Mîna

posttraumatică

Dr. Răzvan Gabriel Drăgoi

 Mîna posttraumatică
• Mîna reprezintă cel mai complicat segment de
membru din organism
• Structura, cît şi funcţia sa sînt adaptate
complexităţii activităţii umane.
• În marea majoritate a cazurilor suferinţa mîinii
este de cauză traumatică
• Un caz din trei traumatisme necesită tratament
specific de recuperare
• În S.U.A. :
• anual peste două milioane de traumatisme de
muncă ale mîinii, care necesită scoaterea din
muncă
• 75°/o dintre acestea determină disfuncţie de
diferite grade ale mîinii.
 Mîna posttraumatică
• Tratamentul recuperator al deficitului funcţional al mîinii:
• este dificil,
• cere promptitudine,
• cere cunoştinţe exacte asupra anatomiei funcţionale,
• experienţă şi multă perseverenţă.
• Mîna suportă greu imobilizarea, chiar de scurtă durată,
redorile şi retracturile devenind ulterior foarte greu
reductibile.
• Este foarte dificil de găsit echilibrul şi raportul just între
imobilizare şi remobilizarea mîinii traumatizate.
• Mîna traumatică prezintă patru grupaje mari clinico-
recuperatorii (Wynn Parry) :
1. Leziunile de tendon
2. Paraliziile nervilor periferici
3. Mîna rigidă („stiff hand")
4. Amputaţiile.
 Leziunile de tendon
• rupturi parţiale sau secţionări complete
• pot interesa doar tendonul sau ruptura se
face de la zona de inserţie pe os, cu
smulgeri de fragment osos.
• recuperatorul trebuie să cunoască cînd şi
cum trebuie începută şi executată
recuperarea funcţională, în funcţie de
tendoanele lezate şi de tipul intervenţiei
 Leziuni ale Tendoanelor
flexorilor
1. Lezarea tendoanelor
flexorilor în zona pumnului
• Căderile în geam, pe pietre ascuţite, pe bucăţi de tablă sau tăieturi
de cuţit, = lezează tendoanele flexorilor superficiali sau tendoanele
flexorilor profunzi, fiind frecvent lezaţi şi nervii median şi cubital.
• După sutura chirurgicală tendoanelor, se imobilizează mîna în
uşoară flexie a pumnului şi degetelor implicate de respectivele
tendoane.
• Degetele cu tendoane indemne nu se imobilizează.
• Durata imobilizării va fi de 3 săptămîni, după care începe
recuperarea.
• Pentru leziunile simple, 10—14 zile sînt suficiente pentru recuperare:
• masaj cu unguent (ulei, lanolină) ;
• kinetoterapie activă-pasivă şi activă în apă ;
• mobilizări în cadrul activităţii obişnuite casnice ;
• ultrasunet pentru ţesutul cicatriceal ;
• baie galvanică celulară pentru creşterea circulaţiei locale.
 1. Lezarea tendoanelor flexorilor în
zona pumnului
• In leziunile mai complicate,, se dezvoltă aderenţe între tendoane sau între acestea şi
ţesuturile moi (mai ales la piele) care vor determina disfuncţii:
• Tratamentul recuperator constă în :
• masaj cu unguent,
• mişcări pasive de întindere
• imobilizări corectoare în atelă mulată în poziţia cîştigată
• în timpii nopţii, se menţine atela, în 2/3 din poziţia maximă cîştigată
• Triada masaj-întindere-atelă se repetă de 4—6 ori pe zi între şedinţe,
• Treptat, se scad şedinţele la 2—3 pe zi, apoi o dată pe zi, apoi la 2—3 zile.
• Mobilizările active se introduc imediat ce fixarea în poziţii corectoare nu mai este
necesar să fie continuă. Mişcările active sunt dirijate in cadrul TO,
• Fizioterapia ajutătoare :
• CDD
• ULS
• ionizări cu K sau hialuronidază,
• termoterapie.
