Sunteți pe pagina 1din 25

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ ”CAROL DAVILA”

PROIECT
GONARTROZA

COORDONATOR:
ABSOLVENT:
CRĂCIUN COSTEL MARIAN

ALEXANDRIA, 2018

1
CUPRINS

INTRODUCERE……………………………………………………………….3

CAPITOLUL I………………………………………………………………….5

1.1 Definiție…………………………………………………………………….5
1.2 Etiologie……………………………………………………………………5
1.3 Simptomatologie…………………………………………………………...9
1.4 Conduită terapeutică………………………………………..……………14

CAPITOLUL II………………………………………………………………23

CAPITOLUL III………………………………………………………………..

CONCLUZII……………………………………………………………………

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………..

2
INTRODUCERE

Gonartroza este o formă a reumatismului degenerativ al genunchiului, ce poate apărea la un


singur sau la ambii genunchi.

De regulă, gonartroza se instalează în jurul vârstei de 40 de ani la femei, iar la bărbati puțin
mai târziu. Debutează cu dureri la nivelul genunchilor în ortostatism prelungit, la urcarea și
coborârea scărilor și se calmează în poziția culcat, cu genunchii întinși.

Dacă nu se face un tratament de specialitate, la momentul oportun, genunchiul se


deformează, nu mai poate fi întins complet, mersul devenind greoi și pozitia în stand,
defectuoasă.

Intervenția kinetoterapiei în analizarea mersului în gonartroză este complexă și


interdisciplinară, ea neavând șanse reale de succes decât dacă se încearcă întelegerea
mecanismelor aparatului locomotor ce conferă specificitate variaței tipologii de manifestare a
bolii.

Această lucrare pune în evidență necesitatea combinării diferitelor tipuri de terapii, de


recuperare, realizand o trecere în revistă a suportului anatomic al mersului, caracteristicile
gonartrozei cât și biomecanica mersului normal și a celui patologic.

Partea specială prezinta cazurile luate în studiu, tratamentul aplicat prezentând


caracteristicile mersului gonartrozic în oglinda patologiilor asociate ori cauzatoare ale
artrozei.

În concluzie, lucrarea îincearcă să sublinieze importanta kinetoterapiei în recuperarea cât mai


eficinetă a gonartrozei și implicit a mersului la acesti pacienți.

Motivația alegerii temei

Beneficiind de oportunitatea de a face practică la Spitalul Orășenesc Videle, aici am avut


privilegiul de a întâlnit și a studia o mulțime de bolnavi care sufereau de diverse boli, dar mai
ales de gonartroză.

Fiind mai mulți studenți în practică la Spitalul Orășenesc Videle, fiecare a fost repartizat pe
o anumită secție unde erau pacienții cu diferite afecțiuni.

Am avut posibilitatea să lucrez cu pacienții gonartrozici, fapt pentru care am și ales să-mi fac
lucrarea de licență studiind „analiza mersului în gonartroză”.

3
Ipoteza

Studiul pleacă de la ipoteza că dacă se va aplica precoce un program kinetic corect instituit,
unor pacienți cu gonartroză, atunci aceștia se vor recupera mult mai rapid din punct de vedere
al posturii corecte a corpului și mersului.

Scop

Scopul cercetării este reprezentat de validarea ipotezei și de elaborarea unui program kinetic
adaptat fiecărui pacient în parte.

4
CAPITOLUL I. GONARTROZA

1.1 Definiție
Gonartroza se defineste prin prezenta reumatismului cronic degenerativ la nivelul articulatiei
genunchiului. Se cunoaste că această afectiune gonartroza are o frecventă maximă si se
întâlneste la populatia vârstnică.

Boala se constituie în timp îndelungat ca o consecintă a uzurii cartilajelor, care îsi pierd
elasticitatea si rezistenta la socurile mecanice din timpul mersului.

Dupa artroza vertebrala si artroza interfalangiana distala, gonartroza ocupa, impreuna cu


coxartroza, locul al treilea ca frecventa, dar depaseste in importanta clinica atit artroza
vertebrala, cat si pe cea interfalangiana (Remus Nestor, 1972).

1.2 Etiologie
Artroza genunchiului poate fi primara si la femei isi face aparitia dupa instalarea
menopauzei, sau poate fi secundara. Gonartroza secundara este mai rar intalnita si se instaleaza
dupa dezechilibre statice, consecutive unor afectiuni locale care au dus la devieri, ca genu
varrum, genu valgum (dupa rahitism, fracturi intraarticulare, sechele de poliomielita, laxitate
ligamentara sau afectiuni coxo-femurale de diferite etiologii, artroze tibio-tarsiene etc.).

5
Gonartroza dupa fractura diafizei femurale

Examenul radiologic in gonartroza trebuie sa tina cont de existenta la nivelul


genunchiului a doua articulatii, cuprinse in aceeasi capsula, articulatia femuro-tibiala si
articulatia femuro-patelara. Sunt necesare, obligatoriu, radiografii in trei incidente: de fata
pentru articulatia femuro-tibială, de profil pentru articulatia femuro-tibiala si femuro-patelara
si incidenta axiala pentru elementele articulatiei patelo-femurale. Artrografia poate fi utilizata,
la nevoie, pentru studiul meniscurilor. Tomografia poate completa examenul radiografic ori de
cate ori se ridica problema vizualizarii corpilor straini intraarticulari.

Gonartroza

Radiografic, in stadiul de inceput, spinele tibiale apar efilate. Radiografia de profil


poate indica, de asemenea, aparitia de osteofite situate in unghiul postero-superior al rotulei.
Deosebit de utila este radiografia in incidenta axiala, care evidentiaza ingustarea partiala a
spatiului patelo-femural .

