PREZENTARE CAZ – gonartroza si artroplastie totala genunchi

Am examinat pacienta A.T de sex feminin in varsta de 83 de ani, pensionara,

nefumatoare, domiciliat in mediul urban care s-a prezentat pentru:
MI:-durere cu caracter mixt si impotenta functionala la niv genunchiului stang
-durere cu caracter mecanic la nivelul genunchiului drept
- durere cu caracter mecanic la nivelul coloanei lombare

AHC –mama=hipertensiva
APF – PM=13 ani, UM=53 ani, N=1, A=0
Din APP retinem:
-DZ II
-ICC clasa III NYHA
-HTA std II
-BRD
-BCI
-gonartroza primara decompensata global bilateral
-artroplastie totala cimentata genunchi stang (23.01)
-colecistectomie
-amigdalectomie
-cataracta AO op

IB: Pacienta in varsta de 83 ani cu APP semnificative ( DZII, ICC, HTA, BRD,
Gonartroza primara bilaterala) se prezinta in clinica pentru durere si impotenta
functionala la nivelul artic gen stg post artroplastie totala cimentata (23.01- in urma cu o
saptamana), durere cu caracter mecanic la nivelul artic gen drept si la nivelul coloanei
lombare accentuata in ultimele luni. Posoperator evolutia a fost favorabila, fara semne
inflamatorii la nivelul gen stang, dar cu durere si edem la acest nivel, pacienta incepand
sa mearga cu sprijin in cadru si incarcare partiala la 3 zile postop.

Diagnosticul de sindrom:
1) Status post artroplasie cu proteza totala cimentata genunchi stang
2) Sindrom algo-disfunctional genunchi drept
3) Sdr algic lombar
4) DZII
5) ICC clasa III NYHA
6) HTA std II
7) BRD
8) BCI
9) Disfuntie locomotorie moderata

Examenul obiectiv: Pacienta cooperanta, supraponderala, OTS, echilibrata cardio-

pulmonar, TA=120/80mmHg, AV=80b/min cu rare extrasistole, stare generala buna,
tegumente palide.
NMAK:
Genunchi stang:
-cicatrice postoperatorie aproximativ 10cm
-edem postoperator,fara semne inflamatorii (calor, rubor)
-flexie activa gen 40 gr
-deficit de extensie gen =5 gr
-Forta musculara: iliopsoas=3, cvadriceps= 3, ischigambieri=3, fesier mijl= 3
-artic CF si glezna fara semne inflamatorii, mobilitate pastrata

Genunchi drept:
-lipartrozic
-fara semne inflamatorii
-soc rotulian absent
-Flexie- 90 gr
-deficit de extensie cca 10gr ireductibil
-FM pastrata (iliopsoas, cvadriceps, ischiogambieri, fesier mijlociu-5)
-durere si cracmente la mobilizare
-fara semne de instabilitate ant-post si lat-med
- artic CF si glezna fara semne inflamatorii, mobilitate pastrata

Coloana vertebrala:
-SVS- cifo-scolioza dorso-lombara
-SVD- limitarea mobilitatii pe toate axele de miscare
-Sdr mio-fascial-contractura p.v dreapta
-Sdr dural- absent
-Sdr neuro-radicular- absent (lasegue negativ, ROT simetrice, fara tulburari de
sensibilitate, FM diminuata la nivelul MI stang in contextul postop).
-Sdr psiho-emotional- prezent

Functional: mers cu incarcare partiala cu sprijin in cadru cu schema modificata (deficit de

extensie bilateral in faza de sprijin, cu balansarea importanta a bazinului) cu viteza
scazuta si pasi mici pe distante scurte.

