Sunteți pe pagina 1din 28

Lector univ. Dr.

Bogdan Almjan-Gu

Kinetoterapeut, Centrul Naional de

Universitatea Politehnica din Timioara

Mucoviscidoz

Catedra de Educaie Fizic i Sport

Timioara, Romnia

Tel: +40256403770, +40722723537

www.mucoviscidoza.com

www.efs.upt.ro

bogdisport@yahoo.com

mi exprim deosebita recunotin fa de Doamna Doctor Zagorca Popa, coordonatorul


Centrului Naional de Mucoviscidoz Timioara, ct i fa de Domnul Prof. Dr. Liviu Pop, distins
membru al echipei specializate n MV, care m-au sprijinit n ncercarea de a cunoate mai multe despre
aceast cumplit maladie .
Recunotin CNCSIS pentru suportul din cadrul Proiectului TE Cod 36, Creterea calitii
vieii tinerilor cu mucoviscidoz prin implementarea unei noi strategii de kinetoterapie bazat pe
tehnici incitative i antrenament fizic individualizat, Director de proiect: Bogdan Almjan-Gu,
membrii: Claudiu Avram, Cluci Ornela, Alexandra Rusu.
Profund gratitudine fa de Domnul Prof. Univ. Dr. Ioan Popa, liderul naional n
problema MV care m-a ndrumat pe parcursul ntregii mele activiti.

KINETOTERAPIA N MUCOVISCIDOZ
Generaliti
Afectarea pulmonar cronic reprezint prima cauz de morbiditate i mortalitate
la bolnavii cu MV, infecia i inflamaia cronic ducnd invariabil la insuficien
respiratorie progresiv. Secreiile pulmonare vscoase i aderente obstrueaz cile
respiratorii, favoriznd colonizarea bacterian, iar prin coninutul n mediatori ai
inflamaiei accentueaz distrucia cilor aeriene i a esutului pulmonar.
n acest sens, fizioterapia aplicat consecvent este cel mai important factor n
prevenirea infeciei i alturi de antibioterapie contribuie la eradicarea acesteia.
Fizioterapia trebuie inclus n mod obligatoriu n programul de management al
oricrui bolnav cu MV. Ea trebuie nceput imediat dup ce s-a pus diagnosticul i
trebuie efectuat zilnic, att n absena, ct i n prezena exacerbrilor infecioase,
cnd numrul edinelor crete.Scopul fizioterapiei este de a menine plmnii curai, pe
ct posibil fr secreii i, n felul acesta, s previn suprainfecia cu diferii germeni.

Tehnicile de fizioterapie se vor alege n funcie de:vrsta bolnavului, statusul


clinico-evolutiv, compliana i preferinele bolnavului, experiena fizioterapeutului, nivelul
socio-economic i cultural al familiei.
Fizioterapia bolnavului cu MV cuprinde:
- Tehnici de clearance respirator;
- Exerciii fizice;
- Terapie inhalatorie (aerosoloterapie).

Tehnici de clearence a cilor respiratorii


Tehnici convenionale
a) Ciclul Activ al Tehnicilor Respiratorii (CATR)
Mobilizeaz i elimin secreiile bronice n exces. Componentele acestuia sunt:
controlul respiraiei, exerciiile de expansiune toracic, tehnica expirului forat
Controlul respiraiei (CR)
Este o parte esenial a ciclului activ, n care pauzele sunt destinate odihnei i
prevenirii creterii obstruciei curentului de aer. Mrimea pauzei depinde de semnele
individuale ale apariiei fenomenului obstructiv. CR const dintr-o respiraie normal (la
volumul curent), uoar, utiliznd toracele inferior, cu relaxarea regiunii toracale
superioare i a umerilor. Termenul de respiraie diafragmatic sau abdominal este
deseori folosit pentru a descrie aceast tehnic.
Practic, bolnavul sau fizioterapeutul plaseaz mna n poriunea superioar a
abdomenului pentru a simi uoara bombare a acestuia n timpul inspirului i retragerea
lui n expir. Bolnavul este atenionat c trebuie s simt mai mult micrile la nivelul
prii inferioare a toracelui i mai puin la nivelul toracelui superior.
Exerciiile de expansiune toracic (EET)
Sunt exerciii de respiraie profund, cu o accentuare a inspirului i un expir uor,
neforat. Crescnd volumul pulmonar, rezistena la flux prin canalele colaterale este
redus, permind trecerea aerului n spatele secreiilor, fiind astfel facilitat mobilizarea
acestora. La unii bolnavi, o apnee post inspiratorie de 3 secunde poate s amplifice
acest efect. Trei sau patru exerciii de expansiune toracic pot fi combinate cu
tapotament sau scuturarea toracelui, fiind urmate de controlul respiraiei.

