Recuperarea pacien ilor cu disfunc ie ventilatorie obstructiv (DVO)

Caracteristica fundamental a bolnavului cu DVO este prezen a sindromului obstructiv care este definit la rndul s u prin cre terea rezisten ei n c ile aeriene la trecerea coloanei de aer. Fenomenul obstructiv poate s se localizeze oriunde de-a lungul c ilor aeriene, de la nas la bronhiola respiratorie, motiv pentru care se diferen iaz : - sindrom al c ilor respiratorii superioare (inclusiv trahee); - sindrom al c ilor respiratorii inferioare (de la bronhiile principale la alveole). Mecanismele obstructive bron ice se mpart n dou categorii: - mecanisme poten ial reversibile ale obstruc iei bron ice; - mecanisme poten ial ireversibile ale obstruc iei bron ice. Mecanismele reversibile Factorii care pot determina obstruc ia c ilor aeriene pot fi foarte variabili, mergnd de la cauze anatomice pn la cauze func ionale. 1. Tulbur ri ale aparatului mucociliar hipersecre ia de mucus m re te stratul de lichid, care la grosimi mai mari de 3oo niu determin cre teri ale rezisten ei la flux. Cu ct fluxul de aer este mai rapid cu att interac iunea aer-lichid este mai mare. Cre terea vscozit ii mucusului este o alt cauz care determin sindromul obstructiv. Chiar n absen a hipersecre iei, o secre ie vscoas n c ile aeriene mijlocii i mai mari determin sc derea VEMS, iar n c ile aeriene mici formeaz adev rate dopuri ce obstrueaz complet lumenul acestora. Hipersecre ia de mucus i cre terea vscozit ii mucusului afecteaz mobilitatea cililor vibratili astfel nct transportul mucociliar este perturbat favoriznd apari ia altor mecanisme de obstruc ie bron ic . 2. Bronhospasmul poate apare prin mecanisme imune, prin mecanisme neurogene mediate de nervul vag sau prin iritan i direc i ai mucoasei bron ice. Spasmul bron ic este des incriminat n etiologia sindromului obstructiv respirator. 3. Edemul mucoasei poate apare ca r spuns la reac ia local alergic sau n cadrul unui proces infec ios localizat n mucoasa bron ic . Edemul mucoasei scade calibru bron ic, determin cre teri importante ale rezisten ei la flux. Mecanismele reversibile ale obstruc iei bron ice pot fi prezente n totalitate sau par ial n cadrul hiperactivit ii bron ice care se ntlne te n astmul bron ic, bron it cronic , emfizem pulmonar etc. Prin hiperactivitate bron ic se n elege r spunsul bronhoconstrictor exagerat al c ilor aeriene la o varietate de stimuli fizici, chimici i farmacologici care administrate n aceia i doz i la subiectul normal nu provoac fenomenul de bronhoconstric ie.

n cadrul no iunii de hiperactivitate bron ic se ncadreaz i hipersensibilitatea. Apari ia bronhospasmului la excita ia vagului poate fi explicat printr-o sensibilitate crescut a receptorilor vagali sau doar printr-un r spuns musculat exagerat n prezen a unui r spuns vagal normal deoarece masa muscular bron ic este hipertrofiat . n producerea bronhospasmului mai intervin i o serie de mecanisme locale biochimice cum ar fi: histamina, prostaglandinele i unele elemente celulare mastocitele. Mecanismele ireversibile ale obstruc iei bron ice 1. Hipertrofia i hiperplazia celulelor secretorii n sindromul obstructiv se produce o hipertrofie glandular care ngroa peretele bron ic i o hiperplazie a celulelor calciforme. Fenomenele de hiperplazie al celulelor calciforme n c ile respiratorii mici determin direct sau indirect fenomene obstructive prin modificarea epiteliului, dar mai ales prin mucusul secretat, aderent la suprafa a acestuia. 2. Fibroza bron ic i peribron ic ca urmare a st rilor inflamatorii repetate i prelungite, n c ile aeriene mici se dezvolt procese fibroase care determin obstruc ii, trangul ri sau deterior ri ale c ilor aeriene. Aceste procese fibroase pot fi cauzate de infec ii bacteriene sau virale dar i de irita ia produs de fumul de igar . 3. Atrofia peretelui bron ic cuprinde toate sau doar unele structuri ale peretelui bron ic. S-au pus n eviden atrofii ale membranei bazale, cartilajului, mu chiului neted, glandelor. Acest proces explic n special sindromul obstructiv din emfizemul pulmonar. 4. Distrugerea de c i aeriene n emfizemul pulmonar avansat se produc distrugeri ale bronhiolei. Acest proces distructiv se produce i n procese supurative.

