UNIVERSITATEA “DUNĂREA DE JOS” GALAŢI

FACULTATEA TRANSFRONTALIERĂ DE ŞTIINŢE UMANISTE,

ECONOMICE ŞI INGINEREŞTI
DOMENIUL: KINETOTERAPIE LA DOMICILIU

REFERAT

TEMA: KINETOTERAPIE ÎN HERNIE

DE DISC LOMBARĂ

Coordonator ştiinţificCoordinator ştiinţific: Cristea Florentina,

Asist.drd.
A elaborat: Nadejda Gherman, an.
IK

Chișinău 2016
 LISTA ABREVIERILOR

1. CV – coloana vertebrală
2. CVL – curbura vertebrogenă lombară
3. CT – tomografia compiuterizată
4. D.S. – deviaţia standartă
5. DIV – discul intervertebral
6. Fig. – istemul nervos centralfigura
7. HD – hernie de disc
8. HDL – hernie de disc lombar
9. Max – maximal
10. Min – minimal
11.PEM – potenţiale evocate motorii
12. PESS – potenţiale evocate somatosensorie
13. RDL – radiculopatia discogenă lombară
14. RMN –Rezonanţa magnetică nucleară
15. Sin. –stâng
16.SNC – sistemulnervos central
17. T1 – secvenţa echo de spin (SE) în regimul T1
18. T2 – secvenţa echo de spin (SE) în regimul T2
19. TA – m. tibialis anterior
20. TCMC – timpul central motor de conducere
21. TE – timp de echou
22. TR – timpul de recepţie
 În literatura de specialitatespecialitatea conflictul disco-vertebral se mai
întîlneşte sub denumirea de osteohondroză şi provine de la cuvintele osteo-os şi
hondro-cartilagiu. Adică studierea schimbărilor dintre vertebre şi articulaţiile lor
numite disc. Noțiunea de osteohondroză, în sens larg, însumează toate procesele
degenerativ-distrofice ale coloanei vertebrale. Clasice sunt concepțiile a vestitului
pat-anatom din Dresden, Christian Georg Schmorl, după studierea secțiunelor a
4000 de coloane vertebrale, și expuse în monografie sa (Schmorl G. u Junghans H.
Die Gesunde und Kranke Wirbelsäule.Leipzig, 1932):

1. Noduri cartilaginoase al corpurilor vertabrale ( hernii Schmorl ); 2. Noduri

cartilaginoase ale discurilor (hernie de disc cu dezvoltarea ulterioară “osteofitelor”-
exostoză posterioară ce conturează cranial HD); 3. Osteocondroza; 4. Spondiloza
deformantă; 5. Spondiloartroza deformantă
Osteohondroza vertebrală survine cu vîrsta. După datele lui Iu.Popeleanschi
(2003) către vîrsta de 40 de ani la fiecare a doua persoană se depistează modificări
degenerative ale coloanei vertebrale, către 50 de ani la 70% populaţie, către 70-
90%. Însă prezenţa complicaţiilor neurologice se certifică numai la 12-14%
populaţie cu osteohondroză vertebrală.
Modificările radiologice în osteohondroza vertebrală
- îngustarea spaţiului intervertebral
- lordoza fiziologică ştearsă
- subluxaţia unei vertebre faţă de adiacentă
- scolioză
- formarea osteofitelor marginale
- deformarea găurii intervertebrale
- instabilitatea funcţională vertebrală lombară (fig. 1)
 Figura.1. Spondilografia lombară în 2proecții
Toate acestea modificări survin din patologia discului.
Factorii de risc care declanşează ostehondroza sunt numeroşi. O importanţă
deosebită au factorii ereditari. Fiecare persoană se naşte cu un anumit metabolism
care este codificat de anumite gene. Şi deci metabolismul proteinelor, glucidelor,
lipidelor, hormonielor şi mieneiralelor se află sub controlul genetic. Reieşind din
schimbările ereditare ale metabolismului la fiecare persoană pot să se desfăşoare
diferite schimbări la care se mai adaugă factorii de risc exogeni. Se deosebesc
următorii factori de risc:
1. Factori de risc predispozanţi:
a) anomalii congenitale: stenoza de canal, sacralizarea, liumbalizarea,
spina bifida
b) insuficienţa constituţională, insuficienţa aparatului mezodermal,
“slăabiciunea corsetului muscular”(25% de efort)
c) dereglări metabolice, hormonale, gutapodagra, artroze, diabeta
d) artrite infecţios-alergice
2. Factorii favorizanţi: dereglări de statică (poziţii incomode în timpul
somnului şi lucru), ocupațíi profesionale;
3. Factorii determinanţi: microtraumatiszme, efort fizic, mişcări greşite în
hiperflexie.
Discul intervertebral se află între două corpuri vertebrale şi este determinat de
nucleul pulpos, inelul fibros, limb marginal şi foseta hialinică superioară şi
inferioară (Fig. 2).

Figura 2. Discul intervertebral (DIV). 1. limb marginal,

2. corpul vertebrei, 3. nucleul pulpos, 4. inelul fibros, 5. foseta hialinică.

Prin hernie de disc (HD) se înţelege deplasarea discului intervertebral din

spaţiul său anatomic care îi este în mod normal afectat. Discul intervertebral, lizind
sau ocolind ligamentul longitudinal posterior, produce, după nivelul vertebral,
comprimarea medulară sau radiculară prin pătrundere în canalul vertebral.
 Mai jos este prezentat schematic structura segmentului vertebral,– două
vertebre cu discul intervertebral (fig.3).

