Perioade favorabile şi momente

decisive ale recuperării bolnavului cu

AVC ischemic

Prof. Dr. C.D. Popescu

• Generalităţi
– Consecinţe ale AVC, imageria funcţională în AVC
• Recuperarea în faza acută Perioadă specială
• Recuperarea în faza post acută
Perioade
• Neuroplasticitatea favorabile
• Recuperarea în faza cronică precoce
– Ridicarea în ortostatism
– Ortostatismul
– Mersul Momente
– Mişcările membrului superior decisive
– Recuperarea vorbirii
• Concluzii
 Necesitatea reabilitării în AVC
• Dintre supravieţuitori, o mare parte sunt dependenţi
de sprijinul social
• Calitatea vieţii după AVC este strâns legată de
deficitele restante
• Necesitatea asocierii cu prevenţia secundară.
• Se scurtează perioada de imobilizare.
• Recuperarea stimulează procesele de reorganizare
(care exprimă plasticitatea cerebrală) cu scop final
recuperarea/substituţia funcţională
 Evoluţia după AVC

• Recuperarea spontană poate varia semnificativ, chiar şi

la pacienţi cu leziuni asemănătoare.
• Dimensiunile leziunilor, starea de sănătate anterioară şi
alţi factori pot da unele informaţii privind evoluţia.
• Variabilitatea evolutivă ar putea fi influenţată de:
– Evoluţia locală diferită – edem perilezional, etc
– eficacitatea sistemului de colaterale
– Reprezentări ale aceleiaşi funcţii în diferite arii corticale
– Prezenţa şi numărul căilor neuronale alternative
Deficite şi mecanisme adaptative

• După leziuni ale SNC, principalele deficite sunt:

– Deficitul motor
– Pierderea abilităţii
– tulburări de tonus (spasticitatea)
• Mecanismele adaptative apar atât datorită
leziunilor neuronale cât şi implicării sistemului
musculo-scheletal
 Deficitul motor
• Scăderea numărului de motoneuroni activaţi, a ratei de
descărcare, şi afectarea sincronizării unităţilor motorii duc la
dezorganizarea activităţii motorii la nivel periferic
• Dobândirea cu întârziere a forţei contractile asociată
mişcărilor
• Forţa dezvoltată poate varia în funcţie de poziţia articulaţiilor
şi starea de precontracţie musculară.
 Pierderea abilităţii
• Abilitatea (dexteritatea) este capacitatea de a efectua
o activitate precis, rapid, raţional şi îndemânatic
(Bernstein);
• Pare să implice pierderea coordonării activităţii
contractile necesare pentru realizarea scopului şi
adaptarea la mediu, datorată incapacităţii de a regla
fin coordonarea dintre grupele musculare.
• Deficit în transferul rapid şi susţinut al
informaţiei între cortex şi structurile periferice
 Spasticitatea
• Tulburare motorie caracterizată printr-o exagerare
proporţională cu viteza a reflexelor tonice de scurtare
(cu exagerarea reflexelor osteotendinoase) (Lance,
1980)
– este inconstantă la pacienţii cu AVC
– ar putea fi un răspuns adaptativ.
– pare să nu aibă relaţie cu disabilitatea funcţională în AVC
– are uneori efect favorabil
 Modificări reactive şi adaptative

• Modificări fiziologice, mecanice şi funcţionale ale

ţesuturilor moi
– Lipsa de utilizare poate duce la modificări ale masei musculare:
• Pierderea de unităţi motorii funcţionale
• Modificări ale tipului de fibre musculare
• Modificări fiziologice ale fibrelor musculare şi a metabolismului
muscular,
• Creşterea redorii musculare
– Modificări ale articulaţiilor
• Proliferarea ţesutului adipos în spaţiul articular
• Atrofia cartilajului
• Slăbirea punctelor de inserţie a ligamentelor
• Osteoporoză
• Modificări de aliniere a articulaţiilor
 Stimularea corticală transcraniană
• Stimularea electrică transcraniană
– Excitaţie directă a axonilor cortico-spinali
• Stimulare magnetică transcraniană
– Generează un flux de curent orientat în principal orizontal,
neuronii corticospinali fiind excitaţi transsinaptic prin intermediul
interneuronilor
• Excitarea zonelor motorii provoacă o contracţie periferică
(evidentă şi pe EMG – potenţial evocat motor)
• Poate fi utilizată pentru evaluarea unei intensităţi prag a
stimulării, latenţei apariţiei PEM, timpului de conducere
central, sau pentru cartografierea scoarţei.
• Urmărirea acestor parametri în dinamică poate oferi
informaţii asupra proceselor corticale – excitabilitate,
dimensiunile ariilor motorii
 Reabilitarea în faza acută
(perioadă specială)
• Caracterele leziunii (localizare, volum, tip) şi starea
de sănătate anterioară AVC pot fi considerate ca fiind
primul moment critic al recuperării.

