Stimularea electric functional

n recuperarea mersului
C. D. Popescu

Introducere
Dupa OMS (1948) starea de sanatate
reprezinta
o stare de bine fizic si mental, inclusiv
social, si nu doar absenta bolii sau a
infirmitatii
Calitatea vietii reprezinta lucruri diferite in
functie de persoana care o defineste si
in functie de aria pentru care este
aplicata
Calitate a vietii legata de sanatate

Aplicatiile stimularii electrice in medicina

Sistem vizual
Tratamentul
epilapsiei
Tremor

Implant cohlear
Pacing cardiac

Pacing frenic
Prehensiune

Evacuare intestinala

Controlul posturii CV
(scoliozei)
Exercitiu muscular

Continenta si
evacuare vezicala

Ortostatiune si mers

Vindecarea plagilor

Reducerea
spasticitatii

antalgic

FES - Definitie
Stimulare electrica functionala, stimulare
electrica neuromusculara
Folosirea stimularii electrice stucturate a
sistemului nervos pentru reluarea sau
imbunatatirea unei functii pierdute sau
lezate
Prima aplicatie a FES in recuperarea mersului:
Liberson 1961

Stimul
electric

Complex
neuro muscular

Contractie,
efect
functional

Interventia FES in miscarea

voluntara
Feedback privind miscarea

Maduva

Feedback
privind
miscarea

Stimulare

Comanda miscarii
Sistem de control artificial
stimulator, sistem de control

Senzori

Stimularea electric n neurologie

Stimularea electric funcional

sub controlul pacientului.

disponibil oricnd i oriunde.
pe termen lung (eventual nelimitat).
Aparatura portabil, rezistent, uor de folosit,
sigur, uor de controlat

Avantaje fa de mijloacele clasice de

substituie:

Se apropie de condiiile normale de

funcionare ale organismului (comfortabil i
eficient)
Poate fi reglat dinamic
FES nu stimuleaza direct muschiul ci prin
intermediul nervului periferic

Efectele FES
Efect funcional
Cresterea autonomiei bolnavului
Imbunatatirea calitatii vietii;

Efect terapeutic
Efect trofic prin mobilizarea zonelor
cu mobilitate redusa;
Remodelarea corticala
Efect de tip terapie prin constrangere
Stimulare electrica sincrona cu miscarea
voluntara

FES n recuperarea mersului

Accident vascular cerebral
Scleroz multipl
Boala Parkinson
Paraplegii prin patologie
medular (traumatism)

Neuroplasticitate si FES
Neuroplasticitate dependenta de
activare :

LTP
Program de re-invatare
Program intensiv, mai ales in folosirea de lunga
durata la domiciliu

Efect de tip terapie prin folosire fortata

Neuroplasticitate intermodala

Asocierea contractiei musculare voluntare (si

implicit activarea ariilor motorii) cu
Stimularea electrica senzitiva si informatia
proprioceptiva
Informatia vizuala
Atentie

Efectul teoretic al FES asupra

mersului
Permite dorsiflexia
Stimularea reflexului de flexie/retragere
(flexia soldului si genunchiului)

Diminuarea spasticitatii muschilor

gambei, cvadricepsului (inhibitie
reciproca)

Miscare mai simetrica a soldurilor/bazinului

Diminuarea miscarilor/posturii anormale a trunchiului

Normalizarea tonusului axial
Aliniere mai corecta a punctelor de distributie a greutatii
Ameliorarea echilibrului

Facilitarea unui tonus

postural normal

Cresterea increderii/sigurantei si
scaderea efortului de mers

Mersul spastic

Mers spastic

Faza de sprijin:

Picior equin (datorita

spasticitatii)
Genu recurvatum

Faza de oscilatie
picior cazut

Variabilele temporale ale

mersului hemiplegicului Se
coreleaza semnificativ cu
gradul de recuperare
motorie

Piciorul cazut
piciorul czut imposibilitatea
dorsiflexiei
Halucele atinge solul precoce n faza
de balans
Este necesar flexia excesiv a
coapsei i gambei, i dac aceasta
nu este posibil apare mersul cosit
Pot fi utile orteze tip glezn-picior
(AFO) acestea nu permit flexia
plantar activ

