ROLUL SI LOCUL TEHNICILOR DE FACILITARE NEUROMUSCULARA

PROPRIOCEPTIVA IN AFECTIUNILE ORTOPEDICO TRAUMATICE

Kinetoterapia, dupa cum stim, este o stiinta complexa datorita caracterului sau interdisciplinar care, in
ultimul deceniu, a abordat o sfera larga de preocupari in ceea ce priveste motricitatea umana din toate
punctele sale de vedere. Datorita obiectivelor vizate, aceasta stiinta si-a elaborat un numar vast de
mijloace de actiune. Astfel, in aceasta lucrare m-am adresat tehnicilor de facilitare neuromusculara
proprioceptiva ce se folosesc in special in afectiunile ortopedico traumatice.
F!-urile se adreseaza cu precadere "ansamblului neuromuscular", reprezentand usurarea,
incurajarea sau accelerarea raspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muschi,
tendoane, articulatii, la acestea adaugandu-se si stimularea extero- si telereceptorilor. #n rol important
in definirea conceptelor de facilitare si inhibitie l-a avut $herrington, care a aratat ca orice stimul care
ajunge la motoneuronii alfa spinali fie ca provine de la periferie prin intermediul cailor ascendente,
de origine musculara sau cutanata, fie de la nivel central pe cai descendente determina descarcarea
unui numar limitat de neuroni. %n cazul in care vor actiona stimuli suplimentari la acelasi nivel vor
determina recrutarea unui numar suplimentar de neuroni, care vor avea ca rezultat facilitare
&accentuarea raspunsului motor'. %nsa in cazul scaderii numarului de neuroni se va produce inhibarea
&reducerea' acestui raspuns.
F!-urile utilizate in cadrul sedintelor de recuperare, reeducare, in cazul afectiunilor ortopedico-
traumatice, au un rol de a permite repunerea in actiune a muschiului slab in conditiile excitatiei
normale si de a reangrena acest muschi in miscarile utile si cunoscute de subiect.
%n reeducare neuromusculara se considera ca functionarea anormala a detectorului, integratorului sau
a efectorului va avea in mod obligatoriu ca rezultat o miscare prost organizata sau chiar absenta.
Aceasta idee este acceptata si chiar adaptata cu succes in diverse patologii deoarece punctul de
plecare, si anume cel periferic, al miscarii este descris astazi ca o recrutare a contractiilor musculare
cu plecare pe caile aferente, care stimulate in mod corespunzator declanseaza raspunsurile motrice
insusite. Aceasta "reprogramare neuromotrica" se aplica din ce in ce mai mult in reeducarea sportivilor
&(odineau', da rezultate majore in tratamentul politraumatizatilor, permitand declansarea contractiilor
musculare de intretinere.
#rmarind efectele pe care le induc tehnicile de facilitare in afectiunile ortopedico-traumatice, acestea
pot fi sistematizate in) tehnici de tonifiere, de inversare a antagonistilor si de relaxare.
#n rol important in intelegerea efectelor si a indicatiilor, in ceea ce priveste utilizarea lor, il are
cunoasterea secventialitatii de intarire pe baza secventialitatii normale a schemelor de miscare si de
decompensare.
Secventialitatea normala (SN reprezinta succesiunea contractiilor musculare, avand ca rezultat
miscarea coordonata. #n exemplu concludent ar fi schema miscarii de extensie-abductie-rotatie
interna a membrului superior. $ecventialitatea normala in acest caz, pornind de la proximal spre distal,
este)
degete) extensie, abductie*
pumn) extensie*
antebrat) pronatie
umar) extensie, abductie, rotatie interna.
%n cazul unui subiect normal miscarea initiala va fi cea de rotatie, urmata fiind de celelalte doua
componente de miscare dinspre distal spre proximal. Daca miscarea de rotatie nu se poate realiza, va
impiedeca astfel si efectuarea celorlalte doua componente ale schemei de miscare. %n miscarea de
facilitare secventialitatea normala poate fi demonstrata prin opunerea unei rezistente in zona lunga a
miscarii.
