici, care permit efectuarea unor funcţii
precum scrisul, prehensiunea şi manevrarea obiectelor mici. Aceste activităţi necesită forţă,
control motor fin şi dexteritate.
Aceste abilităţi sunt importante în majoritatea activităţilor şcolare şi în viaţa zilnică.
Afectarea abilităţii fine poate afecta abilitatea copilului de a scrie lizibil, de a mânca,
de a folosi computerul, de a întoarce paginile unei cărţi şi de e efectua activităţi personale
precum îmbrăcatul şi încheiatul nasturilor.
Abilităţile motorii fine presupun implicarea unor factori specifici: controlul postural şi
stabilitatea; mişcările şi dezvoltarea mâini, pumnului, umărului; dezvoltarea muşchilor
intrinseci; a diferitelor tipuri de prehensiune, etc.).
1
Această listă a activităţilor motorii fine este un "ghid" foarte bun pentru părinţi, pentru a putea urmări
dezvoltarea copilului, şi de asemenea în cumpărarea jucăriilor. Părintele va verifica următoarea etapă a
achiziţilor motorii fine, astfel ştiin ce tip de jucării să aleagă pentru a ajuta la dezvoltarea motorie fină a
copilului.)
□ poate desena sau copia o linie orizontală
3.3 1/2 ani □ poate face un puzzle simplu
□ poate construi un turn din nouă sau mai multe cuburi mici
□ de poate îmbrăca – dezbrăca independent; are nevoie de ajutor doar la
încheierea nasturilor; încă încurcă faţa cu spatele la haine şi pantoful drept
cu cel stâng
□ se poate hrăni murdărindu-se doar puţin sau deloc, bea din pahar cu o
singură mână
3 1/2- 4 ani □ îşi poate pune singur de băut dintr-o sticlă, dacă nu este prea grea
□ poate bate un ţătuş într-o gaură mică
□ poate înşira mărgele mici
□ poate ţine un creion cu "pensă tridigitală" (3 degete), dar mişcă tot
antebraţul şi pumnul când scrie/desenează/colorează
4.4 1/2 ani □ poate folosi foarfecile să taie după contur atât linii drepte, cât şi curbe
□ poate să se încheie la nasturi, fermoar, capse, fără ajutor
□ poate desena şi copia o cruce (o linie verticală şi una orizontală, care se
intersectează)
4 1/2- 5 ani □ poate ţine furculiţa folsind degetele
□ poate mânca supă murdărindu-se doar puţin sau deloc
□ îndoaie o foaie în jumătate, portivind marginile
□ introduce o cheie în broască şi o deschide
5 ani □ se poate îmbrăca complect singur, îşi poate încheia şireturile
□ taie cu foarfeca pătrate, triunghiuri, cercuri, şi alte forme simple
□ foloseşte un cuţit ca să întindă untul, foloseşte cuţitul pentru a tăia alimente
moi
□ desenează şi copiază o linie diagonală
□ foloseşte “pensa tridigitală” la scris (police& vârful primelor două degete)
şi îşi foloseşte doar degetele (deoarece muşchii mici ai mâinii s-au
dezvoltat) la scris /desen/colorat
5 1/2- 6 ani □ poate construi un pod din 5 cuburi
□ coordinare bilateral a mâinilor suficientă pentru a tăia după contur figure
mai complexe, urmeză linia cu acurateţe
□ poate copia o succesiune de litere sau numere corect
6 ani □ poate rezolva puzzle-uri complexe
Prin urmare, la vârsta de 6 ani, motricitatea fină a copilului s-a dezvoltat suficient
pentru ca acesta să poate să scrie, să se îmbrace, şi să se alimenteze corespunzător şi eficient.
Copilul are acum suficientă dexteritate, coordonare bilaterală şi coordonare ochi-mână
pentru a scrie şi tăia cu foarfeca.
Copilul va continua să îşi dezvolte şi rafineze aceste abilităţi, dar “fundaţia” este
dezvoltată şi bine bătătorită până la vârsta de 6 ani. De aceea un copil are nevoie de jucării,
jocuri şi activităţi pentru a putea practica şi îmbunătăţi aceste abilităţi în timpul copilăriei
timpurii.
Dezvoltarea deprinderilor motrice fine la copiii preşcolari pot fi uşor identificate şi
evaluate cu ajutorul Scalei de dezvoltare a copiilor preşcolari HELP (3-6) ani (HELP for
Special preschoolers Assessment Checklist: Ages 3 – 6).
Evoluţia prehensiunii, a componentelor ce ţin de eliberarea obiectelor şi nivelele de
dezvoltare ale manualităţii sunt enumerate în Scalele Erhardt de evaluare a dezvoltării
prehensiunii (Erhardt Developmental Prehension Assessment).
6.2. Prehensiunea
6.2.1. Definiţie
Mâna omului este un instrument complex cu funcţii multiple. Din punct de vedere
fiziologic, mâna reprezintă extremitatea efectoare a membrului superior, executând funcţii
specifice când se află în poziţii favorabile (Lehmkuhl; Smith 1989). Capacităţile funcţionale
ale mâinii ca organ al unui sistem locomotor perfect are o mare influenţă asupra eficienţei
creative şi sociale a omului. Doar mâna este capabilă să facă distincţii minuţioase asupra
caracteristicilor externe ale obiectelor, deoarece combină forţa cu acurateţea. (Catovic et al.
1991)
Prehensiunea este un gest precis, adaptat, conştientizat sau reflex, care pe baza
informaţiilor instantanee extero şi proprioceptive se automatizează prin repetare şi determină
coordonarea optimă a mâinii pentru prindere sau apucare.
Folosind mişcările independente ale segmentelor degetelor şi mâinii, omul este capabil să
ţină, să păstreze, să elibereze, să apuce şi să ducă obictele în toate direcţiile. În toate aceste
acţiuni se regăseşte:
1. independenţa mişcărilor policelui şi indexului unul faţă de altul şi în relaţie cu
celelalte degete,
2. faptul că toate mişcările degetelor şi pumnului sunt independente faţă de poziţia
segmentelor membrului superior,
3. mişcarea independentă a articulaţiilor interfalangiene şi metacarpofalangiene
(Brandão 1984)
Deşi mâna are funcţii multiple, cea mai importantă rămâne prehensiunea. Această
capacitate se datorează funcţiei particulare a policelui, de opozabilitate faţă de fiecare dintre
celelalte degete. (Kapandji 1980).
Sarcinile manipulative sunt executate prin mişcările mâinii, implicând frecvent
mişcări puternice şi prehensiunea. În viziunea lui Putz-Andersson (1988) mişcările policelui
cauzează alinierea mâinii cu antebraţul, rezultând o uşoară deviaţie ulnară a pumnului.
După Littler, mâna este divizată în trei elemente de mişcare:
- Raza 1, policele, metacarpianul I şi articulaţiile dintre ele; metacarpianul I nu se
articulează cu cel de-al doilea şi astfel policele poate fi opus degetelor II-V; şi muşchii
policelui.
- Raza 2, indexul, prin cei 7 muşchi proprii poate fi mobilizat independent faţă de
celelalte trei degete;
- Raza 3 - formată din degetele III-V şi metacarpienele corespunzatoare.
Razele 1 şi 2 formează o unitate funcţională pentru activităţi fine de prehensiune,
precise, la care participă în mică măsură şi degetul III.
Legătura funcţională dintre razele 1-3 asigură prehensiunea de forţă. Ea este
evidenţiată de redoarea în extensie a inelarului, care face imposibilă "strângerea în pumn a
celorlate degete".
Aceste trei raze de mişcare sunt grupate în jurul
unei unităţi centrale stabile, reprezentată de rândul distal al
carpienelor, metacarpienelor II şi III şi musculatura extensor carpi radialis
La nivelul mâinii abilitatea de apucare evoluează dinspre palmă spre degete, iar la
nivelul degetelor - dinspre degetul mic spre cel mare.
Pâna la 5-6 luni, copilul acţionează doar cu o singură mână. Cele 2 braţe nu sunt încă
independente; braţul liber "ţine" cumva isonul acţiunii principale iniţiate de perechea sa.
După 7-8 luni, când cele 2 braţe îşi câştigă independenţa, poate apărea
comportamentul de transfer al unui obiect dintr-o mână în alta, sau diferenţierea activităţii
celor două mâini: una ţine obiectul, cealaltă îl explorează.
După 10-12 luni încep să apară semnele lateralităţii la nivelul utilizării mâinii.
După 13-18 luni activităţile manipulatorii se diversifică. Apare acţiunea cu două
obiecte (pune un cub peste altul, introduce un obiect în altul).
1
Sursa: Dezvoltarea timpurie 0 – 3 ani, http://www.scritube.com/gradinita/copii/DEZVOLTAREA-TIMPURIE-
ANI91925.php#_ftn1
Grasping reflex-ul palmar (reflexul de apucare palmară) domină în general în primele
8-12 săptămâni de viaţă.
La 4 săptămâni pumnii sunt strânşi, dar la 8 săptămâni ei sunt deja frecvent deschişi.
Grasping reflex-ul dispare de obicei la sugarii normali pe la 3 luni. La această vârstă
sugarul deja ţine jucăria în mână atunci când i se pune.
La 16 săptămâni mâinile ajung la linia mediană pentru a se juca. La această vârstă
începe să întindă mâinile după jucării şi scutură jucăriile din mâna lui.
La 4-5 luni are deja prehensiune voluntară, în forma pensei cubito-palmare – sugarul
apucă jucariile fie cu marginile cubitale ale celor două mâini, fie prin opoziţia dintre ultimele
degete şi eminenţa hipotenară, în intenţia de a duce jucăriile spre gură. Tot acum se joacă cu
degetele picioarelor.
Prehensiunea se modifică odată cu maturarea, trecând prin mai multe faze succesive:
- pensa digito-palmară (pensa palmară simplă) apare în jurul vârstei de 6 luni, prin
opoziţia dintre ultimele 4 degete şi palmă, fără a utiliza activ policele. Apucă
obiectele mici printr-o mişcare amplă. La 6 luni sugarul transferă jucăriile dintr-o
mână în alta şi se poate hrăni singur cu un biscuit. De fapt la această vârstă tendinţa
este de aduce totul spre gură.
- pensa radio-palmară caracterizează vârsta de 7-8 luni, cu policele în opoziţie cu
falanga proximală a indexului sau cu mâna.
- pensa tridigitală (grasping intermediar) şi ulterior pensă bidigitală la 10 luni. La 9-10
luni dă drumul jucăriilor spre podea, în joacă, şi învaţă să îi dea mamei jucăriile, să le
pună în coş şi apoi să le extragă de acolo. La 10 luni întinde indexul spre obiectul pe
care doreşte să îl atingă şi să îl ia. De asemenea rapiditatea şi precizia mişcărilor cresc
odată cu maturarea. Iniţial mişcările sunt imprecise şi implică atât braţul cât şi
antebraţul.
La 1 ½ ani dă foile cărţii câte se nimeresc, introduce şi scoate bile din borcan,
mâzgăleşte.
La 2 ani răsfoieşte cărţile filă cu filă, duce lingura la gură fără să o verse. La 2 ani
desenează spirale şi linii prin imitaţie, înşiră inele pe o tijă verticală.
La 3 ani gestul grafic este mai bine controlat, copilul reuşind să deseneze cercul după
model. Tot la 3 ani poate să înşire inele pe o tijă orizontală şi să arunce mingea.
La 4 ani desenează după model pătratul, la 5 ani triunghiul, la 6 ani rombul.
Studiile demonstrează că dezvoltarea prehensiunii în timpul copilăriei durează până la
sfârşitul primei decade de viaţă (Kuhtz-Buschbeck JP şi colab, 1998)
Fig.48 Dezvoltarea prehensiunii. (Modified from Erhardt RP: Developmental Hand Dysfunction: Theory,
Assessment, Treatment, 2nd ed. San Antonio, Tex, The Psychological Corporation, 1994. Copyright ©
1982, 1989, 1994 by Rhoda P. Erhardt. All rights reserved.)
7. MERSUL
Atacul cu călcâiul: Începe acolo unde călcâiul subiectului vine în contact cu podeaua
Sprijin pe talpă: Contacul cu călcîiul continuă până când piciorul ajunge în sprijin pe toată
talpa (picior plat)
Faza mijlocie de sprijin: Piciorul subiectului începe să se mişte spre înainte
Desprinderea călcâiului: Călcîiul începe să se ridice de pe podea
Desprinderea degetelor: Degetele se desprind de pe podea
Factori neurologici
Organizarea şi funcţionarea neuronală de bază folosite pentru a stimula locomoţia sunt
controlate de un pattern generator central localizat fie în măduvă fie în creier.
Imputurile nervoase ascendente activează pattern-ul central generator, în vreme ce
imputurile descendente şi periferice modifică output-ul pentru a adapta execuţia locomoţiei.
Pattern-ul central generator organizează activarea şi succesiunea secvenţelor de activare
musculară în timpul mersului.
Factori mecanici
• Amplitudinea articulară
• Forţa musculară
• Structura osoasă a membrelor inferioare (afectează patternul iniţial al mersului).
Dezvoltarea mersului
De la naştere la 9 luni:
• Grăsimea corporală a fătului creşte de la 12% la 25% din masa corporală, ceea ce face ca
fătul să fie relativ slab. Odată cu înaintarea în vârstă şi cu creşterea mobilităţii, grăsimea
corporală scade şi creşte masa musculară.
