Curs 14 AMB Tratamentul spasticitatii Spasticitatea, reprezinta o tulburare a sistemului nervos central in care anumiti muschi primesc continuu

impulsuri de a se contracta, pentru ca nervii acestora, nu-si pot controla activitatea. Spasticitatea face parte din manifestarile tipice si cele mai impovaratoare ale disfunctiei SNC afectand un numar de peste 6 milioane de oameni pe an. Spasticitatea, are rezonante diferite, pentru neurologul diagnostician si pentru recuperator. Daca pentru diagnostician, spasticitatea reprezinta doar un element clinic de diagnostic, pentru recuperator, trebuie sa reprezinte mult mai mult si sa suscite un interes aparte. Landau, recunoaste prin spasticitate, asa cum este si utilizat termenul in clinica, diferite combinatii intre urmatoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: - pierderea miscarilor de finete; - scaderea fortei de contractie voluntara; - cresterea reflectivitatii osteo-tendinoase; - cresterea rezistentei la intinderea pasiva a muschiului; - hiperreflectivitatea reflexelor de flexie. Denny-Brown, accepta ideea conform careia termenul clinic de spasticitate trebuie inteles ca o combinatie de mai multe elemente separate. Cei mai multi specialisti au stabilit urmatoarea definitie pentru spasticitate: ,,Spasticitatea, componenta a sindromului de neuron motor central, este caracterizata de exagerarea reflexului muscular de intindere tonic, proportional cu viteza de intindere a muschiului si exagerarea reflexului muscular de intindere fazic exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tendinoasa". Avantajul acestei definitii a spasticitatii, in comparatie cu altele, consta in faptul ca delimiteaza mai bine spasticitatea de rigiditatea musculara, distonia sau alte conditii particulare cu care este deseori confundata. Dintre cauzele aparitiei spasticitatii se enumera: paraliziile cerebrale, hipoxia creierului, hiperexcitabilitatea motoneuronilor alfa, leziunile maduvei spinarii, accidentul vascular cerebral, unele boli metabolice, adrenoleucodistrofia, fenilcetonuria, bolile neurodegenerative, scleroza multipla si alte boli demielinizante. In mod obisnuit, spasticitatea musculara se dezvolta relativ rapid dupa un accident vascular cerebral.
1|Page

Tratamentul recuperator al spasticitatii, se compune din tratament de kinetoterapie, fizioterapie si masaj medical. Numai o abordare interdisciplinara poate avea succes in reducerea consecintelor nedorite ale spasticitatii. In echipa de recuperare medicala, kinetoterapeutul face parte din acei profesionisti care se confrunta direct cu problema spasticitatii. Din acest motiv, s-a depus un efort permanent pentru gasirea de tehnici si metode kinetoterapice eficiente in rezolvarea acestei provocari presante. Kinetoterapia, utilizeaza mijloacele de reeducare neuro-motorie, preponderent tehnicile Kabat, Bobath, etc. Metoda Bobath, are ca obiectiv diminuarea excesului de activitate tonica reflexa ce perturba schema normala a motilitatii active. Metoda Kabat are la baza tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva (FNP), ce pot fi definite ca ,,metode de incurajare sau grabire a raspunsului mecanismului neuromuscular, gratie stimularii propriceptive". Tratamentele de fizioterapie si masaj medical, au mentinerea de a relaxa musculatura, de-a imbunatati mobilitatea articulara si de a preveni redorile. Dureri si rigiditate musculara Muschii care dor, sunt rigizi si anchilozati din cauza prea multor exercitii fizice, a ridicatului greutatilor sau altor excese, precum si din cauza unor modificari aparute in chimia organismului, sunt o afectiune destul de frecventa. oata lumea cunoaste retete si terapii de calmare a acestor suferinte. Va oferim totusi cateva sfaturi care v-ar putea fi utile. Eforturile, crampele, loviturile si fortarile genereaza adesea rigiditate si durere a muschilor scheletului (care controleaza miscarea corpului). Muschii afectati intra intr-o stare de tensiune prelungita sau spasm , ca reflex pentru a preveni agravarea suferintei prin miscare. Tensiunea musculara poate fi si o reactie la o lovitura sau o durere intr-o zona apropiata de muschiul respectiv. Cand fasciculele de fibre musculare se rigidizeaza, ele formeaza sub piele fie cordoane dure, care pot fi palpate si care apar mai ales la marginea muschilor umerilor, fie umflaturi dureroase (noduli fibrozitici) in muschii incordati ai spatelui, gatului si umerilor. Tensiunea musculara impiedica buna circulate a sangelui, ceea ce dauneaza procesului de vindecare a muschiului lezat. In plus, ea provoaca eliberarea de substance numite citocide si prostaglandine, sursele durerii. Daca tensiunea musculara este o reactie la comprimarea unui nerv (ca in cazul unor dureri de spate), ea comprima nervul si mai mult, sporind durerea. Alte cauze de dureri si rigiditate pot fi :

Stresul, anxietatea sau depresia. Expunerea la aer rece sau la curent. Nutrienti insuficienti, mai ales minerale. Sensibilitatea alimentara. Sindromul de oboseala cronica.

2|Page

Dureri de cap provocate de tensiune. Entorse repetate. Pozitie vicioasa.