Figura.3. Segment vertebral.

a – aspect orizontal; b – aspect sagital.
1 – placa cartilaginoasă; 2 – inelul fibros;
3 – nucleul pulpos;
4 – ligamentul longitudinal anterior;
5 – ligamentul longitudinal
posterior; 6 – corpul vertebral; 7– foramen intervertebral

Deplasarea discului intervertebral poate îmbrăca 2 aspecte (Fig.4):

b 1. Protruzia discală, care este o simplă proeminenţă a
întregului inel fibros, produsă fie de hipertrofia inelului prin
imbibiţie, fie de degenerarea nucleului pulpos prin deshidratare
(discul intervertebral pierde din înălţime şi atunci inelul fibros
proiemină pasiv în canalul vertebral
2. Hernia de disc propriu-zisă, adică deplasarea adevărată a
unei porţiuni de disc alcătuită totdeauna dintr-o porţiune a inelului
fibros şi din nucleul pulpos.
d
Gradele de herniere a discului sunt:
1.Prolruzia discală: în acest stadiu are loc diminuarea
capacităţii funcţionale a nucleului determinînd
e
micşorarea spaţiuluii intervertebral cu bombarea
Figura. 4. inelului fibros pe faţa anterioară a canalului
1. disc normal. rahidian;
2. hernie de disc;
2.Hernia de disc ruptă: ţesutul discal degenerat în
3. protruzie de disc prin
înbibiţie apoasă. totalitate; fragmente de nucleu pulpos, lamele de inel
4. protruzie de disc prin fibros. mai rar fragmente de plăci cartilaginoase se găsesc
dezhidratarea lui. libere în canalul rahidian
5. hernie
intraspongioasă
(Schmorl)
 3.Hernia de disc liberă: ţesutul discal degenerat rupt în interiorul canalului
rahidian nu mai menţine nici o legătură cu discul de origine, "este liber în
canal“
Cunoştinţele clinice, etiopatogenice cât şi tratamentul HDL s-au impus lumii
medicale abia în secolul XX. Cu toate acestea afecţiunea a fost semnalată cu mult
înainte, însă în mod sporadic şi fără a i se da importanţa cuvenită.
S c u r t i s t o r i c. Hipocrate a descris pentru prima dată scolioza antalgică
în calitate de entitate clinică distinctă. În anul 1543, A. Vesalius este primul
anatomist ce descrie discul intervertebral ca formaţiune anatomică de
sinestătătoare. La Paris în 1841, Valleix susţine că primele date consemnate în
literatura medicală asupra suferinţei sciatice. În anul 1909, este cunoscut cazul pe
care H. Oppenheim 1-a încredinţat spre a fi operat de F. Krause, un condrom
lombar intrarahidian inferior care a evoluat cu un sindrom al cozii de cal. Acest caz
se consideră a fi prima hernie de disc operată, deoarece, ulterior, s-a demonstrat că
leziunea era ţesut discal herniat.
Toate aceste eforturi concentrate ale gândirii medicale eşalonate timp de patru
decenii au fost încoronate de raportul lui Mixter şi Barr din 29 septembrie 1934
care demonstrează şi impun noţiunea de hernie a discului intervertebral.
Aici a trebui de precizat, că coloana vartebrală este împărțita în 5 nivele:
crevical, toracal, lombar, sacral și coccigian. Din cauza, că nu la toate nivele sint
prezente discuri intervertebrale ( nivelui axial cervical, sacral), denumirea lor, în
comparație cu vertebre și rădăcinele (racicule) nervoase, care sînt notate cu o literă
și cifră ( de ex. C4, T12, L5, S1), sînt prezentate în denumire cu două,- denumirea
v ertebrelor între care se găsesc (de ex. L1-L2, L5-S1).
Datorita evoluției și apariției vezicei cerebrale, măduva spinării este este mai
scurtă decât coloana vertebrală și segmentele medulare nu coincid cu vertebre
începând cu nivelul toracal. Dar radicule, care ies din segmente medulare, ieșind
din ciloana vertebrală prin foramen intervertebral, totdeauna coincid nivelului
anumit (nivelul cervical – de asupra vertebrei anunite, începând cu nivelul toracal
– sub vertebra anumită).
Hernia de disc lombară poate declanşa următoarele sindroame:
- sindrom neuro-muscular reflector;
- sindrom radicular;
- sindrom al cozii de cal;
- sindrom de con medular (a.Deproges-Getteron);
- sindrom ischemic de conus medeular.
 cel mai frecvent în conflictul disco-vertebral este sindromul radicular care se
întîlneşte aproximativ în 70% cazuri a afecţiunilor sistemului nervos periferic. Cel
cel mai frecvent în conflictul disco-vertebral este sindromul radicular care se
întîlneşte aproximativ în 70% cazuri a afecţiunilor sistemului nervos periferic. Cea
mai gravă complicație a HDL este sindrom este ictusul ischemic de con medular,
care depinde nu numai de nivelului discului intervertebral lombar herniat dar și
tipului de vascularizare medulară, când HDL poate comprima radicula cu artera
radiculară care alimenteză conul medular (de ex. a. Deproges- Getteron)( fig.5). cel
mai frecvent în conflictul disco-vertebral este sindromul radicular care se întîlneşte
aproximativ în 70% cazuri a afecţiunilor sistemului nervos periferic.

