Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Inelul fibros
Din punct de vedere histologic lamele fibroase sunt formate din: - fibre de colagen fibre elastice - celule cartilaginoase (condrocite) dispersate sau grupate - substan
fundamental.
Fibrele inelului sunt grupate, dup inseria lor n: - interne, trec de la o lam
cartilaginoas la alta - mijlocii sau fibre epifizare, trec de la un inel marginal la altul externe, se inser pe corpul vertebral, mai la distan de inelul marginal.
DIV este supus la fore de flexie, extensie, aplecare lateral, care conduc la un
bulging semnificativ i la hernierea discului.
INERVAIA DISCULUI
INTERVERTEBRAL
FAZE EVOLUTIVE
Denumire
Nutriie
Schimbri morfologice
Mezenchim - cartilaj hialin - viitorul DIV Cartilaj hialin - inel fibros - nucleu
pulpos - plci cartilaginoase
Funcii
Schimbri patologice
1. Faza notocordal Difuziune (pn la 6 sptmni) 2. Faza precoce Vase (pn la 2-4
ani)
3. Faza copilriei (pn la 8-10 ani) 4. Faza adolescenei (pn la 15-18 ani) 5. Faza
adult 6. Faza senil
Apar fisuri n inelul fibros Creterea i Apar fisuri n inelul statrica fibros Mecanostatic Degenerare i herniere Degenerare DIV i artroz
Creterea DIV
BIOCHIMIA DIV
CONINUTUL DISCULUI INTERVERTEBRAL
I. Apa II. Celule (1%) III. Matricea extracelular A. Proteoglicani B. Colageni C. Alte
molecule ( Elastin, Fibronectin, ...) IV. Enzime A. Enzime degradative B. Citokine
MATRICEA EXTRACELULAR
A. PROTEOGLICANII 50% din greutatea uscat a NP atrag i menin apa
concentraia proteoglicanilor modific rata de difuziune n disc (nutriia i extruzia
produilor metabolismului celular)
(Discul normal)
(Discul degenerat)
DEGENERAREA COLOANEI
Un proces continuu de deteriorare mecanic: a unitii funcionale spinale (faete,
disc, plci cartilaginoase) secundar unor etiologii multiple (mbtrnire,
traumatisme, factori metabolici, etc) poate fi sau nu simptomatic (durere
mecanic, durere inflamatorie, durere radicular, simptome stenotice)
STRESS
fora aplicat pe un corp solid n repaus, care tinde sa-l deformeze (ncrctur,
greutate, solicitare, sarcin) se exprim prin for pe unitatea de suprafa.
STRAIN
rspunsul corpului la fora aplicat (deformare specific).
Moartea celular
Rata celulelor necrotice - sugar 2% - adult tnr 50% - vrstnic 80%
Creterea degradative
activitii
enzimelor
SCDEREA PROTEOGLICANILOR 1. Secundar proceselor celulare nutriionale IL1 inhib sinteza PG i stimuleaz celulele discale s creasc formarea de MMP 2.
Secundar proceselor catabolismului crescut: enzime degradative ca MMP
Proteoglicanii snt sczui cantitativ i afectai calitativ: - fragmentarea agregatelor
mari acumulare de proteoglicani neagregai - fragmentarea proteinelor de
legtur - predominarea keratansulfatului scade numrul moleculelor de ap care
se leag
VRS = scala de rating verbal Absena durerii Durere uoar Durere moderat Durere
sever Cea mai rea imaginabil durere Smiling Face Rating Scale
RAPEL NEUROLOGIC
DISC HERNIAT
4. Fora muscular
5. Examinarea coloanei
Definiii:
Low back pain mecanic sau durere lombar musculo-scheletal: - Rezult din
tensiunea muchilor paravertebrali i/sau a ligamentelor, ct i din iritaia faetelor
articulare. - Cea mai obinuit form de durere de spate - Exclude cauze anatomice
identificabile: hernie de disc, tumor, etc. Radiculopatia: disfuncia unei rdcini
nervoase manifestat prin: - Durere n teritoriul de distribuie al acelei rdcini Pareza muchilor inervai de ea - Diminuarea/dispariia ROT ale acelor muchi
Sciatica: durere n teritoriu de distribuie a nervului sciatic (partea posterioar sau
lateral a membrului inferior, pn la glezn sau clci) datorat n general unei
radiculopatii a rdcinilor care contribuie la formarea nervului sciatic (L4,L5,S1).