Pe baza anamnezei si a ex clinic formulez urm Diagnosticul de etapa:

1. Status post artroplastie cu proteza totala cimentata genunchi stang
2. Gonatroza primara dreapta decompensata global (algic si functional)
3. DVL faza IV
4. DZII (echilibrat prin dieta)
5. ICC clasa II NYHA
6. HTA std II
7. BRD
8. BCI
9. Disfunctie locomotorie moderata
Paraclinic:
Curbe fiziologice: TA=120/80mmHg, AV=80b/min cu rare extrasistole, afebrila, tranzit
intestinal si diureza fiziologice.
Hemoleucograma- anemie normocroma normocitara (RBC=3420/mmc, HGB=10,2g/dl,
HCT=31,7 %, indici eritrocitari in limite normale), trombocitoza (PLT
=582000/ul)
VSH=86-60mm/1h, CRP +, Fibrinogen- 470, Sdr inflamator
Fe=34
Profil lipidic cu Colesterol total=120mg/dl, Lipide totale =426 mg/dl, Tg=66mg/dl
Glicemia= 96 mg/dl,
Uree=24mg/dl, creatinina=0,9mg/dl
Sumar urina: densit=1025, ph=7, proteine, glucoza,nitriti, hematii=absente,
urobilinogen=normal, leucocite=negativ
ECG: ritm sinusal, Av=80/min, axa QRS=+30gradeBRD major, ischemie anterioara.
Radiografie artic gen bilateral (fata si profil)- Dr- modificari artrozice cu ingustarea
importanta a compartimentului intern, Stg- proteza cimentata fara modificari importante.
Radiografie coloana lombara (fata si profil)- modificari degenerative de
spondilodiscartroza
Radiografie pulmonara- pentru excluderea unei infectii pulmonare.
Ecografie cardiaca pentru a evidentia eficienta pompei cardiace in vederea inceperii
programului de KT.
Testare la efort- cicloergomentrul de brat
Echo Doppler pentru a putea exclude o TVP avand in vedere edemul de la nivelul artic
gen stang

Pe baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice formulez urm dgn pozitiv:

1.Status post artroplastie cu proteza totala cimentata genunchi stang
2.Gonatroza primara dreapta decompensata global
3.DVL faza IV
4.BCI
5.DZII (echilibrat prin dieta)
6.ICC clasa III NYHA
7.HTA std II grup de risc inalt
8.BRD
9.Anemie feripriva
10.Sdr inflamator in observatie etiologica
11.Trombocitoza
12.Disfunctie locomotorie moderata

Diagnosticul diferential:
1) Al durerii de la nivelul genunchiului
-suprasolicitare musculo-ligamentara
-low back pain- durere iradiata la niv gen
-coxartroza –durere iradiata la niv gen (radiografie)
- pentru genunchiul stang se ia in discutie si durerea datorata infectiei protezei- exclusa
prin radiografie, semne clinice.
Al durerii lombare:
- suprasolicitare in contextul modificarilor artrozice importante de la nivelul articulatiilor
portante ale MI
-litiaza renala- caracter colicativ, insotita frecvent de simptome urinare, exclusa prin echo
abdomimo-pelvin
-sdr miofascial- ctc p.v fara modificari radiologice impotante
-HDL- semne clinice, +/- ex RMN

2) Al anemiei:
-anemie secundara postoperatorie (interventie pe 23.01- in urma cu o saptamana)
-anemie secundara sindromului inflamator
-microsangerari- testul sangerarilor oculte

3) Al sdr inflamator:
-infectia protezei- Rx gen stang, semne clinice
-infectie urinara- exclusa prin sumar si urocultura
-infectie pulmonara- exclusa prin Rx CP
-asociat anemiei

4) Al trombocitozei:
-reactiva postop
-prin lipsa de Fe
-in contextul inflamator

5) Al edemului localizat de la nivelul genunchiului

-postoperator
-infectia protezei- Rx/ clinic/ paraclinic
-TVP- edemul este localizat la nivelul genunchiului, fara alte semne inflamatorii, dar
pentru excludere/confirmare echo Doppler