• La vârsta de 9 luni, mersul copilul merge cu sprijin, abducţie mare, rotaţie externă, flexia
şoldurilor şi genunchilor 350, genu varum şi poziţionarea în eversie a călcâielor. Piciorul este
plat în aparenţă. Lordoza lombară este evident. Acelaşi pattern de postură este prezent atât la
bâieţi, cât şi la fete.
1
http://www.google.ro/search?q=gait+development+in+children&hl=ro&prmd=imvnsb&source=lnms&sa=X&ei=HSUUUI_h
sga7voG4Bw&ved=0CA8Q_AUoAA&biw=1033&bih=527 accesat in data de 28.07.2012
Fig.49 Ortostatismul şi mersul la un copil de 9 luni1
La 12 luni
• Centrul de greutate (COG) al copilului este apropiat de cap şi trunchiu superior, la nivelul
inferior al cutiei toracice. Raportul dintre ţesutul adipos şi masa muscular este încă ridicat.
Baza de sprijin este largă atât din motive structural, cât şi de stabilitate. Stabilitatea medio-
laterală este achiziţionată, dar stabilitatea antro-posterioară este limitată.
• Mersul este caracterizat prin bază largă de susţinere, flexia crescută a şoldurilor şi
genunchilor, contact cu toată talpa, contactul iniţial în flexie plantară, pas scurt, cadenţă
crescută şi picior relativ căzut în faza de balans.
• Nu apare încă balansul alternativ al braţelor, prezent la mersul matur (membrul inferior şi
braţul opus se mişcă spre înainte concomitent).
• Mai puţin de 50% dintre copii demonstrează atacul cu călcâiul la începutul mersului. În
schimb, aterizează pe toată talpa.
• Cadenţa (numărul de paşi/ minut) este foarte ridicată, viteza de mers mică şi lungimea pasului
mică, ceea ce are strânsă legătură cu lungimea piciorului şi vârsta.
• 95% dintre copii se pot ghemui fără ajutor pentru a se juca pe podea. Abilitatea de a executa
această sarcină este prezentă din momentul în care copilul începe să meargă.
La 18 luni
• Baza de sprijin se reduce datorită abducţiei reduse şi îmbunătăţirii stabilităţii, călcâiele rămân
în eversie, flexia genunchilor începe să se reducă în timpul fazei iniţiale de sprijin, pe măsură
ce se dezvoltă atacul cu călcâiul. Durata fazei de sprijin rămâne prelungită şi cadenţa este
crescută. Membrul inferior este extins iar amplitudinea abducţiei şoldului nu mai este
excesivă.
1
http://schuettphotography.com/blog/may-ten-on-ten-personal-photography-project/
• Atacul cu călcâiul este prezent la majoriatea copiilor. La această grupă de vârstă, braţele sunt
abduse pentru a servi la menţinerea echilibrului.
• 80% dintre copii pot alerga. Diferenţa dintre mers şi alergare este prezenţa unei perioade de
“non-sprijin", când niciun picior nu se află în contact cu solul. Oricum, la această vârstă
copilul are puţin control asupra vitezei de mers sau la schimbarea direcţiei, de aceea
căzăturile sunt frecvente. Până la vârsta de 2 ani, 97% dintre copii pot să alerge.
La 2-3 ani
• Centrul de greutate este aproape de membrele inferioare, baza de sprijin se îngustează, se
dezvoltă extensia şoldurilor şi genunchilor, eversia călcâielor mai poate fi observată, dar se
reduce, Atacul cu călcâiul este prezent cu flexia genunchilor în timpul fazei iniţiale de sprijin.
• 90% dintre copii pot umbla pe vârfuri.
• Mersul pe călcâie este mai dificil de realizat. Doar 60% dintre copii sunt capabili să realizeze
această activitate la vârsta de 2 ani.
• 50% dintre copii pot sări p o distanţă de 3 m. Acest procent creşte până la 92% până la vârsta
de 5 ani.
• Între 2 şi 5 ani, membrele inferioare încep să aibă aspectul de genu valg.
• Între 4 şi 5 ani, majoritatea copiilor îşi dezvoltă arcul longitudinal medial al piciorului şi nu
mai au picior plat. Aproximativ 15% dintre copii caucazieni rămân cu picior plat, pe baza
unui pattern familial.
La 6-7 ani
• La vârsta de 7 ani, mersul şi postura sunt apropiate de cele ale adultului. Patternul de mers
este maturizat complect, dar variabilele de timp şi distanţă continuă să varieze cu vârsta şi
statura. Poziţia călcâielor este neutră la 7 ani, cetrul de greutate este mai înalt decât la adult,
la nivelul celei de a treia vertebre lombare. Între 6 şi 7ani majoritatea copiilor pot să sară într-
un picior sau pe ambele.
• Genu valg se corectează până la vârsta de 7 spre 8 ani. Pe măsură ce membrele inferioare
cresc în lungime, lungimea pasului creşte şi scade cadenţa. Acest aspect continuă până când
creşterea se definitivează.
o Faza I sau faza de amortizare începe din momentul când piciorul anterior ia contactul cu
solul prin călcâi şi durează până la momentul vertical.
o Faza a II-a sau momentul verticalei piciorului de sprijin – corpul trece un timp foarte
scurt prin această poziţie, fiind sprijinit pe un singur picior. În acest moment corpul are
înălţimea maximă, iar centrul de greutate este uşor deplasat lateral, către piciorul de sprijin,
pentru menţinerea echilibrului.
o Faza a III-a sau faza de impulsie începe imediat după trecerea corpului prin momentul
verticalei piciorului de sprijin şi durează până la desprinderea de pe sol a acestuia. Către
partea finală a acestei faze, planta se dezlipeste de sol, începând cu călcâiul. Atunci când
sprijinul se face numai cu vârful metatarsienelor şi cu degetele, corpul se află în sprijin
bilateral, întrucat piciorul anterior se găseşte în contact cu solul prin călcâi. În timpul
1
Anne McCoy, Bob Dickens Understanding normal variations in childhood gait and posture
Royal Children's Hospital, Melbourne,
http://www.nevdgp.org.au/info/std_misc/Gait_hcs.htm, accesat in data de 28.07.2012
mersului bilateral, centrul de greutate al corpului are înălţimea periodică, discontinuă, totusi,
în ansamblu, mersul este o mişcare continuă, care prezintă unele oscilaţii.
Această transformare a impulsului periodic într-o mişcare continuă este rezultatul
interacţiunii cu forţele de inerţie care se nasc în timpul mersului, şi cu particularităţile
morfologice ale aparatului locomotor, constituit din pârghii articulare.
Direcţia oblică şi intermitentă a forţei motrice în mers este determinată de impulsia
transmisă de membrul inferior pe sol, în urma contracţiei musculaturii din lanţul triplei flexii.
La sfârşitul acestei faze, corpul este împins înainte şi în sus prin forţa de impulsie a
piciorului de sprijin, care apoi devine picior oscilant.
o Faza a IV-a sau pasul posterior al piciorului oscilant – se execută liber oscilaţie în
articulaţia coxofemurală, concomitent cu o uşoară flexie în genunchi şi o uşoară flexie
dorsală în articulaţia talocrurală; flexia din genunchi şi articulaţia talocrurală au ca scop
realizarea unei uşoare scurtări a membrului inferior care oscilează, înlesnind astfel mişcarea,
mai ales în momentul trecerii pe verticală.
o Faza a V-a sau momentul verticalei piciorului oscilant – piciorul oscilant trece uşor
flectat pe verticală, încrucişându-se cu piciorul de sprijin, aflat, de asemenea, la momentul
verticalei.
o Faza a VI-a sau pasul anterior al piciorului oscilant, care oscilează de la verticală
înainte, pregătindu-se să ia contact cu solul, adică să înceapă un nou ciclu al pasului dublu.
Dintre toate fazele descrise, cea mai importantă pentru mişcarea înainte este cea de
impulsie, când forţa musculaturii acţionează în direcţia deplasării corpului. În faza de
amortizare se frânează mişcarea progresivă a corpului, reacţia sprijinului opunându-se
deplasării acestuia.
Deplasarea prin mers a corpului în spaţiu rezultă din interacţiunea forţelor interne, şi
anume contracţia musculaturii, cu forţe externe care acţionează în toate fazele mersului şi mai
ales la punctele de contact al corpului cu solul.
Forţa de frecare este necesară impulsiei: este cunoscută greutatea cu care se
deplasează omul pe un plan lucios sau nisip, întrucât o parte din forţa impulsiei se pierde.
După cum rezultă din descrierea fazelor pasului dublu, fiecare membru inferior are un
rol de sprijin şi unul de balans; sprijinul bilateral se asigură în mers când se termină impulsia
şi începe amortizarea. Perioada de sprijin este puţin mai mare decât cea de oscilaţie.
În timpul mersului, piciorul de sprijin exercită o presiune asupra solului, care poate fi
studiată prin înscrierea grafică cu ajutorul platformelor dinamografice.
Curba presiunii normale exercitate de piciorul de sprijin pe sol, oscilează cu valori
pozitive şi negative de o parte şi de alta a liniei greutăţii corpului, având o traiectorie
caracteristică în funcţie de felul mersului.
În faza de amortizare, presiunea pe sol depăşeste la început valoarea greutăţii corpului
şi este reprezentată de două oscilaţii pozitive, care corespund contactului cu călcâiul şi apoi
cu vârful piciorului. Componenta tangenţială a presiunii pe sol variază în funcţie de fazele
mişcării piciorului de sprijin. Presiunea tangenţială a piciorului este mai întâi negativă, apoi
pozitivă.
Caracteristicile mersului
Pasul dublu - acoperă distanţa care separă două sprijiniri succesive ale aceluiaşi
picior pe sol; lungimea sa se măsoară de la călcâi.
Pasul simplu - înseamnă distanţa dintre călcâiul piciorului de contact cu solul şi
vârful piciorului de impulsie; el se realizează în timpul sprijinului bilateral.
Lungimea pasului simplu - depinde de lungimea membrelor inferioare şi de acţiunea
de impulsie; în medie, el este de 0,63m la bărbat şi de 0,50m la femeie. S-a observat că paşii
aceluiaşi individ nu sunt egali între ei; de regulă, pasul este mai lung când membrul inferior
stâng serveste ca sprijin.
În toate tempourile de mers, cei doi paşi simpli ai unui pas dublu au, adeseori, lungimi
inegale; pasul mai lung corespunde membrului inferior cu musculatura mai dezvoltată.
Astfel, la fiecare om, şi mai ales la sportivi, forţa musculară este mai dezvoltată la
unul din membrele inferioare. Când omul duce greutăţi, lungimea pasului şi frecvenţa
mersului scad.
Frecvenţa sau ritmul mersului reprezintă numărul de paşi făcuţi într-un minut.
Lungimea paşilor este influenţată de frecvenţă. De asemenea, talia înfluenţează
frecvenţa, ea fiind accelerată la persoanele cu talie submedie.
Viteza mersului, adică spaţiul parcurs într-un minut, este egală cu produsul dintre
lungimea pasului şi cadenţa lui; cu câat creşte unul din factori, cu atât creşte şi viteza, şi
invers.
La un bărbat adult de talie mijlocie, viteza mersului este maximă la o cadenţă de 140
paşi simpli pe minut. Astfel, la un om cu talie de 1,70m, lungimea pasului simplu variază
îintre 75-85 cm. La o cadenţa economică, între 110-130 paşi simpli pe minut, viteza va fi de
5-6,5 km pe oră.
Pentru a obţine un randament cât mai bun al mersului, se recomandă lungimea pasului
şi nu accelerarea cadenţei. Cu cât cadenţa creşte, viteza de deplasare a corpului scade, întrucât
mărirea frecvenţei se face în dauna lungirii paşilor.
În timpul mersului, corpul este uşor aplecat înainte; această aplecare se accentuează
cu cât alura este mai rapidă şi oboseala omului mai accentuată.
Unghiul pasului - care este format de linia de marş şi axa piciorului, are o valoare
medie de 15°.
Lărgimea pasului - este distanţa care separă călcâiul de linia de marş; la o viteză
mijlocie, ea este de 5-6 cm.
Urmele pe care le lasă planta pe sol în timpul mersului nu se află pe aceeaşi linie
dreaptă, ci sunt depărtate în medie cu 12 cm la barbat şi 13 cm femeie, datorită faptului că
femeia are bazinul mai larg; de asemenea, vârfurile picioarelor sunt îndreptate puţin spre
înafară.
Mersul cu genunchii uşor flectaţi, frecvent întâlnit la oamenii care duc greutăţi, i-a
caracterizat pe strămoşii omului. Specific acestui fel de mers este faptul că la nivelul
articulaţiei genunchilor nu se poate produce extensia completă în niciuna dintre fazele
mersului, ceea se solicită foarte mult grupele musculare antagoniste la nivelul genunchilor.
Contactul cu solul se face pe toată planta. Se pare că în acest fel de mers, deşi viteza
este mai scăzută faţă de cel normal, ea poate fi menţinută un timp mai îndelungat.
1
reflexe osteo-tendinoase
În cazul piciorului plat orientat spre sau în caz de torsiune tibială lterală, este necesară
trimiterea la ortoped, mai ales în cazurile la care unghiul de deviaţie externă este peste 10° şi
se menţine după vârsta de 2 ani.