• După refacerea aliniamentului pumn-palmă-degete, se vor începe exerciţiile de
tonifiere musculară şi de recîştigare a coordonării mişcărilor
• Tratamentul recuperator , care durează cîteva săptămîni, este unanim apreciat ca
superior în rezultatul funcţional, comparativ cu încercările chirurgicale de disecţie a
ţesuturilor fibroase aderenţiale, a tenolizelor etc, care de cele mai multe ori creează
alte aderenţe.
 2. Lezarea tendoanelor
flexorilor în palmă
• Sutura tendoanelor se impune. în
cazurile simple, necomplicate,
• Nu este necesară recuperarea în
servicii de specialitate.
• In cazurile complicate, se aplică
acelaşi program ca la leziunile
tendinoase complicate din zona
pumnului.
 palmară
distală şi a degetelor proximal (zona
•
• tecilor)
sutura tendoanelor are de cele mai multe ori un prognostic nefavorabil pentru funcţia mîinii
nu se indică suturi precoce, ci plastii (grefoane de tendon fie precoce, fie tardive, după
cîteva săptămîni)
• peste 75% din pacienţi rămîn cu un deficit de flexie a degetelor
• Imobilizarea degetelor = 3 săptămîni, în această perioadă tendonul revascularizîndu-se
• Recuperarea acestor pacienţi începe înainte de intervenţia operatorie
• Se urmăreşte cîştigarea cît mai completă a mobilităţii pasive a articulaţiilor MCF şi IF.
• se utilizează :
• mobilizări pasive de mai multe ori pe zi ;
• masaj;
• căpăstru pentru degete: astfel, degetul cu tendonul rupt este antrenat oncomitent
(în mod pasiv) în mişcarea degetelor sănătoase alăturate.
• După imobilizare, recuperarea se recomandă să se facă cca 5 săptămîni,
• La ieşirea din imobilizare, se poate constata
• un grefon care a devenit aderent,
• articulaţie cu redoare accentuată,
• incapacitate de imagine motorie pe flexie.
• Tratament
• Dacă există edem, mîna se ţine ridicată şi se va aplica gheaţă ;
• băi de parafină dacă plaga operatorie este bine cicatrizată.
• băi saline, cu mişcări active globale ;
• masaj cu ulei călduţ ;
• mobilizări intense active, fără şi cu rezistenţă pentru degetele sănătoase.
 3. Leziunile tendoanelor din zonele
palmară
distală şi a degetelor proximal (zona
tecilor)
• !!este total contraindicat, în primele 5—6 săptămîni după
operaţie, să se execute mişcări pasive şi mişcări de rezistenţă!!
• ULS pentru cicatricea palmară ;
• TO (dar nu mai devreme de 3 săptămîni), care să stimuleze
exerciţiile de flexie (prizele).
• Mai tîrziu se adaugă :
• mişcări cu rezistenţă, pentru tonifiere musculară.
• mobilizările pasive de întindere, pentru corectarea
eventualelor deformări prin retracturi. Aceste mobilizări, —
întinderi pe extensie — sunt precedate de masaje şi urmate
(eventual) de poziţionări în aţele mulate ;
• terapie ocupaţională fără restricţie chiar sporturi (basket,
volei etc) care se execută două ore pe zi (1 oră dimineaţa, 1
oră după amiaza) cel puţin. Trebuie acordată o atenţie
deosebită activităţilor de coordonare pentru recîştigarea
abilităţii mîinii ;
• după cea 8—9 săptămîni, orice muncă va fi permisă.
 Redoarea articulaţiilor
mîinii
• Al treilea tip de sechelă posttraumatică a mîinii este
redoarea articulaţiilor degetelor (MCF, IFP, IFD) sau
aşa-numita „mînă rigida" —„the stiff hand".
• Cauzele mîinii rigide sînt traumatice sau
netraumatice
(ca în poliartrita reumatoidă, mîna hemiplegică,
boala Raynaud, sclerodermia, retractura Dupuytren
etc).