Principiile stimulrii de tip ODFS

Prin asigurarea dorsiflexiei i eversiei asigur
desprinderea piciorului la nceputul fazei de
swing
Reduce necesitatea unor miscari si atitudinii
compensatorii - bascularea bazinului, ridicarea
soldului, circumductia
Poate contribui la achizitia unei scheme
normale de mers

Reeducarea mersului
Reeducare motorie inainte de reluarea mersului

Dispozitive disponibile pentru

stimularea de suprafata
Nervul sciatic popliteu extern n
vecintatea capului peroneului
Dispozitive disponibile comercial:

Odstock Dropped Foot Stimulator (ODFS), NDI

Medical - 1200 $
Ness L300-Bioness - 6000$
WalkAid- Hanger P&O, 2006 - 4500 $

Sisteme diferite pentru

sincronizare/declansare, facilitati legate
de programarea modului de stimulare,
facilitati legate de modul de montare si
utilizare

Recuperare bazata pe tehnici FES

Salisbury District Hospital UK

Odstock Dropped Foot

Stimulator ODFSIII

O2CHS

Mersul activitate motorie

complexa
Recuperea mersului dupa AVC
depinde de o combinatie de factori
centrali si periferici

Componenta automata a mersului la om

maduva poseda capacitatea de a genera
miscari locomotorii
Componenta voluntara/constienta

Cortexul motor este esential pentru realizarea

mersului la om
Gradul de implicare a pacientului in
realizarea miscarii poate fi deosebit de
important pentru activarea dorsiflexorilor
piciorului. Participarea voluntara ar putea
incuraja participarea cortexului motor. (Yang
JF, 2006)

FES in recuperarea mersului in AVC

Recapatarea abilitatii de a merge este
considerata cel mai important aspect al
recuperarii in AVC, viteza de mers fiind
considerata in general un marker
semnificativ, sensibil si stabil al severitatii
deficitului si a abilitatii de deplasare in
comunitate
Viteza medie de mers a pacientilor cu
hemipareza este de 0.53 ( 0.22) m/sec,
in comparatie cu 1.34 (0.17) m/sec la
martorii sanatosi. (Chen G, 2005)

Neuroplasticitate si FES in AVC

Neuroplasticitatea dependenta de
activitate

Folosirea FES in comunitate pe durata lunga

(3-12 luni) creste gradul de activare a ariilor
motorii corticale (Everaert 2010, Knash 2003,
Stein, 2006)

Neuroplasticitatea intermodala

Antrenarea senzitiva pasiva este eficienta in

ameliorarea dexteritatii mainii dupa AVC
(Schabrun SM, 2009)

Componenta volitionala/atentia

Efectul FES asupra excitabilitatii corticale

depinde de eferenta corticala motorie
simultana prezenta in momentul FES, si
combinarea acestor factori moduleaza
excitabilitatea neuronala si probabil
reorganizarea (Khaslavskaia S, 2005)

FES in AVC subacut si cronic studii

clinice controlate
Viteza de mers cresterea vitezei de mers

Johnson 2004, Cozean 1988 ,Kottink 2007, Burridge 1997, Stein 2006,
Kottink 2004), si in unele studii efect terapeutic, (Robbins 2006)

Eficienta mersului

Scadere a PCI (pragul de semnificatie nu este atins

in toate studiile)(Johnson et al., 2004, Burridge et al.,
1997, Stein et al., 2006)

Nivel de activitate

Kottink et al., 2007 tendinta spre semnificatie in

privinta timpului zilnic petrecut in ortostatism la
pacientii cu FES implantat vs AFO; raportul intre
timpul asezat/culcat a crescut la grupul cu FES si a
scazut la grupul cu AFO

FES in AVC subacut si cronic

25 pacienti FES 9 zile
Ameliorare semnificativa a vitezei,
lungimii pasului, PCI comparativ cu prima
zi, atat cu cat si fara FES
Efect ortotic imediat, mentinut pe durata
studiului
Fara diferente semnificative de evolutie
intre mersul cu FES si cel normal, cu
exceptia PCI, care a scazut semnificativ
mai mult pentru mersul asistat
Modificari corticale mai evidente la
nivelul emisferului controlateral