Figura 5. Schema vascularizării bazinului inferior toraco-lombar al măduvei spinării

tipI – a. Adamkiewicz; tip II – a. Adamkiewicz+a. Deproges- Getteron;
tipIII – a. Adamkiewicz +a. radiculară superioară; tipIV – mixt (4 a.radiculare)
Cel mai frecvent în conflictul disco-vertebral este sindromul radicular, care se
întîlneşte aproximativ în 70% cazuri a afecţiunilor sistemului nervos periferic.
Manifistările Manifistările sindromale depind nu numai de nivelul discului lombar,
dar și poziționarea lui topografică față de canal vertebral. Îndependent de lizarea
sau ocolirea ligamentului longitudinal posterior, HD se desting în: centrale sau
mediane; paracentrale sau paramediane; bilaterale și posterolaterale (fig.6), care la
rândul său se împart în preforaminale, foraminale și extraforaminale. Clasificarea

a b
 c d
Figura. 6 Hernie de disc
mediană, b) postero-laterală,
c) paramediană, d) bilaterală

topografică a HD are o mare însemnătate clinică, fiind-că aceeași, după nivel, HDL
poate afecta diferite radicule, dependent de localizarea topografică. Numai HDL
preforaminale și foraminale comprimă radicula care coincide nivelului discal
afectat. Extraforaminale afectează radicula deja eșită din canalul vetebral cu un
nivel mai sus, pe când paramediale – care o să iasă din CV cu un nivel mai jos.
HD mediale pot să prezinte o clinică bilaterală cu două nivele mai jos.
HDL, dependent de gradul de herniere, prezintă următoarele sindroame:
1.rahidian – vertebral ( lumbalgie, contractura musculara paravertebrala, tulburari
de statica vertebrala – scolioza, cifoza – si tulburari de dinamica vertebrala –
limitarea miscarilor de flexie, extensie , inflexiuni laterale); 2. dural – semne cu
expresie clinica rezultate din cresterea presiunii la care este supus lichidul
cefalorahidian; 3. miofascial – dureri localizate in tesutul moale, identificate la
palpare; 4. radicular – suma semnelor si simptomelor ce exprima suferinta a una
sau mai multor radacini (durere radiculara , tulburari de sensibilitate si motolitate);
5. neuropsihic – totalitatea modificarilor comportamentale si de reactivitate
neuropsihica a bolnavului.
Radiculopatie discogenă lombară (RDL) este una din cele mai discutabile
probleme a patologiei vertebrogene. Afectarea bolnavilor la o vîrstă activă în
maximă activitate fizică şi intelectuală, (25- 55 ani) ne demonstrează
importanţa medico-socială a problemei în cauză (Rusu M., 1990; Rothman
R.H., Someone F.A., 1992; Constantinovici A., 1993; Poeată I., 2000).
Luând în consideraţie datele clinice a radiculopatiei lombare discogene (RDL)
se poate constata că ele depind de faza clinică şi tomopatologică în care se află
discopatie lombară. După Arseni şi Simionescu se deosebesc 4 faze clinice.
Faza I sau faza dureroasă a discopatiei vertebrale care se manifestă prin
sindromul algic localizat la o anumită vertebră care apare dimineaţa la mişcare,
mers, efort, fără deficit neurologic.
Faza II în care durerea apare brusc după un efort cu un blocaj vertebral.
 Faza III sau faza neurologică când apar semne radiculo-medulare cu crize
dureroase în picior (proecția nervului afectat) care durează săptămâni luni şi chiar
ani.

Faza IV se instalează după crize repetate de dureri în fazele I, II, III; boala,
este cronică care poate produce complicaţii neurologice ca fibroza de teacă
radiculară a plexului lombo-sacral, pareza în căpută, dereglări sfincteriene.
La momentul actual de dezvoltare a medicinii este posibilă (pe bază de manifestări clinice,
diagnostic neuroimagistic şi electroneurofiziologic) stabilirea corectă şi la timp a diagnosticului de
radiculopatie discogenă lombară. Pentru a evita complicaţiile din faza IV pacienţii
necesită intervenţii chirurgicale preliminare în faza II şi III.
Metodele paraclinice includ examenul electrofiziologic șx examenul
imagistic. Examenul electrofiziologic cuprinde:
1. Electromiografia cu electrod coaxial în stare de repaus şi la contracţie voluntară
(analiza potenţialelor unităţilor motorii – PUM).
2. Electroneurografia ( examenul de stimulodetecție motorie şi senzitivă).
3. Examenul prin potenţiale evocate motorii (PEM)(fig7) și somatosensory
(PESS).
A B

Figura7.Dagnosticul: Radiculopatie lombară L4, Dex., HD L4-L5.

A. Timp crescut de latenţă radiculară şi
corticală pe dreapta.
B. Indici normali ai timpilor de latenţă radiculară
şi corticală pe stânga.
Examenul imagistic:
1. Radiografia în proiecţia anteroposterioară şi laterale
funcţionale (flexie-extenzie)
2. TC și CT – mielografia
cu reconstrucția imagenii
(fig.8)
 Figura 8. TC-lombară. HD L4-L5 și L5-S1 stânga

3. RMN – studiul RMN a includ imagini in priecții sagitale, frontale și axiale

regim T1 şi T2 (fig.9)

Figura 9. RMN lombară. HD L5-S1 paramedial stânga

Pe baza RMN, modificările imagistice sânt clasificate in 4 categorii: a. hernie

prin fragment – fisura(Tip I), b. hernie prin fragment – defect (Tip II), C.
hernie fragment – conținut (Tip III), d. hernie fără fragment – conținut (TipIV).
 Figura 10. Aspectul herniilor discale după Carragee și al.
Știind tipul de herniere poate fi aleasă metoda mai corectă de tratament.