Entit i ale sindromului obstructiv Sindromul obstructiv caracterizeaz cteva entit i: bron ita cronic , emfizemul pulmonar, astmul bron ic, dar poate fi ntlnit i n alte afec iuni respiratorii. De altfel, separarea cu mult precizie a acestor entit i nu este posibil de foarte multe ori. Din acest motiv au fost integrate sub numele de BPOC ce cuprinde bron ita cronic i emfizemul pulmonar. Diagnosticul de BPOC este pus clinic pentru tusea productiv cronic sau recidivant cu o durat mai mare de doi ani, cel pu in trei luni pe an i sau dispnee persistent . Diagnosticul de astm bron ic define te o boal cronic cu crize paroxistice de dispnee care dispar spontan sau la administrarea unui bronhodilatator. B.P.O.C.- ul B.P.O.C.- ul cuprinde bron ita cronic i emfizemul pulmonar.

Bron ita cronic este definit ca o stare de boal a unui subiect cu secre ie excesiv mucoas , cronic n arborele bron ic. Se caracterizeaz prin tuse cu expectora ie de cel pu in doi ani, cu o durat de cel pu in trei luni pe an, fenomene nedeterminate de o boal specific pulmonar .

Emfizemul pulmonar este definit ca o stare de dilatare a structorilor din bronhiola respiratorie la care se adaug i distrugerea septurilor sau pere ilor alveolari. Defini ia emfizemului se bazeaz pe criterii anatomo-patologice n timp ce o bron it cronic este definit pe criterii clinice. n marea majoritate a cazurilor, fenomenele sunt intricate fie prin complicarea bron itei cronice cu un emfizem, fie prin ata area bron itei cronice la un emfizem. Imposibilitatea net de diferen iere a celor dou boli, a f cut s se vorbeasc de dou forme clinice de BPOC: - tip A predominant emfizematos; - tip B predominant bron itic.

BPOC ul de tip A se caracterizeaz prin: - criterii clinice: - vrsta ntre 55-75 de ani; - tuse ocazional ; - dispnee constant ; - infec ii rare. - criterii radiologice: - transparen pulmonar crescut ; - desen pulmonar disp rut; - diafragmul aplatizat; - spa iul retrosternal hipertransparent.

Criterii func ionale: - sc derea concentra iei oxigenului este mic sau moderat ; - cre terea concentra iei dioxidului de carbon se constat uneori; - TA este normal sau u or crescut ; - cordul pulmonar cronic se instaleaz rar; - toleran a la efort este relativ bun .

BPOC ul de tip B

Criterii clinice: - vrsta 45-65 ani; - tuse aproape constant nainte de instalarea dispnee; - sput abundent , purulent ; - dispnee variabil ; - infec ii respiratorii frecvente. - criterii radiologice: - transparen pulmonar normal sau crescut ; - desen pulmonar normal sau nt rit; - diafragmul normal. - criterii func ionale: - sc derea concentra iei oxigenului este important ; - cre terea concentra iei dioxidului de carbon este frecvent ; - TA crescut ; - cord pulmonar cronic frecvent; - toleran a la efort sc zut . Astmul bron ic Sindromul obstructiv al fluxului de aer din astmul bron ic are la baz n special bronhospasmul declan at pe fondul unui teren special alergic sau nu, dar ntotdeauna fiind prezent fenomenul de hiperactivitate bron ic . Fiziopatologie Contrac ia i relaxarea celulei musculare din peretele bron ic sunt expresia activ rii i dezactiv rii proteinelor contractile musculare, procese dependente de concentra ia ionilor de calciu. Cre terea concentra iei de calciu determin bronhoconstric ie. Cauza esen ial a astmului este cea alergic , dar exist i astm bron ic nealergic. Criza de astm este declan at n principal, nu numai de reac ia antigen anticorp, de o serie de factori: infec ia bron ic , starea psiho-emo ional , efortul, atmosfera poluant , administrarea medicamentelor cu efect bronhoconstrictor. To i ace ti factori polimorfi vor ac iona fie pe calea SNP, prin parasimpatic, fie prin eliberarea de mediatori. Reac iile de hipersensibilizare stau la baza astmului alergic sau atopic.