Mersul antalgic
Datorită durerii se scurtează faza de sprijin pentru
membrul inferior afectat.
Cauzele mersului antalgic sunt multiple, de la foarte
severe (tumori, infectii steoarticulare: artrite), cauze
traumatice (luxaţii, fracturi, dislocări), până la Cauze simple
(sinovita tranzitorie de şold) şi chiar banale (încălţăminte
inadecvată).
!!! Semne care ar trebui să alarmeze părinţii:
- durere nocturnă sau care trezeşte copilul din somn,
simptome generale (febră de cauză necunoscută, scăderea în
greutate); acestea, asociate unei şchiopătări, pot sugera o
cauză malignă.
Mersul şchiopătat, fără durere, cronic, poate indica
displazia şoldului sau o problemă neuromusculară.
1
Componentele arcului reflex:
1) Receptor: locul unde acţionează stimulul
2) Neuronul senzitiv: transmite impulsuri aferente către SNC
3) Centrul integrativ: in arcul reflex simplu poate exista o singură sinapsă întreneuronul senzitiv şi cel motor
(reflexe monosinaptice). Reflexul mai complex implică mai multe sinapse cu neuroni intercalary (reflex
polisinaptic). Centrul integrative este la nivelul SCN.
4) Neuronul motor: conduce impulsurile eferente de la central integrative la organul efector.
5) Efectorul: fibrele musculare sau cellule glandulare care răspund la impulsurile eferente (prin contracţie su
secreţie).
viscerală, care determină creşterea sensibilităţii şi creşterea descărcărilor în repaus a
impulsurilor nervoase motorii la nivelul segmentelor spinale implicate.
Localizarea hipotoniei
Bolile care afectează creierul fie difuz sau focalizat, în care reflexele miotatice sunt
prezente, sunt denumite afecţiuni supraspinale sau suprasegmentare, cu toate că termenul de
“hipotonie centrală” este folosit frecvent atunci când cauza hipotoniei se dovedeşte a fi o
afecţiune a SNC.
Există boli care afectează unitatea motorie, denumite boli ale neuronului motor
periferic. Pe măsura înaintării în vârstă reflexele abolesc complect, cu excepţia sindromului
miastenic, în care testele standard ale reflexelor miotatice sunt neremarcabile.
1
Boală progresivă, ereditară, a sistemului nervos central, cauzată de o deficienţă a enzimei aspartoacylase.
Simptomatologia apare la copiii între 3 şi 6 luni şi include întârziere în dezvoltare, lentoare motorie
semnificativă, macrocefalie (lărgirea diametrului cranian), hipotonie musuclară, control deficitar al capului şi
probleme severe de alimentaţie. Pe măsură ce boala progresiează, apare ameţeala, subţierea/ atrofia nervului
optic (adesea se instalează orbirea), arsuri gastrice (reflux gastrointestinal) şi deteriorarea deglutiţiei. Boala
Canavan este o boală autosomală revesivă ereditară, ambii părinţi fiind purtătorii unei singure gene Canavan iar
copii ce prezintă risk de 25% de a avea ambele gene Canava, vor dezvolta boala. Această boală prezintă o
incidenţă crescută la indivizii est europeni (Ashkenazi). Nu există un tratament efficient, copii decedând în
prima decadă de viaţă. Mai este cunoscută sub denumirea de degenerarea spongioasă a sistemului nervos central
şi sub denumirea de boala Canavan-Van Bogaert-Bertrand.
2
Acondroplazia este o afecţiune congenitală în care dezvoltarea ţesutului cartilaginos, şi astfel a oaselor, este
afectată. Acondroplazia este cea mai frecventă cauză a nanismului şi este întâlnită la aproximativ 1 din 10.000
de nou-născuţi. Cel mai adesea este diagnosticată chiar la naştere, fiind responsabilă pentru aspectul caracteristic
al nou-născutului. Înălţimea medie a unui adult cu acondroplazie este de 130 cm la bărbaţi şi 124 la femei.
Dezvoltarea osoasă depinde de producerea ţesutului cartilaginos. Cu timpul, se depozitează calciu la nivelul
cartilajului, determinând întărirea şi transformarea sa în os. În acondroplazie, afectarea acestui proces previne
creşterea normală a oaselor (în special a celor de la nivelul membrelor), în acelaşi timp cauzând îngroşarea lor.
Oasele de la nivelul trunchiului şi craniului sunt în mare parte neafectate, deşi gaura occipitală mare (orificiul de
la nivelul craniului prin care trece măduva spinării) şi canalul vertebral sunt mai înguste.
8.2. Simptomatologie
La copii, hipotonia se caracterizează prin:
lipsa controlului capului după 6 luni (cap balant), copilul nu este capabil să se
rostogolească sau să stea în aşezat fără sprijin
senzaţia că copilul alunecă printre degete atunci când este ţinut de sub axilă, în loc să
îşi sprijine propria greutate cu umerii
în vreme ce copilul normal are tendinţa de a-şi flecta coatele şi genunchii în repaus,
copilul hipoton tinde să îşi ţină membrele superioare şi inferioare inerte,
alungite pe lângă corp
prezintă de asemenea slăbiciune substanţială şi un control redus sau absent al capului
nou-născutului, conferind copilului aspectul „floppy”1
la palpare muşchii au un aspect moale, fără consistenţă
hipermobilitate articulară
întârzierea dezvoltării, posturii, respiraţiei, dificultăţi de vorbire, supt şi masticaţie
letargie, laxitate articulară, reflexe abolite
hipotonia nu afectează intelectul; în funcţie de codiţia de bază, unii copii prezintă
întârziere în dezvoltarea social, a limbajului şi a gândirii.
Nou-născutul normal nu îşi poate controla capul, dar, la 2 luni, această lipsă de
control trebuie să fie minimal, dacă totuşi este prezentă. Nou-născutul prematur va prezenta
un tonus mai redus decât nou-născutul la termen, iar acesta va prezenta un tonus mai reudus
decât nou-născutul postmatur. Acest test evaluează tonusul axial al gâtului şi spatelui, tonusul
apendicular al umerilor şi braţelor şi de asemeneatestează forţa întinderii, deoarece răspunsul
normal al copilului testat este de a se opune tragerii de braţe şi umeri.
1
moale
2
John B. Bodensteiner (2008), The Evaluation of the Hypotonic Infant, Semin Pediatr Neurol 15:10-20,
Elsevier Inc. A, http://xa.yimg.com/kq/groups/21419226/446618447/name/hypotonic
A. Tragerea copilului în aşezat (pull to sit): Copilul aflat în decubit dorsal se va lua de
mîini şi se va trage pentru a ajunge în aşezat.
Ce se observă: copilul nu este capabil să îşi menţină capul aliniat cu trunchiul (acesta cade
spre înapoi) şi să schiţeze flexia braţelor şi a capului
B. Semnul eşarfei (scarf sign): Testul eşarfei se realizează cu copilul în decubit dorsal.
Copilul se prinde de mâini şi se trage până la apariţia unei rezistenţe semnificative. În mod
normal, cotul poate fi adus spre linia de mijloc a bărbiei şi pieptului copilului. La copilul
hipoton, coatele pot uşor să treacă deincolo de linia de mijloc, înainte de a întâmpina
rezistenţă. Acest test măsoară tonusul apendicular de la nivelul umerilor şi poate depinde şi
de vârsta gestaţională a nou-născutului, de gradul de laxitate al ligamentelor şi de stadiul de
alertă al copilului.
8.4. Tratament
Unele afecţiuni care pot determina hipotonia pot fi tratate medical. Referitor la cauza
hipotoniei copilului, principalul tratament cuprinde tratament simptomatic şi terapie
suportivă. Kinetoterapia poate îmbunătăţi controlul motor grosier forţa musculară generală.
Terapia ocupaţională de concenterază pe motricitatea fină şi abilităţile
personale. Logopedia poate îmbunătăţi respiraţia, vorbirea, dificultăţil de deglutiţie. Terapia
pentru nou-născuţi şi copiii mici poate include terapie de stimulare senzorială.1
1
(http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/disorders/hypotonia.htm)
Citeşte mai mult pe:
http://www.livestrong.com/article/480831-exercises-for-hypotonia/#ixzz2PexA5kuS;
(http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/disorders/hypotonia.htm)
Dezvoltarea motorie grosieră la copiii cu disabilităţi multiple1
Dezvoltarea normală
Un copil normal tinde să urmeze o progresie tipică în dezvoltare, care începe la
naştere. Pe măsură ce copilul creşte şi sistemul lui nervos se maturizează, abilităţil motorii
grosiere se dezvoltă într-o progresie care porneşte de la cap spre membrele inferioare.
(Gesell, 1940). La aproximattiv două luni de viaţă, copilul va învăţa să îşi menţină capul sus,
în încercarea de a privy lumea din jurul lui. Pe măsură ce percepe luminile şi sunetele, copilul
devine curios şi va încerca să privească spre lateral, de o parte şi de alta, în acest fel
dezvoltând forţa şi coordonarea muşchilor gâtului şi extremităţilor superioare.
La 3 – 4 luni, copilul se va rostogoli pentru prima dată când va încerca cu disperare să
ajungă la jucăria favorită aflată mai departe şi mai sus decât poate el ajunge. La apriximativ 6
luni, când este plasat în aşezat, copilul îşi menţine echilibrul sprijinindu-se pe ambele braţe.
Peste încă o luă sau două, copilul va fi capabil să se meţină sau să iasă din poziţia
aşezat, fără ajutor şi foloseşte ambele mâini pentru a explora jucării. Pe podea, copilul poate
să se deplaseze prin cameră prin tâtâre pe şezut sau pe abdomen, pentru ca mai apoi să se
ridice în patrupedie (sprijin pe genunchi şi pe palme) pentru a se deplasa.
În general, la un an, copilul descoperă cum să se tragă în mâini pentru a se ridica în
picioare, merge pe lângă mobilă şi poate încerca să facă câţiva paşi singur. În final va ajunge
să meargă singur, să se caţere şi să ajungă unde îşi propune (McGraw, 1943; Gesell, 1945).
Efectul disabilităţilor
Când un copil este întârziat în dezvoltare ori suferă de o afecţiune neurologică,
abilităţile motorii sunt adesea întârziate şi nici nu se dezvoltă cu uşurinţă. Abilităţile motorii
grosiere apar într-o secvenţialitate tipică. Acestea apar pe măsură ce se dezvoltă echilibrul,
coordonarea şi controlul postural necesare pentru mişcarea corpului în spaţiu (Shumway-
Cook & Woollacott, 1985). Dorinţa unui copil de a ajunge şi de a explora imprejurimile este
prima motivaţie care va duce în cele din urmă la dezvoltarea motorie grosieră. Atunci când
disabilităţile unui copil interfereză cu ceea ce el poate să vadă sau să audă, sau afectează
funcţia motorie globală, copilul nu va urma secvenţialitatea normală de dezvoltare (Teplin,
1983).
Cu toate că nivelurile de dezvoltare se bazează pe aptitudini dezvoltate anterioar,
copilul experimentează mai multe mişcări în acelaşi timp, care îl pregătesc pentru activităţi
mult mai complexe (Gesell, 1949). Gradul în care fiecare copil va progresa depinde de tipul
afecţiunii şi gradul de afectare neurologică.
Controlul capului
Controlul capului este primul obţinut de copil şi este necesar pentru a achiziţiona alte
abilităţi precum aşezat, târârea, mersul (Illingworth, 1983). Controlul capului necesită forţa şi
coordonarea muşchilor flexori şi extensori ai capului. Copilul se naşte cu un pattern de flexie
generalizat şi va încerca să îşi dezvolte extensia
prin încercări repetate de a-şi ridica capul şi de a-l
întoarce dintr-o parte într-alta. Copilul îşi dezvoltă
controlul capului în trei poziţii majore: decubit
ventral, dorsal şi aşezat, pe măsură ce copilul învaţă
să se ridice şi să învingă gravitaţia, ajungând în cele
din urmă să îşi menţină capul în poziţia verticală.
Fig.45. Dezvoltarea controlului capului
1
Rita Snell, MA, RPT, Gross motor development in children with multiple impairments
Copilul va fi motivate să ăşi întoarcă capul pentru a vedea ce se întâmplă in jur, sau
pentru a localiza un sunet. Nou-născutul poate distinge culorile, poate focalize faţa umană şi
poate urmări mişcările feţei falate în câmpul lui vizual (Miranda, Hack, & Fantz, 1977).
Modalităţi de dezvoltare a controlului capului
Se plasează copilul pe podea/ saltea, în decubit dorsal sau ventral:
- un mod important de a dezvolta controlul capului este din poziţia tras în aşezat. Se plasează
copilul în decubit dorsal pe podea sau în poală. Mâinile kinetoterapeutului se plasează în
spatele umerilor, oferind atât sprijin cât este necesar, astfel încât capul să nu cadă înapoi.
Dacă gâtul copilului este foarte slab, se vor plasa mâinile la
ceafă, şi nu după umeri. Mâinile coboară spre umeri pe
măsură ce controlul capului se îmbunătăţeşte.
Încet, copilul se ridică până ajunge în aşezat. Pe
măsură ce muşchii gâtului şi trunchiului devin ami
puternici, această activitate se poate face ţinând copilul de
mâini şi trăgându-l uşor înspre aşezat.
