Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROIECT
GONARTROZA
COORDONATOR:
ABSOLVENT:
CRĂCIUN COSTEL MARIAN
ALEXANDRIA, 2018
1
CUPRINS
INTRODUCERE……………………………………………………………….3
CAPITOLUL I………………………………………………………………….5
1.1 Definiție…………………………………………………………………….5
1.2 Etiologie……………………………………………………………………5
1.3 Simptomatologie…………………………………………………………...9
1.4 Conduită terapeutică………………………………………..……………14
CAPITOLUL II………………………………………………………………23
CAPITOLUL III………………………………………………………………..
CONCLUZII……………………………………………………………………
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………..
2
INTRODUCERE
De regulă, gonartroza se instalează în jurul vârstei de 40 de ani la femei, iar la bărbati puțin
mai târziu. Debutează cu dureri la nivelul genunchilor în ortostatism prelungit, la urcarea și
coborârea scărilor și se calmează în poziția culcat, cu genunchii întinși.
Fiind mai mulți studenți în practică la Spitalul Orășenesc Videle, fiecare a fost repartizat pe
o anumită secție unde erau pacienții cu diferite afecțiuni.
Am avut posibilitatea să lucrez cu pacienții gonartrozici, fapt pentru care am și ales să-mi fac
lucrarea de licență studiind „analiza mersului în gonartroză”.
3
Ipoteza
Studiul pleacă de la ipoteza că dacă se va aplica precoce un program kinetic corect instituit,
unor pacienți cu gonartroză, atunci aceștia se vor recupera mult mai rapid din punct de vedere
al posturii corecte a corpului și mersului.
Scop
Scopul cercetării este reprezentat de validarea ipotezei și de elaborarea unui program kinetic
adaptat fiecărui pacient în parte.
4
CAPITOLUL I. GONARTROZA
1.1 Definiție
Gonartroza se defineste prin prezenta reumatismului cronic degenerativ la nivelul articulatiei
genunchiului. Se cunoaste că această afectiune gonartroza are o frecventă maximă si se
întâlneste la populatia vârstnică.
Boala se constituie în timp îndelungat ca o consecintă a uzurii cartilajelor, care îsi pierd
elasticitatea si rezistenta la socurile mecanice din timpul mersului.
1.2 Etiologie
Artroza genunchiului poate fi primara si la femei isi face aparitia dupa instalarea
menopauzei, sau poate fi secundara. Gonartroza secundara este mai rar intalnita si se instaleaza
dupa dezechilibre statice, consecutive unor afectiuni locale care au dus la devieri, ca genu
varrum, genu valgum (dupa rahitism, fracturi intraarticulare, sechele de poliomielita, laxitate
ligamentara sau afectiuni coxo-femurale de diferite etiologii, artroze tibio-tarsiene etc.).
5
Gonartroza dupa fractura diafizei femurale
Gonartroza
6
a-Articulatia patelo-femurala dreapta cu artroza (incidenta axiala)
-
ingustarea spatiului articular femuro-tibial, situata mai frecvent in jumatatea lui
interna. Radiografiile pot insa sa nu evidentieze aceasta modificare astfel ca devin utile, in
toate stadiile de artroza, radiografiile executate in ortostatism. Un spatiu articular, in aparenta
normal pe radiografia in decubit, poate fi ingustat pe radiografia efectuata in statiunea
verticala, ceea ce traduce afectarea cartilajului articular. Cu toate ca spatiul articular se poate
ingusta foarte mult, nu se ajunge la anchiloza articulara;
-osteofite, care uneori sunt situate la toate componentele osoase ale articulatiei
genunchiului.
La rotula, osteofitele polului superior sunt vizibile pe imaginea de profil, iar cele
dispuse lateral, pe incidenta axiala. Osteofitoza perirotuliana, vazutadin fata realizeaza aspectul
de hipertrofie a rotulei. Osteofitele femurale apar situate pe limita cartilaginoasa periferica a
suprafetei condiliene si mai rar pe linia formata de condil cu incizura intercondiliana.