+ratamentul ,inetoterapeutic va viza in principal tratarea deficientelor proximale, cele distale
recuperandu-se ulterior, fiind intarit prin secventialitatea normala.
Secventialitatea !e intarire (SI se bazeaza pe axioma lui -eevor conform careia "encefalul nu
stocheaza informatii despre actiunea unui muschi, ci despre miscare, incat intentia de a executa o
miscare pune in actiune muschii implicati in desfasurarea ei.
%n aceasta tehnica rezistenta se va pune pe componenta mai puternica determinand o contractie
izometrica, astfel incat influxul nervos va iradia spre componenta mai slaba facilitandu-i activitatea. $e
efectueaza la inceput o contractie izotonica pana in zona cea mai puternica &flexie zona mijlocie a
arcului de miscare* extensie zona scurtata' si aici se aplica izometria. $e poate aplica si la membrul
sanatos pentru a-l influenta pe cel afectat, care lucreaza izotonic.
.xemplu) daca deficitul se instaleaza la nivelul marelui palmar, acesta va ingreuna initierea miscarii de
flexie a cotului din zona lunga. !entru a intensifica activitatea acestui muschi se va efectua o
contractie izometrica concentrica pana la nivelul zonei mijlocii a arcului de miscare a componentei de
flexie, fiind urmata de o contractie izometrica la acest nivel, crescand astfel forta flexiei cotului, avand
ca rezultat intensificarea raspunsului motor al marelui palmar.
/iscarea de decompensare reprezinta trecerea de la o tehnica de facilitare la alta, avand rol important
in evitarea oboselii sau chiar reducerea ei determinata de repetitiile unei miscari sub rezistenta. Astfel,
prin prelungirea antrenamentului, fara ca organismul pacientului sa fie suprasolicitat, se obtine o
crestere mai rapida a fortei musculare.
I" Te#nicile !e toni$iere (intarire sunt reprezentate de contractiile repetate si miscarile active de
relaxare-opunere.
%" Contractiile re&etate (CR fac parte, dupa +udor $benghe, din tehnicile cu caracter general. .le se
executa numai pe musculatura unei directii de miscare, care este slaba. %n prealabil poate fi stimulata
musculatura antagonista &normala' care va facilita indirect musculatura agonista &slaba'. Aceasta
tehnica se aplica in trei situatii)
cand muschii sunt de F0 sau F1 si nu se poate efectua o initiere voluntara a miscarii. 2a nivelul zonei
de lungime maxima a muschiului se fac intinderi pasive rapide, repetate, avand rol in declansarea
reflexului miotatic. 2a sfarsitul amplitudinii se aplica o contractie izometrica.
cand muschii sunt de F3 sau F4 pe tota schema de miscare. $e va efectua o miscare izotonica, pe
parcursul careia se vor executa intinderi rapide in diverse puncte ale actului de miscare intorcand
astfel raspunsul muscular.
cand muschii sunt activi pe toata schema de miscare, dar fara o dispozitie egala peste tot. %n punctele
cu forta scazuta se vor aplica mai intai o contractie izometrica, urmata de o serie de intinderi manuale,
precum si de o miscare izotonica cu rezistenta pana la capatul amplitudinii de miscare.
.xemplu) cresterea fortei la nivelul muschiului biceps brahial, scazuta ca urmare a unei imobilizari
gipsate prelungite datorata unei fracturi distale de humerus, avand forta inegal repartizata in axul de
miscare. !entru initierea miscarii active cu contractie izotonica, pacientul va invinge rezistenta si va
duce mana deasupra fetei sale, cotul fiind flectat. 2a acest nivel se executa izometria, dandu-i
pacientului comanda "rezista", dupa care se executa cateva intinderi si spre final tot o contractie
izotonica.
