Sunteți pe pagina 1din 124

Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012

CUPRINS
INTRODUCERE......................................................................................................................4
LP.1. EVALUAREA/ APRECIEREA....................................................................................5
1.1. Noţiuni generale.............................................................................................................5
1.2. Clasificarea I.D.H. (Infirmitate/ Dizabilitate/ Handicap)...............................................8
International Classification of Impairments , Disabilities, Handicap....................................8
LP.2 CARACTERISTICI ALE PSIHOMOTRICITĂŢII LA COPIL.............................11
L.P. 3 EVALUAREA REFLEXELOR.................................................................................14
3.1. Evaluarea reflexelor primitive......................................................................................14
3.2. Evaluarea reflexelor motorii.........................................................................................15
3.3. Examinarea reflexelor posturale...................................................................................17
3.3.1. Reflexele tonice cervicale.....................................................................................17
3.3.2. Reflexele labirintice..............................................................................................18
3.4. Reacţiile de postură în kinesiologia dezvoltării............................................................21
L.P. 4 EXAMINAREA TONUSULUI ACTIV....................................................................31
4.1. Teste pentru examinarea tonusului activ......................................................................31
4.2. Evaluarea şi examinarea tonusului muscular la nou-născut, sugar şi copil mic...........32
4.3. Examinarea mişcării active...........................................................................................32
LP. 5 DEZVOLTAREA MOTORIE GROSIERĂ..............................................................33
5.1. Dezvoltarea motorie grosieră (obţinerea ortostatismului şi mersului).........................33
5.2. Evaluarea funcţiei motorii grosiere..............................................................................36
LP. 6 DEZVOLTAREA MOTORIE FINĂ.........................................................................38
6.1. Activităţi motorii fine...................................................................................................38
6.2. Prehensiunea.................................................................................................................40
6.2.1. Definiţie................................................................................................................40
6.2.2. Tipuri de prehensiune...........................................................................................41
6.2.3. Dezvoltarea prehensiunii......................................................................................41
7. MERSUL.............................................................................................................................44
7.1. Fazele mersului.............................................................................................................44
7.2. Caracteristicile mersului...............................................................................................44
7.3. Dezvoltarea mersului la copii.......................................................................................45
7.4. Variaţiile în limite normale ale mersului......................................................................47
7.5. Diferite forme de mers..................................................................................................52
7.6. Principalele tulburări de mers ale copilului..................................................................54
8. HIPOTONIA MUSCULARĂ LA COPII........................................................................56
8.1. Noţiuni generale...........................................................................................................56
8.2. Hipotonia musculară.....................................................................................................57

pg. 1
8.2. Simptomatologie...........................................................................................................58
8.3. Evaluarea hipotoniei.....................................................................................................58
8.4. Tratament......................................................................................................................59
9. HIPERTONIA....................................................................................................................65
9.1. Definiţie........................................................................................................................65
9.2. Simptome......................................................................................................................65
9.3. Evaluare........................................................................................................................67
9.4. Tratament kinetic..........................................................................................................70
10. ABORDAREA COPILULUI ATAXIC..........................................................................73
10.1. Generalităţi.................................................................................................................73
10.2. Tipuri de ataxie şi caracteristici..................................................................................75
10.3. Simptomele asociate cu ataxia cerebeloasă................................................................77
10.4. Evaluarea ataxiei.........................................................................................................78
10.5. Kinetoterapia în ataxie................................................................................................81
10.5.1. Principii de tratament..........................................................................................81
10.5.2. Îmbunătăţirea propriocepţiei...............................................................................82
10.5.3. Activităţi pentru îmbunătăţirea echilibrului........................................................83
10.5.4. Exerciţii vestibulare............................................................................................83
10.5.5. Abordarea ataxiei extremităţilor.........................................................................85
11. EVALUAREA DURERII................................................................................................87
11.1. Noţiuni generale.........................................................................................................87
11.2. Modalităţi de evaluare a durerii..................................................................................90
11.2.1. Comportamentul determinat de durere propus de medici...................................90
11.2.2. Scala figurilor dureroase - revizuită (FPS-R).....................................................91
11.2.3. Scala vizuală a durerii Chris Adams...................................................................91
......................
11.2.4. CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) 71 92
11.2.5. Non-communicating Children’s Pain Checklist – Revised (NCCPC-R)............92
11.2.6. Eland Colour Scale Figures................................................................................94
11.2.7. Scala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry Consolability/ FMAPC (Faţă,
Membre, Activitate, Plânset, Consolabilitate)................................................................96
11.2.8. Scala FLACC revizuită / model de descriere a comportamentului individual al
copilului, oferită de părinţi..............................................................................................97
11.2.9. Scala San Salvador pentru evaluarea durerii la copiii cu disabilităţi..................98
12. Evaluarea funcţională a copilului.................................................................................100
12.1. Evaluarea amplitudinii coloanei vertebrale..............................................................100
12.2. Evaluarea membrului inferior...................................................................................101
12.3. Evaluarea membrului superior.................................................................................102
BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................107
ANEXA 1 Fişă de evaluare..................................................................................................110
ANEXA 2 Sistemul de Clasificare a Funcţiei Motorii Grosiere - Revizuit şi Extins
(Gross Motor Function).......................................................................................................111
ANEXA 3. Evaluarea mişcării la copii/..............................................................................117
Movement Assessment of Infants (MAI)............................................................................117
Anexa 4. Scala pediatrică pentru echilibru.......................................................................118
Anexa 5. Evaluarea durerii.................................................................................................121
INTRODUCERE

Kinetoterapia pediatrică vizează examinarea, evaluarea, diagnosticarea, prognoza şi


intervenţia terapeutică ce se adresează copiilor de la naştere la adolescenţă şi care
experimentează limitări funcţionale sau disabilităţi datorate unor traume, afecţiuni sau proces
patologic.
Kinetoterapia pediatrică este indicată atunci când un copil suferă de o patologie sau
un traumatism ce determină o disabilitate ce duce la pierderea funcţiei şi/ sau la o disabilitate
socială. Patologiile pot include:
- afecţiuni neurologice neprogresive (paralizie cerebrală) care sunt rezultatul unei
leziuni cerebrale în timpul sau imediat după naştere.
- copii născuţi cu sindroame genetice: defecte ale inimii/ plămânilor, hidrocefalie, spina
bifida
- patologii care determină disabilităţi musucloscheletale: artrită reumatoidă, hemofilie,
scolioză, afecţiuni ale nervilor periferici, artrogripoză, osteogenesis imperfecta,
distrofie musculară progresivă
- patologii dobândite care pot necesita kinetoterapie: leziuni traumatice ale creierului şi
măduvei spinării, cancer.

Kinetoterapeuţii cu această specializare sunt angajaţi în diferite instituţii, inclisiv în


spitale, clinici, sisteme de învăţământ, unităţi de neonatologie (sunt solicitaţi să evalueze şi să
trateze născuţii prematuri sau cu risc crescut.
În spital, kinetoterapeutul poate lucra cu copiii internaţi cu diverse patologii asupra
cărora kinetoterapia poate avea un efect benefic. În clinicile sau cabinetele particulare,
kinetoterapeutul lucrează cu pacienţi care au nevoie de tratament kinetic extins, pacienţi
cronici, sau cei care prezintă disabilităţi secundare.
În instituţiile ambulatorii, copilul poate fi observat mult timp, pe perioada recuperării.
Kinetoterapeuţii din şcolile pentru copii cu nevoi speciale au rolul de a aduce copiii la
capacitatea lor maximă funcţională, în raport cu afecţiunea, oferindu-le posibilitatea de a se
descurca corespunzător în mediul lor restrictiv.
În orice caz, scopul kinetoterapiei este de a diminua incapacităţile şi limitările
funcţionale, de a preveni sau de a reduce disabilitatea. Tratamentul se va concentra pe
îmbunătăţirea dezvoltării motorii, a abilităţilor manuale, a echilibrului şi coordonării.
Copilul bolnav poate prezenta dificultăţi la mers, poziţionare, comunicare, atenţie,
cogniţie şi/ sau ale funcţiei motorii. Toate aceste neajunsuri, dacă nu se intervine
corespunzător, vor afecta capacitatea copilului de a se integra şi de a ţine pasul cu colegii, sau
de a-şi îndeplini sarcinile şcolare.
LP.1. EVALUAREA/ APRECIEREA

1.1. Noţiuni generale


Evaluarea – set de teste specifice pentru deficite măsurabile (deci, o pareciere
funcţională). Procedura de evaluare reprezintă tehnicile şi metodele (testele) pentru estimarea
calitativă şi cantitativă a unei anumite disfuncţii, dizabilităţi, deficit.
Primul şi ultimul act al medicului şi kinetoterapeutului în procesul asistenţei medicale
de recuperare funcţională este evaluarea - aprecierea

Evaluarea
- cardiovasculară,
În timpul examinării, - respiratorie,
kinetoterapeutul colectează informaţii - tegumentară,
privind istoricul pacientului şi - musculoscheletală,
alcătuieşte o fişă de evaluare. - tonusului muscular,
Aceasta va include evaluarea: - sistemului nervos,
- echilibrului şi
coordonării
- mersului
- durerii
Evaluarea se desfăşoară în mai multe etape. - cogniţiei
- iniţială - apreciază: - deficitul e urmează a fi recuperat
c
- restantul funcţional pe care se bazează
capacităţile şi activităţile pacientului
(sugarul, copilul mic)
- intermediară - apreciază: - rezultate obţinute prin aplicarea tratamen-
tului
- includerea pacientului în procesul de

kinetoterapie
- implementarea programului de educare şi
recuperare neuro-motorie
- stabilirea măsurilor care se impun în
continuare, la domiciliu sau în cabinete
particulare
- finală
Fig.1. Diagrama componentelor evaluării pacientului

Kinetoterapeutul este instruit să facă diagnosticul diferenţial, în scopul de a identifica


problemele care depăşesc scopul kinetoterapiei, sau care necesită intervenţia unui alt tip de
terapeut.

Examinarea
Determinarea nevoii copilului de a beneficia de tratament kinetic necesită atât
măsurători calitative, cât şi cantitative pentru a aduna informaţii.
Observaţia în mediul natural al copilului, antecedentele personale şi heredocolaterale
şi chiar informaţii subiective de la alte persoane avizate (profesori, părinţi, îngrijitori), toate
sunt piese valoroase ale puzzleului care reprezintă schema de intervenţie kinetoterapeutică. În
fişa de evaluare se vor nota:
- amplitudinea de mişcare pasivă şi activă
- echilibrul şi reacţiile de redresare
- persistenţa reflexelor anormale
- postura şi aliniamentul
- mersul
Toate acestea vor oferi informaţii esenţiale privind recomandările ulterioare pentru
exerciţii, scaune, orteze, dispositive ajutătoare.

Evaluarea funcţiei motorii este adesea realizată prin utilizarea testelor standardizate.
La nou-născuţi acestea includ (dar nu se limitează la ele) următoarele teste:
- Movement Assessment of Infants,
- Peabody Developmental Motor Scales (PDMS),
- Test of Infant Motor Performance,
- Alberta Infant Motor Scale,
- Bayley Scales of Infant Development II.

Testele pentru copii includ:


- Peabody developmental Motor Scales (PDMS),
- Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency,
- Gross Motor Function Measure.
Aceste teste urmăresc abilitatea copilului de a îndeplini sarcini precum menţinerea
poziţiei de decubit ventral, rostogolirea, mersul în echilibru, aruncarea mingii.

Evaluarea, diagnosticul şi prognosticul


Deşi copilul a primit un diagnostic medical, kinetoterapeutul trebuie să formuleze un
diagnostic funcţional după analizarea aspectelor observate la evaluare.
Diagnosticul funcţional nu se concentrează pe patologie (ca de exemplu hidrocefalia),
ci mai degrabă pe disfuncţia dată de aceasta, deoarece intervenţia kinetică vizează tocmai
acest aspect (de ex. echilibrul precar).
Prognosticul va stabili o predicţie privind nivelul funcţional ce poate fi atins în mod
realist, precum şi perioada de timp în care acest scop va fi obţinut.
Prognosticul include planul terapeutic, care va cuprinde procedurile teraputice şi
frecvenţa de utilizare a lor, precum şi obiectivele pe termen scurt şi lung. Într-un centru de
sănătate obiectivele vor fi făcute pe termen mult mai scurt decât într-un centru educaţional
pentru copii cu nevoi speciale, unde tendinţa este de a stabili obiective şcolare în raport cu
şcoala.
În vreme ce obiectivele se axează pe reducerea inabilităţii pentru a preveni limitările
funcţionale, combaterea primelor inabilităţi poate preveni inabilitatea secundară. De exemplu,
un obiectiv care urmăreşte reducerea spasticităţii prin poziţionare corectă poate ajuta la
prevenirea sau diminuarea scurtării muşchiului şi a apariţiei contracturii musculare.

Intervenţia
Intervenţia implică interacţiunea dintre kinetoterapeut şi pacient. Include de asemenea
comunicarea cu familia, alţi profesionişti ai domeniului necesari în procesul terapeutic
(medic, asistent medical, psiholog, terapeut ocupaţional, logoped, asistent kinetoterapeut şi
asistent social). În sfera educaţională, are loc interacţiunea cu clasa şi profesorul de educaţie
fizică, alături de alţi profesionişti.
Intervenţia constă din:
- coordonarea şi documentarea planului de îngrijire necesar pacientului
- proceduri specifice de tratament
- educarea pacientului şi a familiei.
Kinetoterapeutul trebuie să aibă abilitatea de a recunoaşte necesitatea pacientului de a
consulta un medic sau de a recomanda serviciile altor specialişti, dacă este necesar.
De obicei, kinetoterapeutul joacă un rol cheie în stabilirea recomandărilor, uneori el
participând la fabricarea unor dispositive precum ortezele, mijloacele ajutătoare pentru mers
şi a scaunelor rulante. În plus, kinetoterapeutul va alege echipamentul adaptativ
corespunzător, precum dispozitivele pentru menţinerea poziţiei aşezat, a verticalizatoarelor,
pentru clasă sau pentru acasă.
Tratamentele specifice sunt numeroase, grupându-se în câteva categorii:
- tratament funcţional pentru activităţile zilnice;
- exerciţii terapeutice;
- tehnici manuale precum: mobilizările, stretchingul
- manevre terapeutice.
În 2001, evidenţa practică necesita folosirea teoriilor recente privind controlul motor,
dezvoltarea motorie şi învăţarea motorie, ca o umbrelă ce cuprindea toate aceste proceduri de
tratament.
Teoriile controlului motor, a dezvoltării şi învăţării se concentrează pe ideea că mai
mulţi factori contribuie la formarea comportamentului motor. Aceşti factori includ nu numai
sistemul nervos central (SNC) ca forţă de conducere, dar şi componentele biomecanică,
psihologică, socială şi componenta mediului înconjurător.
Învăţarea şi practicarea deprinderilor pe baza acestor teorii înseamnă tratament
orientat pe sarcini. Prin rezolvarea sarcinilor de către copil, acesta va trece la nivele
superioare de dezvoltare, mai degrabă decât dacă kinetoterapeutul ar folosi facilitarea
manuală. Se pune de asemenea accentul pe grija familiei faţă de micul pacient, munca în
echipa transdisciplinară, şi tratamentul în mediul natural al copilului.
Şedinţele de tratament pot avea loc cu o frecvenţă de una – două şedinţe pe zi într-un
centru de recuperare, sau o dată sau de două ori pe lună într-o instituţie specizată.
Şedinţele pot dura de la 20 de minute la o oră. Consultarea cu alţi specialişti trebuie
să aibă loc frecvent, pe perioada de şedere a pacientului sau pe perioada educării copilului în
instituţia de învăţământ special.

Reexaminarea
Kinetoterapeutul evaluează frecvent abilităţile copilului şi în funcţie de acestea va
ajusta corespunzător tratamentul. În procesul de evaluare se va folosi aceeaşi baterie de teste
folosite la evaluarea iniţială, pentru a determina progresul şi necesitatea modificării,
redirecţionării sau întreruperii tratamentului.
Faza reevaluării/ reexaminarea, care fusese deja fixată de la început în program, are
drept scop:
 Stabilirea strategiilor, liniei şi eficienţei programului aplicat pacientului
 Realizarea unor corecţii ala programului în funcţie de observaţiile înregistrate în
timpul execuţiei lui
 Eliminarea unor obiective care, practic, nu pot fi atinse (fiind încă prea dificile) în
perioada iniţială, prestabilită după prima evaluare, sau care după perioada iniţială de
lucru nu se mai pot realiza
 Adăugarea, complectarea cu noi obiective, folosirea mijloacelor terapeutice mai
eficiente şi a unor metode şi tehnici noi

Rezultate
Cu toate că kinetoterapia pediatrică se adresează problemelor date de o mare varietate
de patologii, scopul general este de a îmbunătăţi activitatea funcţională şi de a reduce
dizabilitatea. În cazul afecţiunilor nonprogresive, scopul este de a menţine pe termen lung
abilităţile învăţate.

1.2. Clasificarea I.D.H. (Infirmitate/ Dizabilitate/ Handicap)


International Classification of Impairments , Disabilities, Handicap

În 1980, Organizaţia Mondială a Sănătăţii de la Geneva a alcătuit o clasificare


internaţională a celor trei domenii ale bolilor cronice:

INFIRMITATEA/ IMPAIRMENT
Infirmitatea - orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau funcţii anatomice-
fiziologice-psihologice.
Anomalie, defect, pierdere a unei structuri a corpului (organ, segment, membru sup./
inf.) sau un defect funcţional al unui sistem/ mecanism important al corpului.
Poate fi: - temporară
- definitivă
Clasificarea IDH cuprinde 9 categorii de infirmităţi.

Fig.2. Categoriile de infirmităţi conform clasificării I.D.H.

DISFUNCŢIA - INCAPACITATEA/ DISABILITY


Disfuncţia - restricţia sau pierderea aptitudinilor de a executa o activitate considerată
obişnuită, normală, pentru o persoană/ individ.
Afectează Abilitatea activităţilor vieţii zilnice (A.D.L.), precum şi Gradul de
independenţă funcţională (G.I.F.)
Poate fi: - Temporară
- Permanentă
- Progresivă
- Regresivă
Fig.3. Categoriile de incapacităţi conform clasificării IDH

HANDICAPUL/ eng. HANDICAP


Handicapul - dificultatea de a realiza relaţii normale cu mediul de viaţă, în
concordanţă cu vârsta (copil mic, adult, vârstnic), sexul, condiţiile sociale sau culturale ale
individului.
Clasificarea IDH cupr inde 6 grupe de handicapuri.

Fig. 4 Grupele de handicapuri conform clasificării IDH


LP.2 CARACTERISTICI ALE PSIHOMOTRICITĂŢII LA COPIL

Dezvoltarea psihomotorie la copil prezintă o serie de caracteristici care merită să fie


cunoscute pentru că ele stau la baza evaluării nivelului şi calităţii dezvoltării de la un moment
dat. Succint, aceste caracteristici sunt următoarele:
 Dezvoltarea psihomotorie înregistrează salturi calitative, pe baza unor acumulări
cantitative; formele noi de comportament sunt întotdeauna superioare celor
precedente.
 Noile calităţi nu le desfiinţează pe cele anterioare, ci le includ prin restructurări
succesive.
 Dezvoltarea psihomotorie se produce stadial, în etape distincte, cu caracteristici
proprii fiecărei vârste.
 Transformările din domeniul psihomotor sunt continue şi imperceptibile la intervale
mici de timp.
 De multe ori dezvoltarea psihomotorie este asincronă la nivelul diferitelor procese şi
însuşiri, unele având ritmuri proprii de dezvoltare la diverse etape de vârstă.

În sprijinul stabilirii unui diagnostic precoce, există câteva elemente care trebuie
obligatoriu avute în vedere din primele săptămâni după naştere:
 Absenţa reflexului Landau – din decubit ventral copilul nu poate ridica capul şi
membrele inferioare.
 Susţinut subaxilar pe verticală, copilul are membrele inferioare încrucişate.
 Absenţa reflexului de “pregătire pentru săritură”, după 9 luni.
 Persistenţa reflexului Moro după 6 luni.
 Persistenţa reflexului mersului automat, după 10 luni.
 Toate abaterile de la dezvoltarea neuromotorie normală.

În continuare vor fi prezentate abilităţile motorii cuprinse în ghidul Portage1, care


reprezintă finele fiecărei perioade de vârstă, până la 6 ani. Câteva dintre abilităţile motrice
indicate în acest ghid, pe vârste, sunt:
La 1 an:
 Se târăşte;
 Foloseşte pensa digitală pentru a ridica un obiect;
 Apucă cu mâna din poziţia de târâre;
 Stâ în picioare cu sprijin minim un minut;
 Scoate obiectele dintr-un recipient prin răsturnare;
 Întoarce paginile unei cărţi, mai multe o dată;
 Bate din palme;
 Face câşiva paşi fără ajutor.
La 2 ani:
 Trasează linii;
 Merge independent;
 Coboară scările de-a buşilea;
 Se dă în balansoar;
 Rostogoleşte o minge;

1
Ghidul Portage cuprinde un inventar de abilităţi de care trebuie să dispună copiii între 0-6 ani, precum şi
sugestii educativ-terapeutice pentru achiziţionarea lor. Inventarul de abilităţi Portage este structurat pe 6
secţiuni, arii de dezvoltare si anume : stimularea sugarului, socializare, limbaj, autoservire, cognitiv si motor.
Ghidul este alcatuit pentru a servi ca instrument de proiectare a unui program de invatare si nu ca un instrument
de evaluare a varstei mintale.
 Aşează 4 inele pe un suport vertical;
 Face un turn din 3 cuburi;
 Împinge sau trage o jucărie după el;
 Se apleacă pentru a ridica un obiect;
 Se ridică fără să se dezechilibreze.
La 3 ani:
 Înşiră 4 mărgele pe un şiret în 2 minute;
 Răsuceşte butoane sau mânere;
 Sare pe loc cu ambele picioare o dată;
 Merge cu spatele înainte;
 Coboară treptele cu ajutor;
 Aruncă mingea la o distanta de 1,5 m;
 Construieşte un turn de 5-6 cuburi;
 Întoarce pagina una câte una;
 Despachetează un obiect mic;
 Împătureşte o hârtie în două;
 Desface şi îmbină jucării de asamblat;
 Deşurubează jucării cu filet;
 Face biluţe din plastilină;
 Apucă creionul între degetul mare şi arătător, sprijinindu-l pe mijlociu;
 Face o tumbă cu ajutor.
La 4 ani:
 Bate cu ciocanul 5 piese cilindrice fixate într-un suport;
 Completează un încastru cu 3 forme;
 Taie cu foarfeca;
 Sare de la o înălţime de aproximativ 10 cm;
 Loveşte mingea cu piciorul în timp ce aceasta se rostogoleste spre el;
 Merge pe vârfuri;
 Aleargă 10 paşi cu mişcări ale braţelor coordonate alternativ;
 Pedalează pe tricicletă;
 Se dă în leagăn;
 Urcă scările alternând picioarele;
 Merge în pas de marş;
 Prinde mingea cu ambele mâini;
 Taie de-a lungul unei linii drepte lungi de 20 cm cu abateri de 0,5 cm.
La 5 ani:
 Stă într-un picior fără sprijin 4-8 secunde;
 Aleargă, schimbă direcţia;
 Merge pe bârnă în echilibru;
 Sare peste o sfoară întinsă înaltă de 50 cm;
 Sare înapoi de 6 ori;
 Modelează forme din plastilină şi le asamblează;
 Decupează de-a lungul unei linii curbe;
 Înşurubează şi deşurubează;
 Coboară scările alternand picioarele;
 Pedalează tricicleta, întoarce la colt;
 Sare într-un picior de 5 ori succesiv;
 Decupează un cerc cu diametrul de 5 cm;
 Desenează imagini simple;
 Decupează şi lipeşte forme simple;
 Scrie litere de tipar mari, disparate, la întâmplare.
Acest inventar de abilităţi oferit de Portage poate fi usor identificat de către orice
persoană ce se ocupă cu creşterea şi educarea copiilor. Ghidul poate constitui atât un
instrument de evaluare a achiziţiilor motrice ale copiilor la un moment dat, cât şi un model de
proiectare a programelor individuale de recuperare.
În diagnosticarea precoce, cunoaşterea stadiilor de dezvoltare neuro-motorie
constituie un element de bază şi un punct de pornire indispensabil, deoarece, după cum arăta
A.Ionescu – vorbind despre educarea neuromotoare – bazele acesteia se pun în primele luni
după naştere, iar procesul de educare începe prin dirijarea primelor manifestări motorii –
mişcările organice şi instinctive, reflexe şi expresive şi, mai ales, cele de creştere sau
impulsive.
L.P. 3 EVALUAREA REFLEXELOR

3.1. Evaluarea reflexelor primitive


Nou-născutul prezintă imediat după naştere o multitudine de reflexe testabile.
Potrivit medicilor, mai mult de 70 de reflexe ar putea fi testate imediat după naştere,
în cazul în care nou-născutul este născut la termen.
Reflexele pe care le prezintă copilul imediat la naştere sunt comportamente înnăs-
cute, majoritatea fiind funcţionale din momentul naşterii. Unele se manifestă însă încă înainte
de naştere (fătul îşi suge degetul încă din pântecele mamei).
Rostul general al reflexelor este acela de a asigura supravietuirea copilului.
Utilitatea imediată a reflexelor constă în faptul că manifestarea lor, precum şi
dispariţia sau integrarea lor în comportamente mai complexe, sunt indicatori ai dezvoltării
normale ori ai unor tulburări neurologice în dezvoltarea copilului. (Ana Muntean, 2009)
Reflexele sunt comportamente repetitive, răspunzând unor stimuli specifici din mediul
exterior. Ele beneficiază de un control subcortical, dovadă în acest sens fiind faptul că
reflexul suptului apare şi la copiii care se nasc fără cortex (anencefalici - Vauclair, 2004).
De la naştere, copilul este înzestrat de către natură cu nişte mişcări automate simple,
care-i permit să se adapteze mai uşor la noul mediu de viaţă. Acestea sunt aşa-zisele reflexe
înnăscute, cu un caracter temporar, şi dispar pe măsură ce copilul creşte.
Prin urmare, ele servesc nou-născutului ca instrumente de supravieţuire în anumite
etape ale vieţii. Atât lipsa cât şi prezenţa lor prea îndelungată poate fi un semn patologic.
Evaluarea reflexelor se va face într-o încăpere luminoasă, pe o suprafaţă semidură, la
temperatura confortabilă pentru copil. Acesta trebuie sa fie treaz, sătul şi uscat.
Stimulii prin care se provoacă apariţia reflexelor nu vor produce durere sau iritaţie.

Reflexele primitive sunt acţiuni reflexe cu originea în sistemul nervos central, care
se manifestă la nou-născuţii normali, dar nu la adulţi, ca răspuns la stimuli particulari. Aceste
reflexe dispar sau sunt inhibate de lobii frontali, pe măsură ce copilul se dezvoltă.
În cele ce urmează, vor fi prezentate automatismele orale care asigură posibilitatea
nou-născutului de a se alimenta.

Reflexul de sucţiune
Se manifestă la copil ca rezultat al oricărei
atingeri a cavităţii bucale. De exemplu, întroducerea în
gură a sânului, biberonului sau degetului face ca micuţul
să înceapă activ mişcări ritmice de sucţiune. Acest reflex
foarte important este prezent încă de la naştere şi persistă
pe parcursul primului an de viaţă.

Fig.5 Reflexul de succţiune (sursa:


http://www.nurse.cmu.ac.th/webped/educate/lesson1/page30.html)

Reflexul butonului
La atingerea (lovirea uşoară) buzelor bebeluşului cu degetul adultului, acesta strânge
şi întinde guriţa sub forma unui buton. Reflexul persistă în primele 2-3 luni, după care se
stinge treptat.
Reflexul de căutare
La atingerea şi mângâierea uşoară a colţului gurii
micuţului, acesta începe să lase buza inferioară în jos,
înclinând limba în direcţia stimulentului şi începe să
Qcaute activ sânul mamei.
Moment important: la evaluarea acestui reflex se
va evita atingerea buzelor copilului, deoarece se va obţine
reflexul butonului. Atingerea colţului gurii trebuie într-
adevăr să fie uşoară. În caz contrar, micuţul poate resimţi
disconfort, va întoarce capul în partea opusă şi nu va
întârzia să-şi manifeste nemulţumirea.
1
fig.6 Reflexul de căutare
Acest automatism este prezent în primele 3-5 luni de viaţă, însă uneori poate persista
un timp mai îndelungat.

Reflexul mano-oral/ reflexul Babkin


La o uşoară apăsare pe palmele copilului cu
pernuţele degetelor adultului, nou-născutul deschide gura,
şi îşi mişcă capul înainte în direcţia examinatorului.
Ca şi reflexul de căutare, acesta este mai accentuat
înainte de alimentarea la sân. De obicei se păstrează pană
la două luni, apoi dispare treptat.
Asimetria sau manifestarea slabă a acestui reflex
la nou-născut, precum şi persistarea lui la sugari după 2-3
luni de viaţă, poate fi semnul unei dereglări a sistemului
2
nervos. În acest caz copilul trebuie să fie văzut de fig.7 Reflexul Babkin
către un medic neurolog.

Reflexul de extruzie
Nou-născutul îşi împinge limba afară din gură dacă limba este atinsă cu vârful
degetului sau cu sfârcul. Executarea continuă a acestei mişcări sau mişcări repetitive ale
limbii apar în anormalităţi ale sistemului nervos şi în crize.

Reflexul de deglutiţie
Dacă pe buzele nou-născutului se picură câteva picături de lichid, se va declanşa
deglutiţia.

3.2. Evaluarea reflexelor motorii


Următorul grup de reflexe ale nou-născutului şi sugarului sunt cele motorii (care ţin
de mişcarea copilului). Ele au o semnificaţie la fel de importantă
ca şi cele descrise mai sus.

Reflexul de răsucire a capului


Dacă copilul este aşezat în decubit ventral, el imediat va
întoarce capul într-o parte.
1
Fig.8. Reflexul de răsucire a capului

1
sursa: http://www.nurse.cmu.ac.th/webped/educate/lesson1/page30.html
2
Sursa: http://www.marchofdimes.com/nursing/index.bm2
Această mişcare îi permite acestuia să respire liber chiar şi aflându-se într-o poziţie
incomodă cum este cea de decubit ventral. Acest reflex, în mod normal, apare în primele
clipe de viaţă.

Reflexul de târâre
Se manifestă din primele zile. Dacă se aplică o
preiune pe tălpile nou-născutului aflat în decubit ventral,
nou-născutul va încerca să-şi împingă corpul şi se va mişca
înainte prin mişcări ritmice ale braţelor şi picioarelor. Unii
bebeluşi tind să facă mişcări de tărăre şi în lipsa unei
suprafeţe de sprijin, (se manifestă reflexul de târâre
spontană).
2
Fig.9. Reflexul de târâre

De obicei, mişcările de acest fel sunt prezente până la 4 luni, după care dispar treptat
şi poate reapărea pe la 6-7 luni, ca o componentă a comportamentului voluntar de târâre. Nu
se cunoaşte cu precizie funcţionalitatea reflexului.

Reflexul Gallant
Copilul în decubit ventral, prin stimularea unei părţi laterale a trunchiului, va înclina
trunchiul de partea stimulată. Reflexul dispare la aproximativ 4 săptămâni de la naştere.
Absenţa acestui reflex poate indica o leziune a măduvei spinării. Este cunoscut şi sub
denumirea de “reflexul de încurbare a trunchiului”.

Reflexul de sprijin şi mers automat


Nou-născutul susţinut în poziţie verticală tălpile ating
o suprafaţă dură, va extinde membrele inferioare încercând să
se sprijine pe ele. Reflexul se manifestă până la 8-12 luni.
Dacă din această poziţie vom înclina corpul copilului uşor
înainte, acesta imediat va face mişcări de mers automat. Unii
copii, “mergând” pot încrucişa membrele inferioare.
Acest lucru până la vârsta de 1.5 luni este fiziologic.

fig.10. Reflexul de mers

Reflexul de păşire
Apare atunci cînd copilul este ţinut în picioare deasupra
unei suprafeţe plane. Copilul va face mişcări ritmice cu
picioarele. Reflexul dispare în mod natural în primele două luni
de viaţă şi nu se ştie precis ce scop are. S-ar putea să reapară ca
o componentă voluntară a mersului biped.

Fig11. Reflexul de păşire

1
sursa: http://www.healthofchildren.com/N-O/Neonatal-Reflexes.html
2
sursa: http://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/maternal-child-health/newborn-reflexes/
Reflexul de apucare
Copilul va strânge degetele involuntar
dacă îi vom pune un obiect în mână. Uneori
bebeluşul strânge atât de puternic degetele
adultului de care s-a agăţat, încât poate fi ridicat
uşor în aer. După vârsta de 4 luni, acest reflex
dispare, deoarece în locul lui apar mişcări
voluntare de apucare a jucăriilor sau altor obiecte.
1
Fig.12. Reflexul de apucare
Reflexul punctelor cardinale
Se declanşează atunci când se stimulează unul din colţurile gurii sau obrazul
copilului: acesta îşi îndreaptă capul spre partea zonei excitate, căutând "sânul" evocat prin
stimulare.

Reflexul de extensie încrucişată


Este obţinut stimulând planta piciorului, ceea ce provoacă întâi flexia apoi extensia
membrului inferior opus pentru a încerca respingerea sursei de stimulare.

3.3. Examinarea reflexelor posturale

3.3.1. Reflexele tonice cervicale


La copiii sub vârsta de 4 luni predomină reflexele tonice ale gâtului. Aceste reflexe
pot fi demonstrate prin mişcări pasive şi active ale capului în raport cu poziţia corpului,
datorându-se mişcărilor lichidului endolimfaic din canalele semicirculare.

Reacţia de redresare a gâtului: în acest test, rotaţia pasivă sau activă a capului copilului
aflat în decubit dorsal, într-o parte sau alta faţă de linia mediană, va determina răsucirea
întregului corp în direcţia spre care s-
a întors capul.

Fig.13 Reflexul de redresare


2
a gâtului

Reflexele tonice asimetrice ale gâtului


Acest reflex se obţine cu copilul în decubit dorsal, cu capul pe linia mediană. Rotarea
activă sau pasivă a capului într-o parte va determina flexia membrului superior şi inferior de
partea occiputului şi extensia membrelor de partea feţei.
Apare la feţii între 8 şi 20 săptămâni şi scade în luna 4-6. Menţinerea reflexului
înseamnă întârziere în dezvoltare şi împiedică formarea patternurilor de mişcare, nu se poate
menţine

1
sursa: http://www.sciencephoto.com/media/157265/enlarge
2
sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html
postura simetrică (nu poate duce mâna pe linia
mediană, să se joace, să ducă degetele la gură).
Postura persistentă are ca şi consecinţa scolioza,
subluxaţia/ dislocarea capului humeral. Reflexul
reapare în caz de infarct cerebral, traumatism,
boli degenerative.

1
fig.14 Reflexul tonic asimetric

Reflexul tonic simetric al gâtului


Acest reflex are două etape. În prima
etapă, copilul este ţinut în decubit ventral.
Extensia capului va produce extensia membrelor
superioare şi flexia celor inferioare.
În etapa a doua, flexia capului din decubit ventral
va produce flexia membrelor superioare şi
extensia celor inferioare.
Apare după reflexele tonice asimetrice
cervicale, la vârsta de 4-6 luni şi durează până la
8-12 luni. Persistenţa reflexelor tonice simetrice
cervical determică dificultăţi la mers, dificultăţi
la trecerea din stand în decubit, tulburări de
2
statică vertebrală. Fig.15 Reflexul tonic simetric al gâtului

3.3.2. Reflexele labirintice


Reflexul este activat în labirint datorită mişcării
poziţiei capului faţă de corp. Apare la naştere şi dispare
gradat de la 3 săptămâni la 3 ani. Poziţia în flexie:
membrele copilului sunt flectate în poziţie fetală. În
decubit dorsal apare postura de extensie iar în decubit
ventral apare postura de flexie. Persistenţa paternurilor
obligatorii de flexie şi extensie împiedică dobândirea
perfomanţelor motorii. Stimulul reflexelor labirintice
este reprezentat de schimbarea poziţiei capului (anterior
sau posterior). Răspunsul reflex este o modificare a
tonusului muscular (flexie sau extensie).
3
fig.16 Reflexele tonice labirintice

Reflexul este necesar pentru a ajuta copilul la trecerea prin canalul naşterii.

1
sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html
2
sursa: http://www.scribd.com/doc/15911006/1/Reflexele-de-atitudine-posturală
3
idem 1
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012

Reflexul Moro
Pentru testarea reflexului Moro, copilul este aşezat în
decubit dorsal, susţinut de mâinile examinatorului (una
dintre mâini susţine capul copilului care este în uşoară
flexie). Din această poziţie, capul este brusc extins,
aproximativ 30⁰ în relaţie cu trunchiul. Această mişcare va
produce o extensie şi abducţie a membrelor superioare şi
degetelor, urmată apoi de flexia acestora la piept şi
strângerea pumnilor. Membrele inferioare urmează o mişcare
inversă, flexie în primul rând, extensie în cel de-al doilea.
1
fig.17 Reflexul Moro
Reflexul Moro este un reflex arhaic, o reacţie caracteristică a nou-născutului, ce mai
poate fi provocată de mişcarea suprafeţei de susţinere, tapotarea abdomenului (Shaltenbrand),
suflarea asupra feţei şi mai ales de lăsarea bruscă în jos a palmelor care susţin copilul în
decubit dorsal.

Reflexele tonice pot fi absente în următoarele situaţii:


1. Absenţa completă a controlului labirintic
2. În cazul copiilor hipotoni ca urmare a asfixiei, cu depresie severă a sistemului
nervos central
3. Afecţiuni miopatice severe

Reflexul Landau
Este o combinaţie de reflexe de redresare
şi de reflexe tonice cervicale. În cazul în care
copilul este ridicat din poziţia de pronatie cu o
mână sub torace sau abdomen, el îşi va extinde
coloana şi îşi va ridica extremitatea cefalică.
Concomitent se produce extensia membrelor
inferioare. Dacă din aceasta poziţie se apasă
capul în flexie, tonusul de extensie dispare
imediat şi copilul se înmoaie, ca o păpuşă de
cârpă.
2
fig.18 Reflexul Landau

Acceleraţia verticală
În acest test, copilul este aşezat în
decubit dorsal, sprijinit pe antebraţele
extinse ale examinatorului. Capul şi
trunchiul trebuie să fie aliniate şi paralele
cu podeaua. Se va executa o accelerare
rapidă spre podea a corpului copilului,
care va flecta genunchii. Un răspuns
corect constă îm abducţia şi extensa
braţelor şi degetelor. Acest răspuns este
3
similar cu reflexul Moro. Fig.19 Acceleraţia verticală

1
sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html
2
sursa: http://www.physiopaed.de/Reflexe-Bilder.htm

pg. 19
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012
3
sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html

pg. 19
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012

Singura diferenţă constă în absenţa extensiei capului, care elimină inputul sensorial
proprioceptiv de la vertebrele cervicale. Întrucât stimulul este reprezentat de accelerarea
verticală, cel mai probabil este stimulată macula, spre deosebire de cristalele canalelor
semicircular, care sunt stimulate de reflexul Moro.

Fenomenul ochilor de păpuşă


Pentru testarea fenomenului “ochi de păpuşă”,
copilul este ţinut vertical de sub axile, cu capul la 30⁰
flectat pe piept, şi este rotat 360⁰ în jurul axei sale. 10
rotaţii într-o direcţie sunt suficiente şi oferă o puternică
stimulare vestibulară. Răspunsul normal este
reprezentat de devierea ochilor şi capului în direcţie
opusă rotaţiei. Acest fenomen este prezent la nou-
născuţii de 2 săptămâni. Prematurii pot prezenta
această mişcare a ochilor până la vârsta de 3 luni. În
mod gradat, răspunsul vestibular se maturează,
nistagmusul1 este suprapus, cu o componentă rapidă în
direcţia rotaţiei.
2
Fig.20 Fenomenul ochilor de păpuşă

Copiii de 4 – 6 luni sunt diferiţi în dezvoltarea lor neuromotorie. Mulţi copii normali
pot încă să mai manifeste reflexe tonice primitive reziduale, pe când la alţii, va apărea
răspunsul de sprijin. Ambele situaţii sunt normale.
La copiii de 6 – 18 luni apare o dezvoltare rapidă senzorio-motorie. Tracturile
piramidale se mielinizează. În această fază are loc integrarea stimulilor vizuali, labirintici şi
proprioceptivi. Reflexul de redresare este solicitat prin
înclinarea bruscă a copilului în încercarea de a-şi schimba
centrul de greutate.
Cel mai important dintre reflexele de redresare este
răspunsul de redresare a capului Acesta poate fi obţinut prin
ridicarea copilului din decubit ventral sau dorsal şi aducerea
lui în poziţie verticală, prin înclinarea copilului faţă-spate,
stânga-dreapta. Fiecare modificare bruscă a poziţiei capului
în spaţiun va determina răspunsurile vestibulare de redresare
a capului. În acelaşi timp, se observă reacţiile de sprijin
(lateral, anterior sau posterior).

Fig.21 Reacţia de redresare a corpului în raport cu capul

1
Fenomen spontan sau provocat, congenital sau dobandit, caracterizat prin miscari involuntare si sacadate ale
ochilor, de mica amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar uneori verticale sau circulare. Un nistagmus
poate fi de natura fiziologica sau patologica. Nistagmusul fiziologic - nistagmusul optocinetic, denumit si
nistagmusul caii ferate, se observa atunci cand ochii incearca sa urmareasca imaginile care le trec prin fata.
nistagmusul vestibular este provocat de o excitatie sau de o paralizie tranzitorie a unuia sau ambelor labirinturi
ale urechii interne, cauzat, de exemplu, de o rotatie pe un scaun turnant sau de o injectare de apa rece sau
calduta in ureche.
2
sursa: http://www.drtbalu.com/vesti_chi.html

pg. 20
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012

Reflexul de pregătire pentru săritură (reflexul paraşutei)


Este cunoscut şi ca reacţia de apărare. Este un mecanism protectiv de bază al corpului,
care este prezent toată viaţa. Pentru a testa acest reflex, copilul este ţinut de sub axilă, cu
spatele la examinator. Copilul este brusc aplecat cu capul în jos. Răspunsul normal constă în
extensia şi abducţia membrelor superioare, cu extensia degetelor şi cu reacţia de redresare a
capului.