7
Osteofitele formate pe tibie explica aspectul efilat si hiper-trofic al spinelor tibiale, ca
si aspectul asa-zis in „consola", care duce la ingrosarea regiunii, la limita cartilaginoasa a
platoului tibial.
Gonartroza-osteoscleroza subcondrala
In artrozele avansate isi pot face aparitia formatiuni intraarliculare, artrofite sau
„soareci articulari". Condro-osteofitele, provenite din fragmentarea osteofitelor , dau opacitatii
un aspect rotund si sunt situate in capsula si in fundul de sac subcvadricipital.
Leziunile meniscurilor pot constitui cauza artrozei sau se pot asocia acesteia,
producand blocaje articulare. Simptomatologia clinica nu este totdeauna caracteristica.
8
Gonartroza avansata-genu valg-artrofite
1.3 Simptomatologie
Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insinuos, manifestat prin dureri ce se accentuează
progresiv , ajungând în decurs de ani să devină permanente sau invalidante. Doar în 4% din
cazuri debutul este brutal, printr-o hidartroză sau un blocaj. Evoluţia ulterioară a acestor
gonartroze cu debut atipic nu se deosebește de progresiunea obișnuită a bolii. Simptomatologia
clinică este dominată de prezenţa durerii pe care bolnavii o localizează în regiunea internă a
genunchiului , în spaţiul popliteu sau subrotulian, ea poate iradia la coapsă sau la sprijinul
uniped, la urcatul și mai ales la coborâtul scărilor. Durerile survin și la primii pași ce urmează
unei perioade de imobilizare (dimineaţa sau după o lungă ședere pe scaun), pentru a dispărea
odată cu ’’încălzirea articulaţiei’’ și poate reapărea dacă efortul se prelungește. După ani de
zilede evoluţie, durerile apar la eforturi din ce în ce mai mici și limitează perimetrul de mers al
bolnavului. Durerile nocturne sunt rare, de scurtă durată, fiind legate de schimbări de poziţie.
Evoluţia gonartrozei este însoţită permanent pe plan clinic de persistenţa și agravarea durerii,
care este cu atât mai intensă cu cât modificările artrozice sunt mai importante. Ineravaţia
genunchiului este asigurată prin trei surse principale:
- nervul crural care trimite două ramuri pentru părţile laterale ale articulaţiei; una din nervul
vastului intern și alta din cel al vastului extern
9
- nervul opturator care din ramura sa anterioară trimite un mic filet care trece prin inelul celui
de-al treilea aductor și se răspândește în ligamentul posterior al articulaţiei
- nervul sciatic prin sciaticul popliteu intern (care oferă trei ramuri, una care însoţește
articulaţia mijlocie și două care merg cu arterele interne superioare și inferioare) și prin
sciaticul popliteu extern (care trimite de asemenea 3 ramuri care însoţesc artera recurentă
tibială anterioară și 2 artere: articulare externă superioară și inferioară: ramurile terminale
pătrund în capsulă, ligamente, periost).
Instabilitatea se datorează unei inhibiţii reflexe provocate fie de o durere accentuată - cauzată
de interpoziţia sinovială sau cartilaginoasă sau de distensia unui ligament , prin exgerarea unei
moilităţi lateraleanormale - fie de frecarea accentuată dintre două suprafeţe articulare cu
cartila" denudat, ceea ce determină un frena" brusc al mișcării.
Concomitent bolnavul acuză o jenă dureroasă și greutate a articulaţiei după anumite poziţii
prelungite sub forma unor pseudoblocaje ca și tumefacţii bruate ale genunchiului după efort,
cu dispariţia acestora prin repaus.
10
Examenul clinic va căuta sediul durerii provocate. Durerea este localizată cel mai frecvent în
concavitatea unei deviaţii axiale și poate fi provocată prim mobilizarea genunchiului. Putem
deștepta senzaţii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau în spaţiul
popliteu, unde uneori poate fi prezent un chist sinovial- chistul Baker. Aceste chisturi joacă un
rol agravant în evoluţia gonartrozelor.