TRATAMENTUL
Prin aplicarea metodelor contemporane imagistice si neurofiziologice au aparut
noi posibilităţi de diagnosticare mai precisă şi precoce, ceea ce a permis
perfecţionarea metodelor de tratament în cadrul RDL. Luând în consideraţie
caracterul multifactorial a osteocondrozei vertebrale şi predispoziţie eriditară, o
importantă deosebită are tratamentul etiologic care trebuie direcţionat
preponderent în plan profilactic.
Din acest punct de vedere ostecondroza vertebrală este o suferinţă provocată
permanent de supraîncarcarea statico-dinamică.
Popeleanschi (2003) a evidenţiat şase principii în tratamentul
osteocondrozei.
Principiul I - trebuie de exclus supraîncarcare nefavorabilă statico-dinamică
la nivelul afectat al coloanei vertebrale.
Principiul II - stimularea activităţii musculare care asigură protecţia
funcţională a segmentului afectat.
Principiul III - terapia complexă pornind de la individualizarea şi stadiul
procesului pentru fiecare bolnav concret.
Principiul IV - se va acţiona nu numai în regiunea coloanei vertebrale, dar şi
în focarele extravertebrale, care participă la formarea tabloului clinic.
Principiul V – diminuarea durerii şi a emoţiilor negative.
Principiul VI - indicaţii curative. Tratamentul patologiei degenerativ-
distrofice a coloanei vertebrale cu deregllări radiculare care poate fi conservativ şi
chirurgical.
Realizările neurologiei contemporane și reabilirării SNC și periferic au permis
implementarea practică a celor mai eficiente metode de tratament al RDL.
Dependent de adresarea pacientului față dedebut, faza clinică, manifistările
clinice sindromale, date examinărilor paraclinice (electrofiziologice și imagistice)
se indică tratamentul consevativ sau chirurgical
Tratamentul consrvativ la pacienţi cu RDC
Tratamentul coservativ este multimodal. El include tratament medicamentos,
fizioterapeutic, orthopedic și kinetoterapia.
Combaterea durerii se va efectua cu analgetice şi înfiltraţii cu anestetice.
 Se recomandă selectiv antiînflamantorii nesteroidiene:
 Sol Diclophenac 3 ml i/mus o dată pe zi.
 Diclotard 100 mg 1 pastilă pe zi după alimentaţie
 Ketonal 2 ml i/mus.sau 100mg/zi
 Xefocam 16 mg liofilizat (doza de şoc) în 2 ml NaCl 0,9% ulterior 8
mg îm 2 ml sol fiziologic de 2 ori i/muscular.
 Xefocam 8 mg pastile înainte de alimentaţiede 2 ori.
 Dexalgin 25 mg 1past 3ori.
 Naclophen 1past de3 ori/zi.
Dehidratare
 Euphillini,
 Magnesii sulfat,
 Diacarb
Combaterea sindromului rigid muscular cu miorelaxante
 Midocalm 100-150 mg î/muscular 10 zile continuînd ulterior în
pastile
 Sirdalud 2 mg de 2-3 ori/zi
 Myolgin 1caps de 3 ori după alimentaţie
Terapie complexă include vasculare pentru a redresa microcirculaţia,
 Agapurin (pentoxifilin) 100 mg pastile de 3 ori
 Agapurin 100-300 mg infuzii în 200-300 ml sol phiziologice
 Sermion 5-10 mg de 3 ori în intervalul alimentaţiei
 Sermion 2-4 mg i/muscular sau 4-8 mg infuzii cu sol.
fiziologică.
Terapie complexă necesită a fi combinată cu preparate metabolice
nutriţionale
 Glucozoamin chondroitin 1 caps. în timpul alimentaţiei
 Theraflex 1 caps. de 3 ori prima lună
1 caps. de 2 ori a doua şi a treia lună
Combelerea durerii violente prin blocaj paravertebral sau epidural 2%
lidocain 2-4ml + hydrocortezon 1ml, Vit B12 200g paravertebral la
nivelul radiculei afectate.
Tratamentul medicamentos include tranchilizanți pentru suprimarea
încordării psihoemoţionale, antidepresante pentru corecţie depresiei. În cazuri
cînd sindromul algic radicular este acompaniat cu cefalee se recomandă alfa-
blocatori (dehidroergothamin, nomigren, nimodipin, indometacini si al.).
 Este binevenită şi proceduri fizio-terapice la nivelul lombar curenţi Bernar,
amplipuls, electroforeză cu novocaină, magnesiu sulfat, euphillină, mumeio,
diatermia, aplicaţii cu parafin, nămol, azokerit.
Tratamentul ortopedic.
Înh peroada acută repaus la pat. Metodele tradiţionale mai importante sunt:
corsetajul şi tracţiile. Corsetul (centura) trebuie folosit cu scop de imobilizare
strictă în caz de sindrom algic violent.
Corsetul poate fi aplicat în combinaţie cu tracţie la aparatul Fintrax sau
subacquatică. Corsetele pot fi dure sau mobile care peste noapte se pot suspenda.
Ele pot fi purtate în diferite perioade de la câteve saptămani până la câteva luni.
Corsetul poate fi combinat cu gimnastica izometrică și relaxaţie postizometrcă
(PIR).
Tratamentul microchirurgical al bolnavilor cu RDC

