Sindromul de durere

miofascială
Medic rezident: Chelaru Ana Maria
Coordonator: Conf. Dr. Stratulat Ioan Sorin
 Sinonime:
Mialgie
Fibrozită
 Coduri ICD 10:
M79.1Sindromul de durere miofascială
 Definitie
 Sindromul miofascial este caracterizat de durere cronica cauzata de multiple puncte musculare
dureroase declansatoare si constrictii fasciale. Un factor declansator miofascial clasic
cuprinde: sensibilitate intr-un punct, reproducerea durerii la palparea punctului
dureros, indurarea muschiului la palparea punctului dureros, pseudo-slabiciune la palparea
muschiului implicat, durere iradiata si limitarea mobilitatii la aproximativ 5 secunde de presiune
sustinuta in punctul dureros.
 Sindromul de durere miofascială are o prevalență cuprinsă între 30% și 93% și este frecvent în
sindromul durerii musculo-scheletice regionale, cu toate acestea, poate fi clasificat ca regional
sau generalizat. Astfel, poate fi considerată fie o tulburare primară care provoacă sindroame de
durere locale sau regionale, fie o tulburare secundară care apare ca urmare a unei alte afecțiuni,
cum ar fi o radiculopatie sau o spondiloză.
Simptome
 Pacientul cu MPS se plânge în general de durere surda sau continua, uneori slab localizate
sau la un grup de muschi, care apar în special în timpul activităților repetitive sau în
timpul activităților care necesită un efort susținut. Simptomele sunt exacerbate la
presiunea digitală asupra punctelor trigger ale mușchiului cu reproducerea durerii
obișnuite a pacientului. Simptomele sunt ameliorate cu repausul sau încetarea activităților
repetitive. Alte simptome : limitarea imobilitatii, slabiciune la palparea muschiului
afectat, tulburari de comportament, oboseala, depresie, tulburari ale somnului. Persoanele
cu durere miofasciala cervicala sau periscapulara pot gasi dificil o pozitie confortabila de
somn. Acestia pot sau nu fi constienti de slabiciunea musculara in muschii afectati si pot
avea o tendinta de a scapa obiectele din mana. Persoanele sedentare sunt mai predispuse
la dezvoltarea bolii decat persoanele care fac sport in mod regulat.
 Examenul fizic
 Cea mai importantă parte a examinării fizice este, în general, considerată a fi găsirea și localizarea
punctelor trigger miofasciale pentru a oferi un diagnostic precis.
 In diagnosticarea sindromului dureros miosfacial, pot fi distinse patru tipuri de puncte dureroase: A.
Punctul dureros declansator activ (o zona de sensibilitate severa ce este de obicei localizata intr-un
muschi scheletic si este asociata cu durere locala sau regionala); B. Punctul dureros declansator latent
(o zona inactiva care se poate comporta ca un punct dureros activ); C. Punctul dureros declansator
secundar (un punct hiperiritabil intr-un muschi care devine active ca rezultat al unui punct declansator
intr-un alt muschi si a suprasolicitarii musculare); D. Punctul miofascial satelit (un punct hiperiritabil
intr-un muschi care devine active deoarece muschiul este localizat in regiunea unui alt punct dureros
declansator).
 Cand este localizat un punct dureros declansator pacientul tipic sare de durere cand se aplica presiune
locala. Presiunea aplicata trebuie sa fie constanta, deoarece o presiune prea mare poate determina durere
la majoritatea indivizilor. Un algometru sau palpatometru de presiune pot fi utilizat pentru a standardiza
presiunea aplicata. Prin palpare se mai pot localiza nodulii musculari sau zone indurate. Palparea unui
punct dureros declansator activ sau latent determina durere iradiata intr-o zona caracteristica pentru
fiecare muschi. Tulburari senzoriale (parestezii, diestezii, sensibilitate cutanata localizata) pot fi
descriese in aceeasi zona unde iradiaza durerea. Fenomenul autonom poate fi prezent prin: transpiratii,
piloerectie, schimbări regionale de temperatură ale pielii.
Diagnostic

 Nici un test de laborator sau o metodă imagistică nu este specifica pentru diagnosticul
MPS. Astfel, diagnosticul se face în primul rând prin istoricul bolii și examinul fizic. Unele
teste pot fi de ajutor în căutarea unor factorii predispozanti, cum ar fi hipotiroidism,
hipoglicemie și deficitele vitaminice. Testele specifice care pot fi utile în acest sens includ
hemoleucograma completa, biochimia, VSH și nivelul vitaminelor C, B1, B6, B12 și acid
folic. Un nivel al tirotropinei poate fi sugestiv daca exista elemente clinice ale bolii
tiroidiene.
 Termografia infrarosie sau cu cristal lichid arata flux sangvin crescut in punctele dureroase
declansatoare musculare. Alte studii imagistice sunt utile doar pentru a exclude alte surse
de durere. Electromiografia cu ac pentru examinarea punctelor dureroase arata activitate
maxima de inalt voltaj si spontana, considerate caracteristica dar nu patognomonica.
Limitari functionale