Studiul mobilităţii genunchiului pune în evidenţă existenţa fragmentelor articulare , care pot fi
simţite prin palparea articulaţiei acoperite cu toată palma pe faţa sa anterioară , în timp ce
bolnavul face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului sau pot fi auzite cu ajutorul
stetoscopului.
Mersul la început doar dureros , după o distanţă mai mare devine din ce în ce mai limitat din
cauza durerilor și se însoţește de șchiopătare. Pasul va fi scurt ca amplitudine și durată.
Examenele de laborator sunt de obicei normale, VSH-ul este normal sau discret și nespecific
ridicat; hemograma normală , toate testele ce pun în evidenţă un proces inflamator negativ.
Uneori se poate găsi o colesterolmie și uricemie ridicate, fără să aibă o importanţă diagnostică.
În revărsatele inflamatorii pH-ul virează spre acidoză iar activitatea enzimatică în special cea
aldolazică, este mai crescută.
Examenul radiologic are o importanţă deosebită. Radiografiile standard ale genunchiului - faţă
și profil - de preferinţă pe filme lungi (15/40) și centrate pe genunchi, arată gradul
modificărilor artrozice, localizarea lor și oferă o primă imagine asupra unei eventuale dezaxări
existente în planul frontal sau sagital.
11
Radiografiile axiale ale rotulei permit un studiu mai amănunţit al sectorului femuro-patelar,
evidenţiind eventualele lui anomalii( displazii rotuliene , luxaţii și subluxaţii recidivante, etc)
și stabilind importanţa modificărilor artrozice.
Radiografiile în poziţii forţate de valgum sau varum dau indicaţii asupra tipului de laxitate
laterală asociată (displazii rotuliene , luxaţii și subluxaţii recidivante , etc) și stabilind
importanţa modificărilor artrozice.
Radiografiile în poziţii forţate de valgum sau varum dau indicaţii asupra tipului de laxitate
laterală asociată (distrugerea ligamentului omolateral sau a celui contalateral).
laterală. Dacă există o hidartoză se evacuează. Se introduce substanţa de contrast (50cmc aer
ori alt gaz sau 10 cmc dintr-o substanţă iodată radioopacă , sau ambele). Se fac câteva mișcări
de flexie-extensie , după care se execută radiografii seriate , în diverse grade de rotaţie a
genunchiului. În arterografia cu dublu contrast aerul și substanţa radioopacă se răspândesc la
suprafaţa cartilajului articular, a meniscurilor și a întregii articulaţii desenând contururile
acestora. Cavitatea articulară este bine evidenţiată pe toată întinderea ei , ligamentele
încrucișate apar atât pe radiografia de profil cât și în icidenţa pentru scobitura intercondiliană,
iar meniscurile se evidenţoază sub forma unei imagini cuneiforme, a căror lungime diferă în
funcţie de incidenţa și de gradul de rotaţie a genunchiului.
12
Radiografia întregului membru inferior în ortostatism este indispensabilă studiului deviaţiilor
axiale în plan frontal, care preced sau însoţesc frecvent gonartroza. Ba se poate executa cu o
casetă specială cu dimensiuni 24/90, în care este inclus un film de 24/90 sau 3
filme 24/30. Dubul este plasat la 3 m distanţă și centrat pe genunchi , casetei adaptată la un
stativ i se adaugă la nivelul corespunzător solului și coapsei , un dispozitiv în forma de pană cu
rol de ecran degresiv.
Din punct de vedere fiziopatologic în evoluţia gonartrozei putem distinge și schematiza trei
stadii:
STADIUL I - este acela al gonartozei într-un singur compartiment articular. Este stadiul
artrozei femuro-patelare predominant interne , în gonartroze primitive sau predominant extern
13
în cele secundare displaziilor și subluxaţiilor rotuliene al artozei femuro-tibiale interne sau
externe secundare unei deviaţii în plan frontal. Este stadiul debutului clinic dureros și al
progresiunii prin puseuri evolutive inflamatorii întretăiate de perioade de acalmie. Genunchiul
este tumefiat și dureros.