La ridicarea unei greuti nucleul pulpos migreaz spre convexitatea discului i prin
fisura inelului fibros comprim rdcina nervoas producnd radiculopatie.
La ridicarea unei greuti nucleul pulpos migreaz spre convexitatea discului i prin
fisura inelului fibros comprim rdcina nervoas producnd radiculopatie.
PROBLEME LBP este un sindrom dureros benign, cronic, care nu pune viaa n
pericol, dar: - are o inciden i prevalen mare - impact important asupra vieii
pacientului i familiei lui - este o problem socio-economic: - datorit costurilor
ridicate (concedii medicale, pensionrii din cauza disabilitii) - este o problem
medical: - clasificare neclar specific (10%) vs. nespecific (90%) nespecific:
acut, subacut, cronic - management variat (medici de familie, specialiti)
LBP Este cea mai frecvent durere dup cefalee Hernia de disc este cea mai
cunoscut cauz a LBP Alternative terapeutice pentru LBP: 1. vindecare spontan
90% 2. terapii nechirurgicale 10% 3. terapii chirurgicale 1%
SCIATALGIA
Durerea radicular este cauzat de : inflamaie compresiune mecanic
discontinuitatea transportului axoplasmatic scderea fluxului sangvin edem
demielinizare
SIMPTOMATOLOGIA
Nivelul L4 40-45% L5
L3 5% L4
HD LOMBARE NALTE - sunt mai puin frecvente dect HDL la nivele inferioare simptomatologia lor nu permite localizarea la un nivel anume: - durerea este pe
partea anterioar a coapsei i/sau n hipogastru - testul Lassgue este negativ
deoarece rdcinile L1, L2, L3 nu fac parte din nervul sciatic - testul ntinderii
nervului femural este pozitiv (manevra Wassermann) - deficitele neurologice se
manifest prin pareza cvadricepsului - reflexul rotulian este diminuat.
Semnul corzii de arc (pentru diagnosticul pacienilor care simuleaz durerea din
HDL). Se ridic membrul inferior extins pn cnd pacientul acuz apariia durerii.
Se flecteaz genunchiul, ceea ce reduce tensiunea pe sciatic i permite continuarea
flexiei coapsei. Genunchiul este din nou extins pn la apariia durerii radiculare.
Nervul tibial posterior este ntins n spaiul popliteu ca o coard de arc. Se exercit
o presiune pe tendoanele (intern i extern) care delimiteaz spaiul popliteu, ct i n
centrul acestuia, ntrebnd unde simte durerea. Semnul este pozitiv pentru HDL
atunci cnd durerea apare la apsarea n spaiul popliteu i iradiaz proximal i
distal. Semnul aplecrii pe spate: Pacientul st n ezut pe marginea unei
canapele. Se testeaz reflexul rotulian, apoi membrul inferior este extins pentru a
testa i reflexul achilian. ntr-o durere radicular provocat de HDL, odat cu
extinderea membrului inferior, pacientul se va lsa automat pe spate pentru a
reduce tensiune radicular. Simulantul va permite testarea reflexului achilian cu
membrul inferior extins fr a reclama vreo durere.
PSIHOLOGICE.
DIAGNOSTICUL DURERII DE SPATE Diagnosticul cel mai frecvent este de fapt nondiagnostic. l numim LBP nespecific sau boal degenerativ. Diagnostice mai
specifice: - Radiculopatie sau sciatic aprox 2% - Fracturi prin compresie Spondilolistezis - Malignitate - Spondilit anchilozant - Infecie (Sacroileit)
INVESTIGAII PARACLINICE
Evaluarea radiologic (radiografie coloan lombar, CT, MRI) este folositoare numai
n cazul pacienilor potenial chirurgicali: - au sindroame clinice adecvate i nu au
rspuns la tratamentul nechirurgical - nu au contraindicaii medicale pentru
operaie. CT i MRI pot evidenia protruzii ale DIV la pacieni asimptomatici !!! Pe
imaginile RM, la adulii sntoi se observ n 25% - HDL. HDL fr nici o durere
este frecvent. HDL observat pe imaginile radiologice nu este o boal, ci un proces
natural.