Not: n formele moderate i severe de suferin respiratorie, utilizarea


tapotamentului fr expansiune toracic poate duce la desaturare.
Tehnica expirului forat (TEF): huff + CR
Are ca scop mobilizarea secreiilor din cile aeriene mici spre cele mai mari,
astfel nct plmnii s devin curai. TEF const din una sau dou expiruri forate
(huffs), combinate cu perioade de control al respiraiei. Un huff este un expir forat, dar
nu violent (cu gura larg deschis, nu suflat). Dac este corect executat, bolnavul trebuie
s-i simt musculatura abdominal contractat. Pentru desprinderea secreiilor din
periferie huff-ul trebuie ajustat n funcie de localizarea lor, de la volume medii, spre
volume pulmonare mici. Expirnd la volume pulmonare mici, se favorizeaz mobilizarea
i eliminarea secreiilor situate la periferie. Huff-ul i CR se repet pn ce secreiile pot
fi simite n partea superioar a toracelui. Cnd secreiile ajung la cile proximale (mai
largi), bolnavul inspir adnc i printr-un huff sau prin tuse le elimin la exterior.
Durata huff-ului i fora de contracie a muchilor expiratori vor fi folosite pentru a mri
clearance- ul secreiilor.
Conceptul de punct de presiuni egale, cu colapsul i compresiunea cilor
respiratorii n aval (spre gur), explic mecanismul eficacitii manevrei de expir forat i
respectiv, al unui acces de tuse n clearance-ul cilor aeriene.
Aspecte practice privind CATR:
- Poate fi introdus ca exerciiu de expiraie n jurul vrstei de 3-4 ani (exerciii de
suflat n balon, de aburire a oglinzii etc pot fi utile la aceast grup de vrst), iar de la
8-9 ani, copilul poate s-i asume responsabilitatea pentru tratamentul su, devenind
progresiv independent;
- Nu trebuie s devin obositor sau neconfortabil, iar expirul nu trebuie s fie
niciodat violent;
- Poate fi aplicat n orice poziie, n funcie de necesitile bolnavului. Poziia
eznd este indicat dac volumul secreiilor este minim, sau dac o poziie decliv
asistat este contraindicat. Dac este efectuat n asociere cu drenajul postural,
numrul poziionrilor este limitat la 2 sau 3 la fiecare edin;
- Se repet pn cnd expirurile au o sonoritate clar i sunt neproductive, sau
dac este necesar o pauz;

- Durata total a tratamentului este de 15-30 minute / edin;


- Regimul este flexibil, adaptat fiecrui bolnav n parte, putnd s varieze de la o
zi la alta (Fig. 1).

Controlul
respiraiei

Tehnica
expirului forat

Ex. de expansiune
toracic

Controlul
respiraiei

Controlul
respiraiei

Ex. de
expansiune
toraci

Fig. 1 Schematizarea CATR

n timpul CATR majoritatea bolnavilor folosesc tapotamentul i/sau scuturrile


toracice. La aceast vrst tapotamentul poate fi realizat de bolnavul nsui sau de unul
din prini. Aceste manevre se execut n timpul exerciiilor de expansiune toracic
ajutnd n plus la mobilizarea i eliminarea secreiilor .
Folosirea tapotamentului fr expansiune toracic poate duce la desaturare
important n oxigen i poate agrava suferina respiratorie.
b) Drenajul Autogen DA .
Este o tehnic individualizat n cadrul TCR, dezvoltat n Belgia i descris
pentru prima dat n 1980. Se poate efectua n poziie eznd sau n poziie de decubit
dorsal. Utiliznd fluxul expirator, la volume pulmonare diferite (joase, medii sau nalte, n
funcie de localizarea periferic, mijlocie sau central a mucusului), se mobilizeaz
secreiile din ntreg arborele bronic. Ajustnd respiraia la diferite volume pulmonare i
doznd corect fora expirului, se va determina doar o cretere minim a rezistenei

bronice i se va menine compresia aerului alveolar la valori sczute, astfel


mpiedicndu-se coplapsul precoce al cilor aeriene. De asemenea, uureaz eforturile
expiratorii i scade riscul apariiei respiraiei paradoxale.
Tehnica Drenajului Autogen (Fig. 2). Const n alegerea unei poziii care
stimuleaz respiraia (eznd sau culcat), urmat de curirea cilor aeriene superioare
(nas, gt). Fiecare respiraie cuprinde :
- inspirul: se inspir uor pe nas, la volumele pulmonare joase, mijlocii sau nalte
(n funcie de localizarea mucusului), meninnd cile aeriene superioare deschise;
- apnee postinspiratorie de 3-4 secunde, timp n care toate cile aeriene
superioare sunt meninute deschise, favoriznd umplerea uniform a tuturor zonelor
pulmonare. n timpul acestei faze, un volum suficient de aer ajunge n spatele
obstruciei;
- expirul: se realizeaz pe nas sau pe gur, deschis pe jumtate. Fora
expiratorie va fi astfel dozat, nct suflul expirator s ating nivelul cel mai ridicat, fr
a determina obstrucia cilor aeriene. Este un expir accelerat, dar nu violent. Expirnd
corect, mucusul poate fi auzit clar i poate fi simit punnd mna pe regiunea toracic
superioar. Frecvena vibraiei mucusului, ne ofer o apreciere asupra cantitii de
mucus. Tusea trebuie evitat pe ct posibil.

Fig. 2. Drenajul autogen Legend: TV (vol. curent);


VC (capacitatea vital); ERV (vol. expirator de rezerv); RV (vol. rezidual).

Din punct de vedere practic, iniial bolnavul trebuie ndrumat de un fizioterapeut,


necesitnd un timp mai ndelungat pentru a-i dezvolta anumite abiliti proprioceptive
legate de detectarea nivelului secreiilor i implicit a nivelului volumelor pulmonare
necesare.
Avantajele acestei tehnici sunt urmtoarele: consumul energetic al bolnavului
este mai mic fa de alte metode, inducerea bronhospasmului este mai rar, odat
nsuit DA poate fi efectuat de bolnavul nsui, fr ajutorul altei persoane.
Dezavantajul major este legat de timpul mai lung necesar pentru efectuare.
l Derularea unei edine de drenaj autogen (DA)
. Tehnica are urmtoarele avantaje:
- consumul energetic al bolnavului este mai mic fa de alte tehnici;
- inducerea bronhospasmului este mai rar;
- poate fi efectuatat de bolnavul nsui, fr ajutorul altei persoane.
Dezavantajul major este legat de timpul mai lung necesar pentru efectuare.
Drenajul autogen poate fi privit ca o modificare a TEF, principalul scop al acestei
tehnici fiind de a determina un flux expirator individual ideal care s fie destul de nalt
pentru mobilizarea i transportul secreiilor, dar suficient de jos, sub o valoare a
presiunii transtoracice pozitive care s determine colabarea bronic.
Derularea edinei:
- Plasm bolnavul ntr-o poziie ct mai confortabil (eznd sau
culcat);
- Bolnavul i cur cile respiratorii superioare;
- ncepe s respire la volume pulmonare joase (spre

