HERNIA DE DISC LOMBARA

1
 Definitie
• Hernie de disc = iesire a nucleului cartilaginos (pulpos) din discul intervertebral.
(DEX)

2
 ISTORIC
• hernia de disc lombară se află la originea a 80% din sindroamele lomboradiculare de tip mecanic, sau de tip
degenerativ; restul durerilor de tip lombosciatic având alte cauze vertebrale sau extra-vertebrale.
• pare a fi specifică omului, poate ca preţ al câştigării ortostatismului bipodal.
• ea mai veche referire la o suferintă de tip "sciatică" este cea aflată într-un papirus scris în anul 1550 Î.H. (58).
• prima semnalare a unei boli provocată de o hernie a unui disc - Key, 1838, paraplegie la un bolnav care prezenta,
conform informaţiilor transmise în scris o hernie de disc la T11 – T12.
• În 1845 - Valleix prezintă sediul a 12 puncte în care palparea traiectului nervului sciatic declanşează o exacerbare a
durerilor de sciatică
• L. Krause, în 1890, intervine chirurgical pentru ablaţia unei formaţiuni considerată preoperator a fi un osteocondrom
= nucleul pulpos al unui disc herniat.
• 1927, unul dintre primii mari neurochirurgi, Dandy, intervine chirurgical pentru o afecţiune ce avea stabilit
preoperator diagnosticul de hernie de disc lombară
• În Massachusetts, în 1934, Barr prezintă o comunicare în care stabileşte raportul dintre sindromul clinic de
lombosciatică şi patologia discului intervertebral.
• Glorieux, în 1935, expune concepţia sa privind mecanismul de producere a "herniei posterioare a meniscului
intervertebral", prin cunoscuta teorie a "sâmburelui de cireaşă".
• în tratatul de "Neurologie" din 1940, F. Laubenthal descrie semiologia clinică a sindromului de lombosciatică, şi
recomandă, pentru tratarea acestei boli, mijloacele medicamentoase, insistând asupra tratamentului fizical şi
considerând că "măsurile operatorii sunt, de regulă, de prisos".
• Şcoala românească de neurochirurgie - la Bucureşti, din 1947 (Arseni şi Iacob), şi, la Iaşi, din 1960 (Moruzi şi Oblu).,
şcoala românească de reumatologie o preocupare constantă. - Haţeganu, Bă1tăceanu, Stoia şi alţii.

3
 Clasificarea anatomo-patologică
• 1 - hernie anterioară: variantă foarte rară, care, dacă se produce, este stopată de ligamentul vertebral
comun anterior şi rămâne cantonat sub acesta; nu are expresie clinică, dar poate constitui baza de dez-
voltare a unui viitor osteofit anterior pe corpul vertebral.
• 2 - hernie laterală: nu are răsunet clinic la nivelul coloanei lombare, spre deosebire de coloana
cervicală, la nivelul căreia o hernie laterală poate provoca compresiuni asupra arterei vertebrale sau
asupra unei rădăcini cervicale;
• 3 - hernia posterioară a discului intervertebral lombar, este responsabilă de producerea
simptomatologiei algofuncţionale de tip compresiune radiculară. Tipurile de hernie de disc posterioară
sunt:
• a- herniile intraspinale: părăsind spaţiul intradiscal materialul nuclear migrează spre canalul spinal, dar
migrarea sa poate fi oprită de ligamentul longitudinal comun posterior - hernia subligamentară, dar de
cele mai multe ori materialul herniat rupe această barieră ligamentară - herniile de disc
extraligamentare =>. nucleul pulpos herniat migrează spre canalul vertebral posteromedian sau
paramedian;
• b- herniile intraforaminale: - fragmentul de nucleu pulpos se deplasează spre gaura de conjugare
intervertebrală ,
• c- herniile extraforaminale: - foarte rare; nucleului pulpos migrează în foramen şi depăşeşte orificiul
extern al acestuia ajungând sub muşchii şanţurilor vertebrale,
• d- herniile excluse: - materialul nuclear herniat se rupe de restul nucleului pulpos ce rămâne în DIV.
Fragmentul ramane pe loc sau migreaza în sens cranial sau caudal, afectând astfel o altă rădăcină
rahidiană decât cea de la nivelul discului lezat.
4
 CLASIFICAREA DISCOPATIEI LOMBARE DE FAZA III

• Stadiul 1: sindromul de iritaţie radiculară =

forma nevralgică de suferinţă radiculară: simptomul
radicular dominant - durerea (hernie de disc doar cu
radiculalgie)

• Stadiul 2: sindromul de compresiune

radiculară = forma nevritică a radiculopatiei; expresia
clinică durerea si paresteziile in teritoriul radicular, cu
sau fără alterarea ROT => formă algo-parestezică de
suferinţă radiculară

• Stadiul 3: sindromul de întrerupere

radiculară; = forma (algo)paretica/paralitica 5
SEVERITATEA SUFERINTEI RADICULARE
• este corelată, de cele mai multe ori, cu gravitatea compresiunii radiculare.

• Depinde de mai mulţi factori, mai ales mecanici:

- dimensiunile fragmentului de disc antrenat în migrare,
- topografia zonei unde se exercită compresiunea,
- duritatea fragmentelor ce constituie masa herniară,
- dimensiunile canalului spinal sau ale foramenului în care a pătruns materialul nuclear
herniat
- alte fenomene fiziopatologice - gradul de suferinţă a tecii durale şi mai ales importanţa
suferinţei circulaţiei sanguine de nutriţie a structurilor nervoase (“vasa nervorum”)

6
 EPIDEMIOLOGIE
• Vârsta subiecţilor – frecvent decadele 3 şi 4.

• Rara la copil si la varstnici.

• Sexul mai afectat – masculin

• ! Decondiţionarea omului modern la efort

7
 CLINICA HDL
Principalele sindroame clinice ale herniei de disc lombare în puseul acut:
• Sindromul rahidian
• Sindromul radicular
• Sindromul dural
• Sindromul miofascial
• Sindromul psihic.
Prezenţa primelor trei sindroame este obligatorie pentru susţinerea diag-
nosticului clinic pozitiv, mai ales în puseul acut, pe când prezenţa celorlalte
două sindroame este posibilă, dar nu obligatorie
(ele ar putea fi considerate, într-o anumită măsură, chiar complicaţii ale
bolii de bază, cu atât mai mult, cu cât instalarea lor depinde foarte mult de
durata de evoluţie a puseului actual, precum şi de existenţa altor).