6
a-Articulatia patelo-femurala dreapta cu artroza (incidenta axiala)

b-Articulatia patelo-femurala; aspect normal, in stanga

Se apreciaza ca primele modificari radiografice, in gonartroza, apar in articulatia


patelo-femurala fiind determinate de faptul ca aici au loc cele mai ample miscari articulare.

In stadiile mai avansate ale afectiunii, pot fi evidentiate urmatoarele modificari


radiografice:

-
ingustarea spatiului articular femuro-tibial, situata mai frecvent in jumatatea lui
interna. Radiografiile pot insa sa nu evidentieze aceasta modificare astfel ca devin utile, in
toate stadiile de artroza, radiografiile executate in ortostatism. Un spatiu articular, in aparenta
normal pe radiografia in decubit, poate fi ingustat pe radiografia efectuata in statiunea
verticala, ceea ce traduce afectarea cartilajului articular. Cu toate ca spatiul articular se poate
ingusta foarte mult, nu se ajunge la anchiloza articulara;

-deformarea suprafetelor articulare, cu tasarea platoului tibial intern;

-osteofite, care uneori sunt situate la toate componentele osoase ale articulatiei
genunchiului.

La rotula, osteofitele polului superior sunt vizibile pe imaginea de profil, iar cele
dispuse lateral, pe incidenta axiala. Osteofitoza perirotuliana, vazutadin fata realizeaza aspectul
de hipertrofie a rotulei. Osteofitele femurale apar situate pe limita cartilaginoasa periferica a
suprafetei condiliene si mai rar pe linia formata de condil cu incizura intercondiliana.

Imaginea de prolil evidentiaza osteofite pe marginea superioara a trohleei femurale.

7
Osteofitele formate pe tibie explica aspectul efilat si hiper-trofic al spinelor tibiale, ca
si aspectul asa-zis in „consola", care duce la ingrosarea regiunii, la limita cartilaginoasa a
platoului tibial.

Osteoscleroza subcondrala are caracter omogen si marcheaza zonele de presiune


maxima.

Gonartroza-osteoscleroza subcondrala

Pe rotula osteoscleroza ia aspect tigrat. Uzura cartilajului articular duce la devierea


axului membrului inferior cu deformarea in varrum a genunchiului. Aspectul apare evident pe
radiografia executata in ortostatism.

In artrozele avansate isi pot face aparitia formatiuni intraarliculare, artrofite sau
„soareci articulari". Condro-osteofitele, provenite din fragmentarea osteofitelor , dau opacitatii
un aspect rotund si sunt situate in capsula si in fundul de sac subcvadricipital.

Leziunile meniscurilor pot constitui cauza artrozei sau se pot asocia acesteia,
producand blocaje articulare. Simptomatologia clinica nu este totdeauna caracteristica.

Artrografia poate evidcntia amputatii, fisuri verticale sau transversale, localizate la


nivelul meniscurilor.

8
Gonartroza avansata-genu valg-artrofite

1.3 Simptomatologie

Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insinuos, manifestat prin dureri ce se accentuează
progresiv , ajungând în decurs de ani să devină permanente sau invalidante. Doar în 4% din
cazuri debutul este brutal, printr-o hidartroză sau un blocaj. Evoluţia ulterioară a acestor
gonartroze cu debut atipic nu se deosebește de progresiunea obișnuită a bolii. Simptomatologia
clinică este dominată de prezenţa durerii pe care bolnavii o localizează în regiunea internă a
genunchiului , în spaţiul popliteu sau subrotulian, ea poate iradia la coapsă sau la sprijinul
uniped, la urcatul și mai ales la coborâtul scărilor. Durerile survin și la primii pași ce urmează
unei perioade de imobilizare (dimineaţa sau după o lungă ședere pe scaun), pentru a dispărea
odată cu ’’încălzirea articulaţiei’’ și poate reapărea dacă efortul se prelungește. După ani de
zilede evoluţie, durerile apar la eforturi din ce în ce mai mici și limitează perimetrul de mers al
bolnavului. Durerile nocturne sunt rare, de scurtă durată, fiind legate de schimbări de poziţie.
Evoluţia gonartrozei este însoţită permanent pe plan clinic de persistenţa și agravarea durerii,
care este cu atât mai intensă cu cât modificările artrozice sunt mai importante. Ineravaţia
genunchiului este asigurată prin trei surse principale:

- nervul crural care trimite două ramuri pentru părţile laterale ale articulaţiei; una din nervul
vastului intern și alta din cel al vastului extern

9
- nervul opturator care din ramura sa anterioară trimite un mic filet care trece prin inelul celui
de-al treilea aductor și se răspândește în ligamentul posterior al articulaţiei

- nervul sciatic prin sciaticul popliteu intern (care oferă trei ramuri, una care însoţește
articulaţia mijlocie și două care merg cu arterele interne superioare și inferioare) și prin
sciaticul popliteu extern (care trimite de asemenea 3 ramuri care însoţesc artera recurentă
tibială anterioară și 2 artere: articulare externă superioară și inferioară: ramurile terminale
pătrund în capsulă, ligamente, periost).

Alături de durere, bolnavul acuză o senzaţie de instabilitate , de nesiguranţă când se sprijină pe


membrul cu genunchiu afectat.

Instabilitatea se datorează unei inhibiţii reflexe provocate fie de o durere accentuată - cauzată
de interpoziţia sinovială sau cartilaginoasă sau de distensia unui ligament , prin exgerarea unei
moilităţi lateraleanormale - fie de frecarea accentuată dintre două suprafeţe articulare cu
cartila" denudat, ceea ce determină un frena" brusc al mișcării.