Metode preventive a durerilor musculare Pentru a va proteja muschii cand faceti exercitii sau o munca fizica, urmati cateva reguli de baza. Incepeti intotdeauna cu o incalzire, sporind circulatia catre muschi cu ajutorul unor miscari usoare in care este implicat tot corpul, durerile de muschi si rigiditatea fiind mai probabile atunci cand muschii sunt reci. Dupa ce corpul s-a incalzit, intindeti fiecare dintre principalele grupuri de muschi. Cand sunteti pe terminate cu sedinta, relaxati-va treptat diminuand intensitatea exercipilor, apoi intindeti muschii din nou. Stilul de viata poate influenta pozitia muschilor de a deveni rigizi. Un echilibru intre odihna si exercitii previne problemele musculare si cauzele acestora, cum ar fi spate si umeri durerosi, ibromialgie, crarape, nervozitate a picioa-relor si dureri de cap provocate de tensiune. Trebuie sa avem o pozitie corecta, meat nici un grup de muschi sa nu ramana prea mult sub tensiune. In acest sens, doua dintre cele mai utile metode sunt sa mentinem capul pe aceeasi linie cu coloana si sa nu aducem umerii inainte. O alimentatie sanatoasa poate oferi top nutrientii de care au nevoie muschii pentru a functiona bine si a-si reveni rapid dupa efort. Acesi nutrienti includ aminoacizi, calciu, magneziu, potasiu, seleniu, vitaminele B si C siflavonoide. Este important sa bem lichide suficient. Controlul stresului poate contribui la prevenirea tensiunii musculare si a fibromialgiei. Cel mai important aspect al tratamentului este sa impiedicam deteriorarea muschilor in timp ce se vindeca tesuturile afectate. Relaxarea muschilor atenueaza simptomele dureroase si favorizeaza vindecarea. Odihna: Relaxati-va muschii durerosi in urma excesului de efort si de incordare, dar reluandu-va activitatea normala dupa doua sau trei zile (nu se recoiaaanda lungi perioade de inactivitate, deoarece rezultatul poate fi scurtarea fibrei musculare). Reluati exercitiile normale in mod gradat. Exercitii: Dupa ce v-ati odihnit o zi, incepeti prin a va intinde muschii tensionati. Faceti exercitii cel mult cinci minute la inceput, de cateva ori pe zi; apoi crestepi intensitatea, dar opriti-va daca incepe durerea. Dupa mai multe zile, sapta-mani sau luni in functie de problema, ar trebui sa puteti intinde complet muschii. O rigiditate cronica a muschilor umerilor sau spatelui poate sa se vindece abia in cateva luni. Aromaterapie: un masaj sau o baie cu uleiuri esentiale poate calrna durerile.

Amestecati 10 picaturi de ulei de rozmarin sau 2 de musetel, cu o lingura de ulei de migdale dulci sau de soia si masati bland zonele dureroase. Nu folositi ulei de rozmarin in primele 20 de saptamani de sarcina.

3|Page

Turnati cate 3 picaturi de ulei de levantica si de chiparos in apa de baie, calda. Daca sunteti in primele 20 de saptamani de sarcina, nu utilizati ulei de chiparos. Puneti 3 picaturi de ulei revulsiv din mirodenii, cum ar fi de ghimbir, pe o compresa fierbinte si aplicati-o pe muschiul dureros.

Fitoterapie: frectionati bland muschii durerosi cu un unguent din plante, de 34 ori pe zi.

Aplicati unguent cu arnica. Pregatiti un ulei revulsiv de masaj pentru muschii durerosi, obtinut prin infuzarea a 30 de grame de ardei iute uscat in 1/4 de litru de ulei de floarea soarelui. Testati pe o suprafata mica a pielii, deoarece unele persoane fac basici. Sau cumparati de la farmacie un unguent conp-nand capsicina (substanpi activa din ardei iute).

Dieta

Mancati alimente bogate in magneziu un supliment cu calciu

Paraplegia Paralizia este o notiune generala care se refera la pierderea miscarii si/sau a senzitivitatii, ca urmare a lezarii sistemului nervos. Cunoasterea precisa a gravitatii leziunii este foarte importanta pentru a face o prognoza in legatura cu ce parte a corpului va fi afectata de paralizie si de pierderea functiilor. Paraplegia descrie o paralizie completa sau incompleta, afectand picioarele, uneori si trunchiul, dar nu si bratele. Gradul in care este afectat trunchiul depinde de cat de afectata este maduva spinarii. Paraplegia este rezultatul traumei asupra maduvei spinarii la nivelul T1 si mai jos. Paraplegie completa Termenul de paraplegie completa descrie pierderea completa si permanenta a abilitatii de a trimite impulsuri nervoase sensitive si motorii spre grupele de muschi si functiile corpului, care sunt controlate de nervii care se intind de la coloana vertebrala la nivelul T1 sau mai jos. Persoanele cu leziuni la nivelul T1 pot sa-si foloseasca bratele, care au toate functiile motorice a unei persoane sanatoase. Functia senzitiva mai jos de nivelul la care se afla leziunea este pierduta, iar functia intestinelor si cea sexuala nu functioneaza in parametrii normali (vezi Tratamentul leziunilor coloanei vertebrale). Unii dintre pacientii cu paraplegie completa in partea inferioara isi pot misca trunchiul partial si pot sta in picioare cu ajutorul unor orteze lungi (care sustin picioarele paralizate) si un cadru, care sustine masa corporala cu ajutorul bratelor, balansandu-se cu ajutorul ortezelor. Acestia sunt capabili sa se deplaseze pe distante scurte folosind acele elemente ajutatoare, fiind insa supravegheati.

4|Page

Pacientii cu leziuni la nivelul T6 - T12 au de asemenea forta musculara partiala la nivelul abdomenului si se pot deplasa singuri pe distante scurte, cu ajutorul ortezelor, un cadru sau carje, care sustin incarcarea corporala cu ajutorul bratelor, balansandu-se cu ajutorul ortezelor. Incercarea acestei forme de deplasare este in mod normal o decizie luata de o persoana avizata (medic). Este nevoie de multa determinare si putere de a reusi si multi, care au paralizie totala nu vor dori nici macar sa incerce. Cea mai comuna solutie de deplasare pentru cei paralizati complet va fi un scaun cu rotile autoprolpulsat manual. Paraplegia incompleta (parapareza) Fiecare persoana cu paralizie incompleta este un caz unic. Cei mai multi pacienti cu paraplegie partiala au un nivel diferit al dizabilitatii. Recuperarea fiecaruia depinde de de 3 factori esentiali:

1. Cat de grav a fost afectata coloana vertebrala; 2. Nivelul la care se afla leziunea; 3. Regiunea precisa care a fost afectata.