Acest lucru poate fi făcut numai dacă copilul este capabil să îşi aducă capul spre
înainte şi să îşi folosească umerii pentru a ajuta la tragerea lui în aşezat.
Se scutură o jucărie sau se foloseşte o jucărie muzicală lateral, pe ambele părţi,
pentrua încuraja întoarcerea capului. Se vor folosi lanterne, jucării colorate strălucitoare,
pentru a încuraja ochii copilul să se focuseze pe linia de mijloc, apoi, încet, se mişcă lumina
dintr-o parte în cealaltă, dându-I copilului posibilitatea de a întoarce capul pentru a urma
lumina. Se va lovi uşor obrazul copilului cu degetele şi cu bucăţi de material cu diverse
texturi, pentru a încuraja întoarcerea capului în ambele sensuri. Abordarea verbal a copilului
se va face din lateral, pe ambele părţi. Dacă un copil are tendinţa de a se întoarce doar într-o
singură direcţie, va fi abordat (joc, alimentaţie, vorbire) din direcţia opusă.
Dacă copilul nu poate să ridice capul şi să îl rotească dintr-o parte în alta, mâna se
plasează la ceafa copilului şi se va mişca capul copilului în aceste direcţii, folosind şi
stimulare vizuală sau auditivă.
Controlul capului în aşezat:
Copilul va fi aşezat în poală, cu faţa la
kinetoterapeut. Palmele plasate sub axilă, degete susţin
ceafa, Se mişcă copilul faţă – spate şi dintr-o parte în alta.
Mişcarea va fi lentă, permiţând copilului să răspundă prin
încercarea de a-şi menţine capul pe verticală.
Jocul în faţa oglinzii este un mod foarte bun de a
exersa controlul capului. Kinetoterapeutul aşzat pe podea,
copilul în poală, în faţa unei oglinzi, va face acelaşi lucru
ca mai sus.
Fig. 56 Controlul capului în aşezat
Rostogolirea
Abilitatea de a se rostogoli din decubit dorsal în ventral şi invers necesită un oarecare
control al capului şi a mişcării de rotaţie din trunchi, între umeri şi şolduri. Rostogolirea este
prima mişcare care îi permite copilului să îşi schimbe poziţia, şi începe să se dezvolte între 4
şi 5 luni (Caplan, 1978).
Un copil cu un tonus muscular anormal poate avea dificultăţi în realizarea aceste
mişcări. Spasticitatea poate cauza rigiditate în trunchi, care interferează cu rostogolirea
coordonată. Un copil cu hipotonie sau atonie nu va putea să iniţieze mişcarea, deoarece
rostogolirea necesită suficientă forţă pentru a învinge gravitaţia.
Odată cu controlul capului, copilul este motivat să se rostogolască când vede un
obiect interesant într-o parte şi doreşte să îl apuce. Dacă copilul nu se poate rostogoli, poate fi
ajutat să se rostogolească, pentru a experimenta patternul correct. Un copil cu deficienţă de
vedere prefer în general să înceapă rostogolirea din decubit dorsal, şi adesea va învăţa să se
rostogolească în acest fel, pentru a nu începe din decubit ventral (Fraiberg, 1971).
Este important pentru aceşti copiii să îşi petreacă mult timp în decubit ventral, pentru
a-şi dezvolta capacitatea de a încărca greutatea alternativ pe antebraţe şi umeri (Hanson &
Harris, 1986) şi toraţia trunchiului, pe măsură ce copilul se întinde după jucăriile din faţa lui.
Aşezat
Abilitatea de a menţine poziţia aşezat necesită dezvoltarea reacţiilor de echillibru şi
răspunsuri protective anterior, posterior şi lateral (Bobath, 1964).
Dacă copilul are dificultăţi în menţinerea echilibrului, acesta poate fi îmbunătăţit prin
jocul cu copilul din aşezat, solicitând echilibrul în toate direcţiile. Pentru un copil cu rigiditate
sau hipotonie în trunchi, va fi dificil să menţină poziţia aşezat.
Iniţial, copilul va sta în aşezat cu sprijinul amterior pe membrele superioare plasate
înaintea lui. Pe măsură ce echilibrul se îmbunătăţeşte, îşi va menţine chilibrul prin plasarea
mîinii lateral sau oriunde e necesar pentru a-şi menţine echilibru. În cele din urmă va sta în
aşezat fără sprijin.
Dezvoltare poziţiei aşezat:
Se aşează copilul în aşezat pe podea,
kinetoterapeutul în spatele copilului pentru a-i oferi
sprijin. Se vor aşeza jucării în faţa copilului, pe
podea, pentru a-l încuraja să se sprijine pe palme.
Mersul
Pentru a verticaliza copilul, acesta se ridică în picioare. O mână a kinetoterapeutului
susţine trunchiul, fiind trecută peste pieptul copilului. Cealaltă mână va bloca genunchii
copilului. Se va menţine în această poziţie pentru câteva minute.
Copilul aflat în stând, va avea în faţa lui un scăunel sau cutie pe care să o poată
impinge. Kinetoterapeutul în genunchi, va sta în spatele copilului, cu mâinile pe şoldurile
acestuia. Se va trece greutatea copilului pe un membru inferior la lateral şi înainte şi se
acordă timp copilului să facă un pas. Se repetă cu membrul opus. Pe măsură ce copilul obţine
mai mult echilibru, se reduce sprijinul acordat copilului.
Purtarea de greutăţi
Copilului mai mare cu hipotonie i se va da să poarte o vestă cu greutăţi sau un
ghiozdan cu cărţi pentru una două ore pe zi, pentru a întări musculature. Chiar şi sismpul
gest de a da jos aceste greutăţi va duce la creşterea forţei musculare.
9. HIPERTONIA
9.1. Definiţie
Hipertonia este o condiţie a muşchiului caracterizată printr-o creştere anormală a
tonusului muscular şi o reducere a abilităţii muşchiului de a se întinde.
Spasticitatea = “creştere a tonusului muscular în raport cu viteza de execuţie, la
stretchinul pasiv, caracterizată prin creşterea rezistenţei la mişcarea pasivă, contracţii
muscular involuntare şi hiperreflexie”.
Asemeni hipotoniei, hipertonia este rezultatul lipsei de comunicare dintre sistemul
nervos şi muşchi. Muşchiul recepţionează informaţii de la creier, care transmite comanda de
a se contracta până la nivelul la care acesta devine rigid. În timp, muşchiul rigid se scurtează
şi devine incapabil să se mai alungească.
Acest lucru apare ca urmare a unei leziuni a căilor motorii ale SNC. Ca rezultat,
informaţiile nu se mai transmit de la SNC la muşchi, pentru a controla postura, tonusul
muscular şi reflexele. Leziunile pot fi asociate cu leziuni ale coloanei vertebrale, scleroză
multiplă, paralizie cerebrală (lipsa oxigenului timp de câteva minute), leziuni cerebrale sau
craniene severe sau boli precum fenilketonuria1.
Hipertonia poate fi agravată de frig, oboseală, activităţi simultane multiple. Mulţi
copii se plâng de dureri muscular la culcare, când sunt foarte obosiţi.
9.2. Simptome
- tonus muscular crescut
- spasme musculare incontrolabile
- încrucişarea involuntară a membrelor inferioare
- articulaţii blocate
- posturi anormale datorate rigidităţii musculare
- mersul pe vârfuri (spasticitatea tricepsului sural)
- dacă muşchiul prezintă hipertonie, acesta va avea o hiperreacţie concretizată printr-o
mişcare de vibraţie numită clonus
- hipertonia poate varia de la spasticitate uşoară la severă, poate fi dureroasă
1
afecţiune ereditară în care corpul nu poate procesa proteina numită fenilalanină, proteină prezentă în aproape
orice tip de mâncare.
2
Jules G Becher, Vanessa A B Scholtes, Anita Beelen, Gustaaf, J Lankhorst (2006), Clinical assessment of
spasticity in children with cerebral palsy: a critical review, Developmental Medicine & Child Neurology, 48:
64–73
crescută a stretch reflexului
Clonus Contracţii musculare involuntare ritmice
Mişcare activă
Mişcări în oglindă Mişcări contralaterale involuntare, simultane, cauzate de mişcările voluntare
ale aceluiaşi muşchi în partea ipsilaterală a corpului
Posturi asociate Activitate musculară involuntară anormală în relaţie cu postura sau cu
anormale performarea unei sarcini
Co-contracţii Contracţii simultane involuntare ale antagonistului la contracţia voluntară a
agonistului
Reflexe anormale/ patologice
Hiperreflexia reflexului Reacţii exagerate la percuţia tendonului, extensia zonei reflexogene,
de tendon iradierea reflexelor
1
http://healthcaresciencesocw.wayne.edu/reflex/6_5.htm
9.3. Evaluare
DIAGNOSTIC:
MEDICAŢIE:
EVALUARE
TENDON JERK (BICEPS)
0 Niciun răspuns
1 Răspuns normal
2 Răspuns uşor hiperactiv
3 Răspuns hiperactiv moderat
4 Răspuns hiperactiv maximal
=================================================
SCORUL SPASTICITĂŢII / 16
TESTUL DUNCAN ELY
(Prone Rectus Test – Spasticitatea/ contractura dreptului femural)
Tehnică:
Poziţia iniţială: Copilul în decubit ventral, şoldul şi genunchiul în poziţie neutră.
Stabilizare: Kinetoterapeutul stabilizează pelvisul cu mâna, pentru a menţine şoldul în
extensie maximă.
Procedeu: Kinetoterapeutul flectează pasiv genunchiul ce urmează să fie testat.
Spasticitatea este evidentă dacă apare o rezistenţă în cvadriceps, urmată de
flexia rapidă a genunchiului. R1 este gradul de flexie a genunchiului la acel moment.
Scurtarea cvadricepsului este evidentă atunci când şoldul începe să se flecteze
iar fesa se ridică de pe masa de tratament, prin flexia şoldului. R2 este gradul de flexia a
genunxhiului la momentul respectiv.
0 - 5 - 10 - 15 - 20 - 25 - 30 - 35 - 40 - 45 - 50 - 55 - 60 - 65 - 70 - 75 - 80 - 85 - 90 - 95 - 100
Fără Durere
durere maximă
SCALA TARDIEU
Viteze:
V1: Cât de lent posibil, mai încet decât mişcarea segmentului sub influenţa gravitaţiei
V2: Viteza cu care segmentul “cade” sub influenţa gravitaţiei
V3: Viteză maximă posibilă
Scorare:
0 Nicio rezistenţă pe parcursul mişcării pasive
1 Rezistenţă uşoară pe parcursul mişcării pasive, nicio rezistenţă clară la un anumit
unghi.
2 Rezistenţă clară la un unghi precis, care întrerupe mişcarea pasivă, urmată de cedarea
mişcării.
3 Clonus care dispare la mai puţin de 10 secunde de la momentul aplicării presiunii şi
care apare la un unghi precis.
4 Clonus care nu dispare la mai mult de 10 secunde de la momentul aplicării presiunii şi
care apare la un unghi précis.
5 Articulaţia nu poate fi mişcată.
Exemplu:
Când se testează spasticitatea ischiogambierilor la viteza V1, pacientul este aşezat în
decubit dorsal. Se flectează şoldul la 90°, cu şoldul opus extins (ca şi pentru testul unghiului
popliteu). Se începe cu genunchiul flectat şi se extinde genunchiul cât de lent posibil. Dacă o
rezistenţă clară întrerupe mişcarea pasivă la -70° de extensie, urmată de cedarea mişcării până
la -50° de extensie, atunci Scorul Tardieu pentru V1 este 2/-70°. Evaluarea trebuie repetată
pentru vitezele V2 şi V3. Evaluarea mişcării unui segment la diferite viteze d execuţie poate
să facă distincţia dintre rigiditatea pasivă şi spasticitatea. [51, 60]
Combinarea terapiilor
Pentru majoritatea copiilor, tratamentul combină aceste terapii descries anterior. Este
foarte obişnut pentru un copil ca simultan să ia medicaţie, terapie cu botox, să participle la
sedinţe de kinetoterapie şi să poarte orteze.
Cu cât mai precoce se încep terapia cu aceste intervenţii variate, necesitatea
intervenţiei ortopedice chirurgicale poate fi prevenită sau redusă. Spasticitatea ar trebui
tratată agresiv, înainte să apară complicaţiile consecutive acestei condiţii.
10. ABORDAREA COPILULUI ATAXIC
10.1. Generalităţi
Cuvântul „ataxie” este derivat din grecescul „disorderly” (Bastian 1997). În literatură,
cea mai uzuală definiţie a ataxiei este „incoordonarea mişcărilor” (Bastian 1997, Mariotti et
al. 2005). În ataxie se observă atât un control postural insuficient şi incoodronarea mişcărilor
poliarticulare (DeSouza 1990). Instabilitatea posturală rezultă dintr-un control postural
ineficient şi determină disfuncţii clinice ale echilibrului. Deşi incoordonarea este de obicei
acompaniată de disfuncţia echilibrului şi perturbări ale mersului. Uneori, în unele cazuri, se
obsevă tulburări de echilibru fără incoordonarea mişcărilor. Incoordonarea şi tulburările de
echilibru fără slăbiciune musculară constituie o definiţie mai precisă a ataxiei.