Aceasta tehnica poate fi folosita de asemeni in scopul cresterii amplitudinii de miscare &redori,
semianchiloze, anchiloze etc.'
5ontraindicatii) afectiuni inflamatorii acute si insuficiente cardiace severe &infarct miocardic acut,
insuficienta cardiaca'.
'" Mi(carea activa !e rela)are*o&+nere (MARO este o tehnica specifica si pentru promovarea
mobilitatii &+. $benghe'. $e aplica in cazurile cu hipotonii musculare care nu permit miscarea pe o
directie. !e musculatura slaba, in zona medie spre scurtata, se executa o contractie izometrica. 5and
aceasta contractie a ajuns maxima, se va solicita o relaxare brusca din partea pacientului, iar
,inetoterapeutul va executa rapid o miscare spre zona alungita a musculaturii slabe, aplicand intinderi
rapide. 2a revenirea in pozitia scurtata, ,inetoterapeutul va ajuta sau va opune chiar o usoara
rezistenta, in functie de capacitatea musculaturii afectate.
.xemplu) Aceasta tehnica este folosita cu succes in coxartroza, unde se urmareste tonifierea
musculaturii abductoare, rotatoare &mai ales interna', extensoare a articulatiei coxo-femurale,
extensoare a genunchiului, apoi flexoare si rotatoare externa coxo-femuralei, tonifiere ce se realizeaza
mai ales in stadiul initial si evoluat al bolii. %n acest caz aplicarea acestei tehnici pe diagonalele Kabat
s-a dovedit foarte eficienta, amplificand astfel rezultatele obtinute.
#n alt exemplu concludent este acela al umarului pseudoparalitic in care se vizeaza tonifierea
musculaturii mansonului rotatorilor, in cadrul perioadei de refacere functionala din programul de
recuperare, ruptura fiind partiala. !rincipalele miscari vizate sunt rotatiile.
%ndicatii) cand componentele sunt slabe in zona lunga a schemei de miscare, in cazul dezechilibrelor
importante intre agonisti si antagonisti, in favoarea antagonistilor.
5ontraindicatii) situatiile in care trebuie evitate miscarile pasive si active cu rezistenta.
%%. 6 a doua categorie de te#nici este reprezentata de cea !e inver(are (alternare a anta,oni(tilor"
#n rol important in desfasurarea activitatilor catidiene il are inversarea antagonistilor, incapacitatea
realizarii acestei scheme datorandu-se dezechilibrului sau scaderii fortei, rezixtentei, coordonarii sau
abilitatii musculare.
Aceste tehnici au la baza principiul lui $herrington. De exemplu, daca extensia cotului se realizeaza
impotriva unei rezistente maxime, miscarea antagonista, respectiv flexia va fi mai puternica. .le
utilizeaza contractii izotonice, izometrice sau combinate. $unt trei tehnici de inversare)
%"Inver(area lenta (IL ($i,"% consta in contractii concentrice ritmice ale tuturor agonistilor si
antagonistilor dintr-o schema de miscare, fara a avea pauze intre inversari. (ezistenta se aplica
pentru muschii puternici, ceea ce va determina un efect facilitator pentru antagonistii slabi.

%ndicatii) in obtinerea unei coordonari mai bune intre lojele opuse, tonifierea musculara si cresterea
amplitudinii articulare. Are deasemenea un rol important in) invatarea desenelor cinetice, facilitarea
muschilor slabi, imbunatatirea rezistentei, evitarea oboselii care rezulta din lucru in acelasi sens.

$e foloseste in doua cazuri)
a' 5and inervatia este normala, determina cresteri importante ale fortei in regim de rezistenta,
rezistenta fiind invinsa numai prin realizarea miscarii de rotatie a segmentului. !entru stabilizarea
articulatiei, valoarea rezistentei in contractiile izometrice trebuie astfel gradata incat componenta de
rotatie sa nu fie invinsa. $tabilizarea ritmica poate fi realizata la orice amplitudine a schemei de
miscare) zona scurtata, medie, lunga.
b' 5and exista un deficit de inervatie, stabilizarea ritmica este folosita pentru stimularea schemei de
miscare mai slabe, avand in vedere obtinerea unei amplitudini mai mari.