Potentialul recuperarii se poate vedea in mod normal in primele 6 luni dupa producerea leziunii, cu toate ca se pot inregistra rezultate pozitive pana la 2-3 ani dupa accidentare. Potentialul recuperarii variaza foarte mult de la individ la individ. Succesul recuperarii este determinat si de alti factori:

1. Accesul la o recuperare/kinetoterapie si la terapie ocupationala de inalta calitate, in mod normal aceasta reprezentand o unitate specializata in traume ale coloanei vertebrale. 2. Starea de sanatate generala dupa leziune si atitudinea mentala corecta, care este foarte importata in maximalizarea revenirii oricarei functii potentiale.

Traumele de la nivelul toracelui si mai jos de el pot duce la paraplegie, fara ca bratele sa fie afectate. In cazul leziunilor de la nivelul T1 pana la T8, exista adesea control al bratelor, dar un control slab al trunchiului, ca urmare a lipsei controlului muschilor abdominali, echilibrul in pozitia sezand fiind bun. Traumele lombare si sacrale duc la scaderea controlului flexorilor soldului si a membrelor inferioare. Pe langa pierderea sensibilitatii sau a functiei motorie, oamenii cu paraplegie incompleta experimenteaza si alte schimbari. Ei pot experimenta o functionare proasta a intestinelor si vezicii urinare. Functia sexuala este afectata adesea sau chiar pierduta. Fertilitatea barbatilor poate fi afectata, in timp ce fertilitatea femeii este in general neafectata. Alte efecte pot fi: tensiunea arteriala scazuta, imposibilitatea de reglare a presiunii sangelui in mod eficient, controlul redus al temperaturii corpului, inabilitatea de a transpira in zona inferioara leziunii si durerea cronica.
5|Page

Paraplegia flasca

Paraplegia flasca centrala se caracterizeaza prin bruschetea instalarii si intensitatea ei; intr-o leziune dorsala, paralizia este insotita de suferinta muschilor centurii pelviene, cu hipotonie musculara, flasciditate si picioare balante. Reflexele osteotendinoase, reflexele cutanate, abdominale, sunt abolite, semnul Babinski in paraplegia flasca fiind caracteristic unei leziuni centrale. Tulburarile senzitive intereseaza atat sensibilitatea superficiala, cat si sensibilitatea profunda. Totodata intalnim retentie de urina cu glob vezical, cat si mictiuni dupa revarsare prin spraplin, edeme mai delicve cu escare (pe sacru sau calcai) si ulceratii necrotice care pot ajunge pana la os. Mai frecvente sunt localizarile dorsale mijlocii. Cand leziunea ajunge la C3, poate prinde membrele superioare, iar la C4 va produce o paralizie diafragmatica, cu respiratie costala superioara. Paraplegiile joase produc leziuni de con terminal. Forma flasca poate evolua fatal, prin infectii urinare, escare, casexie. Paraplegiile flasce pot fi provocae de traumatisme vertebro-medulare, boala Pott, hematomielia, abcesul rece, poliomielita anterioara acuta, poliradiculonevrita, polineropatiile toxice si paralizii prin diskaliemie.

Trecerea paraplegiei in stadiul spastic se face lent, prin aparitia motilitatii si a reflexelor osteotendinoase. In stadiul flasco-spasmodic apar reflexele de automatism medular: tripla retractie si extensia controlaterala a membrelor inferioare. Sfincterele ajung la un automatism vezical si rectal cu mictiuni automate, independente de vointa. Cand nu mai apare motilitatea, se ajunge la o grava paraplegie spastica cutano-reflexa in flexie. Paraplegia spastica

In paraplegia spastica, bolnavii vor prezenta o impotenta a membrelor inferioare cu contractura piramidala, hiperreflectivitate osteotendinoasa, clonus, semnul Babinski, reflexe de aparare, fenomene de automatism medular si tulburari sfincteriene. Mersul este greoi, spastic, cu abductia coapselor. Bolnavul taraste picioarele, situate in varus ecvin, putandu-se ajunge la un mers digitigrad, topaitor, cu picioarele proiectate inainte si sprijinite de carje. In contracturi foarte puternice, bolnavul ramane imobilizat la pat instalandu-se retractii fibro-tendinoase si tulburari trofice. Paraplegiile spastice pot fi intalnite in leconevraxite, compresiuni medulare, sceroza laterala amiotrofica, in traumatisme, rani ale rahisului la batrani, in tetraplegia spastica din pahimeningita cervicala hipertrofica (Charcot - Joffrey), unde se produc tulburari de sensibilitate, dureri si amiotrofii Aran - Duchenne.

6|Page

Paraplegia spastica are un diagnostic mai bun ca paraplegia flasca. In cazul unei leziuni traumatice sau infectioase care afecteaza integritatea maduvei spinarii, si nu apare nici un semn clinic de recuperare spontana, este greu de crezut ca se va mai putea recupera ceva in continuare. Pe de alta parte, un proces de recuperare spontana care debuteaza in primele doua luni, se poate intinde pe distante mai mari de timp: 2-3 ani, timp in care bolnavul nu trebuie abandonat. Etiologia paraplegiilor Paraplegia consta in impotenta functionala a membrelor inferioare, prin atingerea bilaterala a caii piramidale medulare, dupa o leziune de neuron motor central sau neuron motor periferic. Sindroamele de neuron motor Mobilitatea corpului este asigurata de neuronii motori centrali si neuronii motori periferici, in care primul este ordonator si eliberator al mobilitatii voluntare, iar al doilea un executor al ordinelor venite de la diferitele segmente ale nevroxului. Neuronul motor central Sindromul de neuron motor central este consecinta interesarii la orice nivel al fascicolului piramidal, fiind reprezentat prin deficit motor mai intins. Simptomele leziunii de neuron motor central include o paralizie interesand mobilitatea voluntara. In leziunile medulare, sunt atinsi in cadrul unei paraplegii, mai ales flexorii membrelor inferioare, mai mult distal. In leziunile medulare de neuron motor central, se intalnesc reflexele de automatism medular, traduse prin tripla retractie a membrului inferior aparuta dupa ciupirea pielii piciorului sau flexia ultimelor patru degete. Raspunsul va fi retractia labei pe gamba, a gambei pe coapsa si a coapsei pe abdomen. Neuronul motor periferic Neuronul motor periferic, reprezinta legatura aferenta a sistemului nervos central cu muschii. Sindromul de neuron motor periferic reprezinta urmatoarele caracteristici:

Paralizie totala cu abolirea motilitatii voluntare; Reflexe automate si sincinetice.

