GONARTROZA

Generaliti

definiie
epidemiologie
factori de risc

Tablou clinic
Aspecte imagistice
OBIECTIVE

Tratament

medicamentos
recuperare
chirurgical

BOALA
ARTROZIC
boala ntregii

articulaii,
nu doar a
cartilajului

grup heterogen de afeciuni care evolueaz cu

manifestri articulare datorate alterrii
integritii cartilajului i modificrii
consecutive a osului subcondral
(American College of Rheumatology)

proces activ, complex:

degradare + reparare
a cartilajului i osului subcondral
(reacie hipertrofic = osteoscleroz
neoformare de os osteofite marginale)

+ inflamaia sinovialei

GONARTROZA

boala artrozic - cea mai frecvent artropatie ce

afecteaz genunchiul

gonartroza cea mai frecvent cauz a gonalgiilor la

persoanele 50 ani
13% femei, 10% brbai 60 ani gonartroz

simptomatic
mai frecvent la femei

1.
2.

Zhang, Doherty, Peat, et al. EULAR evidence-based recommendation for the diagnosis of knee osteoarthritis.
http://ard.bmj. com/content/vol69/issue3
Heidarii. Knee osteoarthritis prevalence, risk factors, pathogenesis and features: Part I. www.sid.ir.

GONARTROZA

Factori de risc generali

ereditatea (predispoziie genetic)

etiologie

vrsta

factori de risc

prevalena cu vrsta

sexul
feminin, n special post-menopauz

obezitatea
risc , n special la femei
stressul mecanic articular, modificri metabolice

afeciuni metabolice diabet zaharat (asociat cu riscul

dezvoltrii gonartrozei bilaterale)
factori nutriionali antioxidani, vitamina A, C, D
densitatea mineral osoas
BMD - incidena modificrilor artrozice pe Rx
totodat, riscul de progresie a gonartrozei
1.
2.

EULAR textbook of Rheumatic Diseases, 2012. Osteoarthritis: Pathogenesis and Clinical Features.
Heidarii. Knee osteoarthritis prevalence, risk factors, pathogenesis and features: Part I. www.sid.ir.

GONARTROZA

Factori de risc locali

solicitri anormale cartilaj normal
stress mecanic suprasolicitri repetate profesionale, sportive,
obezitate
traumatisme cu deformri articulare
anomalii de static
anomalii structurale
laxitate ligamentar
hipotrofii musculare

etiologie
factori de risc

solicitare normal cartilaj anormal

boli congenitale
alterri secundare ale cartilajului articular infecioase,
inflamatorii, metabolice, endocrine, neurologice

1.
2.
3.

EULAR textbook of Rheumatic Diseases, 2012. Osteoarthritis: Pathogenesis and Clinical Features.
Sharma, Berenbaum. Osteoarthrtitis: A companion to Rheumatology, 2007.
Heidarii. Knee osteoarthritis prevalence, risk factors, pathogenesis and features: Part I. www.sid.ir.

GONARTROZA
etiologie
factori de risc

1.
2.
3.

EULAR textbook of Rheumatic Diseases, 2012. Osteoarthritis: Pathogenesis and Clinical Features.
Sharma, Berenbaum. Osteoarthrtitis: A companion to Rheumatology, 2007.
Heidarii. Knee osteoarthritis prevalence, risk factors, pathogenesis and features: Part I. www.sid.ir.

GONARTROZA
Artroz femuro-tibial

compartiment medial
compartiment lateral
compartiment medial + lateral

cel mai frecvent afectat compartimentul medial

debut - insidios
evoluie cronic, lent
pusee de acutizare - decompensare
Artroz femuro-patelar

ARTROZA
FEMURO-TIBIAL
etiologie

primitiv
secundar
anomalii de static

clasificare

1.
2.
3.

genu varum afectarea compartimentului medial,

genu valgum afectarea compartimentului lateral,
genu flexum, genu recurvatum
picior valg ( genu varum+flexum)
coxa vara, coxa valga

leziuni meniscale
leziuni ligamentare
laxitate ligamentar cronic
traumatisme fracturi
osteocondromatoz
osteocondrit, osteonecroz (condili, trohlee, rotul)
artrite inflamatorii, metabolice

A.Quesnot, JC. Chanussot. Reeducation de lappareil locomoteur du grand enfant a ladulte. Masson, 2006.
A.Firic. Gonartroza, n D. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol II. Editura Medical, 2008.
www.genou.net

ARTROZA
FEMURO-TIBIAL

durere

localizare

tablou clinic

caracter mecanic

1.
2.
3.