.xemplu) %n cazul in care avem un deficit de flexie la nivelul membrului inferior, i se va cere
pacientului sa execute activ flexia pana la amplitudinea maxima posibila. $e va mentine aceasta
pozitie prin contractii izometrice, ,inetoterapeutul opunand rezistenta pe ambele parti, mai puternica
pe cea antagonistica in functie de tolerabilitatea musculaturii interesate. %n cazul in care pacientul nu
raspunde corespunzator la aceasta actiune se vor aplica in prealabil contractii repetate.
III" Te#nicile !e rela)are" Relaxare se obtine prin tehnici speciale, dar este si o consecinta a celorlate
tipuri de tehnici, deoarece stimularea si relaxarea sunt practic inseparabile, astfel ca, cresterea
amplitudinii de miscare ca si a fortei la nivelul agonistilor va determina relaxarea la nivelul
antagonistilor. +ehnicile speciale de relaxare sunt)
1. Contractie rela)are (RC) este o tehnica tot de promovare a mobilitatii &+. $benghe' si este o
asociere intre contractia izotonica a antagonistului permitand din schema de miscare doar efectuarea
schemei de rotatie impotriva unei rezistente maxime si cea izometrica realizata de catre celelalte doua
componente. !eriaoda de activitate va fi urmata de relaxare. +ehnica va fi folosita cand nu se obtin
rezultate prin %26relaxare, diferenta dintre ele fiind aceia ca musculatura agonista in %26-relaxare
lucreaza activ, in timp ce la (5 lucreaza pasiv.
.xemplu) Daca miscarea de extensie a genunchiului este limitata, ca urmare a unei contracturi, cu
307, se va duce pasiv gamba pana la punctul de limitare unde se va realiza miscare de rotatie,
lucrandu-se izotonic , celelalte componente lucrand izometric, apoi agonisti se vor relaxa. 5iclul se va
relua apoi, ,inetoterapeutul pozitionand iarasi membrul.
%ndicatii) se aplica schemei miscarii antagoniste cand miscarea activa pe schema antagonista este
imposibila, in cazul unei mobilitati reduse.
5ontraindicatii) nu se poate aplica in caz de durere deoarece tensiunea musculara creste foarte rapid.
$uccesul in aplicarea acestei tehnici este dat de) valoarea rezistentei maxime pe schema
antagonista, care trebuie sa permita doar realizarea rotatiei si de scaderea presiunii &rezistentei' prin
prize, cand pacientul este instruit sa se relaxeze.
3. O&+nere*rela)are (RO, deasemenea o metoda de promovare a mobilitatii &+. $benghe', pur
izometrica. $e mai numeste si "tinerelaxeaza", se efectueaza in punctul de limitare a miscarii printr-o
contractie izometrica, urmata apoi de relaxare. 5and pacientul trece de acest punct se va lucra alt
nivel. +ehnica are doua variante)
(6 antagonistica, in care se face izometria muschiului retracurat &"tine"'*
(6 agonista, in care se face izometria agonistului &"impinge"'.
%ndicatii) limitarea amplitudinii ca urmare a unei contracturi musculare, a durerii sau acestea doua
asociate.
.xemplu) %ntr-o fractura de cap radial, dupa degipsare se constata de obicei o redoare a cotului, si
anume, se remarca un deficit de extensie ce s-a instalat ca urmare a mecanismului de inhibitie. Astfel
se va efectua la nivelul bicepsului brahial opunere-relaxare sub rezistenta ,inetoterapeutului, care va
creste treptat. $e recomanda apoi relaxarea bicepsului, care va stimula extensorul principal al cotului,
respectiv muschiul triceps brahial. 5u membrul superior sustinut de ,inetoterapeut, pacientul va
extinde cotul fara rezistenta.