7|Page

Paraliziile sunt distribuite in functie de neuronul atins, fiind localizate segmentar numai la un grup de muschi. Va exista o hipotonie musculara si lasciditatea membrului paralizat. Atrofia musculara marcata, confirma ca celula materie a cornului anterior este un centru trofic al unitatii motorii. O alta caracteristica a sindromului de neuron motor periferic este abolirea reflexor asteotendinoase date de interceptarea caii aferente pe un punct al arcului reflex. In reactia electrica de degenurescenta, apare suferinta neuronului motor periferic, muschiul nu mai raspunde la excitatie, atunci cand acesta se aplica pe nervul lezat. Reactia de degenerescenta se instaleaza in 10-12 zile de la lezarea nervului, prognosticul fiind totdeauna grav, creand lezarea neuronului, care este totala. Recuperarea paraplegicului In timp ce termenul de paraplegie acopera o gama larga de deficiente, persoanele cele mai afectate isi pierd capacitatea de a merge si vor petrece restul vietii lor, intr-un scaun cu rotile. O comuna neintelegere despre paraplegici este ca ei nu isi pot misca picioarele. In timp ce este adevarat pentru unii, alti oameni paraplegici pot fi capabili sa stea in picioare sau chiar sa mearga, depinde cat de severa este leziunea. Paraplegia inseamna deteriorarea membrelor inferioare, nu pierderea completa a activitatii lor. Unii oameni cu trauma aceasta au daune la fel de mari la partea superioara a pieptului, si nu se pot misca sau simti ceva mai jos de nivelul leziunii. Unii sunt afectati doar de la pelvis in jos, si pot fi capabili sa-si ridice picioarele pana la nivelul soldurilor. Altii pot doar sa fie afectati partial mai jos de nivelul leziunii, si pot fi capabili sa mearga distante scurte cu sau fara un dispozitiv, precum cadrul de mers sau bastonul. O alta neintelegere des intalnita este ca paraplegici sunt invalizi. Cert este ca, cu o reabilitare corespunzatoare si antrenament, majoritatea paraplegicilor pot reveni complet la o viata independenta, inclusiv sa se intoarca la scoala sau munca, sa conduca o masina si sa aiba o familie. "Paraplegia" reprezinta examenul cel mai complet pe care il sustine un kinetoterapeut in fata unui pacient, pentru ca trebuie sa dea dovada de un inalt profesionalism si de imensa rabdare si bunavointa. Scopul recuperarii lui este "de a ajuta pacientul sa se ajute singur", ceea ce inseamna:

a-l face sa-si utilizeze partea buna a corpului pentru a compensa partea paralizata; a-l face sa-si accepte handicapul, considerandu-se ca are multe resurse de a fi util lui si celor din jur si ca viata poate sa-i ofere destule satisfactii.

Ca obiective, recuperarea paraplegicului ridica trei directii principale:

1. reeducarea vezicii si a intestinului; 2. reeducarea motorie;

8|Page

3. reeducarea sensibilitatii.

1. Reeducarea vezicii si a intestinului Asistarea tulburarilor sfincteriene este un obiectiv de prima importanta, neglijarea lui aducand complicatii serioase, putand pune in pericol chiar viata pacientului. Afectarea mictiunii in diverse grade este aproape regula la paraplegici. In perioada socului spinal sondajul este obligatoriu. Daca leziunea completa a interesat zona sacrata medulara, atat detrusorul cat si sfincterele sunt flasce. In aceste cazuri evacuarea urinei se obtine prin posturare (in sezand), cu presiune pe abdomenul inferior, prin contractii ale peretelui abdominal. 2. Reeducarea motorie Controlul motor al paraplegicilor va fi realizat pe baza unei scheme de program care priveste cele patru componente (mobilitate - stabilitate - mobilitate controlata - abilitate), la care urmarim pozitia si miscarea, tehnici de contractie si elemente facilitatorii. Mobilitatea (initierea miscarii)

Pozitie si miscare o Sunt utilizate diagonalele Kabat, in functie de musculatura slaba ce trebuie promovata; se prefera schemele bilaterale si miscarea cu rezistenta a trunchiului. In functie de situatie, se aleg posturi care elimina gravitatia sau, din contra, sunt antigravitationale, in asa fel incat sa se poata aplica rezistenta manuala in timpul exercitiului. o Musculatura slaba cu caracter in principal tonic, nu va fi tinuta in pozitie alungita un timp prelungit si nici nu i se va aplica o rezistenta maximala. o Musculatura slaba cu caracter principal fazic raspunde favorabil la repetatele intinderi rapide din pozitie alungita. Tehnici de contractie o Se selecteaza tehnicile care promoveaza initierea miscarii. Cele mai valoroase sunt: "miscarea activa de relaxare - opunere" si "contractiile repetate" cu repetate intinderi la nivelul zonei de alungire a muschiului. Musculatura tonica si cea fazica pot raspunde diferit la aceste tehnici. Astfel, fesierul mijlociu raspunde mai bine la "MARO", deoarece in aceasta tehnica contractia musculara este initiata la nivelul zonei de scurtare. In cazul in care nu se obtine un raspuns, se vor efectua repetate intinderi in zona alungita. Pentru muschii fazici, tehnica "contractiilor repetate" in zona alungita, ca si in intinderile repetate, faciliteaza activitatea musculara. Elemente facilitorii o De mare importanta este utilizarea impulsurilor senzitive periferice pentru promovarea miscarii. Trebuie realizate pe zonele cu sensibilitate conservata. Ca

9|Page

mijloace: vibratia, calupul de gheata, tapotajul, atingerea blanda se asociaza intinderilor rapide ca si exercitiu cu rezistenta. Stabilitatea