interlinia articular intern/ extern/ n ntregime

tot genunchiul n stadii avansate
iradiere n gamb

apare/ se accentueaz la micare

se amelioreaz n repaus

intens la nceperea micrii se amelioreaz pe msura

executrii micrii se intensific dup efort
fizic
mare i prelungit

n puseele acute caracter inflamator

durere difuz, nocturn i n repaus

meteodependent
A.Quesnot, JC. Chanussot. Reeducation de lappareil locomoteur du grand enfant a ladulte. Masson, 2006.
A.Firic. Gonartroza, n D. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol II. Editura Medical, 2008.
EULAR textbook of Rheumatic Diseases, 2012. Osteoarthritis: Pathogenesis and Clinical Features

GONARTROZA
cartilaj

pri moi
periarticulare

sinovial

DURERE

meniscuri

capsul

os subcondral

ARTROZA
FEMURO-TIBIAL

redoare articular matinal

de scurt durat, intensitate redus

tablou clinic

instabilitate articular
giwing way
inhibiia reflex a coordonrii musculare

blocaj articular
interpunerea ntre femur i tibie a unui corp liber
osteocartilaginos
impoten funcional
1.
2.
3.

A.Quesnot, JC. Chanussot. Reeducation de lappareil locomoteur du grand enfant a ladulte. Masson, 2006.
A.Firic. Gonartroza, n D. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol II. Editura Medical, 2008.
EULAR textbook of Rheumatic Diseases, 2012. Osteoarthritis: Pathogenesis and Clinical Features

ARTROZA
FEMURO-TIBIAL

n ortostatism

anomalii de static, atitudini vicioase

examen clinic

1.
2.
3.

genunchi
old, picior, coloan vertebral

deformarea genunchiului mrire n volum

hipertrofie a structurilor periarticulare

hidartroz/hemohidartroz n puseele acute

hipotrofia muchilor coapsei

obezitate

dificultate n micare ridicarea de pe scaun

A.Quesnot, JC. Chanussot. Reeducation de lappareil locomoteur du grand enfant a ladulte. Masson, 2006.
A.Firic. Gonartroza, n D. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol II. Editura Medical, 2008.
EULAR textbook of Rheumatic Diseases, 2012. Osteoarthritis: Pathogenesis and Clinical Features

ARTROZA
FEMURO-TIBIAL mersul

examinare - pe teren plat, urcat-cobort scri

chioptat

examen clinic

1.
2.
3.

antalgic
prin deficit de extensie genu flexum
prin insuficiena musculaturii - cvadriceps

A.Quesnot, JC. Chanussot. Reeducation de lappareil locomoteur du grand enfant a ladulte. Masson, 2006.
A.Firic. Gonartroza, n D. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol II. Editura Medical, 2008.
EULAR textbook of Rheumatic Diseases, 2012. Osteoarthritis: Pathogenesis and Clinical Features

ARTROZA
FEMURO-TIBIAL

n decubit dorsal

examen clinic

durere la palparea interliniei articulare, structurilor

periarticulare
cracmente, crepitaii la mobilizarea genunchiului

mobilitate conservat/
limitarea mobilitii extensie, flexie

hipotrofia musculaturii coapsei cvadriceps

forei musculare a cvadricepsului

1.
2.
3.

circumferina coapsei
afecteaz stabilitatea articular
factor agravant al gonartrozei

retracii m. ischio-gambieri

hidartroz - oc rotulian prezent

chist Baker comunic cu spaiul articular

A.Quesnot, JC. Chanussot. Reeducation de lappareil locomoteur du grand enfant a ladulte. Masson, 2006.
A.Firic. Gonartroza, n D. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol II. Editura Medical, 2008.
EULAR textbook of Rheumatic Diseases, 2012. Osteoarthritis: Pathogenesis and Clinical Features

ARTROZA
FEMURO-TIBIAL

radiografia de fa genunchi n extensie

spaiu tibio-femural ngustat

osteofite dimensiuni variabile

examen radiologic

1.
2.
3.

pe marginile platoului tibial, condililor femurali

ascuirea, hipertrofia spinelor tibiale

osteocondensare sub platourile tibiale

incongruen femuro-tibial

corpi liberi articulari

modificrile radiologice nu se coreleaz cu

durerea !!!