Ataxia este definită ca o inabilitate în coordonarea activităţii musculare caracterizată
prin mişcări bruşte şi incoordonare. Este o tulburare a direcţiei, ratei şi forţei mişcărilor
voluntare, explimată prin inabilitatea de a efectua mişcări precise, precum şi pierderea
echilibrului. Mai poate fi present tremorul intenţional (tremorul se agravează la executarea
mişcărilor cu scop ale membrelor).
Ataxia este un simptom al unei afecţiuni ascunse. Patologia care cauzează ataxia
poate fi localizată fie la nivelul cerebelului sau a conexiunilor neuronale de la acest nivel, fie
la nivelul altui sistem din organism.
Ataxia adevărată este un semn al disfuncţiei cerebelare. Cu toate acestea, pierderea
echilibrului sau mersul anormal poate să apară din cause diverse: disfuncţie vestibulară,
anomalii musculoscheletale sau psihiatrice. Este necesară cunoaşterea istoricului bolii şi un
examen fizic pentru a adiferenţia ataxia adevărată de alte cause ale mersului anormal.
Din punct de vedere anatomic, cerebelul mijlociu (vermisul) este responsabil cu
coordonarea mersului şi a echilibrului central, pe când emisferele cerebelare sunt
responsabile cu coordonarea activităţilor motorii apendiculare (a extremităţilor). Sistemul
nervos central adună informaţii despre poziţia corpului în spaţiu, care sunt transmise
cerebelului (unde are loc procesarea acestora pentru a menţine echilibrul).
Structurile anatomice responsabile cu dezvoltarea echilibrului şi coordonării1
Un kinetoterapeut trebuie să aibă aibă cunoştinţe de bază de fiziopatologie a
diferitelor tipuri de ataxie, pentru a formula un tratament kinetic eficient.
Controlul motor normal este rezultatul acţiunii combinate a unui tonus postural
normal, coordonării musculare şi echilibrului. Controlul postural, în contextual funcţionării
normale a sistemului nervos, se datorează diferitelor subsisteme senzorio-motorii care
lucrează împreună. Sistemul vestibular, visual, somatosenzitiv şi cerebelul, interacţionează
flexibil pentru obţinerea orientării postural, în funcţie de scopul mişcării şi a condiţiilor
mediului respectiv.
Sistemul somatosenzorial: Contribuţia simţurilor somatosenzoriale (poziţia şi
kinestezia) este în mod particular importantă în formarea funcţiei motorii normale
(Sherrington 1907, Bear et al. 2001). Imputurile venite de la extremităţile inferioare, poziţia
regiunii cervicale şi lombare (Treleaven 2008), lumgimea muşchilor şi poziţia articulaţiilor se
transmit prin proprioceptorii localizaţi în articulaţii, ligamente, muşchi şi tendoane.
Poziţia şi simţurile kinestezice sunt transmise prin fibre mielinizate, care transmit
informaţia rapid către sistemul nervos central prin două căi: coloana dorsal – sistemul
lemniscal medial şi tracturile spinocerebeloase ventral şi dorsal. Aceste imputuri senzoriale
permit cerebelului să corecteze comenzile motorii eronate, care pot fi trimise de cortrxul
1
Kadriye Armutlu (2013), Ataxia: Physical Therapy and Rehabilitation Applications for Ataxic Patients,
Hacettepe University, http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/112/, accesat in 21.03.2013
motor şi informează cerebelul asupra mărimii, vitezei, formei şi temporizării mişcării înainte
ca aceasta să aibă loc (Guyton 1976, Ramnani et al. 2001).
Sistemul vestibular
Căile centrale vestibulare coordonează şi integrează informaţiile despre mişcările
capului şi corpului şi le foloseşte pentru a controla impulsurile neuronilor motori care
ajustează poziţia capului, ochilor şi corpului. Axonii vestibulari primary din vervul cranian
VIII fac conexiuni directe cu nuclei vestibulari de pe aceeaşi parte a creierului şi cu cerebelul.
Nucleii vestibulari primesc impusuri de la cerebel, sistemul somatosensorial şi vizual,
combinând informaţia vestibulară cu datele de la sistemul motor şi de la alte modalităţi
senzoriale.
Sistemul vestibular este compus din organelle otolitice (utricula şi sacula) şi canalele
semicirculare. Axonii de la otoliti proiectează în nuclei vestibulari laterali, care prin tractul
vestibulospinal excită motoneuronii ce controlează musculatura membrelor inferioare ce ajută
la menţinerea posturii, chiar şi pe o suprafaţă instabilă (reflexul vestibule-spinal). Axonii din
canalele semicircular proiectează impulsuri în nuclei mediali vestibulari, care trimit axoni
prin fasciculul medial longitudinal, pentru a excita neuronii motori ai trunchiului şi gâtului,
care controlează şi orientează capul.
O funcţie particular a sistemului vestibular este de a ţine ochii fixaţi într-o anumită
direcţie, care este actualizată prin reflexul vestibulo-ocular. Acest reflex simte mişcările de
rotaie a capului şi comandă imediat mişcări compensatorii ale ochilor în direcţie opusă.
Mişcarea ajută la fixarea ţintei vizuale (Guyton 1976, Bear et al. 2001).
Cerebelul
Cerebelul joacă un rol esenţial în stabilirea echilibrului şi a coordonării motorii.
Cerebelul este divizat în zone funcţionale distincte: medială, intermediară şi laterale,
bazate pe conexiuni aferente şi eferente. Toate zonele pot influenţa locomoţia în diferite
moduri. Spino-cerebelul (zonele medială şi intermediară – vermis şi paravermis)
recepţionează imputuri senzoriale proprioceptive de la periferie, prin tracturile
spinocerebelare dorsal şi ventral şi contribuie de asemenea la locomoţie şi echilibru, prin
imputurile venite de la nuclei vestibulari şi cei reticulaţi din punte. Vestibulo-cerebelul (zona
medial – flocculus şi nodulus) menţin echilibrulprin tracturile vestibulospinal şi
reticulospinal, prin modularea informaţiei din nuclei vestibular şi reticular. Cerebro-cerebelul
(zona lateral – lobul posterior) este interconectat cu cortexul cerebral motor, pentru a permite
mişcările distal coordinate, fine.
Informaţia de la cortexul cerebral este transmisă prin tractul cortico-ponto-cerebelar.
De la proprioceptorii periferici, cerebelul învaţă poziţia corpului în spaţiu. Primeşte
informaţii despre echilibru de asemenea şi de la sistemul vestibular, iar prin tractul cortico-
ponto-cerebelar despre mişcările viitoare. Pe baza acestei informaţii, cerebelul facilitează
mişcările coordonate şi echilibrate, prin operarea ajustărilor corespunzătoare (Guyton 1976,
Young&Young 1997, Herdman 1998).
Tabel 6. Cele mai frecvente cauze ale ataxiei pe grupe de vârstă
<1 an 1-5 ani 5-10 ani >10 ani
Malformaţii
congenitale Ingestia de medicamente Ingestia de medicamente Ataxia Friedriech
Hidrocefalie uşoară Ataxie cerebeloasă acută Ataxie cerebeloasă acută Sindrom Miller Fisher
Encefalopatie mioclonică şi
Paralizie cerebrală neuroblastom Tumori cerebrale Hemoragie cerebral
Sindrom Marinesco- Erori intrauterine de
Sjogren metabolism Boala Wilson Scleroză multiplă
Degenerare
Tumori cerebrale Adrenaleucodistrofie oligopontocerebeloasă
Ataxia Telangiectasia Ataxie ereditară Ataxie ereditară
Boala Refsum
(jeffmann.net/NeuroGuidemaps/gait).
1
Lemniscus medial, denumit banda lui Reil = canal senzorial spre thalamus, care transmite informatii de la
receptorii cutanaţi despre atingerea uşoară, vibraţii şi presiune. Începe în ăduvă, traversează puntea şi se termină
în creierul mijlociu. (http://www.wisegeek.com/what-is-the-medial-lemniscus.htm)
Ataxia vestibulară. Ataxia vestibulară este rezultatul afecţiunilor periferice sau
centrale cu acţiune direct asupra nucleilor vestibulari sau a căilor aferente sau eferente ale
acestora. Un pacient cu ataxie vestibulară prezintă perturbări de echilibru în stand şi aşezat.
Pacientul tinde să se clatine când merge, are bază largă de susţinere şi se înclină spre
înapoi sau de partea leziunii, mişcarea redusă a capului şi trunchiului, precum şi a membrelor
superioare (Borello-France et al. 1994). Limitarea mersului apare la trecerea străzii sau la
cumpărături, deoarece perturbarea echilibrului apare la mişcarea capului sau a ochilor. Ataxia
vestibulară poate fi acompaniată de vertigo1, greţuri, vomă, vedere înceţoşată, datorită rolului
sistemului vestibular în simţirea şi perceperea propriei mişcări şi a stabilizării posturii, pe
baza reflexului vestibulo-ocular (Horak&Shupert 1994). Ataxia extremităţilor nu apare în
ataxia vestibulară. Reflexele profunde de tendon sunt considerate normale.
Ataxia cerebeloasă. Ataxia cerebeloasă este rezultatul leziunilor cerebelului
(vermisului) sau/ şi a căilor aferente sau eferente ale acestuia.
Disfuncţia vestibulo-cerebeloasă: are legătură cu lobul floculonodular (flocculus şi
nodulus) şi determină probleme de reglare a echilibrului şi controlului mişcărilor
oculare. Se manifestă prin instabilitate posturală (pacientul tinde să despartă mult
picioarele pentru a obţine o bază mai mare de sprijin) şi evitarea oscilaţiilor (în special
a celor antero-posterioare). Instabilitatea posturală se agravează când pacientul îşi
apropie picioarele. Acest lucru nu se întâmplă când ochii sunt închişi sau deschişi –
test Romberg negativ (en.wikipedia.org, Liao et al. 2008, Morton&Bastian 2004).
Mersul se face cu bază largă de susţinere, porniri şi opriri nesigure, deviaţii laterale,
paşi inegali, coordonare anormală a mişcărilor în articulaţii. Când vermisul este
afectat, apare incoordonarea la mers sau mersul ataxic (en.wikipedia.org, Ilg et
al. 2008, Timmann et al. 2008, Ilg et al. 2007, Morton&Bastian 2007).
Disfuncţia cerebro-cerebeloasă: indică o leziune a conexiunilor nucleilor pontini
profunzi cu cerebelul. Cerebrocerebelul contribuie la planificarea şi monitorizarea
mişcărilor, leziunile la acest nivel determinând perturbarea mişcării voluntare,
planificate (en.wikipedia.org, Schmahmann 2004).
1
2
ameţeli
Proba Romberg: bolnavul, în poziţie verticalăa, cu picioarele apropiate, vârfurile şi călcâiele lipite, este rugat
să închidă ochii. În caz de leziuni vestibulare şi ale sensibilităţii profunde (tabes, polinevrite), bolnavul nu poate
menţine această poziţie (proba Romberg este pozitivă); la cerebeloşi, proba Romberg este negativă.
(http://dictionar.romedic.ro/romberg-pozitiv)
3
Este un tip de disartrie ataxică, în care cuvintele sunt rostite intrerupt, pe silabe, adesea separate de o pauză
notabilă, şi cu forţă variată.
Dismetrie oculară şi a membrelor
Vorbire Normală Adesea neclară
Pacientul pare să-şi cunoască
Sugestii poziţia în spaţiu Aspect de intoxicaţie cu alcool
Ataxia frontală
Ataxia frontală (cunoscută şi ca apraxia mersului) apare în tumori, abcese, accidente
vasculare cerebrale şi hidrocefalie. Are următoarele simptome:
Pacientul nu poate sta drept
Chiar şi cu sprijin, pacientul are tendinţa să se încline posterior, în hiperextensie
MI se încrucişează în timpul mersului; apare incoordonarea între membre şi trunchi
Ataxia este acompaniată de demenţă frontală, incotinenţă urinară
1
după consum de băuturi alcoolice
Ataxia mixtă
Ataxia mixtă se referă la condiţia în care simptomele a două sau mai multe tipuri de
ataxie se combină (de ex. simptomele ataxiei senzoriale şi cerebeloase). În anumite afecţiuni,
ataxia mixtă se observă frecvent. De exemplu, în scleroza multiplă, ataxia senzorială şi
vestibulară pot apărea împreună, pe când in cazul ataxiei spinocerebeloase, se combină ataxia
cerebeloasă şi senzorială.
În tabelul următor vor fi prezentate caracteristicile principalelor tipuri de ataxie.
demonstra ce i se cere să facă. Explicaţiile vor fi clare şi precise. Copilul va fi asigurat/ sprijinit la efectuarea testelor de echilibru. În cazul copilor mai
De reţinut!
PIERDEREA ECHILIBRULUI
1
http://users.skynet.be/werkgroep.Johnstone/splint3.htm
2
http://www.fysiomed.com/en/products/39505-johnstone-splint-leg
3
sărituri
încărcarea articulară în vederea normalizării imputului senzorial de la postură şi
mişcare (Semenova 1997).
- Exerciţii şi metode de creştere a conştientizării corporale, yoga.