Concomitent bolnavul acuză o jenă dureroasă și greutate a articulaţiei după anumite poziţii
prelungite sub forma unor pseudoblocaje ca și tumefacţii bruate ale genunchiului după efort,
cu dispariţia acestora prin repaus.

Pe măsura evoluţiei clinice, bolnavul remarcă tumefierea permanentă a genunchiului , deviaţia


lui mai frecvent in varus sau accentuarea dezaxării preexistente.

Progresiv, pe măsura degradării și accentuării incongruenţei articulare, bolnavul sesizează că


mișcările se limitează , în special în ceea ce privește extensia, instalându-se un genu flexum.
Examenul clinic arată în perioada de stare, una dintre articulaţii sau amândouă mărite de volum
, în gonartroza primitivă. Această tumefacţie se poate datora:

- hipertrofiei ţesutului adipos periarticular, care proemină în jurul rotulei;

- îngroșării ţesuturilor capsulo-siniviale;

- hipertrofiei epifizelor, mai evide ntă prin hipotrofia musculaturii coapsei.

10
Examenul clinic va căuta sediul durerii provocate. Durerea este localizată cel mai frecvent în
concavitatea unei deviaţii axiale și poate fi provocată prim mobilizarea genunchiului. Putem
deștepta senzaţii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau în spaţiul
popliteu, unde uneori poate fi prezent un chist sinovial- chistul Baker. Aceste chisturi joacă un
rol agravant în evoluţia gonartrozelor.

Durerea la nivelul articulaţiei femuro-patelare poate fi provocată prin palparea feţelor


cartilaginoase ale rotulei , prin presiunea pe marginea ei superioară, genunchiul fiind în
extensie , cu percuţia feţei cutanate a patelei sau prin extensia contrariată a cvadricepsului.

În excepţionale cazuri de artroză fabelo-femurală , sindromul dureros este localizat în loja


posterioară și externă a genunchiului.

Studiul mobilităţii genunchiului pune în evidenţă existenţa fragmentelor articulare , care pot fi
simţite prin palparea articulaţiei acoperite cu toată palma pe faţa sa anterioară , în timp ce
bolnavul face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului sau pot fi auzite cu ajutorul
stetoscopului.

Examenul pacientului în decubit și în ortostatism va consemna existenţa unei deviaţii axiale.

Mersul la început doar dureros , după o distanţă mai mare devine din ce în ce mai limitat din
cauza durerilor și se însoţește de șchiopătare. Pasul va fi scurt ca amplitudine și durată.

Examenele de laborator sunt de obicei normale, VSH-ul este normal sau discret și nespecific
ridicat; hemograma normală , toate testele ce pun în evidenţă un proces inflamator negativ.
Uneori se poate găsi o colesterolmie și uricemie ridicate, fără să aibă o importanţă diagnostică.
În revărsatele inflamatorii pH-ul virează spre acidoză iar activitatea enzimatică în special cea
aldolazică, este mai crescută.

Examenul radiologic are o importanţă deosebită. Radiografiile standard ale genunchiului - faţă
și profil - de preferinţă pe filme lungi (15/40) și centrate pe genunchi, arată gradul
modificărilor artrozice, localizarea lor și oferă o primă imagine asupra unei eventuale dezaxări
existente în planul frontal sau sagital.

11
Radiografiile axiale ale rotulei permit un studiu mai amănunţit al sectorului femuro-patelar,
evidenţiind eventualele lui anomalii( displazii rotuliene , luxaţii și subluxaţii recidivante, etc)
și stabilind importanţa modificărilor artrozice.

Radiografiile în poziţii forţate de valgum sau varum dau indicaţii asupra tipului de laxitate
laterală asociată (displazii rotuliene , luxaţii și subluxaţii recidivante , etc) și stabilind
importanţa modificărilor artrozice.

Radiografiile în poziţii forţate de valgum sau varum dau indicaţii asupra tipului de laxitate
laterală asociată (distrugerea ligamentului omolateral sau a celui contalateral).

Arterografia este o unitate mai restrânsă în diagnosticul gonartrozei. Ea se face respectând


toate condiţiile de asepsie ale unei intervenţii intraarteriale și după ce s-a testat sensibilitatea la
iod a pacientului. Sub anestezie locală se puncţionează articulaţia genunchiului pe cale

laterală. Dacă există o hidartoză se evacuează. Se introduce substanţa de contrast (50cmc aer
ori alt gaz sau 10 cmc dintr-o substanţă iodată radioopacă , sau ambele). Se fac câteva mișcări
de flexie-extensie , după care se execută radiografii seriate , în diverse grade de rotaţie a
genunchiului. În arterografia cu dublu contrast aerul și substanţa radioopacă se răspândesc la
suprafaţa cartilajului articular, a meniscurilor și a întregii articulaţii desenând contururile
acestora. Cavitatea articulară este bine evidenţiată pe toată întinderea ei , ligamentele
încrucișate apar atât pe radiografia de profil cât și în icidenţa pentru scobitura intercondiliană,
iar meniscurile se evidenţoază sub forma unei imagini cuneiforme, a căror lungime diferă în
funcţie de incidenţa și de gradul de rotaţie a genunchiului.

În arteriografia cu dublu contrast aerul și substanţa radioopacă se răspândesc la suprafaţa


cartilajului articular a meniscurilor și a întregii articulaţii desenând contururile acestora.
Gavitatea articulară este bine evidenţiată pe toată întinderea ei , ligamentele încrucișate apar
atât pe radiografia de profil , cât și în incidenţa pentru scobitura intercondiliană, iar
meniscurile se evidenţiază sub forma unei imagini cuneiforme, a căror lungime diferă în
funcţie de incidenţa și de gradul de rotaţie a genunchiului.