Teritoriul arterial implicat

Evoluţia ulterioară

Volumul infarctului
Etiologia infarctului
(starea patului
vascular, alte Starea de Momentul
afecţiuni asociate) sănătate începerii
anterioară tratamentului
 Reabilitarea în faza acută
• În perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului motor este
scăzută şi reprezentările corticale sunt reduse (“alarmă corticală”)
• Sistemul nervos este puţin receptiv la “re-învăţare”.
• Lipsa PEM la stimularea magnetică transcraniană se corelează cu o
evoluţie puţin favorabilă.
• În primele zile după AVC trebuie rezolvate în primul rând
problemele
– de suport vital (TA, glicemie, electroliţi, oxigen
– care apar din decubitul prelungit.
• În faza precoce pot fi utilizate în principal proceduri pasive, în
funcţie de starea pacientului.
• Pe măsură ce pacientul recapătă controlul asupra corpului său, vor
fi introduse proceduri mai complexe şi vor fi tentate acte mai dificile
 Reabilitarea în faza acută
• Proceduri pasive de poziţionare, de menţinere a
gradului de mişcare (atenţie la articulaţia umărului),
elongaţii
– Previn contracturile părţilor moi
• Prevenirea şi tratarea disfagiei, a tulburărilor
sfincteriene (de multe ori reluarea precoce a
ambulaţiei ajută la rezolvarea tulburărilor micţionale)
• Poziţionarea, asistarea pacientului la mişcările de
întoarcere, de aşezare la marginea patului
• Poziţionarea cât mai precoce în şezut, cu sprijin iniţial
– Reduce evenimentele tromboembolice, pneumonia
– Reduce hipotensiunea posturală
 Faza postacută
• Pacientul recapătă un oarecare control asupra propriului
corp.
• Investigaţiile funcţionale pun în evidenţă activarea legată
de acte motorii a unor zone întinse şi largi ale scoarţei,
care se suprapun ariilor motorii asociate situate ipsi- şi
controlateral faţă de leziune.
• Se referă la perioada de la 3-4 săptămâni după infarct, şi
până la reapariţia mişcărilor voluntare şi tonusului
membrelor paralizate
• În funcţie de evoluţia iniţială, sunt necesare:
– Proceduri şi manevre pasive care să evite complicaţiile
decubitului
sau
– Trecerea la manevre active care să pregătească următoarele
etape de recuperare
 Recuperarea în faza post-acută
• Obiective posibile:
– Evaluarea stării psihocognitive a pacientului
– Controlul tulburărilor sfincteriene, de deglutiţie de o
manieră satisfăcătoare
– Realizarea şi menţinerea poziţiei aşezat
– Menţinerea echilibrului în timpul efectuării gesturilor
normale cu membrele sănătoase şi bolnave
(prehensiunea, alimentaţia), realizarea unor acte motorii
cotidiene (poziţionarea pe pat, participă la îmbrăcat,
transferul pe scaunul cu rotile)
– Menţinerea structurilor periferice în condiţii optime
(poziţionarea corectă a articulaţiilor, creşterea forţei
musculare)
Reluarea poziţiei aşezat

Pacientul încearcă să
flecteze şoldurile
şi să mişte partea
superioară a
corpului anterior,
sprijinindu-se de o
masă pe care
alunecă mâinile O suprafaţă
fermă creşte
stabilitatea