A. În pat C. Stând
Mişcări ale ochilor, mai întâi lente, apoi Toate mişcările de la punctele A şi B
mai rapide: Treceri rapide din aşezat în stând, cu ochii deschişi,
a. Sus -jos. apoi închişi.
b. Dreapta - stânga. Aruncarea unei mingi mici dintr-o mână într-alta,
c. Concentrarea vederii pe mişcarea deasupra nivelului ochilor.
degetelor aflate la 50 cm, apoi la 30 cm de cap. Aruncarea unei mingi mici dintr-o mână într-alta,
Mişcări ale capului, mai întîi lent, apoi pe sub genunchi.
rapid. Mai tarziu se introduce mişcările cu Schimbarea poziţiei din aşezat în stand şi întoarceri
ochii închişi între ele.
a. Aplecări înainte – înapoi (flexi –
extensii ale capului). D. Dinamic
b. Rotaţii dreapta - stânga. Înconjurarea persoanei din centru care va arunca o
minge mare, minge se va restitui persoanei din
centru.
B. Aşezat Mers prin cameră cu ochii deschişi, apoi închişi.
Mişcările ochilor (idem A). Mers înainte şi înapoi pe pantă înclinată, cu ochii
Mişcările capului (idem A). deschişi apoi închişi.
Ridicarea, scuturarea şi rotarea umerilor. Mers pe scări sus – jos, cu ochii deschişi apoi
Aplecarea şi culegerea unui obiect de pe jos închişi .
Orice joc care include opriri şi întinderi precum
frisbee, prinderi sau baschet.
Exerciţiile posturale
Vertigo Postural Paroxistic Benign dispare de obicei în câteva săptămâni sau luni,
rareoi persist ani. Terapia mecanică ce include inducerea vertijului prin exerciţii postural s-a
dovedit a fi cea mai eficientă metodă de tratament a aceste condiţii. Se presupune că acesre
exerciţii au roulu de a dispersa otolitele degenerate din canalele posterioare semicircular
(urechea internă).
Pentru exerciţiile posturale, pacientul aşezat, cu ochii închişi, se va apleca lateral spre
partea afectată până când capul ajunge pe pat, astfel încâr urechea să fie stimulată. Pacientul
rămâne în această poziţie până apare vertijul poziţional,aapoi se întoarce în aşezat pentru 30
secunde, după care face acelaşi lucru pe partea opusă. Această secvenţialotate a poziţiilor se
repetă până ce vertijul postural oboseşte. Ecerciţiile postural se vor executa de pacient la
fiecare 3 ore cât timp este treaz şi se opreşte dacă timp de două zile consecutiv nu mai
prezintă vertij.
Exerciţiile din aşezat 4. Se plasează diferite obiecte 4. Trecere din aţezat în stand,
În faza de învăţare, exerciţiile pe podea şi se vor ridica de jos cu o rotare de trunchi între ele
se fac sub îndrumarea (20 rep.). (10 ori).
kinetoterapeutului şi se vor 5. Circumducţia capului în 5. Se repetă numărul 6 de la
executa lent, controlat. PE timp ce umerii se rotează (se exerciţiile anterioare.
măură ce pacientul se încele lent, apoi viteza creşte).
obişnuieşte cu ele, se va creşte 6. Mişcări circulare din trunchi, Exerciţii de mers
viteza de execuţie. Exerciţiile mai întîi cu ochii deschişi, apoi 1. Mers prin cameră cu ochi
se ecexută din aşezat, antebraţe cu ochii închişi (20 rep.). deschişi înainte şi cu ochii
sprijinite. închişi mers înapoi (10 ori).
1. Exerciţii pentru ochi: la Exerciţii din stând 2. Mers sus – jos pe un plan
viteză maximă (repede, de 20 Din stand, se repetă paşii 1, 2, înclinat cu ochii deschişi, apoi
ori). Mişcarea ochilor sus-jos şi 3 de la exerciţiile din aşezat. închişi.
(20 rep.), stânga-dreapta (20 1. Din stand – aplecări 3. Stând într-un picior, ochii
rep.), apoi se repetă fiecare posterioare cu ochii deschişi deschişi, apoi închişi.
milşcare, dar privirea se (10 rep.), apoi cu ochii închişi 4. Mers în tandem (un picior în
concentrează pe degetul index, (10 rep.). faţa celuilalt), ochii deschişi,
aşezat înaintea ochilor la 2. Aruncarea unei mingi dintr- apoi închişi.
lungimea braţului. o mână într-alta, peste nivelul Ca şi exerciţiu adiţional, se
2. Exerciţiile capului: mişcarea ochilor (10 rep.). poate practica bowling,
capului sus-jos (20 rep.), 3. Genoflexiuni, cu trecerea shuffleboard, care necesită
dreapta – stânga (20 rep.). mingii pe sub genunchi (10 schimbări sus-jos ale mişcării.
3. Umeri: ridicări – coborâri rep.). Aceste mişcări sunt vitale în
(20 rep.), rotaţii (20 rep.). obţinerea echilibrului când
apar episoade de vertigo.
*
Alte tipuri de exerciţii pentru stimulare vestibulară se găsesc la adresa web:
http://www.dizziness-and-balance.com/treatment/rehab.html şi Cawthorne-Cooksey Vestibular Exercises -
How.com http://www.ehow.com/way_5170766_cawthorne_cooksey-vestibular-exercises.html#ixzz2Olo5yPpx
1
Curative ServicesCourage Center, National Ataxia Foundation,
sursa: http://faculty.ksu.edu.sa/68417/Imprtant%20PDF%20Files/Frenkel.pdf
11. EVALUAREA DURERII
De ce evaluăm durerea?
• Nu putem trata ceva ce nu ştim că există
• Nu putem şti dacă un tratament funcţionează, dacă nu cunoaştem nivelul durerii
anterior începerii tratamentului
• Instrumentele de evaluare oferă un ajutor relaţional care îi permite copilului să
exprime mai bine ceea ce resimte şi ele sunt mijloace obligatorii de depistare şi
recunoaştere a durerii de către cadrele medicale
Evaluarea este fundamentul unei bune conduite terapeutice
Evaluarea durerii
O evaluare corectă a durerii este esenţială pentru a determina cea mai bună metodă de
reducere a durerii. Înafară de a descrie intensitatea durerii, evaluarea va indica dacă durerea
este cronică sau acută, precum şi localizarea acesteia. Strategiile de tratament pentru durerea
acută şi cea cronică pot fi diferite, şi de aceea este important sî înţelegem ce tip de durere
experimentează copilul. Evaluarea va permite de asemenea să deosebim durerea de alte
sentimente de discomfort, frică şi anxietate.
Evaluarea durerii nu poate fi absolut precisă, dar folosirea unei mari variatăţi de
metode de evaluare, se va obţine o evaluare relativ acurată.
Cele trei părţi ale evaluării durerii
1) Autoevaluarea – ce spune copilul despre durere: Această metodă de evaluare poate fi
folosită doar dacă copilul poate răspunde verbal. Presupune un evaluator care pune întrebări
despre durere şi copilul care răspunde. Întrebările pot fi:
Te doare?
Poţi să îmi araţi unde doare?
Durerea merge şi în altă parte a corpului?
Când a început durerea? De când te doare?
Ştii să spui de ce te doare?
Cât de tare doare (Aici, copilul poate fi rugat să folosească o scală a intensităţii
durerii)
Poţi să îmi spui câteva cuvinte care descriu durerea? (Se pot oferi copilului cuvinte
cheie, dacă nu se descurcă singur, ca de exemplu "ascuţit", "mii de ace”, “arsură".)
Ce să fac să nu te mai doară? (medicamente, masaj, gheaţă/căldură, jocul cu prietenii?
etc.)
2) Raportul evaluatorului
Kinetoterapeutul observă comportamentul copiului, pentru a depista semne ale
durerii. În mod special sunt atenţoo la expresiile faciale şi mişcările corpului, şi va evalua
modul în care plânge copilul. Părinţii sunt cei care pot semnala modificări în complrtamentul
copilului, care poate indica durere. Părinţii pot fi întrebaţi:
Credeţi că copilul are dureri? De unde ştiţi? Unde este durerea? Cât de mult îl doare?
(Părintele poate fi rugat să folosească scala intensităţii durerii)
3) Modificări fizice impuse de durere – cum reacţionează corpul
Acestea sunt măsurători ale modificărilor fiziologice precum creşterea frecvenţei
cardiace, respiratorii, paliditate sau transpiraţie – toate pot fi semne ale durerii.
Care este cea mai important parte a evaluării?
Deşi toate trei componenteleale evaluării vor fi folosite, importanţe fiecărui aspect
depinde de vârsta copilului, de capacitatea acestuia şi de situaţie. De xemplu, un nou-născut
sau un copil cu disabilităţi neurologice sau cognitive, nu va fi capabil să ăşi autoevalueze
durerea în aceeaşi măsură ca un copil mai mare sau normal dezvoltat. În aceste cazuri,
raportul obserrvaţional şi măsurătorile fiziologice vor avea importanţă mai mare.
1
Giusiano, Jimeno, Collignon & Chau (1995): Methods of Information in Medicine
11.2.2. Scala figurilor dureroase - revizuită (FPS-R)1
Zero 0 (neutru) înseamnă “fără durere”. Figurile arată “din ce în ce mai multă durere”.
Ultima figură din dreapta înseamnă “durere foarte mare” (sau “cea mai puternică durere”).
Rugaţi copilul să indice “figurile care indică cel mai bine nivelul de suferinţă din acel
moment”.
1
Hicks et al. [Pain 2001; 93: 173-183], based on Bieri et al. [Pain 1990; 41: 139-50]
www.painsourcebook.ca
71
11.2.4. CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)
Cât de des în ultimele două ore a manifestat copilul următoarele comportamente? t 2 hours?
Încercuiţi un număr pentru fiecare item. Dacă unul dintre itemi nu se aplică copilului dumneavoastră
(de exemplu, copilul nu mănâncă mâncare solidă sau nu poate întinde braţele), atunci indicaţi "nu se
aplică" pentru acel item.
1
Version 01.2004 © 2004 Lynn Breau, Patrick McGrath, Allen Finley, Carol Camfield,
http://www.aboutkidshealth.ca/En/Documents/AKH_Breau_everyday.pdf accesat 06.04.2013
0 = Deloc 1 = Puţin 2 = Destul de des 3 = Foarte des NA = Nu se aplică
I. Vocal
1. Geme, scânceşte (destul de uşor)............................................... 0 1 2 3 NA
2. Plânge (moderat de tare)............................................................ 0 1 2 3 NA
3. Strigă/ ţipă (foarte tare).............................................................. 0 1 2 3 NA
4. Un sunet sau cuvânt specific pentru durere ............................... 0 1 2 3 NA
II. Social
5. Nu cooperează, morocănos, iritat, nefericit................................ 0 1 2 3 NA
6. Interacţiune limitată cu alte persoane, se retrage....................... 0 1 2 3 NA
7. Caută confort sau apropiere fizică ............................................. 0 1 2 3 NA
8. Foarte dificil de distras, nu poate fi liniştit ............................... 0 1 2 3 NA
III. Facial
9. Încruntă sprâncenele................................................................ 0 1 2 3 NA
10. O schimbare la ochi: îi strânge, deschide larg, încruntare....... 0 1 2 3 NA
11. Colţurile gurii în jos, nu mai zâmbeşte.................................... 0 1 2 3 NA
12. Buze strânse, bosumflate, tremurânde....... ............................. 0 1 2 3 NA
13. Scrîşneşte dinţii, frământă sau scoate limba............................ 0 1 2 3 NA
IV. Activitate
14. Nu se mişcă, mai puţin activ, liniştit........................................ 0 1 2 3 NA
15. Sare, agitat, neastâmpărat...................................................... 0 1 2 3 NA
V. Corp şi membre
16. Flasc....................................................................................... 0 1 2 3 NA
17. Rigid, spastic, tensionat........................................................... 0 1 2 3 NA
18. Gesturi, atingerea zonei dureroase...... .................................... 0 1 2 3 NA
19. Protejează zona dureroasă...................................................... 0 1 2 3 NA
20. Depărtează zona dureroasă, sensibil la atingere....................... 0 1 2 3 NA
21. Mişcă corpul într-un mod specific, pentru a arăta durerea (capul dat
0 1 2 3 NA
pe spate, braţe coborâte, se curbează)...........................
VI. Psihologic
22. Tremură.................................................................................... 0 1 2 3 NA
23. Schimbarea culorii tegumentului, paloare................................ 0 1 2 3 NA
24. Transpiră.................................................................................. 0 1 2 3 NA
25. Lacrimi..................................................................................... 0 1 2 3 NA
26. Scurtarea respiraţiei, gâfîială.................................................... 0 1 2 3 NA
27. Ţinerea respiraţiei
VII. Alimentaţie/ Somn
28. Mănâncă mai puţin, nu e interesat de mâncare........................ 0 1 2 3 NA
29. Doarme mai mult...................................................................... 0 1 2 3 NA
30. Doarme mai puţin..................................................................... 0 1 2 3 NA
SCOR
Categorie I II III IV V VI VII TOTAL
Scor
Testul se adresează copiilor cu vârste între 3 şio 18 ani, nevorbitori, datorită unor
probleme cognitive (mentale/intelectuale) sau disabilităţi. Poate fi folosit şi în cazul copiilor
cu disabilităţi fizice. Descrierea tipurilor de copiii folosiţi la validarea testului poate fi gasită
în lucrarea: Breau, L.M., McGrath, P.J., Camfield, C.S. & Finley, G.A. (2002). Psychometric
Properties of the Non-communicating Children's Pain ChecklistRevised. Pain, 99, 349-357.