Pozitie si miscare o La paraplegici stabilitatea - mentinerea tonusului muschilor extensori postulari este o problema dificila. Pentru mentinrea tonusului trebuie schimbata postura spre pozitia antigravitationala, gravitatia devenind o forta rezistiva. Odata castigata aceasta etapa, se trece la exercitii de contractie. Se modifica postura in asa fel incat segmentele sa suporte greutatea corpului, care va reprezenta forta rezistiva, aceasta postura plasand muschii tonici in stare de intindere prelungita. Astfel de posturi care realizeaza contractii sunt: patrupedia, podul, ortostatismul cu sprijin pe maini, ortostatismul complet. In aceste cazuri, atat incarcarea prin greutatea corporala, cat si intinderea muschilor determina contractia. Tehnici de contractie o Pentru facilitarea mentinerii tonusului, cea mai buna tehnica este "contractia izometrica in zona scurtata". Pentru contractie, tehnicile cele mai indicate fiind "izometria alternanta" si "stabilizarea ritmica". Elemente facilitatorii o Pentru cresterea contractiei izometrice, aceste elemente sunt urmatoarele: elescoparea, periajul, vibratiile si mentinerea contractului manual.

Mobilitatea controlata

Pozitie si miscare o Ca si pentru stabilitate, se utilizeaza aceleasi posturi cu incarcare corporala. Deplasarea greutatii la inceput se face pe un arc foarte redus, care va creste treptat pe masura ce se va castiga controlul. Aceste deplasari segmentare sau corporale, sunt alese dintre acelea care sunt utilizate in timpul ambulatiei: un membru este ridicat de la suprafata de sprijin si este miscat in toate directiile, avand grja ca centrul de greutate al corpului sa ramana mereu inauntrul suprafetei de sprijin, sau balansul bazinului in diferite directii. In etapa urmatoare se aplica rezistente contrand aceste miscari. Tehnici de contractie o Pentru cresterea fortei de deplasare a greutatii corpului sa segmentelor, se utilizeaza "inversarea lenta", ca si "inversarea lenta cu oprire". In timpul ambulatiei se solicita contractia excentrica, pentru a carei promovare se utilizeaza,,inversarea agonistica. Pe masura ce se castiga primii pasi in mobilitatea controlata, se trece la alte tehnici, cum ar fi: "izometria alternanta" si

10 | P a g e

"stabilizarea ritmica", iar in final "inversarea lenta" si "inversarea lenta cu oprire".

Elemente facilitatorii o Contactul manual va fi direct pe partea corpului implicata in mobilitatea controlata. Se adauga: vibratia, telescoparea, intinderea rapida, calupul de gheata, aplicate fie pe membrul in miscare, fie pe cel in sprijin.

Abilitatea

Pozitie si miscare o Ambulatia in sine este exercitiu de baza. Se urmareste realizarea frecventialitatii miscarii de mers. Etapa urmatoare este mersul in toate directiile: inainte, inapoi, in lateral, in diagonala, cu incrucisarea picioarelor, urcand sa coborand scari. Tehnici de contractie o "Progresia - rezistenta" este tehnica de baza a promovarii abulatiei. In momentul unei scheme unilaterale se aplica tehnica "secventialitatii normale", pentru a asigura o corecta succesiune a schemei de miscare de la segmentele distale spre cele proximale. Pentru antrenarea controlului excentric al muschilor se continua cu tehnica "inversarea agonistica". Elemente facilitatorii o Influxurile senzitive sunt retrase treptat, deoarece controlul a fost obtinut.

3. Reeducarea sensibilitatii Evaluarea sensibilitatii este relativ dificila, caci comporta o totala participare din partea bolnavului, un inalt grad de subiectivism, dar si un efort de concentrare care-l oboseste repede. Este de preferat sa testam sensibilitatea in 2-3 sedinte de scurta durata. Trebuie create conditii ambientale favorabile care sa nu perturbeze examinarea. Evaluarea si recuperarea deficitului somato-senzitiv este strans legata de evaluarea si recuperarea motorie, facand parte din ea si cade in sarcina kinetoterapeutului care va organiza, efectua si urmari programul reeducarii deficitului senzitiv. Etapele reeducarii motorii a pacientului paraplegic

a) reeducarea paraplegicului la pat; b) reeducarea paraplegicului din sezand; c) reeducarea paraplegicului pentru ortostatism si mers;

11 | P a g e

A. Recuperarea bolnavului paraplegic la pat Procesul de recuperare a bolnavului paraplegic la pat Desi imobilizat la pat, pacientul a depasit deja "socul spinal" si isi incepe recuperarea in spital pentru aceasta etapa. In aceasta perioada, familia trebuie bine instruita pentru a i se asigura bolnavului o cat mai buna reeducare functionala. Reeducarea la pat se practica in primele doua stadii si implica: Pozitionarea urmareste doua principale obiective:

Evitarea escarelor datorate presiunilor prelungite pe aceleasi zone (fese, sacru, spate, calcai). Se vor schimba alternativ pozitiile corpului, se evita cutele cearceafului, se va masa si talca pielea. Evitarea retracturilor cu instalarea pozitiilor vicioase.

Debutata ca o paralizie flasca, treptat paralizia devine spastica (interesarea neuronului motor central), flexorii si adductorii fiind primii afectati de spasticitate. Posturarea va fi deci: coapsele, gambele in extensie, piciorul la 90 grade fata de gamba, coapsele in usoara abductie cu perna intre ele. Mobilizarile pasive

In toate articulatiile si pe toata amplitudinea de miscare, se executa pe segmentele paralizate pentru mentinerea unei bune circulatii sangvine, pentru prevenirea anchilozelor articulare, a retracturilor musculo-tendinoase, pentru revenirea pozitiilor vicioase. Miscarile pasive se executa lent, amplu, cu blandete, progresiv, articulatie dupa articulatie, incepand cu cele distale. Fiecare membru se lucreaza timp de 15 minute - 1 ora, de doua ori pe zi in primele sase saptamani, apoi odata pe zi.