8
 SDR RAHIDIAN
• grup de simptome şi semne clinice subiective
şi obiective, care se instalează la debutul sau
în cursul evoluţiei bolii:
- durerea lombară,
- starea musculaturii paralombare,
- tulburările de statică
- tulburările de dinamică ale coloanei lombare.

9
 Durerea lombară
• caracterul "bipolar" al durerii - afectează atât coloana
lombară, cât şi un membru inferior.
• Precedată de efectuarea unui efort fizic mai mare, de o
mişcare executată în condiţii dinamice proaste, mai ales prin
redresarea din flexie simultan cu o răsucire a coloanei
vertebrale, cu sau chiar fără deplasarea unei greutăţi, de o
expunere prelungită la frig şi umezeală
• prezenţa lor nu este deloc obligatorie, multe pusee de hernie
de disc având un debut ce nu poate fi corelat cu nici unul din
factorii enunţaţi mai sus.

10
• Durerea lombară poate deschide scena clinică a herniei de
disc lombare – situatia cea mai frecventa
• Mult mai rar, debutul bolii poate fi marcat prin apariţia
durerii la nivelul membrului inferior
• Doar în cazuri extrem de rare, 1-2%, debutul clinic poate fi
marcat prin apariţia mai mult sau mai puţin dramatică a
semnelor neurologice grave: pareză în teritoriul unei
rădăcini rahidiene, paraplegie, sau de semnele instalării
sindromului de "coadă de cal".
• Sediu: o zonă mai largă, afectând regiunea lombosacrată.
/paramedian, în sectorul lombosacrofesier drept sau stâng.
• se calmează în decubit dorsal sau lateral (în "cocoş de
puşcă")

11
• Durerile lombare pot avea o evoluţie progresivă, lentă, şi se pot extinde
treptat pe arii mai largi. Cazurile în care durerea lombară la debut
devine de mare intensitate, în intervalul a câtorva ore, sunt foarte rare.
O caracteristică a durerilor lombare este intensificarea lor la orice
tentativă de mobilizare a coloanei lombare. Deseori, chiar mobilizarea în
pat este extrem de dureroasă, mai mult, chiar simplul ortostatism este
dificil de realizat. Este necesar să se reţină şi faptul că mulţi bolnavi
preferă să rămână în ortostatism decât în poziţie aşezat, situaţie aparent
paradoxală, dar foarte uşor de înţeles dacă ne amintim de funcţia
muşchilor abdominali în realizarea “chingii musculare” a coloanei
lombare. Anteflexia sau extensia coloanei lombare sunt foarte
dureroase limitând mult aceste sensuri de mişcare. Inflexiunile laterale
lombare sunt, de regulă, dureroase în ambele sensuri de mişcare, dar
sunt şi bolnavi la care se remarcă o accentuare mare a durerilor la
inflexiunea spre membrul inferior afectat de durerile iradiate, situaţie în
care prezenţa unei importante suferinţe de tip radicular este în afara
oricăror dubii.
• Dispariţia bruscă a durerilor lombare sau a celor iradiate poate
reprezenta momentul instalării sindromului de întrerupere a
conductibilităţii nervoase la nivelul rădăcinii rahidiene afectată de
hernia de disc.

12
 Contractura musculară
• Localizarea contracturii musculare de o parte a coloanei lombare este situaţia cea mai
frecventă. Mulţi autori au şi denumit-o "contractură musculară anta1gică". Mulţi autori au căutat să
stabilească o corelaţie între sediul şi tipul herniei, pe de o parte şi sediul contracturii musculare
paralombare, pe de altă parte, dar în practică acest raport nu a convins.
• Uneori, contractura musculară paralombară este simetrică (situaţie în care, cu mare probabilitate,
există o hernie de tip posteromedian pe centru, mai ales dacă nu se instalează şi o scolioză lombară).
• Contractura musculară nu este totdeauna foarte evidentă în ortostatism, la inspecţie sau la palpare,
dar poate fi uşor pusă în evidenţă, dacă bolnavul este examinat în ortostatism cu braţele ridicate în
prelungirea corpului, sau la efectuarea mişcării de anteflexie a coloanei lombare. Intensitatea
contracturii musculare şi extinderea ei paravertebrală par să depindă de gravitatea conflictului
discoradicular, dar nu există cercetări care să confirme acestă observaţie clinică.
• Se poate, însă, considera că evoluţia acestui semn clinic este un martor al evoluţiei conflictului
discoradicular, ameliorarea contracturii musculare însoţind frecvent o evoluţie clinică favorabilă a
bolii, după cum şi faptul că o contractură musculară rezistentă în timp şi rezistentă la tratament
evoluează de multe ori la bolnavii cu o hernie de disc gravă.

13
 Sindromul rahidian static

• Modificarea staticii coloanei lombare în plan frontal

constă în apariţia scoliozei lombare. În definirea sensului scoliozei
lombare există unele controverse între diverşi specialişti, mai ales între
ortopezi şi neurochirurgi.
• Prezenţa unei scolioze lombare este însoţită de
producera unei alte scolioze la nivel lombar înalt şi la nivelul coloanei
dorsale, fiind vorba de scolioza de compensare. Severitatea scoliozei
lombare poate fi mai mare sau mai mică, dar nu se poate afirma că o
scolioză mare are o semnificaţie de gravitate lezională, deoarece, în unele
cazuri, scolioze monstruoase au cedat ori s-au ameliorat mult, în scurt
timp.
• În cursul examinării clinice, este bine să se verifice
prezenţa scoliozei prin efectuarea testului în ortostatism cu braţele
ridicate, sau în anteflexie, poziţii în care este foarte puţin probabil să nu
se sesizeze prezenţa şi sensul scoliozei.
• .

14
• Merită să fie făcută o remarcă privind absenţa scoliozei lombare,
fapt care nu trebuie considerat ca un factor de benignitate a
conflictului discoradicular, pentru că, de multe ori, această
situaţie corespunde unei hernii pe linia posteromediană. Acelaşi
tip de leziune pe centrul canalului spinal mai poate determina o
particularitate a comportării scoliozei lombare, şi anume,
modificarea bruscă a sensului scoliozei în timpul efectuării
examenului clinic în ortostatism când o scolioză levoconvexă cu
câteva secunde mai înainte devine brusc dextroconvexă.
• “rectitudini lombare" sau, uneori, chiar o inversare a
curburii lombare şi apariţia cifozei lombare, semn ce poate avea
semnificaţia unui prognostic sever.