Terapeutul
blochează
alunecarea
piciorului
 Recuperarea în faza post-acută
• Proceduri active
– Odată cu normalizarea tonusului muşchilor posturali,
pacientul poate menţine poziţia aşezat
– iniţial ridicarea în şezut, apoi transferul pe scaunul cu
rotile sau pe alt suport.
– Exerciţii pentru echilibru – cu cât mai târziu se iniţiază
exerciţiile pentru echilibru, cu atât mai mari sunt şansele
ca pacientul să devină anxios şi reticent în a se mobiliza şi
a “lupta” cu gravitaţia
– Fizioterapia precoce şi proactivă previne obişnuinţa cu
deficitele perceptual-cognitive, ca şi persistenţa “învăţată”
a deficitului motor.
 Recuperarea în faza post-acută

• Antrenarea forţei musculare poate începe cât mai precoce:

– Exerciţii de contracţie excentrică dacă forţa nu este suficientă
pentru contracţia concentrică
– Exerciţii cu biofeedback
– Practică mentală
– Stimulare electrică, eventual cu declanşare EMG
• Unele studii au demonstrat că SE contribuie la recuperare,
modificând excitabilitatea neuronilor motori specifici.
 Exerciţii pentru echilibru în poziţia
aşezat
• Mişcări ale capului şi trunchiului
– Întoarcerea capului şi corpului spre stânga/dreapta
– Privirea spre tavan şi revenirea la orizontal

• Mişcări de întindere pentru a ajunge la un obiect situat la

distanţă mai mare decât lungimea braţului
– Înainte (flexia şoldurilor), în lateral, înapoi, revenirea la poziţia de
mijloc
– În funcţie de gradul deficitului motor, pacienţii pot exersa sprijinindu-se
de suprafaţa unei mese
– Luarea unor obiecte de pe sol

• Creşterea îndemânării
– Se poate face prin creşterea distanţei de acoperit, modificarea vitezei,
reducerea sprijinului la coapse, creşterea dimensiunilor şi greutăţii
obiectului pentru a implica ambele membre superioare, adăugarea unui
factor temporal limitator exterior (prinderea unei mingi)
 Ridicarea unui obiect de pe sol

• Prin poziţionarea posterioară a piciorului afectat acesta

devine parte a bazei de sprijin, îşi creşte încărcarea şi
participă la actul motor
Apucarea unui obiect
Apucarea unui obiect situat pe podea
lateral

• Aplecându-se pe partea membrului inferior afectat,

pacientul transferă spre acesta o încărcare mai mare,
pregătind astfel ridicarea în ortostaţiune
 Faza cronică - precoce
• Majoritatea progreselor se datorează unor modificări
cerebrale funcţionale care au la bază plasticitatea
neuronală.
• Plasticitatea include adaptările structurii cerebrale
apărute în timp ca răspus la modificarea mediului, şi
având ca şi consecinţă modificări funcţionale
(Kolb, 1995)
• Johansson, 2000: pentru capacitatea funcţională nu
contează doar “câţi” neuroni rămân ci şi modul în
care aceştia funcţionează şi conexiunile pe care le vor
crea
 Plasticitatea cerebrală
• Sistemul nervos este continuu remodelat în condiţii
normale şi după leziuni
– prin acumularea de experienţă şi învăţare
– ca răspuns la activităţile efectuate şi comportament.
• Activităţile repetate duc la creşterea reprezentărilor
unor structuri (ex. degetul la orbi care citesc Braille)
iar restrîngerea activităţii (amputaţie, imobilizare) la
alterarea reprezentărilor corticale şi subcorticale.
• În cazul unor leziuni, pot apare:
– Reorganizarea regiunilor afectate şi a altor regiuni din
emisferul bolnav,
– Modificări localizate în emisferul sănătos
 Plasticitatea cerebrală
• Factori care contribuie la reorganizarea cerebrală:
– recrutarea de căi diferite anatomic dar similare funcţional (de ex. căi
corticospinale non-piramidale)
– Crearea unor căi noi : sinaptogeneza, arborizarea dendritică, înmugurirea
neuronilor restanţi.
– Întărirea unor căi sinaptice preexistente dar mute funcţional (mai
ales la periferia leziunii). Potenţarea sinaptică.
– Proliferare astrocitică