STADIUL III - este cel al gonartrozei complicate, invaliditate. Durerile survin la cea mai mică
mișcare, limitând considerabil posibilităţile funcţionale ale bolnavului. Genunchiul este
tumefiat și dezaxat. Genu-flexum este frecvent.
i in perioadele mai dureroase pot fi utile si aplicatiile topice de AINS (ungueute, geluri,
frictiuni).
14
In afara puseurilor acute este indicata medicatia antiartrozica simptomatica cu actiune lenta:
condroitinsulfat (Structum, Condro-Sulf); diacetilreina; efectele simptomatice devin evidente
dupa 30-60 de zile si au o remanenta de circa doua luni, dupa oprirea tratamentului.
In puseurile acute (artroza activata) cu dureri vii, crioterapia (impachetari cu gheata, punga cu
gheata ş.a.) este utila, oprind sau reducand procesul inflamator local.
a) Gonartrozele secundare pe genu varum pot beneficia de osteotomia tibiala de corectie, care
restabileste axa mecanica femurotibiala si o distributie fiziologica a presiunilor. Daca
15
osteotomia este precoce, iar leziunile artrozice sunt incipiente sau moderate, evolutia acestora
este stopata; unele studii consemneaza chiar o retrocedare a leziunilor. Cand leziunile sunt
ceva mai avansate (si s-a putut stabili clar ca sunt secundare deviatiei axiale) se poate
recomanda osteotomia, cu conditia ca suprafata articulara sa nu fie prea alterata sau deformata,
iar flexia genunchiului sa nu fie scazuta sub 80-90o. Recuperarea postoperatorie dureaza 3-4
luni.
In cazul unei leziuni avansate sau unei rupturi ligamentare se practica o sindesmoplastie
(reeducarea postoperatorie dureaza circa doua luni).
16
tendinta la genu recurvatum) se tonifica simultan gemenii (pentru a reface planul de sprijin
posterior) si cvadricepsul (care asigura controlul flexiei).
In cazul asocierii unei instabilitati rotatorii (consecutive fie leziunii ligamentului colateral
intern, asociat cu leziunea ligamentului incrucisat posterior, fie a ligamentului colateral extern
si incrucisat anterior), programul de recuperare asociaza metodele mentionate mai sus. In
rupturi ligamentare sau leziuni avansate se recomanda tendinoplastii sau sindesmoplastii.
17
• Cel mai indicat sport, de procticat fara caracter competitional, este inotul, care
usureaza efectuarea miscarilor genunchilor.
• Pentru combaterea redorii de genunchi (micsorarea mobilitatii), care ajung sa fie
semiflexati, se indica un procedeu din culcat pe spate cu membrele intinse, asezind
saculeti cu nisip de 2—3 kg deasupra genunchilor si mentinerea lor 10—15 minute.
• Imediat dupa ameliororea durerilor se indica gimnastica medicala sub supraveghere
medicala si apoi se poate face si acasa in baza indicatiilor date in prezenta lucrare.
• Lectia de gimnastica medicala se face zilnic sau de 2 ori pe zi timp de 30 de minute,
dimineata si dupa-amiaza.
• Inainte de gimnastica se face masajul calmant (automasaj) la nivelul genunchiului si
coapsei.
• Tratamentul medicamentos si fizioterapic amelioreaza durerile, iar gimnastica
medicala asigura mobilitatea si stabilitatea genunchilor.
• Stabilitatea genunchilor se obtine prin exercitii de tonificare a muschiului cvadriceps
(anterior al coopsei), care face extensia gambei pe coapsa, prin ingreunarea miscarilor si
contractii izometrice (incordari ale muschiului fara deplasarea segmentelor).
• Cele mai indicate pozitii de lucru sunt : sezand, culcat si putin stand cu sprijin.
• Sunt indicate miscarile in apa calda, care usureaza executia.
• Este contraindicata pozitia stand timp indelungat, ghemuit si pe genunchi (parchetarii)
• Se contraindica, de asemenea, transportarea unor greutati mai mari de 5-6 kg pe
distante mari.
18
— Intreg sezand : ridicarea membrelor inferioare intinse cu mentinerea pozitiei 5
secunde, revenire la pozitia initiala. Se va repeta de 10—12 ori.