12
Radiografia întregului membru inferior în ortostatism este indispensabilă studiului deviaţiilor
axiale în plan frontal, care preced sau însoţesc frecvent gonartroza. Ba se poate executa cu o
casetă specială cu dimensiuni 24/90, în care este inclus un film de 24/90 sau 3

filme 24/30. Dubul este plasat la 3 m distanţă și centrat pe genunchi , casetei adaptată la un
stativ i se adaugă la nivelul corespunzător solului și coapsei , un dispozitiv în forma de pană cu
rol de ecran degresiv.

Flebografia intraosoasă reprezintă ultima investigaţie radiografică posibilă. Ba nu aduce un


plus de elemente în sprijinul diagnosticului de gonartroză, ci doar vizualizează un aspect al
tulburărilor fiziopatologice existente - staza venoasă. În gonartroză se constată o mărire a

calibrului și sinuozităţii venelor loco-regionale profunde și superficial și a ramurilor lor


anastomotice. În plus există un reflex important al substanţei de contrast în sinusurile venoase
intramedulare din treimea superioară și medie a tibiei și o persistenţă prelungită a ei ( peste
5.10minute). Alte investigaţii paraclinice: artroscopia (care poate evidenţia leziunile
cartilaginoase caracteristice , sediul și întinderea lor, starea meniscurilor și a ligamentelor
încrucișate și prezenţa corilor liberi intraarticulari sau a zonelor de osteonecroză),
termometiica cutanată ( indică o creștere a temperaturii locale , mai evidentă în perioadele
derevărsat articular), scintigrafia ( pune în evidenţă o fixare mai accentuată a substanţei
radioactive la nivelul leziunilor artrozice , comparativ cu partea sănătoasă , datorită hiperemiei
caracteristice).

Evoluţia gonartrozei este ondulată în perioada iniţială cu remisiuni și exacerbări date de


fenomenele inflamatorii acute supraadăugate ,cauzate de oboseală sau de traumatism. Lent,
dar progresiv evoluţia se face spre degradarea tot mai pronunţată a articulaţiei , ceea ce
determină până la urmă accentuarea și permanentizarea durerilor , instalarea redorii , a
laxităţoo articulare !i a dezaxărilor care duce la infirmitate.

Din punct de vedere fiziopatologic în evoluţia gonartrozei putem distinge și schematiza trei
stadii:

STADIUL I - este acela al gonartozei într-un singur compartiment articular. Este stadiul
artrozei femuro-patelare predominant interne , în gonartroze primitive sau predominant extern

13
în cele secundare displaziilor și subluxaţiilor rotuliene al artozei femuro-tibiale interne sau
externe secundare unei deviaţii în plan frontal. Este stadiul debutului clinic dureros și al
progresiunii prin puseuri evolutive inflamatorii întretăiate de perioade de acalmie. Genunchiul
este tumefiat și dureros.

STADIUL II - este acela al artrozei generalizate la întreaga articulaţie. Simtomatologia clinică


este mai accentuată , durerile mai vii și mai persistente survin la un interval de timp mai scurt
și la eforturi mai mici și difuzează în întreaga articulaţie. Genunchiul rămâne tumefiat
permanent. Amplitudinile maxime ale mișcărilor sunt dureroase , uneori se schiţează un genu
flexum.

STADIUL III - este cel al gonartrozei complicate, invaliditate. Durerile survin la cea mai mică
mișcare, limitând considerabil posibilităţile funcţionale ale bolnavului. Genunchiul este
tumefiat și dezaxat. Genu-flexum este frecvent.

1.4 Conduită terapeutică

1. Masurle igienice urmaresc „descarcarea" la maxim a genunchiului prin sprijinirea in baston,


evitarea suprasolicitarii functionale, renuntarea la o serie de activitati sportive, altemarea
ortostatismului si mersului cu perioade frecvente de repaus, evitarea mersului pe distante mari
si, mai ales, pe teren accidentat, reducerea la minimum a urcatului si coboratului scarilor,
combaterea excesului ponderal.

2. Medicatia cu actiune simptomatica rapida.

Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroide este justificata pentru reducerea durerilor si


inflamatiilor si pentru ameliorarea mobilitatii, dar nu este necesara pentru o perioada lunga de
timp in artrozele neactivate. In puseurile acute inflamatorii (artroza activata) mai accentuate,
mai ales in cazul hidartrozelor repetate, infiltratiile intraarticulare cortizonice sunt frecvent
prescrise. Tinand cont de ipoteza ca aceste medicamente ar avea si actiuni secundare nocive
asupra condrocitelor, se recomanda prescrierea de doze moderate si pe perioade scurte.

i in perioadele mai dureroase pot fi utile si aplicatiile topice de AINS (ungueute, geluri,
frictiuni).

14
In afara puseurilor acute este indicata medicatia antiartrozica simptomatica cu actiune lenta:
condroitinsulfat (Structum, Condro-Sulf); diacetilreina; efectele simptomatice devin evidente
dupa 30-60 de zile si au o remanenta de circa doua luni, dupa oprirea tratamentului.

In stadiul actual nici un medicament nu poate fi incadrat in grupa „medicatiei antiartozice de


fond" (condroprotectoare), intrucat nu s-a putut demonstra capacitatea acestora de a preveni, a
intarzia evolutia sau a repara leziunile artrozice ale cartilajului articular. Desi rezultatele
studiilor efectuate in ultimii ani nu au fost concludente continua sa se utilizeze Rumalon-ul si
Arteparon-ul, sub titlul de „condroprotectoare" si, de asemenea, unele preparate
iodosulfuroase.