• Au existat opinii conform cărora sensul scoliozelor ar

putea fi raportat la sediul leziunii discale (nucleu discal aşezat sub
o rădăcină sau peste o rădăcină lombară) şi la afectarea uneia sau
alteia dintre rădăcinile lombare, dar aceste păreri nu au fost
confirmate

15
 Sindromul rahidian dinamic
• blocaj funcţional lombar, - reflectă mai corect starea funcţională a coloanei
lombare, Oricum ar fi definit acest deficit de dinamică a coloanei lombare, el este,
de cele mai multe ori, foarte sever şi foarte constant prezent clinic. Tentativa de
mobilizare a coloanei lombare declanşează apariţia unor dureri foarte vii, care
limitează mişcarea de anteflexie (care poate fi cuantificată prin măsurarea
distanţei degete-sol), fiind blocată şi mişcarea de extensie, mai ales în formele
clinice ce evoluează cu cifoză în segmentul lombar al coloanei. Limitarea
inflexiunii laterale spre partea bolnavă se întâlneşte foarte des în clinică,
inflexiunea laterală spre partea sănătoasă putând fi liberă, sau mai puţin limitată.

16
În cele mai multe cazuri, intensitatea durerii nu limitează
numai mişcările la nivelul coloanei lombare, ci determină şi
o mare accentuare a durerilor din membrul inferior odată cu
efectuarea mişcării de anteflexie, situaţie în care orice
tentativă de mişcare este blocată aproape reflex.

Evoluţia în timp a severităţii blocajului fucţional lombar

poate fi considerată un test al evoluţiei conflictului
discoradicular, fapt ce ar putea fi integrat între factorii de
apreciere a prognosticului maladiei discale, deoarece în
cazurile cu o evoluţie bună a durerilor persistenţa blocajului
lombar este un semn de prost augur privind viitorul lombar
al bolnavului. În aceste cazuri recidivele sunt mult mai
frecvente şi, de multe ori, tratamentul conservator are slabe
(mici) şanse de reuşită.

17
Sindromul radicular – forma iritativa

•traiect dermatomal tipic pentru fiecare rădăcină nervoasă supusă

injuriei discale la nivel lombar.
• Topografia acestor dermatoame la nivelul membrelor inferioare
este bine cunoscută şi descrisă în toate tratatele medicale de
specialitate. O hernie de disc la L4-L5 va produce un proces
iritativ al rădăcinii L5, care va fi sesizat de către bolnav ca o
durere 1ombară, ce coboară spre fesă, încrucişând articulaţia
sacroiliacă, iradiind pe faţa posterioară a coapsei, ajungând în loja
anteroexternă a gambei de sub capul peroneului până în zona
premaleolară, de unde iradiază, mai departe, pe faţa dorsală a
labei piciorului, până la haluce şi primul spaţiu interdigital al
piciorului.

•.
18
• Hernia de disc la L5-S1 va afecta, de regulă, rădăcina S1
situaţie în care durerile lombare vor iradia în membrul
inferior, traversând fesa, apoi faţa posterioară a
gambei, vor ajunge la nivelul călcâiului, după care vor
iradia pe jumătatea externă a plantei până la ultimele
2-3 degete ale piciorului. Afectarea rădăcinii L3 sau L4,
filete componente ale nervului crural, va declanşa un
sindrom dureros lombar, iradiat pe faţa posteroexternă
a coapsei, care va traversa "în eşarfă" faţa anterioară a
coapsei spre faţa internă a genunchiului, de unde poate
iradia, mai mult sau mai puţin, pe faţa anterointernă a
gambei

19
•Examenul clinic prin palpare-presiune asupra punctelor Valleix va
exacerba durerea resimţită spontan de bolnav în membrul inferior
respective.
•Testele de elongaţie radiculară sunt descrise în toate tratatele. Ele
sunt numeroase, cel mai frecvent verificat în clinică fiind testul de
elongaţie radiculară efectuat cu membrul inferior în extensie, test
considerat pozitiv, dacă durerile din 1ombă şi din membrul inferior se
intensifică mult la ridicarea membrului inferior, până la un unghi de
300-50° faţă de planul patului, la adultul tânăr. Apariţia durerilor în
membrul bolnav, la efectuarea manevrei Lasegue de partea membrului
sănătos la un unghi de 500-60°, aşa-numitul Lasegue controlateral, are
mare valoare de diagnostic pozitiv, dar şi o semnificaţie de severitate a
conflictului discoradicular, cu prognostic mai sever, acesta asociindu-se
frecvent cu hernii voluminoase, ce au şi o migrare frecvent
posteromediană.

20
 b. Forma compresivă a lomboradiculopatiei
• În clasificarea lui De Seze, această formă corespunde discopatiei de faza III-stadiul 2, adică
formei nevritice, în care suferinţa radiculară este de tip compresiv, în membrul inferior
apărând semne de deficit neurologic senzitiv. Tulburările de ordin motor se vor traduce
clinic prin diminuarea sau abolirea ROT, care pot explora rădăcina S1 (reflexul achilian) sau
rădăcinile L3 sau L4 (reflexul rotulian). Tulburările de ordin senzitiv au ca expresie clinică
apariţia paresteziilor în membrul inferior, mai ales în teritoriul distal al rădăcinilor
afectate, respectând, cu mare precizie, distribuţia dermatomală a rădăcinilor. Amorţelile,
furnicăturile, criesteziile, au o foarte mare valoare în precizarea rădăcinii afectate, mult
mai mare decât afectarea prin durere a dermatomului respectiv. În această formă clinică,
durerile există, sunt supărătoare, semnul Lasegue este pozitiv, dar severitatea
compresiunii discoradiculare poate fi considerată mare în situaţia în care intensitatea
paresteziilor distale este foarte mare, aspect pe care neurochirurgii îl consideră
antecamera instalării sindromului de întrerupere pe rădăcina respectivă.

