Metode de facilitare neuro-muscular proprioceptiv

Metoda Frenkel
Aceast metod este specific tratamentului pacienilor cu afeciuni ale cerebelului, respectiv ataxicilor. Jacob A. Frenkel, autorul, a observat c propriocepia pierdut poate fi n mare msur nlocuit prin input-ul vizual i feed-back vizual. Metoda se bazeaz pe o serie de tehnici i exerciii cu control vizual, aplicnd legea progresiunii performanei i preciziei. Legea progresiunii, n cadrul metodei, sufer dou derogri: pacientul execut mai nti micarea amplu i rapid, ceea ce este mai uor de efectuat, trecnd treptat la micri de amplitudine mai mic, mai precise, executate ntr-un ritm mai lent, coordonat. Pe parcursul recuperrii se trece la creterea treptat a complexitii i dificultii, nu i n intensitate. Exerciiile se execut individual, n mod obligatoriu, de dou sau mai multe ori pe zi. Gruparea exerciiilor arat astfel: Exerciii din decubit (cu capul mai ridicat, pe un sptar sau pe pern, astfel nct s poat urmri execuia) pentru membrul inferior i membrul inferior. Exerciiile sunt asimetrice i autorul prezint de un tablou de aproape 100 de exerciii. Exerciiile din poziia aezat se deruleaz astfel: - la nceput, membrele superioare sprijinite cu minile; - dup aceea, f r sprijin; - n final, execuia se desf oar cu ochii legai; Exerciii n ortostatism. n aceast poziie se execut reeducarea mersului care se realizeaz pe diagrame (lime 22 cm, i este mprit longitudinal, n pai de cte 68 cm). Fiecare pas este mprit n mod vizibil n jumti i sferturi, desenate pe podea sau o plan de lemn (vezi i fig.7.). Reeducarea ncepe cu mersul lateral care este considerat mai uor (ontogenetic el apare mai repede), pacientul fiind ajutat de balansul corpului. Se ncepe cu jumtate de pas, micnd un picior apoi aducndu-l pe cellalt lng primul. Se trece la sferturi de pas i numai dup aceea la pasul ntreg. La fel se procedeaz i la educarea mersului nainte i napoi. ntr-un stadiu mai avansat pacientul este nvat s urce i s coboare scri i s execute ntoarceri. ntoarcerile se nva tot dup o diagram n form de cerc desenat pe podea. Pacientul nv s se ntoarc mutnd picior lng picior cte un sfert din rotaia ntreag, astfel nct el s poat executa o ntoarcere de 180 din doi pai (vezi i fig.1.).

Fig. 1. Diagrama Frenkel pentru reeducarea ntoarcerilor

Metoda Phelps
ncepnd din anii 30 Winthrop Phelps, ortopedist a fost interesat de problemele deficienelor motorii i a fcut studii legate de paralizia cerebral. Phelps i bazeaz teoria pe planul ontogenetic creat de Gesell. Astfel, aceast metod analitic i ortopedic urmrete parcurgerea fiecrei etape de dezvoltare motorie normal pentru a determina progresul copilului. Principalele tehnici recomandate de autor sunt: masajul, micarea pasiv, micarea activ, micarea sub rezisten, micarea condiionat, micarea automat, relaxarea, protezarea, ortezarea. Metoda respect progresia efortului: de la micri simple la micri complicate, mai ample, de durat mai lung i cu un efort mai mare. Se trece de la micri pasive la cele activo-pasive i active, de la micarea unei singure articulaii, la mobilizarea simultan a mai multor articulaii. Relaxarea trebuie nvat, micrile se pot efectua cu uurin n cadrul adoptrii poziiilor reflex inhibitorii. Micarea condiionat i utilizarea sinergiilor: n lipsa unor stimuli normali proprioceptivi, trebuie cutate elte ci de conducere a impulsului aferent, care s determine o micare neinfluenat de tonusul crescut din muchi. Micarea reciproc voluntar folosite n hemiplegiile spastice, utilizeaz micri pasive repetate lent, ritmic, cu caracter stimulativ i perfect simetric. Phelps utilizeaz ritmarea micrilor pe muzic la un anumit ritm, ca un stimul auditiv capabil s elimine micrile atetozice la copilul cu I.M.C. Micarea automat (confusion motion) const n reeducarea unei micri pierdute total sau parial, prin execuia micrii sub rezisten la un alt nivel. Exemplu: pentru reeducarea micrii de flexie a piciorului se execut flexia sub rezisten a genunchiului sau a oldului. Protezarea-ortezarea: autorul a imaginat diferite aparate care s permit ortostatismul i mersul. Aceste aparate permit controlarea schemei motorii i corectarea diformitilor.