volumul expirator de

rezerv);
- Odat ce secreiile sunt mobilizate, se cresc volumele respiratorii care fac ca
secreiile s fie colectate n cile aeriene centrale;
- Bolnavul respir apoi la volume i mai mari, spre volumul inspirator de rezerv;
- Bolnavul elimin apoi secreiile printr-un expir forat (huff);
- Dup fiecare inspir bolnavul face o scurt pauz (apnee postinspiratorie
de 3-4sec.), iar expirul este efectuat cu gura i glota deschis. Bolnavul

este atenionat s evite manevre expiratorii forate i tusea;


- Ciclul se repet, pn ce plmnul devine curat,sau maximum
40 de minute .
Pentru ca bolnavul i prinii s neleag mai bine modul de efectuare practic a
D.A. am conceput o schem care s reuneasc principalele momente ale acestei
tehnici de clearance (Fig 3)

Start

Et. de mobilizare
a secreiilor

Respiraie la
volume joase

Pn ce bolnavul simpte
c secreiile se mobilizeaz
Oprirea voluntar a tusei

Et. de colectare

Respiraie la
volume mijlocii

Et. de evacuare

Respiraie la
volume nalte

Secreiile se mobilizeaz
spre broniile mari

Secreiile sunt evacuate cu o


tuse simpl sau prin huff
la volume pulmonare mari.

c) Drenajul Autogen Modificat - DAM


DAM este o tehnic de autoterapie pentru ndeprtarea mucusului din cile
aeriene. Dezvoltat de un grup de lucru belgian, a fost adaptat de un grup german n
1984. Ulterior a fost mbuntit i modificat n cooperare cu profesorul Lindemann de la
Spitalul de Copii al Universitii din Giessen. Tehnica DAM const din inspir pe nas,
pauz, expir pe nas sau gur i implic dou momente:
- pasiv: iniial un flux aerian rapid, fr utilizarea
muchilor respiratori
-activ: flux aerian ncetinit la sfritul expirului, cu suportul atent al muchilor
respiratori (Fig. 4)

Fig. 4 Tehnica DAM (dup 108)

Durata expirului este determinat de cantitatea i poziia mucusului din cile


aeriene; de exemplu: cu ct este mai puin mucus n cile aeriene mari, cu att expirul
va fi mai lung i invers.
n caz de hiperreactivitate bronic, se va expira contra unei rezistene pentru a
evita un colaps sau un spasm bronic.
Aspecte practice
- Se poate executa n eznd sau culcat folosind respiraia diafragmatic;
- Minile sunt aezate pe piept i n regiunea epigastric pentru a monitoriza
respiraiile i progresiunea mucusului, identificat prin prezena unui freamt la nivelul
cilor aeriene mari i a traheei;
- De ndat ce mucusul ajunge n laringe, poate fi eliminat printr-o tuse uoar
sau la nevoie printr-o tuse contra unei rezistene;
Eficacitatea tehnicii DAM
Respiraiile profunde produc o modificare a diametrului bronic, deterrminnd
mobilizarea mucusului. Efectul de recul al plmnilor i broniilor n timpul expirului
pasiv transport mucusul spre gur, mpotriva forei gravitaionale. Un expir activ
efectuat atent, mpinge mucusul dinspre cile aeriene mici spre cele mai mari.
d) Presiunea Expiratorie Pozitiva PEP
Tehnica a fost dezvoltat n Danemarca la sfritul anilor 70 i a fost larg
acceptat. Este un mijloc de autoadministrare a TCR pentru tratamentul MV, dar de
asemenea are o anumit indicaie i n alte condiii patologice n care exist secreii
endobronice abundente.
Sistemul PEP este format dintr-o masc i o valv unidirecional la care pot fi
ataai rezistori pentru expir de diferite dimensiuni. ntre valv i rezistori se poate ataa
un manometru pentru determinarea nivelului corect al PEP. Diametrul rezistorului

utilizat n tratament se determin pentru fiecare bolnav n parte n scopul obinerii unei
PEP stabile, n mijlocul perioadei de expir. Aceast presiune stabil trebuie meninut n
timpul expiraiei doar cu ajutorul unor expiruri uoare.
Tehnica PEP
- Poziionarea bolnavului i alegerea echipamentului (Fig. 5)

Fig 5 Masca PEP i seria complet de rezistori

- Se familiarizeaz bolnavul cu tehnica, respirnd iniial prin masc, fr nici o


rezisten;
- Se instruiete pacientul n utilizarea rezistorilor permindu-i-se cel puin 30
secunde pentru fiecare rezistor. Inspirul ar trebui s fie puin mai mare dect volumul
curent, iar expirul puin mai activ. n timp ce rezistena crete, expirul devine mai lung.
Nu se permite bolnavului s se uite la manometru pentru a nu influena voluntar
alegerea rezistorului.
- Rezistorul corect permite un pattern respirator bun (meninut pentru dou
minute consecutiv) la o presiune de 10 -20 cm H2O. O presiune mai mic de 10 cm H2O
poate fi acceptat, dac pattern-ul respirator este bun.
- Cu o tehnic corect acul manometrului atinge lent presiunea, rmne la acest
nivel n timpul unui expir uor i revine tot lent la sfritul expirului.
- Un pacient care a nsuit bine tehnica nu va mai avea nevoie de manometru
pentru control.