— Culcat pe spate : pedalaj ca la bicicleta timp de un minut.
— Aceeasi pozitie : ducerea genunchilor pe abdomen, revenire la pozitia initiala.
Miscarea se repeta lent de 15 ori.
— Stand cu fata la scara fixa (perete), mainile sprijinite de ea la inaltimea umerilor :
ducerea genunchiului stang la piept, revenire cu piciorul jos si se executa la fel cu
dreptul. Se repeta alternativ de 20 de ori.
— Aceeasi pozitie : ducerea calcaiului stang la sezuta, coborarea piciorului si se repeta
cu dreptul. Miscarea se executa alternativ de 20 de ori lent.
— Aceeasi pozitie : indoirea genunchilor (ghemuire), revenire la pozitia stand. Se va
executa de 7-8 ori lent.
— Sezand pe scaun cu mingea medicinala (carte) de un kg intre glezne : intinderea
genunchilor cu mentinerea pozitiei 5 secunde, revenire la pozitia de baza. Se va executa
de 10-12 ori.
19
— Sezand pe scaun avand saculeti cu nisip de un kg fixati la glezne : ridicarea
genunchilor la piept cu mentinerea pozitiei 5 secunde, revenire cu picioarele pe podea.
Miscarea se executa lent de 10-12 ori.
20
— Aceeasi pozitie : pedalaj ca la bicicleta fara scoaterea picioarelor din apa, timp de
1—2 minute.
— Aceeasi pozitie : alunecarea sezutei spre calcaie concomitent cu indoirea
genunchilor, revenire la pozitia initiala. Miscarea se executa lent de 15 ori.
— Aceeasi pozitie : indoirea si intinderea genunchilor cu mentinerea picioarelor la
inaltimea de 20—30 cm de fundul cazii. Se executa de 15—20 de ori lent.
Exercitii din pozitia sezind
— Intreg sezand, avand saculeti cu nisip de un kg fixati deasupra gleznelor : ridicarea
membrului inferior stang intins din genunchi, revenire cu piciorul jos si se repeta la fel
cu dreptul. Miscarea se executa de 10 ori cu fiecare membru inferior.
— Aceeasi pozitie, avand mingea medicinala (carte) de 2 kg intre glezne : ducerea
genunchilor la piept, revenire la pozitia initiala. Se va repeta de 10—12 ori lent.
— Sezand cu genunchii indoiti, talpile pe podea, avand saculeti cu nisip de un kg fixati
la glezne : ducerea membrului inferior stang intins la 45o cu mentinerea pozitiei 5
secunde, revenire la pozitia initiala si se executa cu dreptul la fel. Se va repeta de 20 de
ori alternativ.
21
— Culcat cu fata in jos cu genunchii indoiti si gambele la verticala, avand saculeti cu
nisip de un kg fixati pe talpi : ridicarea coapsei stangi de pe podea (extensia coapsei)
tinind gamba in sus, revenire la pozitia de baza si se repeta la fel cu coapsa dreapta.
Miscarea se va executa alternativ de 10-12 ori lent.
Exercitii din pozitia stind
— Stand cu fata la scara fixa (perete), sprijinit la nivelul umerilor : ridicare pe varfuri
cu mentinerea pozitiei 5 secunde, revenire cu calcaiele pe podea. Se va repeta de 10—
15 ori.
— Stand in fata bancii (scaunel) : urcare pe banca cu piciorul stang, coborare de pe
banca si se repeta cu dreptul. Miscarea se va repeta alternativ de 20 de ori .
22
CAPITOLUL II
A. ÎNGRIJIRI SPECIFICE
Pregătirea preoperatorie a bolnavilor după felul cum este primit bolnavul în secţia de spital
și cum este pregătit pentru operaţie pot depinde , în mare măsură reușita intervenţiei
chirurgicale și evoluţia postoperatorie.
Toţi bolnavii care urmează să fie operaţi au într-o măsură mai mare sau mai mică, teama de
intervenţia chirurgicală. Atunci când aceasta va fi mai complicată sau bolnavul urmează să
rămână cu o infirmitate , teama poate să se amplifice mai mult.