Din cele patru tipuri de hipersensibilitate dou sunt implicate n etiologia astmului bron ic: tipil I i tipul III.

Hipersensibilizazrea de tipul I sau atopic este provocat de contactul dintre antigen, reprezentat de un alergen extern (praf, puf, fungi, substan e chimice) i anticorp care este imunoglobulina E. Mecanismul este urm torul: un individ, probabil predispus genetic, intr n contact cu un alergen organismul lui fabric anticorpi de tipul imunoglobulinei E care se fixeaz pe mastocit. La un nou contact cu alergenul acesta este fixat de anticorp i se produce degranularea mastocitului. Mediatorii chimici elibera i din acest proces sunt: histamina care determin spasm, edem i cre terea secre iei glandelor, serotonina i altele. Odat declan at procesul de eliberare al mediatorilor chimici se elibereaz substan e cu rol bronhoconstrictor. Astmul bron ic se manifest clinic prin crize paroxistice de dispnee, acestea survenind uneori f r o regul clar , de obicei n timpul nop ii. n unele cazuri crizele survin n leg tur cu o serie de factori nespecifici: umezeal , cea , praf, emo ii, efort fizic. La al i subiec i crizele survin n acelea i condi ii: n sezonul polenului, n aceea i nc pere, n contact cu animalele. Dispneea este specific pentru diagnosticul de astm. Ea are o frecven rar , iar expira ia este prelungit . n criza de astm bron ic este caracteristic respira ia uier toare. Tusea este uscat sau umed cu o sput mucoas , lipicioas i aspect perlat. Sputa devine mucopurulent n prezen a unei infec ii. Sunt mai multe forme de astm bron ic, dar trei sunt importante: - astmul bron ic extrinsec alergic atopic; - astmul bron ic intrinsec nealergic neatopic; - astmul bron ic indus de efort. I. Astmul bron ic extrinsec este provocat de diver i alergeni exogeni ce p trund n organism de regul prin inhala ie. La baza declan rii astmului bron ic st un mecanism imunoalergic reprezentat de reac ia de hipersensibilizare de tip I. Debutul bolii este ntre 35-45 ani, bolnavul prezentnd i alte manifest ri alergice. Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin accese paroxistice de dispnee i tuse nso ite de respira ii uier toare care cedeaz la medicamente bronhodilatatoare sau spontan i sunt urmate de intervale asimptomatice. Testele alergologice sunt pozitive. II. Astmul bron ic intrinsec etiopatogenia este mai pu in cunoscut , rolul infec iei fiind mult discutat, fie ca factor ini iator al bolii, fie ca factor de ntre inere a ei. Debutul bolii poate avea loc sub cinci ani sau dup 45 ani. Astmul intrinsec are tendin spre agravare iar prognosticul este mai sever, ntre crizele de astm remisiunea simptomatologiei fiind incomplet .

III. Astmul indus de efort la baza acestei forme de astm stau mecanisme incomplet cunoscute. R spunsul tipic la efort fizic este reprezentat de o bronhodilata ie moderat , urmat de bronhoconstric ie care devine progresiv , ajungnd la maximum cteva minute de la terminarea efortului. Declan area crizei este dependent de durata efortului, de intensitatea i tipul lui. Frecven a acestor forme de astm se anuleaz frecvent cu hiperreactivitatea bron ic i se ntlne te frecvent la copii i tineri.