Radiculopatie discogenă lombară (RDL) este una din cele mai discutabile
probleme a patologiei vertebrogene. Afectarea bolnavilor la o vîrstă activă în
maximă activitate fizică şi intelectuală, (25- 55 ani) ne demonstrează
importanţa medico-socială a problemei în cauză (Rusu M., 1990; Rothman
R.H., Someone F.A., 1992; Constantinovici A., 1993; Poeată I., 2000).
Realizările neurologiei contemporane au permis implementarea practică a celor
mai eficiente metode terapeutice ale RDL. Deseori diagnosticul clinic al acestei
maladii este stabilit cu întîrziere, ceea ce face ca tratamentul conservativ şi
chirurgical instituit după Soluţionarea problemei de tratare a acestei stări
patologice este imposibilă fără aplicărea diferitelor metode moderne de diagnostic,
de o informativitate sporită, ce reprezintă una din cele mai importante probleme ale
neurochirurgiei vertebrogene contemporane (Zapuhlîh G., 1998; Gavriliuc M.,
1999).
Pâna in trecutul apropiat operatiile la nivelul cervical al discopatiilor
complicate cu radiculopatie erau destul de limitate. Cauza principala acestui
retard era legata de lipsa metodelor
precise de diagnosticare a patologiei
spondilotice şi discale,
prelungirea nejustificată a încercărilor
terapeutice medicale, lipsa metodelor
microchirurgicale. De aici rezultă că RDL se opera
mult mai puţin, aplicându-se metodele chirurgicale în
lipsa unei diagnosticări precise a potologiei discale:
localizarea, deplasarea, marimea, densitatea ceea ce
 duceau la rezultate putin înbucurătoare şi reţinea
activitatea chirurgicală la acest nivel. Prin aplicarea
metodelor contemporane imagistice si neurofiziologice au aparut noi posibilităţi
de diagnosticare mai precisă şi precoce, ceea ce a permis perfecţionarea metodelor
de tratament conservativ si lărgirea indicaţiilor interventiei chirurgicale în cadrul
RDL.
La momentul actual de dezvoltare a medicinii este posibilă (pe bază de
manifestări clinice, diagnostic neuroimagistic şi electroneurofiziologic) stabilirea
corectă şi la timp a diagnosticului de radiculopatie discogenă lombară Este în
competenţa neurochirurgului stabilirea indicaţiilor catre defirite tipuri de
interventii microchirurgicale şi elaborarea tacticii adecvate a tratamentului
microchirurgical în conformitate cu factorul etiopatogenic, precum şi
preîntîmpinarea complicaţiilor tratamentului chirurgical.
După datele clinice din literatură, sediul cel mai fregvent al afecţiunii
degenerative al coloanei vertebrale este segmentul L4-L5 – în 42,6% de cazuri,
L5-S1 – în 33,4% cazuri

Indicaţiile generale către operaţie Luând în consideraţie datele clinice a

radiculopatiei lombare discogene se poate constata că ele depind de faza clinică
şi tomopatologică în care se află discopatie lombară. După Arseni şi Simionescu
se deosebesc 4 faze clinice.
Faza I sau faza dureroasă a discopatiei vertebrale care se manifestă prin
sindromul algic localizat la o anumită vertebră care apare dimineaţa la mişcare,
mers, efort, fără deficit neurologic.
Faza II în care durerea apare brusc după un efort cu un blocaj vertebral.
Faza III sau faza neurologică când apar semne radiculo-medulare cu crize
dureroase care durează săptămâni luni şi chiar ani.
Faza IV se instalează după crize repetate de dureri în fazele I, II, III; boala,
este cronică care poate produce complicaţii neurologice ca fibroza de teacă
radiculară a plexului lombo-sacral, pareza în căpută, dereglări sfincteriene.
Pentru a evita complicaţiile din faza IV pacienţii necesită intervenţii
chirurgicale preliminare în faza II şi III.

Indicaţiile generale către operaţie au constituit din criteriii clinice,

radiologice şi electrofizologice.
Indicaţiile chirurgicale generale în RDC au fost determinate ca absolute:
asocierea cu un sindrom de compresiune coadă de cal (dereglări sfincteriene -sub
24 ore), radiculopatia cu deficit motor (deficit motor major şi recent instalat - sub
72 ore), radiculopatia hiperalgică, permanentă şi relative: dureri persistente,
însoţite de parestezii şi care nu cedează la tratamentul conservator corect;
imposibilitatea unui tratament conservator corect - pacienţi cu recidive frecvente,
care nu pot sta mult timp imobilizaţi sau au întoleranţa la medicamente.
Metodele aplicate prin abord posterior și postero-lateral:
 Metoda de disc-ectomie prin laminectomie decompresivă cu fuziune;
 Metoda de disc-ectomie microchirurgicală prin hemilaminectomiecu fuziune;
 Metoda de disc-ectomie microchirurgicală interlaminar uni/bilateral;
 Metoda de disc-ectomie microchirurgicală interlaminar- interapofizar;
 Metoda de disc-ectomie endoscopică.
Metodele aplicate prin abord anterior și antero-lateral:
 Metoda de nuclotomia manuelă transcutană;
 Metoda de disc-ectomie lombară percutanăautomată (DLPA);
 Metoda de disc-ectomie transcutană cu lazer;
 Metoda de disc-ectomie endoscopică;
 Metoda de disc-ectomie microchirurgicală cu fuziune.

