METODA BRUNNSTROM

-numele provine de la Signe Brunnstrom- fizioterapeută suedeză

-metoda sa terapeutică a fost denumită Therapia prin Mişcare (Movement
Therapy)
-se adresează recuperării hemiplegiei
-scopul terapiei Brunnstrom este facilitarea progresiei pacientului prin stadiile de
refacere ale hemiplegiei post AVC.(cele 6 etape după Brunnstrom)
-Brunnstrom observă că recuperarea funcţiei motorii urmează o succesiune de
stadii care se derulează după un anumit stereotip.Evoluţia poate fi lentă sau rapidă
Evoluţia urmăreşte dezvoltarea normală ontogenetică în sens proximodistal adică
mai întâi se recuperează umârul şi apoi mişcarea mâinii. Schemele de flexie se
refac înaintea celor de extensie ale membrului superior. Mişcările reflexe preced
pe cele voluntare controlate, iar mişcările grosiere se refac înaintea celor selective
izolate.

METODA BRUNNSTROM: încurajează recuperarea mişcărilor voluntare la

pacienţii cu hemiplegie utilizând activitatea reflexă spinală (reeducarea
funcţională şi în absenţa posibilităţilor de participare activă a pacientului) şi
stimularea senzorială.( e necesară integritatea căilor senzoriale aferente)
Stimularea senzorială depinde de stadiul de recuperare motorie al
pacientului.(Brunnstrom 1970).Se folosesc reflexele primitive pentru iniţierea
mişcării. Nu se foloseşte normalizarea tonusului sau inhibarea mişcărilor
primitive.
Reeducarea funcţională a fost diferenţiată în 6 etape de câtre
Brunnstrom:
1. Etapa I: (în perioada flască): absenţa totală a mişcărilor active la
nivelul segmentelor plegice
2. Etapa II: în perioada în care sunt posibile unele mişcări minimale ca
amplitudine, unele manifestări de sinergie şi spasticitatea musculară
începe să se instaleze.
3. Etapa III: hemiplegicul realizează progresiv controlul asupra mişcărilor
active şi în direcţia disocierii mişcărilor sinergice; spasticitatea creşte
în intensitate.
4. Etapa IV: control tot mai bun asupra mişcărilor voluntare, reducerea
spasticităţii
5. Etapa V: progresele neuromusculare continuă cu dificultate, sinergiile
pierd din capacitatea de a parazita mişcările active
6. Etapa VI: nu e obligatorie, dacă se întămplă apare diminuarea
spasticităţii şi recupararea mersului.
Clasificarea nu diferenţiază evoluţia deosebită a membrului superior de cel
inferior şi nici a cazurilor afazice.

1
Definirea termenilor:
1. Reacţiile asociate: sunt mişcările observate pe partea afectată ca răspuns la
mişcărilevoluntare cu rezistenţă efectuate de partea sănătoasă. Rezultatul
mişcării de flexie a membrului superior sănătos determină flexie sau tentativă
de flexie în membrul superior afectat. În membrul inferior reacţia e inversă:
flexia membrului inferior sănătos determină extensie în cel membrul inferior
afectat.
2. Sincinezia homolaterală a membrelor: este relaţia de interdependenţă între
membrul superior şi cel inferior paralizat. Mişcarea în membrul superior
paralizat determină aceeaşi mişcare în membrul inferior afectat. De exemplu
efortul de flexie în membrul superior paralizat determină flexia în membrul
inferior paralizat.
3. Sincinezia de imitaţie: mişcarea tentată sau efectuată de partea sănătoasă
produce o mişcare în “oglindă” în partea afectată.

Sincineziile sunt utilizate pentru a pune sub control voliţional unele mişcări
segmentare care iniţial au caracter global. Propagarea mişcării în aceste condiţii se
face prin fenomenul iradierii focarului de excitaţie corticală.Obţinerea mişcării
sincinetice reprezintă etapa iniţială , dar nu trebuie perseverat în folosirea acestei
tehnici deoarece prin bătătorirea căilor nervoase aferente în cadrul relaţiilor de
interdependenţă apar stereotipurile sau automarismele de mişcare greu de corectat
apoi.
Sincineziile sunt pe verticală şi pe orizontală.(formele de manifestare clinică).
Sincineziile pe verticală se folosesc la accelerarea progresiunii proximo-distale a
motilităţii active a membrelor.(exemplu:anteducţia braţului plegic determină la
răndul său succesiv extensia antebraţului,a articulaţiei pumnului şi degetelor
asociate cu deschiderea gurii datorită fenomenului de iradiere a excitaţiei corticale
motorii).
Sincineziile pe orizontală determină reinstalarea motilităţii membrelor plegice
prin acţiune asupra membrelor omoloage sănătoase. Dacă aplicăm o rezistenţă la
mişcarea membrului sănătos, răspunsul musculaturii paralizate se intensifică.(vezi
reacţiile asociate) Membrele superioare reacţionează diferit de cele inferioare la
utilizarea sincineziilor pe orizontală. Mişcarea activă a membrului superior
sănătos determină aceeaşi mişcare în membrul superior plegic.La membrul
inferior situaţia este inversă.