Reacţia “hopping”
Această reacţie apare la copii dezvoltaţi normal, la vârsta de 8 – 10 luni. Copilul este
testat din poziţia stând, examinatorul sprijină copilul în jurul pieptului şi îl impinge uşor
lateral, faţă-spate. În general copilul reacţionează prin iniţierea câtorva paşi în direcţia
înclinării, reacţie acompaniată de reacţia de redresare a capului. Achiziţia acestui reflex este
pasul pregătitor pentru mers.

Reacţia de echilibru
Acest răspuns este sofisticat şi puternic integrat în reacţiile de redresare, împlicând
întregul corp. Acesta poate fi testat din aşezat sau pe genunchi, în timp ce examinatorul trage
de braţele copilului lateral. Răspunsul normal constă în îndreptarea capului şi extensia cu
abducţie a extremităţilor în direcţia opusă înclinării.

3.4. Reacţiile de postură în kinesiologia dezvoltării1


Binecunoscutele reflexe posturale utilizate la consultul neurologic al sugarului, sunt
posturi şi mişcări reflexe provocate la o anumită modificare a poziţiei corpului. Ele se
modifică în funcţie de nivelul de dezvoltare atins, aceasta însemnând că ele se desfăşoară în
diferite faze. Aceste faze sunt jaloane obiective ale dezvoltării.
Întrucât este vorba de reacţii complicate, este mai bine ca din punct de vedere
terminologic, să nu vorbim despre reflexe posturale ci de reacţii de postură.
În dezvoltarea normală, fazele reacţiilor de postură corespund cu treapta de dezvoltare
a motricităţii fazice şi a ontogenezei locomotorii atinsă. Acest lucru este de subliniat, întrucât
reacţiile de postură ne oferă, rapid, la consultul neurologic, o imagine concludentă asupra
nivelului dezvoltării copilului.

fig.22 Relaţia
modelelor reacţiilor
de postură
cu dezvoltarea motrică
ideală a copilului pe
exemplul reacţiei de
2
tracţiune

2
http://www.vojta.com

pg. 21
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012
1
http://www.vojta.com

2
http://www.vojta.com

pg. 22
Se utilizează în mod regulat şapte reacţii de postură, care pot fi valorificate deja din
perioada neonatală. Acestea vor fi descrise în funcţie de clasificarea valorii lor
informaţionale.
 Reacţia Vojta (Vojta 1966/67/69)
 Reacţia de tracţiune (modificată după Vojta)
 Reacţia Peiper (Peiper-Isbert 1927)
 Reacţia Collis vertical (Collis 1954) (Collis vertical, modificată după Vojta)
 Reacţia Collis orizontal (Collis 1954) (Collis orizontal modificată după Vojta)
 Reacţia Landau (Landau, A., 1923)
 Reacţia de atârnare axilară

Reacţia Vojta
Declanşare: Ridicarea copilului din
decubit ventral şi răsturnarea laterală
rapidă, din poziţie verticală în poziţie
orizontală.
Faza 1: 1 - 10 săptămâni
Pentru valorificarea clinică este
mai importantă aprecierea extremităţilor
de deasupra.
Fig.23 Reacţia Vojta1

 Mişcare de îmbrăţişare gen Moro a ambelor braţe, palmele deschise.


 Flexia piciorului situat deasupra din articulaţia coxo-femurală şi genunchi, cu flexie
dorsală în articulaţia gleznei.
 Pronaţia labei piciorului şi răsfirarea în formă de evantai a degetelor.
 Extensia piciorului heterolateral (de dedesupt), cu flexie dorsală în articulaţia gleznei
şi supinaţie, şi flexia degetelor.

Faza a 1-a de tranziţie: 11 - 20 săptămîni


Mişcarea de îmbrăţişare gen Moro
diminuează, braţele sunt încă abduse,
mâinile sunt deschise.
Către sfârşitul fazei 1 de tranziţie:
 MS uşor flectate (doar la repetarea
reacţiei sau când copilul este iritat
apare încă depărtarea gen Moro a
MS).
 Membrele inferioare adoptă treptat
o poziţie de flexie.
fig.24 Faza 1 de tranziţie (11 –20 săpt)
 Degetele piciorului de deasupra nu mai sunt depărtate.
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012

Faza 2 : de la aproximativ 4,5 luni pâna la


sfârşitul lunii a 7-a

 Toate extremităţile adoptă o poziţie lejeră


de flexie.
 Mâinile deschise sau lejer închise.
 Labele picioarelor în flexie dorsală,
adesea supinate.
 Degetele picioarelor în poziţie mediană
sau flectate.
Fig.25. Faza 2 (4,5 luni – 7 luni)

Faza a 2-a de tranziţie după luna a 7-a până la


sfârşitul lunii a 9-a

 Braţele uşor flectate, mai târziu extensie


lejeră înainte şi lateral.
 Picioarele clar extinse în faţă, flexia în
articulaţia genunchiului diminuează.
 Labele picioarelor în flexie dorsală.
 Degetele picioarelor în poziţie mediană.

Fig.26. Faza 2 de tranziţie (7 – 9


luni)

Faza 3: după luna a 9-a până la luna 13/14

 Extremităţile de deasupra extinse în


lateral.
 Labele picioarelor în flexie dorsală.
 După atingerea poziţiei bipede, reacţia
Vojta este puţin valorificabilă la un copil
sănătos. Copilul poate sa-şi modifice
voluntar poziţia corpului în ciuda
afluenţei masive a aferenţelor.
f
i

Indicaţie Fig.27. Faza 2 (9 - 13/14 luni)


Înaintea de executarea manevrei de declanşare a reacţiei, mâinile copilului trebuie
neapărat deschise. În special în perioada perinatală şi la vârsta timpurie a sugarului, se
ajunge în caz contrar la o poziţie stereotipă de flexie a braţului,care ar putea fi apreciată în
mod fals ca anormală.

Reacţia de tracţiune
Această probă a fost folosită de zeci de ani în diagnostic pentru a aprecia poziţia
capului când copilul este ridicat din decubit dorsal în poziţia şezând vertical. Dacă însă
copilul este ridicat într-o poziţie oblică (cca. 45 de grade peste orizontală), este posibil, ca în
această poziţie labilă, să putem observa reacţia întregului corp şi a extremităţilor.
Trebuie avut grijă ca la executarea manevrei să folosim reflexul de apucare a mâinii.

pg. 23
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012
Pentru aceasta aşezăm un deget dinspre partea ulnară, în mâna copilului. Cu celelalte degete

pg. 24
prindem apoi partea distală a antebraţului copilului, fără a atinge podul palmei acestuia. Acest
stimul exteroceptiv ar frâna reflexul de apucare a mâinii.
Poziţia de plecare: Decubit dorsal, capul în poziţie mediană.
Declanşare: Copilul este ridicat încet până la 45°.

Faza 1: de la săptămâna 1-a până la


sfârşitul săptămânii a 6-a

 Capul atârnă pe spate.


 În perioada perinatală picioarele sunt
flectate şi uşor abduse.
 După perioada perinatală: poziţie de
flexie inertă a picioarelor
(asemănătoare poziţiei de la reacţia de
atârnare axilară sau de la reacţia
Landau în trimestrul 1).
Fig.28.Reacţia de tracţiune - Faza 1 (săpt 1 – săpt 6)

Faza 2: de la sfârşitul săptămânii a 7-a până la sfârşitul lunii a 6-a


 Flexia capului cu mişcarea de flexie a
întregului corp.
 Flexia picioarelor.
faza 2a (sfârşitul lunii a 3-a):
 Capul-trunchiul sunt pe o linie.
 Picioarele flectate moderat.
faza 2b (sfârşitul lunii a 6-a):
 Capul în anteflexie maximă.
 Picioarele flectate maxim pe trunchi.

Fig.29. Reacţia de tracţiune - Faza 2 (săpt 7 – 6 luni)

Faza 3: în luna a 8-a şi a 9-a


După luna a 7-a mişcarea de flexie a capului, a
trunchiului şi a membrelor inferioare diminuează treptat. De
aici încolo în timpul manevrei este vizibil un impuls activ al
sugarului în sensul „ridicării“. La picioare diminuarea mişcării
de flexie poate fi observată cel mai bine la nivelul articulaţiilor
genunchilor(semiflexie în genunchi). Şezutul devine punct de
sprijin, centrul de greutate este translat activ în direcţia
şezutului.

fig.29. Reacţia de tracţiune –


Faza 3 (luna 8 – 9)
Faza 4: de la luna 9/10 până la luna a
14-a
Copilul se trage în sus.
 Capul rămâne pe aceeaşi linie cu
trunchiul.
 Mişcarea de flexie se realizează în
principal în regiunea de trecere lombo-
sacrală.
 Picioarele sunt abduse şi uşor extinse în
articulaţiile genunchilor.

fig.30. Reacţia de tracţiune –


Faza 4 (luna 9/10 - 14)

Observaţie:
Pentru aprecierea fazei a 3-a şi a 4-a, copilul ar trebui să fie într-o dispoziţie
echilibrată, pentru că dacă plânge extinde adesea opistoton trunchiul.

Reacţia Peiper (Peiper-Isbert 1927)


Poziţia de plecare: În primele 4–5 luni decubit dorsal, apoi decubit ventral. Capul în
poziţie mediană, mâinile să fie deschise.
Declanşare: La nou-născut şi la sugarul mic se prinde coapsa mult proximal, la
sugarul mare şi copilul mic, partea distală a coapsei sau articulaţiile genunchiului. Apoi se
aduce copilul brusc, cu capul în jos, la verticală.

Faza 1: de la săptămâna 1-a până la sfârşitul


lunii a 3-a
În primele 6 săptămâni de viaţă:
 Mişcare de îmbrăţişare gen Moro a breţelor (faza 1a).
Apoi (faza 1b):
 Recţie Moro incompletă a braţelor (fără „îmbrăţişare“).
 Ceafa extinsă, bazinul flectat.

Fig.31. Reacţia Peiper-Isbert –


Faza 1 (săpt1 –3 luni)

Faza 2: de la luna a 4-a până în luna 5/6

 Braţele extinse lateral, oblic.


 Mâinile deschise.
 Ceafa şi trunchiul extinse până în regiunea de
trecere lombo - sacrală.
 Flexia bazinului diminuează.

Fig.32. Reacţia Peiper-Isbert - Faza 2 (4 – 5/6 luni)


Faza 3: de la luna a 7-a până în luna 9/10/12

 Braţele extinse în sus.


 Mâinile deschise.
 Extensie simetrică a cefei şi trunchiului până în regiunea
de trecere toraco-lombară.

Fig.33. Reacţia Peiper-Isbert –


Faza 3 (7 – 9/10/11 luni)

Faza 4: de la aproximativ luna a 9-a


Copilul încearcă în mod activ să se prindă de
examinator şi să se tragă în sus.
În trimestrul 1 braţul are o poziţie perpendiculară pe
axa corpului. Unghiul se măreşte în trimestrul al 2-lea treptat
de la 90° la 135°. El atinge la sfârşitul trimestrului al 3-lea
aproximativ 160°.

Fig.34. Reacţia Peiper-Isbert - Faza 4 (din luna a 9-a)

Observaţii generale privind declanşarea reacţiei Peiper-Isbert


 Aprecierea reacţiei se face în momentul ridicării.
 Înainte de fiecare testare mâinile trebuie să fie deschise, în special la nou-născut şi
sugarul mic.
 Copii mai mici de 5 luni trebuie testaţi neapărat din decubit dorsal pentru a compensa
flexia bazinului care încă persistă.
 Un copil mai mare de 6 luni este mai avantajos să fie testat din decubit ventral,
întrucât astfel are mai puşine posibilităţi de a se agăţa de examinator.

Reacţia Collis vertical (Collis 1954) (Collis vertical, modificat după Vojta)
Poziţia de plecare: Decubit dorsal.
Declanşare: Copilul se ţine de un genunchi(la sugarul mic de coapsă, aproape de
articulaţia şoldului) şi se aduce brusc, cu capul în jos, la verticală.

Faza 1: de la săptămâna 1-a până la sfârşitul


lunii 6/7
Piciorul liber adoptă o poziţie de flexie în
articulaţia şoldului, genunchiului şi gleznei.
Faza 2: începând cu luna a 7-a
Piciorul liber adoptă o poziţie lejeră de
extensie în articulaţia genunchiului,articulaţia
şoldului rămânând în flexie.

Fig.35, 36. Reacţia Collis vertical –


Faza 1 (săpt1–6/7 luni)/ Faza 2 (din luna a 7-a) 2
FAZA 1 FAZA
Reacţia Collis orizontală (1954) (Collis orizontal, modificată după Vojta)

Declanşare: Copilul este ţinut de braţul şi coapsa de aceeaşi parte, proximal, aproape
de aticulaţie. Pentru a evita o întindere a capsulei articulare a articulaţiei umărului, este bine
să aşteptăm până copilul „apucă“, aceasta însemnând momentul când el încearcă să-şi tragă
către el braţul de care este ţinut.
Faza 1: de la săptămâna a 1-a până în
săptămâna a 12-a
În primele 6 săptămâni mişcare gen Moro a
braţului liber.

Fig.37a,b,c. Reacţia
Collis orizontală - Faza
1 (săpt1 –12)

Între săptămâna a 7-a până în Între săptămâna a 10-a până în


săptămâna a 9-a extensie gen săptămâna a 12-a flexie lejeră
Moro a braţului. a braţului liber.
Observaţie: mişcări lejere de flexie-extensie a piciorului liber sunt normale în acestă
perioadă.

Faza 2: de la luna a 4-a până în


luna a 6-a
 Pronaţia antebraţului liber.
 La sfârşitul fazei a 2-a: preluarea
greutăţii pe mâna de sprijin.
 Piciorul rămâne în poziţie de flexie.
Observaţie:

fig.38. Reacţia Collis orizontală


- Faza 2 (4- 6 luni)

Faza a 2-a – mişcarea de pronaţie a antebraţului liber – începe abia atunci când
copilul este în măsură, fiind în decubit ventral, să se sprijine sigur pe coate, cu ceafa extinsă
simetric. Postura în pronaţie a antebraţului este întotdeauna legată de flexia dorsală în
articulaţia mâinii şi cu deschiderea lejeră a pumnului. Sprijinul complet pe palmă (fără
extensie rigidă în cot) are loc în acelaşi timp în care se stinge reflexul de apucare a mâinii şi
copilul poate să prindă fazic, radial.
Faza 3: de la luna a 8-a până în luna a 10-a

Fig.39 a, b. Reacţia Collis orizontală - Faza 3 (8- 10 luni)

 Abducţia piciorului liber în articulaţia şoldului.


 Sprijin pe marginea externă a labei piciorului (luna a 8-a, foto de sus).
 Sprijin pe toată laba piciorului (începutul trimestrului 4, foto de jos).

Observaţie:
Faza a 3 - a apare concomitent cu „standing reaction“. Ea ne arată aceea fază a
dezvoltării care atestă prezenţa clinică a verticalizării. Copilul poate acum să se aşeze şi
încearcă să se tragă în picioare.

Reacţia Landau (Landau, A.; 1923)


Declanşare: Copilul este ţinut de sub
abdomen pe mâna examinatorului, strict în
poziţie orizontală.
Faza 1: de la săptămâna a 1-a până în
săptămâna a 6-a
 Capul uşor aplecat.
 Trunchiul uşor flectat.
 Braţele şi picioarele uşor flectate.

Fig.40 Reacţia Landau - Faza 1 (săpt1 –6)

Faza 2: de la săptămâna a 7-a până


în luna a 3-a
 Extensie simetrică a cefei până la linia
umerilor.
 Uşoară flexie a trunchiului.
 Flexie lejeră a braţelor şi picioarelor.

fig.41. Reacţia Landau –


Faza 2 (săpt7 –3 luni)
Faza 3: atinsă la 6 luni
 Extensie simetrică a trunchiului până la
regiunea de trecere toraco-lombară.
 Picioarele în uşoară abducţie, lejer flectate
(articulaţia şoldului şi genunchiului cca.
90°).
 Braţele ţinute lejer.
 Diminuarea flexiei picioarelor dincolo de
luna a 7-a.

Fig.42. Reacţia Landau - Faza 3 (6 luni)

Faza 4: atinsă la 8 luni


 Picioarele extinse lejer.
 Braţele flectate lejer.

Fig.43. Reacţia Landau –


Faza 4 (8 luni)

Indicaţie:
La executarea şi aprecierea acestei reacţii
trebuie avut în vedere din nou ca starea copilului să fie una liniştită. Apariţia în timp ce
copilul plânge, a extensiei picioarelor sau a unei posturi a trunchiului asemănătoare celei
opistotonice, nu are valoare. Odată cu sfârşitul deplin al fazei a 2-a, copilul este în măsură să
adopte în decubit ventral sprijinul simetric pe coate şi să-şi extindă simetric ceafa. În această
situaţie trebuie avută în vedere însă orice asimetrie în postura trunchiului. Sfârşitul fazei a 3-a
înseamnă şi poziţionarea dreaptă a coloanei vertebrale. În această perioadă copilul trebiue să
prindă deja fazic radial şi din decubit ventral să se sprijine pe un cot, iar cu braţul liber să
prindă în faţă.

Reacţia de atârnare axilară


Desfăşurare: Poziţie verticală. Copilul este ţinut de trunchi,cu capul în sus şi cu
spatele către examinator. Trebuie avute în vedere următoarele
 Copilul să nu atârne în centura umerilor săi,
 Examinatorul să nu atingă cu policele lui marginea inferioară a muşchiului trapez al
copilului, întrucât prin acest stimul proprioceptiv se declanşează o extensie a
picioarelor.
Faza 1 Picioarele în poziţie inertă de flexie (asemănătoare reacţiei Landau faza a 1-a şi
reacţiei de tracţiune dincolo de perioada perinatală).
Faza 2
Picioarele trase la piept – sinergie de flexie a picioarelor (poziţie asemănătore reacţiei
Landau sau reacţiei de tracţiune faza a 2-a).
Faza 3
 Picioarele în extensie lejeră.
 Labele picioarelor în flexie dorsală.
Fig.44 a.b.c. Reacţia de atârnare axilară
Faza 1 Faza 2 Faza 3

Indicaţie
Tragerea picioarelor la abdomen în faza a 2-a, corespunde etapei de dezvoltare a
motricităţii spontane când copilul, aflat în decubit dorsal îşi trage picioarele la abdomen şi
începe să-şi atingă labele picioarelor. Faza a 3-a apare în perioada pregătirii reacţiei de
sprijin pe picioare.
L.P. 4 EXAMINAREA TONUSULUI ACTIV

Examinarea tonusului activ cuprinde tonusul postural şi tonusul în cursul mişcărilor


active declanşate de copil.
Se execută prin inspecţia copilului, după schema aşa numită "strategia axului
central", studiindu-se pe rând zonele şi segmentele: cap, gât, trunchi - membre superioare şi
membre inferioare.
Are caracter permanent, ocazional sau preferenţial, localizând unele posturi în
diferite perioade ale manifestării copilului. Se pot observa şi determina în stare de somn,
linişte, agitaţie şi joc, următoarele aspecte:
 hipotonia sau hipertonia axială
 anormalitate la nivelul extensorilor cefei şi gâtului, eventual opistotonus1, antrenând
întreaga musculatură a rahisului
 la nivelul membrelor: posturi specifice patologiei paraliziilor (hemi, tetra, parapareză,
diplegie)
- mâinile pot prezenta pumnul strâns sau semnul smochinei
 la copilul hipoton, un tonus scăzut atât axial cât şi al membrelor – hiperlaxitate
articulară (flopy infant)
 în timpul plânsului se pot evidenţia asimetrii şi paralizii faciale, grimase specifice
 în timpul jocului: mişcări şi posturi anormale, tresăriri frecvente, tremor continuu,
dezechilibrări, mişcări permanente de masticaţie sau supt, hipersalivaţie etc.
 în general, la copiii cu hiperreflexivitate, la MI, poate să apară
genuflexum uni sau bilateral şi picior echin addus uni sau bilateral
 prezenţa sau absenţa reflexului pentru săritură la căderi, mişcarea bruscă
de aplecare
 motricitatea spontană poate să fie simetrică sau asimetrică, excesivă şi săracă în
exprimări şi stereotipii
 existenţa unui dezechilibru permanent între lanţurile musculare de extensie şi flexie
(la nivelul capului, trunchiului şi membrelor)
 sprijin inegal la nivelul feselor sau al MI (aşezat sau ortostatism)
 pot fi observate reacţii de extensie cu sau fără încrucişare la nivelul MI
 tripla flexie a MI ca răspuns în cazuri predominant pe flexie a sindromului piramidal
 dificultăţi privind obţinerea sprijinului pe antebraţe şi pe coate simultan cu menţinerea
capului
 dificultate în orice formă de prehensiune şi locomoţie

4.1. Teste pentru examinarea tonusului activ


1. Kinetoterapeutul suspendă copilul vertical, punându-i mâinile sub axile pentru a
observa menţinerea capului în planurile vertical şi frontal;
2. Copilul este aşezat apoi pe mâna examinatorului, pentru a observa apariţia reflexului
Landau;
3. Copilul este aşezat în decubit ventral şi se va urmări comportamenta motorie, sprijin pe
antebraţe sau cu membrele flectate, mâna şi degetele extinse;
4. Copilul este aşezat în decubit dorsal, pentru a observa eventualele devieri laterale ale
capului, apariţia acţiunii RTCA2 şi RTCS3, chiar eforturile depuse de a ridica/mişca, cât de cat
capul, gâtul;
1
Spasm muscular care produce rigiditatea cefei şi a spatelui şi arcuirea trunchiului cu convexitatea anterioară
(cazuri severe de tetanos, meningită)
2
Reflexe tonice cervicale asimentice
3
Reflexe tonice cervicale simetrice
5. Copilul aflat în decubit dorsal este apucat de mâini şi tras uşor incet dar cursiv în poziţia
aşezat. Se apreciază nivelul menţinerii capului în planul mişcării, participarea copilului la
mişcare, activ din trunchi sau membrele superioare. Se poate observa şi poziţia membrelor
inferioare;
6. Din poziţia asezat, copilul este dirijat în ortostatism, la fel ca în proba precedentă încet şi
cursiv. Proba este utilă pentru aprecierea strategiei trunchi - pelvis - şold - membre inferioare
- control motor, ridicarea la verticală - control muscular, tonusul membrelor inferioare. Se pot
observa concomitent mişcările capului şi acţiunile trunchiului şi a membrelor superioare.
7. Trecerea copilului în ortostatism (poziţia verticală) ajutat sau nu. Se pot observa foarte
multe gesturi şi erori ale controlului motor, sau a activităţilor în această fază (echilibrul,
pregatirea pentru cădere, baza de susţinere, extensia membrelor inferioare, hipertonia doar la
un membru inferior, încrucişarea membrelor inferioare, imposibilitatea realizării
ortostatismului, dar şi posibilitatea de deplasare).

4.2. Evaluarea şi examinarea tonusului muscular la nou-născut, sugar şi copil


mic
1. De la naştere se poate evidenţia controlul tonusului postural cefalic: ţinut ridicat, copilul
balansează capul o scurtă perioadă, după aceea capul cade în faţă.
2. În caz de hipotonie la naştere, copilul treaz stă nemişcat şi când este suspendat, nu îşi
flectează membrele, care au aspect inert sub influenţa gravitaţiei.
3. Examinarea tonusului muscular este inclus obligatoriu în examenul clinic general al nou-
născutului.
4. Chiar când nou născutul stă liniştit, fie că este culcat sau suspendat, mobilizarea pasivă a
membrelor dă impresia unei hipertonii, dar aceasta este egală şi bilaterală, cu condiţia
menţinerii capului pe linia mediană, cu nasul spre zenit.
Astfel, vor fi limitate efectele reflexelor tonice cervicale. Deci, lupta contra gravitaţiei
este esenţială în dezvoltarea tonusului postural.

4.3. Examinarea mişcării active


Acest examen clinic nu poate fi realizat decât la copiii mai mari, capabili să înţeleagă
şi să execute după ce i se comandă o anumită mişcare.
Mişcarea activă nu se poate executa din mai multe motive:
- muşchiul este neexersat să execute mişcarea
- grupul muscular este impiedicat să execute mişcarea:
- de o contracţie puternică a antagoniştilor în spasm sau în contracţie,
- datorită diformităţilor osoase sau retracţiei musculo-tendinoase.
- execuţia poate fi defectuoasă datorită faptului că:
- încercarea de a executa mişcarea activă se face cu o amplitudine
exagerată, bruscă, incomodă.
- mişcarea activă mai poate fi afectată prin tulburări de coordonare, de
reprezentare (apraxie), de selecţie (paratonie) şi prin lipsă de maturaţie (sincinezie).
LP. 5 DEZVOLTAREA MOTORIE GROSIERĂ

Motilitatea grosieră implică muşchii mari ai corpului, care fac posibilă efectuarea unor
mişcări majore ale corpului precum: rostoglirea, mersul, lovirea, ortostatismul, ridicarea,
aruncarea mingii, menţinerea echilibrului, coordonarea et. Motilitatea grosieră depinde atât
de tonusul muscular, câr şi de forţa musculară. Tonusul muscular redus (hipotonia) este o
caracteristică a mai multor afecţiuni precum sindromul Down, afecţiuni genetice sau
degenerative ale muşchilor sau afecţiuni ale sistemului nervos central.
Funcţiile motorii grosiere au conexiuni comine cu alte funcţii fizice. De ex. afectarea
abilităţii unui elev de a-şi susţine trunchiul superior, va afecta abilitatea acestuia de a scrie.
Scrisul este o abilitate motorie fină. Copiii cu o motilitate grosieră precară vor avea dificultăţi
la scris, la menţinerea poziţiei aşezat, la urmărirea activităţilor din clasă, la scirul pe tablă.
Se poate spune despre dezvoltare că este un proces continuu de la concepţie spre
maturitate, iar secvenţa ei este prestabilită şi similară tuturor copiilor, chiar dacă există variaţii
de la un copil la altul. În mod normal există un paralelism între diferitele “linii” pe care le
presupune dezvoltarea. Lipsa acestui paralelism poate sugera deficite specifice, cum ar fi
paralizia cerebrală sau surditatea. Maturarea sistemului nervos va determina apariţia unor noi
funcţii – nici un copil nu va merge şi nu va vorbi înainte ca sistemul său nervos “să fie
pregătit” pentru acest lucru. Dezvoltarea comportamentului motor se realizează cefalo-caudal
şi proximo-distal, parcurgându-se astfel 4 etape până la vârsta de 1 an:
- controlul capului (0-4 luni),
- controlul membrelor superioare (4-8 luni),
- controlul poziţiei şezânde (6-10 luni),
- controlul mersului (12-13luni).
De asemenea, achiziţionarea unor abilităti presupune pierderea în prealabil a
răspunsurilor automate primitive – cum sunt grasping reflexul palmar sau mersul automat.
“Liniile” principale de dezvoltare sunt:
- dezvoltarea motorie globală (obţinerea ortostaţiunii şi a mersului)
- dezvoltarea motorie fină (manipularea),
- dezvoltarea abilităţilor legate de văz şi auz,
- înţelegerea generala, jocul
- dezvoltarea vorbirii,
- dezvoltarea abilităţilor legate de alimentare, îmbrăcare,
- instalarea controlului sfincterian

5.1. Dezvoltarea motorie grosieră (obţinerea ortostatismului şi mersului)


Nou-născutul este incapabil de mişcări voluntare, datorită nemielinizării căii
piramidale şi imaturităţii creierului. Tonusul muscular este crescut iar mişcările sale sunt
involuntare, fiind intricate cu răspunsuri reflexe. Dezvoltarea motricitatii va duce la stabilirea
controlului cortical, asupra funcţiei motorii obţinindu-se diminuarea hipertoniei, disparitia
reflexelor arhaice siaparitia si perfectionarea continua a miscarilor voluntare.
Aceasta va evolua pe următoarele axe: decubitul dorsal, suspendarea ventrală,
decubitul ventral, răspunsul la tracţiune, poziţia verticală şi poziţia aşezat, ortostatismul.

1. Decubitul dorsal
– nou-născutul la termen are datorită hipertoniei musculaturii flexoare o atitudine specifică,
cu membrele semiflectate, cu laba piciorului în flexie dorsală şi pumnii strânşi, având
policele addus şi în opoziţie, acoperit de celelalte degete. Musculatura antagonistă
(extensorii) a membrelor şi a gâtului sunt hipotone. Capul este balant, fiind necesară
susţinerea lui de către mamă în timpul manipulării. În decubit dorsal capul ia contact cu patul
cu una din părţile sale laterale. În stare de veghe nou-născutul are din când în când fie mişcări
globale şi nesistematizate, anarhice şi explozive fie mişcări lente şi rudimentare ale
membrelor, cum ar fi flexia şi extensia picioarelor sau a antebraţelor, deschiderea şi
închiderea pumnului, extensia halucelui. În timpul plânsului, mişcările bruşte şi globale se
însoţesc şi de închiderea ochilor, extensia capului şi agitarea membrelor superiore. Şi în somn
pot fi prezente mişcări bruşte sau lente. Controlul capului se perfecţionează în următoarele 5-
6 luni, astfel încât la 2-3 luni ajunge în poziţie sagitală şi ulterior copilul începe să şi-l ridice
deasupra planului patului pentru un timp din ce în ce mai lung.

Suspendarea ventrală
Nou-născutul la termen suspendat ventral, cu mâinile examinatorului poziţionate sub
abdomen şi torace, nu va avea un control al capului, care atârnă hipoton. La 6 săptămâni va
reuşi să aibă un control al capului, pe care-l va menţine în acelaşi plan cu restul corpului
pentru scurtă vreme, iar la 8 săptămâni îşi poate menţine poziţia cu capul uşor ridicat faţă de
planul corpului său. Sugarul de 6 săptămâni care dezvoltă paralizie cerebrală va avea o
postură anormală, cu capul şi membrele extinse atârnând, fără să realizeze extensia coapselor
pe abdomen.

Decubitul ventral
Poziţia normală a nou-născutului în decubit ventral este cu capul întors pe o parte,
pelvisul ridicat şi genunchii flectaţi sub abdomen. Odată cu maturizarea, pelvisul coboară, iar
şoldurile şi genunchii se vor extinde progresiv. La 4 săptămâni sugarul poate ridica momentan
bărbia de la planul patului. Puţin mai târziu - pe la 4-6 săptămâni, şoldurile se extind
intermitent. La 3 luni sugarul ridică bărbia şi umerii, având planul feţei perpendicular pe
planul patului, şi se susţine pe antebraţe, cu picioarele extinse, iar la 4-5 luni controlul capului
este deplin, copilul sprijinit pe coate putând să-si rotească liber capul în toate direcţiile. La 6
luni sugarul îşi ridică şi pieptul şi abdomenul superior, menţinându-şi greutatea în mâini,
cucoatele extinse. La această vârstă se rostogoleşte de pe faţă pe spate, iar peste încă o lună
va reuşi să se întoarcă invers. La 8-9 luni începe să se târască, de obicei înapoi, iar la 44
săptămâni va începe să meargă “în patru labe”.

Răspunsul la tracţiune, poziţia verticală şi poziţia şezândă


În perioada de nou-născut tracţiunea din decubit dorsal în şezut va evidenţia o
oarecare hipotonie a capului (gradul de hipotonie fiind direct proporţional cu cel al
prematurităţii), însă cei mai maturi pot avea un control bun al capului, acesta venind în mod
activ înainte într-un punct apropiat de verticală. Adeseori capul va cădea brusc înainte la
atingerea poziţiei verticale, fiind adus înapoi la verticală mai ales dacă se stimulează nasul
sau gura. În general însă, în primele 3 luni ale vieţii, la tracţiune, capul se află în extensie, la
3-4 luni se situează în planul umerilor iar ulterior capul are o poziţie
anterioară acestui plan, în mod activ, chiar de la iniţierea tracţiunii. Stabilitatea capului în
poziţie verticală cu posibilitatea rotirii libere în jurul axei, se observă pe deplin la vârsta de 3
luni. În poziţie şezând spatele nou-născutului se curbează dinspre ceafă spre sacru.
La 4-6 săptămâni spatele va fi mai puţin rotujit, iar la 16 săptămâni stă în aşezat cu
spatele destul de drept, dacă este susţinut de antebraţe. La 5 luni copilul poate să stea în aşezat
între perne, pentru puţin timp. La 6 luni va menţine poziţia fără sprijin, având capul şi
trunchiul puţin flectate, în sprijin pe braţele fixate pe membrele inferioare şi dezechilibrându-
se uşor atunci când un stimul îi atrage atenţia. La 11 luni şade foarte stabil, astfel încât se
poate răsuci după jucării fără să-şi piardă echilibrul.
Ortostatismul şi mersul
Mersul automat al nou-născutului diminuează, pentru ca să dispară după câteva
săptămâni. În primele săptămâni de viaţă picioarele sugarului sunt hipotone, în flexie la
nivelul genunchilor şi şoldurilor atunci când este ridicat în ortostatism. Deja la 12 săptămâni
va suporta o parte din greutatea corpului, fiind necesară o susţinere la nivelul axilelor. La 6
luni încearcă să păşească dacă este susţinut de sub axile iar la 7-8 luni îşi susţine greutatea
dacă este ţinut de mâini. La 9 luni se ridică la marginea patului şi se susţine de mobilă, dar nu
va fi încă în stare să se lase în jos. La 48 săptămâni merge pe lângă mobilă, la 1 an merge
susţinut de o mână.
Vârsta la care merge singur este destul de variabilă în cadrul copiilor normali, însă o
limită a normalităţii se consideră a fi vârsta de 16 luni (deşi 2% dintre copiii normali nu merg
la 18 luni, conform unora dintre studii). La început mersul are baza lărgită (uneori accentuată
şi de prezenţa scutecelor tip “Pampers”), cu paşi inegali, în salve, urmate de pauze. Braţele
sunt abduse şi flectate la nivelul coatelor. Treptat mersul devine mai sigur, iar la 2 ani va fi în
stare să alerge, să lovească mingea cu piciorul atunci când i se cere, să urce scările, mai întâi
doar cu un singur picior pe treaptă. La 2 ½ ani poate sta pe vine, sare în două picioare şi urcă
scările fără sprijin. La 3 ani va pune fiecare picior alternativ pe câte o treaptă şi le va coborî
cu două picioare, poate merge pe vârfuri şi cu tricicleta.
Pe la patru ani coborârea treptelor se va realiza cu paşi alternativi, poate realiza proba
Romberg sensibilizat1. Va sări într-un picior de pe la 4 -5 ani. La 6 ani stă într-un picior fără
să părăsească locul.
Ceea ce trebuie să atragă atenţia examinatorului ca şi comportament patologic din
punct de vedere motor ar fi:
- hipotonie a capului la tracţiunea din decubit în şezut, ce persistă la vârsta de 4 luni;
- menţinerea pumnilor strânşi, cu policele în opoziţie, după vârsta de 4 luni – afectare
a neuronului motor central;
- ignorarea de către sugarul de 4-5 luni a batistei plasate pe faţă – suferinţă
neurologică difuză, sau utilizarea persistentă numai a unuia dintre membrele superioare
pentru a o îndepărta, în cazul deficitelor de tip mono / hemipareză;
- persistenţa grasping reflex-ului palmar după vârsta de 6 luni - disfuncţie a
tracturilor cortico-spinale;
- un răspuns la tracţiune în care sugarul menţine poziţia şezândă pentru foarte scurtă
vreme, trecând foarte rapid în ortostatism, deoarece membrele inferioare sunt extinse la
nivelul şoldurilor şi genunchilor - disfuncţie a tracturilor cortico-spinale;
- lipsa mersului la vârsta de 16 luni;
- prezenţa unei lateralităţi bine definite înainte de vârsta de 24 luni – deficite motorii
de tip central sau periferic.

1
Testul Romberg: - pacientul în ortostatism; picioarele lipite; ochi închişi; braţele pe lângă corp. Examinatorul
stă în faţa pacientului. Proba Romberg sensibilizată: pacientul stă în sprijin unipodal, sau cu un picior în faţa
celuilalt; braţele flectate la nivelul umerilor, pacientul în ortostatism în fata examinatorului. Acesta prinde
mâinile pacienutlui, şi roagă pacientul să închidă ochii. În mod normal pacientul trebuie sî fie capabil să îşi
menţină echilibrul.
Tabel 1 Forme de disfuncţii motorii grosiere1
Disfuncţie Descriere
Simţ slab al poziţiei Dificultăţi în perceperea localizării poziţiei statice a
corpului corpului, posibile probleme de echilibrul.
Dificultăţi în urmărirea mişcărilor corpului în timpul
Simţ kinestezic slab
unei activităţi motorii (de ex. sărituri)
Dificultăţi în perceperea sincronizării şi aprecierii
Inacurateţea proceselor
spaţiale (de ex. problem în aprecierea traiectoriei la
vizual-spatiale
prins/ aruncat mingea)
Dificultăţi în transformarea inputurilor verbale în
Integrare verbală
răspunsuri dorite (de ex. dificultăţi în urmarea unor
motorie inadecvată
instrucţiuni)
Dificultăţi în anticiparea rezultatelor şi în selectarea
Planificare motorie
strategiilor motorii necesare unei activităţi motorii (e.g.
deficitară
cât de repede trebuie să alerge pentru a prinde o minge)
Coordonare deficitară a Dificultăţi în alocarea muşchilor pentru sarcini specifice
grupelor muscular şi o slabă sincronizare a muşchilor în timpul activităţilor
Dificultăţi în a rechema acurat şi rapid secvenţele de
Memorie motorie slabă
mişcare necesare unei sarcini specific
Control slab al Dificultăţi în dezvoltarea unui tonus muscular adecvat şi
tonusului a forţei adecvate

Dificultăţi în evaluarea eficienţei performanţei muscular


Monitorizare slabă
din timpul unei activităţi

5.2. Evaluarea funcţiei motorii grosiere2


Abilităţile motorii funcţionale se referă la gradul până la care individul este limitat
în funcţia sa motorie, inclusiv funcţia oromotorie şi de vorbire. Consecinţele funcţionale ale
implicării extremităţilor superioare şi inferioare trebuie
astfel să fie clasificate separat folosind scale
funcţionale.
Sistemul de Clasificare a Funcţiei Motorii
Grosiere Extins şi Revizuit (GMFCS - Gross Motor
Function Classification System – Expanded and
Revised GMFCS – E & R) este folosit acum la nivel
internaţional pentru indivizii cu paralizie cerebrală şi se
bazează pe mobilitatea funcţională sau limitarea
activităţii prin evaluarea mişcării autoiniţiate, cu accent
pe statul în aşezat, transferuri, şi mobilitate (Anexa 2)
Fig. 45. Sistemul de Clasificare a Funcţiei Motorii
Grosiere Extins şi Revizuit

1
sursa: http://ldonline.org/ld_indepth/parenting/motor_levine.html
2
http://motorgrowth.canchild.ca/en/GMFCS/resources/GMFCS_ER_Romanian.pdf
Atunci când s-a făcut definirea celor 5 nivele de clasificare ale sistemului, primul
criteriu luat în calcul a fost ca diferenţierea netă între nivele să se regăsească concret în
activităţile din viaţa de zi cu zi.
Deosebirile între nivele se bazează pe limitările funcţionale, nevoia de a folosi
mijloace asistive pentru ajutarea mobilităţii (precum cadru de mers, bastoane, cârje) sau
fotoliu rulant, şi într-un grad mult mai mic, calitatea mişcării.
Cel mai nou instrument pentru evaluarea funcţionalităţii mâinii şi a braţului este
Sistemul Clasificării Abilităţii Manuale pentru copilul cu PCI - The Manual Ability
Classification System MACS, care s-a arătat a avea o bună fidelitate pentru profesioniştii în
domeniu (12). Dificultăţile oromotorii şi bulbare sunt comune în paralizia cerebrală şi pot
produce limitări importante ale activităţii, dar nu există încă o scală pentru această funcţie.
LP. 6 DEZVOLTAREA MOTORIE FINĂ

Abilităţile motorii fine implică muşchii mici, care permit efectuarea unor funcţii
precum scrisul, prehensiunea şi manevrarea obiectelor mici. Aceste activităţi necesită forţă,
control motor fin şi dexteritate.
Aceste abilităţi sunt importante în majoritatea activităţilor şcolare şi în viaţa zilnică.
Afectarea abilităţii fine poate afecta abilitatea copilului de a scrie lizibil, de a mânca,
de a folosi computerul, de a întoarce paginile unei cărţi şi de e efectua activităţi personale
precum îmbrăcatul şi încheiatul nasturilor.
Abilităţile motorii fine presupun implicarea unor factori specifici: controlul postural şi
stabilitatea; mişcările şi dezvoltarea mâini, pumnului, umărului; dezvoltarea muşchilor
intrinseci; a diferitelor tipuri de prehensiune, etc.).

6.1. Activităţi motorii fine


Pentru evaluarea abilităţilor motorii fine, se poate folosi următoarea listă de verificare, ce
cuprinde activităţile motorii de fineţe, pe grupe de vârstă. Cu cât mai multe abilităţi specifice
grupei de vârstă lipsesc, cu atât mai mare este întârzierea în dezvoltare1.