Aspecte practice
- Tratamentul se efectueaz n poziie eznd, spatele drept, coatele se
odihnesc pe mas, iar masca este inut strns pe fa; sugarii se vor ine n brae;
- Frecvena i durata edinelor se adapteaz individual;
- O edin de tratament const din perioade de expir cu PEP urmate de tuse
sau de TEF.
- Durata: 10-15 minute (maximum 40 minute, de 2 ori/zi)
Este o tehnic atractiv constituind o metod de clearance a cilor respiratorii
care nu presupune un interval de timp lung pentru aplicare; o edin cu masca PEP
nseamn pe jumtate din timpul necesar pentru o sesiune convenional de fizioterapie
toracic .
Datele din literatur sunt controversate n ceea ce privete superioritatea sau
inferioritatea terapiei cu masca PEP comparativ cu alte tehnici de clearance.
n ultimul timp se folosete sistemul PEP I care favorizeaz adunarea secreiilor,
facilitnd asfel curirea plmnilor i prevenirea colapsului bronhial. Se folosete n
dou moduri: montat la nebulizator, combinnd inhalaia cu fizioterapia sau fr
nebulizator, doar pentru fizioterapie (Fig. 6) Sistemul PEP II are n plus un manometru
care ajut la setarea rezistenei la expiraie.

Fig. 6 Sistem PEP I

Desfurarea propriu zis a unei edine de fizioterapie folosind


ca tehnic de clearance masca PEP
- Bolnavul este plasat n poziie eznd, spatele drept, cu coatele sprijinite pe
mas;
- Masca PEP este fixat etan, dar confortabil peste gur i nas.

- Iniial bolnavul respir prin masc fr rezistor, pentru a se familiariza cu ea.


-

Bolnavul este instruit s respire prin intermediul rezistoarelor de diferite

diametre pentru a putea alege pe cel potrivit.


- Inspir apoi la un volum puin mai mare dect volumul curent.
- Urmeaz un expir uor activ, dar nu forat, care devine mai lung, n timp ce
rezistena crete
- Nu se permite bolnavului s se uite la manometru, pentru a nu influena
alegerea rezistorului.
- Rezistorul corect este acela care permite un patern respirator bun (meninut 2
minute) la o presiune de 10 -20 cm H2O.
- Se scoate masca pentru executarea huff-ului i pentru controlul respiraiei.
- Secvenele respiraiei prin masca PEP se repet pn ce plmnul rmne
curat (Fig. 7).

Start

10-12 respiraii prin masc, cu


o uoar activare a expirului

ndeprtarea mtii pentru


huff i controlul respiraiei

Tuse pentru expectorarea


secreiilor
Fig 7 Ciclul de utilizare a mtii PEP

- Un bolnav care i-a nsuit corect tehnica, nu va mai avea nevoie de


manometru pentru control.

- Durata unei edine este de 10-15 minute, de dou ori/zi.


e) Presiunea Expiratorie Pozitiv nalt PEP I
Dezvoltat n Austria la nceputul anilor 80, presupune manevre de expir forat
mpotriva rezistorului mtii de PEP. Asemntor tehnicii daneze, PEPI poate fi folosit
la bolnavii cu MV sau la alte boli respiratorii cronice cu secreii bronice excesive.
Presupune dou faze:
- faza de mobilizare: efectul terapiei cu presiune nalt pe masc cu PEP este
explicat de creterea fluxului aerian colateral, n zonele subventilate; aerul expirat din
acele zone va mobiliza secreiile obstruante. n plus, un expir forat, mpotriva unei
sarcini rezistive marcate, va scoate aerul pendulant din zonele hiperinflate n cele
neobstruate i atelectatice. Mobilizarea dopurilor de mucus este realizat prin dilatarea
cilor aeriene realizat de efectul presiunii retrograde.
- faza de transport: la fel ca n TEF, deplasarea punctului de presiune egal spre
gur datorit expirului forat i ncorporarea progresiv a cilor aeriene periferice n
segmentul comprimat din aval reprezint dovada eficacitii metodei
Tehnica PEPI
- Instrumentul utilizat n aceast tehnic este acelai ca cel descris la PEP, dar
echipat cu un alt manometru pentru a monitoriza presiunile mai mari;
- Respiraia cu PEP se efectueaz de 8-10 ori folosind un volum inspirator n
cretere, apoi bolnavul inspir la nivelul capacitii pulmonare totale i efectueaz o
manevr de expir forat mpotriva stenozei (rezistor). Astfel, se reuete mobilizarea
secreiilor, de obicei, prin manevre de tuse, la volume pulmonare joase;
- Dup expectorarea sputei se repet aceleai manevre pn ce nu se mai
elimin secreii;
- Trebuie avut grij s nu se opresc expirul forat pn nu este atins volumul
rezidual; se obin presiuni expiratorii susinute la valori ntre 40 i 100 cm H2O;
-

Dimensiunea

rezistorului

este

determinat

individual

printr-o

metod

spirometric. Pentru acest scop masca PEP este conectat la un spirometru i bolnavul
efectueaz manevre de expir la capacitatea vital forat prin intermediul rezistorilor cu
diferite diametre;

- Rezistorii sunt alei pe baza principiului de omogenizare maxim a


comportamentului expirator a diferitelor segmente pulmonare, aa cum rezult din
aspectul curbei flux volum (Fig. 8)

Fig. 8 Grafic ce reprezint curbele flux volum


la seria complet de rezistori (dup 108)