Mobilizarile active

Pentru cresterea fortei musculare la membrele superioare si trunchi, se incep, desigur, dupa iesirea din stadiul I al socului spinal si sunt absolut necesare pentru a compensa jumatatea inferioara paralizata. Se executa exercitii active ample, ale membrelor superioare libere, cu baston, cu minge medicinala, etc. Tonifierea musculaturii se realizeaza pin exercitii izometrice si cu rezistenta, utilizand gantere, extensoare, elastice, etc. O atentie deosebita se acorda marelui dorsal, muschiul care face legatura intre membrul inferior si bazin, adductor si extensor al bratului, care intra in actiune la sprijinul in carje sau bare paralele, ridicator al semibazinului homolateral, antreneaza si membrul inferior respectiv, permitand mersul in 4 timpi.

12 | P a g e

Antrenarea lui se face din decubit lateral, pacientul inercand sa ridice bazinul contra opunerii realizate de kinetoterapeut.

Alti muschi importanti de a fi tonificati sunt: pectoralul, marele rotund, marele dintat, tricepsul brahial, toti intrand in actiune in momentul transferului din pat, in scaunul cu rotile si invers.

Se utilizeaza tehnica de facilitate, "secventialitatea pentru intarire", dar pot fi utilizate si altele: contractiile repetate, inversarea lenta cu oprire, inversarea agonistica. Tonfierea si ameliorarea mobilitatii controlate a trunchiului inferior, care prin metodologia sa, urmareste promovarea influxului nervos, de la musculatura puternica a trunchiului superior, spre muscultura slaba a celui inferior, utilizand cunoscutele tehnici de "despicare" (chop) sau de "ridicare" (lifting), care se vor executa din decubit, din semisezand si sezand. Efectele se materializeaza in tonifierea musculaturii abdominale ca si a extensorilor trunchiului inferior.

Gimnastica respiratorie Reprezinta, de fapt, educarea repsiratiei abdomino-diafragmatice si facilitarea evacuarii secretiilor bronsice prin posturile de drenaj atunci cand este cazul. Pentru reeducarea miscarilor respiratorii, intre exercitii se executa miscari de respiratie sub rezistenta.

In inspiratie, rezistenta este opusa de kinetoterapeut, prin aplicarea mainilor pe fata anterioara sau laterala a toracelui. Mainile se opun maririi volumului cutiei toracice. In expiratie, kinetoterapeutul schimba pozitia mainilor in asa fel incat, pe de o parte, sa opuna rezistenta rebordurilor costale, iar pe de alta parte, cu primele trei degete ale mainii stangi sa opuna rezistenta muschiului diafragm, sub apendicele xifoid. Respiratia cu rezistenta se foloseste pentru diminuarea activa a oboselii intre exercitii. Dupa Steyskal Lubor, respiratia este un factor de facilitate. In respiratia profunda se produce o relaxare a spasticitatii. Acestui moment kinetoterapeutic trebuie sa-i acorde atentie.

Autoposturarile in pat

Respectiv antrenarea pacientului de a-si schimba singur, fara ajutor, pozitia in pat. Bolnavul isi va mobiliza initial membrele inferioare cu mainile pe directia in care urmeaza sa-si rasuceasca apoi corpul. Se va trece din decubit dorsal in lateral, apoi in ventral. Dupa primele 2-3 saptamani de paralizie flasca, treptat se instaleaza spasticitatea. Spasticitatea este salutara, deoarece fixand postura membrelor inferioare in extensie, permite stablitatea genunchilor in ortostatism, ajuta expulsia urinara, mentine densitatea osoasaprin forta musculara aplicata pe os.

Trebuie luate masuri pentru a milita intensitatea spasticitatii cum ar fi:

13 | P a g e

Evitarea excitarii tegumentelor (prezenta escarelor, procese algice ale tesuturilor moi, mainile reci si aspre ale persoanei care-l ingrijeste, frigul, etc). Evitarea starilor de enervare, stresurile, etc. Evitarea (tratarea) infectiei vezicale. Promovarea cu grija a posturilor reflex-inhibitorii ale spasticitatii (pozitiile Bobath).

Amintim doua posturi dintre cele mai importante:

Abductia cu rotatiei externa si usoara extensie a coapsei, extensia genunchiului, dorsiflexia piciorului si extensia degetelor. Rotatia in sens invers a umerilor si pelvisului. Incalzirea usoara a tegumentelor jumatatii inferioare a corpului.

Diminuand in acest fel spasticitatea, se vor putea efectua cu usurinta exercitii kinetice si in plus, se vor evita posturile spastice disfunctionale. B. Recuperarea pacientilor paraplegici in sezand Procesul de recuperare a pacientilor paraplegici in sezand Aceasta etapa se deruleaza in spital sau la domiciliu. Ridicarea in sezut este conditionata de gravitatea leziunilor vertebrale determinate de traumatism. Fracturile instabile sau persistenta durerilor spatelui, pot intarzia ridicarea in sezut. Cel mai tarziu, dupa 8-12 saptamani dupa traumatism, se incepe vertializarea. PRIMA ETAPA va fi pozitia "sezand alungit" (membrele inferioare intinse, genunchii in extensie). Este pozitie cu suprafata mai mare de sprijin, cu stabilitate si echilibru mai bun. Pentru inceput, sprijinul se va face si posterior pe membrele superioare, trunchiul avand o pozitie usor oblica spre spate sau fiind sprijinit de perne sau suporti. Pozitia "sezand alungit", cu palmele in sprijin lateral la nivelul marelui trohanter, este mai dificila, cerand un echilibru mai bun. Aplecarea capului mult inainte, aduce centrul de greutate mai inauntrul poligonului de sustinere, deci mareste echilibrul. Treptat, trunchiul va fi adus la verticala fara vreun sprijin suplimentar, doar pe bazin. Din aceasta pozitie, bolnavul va fi ajutat sa execute un program kinetic format in principal din: Mobilizari pasive ale segmentelor membrelor inferioare paralizate, cu aceleasi motivatii ca si in perioada reeducarii la pat (din decubit).

Deoarece se afla la cateva saptamani de la lezarea maduvii, si spasticitatea s-a instalat, se foloseste tehnica mobilizarilor pasive, pentru a declansa reflexul de intindere "stretch-reflex", care duce la ameliorarea spasticitatii musculare. Intinderea muschiului se face lent, se mentine timp mai indelungat, 14-20 secunde si se repeta de cateva ori intr-o sedinta.