Recuperarea sindromului obstructiv Se deosebesc bolnavi cu obstruc ia cronic a fluxului de aer sau cu obstruc ie acut a fluxului de aer. Orice program de recuperare kinetoterapeutic , indiferent de boal i bolnav, trebuie s nceap cu stabilirea diagnosticului. Anamneza, examinul clinic, examenul radiologic, testele func iei respiratorii, probele de laborator ca i ancheta socio-profesional vor alc tui un tablou complet pe baza c ruia se vor stabili programul terapeutic i recuperator. Obiectivele recuper rii kinetoterapeutice a bolnavului cu DVO Corectarea condi iilor de munc , a deprinderilor, a tuturor influen elor care reprezint cauze determinante sau agravante pentru evolu ia bolii respiratorii. Intr n discu ie fumatul, aerul poluant, alcoolul i prevenirea bolilor intercurente (virozele respiratorii). ndep rtarea tuturor factorilor organici, func ionali i psihologici care sunt factori de ntre inere sau agravare a deficitului func ional respirator. Este vorba de tratarea infec iilor tractului respirator, a diferitelor deficite organice de la devia ia de sept nazal, a scoliozelor i a afec iunilor cardio-vasculare. Dezobstruc ia bron ic are rol principal n recuperarea deficitului func ional a subiectului cu sindrom obstructiv. Tonifierea musculaturii respiratorii. Readaptarea la efort prin antrenament progresiv i ergoterapie. Reinser ia socio-profesional . M suri de recuperare a sindromului obstructiv I. M suri farmaco-dinamice medica ia este curent utilizat n toate stadiile bolii obstructive, avnd un rol important. Nu se recomand tratament exclusiv medicamentos al subiectului cu sindro obstructiv, recomandndu-se asocierea cu metode kinetoterapeutice. Antimicrobienele cuprind antibiotice, chimioterapice i antifungice. Infec ia bron ic n obstruc ia cronic este uneori permanent , dar de cele mai multe roi este episodic , ap rnd n timpul proceselor acute inflamatorii. Antimicrobienele trebuie administrate n episoadele acute ale bolii, dar mul i autori le consider necesare i n afara acestor presiuni pentru a face profilaxia lor.

Studiile bacteriologice au eviden iat existen a unor germeni n producerea infec iilor bron ice: stafilococul, diplococul, hemofilus. Problema dificil este de a alege antibioticul deoarece nu ne putem baza pe antibiogram . n puseele acute se ncepe cu antibioticele n doze mari de atac, timp de 5-7 zile, dup care dozele pot fi sc zute la jum tate pe o durat de 7-3o zile. Antibioticele mai frecvent utilizate sunt: tetraciclina, ampicilina, eritromicina. n afara puseelor infec ioase se administreaz antibiotice n scop profilactic n doze mici. Datorit trat rii prelungite cu antibiotice n c ile respiratorii se dezvolt micoze, n special candida, de aceea se asociaz la antibiotice i antifungice stamicinul. Mucokineticele pentru recuperarea bolnavului cu sindrom obstructiv, dezobstruc ia, adic ndep rtarea secre iilor este obiectivul principal i cel mai u or de realizat. Hidratarea arborelui este prima m sur terapeutic . O important cauz a stagn rii secre iilor este dezhidratarea lor. n timpul iernii cnd se folosesc radiatoare pentru nc lzire aerul este mai uscat. Pentru a preveni deshidratarea secre iilor bron ice se recomand un supliment de aproximativ un litru de lichide consumate frac ional. Se folosesc ioda ii sub forma de iodur de potasiu. Bromheximul are efect cert prin hidroliza proteinelor i cre terea activit ii enzimelor lizozomale. Acetilcisteina este un mucokinetic care poate fi administrat pe gur i pe cale inhalatorie.