3. In afara puseurilor acute se asociaza in tratament electro-, termo- si hidroterapia. Curentii de


inalta frecventa (undelescurte) sunt utilizate pentru efectele lor hiperemiante si de activare a
metabolismului structurilor articulare; terapia cu ultrasunete, pentru efectele analgezice,
hiperemiante si anti-scleroase; masajul membrelor inferioare si gimnastica reeducativa,
urmarind tonificarea grupelor musculare deficitare si a unor hiperlaxitati ligamentare, in scopul
recuperarii mobilitatii si stabilitatii genunchiului.

In puseurile acute (artroza activata) cu dureri vii, crioterapia (impachetari cu gheata, punga cu
gheata ş.a.) este utila, oprind sau reducand procesul inflamator local.

Aplicarea de caldura produce hiperemie, decontractura musculara si cresterea metabolismului.

Cura balneara cu ape iodurate, sulfuroase, clorurosodice mareste troficitatea structurilor


articulare si a aparatului musculoliganientar, ameliorand mobilitatea si accelerand procesul de
recuperare; balneokinetoterapia in piscina cu apa calda (mai ales cu exercitii de „pedalaj" si
inot) este deosebit de utila.

4. Tratamentele chirurgicale s-au dezvoltat in doua directii: chirurgia deformatiilor


preartrozice, cu caracter preventiv (vizand restabilirea morfo-geometriei normale a articulatiei
inainte de aparitia sau de accentuarea leziunilor artrozice) si chirurgia artrozelor constituite
(corectiva si compensatoare).

a) Gonartrozele secundare pe genu varum pot beneficia de osteotomia tibiala de corectie, care
restabileste axa mecanica femurotibiala si o distributie fiziologica a presiunilor. Daca

15
osteotomia este precoce, iar leziunile artrozice sunt incipiente sau moderate, evolutia acestora
este stopata; unele studii consemneaza chiar o retrocedare a leziunilor. Cand leziunile sunt
ceva mai avansate (si s-a putut stabili clar ca sunt secundare deviatiei axiale) se poate
recomanda osteotomia, cu conditia ca suprafata articulara sa nu fie prea alterata sau deformata,
iar flexia genunchiului sa nu fie scazuta sub 80-90o. Recuperarea postoperatorie dureaza 3-4
luni.

b) In artroza femuropatelara secundara subluxatiei rotulei (dar fara deviatii axiale


femurotibiale in varrus sau valgus) se indica operatia Roux (sectionarea aripioarei rotuliene
externe si rezecarea osteofitelor); pentru reaxarea rotulei se practica transpozitia interna a
tuberozitatii tibiale anterioare. Pentru influentarea leziunilor artrozice femuropatelare sau
globale se poate asocia si operatia Maquet (avansarea tendonului rotulian cu 2 cm reduce
presiunea articulara cu 50 %), ameliorand conditiile biomecanice ale proceselor reparatorii.

c) In sindromul de hiperpresiune rotuliana externa (rotula normal axata dar basculata pe


versantul sau extern, consecutiv sclerozei retractile a aripioarei rotuliene externe) se practica
sectionarea aripioarei rotuliene externe, prevenind astfel accentuarea leziunilor artrozice
femuropatelare.

d) In cazul asocierii gonartrozei cu o instabilitate laterala, o reeducare sistematica permite


compensarea partiala a deficitului functional. Daca este afectat ligamentul colateral extern
(permitand un grad de varus pasiv) se tonifica electiv planul muscular extern (bicepsul crural si
tensorul fasciei lata). Daca este afectat ligamentul colateral intern (permitand un grad de
valgus pasiv) se toniflca electiv planul muscular intern (semimembranosul, semitendinosul,
dreptul intern si croitorul).

In cazul unei leziuni avansate sau unei rupturi ligamentare se practica o sindesmoplastie
(reeducarea postoperatorie dureaza circa doua luni).

In cazul asocierii gonartrozei cu o instabilitate sagitala consecutiva afectarii ligamentelor


incrucisate anterioare („sertar anterior" prezent, insuficienta cvadricepsului, tendinta la
flexum) se tonifica electiv cvadricepsul. Daca instabilitatea este consecutiva afectarii
ligamentelor incrucisate posterioare („sertar posterior" prezent, insuficienta tricepsului sural,

16
tendinta la genu recurvatum) se tonifica simultan gemenii (pentru a reface planul de sprijin
posterior) si cvadricepsul (care asigura controlul flexiei).

In cazul asocierii unei instabilitati rotatorii (consecutive fie leziunii ligamentului colateral
intern, asociat cu leziunea ligamentului incrucisat posterior, fie a ligamentului colateral extern
si incrucisat anterior), programul de recuperare asociaza metodele mentionate mai sus. In
rupturi ligamentare sau leziuni avansate se recomanda tendinoplastii sau sindesmoplastii.

e) In hidartrozele frecvent recidivante sau in gonartroza cu inflamatii prelungite si rebele la


tratament (suspectata a fi in realitate o monoartrita reumatoida pe fond artrozic), sinovectomia
poate reprezenta o solutie terapeutica, permitand in acelasi timp precizarea diagnosticului.
Recuperarea postoperatorie dureaza in medie 30 de zile.

f) In gonartrozele cu leziuni distructive mari, cu deformatii accentuate, cu deviatii axiale peste


30o, cu instabilitate marcata, dureri persistente si deficit grav de mers, sub varsta de 50-60 de
ani se indica artrodeza, iar peste 60 de ani se indica artroplastia genunchiului.