Metoda Tardieu
Metoda Guy Tardieu se bazeaz pe ctigarea deprinderilor motorii indispensabile vieii. Relaxarea este o problem de poziionare, postura vicioasa fiind la originea spasticitii crescute, dup acest autor. Scala Tardieu (intensitatea reflexului de ntindere): 0: fr rezisten pe parcursul micrii pasive. 1: discret cretere a rezistenei pe parcursul micrii pasive, fr s se perceap un obstacol la un unghi anume. 2: oprire brusc a micrii pasive la un anumit unghi, urmat de relaxare. 3: clonus epuizabil (< 10 sec. dac se menine ntinderea),ce survine la un anumit unghi. 4: clonus inepuizabil (>10 sec. dac se menine ntinderea), ce survine la un anumit unghi. Examenul clinic din primele zile de via ale copilului urmrind motricitatea i tonusul muscular, va permite evaluarea trecerii de la spasticitatea fi ziologic la cea patologic. Trebuie avut n vedere faptul c mielinizarea este progresiv cefalo-caudal i proximodistal. Rdcinile spinale se mielinizeaz mai devreme dect circuitele centrale medulare, iar rdcinile anterioare mai devreme fa de cele posterioare. Astfel maturarea este mai tardiv pentru muchii distali (gastrocnemieni, solear). Evaluarea copilului trebuie fcut deci periodic pentru a adapta tratamentul simptomelor observate i pentru a favoriza mecanismele de adaptare (plasticitatea cerebral). Ctre 5-6 ani, repartiia spasticitii se stabilizeaz i tablourile clinice sunt bine conturate.

Metoda Brunnstrom
Numele acestei metode provine de la Signe Brunnstrom, fizioterapeut suedez. Metoda sa terapeutic a fost denumit Terapia prin Micare (Movement Therapy), se adreseaz recuperrii hemiplegiei. Scopul terapiei Brunnstrom este facilitarea progresiei pacientului prin stadiile de refacere ale hemiplegiei post AVC (cele 6 etape dup Brunnstrom). Brunnstrom observ c recuperarea funciei motorii urmeaz o succesiune de stadii care se deruleaz dup un anumit stereotip. Evoluia poate fi lent sau rapid. Evoluia urmrete dezvoltarea normal ontogenetic n sens proximo-distal adic mai nti se recupereaz umrul i apoi micarea minii. Schemele de flexie se refac naintea celor de extensie ale membrului superior. Micrile reflexe preced pe cele voluntare controlate, iar micrile grosiere se refac naintea celor selective izolate. Metoda Brunnstrom ncurajeaz recuperarea micrilor voluntare la pacienii cu hemiplegie, utiliznd activitatea reflex spinal (reeducarea funcional i n absena posibilitilor de participare activ a pacientului) i stimularea senzorial ( e necesar integritatea cilor senzoriale aferente). Stimularea senzorial depinde de stadiul de recuperare motorie al pacientului (Brunnstrom 1970). Se folosesc reflexele primitive pentru iniierea micrii. Nu se folosete normalizarea tonusului sau inhibarea micrilor primitive. Reeducarea funcional a fost difereniat n 6 etape de ctre Brunnstrom: - Etapa I (n perioada flasc): absena total a micrilor active la nivelul segmentelor plegice. - Etapa II: n perioada n care sunt posibile unele micri minimale ca amplitudine, unele manifestri de sinergie i spasticitatea muscular ncepe s se instaleze. - Etapa III: hemiplegicul realizeaz progresiv controlul asupra micrilor active i n direcia disocierii micrilor sinergice; spasticitatea crete n intensitate. - Etapa IV: control tot mai bun asupra micrilor voluntare, reducerea spasticitii. - Etapa V: progresele neuromusculare continu cu dificultate, sinergiile pierd din capacitatea de a parazita micrile active. - Etapa VI: nu e obligatorie, dac se ntmpl apare diminuarea spasticitii i recupararea mersului. Clasificarea nu difereniaz evoluia deosebit a membrului superior de cel inferior i nici a cazurilor afazice. Definirea termenilor: Reaciile asociate Sunt micrile observate pe partea afectat ca rspuns la micrile voluntare cu rezisten efectuat de partea sntoas. Rezultatul micrii de flexie a membrului superior sntos determin flexie sau tentativ de flexie n membrul superior afectat. n membrul inferior reacia e invers: flexia membrului inferior sntos determin extensie n membrul inferior afectat. 2. Sincinezia homolateral a membrelor Este relaia de interdependen ntre membrul superior i cel inferior paralizat. Micarea n membrul superior paralizat determin aceeai micare n membrul inferior afectat. De exemplu efortul de flexie n membrul superior paralizat determin flexia n membrul inferior paralizat. 1.