Tabel 2 Activităţi motorii fine: (0-5 ani)

0-3 luni □ pumnii sunt cel mai adesea strânşi


□ reflexul de apucare (apucă involuntar obiecte, deget, dacă sunt introduse în
palmă)
2-4 luni □ se întinde fără precizie după obiecte
3-3 ½ luni □ adesea îşi împreunează mîinile
3 ½ - 4 luni □ începe întinderea cu scop, direcţionată visual, după obiecte
3-7 luni □ poate ţine în mână obiecte mici
4-8 luni □ poate transfera obiecte dintr-o mână într-alta
□ poate ridica cu uşurinţă un cub/ obiect de dimensiune medie
4-10 luni □ dezvoltă abilitatea de a se întinde cu precizie după obiecte, înainte şi lateral
5-9 luni □ "greblează" obiecte mici pentru a le apuca (de ex. foloseşte degetele,
palma, toată mâna pentru a apuca bucăţi mici de cereale, struguri etc.)
7-9 luni □ aruncă/ ridică intenţionat (gata pentru jocul "mami-uite cum arunc/mami,
tati ridica-l de pe jos din nou")
7-12 luni □ poate să apuce obiecte mici cu policele şi un deget/ degetele
10 luni □ loveşte/sau arată cu indexul
12-18 luni □ ţine creionul cu toată mâna, policele orientat în sus
2 ani □ ţine creionul cu policele şi toate degetele, antebraţul răsucit astfel încât
policele priveşte în jos
□ îşi pune/ îşi dă jos pantofii, şosetele, pantalonii
□ poate folosi singur lingura, ţinând-o vertical
□ poate desena şi copia o line verticală
2 1/2- 3 ani □ înşiră mărgele mari
□ taie hârtia cu foarfeca
□ rulează un “şarpe” din plastelină

1
Această listă a activităţilor motorii fine este un "ghid" foarte bun pentru părinţi, pentru a putea urmări
dezvoltarea copilului, şi de asemenea în cumpărarea jucăriilor. Părintele va verifica următoarea etapă a
achiziţilor motorii fine, astfel ştiin ce tip de jucării să aleagă pentru a ajuta la dezvoltarea motorie fină a
copilului.)
□ poate desena sau copia o linie orizontală
3.3 1/2 ani □ poate face un puzzle simplu
□ poate construi un turn din nouă sau mai multe cuburi mici
□ de poate îmbrăca – dezbrăca independent; are nevoie de ajutor doar la
încheierea nasturilor; încă încurcă faţa cu spatele la haine şi pantoful drept
cu cel stâng
□ se poate hrăni murdărindu-se doar puţin sau deloc, bea din pahar cu o
singură mână
3 1/2- 4 ani □ îşi poate pune singur de băut dintr-o sticlă, dacă nu este prea grea
□ poate bate un ţătuş într-o gaură mică
□ poate înşira mărgele mici
□ poate ţine un creion cu "pensă tridigitală" (3 degete), dar mişcă tot
antebraţul şi pumnul când scrie/desenează/colorează
4.4 1/2 ani □ poate folosi foarfecile să taie după contur atât linii drepte, cât şi curbe
□ poate să se încheie la nasturi, fermoar, capse, fără ajutor
□ poate desena şi copia o cruce (o linie verticală şi una orizontală, care se
intersectează)
4 1/2- 5 ani □ poate ţine furculiţa folsind degetele
□ poate mânca supă murdărindu-se doar puţin sau deloc
□ îndoaie o foaie în jumătate, portivind marginile
□ introduce o cheie în broască şi o deschide
5 ani □ se poate îmbrăca complect singur, îşi poate încheia şireturile
□ taie cu foarfeca pătrate, triunghiuri, cercuri, şi alte forme simple
□ foloseşte un cuţit ca să întindă untul, foloseşte cuţitul pentru a tăia alimente
moi
□ desenează şi copiază o linie diagonală
□ foloseşte “pensa tridigitală” la scris (police& vârful primelor două degete)
şi îşi foloseşte doar degetele (deoarece muşchii mici ai mâinii s-au
dezvoltat) la scris /desen/colorat
5 1/2- 6 ani □ poate construi un pod din 5 cuburi
□ coordinare bilateral a mâinilor suficientă pentru a tăia după contur figure
mai complexe, urmeză linia cu acurateţe
□ poate copia o succesiune de litere sau numere corect
6 ani □ poate rezolva puzzle-uri complexe

Prin urmare, la vârsta de 6 ani, motricitatea fină a copilului s-a dezvoltat suficient
pentru ca acesta să poate să scrie, să se îmbrace, şi să se alimenteze corespunzător şi eficient.
Copilul are acum suficientă dexteritate, coordonare bilaterală şi coordonare ochi-mână
pentru a scrie şi tăia cu foarfeca.
Copilul va continua să îşi dezvolte şi rafineze aceste abilităţi, dar “fundaţia” este
dezvoltată şi bine bătătorită până la vârsta de 6 ani. De aceea un copil are nevoie de jucării,
jocuri şi activităţi pentru a putea practica şi îmbunătăţi aceste abilităţi în timpul copilăriei
timpurii.
Dezvoltarea deprinderilor motrice fine la copiii preşcolari pot fi uşor identificate şi
evaluate cu ajutorul Scalei de dezvoltare a copiilor preşcolari HELP (3-6) ani (HELP for
Special preschoolers Assessment Checklist: Ages 3 – 6).
Evoluţia prehensiunii, a componentelor ce ţin de eliberarea obiectelor şi nivelele de
dezvoltare ale manualităţii sunt enumerate în Scalele Erhardt de evaluare a dezvoltării
prehensiunii (Erhardt Developmental Prehension Assessment).
6.2. Prehensiunea
6.2.1. Definiţie
Mâna omului este un instrument complex cu funcţii multiple. Din punct de vedere
fiziologic, mâna reprezintă extremitatea efectoare a membrului superior, executând funcţii
specifice când se află în poziţii favorabile (Lehmkuhl; Smith 1989). Capacităţile funcţionale
ale mâinii ca organ al unui sistem locomotor perfect are o mare influenţă asupra eficienţei
creative şi sociale a omului. Doar mâna este capabilă să facă distincţii minuţioase asupra
caracteristicilor externe ale obiectelor, deoarece combină forţa cu acurateţea. (Catovic et al.
1991)
Prehensiunea este un gest precis, adaptat, conştientizat sau reflex, care pe baza
informaţiilor instantanee extero şi proprioceptive se automatizează prin repetare şi determină
coordonarea optimă a mâinii pentru prindere sau apucare.
Folosind mişcările independente ale segmentelor degetelor şi mâinii, omul este capabil să
ţină, să păstreze, să elibereze, să apuce şi să ducă obictele în toate direcţiile. În toate aceste
acţiuni se regăseşte:
1. independenţa mişcărilor policelui şi indexului unul faţă de altul şi în relaţie cu
celelalte degete,
2. faptul că toate mişcările degetelor şi pumnului sunt independente faţă de poziţia
segmentelor membrului superior,
3. mişcarea independentă a articulaţiilor interfalangiene şi metacarpofalangiene
(Brandão 1984)
Deşi mâna are funcţii multiple, cea mai importantă rămâne prehensiunea. Această
capacitate se datorează funcţiei particulare a policelui, de opozabilitate faţă de fiecare dintre
celelalte degete. (Kapandji 1980).
Sarcinile manipulative sunt executate prin mişcările mâinii, implicând frecvent
mişcări puternice şi prehensiunea. În viziunea lui Putz-Andersson (1988) mişcările policelui
cauzează alinierea mâinii cu antebraţul, rezultând o uşoară deviaţie ulnară a pumnului.
După Littler, mâna este divizată în trei elemente de mişcare:
- Raza 1, policele, metacarpianul I şi articulaţiile dintre ele; metacarpianul I nu se
articulează cu cel de-al doilea şi astfel policele poate fi opus degetelor II-V; şi muşchii
policelui.
- Raza 2, indexul, prin cei 7 muşchi proprii poate fi mobilizat independent faţă de
celelalte trei degete;
- Raza 3 - formată din degetele III-V şi metacarpienele corespunzatoare.
Razele 1 şi 2 formează o unitate funcţională pentru activităţi fine de prehensiune,
precise, la care participă în mică măsură şi degetul III.
Legătura funcţională dintre razele 1-3 asigură prehensiunea de forţă. Ea este
evidenţiată de redoarea în extensie a inelarului, care face imposibilă "strângerea în pumn a
celorlate degete".
Aceste trei raze de mişcare sunt grupate în jurul
unei unităţi centrale stabile, reprezentată de rândul distal al
carpienelor, metacarpienelor II şi III şi musculatura extensor carpi radialis

aferentă: muşchiul flexor radial al carpului şi muşchii


extensori radiali ai carpului (lung şi scurt).

Fig.46 Flexor carpi radialis/ extensor carpi radialis


6.2.2. Tipuri de prehensiune
1.Prehensiunea terminală se realizează între extremitatea pulpei policelui, aproape de
unghie şi extremitatea pulpei fiecărui deget, în particular a indexului.
Este o prehensiune bidigitală fină, discriminatorie, prin care sunt sesizate obiectele
fine. Testul de eficacitate constă în apucarea unui ac sau a unui băţ de chibrit aşezat pe masă.
Această mişcare necesită integritatea flexorului lung al policelui şi al flexorului
profund al degetului opus acestuia.
2.Prehensiunea subterminală se realizează între pulpa policelui şi pulpa altui deget
când este bidigitală sau pulpele a două degete când este tridigitală.
Acest mod de prehensiune este mai des folosit în activităţile cotidiene şi permite
sesizarea unor obiecte mai groase care pot fi apucate cu două sau trei degete, de obicei police,
index şi medius.
Testul de eficacitate pentru priza bidigitală index-police constă în încercarea de a
smulge o foaie de hârtie ţinută între aceste două degete.
3.Prehensiunea subtermino-laterală se realizează între pulpa policelui şi faţa laterală
a unui deget, mai frecvent indexul, ca şi cum am număra banii, am prinde o farfurie sau am
răsuci o cheie, motiv pentru care se mai numeşte " pensa de cheie".
Acestă prehensiune bidigitală realizează o priză mai puternică decât precedenta,
deoarece degetul opus policelui, în special indexul, se sprijină pe celelalte degete şi astfel
adductorii policelui pot dezvolta o forţă maximă.
Se mai poate realiza şi tridigital între pulpa policelui, indexului şi faţa laterală a
mediusului; acestă priză este utilizată la scris, motiv pentru care se mai numeşte "pensa de
scris".
4.Prehensiunea polici- digitopalmară este o prehensiune de forţă, realizată între
palmă şi ultimele patru degete şi police; se aplică în jurul unor obiecte grele şi voluminoase.
Când volumul obiectului este prea mare, policele nu poate realiza priza cu celelate
degete, iar forţa scade.
5.Prehensiunea prin opoziţie digitopalmară opune palmei ultimele patru degete şi
permite sesizarea unor obiecte mai mici decât precedenta: mânuirea unui levier, apucarea
volanului, agăţarea de o bară, purtarea unui geamantan. Este mai rar folosită, deoarce
priza se menţine greu.
6.Prehensiunea latero-laterală se realizează interdigital între feţele alăturate a două
degete, mai ales index şi medius. Ex: ţinerea unei ţigarete între degete. Este secundară, dar
devine preţioasă în absenţa policelui.
6.2.3. Dezvoltarea prehensiunii
Maturizarea diferitelor părţi ale sistemului nervos central şi a sistemului
musculoscheletal sunt asociate cu patternurile prehensiunii achiziţionate în primul an de viaţă
(Cook; Woollacott, 1995). Pe măsură ce se dezvoltă coordonarea senzorio-motorie,
caracteristicile prehensiunii adultului sunt imprimate în memoria motorie a copilului
(Brandão 1984). Asemeni componentelor motorii, contribuţia senzorialului la realizarea
prehensiunii este esenţială pentru o execuţie precisă (Cook; Woollacott 1995).
Copiii îşi folosesc mâna pentru a învăţa şi a explora mediul înconjurător, indirect, ei
dezvoltând conceptul de dimensiune spaţială a obiectelor şi de proprietăţi fizice ale acestora,
precum forma şi textura (Imrhan 1989). După prima copilărie, mâna începe să aibă roluri
specifice, fiind folosită la accesarea şi conturarea mediului înconjurător.
Încă înainte de a se naşte, copilul posedă reflexul prehensiunii. În ceea ce priveşte
comportamentul de prehensiune şi cel de manipulare a obiectelor, primul an de viaţă
reprezintă o etapă de achiziţii fundamentale, diversificate mai ales pe linia eficienţei.
Analiza acestor comportamente vizează evaluarea dezvoltării motrice a două planuri:
- mişcarea braţului (ceea ce reprezintă 75% dintr-un comportament de prehensiune)
- ajustarea mâinii pentru apucarea obiectului.
Fiecare dintre cele 2 planuri are un traseu de evoluţie precis determinat, cu câte 3
forme succesive speciale.
Pentru braţ acestea sunt:
- baleiajul - mişcarea din umăr, posibilă după 5-6 luni prin instalarea controlului
voluntar la nivelul acestei articulaţii;
- mişcarea parabolică - din cot (după 6-7 luni);
- mişcarea directă - din articulaţia pumnului (după 8 luni).
Funcţionalitatea mâinii parcurge şi ea 3 stadii speciale (vezi figura nr. 8):
- apucarea cubito-palmară a obiectului (a – la 5-6 luni);
- apucarea digito-palmară (b, d – la 6-7 luni)
- apucarea radio-digitală sau în pensetă (c,e,f), cu 2 forme:
 forma inferioară (7-8 luni)
 forma superioară (precisă, numită şi penseta superioară, după 9 luni).

Fig. 47 Fazele prehensiunii în cazul unor


obiecte cu mărimi diferite1

Cele 3 etape se combină, astfel că în evoluţia prehensiunii apar următoarele 3 forme:


- mişcare prin baleiaj şi apucare cubito-palmară – la 5-6 luni;
- mişcare parabolică şi apucare digito-palmară - 7 luni;
- mişcare directă cu apucarea în pensetă - după 8-9 luni.

La nivelul mâinii abilitatea de apucare evoluează dinspre palmă spre degete, iar la
nivelul degetelor - dinspre degetul mic spre cel mare.
Pâna la 5-6 luni, copilul acţionează doar cu o singură mână. Cele 2 braţe nu sunt încă
independente; braţul liber "ţine" cumva isonul acţiunii principale iniţiate de perechea sa.
După 7-8 luni, când cele 2 braţe îşi câştigă independenţa, poate apărea
comportamentul de transfer al unui obiect dintr-o mână în alta, sau diferenţierea activităţii
celor două mâini: una ţine obiectul, cealaltă îl explorează.
După 10-12 luni încep să apară semnele lateralităţii la nivelul utilizării mâinii.
După 13-18 luni activităţile manipulatorii se diversifică. Apare acţiunea cu două
obiecte (pune un cub peste altul, introduce un obiect în altul).

1
Sursa: Dezvoltarea timpurie 0 – 3 ani, http://www.scritube.com/gradinita/copii/DEZVOLTAREA-TIMPURIE-
ANI91925.php#_ftn1
Grasping reflex-ul palmar (reflexul de apucare palmară) domină în general în primele
8-12 săptămâni de viaţă.
La 4 săptămâni pumnii sunt strânşi, dar la 8 săptămâni ei sunt deja frecvent deschişi.
Grasping reflex-ul dispare de obicei la sugarii normali pe la 3 luni. La această vârstă
sugarul deja ţine jucăria în mână atunci când i se pune.
La 16 săptămâni mâinile ajung la linia mediană pentru a se juca. La această vârstă
începe să întindă mâinile după jucării şi scutură jucăriile din mâna lui.
La 4-5 luni are deja prehensiune voluntară, în forma pensei cubito-palmare – sugarul
apucă jucariile fie cu marginile cubitale ale celor două mâini, fie prin opoziţia dintre ultimele
degete şi eminenţa hipotenară, în intenţia de a duce jucăriile spre gură. Tot acum se joacă cu
degetele picioarelor.
Prehensiunea se modifică odată cu maturarea, trecând prin mai multe faze succesive:
- pensa digito-palmară (pensa palmară simplă) apare în jurul vârstei de 6 luni, prin
opoziţia dintre ultimele 4 degete şi palmă, fără a utiliza activ policele. Apucă
obiectele mici printr-o mişcare amplă. La 6 luni sugarul transferă jucăriile dintr-o
mână în alta şi se poate hrăni singur cu un biscuit. De fapt la această vârstă tendinţa
este de aduce totul spre gură.
- pensa radio-palmară caracterizează vârsta de 7-8 luni, cu policele în opoziţie cu
falanga proximală a indexului sau cu mâna.
- pensa tridigitală (grasping intermediar) şi ulterior pensă bidigitală la 10 luni. La 9-10
luni dă drumul jucăriilor spre podea, în joacă, şi învaţă să îi dea mamei jucăriile, să le
pună în coş şi apoi să le extragă de acolo. La 10 luni întinde indexul spre obiectul pe
care doreşte să îl atingă şi să îl ia. De asemenea rapiditatea şi precizia mişcărilor cresc
odată cu maturarea. Iniţial mişcările sunt imprecise şi implică atât braţul cât şi
antebraţul.

La 1 ½ ani dă foile cărţii câte se nimeresc, introduce şi scoate bile din borcan,
mâzgăleşte.
La 2 ani răsfoieşte cărţile filă cu filă, duce lingura la gură fără să o verse. La 2 ani
desenează spirale şi linii prin imitaţie, înşiră inele pe o tijă verticală.
La 3 ani gestul grafic este mai bine controlat, copilul reuşind să deseneze cercul după
model. Tot la 3 ani poate să înşire inele pe o tijă orizontală şi să arunce mingea.
La 4 ani desenează după model pătratul, la 5 ani triunghiul, la 6 ani rombul.
Studiile demonstrează că dezvoltarea prehensiunii în timpul copilăriei durează până la
sfârşitul primei decade de viaţă (Kuhtz-Buschbeck JP şi colab, 1998)

Fig.48 Dezvoltarea prehensiunii. (Modified from Erhardt RP: Developmental Hand Dysfunction: Theory,
Assessment, Treatment, 2nd ed. San Antonio, Tex, The Psychological Corporation, 1994. Copyright ©
1982, 1989, 1994 by Rhoda P. Erhardt. All rights reserved.)
7. MERSUL

Mişcarea locomotorie bipedă este o achiziţie relativ recentă în evoluţia filogenetică.


Copilul învaţă să mergă după vârsta de un an, când s-a asigurat staţiunea bipedă.
Fiind una dintre cele mai obişnuite mişcări executate de om, mersul se perfecţionează
în procesul creşterii până într-atât, încât se poate afirma că dintre toate mişcările omului, el se
efectueaza cu cel mai mare randament, cu cea mai economică cheltuială energetică. Aceasta
va presupune pe de o parte, adaptarea aparatului locomotor din punct de vedere morfologic,
iar pe de altă parte, o coordonare nervoasă perfectă a mişcărilor segmentelor şi ale corpului în
întregime, în timpul mersului.

7.1. Fazele mersului


Faza de sprijin poate fi împărţită în 5 secţiuni

Atacul cu călcâiul: Începe acolo unde călcâiul subiectului vine în contact cu podeaua
Sprijin pe talpă: Contacul cu călcîiul continuă până când piciorul ajunge în sprijin pe toată
talpa (picior plat)
Faza mijlocie de sprijin: Piciorul subiectului începe să se mişte spre înainte
Desprinderea călcâiului: Călcîiul începe să se ridice de pe podea
Desprinderea degetelor: Degetele se desprind de pe podea

Faza de balans poate fi împărţită în 3 secţiuni:


Desprinderea degetelor/ balansul iniţial: Începe când degetele subiectului nu mai ating
podeaua
Faza mijlocie de balans: Continuă pe măsură ce membrul inferior se balansează spre înainte
Contactul cu călcîiul/ Faza terminală de balans: Călcâiul intră în contact cu podeaua.

Tabel 3 Analiza mersului normal


Faza de sprijin Faza de balans
Atacul cu călcîiul Balansul iniţial
Sprijin pe toată talpa Faza mijlocie de balans
Faza mijlocie de sprijin Faza terminală de balans
Desprinderea călcâiului
Desprinderea degetelor

7.2. Caracteristicile mersului


Lungimea pasului: Distanţa dintre cele două picioare creşte în perioada copilăriei,
până la terminarea procesului de creştere. Acest parametru este în relaţie strânsă cu
modificarea înălţimii şi lungimii membrului inferior.
Cadenţa: Frecvenţa paşilor într-o anumită perioadă de timp (paşi/ min.) scade gradat
odată cu vârsta, în perioada copilăriei. Cea mai mare reducere este între 1 şi 2 ani.
Durata staţiunii unipodale: Reprezintă perioada de timp în care doar un singur
picior este pe podea în timpul fazei de sprijin. Dacă durata creşte, este necesară creşterea
stabilităţii.
Viteza de mers: poate fi exprimată ca produsul dintre lungimea pasului şi cadenţă.
Creşte de la 1 la 7 ani, dar rata de creştere scade între 4 şi 7 ani.
Mersul normal are următoarele caracteristici majore:
• Stabilitate în stând
• Libertatea suficientă a piciorului în faza de balans
• Poziţionarea corespunzătoare a piciorului la contactul cu solul
• Lungimea adecvată a pasului
• Conservarea energiei

7.3. Dezvoltarea mersului la copii1


Componente necesare dezvoltării mersului:
• Mazurizarea S.N.C.
• Control motor adecvat
• Amplitudine articulară adecvată
• Forţă musculară
• Structură osoasă adecvată
• Sensibilitate intactă
Dezvoltarea pattern-urilor motorii de mers depind de o combinaţie de factori cognitivi,
neurologici, mecanici, cognitivi şi perceptuali.

Factori neurologici
Organizarea şi funcţionarea neuronală de bază folosite pentru a stimula locomoţia sunt
controlate de un pattern generator central localizat fie în măduvă fie în creier.
Imputurile nervoase ascendente activează pattern-ul central generator, în vreme ce
imputurile descendente şi periferice modifică output-ul pentru a adapta execuţia locomoţiei.
Pattern-ul central generator organizează activarea şi succesiunea secvenţelor de activare
musculară în timpul mersului.

Factori mecanici
• Amplitudinea articulară
• Forţa musculară
• Structura osoasă a membrelor inferioare (afectează patternul iniţial al mersului).

Dezvoltarea mersului
De la naştere la 9 luni:
• Grăsimea corporală a fătului creşte de la 12% la 25% din masa corporală, ceea ce face ca
fătul să fie relativ slab. Odată cu înaintarea în vârstă şi cu creşterea mobilităţii, grăsimea
corporală scade şi creşte masa musculară.
• La vârsta de 9 luni, mersul copilul merge cu sprijin, abducţie mare, rotaţie externă, flexia
şoldurilor şi genunchilor 350, genu varum şi poziţionarea în eversie a călcâielor. Piciorul este
plat în aparenţă. Lordoza lombară este evident. Acelaşi pattern de postură este prezent atât la
bâieţi, cât şi la fete.

1
http://www.google.ro/search?q=gait+development+in+children&hl=ro&prmd=imvnsb&source=lnms&sa=X&ei=HSUUUI_h
sga7voG4Bw&ved=0CA8Q_AUoAA&biw=1033&bih=527 accesat in data de 28.07.2012
Fig.49 Ortostatismul şi mersul la un copil de 9 luni1

• Controlul postural şi dezvoltarea forţei musculaturii antigraviaţionale sunt imortante pentru


achiziţia mersului independent.
• Forţa antigravitaţională a flexorilor şoldului se dezvoltă prin loviturile pe care ccopilul le
execută din decubit dorsal, în vreme ce dezvoltarea forţei extensorilor şoldului începe odată
cu activitiatea din decubit ventral.
• Extensorii şoldurilor şi genunchilor se dezvoltă în timpul ridicării din poziţia aşezat pe
genunchi în stând.
• La 8 luni, sistemele visual, proprioceptiv şi vestibular conlucrează pentru a aduce centrul de
greutate într-o poziţie stabilă.

La 12 luni
• Centrul de greutate (COG) al copilului este apropiat de cap şi trunchiu superior, la nivelul
inferior al cutiei toracice. Raportul dintre ţesutul adipos şi masa muscular este încă ridicat.
Baza de sprijin este largă atât din motive structural, cât şi de stabilitate. Stabilitatea medio-
laterală este achiziţionată, dar stabilitatea antro-posterioară este limitată.
• Mersul este caracterizat prin bază largă de susţinere, flexia crescută a şoldurilor şi
genunchilor, contact cu toată talpa, contactul iniţial în flexie plantară, pas scurt, cadenţă
crescută şi picior relativ căzut în faza de balans.
• Nu apare încă balansul alternativ al braţelor, prezent la mersul matur (membrul inferior şi
braţul opus se mişcă spre înainte concomitent).
• Mai puţin de 50% dintre copii demonstrează atacul cu călcâiul la începutul mersului. În
schimb, aterizează pe toată talpa.
• Cadenţa (numărul de paşi/ minut) este foarte ridicată, viteza de mers mică şi lungimea pasului
mică, ceea ce are strânsă legătură cu lungimea piciorului şi vârsta.
• 95% dintre copii se pot ghemui fără ajutor pentru a se juca pe podea. Abilitatea de a executa
această sarcină este prezentă din momentul în care copilul începe să meargă.

La 18 luni
• Baza de sprijin se reduce datorită abducţiei reduse şi îmbunătăţirii stabilităţii, călcâiele rămân
în eversie, flexia genunchilor începe să se reducă în timpul fazei iniţiale de sprijin, pe măsură
ce se dezvoltă atacul cu călcâiul. Durata fazei de sprijin rămâne prelungită şi cadenţa este
crescută. Membrul inferior este extins iar amplitudinea abducţiei şoldului nu mai este
excesivă.

1
http://schuettphotography.com/blog/may-ten-on-ten-personal-photography-project/
• Atacul cu călcâiul este prezent la majoriatea copiilor. La această grupă de vârstă, braţele sunt
abduse pentru a servi la menţinerea echilibrului.
• 80% dintre copii pot alerga. Diferenţa dintre mers şi alergare este prezenţa unei perioade de
“non-sprijin", când niciun picior nu se află în contact cu solul. Oricum, la această vârstă
copilul are puţin control asupra vitezei de mers sau la schimbarea direcţiei, de aceea
căzăturile sunt frecvente. Până la vârsta de 2 ani, 97% dintre copii pot să alerge.

La 2-3 ani
• Centrul de greutate este aproape de membrele inferioare, baza de sprijin se îngustează, se
dezvoltă extensia şoldurilor şi genunchilor, eversia călcâielor mai poate fi observată, dar se
reduce, Atacul cu călcâiul este prezent cu flexia genunchilor în timpul fazei iniţiale de sprijin.
• 90% dintre copii pot umbla pe vârfuri.
• Mersul pe călcâie este mai dificil de realizat. Doar 60% dintre copii sunt capabili să realizeze
această activitate la vârsta de 2 ani.
• 50% dintre copii pot sări p o distanţă de 3 m. Acest procent creşte până la 92% până la vârsta
de 5 ani.
• Între 2 şi 5 ani, membrele inferioare încep să aibă aspectul de genu valg.
• Între 4 şi 5 ani, majoritatea copiilor îşi dezvoltă arcul longitudinal medial al piciorului şi nu
mai au picior plat. Aproximativ 15% dintre copii caucazieni rămân cu picior plat, pe baza
unui pattern familial.

La 6-7 ani
• La vârsta de 7 ani, mersul şi postura sunt apropiate de cele ale adultului. Patternul de mers
este maturizat complect, dar variabilele de timp şi distanţă continuă să varieze cu vârsta şi
statura. Poziţia călcâielor este neutră la 7 ani, cetrul de greutate este mai înalt decât la adult,
la nivelul celei de a treia vertebre lombare. Între 6 şi 7ani majoritatea copiilor pot să sară într-
un picior sau pe ambele.
• Genu valg se corectează până la vârsta de 7 spre 8 ani. Pe măsură ce membrele inferioare
cresc în lungime, lungimea pasului creşte şi scade cadenţa. Acest aspect continuă până când
creşterea se definitivează.

7.4. Variaţiile în limite normale ale mersului


La 24 de luni 90% dintre copii merg pe vârfuri (diagram 1, figure 4). Oricum, mersul
pe călcîie este o sarcină mult mai dificilă. Doar 60% sunt capabili să execute această sarcină
la un an şi jumătate.
La patru ani, majoritatea copiilor sunt capabili să meargă pe călcîie. (diagram 1, figure
5). Doar 50% dintre copiii cu vârsta de doi ani jumate pot sta într-un picior mai mult de 6
secunde. În jurul vârstei de trei ani, rata de success este de 95%. (diagram 1, figure 6).
Abilitatea de a sări se deyvolta mai încet decăt statul într-un picior, ceea ce demonstrează că
această abilitate necesită mai mult echilibru şi coordonare.
La vârsta de trei ani jumate, 50% dintre copii pot sări pe o distanţă de 3m. Acest
procent creşte la 92% până la vârsta de 5 ani. La 6 – 7 ani, majoritatea copiilor pot sări într-
un picior sau pe ambele picioare.
Mergătoarele nu sunt recomandate pentru copii deoarece ăntreţin flexumul de şold şi
întârzie apariţia mersului cu câteva luni, dar încă mulţi părinţi consideră că acesta ajută
copilul să meargă mai repede. Utilizarea mergătorului ar trebui limitată sau evitată. Dacă
totuşi părintele doreşte să îl folosească, ar trebui să o facă doar după achiziţia de către copil a
abilităţii de a sta în aşezat, de a se târâ, de a merge lateral.
Ţarcul de joacă oferă copilului dezvoltat normal oportunitatea de a practica trasul
pentru a ajunge în stand şi mersul lateral. Aceste activităţi trebuiesc achiziţionate înainte de a
apărea mersul normal. 1
Analiza biomecanică a mersului a arătat că în această miscare obisnuita a omului este
extrem de complexa ; fazele sale nu pot fi sesizate cu ochiul liber. Pentru studiul mersului s-
au imaginat numeroase procedee, dintre care cronofotografia lui Marey a dat rezultate mai
bune. Ulterior s-au îmbunătăţit diferite metode cinematografice, care au dat posibilitatea
studierii coordonatelor spaţiale în funcţie de timp.
Mersul este o mişscare locomotorie ciclică, care se realizează prin ducerea succesivă a
unui picior înaintea celuilalt. Caracteristic mersului este sprijinul permanent al corpului pe
sol, fie pe un picior, fie pe ambele picioare. Sprijinul unilateral durează de cinci ori mai mult
decât sprijinul bilateral: astfel, într-o oră de mers, omul se sprijină 50 de minute pe un picior.
În perioada sprijinului unilateral, membrul inferior care susţine greutatea corpului se
numeşte picior de sprijin, iar celalalt, picior oscilant.
Mersul este format dintr-o succesiune de paşi: în analiza biomecanică a mersului se
foloseşte pasul dublu, compus din totalitatea mişcărilor care se efectuează între două sprijiniri
succesive ale aceluiaşi picior. Pasul dublu este unitatea funcţională de mişcare în timpul
mersului. El se compune din doi paşi simpli şi poate fi descompus pentru studiu în şase faze,
din care două, de foarte scurtă durată, au fost numite momente.

Fazele pasului dublu sunt urmatoarele:

o Faza I sau faza de amortizare începe din momentul când piciorul anterior ia contactul cu
solul prin călcâi şi durează până la momentul vertical.
o Faza a II-a sau momentul verticalei piciorului de sprijin – corpul trece un timp foarte
scurt prin această poziţie, fiind sprijinit pe un singur picior. În acest moment corpul are
înălţimea maximă, iar centrul de greutate este uşor deplasat lateral, către piciorul de sprijin,
pentru menţinerea echilibrului.
o Faza a III-a sau faza de impulsie începe imediat după trecerea corpului prin momentul
verticalei piciorului de sprijin şi durează până la desprinderea de pe sol a acestuia. Către
partea finală a acestei faze, planta se dezlipeste de sol, începând cu călcâiul. Atunci când
sprijinul se face numai cu vârful metatarsienelor şi cu degetele, corpul se află în sprijin
bilateral, întrucat piciorul anterior se găseşte în contact cu solul prin călcâi. În timpul

1
Anne McCoy, Bob Dickens Understanding normal variations in childhood gait and posture
Royal Children's Hospital, Melbourne,
http://www.nevdgp.org.au/info/std_misc/Gait_hcs.htm, accesat in data de 28.07.2012
mersului bilateral, centrul de greutate al corpului are înălţimea periodică, discontinuă, totusi,
în ansamblu, mersul este o mişcare continuă, care prezintă unele oscilaţii.
Această transformare a impulsului periodic într-o mişcare continuă este rezultatul
interacţiunii cu forţele de inerţie care se nasc în timpul mersului, şi cu particularităţile
morfologice ale aparatului locomotor, constituit din pârghii articulare.
Direcţia oblică şi intermitentă a forţei motrice în mers este determinată de impulsia
transmisă de membrul inferior pe sol, în urma contracţiei musculaturii din lanţul triplei flexii.
La sfârşitul acestei faze, corpul este împins înainte şi în sus prin forţa de impulsie a
piciorului de sprijin, care apoi devine picior oscilant.
o Faza a IV-a sau pasul posterior al piciorului oscilant – se execută liber oscilaţie în
articulaţia coxofemurală, concomitent cu o uşoară flexie în genunchi şi o uşoară flexie
dorsală în articulaţia talocrurală; flexia din genunchi şi articulaţia talocrurală au ca scop
realizarea unei uşoare scurtări a membrului inferior care oscilează, înlesnind astfel mişcarea,
mai ales în momentul trecerii pe verticală.
o Faza a V-a sau momentul verticalei piciorului oscilant – piciorul oscilant trece uşor
flectat pe verticală, încrucişându-se cu piciorul de sprijin, aflat, de asemenea, la momentul
verticalei.
o Faza a VI-a sau pasul anterior al piciorului oscilant, care oscilează de la verticală
înainte, pregătindu-se să ia contact cu solul, adică să înceapă un nou ciclu al pasului dublu.

Dintre toate fazele descrise, cea mai importantă pentru mişcarea înainte este cea de
impulsie, când forţa musculaturii acţionează în direcţia deplasării corpului. În faza de
amortizare se frânează mişcarea progresivă a corpului, reacţia sprijinului opunându-se
deplasării acestuia.
Deplasarea prin mers a corpului în spaţiu rezultă din interacţiunea forţelor interne, şi
anume contracţia musculaturii, cu forţe externe care acţionează în toate fazele mersului şi mai
ales la punctele de contact al corpului cu solul.
Forţa de frecare este necesară impulsiei: este cunoscută greutatea cu care se
deplasează omul pe un plan lucios sau nisip, întrucât o parte din forţa impulsiei se pierde.
După cum rezultă din descrierea fazelor pasului dublu, fiecare membru inferior are un
rol de sprijin şi unul de balans; sprijinul bilateral se asigură în mers când se termină impulsia
şi începe amortizarea. Perioada de sprijin este puţin mai mare decât cea de oscilaţie.
În timpul mersului, piciorul de sprijin exercită o presiune asupra solului, care poate fi
studiată prin înscrierea grafică cu ajutorul platformelor dinamografice.
Curba presiunii normale exercitate de piciorul de sprijin pe sol, oscilează cu valori
pozitive şi negative de o parte şi de alta a liniei greutăţii corpului, având o traiectorie
caracteristică în funcţie de felul mersului.
În faza de amortizare, presiunea pe sol depăşeste la început valoarea greutăţii corpului
şi este reprezentată de două oscilaţii pozitive, care corespund contactului cu călcâiul şi apoi
cu vârful piciorului. Componenta tangenţială a presiunii pe sol variază în funcţie de fazele
mişcării piciorului de sprijin. Presiunea tangenţială a piciorului este mai întâi negativă, apoi
pozitivă.

Caracteristicile mersului
Pasul dublu - acoperă distanţa care separă două sprijiniri succesive ale aceluiaşi
picior pe sol; lungimea sa se măsoară de la călcâi.
Pasul simplu - înseamnă distanţa dintre călcâiul piciorului de contact cu solul şi
vârful piciorului de impulsie; el se realizează în timpul sprijinului bilateral.
Lungimea pasului simplu - depinde de lungimea membrelor inferioare şi de acţiunea
de impulsie; în medie, el este de 0,63m la bărbat şi de 0,50m la femeie. S-a observat că paşii
aceluiaşi individ nu sunt egali între ei; de regulă, pasul este mai lung când membrul inferior
stâng serveste ca sprijin.
În toate tempourile de mers, cei doi paşi simpli ai unui pas dublu au, adeseori, lungimi
inegale; pasul mai lung corespunde membrului inferior cu musculatura mai dezvoltată.
Astfel, la fiecare om, şi mai ales la sportivi, forţa musculară este mai dezvoltată la
unul din membrele inferioare. Când omul duce greutăţi, lungimea pasului şi frecvenţa
mersului scad.
Frecvenţa sau ritmul mersului reprezintă numărul de paşi făcuţi într-un minut.
Lungimea paşilor este influenţată de frecvenţă. De asemenea, talia înfluenţează
frecvenţa, ea fiind accelerată la persoanele cu talie submedie.
Viteza mersului, adică spaţiul parcurs într-un minut, este egală cu produsul dintre
lungimea pasului şi cadenţa lui; cu câat creşte unul din factori, cu atât creşte şi viteza, şi
invers.
La un bărbat adult de talie mijlocie, viteza mersului este maximă la o cadenţă de 140
paşi simpli pe minut. Astfel, la un om cu talie de 1,70m, lungimea pasului simplu variază
îintre 75-85 cm. La o cadenţa economică, între 110-130 paşi simpli pe minut, viteza va fi de
5-6,5 km pe oră.
Pentru a obţine un randament cât mai bun al mersului, se recomandă lungimea pasului
şi nu accelerarea cadenţei. Cu cât cadenţa creşte, viteza de deplasare a corpului scade, întrucât
mărirea frecvenţei se face în dauna lungirii paşilor.
În timpul mersului, corpul este uşor aplecat înainte; această aplecare se accentuează
cu cât alura este mai rapidă şi oboseala omului mai accentuată.
Unghiul pasului - care este format de linia de marş şi axa piciorului, are o valoare
medie de 15°.
Lărgimea pasului - este distanţa care separă călcâiul de linia de marş; la o viteză
mijlocie, ea este de 5-6 cm.
Urmele pe care le lasă planta pe sol în timpul mersului nu se află pe aceeaşi linie
dreaptă, ci sunt depărtate în medie cu 12 cm la barbat şi 13 cm femeie, datorită faptului că
femeia are bazinul mai larg; de asemenea, vârfurile picioarelor sunt îndreptate puţin spre
înafară.

Oscilaţiile corpului şi ale centrului de greutate în mers


Deplasarea corpului în timpul mersului nu este rectilinie; datorită condiţiilor
mecanice şi de echilibru, specifice mersului biped, centrul de greutate al corpului prezintă o
serie de oscilaţii.
Oscilaţiile verticale sunt consecinţa faptului că trunchiul se sprijină când pe un
membru inferior extins şi vertical, când pe ambele membre inferioare orientate oblic. Centrul
de greutate este ridicat la maximum în momentul verticalei piciorului de sprijin şi cel mai
coborat în sprijinul bilateral. Oscilaţiile verticale variază între 4-6 cm la o cadenţă de 40-70
paşi pe minut.
Oscilaţiile laterale ale centrului de greutate al corpului sunt determinate de necesitatea
menţinerii echilibrului în timplul sprijinului unilateral, când baza de susţinere a corpului este
redusă la dimensiunile plantei piciorului de sprijin. Verticala centrului de greutate trebuie
adusă în interiorul bazei de susţinere, ceea ce se obţine printr-o înclinare laterală a bazinului
în partea piciorului de sprijin. Bazinul se înclină concomitent cu trunchiul, care oscilează
astfel, odată cu centrul de greutate, când spre dreapta, când spre stânga, pe membrul inferior
de sprijin. Înclinările laterale ale bazinului şi trunchiului dau mersului un aspect uşor leganăt,
care este mai accentuat la femei din cauza bazinului mai larg.
Oscilaţia laterală începe odată cu terminarea fazei de sprijin bilateral şi atinge
amplitudinea maximă în momentul verticalei piciorului de sprijin; ea coincide cu poziţia cea
mai înaltă a centrului de greutate si cu cea mai mica viteza orizontala a trunchiului. Oscilaţia
laterală este nulă în timpul sprijinului bilateral. Amplitudinea medie a oscilaţiilor laterale este
de 2,5 cm la dreapta şi spre stânga.
În timpul mersului au loc diferite mişcări ale trunchiului şi membrelor superioare, care
se pot evidenţia prin metodele cinematografice arătate mai sus.
Astfel, şoldul corespunzător piciorului oscilant este împins înainte, iar cel al piciorului
de sprijin rămâne înapoi; amplitudinea acestei deplasări atinge în medie 9°.
Oscilaţiile axului umerilor se fac în sens invers celor ale bazinului şi corespund cu
ducerea înainte a membrelor superioare. Amplitudinea acestor oscilaţii este mai mare la
umeri decât la bazin şi ajunge 12° în momentul sprijinului bilateral. Oscilaţiile umerilor cresc
proporţtional cu viteza progresiei mersului; în alergare ele scad până la dispariţia aproape
completă.
În timpul mersului există şi oscilaţii înainte şi înapoi ale corpului: în prima jumătate a
sprijinului acesta se înclină înainte. Aceste oscilaţii sunt aproape imperceptabile în timpul
mersului şi ceva mai accentuate în timpul alergării, exagerându-se pe măsură ce lungimea
pasului creşte, fără a depaşi 5° în cadenţa obişnuită a mersului.
Trunchiul are şi înclinări laterale – mişcări de translaţie – în care axa trunchiului
rămâne paralelă şi se deplasează lateral la fiecare sprijin unilateral. Oscilaţiile laterale ale
trunchiului sunt simultane cu ale bazinului şi au aceeaşi explicaţie: necesitatea aducerii
verticalei centrului de greutate în interiorul bazei de susţinere, pentru menţinerea echilibrului
corpului.
Oscilaţiile bazinului în timpul mersului descriu o traiectorie helicoidală; ele pot fi
evidenţiate prin traiectoria descrisă de pubis (fig. 8 ).
Mişcările membrelor superioare sunt sincrone şi opuse mişcărilor membrului inferior
de aceeaşi parte; astfel, când piciorul stâng oscilează înainte, braţul stâng oscilează înapoi.
Ele au rolul de a corecta în parte deplasarea centrului de greutate, datorită mişcărilor
efectuate de membrele superioare şi a torsiunii trunchiului. Aceste mişcări efectuate de
membrele superioare au o amplitudine mică, însă dacă sunt suprimate, mersul este jenat.
Astfel, mersul cu mîinile legate la spate, mersul celor recent amputaţi, al bolnavilor cu
paralizii sau atrofii musculare mai ales la deltoid, are un aspect caracteristic.