A.Quesnot, JC. Chanussot. Reeducation de lappareil locomoteur du grand enfant a ladulte. Masson, 2006.
A.Firic. Gonartroza, n D. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol II. Editura Medical, 2008.
EULAR textbook of Rheumatic Diseases, 2012. Osteoarthritis: Pathogenesis and Clinical Features

ARTROZA
FEMURO-TIBIAL
examen radiologic

radiografia de profil extensie, flexie 30

spaiul articular femuro-tibial ngustat

osteofite supra-, infra-patelar

osteofitoz pe trohleea femural aspect de fund dublu

ngustarea spaiului femuro-patelar

radiografia de fa genunchi n flexie 30

(incidena Schuss)

1.
2.
3.
4.

permite vizualizarea:
poriunii posterioare a interliniei artic femurotibiale
(prima poriune afectat de procesul
degenerativ)
poriunea posterioar i median a condililor
femurali

A.Quesnot, JC. Chanussot. Reeducation de lappareil locomoteur du grand enfant a ladulte. Masson, 2006.
A.Firic. Gonartroza, n D. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol II. Editura Medical, 2008.
EULAR textbook of Rheumatic Diseases, 2012. Osteoarthritis: Pathogenesis and Clinical Features
http://dx.doi.org/10.1016/j.annrmp.2004.05.010

ARTROZA
FEMURO-TIBIAL
examen radiologic

Clasificare Kellgren &

Lawrence

Clasificare Ahlbaeck

tendin la
osteofitoz,
Grad I neconcludent modificri
neconcludente
Grad II
minim

osteofite prezente,
fr modificarea
spaiului articular

Grad III
moderat

pensare a spaiului
articular

Grad IV
sever

1.
2.
3.

pensare
semnificativ a
spaiului articular
+ scleroza osului
subcondral

Grad I

pensare incomplet
a spaiului articular
(<3mm)

Grad II

pensare complet a
spaiului articular

Grad III

uzur osoas
moderat (0-5mm)

Grad IV

uzur osoas medie

(5-10mm)

Grad V

uzur osoas major

(>10mm)

Petersson I et al. Radiographic osteoarthritis of the knee classified by Ahlbaeck and Kellgren&Lawrence systems
for the tibiofemoral joint in people aged 35-54 with chronic knee pain. Ann Rh Diseases, 1997.
A.Firic. Gonartroza, n D. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol II. Editura Medical, 2008.
EULAR textbook of Rheumatic Diseases, 2012. Osteoarthritis: Pathogenesis and Clinical Features

ARTROZA FEMUROPATELAR
izolat
asociat artrozei femuro-tibiale
afecteaz predominent poriunea lateral a artic

femuro-patelare
evoluie lent pusee hiperalgice

1.
2.

(dup suprasolicitri)

A.Quesnot, JC. Chanussot. Reeducation de lappareil locomoteur du grand enfant a ladulte. Masson, 2006.
A.Firic. Gonartroza, n D. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol II. Editura Medical, 2008.

 primar

ARTROZA FEMURO- secundar

sindrom de hiperpresiune lateral
PATELAR

etiologie

clasificare

anomalii de cinetic rotulian

dezechilibru for muscular vast medial-vast lateral

subluxaii rotuliene laterale permanente/ recidivante

anomalii structurale

genu valgum patologic

agenezie trohlean/ faetar lateral
patella bipartita
sechele ale osteocondritei disecante
patella alta/
genu flexum
diferen necorectat de lungime a membrelor inferioare mers cu

genu flexum pe

partea MI mai lung

post-traumatic

1.
2.
3.
4.

rotaie medial a femurului/ lateral a tibiei

microtraumatisme repetate profesionale, sportive

traumatisme directe
fracturi rotuliene, trohleene
sechele post-intervenii chirurgicale la nivelul genunchiului

A.Quesnot, JC. Chanussot. Reeducation de lappareil locomoteur du grand enfant a ladulte. Masson, 2006.
A.Firic. Gonartroza, n D. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol II. Editura Medical, 2008.
Peat G et al. Clinical features of symptomatic patellofemoral joint osteoarthritis. http://arthritis-research.com/content/14/2/R63
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/OSTEO-ARTICULAIRE/20OSTEO.html

 durere

ARTROZA FEMUROPATELAR

spontan faa anterioar a genunchiului

accentuat de trecerea din flexie n extensie a genunchiului:

urcatul-cobortul scrilor
poziie eznd prelungit cu genunchiul n flexie

tablou clinic

senzaie de instabilitate a genunchiului

antecedente de luxaie/ subluxaie a

rotulei
tumefiere n pusee

1.
2.
3.