Gimnastica medicală în tratamentul gonartrozei


Gonartroza (artroza genunchiului) este o forma o reumatismului degenerativ al
genunchiului. Poate apare la un singur sau la ambii genunchi. Gonartroza poate sa apara
la ambele sexe, dar mai oles la femei, de regula in jurul virstei de 40 de ani. Debuteoza
cu dureri in genunchii in poziţia stand, la urcarea si coborarea scarilor, mers indelungat,
mai ales pe teren variat si se calmeaza in pozitia culcat, cu genunchii intinsi. Daca nu se
face un tratament corespunzator si la timp, genunchiul se deformeaza, nu mai poate fi
intins complet, mersul devine greoi si pozitia de stand defectuoasa. Principalele cauze
care favorizeoza artroza genunchiului sunt : traumatismele genunchiului, cresterea
greutatii corpului peste limitele normale (atatea kilograme cati centimetri sunt peste
inaltimea de un m), suprasolicitarea genunchilor, predispozitia ereditara etc.
Indicatii si contraindicatii
• In scop profiloctic (prevenire) dar si curativ, se recomanda pastrarea greutatii corpului
in limite normale.

17
• Cel mai indicat sport, de procticat fara caracter competitional, este inotul, care
usureaza efectuarea miscarilor genunchilor.
• Pentru combaterea redorii de genunchi (micsorarea mobilitatii), care ajung sa fie
semiflexati, se indica un procedeu din culcat pe spate cu membrele intinse, asezind
saculeti cu nisip de 2—3 kg deasupra genunchilor si mentinerea lor 10—15 minute.
• Imediat dupa ameliororea durerilor se indica gimnastica medicala sub supraveghere
medicala si apoi se poate face si acasa in baza indicatiilor date in prezenta lucrare.
• Lectia de gimnastica medicala se face zilnic sau de 2 ori pe zi timp de 30 de minute,
dimineata si dupa-amiaza.
• Inainte de gimnastica se face masajul calmant (automasaj) la nivelul genunchiului si
coapsei.
• Tratamentul medicamentos si fizioterapic amelioreaza durerile, iar gimnastica
medicala asigura mobilitatea si stabilitatea genunchilor.
• Stabilitatea genunchilor se obtine prin exercitii de tonificare a muschiului cvadriceps
(anterior al coopsei), care face extensia gambei pe coapsa, prin ingreunarea miscarilor si
contractii izometrice (incordari ale muschiului fara deplasarea segmentelor).
• Cele mai indicate pozitii de lucru sunt : sezand, culcat si putin stand cu sprijin.
• Sunt indicate miscarile in apa calda, care usureaza executia.
• Este contraindicata pozitia stand timp indelungat, ghemuit si pe genunchi (parchetarii)
• Se contraindica, de asemenea, transportarea unor greutati mai mari de 5-6 kg pe
distante mari.

Program de gimnastica medicala de initiere:

• Sezand departat : se face un masaj calmant (automasaj) in jurul genunchiului si pe


coapsa, timp de 3—5 minute.
• Pedalaj pe bicicleta de camera timp de 5—10 minute, in ritm da 30 pedalari pe minut.
• Sezand la marginea mesei cu gambele atarnand : intinderea genunchilor cu mentinerea
pozitiei 5 secunde, revenire la pozitia de baza. Exercitiul se executa de 10—12 ori.

18
— Intreg sezand : ridicarea membrelor inferioare intinse cu mentinerea pozitiei 5
secunde, revenire la pozitia initiala. Se va repeta de 10—12 ori.
— Culcat pe spate : pedalaj ca la bicicleta timp de un minut.
— Aceeasi pozitie : ducerea genunchilor pe abdomen, revenire la pozitia initiala.
Miscarea se repeta lent de 15 ori.
— Stand cu fata la scara fixa (perete), mainile sprijinite de ea la inaltimea umerilor :
ducerea genunchiului stang la piept, revenire cu piciorul jos si se executa la fel cu
dreptul. Se repeta alternativ de 20 de ori.
— Aceeasi pozitie : ducerea calcaiului stang la sezuta, coborarea piciorului si se repeta
cu dreptul. Miscarea se executa alternativ de 20 de ori lent.
— Aceeasi pozitie : indoirea genunchilor (ghemuire), revenire la pozitia stand. Se va
executa de 7-8 ori lent.
— Sezand pe scaun cu mingea medicinala (carte) de un kg intre glezne : intinderea
genunchilor cu mentinerea pozitiei 5 secunde, revenire la pozitia de baza. Se va executa
de 10-12 ori.

Cu timpul se va folosi o minge de 2 si 3 kg.


- Intreg sezand : tarare pe sezuta intr-o camera cu parchet sau linoleum pe o distanta de
20-30 m.

19
— Sezand pe scaun avand saculeti cu nisip de un kg fixati la glezne : ridicarea
genunchilor la piept cu mentinerea pozitiei 5 secunde, revenire cu picioarele pe podea.
Miscarea se executa lent de 10-12 ori.

- Culcat pe spate, pe masa, cu gambele atarnand si avand saculeti cu nisip de un kg


fixati la glezne : intinderea membrelor inferioore cu mentinerea pozitiei 5 secunde,
revenire la pozitia de baza. Miscarea se repeta de 10—12 ori.

- Culcat cu fata in jos : indoirea genunchiului stang impingand cu piciorul drept la


nivelul gleznei. Se executa de 10—12 ori lent si apoi se repeta la fel cu dreptul
impingand cu stangul.

— Sezand in cada cu apa calda : ducerea genunchilor la piept cu mentinerea pozitiei 5


secunde, revenire la pozitia initiola. Se va repeta de 15—20 de ori.
— Aceeasi pozitie : aplecarea trunchiului inainte asezand mainile pe genunchi si
apasand usor in jos pentru intinderea lor. Se executa de 10-15 ori.