Aspecte practice
- Bolnavul eznd cu coatele rezemate pe o mas i umerii ridicai spre gt
pentru a susine vrfurile pulmonare, respir printr-o masc PEP conectat la un
spirometru;
- Se efectueaz o curb flux-volum bazal;
- Se repet curba flux-volum prin masc utiliznd seria ntreag de rezistori;
- Rezistorul ales va fi acela care va produce un grafic cu CVF maximal, sub
form de platou i nu curb.
f) PEP oscilant
Flutter-terapia ncearc s combine tehnica PEP i terapia prin oscilaii orale de
nalt frecven. Se realizeaz printr-un dispozitiv de buzunar (Flutter VRP1) care
genereaz o presiune pozitiv oscilant, controlat, producnd ntreruperi ale fluxului
expirator n momentul cnd se respir prin el. Scopul su este de a mbunti ventilaia
pulmonar i de a uura respiraia.
Aparatul este format dintr-o pies bucal, un con de plastic, o bil de oel i un
capac perforat (Fig. 9 )

Fig.9 Flutter VRP 1

n timpul expirului prin dispozitiv mingea de oel este repetat mpins de


presiunea aerului. Aceasta determin vibraii interne n sistemul respirator al bolnavului
care sunt declanate de variaiile repetate ale fluxului de aer expirat i de oscilaiile
endobronice. Flutterul VRP1 are dou caracteristici principale:
- genereaz o presiune pozitiv oscilant controlat automat; bolnavul este astfel
protejat mpotriva colabrii cilor respiratorii, ca i mpotriva oricrei presiuni crescute
prelungite care poate apare dac nu se respect instruciunile de utilizare;
- permite o modulare a presiunii i a frevenei oscilatorii a fluxului aerian (de
obicei ntre 6 i 26 Hz); astfel bolnavul induce maximul de vibraii ale pereilor bronici
care vor favoriza clearance-ul cilor aeriene mici
Tehnica flutter- terapiei (Fig. 10)
- Bolnavul trebuie s stea confortabil, s in dispozitivul flutter VRP1 orizontal,
s efectueze un inspir maxim, apoi s introduc aparatul n gur, s-i in respiraia
timp de 3 secunde, innd buzele strnse n jurul piesei bucale i s expire normal i
profund, innd obrajii supi i ncordai, utiliznd metoda expirului abdominal neforat,
cu relaxarea muchilor toracelui superior. Se repet inspirul pe nas i expirul prin flutter.
- Dup folosiri repetate se poate nclina dispozitivul uor n sus (la presiuni i
frecvene mai mari), sau n jos (presiuni i frecvene mai joase), cu cteva grade, pn
ce bolnavul simte efectul plin al vibraiilor la nivelul abdomenului n prima etap a
expirului, concordant cu frecvena de rezonan a plmnilor. Nu este necesar
efectuarea unui expir complet de fiecare dat cu acest dispozitiv.
Aspecte practice

- O edin uzual cu flutter VRP1 const din 10-15 respiraii, urmate de


expectoraie de mucus, care se repet pn cnd bolnavul simte c a expectorat tot
mucusul.
Pe durata celor 10-15 respiraii tusea trebuie reinut pn cnd se ajunge la
ultimul expir. Acest lucru trebuie s induc n mod automat o tuse urmat de
expectoraie de mucus.
- Frecvena i durata fiecrei edine trebuie adaptat pentru fiecare bolnav n
parte.
- Dispozitivul VRP1 este un dispozitiv de buzunar care poate fi utilizat de bolnav
n orice moment.

Fig. 10 Tehnica flutter terapiei (preluat dup 108)

RC-Cornet este un instrument modern utilizat n fizioterapia MV i a altori


afeciuni pulmonare cronice: emfizem, broniectazii, BPOC, bronita tabagic etc. (Fig.
11). Este format dintr-o pies bucal, o valv conectat la piesa bucal, un tub curbat i
un amortizor de zgomot.

Principiul de funcionare const n PEP oscilant care mobilizeaz mucusul , iar


vibraiile supraadugate ajut la fluidificarea acestuia .
Tehnica: se expir 2-5 minute de 3 ori pe zi n cornet sau ori de cte ori crete
producia de sput.
Prin aceast metod se uureaz respiraia, se fluidific secreiile, se mbuntesc
schimburile gazoase, crete CV i se reduce rezistena cilor respiratorii.

Fig. 11

Desfurarea propriu zis a unei edine de fizioterapie folosind


ca tehnic de clearance flutterul VRP1
-

Bolnavul este aezat n poziie eznd, ct mai confortabil, innd


flutter-ul n poziie orizontal;

- Inspir pe nas ct mai adnc;


- Introduce flutter-ul n cavitatea bucal;
- Pauz postinspiratorie de 3-5 secunde (pentru a permite

aerului

inspirat s se distribuie omogen n plmni i n spatele mucusului din cile aeriene


mici);
- Expir adnc, utiliznd metoda expirului abdominal neforat, n timp ce
musculatura toracelui superior este relaxat;
- Dup 10 15 cicluri (timp n care tusea trebuie reinut) se cere
pacientului s inspire la capacitate pulmonar total i s expire ct mai puternic i ct
mai lung pentru a stimula tusea.
- Pentru a respira la presiuni i frecvene mai mari, dispozitivul se nclin
n sus, iar pentru presiuni i frecvene mai joase, flutter-ul se nclin cu cteva

grade n jos (vezi schem partea general); bolnavul poate simi astfel efectul
complet al vibraiilor la nivelul abdomenului, n prima etap a expirului.
- Schemele utilizate de noi n timpul edinelor de fizioterapie sunt redate
n figurile 12 a,b.
- Durata unei edine este de 10-15 minute, de dou ori / zi.