• Mecanisme implicate:
– Modificări ale excitabilităţii membranare
– Dispariţia inhibiţiei
– Creşterea transmiterii sinaptice (posibil datorită potenţării de lungă durată)
– Dispariţia inhibiţiei GABAergice perilezionale (posibil prin diminuarea activităţii
receptorilor GABAA)
– Creşterea activităţii glutamatergice;
 Faza cronică - precoce
• Se întinde de la 3-4 săptămâni până la 6 luni, maxim
1 an după AVC.
• Panta evoluţiei favorabile este maximă în această
perioadă
• Cuprinde cele mai multe momente decisive ale
recuperării:
– Reluarea ortostaţiunii
– Reluarea mersului
– Recuperarea mişcărilor fine ale membrului superior
– Rezolvarea tulburărilor de comunicare
Moment decisiv
Ridicarea în ortostaţiune şi
aşezarea
• Primul moment critic al acestei etape.
• Un număr mare de studii arată utilitatea recuperării acestor
acte motorii în primele 3-4 luni după AVC
• Sunt acte motorii de mare importanţă în desfăşurarea
activităţilor zilnice.
• Necesită un consum mare de energie.
• Asigură tranziţia spre realizarea mersului.
• Realizarea lor scade semnificativ dependenţa pacientului
– se poate deplasa independent într-un scaun cu rotile cu propulsie
asigurată de o singură mână
– poate efectua transferurile necesare pentru igienă, alimentare,
nevoi curente
 Ridicarea în ortostaţiune şi
aşezarea
• Asigură posibilitatea antrenării unor elemente care sunt
indispensabile pentru mers:
– Echilibrul în ortostatism, transferul şi susţinerea greutăţii pe
membrul afectat, creşterea afluxului informaţional senzitiv, cu rol
important în recuperare.
• Asigură menţinerea şi creşterea formei structurilor musculo-
scheletice, readaptarea la distribuţia diferită a masei
corporale în ortostatism
• Dificultăţile apărute la pacienţii cu AVC sunt datorate unor
modificări ale biomecanicii:
– Timp mai lung necesar pentru a se aşeza/ridica
– Amplitudine inegală a forţelor verticale de reacţie la sol (mult mai
mici pentru membrul paretic)
 Ridicarea – manevre facilitatoare
• Plasarea piciorului de la început în flexie dorsală la 75°
scade necesarul de efort
• Reglarea înălţimii scaunului în funcţie de forţa extensorilor
membrului inferior
• Flexia activă a şoldurilor trebuie iniţiată cu trunchiul
vertical pentru a optimiza impulsul orizontal al masei
corporale
• Nu se face pauză între faza de preextensie şi cea de
extensie
• Este utilă creşterea vitezei de execuţie

• Trebuie prevenite retracţiile tisulare

• Trebuie crescute forţa, activarea şi coordonarea
membrelor inferioare
 Ridicarea
• Se începe cu partea superioară a trunchiului verticală şi
picioarele plasate puţin posterior. Pacientul înclină anterior
partea superioară a corpului (din şolduri) şi se ridică.
– Pacientul este aşezat pe o suprafaţă fermă
– Fără mânere
– Picioarele lipite de sol
– Fără flectarea părţii superioare a corpului în timpul acţiunii, şi cu
menţinerea privirii la ţintă
– Înălţimea scaunului trebuie aleasă pentru a încuraja sprijinul pe
membrul paretic şi a descuraja încărcarea adaptativă a celui
sănătos
 Ridicare în ortostaţiune
Trunchiul
drept; flexia
şoldurilor şi
înclinare
anterioară

Stabilizarea
piciorului
paretic prin
presiune în
lungul
gambei Scaunul trebuie
să aibă o
înălţime potrivită

Terapeutul poate ghida mişcările corpului pentru

Picioarele lipite de sol, poziţionate a menţine un aliniament corect sau pentru a
puţin posterior, pe aceeaşi linie dirija greutatea spre membrul paretic
 Ridicarea –
antrenarea componentelor esenţiale pentru efectuarea mişcării