• Cauzele traumatice pot fi:
1. Sechelele post fractură sau luxaţie.
2. Sechelele postarsură.
3. Retractura Volkmann.
4. Algoneurodistrofia reflexă.
 Sechelele postfractură sau
luxaţie
• Imobilizarea degetelor trebuie să se facă în flexie (MCF la 15°,
Imobilizarea degetelor trebuie să se facă în flexie (MCF la 15°,
IFP la 60° şi IFD la 15°).
• Imobilizarea să fie cît mai scurtă, să fie suspendată chiar înainte
de consolidarea completă
• mobilizările să înceapă imediat. în general, se ştie că falanga
distală se consolidează complet în 10—14 săptâmîni, capătul
distal al falangei proximale în 5—7 săptamîni, iar capătul
proximal în 3—5 săptamîni, ca şi metacarpul.
• Imobilizarea determină foarte repede „dezastru" funcţional
pentru articulaţii.
• Degetele care nu sînt absolut necesar a fi imobilizate, vor fi
continuu mobilizate activ şi nu pasiv.
• Edemul este cel mai periculos duşman al funcţiei mîinii- trebuie
combătut cît mai precoce.
• Aşa-zisele entorse sînt în marea majoritate a cazurilor luxaţii
sau subluxaţii, care se însoţesc de rupturi capsulare sau
smulgeri osoase.
• Imobilizarea de scurtă durată prin orteze este obligatorie.
 Fracturile mâinii
1. Fracturile metacarpienelor
2. Fracturile falangelor
3. Fracturile care interesează, articulaţiile
interfalangiene
4. Fractura-luxaţie a policelui
5. Fractura scafoidului
6. Fractura pumnului
Tratamentul de recuperare- conform
schemei generale!
 Sechelele postarsură
• Arsurile feţei şi mîinii ridică cele mai delicate
probleme
• Gravitatea sechelei este în funcţie de
întinderea arsurii, de gradul ei, de agentul
vulnerant
• La mînă, orice localizare devine într-un sens
sau altul invalidantă prin refracţia cicatriceală
ce antrenează deformări şi poziţii vicioase, prin
blocarea ireductibilă articulară, prin pierderea
sensibilităţii tactile.
• Recuperarea trebuie începută precoce, în
perioada de regenerare tegumentară şi nu în
cea de sechelă propriu-zis constituită.
 Sechelele postarsură
• există în cazul arsurilor mîinii două imperative
contradictorii :
1. imobilizarea pentru a favoriza cicatrizarea şi a calma durerea
;
2. mobilizarea articulară pentru a salva viitorul funcţional al
mîinii. (arată Iselin )
• imobilizăm mîna în atelă tapisată 23 de ore pe zi.
• poziţia de imobilizare este cu degetele îndepărtate,
policele in abducţie, articulaţii în uşoară flexie ;
• mobilizarea se face în cea de a 24-a oră, cînd se
execută schimbarea pansamentului.
• mîna se introduce într-un vas cu apă sterilă călduţă cu
adaos de xilină 1%. în care se fac mişcări active.
• Concomitent,se duce lupta contra edemului prin :
• poziţia ridicată a mîinii (în eşarfă specială) ;
• mobilizări active ale umărului, cotului şi de supinaţie-pronaţie ;
• mai apoi, mobilizarea degetelor (cînd este posibilă).