Contribuţia musculaturii la mersul înainte pe plan orizontal


În timpul mersului actionează majoritatea grupelor musculare, succedându-se
armonios sub conducerea centrilor nervoşi corticali; cea mai mare contribuţie o are însă
musculatura membrelor inferioare. Analiza contribuţiei grupelor musculare la efectuarea
fazelor mersului trebuie făcută separat la piciorul de sprijin şi la cel oscilant, ele având
particularităţi la fiecare fază.
Piciorul de sprijin oscilează în articulaţia coxofemurală, descriind un unghi cu
deschiderea în jos. În acelaşi timp, articulaţia talocrurală devine o axă de rotaţie a piciorului
de sprijin, care descrie fată de acesta un unghi deschis în sus. În faza de amortizare, piciorul
atinge solul cu călcâiul şi aproape imediat se sprijină cu intreaga talpă. În momentul
contactului cu solul, la nivelul articulaţiei talocrurale acţionează muşchii flexori dorsali ai
labei piciorului, la genunchi extensorii, iar la articulaţia coxofemurală flexorii coapsei pe
bazin. După contactul cu solul şi până la momentul verticalei piciorului de spijin, rolul
grupelor musculare se schimbă. Astfel, la nivelul articulaţiei talocrucrale îşi încep acţiunea
muşchii flexori plantari care aplică talpa pe sol, la genunchi se menţine acţiunea extensorilor,
iar la şoldşîţi încep acţiunea muşchii extensori, pentru a contribui la progresia corpului.
Faza de amortizare, care se desfăsoară din momentul contactului călcâiului cu solul
până la verticala piciorului de sprijin, durează în timp 3/5 din durata totală a sprijinului, restul
de 2/5 fiind destinat fazei de impulsie. În momentul verticalei, grupele musculare antagoniste
ale membrului inferior de sprijin asigură fixarea articulaţiilor, determinând înălţimea maximă
a corpului. În faza de impulsie, care durează până la eliberarea piciorului de sprijin prin
impulsia de la sol, în articulaţia talocrurală se accentuează contracţia flexorilor plantari, iar la
genunchi şi sold, cea a muşchilor extensori. Contracţia atinge maximum în momentul când
piciorul de sprijin trece în contact numai cu vârful şi este principala forţăa motrică a mersului.
Între fazele piciorului de sprijin şi cele ale piciorului oscilant există o scurtă perioadă
de sprijin bilateral, când corpul se sprijină pe sol cu călcîiul piciorului anterior şi cu vârful
piciorului posterior. Piciorul oscilant parcurge fazele sale printr-o pendulare dinapoi-înainte
în articulaţia coxofemurală.
Faza pasului posterior se execută din momentul desprinderii vârfului piciorului de pe
sol şi durează până în momentul trecerii la verticală. Ea este asigurată de muşchii flexori ai
coapsei pe bazin; în articulaţia genunchiului se produce o uşoara flexie, iar în cea talocrurală,
muşchii flexori dorsali ridică uşor vârful piciorului. În această fază, contribuţia musculturii
va fi mai mică, datorită faptului că pendularea membrului inferior este înlesnită şi de forţa de
gravitaţie.
În momentul trecerii la verticală, piciorul oscilant se alfă în uşoară flexie din
genunchi, pentru a realiza scrurtarea necesară; în articulaţia talocrurală, grupele musculare
antagoniste îşi aduc o contribuţie egală, laba piciorului aflându-se în unghi drept pe gamba.
În faza pasului anterior al piciorului oscilant, se accentuează forţa de contracţie a
muşchilor flexori ai coapsei pe bazin, iar la genunchi se produce contracţia balistică a
extensorilor care aruncă gamba înainte, pregătind aterizarea. În articulaţia talocrurală se
accentuează contacţia flexorilor dorsali, care ridică vârful piciorului, pregătind astfel călcîiul
pentru contactul cu solul.
Trecând în revistă modul cum se succed în acţiune grupele musculare antagoniste ale
membrului inferior, se poate arăta că mersul angrenează aproape în egală măsură toate
grupele, cu excepţia muşchilor extensori ai gambei, care sunt solicitaţi mai mult. În general
grupele extensoare sunt solicitate mai mult decât cele flexoare, ceea ce explică, de altfel, şi
inegala lor dezvoltare la om. Mersul constituie mişcarea cea mai obişnuita a omului şi, de
aceea, coordonarea nervoasă şi dezvoltarea corespunzatoare a grupelor musculare asigură un
randament maxim.
În mersul normal, lucrul muscular este economic şi armonios, repartizat diferitelor
grupe musculare, motiv pentru care oboseala nu apare repede.
În timpul mersului obişnuit pe un plan orizontal, marile funcţtii organice sunt
influenţate pozitiv, respiraţia şi circulaţia sunt activate, iar sistemul nervos echilibrat.

7.5. Diferite forme de mers


Mersul omului are unele particularităţi în funcţie de condiţiile în care se execută; de
asemenea, fiecare om are mersul sau caracteristic.

În marşul sportiv, dinamica activităţatii musculare arată că efortul principal este


depus de către grupele şi lanţurile musculare ale membrelor inferioare şi trunchiului; restul
musculaturii participă în masură mai mică la efortul global.
Ceea ce caracterizează marşul sportiv este asemănarea sa cu mersul obişnuit, cu
excepţia câtorva particularităţi specifice în cadrul fazelor pasului dublu. Astfel, în faza de
amortizare, contactul piciorului cu solul se face pe călcâi, apoi talpa se derulează complet pe
sol. Extensia genunchiuliu la piciorul de impulsie şi pendularea piciorului oscilant se execută
mai viguros. În faza de impulsie se produce o contracţie puternică a lanţului muscular al
triplei extensii, care împinge corpul înainte. În faza pasului posterior oscilant, flexorii coapsei
pe bazin se contractă mai purtenic decât la mersul obişnuit şi duce înainte viguros membrului
inferior. Forţa de contracţie a acestei grupe musculare creşte la faza pasului anterior, întrucât
este nevoie să se adauge componenta antigravitaţională. În marşul sportiv, mişcările umerilor
şi ale membrelor inferioare sunt mai ample.

Mersul pe plan înclinat poate fi descompus în aceleaşi faze ca şi mersul pe plan


orizontal. În mersul pe plan înclinat ascendent, perioada sprijinului bilateral este prelungită,
iar contactul cu solul în faza de amortizare se face fie pe toată talpa, fie pe vârf. Activitatea
grupelor musculare care asigură impulsia este crescută şi solicită în mare măsură aparatele
cardiovascular şi respirator. Când planul este foarte înclinat, fixarea pe sol a plantei se face cu
greutate, iar omul recurge la o poziţie specială a piciorului, care să-i asigure o priză mai bună
utilizând marginea laterală sau medială a plantei, printr-o mişcare pe plan înclinat, folosit în
ascensiunile din munţi.

În mersul prin înfruntarea unui obstacol, cum este, de exemplu, împingerea de


greutăţi sau mersul împotriva unui vânt puternic, corpul este aplecat mult înainte, iar verticala
coborâtă din centrul de greutate cade înaintea bazei de susţinere; din aceastăa cauză, dacă
obstacolul ar dispare brusc, corpul ar cădea înainte. Timpul sprijinirii bilaterale este mult
prelungit, iar efortul de învingere a obstacolului se adaugă la cel de impulsie, obşsnuit în
mersul pe plan orizontal, ceea ce soliciă puternic musculatura triplei extensii. Musculatura
trunchiului şi a membrelor superioare participă la învingerea greutăţii obstacolului care se
opune progresiei. Circulaţia şi respiraţia sunt solicitate puternic, ceea ce determină apariţia
rapidă a oboselii.

Mersul cu genunchii uşor flectaţi, frecvent întâlnit la oamenii care duc greutăţi, i-a
caracterizat pe strămoşii omului. Specific acestui fel de mers este faptul că la nivelul
articulaţiei genunchilor nu se poate produce extensia completă în niciuna dintre fazele
mersului, ceea se solicită foarte mult grupele musculare antagoniste la nivelul genunchilor.
Contactul cu solul se face pe toată planta. Se pare că în acest fel de mers, deşi viteza
este mai scăzută faţă de cel normal, ea poate fi menţinută un timp mai îndelungat.

Mersul înapoi se compune din aceleaşi faze ca şi mersul înainte, cu deosebirea că


amortizarea se face pe vârfuri, cu genunchii uşor flexaţi, sprijinul bilateral fiind alungit în
timp; viteza mersului este scazută, iar mersul nesigur, din cauză că lipseşte orientarea în
spaţiu pe care o dă vederea la mersul înainte.

Mersul prin tatonare sau mersul pe întuneric se caracterizează, ca şi mersul înapoi,


prin nesiguranţă, datorită neparticipării analizatorului vizual. Genunchii sunt flectati în toate
fazele acestui fel de mers, sprijinul bilateral este prelungit, iar oscilaţiile laterale ale corpului
crescute; viteza mersului este scăzută. Acest fel de mers nu poate fi menţinut timp îndelungat,
întrucât produce o oboseală mai mare datorită solicitării crescute a extensorilor genunchilor,
care asigură, prin lucru de cedare, poziţia flectată a articulaţiei.

Mersul pe vârfuri se execută cu membrele inferioare blocate în extensie la nivelul


genunchilor şi în flexie plantară la nivelul labei piciorului. Mişcarea se produce numai în
articulaţiile coxofemurale şi solicită puternic musculatura, determinând apariţia rapidă a
oboselii. De asemenea, întrucât resortul pe care-l reprezintă bolta plantară este anihilat printr-
o flexie plantară puternică – corpul sprijinindu-se pe vârfurile picioarelor - acest fel de mers
produce zguduituri care sunt atenuare prin fixarea unui strat gros de plută la nivelul pantofilor
balerinelor.
Mersul lateral se efectuează prin mişcări de abducţie, rotaţie externă şi apoi adducţie
succesive ale membrelor inferioare; contactul cu solul se face cu toată talpa, iar impulsia este
asigurată de către abductorii şi rotatorii externi ai articulaţiei coxofemurale şi pronatorii labei
piciorului.

7.6. Principalele tulburări de mers ale copilului

Mersul pe vârfuri este întâlnit deseori în primii 2


ani de mers (între 1-3 ani), fiind de cele mai multe ori un
obicei care nu necesită tratament sau atenţie specială.
În cazurile în care persist, poate fi vorba de:
 Obicei de mers pe degete, în care, cu copilul relaxat,
piciorul poate fi dus uşor în flexie plantară, dincolo
de poziţia neutră.
 Paralizie cerebrală uşoară, în care fuga intensifică
anomalia, ROT1 sunt vii şi poziţia în equin nu poate
fi complet corectată. Necesită examen neurologic.
 Tendon ahilean rigid congenital, când piciorul nu
poate fi flectat dorsal, chiar cu copilul relaxat, ROT
sunt normale şi lipsesc semnele neurologice. Aceşti
pacienţi necesită trimitere la specialistul ortoped, în
unele cazuri fiind indicat tratament chirurgical. Fig.50 Mers pe vârf – picior equin

Mersul cu vârful picioarelor spre înăuntru (in-toeing) apare în torsiune tibială


medială
metatarsus adductus şi torsiunea femurală medială (anteversie femurală).
Torsiunea femurală medială determină o exagerare a rotaţiei interne femurale, în timp
ce rotaţia externă este limitată. Este cauză de mers cu vârful picioarelor spre înăuntru la
copilul de 3-7 ani. Copilul cu această anomalie stă în şezut într-o poziţie caracteristică, aşezat
între membrele inferioare, cu coapsele în rotaţie internă completă, genunchii flectaţi şi
gambele spre în afară (singurul mod în care pot sta confortabil, pentru că nu pot rota extern
coapsele).
De obicei anomalia regresează spontan spre poziţia neutră sau este compensată prin
rotaţia tibială laterală sau modificarea unghiului de înclinare acetabular. Nu există dovezi că
ar produce artrită degenerativă la adult sau tulburări funcţionale. Se vor trimite la ortoped
copiii care nu pot efectua deloc rotaţia externă a şoldului în poziţia de extensie, uneori fiind
necesară osteotomie femurală rotaţională. Celorlalţi li se vor recomanda exerciţii cu rotaţie
externă activă, balet, patinaj, mers pe bicicletă.

Mersul cu vârful picioarelor spre în afară (out-toeing) este întâlnit în următoarele


circumstanţe: fiziologic la sugar, torsiune tibială laterală, picior plat orientat spre înafară.
Fiziologic apare la sugar, secundar poziţiei avute intrauterin. În multe cazuri este
unilateral. La examinarea în poziţia culcată se observă că şi genunchiul şi şoldul de partea
afectată sunt în poziţie de rotaţie externă, iar dacă este luat în braţe sugarul preferă poziţia cu
coapsa flectată pe abdomen şi în poziţie de rotaţie externă la 90°, având celălalt membru
aşezat în poziţie mai joasă şi mai puţin rotat extern. Corecţia este spontană în jurul vârstei de
14 luni.

1
reflexe osteo-tendinoase
În cazul piciorului plat orientat spre sau în caz de torsiune tibială lterală, este necesară
trimiterea la ortoped, mai ales în cazurile la care unghiul de deviaţie externă este peste 10° şi
se menţine după vârsta de 2 ani.

Mersul antalgic
Datorită durerii se scurtează faza de sprijin pentru
membrul inferior afectat.
Cauzele mersului antalgic sunt multiple, de la foarte
severe (tumori, infectii steoarticulare: artrite), cauze
traumatice (luxaţii, fracturi, dislocări), până la Cauze simple
(sinovita tranzitorie de şold) şi chiar banale (încălţăminte
inadecvată).
!!! Semne care ar trebui să alarmeze părinţii:
- durere nocturnă sau care trezeşte copilul din somn,
simptome generale (febră de cauză necunoscută, scăderea în
greutate); acestea, asociate unei şchiopătări, pot sugera o
cauză malignă.
Mersul şchiopătat, fără durere, cronic, poate indica
displazia şoldului sau o problemă neuromusculară.

Fig.51 Mersul antalgic

Tulburări ale unghiului de progresie a pasului


- unghi de progresie al pasului negativ:
copilul merge cu varfurile picioarelor
orientate spre interior (“in-toeing”);
acest tip de mers reprezintă principalul
motiv de consultatie de ortopedie
pediatrică in SUA, dar este un mers
absolut normal la copilul pană la 4-5
ani, datorită torsiunii interne fiziologice
a embrelor inferioare, specispecifică la
această varstă. Există totusi cauze
patologice de mers de tip “in-toeing”:
sechele de metatarsus varus sau de
picior varus equin, torsiune gambieră
sau femurală internă la copilul cu
infirmitate motorie de origine cerebrală,
maladie Blount, boli neuromusculare
(de ex. Charcot), displazie scheletală,
etc.
Fig.52 Ungiul de progresie a pasului normal, pas in-
toeing şi out-toeing
- unghi de progresie al pasului > +15º; apare destul de rar, fiind determinat de cele mai multe
ori de o cauză severă: picior valg sever, torsiune femurală externă apărută ca sechelă de
epifizioliză neglijată, infirmitate motorie de origine cerebrală, torsiune gambieră externă

!!! semne care ar trebui să alarmeze părintii:


- tulburare unilaterală (unghiul de progresie al pasului modificat intr-o singură parte),
tulburare evolutivă in timp, istoric semnificativ (copil prema tur, sarcină cu evolutie dificilă,
copilul a avut probleme la nastere), alte tulburări asociate.
8. HIPOTONIA MUSCULARĂ LA COPII

8.1. Noţiuni generale


Tonusul muscular este definit ca o rezistenţă la mişcarea pasivă. Tonusul muscular
este uşor de vizualizat sub forma mişcării unei extremităţi, dar tonusul include şi trunchiul,
gâtul, spatele şi centurile scapulară şi pelvină.
Există două tipuri de tonus: tonus fazic şi tonus postural. Tonusul fazic poate fi definit
ca rezistenţa pasivă la mişcarea extremităţilor (structurile apendiculare), pe când tonusul
postural poate fi definit ca fiind rezistenţa la mişcarea pasivă a muşchilor axiali (cap, gât,
spate, trunchi). Poate exista o discrepanţă între tonusul fazic şi cel postural la acelaşi pacient.
Cel mai uzual exemplu este cel al unui copil de 3 sau 4 luni, care a suferit o privare de
oxygen sau o ischemie cerebrală la naştere şi care prezintă lipsa de control al capului şi
trunchiului (hipotonie posturală) dar care începe să devină hipertonic în extremităţi (tonus
fazic) şi care va dezvolta hipereflexie şi spasticitate în muşchii apendiculari şi axiali.
Imputurile nervoase care influenţează tonusul muscular se divizează în două mari categorii:
structure supraspinale sau suprasegmentare şi unitatea motorize sau structurile segmentare.
Influenţele supraspinale sunt reprezentate de acele impulsuri provenite de la sistemul
nervos central (SNC) în general, precum şi de structurile cerebrale, care răspund de mişcare şi
controlul motor. Aceste impulsuri se exercită asupra muşchilor axiali şi apendiculari, dar este
mai uşor de apreciat la nivelul porţiunii apendiculare a sistemului motor. De exemplu, aria
motorize (engl., motor strip) este în mod normal un facilitator al tonusului muscular, iar o
leziune chirurgicală discretă a ariei motorii va determina reducerea tonusului muscular în
segmentele corespunzătoare ale corpului. Sunt multe alte structure ale SNC care influenţează
tonusul muscular, şi anume: ganglionii bazali, corpii striaţi, nucleul roşu şi cerebelul.
Ganglionii bazali şi nucleul roşu sunt în mod normal inhibitori ai tonusului somatic, iar
lezarea sau disfuncţia acestor structure este asociată cu creşterea rezistenţei la mişcarea
pasivă a extremităţilor. Cerebelul este un facilitator puternic al tonusului iar lezarea lui
determină reducerea tonusului. Lezarea cerebelulului mijlociu determină hipotonie axială iar
lezarea cerebelului lateral determină hipotonie axială. Unitatea motorie sau structurile
segmentare răspunzătoare cu menţinerea tonusului include arcul reflex şi componentele sale1.
Arcul reflex este influenţat de impulsuri supraspinale sau suprasegmentare (suma
impulsurilor de la SNC), precum şi de impulsuri cerebrale difuze ca de exemplu nivelul
conştiinţei, anxietate etc., toate fiind traduse prin rata de repaus a descărcărilor impulsurilor
din celulele cornului anterior al măduvei sau de la neuronal motor. De exemplu, o modificare
a tonusului şi activităţii reflexe se observă la adolescenţi şi preadolescenţi care au emoţii
înaintea unei examinări şi ca rezultat au un tonus crescut and brisk, deşi nu este patologic.
Alte leziuni ale unităţii motorii pot afecta căile aferente sau efrente ale arcului reflex
arc sau muşchiul însuşi. Aceste leziuni determină aproape întotdeauna în pierderea reflexelor
miotatice. Leziuniea joncţiunii neuromusculare poate fi asociată cu hipotonie şi slăbiciune,
dar cu păstrarea reflexelor. Leziunile periferice care pot creşte tonusul include durerea

1
Componentele arcului reflex:
1) Receptor: locul unde acţionează stimulul
2) Neuronul senzitiv: transmite impulsuri aferente către SNC
3) Centrul integrativ: in arcul reflex simplu poate exista o singură sinapsă întreneuronul senzitiv şi cel motor
(reflexe monosinaptice). Reflexul mai complex implică mai multe sinapse cu neuroni intercalary (reflex
polisinaptic). Centrul integrative este la nivelul SCN.
4) Neuronul motor: conduce impulsurile eferente de la central integrative la organul efector.
5) Efectorul: fibrele musculare sau cellule glandulare care răspund la impulsurile eferente (prin contracţie su
secreţie).
viscerală, care determină creşterea sensibilităţii şi creşterea descărcărilor în repaus a
impulsurilor nervoase motorii la nivelul segmentelor spinale implicate.

8.2. Hipotonia musculară


Hipotonia este o disabilitate neuromusculară caractarizată prin reducerea anormală a
tonusului muscular. Nu este acelaşi lucru cu reducerea forţei musculare, dar poate coexista cu
această condiţie. În cazul hipotoniei, creierul nu poate transmite suficientă informaţie la
muşchi, pentru a-l menţine într-o stare constant de contracţie moderată. Hipotonia este doar
un simptom şi poate fi cauzat de multe afecţiuni.
Această condiţie este adesea cauzată de o afecţiune genetică, precum Sindromul
Down, boala Canavan1 şi achondroplazia2, traumatisme, factori de mediu sau genetici,
afecţiuni musuclare sau ale sistemului nervos central. Cu toate că hipotonia este uşor de
diagnosticat, este adesea dificilă stabilirea cauzei. Uneori cauza hipotoniei nu poate fi
depistată.
Hipotonia afectează adesea copilul în primul stadiu al copilăriei şi se poate ameliora
prin kinetoterapie constantă. Înainte de instituirea orelor de kinetoterapie, se va consulta
medicul pediatru.
Tipuri de hipotonie
Hipotonie de tip paralitic: caraterizată prin declinul sau lipsa mişcărilor progresive
şi se datorează unie leziuni a SNC.
Hipotonie de tip nonparalitic: caracterizată prin reducerea tonusului muscular fără a
afecta mobilitatea.
În ambele cazuri principalele simptome sunt: reducerea sau lipsa mişcării, slăbiciune
musculare, tonus muscular scăzut.

Localizarea hipotoniei
Bolile care afectează creierul fie difuz sau focalizat, în care reflexele miotatice sunt
prezente, sunt denumite afecţiuni supraspinale sau suprasegmentare, cu toate că termenul de
“hipotonie centrală” este folosit frecvent atunci când cauza hipotoniei se dovedeşte a fi o
afecţiune a SNC.
Există boli care afectează unitatea motorie, denumite boli ale neuronului motor
periferic. Pe măsura înaintării în vârstă reflexele abolesc complect, cu excepţia sindromului
miastenic, în care testele standard ale reflexelor miotatice sunt neremarcabile.

1
Boală progresivă, ereditară, a sistemului nervos central, cauzată de o deficienţă a enzimei aspartoacylase.
Simptomatologia apare la copiii între 3 şi 6 luni şi include întârziere în dezvoltare, lentoare motorie
semnificativă, macrocefalie (lărgirea diametrului cranian), hipotonie musuclară, control deficitar al capului şi
probleme severe de alimentaţie. Pe măsură ce boala progresiează, apare ameţeala, subţierea/ atrofia nervului
optic (adesea se instalează orbirea), arsuri gastrice (reflux gastrointestinal) şi deteriorarea deglutiţiei. Boala
Canavan este o boală autosomală revesivă ereditară, ambii părinţi fiind purtătorii unei singure gene Canavan iar
copii ce prezintă risk de 25% de a avea ambele gene Canava, vor dezvolta boala. Această boală prezintă o
incidenţă crescută la indivizii est europeni (Ashkenazi). Nu există un tratament efficient, copii decedând în
prima decadă de viaţă. Mai este cunoscută sub denumirea de degenerarea spongioasă a sistemului nervos central
şi sub denumirea de boala Canavan-Van Bogaert-Bertrand.
2
Acondroplazia este o afecţiune congenitală în care dezvoltarea ţesutului cartilaginos, şi astfel a oaselor, este
afectată. Acondroplazia este cea mai frecventă cauză a nanismului şi este întâlnită la aproximativ 1 din 10.000
de nou-născuţi. Cel mai adesea este diagnosticată chiar la naştere, fiind responsabilă pentru aspectul caracteristic
al nou-născutului. Înălţimea medie a unui adult cu acondroplazie este de 130 cm la bărbaţi şi 124 la femei.
Dezvoltarea osoasă depinde de producerea ţesutului cartilaginos. Cu timpul, se depozitează calciu la nivelul
cartilajului, determinând întărirea şi transformarea sa în os. În acondroplazie, afectarea acestui proces previne
creşterea normală a oaselor (în special a celor de la nivelul membrelor), în acelaşi timp cauzând îngroşarea lor.
Oasele de la nivelul trunchiului şi craniului sunt în mare parte neafectate, deşi gaura occipitală mare (orificiul de
la nivelul craniului prin care trece măduva spinării) şi canalul vertebral sunt mai înguste.
8.2. Simptomatologie
La copii, hipotonia se caracterizează prin:
 lipsa controlului capului după 6 luni (cap balant), copilul nu este capabil să se
rostogolească sau să stea în aşezat fără sprijin
 senzaţia că copilul alunecă printre degete atunci când este ţinut de sub axilă, în loc să
îşi sprijine propria greutate cu umerii
 în vreme ce copilul normal are tendinţa de a-şi flecta coatele şi genunchii în repaus,
copilul hipoton tinde să îşi ţină membrele superioare şi inferioare inerte,
 alungite pe lângă corp
 prezintă de asemenea slăbiciune substanţială şi un control redus sau absent al capului
nou-născutului, conferind copilului aspectul „floppy”1
 la palpare muşchii au un aspect moale, fără consistenţă
 hipermobilitate articulară
 întârzierea dezvoltării, posturii, respiraţiei, dificultăţi de vorbire, supt şi masticaţie
 letargie, laxitate articulară, reflexe abolite
 hipotonia nu afectează intelectul; în funcţie de codiţia de bază, unii copii prezintă
întârziere în dezvoltarea social, a limbajului şi a gândirii.

8.3. Evaluarea hipotoniei2


La nou-născuţi, evaluarea tonusului este subiectivă şi depinde de experienţa şi
atitudinea examinatorului. Există mai multe manevre considerate utile în evaluarea tonusului
şi detectarea anormalităţilor acestuia,
în special hipotonia. Acetea sunt:
(1) “tragerea în aşezat/ pull to sit,”
(2) “semnul eşarfei”/ “scarf sign,”
(3) “suspendarea axilară”/ “shoulder
suspension,”
(4) “suspendarea ventrală”/ “ventral
suspension”
Manevra “tragerea în aşezat”
se efectuează în felul următor:
- nou-născutul în decubit dorsal, se
prinde de mîini şi se trage uşor pentru
a ajunge în poziţia aşezat.

Fig. 53 Testarea hipotoniei musculare

Nou-născutul normal nu îşi poate controla capul, dar, la 2 luni, această lipsă de
control trebuie să fie minimal, dacă totuşi este prezentă. Nou-născutul prematur va prezenta
un tonus mai redus decât nou-născutul la termen, iar acesta va prezenta un tonus mai reudus
decât nou-născutul postmatur. Acest test evaluează tonusul axial al gâtului şi spatelui, tonusul
apendicular al umerilor şi braţelor şi de asemeneatestează forţa întinderii, deoarece răspunsul
normal al copilului testat este de a se opune tragerii de braţe şi umeri.

1
moale
2
John B. Bodensteiner (2008), The Evaluation of the Hypotonic Infant, Semin Pediatr Neurol 15:10-20,
Elsevier Inc. A, http://xa.yimg.com/kq/groups/21419226/446618447/name/hypotonic
A. Tragerea copilului în aşezat (pull to sit): Copilul aflat în decubit dorsal se va lua de
mîini şi se va trage pentru a ajunge în aşezat.
Ce se observă: copilul nu este capabil să îşi menţină capul aliniat cu trunchiul (acesta cade
spre înapoi) şi să schiţeze flexia braţelor şi a capului

B. Semnul eşarfei (scarf sign): Testul eşarfei se realizează cu copilul în decubit dorsal.
Copilul se prinde de mâini şi se trage până la apariţia unei rezistenţe semnificative. În mod
normal, cotul poate fi adus spre linia de mijloc a bărbiei şi pieptului copilului. La copilul
hipoton, coatele pot uşor să treacă deincolo de linia de mijloc, înainte de a întâmpina
rezistenţă. Acest test măsoară tonusul apendicular de la nivelul umerilor şi poate depinde şi
de vârsta gestaţională a nou-născutului, de gradul de laxitate al ligamentelor şi de stadiul de
alertă al copilului.

C. Suspensia axilară: Examinatorul efectuează testul suspensiei axilare astfel: va apuca


copilul de la nivelul axilelor şi îl va menţine suspendat. Copilul hipoton va tinde să alunece
printer degetele examinatorului. MAnevra testează tousul apendicular dar poate oferi indicia
despre controlul capului (tonus axial) şi forţă, deoarece copilul normal oferă o oarecare
rezistenţă la nivelul umerilor atunci când este ridicat. Examinatorul efectuează testul
suspensiei axilare astfel: va apuca copilul de la nivelul axilelor şi îl va menţine suspendat.
Copilul hipoton va tinde să alunece printer degetele examinatorului. MAnevra testează tousul
apendicular dar poate oferi indicia despre controlul capului (tonus axial) şi forţă, deoarece
copilul normal oferă o oarecare rezistenţă la nivelul umerilor atunci când este ridicat.

D. Suspensia ventrală: Poziţia adoptată de copil depinde de vârsta gestaţională şi de starea


de alertă. În mod normal, copilul născut la termen îşi va ţine membrele superioare şi
inferioare flectate şi este capabil să ridice capul peste orizontală, chiar dacă nu o face într-un
mod bine definit. În suspensie ventrală, copilul este ridicat de pe masă ţinut cu o mână de sub
torace şi abdomen. Copilul prematur hipoton va cădea ca o cârpă peste mână, iar copilul
postmatur va fi capabil să menţină braţele şi membrele flectate şi capul peste linia orizontală
într-un mod nedefinit. La copiii mai mari (3 – 4 luni),această manevră este un bun instrument
de evaluare a forţei.
Examinatorul care efectuează regulat aceste patru manevre va putea să facă distincţia
între ce e bine şi ce e patologic.

8.4. Tratament
Unele afecţiuni care pot determina hipotonia pot fi tratate medical. Referitor la cauza
hipotoniei copilului, principalul tratament cuprinde tratament simptomatic şi terapie
suportivă. Kinetoterapia poate îmbunătăţi controlul motor grosier forţa musculară generală.
Terapia ocupaţională de concenterază pe motricitatea fină şi abilităţile
personale. Logopedia poate îmbunătăţi respiraţia, vorbirea, dificultăţil de deglutiţie. Terapia
pentru nou-născuţi şi copiii mici poate include terapie de stimulare senzorială.1

1
(http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/disorders/hypotonia.htm)
Citeşte mai mult pe:
http://www.livestrong.com/article/480831-exercises-for-hypotonia/#ixzz2PexA5kuS;
(http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/disorders/hypotonia.htm)
Dezvoltarea motorie grosieră la copiii cu disabilităţi multiple1
Dezvoltarea normală
Un copil normal tinde să urmeze o progresie tipică în dezvoltare, care începe la
naştere. Pe măsură ce copilul creşte şi sistemul lui nervos se maturizează, abilităţil motorii
grosiere se dezvoltă într-o progresie care porneşte de la cap spre membrele inferioare.
(Gesell, 1940). La aproximattiv două luni de viaţă, copilul va învăţa să îşi menţină capul sus,
în încercarea de a privy lumea din jurul lui. Pe măsură ce percepe luminile şi sunetele, copilul
devine curios şi va încerca să privească spre lateral, de o parte şi de alta, în acest fel
dezvoltând forţa şi coordonarea muşchilor gâtului şi extremităţilor superioare.
La 3 – 4 luni, copilul se va rostogoli pentru prima dată când va încerca cu disperare să
ajungă la jucăria favorită aflată mai departe şi mai sus decât poate el ajunge. La apriximativ 6
luni, când este plasat în aşezat, copilul îşi menţine echilibrul sprijinindu-se pe ambele braţe.
Peste încă o luă sau două, copilul va fi capabil să se meţină sau să iasă din poziţia
aşezat, fără ajutor şi foloseşte ambele mâini pentru a explora jucării. Pe podea, copilul poate
să se deplaseze prin cameră prin tâtâre pe şezut sau pe abdomen, pentru ca mai apoi să se
ridice în patrupedie (sprijin pe genunchi şi pe palme) pentru a se deplasa.
În general, la un an, copilul descoperă cum să se tragă în mâini pentru a se ridica în
picioare, merge pe lângă mobilă şi poate încerca să facă câţiva paşi singur. În final va ajunge
să meargă singur, să se caţere şi să ajungă unde îşi propune (McGraw, 1943; Gesell, 1945).

Efectul disabilităţilor
Când un copil este întârziat în dezvoltare ori suferă de o afecţiune neurologică,
abilităţile motorii sunt adesea întârziate şi nici nu se dezvoltă cu uşurinţă. Abilităţile motorii
grosiere apar într-o secvenţialitate tipică. Acestea apar pe măsură ce se dezvoltă echilibrul,
coordonarea şi controlul postural necesare pentru mişcarea corpului în spaţiu (Shumway-
Cook & Woollacott, 1985). Dorinţa unui copil de a ajunge şi de a explora imprejurimile este
prima motivaţie care va duce în cele din urmă la dezvoltarea motorie grosieră. Atunci când
disabilităţile unui copil interfereză cu ceea ce el poate să vadă sau să audă, sau afectează
funcţia motorie globală, copilul nu va urma secvenţialitatea normală de dezvoltare (Teplin,
1983).
Cu toate că nivelurile de dezvoltare se bazează pe aptitudini dezvoltate anterioar,
copilul experimentează mai multe mişcări în acelaşi timp, care îl pregătesc pentru activităţi
mult mai complexe (Gesell, 1949). Gradul în care fiecare copil va progresa depinde de tipul
afecţiunii şi gradul de afectare neurologică.

Controlul capului
Controlul capului este primul obţinut de copil şi este necesar pentru a achiziţiona alte
abilităţi precum aşezat, târârea, mersul (Illingworth, 1983). Controlul capului necesită forţa şi
coordonarea muşchilor flexori şi extensori ai capului. Copilul se naşte cu un pattern de flexie
generalizat şi va încerca să îşi dezvolte extensia
prin încercări repetate de a-şi ridica capul şi de a-l
întoarce dintr-o parte într-alta. Copilul îşi dezvoltă
controlul capului în trei poziţii majore: decubit
ventral, dorsal şi aşezat, pe măsură ce copilul învaţă
să se ridice şi să învingă gravitaţia, ajungând în cele
din urmă să îşi menţină capul în poziţia verticală.
Fig.45. Dezvoltarea controlului capului

1
Rita Snell, MA, RPT, Gross motor development in children with multiple impairments
Copilul va fi motivate să ăşi întoarcă capul pentru a vedea ce se întâmplă in jur, sau
pentru a localiza un sunet. Nou-născutul poate distinge culorile, poate focalize faţa umană şi
poate urmări mişcările feţei falate în câmpul lui vizual (Miranda, Hack, & Fantz, 1977).
Modalităţi de dezvoltare a controlului capului
Se plasează copilul pe podea/ saltea, în decubit dorsal sau ventral:
- un mod important de a dezvolta controlul capului este din poziţia tras în aşezat. Se plasează
copilul în decubit dorsal pe podea sau în poală. Mâinile kinetoterapeutului se plasează în
spatele umerilor, oferind atât sprijin cât este necesar, astfel încât capul să nu cadă înapoi.
Dacă gâtul copilului este foarte slab, se vor plasa mâinile la
ceafă, şi nu după umeri. Mâinile coboară spre umeri pe
măsură ce controlul capului se îmbunătăţeşte.
Încet, copilul se ridică până ajunge în aşezat. Pe
măsură ce muşchii gâtului şi trunchiului devin ami
puternici, această activitate se poate face ţinând copilul de
mâini şi trăgându-l uşor înspre aşezat.

Fig.55 Ridicarea în aşezat

Acest lucru poate fi făcut numai dacă copilul este capabil să îşi aducă capul spre
înainte şi să îşi folosească umerii pentru a ajuta la tragerea lui în aşezat.
Se scutură o jucărie sau se foloseşte o jucărie muzicală lateral, pe ambele părţi,
pentrua încuraja întoarcerea capului. Se vor folosi lanterne, jucării colorate strălucitoare,
pentru a încuraja ochii copilul să se focuseze pe linia de mijloc, apoi, încet, se mişcă lumina
dintr-o parte în cealaltă, dându-I copilului posibilitatea de a întoarce capul pentru a urma
lumina. Se va lovi uşor obrazul copilului cu degetele şi cu bucăţi de material cu diverse
texturi, pentru a încuraja întoarcerea capului în ambele sensuri. Abordarea verbal a copilului
se va face din lateral, pe ambele părţi. Dacă un copil are tendinţa de a se întoarce doar într-o
singură direcţie, va fi abordat (joc, alimentaţie, vorbire) din direcţia opusă.
Dacă copilul nu poate să ridice capul şi să îl rotească dintr-o parte în alta, mâna se
plasează la ceafa copilului şi se va mişca capul copilului în aceste direcţii, folosind şi
stimulare vizuală sau auditivă.
Controlul capului în aşezat:
Copilul va fi aşezat în poală, cu faţa la
kinetoterapeut. Palmele plasate sub axilă, degete susţin
ceafa, Se mişcă copilul faţă – spate şi dintr-o parte în alta.
Mişcarea va fi lentă, permiţând copilului să răspundă prin
încercarea de a-şi menţine capul pe verticală.
Jocul în faţa oglinzii este un mod foarte bun de a
exersa controlul capului. Kinetoterapeutul aşzat pe podea,
copilul în poală, în faţa unei oglinzi, va face acelaşi lucru
ca mai sus.
Fig. 56 Controlul capului în aşezat

Rostogolirea
Abilitatea de a se rostogoli din decubit dorsal în ventral şi invers necesită un oarecare
control al capului şi a mişcării de rotaţie din trunchi, între umeri şi şolduri. Rostogolirea este
prima mişcare care îi permite copilului să îşi schimbe poziţia, şi începe să se dezvolte între 4
şi 5 luni (Caplan, 1978).
Un copil cu un tonus muscular anormal poate avea dificultăţi în realizarea aceste
mişcări. Spasticitatea poate cauza rigiditate în trunchi, care interferează cu rostogolirea
coordonată. Un copil cu hipotonie sau atonie nu va putea să iniţieze mişcarea, deoarece
rostogolirea necesită suficientă forţă pentru a învinge gravitaţia.
Odată cu controlul capului, copilul este motivat să se rostogolască când vede un
obiect interesant într-o parte şi doreşte să îl apuce. Dacă copilul nu se poate rostogoli, poate fi
ajutat să se rostogolească, pentru a experimenta patternul correct. Un copil cu deficienţă de
vedere prefer în general să înceapă rostogolirea din decubit dorsal, şi adesea va învăţa să se
rostogolească în acest fel, pentru a nu începe din decubit ventral (Fraiberg, 1971).
Este important pentru aceşti copiii să îşi petreacă mult timp în decubit ventral, pentru
a-şi dezvolta capacitatea de a încărca greutatea alternativ pe antebraţe şi umeri (Hanson &
Harris, 1986) şi toraţia trunchiului, pe măsură ce copilul se întinde după jucăriile din faţa lui.

Rotogolirea din decubit ventral în decubit dorsal


Copilul aşezat în decubit ventral, capul rotit într-o parte. Umărul opus se impinge uşor
sub copil. Se va ţine o jucărie colorată în faţa copilului, unde o poate vedea cu uşurinţă. Se va
ridica jucăria pentru a încuraja copilul să o urmărească şi să întoarcă capul şi să îşi treacă
greutatea pe umărul pe de dedesupt.
Copilul va ajunge într-o poziţie în care să se poată rostogoli pe spate, dacă va continua
să urmărească jucăria. Dacă copilul se blochează undeva pe parcursul mişcării, se va apuca
membrul inferior homolateral (de deasupra), se va flecta şi se va complecta rostogolirea.
Mişcarea se face în ambele sensuri.

Rostogolirea din decubit dorsal în decubit ventral


Copilul în decubit dorsal, se arată copilului o
jucărie, care apoi se mişcă într-o parte şi uşor mai sus de
nivelul capului. Pe măsură ce copilul urmăreşte obiectul,
el se va rostogoli într-o parte, cu faţa la jucărie. Dacă
copilul nu este capabil să complecteze mişcarea,
kinetoterapeutul apucă membrul inferior de partea opusă
direcţiei de mişcare şi va flecta şoldul şi genunchiul,
ajutând copilul să ajungă în decubit lateral, Fig. 57.Rostogolire din dd în dv
apoi se continuă rostogolirea până în decubit ventral.

Aşezat
Abilitatea de a menţine poziţia aşezat necesită dezvoltarea reacţiilor de echillibru şi
răspunsuri protective anterior, posterior şi lateral (Bobath, 1964).
Dacă copilul are dificultăţi în menţinerea echilibrului, acesta poate fi îmbunătăţit prin
jocul cu copilul din aşezat, solicitând echilibrul în toate direcţiile. Pentru un copil cu rigiditate
sau hipotonie în trunchi, va fi dificil să menţină poziţia aşezat.
Iniţial, copilul va sta în aşezat cu sprijinul amterior pe membrele superioare plasate
înaintea lui. Pe măsură ce echilibrul se îmbunătăţeşte, îşi va menţine chilibrul prin plasarea
mîinii lateral sau oriunde e necesar pentru a-şi menţine echilibru. În cele din urmă va sta în
aşezat fără sprijin.
Dezvoltare poziţiei aşezat:
Se aşează copilul în aşezat pe podea,
kinetoterapeutul în spatele copilului pentru a-i oferi
sprijin. Se vor aşeza jucării în faţa copilului, pe
podea, pentru a-l încuraja să se sprijine pe palme.