 Similar cu fibromialgia, pacienții pot fi limitați în activitățile lor zilnice și la exercitarea

toleranței atât prin durere, cât și prin oboseală. Disfuncția cognitivă nu este un semn
distinctiv al MPS. Indivizii pot avea mai multe dizabilități legate de durere dacă raportează
scoruri de durere mai mari, lucrează la un loc de muncă care necesită o muncă fizică grea,
au strategii slabe de combatere și se simt neputincioși.
Diagnostic diferential

 Fibromialgia
 Bursită trohanterică
 Durere neuropatică
 Dureri musculare post exercitii
 Disfuncție articulară
 Dureri reflectata
 Miopatie
 Radiculopatie
 Tratament
 Modalitățile terapeutice precum biofeedback, ultrasunetul, masajul, stimulare nervoasă electrică transcutanată
(TENS) și terapie cu laser pot fi utile în ameliorarea durerii inițiale pentru a permite participarea la un program de
exerciții active. Injecțiile in punctele trigger (TPI) și / sau cu ace uscate (DN) sunt utilizate pentru a „neutraliza”
țesutul muscular hiperactiv / hipersensibil cronic.
 Acetaminofenul și medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) pot fi adjuvanți utili pentru tratamentul
bazat pe exerciții fizice, dar au rezultate mai bune atunci când sunt folosiți împreună cu un program de tratament
activ.
 AINS de tipul diclofenac, atunci când este injectat în punctele trigger, s-a dovedit a fi superior lidocainei.
Gabapentina, un anticonvulsivant considerat a fi un analgezic neuropatic, s-a dovedit a fi eficient în tratamentul
MPS. Dozele mici de medicamente precum amitriptilina pot ajuta la ameliorarea ciclului de somn al pacientului.
Un studiu pt pacientii cu MPS a arătat un răspuns farmacoterapeutic bun cu antidepresive triciclice (amitriptilină și
nortriptilină) și gabapentină, 54,8% dintre pacienți raportând o îmbunătățire a durerii cu 50%. Relaxanții musculari
pot oferi, de asemenea, beneficii pacienților cu MPS. Clorhidratul de ciclobenzaprină este indicat ca adjuvant pt
odihnă și in programele de kinetoterapie pentru ameliorarea spasmului muscular asociat cu afecțiuni musculo-
scheletice acute și dureroase. Spre deosebire de ciclobenzaprina cu doze mici (5 mg de trei ori pe zi), o doză mai
mare (10 mg de trei ori pe zi) este asociată cu somnolență și uscarea gurii.
 Pentru medicația topică, s-a dovedit că plasturele cu cinci procente de lidocaine reduc intensitatea durerii și
activitatea EMG pe MtrP în mușchiul trapez superior. Metilsalicilatul topic, mentolul si diclofenacul, au profiluri
de siguranță favorabil.
 Reabilitarea