a.
b.
a. b. Hernie de disc L4, paramedian stng: imagine mieloscan axial (a), sagital
(b).
c. a. b. Mieloscan: imagine axial normal (a) la nivel L5, imagine axial (b) i
sagital (c) relev un defect de umplere paramedian stnga datorat unui fragment
de disc exclus.
o Pune n eviden umfltura discal (disc bulging) care, prin definiie, nu este o
herniere a discului. Ea se caracterizeaz prin prezena esutului discal extins difuz
sau circumferenial dincolo de marginile spaiului discal. Este definit n mod
arbitrar ca o extensie mai mare de 50% a periferiei discului
a.
b. Imagine MRI: axial (a) i sagital (b) relev o hernie de disc paramedian
dreapt.
o Este de remarcat faptul c la fiecare nivel discal exist o rdcin care iese prin
foramenul corespunztor (exiting root) i o rdcin care traverseaz foramenul
respectiv (traversing root).
Relaia discului herniat cu rdcina care iese prin foramenul corespunztor i cea
care l traverseaz
o Localizarea herniilor de disc : Posterioar Central Paracentral Posterolateral : foraminal (cnd apare ntre marginea medial i lateral a pediculului)
Lateral : extraforaminal Anterioar Intravertebral : noduli Schmorl o Herniile de
disc paramediane i foraminale comprim rdcina care traverseaz foramenul
(exemplu: hernia discului L4-L5 comprim rdcina L5), iar herniile extraforaminale
(far lateral) comprim rdcina care iese prin foramenul corespunztor (hernia
discului L4-L5 extraforaminal comprim rdcina L4).
Discografie. La nivel L4-L5 substana de contrast a rmas intradiscal, iar la nivel L5S1 substana de contrast s-a exteriorizat intracanalar Scintigrafia osoas o
Indicat n suspiciunea de metastaze.
4.
5.
6.
MITURI
Cele mai multe lombalgii sunt produse de injurii sau ridicarea de greuti Oricine are
lombalgie trebuie s fac o radiografie Rg, CT, IRM pot identifica ntotdeauna cauza
durerii Repausul la pat este principala terapie Dac ai un disc alunecat, trebuie s fi
operat Tratamente alternative pentru reducere lombalgiei: saltele dure, corsete,
scnduri sub saltea, terapie magnetic, acupunctur, masaj nu au, fr nici un
dubiu, nici un suport stiinific
TRATAMENT
Scopurile managementului: s scad durerea i suferina s amelioreze
funcionarea fizic i mental s amelioreze calitatea vieii
1. CONSERVATOR
Elongaia coloanei lombare prin traciune mecanic (imagine din sec. XVII)
2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
CARE TERAPIE ESTE MAI SCUMP ? (Schwartzman i col, 1992) Studiu retrospectiv,
efectuat pe muncitori Grupul nechirurgical are mai multe zile de lucru pierdute
Suma costurilor grupelor chirurgical i nechirurgical este aceeai - Terapia
chirurgical are costuri medicale mai mari - Terapia nechirugical are costuri mai
mari datorit zilelor de lucru pierdute
INDICAII OPERATORII Absolute i urgente - sindrom de coad de cal (0,2 2%) deficit motor progresiv (5 20%) Relative - deficit motor de durat necunoscut durere intratabil (80 95%)
SCIATALGIE LOMBALGIE Lombalgia este cel mai puin afectat de chirurgia discal.
Operaia vindec sciatalgia. Discectomia lombar fcut numai pentru lombalgie
poate fi acceptat ca malpraxis.
DEFICITUL MOTOR MAJOR Pareza SPE (foot drop) operaie de urgen. Prognosticul
este ru dac decompresia chirurgical nu este fcut n primele 24 de ore.