A.Quesnot, JC. Chanussot. Reeducation de lappareil locomoteur du grand enfant a ladulte. Masson, 2006.
A.Firic. Gonartroza, n D. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol II. Editura Medical, 2008.
Peat G et al. Clinical features of symptomatic patellofemoral joint osteoarthritis. http://arthritis-research.com/content/14/2/R63

ARTROZA FEMUROPATELAR

inspecie

examen clinic

anomalii de poziie ale patelei

anomalii de static
n timpul flexiei-extensiei genunchiului
modificarea formei, volumului genunchiului

palpare durere

1.
2.
3.

palparea i percuia patelei

faa anterioar

faetele intern, extern

apsarea patelei pe faa antero-intern i mpingerea

ei spre compartimentul lateral al genunchiului
semnul rindelei

palparea marginii superioare a patelei, n timp ce

genunchiul este extins + contracia cvadricepsului

A.Quesnot, JC. Chanussot. Reeducation de lappareil locomoteur du grand enfant a ladulte. Masson, 2006.
A.Firic. Gonartroza, n D. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol II. Editura Medical, 2008.
Peat G et al. Clinical features of symptomatic patellofemoral joint osteoarthritis. http://arthritis-research.com/content/14/2/R63

ARTROZA FEMUROPATELAR

testarea mobilitii patelei

hipo-/ hiper-mobil

durere

examen clinic

crepitaii mpingerea transversal a patelei +

apsarea ei n planul femural
hipotrofie muscular cvadriceps

evaluare drept femural,

ischio-

gambieri, triceps sural

1.
2.
3.

A.Quesnot, JC. Chanussot. Reeducation de lappareil locomoteur du grand enfant a ladulte. Masson, 2006.
A.Firic. Gonartroza, n D. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol II. Editura Medical, 2008.
Peat G et al. Clinical features of symptomatic patellofemoral joint osteoarthritis. http://arthritis-research.com/content/14/2/R63

ARTROZA FEMUROPATELAR

radiografii de fa + profil genunchi

n extensie
radiografii fa + profil genunchi n

examen radiologic

flexie 30
radiografii axiale genunchi n flexie

30, 60

pensarea spaiului articular femuro-tibial

1.
2.
3.

index patelo-femural raport ntre lrgimea spaiilor

artic medial i lateral

poziia patelei la nivelul trohleei femurale

osteofite

A.Quesnot, JC. Chanussot. Reeducation de lappareil locomoteur du grand enfant a ladulte. Masson, 2006.
A.Firic. Gonartroza, n D. Antonescu, Patologia aparatului locomotor, vol II. Editura Medical, 2008.
Peat G et al. Clinical features of symptomatic patellofemoral joint osteoarthritis. http://arthritis-research.com/content/14/2/R63

 evaluarea distanei de mers posibil pn la

apariia durerii/ necesitatea de a se a eza

GONARTROZA

evaluarea ADL ngrijire, activit i casnice,

profesionale, recreative
evaluare funcional,
evaluare subiectiv

evaluarea durerii scala VASS

WOMAC Western-Ontario and McMaster scale

KOOS Knee injury and Osteoarthritis Outcome

Score
Lequesnes functional index

SF-36

GONARTROZA
tratament

Combaterea
durerii

Ameliorarea
funcionalitii
Educarea
pacientului

ncetinirea progresiei
bolii, evitarea
instalrii dizabilitii

Creterea
calitii vieii

GONARTROZA

Managementul optim al gonartrozei presupune o asociere a mijloacelor

de tratament non-farmacologice i farmacologice.

Tratamentul gonartrozei trebuie s fie personalizat, n func ie de:

factorii de risc locali
factorii de risc generali
intensitatea durerii i gradul de dizabilitate
localizarea i gradul distruciilor structurale

Tratamentul non-farmacologic trebuie s cuprind educarea pacientului,

program zilnic de exerciii, scderea greut ii, mijloace de protec ie a
genunchiului (orteze, baston, crje)

Prima opiune medicamentoas paracetamolul (dac are efect

utilizare pe termen lung)

Aplicaii locale (geluri anti-inflamatorii, capsaicin) au eficien clinic

AINS la pacienii care nu rspund la paracetamol. Pacien i cu risc GI

AINS neselective, selective COX-2 + protecie gastric

Analgezice opioide la pacienii la care AINS sunt contraindicate/

neeficiente

Glucozamin-sulfat, condroitin-sulfat, acid hialuronic amelioreaz

simptomalogia i pot avea efect pe structur

Injeciile intraarticulare cu corticosteroizi indicate pt ameliorarea

durerii, n special n cazurile cu hidartroz

10

Artroplastia n cazurile cu modificri radiologice, durere refractar la

tratament conservator i dizabilitate

tratament

Recomandrile
EULAR 2003

1.