FES in AVC cronic

Aplicatii n scleroza multipla

Prezenta unui deficit corectabil prin stimulare
electric

Paraparez, monoparez a unui membru inferior

cu afectarea dorsiflexiei sau a flexiei gambei
Deficitul motor asociat sau nu cu spasticitate la
nivelul membrelor inferioare face parte frecvent
din tabloul clinic

Se pot asocia fatigabilitate/astenie, tulburari de

continenta, tulburri de sensibilitate, tulburari de
vedere
Absenta unui sindrom cerebelos sau vestibular
important
Mentinerea unei mobilitati/ambulatii acceptabile
Este de asteptat o deteriorare, variabila ca
amploare, dar progresiva in timp
Viteza de mers va scdea
Costul energetic al mersului va crete, de exemplu
datorit deficitului motor sau spasticitii

Aplicaii n scleroza multipl

Efect ortotic (imbunatatirea parametrilor mersului,
scaderea consumului energetic)

Barrett 2009 efect mai putin important decat exercitiul fizic

la pacientii cu SM SP (in ceea ce priveste performantele fara
FES); posibil efect ortotic
Paul 2008 efect ortotic al FES (cresterea vitezei, scaderea
consumului energetic in timpul folosirii FES)
Sheffler 2009 efect modest asupra unor componente
functionale ale mersului

Plasticitate cerebrala

Everaert 2010 efectul folosirii de lunga durata asupra

excitabilitatii corticale si vitezei de mers atat in grupul cu
AVC cat si in grupul cu afectiuni progresive (SM)

Efect terapeutic inconstant, mai putin evident decat la

pacientii cu AVC

Korsakova 2008 FES multicanal eficient in restabilirea

echilibrului si biomecanicii la pacientii cu afectare usoara si
moderata
Diferenta importanta de amploare a efectului intre cele doua
grupuri

Stein 2010 efect ortotic si terapeutic atat in grupul cu

afectiuni progresive cat si nonprogresive

Efectul terapeutic a continuat pentru 11 luni in grupul cu AVC si

doar pentru 3 luni in grupul progresiv (SM)

Pacient cu SM
Studiu cu durata
de 5 zile

10 pacienti (SM RR
si SM SP) cu EDSS 5
-6
Viteza de mers
(masurata pe
distanta de 10 m) a
crescut in medie cu
21% in timpul
stimularii
PCI a scazut in
medie cu 16%
Ameliorare
subiectiva a
mobilitatii
pacientilor

Fara stimulare

Pacient cu scleroza multipla stimulare bilaterala

Cu stimulare

Pacient cu SM corectie bilaterala

cu neurostimulator O2CHS

Fara stimulare

Pacient cu SM corectie bilaterala

cu neurostimulator O2CHS

Cu stimulare

Aplicaii n boala Parkinson

Rigiditate, afectarea mersului,
tremor, hipokinezie, fluctuaii
motorii
Ameliorarea mersului dupa
furnizarea de stimuli auditivi si
vizuali (Willems 2007, Howe
2003)
Stimularea cu electrozi de
suprafa la nceput

Aplicatii n boala Parkinson

Cresterea lungimii pasului, a vitezei,
cresterea sigurantei mersului care au
persistat la distanta de intreruperea
tratamentului (Mann 2004)

Fara efect ortotic imediat!

Efect de corectare a mersului interpretat ca
efect de antrenament de subiecti

Reducerea caderilor, cresterea lungimii

medii a pasului, vitezei mersului si a
distantei parcurse(Mann 2008)
Efect persistent dupa incetarea stimularii

Aplicaii n boala Parkinson

Salisbury FES center, 2000

Concluzii
Folosirea FES de suprafata in AVC
permite

Imbunatatirea parametrilor mersului, atat pe

durata folosirii aparatului, cat si in mersul
normal
Comparativ cu folosirea unei orteze (AFO)
lipseste efectul terapeutic; aparent FES este
preferat de pacienti, desi efectul ortotic este
similar

Folosirea de lunga durata a FES in SM

permite ameliorare functionala, si chiar
ameliorari persistente ale mersului
Studiile de pana acum raporteaza un
efect promitator al FES in recuperarea
mersului in BP