Tratamentul :
Obiective: -controlul afectiunilor asociate
- prevenirea complicatiilor
- ameliorarea durerii
- ameliorarea schemei de mers
- prevenirea caderilor
1) Medicamentos : continua tratamentul antihipertensiv, anticoagulant cu Fraxiparina
la care adaug:
Antialgice- Paracetamol 500mg 3cp/zi
AINS- Movalis inj 1fl/zi (1-0-0)
Supliment de Fe- Sorbifer 1cp/zi (1-0-0)
Protector gastric- Omez 1cp/zi (1-0-0)
2) Igieno-dietetic: se recomanda regim hiposodat, hidratare orala suficienta, dieta
bogata in vitamine, hipocaloric.
 3) Consiliere psihologica.

4) Pansament zilnic al cicatricei postop ; scoaterea firelor de sutura la 2 saptamani.

5) Tratamentul fizical-kinetic :
-electroterapie cu efect antialgic la niv :
-gen stang: Diapulse - efect antialgic frecv 400, penetratie 4, 15 minute,
precedat de aplicatia pe hipocondru drept cu frecventa 200, pnetratie 2, 10min.
Laser 1,2 J/cm* 3 puncte (antialgic, antiedematos, antiinflamator)
-gen drept: TENS lat-lat 110HZ- 15min
-coloanei lombare: CIF p.v lombar cu efect decontracturant si antialgic Manual-
35 HZ 15 min , Spectru 0-100 Hz 15 min

-masaj: sedativ CDL

-KT are ca obiective:

 ameliorarea durerii
 prevenirea complicatiilor
 cresterea amplitudinii de miscare la niv artic gen bilat
 cresterea FM si a stabilitatii la nivelul MI
 tonifierea trenului superior in vederea folosirii dispozitivelor ajutatoare de
mers
 asuplizarea col vertebrale
 ameliorarea schemei de mers cu cresterea nivelului de independenta
 cresterea tolerantei la efort

▪ Metode:
1. posturare cu gen in extensie (fara perna sub genunchi )

2. pentru a preveni tromboza venoasa profunda (posturare antidecliva + miscari de

pompaj la nivelul gleznelor/ compresii pneumatice/ciorapi elastici/masaj centricep)

3.artic gen stang- mobilizarea pasiva continua progresiva (5-10gr/zi) pana la toleranta cu
ajutorul Kinetecului care permite o flexie prestabilita in primele 6 sapt postop la nivelul
genunchiului pana la max 90 gr (se incepe cu flexie max de 40gr in primele 2 zile
postop); din sapt 7 postop flexia permisa la acest nivel este de 110-115 gr.

4. MI stang- tonifierea cvadricepsului, fesierului mijlociu, ischiogambierilor- exercitii

pasive, pasivo-active si active cu rezistanta progresiva initial din partea
kinetoterapeutului si apoi cu greutati de marime diferita, izometrie.

-tonifierea trenului superior prin exercitii active si active cu rezistanta progresiva initial
din partea kinetoterapeutului si apoi cu greutati de marime diferita, izometrie.

5. tehnici de facilitare neuro-proprioceptive pentru cresterea amplitudinii de miscare si

pentru tonifiere musculara ( initiere ritmica, hold-relax....)
6. program Williams faza II-III, exercitiile se vor efectua din DD (evita patrupedia si OS)

7. exercitii Jacobson de relaxare

8. ameliorarea schemei de mers- mers pe teren plat cu incarcare progresiva, cu sprijin in

cadru pana la limita de toleranta si durere

9. exercitii de antrenament la efort – antrenamet aerob cu monitorizarea semnelor clinice,

a TA si a AV. In lipsa monitorizarii corespunzatoare se foloseste % din frecventa cardiaca
maxima.

10. exerciţii de respiraţie atat pentru relaxare cat si pentru un aport de oxigen necesar
exercitiilor efectuate (programul de KT se executa pe ritmii respirotori)

11. hidrokinetoterapie- (dupa cicatrizarea completa a plagii postoperatorie) mobilizari la

nivelul artic genunchilor in apa la o temp-36,5-37 grade, pana la limita de toleranta si de
durere; exercitii de mers in bazine cu apa la nivelul ombilicului.