Fig. 58. Dezvoltarea poziţiei aşezat


Dacă copilul nu poate pune ambele palme pe podea, kinetoterapeutul îi plasează
mâinile pe podea, se blochează coatele şi se încarcă greutatea pe membrele superioare. Din
această poziţie se va impinge copilul anterior, peste mâini, pentru a facilita sprijinul.
Dacă copilul se poate sprijini anterior, se va începe antrenarea echilibrului lateral.
Se va aşeza o jucărie în faţă şi lateral de copil, pentru a-l încuraja să se sprijine într-o
singură mână, pentru a o elibera pe cealaltă. În acest fel copilul îşi va dezvolta reacţiile
protective pe ambele părţi.
Dacă copilul cade într-o parte din aşezat, va
fi învăţat să îşi folosească membrele superioare
pentru a se echilibra. Se începe prin plasarea mâinii
lateral. Copilul va fi apoi deplasat uşor spre partea
respectivă, astfel încât să fie forţat să se sprijine pe
mână. Se va exersa pe ambele părţi.
Fig. 59. Folosirea membrelor superioare din aşezat

Tras în aşezat, mersul lateral, mersul independent


În momentul în care copilul îşi dezvoltă coordonarea şi echilibrul astfel ajunge să se
mişte liber pe podea, el se va trage în membrele superioare pentru a ajunge în stand, astfel
încât să descopere lucruri noi (Bly, 1980). Când copilul se împinge în picioare şi braţe, capătă
suficientă forţă şi control în trunchi şi membrele inferioare. Apoi începe sî meargă pe lângă
mobilă. Mersul lateral ajută copilul să schimbe greutatea de pe un membru inferior pe altul,
ceea ce il va ajuta în cele din urmă să păşească înainte.
Un copil cu tonus crescut, regiditatea în membrele inferioare şi posibil în trunchi,
împiedică copilul să se tragă în mâini ca să ajungă în stând şi să menţină poziţia verticală.
Adesea spasticitatea va determina rigiditatea membrelor cu sprijin pe vârfuri. În acest
caz se vor face activităţi care să încurajeze membrele inferioare să lucreze separat, cu
sprijinul întregii tălpi pe sol. Dacă este necesar, se vor folosi mijloace ajutătoare de mers.
Tragerea în braţe pentru a ajunge în stând
Copilul va fi învăţat să adopte poziţia cavaler. Copilul va fi plasat în poziţia pe
genunchi în faţa unui support, astfel încât copilul să se poată sprijini. Kinetoterapeutul se
plasează în spatele copilului. Se transferă uşor
greutatea copilului pe o parte, ceea ce va elibera
de greutate şoldul opus, ceea ce va permite
copilului să treacă în faţă membrul respectiv
pentru a ajnge în poziţia cavaler. Din această
poziţie copilul poate să se tragă mai bine în mini,
pentru a ajunge în stand. Mâinile
kinetoterapeutului vor asista prin plasarea lor pe
şoldurile copilului şi mutarea greutăţii uşor
înainte peste picioare şi apoi în sus.

Când copilul a ajuns în stând, se va


schimba greutatea copilului de pe un membru pe
celălalt. Mâinile kinetoterapeutului sunt plasate
pe şoldurile copilului.

Fig.60 Trecerea din poziţia pe genunchi


în stând
Mersul pe lângă mobilă
Ajuns în stând lângă un support (scaun, canapea etc.), copilul poate fi încurajat să
păşească pe lângă mobilă, plasând o jucărie în lateral, la o distanţă mică. Mâinile
kinetoterapeutului sunt plasate pe şolduri. El va trece greutatea copilului de pe membrul
inferior din partea jucăriei pe şoldul opus, astfel încât copilul să facă un pas lateral. Apoi se
mută greutatea pe membrul opus, permitând copilului să-şi apropie picioarele.

Mersul
Pentru a verticaliza copilul, acesta se ridică în picioare. O mână a kinetoterapeutului
susţine trunchiul, fiind trecută peste pieptul copilului. Cealaltă mână va bloca genunchii
copilului. Se va menţine în această poziţie pentru câteva minute.
Copilul aflat în stând, va avea în faţa lui un scăunel sau cutie pe care să o poată
impinge. Kinetoterapeutul în genunchi, va sta în spatele copilului, cu mâinile pe şoldurile
acestuia. Se va trece greutatea copilului pe un membru inferior la lateral şi înainte şi se
acordă timp copilului să facă un pas. Se repetă cu membrul opus. Pe măsură ce copilul obţine
mai mult echilibru, se reduce sprijinul acordat copilului.
Purtarea de greutăţi
Copilului mai mare cu hipotonie i se va da să poarte o vestă cu greutăţi sau un
ghiozdan cu cărţi pentru una două ore pe zi, pentru a întări musculature. Chiar şi sismpul
gest de a da jos aceste greutăţi va duce la creşterea forţei musculare.
9. HIPERTONIA

9.1. Definiţie
Hipertonia este o condiţie a muşchiului caracterizată printr-o creştere anormală a
tonusului muscular şi o reducere a abilităţii muşchiului de a se întinde.
Spasticitatea = “creştere a tonusului muscular în raport cu viteza de execuţie, la
stretchinul pasiv, caracterizată prin creşterea rezistenţei la mişcarea pasivă, contracţii
muscular involuntare şi hiperreflexie”.
Asemeni hipotoniei, hipertonia este rezultatul lipsei de comunicare dintre sistemul
nervos şi muşchi. Muşchiul recepţionează informaţii de la creier, care transmite comanda de
a se contracta până la nivelul la care acesta devine rigid. În timp, muşchiul rigid se scurtează
şi devine incapabil să se mai alungească.
Acest lucru apare ca urmare a unei leziuni a căilor motorii ale SNC. Ca rezultat,
informaţiile nu se mai transmit de la SNC la muşchi, pentru a controla postura, tonusul
muscular şi reflexele. Leziunile pot fi asociate cu leziuni ale coloanei vertebrale, scleroză
multiplă, paralizie cerebrală (lipsa oxigenului timp de câteva minute), leziuni cerebrale sau
craniene severe sau boli precum fenilketonuria1.
Hipertonia poate fi agravată de frig, oboseală, activităţi simultane multiple. Mulţi
copii se plâng de dureri muscular la culcare, când sunt foarte obosiţi.

9.2. Simptome
- tonus muscular crescut
- spasme musculare incontrolabile
- încrucişarea involuntară a membrelor inferioare
- articulaţii blocate
- posturi anormale datorate rigidităţii musculare
- mersul pe vârfuri (spasticitatea tricepsului sural)
- dacă muşchiul prezintă hipertonie, acesta va avea o hiperreacţie concretizată printr-o
mişcare de vibraţie numită clonus
- hipertonia poate varia de la spasticitate uşoară la severă, poate fi dureroasă

Tabel 4: Simptome clinice ale muşchilor afectaţi în pareza spastică2


Disfuncţii în activarea musculară
Simptome ale deficitului (semne ale reducerii sau pierderii activării musculaturii voluntare)
Pareză Forţă înadecvată
Pierderea controlului Inabilitatea de a activa şi de a controla mişcările selective sau izolate a
motor selective mişcărilor articulare specific
Pierderea dexterităţii Inabilitatea de a coordona temporal şi spatial activarea mai multor muşchi
mişcării simultan
Fatigabilitate crescută Forţă susţinută neadecvată
Semne exacerbate (semne ale acivării musculare involuntare anormale)
Mişcare pasivă
Hipertonie Rezistenţă care nu depinde de viteza de execuţie la mişcarea pasivă,
resimţită de examinator ca pe un tonus muscular crescut, cauzat de activarea
musculară continuă (activitatea stretch reflexului)
Spasticitate Rezistenţă dependent de viteza de execuţie la mişcarea pasivă, resimţită de
examinator ca pe o creştere a tonusului muscular, cauzată de activitatea

1
afecţiune ereditară în care corpul nu poate procesa proteina numită fenilalanină, proteină prezentă în aproape
orice tip de mâncare.
2
Jules G Becher, Vanessa A B Scholtes, Anita Beelen, Gustaaf, J Lankhorst (2006), Clinical assessment of
spasticity in children with cerebral palsy: a critical review, Developmental Medicine & Child Neurology, 48:
64–73
crescută a stretch reflexului
Clonus Contracţii musculare involuntare ritmice
Mişcare activă
Mişcări în oglindă Mişcări contralaterale involuntare, simultane, cauzate de mişcările voluntare
ale aceluiaşi muşchi în partea ipsilaterală a corpului
Posturi asociate Activitate musculară involuntară anormală în relaţie cu postura sau cu
anormale performarea unei sarcini
Co-contracţii Contracţii simultane involuntare ale antagonistului la contracţia voluntară a
agonistului
Reflexe anormale/ patologice
Hiperreflexia reflexului Reacţii exagerate la percuţia tendonului, extensia zonei reflexogene,
de tendon iradierea reflexelor

Reflexe nociceptive de Reflexe patologice anormale la stimuli dureroşi ( reflexul Babinski)


flexie anormale
Reflexe Reflexe patologice anormale la stimuli cutanati (reflexul adductor 1)
musculocutanate
anormale
Modificări în proprietăţile biomecanice ale muşchilor şi a altor ţesuturi conective
Contracturi Fixarea în poziţie scurtată a muşchiului sau tendonului, determinând
reducerea amplitudinii de mişcare
Hipertonie Rezistenţă la întinderea pasivă, care nu depinde de viteza de execuţie,
percepută de examinator ca tonus muscular crescut, cauzat de modificările
biomecanice ca urmare a acţiunii muşchiului

Consecinţe directe şi indirecte ale spasticităţii


• Tonus muscular crescut
• Reducerea amplitudinii de mişcare
• Mişcări involuntare
• Reflexe exaggerate
• Slăbiciune musculară
• Oboseală musculară
• Control muscular slab
• Probleme de echilibru
• Necesar caloric crescut
• Scădere în greutate
• Contracturi musculare
• Forţe anormale de stress la nivelul oaselor
• Creştere osoasă anormală
• Torsiunea tibiei, inegalitatea membrelor, anteversie femurală, scolioză
• Disfuncţii de mobilitate
• Disfuncţii în ADL
• Problem de autoîngrijire (igienă, transfer, transport)
• Disfuncţii ale sfincterului vezical şi anal (incontinenţă urinară, anală)
• Durere
• Scădere în greutate
• Tulburări de somn
• Disfuncţie respiratorie
• Probleme ale pielii
• Disfuncţii de comunicare, vorbire şi deglutiţie
• Probleme de integrare socială, psihologică şi vocaţională

1
http://healthcaresciencesocw.wayne.edu/reflex/6_5.htm
9.3. Evaluare

COMPOSITE SPASTICITY INDEX

NUME: DATĂ: Z/L/AN


DATA NAŞTERII (Z/L/AN) VÂRSTĂ:
DATA AFECTĂRII

DIAGNOSTIC:

MEDICAŢIE:

AMPLITUDINE: PUMN: COT


GLEZNĂ:
==================================================================

EVALUARE
TENDON JERK (BICEPS)
0 Niciun răspuns
1 Răspuns normal
2 Răspuns uşor hiperactiv
3 Răspuns hiperactiv moderat
4 Răspuns hiperactiv maximal

REZISTENŢA LA MIŞCAREA PASIVĂ PE TOATĂ AMPLITUDINEA


(de.ex., extensia cotului)
* efectuată cu viteză moderată ( > 100 grade/s)

0 Nicio rezistenţă (hipotonic)


2 Rezistenţă normală
4 Rezistenţă crescută uşor
6 Rezistenţă crescută moderat
8 Rezistenţă maximă

CLONUS (pumn sau gleznă)


1 Clonus nedetectat
2 1 – 3 bătăi de clonus evidenţiate
3 3 – 10 bâtâi de clonus evidenţiate
4 Clonus susţinut

=================================================
SCORUL SPASTICITĂŢII / 16
TESTUL DUNCAN ELY
(Prone Rectus Test – Spasticitatea/ contractura dreptului femural)

Tehnică:
Poziţia iniţială: Copilul în decubit ventral, şoldul şi genunchiul în poziţie neutră.
Stabilizare: Kinetoterapeutul stabilizează pelvisul cu mâna, pentru a menţine şoldul în
extensie maximă.
Procedeu: Kinetoterapeutul flectează pasiv genunchiul ce urmează să fie testat.
Spasticitatea este evidentă dacă apare o rezistenţă în cvadriceps, urmată de
flexia rapidă a genunchiului. R1 este gradul de flexie a genunchiului la acel moment.
Scurtarea cvadricepsului este evidentă atunci când şoldul începe să se flecteze
iar fesa se ridică de pe masa de tratament, prin flexia şoldului. R2 este gradul de flexia a
genunxhiului la momentul respectiv.

SPASTICITY EXAMINATION RATING SCALE

Câte spasme a avut pacientul în ultimele 24 de ore în musculatura afectată sau în


extremitate?
Spasmul = mişcare sau contracţie necontrolată a muchiului sau membrului
= poate fi adoptarea de către un segment al corpului a unei poziţii, într-o
amnieră necontrolată;
= o serie rapidă de spasme scurte, fără pauză semnificativă între ele, poate fi
definită ca un singur spasm
Spasm Frequency Scale1
0 = fără spasm
1 = unul pe zi
2 = între 1şi 5 spasme pe zi
3 = între 5 şi 9 spasme pe zi
4 = 10 sau mai multe spasme pe zi
Pe cât posibil, se va observa acţiunea fiecărui muşchi separat.

Medical Research Council Scale (testare motorie)2


0 = nicio contracţie
1 = contracţie perceptibilă
2 = mişcare activă, fără gravitaţie
3 = mişcare activă contra gravitaţiei
4 = mişcare activă contra gravitaţiei şi contra rezistenţă
5 = forţă normală
(NOTĂ: Gradele 4-, 4 şi 4+ pot fi folosite pentru a indica mişcarea contra unei rezistenţe
uşoare, moderate şi puternice

Scala Ashworth Modificată3


Indicaţii generale [9]
Pacientul în decubit dorsal. Dacă se testează un muşchi care flectează o articulaţie, se
va plasa articulaţia respectivă în flexie maximă şi se realizează extensia maximă pe durata
unei secunde (se numără “o mie unu”). Dacă se testează un muşchi care are ca acţiune
principal extensie, se va plasa articulaţia în extensie maximă şi se execută flexia, pe durata
unei secunde (se numără “o mie unu”).
0 = nicio modificare a tonusului muscular
1 = creştere uşoară a tonusului muscular, manifestată printr-o rezistenţă şi cedare sau prin
rezistenţă minimă la sfârşitul amplitudinii de mişcare, atunci când segmentul este mişcat în
flexie sau extensie/abducţie sau adducţie, etc.
1+ = creştere uşoară a tonusului muscular, manifestată printr-o rezistenţă urmată de o
rezistenţă minimă la mai puţin de jumătate din amplitudinea de mişcare
2 = creştere marcată a tonusului muscular pe aproape toată amplitudinea de mişcare, dar
membrul afectat poate fi mişcat uşor
3 = tonus muscular considerabil crescut, mişcarea poasivă este dificilă
4 = partea afectată este rigidă în flexie sau extensie (abducţie sau adducţie, etc.)

Tabel.5 Scala Aschworth modificată pentru determinarea hipertoniei


Grad Manifestarea clinică a tonusului muscular
0 Tonus normal: nu se simte creştere patologică a tonusului
1 Hipertonie foarte uşoară: se simte o oprire a mişcării pasive urmată de cedare sa
o mică rezistenţă la capătul ei

2 Hipertonie uşoară: se simte o oprire a mişcării pasive în zona medie a arcului de


mişcare, urmată de o mică rezistenţă pe parcursul segmentului următor al
arcului de mişcare
3 Hipertonie medie: se simte o mică rezistenţă pe tot parcursul arcului de mişcare,
dar articulaţia se mobilizează uşor
4 Hipertonie accentuată: mişcarea pasivă este dificil de realizat, articulaţia nu
poate fi mobilizată pe amplitudinea de mişcare

5 Hipertonie severă (rigiditate): mişcarea pasivă este imposibilă, articulaţia nu


poate fi mobilizată.

Scorul tonusului adductorilor/Adductor Tone Rating1


0 = nicio creştere a tonusului
1 = tonus crescut, şoldurile abduse cu uşurinţă la 45º de o singură persoană
2 = şoldurile abduse la 45º de o singură persoană cu efort minim
3 = şoldurile abduse la 45º de o singură persoană cu efort moderat
4 = sunt necesare două personae pentru a abduce şoldurile la 45º

Se va scora intensitatea durerii suferite de pacient în ultimele 24 ore.

SCALA GLOBALĂ A DURERII/ GLOBAL PAIN SCALE4

0 - 5 - 10 - 15 - 20 - 25 - 30 - 35 - 40 - 45 - 50 - 55 - 60 - 65 - 70 - 75 - 80 - 85 - 90 - 95 - 100
Fără Durere
durere maximă
SCALA TARDIEU

Testul se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, capul în linie mediană.


Măsurătorile se fac la trei viteze (V1, V2, V3).
Răspunsurile se vor nota pentru fiecare viteză ca X/Y, unde
- X indică scorul de la 0 la 5,
- iar Y indică unghiul mişcării la care apare reacţia muşchiului.
Mişcând segmentul cu diverse viteze, răspunsul la întindere poate fi mai uşor atins,
devreme ce stretch reflexul răspunde diferit la viteze diferite.

Viteze:
V1: Cât de lent posibil, mai încet decât mişcarea segmentului sub influenţa gravitaţiei
V2: Viteza cu care segmentul “cade” sub influenţa gravitaţiei
V3: Viteză maximă posibilă

Scorare:
0 Nicio rezistenţă pe parcursul mişcării pasive
1 Rezistenţă uşoară pe parcursul mişcării pasive, nicio rezistenţă clară la un anumit
unghi.
2 Rezistenţă clară la un unghi precis, care întrerupe mişcarea pasivă, urmată de cedarea
mişcării.
3 Clonus care dispare la mai puţin de 10 secunde de la momentul aplicării presiunii şi
care apare la un unghi precis.
4 Clonus care nu dispare la mai mult de 10 secunde de la momentul aplicării presiunii şi
care apare la un unghi précis.
5 Articulaţia nu poate fi mişcată.

Exemplu:
Când se testează spasticitatea ischiogambierilor la viteza V1, pacientul este aşezat în
decubit dorsal. Se flectează şoldul la 90°, cu şoldul opus extins (ca şi pentru testul unghiului
popliteu). Se începe cu genunchiul flectat şi se extinde genunchiul cât de lent posibil. Dacă o
rezistenţă clară întrerupe mişcarea pasivă la -70° de extensie, urmată de cedarea mişcării până
la -50° de extensie, atunci Scorul Tardieu pentru V1 este 2/-70°. Evaluarea trebuie repetată
pentru vitezele V2 şi V3. Evaluarea mişcării unui segment la diferite viteze d execuţie poate
să facă distincţia dintre rigiditatea pasivă şi spasticitatea. [51, 60]

9.4. Tratament kinetic


Stretching Posturare
Seating Crioterapie
Biofeedback Aparat gipsat cu efect inhibitor
Hidroterapie Orteze
Electrostimulare

Stretchingul şi amplitudinea de mişcare


Stretching-ul este o metodă preventivă eficientă a spasticităţii. Începând de la naştere,
sau în momentul apariţiei simptomelor, copilul trebuie să beneficieze de stretching-ul
muşchilor spastic, care trebuie să îşi păstreze amplitudinea de mişcare. Stretching-ul nu
elimină tonusul crescut sau spasticitatea, ci previne scurtarea tendoanelor şi limitarea
mobilităţii articulare, şi implicit previne necesutatea contracturilor dureroase sau chirurgiei.
Stretching-ul trebuie făcut zilnic în mai multe şedinţe pe zi, pentru a fi eficient. Un rol
important îl are plasarea copilului în echipament de posturare, ca de exemplu verticalizator.
Poziţia verticală va exercita un stretching continuu asupra muşchilor. În unele cazuri, o baie
caldă sau un masaj bland va uşura stretching-ul muşchilor. În alte cazuri, un effect mai bun se
obţine după un masaj cu vibraţii pe muşchiul respectiv.
În mod ideal, copilul ar trebui să participle activ la stretching şi exerciţiile de creştere
a mobilităţii. Mişcarea, chiar dacă nu elimină spasticitatea, va menţine articulaţile şi
tendoanele cât mai aproape de normal. Un control mai bun asupra muşchilor se obţine când
stretching-ul este făcut active de copil. Unele terapii, precum terapia Bobath consider că
inhibarea reflexelor primitive, reînvăţarea patternurilor normale de mişcare şi posturarea va
determina reducerea spasticităţii.

Atelarea, ortezarea sau aparatul gipsat


Un alt mod de prevenţie este ortezarea sau aparatul gipsat. Un număr variat de orteze,
de la orteze de noapte la atele de zi, chiar aparat gipsat, poate fi folosit pentru a preveni
contracturile, pentru a creşte amplitudinea de mişcare şi pentru a reduce spasticitatea.
Principiul general este acela că ortezarea sau aparatul gipsat repoziţionează corpul
corect, exercită un stretching uşor şi continuu, care poate duce la normalizarea posturii şi în
timp inhibă reflexele care cresc tonusul muscular.
Ortezele sau atelele sunt în mod normal purtate doar parţial ziua sau noaptea. Ortezele
includ
- ortezele gleznă – picior (AFO = anfle-foot orthoses), pentru gleznă
- ortezele pumn – mână (WHO = wrist-hand orthoses)
- orteze pentru police
- dispositive de imobilizare pentru cot sau genunchi
Ortezele trebuiesc ajustate pe măsură ce creşte copilul, sau dacă starea copilului se
îmbunătăţeşte sau se agravează. Multe orteze sunt dinamice, permiţând ortezei să sprijine şi
să corecteze poziţia, pe măsură ce muşchii şi tendoanele se întăresc şi se întind. Ortezele, cum
sunt cele nocturne, sunt statice şi doar posturează sau întind muşchii şi tendoanele.
Gipsul seriat presupune o tehnică similară, care întinde muşchiul gradat, printr-o serie
de gipsuri care se poartă continuu. Segmentul afectat este posturat astfel încât să asigure o
întindere uşoară. După o săptămână sau două se scoate gipsul şi se pune altul nou, întinzând
şi mai mult muşchiul. Procesul se continuă până la obţinerea unei mobilităţi mai aproape de
normal. Unii medici nu folosesc acest procedeu, devreme ce se ştie că imobilizarea în aparat
gipsat duce la scăderea forţei muşchilor. În acest caz este necesară indicaţia medicului.

Injecţii cu botox (toxină botulinum tip A)


Copiii care beneficiază de botox sunt cei prea tineri pentru a suferi o intervenţie
chirurgicală sau pentru care nu este garantat efectul intervenţiei chirurgicale. Injecţiile cu
botox pot oferi o oportunitate de a evalua gradul în care copilul este pregătit pentru a suferi
proceduri ortopedice permanente. În unele cazuri, injecţiile pot oferi destul control asupra
spasticităţii, astfel încât să poată fi evitată chirurgia. Injecţiile cu botox ajută la îmbunătăţirea
abilităţii copilului de a merge sau de a-şi folosi membrele superioare, şi la o mai bună
adaptare a echipamentelor ortopedice, prin reducerea spasticităţii. Terapeuţii pot profita de
perioada în care muşchiul are tonus scăzut, pentru a întâri muşchiul de partea opusă a
articulaţiei (antagonistul). Uneori, după injecţie, extremitatea implicată este păsă în aparat
gipsat, pentru a creşte alungirea muşchiului scurtat. Când este injectat în muşchi, botoxul
interferează cu eliminarea unei substanţe chimice numită acetilcolină, la joncţiunea dintre
nerv şi muşchi. Astfel este întreruptă parţial contracţia musculară, ducând la slăbirea
muşchiului contractat. Acest efect devine evident la 2 – 20 zile după tratament şi durează
aproximativ 3 până la 6 luni.
Botoxul este folosit în mod current pentru a trata spaticitatea datorată sclerozei
multiple, traumatismelor cranio-cerebrale, accidentului vascular cerebral şi traumatismelor
coloanei vertebrale. La început, toxina botulinică a fost folosită pentru a ameliora mişcările
anormale ale capului şi gâtului, precum torticolis. Mai recent, toxina botulinică a fost folosită
cu success pentru a trata spasticitatea la copii, ca urmare a dezechilibrelor musculare datorate
paraliziei cerebrale.
“Diformităţile dinamice” care nu răspund altor tratamente se pot ameliora în urma
tratamentului cu botox, întârziind sau prevenind necesitatea intervenţiei chirurgicale sau
purtarea de orteze.
Procedură:
Botoxul este injectat direct în muşchiul spastic, unde difuzează la mică distanţă. Se
dozează în conformitate cu greutatea corporală. Injecţia poate fi repetată după trei luni.
Până la 10% au deja anticorpi antibotulinici şi se poate să nu răspundă la injecţii.
Este bine ca administrarea toxinei să nu interfereze cu administrarea unui
antibiotic, deoarece reacţia de răspuns poate interfera cu acesta.
Injecţia se administrează printr-un ac foarte subţire iar efectele secundare sunt
puţine. Poate să apară o uşoară itiraţie. Tratamentul se face în instituţii specializate şi se
poate opta pentru o uşoară anestezie locală.
Efectele secundare include durere, uneori oboseală generalizată de durată
scurtă. Medicaţia este foarte sigură în doze terapeutice recomandate.

Combinarea terapiilor
Pentru majoritatea copiilor, tratamentul combină aceste terapii descries anterior. Este
foarte obişnut pentru un copil ca simultan să ia medicaţie, terapie cu botox, să participle la
sedinţe de kinetoterapie şi să poarte orteze.
Cu cât mai precoce se încep terapia cu aceste intervenţii variate, necesitatea
intervenţiei ortopedice chirurgicale poate fi prevenită sau redusă. Spasticitatea ar trebui
tratată agresiv, înainte să apară complicaţiile consecutive acestei condiţii.
10. ABORDAREA COPILULUI ATAXIC

10.1. Generalităţi
Cuvântul „ataxie” este derivat din grecescul „disorderly” (Bastian 1997). În literatură,
cea mai uzuală definiţie a ataxiei este „incoordonarea mişcărilor” (Bastian 1997, Mariotti et
al. 2005). În ataxie se observă atât un control postural insuficient şi incoodronarea mişcărilor
poliarticulare (DeSouza 1990). Instabilitatea posturală rezultă dintr-un control postural
ineficient şi determină disfuncţii clinice ale echilibrului. Deşi incoordonarea este de obicei
acompaniată de disfuncţia echilibrului şi perturbări ale mersului. Uneori, în unele cazuri, se
obsevă tulburări de echilibru fără incoordonarea mişcărilor. Incoordonarea şi tulburările de
echilibru fără slăbiciune musculară constituie o definiţie mai precisă a ataxiei.
Ataxia este definită ca o inabilitate în coordonarea activităţii musculare caracterizată
prin mişcări bruşte şi incoordonare. Este o tulburare a direcţiei, ratei şi forţei mişcărilor
voluntare, explimată prin inabilitatea de a efectua mişcări precise, precum şi pierderea
echilibrului. Mai poate fi present tremorul intenţional (tremorul se agravează la executarea
mişcărilor cu scop ale membrelor).
Ataxia este un simptom al unei afecţiuni ascunse. Patologia care cauzează ataxia
poate fi localizată fie la nivelul cerebelului sau a conexiunilor neuronale de la acest nivel, fie
la nivelul altui sistem din organism.
Ataxia adevărată este un semn al disfuncţiei cerebelare. Cu toate acestea, pierderea
echilibrului sau mersul anormal poate să apară din cause diverse: disfuncţie vestibulară,
anomalii musculoscheletale sau psihiatrice. Este necesară cunoaşterea istoricului bolii şi un
examen fizic pentru a adiferenţia ataxia adevărată de alte cause ale mersului anormal.
Din punct de vedere anatomic, cerebelul mijlociu (vermisul) este responsabil cu
coordonarea mersului şi a echilibrului central, pe când emisferele cerebelare sunt
responsabile cu coordonarea activităţilor motorii apendiculare (a extremităţilor). Sistemul
nervos central adună informaţii despre poziţia corpului în spaţiu, care sunt transmise
cerebelului (unde are loc procesarea acestora pentru a menţine echilibrul).
Structurile anatomice responsabile cu dezvoltarea echilibrului şi coordonării1
Un kinetoterapeut trebuie să aibă aibă cunoştinţe de bază de fiziopatologie a
diferitelor tipuri de ataxie, pentru a formula un tratament kinetic eficient.
Controlul motor normal este rezultatul acţiunii combinate a unui tonus postural
normal, coordonării musculare şi echilibrului. Controlul postural, în contextual funcţionării
normale a sistemului nervos, se datorează diferitelor subsisteme senzorio-motorii care
lucrează împreună. Sistemul vestibular, visual, somatosenzitiv şi cerebelul, interacţionează
flexibil pentru obţinerea orientării postural, în funcţie de scopul mişcării şi a condiţiilor
mediului respectiv.
Sistemul somatosenzorial: Contribuţia simţurilor somatosenzoriale (poziţia şi
kinestezia) este în mod particular importantă în formarea funcţiei motorii normale
(Sherrington 1907, Bear et al. 2001). Imputurile venite de la extremităţile inferioare, poziţia
regiunii cervicale şi lombare (Treleaven 2008), lumgimea muşchilor şi poziţia articulaţiilor se
transmit prin proprioceptorii localizaţi în articulaţii, ligamente, muşchi şi tendoane.
Poziţia şi simţurile kinestezice sunt transmise prin fibre mielinizate, care transmit
informaţia rapid către sistemul nervos central prin două căi: coloana dorsal – sistemul
lemniscal medial şi tracturile spinocerebeloase ventral şi dorsal. Aceste imputuri senzoriale
permit cerebelului să corecteze comenzile motorii eronate, care pot fi trimise de cortrxul

1
Kadriye Armutlu (2013), Ataxia: Physical Therapy and Rehabilitation Applications for Ataxic Patients,
Hacettepe University, http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/112/, accesat in 21.03.2013
motor şi informează cerebelul asupra mărimii, vitezei, formei şi temporizării mişcării înainte
ca aceasta să aibă loc (Guyton 1976, Ramnani et al. 2001).
Sistemul vestibular
Căile centrale vestibulare coordonează şi integrează informaţiile despre mişcările
capului şi corpului şi le foloseşte pentru a controla impulsurile neuronilor motori care
ajustează poziţia capului, ochilor şi corpului. Axonii vestibulari primary din vervul cranian
VIII fac conexiuni directe cu nuclei vestibulari de pe aceeaşi parte a creierului şi cu cerebelul.
Nucleii vestibulari primesc impusuri de la cerebel, sistemul somatosensorial şi vizual,
combinând informaţia vestibulară cu datele de la sistemul motor şi de la alte modalităţi
senzoriale.
Sistemul vestibular este compus din organelle otolitice (utricula şi sacula) şi canalele
semicirculare. Axonii de la otoliti proiectează în nuclei vestibulari laterali, care prin tractul
vestibulospinal excită motoneuronii ce controlează musculatura membrelor inferioare ce ajută
la menţinerea posturii, chiar şi pe o suprafaţă instabilă (reflexul vestibule-spinal). Axonii din
canalele semicircular proiectează impulsuri în nuclei mediali vestibulari, care trimit axoni
prin fasciculul medial longitudinal, pentru a excita neuronii motori ai trunchiului şi gâtului,
care controlează şi orientează capul.
O funcţie particular a sistemului vestibular este de a ţine ochii fixaţi într-o anumită
direcţie, care este actualizată prin reflexul vestibulo-ocular. Acest reflex simte mişcările de
rotaie a capului şi comandă imediat mişcări compensatorii ale ochilor în direcţie opusă.
Mişcarea ajută la fixarea ţintei vizuale (Guyton 1976, Bear et al. 2001).
Cerebelul
Cerebelul joacă un rol esenţial în stabilirea echilibrului şi a coordonării motorii.
Cerebelul este divizat în zone funcţionale distincte: medială, intermediară şi laterale,
bazate pe conexiuni aferente şi eferente. Toate zonele pot influenţa locomoţia în diferite
moduri. Spino-cerebelul (zonele medială şi intermediară – vermis şi paravermis)
recepţionează imputuri senzoriale proprioceptive de la periferie, prin tracturile
spinocerebelare dorsal şi ventral şi contribuie de asemenea la locomoţie şi echilibru, prin
imputurile venite de la nuclei vestibulari şi cei reticulaţi din punte. Vestibulo-cerebelul (zona
medial – flocculus şi nodulus) menţin echilibrulprin tracturile vestibulospinal şi
reticulospinal, prin modularea informaţiei din nuclei vestibular şi reticular. Cerebro-cerebelul
(zona lateral – lobul posterior) este interconectat cu cortexul cerebral motor, pentru a permite
mişcările distal coordinate, fine.
Informaţia de la cortexul cerebral este transmisă prin tractul cortico-ponto-cerebelar.
De la proprioceptorii periferici, cerebelul învaţă poziţia corpului în spaţiu. Primeşte
informaţii despre echilibru de asemenea şi de la sistemul vestibular, iar prin tractul cortico-
ponto-cerebelar despre mişcările viitoare. Pe baza acestei informaţii, cerebelul facilitează
mişcările coordonate şi echilibrate, prin operarea ajustărilor corespunzătoare (Guyton 1976,
Young&Young 1997, Herdman 1998).
Tabel 6. Cele mai frecvente cauze ale ataxiei pe grupe de vârstă
<1 an 1-5 ani 5-10 ani >10 ani
Malformaţii
congenitale Ingestia de medicamente Ingestia de medicamente Ataxia Friedriech
Hidrocefalie uşoară Ataxie cerebeloasă acută Ataxie cerebeloasă acută Sindrom Miller Fisher
Encefalopatie mioclonică şi
Paralizie cerebrală neuroblastom Tumori cerebrale Hemoragie cerebral
Sindrom Marinesco- Erori intrauterine de
Sjogren metabolism Boala Wilson Scleroză multiplă
Degenerare
Tumori cerebrale Adrenaleucodistrofie oligopontocerebeloasă
Ataxia Telangiectasia Ataxie ereditară Ataxie ereditară
Boala Refsum
(jeffmann.net/NeuroGuidemaps/gait).

10.2. Tipuri de ataxie şi caracteristici


Ataxia poate fi rezultatul leziunii diferitelor arii motorii sau senzoriale din sistemul
nervos central sau a patologiilor sistemului nervos periferic (Bastian 1997). În general,
problemele sistemului prorioceptiv, vizual sau vestibular, ale cerebelului sau lezarea
interconexiunilor acestor structuri pot determina ataxie. Conform unor cercetători, ataxia se
împarte în diuă categorii: ataxie senzorială şi ataxie cerebeloasă (Bastian 1997, Mariotti et
al. 2005) iar după alţii (Morgan) ataxia este de trei tipuri: senzorială, cerebeloasă şi
vestibulară (Morgan 1980). Cu toate acestea, alţi cercetători consideră ataxia frontal ca fiind
de patru tipuri (Erasmus 2004 ). În unele cazuri, se pot observa simptomele a două sau chiar
trei tipuri de ataxie, fenomen denumit ataxie mixtă (Edwards 1996).
Ataxia senzorială. Acest termen este folosit pentru a indica ataxia datorată pierderii
propriocepţiei (sensibilităţii articulare şi a poziţiei părţilor corpului), care în general depinde
de disfuncţia coloanei dorsale ale măduvei spinării, devreme ce aceste coloane transmit
informaţia proprioceptivă către creier. Uneori, cauza poate fi o disfuncţie a zonelor din creier
care receptează informaţia (talamus, lobii parietali). Ataxia senzorială mai rezultă din
pierderea imputului sensorial de la extremităţile inferioare ca urmare a unei afecţiuni a
nervilor periferici, a rădăcinilor nervoase sau a lemniscurilor mediale1.
Ataxia senzorială se manifestă printr-un mers instabil, “împiedicat”, cu atacul puternic
cu călcîiul, instabilitate posturală care se înrăutăţeşte când lipsa imputului sensorial nu se
compensează prin imput visual (de ex. în spaţiile slab luminate) (Wikipedia). Dacă pacientul
stă cu picioarele lipite şi ochii închişi, instabilitatea se agravează, producând oscilaţii mari ale
corpului şi posibil cădere. Acest test se numeşte testul Romberg, care în această situaţie este
pozitiv, şi reprezintă cel mai important semn care diferenţiază ataxia senzorială de alte tipuri
de ataxie (Bannister 1992).
Pierderea simţului vibraţiei în extremităţi şi reflexele profunde de tendon sunt
caracteristici importante ale ataxiei senzoriale. Alterarea testului “punctare cu degetul”,
executat cu ochii închişi, este un alt semn de ataxie senzorială. Un alt semn de ataxie
senzorială este mâna ataxică: pacientul stă cu MS îndreptate orizontal spre kinetoterapeut,
dacă închide ochii, degetele mâinilor pacientului vor avea tendinţa să cadă, după care poziţia
MS revine la poziţia orizontală prin contracţii musculare bruşte.

1
Lemniscus medial, denumit banda lui Reil = canal senzorial spre thalamus, care transmite informatii de la
receptorii cutanaţi despre atingerea uşoară, vibraţii şi presiune. Începe în ăduvă, traversează puntea şi se termină
în creierul mijlociu. (http://www.wisegeek.com/what-is-the-medial-lemniscus.htm)
Ataxia vestibulară. Ataxia vestibulară este rezultatul afecţiunilor periferice sau
centrale cu acţiune direct asupra nucleilor vestibulari sau a căilor aferente sau eferente ale
acestora. Un pacient cu ataxie vestibulară prezintă perturbări de echilibru în stand şi aşezat.
Pacientul tinde să se clatine când merge, are bază largă de susţinere şi se înclină spre
înapoi sau de partea leziunii, mişcarea redusă a capului şi trunchiului, precum şi a membrelor
superioare (Borello-France et al. 1994). Limitarea mersului apare la trecerea străzii sau la
cumpărături, deoarece perturbarea echilibrului apare la mişcarea capului sau a ochilor. Ataxia
vestibulară poate fi acompaniată de vertigo1, greţuri, vomă, vedere înceţoşată, datorită rolului
sistemului vestibular în simţirea şi perceperea propriei mişcări şi a stabilizării posturii, pe
baza reflexului vestibulo-ocular (Horak&Shupert 1994). Ataxia extremităţilor nu apare în
ataxia vestibulară. Reflexele profunde de tendon sunt considerate normale.
Ataxia cerebeloasă. Ataxia cerebeloasă este rezultatul leziunilor cerebelului
(vermisului) sau/ şi a căilor aferente sau eferente ale acestuia.
 Disfuncţia vestibulo-cerebeloasă: are legătură cu lobul floculonodular (flocculus şi
nodulus) şi determină probleme de reglare a echilibrului şi controlului mişcărilor
oculare. Se manifestă prin instabilitate posturală (pacientul tinde să despartă mult
picioarele pentru a obţine o bază mai mare de sprijin) şi evitarea oscilaţiilor (în special
a celor antero-posterioare). Instabilitatea posturală se agravează când pacientul îşi
apropie picioarele. Acest lucru nu se întâmplă când ochii sunt închişi sau deschişi –
test Romberg negativ (en.wikipedia.org, Liao et al. 2008, Morton&Bastian 2004).
Mersul se face cu bază largă de susţinere, porniri şi opriri nesigure, deviaţii laterale,
paşi inegali, coordonare anormală a mişcărilor în articulaţii. Când vermisul este
afectat, apare incoordonarea la mers sau mersul ataxic (en.wikipedia.org, Ilg et
al. 2008, Timmann et al. 2008, Ilg et al. 2007, Morton&Bastian 2007).
 Disfuncţia cerebro-cerebeloasă: indică o leziune a conexiunilor nucleilor pontini
profunzi cu cerebelul. Cerebrocerebelul contribuie la planificarea şi monitorizarea
mişcărilor, leziunile la acest nivel determinând perturbarea mişcării voluntare,
planificate (en.wikipedia.org, Schmahmann 2004).

Tabel 7 Caracteristici ataxie senzorială şi cerebeloasă


Caracteristici Ataxia senzorială Ataxia cerebeloasă
Localizarea  Afecţiuni ale nervilor periferici sau
leziunii a coloanelor nervoase posterioare  Vermisul cerebelar
 Bază largă de susţinere
Mersul
 Mers cu pas înalt  Mers legănat, balansat
 Incapabil să menţină echilibrul în
 Aspect aparent normal din aşezat aşezat
La examen  Pierderea simţului poziţiei şi a  Se agravează la încrucişarea
vibraţiei în extremităţi membrelor inferioare, la alergat sau
 Romberg2 pozitiv în stând
 Tremor intenţional
Elemente
 Pierderea simţului poziţiei şi a  Vorbire explozivă3
associate
vibraţiei în extremităţi  Hipotonie

1
2
ameţeli
Proba Romberg: bolnavul, în poziţie verticalăa, cu picioarele apropiate, vârfurile şi călcâiele lipite, este rugat
să închidă ochii. În caz de leziuni vestibulare şi ale sensibilităţii profunde (tabes, polinevrite), bolnavul nu poate
menţine această poziţie (proba Romberg este pozitivă); la cerebeloşi, proba Romberg este negativă.
(http://dictionar.romedic.ro/romberg-pozitiv)
3
Este un tip de disartrie ataxică, în care cuvintele sunt rostite intrerupt, pe silabe, adesea separate de o pauză
notabilă, şi cu forţă variată.
 Dismetrie oculară şi a membrelor
Vorbire  Normală  Adesea neclară
 Pacientul pare să-şi cunoască
Sugestii poziţia în spaţiu  Aspect de intoxicaţie cu alcool

10.3. Simptomele asociate cu ataxia cerebeloasă


Simptomele includ:
 Dismetria: incapacitatea de a obţine o poziţie finală (hipermetria - depăşeşte limita,
hipometria – punctează înaintea limitei). Se demonstrează prin testul deget-nas.
 Tremorul: tremor kinetic – oscilaţii care apar pe parcursul mişcării
 Tremor intenţional –creşterea tremorului la sfârşitul mişcării
 Tremor postural – apare la menţinerea unui segment în diferite poziţii
 Titubarea – tremorul care afectează capul şi trunchiul superior, de obicei după
leziunea vermisului
 Tremor postural truncal – afectează membrele inferioare şi trunchiul inferior
(apare în leziunea lobului anterior cerebral)
 Disinergia: se distinge în mod particular la mişcarea pluriarticulară. Acest lucru se
poate datora mai multor motive: muşchii agonişti-antagonişti şi sinergici par să nu se
contracte în ordinea corectă, sau mulchii antagonişti pot trece în contracţie excentrică
în timpul contracţiei concentrice a muşcjilor agonişti. Prin combinarea acestor factori,
extremităţile prezintă mişcări cu viteză bruscă, determinând mişcări inadecvate şi
necontrolate.
 Adiadocokinezia: reprezită inabilitatea de a efectua mişcări rapide, alternante, precum
pronaţii-supinaţii rapide ale antebraţelor. Rotmul este slab şi fiecărei mişcări variază.
 Hipotonia: apare în leziunea acută cerebeloasă, rar în leziunile cornice. Hipotonia
este o particularitate distinct a muşchilor priximali şi antigravitaţionali.
 Slăbiciune şi oboseală:slăbiciune nespecifică generalizată ca urmare a disfuncţiei
cerebelare.Apare mai ales în leziunile profunde şi extinse, mai ales în musculatura
proximală. Oboseala este un semn characteristic al disfuncţiei cerebelare.
 Disartria:apare ca urmare a incoordonării dintre muşchii limbii şi a buzelor. Pacientul
vorbeşte ca şi cum ar fi ebrios1.
 Nistagmus:mişcări ocular anormale în direcţie verticală şi orizontală, în special la
sfârşitul mişcării (Edwards 1996).
 Reflexele de tendon se menţin în leziunile cerebeloare şi capătă un character
pendular.