• Plasarea posterioară a piciorului

– Pacientul stă cu picioarele lipite de planşeu şi le mişcă înainte şi înapoi.
Acţiunea poate fi uşurată prin folosirea unei patine cu rotile sau a altor
dispozitive care să reducă frecarea
– Stimularea electrică pentru dorsiflexia piciorului poate ajuta efectuarea
mişcării

• Mişcarea anterioară şi posterioară a corpului din şold

– Pacientul priveşte înainte şi alunecă cu membrele superioare pe suprafaţa
unei mese situată anterior, menţinând capul şi trunchiul ridicate şi drepte

• Creşterea forţei
– Repetarea mişcărilor de ridicare/aşezare de cât mai multe ori. Atunci când
exerciţiul este efectuat cu uşurinţă, poate fi micşorată înălţimea scaunului

• Creşterea îndemânării
– Ridicare cu un pahar cu apă, asocierea de mişcări laterale (ridicat, pas,
aşezat pe alt scaun), oprirea în timpul mişcării, diferite tipuri de scaun
 Ridicarea în ortostaţiune

Ridicarea cu
braţele la piept
creşte efortul
extensorilor
Asigurarea unui
feedback
privind
încărcarea
membrului
paretic
Ortostaţiunea

• Nu este o poziţie statică ci un proces complex

de menţinere a echilibrului
• Exerciţiile recuperatorii pentru echilibru pot fi
începute precoce după AVC
• Permite lărgirea razei de vizibilitate, a razei de
acţiune a membrelor
 Ortostaţiunea
• Simetria
• Mişcările capului
– Tendinţa de cădere pe spate la privirea în sus poate fi
corectată prin antepulsia şoldurilor înainte de mişcarea
capului
• Pentru mişcările după un obiect (situat în oricare
direcţie)
– Deplasarea masei corporale se efectuează la nivelul
şoldurilor şi gleznelor, nu doar la nivelul trunchiului
– Suportul greutăţii mai mult pe membrul inferior afectat
este prima etapă în realizarea suportului unilateral
Exerciţii pentru echilibru în ortostatism
 Suportul unilateral al greutăţii
• Ridicarea şi menţinerea ortostaţiunii
semnifică şi existenţa forţei necesare pentru
propulsie în momentul reluării mersului.
• Pas înainte cu membrul sănătos, şi plasarea
piciorului pe o treaptă
– Exerciţii de prehensiune (reaching) cu fiecare
dintre picioare aşezat pe treaptă
• Deplasarea laterală
– Sprijin pe un perete, masă, etc
• Ridicarea obiectelor de pe podea
 Mersul

• Mersul independent este indispensabil pentru

majoritatea acivităţilor zilnice
• Mersul în comunitate necesită adaptarea
– Viteze diferite (de exemplu pentru trecerea străzii la semafor,
uşi automate)
– Ocolirea obstacolelor
– Efectuarea curbelor
• Aproximativ 60-70% dintre pacienţii cu AVC reiau
mersul.
• După unele raportări, doar 7% dintre pacienţii cu AVC
reuşesc să meargă 500 m cu viteza corespunzătoare
necesităţilor comunitare (1-1,5 m/s) (Hill şi colab, 1997)
 Mersul
• Este o acţiune complexă, care necesită mişcarea
simultană şi coordonată a întregului corp.
• Evitarea căderii implică identificarea, anticiparea şi
reacţia rapidă la orice factor care ar putea ameninţa
stabilitatea.
• Controlul reactiv este o resursă de ultimă linie pentru
recăpătarea stabilităţii (pas înainte, etc) şi se bazează
pe răspunsuri reflexe.
Mersul – obiectivele recuperării

• Prevenirea modificărilor adaptative ale ţesuturilor moi

ale membrelor inferioare
• Obţinerea activităţii musculare voluntare a grupelor
care controlează membrul inferior
• Creşterea forţei şi coordonării musculare
• Creşterea vitezei şi rezistenţei la mers
• Maximizarea îndemânării – creşterea flexibilităţii şi
adaptabilităţii la condiţiile de mediu
• Ameliorarea statusului cardiovascular
Mersul – puncte importante în
reabilitare