• Acuzele bolnavului privind paresteziile vor fi verificate prin teste obiective de determinare
a tulburărilor de sensibilitate tegumentară superficială sau profundă. Persistenţa
tulburărilor de sensibilitate pe o perioadă îndelungată, uneori toată viaţa, după rezolvarea
puseului acut, prin tratament conservator sau chirurgical, este o realitate şi ea
demonstrează marea importanţă a ischemiei la nivelul rădăcinii posterioare în
fiziopatologia sindromului lomboradicular prin hernie de disc, cu atât mai mult, cu cât este
cunoscută fragilitatea irigaţiei acestor rădăcini.
21
 c. Forma paretică sau paralizantă a radiculopatiei
•
• Stadiul 3 al discopatiei lombare de faza a III-a, după clasificarea clasică, corespunde stadiului
anatomopatologic de întrerupere a conductibilităţii nervoase, care are drept expresie clinică apariţia
deficitului muscular motor distal în teritoriul miotomului rădăcinii respective şi apariţia deficitului
senzitiv, care poate fi foarte mare, până la anestezie dermatomală, în teritoriul respectiv.
• Conform criteriilor de notaţie a valorilor functionale musculare cu care operăm curent în
practica de recuperare medicală, aceste deficite valorice funcţionale musculare vor fi considerate de
tip paretic, dacă muşchii au o cotaţie de cel putin 3, şi se va considera că aceştia din urmă sunt în
stadiul de paralizie, dacă valoarea lor funcţională este sub nivelul cotaţiei 3.
• Deficitul motor cel mai des întâlnit afectează rădăcina L5, determinând pareza sau paralizia muşchilor
extensori ai degetelor piciorului, extensorul halucelui, gambierul anterior. Bolnavul va efectua greu
sau nu va putea realiza deloc mersul pe călcâiul piciorului (unele forme clinice prezentând chiar
picior balant), mersul bolnavului va fi “stepat”.
•

22
• Afectarea rădăcinii S1 va provoca un deficit funcţional la nivelul muşchiului
triceps sural. Bolnavul nu va putea merge pe vârful piciorului, nu se va
putea ridica pe vârful piciorului în sprijin monopodal, mersul va fi de tip
“talonat”.
• Deficitul motor al rădăcinilor de origine ale nervului crural va
provoca un grad mai mare sau mai mic de impotenţă funcţională la nivelul
muşchiului cvadriceps, bolnavul având dificultaţi la extensia genunchiului;
mult mai rar va fi afectat şi muşchiul psoasiliac, bolnavul va avea dificultăţi
la flexia coapsei pe bazin sau chiar o instabilitate a şoldului în ortostatism.
• Examinarea clinică a bolnavilor, sub aspectul decelării celor mai mici
tulburări de ordin funcţional muscular, trebuie să apeleze la efectuarea
unor verificări suplimentatare adică a “testelor de încărcare”, prin
solicitarea unui sprijin pe un singur călcâi sau la ridicarea pe vârful unui
singur picior. Aceste teste sunt absolute necesare mai ales în identificare
formelor fruste de deficit muscular la nivelul piciorului.
• !!!! Odată cu producerea întreruperii conductibilităţii, intensitatea durerii
poate să scadă brusc chiar să dispară complet.

23
d. Hernia de disc lombară cu sindrom de coadă de cal

• Unii autori consideră că poate surveni un sindrom de coadă de cal şi în cazul

existenţei unei hernii clasice, dacă aceasta se produce într-un canal vertebral
anterior stenozat congenital sau printr-o stenoză câştigată.
• Simptomele sindromului de coadă de cal pot să apară spontan la un bolnav ce
se află într-un puseu de hernie de disc în evoluţie, alte ori acest sindrom poate
să apară chiar ca formă de debut a HDL, mai ales la un individ cu antecedente
algice lombare, mai ales după un efort fizic mare sau după un traumatism
lombar.
• Sindromul de coadă de cal poate să se manifeste clinic sub două forme
principale: sindrom de coadă de cal de tip senzitiv şi sindrom de coadă de cal
de tip motor, dar nu sunt rare nici formele clinice în care coexistă ambele tipuri
de sindrom, realizându-se aspectul clinic de sindrom mixt senzitivo-motor.

24
• Sindromul senzitiv de coadă de cal este caracterizat prin apariţia
tulburărilor de sensibilitate, atât de ordin subiectiv, cât şi de ordin
obiectiv. Topografic, aceste tulburări de sensibilitate afectează
tegumentele perineului, "în şa". De obicei, această localizare este
simetrică, mai rar este afectat doar un hemiperineu, iar uneori
tulburările de sensibilitate pot fi prezente şi la nivelul unui
membru inferior sau la ambele membre inferioare. Bolnavii
afectaţi de acest tip de boală nu prezintă totdeauna şi tulburări de
ordin motor la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul
sfincterelor.
• Sindromul de coadă de cal de tip motor este caracterizat de
apariţia paraparezei de tip hipoton, foarte rar cu fenomene de
claudicaţie intermitentă de tip nervos la membrele inferioare, alte
ori poate să apară semnele tipice ale unui sindrom pyramidal. Se
consemnează abolirea unuia sau a mai multor R.O.T. Deasemenea,
apar tulburări motorii la nivelul sfincterelor, anal, vezical sau la
ambele, ele putând fi de tip spastic sau cu incontinenţă.
• Sindromul de coadă de cal de tip mixt prezintă ambele tipuri de
afectare radiculară, de tip motor şi de tip senzitiv, de gravitate
diferită.

25
 3. Sindromul dural
• Acest sindrom reprezintă consecinţa creşterii presiunii lichidului cefalorahidian în canalul
medular, în interiorul sacului dural. Creşterea presiunii va accentua şi mai mult
compresiunea ce se exercită asupra rădăcinii rahidiene şi, ca urmare, se accentuează criza
de spaţiu, deja existentă.

• Apariţia acestei suprapresiuni intradurale poate fi consecinţa unor factori naturali de

creştere a presiunii lichidului cefalorahidian, fenomen care poate avea loc în cazul creşterii
presiunilor în marile cavităţi (abdomen, torace, craniu). Această supratensionare produce o
stază, sau o încetinire a circulaţiei venoase, ceea ce va face să crească şi presiunea venoasă
din sistemul intracranian, la nivelul ventriculelor, realizându-se, astfel, mecanismul de
creştere a presiunii lichidului cefalorahidian la nivelul craniului, dar şi la nivelul spaţiului
intradural. Aceste mecanisme se declanşează cu ocazia unor eforturi de tuse, strănut,
sughiţ, vomă), a unor eforturi de micţiune sau de defecaţie. Testele medicale se rezumă la
verificarea pozitivităţii semnului cefei sau al probei Naffzieger (prin compresiunea bilaterală
a jugularelor), manevre prin care se determină o creştere a presiunii LCR urmată de o
exacerbare a durerilor lombare şi a celor din membrul inferior.