Start

Start

Controlul
respiraiei

Controlul
respiraiei

4-5 respiraii
cu flutter

10-15
respiraii cu
flutter
Oprirea
voluntar a
tusei

Oprirea
voluntar a
tusei
Controlul
respiraiei

Expir forat
i complet
prin flutter

Expir forat
i complet
prin flutter

Tuse i
expectoraie

Tuse i
expectoraie

Pauz

Pauz

b
Fig 12 a,b Schemele folosite n utlizarea flutter-ului VRP1

g) Drenajul postural i percuia


Drenajul postural i percuia introduse pentru prima dat pentru tratamentul MV
n 1950, au rmas pn n 1980 principalele metode de fizioterapie. Drenajul postural
const n aezarea bolnavului ntr-o poziie care s permit gravitaiei s ajute la
drenajul mucusului dinspre periferie spre centrul plmnului. De obicei se folosesc ntre
6 i 12 poziii de drenaj n funcie de lobul sau segmentul care trebuie drenat. Fiecare
bolnav necesit un program individual, care poate fi modificat odat cu progresia bolii
sau schimbarea simptomelor. Toate poziiile pot fi modificate dac sunt ru tolerate sau
produc unele inconveniente.
Percuia se utilizeaz ca i adjuvant al drenajului postural i se va efectua pentru
3-10 minute pentru fiecare poziie (Fig. 13) Se recomand ca numrul de poziii de
drenaj pentru fiecare edin s fie limitat la dou sau trei. Tratamentul se mparte n 23 edine zilnice.

Fig. 13 Poziia corect a minii n timpul tapotamentului

n ce privete eficacitatea drenajului postural, unii autori au artat c drenajul


postural i percuia reprezint metode eficace de eliminare a secreiilor n exces la
bolnavii cu MV. Alte studii au demonstrat c bolnavii cu boal pulmonar sever pot
prezenta hipoxie n timpul drenajului postural i percuiei. La bolnavii cu MV i reflux
gastroesofagian, plasarea ntr-o poziie de drenaj postural, cu capul mai jos poate
agrava refluxul i se poate produce aspiraia pulmonar.
Dezavantajele sunt legate de consumul de timp, de necesitatea asistenei altei
persoane i de posibilitatea de a crea disconfort bolnavului (complia de numai 40%).

Datorit acestor dezavantaje i a efectelor adverse, drenajul postural i percuia au fost


nlocuite n multe ri cu alte metode de fizioterapie menionate mai sus. Astzi, sunt
utilizate n principal n tratamentul sugarilor cu MV sau la cei care sunt necooperani la
alte metode de fizioterapie. Unele ri prefer drenajul autogen sau masca PEP chiar i
la sugar.
Poziii de drenaj bronic

Fig. 14 a, b Drenaj postural, decubit dorsal

Fig. 15 Drenaj postural, decubit ventral

Fig. 16 Drenaj postural pe minge de cauciuc

Alte metode de clearance


a) Hiperinflaia manual
Este folosit la bolnavii care sunt ventilai mecanic. Eficiena i sigurana acestei
tehnici depind de: mrimea burdufului, rata de flux a gazului, nivelul presiunii inspiratorii,
utilizarea presiunii pozitive la sfritul expiraiei.
b) Vibraiile toracice.
Au ca scop mobilizarea secreiilor. Mna fizioterapeutului plasat pe torace
produce vibraii n timpul expirului. Aceast tehnic poate fi combinat cu compresiuni
toracice.
c) Compresiunile toracice
Ca i suport pentru expirul bolnavului, compresiunile toracice sunt folosite pentru
mobilizarea i transportul secreiilor. La bolnavii mai mari, braele terapeutului
nconjoar i comprim toracele sau face compresiuni la nivelul sternului, prilor
inferioare laterale ale cutiei toracice sau amndou. La sugar toracele este comprimat
de una sau ambele mini la sfritul expirului, iar inspiraia ulterioar poate fi suportat
de expansiunea toracic.
d) Tusea asistat
n caz de clearance mucociliar deficitar, tusea rmne singurul mecanism
compensator pentru transportul secreiilor. De obicei bolnavul tuete spontan atta
timp ct secreiile au putut fi mobilizate. Un fizioterapeut poate ajuta manual toracele
bolnavului n timpul tusei.
Frecvent modificrile de presiune produse de percuiile toracice, vibraii sau
amndou pot de asemenea activa reflexul de tuse. Un fizioterapeut experientat poate
induce tusea prin aplicarea unei presiuni digitale uoare la nivelul traheei, suprasternal.
e) Suciunea (aspiraia)
Este o metod utilizat la bolnavii cu ci aeriene artificiale la care transportul
secreiilor este mpiedicat de tubul endotraheal sau de canula de traheostomie. n plus,
condiiile bolii de baz (vscozitatea mucusului), medicaia concomitent sau ambele
pot reduce reflexul de tuse. n aceste cazuri suciunea trebuie s substituie tusea.
Cateterul este introdus pe calea respiratorie artificial, nu mai mult de 1cm.
Suciunea se aplic n timp ce cateterul este rotit i retras. Efectuarea corect a

suciunii este esenial pentru minimalizarea efectelor secundare. Pentru o tehnic


corect urmtoarele aspecte trebuie avute n vedere: preoxigenarea,

instilarea de

soluii saline nainte de suciune, utilizarea unui cateter cu diametru corespunztor


mrimii traheei, controlul presiunii negative aplicate, durata procedurii n sine,
hiperinflaia manual sau mecanic aplicat dup suciune.