Corticoterapia Administrarea corticoizilor este rezervat doar formelor severe de sindrom obstructiv atunci cnd se supraadaug spasmul bron ic. De aceea astmul bron ic este o afec iune n care se indic administrarea cortizonului. La astmatici se aplic 2-6 s pt mni cortizon cu o doz de 2o-3o mg zi. Cnd subiectul prezint i dispnee, ntre crize se folose te doz de cortizon de ntre inere 1o mg zi. Se administreaz oral sau prin aerosoli. n tratament cu durat prelungit se recomand utilizarea preparatelor de cortizon. Bronhodilatatoarele sunt utilizate n cazul acutiz rii afec iunilor respiratorii, ac ionnd prin acutizarea musculaturii bron ice. Exist o serie de reguli n administrarea lor: - se administreaz numai dac se ob ine un r spuns net favorabil clinic i func ional; - doza de administrare nu trebuie s creasc chiar dac starea bolnavului se agraveaz ; - se administreaz prin inhala ie sau pe cale oral . Cel mai util e miofilinul n combina ie cu spray - uri simpatomimetice.

M suri igieno dietetice i educa ionale

Regimul dietetic are restric ii deosebite. Se recomand o alimenta ie echilibrat , bogat n vitamine, u or hipocaloric dac subiectul este supraponderal, mesele reduse i dese. Folosirea cortizonului va necesita sc derea s rii din alimenta ie. Regimul de via al subiectului cu sindrom obstructiv trebuie bine organizat prin evitarea polenului, infec iilor respiratorii, fumatului. Pentru astmatici este necesar scoaterea din mediul alergic cunoscut. Trebuie p strat echilibru ntre activitatea fizic i repaus nct bolnavul s - i men in o capacitate de efort ct mai bun .

M suri fiziokinetoterapeutice

Reprezint metoda de baz pentru recuperarea func ional a deficien ei respiratorii obstructive i sunt reprezentate de: aerosoloterapie, ventila ie asistat , kinetoterapie, oxigenoterapie, cur balnear . Starea clinico-func ional a bolnavului determin metodologia programului kinetoterapeutic. Exist m suri pentru formele severe, spitalizate i pentru formele medii de boal .

M suri pentru formele severe

De obicei ace ti bolnavi prezint i insuficien respiratorie. Medica ia are un rol important, dar i metodele kinetoterapeutice sunt importante i obligatorii. Repausul i pozi ionarea corect a bolnavului n pat este prima m sur . Aceste por iuni urm resc relaxarea musculaturii abdominale, toracice, reeducarea tusei, eventual efectuarea drenajului bron ic. Repausul prelungit la pat nu este indicat, bolnavul trebuind s efectueze mi c ri simple, limitate, mai ales la nivelul extremit i. Drenajul postural se face de 2-4 ori pe zi. Se efectueaz din decubit lateral pe un plan orizontal. Subiectul trebuie s tu easc , tusea controlat trebuie urm rit de kinetoterapeut cu scopul evacu rii secre iilor bron ice. Folosirea tehnicii A.F.E. (augumentarea fluxului expirator) n asociere cu oxigenoterapia i aerosolii este un procedeu foarte valoros. Reeducarea respiratorie trebuie s se fac cu aten ie, deoarece orice interven ie asupra modalit ii de respira ie a pacientului determin dispnee.

Se va urm ri executarea unei respira ii abdominale f r s se intervin asupra ritmului i profunzimii respira iei.

Readaptarea la efort - trecerea de la repausul total la starea de mi care este o etap att de dificil cu ct repausul la pat a fost mai prelungit. Psihoterapia sus ine orice manevr executat n cadrul programului de recuperare.

M suri pentru formele medii

Acestea sunt formele obi nuite ntlnite n serviciile de recuperare respiratorii. Ace ti bolnavi pot urma un program de recuperare complet sau aproape complet. Subiectul trebuie s execute zilnic ntregul program de exerci ii, m car o dat pe zi, urmnd apoi repetarea individual a elementelor kinetoterapeutice (posturarea, gimnastica corectoare, tusea controlat , reeducarea respiratorie, antrenamentul la efort). Exist trei momente n cadrul terapiei kinetoterapeutice a subiectului cu sindrom obstructiv: - stabilirea diagnosticului complet (examene clinice i paraclinice), aprecierea st rii func iei respiratorii i cardiace n repaus i la efort; - nv area de c tre pacient a modului de executare a procedeelor recuperatorii i adaptarea bolnavului la cerin ele acestor procedee; - desf urarea programului de recuperare propriu-zis cu respectarea parametrilor prescri i: num r de execu ii, durata, intensitatea, pauzele.