4. Initierea ritmica (IR este o tehnica de opromovare a mobilitatii &+. $benghe'. Aceasta tehnica
impune relaxarea pacientului pentru a se face miscarea mai intai pasiv, apoi pasivo-activ si activ. $e
vor folosi comenzile "relaxeaza-te", "lasa-ma pe mine" , miscarile vor fi ritmice, lente, evitandu-se orice
actiune care ar determina stretch-reflexul.
%ndicatii) in cazul limitarii miscarii ca urmare a unei hipertonii sau in imposibilitatea initierii miscarii.
.xemplu) %n cazul in care miscarea de abductie nu poate fi initiata pentru membrul inferior. +erapeutul
va executa pasiv miscarea, membrul inferior fiind mobilizat in abductie dupa ce pacientul s-a relaxat in
prealabil. .ste indrumat apoi sa execute miscarea impreuna cu ,inetoterapeutul, obtinandu-se astfel o
miscare pasivo-activa. %n final pacientul va putea sa initieze singur miscarea.
8. Rotatia ritmica (RR este de asemeni o tehnica de promovare a mobilitatii dupa +. $benghe, care
consta in miscari pasive. Kinetoterapeutul va ridica membrul si va executa pasiv rotatii interne-externe
in axul segmentului timp de 10 secunde, obtinandu-se astfel pasiv relaxarea locala, putandu-se
efectua apoi pana la un anumit nivel miscarea limitata &componenta sau intreaga schema'. $e va
ajunge apoi la un alt punct de limitare a miscarii, repetandu-se tehnica.
%ndicatii) in deficite functionale motorii, in special in stari de hipertonie cu dificultati de miscare activa.
5ontraindicatii) dureri puternice care apar mai ales in miscarea de rotatie.
6 alta sistematizare a tehnicilor de facilitare este realizata dupa etapele controlului motor.
Aceste tehnici, denumite de +. $behghe tehnici speciale, se impart in generale si specifice. 5ele
generale sunt folosite in toate etapele si sunt reprezentate de) inversare lenta, inversare lenta cu
opunere, contractii repetate, secventialitatea pentru intarire, inversarea agonistica, insa cele specifice
se adreseaza fiecarei etape a controlului motor in parte.
.tapele controlului motor sunt urmarite cu atentie in cadrul tratamentului ,inetoterapeutic ce vizeaza
afectiunile ortopedico-traumatice, deoarece contin o serie de obiective ce sunt foarte importante,
indeplinirea lor ducand la obtinerea unor rezultate foarte bune.
%.Te#nicile &entr+ !e-voltarea mo.ilitatii se vor aplica dupa obiectivul urmarit astfel)
pentru initiere miscarii avem urmatoarerle tehnici)
initiere ritmica*
miscarea activa de relaxare-opunere*
contractii repetate.
pentru cresterea amplitudinii de miscare se folosesc)
initierea ritmica*
opunere-relaxare*
contractie relaxare*
stabilizare ritmica*
rotatie ritmica*
%%. Te#nicile &entr+ !e-voltarea (ta.ilitatii se aplica diferentiat, in functie de obiectivele urmarite)
tonifierea musculaturii posturale din pozitii de descarcare &decubit dorsal')
inversare lenta cu opunere*
inversare lenta cu opunere-relaxare &izometrie alternanta'*
tonifierea musculaturii posturale si obtinerea cocontractiei din pozitii de descarcare utilizeaza tehnicile
enumerate anterior la care se adauga)
contractia izometrica in zona scurtata &rezistenta maxima'. $e pozitioneaza corpul in decubit lateral, la
nivelul de scurtare a musculaturii extensoare a trunchiului, unde se realizeaza contractie izometrica.