Reacţiile specifice în mâna paralizată:

1.Răspunsul de tracţiune proximală: la stretchingul muşchilor flexori ai unei

articulaţii ai membrului superior se produce contracţia tuturor flexorilor
membrului superior respectiv. Această reacţia poate fi folosită pentru a promova
sinergia de flexie.

2.Reflexul de apucare (grasp reflex): presiunea profundă aplică în palmă şi apoi

deplasată distal spre degete, mai ales pe partea radială,
determină reflexul de apucare prin producerea reflexă a adducţiei şi flexiei
degetelor.

2
3.Reacţia instinctivă de apucare: este diferenţiată de Brunnstrom de reflexul de
apucare. Reprezintă apucarea strânsă a unui obiect staţionar pus în mână şi care nu
poate fi eliberat odată de reacţia a fost declanşată.

4.Reacţia instinctivă de apărare: la ridicare braţului înainte şi în sus se produce

hiperextensia degetelor şi a policelui. ( deci ridicarea braţului este o poziţie ce
facilitează extensia degetelor) . Aceste reacţii reflexe sunt normale în stadiile
iniţiale ale hemiplegiei dar apoi sunt înlocuite de mişcări controlate.

5.Reacţiile posturale: se utilizează pentru creşterea sau scăderea tonusului

muscular. De exemplu : schimbarea poziţiei capului determină reflexe tonice:
RTAC, RTSC, reflexele labirintice, reflexele tonice lombare (rotarea trunchiului la
stânga determină flexia MS stâng şi tonus de extensie în MI stâng)reacţii de
apărare şi echilibru.

6.Reacţiile asociate: se pot folosi pentru iniţierea/ promovarea sinergiilor în

stadiile precoce, se opune rezistenţă grupelor musculare de partea sănătoasă
rezultând reacţie în partea afectată. De asemenea efortul de flexie a membrului
inferior se foloseşte pentru a determina sinergia de flexie în membrul superior
homolateral.

7.Stimularea tegumentelor: tapotajul unui muşchi cu pulpa degetelor determină

contracţia muşchiului şi facilitează sinergia schemei de işcare în care este implicat
muşchiul. Stretchingul muşchiului are efect facilitator asupra contracţiei
muşchiului şi inhibitor pe antagonist. Stimularea vizuală folosind oglinzi, casete
video, precum şi stimuli auditivi, repetitivi, pe ton imperativ facilitează mişcarea.

Antrenarea membrului superior

Stadiul I şi II:
-membrul superior este flasc
-apar sinergiile
-scopul tratamentului este:
1. creşterea tonusului muscular
2. stimularea sinergiilor pe cale reflexă.
Tratament de facilitare:
a. reflexele tonice şi reacţiile posturale : pentru creşterea tonusului
muscular şi declanşarea mişcărilor reflexe.
b. Răspunsul de tracţiune proximală : pentru ativarea sinergiei flexorilor.
c. Tapotarea trapez mijlociu, superior , romboid, biceps : facilitează
sinergia de flexie.
d. Tapotarea triceps şi întinderea dinţat anterior: facilitează sinergia de
extensie.
e. Mobilizarea pasivă pe scheme sinergice: menţine mobilitatea articulară
şi oferă feedback proprioceptiv şi vizual
f. Întinderea bruscă şi tapotarea suprafeţei musculare: facilitează
contracţia muşchiului.