3. Sincinezia de imitaie Micarea tentat sau efectuat de partea sntoas produce o micare n oglind n partea afectat. Sincineziile sunt utilizate pentru a pune sub control voliional unele micri segmentare care iniial au caracter global. Propagarea micrii n aceste condiii se face prin fenomenul iradierii focarului de excitaie cortical. Obinerea micrii sincinetice reprezint etapa iniial , dar nu trebuie perseverat n folosirea acestei tehnici deoarece prin bttorirea cilor nervoase aferente n cadrul relaiilor de interdependen apar stereotipurile sau automatismele de micare greu de corectat apoi. Sincineziile sunt pe vertical i pe orizontal (formele de manifestare clinic). Sincineziile pe vertical se folosesc la accelerarea progresiunii proximo-distale a motilitii active a membrelor (exemplu: anteducia braului plegic determin la rndul su succesiv extensia antebraului, a articulaiei pumnului i degetelor asociate cu deschiderea gurii datorit fenomenului de iradiere a excitaiei corticale motorii). Sincineziile pe orizontal determin reinstalarea motilitii membrelor plegice prin aciune asupra membrelor omoloage sntoase. Dac aplicm o rezisten la micarea membrului sntos, rspunsul musculaturii paralizate se intensific (vezi reaciile asociate). Membrele superioare reacioneaz diferit de cele inferioare la utilizarea sincineziilor pe orizontal. Micarea activ a membrului superior sntos determin aceeai micare n membrul superior plegic. La membrul inferior situaia este invers. Reaciile specifice n mna paralizat: 1. Rspunsul de traciune proximal La stretchingul muchilor flexori ai unei articulaii ai membrului superior se produce contracia tuturor flexorilor membrului superior respectiv. Aceast reacia poate fi folosit pentru a promova sinergia de flexie. 2. Reflexul de apucare (grasp reflex) Presiunea profund aplicat n palm i apoi deplasat distal spre degete, mai ales pe partea radial, determin reflexul de apucare prin producerea reflex a adduciei i flexiei degetelor. 3. Reacia instinctiv de apucare Este difereniat de Brunnstrom de reflexul de apucare. Reprezint apucarea strns a unui obiect staionar pus n mn i care nu poate fi eliberat odat ce reacia a fost declanat. 4. Reacia instinctiv de aprare La ridicare braului nainte i n sus se produce hiperextensia degetelor i a policelui ( deci ridicarea braului este o poziie ce faciliteaz extensia degetelor). Aceste reacii reflexe sunt normale n stadiile iniiale ale hemiplegiei dar apoi sunt nlocuite de micri controlate. 5. Reaciile posturale Se utilizeaz pentru creterea sau scderea tonusului muscular. De exemplu: schimbarea poziiei capului determin reflexe tonice: RTAC, RTSC, reflexele labirintice, reflexele tonice lombare (rotarea trunchiului la stnga determin flexia membrului superior stng i tonus de extensie n membrul inferior stng) reacii de aprare i echilibru. 6. Reaciile asociate Se pot folosi pentru iniierea sau promovarea sinergiilor n stadiile precoce, se opune