26
 4. Sindromul miofascial

• Prezenţa durerilor de tip miofascial cu localizare lombofesieră cu sau fără iradieri

specifice acestui sindrom în coapsă, poate crea condiţii pentru complicarea
tabloului clinic al sindromului lombosacrat sau lomboradicular deja instalat. De
cele mai multe ori, sindromul miofascial există cu mult înainte de apariţia
puseului actual de hernie de disc lombară, sau el poate să se adauge
simptomelor de hernie de disc, aproape ca o complicaţie, dacă actualul puseu al
herniei de disc a avut o evoluţie de o durată mai îndelungată şi au fost create
elementele etiopatogenice propice apariţiei acestui sindrom miofascial.
• Fără a intra în detalii, este necesar să precizăm aici că simptomelor specifice
acestui sindrom (prezenţa punctelor "trigger" active, cu iradierile lor de tip
pseudoradicular, răspunsul pozitiv la testul infiltraţi ei anestezice) sunt elemente
suficiente de diagnosticare a acestui sindrom, care, prin simptomele lui
particulare, poate parazita tabloul clinic al herniei de disc. Acest lucru poate
îngreuna interpretarea elementelor clinice de lomboradiculită.
27
 5. Sindromul neuropsihic
• Simptomele neurovegetative pot să se asocieze celor clasic descrise în clinica HDL. Ele
se prezintă sub forma unor tulburări de tip vasomotor distal la nivelul membrului
inferior afectat de sindromul radicular. Aceste fenomene sunt reprezentate de apariţia
unor modificări de coloraţie a tegumentelor, de cele mai multe ori bolnavii acuzând
senzaţia de frig la nivelul gambelor şi picioarelor. În unele cazuri simptomele vasculare
mimează chiar elemente clinice de neuroalgodistrofi simpatică reflexă.
• Unii bolnavi prezintă fenomene de iritaţie motorie de tip paroxistic la nivelul
musculaturii membrelor inferioare, caracterizate prin mioclonii în musculatura
gambelor, sau chiar crampe musculare dureroase, ce apar fie în repaus, fi la mers.
• Tulburările de ordin psihic pot suplimenta tabloul clinic prezentat anterior, mai ales la
bolnavii care au un teren psihic mai labil şi la cei cu o reactivitate de tip anxiodepresiv
crescută. Aceste tulburări pot să se instaleze şi la bo1navii echilibraţi psihic, dacă
suferinţa lomboradiculară a avut o expresie clinică violentă sau a survenit în urma unui
traumatism, sau a avut o durată mare de evoluţie.
• Psihizarea bolnavilor, sau instalarea unui comportament de tip dureros cronic, poate fi
recunoscută cu uşurinţă, în acest caz ridicându-se dificile probleme de tratare a
acestora.

28
 EVALUAREA IMAGISTICA
Tabelul nr.1 Indicaţiile pentru efectuarea explorarilor imagistice (după G. Williams)

Nr. Clinica Cauza posibilă Examenul indicat

1. Fractură
Atac dureros brusc la un osteoporotic Radiografie: standard-profil
Scintigrafie: rar utilă, limita-tă ca
indicaţie

2. Metastază
Antecedente de neoplazie: sân sau prostată TC
RMN
Scintigrafie

3.
Durere severă, prelungită, în timpul nopţii, Leziune ocupa-toare de TC
durere ce creşte în clinostatism spaţiu în canalul RMN
medular

4.
Discită Radiografie
Febră, slăbire, VSH crescut, cu sau fară antecedente de
TC
infecţie genitourinară sau de piele
RMN

5. RMN
Disfuncţie: urinară, de defecaţie, sau sexuală, asociată cu Sindrom de coadă de cal
dureri în membrele inferioare sau de con terminal

6. Radiografie
Orice sau fractură
Dureri ce depăşesc 6 săptămâni de evoluţie, survin după
un traumatism ce a declanşat un sindrom dureros lombar

29
Diagnosticul pozitiv al herniei de disc lombare
Anamneza va studia: modalitatea de apariţie a sindromului
dureros lomboradicular bipolar, caracterul durerilor lombare, caracterul
durerilor iradiate, topografia durerii iradiate. Va fi analizat comportamentul
durerii în condiţii de repaus şi în condiţii de solicitare dinamică lombară, vor fi
studiate simptomele asociate: paresteziile, prezenţa sau absenţa semnelor ce pot
evoca existenţa unui deficit neurologic, afectând musculatura membrului
inferior sau pe cea a sfmcterelor şi perturbând dinamica acestora. Se va acorda
atenţie analizării efectului repausului şi al administrării unei medicaţii simple
asupra durerii (testul terapiei de probă conservându-şi valoarea diagnostică).
.
.

30
Examenul clinic obiectiv va fi efectuat cu mare atenţie, pentru aceasta
rămânând valabilă afirmaţia că este nevoie de: timp, tehnică corectă
de examinare şi experienţă clinică.
Examinarea clinică a bolnavului va fi orientată spre
identificarea elementelor componente ale celor cinci sindroame clinice
specifice herniei de disc lombare. În cea mai mare parte a cazurilor,
acest examen poate preciza:
- diagnosticul de entitate nosologică, cel de lomboradiculopatie de
origine discogenă,
- diagnosticul topografic, de sediu al discului afectat şi al rădăcinii ner-
voase afectate, care poate fi apreciat, cu mare probabilitate, în cea mai
mare parte a cazurilor, în proporţie de 75-80%,
- diagnosticul formei clinice şi al stadiului evolutiv

31
• Explorările paraclinice, în condiţiile şi limitele lor de
exploatare şi de sensibilitate diagnostică, reprezintă
elemente de diagnostic de certitudine sub aspect
nosologic, topografic şi de evaluare a severităţii
compresiunii discale. TC şi RMN pot furniza importante
informaţii privind starea canalului vertebral, factor de
mare importanţă în evaluarea prognosticului (un canal
lombar strâmt este foarte puţin tolerant la o invazie a
materialului din nucleul pulpos), în alegerea
tratamentului: conservator sau indicaţie chirurgicală,
sau chiar în evaluarea evoluţiei ulterioare,
postterapeutice, a afecţiunii prezente

32
 Diagnosticul diferenţial al lomboradiculopatiei discogene

Afecţiuni neoplazice de tip primar sau metastazele lombare ale altor neoplazii situate la
distanţă. Această grupă de neoplazii este destul de numeroasă, având sediul pe structurile
osoase ale coloanei sau pe cele din interiorul canalului vertebral.
Sunt de reţinut câteva situaţii sau asocieri de simptome care atrag atenţia asupra posibilităţii
prezenţei unei neoplazii:
- lombalgie rebelă cu spasm muscular şi scolioză,instalate recent la tineri,
- dureri cu caracter continuu, cu exacerbări noctume, necalmate de repaus, de postură, sau de
medicaţie, evoluând la vârstnici,
- lombalgii apărute la subiecţii cu antecedente recente, sub 2 ani, de neoplazii cu localizare
extravertebrală,
- lombalgii cu deficit funcţional al muşchilor flexori ai şoldului (neoplazie de mic trohanter,
ce afectează inserţia distală a muşchiului psoasiliac),
- lombalgie cu debut spontan, la vârstnici,
- prezenţa unor tulburări senzitive difuze, nedermatomale, în membrul inferior, fără existenţa
unor lombalgii semnificative,