Daca tehnica este prea dificila se vor executa mai intai %2, %26. Dupa ce 5%$ se realizeaza cu usurinta
se trece la pregatirea cocontractiei prin tehnica stabilizarii ritmice.
cocontractia din pozitii de incarcare &patrupedie, sezand, stand cu derivatele sale'. !atrupedia
reprezinta prima etapa de postura incarcata, in care apare cocontractia* aceasta se va obtine prin)
inversare lenta cu opunere descrescanda*
izometrie alternanta*
stabilizare ritmica.
%%%. Te#nicile &entr+ !e-voltarea mo.ilitatii controlate sunt)
inversare lenta*
inversare lenta cu opunere*
contractii repetate*
secventialitate pentru intarire.
%n aceasta etapa a controlului motor se executa miscari din posturi incarcate, in care partile distale
sunt fixate, acestea sunt) patrupedie, decubit ventral cu sprijin pe antebrate, pe genunchi, ortostatism.
.xemplu) din "patrupedie" se executa deplasari liniare in sens inapoi si lateral stanga, apoi inainte si
lateral dreapta, mobilizand greutatea corpului pe diagonale. $e vor executa rasuciri dreapta-stanga,
alunecari inainte-inapoi, toate lucrandu-se cu rezistenta si izometrie la capatul cursei de miscare.
%9. Te#nicile &entr+ !e-voltarea a.ilitatii. Aceste tehnici favorizeaza miscarile extremitatilor, mai
precis ale segmentelor distale libere, ce se pot executa din urmatoarele pozitii) sezand, pe
genunchi,stand, dar si din decubit pentru a se putea lucra liber cu membrele. +ehnica cea mai folosita
este inversarea agonistica. Aceasta tehnica foloseste contractia concentrica si excentrica pe o
anumita schema de miscare. $e executa miscarea contra unei rezistente tolerabile pe toata
amplitudinea. 2a amplitudinea maxima se face o miscare excentrica, o revenire pe o distanta mica si
apoi se repeta miscarea initiala pana la capat. $e mareste treptat amplitudinea. Din tehnicile specifice
prezentam)
a' Pro,re(ia c+ re-i(tenta, care este reprezentata de opozitia ,inetoterapeutului la efectuarea
miscarii. .a consta in rezistenta aplicata de ,inetoterapeut tentativei de avansare a pacientului prin
aplicarea mainilor pe bazin. $e poate efectua si la nivelul unui membru, a umarului etc. 6pozitia creste
treptat recrutarile numarului de motoneuroni alfa.
b' Secventialitatea normala, care urmareste coordonarea componentelor unei scheme de miscare,
cu secventialitate incorecta, dar cu forta normala de executie . se va lucra de la segmentul distal la cel
proximal. %n cazul in care intampinam dificultati de miscare la anumite segmente, se pot folosi tehnicile
de contractii repetate si secventialitatea de intarire.
Aceste tehnici vor fi alese de catre ,inetoterapeut in functie de particularitatile bolnavului si a bolii,
incadrandu-le in etapele corespunzatoare.
Aceste tehnici de facilitare s-au dovedit a fi foarte eficiente in afectiunile ortopedico-traumatice atat
aplicate separat cat ti pe diagonalele Kabat, insa un rol deosebit de important il au prizele mainilor,
comenzile si comunicarea care trebuie sa fie ferme si convingatoare. Astfel se realizeaza o relatie
favorabila intre ,inetoterapeut si pacient, si se asigura in acest mod succesul tratamentului.

/I/LIO0RAFIE

:1; 5lement, -., Programe de gimnastica medicala, Bucuresti, .ditura $tadion, 1<=8.
:3; 5ordun, /., Kinetologie medicala, -ucuresti, .ditura Axa, 1<<<.
:4; $benghe, +., Kinetoterapie profilactica, terapeutica si de recuperare, Bucuresti, .ditura /edicala,
1<>1.
:8; $benghe, +., Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Bucuresti, .ditura
/edicala, 1<<?.