Pentru foarte mulţi bolnavi contactul cu spitalul , faptul că vor trebui să se adapteze
regimului specific al acestei instituţii , să iasă din mediul lor de familie și de muncă , ridică
nenumărate probleme și întrebări pe care nimeni altul mai bine ca asistenta medicală nu le
poate dezlega și înţelege. O primire caldă , atentă , cu zâmbetul care să arate de la început
bolnavului că are în personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sănătatea lui și că
aceștia vor face tot ce trebuie pentru ca el să iasă din spital sănătos , sunt de un deosebit folos
pentru risipirea stării de anxietate , pe care mai evident sau mai estompat , o au toţi cei care se
internează.
Asistenta medicală trebuie să-l facă pe bolnav să se familiarizeze în cel mai scurt timp cu
secţia, cu bolnavii din salonul în care își va petrece perioada de spitalizare , cu restul
personalului.
Asistenta medicală va discuta cu bolnavul foarte încurajator în zilele dinaintea operaţiei și mai
ales în ziua operaţiei. Ea nu va da însă nici un detaliu deosebit asupra timpului de operaţie ,
23
asupra bolii pentru care urmează a se face operaţia , decât dacă are indicaţie specială din
partea medicului.
Punerea în tenă a bolnavului cu toate aceste acţiuni care se desfășoară asupra lui este de o
mare importanţă pentru a se îndepărta teama de necunoscut și surprizele neplăcute, dureroase,
adeseori factorii de stres extremi de importanţi, care pot determina și accidente grave.
Sarcinile sorei medicale din secţie și din sala de operaţie nu se limitează la obligaţiile de mai
sus. Sunt numeroase alte obligaţii pe care le vom prezenta în cele ce urmează:
Pentru a stabili starea funcţională a organismului și modul cum vor răspunde intervenţiei
operatorii se vor executa c$teva examene obligatorii și anume:
- asistenta medicală va cerceta dacă bolnavul nu are infecţie recentă a căilor respiratorii, chiar
un catâr nazo-faringian, în care caz intervenţia operatorie trebuie amânată până la ameliorare;
- analiza simplă de urină va da informaţii asupra stării funcţionale a rinichior. În prezenţa unor
date patologice se va aprofunda examinărea aparatuluiurinar, deoarece de perfecta funcţionare
a acestuia depinde în mare măsură voluţia postoperatorie;
24
- examinarea sângelui dă relaţii multiple: numărătoarea globulelor roșii a leucocitelor, formula
sangvină, hemotocritul, valoarea hemoglobinei, timpul de sângerare, timpul de coagulare,
timpii Quick și Howell pot arăta o eventuală anemie, care trebuie corectată preoperator, o
infecţie, o discrazie sangvină sau tulburări de coagulare care pot să tulbure grav evoluţia intra
și postoperatorie.
- vor trebui făcute investigații suplimentare în legătură cu elementele figurate ale sângelui
(leucocie și hematii), o coagulogramă și se va proceda în consecinţă, pregătind bolnavul
preoperator.
- determinarea ureei sangvine este obligatorie. prezenţa unei cantităţi de uree cescută, peste
40-50mg/100ml relevă tulburări renale sau hepatice.
În această situaţie mersul operator va fi îngreunat, de aceea, dacă este posibil se va amâna
intervenţia chirurgicală până la remedierea funcţiilor renale, hematice, etc.
Starea de nutriţie. Bolnavul trebuie să fie într-o bună stare de nutriţie înaintea operaţiei. Un
bolnavul deshidratat și denutrit poate face importante complicate postoperatorii. Aceste
deficienţe trebuie remediate prin perfuzii de sânge și plasmă, soluţii glucozate alte soluţii
electrolitice, prin administrarea de vitamine, ca și printr-o administrare normală în perioada
operatorie.
Toate datele rezultate din intervenţiile de mai sus vor fi înscrise cu mare acurateţe în foaia de
observaţie a bolnavului, iar buletinele de analiză se vor anexa în așa fel încât să nu piardă.
25