33
- sindrom de tip meralgie parestezică cu accentuări în cursul nopţii,
- lombalgii cu tulburări severe la mers, în cadrul cărora examenul clinic al membrelor
inferioare evidenţiază articulaţii normale,
- lombalgii însoţite de clonusul piciorului, dar cu semnul Lasegue negativ,
- lombalgii cu semnul Babinski pozitiv şi semnul Lasegue negative,
- lombalgii + slăbire + tulburări sfincteriene.
Afecţiuni discovertebrale de natură inflamatorie.
Afecţiuni discovertebrale de natură traumatică.
Afecţiuni metabolice. Osteoporoza, osteomalacia, boala Paget, hiperparatiroidismul,
pot determina suferinţe de tip lombosciatalgic, particularităţile lor clinice, radiologice
şi de laborator demascând existenţa unei boli generale, care pot declanşa şi dureri de
tip lomboradicular pe lângă semnele clinice specifice maladiei respective.
Afecţiuni degenerative ale coloanei vertebrale lombare
Afecţiuni extravertebrale
Afectarea articulaţiilor sacroiliace printr-un proces inflamator
sindroame dureroase lomboradiculare de natură psihosomatică.

34
 Tabelul nr. 2 Elemente clinice de diferentiere a simptomelor lomboradiculare provocate de o boala fizica
si cele provocate de una psihosomatica

SIMPTOMATOLOGIA Boală fizică Boală psihosomatică

DUREREA Localizată Difuză

PARESTEZIILE Dermatomale Afectează întregul segment

DEFICITUL MOTOR Miotomal Afectează întregul segment

EVOLUŢIA ÎN TIMP Ondulant Continuu

TESTELE DE VERIFICARE A UNEI STIMULĂRI Nedureroase Dureroase

ÎNCĂRCARE PE VERTICALĂ Nedureroasă Dureroasă

SEMNUL LASEGUE Nemodificabil Variabil

REACŢIA GENERALĂ Adecvată Exagerată

TESTUL LA O IDR Negativ Uneori efectul este spectacular

35
 Tratamentul in hernia de disc lombară
Stadiul acut

HDL cu indicaţie operatorie certă

HDL cu sindrom radicular de tip “întrerupere a conductibilităţii nervoase“ cu paralizie distală,
HDL cu deficit motor radicular de tip pareză, dar instalat recent (de 1- 7 zile),
HDL cu sindrom de coadă de cal recent instalată.

HDL cu indicaţie operatorie la limită

HDL cu debut acut, recent, cu dureri intense şi cu grave modificări de statică vertebrală: cu cifoscolioze
lombare mari, pot fi internaţi pentru o durată mică pentru un tratament de probă sau vor fi îndrumaţi de la început către
neurochirurgie.

Etapele tratamentului în puseul acut

În stadiul acut conduita terapeutică are două etape: etapa I-a de cruţare (sau de maximă protecţie) ce durează
9-10 zile şi etapa a II-a de tratament şi iniţierea programului de recuperare.

36
 Etapele tratamentului în puseul acut
În stadiul acut conduita terapeutică are două etape:
• etapa I-a de cruţare (sau de maximă protecţie) ce durează 9-10 zile şi
• etapa a II-a de tratament şi iniţierea programului de recuperare.
A - Tratamentul în etapa de cruţare
• Obiectivele de tratament
- combaterea durerilor şi a inflamaţiei,
- relaxare generală nervoasă şi musculară,
- combaterea hipersimpaticotoniei,
- protecţie radiculară.
• Metodologia de tratament
1 - Repaus total la pat pe plan nedeformabil, în postură de suprarepaus lombar (postura
Fowler pentru decubit dorsal, poziţie “cocoş de puşcă“ pentru decubit lateral, sau orice altă
postură adoptată de bolnav, care nu-i provoacă dureri sau nu determină lordozarea coloanei
lombare în pat.
Imprimarea posturii lombare delordozantă se relizează cel mai uşor aşezând bolnavul în decubit
dorsal, pe un plan dur, nedeformabil, cu gambele flectate la 90 de grade plasând sub ele un sul din pături sau o
cutie de carton. Acest repaus postural este obligatoriu pe toată durata evoluţiei puseului acut. Fără acest repaus
tratamentul medicamentos şi cel fizical are şanse mici de a fi eficient. Postura în decubit dorsal se va alterna cu
postura în decubit lateral cu genunchii flecataţi (poziţia de „cocoş de puşcă”).
Pentru inducerea unei predominenţe a vagotoniei se recomandă aşezarea intermitentă a bolnavului
în decubit ventral cu o pernă tare sub abdomen cu scopul de a realiza o presiune crescută asupra plexului solar
sau,o altă tehnică: cu bolnavul aşezat în decubit dorsal se apasă manual, intermitent, în epigastru. Sedarea
hipersimpaticotoniei se poate realiza şi printr-un masaj sedativ prelungit al musculaturii paravertebrale dorso-
lombare (datorită intervenţiei mecanismelor de acţiune a reflexelor specifice zonelor Head). 37
 Tratamentul farmacologic

- Tratament antialgic: se va selecţiona cel mai eficient tratament adecvat stării

clinice: de la opiacee la Paracetamol; cele mai multe cazuri beneficiază de
Tramadol (şi variantele sale)
- Tratament antiinflamator: Corticoterapie cu asocierea concomitentă a
AINS, asigurând totodată protecţia gastrică cu dietă şi medicaţia
adecvată).
- Tratament sedativ general şi simpaticolitic: Diazepam, Extraveral,
Distonocalm, Ergoceps (sau alte produse pe bază de D.H.Ergotoxină), etc,
- Tratament decontracturant muscular: Clorzoxazona
- Tratament vasculotrop: Pentoxifilin, Pentoxi-retard,
- Tratament neurotrop: Milgamma, etc.