• Suportul masei corporale pe membrele inferioare

• Propulsia masei corporale
• Echilibrarea masei corporale în momentul deplasării
peste unul sau ambele membre inferioare
• Controlul poziţiei halucelui şi genunchiului în
momentul desprinderii de pe sol şi respectiv al
contactului
• Optimizarea ritmului şi coordonării
Reabilitarea mersului

• Mersul pe covor rulant şi cu susţinere în hamuri a

fost tentat la o lună de la AVC (Malouin şi colab,
1992), studiile arătând rezultate încurajatoare.
• Ameliorări ale unor parametri în cazul recuperării
mersului la peste 19 luni de la AVC (Mercier şi
colab, 1999).
 Mersul – elemente ale recuperării
• Elongaţia părţilor moi – exerciţii pentru
– Muşchii gambei (solear, gastrocnemius)
– Rectus femoris
• Ameliorarea contracţiei musculare voluntare
– Stimulare electrică
– Dinamometrie izokinetică
– Exerciţi simple active
– Deplasarea laterală
• Numărul şi gradul deplasărilor articulare este mult mai mic
comparativ cu mersul înainte
– Mersul înapoi
• Util pentru extensorii şoldului – în special ischiogambieri
 Mersul – elemente ale recuperării
• Creşterea forţei
– Se asociază cu creşterea vitezei
– Forţa cvadricepsului este critică pentru stabilitatea în mers
• Exerciţii cu susţinerea greutăţii proprii
– Suportul unipodal
• Pas înainte şi înapoi cu membrul sănătos
• Mecanism asemănător cu iniţierea mersului
– Urcarea/coborârea unei trepte
• Anterior
• Lateral
– Ridicarea pe vârfuri/coborârea călcâielor
• Sprijin doar pe vârful picioarelor pe marginea unui prag

• Exerciţii fără încărcare

– Dinamometru izokinetic
– Exerciţii cu benzi elastice
 Exercitii unipodale

• Membrul inferior afectat poate fi folosit pentru sprijin, sau

exerciţiul poate fi făcut pentru creşterea coordonării şi forţei
Urcarea şi coborârea
unei trepte
Exerciţii pentru
mers –
încărcarea
membrului
paretic

• Pas înainte cu membrul sănătos, pentru a realiza suportul pe

cel paretic. În prima imagine nu a ajuns suficient de departe
(extensia şoldului şi dorsiflexia plantară insuficiente)
 Ridicarea şi coborârea pe vârfuri

• Antrenează muşchii gambei la lungimea pe care o au atunci

când trebuie să dea impulsul de deplasare la sfârşirul fazei
de sprijin. Pacientul se ţine de o masă. După un timp
exerciţiul poate fi practicat şi unipodal
 Ocolirea obstacolelor

Flexia
şoldului
redusă

Pacienta şi-a
Piciorul s-a
poziţionat agăţat de
piciorul stâng în
aşa fel încât să
obstacol
fie necesar doar
un pas mic

Dorsiflexie
insuficientă

• După ce se realizează mersul independent, pacientul trebuie

să înveţe să se adapteze la mediul înconjurător (ritm,
lungimea pasului)
Mersul - accesorii

• Orteze
• Stimulare electrică
• Sprijin extern (cadre, bastoane, etc)
Recuperarea mişcărilor membrului
superior
• Mişcările fine şi coordonate ale membrului superior
sunt esenţiale pentru activităţile zilnice, dar mai ales
pentru exercitarea profesiei.
• Cea mai mare parte dintre pacienţi nu revin la nivelul
de abilitate anterior AVC.
• Pacientul trebuie să reînveţe un număr mare de
acţiuni
• La hemiparetic sunt afectate atât activităţile
bimanuale, cât şi dinamica generală a corpului
 Elemente necesare pentru folosirea
mâinii:

• Deplasarea acesteia la locul acţiuniişi prehensiunea

ulterioară
• Posibilitatea de a privi şi de a fi atent la obiectul
ţintă şi la mediul înconjurător
• Posibilitatea de a efectua ajustările posturale
necesare pentru mişcările membrului superior
• Posibilitatea de a folosi informaţiile somato
senzoriale.
 Stimularea activităţii musculare
• Exerciţii simple - mişcări izolate repetitive, contracţii
izometrice ale unui deget sau pumnului
• Biofeedback electromiografic – poate “semnaliza”
contracţia muşchilor prea slabi pentru a produce
mişcare
• Stimularea electrică – de preferat declanşată de
trigger EMG
• Practica mentală (imaginară – Page şi claboratorii,
2001)
Creşterea forţei membrului superior

Antrenamentul cu
feedback EMG este
util chiar dacă
macroscopic nu
există mişcare
 Exerciţii simple active
• Extensia pumnului are o importanţă critică pentru
apucare, manipulare şi eliberarea obiectelor
– Pacientul aşezat cu braţul pe o masă. Un obiect ţinut în palmă şi
degete este ridicat şi coborât dincolo de marginea mesei.
Ridicarea paharului de pe masă prin mişcare radială a pumnului,
antebraţul fiind semi-rotat, şi plasarea acestuia la stânga şi la
dreapta prin flexie sau extensie a pumnului. Bătutul în masă cu
toate degetele
• Exerciţii pentru supinaţie
– O linie lungă ţinută în mână trebuie mişcată prin supinaţia
antebraţului astfel incât să atingă marginea mesei. Întipărirea
urmelor articulaţiilor degetelor în lut sau plastilină. Supinaţia şi
formarea unui căuş prin turnarea în palmă (de ex seminţe) cu
mâna sănătoasă. Bătutul la tobă
• Controlul forţei
– Ţinerea unui pahar din plastic fără a-l deforma, mutarea şi
aşezarea lui la destinaţie
 Exerciţii simple active