Tehnici noi de clearance


a) Terapia prin oscilaii orale de nalt frecven
A derivat i s-a dezvoltat din ventilaia oscilatorie de nalt frecven. Diafragma
unui difuzor produce unde oscilatorii sinusoidale care se suprapun unei respiraii
normale. Oscilaiile pereilor cilor aeriene se consider c mobilizeaz secreiile. n
contrast cu oscilaiile de nalt frecven ale peretelui toracic, terapia prin oscilaii orale
de nalt frecven pare s nu creasc clearance-ul mucociliar n unele studii pe
animale. Unele studii au artat c la bolnavii cu MV aceast tehnic a fost eficient n
creterea cantitii de sput, n timp ce alte observaii nu remarc acest lucru.
b) Terapia prin compresiune toracic de nalt frecven
A fost introdus i dezvoltat recent. Se aplic cu ajutorul unui sistem care
const dintr-o vest special gonflabil care acoper n ntregime torsul bolnavului i
care are un sistem special de distribuire pulsatil a aerului (Fig. 17). Acest aparat aplic
compresii toracice de nalt frecven pentru a mobiliza secreiile. Se crede c cele mai
bune frecvene de compresiune sunt acelea care asociaz rata cea mai nalt a fluxului
expirator i cele mai nalte volume expiratorii.

Fig. 17 Echipament pentru compresiune toracic de nalt frecven

Aceste frecvene sunt determinate prin msurarea fluxului i volumului la gur n


timpul volumului curent, n timp ce bolnavului i se aplic compresiuni toracice de nalt
frecven (ntre 5 i 22 Hz). Unii autori au gsit aceast tehnic nou superioar
tehnicilor convenionale de fizioterapie la bolnavii cu MV. Alte studii au artat c att
tehnicile convenionale, ct i aceast tehnic nou sunt la fel de eficace n
mbuntirea funciei respiratorii i n creterea cantitii de sput expectorat la
bolnavii spitalizai. Un inconvenient n aplicarea practic a acestei tehnici este costul
deosebit de mare al echipamentului.
c) Dispozitivul Jamil
Este primul aparat care asigur o veritabil mecanoterapie a respiraiei. Este
format dintr-o centur lat care nconjoar abdomenul i toracele inferior, manevrat
printr-un sistem pneumatic. Centura asigur cicluri de presiune-decompresiune
controlabile n timp i intensitate Aparatul acioneaz asupra peretelui toracic,
plmnului i a diafragmului. Efectele dispozitivului Jamil sunt: ameliorarea expirului i
inspirului, recstigarea elasticitii peretelui toracic i implicit creterea VEMS-ului i
scderea VR. Avantajele sunt legate de concepia simpl i robust, funcia dubl
pentru acelai aparat (reeducare respiratorie i asisten ventilatorie extern),
realizarea tapotamentului mecanic, utilizare simpl i comod la domiciliu, n vacane
(portabil), efectul imediat i la distan. Trebuie utilizat cu precauie n emfizemul bulos,
hernia hiatal sau diafragmatic, fragilitatea costal.

Alte aspecte legate de fizioterapie


a) Poziii de facilitare a respiraiei
Poziia abdominal suspendat
Poate fi nvat i utilizat devreme
n cazul sugarului, acesta va fi aezat n decubit ventral, cu un sul plasat sub
regiunea pelvin i altul sub axile i poriunea superioar a toracelui (Fig 18). n felul
acesta micrile abdomenului sunt libere.

Fig. 18 Poziie de facilitare a respiraiei la sugar

Copilul mai mare se va spijini pe clcie. Braele flectate sunt plasate pe podea
sau pe o pern. Capul ntors ntr-o parte se odihnete confortabil pe mini, iar spatele
este uor arcuit. Genunchii sunt uor deprtai pentru a nu mpiedica micrile
abdomenului (Fig. 19 )

Fig. 19 Poziie de facilitare a respiraiei la copil

Alte poziii de facilitare a respiraiei


Decubit nalt
Bolnavul st culcat pe o parte, pe trei sau patru perne plasate n plan nclinat fa
de capul patului i o alt pern ntre axil i talie pentru a mpiedica alunecarea din pat.
Perna de sus trebuie aezat deasupra umerilor suportnd capul i gtul. Membrul
superior liber se va odihni pe pern la nivelul taliei, iar antebraul de dedesubt va fi
aezat sub perna de sub cap sau se va odihni pe pat sub perna de la nivelul taliei.
Genunchii vor fi uor ndoii i piciorul de deasupra plasat n faa celui de dedesubt (Fig.
20).

Fig. 20

Poziie eznd -relaxat


Bolnavul st pe un scaun, aplecat nainte, cu antebraele odihnindu-se pe
coapse, pumnii i minile complet relaxate (Fig. 21).

Fig. 21

Poziia n picioare-relaxat
Bolnavul n picioare este aplecat nainte din bazin, cu antebraele odihnindu-se
pe un suport de nlime convenabil (ex: pervazul unui geam Fig. 22)

Fig. 22

Modificrile programului de fizioterapie


La bolnavii cu anumite complicaii cum ar fi: dispneea, wheezingul, hemoptizia,
durerea, oboseala, tratamentul de fizioterapie este mai greu tolerat i de aceea se
impun anumite modificri ale acestuia.
Recomandri :
- Se trece la un nivel mai uor al tratamentului cu creterea duratei controlului
respiraiei, care se intercaleaz ntre prile mai active ale tehnicilor de cleareance.
- Se evit drenajul postural cu capul n jos. Bolnavii cu dispnee marcat prefer
poziia n decubit nalt sau eznd cu capul i trunchiul aplecat nainte (poziii de
facilitare a respiraiei).
- Se opresc tapotamentul i scuturrile
- Se ia n calcul utilizarea adjuvantelor.
- Suplinirea sau ajustarea tratamentului: bronhodilatator nainte de tratamentul
fizioterapeutic, analgezice pentru durere i medicaie contra vrsturilor i a strii de
ru.
- Verificarea saturaiei n oxigen nainte, n timpul i dup fizioterapie
Adjuvantele
Adjuvantele pot fi introduse atunci cnd tratamentul este mai puin eficace i/sau
prost tolerat cum ar fi n caz de secreii foarte vscoase, dispnee, oboseal. Aceti
bolnavi trebuie n primul rnd ncurajai s consume lichide n cantitate mare pentru a
preveni deshidratarea i uscciunea secreiilor bronice.