Ataxia frontală
Ataxia frontală (cunoscută şi ca apraxia mersului) apare în tumori, abcese, accidente
vasculare cerebrale şi hidrocefalie. Are următoarele simptome:
 Pacientul nu poate sta drept
 Chiar şi cu sprijin, pacientul are tendinţa să se încline posterior, în hiperextensie
 MI se încrucişează în timpul mersului; apare incoordonarea între membre şi trunchi
 Ataxia este acompaniată de demenţă frontală, incotinenţă urinară

1
după consum de băuturi alcoolice
Ataxia mixtă
Ataxia mixtă se referă la condiţia în care simptomele a două sau mai multe tipuri de
ataxie se combină (de ex. simptomele ataxiei senzoriale şi cerebeloase). În anumite afecţiuni,
ataxia mixtă se observă frecvent. De exemplu, în scleroza multiplă, ataxia senzorială şi
vestibulară pot apărea împreună, pe când in cazul ataxiei spinocerebeloase, se combină ataxia
cerebeloasă şi senzorială.
În tabelul următor vor fi prezentate caracteristicile principalelor tipuri de ataxie.

Tabel nr.8 Diferenţe clinice între principalele tipuri de ataxie


Ataxia
Tip Ataxia cerebeloasă Ataxia sensorială Ataxia frontală
vestibulară
Vertical şi foarte
Postura capului Vertical şi uneori fix Aplecat înainte Aplecat înainte
fix
Postura trunchi Aplecat înainte Aplecat înainte -vertical Vertical Vertical
Stând Bază largă Bază largă Bază largă Bază largă
Iniţierea mersului Normală Normală - precaută Ezitare la start Normală
Reflexele postural +/- Intacte Pot fi absente +/-
Paşii Clătinaţi-şovăiţi Stepaţi -înalţi Mici - târşîiţi Normali
Lungimea pasului Neregulat Normal Scurt Normal
Mişcarea Variabilă – ezitantă şi
Variabilă, ataxică Ţeapănă , rigidă Normală
membrelor lentă
Viteza mişcării Normal-lentă Normal-lentă Foarte lentă Normal-lentă
Balansul braţelor Normal, exagerat Normal Exagerat Normal
Schimbare a direcţiei Îngheaţă-mers
Întoarcerea Efect minim Dezechilibru
în sens opus târşîit
Test călcîi-vârf Incapabil +/- Incapabil Incapabil
Test Romberg +/- Instabilitate crescută +/- -
Test călcîi-tibie De obicei anormal +/- Normal Normal
Căderea Rareori Da Foarte frecventă Frecventă

10.4. Evaluarea ataxiei


În tratamentul ataxiei este esenţială conceperea unui program de exerciţii care să
corespundă necesităţilor pacientului, astfel încât să se poată atinge obiectivele propuse. Acest
lucru este posibil prin folosirea instrumentelor de evaluare specific, precum şi prin
interpretarea rezultatelor obţinute. Evaluarea este importantă nu numai pentru conceperea
unui program correct de exerciţii, ci şi pentru a monitoriza efectele acestui şi rezultatele
obţinute prin aplicarea lui. Problemele de standardizare în evaluare, care reprezintă unul
dintre cele mai acute aspecte ale reabilitării neurologice se accentuează în cazul ataxiei. În
literature de specialitate sunt prezentate mai multe scale, metode observaţionale şi sisteme
computerizate de evaluare a echilibrului, şi mai puţin a incoordonării. Cu toate că metodele
observaţionale şi scalele concepute pentru evaluarea echilibrului sunt uşor de folosit în
clinică, abilitatea lor de a furniza măsurători standardizate este limitată şi depinde de
experienţa persoanei care execută observaţia. Metodele computerizate sunt costisitoare şi
necesită munca în laborator.
Evaluarea copilului ataxic poate fi o mare provocare. Copilul va prezenta un mers
anormal şi/sau tremor. Mersul ataxic de face cu bază largă de susţinere, legănat sau clătinat.
Se va efectua un examen fizic complet, care include semnele vitale şi parametrii de
creştere. Evaluarea va mai cuprinde examenul neurologic: nervi cranieni, tonus muscular,
forţă, reflexele, senzaţiile (durere, vibraţii, atingerea uşoasă, temperatura şi propriocepţia),
simptome neurologice focale (de ex. instalarea bruscă a unei hemipareze la un copil
nevorbitor poate părea a fi un mers anormal).

Testarea funcţiei cerebelului


 Evaluarea pacientului pentru controlul trunchiului: copilul aşezat la marginea unei
suprafeţe tari. Se va urmări abilitatea pacientului de a-şi menţine echilibrul fără sprijin
în extremităţi.
 Se va evalua mersul copilului (mersul natural), apoi mersul în tandem (mers cu
picioarele unul în faţa celuilalt, călcîiul atinge vârful piciorului din spate). Se va mai
cere copilului să meargă de câteva ori în jurul unui obiect (de ex. scaun). Un copil cu
o afecţuine cerebeloasă organică poate să cadă sau să se încline de partea leziunii.
 Se va evalua tremorul: pacientul va fi rugat să întindă braţele în faţă şi să le menţină
în această poziţie.
 Se va evalua dismetria (eroare în estimarea amplitudinii mişcării): se va cere
pacientului să îşi atingă nasul cu indexul şi apoi să atingă degetul
evaluatorului. Evaluatorul va schimba poziţia (locaţia) degetului ce trebuie atins. Se
va urmări inabilitatea copilului de a atinge degetul sau nasul, (de ex., dacă se loveşte
în nas, pacientul are dismetrie!!)
 Se va evaluate adiadocokinesia (inabilitatea de a active sau inhiba grupurile
muşchilor antagonişti) prin mişcări alternante rapide ale mâinii. Se va cere pacientului
să-şi lovească palma de la o mână cu cealaltă palmă şi apoi să întparcă rapid palma
pentru a o lobi cu partea dorsal a celeilalte mâini (pronaţii şi supinaţii cât de repede
posibil).
 Testul Romberg: Se va cere copilului să stea în ortostatism tălpile depărtate la
nivelul umerilor, , membrele superioare flectate la 900. Se va evalua echilibrul. Apoi
se va ruga copilul să închidă ochii şi să-şi menţină echilibrul.
Unde este localizată leziunea, dacă pierderiea echilibrului are loc
 cu ochii închişi: dacă închide ochii, copilul trebuie să se bazeze pe
propriocepţia de la nivelul membrelor inferioare pentru a-şi menţine
echilibrul; un deficit al propriocepţiei (nerv periferic sau măduvă posterioară)
va duce la pierderea echilibrului cu ochii închişi
 cu ochii deschişi: o leziune la nivelul cerebelului va determina dificultate în
menţinerea poziţiei ortostatice, indiferent dacă ochii sunt deschişi sau nu).

demonstra ce i se cere să facă. Explicaţiile vor fi clare şi precise. Copilul va fi asigurat/ sprijinit la efectuarea testelor de echilibru. În cazul copilor mai

De reţinut!
PIERDEREA ECHILIBRULUI

CU OCHII ÎNCHIŞI CU OCHII DESCHIŞI

AFECŢIUNE PERIFERICĂ AFECŢIUNE CENTRALĂ


(nervi proprioceptivi periferici) (cerebel)
Simptome adiţionale ale afecţiunii cerebeloase la copii

Simptome clasice ale disfuncţiei cerebeloase


 Hipotonie  Mers împleticit
 Nistagmus  Neastâmpăr
Alte simptome şi semne ale disfuncţiei
cerebeloase  Dismetrie
 Tremor la efectuarea mişcării  Dsinergie
 Astenie  Hipotonie
 Ataxie
 Reflexe de tendon pendulare
 Decompensarea mişcărilor
 Adiadocokinezia
Evaluarea membrelor superioare (braţe şi mâini)
 Ricoşeul
 Proba deget-nas
 Proba deget-deget-nas  Evaluarea tonusului
 Mişcări alternante rapide
Evaluarea mersului
 Bătaia din picior  Romberg
 Manevra călcâi - tibie  Mers şi alergare de rutină
 Mers pe vârf şi călcâie  Mers în tandem
 Săritul pe loc  Mers în cerc

Tabelul următor cuprinde cele mai frecvente instrumente de evaluare folosite de


kinetoterapeuţi.

Tabel 9 Metode de evaluare a echilibrului


Assessment Tool Purpose of Tool
External Perturbation Test - Push and Release test (Jacobs et al.2006,
Echilibru static
Valkovic et al. 2008)
External Perturbation Test - Pull test (Hunt&Sethi 2006, Munhoz et al.2004, Echilibru static în condiţii
Horak et al. 2005) senzoriale diferite
Echilibru dynamic în condiţii
Clinical Sensory Integration Test (Smania et al. 2008, Chaudry et al.2004)
senzoriale diferite
Sensory Integration Test of Computarised Dynamic
Echilibru static şi dinamic
Posturography (Mirka&Black 1990, Jackson et al. 1995, Cham et al.2006)
Static and Dynamic Posturography (Mohan et al. 2008, Federica et al. 2008,
Echilibru static
Buatois et al. 2006)
Single Leg Stance Test (Soyuer et al. 2006, Mann et al. 1996) Echilibru static
Echilibru funcţional static şi
Functional Reach Test (Martin et al. 2006, Jacobs et al. 2006)
dinamic
Berg Balance Scale (Yelnik&Bonan 2008, Ryerson et al. 2008, Enberget Echilibru funcţional static şi
al. 2008) dinamic
Mers şi echilibru dinamic
Five Times Sit to Stand Test (Buatois et al. 2008)
funcţional
Mersul şi echilibrul dinamic
Time Up and Go Test (Zampieri& Di Fabio 2008, Vereeck et al. 2008)
funcţional
Dynamic Gait Index (Herman et al. 2008, Chang et al. 2008) Echilibru dinamic şi mers
Tandem Walking (Ravdin et al. 2008) Echilibrul dinamic
Four Square Step Test (Blennerhassett&Javalath 2008) Echilibrul dinamic
Evaluări precum durata mersului, lungimea şi lăţimea pasului, pot fi folosite separat
de testele prezentate anterior. În plus, scalele de autopercepere complectate de către pacient,
ca de exemplu Dizziness Handicap Inventory, Activity Specific Balance Confident Scale şi
scale pentru activităţi zilnice precum FIM™ şi Barthel Index pot fi folosite pentru a asista
metodele de evaluare (Wrisley & Pavlou 2005). Există un număr limitat de scale care să
evalueze ataxia truncală şi ataxia extremităţior împreună, şi care să fie testate pentru
validitate şi încredere. Următorul tabel cuprinde aceste teste.

Tabel 10 Instrumente de testare a ataxiei


Instrument de evaluare Scopul testului
International Cooperative Ataxia Evaluează ataxia truncală şi a extremităţilor, ataxia mersului,
Rating Scale (D'Abreu et al. 2007) nistagmusul şi vorbirea
Scale for Assessment and Rating of
Evaluează ataxia truncală şi a extremităţilor, ataxia mersului şi vorbirea
Ataxia (Yabe et al. 2008)
Ataxia Functional Composite Scale Evaluează viteza mersului, ataxia extremităţilor superioare şi acuitatea
(Assadi et al. 2008) vizuală
Nine Hole Peg Test (Lynch et
Evaluează ataxia extremităţilor superioare
al.2005)
Computer Graphics Tablet
Evaluează ataxia extremităţilor superioare
(Erasmus et al. 2001)
Brief Ataxia Rating Scale Evaluează ataxia truncală şi a extremităţilor, ataxia mersului,
(Schmahmann 2009) nistagmusul şi vorbirea
Vorbire, funcţia membrului superior, funcţia membrului inferior,
Friedreich's Ataxia Impact Scale
mişcările corpului, sarcinile complexe, izolarea, dispoziţia psihică,
(Cano 2009)
autopercepţia
Composite cerebellar functional
Funcţia membrelor superioare
severity score (du Montcel 2008)

10.5. Kinetoterapia în ataxie


Scopul kinetoterapiei în ataxia rezultată din afecţiuni ale structurilor nervoase, şi care
afectează funcţia pacientului, este de a îmbunătăţi nivelul funcţional al pacientului, prin
tehnici restorative. Atunci când este posibil, kinetoterapeutul foloseşte strategii compensatorii
pentru a ajuta pacientul să devină cât mai independent posibil în cadrul nivelului funcţional
actual. Obiectivele kinetoterapiei se pot formula astfel:
 Îmbunătăţirea echilibrului şi a reacţiilor posturale împotriva stimulilor externi şi a
modificării centrului de greutate
 Îmbunătăţirea şi creşterea stabilităţii posturale prin dezvoltarea stabilităţii articulare
 Dezvoltarea funcţiei extremităţilor superioare
 Obţinerea mersului infependent şi funcţional, îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului
prin creşterea independenţei pacientului în efectuarea activităţior zilnice.
10.5.1. Principii de tratament
 Pe parcursul terapiei, exerciţiile trebuie practicate cu conştiinciozitate
 Exerciţiile urmează principiul de la simplu la complex
 Activităţile trebuiesc practicate mai întâi cu ochii deschişi iar mai apoi cu ochii închişi
 După obţinerea tonusului postural şi stabilizării, se vor introduce mişcările coordonate
ale segmentelor distale
 Atunci când este necesar, se vor folosi metodele compensatorii şi mijloacele
ajutătoare
 Tratamentul trebuie continuat cu program de exerciţii la domiciliu şi activităţi
sportive.

Conţinutul programului de recuperare variază şi depinde de tipul şi caracteristicile


ataxiei. De exemplu:
- Exerciţiile de propriocepţie şi mijloace vizuale ajutătoare sunt folosite mai ales la
pacienţii cu ataxie senzorială
- Programul de stabilizare postural este mai important în reducerea ataxiei truncale şi a
extremităţilor, la pacienţii cu ataxie cerebeloasă.
- La pacienţii cu ataxie vestibulară se vor face exerciţii pentru reducerea vertijului şi
stimularea reflexelor vestibulo-ocular şi vestibulo-spinal, pentru a îmbunătăţi
echilibrul.
- În cazul ataxiei mixte, se vor combina tipurile de exerciţii în funcţie de tipurile de
ataxie implicate

La conceperea programului de exerciţii se va ţine seama de faptul că sistemele


proprioceptiv, vestibular şi visual , precum şi cerebelul, sunt în relaţie strânsă, echilibrul şi
coordonarea fiind rezultatul acestei interrelaţii. De exemplu, exerciţiile de propriocepţie
contribuie la îmbunătăţirea echilibrului prin îmbunătăţirea propriocepţiei. Abordările
terapeutice ale ataxiei extremităţilor poate determina creşterea imputului proprioceptiv şi
îmbunătăţirea echilibrului prin creşterea stabilităţii posturale. De aceea este imposibil de
clasificat metodele folosite în recuperarea ataxiei, deoarece toate interacţionează între ele.

10.5.2. Îmbunătăţirea propriocepţiei


Scop. Îmbunătăţirea imputului proprioceptiv prin stimularea mecanică a suprafeţelor
articulare, muşchilor şi tendoanelor şi reducerea instabilităţii postural prin îmbunătăţirea
conştientizării corporale.
Mijloace.
- Facilitare Neuroproprioceptivă (FNP): stabilizare ritmică, invesare lentă (Adler et
al. 2000, Gardiner 1976),
- Exerciţii cu rezistenţă (DeSouza 1990, Arai et al. 2001),
- Folosirea atelelor de presiune Johnstone pressure splints1 (Armutlu et
al. 2001)
Fig.61 Atelă de presiune Johnstone2

- Exerciţii de mers pe suprafeţe diferite (tare, moale, înclinată) cu ochii închişi şi


deschişi, exerciţii pliometrice3 (Risberg et al.2001), exerciţii pe placa de echilibru,
minge şi pe minitrambuline (Diracoglu et al. 2005)
- Vibraţia este o aplicaţie frecventă: poate fi aplicată direct pe muşchi şi tendon, sau
plin expunerea directă la vibraţie a întregului corp (Schunfried et al. 2007, Hatzitaki et
al. 2004, Semenova 1997).
- Therasuit: costumul este format din vestă, pantaloni, genunchiere, pantofi speciali
ataşate între ele prin benzi elastice folosite pentru a corecta aliniamentul corpului şi
pentru a oferi rezistenţă pe măsură ce sunt realizate mişcările. Scopul major este de a
îmbunătăţi propriocepţia (senzaţia de la articulaţii, tendoane, muşchi), şi de a creşte

1
http://users.skynet.be/werkgroep.Johnstone/splint3.htm
2
http://www.fysiomed.com/en/products/39505-johnstone-splint-leg
3
sărituri
încărcarea articulară în vederea normalizării imputului senzorial de la postură şi
mişcare (Semenova 1997).
- Exerciţii şi metode de creştere a conştientizării corporale, yoga.

10.5.3. Activităţi pentru îmbunătăţirea echilibrului


Este prioritară îmbunătăţirea forţeo musculaturii proximale şi stabilizarea trunchiului
(Edwards 1996). În acest scop se vor folosi
- Tehnici FNP: conform succesiunii neurodevelopmentale, pacientul trebuie antrenat să
facă tranziţia din decubit dorsal în decubit dorsal cu genunchii flectaţi şi bazinul
ridicat, trecere din decubit ventral în postura păpuşii joase şi tâtâre, trecere în sprijin
pe genunchi, poziţia cavaler, poziţia aşezat, şi antrenarea stabilităţii statice şi dinamice
în aceste poziţii. Iniţial, pacientul trebuie menţinut în poziţia solicitată prin
compresiune şi indicaţii verbale, apoi stabilizarea statică trebuie crescută prin
perturbări externe (dezechilibrări în diferite poziţii). Apoi pacientul trebuie antrenat în
aceste poziţii pentru transferul greutăţii şi extensia funcţională, astfel încât să fie
pregătit pentru stabilizare dinamică. Apoi pacientul trebuie antrenat în poziţii în care
suprafaţa de sprijin este îngustată sau centul de greutate este modificat, pentru a
îngreuna menţinerea echilibrului în efectuarea diferitelor activităţi cu scop (de ex.
menţinerea echilibrului în două sau trei extremităţi în târâre sau ridicarea centrului de
greutate prin ridicarea membrelor superioare şi trecerea în aşezat pe genunchi)
(Addler et al.2000).
- În stând, se va antrena trecerea greutăţii anterior, posterior, lateral, îngustarea bazei de
sprijin, şi antrenarea echilibrului în poziţia tandem1 şi în sprijin unupodal. Aceasta din
urmă este o poziţie care ridică mari dificultăţi persoanelor cu ataxie.
- Se mai poate antrena echilibrul în dispozitiv posturografice, care permit obţinerea
feedback-ului vizual ca urmare a încercărilor pacientului de a-şi menţine oscilaţiile
posturale în interiorul bazei de sprijin (Qutubuddin et al. 2007).
- Cel mai bun indicator al stabilităţii dinamice şi echilibrului este mersul. De aceea se
va face şi antrenarea mersului astfel: mersul pe linii paralele din ce în ce mai înguste,
mers în tandem, mers cu spatele, mers în cadenţă, opriri şi întoarceri spre o altă
direcţie, mers cu flexia, extensia, rotaţia stînga-dreapta a capului.
- Tai Chi (Hackney&Earhart 2008) şi Yoga conţin activităţi care îmbunătăţesc
echilibrul.

10.5.4. Exerciţii vestibulare


Deoarece vertijul acompaniază disfuncţiile echilibrului în problemele vestibulare,
mişcările repetitive ale capului şi exerciţiile Cawthorne and Cooksey (Dix 1979) sunt foarte
importante. Un program de exerciţii vestibulare conţine mişcări repetitive, progresive (de la
simplu la complex) ale capului, ochilor şi corpului concepute pentru a încuraja mişcarea şi
pentru a facilita substituţia senzorială. Multe dintre componentele acestor exerciţii sunt
folosite astăzi de kinetoterapeut şi terapeutul ocupaţional (Ribeiro et al. 2005, Corna et
al. 2003, Jauregui-Renaud et al. 2007, Brownet al. 2006).

Exerciţiile CAWTHORNE-COOKSEY (Exerciţii de compensare vestibulară)


Aceste exerciţii au fost concepute pentru a obţine gradual reantrenarea musculaturii
ochilor şi corpului de a folosi semnalele vizuale şi proprioceptive pentru a compensa
pierderea sau întreruperea semnalelor vestibulare (care cauzează pierderea echilibrului şi
coordonării). Mişcările ochilor şi capului sunt listate în grupul A. Acestea trebuiesc începute
1
stând cu un picior înaintea celuilalt, pe aceeaşi linie
cât de repede posibil după episodul acut de vertigo (ameţeală), greaţă şi vomă. Exerciţiile din
grupul B apoi D sunt introduse apoi treptat, pe măsură ce pacientul se recuperează. Se
recomandă trei sesiuni de exerciţii pe zi, timp de cel puţin 6 minute. Pacientul trebuie să caute
poziţiile şi mişcările capului care provoacă vertigo, de îndată ce le poate tolera, deoarece cu
cât mai repede sunt induse, cu atât mai repede apar şi reacţiile compensatorii.

Exerciţii compensatorii vestibulare

A. În pat C. Stând
 Mişcări ale ochilor, mai întâi lente, apoi Toate mişcările de la punctele A şi B
mai rapide: Treceri rapide din aşezat în stând, cu ochii deschişi,
a. Sus -jos. apoi închişi.
b. Dreapta - stânga. Aruncarea unei mingi mici dintr-o mână într-alta,
c. Concentrarea vederii pe mişcarea deasupra nivelului ochilor.
degetelor aflate la 50 cm, apoi la 30 cm de cap. Aruncarea unei mingi mici dintr-o mână într-alta,
 Mişcări ale capului, mai întîi lent, apoi pe sub genunchi.
rapid. Mai tarziu se introduce mişcările cu Schimbarea poziţiei din aşezat în stand şi întoarceri
ochii închişi între ele.
a. Aplecări înainte – înapoi (flexi –
extensii ale capului). D. Dinamic
b. Rotaţii dreapta - stânga. Înconjurarea persoanei din centru care va arunca o
minge mare, minge se va restitui persoanei din
centru.
B. Aşezat Mers prin cameră cu ochii deschişi, apoi închişi.
Mişcările ochilor (idem A). Mers înainte şi înapoi pe pantă înclinată, cu ochii
Mişcările capului (idem A). deschişi apoi închişi.
Ridicarea, scuturarea şi rotarea umerilor. Mers pe scări sus – jos, cu ochii deschişi apoi
Aplecarea şi culegerea unui obiect de pe jos închişi .
Orice joc care include opriri şi întinderi precum
frisbee, prinderi sau baschet.

Exerciţiile posturale
Vertigo Postural Paroxistic Benign dispare de obicei în câteva săptămâni sau luni,
rareoi persist ani. Terapia mecanică ce include inducerea vertijului prin exerciţii postural s-a
dovedit a fi cea mai eficientă metodă de tratament a aceste condiţii. Se presupune că acesre
exerciţii au roulu de a dispersa otolitele degenerate din canalele posterioare semicircular
(urechea internă).
Pentru exerciţiile posturale, pacientul aşezat, cu ochii închişi, se va apleca lateral spre
partea afectată până când capul ajunge pe pat, astfel încâr urechea să fie stimulată. Pacientul
rămâne în această poziţie până apare vertijul poziţional,aapoi se întoarce în aşezat pentru 30
secunde, după care face acelaşi lucru pe partea opusă. Această secvenţialotate a poziţiilor se
repetă până ce vertijul postural oboseşte. Ecerciţiile postural se vor executa de pacient la
fiecare 3 ore cât timp este treaz şi se opreşte dacă timp de două zile consecutiv nu mai
prezintă vertij.
Exerciţiile din aşezat 4. Se plasează diferite obiecte 4. Trecere din aţezat în stand,
În faza de învăţare, exerciţiile pe podea şi se vor ridica de jos cu o rotare de trunchi între ele
se fac sub îndrumarea (20 rep.). (10 ori).
kinetoterapeutului şi se vor 5. Circumducţia capului în 5. Se repetă numărul 6 de la
executa lent, controlat. PE timp ce umerii se rotează (se exerciţiile anterioare.
măură ce pacientul se încele lent, apoi viteza creşte).
obişnuieşte cu ele, se va creşte 6. Mişcări circulare din trunchi, Exerciţii de mers
viteza de execuţie. Exerciţiile mai întîi cu ochii deschişi, apoi 1. Mers prin cameră cu ochi
se ecexută din aşezat, antebraţe cu ochii închişi (20 rep.). deschişi înainte şi cu ochii
sprijinite. închişi mers înapoi (10 ori).
1. Exerciţii pentru ochi: la Exerciţii din stând 2. Mers sus – jos pe un plan
viteză maximă (repede, de 20 Din stand, se repetă paşii 1, 2, înclinat cu ochii deschişi, apoi
ori). Mişcarea ochilor sus-jos şi 3 de la exerciţiile din aşezat. închişi.
(20 rep.), stânga-dreapta (20 1. Din stand – aplecări 3. Stând într-un picior, ochii
rep.), apoi se repetă fiecare posterioare cu ochii deschişi deschişi, apoi închişi.
milşcare, dar privirea se (10 rep.), apoi cu ochii închişi 4. Mers în tandem (un picior în
concentrează pe degetul index, (10 rep.). faţa celuilalt), ochii deschişi,
aşezat înaintea ochilor la 2. Aruncarea unei mingi dintr- apoi închişi.
lungimea braţului. o mână într-alta, peste nivelul Ca şi exerciţiu adiţional, se
2. Exerciţiile capului: mişcarea ochilor (10 rep.). poate practica bowling,
capului sus-jos (20 rep.), 3. Genoflexiuni, cu trecerea shuffleboard, care necesită
dreapta – stânga (20 rep.). mingii pe sub genunchi (10 schimbări sus-jos ale mişcării.
3. Umeri: ridicări – coborâri rep.). Aceste mişcări sunt vitale în
(20 rep.), rotaţii (20 rep.). obţinerea echilibrului când
apar episoade de vertigo.
*
Alte tipuri de exerciţii pentru stimulare vestibulară se găsesc la adresa web:
http://www.dizziness-and-balance.com/treatment/rehab.html şi Cawthorne-Cooksey Vestibular Exercises -
How.com http://www.ehow.com/way_5170766_cawthorne_cooksey-vestibular-exercises.html#ixzz2Olo5yPpx

10.5.5. Abordarea ataxiei extremităţilor


Exerciţiile concepute pentru tratamentul ataxiei extremităţilor sunt utilizate în vederea
obţinerii stabilizării (fixării) prin restabilirea echilibrului dintre contracţiile excentrice şi
concentric din cadrul mişcărilor poliarticulare ale extremităţilor inferioare, şi în mod special a
celor superioare. În timpul executării acestor exerciţii, este importantă executarea lentă,
controlată şi reciprocă a mişcărilor poliarticulare şi stabilizarea.
- Exerciţiile de coordonare Frenkel au fost concepute pentru acst scop. (Edwards 1996,
Danek 2004).
- Contracţiile ritmice din FNP-uri pot fi folosite de sine stătător, sau combinate cu
exerciţiile de coordonare Frenkel* (Armutlu et al. 2001). În vreme ce aceste două
tipuri de exerciţii sunt eficiente în cazul ataxiei moderate a extremităţilor, ele pot fi
ineficiente în cazurile severe. În aceste cazuri, stabilizarea ritmică şi combinarea
tehnicilor izotonice sunt mult mai eficiente decât FNP-urile (Adler et al.2000).
- Terapie de coordonare dinamică [Coordination Dynamics Therapy (CDT)] a fost
concepută de Dr. Giselher Schalow. El spune că această terapie "îmbunătăţeşte auto-
organizarea reţelelor neuronale a SNC în vederea restaurării funcţionale, prin
exersarea mişcărilor extrem de coordonate ale membrelor superioare şi inferioare cu
ajutorul unui dispozitiv special (GIGER MD" (Schalow 2006, Schalow 2004,
Schalow 2002).
- Folosirea mijloacelor ajutătoare: În cazul în care aplicaţiile tratamentului restorativ
sunt insuficiente, se vor folosi dispozitivele ajutătoare de sprijin, care permit
pacientului să aibă o funcţie îmbunătăţită, în cadrul nivelului funcţional existent.
- În caz de ataxie severă, suspendarea unor greutăţi la nivelul extremităţilor şi folosirea
unor cdre de mers mai grele pare să de rezultate (Gibson-Horn 2008).
- Activităţi sportive: călărie, înot, billiard, golf şi darts sunt potrivite pentru acest tip de
pacient (Bertoti 1988, Hammer et al. 2005).
*Exerciţiile Frenkel1. Acest program conţine o serie de exerciţii concepute pentru a ajuta la compensarea
inabilităţii de a preciza poziţia segmentelor corpului în spaţiu, fără a le privi.
1. Exerciţiile sunt concepute în primul rând pentru coordonare; nu pentru tonifiere musculară.
2. Comenzile se dau cu voce calmă, scăzută; exerciţiile se execută pe numărătoare.
3. Este important ca încăperea să fie bine luminată iar poziţia corpului pacientului trebuie să fie optimă pentru a
putea urmări mişcările membrelor.
4. Se evită oboseala. Fiecare exerciţiu se execută de maxim 4 ori. Pauză între fiecare exerciţiu. Programul de
exerciţii durează aproximativ ½ oră şi se va face de 2 ori/ zi.
5. Exerciţiile se execută cu amplitudine normal şi se evită supraîntinderea muşchilor.
6. Primele exerciţii simple trebuiesc executate corect înainte de a trece la altele mai complexe.
Exerciţii din decubit
Poziţia iniţială: Decubit dorsal, cu un material alunecos sub calcîie. Capul aşezat pe o pernă, astfel încât
mişcarea să poată fi observată cu uşurinţă de pacient.
1. Flexia şoldului şi genunchilui, călcîiul alunecă pe pat. Revenire la poziia iniţială. Idem MI opus.
2. Flexia şoldului şi genunchiului ca la exerciţiul 1. Abducţie cu călcîiul pe pat. Revenire în poziţia iniţială cu
extensia genunchiului. Idem MI opus.
3. Flexia şoldului şi genunchiului, călcîiul ridicat de pe pat. Extensia genunchiului şi revenire la poziţia iniţială.
Idem MI opus.
4. Flexia şi extensia Mi din şold ş genunchi, câlcăiul pe pat, cu opriri la semnal pe traseul mişcării. Idem MI
opus.
5. Flexia şoldului şi genunchiului cu plasarea călcîiului pe genunchiul opus. Apoi acălcîiul alunecă pe tibie spre
gleznă, apoi înapoi spre genunchi. Revenire în poziţia iniţială. Idem cu MI opus.
6. Flexia ambilor genunchi, călcăiele alunecă pe pat, gleznele apropiate. Extensia ambelor MI cu revenire la
poziţia iniţială.
7. Flexia unui MI din şold şi genunchi şi extensia MI opus – mişcări de bicicletă.
Exerciţii din aşezat
Poziţia iniţială: Aşezat pe scaun, tălpile pe podea.
1. Desenarea cifrelor doar cu călcăiul, vârful rămâne pe sol. Apoi se progresează la ridicarea alternativă a
întregului picior şi plasarea acestuia ferm pe un semn făcut pe podea.
2. Se desenează cu cretă două cruci la distanţe diferite pe podea. Alternativ se va trasa cu calcîiul peste fiecare
cruce: sus- jos; dreapta-stânga.
3. Învăţarea ridicării de pe scaun: aplecarea trunchiului spre înainte; ridicare prin extensia şoldurilor şi
genunchilor, şi apoi trunchiul. Se procedează invers pentru aşezare.
Exerciţii din stând
Poziţia iniţială: Stând drept, tălpile uşor depărtate.
1. Mers lateral începând cu o jumătate de pas spre dreapta. Se execută pe ritm numărat:
- 1. se trece greutatea pe MI stâng
- 2. aşezarea piciorului drept spre dreapta
- 3. Se trece greutatea pe MI drept
- 4. Se adduce piciorul stâng lângă dreptul.
Se repetă exerciţiul şi spre stânga. Lungimea paşilor poate varia.
2. Mers înainte pe două linii paralele depărtate la 35 cm. Piciorul se aşează în interiorul liniei, imediat
lângă aceasta. Se pune accent pe plasarea corectă a piciorului. Repaus după 10 paşi.
3. Mers înainte plasând fiecare picior pe o urmă trasată pe podea. Urmele trebuie să fie paralele şi la 5 cm de
linia de mijloc. Se practică la un sfert de pas, la jumătate de pas, trei sferturi de pas şi pas complect.
4. Întoarcere spre dreapta.
1. se ridică degetele de la piciorul drept şi se rotează piciorul drept înafară, pivotare pe călcîi;
2. ridicarea călcîiului stâng şi pivotarea Mi stâng spre interior, peste degete
3. se omplectează întoarcerea.
Se repetă şi spre stânga.
5. Mers sus – jos pe scări, câte o treaptă. Se plasează piciorul drept pe o treaptă şi se adduce stângul lângă
dreptul. Mai târziu se merge alternative pe scări. LA început se foloseşte balucreada, apoi fără balustradă.

Exerciţii pentru membele superioare


Când sunt afectate MS, se foloseşte tablă şi cretă. Se schimbă semnul minus în semnul plus, se copiază diverse
diagrame simple, (linii drepte, cercuri, linii ăn zig-zag, etc.) Se folosesc plăci pentru antrenarea coordonării ochi
– mână.

1
Curative ServicesCourage Center, National Ataxia Foundation,
sursa: http://faculty.ksu.edu.sa/68417/Imprtant%20PDF%20Files/Frenkel.pdf
11. EVALUAREA DURERII

11.1. Noţiuni generale


“O experienţă senzorială şi emoţională neplăcută asociată cu o leziune tisulară actuală sau
potenţială, sau descrisă în termenii unei asemenea leziuni…”
“Notă: Inabilitatea de a comunica nu neagă în nici un fel posibilitatea ca un individ să
experimenteze/ simtă şi să se afle în postura de a necesita tratament antialgic corespunzător.”

De ce evaluăm durerea?
• Nu putem trata ceva ce nu ştim că există
• Nu putem şti dacă un tratament funcţionează, dacă nu cunoaştem nivelul durerii
anterior începerii tratamentului
• Instrumentele de evaluare oferă un ajutor relaţional care îi permite copilului să
exprime mai bine ceea ce resimte şi ele sunt mijloace obligatorii de depistare şi
recunoaştere a durerii de către cadrele medicale
Evaluarea este fundamentul unei bune conduite terapeutice

Cum evaluăm durerea?


Enunţul personal
Durerea este o experienţă personală: “subiectiv” nu înseamnă că “nu este real”
• “Cel mai bun standard” este enunţul personal, ceea ce o persoană
spune/ declară
• Vom ruga pacienţii să folosească numere pentru a ne ajuta să ştim dacă
durerea s-a modificat
• Numerele între 3 şi 10 folosite pt a descrie durerea, indică necesitatea
utilizării analgezicelor
Observaţie
Unele categorii de persoane nu pot să se pronunţe în legătură cu nivelul durerii
• Nou-născuţi
• Copii şi adulţi cu disabilizăţi intelectuale şi de dezvoltare
• Copii şi adulţi cu probleme motorii care fac imposibilă vorbirea (
paralizie cerebrală severă)
Persoane în vârstă cu demenţă severă (boala Alzheimer)

Utilizarea comportamentului în evaluarea durerii


Când cineva nu poate descrie nivelul durerii
• Îl urmăriţi când nu are dureri
• Apoi îl urmăriţi când are dureri
• Căutaţi şi identificaţi modificările de comportament
• Până nu demult, acest lucru era aplicat doar în cazul nou-născuţilor şi al copiilor

Evaluarea durerii
O evaluare corectă a durerii este esenţială pentru a determina cea mai bună metodă de
reducere a durerii. Înafară de a descrie intensitatea durerii, evaluarea va indica dacă durerea
este cronică sau acută, precum şi localizarea acesteia. Strategiile de tratament pentru durerea
acută şi cea cronică pot fi diferite, şi de aceea este important sî înţelegem ce tip de durere
experimentează copilul. Evaluarea va permite de asemenea să deosebim durerea de alte
sentimente de discomfort, frică şi anxietate.
Evaluarea durerii nu poate fi absolut precisă, dar folosirea unei mari variatăţi de
metode de evaluare, se va obţine o evaluare relativ acurată.
Cele trei părţi ale evaluării durerii
1) Autoevaluarea – ce spune copilul despre durere: Această metodă de evaluare poate fi
folosită doar dacă copilul poate răspunde verbal. Presupune un evaluator care pune întrebări
despre durere şi copilul care răspunde. Întrebările pot fi:
Te doare?
Poţi să îmi araţi unde doare?
Durerea merge şi în altă parte a corpului?
Când a început durerea? De când te doare?
Ştii să spui de ce te doare?
Cât de tare doare (Aici, copilul poate fi rugat să folosească o scală a intensităţii
durerii)
Poţi să îmi spui câteva cuvinte care descriu durerea? (Se pot oferi copilului cuvinte
cheie, dacă nu se descurcă singur, ca de exemplu "ascuţit", "mii de ace”, “arsură".)
Ce să fac să nu te mai doară? (medicamente, masaj, gheaţă/căldură, jocul cu prietenii?
etc.)

2) Raportul evaluatorului
Kinetoterapeutul observă comportamentul copiului, pentru a depista semne ale
durerii. În mod special sunt atenţoo la expresiile faciale şi mişcările corpului, şi va evalua
modul în care plânge copilul. Părinţii sunt cei care pot semnala modificări în complrtamentul
copilului, care poate indica durere. Părinţii pot fi întrebaţi:
Credeţi că copilul are dureri? De unde ştiţi? Unde este durerea? Cât de mult îl doare?
(Părintele poate fi rugat să folosească scala intensităţii durerii)
3) Modificări fizice impuse de durere – cum reacţionează corpul
Acestea sunt măsurători ale modificărilor fiziologice precum creşterea frecvenţei
cardiace, respiratorii, paliditate sau transpiraţie – toate pot fi semne ale durerii.
Care este cea mai important parte a evaluării?
Deşi toate trei componenteleale evaluării vor fi folosite, importanţe fiecărui aspect
depinde de vârsta copilului, de capacitatea acestuia şi de situaţie. De xemplu, un nou-născut
sau un copil cu disabilităţi neurologice sau cognitive, nu va fi capabil să ăşi autoevalueze
durerea în aceeaşi măsură ca un copil mai mare sau normal dezvoltat. În aceste cazuri,
raportul obserrvaţional şi măsurătorile fiziologice vor avea importanţă mai mare.

Evaluarea copilului (de la nou-născut la 1 an)


Din ziua în care se nasc, copiii, inclusiv prematurii pot simţi durerea. Se pare că
prematurii par să aibă o sensibilitate crescută la durere şi o capacitate mai redusă de a face
faţă acesteia. Evaluarea acestor copii implică observarea comportamentului. Nou-născutul
poate răspunde la durere chiar la câteva minute de la naştere. Ei sunt de asemenea capabili să
înveţe din durere. Pot manifesta comportamente care să arate că au învâţat din experienţele
dureroase anterioare. Între patru şi şase luni, copiii care au experimentat durere continuă
răspund diferit la durere.
Comportamentul în raport cu durerea
Copiii care suferă de durere tind să arate acest lucru prin expresii faciale, mişcări ale
membrelor superioare şi inferioare şi plâns. Ei pot încerca să îşi protejeze zona dureroasă sau
chiar să tragă de ea. Se vor observa modificări în alimentaţie, mişcare, somn. Expresiile
faciale sunt considerate indicatori ai durerii pentru toate grupele de vârstă. Grimasele, ochii
strânşi, guriţa strânsă, limba în formă de “U” sunt semne obişnuite ale prezenţei durerii.
Copiii plâng pentru motive ca foamea, furia sau frica, dar plânsul de durere este
distinctiv. Plânsul tipic de durere este ascuţit, tensionat, nemelodios, scurt, puternic, tremurat.
Absenţa plânsului nu înseamnă că copilul nu experimentează durerea. Copilul cu
dureri severe poate să nu plângă deloc, mai ales dacă este premature sau foarte tânăr. Se prea
poate să nu aibă energies ă plângă.
Un copil mai mare care are dureri poate trage sau îşi poate proteja partea dureroasă,
poate lovi pe cel care îi provoacă durere sau poate să încerce să se îndepărteze de sursa
durerii. În ciuda acestor comortamente, nou-născutul prematur sau foarte tânăr se prea poate
să nu se mişte, ci să rămână nemişcat. Absenţa mişcării la durere este prezentă şi la copiii mai
mari, mai ales după intervenţii chirurgicale, când copilul învatâ că mişcarea provoacă durere
iar imobilizarea o reduce.
Reacţii fiziologice la durere
Indicatorii fiziologici, incuzând frecvenţa cardiacă, frecvenţa respiratorie, tensiunea
arterială, culoarea pielii, voma, transpiraţia, dilatarea sau contracţia pupilelor, sunt folosiţi
pentru a determina dacă copilul are dureri. Deoarece modificarea acestor indicatori se poate
datora altor cauze, inclusiv stresului, fricii sau anxietăţii, aceşti indicatori sunt mai greu de
interpretat decât modificările comportamentale. În ciuda acestor limitări, când sunt
interpretaţe alături de modificările comportamentale, aceste semne pot fi utile în valuarea
durerii la copii.