20
— Aceeasi pozitie : pedalaj ca la bicicleta fara scoaterea picioarelor din apa, timp de
1—2 minute.
— Aceeasi pozitie : alunecarea sezutei spre calcaie concomitent cu indoirea
genunchilor, revenire la pozitia initiala. Miscarea se executa lent de 15 ori.
— Aceeasi pozitie : indoirea si intinderea genunchilor cu mentinerea picioarelor la
inaltimea de 20—30 cm de fundul cazii. Se executa de 15—20 de ori lent.
Exercitii din pozitia sezind
— Intreg sezand, avand saculeti cu nisip de un kg fixati deasupra gleznelor : ridicarea
membrului inferior stang intins din genunchi, revenire cu piciorul jos si se repeta la fel
cu dreptul. Miscarea se executa de 10 ori cu fiecare membru inferior.
— Aceeasi pozitie, avand mingea medicinala (carte) de 2 kg intre glezne : ducerea
genunchilor la piept, revenire la pozitia initiala. Se va repeta de 10—12 ori lent.
— Sezand cu genunchii indoiti, talpile pe podea, avand saculeti cu nisip de un kg fixati
la glezne : ducerea membrului inferior stang intins la 45o cu mentinerea pozitiei 5
secunde, revenire la pozitia initiala si se executa cu dreptul la fel. Se va repeta de 20 de
ori alternativ.

Exercitii din pozitia culcat


— Culcat pe partea stanga cu bratele in prelungirea corpului si avand un saculet cu nisip
de 2 kg fixat la glezna piciorului drept : ducerea genunchiului drept la piept, revenire la
pozitia initiala. Miscarea se executa de 10—12 ori lent si apoi se schimba partea pentru
a se repeta cu genunchiul stang.
— Aceeasi pozitie : balansul membrului inferior drept inainte si inapoi cu maximum de
amplitudine. Se executa de 10—12 ori lent si opoi se schimba partea pentru a se repeta
cu stangul la fel.
— Culcat cu fata in jos, avand mingea medicinala (cartea) de 2 kg intre glezne ;
indoirea genunchilor ducand calcaiele spre sezuta, revenire la pozitio initiala. Exercitiul
se executa lent de 10—12 ori.

21
— Culcat cu fata in jos cu genunchii indoiti si gambele la verticala, avand saculeti cu
nisip de un kg fixati pe talpi : ridicarea coapsei stangi de pe podea (extensia coapsei)
tinind gamba in sus, revenire la pozitia de baza si se repeta la fel cu coapsa dreapta.
Miscarea se va executa alternativ de 10-12 ori lent.
Exercitii din pozitia stind

— Stand cu spatele la scara fixa : atarnat concomitent cu ducerea genunchilor la piept,


avand saculeti cu nisip de un kg fixati la glezne, revenire la pozitia initiala. Se repeta de
10-12 ori lent.

— Stand cu fata la scara fixa (perete), sprijinit la nivelul umerilor : ridicare pe varfuri
cu mentinerea pozitiei 5 secunde, revenire cu calcaiele pe podea. Se va repeta de 10—
15 ori.
— Stand in fata bancii (scaunel) : urcare pe banca cu piciorul stang, coborare de pe
banca si se repeta cu dreptul. Miscarea se va repeta alternativ de 20 de ori .

— Stand cu fata la scara fixa, avand saculeti cu nisip de 1- 2 kg fixati pe partea


posterioara a gleznelor la nivelul tendonului lui Achile : atarnat de scara concomitent cu
ducerea calcaielor la sezuta, revenire la pozitia initiala. Se executa de 10—12 ori.

22
CAPITOLUL II
A. ÎNGRIJIRI SPECIFICE
Pregătirea preoperatorie a bolnavilor după felul cum este primit bolnavul în secţia de spital
și cum este pregătit pentru operaţie pot depinde , în mare măsură reușita intervenţiei
chirurgicale și evoluţia postoperatorie.

Toţi bolnavii care urmează să fie operaţi au într-o măsură mai mare sau mai mică, teama de
intervenţia chirurgicală. Atunci când aceasta va fi mai complicată sau bolnavul urmează să
rămână cu o infirmitate , teama poate să se amplifice mai mult.

Pentru foarte mulţi bolnavi contactul cu spitalul , faptul că vor trebui să se adapteze
regimului specific al acestei instituţii , să iasă din mediul lor de familie și de muncă , ridică
nenumărate probleme și întrebări pe care nimeni altul mai bine ca asistenta medicală nu le
poate dezlega și înţelege. O primire caldă , atentă , cu zâmbetul care să arate de la început
bolnavului că are în personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sănătatea lui și că
aceștia vor face tot ce trebuie pentru ca el să iasă din spital sănătos , sunt de un deosebit folos
pentru risipirea stării de anxietate , pe care mai evident sau mai estompat , o au toţi cei care se
internează.

Asistenta medicală trebuie să-l facă pe bolnav să se familiarizeze în cel mai scurt timp cu
secţia, cu bolnavii din salonul în care își va petrece perioada de spitalizare , cu restul
personalului.

De aceea ea se va prezenta bolnavului , pentru ca acesta să știe cui și în ce calitate să i se


adreseze , prezentându-i totodată și echipa de medici reponsabili pentru salonul în care el a
fost internat si restul echipei care lucrează în turele de după amiază și de noapte. Apoi ca se
va interesa de vârsta bolnavului de locul său de muncă , de preocupările sale și câte ori este
nevoie și de unele aspecte din viaţa sa familială.

Asistenta medicală va avea grijă să amplaseze bolnavul nou internat în saloane cu


convalescenţi care nu au avut complicaţii postoperatorii , optimiști care nu au nevoie de
tratemente special multiple în timpul nopţii și care au un somn liniștit. Camera trebuie să fie
aerisită și să aibă o temperatură corectă (20-22grade). În continuare asistenta medicală se va
interesa de motivul internării , de simptomatologia pe care bolnavul o prezenta , de bolile
concomitente sau de antecedente.