 Sechelele postarsură
• procedurile termoterapice sînt suportate foarte greu de
pacienţi şi trebuie evitate
• Masajul cu unguent este admis relativ precoce- va fi
executat cu blîndeţe
• Aplicarea unor şedinţe de diapulse şi de lumină polarizată
grăbeşte procesul de cicatrizare şi reduce mult durerile
• Odată cicatricea vindecată recuperarea trebuie începută
Se vor urmări :
• corectarea retracturilor ţesuturilor moi ;
• ameliorarea circulaţiei ;
• reeducarea funcţiei tendoanelor ;
• refacerea prehensiunii ;
• refacerea pe cît posibil a abilităţii
• Recuperarea poate dura săptămîni şi luni, obţinîndu-se
treptat ameliorarea mobilităţii articulare şi a capacităţii de
prehensiune
 Sechelele postarsură
Ca metodologie, se utilizează :
• masajul superficial, apoi din ce în ce mai profund, cu utilizarea de
unguent simplu sau cu încorporare de substanţe keratolitice,
antiinflainatorii, cicatrizante etc, după caz. Se repetă de 4—6 ori pe
zi ;
• după masaje se fac mobilizări cu întinderi pasive mai
ales pentru refacerea flexiei în MCF şi pentru asuplizarea
tegumentului dintre police şi index. Niciodată aceste întinderi nu
trebuie să determine dureri ;
• exerciţii active de mobilizare articulară (în apă şi pe uscat),
• exerciţii cu rezistenţă pentru creşterea forţei ;
• fixarea în orteze capitonate şi foarte bine mulate pe
amplitudinea cîştigată prin întinderile pasive, mai ales peste noapte.
• TO are ca şi în alte cazuri de leziuni ale mîinii, un rol central, avînd
două scopuri :
• să obişnuiască sau să permită pacientului autoîngrijirea(să mănînce, să
se pieptene, să se îmbrace etc). Pentru aceasta, uneori este necesară
folosirea unor ustensile adaptate ;
• să crească amplitudinea, forţa şi abilitatea mişcărilor.
 Tehnicile de recuperare a
•
mîinii
Recuperarea afecţiunilor mîinii şi implicit a sechelelor traumatice,
cere
• competenţă
• asistenţă intensă
• o totală participare din partea pacientului.

• programul zilnic de recuperare al unui pacient într-un centru de

recuperare din Anglia :
• Ora 8,45— 9,15 : gimnastică generală
• Ora 9,15— 9,45 : exerciţii specifice recuperatorii ale leziunilor
respective .
• Ora 9,45—10,30 : fizioterapie
• Ora 10,30—10,45 : pauză
• Ora 10,45—12,15 : terapie ocupaţională
• Ora 12,15—13,30 : pauză de masă
• Ora 13,30—14,00 : exerciţii specifice
• Ora 14,00—14,45 : fizioterapie
• Ora 14,15—16,00 : terapie ocupaţională
• Ora 16,00—16,30 : fizioterapie
 Tehnicile de recuperare a
mîiniiurmăreşte :
1. Gimnastica generală
• asuplizarea articulară ;
• creşterea vitezei de execuţie a mişcărilor ;
• creşterea îndemînării ;
• dezvoltarea răbdării ;
• creşterea forţei şi rezistenţei musculare.
1. Posturile, -deosebit de utile
• Posturile antideclive
• Posturile seriate în atele.
• Posturile de repaus nocturne
• Posturi preventive ale deformaţiiior, se fac cu
diverse tipuri de orteze:
• Orteza pentru mina „căzută".
• Orteza pentru „mina în gheară".
• Orteza pentru paralizia musculaturii intrinseci
• Orteza pentru police, etc
 Tehnicile de recuperare a
mîinii
3. Întinderile- se indică în :
• aderenţe ale ţesutului moale şi tendoanelor ;
• redoare articulară prin retracţii capsuloligamentare ;
• cicatrice şi grefoane postoperatorii ;
• hipercorecţii ale unor deformări pentru care se aplică aţele seriale
;
• retracturile Dupuytren, îngroşările fasciei în paralizii.
3. Manipulările,- aproape întotdeauna contraindicate în
afecţiunile mîinii
4. Mobilizările -pasive-active,- indicate în două cazuri
principale :
• cînd forţa musculară este încă prea slabă pentru a asigura
întreaga amplitudine a mişcării ;
• cînd mişcarea activă singură nu se face pe direcţiile de mobi-
lizare fiziologice sau dorite.