Principala condiție (lege) a intervențiilor chirurgicale la coloana vertebrală și

măduva spinării, independent de abordul și metoda aleasă, este de a utiliza
monitoringul radiologic-fluoscopic (fig.11).

Figura 11. Fluoroscopia intraoperatorie cu ajutorul seriomobilului Siemens (Germania)

Complicaţiile radiculitei dicogene operate sau neoperate se referă la
sindromul miofascial sau rigidităţi musculare cervicale.
SINDROMULUI MIOFASCIAL
 Un punct miofasial trigger (PMT) e definit de David G., Simons (1987) ca o
“porţiune hiperiritabilă, de obicei situată într-o bandă contractată de muşchi
scheletal, este dolor la compresie şi genera durere referită în mod caracteristic,
doloritate musculară şi fenomene autonome”. Se deosebesc PMT active ce
cauzează dureri în repaos şi PMT latente. Un PMT latent poate avea toate
semnele unui PMT activ însă cauzează durere prin palparea bandei musculare,
controlata, palpabila este un semn caracteristic pentru PMT la examinarea
muşchilor superficiali.
Senzaţia resimţită la palparea cu vârful degetului de-a curmezişul
(transversal) fibrelor musculare contractate la nivelul PMT poate fi expluată prin
contractură (scurtarea sarcomerilor fără activitate electrică). Pentru a compensa
scurtarea sarcomerilor în regiunea PMT, sarcomerii aflaţi la distanţă de PMT în
apropierea joncţiunilor musculo-tendinoase vor deveni mai lungi decât
sarcomerii dintr-o fibră musculară normală (Fig.12, Simons)
Durerea referite de la PMT este proiectată de obicei la distanţă, la fel ca şi
apăsarea trăgaciului unei arme determină acţiunea cartuşului la distanţă.
Intensitatea durerii se află în strânsă legătură cu poziţia corpului şi
activitatea musculară. Durerea resimţită în mişcare indică un grad mai mic de
iritabilitate al PMT, durerea în repaos indică o implicare mai severă. Examinarea
muşchiului suspectat de a fi purtător de un PMT începe cu palparea cu vârful
degetului care este deplasat fin perpendicular axului lung al fibrelor musculare

Figura 12. Fibrele cu PMT și făra (schematic)