1. Pregătirea psihică pentru operaţie

Asistenta medicală va discuta cu bolnavul foarte încurajator în zilele dinaintea operaţiei și mai
ales în ziua operaţiei. Ea nu va da însă nici un detaliu deosebit asupra timpului de operaţie ,

23
asupra bolii pentru care urmează a se face operaţia , decât dacă are indicaţie specială din
partea medicului.

Asistenta medicală va asigura bolnavul că totul se va desfășura în condiţii perfecte , că echipa


operatorie va face totul pentru ca intervenţia să se desfășoare bine. Ea va da câteva detalii
generale asupra modului în care bolnavul va fi transportat în sala de operaţii, despre echipa de
acolo care va prelua bolnavul.

Punerea în tenă a bolnavului cu toate aceste acţiuni care se desfășoară asupra lui este de o
mare importanţă pentru a se îndepărta teama de necunoscut și surprizele neplăcute, dureroase,
adeseori factorii de stres extremi de importanţi, care pot determina și accidente grave.

2. Pregătiri şi teste preoperatorii:

Sarcinile sorei medicale din secţie și din sala de operaţie nu se limitează la obligaţiile de mai
sus. Sunt numeroase alte obligaţii pe care le vom prezenta în cele ce urmează:

Examenele paraclinice. Asistenţa medicală va recolta toate probele de laborator indicate de


medic și se va îngriși să i se facă bolnavului toate investigaţiile preoperării și să introducă în
foaia de observaţie a acestuia buletinele obţinute prin examenele efectuate. Este foarte indicat
ca asistenţa medicală să cunoască rezultatele primite de la laboratoare și să știe să le
interpreteze mai mult sau mai puţin complet.

Pentru a stabili starea funcţională a organismului și modul cum vor răspunde intervenţiei
operatorii se vor executa c$teva examene obligatorii și anume:

- o radiografie a plămânilor, pentru a se depista o eventuală boală pulmonară, care


necunoscută și netratată în prealabil, poate complica intervenţia operatoare; cu această ocazie
se va controla și aspectul global al cordului și al aortei;

- se va executa o electrocardiogramă, se va măsura tensiunea arterială, se va număra frecvenţa


pulsului și se vor cerceta caracterele acestuia. Pe tot timpul internării se controlează
temperatura bolnavului, care poate să releve date importante pentru diagnostic și să ajute o
terapeutică adecvată a cazului.

- asistenta medicală va trimite bolnavii în serviciile de explorări funcţionale însoţiţi

- asistenta medicală va cerceta dacă bolnavul nu are infecţie recentă a căilor respiratorii, chiar
un catâr nazo-faringian, în care caz intervenţia operatorie trebuie amânată până la ameliorare;

- analiza simplă de urină va da informaţii asupra stării funcţionale a rinichior. În prezenţa unor
date patologice se va aprofunda examinărea aparatuluiurinar, deoarece de perfecta funcţionare
a acestuia depinde în mare măsură voluţia postoperatorie;

24
- examinarea sângelui dă relaţii multiple: numărătoarea globulelor roșii a leucocitelor, formula
sangvină, hemotocritul, valoarea hemoglobinei, timpul de sângerare, timpul de coagulare,
timpii Quick și Howell pot arăta o eventuală anemie, care trebuie corectată preoperator, o
infecţie, o discrazie sangvină sau tulburări de coagulare care pot să tulbure grav evoluţia intra
și postoperatorie.

- vor trebui făcute investigații suplimentare în legătură cu elementele figurate ale sângelui
(leucocie și hematii), o coagulogramă și se va proceda în consecinţă, pregătind bolnavul
preoperator.

- determinarea ureei sangvine este obligatorie. prezenţa unei cantităţi de uree cescută, peste
40-50mg/100ml relevă tulburări renale sau hepatice.

În această situaţie mersul operator va fi îngreunat, de aceea, dacă este posibil se va amâna
intervenţia chirurgicală până la remedierea funcţiilor renale, hematice, etc.

- glicemia peste 100-150/100ml. Arată că bolnavul are un diabet zaharat.

Tratarea bolnavilor cu diabet se va face cu insulină pre-intra-sipostoperatrii, în doze variabile


în funcţie de gradul diabetului. Tuturor persoanelor trecute de vârsta de 50 ani și foștilor
suferinzi hepatici li se fac obligatoriu probelor hepatice clasice: Thymol, Gross, Takatara,

Kunkel fasfataza alcalină și transaminazele(TGO, TGP).

- determinarea grupului sangvin și a factorului Rh este obligatoriu înaintea oricărei intervenţii


care pune, chiar și în cea mai mică măsură, problema administrării intraoperatorii de sânge;

- de mare importanţă este de asemenea să se cunoască și să se testeze dacă bolnavul are o


alergie la unele medicamente, pentru ca aceasta să nu fie întrebuinţată;

Starea de nutriţie. Bolnavul trebuie să fie într-o bună stare de nutriţie înaintea operaţiei. Un
bolnavul deshidratat și denutrit poate face importante complicate postoperatorii. Aceste
deficienţe trebuie remediate prin perfuzii de sânge și plasmă, soluţii glucozate alte soluţii
electrolitice, prin administrarea de vitamine, ca și printr-o administrare normală în perioada
operatorie.

Toate datele rezultate din intervenţiile de mai sus vor fi înscrise cu mare acurateţe în foaia de
observaţie a bolnavului, iar buletinele de analiză se vor anexa în așa fel încât să nu piardă.

25