rezisten grupelor musculare de partea sntoas, rezultnd reacie n partea afectat. De asemenea efortul de flexie a membrului inferior se folosete pentru a determina sinergia de flexie n membrul superior homolateral. 7. Stimularea tegumentelor Tapotajul unui muchi cu pulpa degetelor determin contracia muchiului i faciliteaz sinergia schemei de micare n care este implicat muchiul. Stretchingul muchiului are efect facilitator asupra contraciei muchiului i inhibitor pe antagonist. Stimularea vizual folosind oglinzi, casete video, precum i stimuli auditivi, repetitivi, pe ton imperativ faciliteaz micarea.

ANTRENAREA MEMBRULUI SUPERIOR

Stadiul I i II: membrul superior este flasc apar sinergiile

Scopul tratamentului este: 1. creterea tonusului muscular 2. stimularea sinergiilor pe cale reflex Tratament de facilitare: a. Reflexele tonice i reaciile posturale: pentru creterea tonusului muscular i declanarea micrilor reflexe. b. Rspunsul de traciune proximal: pentru activarea sinergiei flexorilor. c. Tapotarea trapezului mijlociu i superior, romboidului, bicepsului: faciliteaz sinergia de flexie. d. Tapotarea tricepsului i ntinderea dinatului anterior: faciliteaz sinergia de extensie. e. Mobilizarea pasiv pe scheme sinergice: menine mobilitatea articular i ofer feedback proprioceptiv i vizual f. ntinderea brusc i tapotarea suprafeei musculare: faciliteaz contracia muchiului. Stadiul II i III: - sinergiile sunt prezente i pot fi folosite voluntar - se dezvolt hipertonia Obiectivul: obinerea controlului voluntar asupra sinergiilor. Tratamentul: repetarea sinergiilor nti cu facilitate din partea terapeutului apoi voluntar. Facilitarea se realizeaz prin: a. rezisten opus micrii voluntare b. comenzi verbale c. stimulare cutanat d. tapotare Apoi micrile se execut voluntar fr facilitare din partea terapeutului urmnd componentele schemelor de sinergie proximo-distal. Se folosesc micrile bilaterale cu ambele membre. De exemplu pentru extensia cotului pacientul folosete membrul superior

sntos pentru a ghida membrul superior paralizat pentru a putea fi aezat n cmpul su vizual pe un taburet. Apoi prin ncrcarea membrului afectat de ctre greutatea corpului, se faciliteaz extensia cotului. Stadiul IV i V: Obiectiv: realizarea unor scheme complexe de micare. Stadiul V i VI: Obiectiv: creterea vitezei de execuie i a gradului de performan a complexitii micrilor.

Antrenarea minii
Obiective: 1. recuperarea apucrii grosiere: se folosesc rspunsul la traciune i reflexul de apucare 2. stabilizarea radiocarpian n cursul apucrii 3. obinerea eliberrii active a unui obiect din pumn Tratament baza terapiei este recapitularea micrii normale n secvenele dezvoltriineurologice se merge de la reflex la micri voluntare , funcionale stimulii folosii sunt proprioceptivi i exteroceptivi pentru ntrireasinergiilor(stimulii faciliteaz muchii din aria n care se lucreaz rezistena opus de kinetoterapeut se folosete i pentru agoniti i pentruantagoniti, se folosesc contracii izometrice, concentrice i excentrice facilitrile (tapotare, vibraii aticulare, zgrieturi ale pielii) nu se folosesc cndavem micare voluntar ci n stadiile precoce post AVC reflexele primitive nu se mai folosesc dup stadiul III de la stadiul III avem micare voluntar i se folosesc micri funcionale