Jordan KM et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of kne osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing
Committee for International Clinical Studies Inclunding Therapeutic Trials. Ann Rheum Dis 2003;62:11451155. doi: 10.1136/ard.2003.011742

GONARTROZA
educarea pacientului

diagnostic, prognostic, opiuni terapeutice

identificarea i corectarea factorilor de risc generali i locali modificabili:

stress mecanic - obezitate, suprasolicitri profesionale, sportive

anomalii de static

hipotrofia muscular

deficit propriocepie

traumatisme repetate

evitarea:

mersului i ortostatismului prelungit

mersului pe teren accidentat

urcatului-cobortului scrilor

poziiilor prelungite de flexie a genunchiului

(genuflexiunilor)

poziiilor ce presupun flexia maxim a genunchilor

nclmintei cu toc nalt

traumatismelor / microtraumatismelor directe

economie articular

program de exerciii zilnice domiciliu

folosirea mijloacelor ajuttoare pt mers baston, crj n mna opus

GONARTROZA
pusee de activare
tratament de recuperare

repaus relativ
evitarea poziiei de flexie antalgic
crioterapie 3-4x/zi

masaj cu ghea

auto-masaj gel antiinflamator

limitarea deplasrilor
utilizarea mijloacelor ajuttoare pt mers

electroterapie antalgic

GONARTROZA

termoterapie efect antalgic, decontracturant

aplicaii locale reci n puseele de acutizare

aplicaii locale calde

tratament de recuperare

masaj

friciuni pe punctele dureroase i inseriile

musculare periarticulare
masaj cu ghea
relaxant musculatura coapsei, gambei
drenaj limfatic

hidroterapie

du subacval

 friciuni parapatelar superior+ lateral, inferior, medial

GONARTROZA
tratament de recuperare

http://www.kybalion.info/fileadmin/img/neues/veroeffentlichungen/Interner_Bereich/KB_Knie.pdf

GONARTROZA

electroterapie antalgic

tratament de recuperare

TENS
Trabert
iontoforez substane antiinflamatorii, antalgice
curent interferenial 90-100Hz
unde scurte
ultrasunet
laser

electroterapie rol excitomotor

cvadriceps

GONARTROZA
kinetoterapie

obiective:

corectarea atitudinilor vicioase de la nivelul

genunchiului (factori de risc n dezvoltarea gonartrozei)

corectarea atitudinilor vicioase de la nivelul oldului,

piciorului, lombar

creterea/ meninerea mobilitii articulare

tonifierea musculaturii deficitare

ameliorarea stabilitii dinamice a genunchiului

reeducarea proprioceptiv

reeducarea mersului

 creterea/ meninerea mobilitii articulare n

GONARTROZA

limite funcionale
corectarea/ prevenirea genu flexum

kinetoterapie

posturri cu genunchiul n extensie

mobilizri pasive ale patelei - multidirecional

mobilizri ale artic femuro-tibiale (se insist pe

extensie)

mobilizri active n descrcare

biciclet, fr a efectua flexia complet, fr rezisten

tehnica contracie-relaxare

traciuni

stretching ischio-gambieri

 tonifierea musculaturii stabilizatoare a

GONARTROZA
kinetoterapie

genunchiului

cvadriceps

ischio-gambieri

rotatori interni

rotatori externi

contracii izometrice

exerciii dinamice cu rezisten

n sectoare indolore

 genu varum - tonifierea musculaturii:

GONARTROZA
kinetoterapie

rotatorii externi biceps femural, tensorul fasciei lata,

vast extern

adductorii oldului

triceps sural

peroneu lateral lung, scurt

genu valgum tonifierea musculaturii:

rotatorii interni semimembranos, semitendinos,

popliteu, vast intern

abductorii oldului

triceps sural

tibial anterior, posterior

 stretching

GONARTROZA

tensorul fasciei lata

drept femural

ischio-gambieri

adductorii oldului

triceps sural

kinetoterapie

reeducarea mersului

cu/ fr mijloace ajuttoare

meninerea unei bune funcionaliti

mioartrokinetice la nivelul articulaiilor adiacente,

dar i la MI opus

 reeducare proprioceptiv

GONARTROZA

plan stabil orizontal, nclinat sprijin unipodal

plan instabil

kinetoterapie

kinesiotaping repoziionare- recentrare patel

reeducare postural

antrenament la efort

impact redus

hidrokinetoterapie

ameliorarea mobilitii

reeducarea mersului

 emondaj

GONARTROZA
tratament chirurgical

artroscopie
osteotomie de corecie axial - tibial, femural
artroplastie

total platouri tibiale, condili femurali, supraf

articular a patelei

parial unicompartimental, femuro-patelar

proteze stabilizate (blocate) tip balama

micare ntr-un singur plan (sagital)

proteze nestabilizate

cimentate, necimentate

libere, stabilizate posterior, de revizie