în regiunea PMT suspectat. Palpări ulterioare de-a lungul bandei contractate
identifică porţiunea cea mai sensibilă care şi este un PMT.
Tratamentul sindromului miofascial
 Cheia tratamentului este depistarea muşchiului purtător de PMT. El este
indentifict prin analiza atentă a datelor anamnestice, analiza specificului de
referire a durerii şi palparea musculară cu vârful degetelui orientată spre
depistarea bandei contractate.
Tratamentul e obţinut prin educarea corespunzătoare a pacientului şi trebuie
de început cu seans de psihoterapie. Deoarece la aceşti bolnavi se observă şi un
sindrom de astenizare, fatigabilitate şi obsesie ce duc la înrăutăţirea sindromului
miofascial. Aici se pune întrebarea “este durerea cronică o expresie a disfuncţiei
psihologice a pacientului sau are vre-o influienţă durerea asupra sănătăţii psihice
a pacientului?”. Depresia ce apare ca urmare a menţionate agravează şi mai mult
durerea aducând cu sine o stare de incertitudine şi disperare. Cea mai bună
metodă de tratement pentru aceşti pacienţi este detectarea precoce a sindromului
miofascial şi psihoterapia care ar spulbera gândurile greşite ale pacientului la
afectare din nou a radiculei şi posibil o operaţie repetată. Nu se exclud în situaţia
creată şi preparate antidepresante.
Terapia specifică include relaxarea postizometrică, injectări a PMT, masajul,
stimularea electrică.
Relaxarea postizometrică a fost utilizată de mai mulţi autori (D. Simons
1987, A. Live 1992). Pentru fiecare muşchi sunt elaborate exerciţii în
corespundere cu funcţia muşchiului. Se face o contractare a muşchiului respectiv
timp de 7-10' şi apoi se face o relaxare, muşchiul este fin întins până la apariţia
rezistenţei şi se menţine izometric în aşa poziţie. Acest ciclu de contracţie-
relaxare este repetat de 3-5 ori. Relaxarea poate fi facilitată de inspirul complet
în timpul contracţiei şi expirare în perioada de relaxare. Relaxare adăugătoare
poate fi facilitată rugândul pe pacient să privească în direcţia muşchiului
contractat.
Masajul profund poate efectiv inactiva PMT. Masajul benzii contractate se
aplică bilateral cu degetele mari şi indicatorii de la mâni prin compresie şi
alunecarea treptată a degetelor de-a lungul benzii. Banda este puternic
compresată între ambele degete. Acţiunea treaptată şi progresivă înlătură
senzaţia de indurare la nivelul PMT după câteva repetări. Tehnica este dureroasă
dar efectivă pentru muşchii superficiali.
Injectarea se aplică când PMT sunt inaccesibile pentru terapia
postizometrică. Împungerea se face cu o soluţie anestetică (lidocaină, procaină
0,5%). Acul este direcţionat direct în PMT. După prima procedură dacă
tratamentul este corect încordarea musculară şi durerea este evident diminuată.
 Pacienţii trebuie să înveţe să înlăture factorii care provoacă PMT şi să evite
suprasolicitările musculare ce ar forma sindromul miofascial. Ei trebuie să
învăţaţi să poată aplica metode de relaxare postizometrică sinestătător, aplicând
autotratament readucându-i la activitatea profesională şi socială normală.
Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala
Acest gen de tratament este recomandat in toate stadiile evolutive ale
lombosciaticii de cauza discala , dar trebuie individualizat in functie de forma
clinica si particularitaiile bolnavului. Pentru tratamentul fizical-kinetic este utila
o clasificare care sa permita sintetizarea mijloacelor de tratament in cateva
scheme cu valoare orientativa.
Prin perioada acuta intelegem stadiul de evolutie al bolii in care durerile
lombo sacrate (cu sau fara iradiere) sunt intense , nu se calmeaza nici in decubit,
exista contractura musculara paravertebrala cu sau fara blocada.
In perioada sub acuta durerile din decubit au disparut , pacientul se poate
misca in pat fara prea mari dureri , poate sta pe scaun un timp limitat si se
poate deplasa cu conditia de a nu-si mobiliza coloana lombo-sacrata si a nu-si
provoca astfel exacerbarea durerilor.
Perioada cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana , aceste
mobilizari declansand durere moderata, suportabila.
In ortostatism si mers , durerile apar dupa un interval mare de timp , pot
persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare.
Perioada de remisiune completa este perioada dintre episoadele algice in
care pacientul este asimptomatic si predispus astfel la repetarea acelorasi
greseli ce duc la recidiva.
Factorul esential care poate asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si
lung, reducerea reala a riscului de recidiva , consta in adaptarea riguroasa a
unui program de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenice genereatoare
de suferinta.
Vazut din acest unghi, tratametul are ca obiective:
– educarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombo
sacro-fesiere;
– profilaxia activa a recidivelor;
– reducerea riscurilor de complicatii radiculare a sindromului dureros lombar.
Pe langa obiectivele principale , apar si cele suplimentare datorita
coafectarii radiculare si aparitia suferintei neurologice : tulburari de sensibilate,
deficite motorii , tulburari trofice etc.
Obiectivele pe care trebuie sa si le propuna orice program de kinetoterapie sunt:
– relaxarea musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior.
Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitenta a lombo-
sacralgiei , Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax, modificat , cu
rezistenta moderata spre minima.
– contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activati si
ciclul se repeta.
Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afectata.
Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in
scopul influentarii musculaturii trunchiului.
Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala
superioara si cea exetensoara superioara a trunchiului.
Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura abdominala
inferioara si pe cea a trunchiului.
Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a
coloanei vertebrale lombare , basculari ale bazinului , intinderea musculaturii
paravertebrale si muschiului psoas-iliac , cel mai frecvent se
utilizeaza programul Williams.
Programul Williams cuprinde urmatoarele exercitii repartizate in doua faze:
A. In prima faza:
-decubit dorsal , flexia-extensia genunchiilor;
-decubit dorsal , se trage cu mainile un genunchi la piept pana se atinge genuchiul
cu fruntea, apoi celalat genunchi;
-acelasi exercitiu , dar se executa simultan cu ambii genunchi;
-decubit dorsal , cu mainile sub cap , se trage un genunchi cat mai mult spre piept ,
apoi celalalt , finalizand cu ambii genunchi concomitent;
-decubit dorsal cu bratele ridicate la verticala , pe langa cap , genunchii flectati la
90 de grade , talpile pe pat.
Din aceasta pozitie se impinge zona lombara spre pat , se contracta abdominalii si