12. mijloace tehnice ajutatoare – cadru de mers

6) Educarea pacientei in ceea ce priveste regulile de igiena articulara ale artic genunchilor
(Mentinerea greutatii corporale normale, Evitarea ortostatismului si a mersului prelungit,
Mersul cu sprijin in baston, Evitarea pozitiilor de flexie maxima, Evitarea mentinerii
prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului) si ale coloanei.

Evolutie si prognostic:
Evolutie favorabila: pacienta merge cu incarcare la toleranta, cu sprijin in cadru la 1
saptamana postop.
Prognostic Ad vitam este dictat de afectiunile asociate.
Ad functionem- rezervat fiind influentat de evolutia gonartrozei drepte.
Ad laborum- bun, pacienta va putea sa-si efectueze activitatile uzuale.
Complicatii:
1. complicatiile protezei/postoperatorii:
-infectie
-decimentare
-tromboza venoasa profunda si embolie pulmonara
-fracturi periprotetice
-instabilitate tibio-femurala
-redoare articulara
+/- ->lezarea nervului peroneal (compresie, trauma, tractiune, ischemie)- durere
pe fata dorsala (marginea lat) a piciorului si slabiciune/imposibilatea de a realiza
dorsiflexia si eversia
 2. complicatiile
- gonartrozei: ankiloza, cu imobilizarea articulatiei cu disfunctie locomotorie
importanta
-DVL- accentuarea disfunctiei locomotorii
3. complicatiile bolilor asociate:
-anemia: oboseala,ameteli, hTA ->risc de cadere;
-ICC, BCI- IM, moarte subita
-HTA- AVC
-DZII- neuropatie, arteriopatie
-trombocitoza- tromboza
4. complicatiile tratmentului medicamentos:
- anticoagulat- hemoragii, hematoame
- AINS- hemoragii gastro-intestinale
5. complicatiile KT:
-cadere
-suprasolicitate cardiaca in cazul unui exercitiu intensiv
-accentuarea durerii

Particularitatea cazului:
Pacienta varstnica, cu APP semnificative, cu gonartoza bilat decompensata global cu
artroplastie gen stang (evolutie favorabila la o sapt postop), si cu DVL faza IV a carei
evolutie si prognostic sunt influentate de patologia vertebrala, de gonartoza dreapta dar si
de afectiunile asociate (HTA, BCI, ICC, DZII).

Recomandari la externare:

1.Tratament medicamentos:
-continua tratamentul indicat de medicul cardiolog
-continua trat anticoagulant cu Fraxiparina pana la 30 zile postoperator apoi se
continua cu tratament antiagregant (aspenter 75mg 1cp/zi)
-supliment de Fe- Sorbifer 1cp/zi
2.Regim hiposodat, hipoglucidic, hipocaloric, scaderea in greutate.
3.Va respecta regulile de igiena articulara la nivelul genunchiului si scoala spatelui;
(evita frigul si umezeala, cararea de greutati, mersul pe teren accidentat, etc)
4.Va continua tratamentul KT invatat in clinica .
5.Reevaluarea probelor inflamatorii in vederea urmarii evolutiei sdr inflamator
6.Adaptarea locuintei pentru a avea o viata normala evitand cat mai mult
dezechilibrarile, alunecarile si caderile.
7.Profilaxia interventiilor de microchirurgie (stomatologie, etc)- antibiotic
(amoxicilina) cu 1-2 zile inainte de interventie si se continua si dupa cateva zile.
8. Consult ortopedic in vederea protezarii genunchiului drept.
9.Tratament balnear la Calimanesti, Caciulata, Felix....si Mangalia/Techirghiol/Eforie
Nord in extrasezon.
10. Mijloace ajutatoare de mers: cadru si apoi baston (de partea opusa artroplasiei).