Evaluarea copilului mic şi prescolarului (de la 1 la 4 ani)


Copiii mici sunt capabili să exprime intensitatea durerii. Char şi copiii care nu pot
încă vorbi, sau cei care au un limbaj limitat, pot să indice gradul de durere şi locaţia acesteia.
Dacă este posibil, copilul trebuie întrebat şi încurajat să îşu exprime durerea folosind cuvinte
pe care le înţelege, cum arr fi: “bubu, buba, au, doare”. Primirea şi interpretarea unui răspuns
folositor poate necesita răbdare şi îndemânare, devreme ce copilul nu are încredere într-un
străin şi în mediul de spital.
La vârstă mică, copilul dezvoltă posedă simţul de sine şi este capabil să aibă memoria
durerii, ceea ce poate accentua frica sau anxietatea.
Indicii comportamentale referitoare la durere
Asemeni nou-născuţior, copiii mici şi preşcolari pot să protejeze sau să retragă de
segmentul dureros. De exemplu, copiii mici sunt adesea vîzuţi trăgând de ureche dacă au o
infecţie la acest nivel. Părinţii vor fi rugaţi să noteze orice modificare în comportament, cum
ar fo reacţii atipice la activităţi altă dată plăcute.
Evaluarea copilului de vârstă şcolară (între 5 şi 8 ani)
La această vârstă, copilul capătă sensul cauză – efect. El poate înţelege că durerea se
poate datora unor boli sau accidente, că durerea nu durează la nesfârşit, şi că poate fi tratată,
şi că unele proceduri, chiar şi dureroase, îl vor ajuta să se facă bine.
Pe lângă evaluarea prin observaţie efectuată de kinetoterapeut, acesta va folosi şi
autoevaluarea făcută de copil, acre poate fi scorată şi cuantificată de evaluator. Sunt mai
multe tipuri de scale de autoevaluare a intensităţii durerii pentru copii. Unii folosesc “scala de
la 1 la 10”, und zero însemnă nicio durere iar zece înseamnă durere insuportabilă; alţii
folosesc “scala feţelor dureroase”, unde grimasele evoluează de la neutră spre durere severă.
La această vârstă, copiii pot să indice unde pe aceste scale se situează durerea lor.

Evaluarea şcolarilor mari (de la 8 la 11 ani)


Copiii şcolari mai mari sunt de obicei foarte buni în a-şi exprima sentimentele
referitoare la durere. Pot fi foarte specifici în descrierea durerii lor şi furnizează mai multe
informaţii. Ei sunt capabili să işi raporteze durerea folosind scalele de durere numerice sau
vizuale, sau pe cele sub formă de desen.
La această vârstă, băieţii pot fi mai puţin expresivi decât fetele când descriu durerea,
şi acest lucru trebuie luat în considerare la evaluare. Băieţii ar trebui încurajaţi să îşi explime
durerea într-o atmosferă prietenoasă. În acelaşi timp părinţii ar trebui să urmărească
modificări în comportamente precum: alimentarea, nivelul de activitate fizică, acestea putând
fi semne ale durerii.

Evaluarea copilului cu disabilităţi


Evaluarea durerii unui copil cu disabilităţi sau infirmităţi, fie de dezvoltare, cognitive
sau fizice, prezintă unele modificări speciale. În funcţie de severitatea şi tipul de disabilitate al
copilului, autoevalurea nu este întptdeauna posibilă. Mai mult, abilitatea copilului de a
înţelege durerea, precum şi necesitatea procedurilor care pot fi dureroase, poate fi serios
limitată. Capacitatea copilului cu disabilităţi de a înţelege durerea variază mult. Asemeni
tuturor evaluărilor, individualitatea copilului va fi luată în calcul. Evaluarea durerii acestor
copii poate fi dificilă atât pentru copil, cât şi pentru evaluator şi părinte, dar au dost concepute
scale de evaluare a durerii experimentate de copiii cu disabilităţi. De obicei aceste
instrumente de evaluare se bazează pe măsurarea funcţiilor fiziologice şi pe observarea
comportamentului. Unele dintre comportamentele care indică durerea includ următoarele
semne: copilul este morocănor, caută alinare şi face gesture spre partea corpului care îl doare.
Se vor căuta indicii privind ochii copilului, nivelul lui de activitate, dacă copilul plânge sau
gâfîie. Aceste instrumente au multe similitudini cu testele de evaluare ale copilului mic
nevorbitor, dar indicatorii sunt diferiţi datorită căilor sensibilităţii durereoase modificate ale
copilului cu disabilităţi şi a reacţiilor consecutive la episodul dureros. În ultimii ani s-au
dezvoltat multe teste de evaluare a durerii pentru aceşti copii.

11.2. Modalităţi de evaluare a durerii


11.2.1. Comportamentul determinat de durere propus de medici1

1
Giusiano, Jimeno, Collignon & Chau (1995): Methods of Information in Medicine
11.2.2. Scala figurilor dureroase - revizuită (FPS-R)1

Zero 0 (neutru) înseamnă “fără durere”. Figurile arată “din ce în ce mai multă durere”.
Ultima figură din dreapta înseamnă “durere foarte mare” (sau “cea mai puternică durere”).
Rugaţi copilul să indice “figurile care indică cel mai bine nivelul de suferinţă din acel
moment”.

11.2.3. Scala vizuală a durerii Chris Adams


Un alt model de scală de evaluare este Scala vizuală a durerii Chris Adams. Acestă
scală permite stimularea nivelelor cognitive ale creierului, oferind o reprezentare mai acurată
a nivelului durerii resimţite.

Fig.61 Scala vizuală a durerii Chris Adams

1
Hicks et al. [Pain 2001; 93: 173-183], based on Bieri et al. [Pain 1990; 41: 139-50]
www.painsourcebook.ca
71
11.2.4. CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)

Este un instrument validat pentru CHEOPS


evaluarea durerii la copii. Iniíal a COMPORTAMENT
fost
Plâns
SCOR (Nr.puncte)

conceput pentru pacienţii aflaţi


Nu plânge Geme Plâns Urlet 1
postoperator, dar a inceput să fie tot Expresiamai facială Normală Grimasă Zâmbet 2
mult folosit şi în alte patologii. 72 Verbalizare 2
Fără 3
Evaluarea completă include scorarea Alte plângeri
verbalizărilor şi a plângerilor, iar celelalte 1
cinci comportamente sunt specific copiilor 2
nevorbitori. Scala cuantifică durerea prin 0
scorarea celor cinci comportamente: plâns, 1
1
expresiile faciale, verbalizarea, activitatea
Verbalizări privind durerea Ambele tipuri de verbalizăi Pozitivă
2
trunchiului, atingerea şi răspuncul
Activitatea trunchiului 2
extremităţilor, precum retragerea
Neutră Schimbată Tensiune Tremor Ridicare Retragere 0
membrelor sau zvârcolirea lor. Atingerea Fără atingere Atingere Apucare
Nevoia de apărare
Evaluarea durerii la copii incapabili
Răspunsul membrelor
1
2
să comunice fie datorită vârstei Neutruprea 2
fragede, fie datorită unei disabilităţi Lovituri sau contorsiuni Ridicare sau tensiune Stând 2
cognitive, pune multe Necesitatea de apărare
probleme 2
evaluatorilor. Lista verificării durerii pentru 2
copiii nevorbitori evaluează durerea prin
1
scorarea mai multor parametri: vocal, 2
interacţiunea socială, expresia facială, 2
nivelul de activitate, mişcările membrelor, 2
sau semne precum tremurul, transpiraţia sau
ţinerea respitaţiei. 73 1
2
2
2
* minimum posibil este 4 puncte şi maximum posibil 2
este 13 puncte
The Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale Form: Hennrikus: J Bone Joint Surg Am, Volume 77-A (3). Marc

11.2.5. Non-communicating Children’s Pain Checklist – Revised (NCCPC-R)1

Nume Prenume Vârstă


Data

Cât de des în ultimele două ore a manifestat copilul următoarele comportamente? t 2 hours?
Încercuiţi un număr pentru fiecare item. Dacă unul dintre itemi nu se aplică copilului dumneavoastră
(de exemplu, copilul nu mănâncă mâncare solidă sau nu poate întinde braţele), atunci indicaţi "nu se
aplică" pentru acel item.

1
Version 01.2004 © 2004 Lynn Breau, Patrick McGrath, Allen Finley, Carol Camfield,
http://www.aboutkidshealth.ca/En/Documents/AKH_Breau_everyday.pdf accesat 06.04.2013
0 = Deloc 1 = Puţin 2 = Destul de des 3 = Foarte des NA = Nu se aplică
I. Vocal
1. Geme, scânceşte (destul de uşor)............................................... 0 1 2 3 NA
2. Plânge (moderat de tare)............................................................ 0 1 2 3 NA
3. Strigă/ ţipă (foarte tare).............................................................. 0 1 2 3 NA
4. Un sunet sau cuvânt specific pentru durere ............................... 0 1 2 3 NA
II. Social
5. Nu cooperează, morocănos, iritat, nefericit................................ 0 1 2 3 NA
6. Interacţiune limitată cu alte persoane, se retrage....................... 0 1 2 3 NA
7. Caută confort sau apropiere fizică ............................................. 0 1 2 3 NA
8. Foarte dificil de distras, nu poate fi liniştit ............................... 0 1 2 3 NA
III. Facial
9. Încruntă sprâncenele................................................................ 0 1 2 3 NA
10. O schimbare la ochi: îi strânge, deschide larg, încruntare....... 0 1 2 3 NA
11. Colţurile gurii în jos, nu mai zâmbeşte.................................... 0 1 2 3 NA
12. Buze strânse, bosumflate, tremurânde....... ............................. 0 1 2 3 NA
13. Scrîşneşte dinţii, frământă sau scoate limba............................ 0 1 2 3 NA
IV. Activitate
14. Nu se mişcă, mai puţin activ, liniştit........................................ 0 1 2 3 NA
15. Sare, agitat, neastâmpărat...................................................... 0 1 2 3 NA
V. Corp şi membre
16. Flasc....................................................................................... 0 1 2 3 NA
17. Rigid, spastic, tensionat........................................................... 0 1 2 3 NA
18. Gesturi, atingerea zonei dureroase...... .................................... 0 1 2 3 NA
19. Protejează zona dureroasă...................................................... 0 1 2 3 NA
20. Depărtează zona dureroasă, sensibil la atingere....................... 0 1 2 3 NA
21. Mişcă corpul într-un mod specific, pentru a arăta durerea (capul dat
0 1 2 3 NA
pe spate, braţe coborâte, se curbează)...........................
VI. Psihologic
22. Tremură.................................................................................... 0 1 2 3 NA
23. Schimbarea culorii tegumentului, paloare................................ 0 1 2 3 NA
24. Transpiră.................................................................................. 0 1 2 3 NA
25. Lacrimi..................................................................................... 0 1 2 3 NA
26. Scurtarea respiraţiei, gâfîială.................................................... 0 1 2 3 NA
27. Ţinerea respiraţiei
VII. Alimentaţie/ Somn
28. Mănâncă mai puţin, nu e interesat de mâncare........................ 0 1 2 3 NA
29. Doarme mai mult...................................................................... 0 1 2 3 NA
30. Doarme mai puţin..................................................................... 0 1 2 3 NA
SCOR
Categorie I II III IV V VI VII TOTAL
Scor

Testul se adresează copiilor cu vârste între 3 şio 18 ani, nevorbitori, datorită unor
probleme cognitive (mentale/intelectuale) sau disabilităţi. Poate fi folosit şi în cazul copiilor
cu disabilităţi fizice. Descrierea tipurilor de copiii folosiţi la validarea testului poate fi gasită
în lucrarea: Breau, L.M., McGrath, P.J., Camfield, C.S. & Finley, G.A. (2002). Psychometric
Properties of the Non-communicating Children's Pain ChecklistRevised. Pain, 99, 349-357.
Testul poate fi administrat fără instruirea părinţilor sau îngrijtorilor şi de alte persoane
care nu cunosc copilul şi poate fi folosit pe termen lung sau scurt în evakuarea durerii în
spital sau la domiciliu.
Administrarea testului:
Evaluarea se bazează pe observarea comportamentului copilului în decurs de două
ore. Nu este necesară observarea copilului continuu în această perioadă. Este totuşi incidat ca
evaluatorul să stea în preajma copilului cât mai mult timp posibil. Cu toate că se pot folosi
scute perioade de timp pentru observaţie, scorurile limită descrise mai jos pot să nu se aplice.
Subscala Alimentaţie/Somn: Itemii din această subscală pot să nu apară în cele două
ore de observaţie. În acest caz, scorarea se poate baza pe comportamentul copilului pe
parcursul unei zile de observaţie.
Toate celelalte subscale: La sfârşitul perioadei de observaţie, se va indica cât de
frecvent a fost văzut sau auzit fiecare item. Acest lucru nu se va baza pe comportamentul
tipic al copilului sau în relaţie cu ceea ce face de obicei. Ghidul pentru deciderea frecvenţei
itemilor este descris mai jos:
0 = Nu este prezent deloc pe perioada observaţiei. (În cazul în care itemul nu este prezent
deoarece copilul nu este capabil să execute actul, se va nota ca “NA”).
1 = Văzut sau auzit extrem de rar, dar este prezent.
2 = Văzut sau auzit de mai multe ori, dar nu continuu (nu tot timpul).
3 = Văzut sau auzit adesea, aproape continuu (majoritatea timpului); oricine poate observa cu
uşurinţă acest comportament dacă vede copilul câteva minute pe perioada de observaţie.
NA = Nu se aplică. Copilul nu este capabil să execute acţiunea.
Scorarea:
1. Se va nota scorul pentru fiecare subscală în tabelul de scorare de la sfârşitul paginii. Itemii
marcaţi “NA” se vor scora cu “0” (zero).
2. Se va calcula scorul total.
3. Se verifică dacă scorul copilului este mai mare de limita de scor.
Limita de scor:
Pe baza scorurilor obţinute de 71de copiii cu vârste cuprinse între 3 şi 18 ani (Breau,
McGrath, Camfield & Finley, 2002), un scor total mai mare de 7 indică faptul că copilul are
dureri. Acest rezultat este acurat în proprţie de 84% din timp în cadrul grupului de studiu. Un
scor total de 6 sau mai mic indică lipsa durerii, scor corect în proporţie de 77% din timp.
Raportarea la scorurile limită:
Ca în toate cazurile de instrumente de evaluare observaţionale ale durerii, se indică
precauţie, luând în considerare faptul că scoruriler de referinţă nu sunt 100% acurate. Ele nu
trebuiesc folosite ca indici de referinţă unici pentru intervenţia sau tratamentul pentru
ameliorarea durerii. În unele cazuri, copiii pot avea scoruri mai mici atunci când durerea este
prezentă. Pentru informaţii mai detaliate se poate consulta maunalul complect, oferit de
autoarea Lynn Breau: Pediatric Pain Research, IWK Health Centre, 5850 University Avenue,
Halifax, Nova Scotia Canada, B3J 3G9 (lbreau@ns.sympatico.ca).

11.2.6. Eland Colour Scale Figures


După ce aţi discutat cu copilul despre episoade dureroase din trecut:
Îi arătatţi opt creioane sau markere colorate. Culorile indicate sunt galben, portocaliu,
roşu, verde, albastru, mov, maro şi negru.
Puneţi copilului următoarele întrebări, şi, după ce copiulul a răspuns, marcaţi pătratul
corespunzător din fişă (de ex. durere severă, durere insuportabilă), şi puneţi deoparte
culoarea. În general este folosit cuvântul durere, dar se va lua în considerare orice termen
folosit de copil pentru a descrie durerea.
Întrebările ce trebuiesc puse:
"Dintre aceste culori, care seamănă cel mai mult cu durerea cea mai puternică
pe care ai avut-o vreodată (folosind orice exemplu oferit de copil) sau cu cea mai
puternică durere pe care cineva o poate suferi?" Formula aleasă va depinde de experienţa
dureroasă a copilului şi de ceea ce copilul este capabil să înţeleagă. Unii copii sunt capabili să
îşi imagineze o durere mult mai puternică decât cea resimţită de ei vreodată, în vreme ce alţii
pot doar să o înţeleagă pe cea experimentată de ei. Unii copii chiar au trăit cele mai cumplite
dureri pe care şi le pot imagina.
"Care culoare este aproape ca cea mai puternică durere suferită vreodată (sau se
foloseşte exemplul de mai sus, dacă există), dar nu chiar aşa de puternică?"
"Care culoare seamănă cu o durere uşoară?"
"Care culoare seamănă cu lipsa durerii?"
Se vor arăta copilului culorile alese de el, în ordinea în care le-a ales, de la culoarea
care indică durerea insuportabilă, la cea ca e indică lipsa durerii. Se va cere copilului să
coloreze corpul desenat pe foaie, folosind culorile alese de el pentru a indica durerea. DUpă
terminarea desenului, se va întreba copilul dacă desenul indică durerea simţită în acel
moment sau cea simţită mai devreme. Trebuie să se precizeze exact ceea ce ănseamnă mai
devreme, prin precizerea orei la acre a avut loc o acţiune anterioară (de ex. la masă sau la
locul de joacă).1

Fig.62 Copilul este


rugat să coloreze zona
dureroasă a corpului, cu
culoarea care descrie cel
mai bine nivelul durerii.
(Anexa 5)

1
Printat cu permisiunea .M. Eland, McCaffery and Beebe, 1989. Poate fi multiplicat pentru flosirea în practică
11.2.7. Scala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry Consolability/ FMAPC (Faţă, Membre,
Activitate, Plânset, Consolabilitate)1

Scala FLACC/ FMAPC


2
0
1 Încruntări frecvente,
Nicio expresie
Faţă Grimase ocazionale, constante, maxilare
particulară sau

Consolabilitate) Printat cu permisiunea

Scala FLACC (Face, Legs, Activity,


încruntare,uşoară încleştate, bprbie

Cry Consolability/ FMAPC (Faţă,


zâmbet
tremurândă

Membre, Activitate, Plânset,


0 2
1
Membre Poziţie normală sau Lovituri sau retrageri
Neliniştite, tensionate
relaxată ale membrelor

Lui Merkel. S
0 1
2
Întins în linişte, Se agită, se leagănă
Activitate Arcuit, rigis sau se
poziţie normală, se înainte-înapoi,
smuceşte
mişcă cu uşurinţă tensionat
0 1 2
Plânset Nu plânge (treaz Geme, scânceşte, Plânge constant, ţipă,
sau ăn somn) plângeri ocazionale plângeri frecvente
1
2
0 Împăcat cu atingeri,
Consolabilitat Dificil de consolat
Mulţumit, relaxat îmbrăţişări ocazionale,
sau de multumit
vorbe. Uşor de distras
FLACC este o scală de evaluare a comportamentelor determinate de durere
Universitatea Centrului Medical Michigan - reproducere pentru uz clinic şi ştiinţific

1
1. Voepel-Lewis, Merkel, Tait, Trzcinka, & Malviya (2002): Anesthesia and Analgesia.Merkel, SI, Voepel-
Lewis, T., 2. 2.Shayevitz, JR, & Malviya, S. (1997). The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative
pain in young children.
Pediatric Nursing, 23(3): 293-297.
11.2.8. Scala FLACC revizuită / model de descriere a comportamentului individual al
copilului, oferită de părinţi 1

1
Malviya, Voepel-Lewis, Burke, Merkel & Tait (2006): Pediatric Anesthesia
11.2.9. Scala San Salvador pentru evaluarea durerii la copiii cu disabilităţi
Scala de durere şi discomfort (PADS)1

- Se va încercui unul dintre scorurile prezentate pentru fiecare item, care descrie cel mai bine
nivelul durerii şi discomfortului
0 = absent
1 = dificil de detectat sau apare o dată sau de 2 ori în timpul evaluării
2 = apare neregulat în timpul evaluării dar e uşor de detectat
3 = apare frecvent în timpul evaluăriişi este uşor de detectat
4 = apare aproape continuu în timpul evaluării şi este uşor de detectat

PAIN DISCOMFORT SCALE


SCORARE:
Încercuieşte unul dintre scoruri (0,1,2,3,4 sau NA)

1
Bodfish, Harper, Deacon & Symons (2001, July)
12. Evaluarea funcţională a copilului

12.1. Evaluarea amplitudinii coloanei vertebrale

Fig.63 Coloana nou născutului


şi coloana vertebrală a adultului

Fig.64 Vedere laterală a coloanei vertebrale normale . Desenul


indică locaţia a cinci dintre nivelurile spinale majore.
Regiunea cervical are 7 vertebre (C1 - C7), regiunea toracică
are 12 vertebre (T1 - T12) iar regiunea lombară are 5
vertebre (L1 - L5). Regunea sacrată este formată din 5
vertebre care fizionează pentru a forma o suprafaţă osoasă
continuă, cunoscută sub denumirea de sacrum. Regiunea
coccigiană este formată din patru vertebre, fizionate pentru a
forma
coccisul.
Pentru o mai bună orientare, vertebra C7 este situată la
nivelul vertebrei proeminente de la baza gâtului, T2 -
aproximativ la nivelul marginii superioare a scapulei, T7 –
la nivelul vârfului inferior al scapulei, L2 – la nivelul liniei
inferioare a a cutiei toracice, iar L5 la nivelul liniei crestelor
iliace.

FLEXIE/ EXTENSIE FLEXIE LAT. ROTAŢIE


C0 – C1 ------------------------------- ----- -----
C1 – C2 ------------------------- ----- ----------------------------------
CERVICAL

C2 – C3 --------- ---------- ---


C3 – C4 ---------------- -------------- -------
C4 – C5 ------------------------ -------------- -------
C5 – C6 ------------------------ --------- -------
C6 – C7 ---------- ------ --
T1 – T2 ----- ------ ------------
T2 – T3 ----- -------- ----------
T3 – T4 ----- ------ ----------
T4 – T5 ----- -------- ----------
TORACAL

T5 – T6 ----- -------- ----------


T6 – T7 ------ -------- --------
T7 – T8 ------- -------- -------
T8 – T9 ------- -------- -------
T9 – T10 --------- -------- -----
T10 – T11 -------------- ---------- ---
T11 – T12 ------------------ ------------- ---
L1 – L2 ------------- ------- ---
LOMBAR

L2 – L3 ------------------ ------- ---


L3 – L4 ----------------- ----------- ---
L4 – L5 -------------------- ------- ---
L5 – S1 ----------------------- --- --

5° 10° 15° 20° 25° 5° 10° 15° 5° 10° 15° 35° 40°

Fig.64 Amplitudinile de mişcare a coloanei vertebrale normale


White & Panjabi Clinical Biomechanics of the Spine
12.2. Evaluarea membrului inferior

Testarea contracturii flexorior şoldului


Testul Thomas
Pacientul în decubit dorsal, se flectează coapsele pe bazin cu
genuchii flectaţi, pentru a elimina lordoza lombară. Se extinde apoi
membrul inferior evaluat şi se măsoară unghiul dintre suprafaţa de
sprijin şi femur.

Fig 65. Testul Thomas

Testul Staheli
Copilul este aşezat în decubit ventral cu pelvisul la
marginea mesei de examinare. Unul dintre şolduri este extins până
când pelvisul se mişcă.

Fig 66. Testul Staheli

Abducţia şoldului – se testează cu şoldul flectat (pentru a reduce influenţa muşchilor


ischiogambieri), şi cu şoldul extins.
Rotaţia internă şi externă – Rotaţia şoldului este mai uşor de măsurat cu pacientul în
decubit ventral. Copiii au in medie rotaţia internă de 40° (între 10° to 60°). Amplitudinea este
limitată de capsula posterioară mai strânsă, cu toate că copiii au anteversia femurală crescută
şi ar fi trebuit să aibă un arc de rotaţie internă mai mare. Rotaţia esternă are 70° (între 45° şi
90°). La vârsta de 10 ani, rotaţia internă a şoldului ajunge în medie la 50° (între 25° şi 65°) iar
rotaţia externă la 45° (între 25° şi 65°).
Copilul în decubit dorsal, şoldurile flectate la 90° pe bazin, evaluatorul prinde în
palme genunchii copilului şi execută rotaţia internă şi externă a şoldului. Evaluarea rotaţiei
interne şi externe se poate realize şi din decubit dorsal cu genunchii extinşi, membrele
inferioare uşor depărtate.
Copilul în decubit ventral, genunchii flectaţi la 90°, se execută rotaţia internă şi
externă a şoldului.

Evaluarea unghiului popliteal


Pacientul în decubit dorsal, şoldul flectat la 90°. Se extinde genunchiul cât de mult
posibil. Se va măsura un unghiul de la extensia complectă la tibie (numărul poate fi pozitiv
sau negativ). Se mai poate măsura unghiul dintre femur şi tibie. În acest fel se observă şi
retracţia ischiogambierilor.

Testarea cvadricepsului
Contractura dreptului femural1 – decubit ventral, genunchiul este flectat rapid.
Testul Duncan-Ely măsoară spasticitatea dreptului femural. Flexia lentă evaluează contractura
dreptului femural.
Copilul în decubit ventral, şoldurile şi genunchii în poziţie neutră. Evaluatorul se
poziţionează lateral de pacient, pe partea membrului inferior de evaluat. Acesta stabilizează

1
https://sites.google.com/a/shrinersgaitlab.com/walkipedia-outside/Home/Hip-Joint-Tests/ely-test
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012

pelvisul cu mâna, pentru a menţine şoldul în extensie maximă, apoi flectează rapid
genunchiul membrului inferior de testat (priza pe gleznă). Câlcîiul trebuie să atingă fesa.
Spasticitatea este evidentă dacă apare o rezistenţă la mişcare, când genunchiul este
flectat rapid. Retracţia cvadricepsului este evidentă când călcîiul nu atinge fesa; şoldul începe
să se flecteze (să se ridice de pe suprafaţa de sprijin) la flexia lentă a şoldului; pacientul simte
durere sau furnături în coloană sau coapsă.

Glezna
Dorsiflexia gleznei se evaluează cu genunchiul în flexie şi extensie. În extensie, se
evaluează atât contractura gastroscemienilor cât şi a solearului, pe când cu genunchiul flectat
se evaluează doar solearul. Pentru a evalua doar mişcările gleznei, piciorul trebuie să fie
supinat, deoarece supinaţia blochează articulaţiile subtalară şi a piciorului mijlociu.

12.3. Evaluarea membrului superior


Examinarea fizică trebuie să includă observarea funcţiei membrului superior, cu
pacientul în aşezat, şi dacă este necesar, în timpul activităţii sau a mersului. Examinarea
trebuie să încludă evaluarea sensibilităţii, evaluarea mobilităţii active şi pasive, precum şi
gradul de spasticitate (folosind Scala Ashworth Modificată sau Scala Tadieu).
Cele mai frecvente defecte ale extremităţii superioare la copiii cu paralizie cerebrală
includ: - rotaţia internă a umărului
- flexia cotului
- pronaţia antebraţului
- flexia pumnului
- flexia degetelor
- policele în palmă (semnul smochinei)

Fig.67 Semnul smochinei

Testarea reflexelor de tendon permit o exemplificare adecvată a activităţii reflexe a


măduvei spinării şi demonstrează că arcurile reflexe sunt intacte. Hiperreflexia este o
caracteristică a spasticităţii.
Clonusul poate fi provocat prin stretching-ul scurt al muşchiului ce urmează să fie
evaluat. Se manifestă prin contracţii şi relaxări ritmice, unifazice, ale unui grup de muşchi.

Reflexul Babinski
Reflexul plantar se declanşează când talpa piciorului este stimulată pe marginea
lateral, de la câlcîi spre haluce. Babinski este considerat pozitiv când apare dorsiflexia
(extensia) halucelui şi abducţia celorlalte degete. Semnul este o manifestare a leziunii de
neuron motor central. Se va evalua şi controlul motor selectiv pentru mişcările grosiere şi fine
ale extremităţile.

Scala Tardieu pentru evaluarea


spasticităţii

Fig 68.Unghiurile folosite de Scala


Tardieu. Zero este poziţia teoretică a unei
întinderi minime a muşchiului evaluat.
Pentru flexorii cotului (A), pentru flexorii
plantari ai gleznei (B), şi pentru flexorii
genunchiului (C).
pg. 102
Kinetoterapia în pediatrie – caiet de lucrări practice 2012

Evaluarea pasivă este un predictor slab al capacităţii motorii voluntare şi a funcţiei


pacientului. Examinarea activă, pe de altă parte, explorează etiologia şi potenţialele
consecinţe ale limitărilor pasive. În acest fel evaluarea se extinde şi asupra funcţiei şi
disabilităţii.
Evaluările directe includ:
Gross Motor Function Measure (GMFM): Este un test clinic care evaluează funţia
motorize grosieră şi care cuantifică câtă funcţie motorie demonstrează copilul într-un anumit
context. Este obiectiv şi de încredere, şi necesită aproximativ <1 oră pentru a fi administrat şi
scorat (anexa 2)
Peabody Developmental Motor Scales (PDMS-2): Evaluează stadiul de dezvoltare
motorie a copiilor mici.

Evaluarea a ceea ce copilul poate să spună sau să facă:


Pediatric Outcomes Data Collection Instrument (PODCIAdolescent): Acest
instrument de evaluare este conceput pe baza percepţiei familiei, şi nu pe cea a
kinetoterapeutului. Evaluează funcţia globală, aşteptările, fericirea, satisfacţia, simptomse.
Acest instrument complectează un mare gol în recuperarea pediatrică şi evaluează copilul cu
disabilităţi, în contextual activităţilor zilnice; scorarea este dificilă şi întrebările pot să nu fie
adecvate pentru copiii nonambulatori.
Se întreabă kinetoterapeutul ce poate face copilul:
 Pediatric Version of the Functional Independence Measure (WeeFIM): Acest
instrument este un inventor general al stării de sănătate, care poate fi complectat de
unul sau mai mulţi profesionişti. Este un test simplu, bine conceput.
 Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI): The PEDI este un instrument
nou de evaluare funcţională pentru copiii de la 6 luni la 7 ani. PEDI a fost dezvoltat
pentru a indentifica statusul funcţional şi modificările în trei dimensiuni:
(1) nivelul de aptitudini funcţionale, (2) necesitatea asistenţei din partea altei persoane
şi (3) modificările sau echipamentul adaptativ folosit.
Se mai evaluează măsurile, aşteptările şi satisfacţiile tratamentului, prin:
 Pediatric Outcomes Data Collection Instrument (PODCI)
 Canadian Occupational Performance Measure (COPM)

Membrul superior
Umăr Flexie 180 Pumn Flexie 80º
Extensie 60 Extensie 70
Abducţie 180 Deviaţie radial 20
Deviaţie cubitală 30
Adducţie Degete Flexie MCF1 90
Rotaţie internă 70 Extensie MCF 45
Rotaţie externă 90 Flexie IF2 100
Cot Flexie 150 Extensie 0
Extensie 0 Police Abducţie 70
Pronaţie 80 Flexie 15
Supinaţie 80 Extensie 20, 80

1
articulaţia metacarpofalaniană
2
articulaţia interfalanguană

pg. 103
Membrul inferior
Şold Flexie 120 Unghiul Q bărbaţi: 13-15º
Extensie 30 femei: 17-20º
Adducţie 20 Genunchi flexie 140
Abducţie 40 extensie: 5º
RE/RI 45

Articulaţiile piciorului
Articulaţia talocrurală Flexie dorsală 20º
Flexie plantară 50º
Articulaţia talocrurală şi alte articulaţii tarsiene – supinaţia/ pronaţia globală
(inversia/eversia globală): supinaţia: 30º / pronaţia: 20º
Articulaţia subtalară inverse şi eversie: eversie: 5º / inversie: 10º
Articulaţia tarsiană transversală şi alte articulaţii tarsiene: – inversie 35º şi eversie 15º
Haluce: flexie: 45º, extensie: 70º,
Degetele 2-5: flexie: 40º, extensie: 40º
Articulaţia MTF1 haluce: - abducţie 10º şi adducţie30º
Articulaţiile interfalangiene:
Articulaţia IF a halucelui: - flexie: 60º, extension: 0º;
Articulaţii falagointerfalangiene (FIF): flexie: 35º, extensie: 0

Tehnica de evaluare a lungimii muşchiului2


Testarea lungimii muşchiului presupune alungirea muşschiului în direcţia opusă
acţiunii sale, în timp ce îi evaluăm rezistenţa la întinderea pasivă. O testare precisă necesită
fixarea unui capăt osos de inserţie a muşchiului (de obicei orginea), în vreme ce celălalt capăt
osos este mişcat pasiv în direcţia întinderii muşchiului. Cu alte cuvinte, testarea lungimii
muşchiului evaluează rezistenţa la mişcarea pasivă. Acest tip de testare este opus celui de
testare a flexibilităţii sau amplitudinii de mişcare. Amplitudina de mişcare reală poate fi
măsurată doar pentru documentare, dar oferă informaţii clinice limitate când este vorba de
sindroame de dezechilibre musulare. Cea mai valoroasă informaţie clinică este dată de end
feel-ul muscular şi de localizarea end feelului amplitudinii de mişcare. Alungirea muşchiului
trebuie să fie executată încet, pentru a evita activarea stretch reflexului, care ar putea
determina distorsionarea răspunsului prin contracţia muşchiului. În plus, pentru o precizie mai
mare, testarea lungimii muşchiului trebuie făcută când pacientul nu are dureri acute, pentru a
evita contractura de apărare a muşchiului. Testarea se va face în patru etape:
1. Se va obţine lungimea maximă a muşchiului, de la origine la inserţie.
2. Se stabilizează ferm un capăt de inserţie (de obicei originea).
3. Se alungeşte muşchiul lent.
4. Se ebaluează end feel-ul.
În continuare sunt prezentate procedurile pentru testarea muşchilor cheie.
Kinetoterapeutul nu trebuie să execute testarea pentru fiecare muşchi listat; în schimb,
ar rebui să evalueze muşchii care la analiza posturală şi a patternului de mişcare par să fie
scurtaţi/ contractaţi. Odată identificaţi aceşti muşchi, kinetoterapeutul poate stabili un pattern
de dezechilibrul muscular (dacă este prezent) şi va începe să identifice cauzele acestei scurtări
sau contracturi. Tabelul de mai jos prezintă rezultatele normale ale lungimii muşchilor la
testarea flexibilităţii.
1
metatarsofalangiană
2
By Phil Page, MS, PT, AT, CSCS, Clare C. Frank, DPT, and Robert Lardner, PT, Learn to assess muscle
length
Tabel Valori normale la testarea lungimii muşchiului
Muşchi Amplitudinea normal sau end feel
Iliopsoas 0° extensie şold, 10° la forţare
Drept femural
90° extensie genunchi, 125° la forţare
Rectus femoris
Tensor Fascia Lata –
0° abduction şold (neutru), 15°-20° la forţare
Banda Ilio-Tibială
0° abduction şold (neutru), 20°-25° la forţare în poziţia
Adductori pentru testare a testului Thomas modificat
45° abduction şold în decubit dorsal
Ischiogambieri 80° flexie şold cu MI contralateral extins
Hamstrings 90° flexie şold cu MI contralateral flectat
Triceps sural
0° dorsiflexie gleznă
Triceps surae
Pătratul lombar
Thoracolumbar curve should be smooth and gradual
Quadratus lumborum
Piriform
End feel gradat, moale
Piriformis
Trapez superior
End feel gradat, moale
Upper trapezius
Ridicătorul scapulei
End feel gradat, moale
Levator scapulae
Sternocleidomastoidian End feel gradat, moale
Porţiunea sternală (fibrele inferioare): umăr abdus la
150°, braţul orizontal pe masă şi 15°-20° la forţare
Marele pectoral Porţiunea sternală (fibrele mijlocii): umăr abdus la 90°,
Pectoralis major braţul orizontal pe masă şi 30° la forţare
Porţiunea claviculară: umăr abdus la 60°, braţul arârnă
liber peste masă
Paraspinali
Testul Schober: excursie > 6 cm
Paraspinalis
Muşchii treimii inferioare a corpului (Lower-Quarter Muscles)
Muşchii treimii inferioare include muşchii coapsei, pelvisului şi trunchiului inferior.
Muşchii predispuşi la scurtare/ contractuă sunt cei implicaţi în menţinerea sustenţiei
unipodale (Janda 1987). Contractura flexorilor şoldului şi a extensorilor toracolombari sunt
semne specifie.
Testul Thomas modificat pentru flexorii şoldurilor
Testul Thomas modificat (figura 69 a-e) permite kinetoterapeutului să evalueze patru
muşchi diferiţi predisluşi la contractură şi anume: flexorii şoldului, iliac şi marele psoas
(psoas major), dreptul femoral (rectus femoris) şi tensor fascia latae şi bamda ilio-tibială.
Contractura flexorilor şoldului limitează hiperextensia şoldului în mers, şi poate
determina anteversia pelvisului. Slăbiciunea fesierului mare (gluteus maximus) se datorează
adesea facilitării flexorilor şoldului.
Poziţia pactientului. Pacientul este rugat să stea la marginea mesei de testare, cu
coccisul şi tuberozităţile isciatice atingâns masa, un picior atinge podeaua. Apoi, pacientul
este rugat să flecteze şoldul şi geunchiul opus la piept şi să menţină poziţia prin apucarea
genunchiului şi mâinile (fig.69.a).
Poziţia kinetoterapeutului. Kinetoterapeutul stă de partea membrului inferior
netestat, cu faţa la pacient. Prizele sunt următoarele: o mână sprijină pacientul în zona de
mijloc a coloanei toracice, iar cealaltă pe genunchi. Kinetoterapeutul rulează pasiv pacientul
până când acesta ajunge în decubit dorsal pe masă. Kinetoterapeutul trebuie să se asigure că
genunchii pacientului sunt flectataţi, coloana lombară este flectată, iar pelvisul este în
retroversie, pentru a fixa originea flexorilor şoldului.
Test. Kinetoterapeutul coboară/
extinde pasiv membrul inferior de testat,
până când va simţi o rezistenţă sau e
detectată o mişcare a pelvisului. Când
pacientul ajunge cu coapsa membrului
inferior de testat în poziţia finală de
repaus, kinetoterapeutul observă dacă se
află într-o poziţie neutrală sau este
paralelă cu masa de testare, sau dacă
coapsa este abdusă.
O lungime normală a flexorilor
şoldului, cu coloana lombară şi sacrumul
aplatizate pe masa de testare, este
indicată de coapsa care atnge masa (0°
extensie în şold). La o uşoară forţare,
coapsa poate atinge 10° până la 15° de
hiperextensie (figura 69,b-c).
Proeminenţa marginii supeioare
a patellei (figura 69d) sugerează scurtarea
dreptului femoral (rectus femoris), în
vreme ce proeminenţa marginii benzii
ilio tibiale sugerează o scurtare a
acesteia. (figura 69. e).
Fig. 69 Testul Thomas modificat.
a) Poziţia iniţială. b) Lungimea
normală a flexorilor şoldului. c)
Flexori scurtaţi. d) Proeminenţa
marginii patelare superioare, sugerând
scurtarea dreptului femural. e)
Proeminenţa benzii ilio-tibiale,
sugerând scurtarea
BIBLIOGRAFIE