Testul poate fi administrat fără instruirea părinţilor sau îngrijtorilor şi de alte persoane
care nu cunosc copilul şi poate fi folosit pe termen lung sau scurt în evakuarea durerii în
spital sau la domiciliu.
Administrarea testului:
Evaluarea se bazează pe observarea comportamentului copilului în decurs de două
ore. Nu este necesară observarea copilului continuu în această perioadă. Este totuşi incidat ca
evaluatorul să stea în preajma copilului cât mai mult timp posibil. Cu toate că se pot folosi
scute perioade de timp pentru observaţie, scorurile limită descrise mai jos pot să nu se aplice.
Subscala Alimentaţie/Somn: Itemii din această subscală pot să nu apară în cele două
ore de observaţie. În acest caz, scorarea se poate baza pe comportamentul copilului pe
parcursul unei zile de observaţie.
Toate celelalte subscale: La sfârşitul perioadei de observaţie, se va indica cât de
frecvent a fost văzut sau auzit fiecare item. Acest lucru nu se va baza pe comportamentul
tipic al copilului sau în relaţie cu ceea ce face de obicei. Ghidul pentru deciderea frecvenţei
itemilor este descris mai jos:
0 = Nu este prezent deloc pe perioada observaţiei. (În cazul în care itemul nu este prezent
deoarece copilul nu este capabil să execute actul, se va nota ca “NA”).
1 = Văzut sau auzit extrem de rar, dar este prezent.
2 = Văzut sau auzit de mai multe ori, dar nu continuu (nu tot timpul).
3 = Văzut sau auzit adesea, aproape continuu (majoritatea timpului); oricine poate observa cu
uşurinţă acest comportament dacă vede copilul câteva minute pe perioada de observaţie.
NA = Nu se aplică. Copilul nu este capabil să execute acţiunea.
Scorarea:
1. Se va nota scorul pentru fiecare subscală în tabelul de scorare de la sfârşitul paginii. Itemii
marcaţi “NA” se vor scora cu “0” (zero).
2. Se va calcula scorul total.
3. Se verifică dacă scorul copilului este mai mare de limita de scor.
Limita de scor:
Pe baza scorurilor obţinute de 71de copiii cu vârste cuprinse între 3 şi 18 ani (Breau,
McGrath, Camfield & Finley, 2002), un scor total mai mare de 7 indică faptul că copilul are
dureri. Acest rezultat este acurat în proprţie de 84% din timp în cadrul grupului de studiu. Un
scor total de 6 sau mai mic indică lipsa durerii, scor corect în proporţie de 77% din timp.
Raportarea la scorurile limită:
Ca în toate cazurile de instrumente de evaluare observaţionale ale durerii, se indică
precauţie, luând în considerare faptul că scoruriler de referinţă nu sunt 100% acurate. Ele nu
trebuiesc folosite ca indici de referinţă unici pentru intervenţia sau tratamentul pentru
ameliorarea durerii. În unele cazuri, copiii pot avea scoruri mai mici atunci când durerea este
prezentă. Pentru informaţii mai detaliate se poate consulta maunalul complect, oferit de
autoarea Lynn Breau: Pediatric Pain Research, IWK Health Centre, 5850 University Avenue,
Halifax, Nova Scotia Canada, B3J 3G9 (lbreau@ns.sympatico.ca).
1
Printat cu permisiunea .M. Eland, McCaffery and Beebe, 1989. Poate fi multiplicat pentru flosirea în practică
11.2.7. Scala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry Consolability/ FMAPC (Faţă, Membre,
Activitate, Plânset, Consolabilitate)1
Lui Merkel. S
0 1
2
Întins în linişte, Se agită, se leagănă
Activitate Arcuit, rigis sau se
poziţie normală, se înainte-înapoi,
smuceşte
mişcă cu uşurinţă tensionat
0 1 2
Plânset Nu plânge (treaz Geme, scânceşte, Plânge constant, ţipă,
sau ăn somn) plângeri ocazionale plângeri frecvente
1
2
0 Împăcat cu atingeri,
Consolabilitat Dificil de consolat
Mulţumit, relaxat îmbrăţişări ocazionale,
sau de multumit
vorbe. Uşor de distras
FLACC este o scală de evaluare a comportamentelor determinate de durere
Universitatea Centrului Medical Michigan - reproducere pentru uz clinic şi ştiinţific
1
1. Voepel-Lewis, Merkel, Tait, Trzcinka, & Malviya (2002): Anesthesia and Analgesia.Merkel, SI, Voepel-
Lewis, T., 2. 2.Shayevitz, JR, & Malviya, S. (1997). The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative
pain in young children.
Pediatric Nursing, 23(3): 293-297.
11.2.8. Scala FLACC revizuită / model de descriere a comportamentului individual al
copilului, oferită de părinţi 1
1
Malviya, Voepel-Lewis, Burke, Merkel & Tait (2006): Pediatric Anesthesia
11.2.9. Scala San Salvador pentru evaluarea durerii la copiii cu disabilităţi
Scala de durere şi discomfort (PADS)1
- Se va încercui unul dintre scorurile prezentate pentru fiecare item, care descrie cel mai bine
nivelul durerii şi discomfortului
0 = absent
1 = dificil de detectat sau apare o dată sau de 2 ori în timpul evaluării
2 = apare neregulat în timpul evaluării dar e uşor de detectat
3 = apare frecvent în timpul evaluăriişi este uşor de detectat
4 = apare aproape continuu în timpul evaluării şi este uşor de detectat
1
Bodfish, Harper, Deacon & Symons (2001, July)
12. Evaluarea funcţională a copilului
5° 10° 15° 20° 25° 5° 10° 15° 5° 10° 15° 35° 40°
Testul Staheli
Copilul este aşezat în decubit ventral cu pelvisul la
marginea mesei de examinare. Unul dintre şolduri este extins până
când pelvisul se mişcă.
Testarea cvadricepsului
Contractura dreptului femural1 – decubit ventral, genunchiul este flectat rapid.
Testul Duncan-Ely măsoară spasticitatea dreptului femural. Flexia lentă evaluează contractura
dreptului femural.
Copilul în decubit ventral, şoldurile şi genunchii în poziţie neutră. Evaluatorul se
poziţionează lateral de pacient, pe partea membrului inferior de evaluat. Acesta stabilizează
1
https://sites.google.com/a/shrinersgaitlab.com/walkipedia-outside/Home/Hip-Joint-Tests/ely-test
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012
pelvisul cu mâna, pentru a menţine şoldul în extensie maximă, apoi flectează rapid
genunchiul membrului inferior de testat (priza pe gleznă). Câlcîiul trebuie să atingă fesa.
Spasticitatea este evidentă dacă apare o rezistenţă la mişcare, când genunchiul este
flectat rapid. Retracţia cvadricepsului este evidentă când călcîiul nu atinge fesa; şoldul începe
să se flecteze (să se ridice de pe suprafaţa de sprijin) la flexia lentă a şoldului; pacientul simte
durere sau furnături în coloană sau coapsă.
Glezna
Dorsiflexia gleznei se evaluează cu genunchiul în flexie şi extensie. În extensie, se
evaluează atât contractura gastroscemienilor cât şi a solearului, pe când cu genunchiul flectat
se evaluează doar solearul. Pentru a evalua doar mişcările gleznei, piciorul trebuie să fie
supinat, deoarece supinaţia blochează articulaţiile subtalară şi a piciorului mijlociu.
Reflexul Babinski
Reflexul plantar se declanşează când talpa piciorului este stimulată pe marginea
lateral, de la câlcîi spre haluce. Babinski este considerat pozitiv când apare dorsiflexia
(extensia) halucelui şi abducţia celorlalte degete. Semnul este o manifestare a leziunii de
neuron motor central. Se va evalua şi controlul motor selectiv pentru mişcările grosiere şi fine
ale extremităţile.
Membrul superior
Umăr Flexie 180 Pumn Flexie 80º
Extensie 60 Extensie 70
Abducţie 180 Deviaţie radial 20
Deviaţie cubitală 30
Adducţie Degete Flexie MCF1 90
Rotaţie internă 70 Extensie MCF 45
Rotaţie externă 90 Flexie IF2 100
Cot Flexie 150 Extensie 0
Extensie 0 Police Abducţie 70
Pronaţie 80 Flexie 15
Supinaţie 80 Extensie 20, 80
1
articulaţia metacarpofalaniană
2
articulaţia interfalanguană
pg. 103
Membrul inferior
Şold Flexie 120 Unghiul Q bărbaţi: 13-15º
Extensie 30 femei: 17-20º
Adducţie 20 Genunchi flexie 140
Abducţie 40 extensie: 5º
RE/RI 45
Articulaţiile piciorului
Articulaţia talocrurală Flexie dorsală 20º
Flexie plantară 50º
Articulaţia talocrurală şi alte articulaţii tarsiene – supinaţia/ pronaţia globală
(inversia/eversia globală): supinaţia: 30º / pronaţia: 20º
Articulaţia subtalară inverse şi eversie: eversie: 5º / inversie: 10º
Articulaţia tarsiană transversală şi alte articulaţii tarsiene: – inversie 35º şi eversie 15º
Haluce: flexie: 45º, extensie: 70º,
Degetele 2-5: flexie: 40º, extensie: 40º
Articulaţia MTF1 haluce: - abducţie 10º şi adducţie30º
Articulaţiile interfalangiene:
Articulaţia IF a halucelui: - flexie: 60º, extension: 0º;
Articulaţii falagointerfalangiene (FIF): flexie: 35º, extensie: 0
1
GMFCS - E & R © 2007 , Universitatea McMaster
Robert Palisano, Peter Rosenbaum, Doreen Bartlett, Michael Livingston
GMFCS © 1997 Centrul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Disabilităţilor Copilului “CanChild”, Universitatea
McMaster
Robert Palisano, Peter Rosenbaum, Stephen Walter, Dianne Russell, Ellen Wood, Barbara Galuppi
(Referinţă: Dev Med Child Neurol 1997;39:214-223)
în grupurile de vârstă 6 – 12 ani şi 12 – 18 ani reflecă potenţialul de influenţă al factorilor
externi (spre exemplu distanţele parcurse în şcoală şi comunitate) şi a celor personali (spre
exemplu necesităţile energetice şi preferinţele sociale) asupra modului de deplasare.
Considerăm important ca în aprecierea funcţiilor motorii ale copilului, accentul să fie
pus pe abilităţile lui motorii grosiere şi nu pe disabilităţi. Aşadar principiul general sună
astfel: un copil care îndeplineşte funcţiile motorii de bază descrise pentru un anumit grad de
abilitate motorie grosieră, va fi clasificat ca aparţinând acestui grad sau unuia mediat
superior, şi vice-versa: un copil care nu poate îndeplini funcţiile motorii de bază descrise
pentru un anumit grad de abilitate motorie va fi clasificat la un grad imediat inferior.
DEFINIŢII UTILIZATE
Premergător cu sprijin pentru trunchi – Dispozitiv de deplasare care sprijină bazinul şi
trunchiul. Copilul/adolescentul este poziţionat în premergător de către o altă persoană.
Dispozitive ajutătoare de mers – Cârje, bastoane, premergătoare anterioare şi posterioare,
care nu sprijinătrunchiul în timpul mersului.
Asistenţă fizică – Persoana asistă manual, ajută copilul/adolescentul să se deplaseze.
Deplasare cu propulsie electrică– Copilul/adolescentul controlează de sine stătător joystick-
ul sau întrerupătorul electric, ceea ce permite deplasarea independentă. Dispozitivul de
deplasare poate fi scaunul cu rotile, scooter-ul sau alte tipuri de echipament cu propulsie
electrică.
Scaun cu rotile cu propulsie manuală– Copilul/adolescentul utilizează mişcările active ale
membrelor superioar şi inferioare pentru mişcarea roţilor.
Transportat – Persoana care asisistă împinge dispozitivul de deplasare (scaunul cu rotile)
asigurând transportul copilului/adolescentului.
Capabil să meargă– Copilul/adolescentul nu necesită asistenţă fizică din partea altei persoane
sau dispozitive manuale de deplasare. Pot fi purtate orteze (circulare sau atele).
Deplasare cu ajutorul dispozitivelor cu rotile– Include orice tip de deplasare cu ajutorul
dispozitivelor cu roţi (spre exemplu scaune cu rotile manuale sau electrice).
VÂRSTA DE LA 2 LA 4 ANI
GRADUL I: Copiii şed pe podea cu ambele mâini libere pentru manipularea obiectelor. Se
aşează şi se ridică fără ajutorul adultului. Modul preferat de deplasare este mersul fără a
necesita dispozitive de susţinere.
GRADUL II: Copiii şed pe podea, dar pot avea dificultăţi în menţinerea echilibrului când
ambele mâini sunt libere pentru manipularea obiectelor. Aşezarea şi ridicarea în picioare este
efectuatăfărăajutorul adultului. Pe suprafeţe stabile se ridică în ortostatism. Modul preferat de
deplasare este mersul în patrupedie într-un patern reciproc alternativ, mersul cu sprijin de
mobilă sau cu ajutorul dispozitivului de susţinere.