Umr, cot, antebra

Subiectul este n eznd. Teste posibile n stadiul III: Sinergia de flexie: s duc mna n spatele urechii. Sinergia de extensie: duce mna la genunchiul opus. Teste posibile n stadiul IV: Ducerea minii la regiunea lombosacrat. Pronaia i supinaia cu cotul flectat. Antepulsia cu cotul extins. n stadiul IV realizeaz pronaia i amplitudinea incomplet. Teste posibile n stadiul V: Ridicarea vertical a braului cu cotul extins. Pronaia i supinaia cu cotul extins i umrul n abducie de 90 grade.

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7.

Mn i pumn

Stadiul I : flaciditate Stadiul II: inactivitate n flexia degetelor sau mici micri Stadiul III: 1. nchiderea global a minii. 2. Extensia pumnului asociat cu extensia cotului: apare cu sinergia de extensie. Stadiul IV: 3. Prehensiunea sub-termino-lateral (tichet de bus): este prima priz posibil. 4. Eliberarea acestei prize. 5. Extensia degetelor: se realizeaz cu facilitare (semi-voluntar). 6. Prehensiunea sub-terminal: (creion). 7. Flexia-extensia pumnului cu mna nchis. Stadiul V: 8. Circumducia pumnului. 9. Prehensiunea termino-terminal. 10. Lansarea unui obiect. 11. Precizia (ncheierea unei cmi cu o mn, scriere), activiti: splarea pe spate, bgarea cmii n pantalon la spate. ANTRENAREA MEMBRULUI INFERIOARE Stadiul I: flaciditate Stadiul II: micri voluntare minime Stadiul III: 1. Sinergia de flexie: ortostatism ntre barele paralele, flexia oldului, flexia genunchiului la 90 grade, dorsiflexia piciorului, se ine de bare pentru echilibru. 2. Sinergia de extensie:sprijin unipodal se ine cu o mn. 3. Flexia oldului cu extensia genunchiului. Stadiul IV: 4. eznd, flexia genunchiului mai mult de 90 grade. 5. eznd, flexie dorsal, piciorul pe podea. 6. Ortostatism, flexia genunchiului asociat cu extensia oldului. 7. Ortostatism, flexia dorsal izolat. Stadiul V: 8. Sprijin unipodal cu trendelenburg. 9. Sprijin unipodal, echilibru. 10. eznd, rotaia genunchiului.clciul se sprijin pe sol.

Bibliografie: Radu Bogdan, Angela Bucur, Mircea Chiriac, Doriana Ciobanu, Dana Cristea, Mirela Dan, Ianc Dorina, Isabela Lozinc, Vasile Marcu, Petru Mrcu, Corina Matei, Zoltan Pasztai, Elisabeta Pasztai, Vasile Pncotan, Petru Pean, Valentin Serac, Carmen erbescu, Emilian Tarcu ( 2006 ), Kinetoterapie, Editura Universitaii Oradea, Oradea https://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:XjgU9ejKbwJ:xa.yimg.com/kq/groups/20011190/2136100647/name/09.Gimnastica+metoda+ph elps&hl=ro&gl=ro&pid=bl&srcid=ADGEESik9FhkyPOeR5T33iy4TYdXWODyDIf2BC7sPl ZkqXQvFSH4kB7PzrjdStRpSFF1_hZ5ei_WhfBUkJQ4eoVlwuPlFdUJ9jQpB2RfjeTX8VAw Jte0uFfkvjgxt6OOfpB-Z3fpJgI2&sig=AHIEtbTbHEXDPhprK3BKipPzm0wwfn-C2g http://www.snpcar.ro/revista.php?level=articole&an=2010&id=416 http://www.scribd.com/doc/15898621/C14b-Metoda-Brunnstrom