1. Adler SS, Beckers D, Buck M. 2000. PNF in practice. Heidelberg: Springer.


2. Armutlu K, Karabudak R, Nurlu G. 2001. Physiotherapy approaches in the treatment
of ataxic multiple sclerosis: a pilot study. Neurorehabilitation and Neural Repair
15(3):203-11.
3. Assadi M, Leone P, Veloski JJ et al. 2008. Validating an Ataxia Functional
Composite Scale in spinocerebellar ataxia. Journal of the Neurological Sciences
15;268(1-2):136-9.
4. Bannister R. 1992. Examination of the limbs and trunk. In: Bannister R, editor. Brain
and Bannister's clinical neurology. Oxford: Oxford University Press.
5. Bertoti DB. 1988. Effect of therapeutic horseback riding on posture in children with
cerebral palsy. Physical Therapy 68(10):1505-12.
6. Blennerhassett JM, Jayalath VM. 2008. The Four Square Step Test is a feasible and
valid clinical test of dynamic standing balance for use in ambulant people poststroke.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 89(11):2156-61.
7. Borello-France DF, Whitney SL, Herdmann SJ. 1994. Assessment of vestibular
hypofunction. In: Herdmann SJ, editor. Vestibular rehabilitation. Philadelphia: FA
Davis.
8. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of
muscle spasticity. 1986;67:206-207. Phys Ther
9. Bohannon, R. and Smith, M. (1987). "Interrater reliability of a modified Ashworth
scale of muscle spasticity." Physical Therapy 67(2): 206.
10. Buatois S, Gueguen R, Gauchard GC, et al. 2006. Posturography and risk of recurrent
falls in healthy non-institutionalized persons aged over 65. Gerontology 52(6):345-52.
11. Buatois S, Miljkovic D, Manckoundia P, et al. 2008. Five times sit to stand test is a
predictor of recurrent falls in healthy community-living subjects aged 65 and older.
Journal of the American Geriatrics Society 56(8):1575-7.
12. Batshaw, M.L.(1997). Children with disabilities (4th ed.). Baltimore: Paul H. Brookes
Bloom, M. (1980). Life span development: Bases for preventive and interventive
helping. New York: Macmillan.
13. Bly, L. (1980). The components of normal movement during the first year of
life.Chapel Hill, N.C: University of North Carolina.
14. Bobath, K. & Bobath, B. (1964). The facilitation of normal postural reactions and
movements in the treatment of cerebral palsy. Physiotherapy, 50, 246-252.
15. Butterworth, G. & Hicks, L. (1977). Visual proprioception and postural stability in
infancy. A developmental study. Perception, 6, 255-262.
16. Boehme, R. (1990). Approach to treatment of the baby. Tucson, AZ: Therapy Skill
Builders.
17. Brown, C.C. & Gottfried, A.E. (Eds.) (1985). Play interactions: The role of toys and
parental involvement in children□s development. Skillman, NJ: Johnson and Johnson.
18. Campbell, P.H. (1985) Assessment of posture and movement in children with severe
movement dysfunction. Akron, OH.: Children□s Hospital Medical Center.
19. Caplan, F. (1978). The first twelve months of life. New York: Bantam Books.
20. Cham R, Perera S, Studenski SA, Bohnen NI. 2007. Striatal dopamine denervation
and sensory integration for balance in middle-aged and older adults. Gait and Posture
26(4):516-25.
21. Chang WC, Yang YR, Hsu LC, et al. 2008. Balance improvement in patients with
benign paroxysmal positional vertigo. Clinical Rehabilitation 22(4):338-47.
22. Chaudhry H, Findley T, Quigley KS, et al. 2004. Measures of postural stability.
Journal of Rehabilitation Research and Development 41(5):713-20.
23. Corna S, Nardone A, Prestinari A, et al. 2003. Comparison of Cawthorne-Cooksey
exercises and sinusoidal support surface translations to improve balance in patients
with unilateral vestibular deficit. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation
84(8):1173-84.
24. Crutchfield CA, Shumway-Cook A, Horak FB. 1989. Balance and coordination
training. In: Scully RM, Barnes MR, editors. Physical Therapy. Philadelphia:
Lippincott Company.
25. D'Abreu A, Franca M Jr, Lopes-Cendes I, et al. 2007. The international cooperative
ataxia rating scale in Machado-Joseph disease. Comparison with the unified multiple
system atrophy rating scale. Movement Disorders 15;22(13):1976-9.
26. Danek A. 2004. [On the vestiges of Heinrich Frenkel (1860-1931)--Pioneer of
neurorehabilitation. Annotation to the cover picture]. Nervenarzt 75(4):411-3.
27. DeSouza L. 1990. Multiple sclerosis: approaches to management. London: Chapman
& Hall.
28. Diracoglu D, Aydin R, Baskent A, et al. 2005. Effects of kinesthesia and balance
exercises in knee osteoarthritis. Journal of Clinical Rheumatology 11(6):303-10.
29. Dix MR. 1979. The rationale and technique of head exercises in the treatment of
vertigo. Acta Otorhinolaryngolica Belgica 33(3):370-84.
30. du Montcel ST, et al. 2008. Composite cerebellar functional severity score: validation
of a quantitative score of cerebellar impairment. Brain 131(Pt 5):1352-61.
31. Diamant, R.B. (1989). Positioning for play; home activities for parents of young
children. Tucson, AZ. Therapy Skill Builders.
32. Edwards S. 1996. Abnormal tone and movement as a result of neurological
impairment: considerations for treatment. In: Edwards S editor. Neurological
Physiotherapy. New York: Churchill Livingstone.
33. Engberg W, Lind A, Linder A, et al. 2008. Balance-related efficacy compared with
balance function in patients with acute stroke. Physiotherapy Theory and Practice
24(2):105-11.
34. Erasmus LP, Sarno S, Albrecht H. 2001. Measurement of ataxic symptoms with a
graphic tablet: standard values in controls and validity in Multiple Sclerosis patients.
Journal of Neuroscience Methods 15;108(1):25-37.
35. Erasmus CE, Beems T, Rotteveel JJ. 2004. Frontal ataxia in childhood.
Neuropediatrics 35(6):368-70.
36. Fewell, R.R. (1993). Working with sensorily impaired children. Rockville, MD:
Aspen.
37. Finnie, N. (1975). Handling the young cerebral palsied child at home. New York: E.P.
Dutton.
38. Fraiberg, S. (1971). Intervention in infancy: A program for blind infants. Journal of
the American Academy of Child Psychiatry, 10, 381-405.
39. Flora Dorina (2002) - Tehnici de bază în kinetoterapie, Editura Universităţii din
Oradea
40. Gesell, A. (1940). The first five years of life. New York: Harper.
41. Gesell, A. (1945). The embryology of behavior. New York: Harper
42. Hagstrom, J. & Morrill.J. (1981). Games babies play and more games babies play.
New York: Pocket Books.
43. Hanson, M.J. & Harris, S.R. (1986). Teaching the young child with motor delays.
Austin, TX: PRO-ED.
44. H. Kerr Graham, 2005, Classifying Cerebral Palsy, Asia-Pacific Childhood Disability
Update, http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/conference_abstracts/Classifying
%20CP.pd f
45. Ianc Dorina (2009), Biomecanică aplicată în activităţi motrice, Ed. univ. din Oradea
46. Illingworth, R.S. (1983). The development of the infant and young child: normal and
abnormal. New York: Churchill Livingstone
47. Jaeger.D.L. (1987). Home program instruction sheets for infants and young children.
Tucson, AZ. Therapy Skill Builders.
48. Kuhtz-Buschbeck JP, Stolze H, Jöhnk K, Boczek-Funcke A, Illert M. (1998),
Development of prehension movements in children: a kinematic study, Exp Brain
Res., Oct;122(4):424-32.
49. Magee DJ 2008. Orthopedic Physical Assessment, 5th Ed. Saunders Elsevier: St.
Louis, MO.
50. Mc Graw, M.B. (1943). Neuromuscular maturation of the human infant. New York:
Hafner.
51. Medical Research Council of the UK. Memorandum No. 45. London, Pendragon
House, 1976, pp. 6-7.
52. Miranda, S.B., Hack, M., & Frantz, R.L. (1977). Neonatal pattern vision: A predictor
of future mental performance? Journal of Pediatrics, 91, 642-647.
53. Muntean Ana (2009), Psihologia dezvoltării umane, editia a III-a, revăzută şi
adăugită), Editura Polirom
54. Palisano Rosenbaum P., Walter S. et all., 1997, Development and reliability of a
system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med
Child Neurol 39:214223
55. Palisano RJ, Rosenbaum P, Bartlett D, Livingston MH - Content validity of the
expanded and revised Gross Motor Function Classification System. Dev Med Child
Neurol. 2008; 50(10):744-50.
56. Parks, S. (1988). HELP ... at home. Activity sheets for parents. Palo Alto, CA: VORT.
57. Stanley F., Alberman E., 2000, Cerebral Palsies: epidemiology and general pathways.
In: Classification of the Cerebral Palsies. London: Mac Keith Press, 2000:1421
58. Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H. (1985). The growth of stability: Postural
control from a developmental perspective. Journal of Motor Behavior, 17, 131-147.
59. Snell, R. (1997). Gross motor development in infants with multiple disabilities. In D.
Chen (Ed.). Effective practices in early intervention. Infants whose multiple
disabilities include visual impairment and hearing loss (pp.167-176). Northridge, CA:
California State University, Northridge, Department of Special Education (ERIC
Document Reproduction Service No. ED 406-795).
60. Snow BJ, Tsui JKC, Bhart MH, Varelas M, Hashimoto SA, Calne DB. Treatment of
spasticity with botulinum toxin: a double-blind study. 1990;28:512-515. Ann Neurol
61. Teplin, S.W. (1983). Development of blind infants and children with retrolental
fibroplasia: Implications for physicians. Pediatrics, 71, 6-12
62. Vauclair, J., & Kreutzer, M. (2004).(Eds.) L'éthologie cognitive. Paris : Editions La
Maison des Sciences de l'Homme.
63. http://library.med.utah.edu/pedineurologicexam/html/03month.html
ANEXA 1 Fişă de evaluare
Nume Prenume
Vârstă
Diagnostic
Examinator
Data
I. Poziţia de examinat
Decubit dorsal sau □ Decubit □ Decubit □ Decubit □ Decubit
Aşezat dorsal dorsal dorsal dorsal
□ Aşezat □ Aşezat □ Aşezat □ Aşezat
Altele:
II. Evaluare
Articul./ grup muscular
Dreapta / stânga □ Dreapta □ Dreapta □ Dreapta □ Dreapta
□ Stânga □ Stânga □ Stânga □ Stânga
Frecvenţa spasmului
Unghiul de odihnă (°)
MRC (0 – 5)
Ashworth modificat (0-
4)
Tonusul adductorilor
Durere global
Amplitudine de mişcare
activă
pasivă
III. Viteza de mers
Timp (secunde)
Distanţa de mers
Asistenţă □ Da □ Da □ Da □ Da
□ Nu □ Nu □ Nu □ Nu
IV. Obiective de tratament
1.
2.
3.
4.
5.
6.
V. Comentarii
ANEXA 2 Sistemul de Clasificare a Funcţiei Motorii Grosiere - Revizuit şi Extins
(Gross Motor Function)1

INTRODUCERE & INSTRUCŢIUNI DE UTILIZARE


SCFMG în paralizia cerebrală inflantilă este bazat pe aprecierea mişcărilor de sine
stătătoare, accentul fiind pus pe aprecierea abilităţilor de şedere, transfer şi mobilitate. În
definirea acestui sistem de clasificare cu 5 grade, am considerat de o importanţă primordial ca
diferenţele între aceste grade să fie semnificative în viaţa obişnuită. Aceste diferenţe sunt
bazate pe nivelul de deficienţă funcţională, pe faptul că există sau nu necesitatea
dispozitivelor ajutătoare de mers (cum sunt premergătoarele, cârjele sau bastoanele) sau
dispozitive cu rotile, şi, într-o măsură mai mică, pe calitatea mişcărilor. Diferenţele între
gradele I şi II, în special la copiii mai mici de 2 ani, nu sunt atât de pronunţate cum sunt între
alte grade.
SCFMG (2007) extins include şi grupul de vârstă de la 12 la 18 ani, o importanţă
deosebită fiind atribuită conceptelor de bază ale Clasificării Internaţionale a Funcţionalităţii,
Disabilităţii şi Sănătăţii (ICF) a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. Considerăm important, ca
utilizatorii să fie conştienţi de impactul factorilor externi şi personali, care pot influenţa
abilităţile motorii, observate sau raportate, ale copilului sau adolescentului. Sistemul de
clasificare GMFCS se concentrează asupra determinării celui mai potrivit grad care reflectă
abilităţile şi deficienţele prezente ale funcţiei motorii grosiere ale copilului sau
adolescentului.
Accentul este pus pe evaluarea activităţilor motorii obişnuite, de zi cu zi, acasă, la
şcoală şi în instituţii publice (deci, estimarea abilităţilor motorii reale, obişnuite pentru copilul
respectiv) şi nu pe determinarea mişcărilor pe care el le poate îndeplini la limita capacităţilor
sale. Prin urmare este foarte importantă aprecierea funcţiilor motorii ordinare şi nu a
capacităţilor motorii de performanţă, fără a fi luată în considerare calitatea mişcărilor sau
potenţialul motor.
Titlul fiecărui grad reflectă modul de deplasare a copilului, care reprezintă principala
caracteristică a performanţei motorii după vârsta de 6 ani. Spectrul abilităţilor şi disabilităţilor
funcţionale descrise în fiecare grup de vârstă variază în limite largi şi nu are drept scop
elucidarea tuturor aspectelor funcţiei motorii ale copilului/adolescentului. Spre exemplu, un
sugar cu hemiplegie care nu se poate deplasa în patrupedie, dar în rest corespunde gradului I
de abilitate motorie (poate să se ridice în picioare şi să meargă) trebuie clasificat ca fiind de
gradul I.
Acest scor este ordinal, ceea ce nicidecum nu înseamnă că distanţele şi diferenţele
între grade sunt egale, sau copiii cu paralizie cerebrală infantilă sunt distribuiţi egal între cele
5 grade.
Pentru a facilita determinarea gradului care corespunde cel mai aproape funcţiilor
motorii de bază curente ale copilului, este furnizat sumarul diferenţelor între fiecare pereche
de grade.
De menţionat, că manifestările funcţiilor motorii grosiere sunt dependente de vârstă,
în special la sugari şi copiii de vârstă fragedă. Astfel pentru fiecare grad de abilitate motorie
sunt furnizate descrieri separate pentru diferite grupuri de vârstă. Copiii născuţi prematur,
pânăla vârsta de 2 ani, trebuiesc consideraţi de vârstă corectată. Descrierile abilităţilor motorii

1
GMFCS - E & R © 2007 , Universitatea McMaster
Robert Palisano, Peter Rosenbaum, Doreen Bartlett, Michael Livingston
GMFCS © 1997 Centrul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Disabilităţilor Copilului “CanChild”, Universitatea
McMaster
Robert Palisano, Peter Rosenbaum, Stephen Walter, Dianne Russell, Ellen Wood, Barbara Galuppi
(Referinţă: Dev Med Child Neurol 1997;39:214-223)
în grupurile de vârstă 6 – 12 ani şi 12 – 18 ani reflecă potenţialul de influenţă al factorilor
externi (spre exemplu distanţele parcurse în şcoală şi comunitate) şi a celor personali (spre
exemplu necesităţile energetice şi preferinţele sociale) asupra modului de deplasare.
Considerăm important ca în aprecierea funcţiilor motorii ale copilului, accentul să fie
pus pe abilităţile lui motorii grosiere şi nu pe disabilităţi. Aşadar principiul general sună
astfel: un copil care îndeplineşte funcţiile motorii de bază descrise pentru un anumit grad de
abilitate motorie grosieră, va fi clasificat ca aparţinând acestui grad sau unuia mediat
superior, şi vice-versa: un copil care nu poate îndeplini funcţiile motorii de bază descrise
pentru un anumit grad de abilitate motorie va fi clasificat la un grad imediat inferior.

DEFINIŢII UTILIZATE
Premergător cu sprijin pentru trunchi – Dispozitiv de deplasare care sprijină bazinul şi
trunchiul. Copilul/adolescentul este poziţionat în premergător de către o altă persoană.
Dispozitive ajutătoare de mers – Cârje, bastoane, premergătoare anterioare şi posterioare,
care nu sprijinătrunchiul în timpul mersului.
Asistenţă fizică – Persoana asistă manual, ajută copilul/adolescentul să se deplaseze.
Deplasare cu propulsie electrică– Copilul/adolescentul controlează de sine stătător joystick-
ul sau întrerupătorul electric, ceea ce permite deplasarea independentă. Dispozitivul de
deplasare poate fi scaunul cu rotile, scooter-ul sau alte tipuri de echipament cu propulsie
electrică.
Scaun cu rotile cu propulsie manuală– Copilul/adolescentul utilizează mişcările active ale
membrelor superioar şi inferioare pentru mişcarea roţilor.
Transportat – Persoana care asisistă împinge dispozitivul de deplasare (scaunul cu rotile)
asigurând transportul copilului/adolescentului.
Capabil să meargă– Copilul/adolescentul nu necesită asistenţă fizică din partea altei persoane
sau dispozitive manuale de deplasare. Pot fi purtate orteze (circulare sau atele).
Deplasare cu ajutorul dispozitivelor cu rotile– Include orice tip de deplasare cu ajutorul
dispozitivelor cu roţi (spre exemplu scaune cu rotile manuale sau electrice).

TITLURILE GENERALE PENTRU FIECARE GRAD


GRADUL I - Merge fără restricţii
GRADUL II - Merge cu restricţii
GRADUL III - Merge cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare
GRADUL IV - Autodeplasare cu restricţii; poate utiliza dispozitive cu propulsie electrică
GRADUL V - Transportat în scaun cu rotile manual

DIFERENŢELE ÎNTRE GRADE


Diferenţele între gradele I şi II - Copiii şi adolescenţii cu abilităţi motorii de gradul II
în comparaţie cu cei cu gradul I, sunt restricţionaţi în menţinerea echilibrului şi parcurgerea
distanţelor mari; la începutul însuşirii mersului pot necesita dispozitive manuale de deplasare;
în timpul parcurgerii distanţelor mari şi în locurile publice pot utiliza dispozitive cu roţi,
necesită utilizarea rampelor pentru a ridica şi coborî scările; nu sunt atât de performanţi în
alergat şi sărituri.
Diferenţele între gradele II şi III - Copiii şi adolescenţii cu abilităţi motorii de gradul
II dup ăvârsta de 4 ani sunt capabili să meargă fără dispozitive manuale de deplasare (cu toate
că le pot folosi din când în când). Copiii şi adolescenţii cu abilităţi motorii de gradul III
necesită dispozitive manuale pentru a se deplasa în incinte şi dispozitive cu roţi pentru
deplasare în locurile publice.
Diferenţele între gradele III şi IV – Copiii şi adolescenţii cu abilităţi motorii de
gradul III sunt capabili să şadă independent sau necesită un sprijin extern minim pentru a
şedea, mai uşor se ridică în ortostatism şi merg cu ajutorul dispozitivelor manuale de
deplasare. Copiii şi adolescenţii cu abilităţi motorii de gradul IV exercită activităţi în poziţie
aşezat (de obicei cu sprijin), dar deplasarea de sine stătătoare este limitată. Copiii şi
adolescenţii cu abilităţi motorii de gradul IV frecvent pot necesita transportare în scaun cu
rotile cu propulsie manual sau pot utiliza scaunul cu propulsie electrică.
Diferenţele între gradele IV şi V – Copiii şi adolescenţii cu abilităţi motorii grosiere
de gradul V deţin un control extrem de limitat al capului şi trunchiului şi necesită tehnologii
complexe de asistenţă şi asistenţă fizică. Deplasarea de sine stătătoare este obţinută doar în
cazul în care copilul/adolescentul reuşeşte să înveţe cum să conducă scaunul cu rotile cu
propulsie electrică.

Sistemul de Clasificare a Funcţiei Motorii Grosiere


– Revizuit şi Extins (SCFMG – R & E)
PÂNĂ LA VÂRSTA DE 2 ANI
GRADUL I: Copiii trec independent din decbit în aşezat pe podea şi invers şi îşi menţin
poziţia, ambele mâini fiind libere pentru manipularea obiectelor. Copiii se deplasează în
patrupedie, trec în ortostatism şi fac paşi sprijinindu-se de mobilă. Încep să meargă între 18
luni şi 2 ani fără a necesita dispositive de sprijin.
GRADUL II: Copiii pot şedea pe podea, dar, pentru menţinerea echilibrului, se pot sprijini în
mâini. Se târăsc pe abdomen sau se deplasează în patrupedie. Se ridică în ortostatism şi merg
ţinându-se de mobilă.
GRADUL III: Copiii pot şedea pe podea cu sprijin în regiunea lombară. Se rostogolesc şi se
târăsc pe abdomen.
GRADUL IV: Copiii deţin controlul asupra capului, dar pentru a şedea necesită sprijin al
trunchiului. Se pot rostogoli din decubit dorsal în ventral şi invers.
GRADUL V: Insuficienţa motorie severă limitează considerabil controlul voluntar al
mişcărilor. Copiii sunt incapabili de îşi susţină capul şi să îşi controleze trunchiul în poziţie
decubit dorsal şi aşezat. Pentru a se rostogoli din decubit ventral în decubit dorsal şi vice-
versa, necesită asistenţa adultului.

VÂRSTA DE LA 2 LA 4 ANI
GRADUL I: Copiii şed pe podea cu ambele mâini libere pentru manipularea obiectelor. Se
aşează şi se ridică fără ajutorul adultului. Modul preferat de deplasare este mersul fără a
necesita dispozitive de susţinere.
GRADUL II: Copiii şed pe podea, dar pot avea dificultăţi în menţinerea echilibrului când
ambele mâini sunt libere pentru manipularea obiectelor. Aşezarea şi ridicarea în picioare este
efectuatăfărăajutorul adultului. Pe suprafeţe stabile se ridică în ortostatism. Modul preferat de
deplasare este mersul în patrupedie într-un patern reciproc alternativ, mersul cu sprijin de
mobilă sau cu ajutorul dispozitivului de susţinere.
GRADUL III: Copiii şed frecvent în „poziţie-W” (şedere cu coapsele şi genunchii în flexie
şi rotaţie internă), deseori pentru a se aşeza necesită asistenţă din partea adultului. Ca metode
primare de mobilizare servesc târâtul pe abdomen sau deplasarea „în patrupedie” (frecvent,
fără mişcări reciproce coordonate ale picioarelor). Se pot ridica în ortostatism pe suprafeţe
stabile şi pot parcurge distanţe scurte ţinându-se de mobilă. Pot merge distanţe scurte prin
casă utilizând dispozitive manuale de deplasare (premergătoare) şi fiind asistaţi de adulţi în
schimbarea direcţiei şi întoarcere.
GRADUL IV: Copiii fiind aşezaţi îşi menţin poziţia şezândă, dar nu sunt capabili să-şi
menţină alinierea şi echilibrul corpului fără ajutorul mâinilor. Pentru menţinerea poziţiei
aşezat şi stând, frecvent necesită echipament de adaptare. Se deplasează independent pe
distanţe scurte (în limitele unei camere) prin rostogolire, târâre pe abdomen, sau deplasare în
patrupedie, fără mişcări reciproc coordonate ale membrelor inferioare.
GRADUL V: Insuficienţa motorie severă limitează controlul voluntar al mişcărilor şi
abilitatea de a ţine capul şi controla trunchiul. Toate funcţiile motorii sunt limitate. Restricţia
funcţiei de şedere şi a poziţiei stând nu poate fi complet compensată prin utilizarea
echipamentului de adaptare şi a tehnologiilor de asistenţă. Copilul cu abilităţi motorii grosiere
de gradul V nu se poate deplasa independent, deci este transportat. Unii copiii îşi însuşesc
modalitatea de a se deplasa independent cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electrică,
completat cu echipament sofisticat de adaptare.

VÂRSTA DE LA 4 LA 6 ANI
GRADUL I: Copiii se aşează şi se ridică de pe scaun şi îşi menţin poziţia aşezat fără
a se sprijini pe mâini. Se ridică de pe scaun sau de pe podea în poziţie bipedă fără a necesita
obiecte de sprijin. Merg în incinte şi la aer liber, urcă scările. Apare abilitatea de a alerga şi a
sări.
GRADUL II: Copiii stau pe scaun cu ambele mâini libere pentru manipularea
obiectelor. Se scoală de pe podea sau scaun în poziţie bipedă, dar pentru aceasta frecvent
necesită o suprafaţă stabilă pentru a se împinge sau sprijini cu mâinile. Merg în poziţie bipedă
fără care va dispozitive de asistenţă în casă şi parcurg distanţe scurte pe suprafeţe drepte în
afara casei.
Ridică scările ţinându-se de balustradă, dar nu pot alerga sau sări.
GRADUL III: Copiii şed pe scaun obişnuit dar pot necesita un sprijin pelvin sau
pentru trunchi pentru a facilita la maxim funcţia mâinilor. Se ridică şi se aşează pe scaun
utilizând o suprafaţă stabilă pentru a se împinge sau sprijini cu mâinile. Merg cu ajutorul
dispozitivelor manuale de deplasare pe suprafeţe drepte şi urcă scările cu asistenţa adultului.
Frecvent necesită transport pe distanţe mari şi peste suprafeţele cu relief neregulat.
GRADUL IV: Copiii sunt capabili de a şedea pe scaun, dar necesită un scaun special
pentru asigurarea controlului trunchiului şi facilitarea mişcărilor mâinilor. Se aşează şi se
ridică de pe scaun cu ajutorul adultului sau utilizând o suprafaţă stabilă pentru a se împinge
sau a se sprijini cu mâinile. Performanţa maximală o constituie abilitatea de a merge distanţe
scurte cu ajutorul premergătorului sub supravegherea adultului, fiind dificile schimbarea
direcţiei şi menţinerea echilibrului pe suprafeţe cu relief neregulat. Necesită să fie transportaţi
în locurile publice. Se pot deplasa independent cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie
electrică.
GRADUL V: Insuficienţa motorie severă limitează controlul voluntar al mişcărilor şi
abilitatea de a ţine capul şi controla trunchiul. Toate funcţiile motorii sunt limitate. Restricţia
funcţiei de şedere şi a ortostatismului nu poate fi complet compensată prin utilizarea
echipamentului de adaptare şi a tehnologiilor de asistenţă. Copilul cu abilităţi motorii grosiere
de gradul V nu se poate deplasa independent, deci este transportat. Unii copii îşi însuşesc
modalitatea de a se deplasa independent cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electrică,
completat cu echipament sofisticat de adaptare.

VÂRSTA DE LA 6 LA 12 ANI
GRADUL I: Copiii sunt capabili să meargă acasă, la şcoală, în afara casei şi în locurile
publice. Coboară şi urcă bordurile fără asistenţă şi scările fără rampe. Exercită funcţii motorii
grosiere cum sunt alergatul şi săriturile, dar viteza, echilibrul şi coordonarea sunt reduse. Pot
participa în activităţi fizice şi sportive în funcţie de preferinţele personale şi factorii mediului
înconjurător.
GRADUL II: Copiii se deplasează în poziţie bipedă în majoritatea locurilor. Pot întâmpina
dificultăţi în mers pe distanţe mari, menţinerea echilibrului pe suprafeţe cu relief neregulat, în
locuri aglomerate, spaţii restrânse şi la cărarea obiectelor. Urcă şi coboară scările ţinându-se
de rampă sau cu asistenţă, în cazul lipsei acesteia. În afara casei şi în locurile publice se pot
deplasa cu asistenţă, cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare sau, pe distanţe mari,
utilizând scaunul cu rotile. Abilităţile motorii grosiere cum sunt alergatul sau săriturile în cel
mai bun caz sunt minimal dezvoltate. Pentru participare la activităţile fizice şi sportive din
cauza funcţiilor motorii grosiere reduse pot necesita echipament de adaptare.
GRADUL III: Copiii se deplasează în poziţie bipedă în majoritatea incintelor cu ajutorul
dispozitivelor manuale de deplasare. Pentru a şedea pot necesita centuri de menţinere a
alinierii bazinului şi echilibrului. Pentru a se ridica în ortostatism, de pe scaun sau podea
necesită asistenţă fizică sau o suprafaţă de sprijin. În timpul parcurgerii distanţelor mari,
copiii utilizează diferite tipuri de dispozitive cu rotile. Pot urca sau coborî scările ţinându-se
de rampă sub supraveghere sau cu asistenţă fizică. Pentru participarea la activităţile fizice şi
sportive din cauza mersului dificil necesită echipament de adaptare inclusiv scaune cu rotile
cu propulsie manual sau sau dispozitive cu propulsie electrică.
GRADUL IV: În majoritatea locurilor, copii necesită pentru deplasare asistenţă fizică sau
scaun cu rotile cu propulsie electrică. Necesită scaune speciale adaptate pentru controlul
trunchiului şi bazinului şi asistenţă fizică pentru transfer. Acasă se deplasează pe podea prin
rostogolire, târâre, se deplasează la distanţe scurte, cu asistenţă fizică sau cu ajutorul
scaunului cu rotile cu propulsie electrică. Acasă şi la şcoală, fiind poziţionaţi, pot utiliza
premergătoare de suport al trunchiului. La şcoală, afară şi în locurile publice sunt transportaţi
cu scaun cu rotile manual sau utilizează scaunul cu rotile cu propulsie electrică. Pentru
participarea la activităţile fizice şi sportive din cauza mobilităţii reduse, necesită tehnologii de
adaptare inclusiv asistenţă fizică şi/sau dispositive cu propulsie electrică.
GRADUL V: În majoritatea locurilor copii sunt transportaţi în scaun cu rotile cu propulsie
manuală. Controlul voluntar al mişcărilor membrelor şi abilitatea de a ţine capul şi controla
trunchiul sunt limitate. Pentru menţinerea capului, asigurarea şederii, menţinerea în poziţie
ortostatică şi asigurarea mobilităţii necesită tehnologii de asistenţă, dar acestea nu
compensează complet deficienţele prezente. Transferul copilului necesită asistenţăfizică din
partea unei persoane adulte. Acasă, copiii se pot deplasa pe podea pe distanţe scurte sau pot fi
transportaţi de adult. Pot obţine mobilitate de sine stătătoare doar utilizând scaunul cu rotile
cu propulsie electrică, dotat cu tehnologii extinse de adaptare (pentru asigurarea şederii şi
accesului). Pentru participarea la activităţile fizice şi sportive din cauza mobilităţii reduse,
necesită tehnologii de adaptare inclusiv asistenţă fizică şi/sau dispositive de deplasare cu
propulsie electrică.

VÂRSTA DE LA 12 LA 18 ANI
GRADUL I: Adolescenţii merg acasă, la şcoală, în afara casei şi în locurile publice. Sunt
capabili să urce şi coboare bordurile fără asistenţă fizică şi scările fără rampe. Exercită
funcţii motorii grosiere cum sunt alergatul şi săriturile, dar viteza, echilibrul şi coordonarea
sunt reduse. Pot participa în activităţi fizice şi sportive în funcţie de preferinţele personale şi
factorii mediului înconjurător.
GRADUL II: Adolescenţii se deplasează în poziţie bipedă în majoritatea locurilor. Factorii
externi (cum sunt suprafeţele cu relief neregulat, înclinate, distanţele lungi, lipsa de timp,
condiţiile climaterice şi acceptarea din partea semenilor) şi preferinţele personale influenţează
alegerea modului de deplasare. La şcoală sau la serviciu adolescenţii pot merge utilizând
pentru siguranţă dispozitive manuale de deplasare. Pentru parcurgerea distanţelor mari în
afara casei şi în locurile publice pot utiliza dispozitive cu rotile. Urcă şi coboară scările
ţinându-se de rampă sau cu asistenţă fizică, în cazul lipsei acesteia. Pentru participarea la
activităţile fizice şi sportive din cauza funcţiilor motorii grosiere reduse pot necesita
tehnologii de adaptare.
GRADUL III: Adolescenţii pot merge cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare. În
comparaţie cu persoanele cu alte grade de abilitate motorie grosieră, adolescenţii cu abilităţi
motorii de gradul III, în dependenţăde capacităţile fizice, factorii externi şi personali,
manifestă o variabilitate mai largă în ce priveşte tipurile de deplasare. În poziţie aşezat,
adolescenţii pot necesita centuri de sprijin pentru asigurarea alinierii bazinului şi menţinerea
echilibrului. Pentru trecerea în ortostatism, de pe scaun sau podea, necesită asistenţă fizică
sau o suprafaţă de sprijin. La şcoală pot utiliza pentru deplasare scaunul cu rotile cu propulsie
manuală sau dispozitive de deplasare cu propulsie electrică. Afară şi în locurile publice sunt
transportaţi în scaun cu rotile sau utilizează dispozitive cu propulsie electrică. Pot urca sau
coborî scările ţinându-se de rampă sub supraveghere sau cu asistenţă fizică. Pentru
participarea la activităţile fizice şi sportive, din cauza mersului dificil, necesită echipament de
adaptare inclusiv a scaunelor cu propulsie manuală sau electrică.
GRADUL IV: Pentru deplasarea în majoritatea locurilor, adolescenţii utilizează dispozitive
cu rotile. Necesită scaune speciale adaptate pentru controlul trunchiului şi bazinului. Este
necesară asistenţă fizică a 1 sau 2 persoane adulte pentru transferul adolescentului. În timpul
transferării în ortostatism, îşi pot menţine greutatea corpului pe picioarele proprii. În incinte
potmerge distanţe scurte cu asistenţă fizică, pot utiliza dispozitive cu rotile, sau, fiind
poziţionaţi, folosi premergătorul cu suport al corpului. Din punct de vedere fizic sunt capabili
să conducă scaunul cu rotile cu propulsie electrică. În cazul în care deplasarea cu scaunul cu
propulsie electrică este inoportună sau asigurarea cu scaun electric este imposibilă, sunt
transportaţi în scaun cu rotile cu propulsie manuală. Pentru participarea la activităţile fizice şi
sportive, din cauza mobilităţii reduse, necesită tehnologii de adaptare, inclusiv asistenţă fizică
şi/sau dispozitive de deplasare cu propulsie electrică.
GRADUL V: Adolescenţii sunt transportaţi pretutindeni în scaun cu rotile cu propulsie
manuală. Controlul voluntar al mişcărilor mâinilor şi picioarelor, abilitatea de a ţine capul şi
controla trunchiul sunt limitate. Pentru menţinerea capului, asigurarea şederii, menţinerea în
ortostatism şi asigurarea mobilităţii, necesită tehnologii de asistenţă, dar acestea nu
compensează complet deficienţele prezente. Transferul adolescentului necesită asistenţă
fizică din partea a 1 sau 2 persoane adulte sau ascensor mecanic. Pot obţine mobilitate
independentă utilizând dispozitive cu propulsie electric, dotate cu tehnologii extinse de
adaptare (pentru asigurarea şederii şi accesului). Pentru participarea la activităţile fizice şi
sportive, din cauza mobilităţii reduse, necesită tehnologii de adaptare inclusiv asistenţă fizică
şi dispositive cu propulsie electrică. 1

1
Traducere de Mariana Jalba, medic neuropediatru,
Str. Eminescu 23 ap. 5, MD20.., Chişinau, Republica Moldova,
Centrul de Intervenţie Precoce „Voinicel” , e-mail: marianajalba@gmail.com
ANEXA 3. Evaluarea mişcării la copii/
Movement Assessment of Infants (MAI)

Este un test de referinţă adresat copiilor în primul an de viaţă. Testul cuprinde 65 de


itemi care evaluează forţa musculară, tonusul muscular, reflexe primitive, reacţii automate,
mişcări voluntare, inclusiv calitatea mişcării. Cercetătorii raportează că rezultatele test-retest
au o rată de încredere bună. Testul este folositor în depistarea copiilor cu întârziere motorie.

MOVEMENT ASSESSMENT OF INFANTS


EVALUAREA MIŞCĂRII LA COPII

Aşezat sprijinit Trecere din decubit dorsal în aşezat


Întinderea după un obiect Se trage în braţe pentru a ajunge în aşezat
Transferurile
Prehensiunea grosieră
Prehensiunea fină Aşezat
Auz Reacţii de echilibru din stând
Combinaţii Extensia protectivă – lateral
Extensia protectivă – spate
Echilibrul capului
Decubit dorsal
POziţia capului
Urmărirea vizuală
Spatele drept
Vederea periferică
Stâ când este aşezat
RTCA – spontane
Membrele superioare pe linia de mijloc
Întinderea după obiecte
Auzul
TLR – supine Stând
Consistenţă Reacţia pozitivă de sprijin la nou-născut
Extensibilitate Reflexul de mers
Passivitate Reflexul protective sau paraşută
Apucarea plantară
Clonusul gneznei Suspensia verticală
Apucare palmară Ridicarea capului – lateral
REacţii de echilibru –
Se va observa: vertical Plasarea picioarelor
Postura din decubit dorsal Plasarea palmelor
Centrarea capului
Mîinile spre linia de mijloc Suspensia în decubit
Folosirea activă a şoldurilor ventral Postura în suspensia
verticală Reflexul Landau
Decubit ventral Curbarea (extensia) trunchiului (Galant)
Rostogolirea Extensia protectivă - înainte
Rotaţia trunchiului
Postura în decubit ventral
Reflexe tonice labirintice în decubit Observare pe parcurs
ventral Reacţii de echilibru în decubit Deschiderea palmelor
ventral Verticalizarea capului – extensia Tremor
Încărcarea activă a greutăţii pe umeri Vocalizări
Rostogolirea
Prone progression End of testing
Trecere în aşezat Reflexe tonice asimetrice ATNR – evocate
Trecere în stând Reflexul Moro
Anexa 4. Scala pediatrică pentru echilibru

Nume:
Locaţie:
Examinator:

Data: Data: Data:


Scor 0-4 Scor 0-4 Scor 0-4
(timp - (timp - (timp -
opţional) opţional) opţional)
1. Trecere din aşezat în stând
“ Ţine braţele sus şi ridică-te”
4- capabil să stea fără să îşi folosească braţele şi se stabilizează
independent
3- capabil să stea independent, foloseşte braţele
2- - capabil să stea cu sprijin pe braţe după câteva încercări
1- necesită asistenţă minimal pentru a sta în ortostatism sau pentru
a se stabiliza
0- necesită asistenţă moderată sau maximă pentru a sta în
ortostatism
2. Trecere din stând în aşezat
“Fără să îţi foloseşti mâinile”
4-se aşează în siguranţă, cu utilizarea minimă a mâinilor
3- coborâre controlată cu ajutorul mâinilor
2- lipeşte picioarele de scaun pentru a controla coborârea
1- stă independent, dar coborârea este necontrolată
0- are nevoie de ajutor pentru a se aşeza
3. Transferuri
4- capabil să se transfere în siguranţă cu ajutor minim al braţelor
3- capabil să se transfere în siguranţă; necesită sprijin în braţe
2- - capabil să se transfere cu asistenţă verbal şi/ sau supraveghere
1- necesită asistenţa unei persoane
0- necesită asistenţa sau supravegherea a două persoane (urmărire
îndeaproape) pentru a fi în siguranţă
4. Stând fără sprijin
4- capabil să stea în ortostatism 30 secunde ( sec.) ( sec.) ( sec.)
3- capabil să stea în ortostatism 30 secunde cu supraveghere
2- capabil să stea în ortostatism, nesprijinit, 15 secunde
1-necesită câteva încercări pentru a sta în ortostatism 10 secunde
nesprijinit
0- incapabil să stea 10 secunde neasistat
5. Aşezat nesprijinit
“Stai pe scaun cu braţele încrucişate pe piept 30 sec” ( sec.) ( sec.) ( sec.)
4- capabil să stea în siguranţă 30 secunde
3- capabil să stea 30 secunde cu supraveghere sau poate necesita
folosirea mâinilor pentru a menţine poziţia aşetar
2- capabil să stea 15 secunde
1- capabil să stea 10 secunde
0- incapabil să stea 10 secunde fără sprijin
6. Stând cu ochii închişi
“Când îţi spun să închizi ochii, vreau să stai nemişcat, să ( sec.) ( sec.) ( sec.)
închizi ochii şi să îi ţii închişi până când îţi spun eu”
4- capabil să stea 10 secunde în siguranţă
3 capabil să stea 10 secunde cu supraveghere
2- capabil să stea 3 secunde
1- încapabil să ţină ochii închişi 3 secunde dar stă nemişcat
0- necesită ajutor pentru a nu cădea
7. Stând cu picioarele apropiate
4- capabil să apropie picioarele independent şi să stea 30 sec. ( sec.) ( sec.) ( sec.)
în siguranţă
3- capabil să apropie picioarele independent şi să stea 30 sec.
cu supraveghere
2 capabil să apropie picioarele dar incapabil să stea pentru 30
sec.
1- necesită ajutor pentru a obţine poziţia dar capabil să stea 30
sec. cu picioarele apropiate
0-necesită ajutor pentru a obţine poziţia şi/sau incapabil să stea
30 sec.
8. Stând cu un picior înainte (stând în tandem)
4- capabil să plaseze picioarele în tandem independent şi să ( sec.) ( sec.) ( sec.)
menţină poziţia 30 sec.
3- capabil să plaseze un picior în faţa celuilalt independent şi
să menţină poziţia 30 sec.
2- capabil să facă paşi mici independent şi să menţină 30 sec,
sau necesită asistenţă pentru a plasa un picior în faţa celuilalt,
dar poate sta singur 30 sec.
1-necesită ajutor pentru a păşi , dra poate menţine poziţia 15
sec.
0- îşi pierde echilibrul când păşeşte sau când adoptă poziţia
stând în tandem
9. Stând într-un picior
4- capabil să ridice piciorul independent şi să menţină poziţia ( sec.) ( sec.) ( sec.)
10 sec.
3- capabil să ridice piciorul independent şi să menţină poziţia
5-9 sec.
2- capabil să ridice piciorul independent şi să menţină poziţia
3-4 sec.
1- încearcă să ridice piciorul; incapabil să menţină poziţia 3
sec. dar rămâne în picioare
0-incapabil să încerce sau necesită ajutor pentru a nu cădea
10. Întoarcere 360 grade
“ Întoarce-te complect, STOP, apoi fă o întoarcere complectă ( sec.) ( sec.) ( sec.)
în direcţia opusă”
4- capabil să se întoarcă 360 grade în siguranţă în 4 sec. sau
mai puţin în ambele sensuri
3- - capabil să se întoarcă 360 grade în siguranţă doar într-o
singură direcţie, în 4 sec sau mai puţin
2- capabil să se întoarcă 360 grade în siguranţă dar încet
1- necesită supraveghere atentă sau îndrumare verbală
constantă
0- necesită asistenţă la întoarcere
11. Întoarcere pentru a privi înapoi
“ Urmăreşte acest obiect după cum îl mişc.
Continuă să îl urmăreşti când îl mişc, dar nu
îţi mişca picioarele.”
4-priveşte înapoi/peste fiecare umăr; încărcarea greutăţii
include rotaţia trunchiului
3- priveşte înapoi peste un umăr cu încărcarea greutăţii
2-întoarce capul pentru a privi la nivelul umărului, fără rotaţia
trunchiului
1- necesită supraveghere la întoarcere; bărbia se mişcă mai
mult de jumătate din distanţa până la umăr
0- necesită asistenţă pentru a nu-şi pierde ecilibrul sau pentru a
nu cădea. Mişcarea bărbiei se execută pe mai puţin de jumătate
din distanţa până la bărbie.
12. Adunarea obiectelor de pe jos
4- capabil să ridice un obiect în siguranţă
3- capabil să ridice un obiect dar are nevoie de supraveghere
2 - incapabil să ridice un obiect dar ajunge la 1-2 cm faţă de
acesta şi îşi menţine echilibrul independent
1- incapabil să ridice un obiect;necesită asistenţă când
încearcă
0- incapabil să încerce, necesită ajutor pentru a nu-şi pierde
echilibrul sau a nu cădea
13. Plasarea picioarelor alternativ pe treaptă
4- stâ independent şi poate face 8 paşi în 20 sec. ( sec.) ( sec.) ( sec.)
3- capabil să stea independent şi să facă 8 paşi în > 20 sec.
2- capabil să facă 4 paşi fără asistenţă, dar necesită
supraveghere atentă şi apropiată
1- capabil să facă 2 paşi; necesită asistenţă minimă
0- necesită asistenţă pentru menţinerea echilibrului sau pentru
a nu cădea, incapabil să încerce.
14. Aplecarea spre înainte cu braţele întinse
“ Întinde degetele, fă pumn şi apleacă-te înainte ( cm.) ( cm.) ( cm.)
cât mai departe posibil, fără să mişti picioarele
de pe loc.”
4-se apleacă înainte cu încredere > 25cm
3- se apleacă înainte cu încredere > 12,5 cm
2- se apleacă înainte cu încredere >5 cm
1- se apleacă înainte dar necesită asistenţă
0-şi pierde echilibrul când încearcă, necesită sprijin extern
SCOR TOTAL
Scor minim: 0 zero
Scor maxim: 56
Anexa 5. Evaluarea durerii

Marchează fiecare pătrat cu culoarea selectată de copil

Fără durere Durere uşoară Doare puţin


Durere moderată Doare rău severă Doare foarte rău
Durere
Nu doare