se basculeaza sacrul inainte.
Exercitiile se executa in serii de repetari al caror numar se stabileste in functie de
pacient.
B. In faza doua a programului Williams:
-decubit dorsal cu genunchii flectati , talpiile pe pat , se apleaca ambii genunchi
lipiti spre dreapta si spre stanga pana ating suprafata patului;
-decubit dorsal , se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus si din
aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului;
-decubit dorsal , se ridica alternativ fiecare membru inferior al genunchiului extins;
-din ortostatism , genoflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul unui scaun, spatele
se mentine perfect drept , calcaiele lipite pe sol;
-pozitia de „cavaler servant” , corpul aplecat spre inainte si sprijin cu mainile pe
sol; se intinde genunchiul de sprijin executand si o balansare care intinde muschiul
psoas-iliac.
La acest program se pot asocia o serie de exercitii la spalier din pozitia atarnat , in
functie de posibilitatile fizice ale bolnavului.
-cu spatele la spalier , mainile deasupra capului , priza cu ambele maini pe aceasi
bara se executa:
1. ridicari ale genunchiilor la piept;
2. rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati;
3. bascularea stanga/dreapta a membrelor inferioare intinse;
4. semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 de grade , sprijin si pe
picioare) , se fac basculari inainte , inapoi si in lateral ale bazinului.
-cu fata la spalier , mainile facand priza pe aceasi bara se executa:
1. redresarea bazinului;
2. pendularea bazinului.
In perioada cronica se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii coloanei
verterbrale lombare , dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului.
Scopul tonifierii musculaturii abdominale si a celei extensoare lombare este, ca si
in pozitia de ortostatism , trunchiul inferior sa realizeze o pozitie neutra a
pelvisului si sa creeze o presiune abdominala care sa fie capabila sa preia o parte
din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale.
Program terapeutic:
1. – din decubit dorsal cu genunchii flectati la 90 de grade , talpile pe pat.
Se incearca impingerea cu forta a genunchiilor in sus in timp ce kinetoterapeutul se
opune miscarii , tot timpul partea lombara ramanand in contact cu patul;
2. – aceasi pozitie de plecare , pacientul ridica capul umerii si trunchiul , bratele
intinse anterior , pana cand palmele ajung deasupra genunchilor.Se revine si se
repeta.
3. – din pozitie de cvadripedie pentru corectarea lordozei lombare , se „suge”
puternic abdomnenul si se mentine. Se relaxeaza si se repeta.
4.– decubit dorsal , genunchii flectati la 90 de grade , lipiti unul de altul , pacientul
incearca sa ii duca lateral spre panul patului.
5. – aceeasi pozitie de plecare , bolnavul isi trage cu forta genunchii la piept, iar
terapeutul se opune;
6. – decubit dorsal cu membrele inferioare intinse. Terapeutul incearca sa ridice
ambele membre , dar pacientul se opune;
7. – din decubit lateral cu coapsele usor flectate.Terapeutul impinge cu o mana
pelvisul pacientului inainte si cu a doua mana trage inapoi de umarul
acestuia.Bolnavul se opune acestor forte.
8. – executarea “podului” din decubit dorsal cu genunchii usor flectati , sprijin pe
umeri-spate si picioare, se ridica bazinul si zona lombara. Terapeutul se opune
apasand pe crestele iliace;
9. – din pozitia “pod”, bolnavul incerca o rotare a bazinului la care terapeutul
opune rezistenta spre sfarsitul cursei miscarii.Se alterneaza stanga/dreapta.
10. – din ortostatism langa o masa , pacientul se sprijina usor de ea si face o usoara
flexie din solduri metinand coloana lombara delordozata; kinetoterapeutul se
opune miscarii , avand o mana pe scapula si cealalta anterior , pe cresta iliaca
opusa . Bolnavul se opune acestor forte.
In perioada de remisiune completa , bolnavul poate recurge la un tratament balneo-
climateric.
Aceste programe nu sunt standard si este recomandata varierea exercitiilor
in functie de pacient!
Recomandarile sunt in functie de localizarea afectiunii si de profesia pe
care o are pacientul. Astfel , pacientii care isi desfasoara activitatea in special
in pozitie ortostatica sun beneficiarii unui program de kinetoterapie orientat
spre intretinerea si dezvoltarea sistemului muscular de sutinere pe verticala a
coloanei vertebrale.
Pentru pacientii a caror activitate profesionala solicita flexia trunchiului si
miscari complexe ale membrelor superioare , programul de kinetoterapie
profilactica trebuie orientat spre consolidarea functiei de baza a sistemului
vertebro-ischio-gambierilor, care asigura retroversia trunchiului la nivelul
articulatiei coxo-femurale.
Bibliografie:
1. Atlas SW. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. / New York .
Raven Press. -1991.-P. 37
2. Banna M. Clinical Radiology of the Spine and the Spinal Cord. / Aspen
Systems Corporation.- 1985.- 449 p.
3. Barker AT, Freeston I.L., Jarratt JA. Magnetic stimulation of the human brain
and the peripheral nervous system : an introduction and the results of an initial
clinical evaluation. // Neurosurgery .- 1987.- Vol.20. – P.100-109
4. Benini A. Clinical features of cervical root compression C5-C8 and their
variation. //Neuroorthopedics.- 1987.-Vol.4.-P.74-88
5. Berardelli A, Inghilleri M, Priori A, Accornero N, et al. Electrical stimulation
of motor cortex in patients with motor disturbances. / In: Rossini PM, Marsden
CD, eds. - Neurology and neurobiology. - Vol. 41. Non-invasive stimulation of
brain and spinal cord. –1988 . – P.219-230
6. Brant-Zawadzki M., Norman D. MRI of the central nervous system. - / Raven
Press.-1987.- P.359-391
7. Garassus P., Charles N., Mauguere F. Assessment of motor conduction times
using magnetic stimulation of brain, spinal cord and peripheral nerves.
//Electromyogr Clin. Neurophysiol.-1993.-Vol.33.-P.3-10
8. Greenberg Handbook of Neurosurgery, 1998
9. Kaye A.Operative neurosurgery. 2000
10.Bodiu A. Hernia de disc lombară/ tratament chirurgical minim-invaziv
endoscopic. Chișinău: S. n., 2014
11.Tudor Sbenghe, “Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare”, Editura
Medicala, Bucuresti, 1987;
12.Russek A., Hofkosch – Isometric Exercises for Physical Fitness, Institute of
Medical Rehabilitation, New York, 1993
13.Delisa A. Joel- Physical Medicine & Rehabilitation Principles and
PracticeFourth Edition
14.Grant Cooper, MD- Essential physical medicine and rehabilitation, Humana
Press-2006
15.Russek A., Hofkosch – Isometric Exercises for Physical Fitness,Institute of
Medical Rehabilitation, New York, 1993;
16.Walter R. Frontera (Editor), Walter R. Frontera (Editor), Walter P.
17.Frontero (Editor), Julie K. Silver - Essentials of Physical Medicine and
Rehabilitation 1st edition (December 15, 2001), Lippincott Williams & Wilkins
Publishers