3
 Stadiul II şi III:
-sinergiile sunt prezente şi pot fi folosite voluntar.
-se dezvoltă hipertonia
-obiectivul: obţinerea controlului voluntar asupra sinergiilor.
Tratamentul: repetarea sinergiilor întâi cu facilitate din partea terapeutului apoi
voluntar. Facilitarea se realizează prin:
a.rezistenţă opusă mişcării voluntare
b. comenzi verbale
c. stimulare cutanată
d. tapotare
Apoi mişcările se execută voluntar fără facilitare din partea terapeutului urmând
componentele schemelor de sinergie proximo-distal.
Se folosesc mişcările bilaterale cu ambele membre.
De exemplu pentru extensia cotului pacientul foloseşte membrul superior sănătos
pentru a ghida membrul superior paralizat pentru a putea fi aşezat în câmpul său
vizual pe un taburet. Apoi prin încărcarea membrului afectat de câtre greutatea
corpului se facilitează extensia cotului.

Stadiul IV şi V:
-obiectiv: realizarea unor scheme complexe de mişcare

Stadiul V şi VI:
-obiectiv: creşterea vitezei de execuţie şi a gradului de peeformanţă a complexităţii
mişcărilor.

Antrenarea mâinii

Obiective:
1. recuperarea apucării grosiere: se folosesc răspunsul la tracţiune şi reflexul de
apucare
2. stabilizarea radiocarpiană în cursul apucării:
3. obţinerea eliberării active a unui obiect din pumn

TRATAMENT

• baza terapiei este recapitularea mişcării normale în secvenţele dezvoltării

neurologice
• se merge de la reflex la mişcări voluntare , funcţionale
• stimulii folosiţi sunt proprioceptivi şi exteroceptivi pentru întărirea
sinergiilor(stimulii facilitează muşchii din aria în care se lucrează)
• rezistenţa opusă de kinetoterapeut se foloseşte şi pentru agonişti şi pentru
antagonişti, se folosesc contracţii izometrice, concentrice şi excentrice
• facilitările (tapotare, vibraţii aticulare, zgărieturi ale pielii) nu se folosesc cănd
avem mişcare voluntară ci în stadiile precoce post AVC
• reflexele primitive nu se mai folosesc după stadiul III
• de la stadiul III avem mişcare voluntară şi se folosesc mişcări funcţionale

4
 UMÂR, COT, ANTEBRAŢ

Subiectul este în şezând

Teste posibile în stadiul III:

1.Sinergia de flexie: să ducă mâna în spatele urechii
2.Sinergia de extensie: duce mâna la genunchiul opus

Teste posibile în stadiul IV:

3.Ducerea mâinii la regiunea lombosacrată
4. Pronaţia şi supinaţia cu cotul flectat
5.Antepulsia cu cotul extins: în stadiul IV realizează pronaţia şi amplitudinea e
incompletă

Teste posibile în stadiul V:

6. Ridicarea verticală a braţului cu cotul extins
7.Pronaţia şi supinaţia cu cotul extins şi umârul în ABD de 90 grade.

MÂNA ŞI PUMNUL

Stadiul I : flaciditate
Stadiul II:inactivitate în flaxia degetelor sau mici mişcări
Stadiul III:
1. Închiderea globală a mâinii:
2. Extensia pumnului asociată cu extensia cotului:apare cu sinergia de extensie
Stadiul IV:
3. Prehensiunea sub-termino-laterală(ticket de bus):este prima priză posibilă
4. Eliberarea acestei prize:
5. Extensia degetelor: se realizează cu facilitare(semi-voluntară)
6. Prehensiunea sub-terminală: (creion)
7. Flexia-extensia pumnului cu mâna închisă
Stadiul V:
8. Circumducţia pumnului
9. Prehensiunea termino-terminală
10. Lansarea unui obiect
11. Precizia (încheierea unei cămăşi cu o mână, scriere)
Activităţi: spălarea pe spate, băgarea cămăşii în pantalon la spate

5
 MEMBRELE INFERIOARE

Stadiul I: flaciditate
Stadiul II: mişcări voluntare minime
Stadiul III:
1. Sinergia de flexie: ortostatism între barele paralele, flexia şoldului,flexia
genunchiului la 90 grade, dorsiflexia piciorului-se ţine de bare pentru echilibru
2. Sinergia de extensie:sprijin unipodal se ţine cu o mână
3. Flexia şoldului cu extensia genunchiului
Stadiul IV:
4. Şezând, flexia genunchiului mai mult de 90 grade:
5. Şezând, flexie dorsală, piciorul pe podea
6. Ortostatism, flexia genunchiului asociată cu extensia şoldului
7. Ortostatism, flexia dorsală izolată
Stadiul V:
8.Sprijin unipodal cu trendelenburg
9.Sprijin unipodal, echilibru
10.Şezând, rotaţia genunchiului.călcăiul se sprijină pe sol.