Cele mai frecvente adjuvante sunt: umidificarea, respiraia cu presiune pozitiv


intermitent, presiunea respiratorie pozitiv continu, ventilaia nazal cu presiune
pozitiv intermitent
Umidificarea
Pentru a crete cleareance-ul traheobronic, se folesete fluxul de gaz umidificat,
eliberat printr-un tub cu un orificiu larg i o masc/pies bucal. Cele mai utilizate
sisteme includ vaporii de ap i sistemul de nebulizare. Vaporii de ap pot fi eliberai de
la pipa de aer sau oxigen. Sisteme de nebulizare sunt cu aer sau oxigen.
Sistemele cu aer cuprind: sistemul de nebulizare Venturi, nebulizator ultrasonic
i nebulizator cu jet.
Sistemele cu oxigen folosesc: oxigen n concentraie 24%, oxigen n concentraie
28-60%, respectiv peste 60%.
Respiraia n presiune pozitiv intermitent (RPPI)
Poate fi folosit pentru a reduce efortul respirator i pentru a crete volumul
curent n timpul exacerbrilor severe la bolnavii aduli i copii cooperani. Aceast
tehnic asigur o presiune pozitiv n timpul inspirului. Poate fi folosit doar la bolnavii
cu respiraie spontan i poate fi utilizat n paralel cu CATR
Presiunea respiratorie pozitiv continu (PRPC)
Este utilizat ca i adjuvant periodic de ctre bolnav pentru a asigura o presiune
pozitiv continu att n inspir ct i n expir. La nevoie se poate folosi umidificarea cu
ap cald cu sistemul Fisher Paykel. S-a demonstart c folosit periodic scade efortul
respirator i crete efectiv capacitatea rezidual funcional.
Indicaiile tehnicii: atelectazii, colaps lobar sau segmentar, suport ventilator
pentru bolnavii acutizai la care nu este indicat ventilaia nazal cu presiune pozitiv
intermitent.
Contraindicaiile PRPC i RPPI: pneumotorax sau istoric de pneumotorax
recurent, hemoptizii severe, abcese pulmonare, bule de emfizem mari.
Ventilaia nazal n presiune pozitiv intermitent (VNPPI)
Trebuie efectuat doar de ctre specialiti din centre cu experien.
Oxigenoterapia

Indiferent de tehnica aleas, oxigenoterapia trebuie prescris de medic i va fi


monitorizat prin folosirea unui pulsoximetru.

Sistemele de eliberare a oxigenului

includ: masc Venturi i valv, sistem Venturi de umidificare, canule nazale, masc
facial simpl
Oxigenoterapia la domiciliu
n caz de somnolen, cefalee matinal, reducerea capacitii de concentrare,
care se pot explica printr-o hipoxemie nocturn sever, oxigenoterapia la domiciliu
poate constitui o alternativ terapeutic. Obiectivarea desaturrii nocturne se poate
realiza prin pulsoximetrie. Simptomatologia devine net evident la bolnavii care prezint
o saturare n oxigen mai mic de 92% i prelungit.
Adaptarea fizioterapiei la situaii clinice speciale
Pneumotorax mic. Se continu fizioterapia obinuit dar se urmrete apariia
brusc a dispneei care poate fi un semn al extinderii pneumotoraxului.
Pneumotorax extins. Se ntrerupe fizioterapia pn se insereaz tubul de dren
i apoi se rencepe, asigurndu -se o analgezie adecvat.
Pneumotorax care necesit intervenie chirurgical. Se ntrerupe fizioterapia
pn n perioada post operatorie. Se rencepe sub analgezie i sub umidificare nalt
pentru mobilizarea secreiilor.
Sputa sanguinolent (cu striuri): se continu fizioterapia obinuit .
Hemoptizia franc: se ntrerupe tratamentul pn ce hemoragia se oprete,
apoi se rencepe pentru a mobiliza sngele acumulat i secreiile prin drenaj postural
modificat, dar fr tapotament i scuturri.
Reflux gastro-esofagian (RGE). Metodologia este nc discutat .Studii
publicate (14) sugereaz c la sugarii cu RGE, drenajul postural modificat reduce
refluxul. Oricum, studiile n curs arat c unii sugari, n mod surprinztor, prezint reflux
n poziie eznd, fr a-l prezenta n poziie decliv, n timp ce alii prezint reflux
mare att n timpul manevrelor de fizioterapie, ct i n afara acestora. n aceste cazuri
utilizarea drenajului postural modificat pare inutil. Unii autori recomand folosirea
medicaiei anti REG nainte de a recomanda modificarea tehnicilor de clearance.
Considerm c este util, n special la copiii mai mari, a se cuta infecia cu Helicobacter
pylori, cauz frecvent de RGE.

Bolnav n faz terminal. Rolul fizioterapeutului se schimb, pe prim plan


situndu-se controlul simptomelor prin: oxigenoterapie umed, sisteme de nebulizare,
poziionarea bolnavului, facilitarea relaxrii prin masaj, controlul respiraiei, suport
psihologic al bolnavului i familiei. Este important ca n aceast faz s nu se renune
pur i simplu la terapie, sub motivaia eficacitii reduse a tehnicilor de clearance.
Contraindicaiile tehnicilor de clearance
Cele mai importante contraindicaii sunt: diateze hemoragice, tulburri de ritm
cardiac, afeciuni ale peretelui toracic (traumatisme, infecii, neoplasm, risc de fracturi
costale).