• Activarea musculaturii umărului

– Pacient întins. Terapeutul ridică şi susţine braţul în flexie, pacientul
execută diferite exerciţii:
• Atingerea unei ţinte; pune palma pe cap (acţiune excentrică a tricepsului);
duce mâna peste cap pentru a atinge perna (acţiune excentrică a
tricepsului, adductorilor şi extensorilor umărului; cu mâna pe frunte, ridică
şi aşază cotul pe pernă
Exerciţii pentru
creşterea
îndemânării
(abilităţii)
 Recuperarea comunicării
• Recuperarea tulburărilor de comunicare este esenţială pentru o
integrare eficientă în societate.
• În ansamblul recuperării, recepţia şi expresia par a fi mai importante
comparativ cu grafia şi lexia.
• Succesul recuperării sindroamelor afazice depinde de tipul şi
extinderea leziunilor cerebrale, momentul începerii şi ritmicitatea
recuperării, indicii de performanţă iniţiali, nivelul de pregătire, vârsta
şi gradul de motivare al bolnavului
– o recepţie de peste 40% constituie un început favorabil recuperării
• Odată cu avansarea în vârstă creşte specializarea emisferică -
lateralizarea funcţională - performanţele afazicului şi gradul său de
recuperabilitate fiind mai scăzute (tendinţa descrescătoare începe la
40-45 ani)
 Durerea in AVC
• Algoneurodistrofia
• Durerea talamica
• Alte dureri articulare
 Sindromul complex de durere regionala
(Complex regional pain syndrome)
• CRPS tip 1
– Eveniment patologic initial – traumatisme usoare, fracturi,
leziuni ale tesuturilor moi, imobilizare, infarct miocardic,
stroke
– Debut dupa aproximativ o luna de la eveniment
– Simptomatologia nu se limiteaza la teritoriul unui singur
nerv periferic, este disproportionata fata de evenimentul
initial
– Edem, modificari ale circulatiei cutanate, modificari ale activitatii
sudomotorii, hiperalgezie, alodinie
– Durere cu caracter de arsura, continua, accentuata de miscare,
stimulare, stress
– Frecvent se asociaza deficit motor 0 scaderea fortei, tremor,
distonii
– Atrofia unghiilor, pielii, cresterii parului, pierderea mobilitatii
articulare, retractii tendinoase
– Simptomatologie afectiva
• Blocada simpatica (ganglion stelat, plex brahial)
• TENS
• Management psihologic – intreruperea cercului vicios
al nefolosirii si fricii de durere – imobilizarea si
supraprotectia accentueaza demineralizarea,
modificarile vasomotorii, edem, modificarile trofice
• Kinetoterapie – progresie constanta de la exercitii care
implica o forta mica pana la suportarea activa a greutatii
– Desensibilizare gradata pentru stimuli senzitivi cu intensitate crescanda –
frecarea pielii, masaj, vibratii, tapping)
– Cresterea increderii si sprijin atunci cand progresele sunt foarte lente
• Terapie ocupationala – cresterea gradata a fortei si
flexibilitatii
– Program activ de crestere a efortului – stimularea extremitatii fara
mobilizare articulara (exercitii de contractie si destindere activa).
– Tehnica prin frecare (scrubbing) – cresterea progresiva a greutatii
extremitatii pacientului in timp ce acesta efectueaza un masaj circularThe
next part to this program involves a carrying technique. The patient is
instructed to carry a weight (bag) in the affected extremity throughout the
day as tolerated. The patient should monitor his/her symptoms and keep a
daily record to share with the therapist.
• Terapie recreationala
• Terapie vocationala
 Durerea de origine centrala
• Durere talamica
• Frecvent pacienti mai tineri decat media, cu deficit
motor mai redus
• Debut imediat sau intarziat mai multe luni
• Miscare, atingere, frig, emotii – accentuarea durerii
• Distragere, terapie ocupationala, fizioterapie, metode
psihologice
• Antalgice, antidepresive
 Agnozii vizuale
• Hemiagnozie vizuala
• Inatentie vizuala unilaterala
– Asociere hemianopsie – anozognozia hemianopsiei!
• Agnozia vizuala pentru intreg (simultanagnozie) –
recunoaste componentele
• Agnozie pentru culori
• Prosopagnozie
• Agnozii vizuospatiale –
– Agnozia pentru harti si planuri
– Pierderea memoriei vizuale – nu poate reprezenta vizual nici un
obiect
• Cecitatea corticala
 Agnozii senzitive
• Astereognozia - obiect
• Ahilognozia – greutate, textura
• Amorfognozia – forma si relatiile spatiale
• Asimbolia tactila – descrie caracterele – lung, moale,
rugos dar nu il integreaza ca intreg
 Tulburari somatognozice
• Asomatognizia
• Agnozia hemiplegiei
• Anozodiaforia hemiplegiei
• Autotopoagnozia – imposibilitatea de a descrie partile
propriului corp
• Tulburari neparoxistice ale schemei corporale –
dilatarea schemei corporale, inaprecierea
dimensiunilor corpului (trecerea printre scaune,
conturul mainii)
• Agnozia digitala
• Asimbolia la durere -
 apraxii
• Apraxii globale
– Apraxia ideomotorie
• Greseste mai putin in activitatea spontana, mai mult in
imitarea unor gesturi fara sens
• Actiuni tranzitive sunt mai putin afectate decat cele
intranzitive
– Apraxia ideatorie
– Apraxii constructive
• Apraxii specifice unei functii
– Apraxia de imbracare, apraxia mersului, apraxia muzicala
• Apraxii localizate
– Apraxia faciobucolinguala
 Concluzii
• Programele intensive de recuperare par să stimuleze mecanismele
cerebrale de compensare/refacere, cu rezultate funcţionale mai bune
• Momentele decisive ale recuperării reprezintă o succesiune de paşi
esenţiali în revenirea spre funcţionarea normală a organismului. Dacă
una dintre trepte nu este atinsă, atunci cele situate “mai sus” nu vor
putea fi abordate.
• În cadrul programelor de recuperare pare utilă orientarea spre
reînvăţarea unor gesturi şi acte motorii prezente în activitatea zilnică.
• Pentru ca un act motor să poată fi folosit de pacient, acesta trebuie să
depăşească faza de execuţie conştientă, devenind un automatism – este
necesar mult exerciţiu
• Simpla reluare a mersului in conditii de spital nu e suficiente – pentru
integrarea in comunitate abilităţile trebuie să fie mult mai mari pentru a
putea rezolva problemele rdicate de factorii de mediu variabili.
•