 Obiectivul pentru tratamentul MPS este implicarea pacienților în terapie activă pentru a preveni
dezvoltarea sindromului de durere cronică și / sau reabilitarea pacienților cu simptome moderate. MPS
cronic raportează durere persistentă, o abordare deficitară, autolimitări în activități funcționale,
perturbări semnificative ale vieții și comportament disfuncțional. Alte simptome obișnuite includ
insomnie, oboseală, anxietate și depresie.
 Tehnicile de reabilitare se concentrează pe corectarea scurtării musculare prin întindere țintită, cresterea
tonusul mușchilor afectați, corectarea factorilor posturali și factori biomecanici, în general, considerate
a fi cel mai eficient tratament. Stretching (cum ar fi relaxare post-izometrică și întindere) și / sau terapii
de masaj.
 Antrenament de relaxare, relaxare musculară progresivă, meditație și hipnoză.
 Se poate utiliza terapeutic neuroplasticitatea creierului pentru a spori controlul durerii.
 Tehnica Alexander: este un proces educational, nu o tehnica de relaxare sau o forma de exercitiu.
Invata indivizii cum sa stea si sa se miste pentru a elimina tensiunea musculara. Este dovedita a fi
utila pentru persoanele care sufera de cefalee, durere de spate, umar inghetat, picior plat, glezna
tenismen-ului, problem digestive minore, astm, tulburari de somn, iritabilitate si letargie.
 Metoda Feldenkrais: este un sistem educational somatic care doreste sa reduca durerea sau
limitarile mobilitatii, sa amelioreze functia fizica si sa promoveze starea de bine generala prin
cresterea atentiei fata de sine (gandire, simturi, miscare si imaginative) si prin extinderea
repertoriului de miscari.
 Terapia ocupationala: presupune folosirea unor birouri si scaune ergonomice pentru adoptarea
unor pozitii corecte ale corpului pentru perioadele lungi de lucru.
 Proceduri
 Injecții in punctele trigger miofasciale.
 Pacientul trebuie plasat într-o poziție în care mușchiul dorit poate fi relaxat. Odată ce MtrP a fost
localizat, pielea este marcată și pregătită. Alcoolul, dacă este folosit pentru curățarea pielii, trebuie lăsat
să se usuce complet pentru a preveni durerea suplimentară. Locul este injectat cu cel mult 1 ml solutie
(de obicei anestezic local) pe punct trigger după aspirația negativă pentru sânge.
 DN(ace uscate), de obicei cu un ac cu filament, a fost evaluat pentru durerea miofascială și s-a dovedit
că în unele studii este la fel de eficient ca anestezicul local. O meta-analiză a aratat că DN a fost mai
eficient la creșterea intervalului de mișcare, dar nu a fost la fel de eficient la reducerea durerii după 3
până la 4 săptămâni postprocedură. Utilizarea lor pentru MTrP la nivelul gâtului și umărului s-a constatat
că pot fi recomandate si are un efect pozitiv atât pentru durate scurte, cât și pe durata medie post-
procedură.
 Acupunctura, folosind un ac cu filament pentru a stimula punctele de pe corp, de obicei de-a lungul
liniilor meridianelor, este de asemenea populară pentru tratamentul durerilor miofasciale. Acupunctura
pare să ajute la reducerea durerii în tulburarea temporomandibulară miofascială.
 Toxina botulinică trebuie luată în considerare pentru MPS dacă alte terapii tradiționale nu reușesc.
Durerea a fost redusă semnificativ la pacienti ce au primit toxina botulinică A la 2 până la 6 luni după
procedură. Toxina botulinică s-a dovedit de asemenea utilă pentru durerile miofasciale pericraniene. S-
a raportat o reducere mai mare de 70% a durerilor de cap, o reducere mai mare de 50% a durerii
cervicale și a sensibilitatii musculare. Injecția cu toxină botulinică poate fi, de asemenea, combinată cu
fizioterapia si kinetoterapia.
 Tehnologii
 Ecografia a fost utilizată pentru a evalua punctele trigger miofasciale.
 Biofeedback-ul electromiografic de suprafata (SEMG) folosește EMG pentru măsurarea activității
musculare.
 TENS a fost utilizat pe scară largă în tratamentul durerii. In schimb, ultrasunetele s-au dovedit a fi mai
eficiente în îmbunătățirea răspunsului analgezic și a mișcarii la pacienții cu puncte declanșatoare ale
trapezului superior.
 Terapia laser cu nivel scăzut (LLLT) folosește un laser cu putere redusă, de obicei limitat la o lungime
de undă între 600 și 1000 nm, aplicat pe suprafața corpului cu scopul regenerării celulare și ameliorarii
durerii.
 Biomarkerii (cum ar fi bradikinina, substanța P, factorul alfa de necroză tumorală, interleucina 1beta,
IL-8, IL-6, serotonina și noradrenalina) pot fi utilizati in identificarea puntelor trigger miofasciale.
 Tratamentul extracorporeal cu unde de șoc (ESWT) poate fi utilizat in MPS, cu urmatoarele beneficii:
perfuzie crescută, angiogeneză sporită si modificarea semnalizării durerii în țesuturile miofasciale
ischemice. Terminațiile nervoase libere degenerează după aplicarea ESWT, cu producerea unei
disfuncții tranzitorie în excitabilitatea nervului la nivelul joncțiunii neuromusculare cu reducerea
durerii. O alta posibilă explicație pentru îmbunătățirea durerii în MPS cu ESWT ar putea fi faptul că
undele de șoc rup legăturile actină-miozină la punctele de declanșare.
 Interventia chirurgicala: Chirurgia nu este indicată în tratamentul pacienților cu MPS.

 Complicatii posibile ale bolii: Pacienții cu MPS pot să dezvolte dureri cronice, netratati și
fara activitate fizică prezintă un risc ridicat de boli cardiovasculare, moarte timpurie,
fragilitate, sarcopenie și dizabilitati. Creșterea activității fizice pentru adulți arată beneficii
asupra sănătății si ajuta la prevenirea dezvoltarii bolilor cardiovasculare.

 Complicatii posibile ale tratamentului: In cazul injectiilor in punctele trigger miofasciale,

pacienții trebuie informați despre riscurile de sângerare, infecție și agravarea durerii. Cel
mai mare risc al tratamentului la pacientului cu MPS este legat de injecțiile in MTrP în
zona toracică (pneumotoraxul).
 sc!
m e
u l t u
a m
V