38
 Tratamentul fizical
Se recomandă aplicarea procedurilor fizicale la patul bolnavului, dar dacă pentru efectuarea
acestora bolnavul trebuie deplasat într-o locaţie ce presupune un drum mai lung, este mai bine să se
renunţe la aceste proceduri.
A - Masajul: de tip sedativ, se aplică asupra musculaturii paravertabrale (nu numai lombar) şi
pe membrul inferior afectat de dureri.
B - Electroterapie:
- curenţi de joasă frecvenţă:
- diadinamic: cu formulă antialgică, se aplică pe coloana lombară, fie transversal fie
longitudinal pe musculatura paralombară), sau se abordează traiectul dureros radicular din membrul
inferior prin aplicaţii succesive (într-o şedinţă sau în mai multe), cu formulă antialgică, dar distanţa dintre
electrozi să nu fie mai mare de 20 – 25 cm.,
- galvanic: aplicaţii lombare: transversale sau longitudinale (paralombar pentru efectul
decontracturant, pe musculatura contractată). Aplicaţii longitudinale, pentru efectele antialgice, vasculo-
trofice şi neurotrofice, de tip: lombo-plantar sau aplicaţii transversale cu electrozi lungi aplicaţi
longitudinal pe coapsă (cu un electrod pe faţa anterioară şi alt electrod pe faţa posterioară) sau pe
gambă pentru efectul antialgic (se recomandă intensitatea de 20 mA timp de 20 – 30 min., cu electrozi
cât mai lungi),
- alte forme de curenţi de joasă frecvenţă: TENS, curent Trabert, etc., uşor de aplicat mai ales
pe coloana lombară,
- curent de medie frecvenţă: aplicaţie lombară transversală cu formulă antialgică, 20 – 30 min.

39
 B. Tratamentul în etapa a II – a
Obiective terapeutice
Se menţin obiectivele din etapa I-a la care se adaugă:
- relaxarea musculaturii paralombare,
- ameliorarea staticii şi dinamicii coloanei lombare,
- iniţierea recuperării eventualelor deficite musculare radiculare distale.

Metodologia de tratament

Tratament medicamentos
Se continuă tratamentul antialgic, se administrează AINS, se continuă medicaţia decontracturantă
musculară şi cea vasculo- şi neurototropă, până la obţinerea unor ameliorări clinice semnificative şi stabile.

40
 Tratamentul fizical (1)
- Hidrotermoterapie moderată, cu băi generale de nămol, la 36,50C – 370C -20 min.,
- Electroterapie: se continuă procedurile din etapa I-a, la care se pot asocia:
- diadinamici: cu efecte antialgice şi excito-motor (de ex. RS : 4min. + 4 min.,
continuat cu PS : 4 min. + 4 min., prin schimbarea polilor) pe
musculatura gambei, dacă au apărut deficienţe funcţionale
musculare sau se apelează la curenţi
excitomotori de tip: trapezoidali sau exponenţiali,
- curenţii de înaltă frecvenţă (diatermia) va fi folosită cu prudenţă pentru evitarea unor
congestii la nivel lombar,
- ultrasunetele: 0,8 W / cm.2: 4 - 6 min. pe musculatura lombară contracturată sau pe
zone dureroase limitate,
- MDF – de tip sedativ: 20 min. - în cazul bolnavilor cu o reactivitate nervoasă foarte
crescută,
- Masajul: - de tip sedativ: pe musculatura paravertebrală şi pe membrul inferior afectat de
durerile radiculare,
- de tip trofic: pe musculatura membrelor superioare şi a membrului inferior
sănătos (pentru a preveni instalarea atrofierilor musculare de
inactivitate).

41
 Tratamentul fizical (2)
- Kinetoterapie individuală: se aplică exerciţiile din faza I-a şi faza II-a programului
Williams (pentru iniţierea mobilizărilor coloanei lombare, pentru relaxarea musculaturii
paralombare), la care se adaugă exerciţiile specifice poziţiilor finale din diagonalele
pentru flexie şi pentru extensie ale tehnicii Kabat, pentru combaterea contracturii
musculaturii paralombare. Prezenţa unor pareze musculare (mai frecvent sunt afectaţi:
m. gambier anterior, m. triceps sural, m. cvadriceps): se indică exerciţii active cu
rezistenţă manuală progresivă pentru tonifierea muşchiului deficitar şi exerciţii de
asuplizare precum şi posturi de repaus pentru combaterea instalării retracturii tendonului
achilian.
- Kinetoterapia pentru membrele superioare şi membrul inferior sănătos: exerciţii active cu
rezistenţă.
-Exerciţii de gimnastică respiratorie.

Observaţii şi recomandări:
După 3 săptămâni de tratament conservator se va efectua un bilanţ de etapă după
care se va aprecia evoluţia afecţiunii: evoluţia pozitivă recomandă continuarea tratamentului
conservator (vezi protocolul stadiului subacut expus în continuare); dacă evoluţia este negativă:
se recomandă intervenţia neurochirurgicală. Doar în cazuri particulare (refuzul intervenţiei sau
eventuale contraindicaţii de intervenţie) se poate relua tratamentul conform protocolului pentru
stadiul acut – etapa a II-a pentru o durată de încă 2 săptămâni, după care un nou bilanţ clinic va
decide: intervenţia chirurgicală absolută în cazul eşecului tratamentului conservator, sau dacă
evoluţia a fost favorabilă se justifică începerea unei noi etape de tratament conform protocolului
pentru stadiul subacut al afecţiunii.
42
 II. Stadiul subacut
Obiective de tratament
- combaterea durerilor şi a inflamaţiei restante,
- combaterea contracturii musculare lombare,
- recuperarea tulburărilor de statică şi de dinamică lombară,
- recuperarea eventualelor deficienţe funcţionale musculare radiculare distale.

Medotologia de tratament
Tratament medicamentos: dacă este necesar se va continua administrarea tratamentului antialgic
(cu doze şi ritm adaptate cazului clinic) şi tratament antiinflamator cu AINS (dacă este necesar).

Tratament fizical
A -Termoterapie
- Hidrotermoterapie generală: băi de nămol la 370C – 38 0C – 20 min.,
- Băi de plante: generale: la 36 0C (pentru efecte sedative),
- Duş subacval: dorso-lombar şi pe membrele inferioare (pentru efecte sedative şi relaxante generale şi
troficizante locale musculare),
- Termoterapie locală: pe coloana lombară, sau pe zone delimitate ale membrului inferior. Se recomandă:
Parafină, Solux, Diatermie cu doze la valori medii, Laser, etc.