14 | P a g e

Relaxarea spasticitatii care urmeaza, poate sa dureze de la 30 de minute, la cateva ore, interval de care se profita entru alte tipuri de exercitii. Spasticitatea ischiogambierilor este un obiectiv important: se ridica membrul inferior cu gamba pe umarul asistentului, care face priza deasupra genunchiului, pe fata anterioara a coapsei; sa trunchiul este ajutat sa se flecteze mult spre coapsa, mainile prind gleznele, genunchii ramanand perfect intinsi. Eventuala spasticitate a cvadricepsului, in general se menajeaza, caci a ajuta la transferul din pat pe scaunul rulant.

Mobilizarile active, cu si fara ajutorul kineterapeutului, reprezinta un grupaj de exercitii cu obiective diferite.

1. Cresterea fortei musculare la nivelul membrelor superioare, a adductorilor si abductorilor umerilor (marele dorsal, marele rotund, marele pectoral si marele dintat), ca si a tricepsului brahial - muschi absolut necesari sprijinului pe maini pentru ridicarea sezutului de pe pat in vederea transferului. o Tonifierea se face cu extensoare, haltere, exercitii izometrice, etc. o Contractiile izometrice constau in contractii repetate ale muschiului respectiv, avand o durata aproximativ 3s, urmata de o perioada de repaus de aceiasi durata, segmentul ramanand imobilizat. o Ele se repeta periodic, 5-10 minute la fiecare ora. o Exercitiul de ridicare a sezutului se face din pozitia "sezand alungit", mainile sprijinindu-se pe palme lateral de marele trohanter, sau kinetoterapeutul ajuta impingand in sus cele doua fese: se executa izometria, solicitand pacientului sa-si mentina aceasta pozitie ridicata, cateva secunde. o O varianta a exercitiului: mainile se sprijina pe doua carti, ceea ce obliga la o forta de ridicare mai mare si ofera posibilitati de manevrare a trunchiului inferior mai mari. o Din pozitia de ridicare a bazinului in sprijin pe maini, se executa miscari de lateralitate, rotatie, antero-posterioare. o Se exerseaza acelasi exercitiu din pozitia "sezand scurtat" cu picioarele atarnate la marginea patului. 2. Pentru transfer o mana se sprijina pe pat, cealalta pe bara scaunului cu rotile si se execut ridicarea bazinului si translarea corpului in scaun. o Aceasta performanta este insa pregatita de o serie de alte exercitii, care au drept scop mentinerea trnchiului la verticalitate in postura "sezand alungit". 3. Mentinerea pozitiei corecte a trunchiului pe bazin din sezand alungit cere un anumit antrenament. o Se exerseaza stabilitatea trunchiului, mentinand sprijinul mainilor in spatele corpului, pe lateral. o Pozitionarea posterioara a bratelor mareste baza de sustinere, fiind mai usor de mentinut.

15 | P a g e

o o o o

Mainile in lateral scad baza de sustinere, fiind pozitia cea mai dificila. Pentru a o usura, se apleaca mult capul si in acest fel centrul de greutate cade in interiorul bazei de sustinere. Din "sezand alungit" se executa balansuri antero-posterioare ale trunchiului, rotatii, lateralitati la care kinetoterapeutul opune rezistenta. De asemenea, din aceasta pozitie sunt indicate si exercitiile cu mingea medicinala si bastonul.

4. Deplasarea bazinului si membrelor inferioare din pozitia "sezand alungit" este o etapa importanta. o Se urmareste deplasara greutatii corpului prin exercitii dinamico-statice. o Se lasa corpul in sprijin pe o mana, se ridica bazinul opus, se roteste trunchiul si se incearca o tarare inainte sau inapoi a hemibazinului ridicat si a membrului inferior corespondent. o Se face apoi balans cu spijin pe cealalta mana. o Ca tehnica de facilitare se recomanda "stabilizarea ritmica". o Mai tarziu se incearca deplasarea inainte - inapoi prin impingerea bazinului si membrelor inferioare cu sprijin pe maini. o Astfel pacientul invata sa-si miste membrele inferioare prin miscarile bazinului. 5. Adaptarea pacientului la scaunul cu rotile este o etapa intermediara, dar pentru multi paraplegici poate fi una finala, deplasarea cu scaunul rulant ramanand definitiva. o Dupa ce pacientul a invatat sa treaca din pat in carucior si invers, antrenamentul se complica prin invatarea trecerii din carucior pe un scaun obisnuit, pe scaunul WC-ului, sau chiar pe podea, etc. o Concomitent se urmareste dobandirea unei independente cat mai mari a pacientului prin antrenarea unor abilitati cerute de viata obisnuita, de executarea unor activitati utile. 6. Imbunatatirea controlului balansului trunchiului se realizeaza din "patrupedie" pozitie care necesita o stabilizare a bazinului pe solduri. o Se ridica alternativ cate un membru superior, transferand propria greutate pe cealalta jumatate a corpului, apoi se va ridica membrul superior opus. o Kinetoterapeutul sustine bazinul ajutand balansul, iar apoi contrand usor acest balans. Se trece apoi la exercitiul de "tarare": pacientul se lasa pe o parte, flectand cotul, in timp ce membrul superior opus paseste inainte, tragand hemicorpul si hemibazinul respectiv si antrenand astfel membrul inferior. o "Patrupedia" si "tararea" bine antrenate, pot deveni un mijloc de locomotie pentru paraplegic. 7. Intensificarea exercitiilor de crestere a activitatii voluntare a musculaturii membrelor inferioare.

A DOUA ETAPA este pozitia "sezand scurtat", adica pozitia de stand pe scaun.
16 | P a g e

Este o pozitie care va fi antrenata cu toata atentia, pentru ca ea va fi pozitia din scaunul cu rotile cu care se va deplasa pacientul. Din aceasta postura, mai putin stabila decat precedenta, cerand deci un mai bun echilibru se vor relua toate tipurile de exercitii.