TEHNICI CHIRURGICALE
CHIRURGIA DESCHIS - abord posterior convenional, laminectomie, expunerea i
excizia discului. MICRODISCECTOMIA - abord i atitudine similare ca n chirurgia
deschis, dar incizia este mai mic i se folosete microscopul. ENDOSCOPIA tehnic minim invaziv, folosind o canul de lucru i un abord posterior, iar operaia
se face sub urmrire video. TEHNICI PERCUTANE (chimopapain, laser, altele) abord posterolateral, folosind o canul de ghidare groas - sunt indicate n 5% din
cazuri - ndeprtarea materialului discal este un abord orb - poate fi combinat cu
fluoroscopia sau laserul
TEHNICI CHIRURGICALE
A. ABORDURI TRANSCANALARE 1. Discectomie prin laminectomie deschis,
standard 2. Microdiscectomie 3. Discectomie microendoscopic (MED) B.
PROCEDURI INTRADISCALE 1. Chemonucleoliz 2. Discectomia lombar percutan
automat 3. Discectomia discal cu laser 4. Discectomia artroscopic
1. Poziia bolnavului
Apofiza spinoas L5
Pedicul L5
Pedicul S1
4. Fenestraie i foraminetomie
1. Introducerea tijei K
a. Imagini endoscopice.
b.
Chemonucleoliz
Nucleotomie percutan
APLD
COMPLICAII
COMPLICAII COMUNE: Infecii - superficiale 0,9-5% - discit < 1% Deficit motor
crescut 1-8% Durotomie - fistul LCR 0,3-13% - pseudomeningocel 0,7-2%
Recidiv 4% COMPLICAII RARE: Instabilitate postoperatorie Leziune nervoas
discal Leziuni viscerale, vasculare Arahnoidit
DA
Riscul recurenei la persoanele operate, care lucreaz este de 25%. Rata recurenei
lombalgiei este de 6% la persoanele neoperate.
PROGNOSTICUL CHIRURGICAL
FACTORI POZITIVI: Predomin sciatalgia asupra lombalgiei Lassegue pozitiv la <
30 O singur rdcin este comprimat Bechterew pozitiv (durere n MI
contralateral) Prezena deficitelor neurologice (senzitive, motorii, reflexe)
Existena unei corelaii clinico-radiologice FACTORI NEGATIVI:
Discectomie i artrodez Cei mai muli suferinzi sunt tratai conservator. Totui, n
anumite afeciuni, n care terapia conservatoare eueaz, trebuie luat n calcul
fuziunea spinal. Fuziunea spinal sau artrodeza este procedeul chirurgical n care
dou corpuri vertebrale sunt fuzionate unul de cellalt, n locul discului vertebral
formndu-se o punte osoas. Raiunea fuziunii este c lombalgia este deseori
generat de micarea la nivelul discului degenerat i/sau a faetelor articulare.
Stabilizarea segmentului degenerat va duce la ameliorarea simptomelor.
a: Cage de titaniu
b: PEEK
Cage SABER
Cage BAGUERAc
Sistemul B-Twin este folosit mpreun cu grefe osoase alogenice sau autogenice la
pacienii cu degenerare discal la unul sau dou nivele de la L2 pn la S1. Aceti
pacieni pot avea i un grad redus de spondilolistezis.
a.
c.
Sistemul Dynesis (Dynamic Neutralization System for the Spine) este o alternativ
la fuziune.
Recuperarea post-operatorie
SIMPTOMATOLOGIA HDC
MOTILITATE
REFLEXE
SENSIBILITATE
MOTILITATE
REFLEXE
SENSIBILITATE
MOTILITATE
REFLEXE
SENSIBILITATE
MOTILITATE
REFLEXE
------------------------
SENSIBILITATE
MOTILITATE
REFLEXE
-------------------------
SENSIBILITATE
MOTILITATE
SUMAR
REFLEXE
SENSIBILITATE
Radiculopatia
ACUT Mecanism patogenic CRONIC
Diagnostic
Terapia manual
TRATAMENTUL HDC
ABORDUL ANTERIOR
ABORDUL ANTERIOR
Seciune transversal la nivel C6 care arat planul anatomic prin care se ajunge la
coloana cervical prin abordul anterior.
ABORDUL POSTERIOR
Disecia pe linia median de-a lungul ligamentului nucal pentru a expune apofiza
spinoas
Fragmentul de disc se afl pe partea inferioar a rdcinii ieind din spaiul discal
Bun
Satisfctor Slab