 Tehnicile de recuperare a
mîinii
6. Mişcările active
Mişcările active
• Exerciţii gimnasticale libere şi cu rezistenţă
• Mobilizarea pumnului
• Pentru flexie
• Pentru extensie
• Pentru abducţie (înclinare radială) şi adducţie (înclinare cubitală).
• Mobilizările degetelor
• Mobilizările policelui
• Exerciţiile de facilitare neuromusculară
• Conform principiului iradiaţiei excitaţiei, se va lucra la început cu
muşchii puternici, apoi cu cei slabi
• Tehnica „hold-relax"
• Mecanoterapie
• facilitării unor mişcări ale mîinii ;
• poziţionării corecte a antebraţului (uneori şi pumnului) pentru
anumite exerciţii kinetice
• creşterea amplitudinii de mişcare a unor segmente ale mîinii ;
• creşterea forţei musculare a unor muşchi sau grupuri musculare.

• Terapia ocupaională.
 Fizioterapia în recuperarea
1.
mîinii
Masajul -indicaţii:
• pregătirea mobilizărilor pasive şi a întinderilor ;
• îndepărtarea edemului (masajul se va efectua centripet) ;
• aderenţe, cicatrice, retracturi etc. ;
• pentru activarea circulaţiei locale ;
• pentru menţinerea troficităţii pielii, mai ales în paraliziile nervilor periferici.
1. Termoterapia -cele mai obişnuite metode de termoterapie sînt :
• parafina sub forma pensulaţiilor sau mai ales a băilor de para-
fină (plăcile de parafină nu-şi au rostul). Se preferă să se lase pacientu-
lui iniţiaîiva aplicării parafinei, pentru ca acesta să tatoneze suporta-
bilitatea temperaturii ;
• nămolul cald ar avea după unii şi efecte particulare, trofice, prin acţiunea
componentelor chimice ;
• infraroşii, utilizate mai ales în cazurile contraindicate pentru parafină.
• Termoterapia este contraindicată :
• în leziunile pielii (arsuri, vezicule, plagă) încă incomplet vin decate ;
• în grefele de piele ;
• în cazul infecţiilor mîinii ;
• în cazul unei circulaţii arteriolare deficitare cu tendinţă la
gangrena (în contractura ischemică Volkmann, în prezenţa
fenomenului Raynaud etc.);
• — în cazul unei zone întinse de anestezie (pericol de arsuri).
 Fizioterapia în recuperarea
mîinii
3. Stimulările electrice -se indică în următoarele cazuri :
• în fazele precoce, după leziunile sau chirurgia tendoanelor,
pentru menţinerea mobilităţii acestora în tecile lor, prevenind astfel
aderenţele (mobilizarea activă nefiind posibilă) ;
• pentru a preveni atrofia musculară din paraliziile de nervi periferici
(în aşteptarea reinervării) ;
• pentru menţinerea capacităţii de contracţie musculară în cazul
inhibiţiei musculare generată de durere sau în perioadele de
imobilizare după leziuni tendinoase sau osoase ;
• pentru ameliorarea circulaţiei şi pentru îndepărtarea edemului local
• Stimulările electrice sînt inutile sau contraindicate în :
• leziuni ale celulelor cornului anterior, leziuni ireversibile şi
permanente
• leziuni de nerv periferic; stimulările nu sunt necesare căci refacerea este
sigură ;
• dacă nu putem asigura cel puţin cinci şedinţe pe săptămînă
întreaga perioadă necesară.
 Fizioterapia în recuperarea
mîinii
4. Electroterapia- băi galvanice
5. Ultrasunetul – de preferat ULS subacval
6. Diapulsul
7. Whirlpool
• Alte procedee de fizioterapie mai pot fi de
asemenea folosite; în cadrul programului de
recuperare a mîinii posttraumatice (ex:
roentgenterapie, microunde, medie frecvenţă
etc).
• Recuperatorul va alege întotdeauna, în funcţie
de obiectivul urmărit ca şi de particularităţile
locale ale mîinii, procedeul fizioterapie cel mai
adecvat.