Este recomandabil ca piciorele bolnavului sa se sprijine pe podea. Odata obtinut un bun echilibru din pozitia "sezand scurtat" se incep exercitiile de transfer din pat pe scaun si invers, din pat sau scaun, in scaunul cu rotile si invers, din scaunul cu rotile pe WC si invers, etc. Instalat in scaunul cu rotile, paraplegicul va relua exercitiile descrise la pozitiile sezande, pe care le va completa cu invatarea conducerii scaunului, precum si tot felul de activitati casnice: sa gateasca, sa spele vase, sa lucreze la masa, sa faca ordine in casa, etc. Aceste activitati trebuie considerate ca terapie ocupationala, nu numai ca activitati utile, necesare pentru viata din casa si independenta bolnavului.

Independenta paraplegicului in scaunul rulant, poate merge mai departe spre activitati recreative si sportive in afara casei, participarea la bine-cunoscutele meciuri de baschet purtate intre echipe de paraplegici in carucioare, condusul masinii, tenis de masa, tenis de camp, tir cu arcul, cusa cu obstacole pentru carucioare ortopedice, etc. C. Recuperarea pacientilor paraplegici in mers si ortostatism Procesul de recuperarea pacientilor paraplegici in mers si ortostatism Asa-zisul "criteriu Guttman" prevede ca in momentul in care paraplegicul isi mentine echilibrul stand in sezut, cu ochii inchisi si cu bratele intinse inainte, se poate incepe programul de ortostatism si mers. In unele cazuri, ridicarea in picioare a paraplegicului necesita aplicarea ortezelor de la treimea superioara a coapsei pana la picior. Orteza trebuie sa asigure rigiditatea membrelor inferioare, dar la nivelul genunchilor sa aiba o balama, care sa permita flectarea acestora cand pacientul sta pe scaun. Daca musculatura abdominala si sacrolombara este deficitara, se adauga un corset de sustinere. Cu sau fara ortezarea membrelor inferioare, pacientul va utiliza carjele pentru mers. Desi multi paraplegici isi vor organiza viata si profesiunea ca dependenti de scaunul cu rotile, totusi se indica sa se depuna toate eforturile in exersarea ambulantei, chiar daca aceasta practic nu va insemna pe viitor modalitatea de deplasare a bolnavului. Exercitiile de ambulatie sunt necesare pentru ca:

Reduc spasticitatea si previn contracturile. Pun in functiune toata musculatura voluntara capabila sa raspunda. Previn osteoporoza si pierderea calcica, cu fragilizarea oaselor. Previn formarea calculozei urinare. Pevin osificarea reflexa a tesuturilor moi. Sunt benefice pentru drenajul urinar. Permit accesul paraplegicului in unel locuri in care scaunul cu rotile nu poate patrunde.

17 | P a g e

Ambulatia necesita un efort enorm, apreciat ca fiind la fel de mare ca acela pe care il reclama alergarea fata de mersul obisnuit la un individ sanatos. Intensitatea cheltuielilor energetice este mai mare la pacientii spastici. Sunt mai usor antrenate la ambulatie, cazurile cu paralizii flasce, decat cele cu paralizii spastice. In afara de spasticitate, pierderea sensibilitatii este un alt factor care solicita un efort crescut pentr muschi de a mensine echilibrul. Obezitatea este, de asemenea, o cauza de crestere a consumului energetic in ambulatie. Antrenarea marelui dorsal si a centurii scapulare se face si intre barele paralele cu o instalatie de scripeti. Pacientul se ajuta de brate si trage de pelvis inainte; treptat se creste greutatea de pe scripete. Se exerseaza echilibrul si in afara barelor paralele, la zid, sprijinit de carje, deplasand cate o carje in lateral, apoi inainte. Cu spatele la perete, cu sprijin pe carje,isi va ridica picioarele de pe sol. Va invata treptat sa se ridice de pe scaun si chiar de pe sol, ajutandu-se de carje. Mersul poate incepe cand muschii adductori si abductori ai umarului pot ridica o greutate de cel putin 15 kg, pentru mersul in carje, sau cand cvadricepsul este in posesia unei forte de ridicare de 30-35 kg, pentru mersul fara protezare - ortezare. Reeducarea mersului se adreseaza unei miscari complexe care antreneaza lanturile cinematice ale intregului organism. In cazul an care paraplegiile raman definitive, nu se pune problema mersului obisnuit, ci a dezvoltarii unor mecanisme de compensare si a crearii unor noi stereotipuri dinamice. Miscarile efectuate in vederea reeducarii echilibrului, in aceste conditii devin deosebit de importante. Etapele principale ale reeducarii mersului sunt urmatoarele: ridicarea in pozitia ortostatica, mersul intre bare paralele, mersul cu carje axilare, cu carje canadiene, mersul cu baston, mersul fara sprijin si mersul pe teren accidentat. Uneori, in aceste programe sunt folosite si diverse aparate stimulatoare (vizuale, auditive, excitatoare, electrice). Deosebit de important in reeducarea mersului, este nu numai momentul in care se permite incarcarea membrului inferior ci si marirea progresiva a incarcaturii. In programul de recuperare a paraplegicilor, un rol important il are pregatirea deficientelor, in vederea prevenirii eventualelor caderi accidentale. Exercitiile de cadere si ridicare se vor efectua trecandu-se prin etapele urmatoare: exercitii pe saltea, fara carje, cu carje, cu si fara ajutorul kinetoterapeutului. Deficientul va fi invatat cum sa cada, eliberand carjele in lateral si cum s se ridice folosind carjele. Se executa apoi un exercitiu pe sol (fara saltea), cu si fara ajutorul kinetoterapeutului, exercitii pe teren variat (scari, denivelari, diverse obstacole). Recuperarea functionala a bolnavilor paraplegici este axata pe programul de kinetoterapie prezentat anterior. Odata depasite primele doua stadii de evolutie a paraplegicilor recuperabili, pe langa aspectele medicale, la fel de importante sunt si cele de resocializare, care sa permita in

18 | P a g e

final incununarea programului de recuperare si a efortului depus pe o durata de mai multi ani, prin redarea unor independente cat mai mari acestor bolnavi.

19 | P a g e