43
 B - Electroterapie
- Curenţi de joasă sau/şi medie frecvenţă (conform protocolului indicat pentru stadiul acut al
afecţiunii),
- Ultrasunete: pe muşchii contracturaţi sau pe zonele dureroase de mai mică suprafaţă.
C - Masajul
- Masaj clasic: manevre de troficizare a musculaturii membrelor inferioare şi de asuplizare a
musculaturii paralombare,
- Masaj conjunctiv, reflex, pe ligamentele interspinoase şi pe apofizele spinoase precum şi pe
crestele iliace,
- Masaj transversal (Cyriax), profund, pe musculatura paralombară.
D - Kinetoterapie
1 - Individuală: se efectuează exerciţiile din faza a III-a a programului Williams,
pentru mobilizarea coloanei lombare şi tonifierea musculaturii lombare, abdominale şi a
membrelor inferioare, cu accent pe intinderea musculaturii cu tendinţă la scurtare – retracţie
(m. psoas-iliaci, m. drepţi anteriori ai coapselor, m. ischio-gambieri, m. tricepşi surali) şi
tonifiere musculaturii cu tendinţă la hipotonie (m. abdominali, m. mari fesieri şi m. cvadricepşi),
exerciţii ce urmăresc realizarea unei “chingi musculare“ de bună calitate pe parcursul întregului
program de recuperare a HDL.

44
În cazurile particulare se efectuează exerciţiile active cu rezistenţă pentru recuperarea parezelor
musculare radiculare distale.

Recuperarea staticii lombare:

- pentru cazurile prezentând ştergerea lordozei sau cifozarea coloanei lombare: posturi de repaus în
decubit dorsal cu pernă sub lombe, exerciţii de mobilizare din poziţie “patrupedă”, exerciţii de
lordozare din genunchi şi din ortostatism,
- pentru corectarea hiperlordozei lombară: se începe cu exerciţii de relaxare – întindere a musculaturii
lordozante, odată cu exerciţii de tonifiere a musculaturii abdominale şi se continuă cu exerciţii de
delordozare din “patrupedie”, din poziţia aşezat, din ortostatism şi continuate cu exerciţii la spalier,
-pentru corectarea scoliozelor lombare: echilibrarea musculaturii paralombare (exerciţiile din poziţiile
finale ale diagonalelor tehnicii Kabat), apoi exerciţiile selectate pentru coloana lombară din tehnica
Klapp, continuate cu exerciţii la spalier.
2 - Colectivă: la sala de CFM, se efecuează exerciţiile de mobilizare a coloanei lombare, de
realizare a echilibrului muscular lombar, pentru mărirea stabilităţii coloanei lombare.
3 - Hidrokinetoterapia la bazin: exerciţii care urmăresc obţinerea aceloraşi rezultate ca şi
cele urmărite de protocolul de CFM.

Observaţii şi recomandări:
După 12 zile de tratament se efectuează un bilanţ clinic, după care se va decide conduita
terapeutică: dacă rezultatul terapiei este favorabil se recomandă să se continuie tratamentul conservator
cu programul stadiului subcronic; dacă rezultatul bilanţului este negativ se va recomanda tratamentul
chirurgical. Doar în cazurile în care indicaţia chirurgicală este totuşi la limită se poate relua programul
indicat stadiului subacut, dar după un interval de 2 săptămâni de repaus la pat.

45
 III. Tratamentul în stadiul subcronic
Acest stadiu al afecţiunii se situează la 2 – 3 luni de la debut; în cazul acestor bolnavi programul de
recuperare se va desfăşura în două etape: în prima etapă, preliminară, de 5 – 7 zile, se pregătesc structurile vertebrale
pentru programul specific etapei a doua cea de kinetoprofilaxie secundară: „şcoala spatelui” (school back).

Etapa preliminară

Obiective terapeutice
- combaterea durerilor restante,
- combaterea contracturilor restante sau ale retracturilor musculare,
- recuperarea tulburărilor de statică şi de dinamică lombară,
- refacerea sinergismului muscular între muşchii agonişti şi antagonişti
- recuperarea eventualelor deficienţe funcţionale musculare distale.

Metodologia de tratament
Tratament medicamentos: poate fi necesară, uneori, o medicaţie antialgică sau de tip sedativ general.
Tratament fizical:
- Termoterapie generală şi locală: conform protocolului din stadiul subacut.
- Electroterapie: antialgică şi miorelaxantă: se vor selecţiona procedurile necesare obiectivelor fiecărui caz
clinic.
- Masaj: trofic şi de asuplizare a musculaturii paralombare sau a membrelor inferioare .
- Kinetoterapie:
- Individuală: urmăreşte pregătirea structurilor lombare pentru etapa a doua şi constă în: obţinerea unui grad
maxim posibil de mobilitate lombară, asuplizarea muşchilor paralombari, ameliorarea forţei şi rezistenţei muşchilor
abdominali şi ai membrelor inferioare.
- Colectivă: la sala de CFM şi hidrokinetoterapie la bazin – în conformitate cu protocolul specific.
46
 kinetoprofilaxia secundară: “şcoala spatelui“
Obiectivele specifice „şcolii spatelui”
- conştientizarea posturii coloanei vertebrale,
- „zăvorârea segmentară“,
- controlul mişcărilor,
- controlul efortului şi readaptarea la efort,
- controlul poziţiilor corpului în timpul mişcărilor şi în repaus.
Tehnicile de kinetoterapie
Kinetoterapie individuală
- conştientizarea poziţiei corecte vertebrale prin exerciţii de dezvoltare a percepţiei
proprioceptive prin tehnica dublei percepţii: din poziţia culcat, aşezat şi din ortostatism,
- „zăvorârea segmentară” prin exerciţii de menţinere a chingii musculare activate în
condiţii de mobilizare a bolnavului în spaţiu (se va continua programul şi la sala de
CFM),
- controlul mişcărilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizări ale coloanei
lombare controlând permanent viteza şi amplitudinea mişcărilor,
- controlul efortului: instruire privind exploatarea raţională a coloanei în timpul unor
solicitări lombare de tip dinamic sau static,
- controlul poziţiei: învăţarea evitării menţinerii prelungite a poziţiilor lombare fixe sau a
poziţiilor extreme ce vor fi înlocuite cu poziţii de facilitare a efortului lombar.

47
Kinetoterapie colectivă: la sala de CFM şi la bazin:
va continua kinetoterapia specifică, cu accent pe:
- tehnici de mobilizare controlată,
- tehnici de stabilizare lombară,
- tehnici de antrenare la efort,
- exerciţii de control lombar static şi dinamic.
Bolnavii cu o patologie specifică stadiului
subcronic stabilizată beneficiază de tratament de
recuperare în staţiunile cu profil de reumatologie.

48