GRADUL III: Copiii şed frecvent în „poziţie-W” (şedere cu coapsele şi genunchii în flexie
şi rotaţie internă), deseori pentru a se aşeza necesită asistenţă din partea adultului. Ca metode
primare de mobilizare servesc târâtul pe abdomen sau deplasarea „în patrupedie” (frecvent,
fără mişcări reciproce coordonate ale picioarelor). Se pot ridica în ortostatism pe suprafeţe
stabile şi pot parcurge distanţe scurte ţinându-se de mobilă. Pot merge distanţe scurte prin
casă utilizând dispozitive manuale de deplasare (premergătoare) şi fiind asistaţi de adulţi în
schimbarea direcţiei şi întoarcere.
GRADUL IV: Copiii fiind aşezaţi îşi menţin poziţia şezândă, dar nu sunt capabili să-şi
menţină alinierea şi echilibrul corpului fără ajutorul mâinilor. Pentru menţinerea poziţiei
aşezat şi stând, frecvent necesită echipament de adaptare. Se deplasează independent pe
distanţe scurte (în limitele unei camere) prin rostogolire, târâre pe abdomen, sau deplasare în
patrupedie, fără mişcări reciproc coordonate ale membrelor inferioare.
GRADUL V: Insuficienţa motorie severă limitează controlul voluntar al mişcărilor şi
abilitatea de a ţine capul şi controla trunchiul. Toate funcţiile motorii sunt limitate. Restricţia
funcţiei de şedere şi a poziţiei stând nu poate fi complet compensată prin utilizarea
echipamentului de adaptare şi a tehnologiilor de asistenţă. Copilul cu abilităţi motorii grosiere
de gradul V nu se poate deplasa independent, deci este transportat. Unii copiii îşi însuşesc
modalitatea de a se deplasa independent cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electrică,
completat cu echipament sofisticat de adaptare.
VÂRSTA DE LA 4 LA 6 ANI
GRADUL I: Copiii se aşează şi se ridică de pe scaun şi îşi menţin poziţia aşezat fără
a se sprijini pe mâini. Se ridică de pe scaun sau de pe podea în poziţie bipedă fără a necesita
obiecte de sprijin. Merg în incinte şi la aer liber, urcă scările. Apare abilitatea de a alerga şi a
sări.
GRADUL II: Copiii stau pe scaun cu ambele mâini libere pentru manipularea
obiectelor. Se scoală de pe podea sau scaun în poziţie bipedă, dar pentru aceasta frecvent
necesită o suprafaţă stabilă pentru a se împinge sau sprijini cu mâinile. Merg în poziţie bipedă
fără care va dispozitive de asistenţă în casă şi parcurg distanţe scurte pe suprafeţe drepte în
afara casei.
Ridică scările ţinându-se de balustradă, dar nu pot alerga sau sări.
GRADUL III: Copiii şed pe scaun obişnuit dar pot necesita un sprijin pelvin sau
pentru trunchi pentru a facilita la maxim funcţia mâinilor. Se ridică şi se aşează pe scaun
utilizând o suprafaţă stabilă pentru a se împinge sau sprijini cu mâinile. Merg cu ajutorul
dispozitivelor manuale de deplasare pe suprafeţe drepte şi urcă scările cu asistenţa adultului.
Frecvent necesită transport pe distanţe mari şi peste suprafeţele cu relief neregulat.
GRADUL IV: Copiii sunt capabili de a şedea pe scaun, dar necesită un scaun special
pentru asigurarea controlului trunchiului şi facilitarea mişcărilor mâinilor. Se aşează şi se
ridică de pe scaun cu ajutorul adultului sau utilizând o suprafaţă stabilă pentru a se împinge
sau a se sprijini cu mâinile. Performanţa maximală o constituie abilitatea de a merge distanţe
scurte cu ajutorul premergătorului sub supravegherea adultului, fiind dificile schimbarea
direcţiei şi menţinerea echilibrului pe suprafeţe cu relief neregulat. Necesită să fie transportaţi
în locurile publice. Se pot deplasa independent cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie
electrică.
GRADUL V: Insuficienţa motorie severă limitează controlul voluntar al mişcărilor şi
abilitatea de a ţine capul şi controla trunchiul. Toate funcţiile motorii sunt limitate. Restricţia
funcţiei de şedere şi a ortostatismului nu poate fi complet compensată prin utilizarea
echipamentului de adaptare şi a tehnologiilor de asistenţă. Copilul cu abilităţi motorii grosiere
de gradul V nu se poate deplasa independent, deci este transportat. Unii copii îşi însuşesc
modalitatea de a se deplasa independent cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electrică,
completat cu echipament sofisticat de adaptare.
VÂRSTA DE LA 6 LA 12 ANI
GRADUL I: Copiii sunt capabili să meargă acasă, la şcoală, în afara casei şi în locurile
publice. Coboară şi urcă bordurile fără asistenţă şi scările fără rampe. Exercită funcţii motorii
grosiere cum sunt alergatul şi săriturile, dar viteza, echilibrul şi coordonarea sunt reduse. Pot
participa în activităţi fizice şi sportive în funcţie de preferinţele personale şi factorii mediului
înconjurător.
GRADUL II: Copiii se deplasează în poziţie bipedă în majoritatea locurilor. Pot întâmpina
dificultăţi în mers pe distanţe mari, menţinerea echilibrului pe suprafeţe cu relief neregulat, în
locuri aglomerate, spaţii restrânse şi la cărarea obiectelor. Urcă şi coboară scările ţinându-se
de rampă sau cu asistenţă, în cazul lipsei acesteia. În afara casei şi în locurile publice se pot
deplasa cu asistenţă, cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare sau, pe distanţe mari,
utilizând scaunul cu rotile. Abilităţile motorii grosiere cum sunt alergatul sau săriturile în cel
mai bun caz sunt minimal dezvoltate. Pentru participare la activităţile fizice şi sportive din
cauza funcţiilor motorii grosiere reduse pot necesita echipament de adaptare.
GRADUL III: Copiii se deplasează în poziţie bipedă în majoritatea incintelor cu ajutorul
dispozitivelor manuale de deplasare. Pentru a şedea pot necesita centuri de menţinere a
alinierii bazinului şi echilibrului. Pentru a se ridica în ortostatism, de pe scaun sau podea
necesită asistenţă fizică sau o suprafaţă de sprijin. În timpul parcurgerii distanţelor mari,
copiii utilizează diferite tipuri de dispozitive cu rotile. Pot urca sau coborî scările ţinându-se
de rampă sub supraveghere sau cu asistenţă fizică. Pentru participarea la activităţile fizice şi
sportive din cauza mersului dificil necesită echipament de adaptare inclusiv scaune cu rotile
cu propulsie manual sau sau dispozitive cu propulsie electrică.
GRADUL IV: În majoritatea locurilor, copii necesită pentru deplasare asistenţă fizică sau
scaun cu rotile cu propulsie electrică. Necesită scaune speciale adaptate pentru controlul
trunchiului şi bazinului şi asistenţă fizică pentru transfer. Acasă se deplasează pe podea prin
rostogolire, târâre, se deplasează la distanţe scurte, cu asistenţă fizică sau cu ajutorul
scaunului cu rotile cu propulsie electrică. Acasă şi la şcoală, fiind poziţionaţi, pot utiliza
premergătoare de suport al trunchiului. La şcoală, afară şi în locurile publice sunt transportaţi
cu scaun cu rotile manual sau utilizează scaunul cu rotile cu propulsie electrică. Pentru
participarea la activităţile fizice şi sportive din cauza mobilităţii reduse, necesită tehnologii de
adaptare inclusiv asistenţă fizică şi/sau dispositive cu propulsie electrică.
GRADUL V: În majoritatea locurilor copii sunt transportaţi în scaun cu rotile cu propulsie
manuală. Controlul voluntar al mişcărilor membrelor şi abilitatea de a ţine capul şi controla
trunchiul sunt limitate. Pentru menţinerea capului, asigurarea şederii, menţinerea în poziţie
ortostatică şi asigurarea mobilităţii necesită tehnologii de asistenţă, dar acestea nu
compensează complet deficienţele prezente. Transferul copilului necesită asistenţăfizică din
partea unei persoane adulte. Acasă, copiii se pot deplasa pe podea pe distanţe scurte sau pot fi
transportaţi de adult. Pot obţine mobilitate de sine stătătoare doar utilizând scaunul cu rotile
cu propulsie electrică, dotat cu tehnologii extinse de adaptare (pentru asigurarea şederii şi
accesului). Pentru participarea la activităţile fizice şi sportive din cauza mobilităţii reduse,
necesită tehnologii de adaptare inclusiv asistenţă fizică şi/sau dispositive de deplasare cu
propulsie electrică.
VÂRSTA DE LA 12 LA 18 ANI
GRADUL I: Adolescenţii merg acasă, la şcoală, în afara casei şi în locurile publice. Sunt
capabili să urce şi coboare bordurile fără asistenţă fizică şi scările fără rampe. Exercită
funcţii motorii grosiere cum sunt alergatul şi săriturile, dar viteza, echilibrul şi coordonarea
sunt reduse. Pot participa în activităţi fizice şi sportive în funcţie de preferinţele personale şi
factorii mediului înconjurător.
GRADUL II: Adolescenţii se deplasează în poziţie bipedă în majoritatea locurilor. Factorii
externi (cum sunt suprafeţele cu relief neregulat, înclinate, distanţele lungi, lipsa de timp,
condiţiile climaterice şi acceptarea din partea semenilor) şi preferinţele personale influenţează
alegerea modului de deplasare. La şcoală sau la serviciu adolescenţii pot merge utilizând
pentru siguranţă dispozitive manuale de deplasare. Pentru parcurgerea distanţelor mari în
afara casei şi în locurile publice pot utiliza dispozitive cu rotile. Urcă şi coboară scările
ţinându-se de rampă sau cu asistenţă fizică, în cazul lipsei acesteia. Pentru participarea la
activităţile fizice şi sportive din cauza funcţiilor motorii grosiere reduse pot necesita
tehnologii de adaptare.
GRADUL III: Adolescenţii pot merge cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare. În
comparaţie cu persoanele cu alte grade de abilitate motorie grosieră, adolescenţii cu abilităţi
motorii de gradul III, în dependenţăde capacităţile fizice, factorii externi şi personali,
manifestă o variabilitate mai largă în ce priveşte tipurile de deplasare. În poziţie aşezat,
adolescenţii pot necesita centuri de sprijin pentru asigurarea alinierii bazinului şi menţinerea
echilibrului. Pentru trecerea în ortostatism, de pe scaun sau podea, necesită asistenţă fizică
sau o suprafaţă de sprijin. La şcoală pot utiliza pentru deplasare scaunul cu rotile cu propulsie
manuală sau dispozitive de deplasare cu propulsie electrică. Afară şi în locurile publice sunt
transportaţi în scaun cu rotile sau utilizează dispozitive cu propulsie electrică. Pot urca sau
coborî scările ţinându-se de rampă sub supraveghere sau cu asistenţă fizică. Pentru
participarea la activităţile fizice şi sportive, din cauza mersului dificil, necesită echipament de
adaptare inclusiv a scaunelor cu propulsie manuală sau electrică.
GRADUL IV: Pentru deplasarea în majoritatea locurilor, adolescenţii utilizează dispozitive
cu rotile. Necesită scaune speciale adaptate pentru controlul trunchiului şi bazinului. Este
necesară asistenţă fizică a 1 sau 2 persoane adulte pentru transferul adolescentului. În timpul
transferării în ortostatism, îşi pot menţine greutatea corpului pe picioarele proprii. În incinte
potmerge distanţe scurte cu asistenţă fizică, pot utiliza dispozitive cu rotile, sau, fiind
poziţionaţi, folosi premergătorul cu suport al corpului. Din punct de vedere fizic sunt capabili
să conducă scaunul cu rotile cu propulsie electrică. În cazul în care deplasarea cu scaunul cu
propulsie electrică este inoportună sau asigurarea cu scaun electric este imposibilă, sunt
transportaţi în scaun cu rotile cu propulsie manuală. Pentru participarea la activităţile fizice şi
sportive, din cauza mobilităţii reduse, necesită tehnologii de adaptare, inclusiv asistenţă fizică
şi/sau dispozitive de deplasare cu propulsie electrică.
GRADUL V: Adolescenţii sunt transportaţi pretutindeni în scaun cu rotile cu propulsie
manuală. Controlul voluntar al mişcărilor mâinilor şi picioarelor, abilitatea de a ţine capul şi
controla trunchiul sunt limitate. Pentru menţinerea capului, asigurarea şederii, menţinerea în
ortostatism şi asigurarea mobilităţii, necesită tehnologii de asistenţă, dar acestea nu
compensează complet deficienţele prezente. Transferul adolescentului necesită asistenţă
fizică din partea a 1 sau 2 persoane adulte sau ascensor mecanic. Pot obţine mobilitate
independentă utilizând dispozitive cu propulsie electric, dotate cu tehnologii extinse de
adaptare (pentru asigurarea şederii şi accesului). Pentru participarea la activităţile fizice şi
sportive, din cauza mobilităţii reduse, necesită tehnologii de adaptare inclusiv asistenţă fizică
şi dispositive cu propulsie electrică. 1
1
Traducere de Mariana Jalba, medic neuropediatru,
Str. Eminescu 23 ap. 5, MD20.., Chişinau, Republica Moldova,
Centrul de Intervenţie Precoce „Voinicel” , e-mail: marianajalba@gmail.com
ANEXA 3. Evaluarea mişcării la copii/
Movement Assessment of Infants (MAI)
Nume:
Locaţie:
Examinator: