Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FIZIOTERAPIA N AFECIUNILE
MUSCULOSCHELETALE
Note de curs pentru studenii anului III BFKT
Timioara 2008
BOALA ARTROZIC
Boala artrozic este cea mai frecvent afeciune musculoscheletal ntlnit la indivizii
peste 50 de ani, avnd un caracter degenerativ i afectnd att structurile articulare, ct i
esuturile moi intra- i periarticulare. Boala artrozic reprezint o problem de sntate public
prin prevalena n cretere, prin consecinele pe care le are asupra calitii vieii pacienilor,
precum i prin impactul economic.
Cel mai frecvent afectate sunt articulaiile diartrodiale, cu mobilitate mare - articulaia
genunchiului, coxo-femural, articulaiile minii i ale coloanei vertebrale.
Epidemiologie
Prevalena bolii artrozice crete cu vrsta, fiind cel mai frecvent afectai indivizii peste 50-55 ani i sexul
feminin.
Etiopatogenie
Etiologia bolii artrozice nu este complet cunoscut, fiind incriminai factori sistemici i locali (Tabel 1).
Tabloul clinic
Pentru o perioad lung de timp, boala artrozic este asimptomatic, iar debutul simptomatologiei este
insidios.
Principalele simptome, indiferent de localizarea procesului artrozic, sunt urmtoarele:
durere articular - cu debut insidios, la nivelul uneia sau a mai multor articulaii. Caracteristicile durerii din boala
artrozic:
o este de tip mecanic - apare i se intensific la efort, se amelioreaz n repaus,
o n faze avansate, este prezent inclusiv n repaus i nocturn
o este de intensitate variabil,
o este meteodependent,
o nu este corelat cu modificrile radiologice;
redoare articular - sub 30 minute;
reducerea mobilitii - iniial cu scop antalgic, iar n faze avansate este consecina modificrilor patogenice ce au
loc la nivel articular.
Teste diagnostice
Forme clinice
A. COXARTROZA
Durerea articular este exacerbat de mers, urcatul i cobortul scrilor. Micrile active i pasive sunt
limitate, cel mai precoce fiind afectat rotaia intern. Membrul afectat este n flexie, adducie i rotaie extern, iar
n stadiile avansate acest membru poate fi scurtat prin bascularea n sus a bazinului, scolioz lombar i hiperlordoz
secundar compensatorie.
Teste pozitive n coxartroz:
semnul pantofului (Duverney) - pacientul nu poate realiza flexia-rotaia necesare sprijinirii
piciorului de partea afectat pe coapsa opus pentru nclarea pantofului,
semnul cifrei 4 - pacientul n decubit dorsal, cu bazinul fixat, coapsa n abducie, genunchi flectat
i clciul sprijinit pe genunchiul opus - se va msura distana dintre genunchiul flectat i planul
patului, care n cazul prezenei modificrilor artrozice este mai mare de 20 cm (Stroescu, 1999)
Modificrile artrozice pot fi localizate polar superior (cel mai frecvent), medial sau concentric.
Criteriile de diagnostic pozitiv al coxartrozei stabilite de Colegiul American de reumatologie (ACR) sunt
urmtoarele:
durere la nivelul articulaiei coxo-femurale
i cel puin 2 din urmtoarele criterii:
o VSH < 20mm/1h
o prezena osteofitelor (radiologic)
o ngustarea spaiului articular (radiologic).
B. GONARTROZA
Cei mai frecveni factori de risc ntlnii n etiologia gonartrozei sunt obezitatea, deviaiile axiale i
traumatismele. Cel mai frecvent este afectat compartimentul medial i mai rar cel lateral. Articulaia femuro-patelar
este i destul de frecvent afectat de procesul artrozic.
Durerea este exacerbat de mers, urcatul i cobortul scrilor, sprijin unipodal. Examenul clinic evideniaz
tumefiere, deformri articulare, limitarea progresiv a micrilor, cracmente i crepitaii, instabiliti articulare,
hipotrofie muscular.
Criteriile de diagnostic stabilite de ACR pentru gonartroz sunt reprezentate de:
durere la nivelul articulaiei genunchiului
cel puin unul din urmtoarele criterii:
o vrsta > 50 ani
o redoare matinal < 30 minute
o crepitaii
i prezena osteofitelor (radiologic).
C. SPONDILOZA
Sunt afectate de procesul artrozic articulaiile disco-vertebrale i interapofizare, cu lezri i hernieri ale
discului intervertebral, dezvoltarea osteofitelor anterioare i posterioare, stenozri ale gurilor de conjugare i
compresiuni nervoase, stenozri ale canalului spinal, alunecarea corpilor vertebrali.
Durerea local poate fi nsoit de simptome de compresie a rdcinilor nervoase sau de compresie
medular, contractura musculaturii paravertebrale.
D. ARTROZA MINII
Cel mai frecvent afectate sunt articulaiile interfalangiene distale, dar i proximale, precum i prima
articulaie carpo-metacarpian (rizartroza sau artroza policelui). Clinic se evideniaz nodulii Bouchard (la nivelul
articulaiilr interfalangiene proximale) i Heberden (la nivelul articulaiei interfalangiene distale) (Fig 4), deformri
articulare, subluxaii (mai frecvent ale primului metacarpian).
Tratament
Tratament medicamentos:
o Analgetice - oral i local,
o AINS - oral i local,
o Corticoizi - intra-articular,
o Hialuronat - intra-articular,
o Condroprotectoare;
Tratament de recuperare - are ca obiective:
o Combaterea durerii,
o Meninerea/ creterea mobilitii articulaiilor afectate,
o Creterea stabilitii articulare,
o Creterea forei i rezistenei musculare,
o Ameliorarea coordonrii, echilibrului i mersului;
Mijloace de terapie:
Electroterapia:
n spondiloze:
antalgic CDD
miorelaxant CIF
vasodilatator US, ULS
n boala artrozic minii
baie galvanic bicelular
ULS subacval
n coxartroz gonartroz
antalgic + antiinflamator: Sonofrem, US, CIF
Kinetoterapia i masajul terapeutic:
exerciii izometrice i izotonice de tonifiere a musculatorii paraarticulare, prin metode bine cuantificate i evaluare
dup bilan articular, mecanoterapia, scripetoterapia, bicicleta, sistemul Guthrie - Smiths, cu benzi i arcuri elastice,
hidrokinetoterapia
Termoterapia
bi calde, mpachetri calde cu nmol terapeutic sau parafin
fototerapia cu I.R
endotermie profund
Terapie ocupaional
Tratament chirurgical - n cazul eecului terapiei conservatoare, corectarea deformaiilor preartrozice.
POLIARTRITA REUMATOID
Poliartrita reumatoid (PR) este o afeciune sistemic autoimun cu caracter inflamator i evoluie sever,
progresiv agravant, genernd un handicap funcional, scderea calitii vieii i reducerea speranei de via.
Epidemiologie
Poliartrita reumatoid afecteaz aproximativ 1% din populaia general, cu un raport femei:brbai de 3:1,
raport ce tinde s se egalizeze dup vrsta de 50 de ani. Este mai frecvent la indivizii cu vrsta ntre 40 i 60 de ani.
Etiopatogenie
Tablou clinic
Cel mai frecvent, debutul PR este insidios, cu simptome sistemice nespecifice i afectare articular n
decursul a ctorva sptmni-luni. Debutul acut i cel subacut se caracterizeaz prin afectare articular n cteva
zile.
Afectarea articular
PR se caracterizeaz prin prezena unei artrite inflamatorii, ce afecteaz articulaiile diartrodiale i cel mai
frecvent articulaiile mici ale minii - articulaiile metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene proximale (IFP) i
radiocubitocarpiene (RCC), dar i de la nivelul piciorului. Articulaiile mari - genunchi, cot, old, umeri, temporo-
mandibulare, coloana cervical - sunt mai tardiv afectate. Afectarea articular este n majoritatea cazurilor simetric,
cu caracter aditiv.
Principalele manifestri clinice ale afectrii musculo-scheletale sunt reprezentate de:
durere articular de tip inflamator - prezent la micri pasive sau la palparea articulaiei (semn Gaensslen
pozitiv - durere la comprimatrea lateral a MCF, MTF),
redoare articular matinal - cel puin 1 or, dar poate apare i dup perioade mai lungi de inactivitate,
tumefacie (articular sau periarticular),
cldur local,
scderea forei musculare,
hipotrofia musculaturii din vecintatea articulaiilor afectate,
afectarea forei de prehensiune,
contracturi n flexie,
deformri articulare (Fig 1-5):
o deviaie ulnar/ peronier a degetelor,
o degete fusiforme - prin tumefierea articulaiilor IFP,
o tergerea proeminenelor osoase date de capetele proximale ale metacarpienelor la strngerea
pumnului - datorat tumefierii MCF,
o tumefieri ale MTF, perimaleolare,
o durioane plantare,
o degete n gt de lebd - rezultate prin flexia IFD i MCF i hiperextensia IFP,
o degete n butonier - rezultate prin flexia IFP i hiperextensia IFD,
o police n Z - rezulatt prin subluxaia palmar a primei falange i hiperextensia celei distale,
o adducia primului metacarpian, flexia MCF, hiperextensia IF,
o degete n ciocan - rezultate prin fixarea n flexie a IFP,
o hallux valgus,
o pierderea lordozei occipito-cervicale - n luxaia atlanto-axoidian,
tenosinovite - ale flexorilor i extensorilor degetelor,
limitarea mobilitii articulare,
tulburri de mers,
compresia nervului median (sindromul de canal carpian), nervului ulnar, nervului tibial posterior,
chiste (chistul popliteu Baker),
dureri cervicale cu iradiere pe traiectele nervoase corespunztoare,
dureri la masticaie i tilburri ale masticaiei - n afectarea articulaiilor temporo-mandibulare.
Afectare extraarticular
Manifestri sistemice nespecifice - astenie, fatigabilitate, inapeten, scdere ponderal, subfebriliti, depresie;
Afectare cutanat
o noduli reumatoizi - localizai la nivelul suprafeelor de extensie i presiune,
o eritem palmar,
o fenomene Raynaud,
o vasculite;
Afectare ocular
o keratoconjunctivita sicca,
o sclerit, episclerit,
o scleromalacia perforans;
Afectare pulmonar
o pleurezie,
o noduli pulmonari,
o fibroz pulmonar interstiial,
o broniolit,
o obstrucii ale tractului respirator superior;
Afectare cardiac
o pericardit,
o miocardit,
o endocardit
o tulburri de ritm,
o vasculite;
Afectare neurologic
o compresii nervoase,
o vasculite de vasa nervorum;
Amioloidoz secundar
Sindrom Felty - asocierea Pr cu splenomegalia i neutropenia;
Afectarea osoas
o osteopenie juxtaaarticular,
o osteoporoz generalizat,
o eroziuni subcondrale.
Teste diagnostice
Examene de laborator
o sindrom inflamator - creterea reactanilor de faz acut,
o anemie normocrom normocitar (frecvent), hemolitic autoimun (rar),
o trombocitoz,
o modificri imunologice
factor reumatoid prezent - 75% din cazuri,
Ac anti peptid ciclic citrulinat,
Examenul lichidului sinovial - exudat cu celularitate bogat (75% polimorfonucleare), ragocite, factor reumatoid
prezent, testul cheagului de mucin negativ,
Biopsie sinovial
Teste imagistice:
o radiografii ale articulaiilor afectate (Fig 6-7) - evideniaz:
tumefacia prilor moi periarticulare,
ngustarea spaiilor articulare,
osteopenie, osteoporoz juxtaarticular i generalizat,
eroziuni marginale i centrale (geoge, microgeode),
deformri articulare,
anchiloze;
o rezonana magnetic nuclear,
o ecografie articular,
o osteodensitometrie.
Fig 6. Aspecte radiologice ale minii reumatoide (colecie personal)
Diagnostic pozitiv
Stadializarea PR n funcie de starea anatomic stabilit de Colegiul American de Reumatologie este redat
n Tabelul 2.
Tabelul 2. Stadializarea PR
Stadiul I (precoce) Aspect radiologic normal, cu posibil osteoporoz
Osteoporoz evideniat radiologic, cu sau fr distrucii osoase, i cu posibil
deteriorare a cartilajului
Absena deformrilor articulare
Stadiul II (moderat)
Limitarea mobilitii articulare
Atrofie muscular
Posibile leziuni de pri moi - noduli reumatoizi, tenosinovite
Osteoporoz i distrucii osoase i cartilaginoase evideniate radiologic
Deformare articular - subluxaii, deviere ulnar sau hiperextensii, fr fibroze i
Stadiul III (sever) anchiloze
Atrofie muscular extins
Leziuni de pri moi - noduli reumatoizi, tenosinovite
Criteriile prezente n stadiul III
Stadiul IV (terminal)
Fibroz sau anchiloz articular
Tratament
Tratament igieno-dietetic
o repaus segmentar n perioadele de activitate ale PR,
o meninerea unei greuti ideale,
o educarea pacientului,
o educarea pacientului;
Tratament medicamentos
o simptomatic
AINS,
corticoterapie - local, sistemic;
o terapie de fond - DMARD
metotrexat,
leflunomid,
sulfasalazin,
hidroxiclorochina,
ciclofosfamida,
azatioprina;
o terapie biologic
anti-TNF- - infliximab, etanercept, adalimumab,
antagonist de receptori IL-1 - anakinra;
o terapie combinat
Tratament de recuperare - are ca obiective:
o ameliorarea durerii,
o refacerea mobilitii,
o creterea forei i rezistenei musculare,
o prevenirea i corectarea deformrilor articulare,
o educarea pacientului;
Terapie fizical kinetic:
o n perioada inflamatorie:
- imobilizare sau repaus simplu n poziii antalgice posturri simple n poziii funcionaleposturri extreme
alternante
- masaj decontracturant al marilor grupe musculare din jurul articulaiilor afectate;
- masaj cu ghea pe articulaiile afectate.
- periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax
- mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active, blnde
- exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice homolaterale, progresiv
- exerciii izometrice
n perioada subacut:
- imobilizare sau repaus sau posturri simple n poziii funcionaleposturri extreme alternante
- periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax
- masaj sedativ-relaxant local
- mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active
- exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice homolaterale
- exerciii izometrice cu pruden i progresiv
- hidrokinetoterapie
- posturri chiar forate pn la limita de toleran a durerii
- micri active cu rezisten realizat de kinetoterapeut
- media frecven curent interferenial;
- Diapuls, ultrasonoterapie;
- Ortezare n poziii funcionale, fix i dinamic
Terapie ocupaional
Tratament ortopedico-chirurgical n stadiile avansate
o sinovectomii,
o artroplastie.
ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL
Artrita idiopatic juvenil (artrita cronic juvenil) reprezint un grup heterogen de afeciuni autoimune cu
debut n copilrie (sub vrsta de 16 ani), caracterizate prin artrit cronic de tip inflamator de etiologie neprecizat
cu o durat de cel puin 6 sptmni i manifestri sistemice.
Epidemiologie
Artrita idiopatic juvenil afecteaz copiii sub 16 ani, predominant sexul feminin.
Etiopatogenie
Tablou clinic
Artrita idiopatic juvenil reprezint un grup heterogen de afeciuni, cea mai utilizat clasificare fiind
clasificarea ILAR (International League of Associations for Rheumatology) (Tabel 1).
Retardul postural este frecvent ntlnit n cazurile cu forme sistemice i poliarticulare, dependent de
severitatea i durata puseului inflamator i de utilizarea corticoterapiei. Retard de cretere localizat este ntlnit n
formele oligoarticulare de artrit idsiopatic juvenil.
Teste diagnostice
Examene de laborator
o anemie, leucocitoz - n perioadele de activitate,
o VSH crescut - n perioadele de activitate,
o factor reumatoid prezent - n formele poliarticulare seropozitive,
o anticorpi antinucleari - n formele oligoarticulare cu uveit,
o examenul lichidului sinovial;
Teste imagistice
o radiografii osteo-articulare - evideniaz:
tumefierea prilor moi periarticulare,
osteopenie/ osteoporoz periarticular
neoformare de os periostal,
ngustarea uniform a spaiului articular,
anchiloz fibroas, osoas,
deformri articulare,
fuziunea articulaiilor interapofizare posterioare cervicale.
Tratament
Tratament medicamentos
o AINS - reduc durerea i inflamaia,
o glucocorticoizi - sistemic, local - cu precauie, pentru c pot cauza ntrzierea creterii,
o DMARD - metotrexat, leflunomid, ciclosporina A, sulfasalazina, hidroxiclorochin,
o terapie biologic - anti-TNF- (Etanercept),
o terapie combinat.
Terapie ocupaional
Psihoterapie
Tratament ortopedico-chirurgical
o sinovectomie,
o artroplastie.
SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE
Epidemiologie
Sexul masculin este mai frecvent afectat, raportul barbai:femei afectate fiind de 2-3:1. Formele de SA
dezvoltate de femei sunt mai puin severe, fiind afectate predominent articulaiile periferice.
Cei mai afectai sunt n general adulii tineri, ntre 20-40 ani. n rile n curs de dezvoltare, sunt tot mai
frecvente cazurile cu debut juvenil, articulaiile periferice (n special articulaia oldului) fiind cel mai frecvent i
mai sever afectate.
Etiopatogenie
Tablou clinic
Manifestrile clinice din spondilita anchilozant se pot clasifica n manifestri scheletale, entezopatice i
extrascheletale, cele mai frecvente fiind:
durerea lombar joas de tip inflamator, secundar afectrii articulaiilor sacro-iliace i a coloanei lombare - cu
urmtoarele caracteristici:
o debut insidios,
o prezent de la debutul afeciunii,
o persistent i recidivant,
o apare de obicei n a doua jumtate a nopii,
o ameliorat de activitate fizic,
o exacerbat de repausul prelungit,
o poate iradia n fese, regiunea trohanterian, coapse;
redoare articular matinal i dup repaus prelungit;
dureri toracice:
o posterioare - secundare evoluiei ascendente a procesului inflamator,
o intercostale - secundare afectrii articulaiilor costo-vertebrale costosternale,
o anterioare - secundare afectrii articulaiilor sterno-costale i manubrio-sternale,
o pot fi exacerbate de inspir profund, tuse;
durere cervical - apare tardiv;
dureri la nivelul articulaiilor periferice - cel mai frecvent asimetrice:
o olduri - sugereaz un prognostic negativ i reprezint primele simptome n cazul formelor
juvenile,
o genunchi,
o umeri,
o mai rar - articulaiile temporo-mandibulare, sterno-claviculare;
talalgii - prezente de la debutul bolii, sunt secudare afectrii fasciei plantare sau a tendonului lui Achille;
durere la nivelul tuberozitii tibiale anterioare, marelui trohanter, pubisului, proceselor spinoase, crestei iliace,
jonciunii costosternale;
manifestri extrascheletale:
o uveit anterioar,
o afectare cardio-vascular - aortit,insuficien aortic, tulburri de conducere,
o afectare pulmonar - fibroz pulmonar, limitarea micrilor respiratorii,
o afectare renal - glomerulonefrite, amiloidoz,
o afectare neurologic,
o osteoporoz;
o manifestri generale - fatigabilitate, febr, inapeten, scdere ponderal.
Fig 1. Pacient cu spondilit anchilozant (cifoz dorsal, abdomen protruzionat) (colecie personal)
Teste diagnostice
Examene de laborator:
o sindrom inflamator - VSH, proteina C reactiv crescute;
o HLA-B27 pozitiv;
o anemie normocrom normocitar;
Teste imagistice:
o radiografii de bazin pentru articulaiile sacro-iliace (Fig 2) - evideniaz o sacro-ileit bilateral,
simetric (cel mai frecvent) cu 5 grade (Tabel 1) ;
o radiografii de profil coloan vertebral (Fig 3)- evideniaz:
rectitudinea coloanei lombare,
vertebre ptrate,
scleroz marginal a corpilor vertebrali,
sindesmofite;
o radiografii de fa coloan vertebral - evideniaz:
coloana de bambus - prin unirea sindesmofitelor i anchiloz,
aspect de in de tramvai - prin anchiloz i calcificarea ligamenului interspinos,
osteoporoz;
o radiografii ale altor regiuni osoase afectate, cu evidenierea entezitelor sub forma unor spiculi
osoi;
o tomografie computerizat;
o rezonan magnetic nuclear;
o scintigrafie osteo-articular;
Osteodensitometrie.
Diagnostic pozitiv
Dei au fost propuse mai multe seturi de criterii entru diagnosticul pozitiv al spondilitei anchilozante, n
mod curent se folosesc criteriile modificate New York (1984) (Tabel 2).
Tabel 2. Criteriile modificate New York pentru diagnosticul pozitiv al spondilitei anchilozante
Criterii
Clinice
o durere lombar joas i redoare cu o durat de cel puin 3 luni, ameliorate de efort i nu de repaus
o limitarea mobilitii coloanei lombare n plan sagital i frontal
o limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate pentru vrst i sex
Radiologice
o sacroileit grad II-IV bilateral sau
o sacroileit grad III-IV unilateral
Diagnostic
SA definit - criteriu radiologic + cel puin un criteriu clinic
SA probabil, dac:
o sunt ndeplinite 3 criterii clinice, sau
o criteriul radiologic este prezent, n absena criteriilor clinice
Tratament
Tratament igieno-dietetic
o msuri de igien ortopedic,
o meninerea unei greuti corporale ideale,
o activitate fizic i repaus - de durat variabil,
o modificarea stilului de via :
- evitarea fumatului, mediilor cu pulberi i traumatismelor
- repaus n decubit dorsal pe o saltea tare cu o pern mic( eventual pern ortoprdic) sub coloana
cervical
- postur normal i corect n timpul activitilor zilnice (cu coloana erect)
! + Programul National Ankylosing Spondylitis Society (NASS) la domiciliu ntre perioadele de recuperare
medical
Tratament medicamentos
o AINS,
o glucocorticoizi - eficacitate sczut, utilizai n special n administrare local,
o DMARDs - sulfasalazin, metotrexat, sruri de aur, azatioprina,
o terapii biologice - anti-TNF (etanercept, infliximab),
o bifosfonai;
Tratament de recuperare- are urmtoarele obiective:
o ameliorarea strii generale,
o ntrzierea sau oprirea progresiunii bolii prin combaterea durerii i inflamaiei,
o meninerea i corectarea posturii i aliniamentului corpului, supleei articulare i tonusului
muscular,
o meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile
-proceduri specifice recomandate:
o kinetoterapie:
tratamentul postural: avnd drept scop evitarea dezvoltrii unei cifoze dorsale exagerate,
precum i evitarea flexum-ului articulaiilor coxo-femurale i a genunchilor: posturare n
extensie, n ortostatism i n decubit pe spalier n sala de kinetoterapie, decubit dorsal cu
o pern mic sub bazin pentru a fora lordozarea coloanei lombare; decubit ventral, cu o
pern mic sub genunchi, favoriznd extensia soldurilor i lordozeaz coloana lombar;
poziia sfinxului este decifozant, favoriznd lordozarea lombar;
meninerea i corectarea tonusului muscular, exerciii active: cifozri, lordozri Forestier
Corsete ortopedice Ewain
Exerciii respiratorii, cu meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile;
meninerea i corectarea supleei articulare,
Artrita psoriazic este o artrit cronic inflamatorie din grupul spondilartropatiilor seronegative, asociat cu
psoriazisul.
Epidemiologie
Prevalena exact a artritei psoriazice n rndul populaiei nu este cunoscut cu exactitate, fiind afectate n
mod egal ambele sexe.
Etiopatogenie
Tablou clinic
n majoritatea cazurilor, artrita psoriazic devine manifest dup aproximativ 10 ani de la debutul
psoriazisului (Gladman i colab, 2005). Exist ns cazuri n care cele dou afeciuni debuteaz concomitent, sau n
care leziunile cutanate de psoriazis apar dup un timp de la afectarea articular.
Debutul artritei psoriazice este insidios, avnd un caracter rapid eroziv i distructiv.
Au fost descrise cinci modele de manifestare a artritei psoriazice:
oligoartrita asimetric - cea mai frecvent - afecteaz mai puin de 5 articulaii, n special articulaiile mici ale
minii i picioarelor, genunchii, gleznele. Se asociaz frecvent cu dactilita cu aspect de deget n crnat;
artrita interfalangian distal - este asimetric, rar, asociat frecvent cu leziuni psoriazice unghiale;
artrita mutilant - este rezultatul eroziunii severe, n special de la nivelul articulaiilor IFD, determinnd
telescoparea degetelor;
poliartrita simetric - frecvent la femei - afecteaz articulaiile mici ale minii, cu intensitate mai mare
articulaia IFD, cu posibil deformare a degetelor n ghear;
spondilartropatia psoriazic - mai frecvent la sexul masculin - poate afecta orice segment al coloanei
vertebrale, predominant cel cervical. Afectarea axial din artrita psoriazic se caracterizeaz prin sacroileit
unilateral (uneori poate lipsi) i prezena de sindesmofite non-marginale i asimetrice..
Entezopatiile sunt de asemenea prezente.
Manifestrile extraarticulare sunt reprezentate de:
leziuni cutanate de psoriazis,
leziuni unghiale - hipercheratoz, striaii unghiale, depresiuni punctiforme, onicoliz,
uveit anterioar,
afectare cardiac.
Teste diagnostice
Examene de laborator:
o sindrom inflamator - VSH, proteina C reactiv crescute;
o anemie normocrom, normocitar;
o absena factorului reumatoid;
o absena anticorpilor antinucleari;
o hiperuricemie - uneori;
Teste imagistice:
o radiografii articulaii periferice - pot evidenia:
afectarea predominant a articulaiilor interfalangiene distale, asimetric,
eroziuni ale extremitilor distale ale falangelor,
lrgirea n cup a extremitii proximale a falangelor,
resorbia falangelor distale,
anchiloz osoas,
lipsa osteoporozei juxtaarticulare;
o radiografii coloan vertebral - pot evidenia:
sindesmofite marginale i non-marginale, asimetrice,
sacroileit asimetric,
osificri paravertebrale;
o rezonan magnetic nuclear.
Tratament
Artritele reactive sunt artrite neinfecioase, ce se dezvolt dup un anumit interval de timp (1-4 sptmni)
de la o infecie extra-articular, gastro-intestinal sau uro-genital, la indivizii HLA-B27 pozitivi.
Sindromul Reiter presupune coexistena artritei, conjunctivitei (uveitei) i uretritei.
Etiopatogenie
Artritele reactive apar ca urmare a interaciunii factorilor genetici (HLA-B27) cu cei infecioi - Shigella,
Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Chlamydia, Ureaplasma.
Tablou clinic
Teste diagnostice
Examene de laborator:
o sindrom inflamator,
o anemie de boal cronic,
o leucocitoz,
o trombocitoz,
o determinri imunologice - absena factorului reumatoid, absena anticorpilor antinucleari, HLA-
B27,
o determinarea agentului infecios,
o analiza lichidului sinovial - exudat cu leucocitoz;
Radiografii ale segmentelor articulare afectate:
o osteoporoz juxtaarticular,
o tumefierea prilor moi,
o periostit,
o eroziuni marginale,
o sacroileit asimetric,
o sindesmofite non-marginale,
o entezite.
Tratament
Tratament medicamentos
o antibioterapie - conform antibiogramelor,
o AINS,
o corticoterapie - intraarticular, sistemic,
o DMARDs - metotrexat, sulfasalazin, azatioprin,
o terapie biologic - anti-TNF-.
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA)
Reumatismul articular acut (RAA ), sau reumatismul Bouillaud, febra reumatic, reprezint o afeciune
inflamatorie sistemic acut, caracterizat prin prezena unei poliartrite migratorii i asimetrice, aprut la 2-3
sptmni de la un episod de infecie faringian cu Streptococ -hemolitic de grup A. Aceasta este urmarea unui
rspuns imun ncruciat ntre antigenele streptococice i epitopi similari umani situai la nivelul articulaiilor
cordului, sistemului nervos sau tegumentului.
Epidemiologie:
Afeciunea este descris nc din secolul XIX de ctre Lasegue, ca o boal ce linge articulaiile i
inima.Incidena la inceputul secolului XX era de aproximativ 200 de cazuri la 100.000 de locuitori, ncepnd apoi
s scad, odat cu mbuntirea condiiilor de via, evitarea supraaglomerrilor i a accesului mai facil la serviciile
medicale, ct i datorit modificrii susceptibilitii la boal a indivizilor, i scderea frecvenei tulpinilorde
streptococ grup A reumatogenic implicate n etiologia bolii.Tratamentul profilactic corect cu penicilin al infeciilor
faringoamigdaliene la copil a fost un alt factor important n scderea incidenei bolii.
n prezent se inregistreaz o inciden de aproximativ 5 cazuri la 100.000 de locuitori n trile
industrializate (0,1-2% din populaie) , n timp ce n rile subdezvoltate rmne nc o problem de sntate
public, cu o inciden de 1-20 la 1000 de locuitori, afectnd predominat copiii i adolescneii care traiesc n condiii
socio-economice precare.
Vrful de inciden al atacului iniial al bolii este la copilul colar, (5-1 0 ani), boala putnd afecta ns i
adolescenii (12- 18 ani), iar mai rar i adulii (30-45 ani), care n majoritatea cazurilor neag antecedentele de
faringoamigdalit streptococice, acestea fiind probabil ns recurene ale bolii stabilite anterior.
Etiopatogenie:
Bibliografie:
1. Ciobanu V., Predeeanu D., Reumatismul articular acut, n Pun R, Tratat de medicin intern.
Reumatologie, vol I. Editura Medical Bucureti, 1999: 639-671.
2. Berghea F., Reumatismul articular acut, n Ionescu R (coord), Esenialul n reumatologie, Editura
Amaltea, Bucureti, 2006: 492-500.
3.
GUTA
Guta face parte din grupul artritelor induse de microcristale, fiind o artrit de tip inflamator cauzat de
depunerea de acid uric la nivelul articulaiilor, la nivelul esuturilor moi i la nivelul rinichilor. Principalele
carecteristici ale gutei sunt urmtoarele:
hiperuricemie,
episoade recurente de artrit acut - cu prezena cristalelor de urat de sodiu monohidrat n
lichidul sinovial,
cristale de urat de sodiu monohidrat n esuturile periarticulare,
boal renal,
litiaz renal uric.
Epidemiologie
Guta are o prevalen de 1-2%, n cretere, afectnd predominant sexul masculin cu vrsta peste 50-65 de
ani.
Etiopatogenie
Guta este rezultatul unei alterri n metabolismul purinelor, fie prin hiperproducie de urat, fie prin
hipoexcreie de urat.
Factorii de ris pentru dezvoltarea gutei sunt:
hiperuricemia > 7mg/dl - riscul de a dezvolta gut fiind direct proporional cu gradul hiperuricemiei;
medicamente care cresc nivelul seric de urat - tiazide, doze mici de aspirin, ciclosporina A, antituberculoase;
transplantul de organe;
factori nutriionali - consumul crescut de purine (carne roie, fructe de mare) i alcool (bere), fructoza;
obezitatea;
sindromul metabolic;
hipertensiunea;
afeciuni cardiovasculare.
Tablou clinic
Teste diagnostice
Examene de laborator
o sindrom inflamator - n atacul acut de gut,
o leucocitoz - n atacul acut de gut,
o trombocitoz - n atacul acut de gut,
o nivelul seric al uratului,
o nivelul urinar al uratului,
o alte determinri pentru depistarea afectrii renale i a altor organe,
o examenul lichidului sinovial, al tofilor - evidenierea cristalelor de urat;
Teste imagistice
o radiografii osteo-articulare - pot evidenia:
tumefacia esuturilor moi periarticulare,
opaciti excentrice periarticulare,
eroziuni asimetrice,
calcificri la nivelul tofilor,deformri articulare - n stadii avansate.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al gutei poate fi stabilit pe baza unor criterii, ce permit diferenierea acesteia de
poliartrita reumatoid, pseudogut, artrite infecioase (Tabel 1).
Tratament
Tratament igieno-dietetic
o diet srac n purine,
o reducerea consumului de alcool,
o meninerea unei greuti ideale,
o educarea pacientului,
o evitarea factorilor de risc;
Tratamentul hiperuricemiei
o msuri igieno-dietetice,
o medicamente hipouricemiante:
probenecid, sulfinpirazona,
allopurinol;
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o afeciune sistemic cronic autoimun, a crei severitate poate
varia de la forme moderate de boal pn la forme foarte severe, n funcie de organele afectate.
Epidemiologie
LES afecteaz n special sexul feminin (raport femei:brbai de 9:1), cu vrsta ntre 20 i 40 de ani.
Etiopatogenie
Tablou clinic
Afectarea musculo-scheletal
artrit simetric neeroziv - afecteaz articulaiile mici i mari, fr afectarea coloanei vertebrale.
Deformaiile articulare sunt secundare afectrii capsulo-ligamentare - artropatia Jaccoud. Redoarea
articular este prezent matinal, dar i dup imobilizare prelungit;
sinovit exudativ;
osteonecroz;
miozit de tip inflamator sau secundar tratamentului.
Afectare cutanat
eritem facial n fluture - afecteaz eminenele malare i piramida nazal, cu respectarea anului nazo-
labial;
dermatit foto-sensibil la nivelul zonelor expuse la soare;
erupie eritemo-maculo-papuloas;
leziuni discoide;
fenomen Raynaud;
vasculite;
alopecie;
leziuni la nivelul mucoaselor orale i la nivelul septului nazal - peteii, ulceraii;
purpur i echimoze.
Afectare renal
Afectarea renal se manifest clinic prin prezena proteinuriei i a hematuriei. Pentru clasificarea afectrii
renale (tipul I nefrit mezangial minim, tipul II nefrit proliferativ mezangial, tipul III nefrit lupic focal, tipul
IV glomerulonefrit difuz proliferativ, tipul V glomerulonefrit membranoas, tipul VI scleroz glomerular) este
necesar efectuarea unei biopsii.
Afectare pulmonar
pleurezie;
pneumonie acut/ cronic;
hemoptizii;
hipertensiune pulmonar.
Afectare cardiac
pericardit - cel mai frecvent ntlnit;
miocardit - cu tulburri de ritm, insuficien cardiac;
endocardit verucoas (Libman-Sacks) - afecteaz n special valva mitral i aortic;
ateroscleroz accelerat;
hipertensiune arterial secundar afectrii renale;
vasculit;
tromboflebit.
Afectare gastrointestinal
peritonit aseptic,
pancreatit,
hepatomegalie,
splenomegalie.
Teste diagnostice
Examene de laborator
o anemie normocrom normocitar (50% din pacieni) sau anemie hemolitic autoimun (10% din
pacieni);
o leucopenie cu limfopenie sau neutropenie;
o trombocitopenie;
o prelungirea timpului parial de tromboplastin;
o VSH crescut n perioadele de activitate ale bolii;
o VDRL fals pozitiv;
o teste pentru depistarea afectrilor renale, hepatice;
o autoanticorpi
anticorpi antinucleari - anti-ADN dublu catenar cu mare specificitate pentru LES;
anticorpi anti-Sm (antigenul Smith) cu specificitate mare pentru LES;
anticorpi anti Ro (SS-A), anti-La (SS-B);
anticorpi anti-RNP;
anticorpi anti-histone;
anticorpi anti-cardiolipin;
anticorpi anti-limfocitari, anti-neutrofile, anti-trombocite;
o hipocomplementemie;
o hipergamaglobulinemie.
Teste imagistice
o radiografii pulmonare, articulare;
o tomografie computerizat;
o rezonan magnetic nuclear;
o ecocardiografie.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al LES se stabilete pe baza unor criterii stabilite i revizuite ale Colegiului American
de Reumatologie (Tabel 1).
Tabel 1. Criteriile revizuite ale Colegiului American de Reumatologie pentru diagnosticul LES
Tratament
Tratament igieno-dietetic
o repaus intercalat in cursul zilei intre perioadele de activitate
o evitarea expunerii la soare sau raze ultraviolete,
o protecie solar,
o evitarea medicamentelor care cresc sensibilitatea pielii - tetracicline,
o tratamentul focarelor infecioase,
o educarea pacientului;
Tratament medicamentos
o AINS,
o antimalarice de sintez - n cazul afectrii articulare, cutanate,
o corticosteroizi,
o imunosupresoare - azatioprina, metotrexat, ciclofosfamida, micofenolat mofetil,
o imunoglobuline intravenos,
o terapie hormonal - androgeni pentru contracararea hiperestrogenismului,
o terapie anticoagulant,
o tratamentul afectrii organelor i sistemelor.
Tratament de recuperare :
o electroterapie antalgic i miorelaxant cu cureni de joas, medie i nalt frecven (bi
galvanice, curent diadinamic,Trabert, TENS, curenti interferentiali), ultrasunet, la nivelul
articulaiilor afectate
o termoterapie bland
o hidroterapie
o masaj manual sedativ
o kinetoterapie : creterea mobilitii la nivelul articulaiilor afectate prin tonifierea musculaturii
flexoare extensoare
POLIMIOZITA I DERMATOMIOZITA
Dermatomiozita i polimiozita fac parte, alturi de alte afeciuni mult mai rare, din grupul miopatiilor
inflamatorii idiopatice (Tabel 1). Aceste afeciuni se caracterizeaz prin scderea progresiv a forei musculare, cu
afectarea musculaturii scheletice i incapacitate funcional musculo-articular secundar, precum i prezena unor
manifestri extramusculare.
Epidemiologie
PM i a DM afecteaz toate grupele de vrst, dar cel mai frecvent vrstele sub 18 ani i cele ntre 55 i 69
ani.
Rata femei:brbai este de aproximativ 2:1 pentru PM i DM, populaia de culoare fiind mai frecvent afectat
(populaie neagr:populaie alb 3-4:1), n special cea din zona ecuatorului.
Etiopatogenie
Etiopatogenia PM i DM este incomplet cunoscut.
Terenul genetic predispozant. Pare s existe o corelaie ntre aceste afeciuni i HLA-B8, DR3, DRW52.
Factorii de mediu (factori infecioi, medicamentoi, toxici) sunt suspectai a avea rol de trigger la persoanele
predispuse genetic.
Factorii imunologici.
Autoanticorpi specifici autoanticorpi anti aminoacil-t-ARN-sintetaze (anti-Jo-1, anti-PL-7, anti-PL-12,
anti-EJ, etc), anti-t-ARN, autoanticorpi mpotriva complexului signal recognition particle (anti-SRP),
mpotriva factorilor translaionali (anti-KJ), sau a unor componente ale complexului de remodelare a
nucleozomului (anti-MI-2).
Infiltrat inflamator limfocitar. Din acest punct de vedere, n PM se presupune existena unui mecanism
imun mediat predominent celular. n DM este incriminat un mecanism imun mediat predominant umoral.
Citokine proinflamatorii nivele crescute de TNF-, IL-1, IL-1, IL-2, IFN- la nivel muscular.
Chemokine.
Tablou clinic
Principalele manifestri clinice ale celor dou miopatii inflamatorii idiopatice sunt prezentate comparativ n
tabelul 2.
Afectarea musculaturii este progresiv, simetric, debutnd la nivelul centurilor. Pot fi afectai n evoluie i
muchii flexori ai gtului, muchii implicai n deglutiie, muchii limbii. Musculatura distal este rar afectat n
DM, iar musculatura inervat de nervii cranieini nu sunt afectai.
Leziunile tegumentare din dermatomiozit sunt reprezentate de:
rash heliotrop - liliachiu, localizat periorbitar i asociat cu edemul pleoapei superioare;
rash papular, semnul lui Gottron - erupii maculo-papuloase localizate simetric pe faa dorsal a minii i
a articulaiilor minii, la nivelul coatelor, genunchilor, gleznelor;
rash macular la nivelul umerilor i gtului (semnul alului), decolteului (eritem n V), feei;
telangiectazii periunghiale
erupie de tip exfoliativ pe faa palmar a degetelor minii - mna de mecanic (Figura 1).
Erupia cutanat precede n majoritatea cazurilor afectarea muscular din DM, intervalul de timp fiind
variabil. Atta timp ct pacienii prezint doar leziuni tegumentare, fr implicare muscular, diagnosticul este de
DM amiopatic.
Figura 1. Mna de mecanic
Neoplaziile, de cele mai multe ori oculte, se pot asocia DM, putnd preceda sau dezvoltndu-se simultan ori
mult mai trziu dup apariia leziunilor tegumentare i musculare.
Sindromul antisintetaz, prezent la pacienii cu autoanticorpi anti-Jo-1, presupune afectare muscular, fibroz
pulmonar, fenomene Raynaud, afectarea articulaiilor mici, mna de mecanic.
Teste diagnostice
Diagnostic pozitiv
Au fost elaborate criterii de diagnostic pentru PM i DM (Tabel 3), dar stabilirea diagnosticului cert de
miopatie inflamatorie se face pe baza bipsiei musculare
Criteriile lui Bohan i Peter Criteriile propuse de Targoff Criteriile propuse de Tanimoto
1. slbiciune muscular 1. slbiciune muscular 1. slbiciune muscular
proximal simetric proximal simetric proximal simetric
2. creterea nivelului seric al 2. creterea nivelului seric al 2. creterea nivelului seric al
enzimelor musculaturii enzimelor musculaturii enzimelor musculaturii
scheletice scheletice scheletice
3. traseu EMG modificat 3. traseu EMG modificat 3. traseu EMG modificat
4. anomalii la biopsia muscular 4. anomalii la biopsia muscular 4. anomalii la biopsia muscular
5. rash cutanat tipic pentru DM 5. rash cutanat tipic pentru DM 5. rash cutanat tipic pentru DM
6. prezena a cel puin un tip de 6. durere muscular
anticorpi specifici miozitei 7. Ac anti-Jo-1 pozitiv
7. modificrile RMN pot 8. artrit neeroziv/ artralgie
substitui criteriile 1 sau 2 9. semne inflamatorii sistemice -
febr, reactani de faz acut
Criteriile Bohan i Peter: PM posibil - 2 din cele 4 criterii; DM posibil - criteriul 5+alte 2 criterii; PM
probabil - 3 din cele 4 criterii; DM probabil - criteriul 5+alte 3 criterii; PM cert - toate cele 4
criterii; DM cert - criteriul 5+ celelalte 4 criterii.
Criteriile propuse de Targoff: miopatie inflamatorie idiopatic posibil - oricare 2 criterii; miopatie
inflamatorie idiopatic probabil - oricare 3 criterii; miopatie inflamatorie idiopatic cert - oricare 4
criterii.
Criteriile propuse de Tanimoto: PM - 4 din cele 9 criterii, cu excepia rashului cutanat; DM - rash + cel
puin 4 din celelalte 8 criterii.
Tratament
Scopul tratamentului este de a reduce procesul inflamator la nivel muscular, cu prevenirea distrugerilor
musculare marcate.
Tratament igieno-dietetic:
o repaus la pat n perioadele de activitate;
o purtarea unei minerve n cazul afectrii muchilor flexori ai gtului
o reeducarea deglutiiei n caz de afectare digestiv.
Tratament medicamentos:
o Corticoterapia - reprezint medicaia de prim intenie n PM i DM. Trebuie avut n vedere faptul
c dozele mari de corticosteroizi pot determina o miopatie secundar.
o Imunosupresoarele - azatioprin, metotrexat, ciclofosfamida, ciclosporina - sunt utilizate fie n
combinaie cu corticosteroizii, fie n cazurile refractare la corticoterapie.
o Imunoglobuline administrate intravenos.
o Hidroxiclorochina
o Terapia biologic - sunt n desfurare studii clinice.
Tratament de recuperare:
SCLERODERMIA
Sclerodermia (gr. skleros - dur; derma - piele) este o afeciune sistemic, autoimun, cronic, a esutului
conjunctiv.
n funcie de extinderea afectrii tegumentare, se pot distinge forme sistemice de sclerodermie i forme
localizate.
Epidemiologie
Sclerodermia este o afeciune relativ rar, afectnd predominent sexul feminin (raport femei:brbai de 3-
4:1), cu vrste cuprinse ntre 30 i 50 de ani.
Etiopatogenie
Tablou clinic
Fenomene Raynaud - ntlnite la aproximativ 95% din pacieni, printre primele manifestri ale sclerodermiei,
fiind declanate de frig, stress sau fumat.
Manifestri tegumentare - caracterizate iniial prin edemaiere, apoi indurare, infiltrare, cu evoluie spre atrofie
tegumentar.
Sunt afectate iniial tegumentele minilor, predominant la nivelul degetelor (sclerodactilie), cu reducerea
mobilitii acestora i posibile ulceraii pe suprafeele de extensie, cu evoluie progresiv proximal.
La nivelul feei (Fig 1), dispar pliurile tegumentare de pe frunte, cu pierderea expresivitii feei (facies
imobil) i dificulti n deschiderea gurii i masticaie, cu apariia de pliuri radiale la acest nivel.
Fig 1. Aspectul feei n sclerodermie
Manifestri musculo-scheletale - se poate observa n evoluia bolii o miopatie cronic cu slbiciune moderat a
musculaturii proximale. Artralgii/ artrite i redoarea matinal sunt frecvente, n special la nivelul articulaiilor
mici ale minilor. Fibroza tendoanelor contribuie la apariia contracturilor, n special la nivelul minii
(contracturi n flexie), dar i la nivelul articulaiilor mari. Resorbia osoas este ntlnit la nivelul falangelor
distale.
Afectarea renal - determin apariia crizei renale sclerodermice, caracterizat prin hipertensiune arterial,
insuficien renal rapid progresiv, hemoliz microangiopatic, retinopatie i encefalopatie hipertensiv.
Afectarea cardiac - const n apariia fibrozei miocardice, cu tulburri de ritm i de conducere secundare;
pericardit.
Teste diagnostice
Examene de laborator
o autoanticorpi specifici:
Ac anticentromer;
Ac anti-topoizomeraza I (Ac Scl-70);
Ac antinucleolari - Ac anti ARN polimeraza III, Ac anti U3-RNP, Ac anti PM-Scl, Ac
anti Th/To.
o autoanticorpi nespecifici:
Ac anti nucleari;
Ac antifosfolipide;
Ac anti-Sm;
factor reumatoid, etc.
o anomalii imunologice:
hipergamaglobulinemie;
nivele de IgG crescute;
crioglobuline.
o anomalii hematologice - anemie.
o sindrom inflamator - VSH, fibrinogen, 2-globuline, proteina C reactiv crescute.
o examen urin - pentru evidenierea unei afectri renale.
Teste imagistice
o Radiografie scheletal.
o Radiografie pulmonar.
o Computer-tomografie pulmonar.
o Radioscopie esogastrointestinal cu substan de contrast - esofag de sticl.
o Endosopie.
o Ecocardiografie, ecocardiografie Doppler.
o Arteriografie, capilaroscopie.
Teste funcionale respiratorii - relev disfuncia respiratorie restrictiv.
Manometrie esofagian.
Examen histologic al leziunilor tegumentare.
Forme clinice
n funcie de extinderea afectrii tegumentare, se pot distinge forme sistemice de sclerodermie i forme
localizate (Tabel 1).
Sclerodermia sistemic
cu afectare cutanat difuz
- form sever, cu afectri sistemice multiple
cu afectare cutanat limitat
- sindrom CREST (Calcinoz, fenomen Raynaud, disfuncie Esofagian, Sclerodactilie,
Teleangiectazii)
scleroza sine scleroderma
- fr afectare tegumentar
sindroame de suprapunere overlap
Sclerodermia localizat
morfea
- plci sclerotice circumscrise
sclerodermia liniar
- benzi de fibroz la nivelul feei i membrelor
morfea generalizat
- plci sclerotice multiple hiperpigmentate i indurate
Diagnostic pozitiv
Criteriile pentru diagnosticul pozitiv al sclerodermiei sunt cele stabilite de ACR n 1980 (Tabel 2).
Criterii majore
Scleredem proximal de articulaiile metacarpofalangiene / metatarsofalangiene
Criterii minore
Sclerodactilie
Cicatrici stelate la nivelul pulpei degetelor
Fibroz pulmonar bibazal
Tratament
Nu exist un tratament care s care s modifice cursul acestei afeciuni, tratamentele instituite urmrind
prevenirea afectrii organelor interne, oprirea evoluiei bolii i afectrii organelor interne, precum i ameliorarea
funciei acestor organe, prin corectarea anomaliilor vasculare, imunologice, precum i a fibrozei excesive.
BOALA MIXT DE ESUT CONJUNCTIV
Boala mixt de esut conjunctiv reprezint o afeciune nedifereniat a esutului conjunctiv, ce asociaz
elemente clinice din lupusul eritematos sistemic, sclerodermie, polimiozit i anticorpi anti-U1-RNP (U1-
ribonucleoprotein nuclear) (Abobului, 2006; Hoffman, Greidinger, 2006; Bennet, 2005).
Epidemiologie
Boala mixt de esut conjunctiv afecteaz predominent sexul feminin, cu debut n jurul vrstei de 15-25 de
ani (Abobului, 2006; Hoffman, Greidinger, 2006).
Etiopatogenie
Tablou clinic
Debutul bolii mixte de esut conjunctiv este insidios, principalele manifestri clinice fiind reprezentate de:
manifestri sistemice nespecifice - febr,
manifestri articulare - de tipul poliartritelor simetrice sau asimetrice sau a oligoartritelor:
o artralgii difuze sau migratorii,
o redoare articular matinal,
o tenosinovita flexorilor;
manifestri musculare - miozit inflmatorie:
o mialgii,
o astenie a musculaturii proximale;
manifestri cutaneo-mucoase:
o sindrom Raynaud - apare precoce i frecvent,
o rash malar,
o alopecie,
o fotosensibilitate,
o vasculite,
o telangectazii,
o sclerodactilie,
o ulceraii orale,
o sindrom sicca;
manifestri digestive - similare cu cele din sclerodermie;
manifestri cardiace:
o pericardit,
o miocardit - tulburri de ritm i de conducere;
manifestri pulmonare
o fibroz pulmonar,
o hipertensiune pulmonar,
o pleurezie;
manifestri neurologice:
o nevralgie de trigemen,
o cefalee;
manifestri renale - glomerulonefrit membranoas
Teste diagnostice
Examene de laborator
o sindrom inflamator,
o anemie normocrom normocitar,
o leucopenie cu limfopenie,
o trombocitopenie,
o Ac anti-U1-RNP,
o hipergamaglobulinemie,
o factor reumatoid prezent,
o Ac anti-cardiolipin,
o Ac anti-nucleari,
o enzime musculare;
Teste imagistice
o radiografii - torace, osteo-articulare,
o endoscopie gastro-esofagian,
o ecocardiografie,
o tomografie computerizat,
o rezonan magnetic nuclear;
Teste funcionale respiratorii
Alte teste specifice pentru determinarea afectrilor viscerale (Abobului, 2006; Hoffman, Greidinger, 2006;
Gitelman, 2006; Bennet, 2005).
Diagnostic pozitiv
Criteriile pe baza crora se stabilete diagnosticul pozitiv al boliimixte de esut conjunctiv cu cea mai mare
specificitate i sensibilitae sunt cele propuse de Alarcon-Segovia i de Kahn (Tabel 1) (Bennet, 2005).
Tabel 1. Criteriile de diagnostic pozitiv al bolii mixte de esut conjunctiv (Abobului, 2006; Bennet, 2005;
www.medicalcriteria.com)
Tratament
Sindromul Sjgren (SS) este o afeciune cronic, sistemic, autoimun, lent progresiv, caracterizat prin
disfuncii ale glandelor exocrine, secundare infiltrrii limfocitare. Cele mai frecvente manifestri sunt xerooftalmia
(reducerea secreiei lacrimale) i xerostomia (reducerea secreiei salivare).
n absena altor afeciuni ale esutului conjunctiv, se vorbete de un sindrom Sjgren primar. n prezena
unei alte afeciuni autoimune ale esutului conjunctiv, sindromul Sjgren este considerat secundar.
Epidemiologie
Prevalena SS variaz ntre 0,5 i 5%, cu afectarea predominant a sexului feminin (raport femei:brbai =
9:1) i a pacienilor cu vrste ntre 40 i 60 ani.
Aproximativ 50% din cazurile diagnosticate cu SS sunt primare.
Etiopatogenie
Etiopatogenia acestei afecuini nu e cunoscut.
Terenul genetic predispozant. Studii recente au demonstrat o asociere semnificativ a SS cu HLA-B8, DRw52
i DR3, DQ1, DQ2.
Factorii imunologici
o Anomalii ale imunitii umorale
Anticorpi mpotriva antigenelor solubile nucleare - anticorpi anti-SS-A (anti-Ro), anti-
SS-B (anti-La);
Anticorpi anti-organ specifici - anticorpi anti-duct salivar (mai frecvent ntlnit n SS
secundar), anticorpi anti celul parietal gastric, anticorpi anti receptor muscarinic M3,
i alii;
Anticorpi anti-organ nespecifici - anticorpi antinucleari (ANCA), factor reumatoid).
o Anomalii ale imunitii celulare
incapacitatea de a distruge limfocitele T autoimune la nivel timic;
expresia aberant a moleculelor de adeziune la nivelul epiteliului glandular, cu
dezvoltarea secundar a infiltratului limfocitar (CD4+);
activarea policlonal a limfocitelor B;
secreia de citokine pro-inflamatorii (IL-10, IL-1) la nivelul limfocitelor i a celulelor
epiteliale;
apoptoza celulelor glandulare, ce favorizeaz expunerea particulelor de acizi nucleici
sistemului imun.
Factorii de mediu - infeciile virale (virusul Epstein Barr, retrovirusuri), radiaiile ultraviolete.
Tablou clinic
A. Manifestri glandulare
Afectare ocular
Principalele manifestri oculare din SS sunt prezente la aproximativ 95% din pacieni, fiind datorate
xerooftalmiei (scderea progresiv a secreiei lacrimale fiziologice):
- senzaie de uscciune a ochilor;
- senzaie de corpi strini intraoculari;
- imposibilitatea purtrii lentilelor de contact;
- incapacitatea de a plnge;
- roea i fatigabilitate ocular;
- vedere nceoat;
- fotofobie.
La examenul clinic se pot observa:
- congestionarea conjunctivelor;
- cheratita filamentoas (keratoconjunctivita sicca);
- eroziuni corneene;
- diminuarea fantelor palpebrale;
- tumefacii ale glandelor lacrimale.
n stadiile avansate sunt frecvente suprainfeciile bacteriene, n special cu germeni gram-pozitivi.
B. Manifestri extraglandulare
Manifestrile extraglandulare sunt mai frecvente la pacienii cu SS primar, fiind redate schematic n Tabelul
1.
- disfagie, dispepsie
- stenoz esofagian
Gastro-intestinale - gastrit cronic atrofic cu hipoclorhidrie, hipopepsinemie
- pancreatit
- afectare hepatic - hepatit cronic, ciroz biliar primar, colangit sclerozant
- dispnee
- xerotrahee
- bronit cronic, traheobronite recurente
Respiratorii
- boal pulmonar cronic obstructiv
- pneumonie interstiial limfocitar
- alveolit fibrotic
- acidoz tubular predominant distal
Renale - nefrit tubulo-interstiial
- glomerulonefrit
- neuropatie periferic senzorial, motorie - membre inferioare
- mononeuropatii -nervii cranieni (trigemen, optic)
- mononevrit multiplex
Neurologice
- afectarea sistemului nervos central - encefalite, meningite aseptice recurente,
disfuncii cognitive, demen, hemipareze, afectare extrapiramidal, mielit, tulburri
afective (anxietate, atacuri de panic)
Cutanate i vasculare - uscciune tegumentar cu prurit i hipercheratoz
- purpur hiperglobulinemic
- vasculit leucocitoclastic
- fenomen Raynaud
- vasculite - purpur palpabil, leziuni ulcero-necrotice, eritem nodos
- miozite de tip inflamator
- mialgii
- artralgii simetrice, cu caracter inflamator
Musculo-scheletale
- redoare articular
- artrite erozive
- sinovite
- limfom malign non Hodgkin
- macroglobulinemia Waldenstrm
Maligne
- pseudolimfoame
- sarcom Kaposi, limfadenoaptii imunoblastice
C. Manifestri sistemice
Manifestrile sistemice care nsoesc celelalte manifestri din SS sunt reprezentate de stare general altera
cu febr, fatigabilitate, scdere ponderal.
Teste diagnostice
I. Teste specifice
A. Teste pentru depistarea disfunciilor glandulare
Testul Schirmer I - permite evaluarea secreiei lacrimale, folosind o hrtie de filtru lat de 5 mm introdus
la nivelul sacului conjunctival, cu msurarea distanei umezite dup 5 minute.
Testul Schirmer II - se efectueaz identic, dup stimularea reflexului nazo-lacrimal.
Timpul de rupere al filmului lacrimal - este pozitiv dac ruperea filmului se face dup mai puin de 10
secunde de la formarea sa.
Examenul cu lampa cu fant - evideniaz ruperea precoce a filmului lacrimal.
Determinarea debitului salivar al glandei parotide
Scintigrafia glandelor salivare cu Tc99.
Sialografia - se realizeaz prin introducerea unei substane radioopace n ductele glandelor salivare.
C. Biopsia
Biopsia glandelor salivare minore - este considerat standardul de aur n diagnosticul SS.
Biopsia glandelor parotide.
Biopsia glandelor lacrimale.
Diagnostic pozitiv
Criteriile de diagnostic ale SS stabilite de Consensul Americano-European n 2002 sunt redate n Tabelul
2.
Totodat au fost stabilite i criteriile pentru clasificarea SS n SS primar i secundar (Tabelul 3).
Tratament
Igieno-dietetic
o educaia pacientului
o igiena cavitii bucale
o evitarea deshidratrii prin aport de lichide
o folosirea pastelor de dini, a gumelor de mestecat i bomboanelor speciale (fr sucroz)
o evitarea alimentelor uscate
o evitarea expunerii la factori poluani i la frig
o evitarea administrrii de medicamente antispastice, antidepresive triciclice, antihistaminice, , -
blocante, simpatomimetice, etc.
Tratamentul xerooftalmiei
Are ca scop reducerea inflamaiei glandelor lacrimare i mbuntirea funciei acestora, reducerea
inflamaiei de la nivelul suprafeelor oculare, precum i asigurarea unui film lacrimal permanent. Opiunile
terapeutice constau n:
o administrarea de lacrimi artificiale, preferabil fr conservani;
o utilizarea experimental a Bromhexinului s-a dovedit eficace, cu stimularea secreiei lacrimale;
o utilizarea experimental a Ciclosporinei A local;
o tratamentul corespunztor al infeciilor locale.
Tratamentul xerostomiei
Are ca scop reducerea uscciunii bucale, prevenirea cariilor dentare i a infeciilor orale. Opiunile
terapeutice sunt reprezentate de:
o administrarea de ageni muscarinici - pilocarpina
o substitueni artificiali ai salivei
o tratamentul infeciilor orale (candidoza oral)
o tratament medicamentos antiinflamator, corticoterapic sau chirurgical n cazul tumefaciilor
glandelor salivare.
Fibromialgia este o afeciune de tip neinflamator, caracterizat prin durere cronic difuz
musculoscheletal, sensibilitate la nivelul unor puncte dureroase specifice, tulburri ale somnului, precum i alte
simptome nespecifice.
Epidemiologie
Fibromialgia afecteaz predominant femeile, cu un raport femei:brbai de aproximativ 8-9:1.
Etiopatogenie
Etiologia nu este cunoscut, fiind incriminai:
Factori genetici - terenul genetic predispozant
Factori de mediu - traume fizice, emoionale, infecii, afeciuni autoimune, afeciuni endocrinologice.
n patogenia fibromialgiei par a fi implicate att aparatul musculoscheletal, sitemul nervos central, ct i cel
neuroendocrin, mecanismul central fiind considerat a fi reprezentat de o anomalie n procesarea la nivel central a
durerii.
Tablou clinic
Durerea difuz este principalul simptom al acestei afeciuni, variind ca intensitate i localizare. E nsoit
frecvent de spasme i contracturi musculare.
Simptomele nespecifice asociate durerii din fibromialgie sunt reprezentate de:
fatigabilitate;
redoare matinal difuz;
tumefieri ale articulaiilor (n special temporo-mandibular) i musculaturii;
disfuncii cognitive - tulburri de memorie, scderea capacitii de concentrare;
cefalee;
tulburri de somn - pacienii prezint dificulti la adormire, dar i n meninerea somnului;
depresie;
anxietate;
parestezii, disestezii - n afara dermatoamelor;
sindromul picioarelor nelinitite;
dureri toracice cu sau fr afectare respiratorie;
manifestri gastro-intestinale;
manifestri genito-urinare;
afectare tegumentar i afectri ale mucoaselor.
Diagnostic pozitiv
Tratament
Bibliografie
1. Clauw J D, Beary F J III, Fibromyalgia and Chronic Pain, in Paget S A et all (editors), Hospital for Special
Surgery manual of rheumatology and outpatient orthopedic disorders: diagnosis and treatment 5th Ed, Lippincott
Williams & Wilkins, 2006: 409-413.
2. Pertusi M R, Patel K R, Rubin R B, Fibromyalgia, in Bartlett J Susan et all (editors), Clinical Care in the
Rheumatic Diseases, Association of Rheumatology Health Professionals, a Division of the American College of
Rheumatology, Atlanta, Georgia, 2006: 103-107.
3. Bojinc Violeta, Fibromialgia i sindromul miofascial, n Ionescu R (coord), Esenialul n reumatologie, Editura
Amaltea, Bucureti, 2006: 576-582.
4. Burkham Jennifer, Harris D E, Fibromyalgia: A Chronic Pain Syndrome, in Harris D E Jr et all (editors),
Kelleys textbook of rheumatology 7th Ed, W.B. Saunders Company, 2005: 522-536.
5. Nampiaparampil E D, Shmerling H R. A Review of Fibromyalgia. Am J Manag Care, 2004; 10: 794-800.
6. Buskila D, Sarzi-Puttini P. Biology and therapy of fibromyalgia. Genetic aspects of fibromyalgia syndrome.
Arthrtis Research & Therapy, 2006; 8: 218.
7. Staud R. Biology and therapy of fibromyalgia: pain in fibromyalgia syndrome. Arthrtis Research & Therapy,
2006; 8: 208.
8. www.efibro.com.
9. www. nfra.net.
10. Arnold M L. Biology and therapy of fibromyalgia. New therapies in fibromyalgia. Arthrtis Research &
Therapy, 2006; 8: 212.
BURSITE
Bursita reprezint inflamaia burselor. Cel mai frecvent afectate burse sunt cele de la nivelul cotului,
umrului, genunchiului, oldului, articulaiilor minii i piciorului.
Epidemiologie
Tablou clinic
Teste diagnostice
Investigaiile imagistice nu sunt utile n stabilirea diagnosticului, ci doar pentru a exclude alte cauze de
durere i tumefacie local.
n cazul afectrii burselor superficiale, se poate realiza analiza lichidului bursal extras prin puncie, pentru
diferenierea unei bursite septice de una aseptic.
Tratament
Repaus - imobilizarea zonei pentru 7-10 zile, cu evitarea micrilor care agraveaz simptomatologia;
Tratament medicamentos antiinflamator:
o AINS,
o corticosteroizi local;
Tratament fizical:
o aplicaii reci - n formele acute reduce durerea, tumefacia i procesul inflamator,
o electroterapie cu rol antalgic.
Tratament antibiotic - n cazul bursitelor septice, conform antibiogramei;
Aspiraii repetate ale lichidului bursal - la nevoie;
Tratament chirurgical - n cazul ineficienei tratamentului conservator.
TENDINITE. TENOSINOVITE
Etiopatogenie
Tablou clinic
Tratament
Durerea lombar joas este definit ca fiind durerea i disconfortul resimite de pacieni la nivel lombar, cu
sau fr durere la nivelul membrelor inferioare.
Epidemiologie
Durerea lombar joas reprezint o problem de sntate public, fiind o cauz frecvent de incapacitate de
munc la adulii tineri i de vrst medie, aproximativ 80-85% din populaie dezvoltnd cel puin un episod de
durere lombar joas ntr-un moment al vieii.
Etiopatogenie
Etiopatogenia este complex, toate structurile de la acest nivel putnd declana durerea lombar joas
(Tabel 1).
Pentru apariia durerii lombare joase, principalii factori de risc sunt considerai a fi:
istoric de durere lombar joas;
munca fizic grea;
aciuni frecvente de flexie, ridicare greuti, mpingere/ tragere obiecte grele;
aciuni repetitive;
vibraii;
meninerea unei poziii timp ndelungat;
tulburri de static;
sedentarismul;
sarcina;
obezitatea;
fumatul;
stress emoional i mental;
anxietate;
depresia.
Tablou clinic
Rdcin Modificri
Tulburri de
nervoas Iradierea durerii Tulburri motorii ale
sensibilitate
afectat reflexelor
faa extern a oldului, faa medial a adductorii oldului reflex
faa antero-extern a coapsei gambei extensorii rotulian
faa anterioar a genunchiului
L4
genunchiului
faa antero-intern a gambei
pn la nivelul gleznei
fese faa extern a abductorii oldului
faa postero-extern a gambei dorsiflexia
coapsei faa dorsal a piciorului
L5
faa extern a gambei piciorului eversia piciorului
faa dorsal a piciorului haluce extensorii halucelui
haluce
fese clci extensorii oldului reflex
S1
faa posterioar a coapsei plant flexia plantar a achilian
faa posterioar a gambei marginea extern a piciorului
clci piciorului pn la flexorii halucelui
plant degetul V
marginea extern a piciorului
pn la degetul V
Afectarea rdcinilor nervoase va determina i tulburri senzitive, tulburri motorii, diminuarea sau
abolirea reflexelor (Tabel 2), tulburri sfincteriene i sexuale.
Examenul fizic al pacientului cu durere lombar joas poate decela:
anomalii posturale;
contractura musculaturii paravertebrale;
mers cu tendin la anteflexie, cu sprijin pe partea neafectat;
dificultate la mersul pe vrfuri - n afectarea S1;
dificultate la mersul pe clcie - n afectarea L5;
durere la percuia apofizelor spinoase lombare i musculaturii paravertebrale;
limitarea flexiei anterioare a trunchiului;
limitarea dureroas a extensiei coloanei lombare;
obiectivarea durerii lombare prin teste de elongaie a nervului sciatic:
o manevra Lasegue;
o manevra Bragard (Lasegue sensibilizat);
o manevra Bechterew (Lasegue inversat);
o manevra Bonnet;
tulburri de sensibilitate;
tulburri motorii;
diminuarea/ abolirea reflexelor rotulian i/sau achilian.
Teste diagnostice
Tratament
Principalele obiective ale tratamentului durerii lombare joase sunt reprezentate de:
educarea pacientului;
managementul durerii;
prevenirea recurenelor.
n perioada subacut
- Tratament medicamentos :
- repaus la pat
- AINS
- infiltratii locale cu corticoizi si xilina
- analgezice
- miorelaxante
- Tratament de recuperare :
- caldura lombara + masaj manual (netezire)
- electroterapie antalgica (curent diadinamic, Trabert, TENS, curenti interferentiali), ultrasunet
- kinetoterapie prin tehnica hold-relax + primele exercitii din programul Williams
n perioada cronic
- Tratament medicamentos:
-AINS
- Tratament de recuperare:
- kinetoterapie (programul Williams, exercitii de scoala spatelui)
- masaj manual
- electroterapie : joasa frecventa cu impulsuri (curent diadinamic, Trabert, TENS), medie frecventa
(curenti interferentiali), ultrasunet
- hidroterapie (dus subacval)
- termoterapie
Tratamentul fizical
o electroterapie cu scop antalgic i decontracturant;
o termoterapie local ;
o masaj - superficial n faza acut;
o hidroterapie;
Kinetoterapia, care are ca obiective:
o corectarea posturii i contientizarea poziiei corecte a coloanei lombare,
o zvorrea coloanei lombare n timpul efortului,
o refacerea i meninerea mobilitii articulare,
o tonifierea musculaturii,
o creterea forei i rezistenei musculare,
o reeducarea coordonrii,
o asuplizarea trunchiului inferior - programul Williams;
Tratament balnear - n perioadele de remisiune - Mangalia, Techirghiol, Eforie Nord, Eforie Sud, Amara, bile
Herculane, Felix;
Tratament chirurgical - n cazul ineficienei tratamentului conservator timp de aproximativ 2 luni sau n cazul
recurenelor frecvente i ndelungate.
OSTEOPOROZA
Boal metabolic osoas, osteoporoza este o boal scheletic sistemic caracterizat prin scderea masei
osoase i deteriorarea microarhitecturii esutului osos, avnd drept consecin creterea fragilitii osoase i, implicit,
a riscului de fractur. La ntlnirea Consensual a Comisiei de Experi de la Malta din octombrie 2003, osteoporoza
a fost definit ca o boal scheletal caracterizat prin compromiterea rezistenei osoase, ceea ce predispune persoana
la un risc crescut de fracturi.
OMS a recomandat definirea osteoporozei n funcie de densitatea mineral osoas (BMD = bone mineral
density) determinat la nivelul coloanei vertebrale, a oldului sau antebraului. Aceasta poate fi exprimat fie ca
masa osoas pe unitatea de suprafa (g/cm2), respectiv pe unitatea de volum (g/cm3), fie sub forma scorului T, care
reprezint numrul de deviaii standard (DS) cu care BMD-ul unui individ variaz fa de valoarea medie normal a
BMD unui adult tnr sntos (Tabel 1).
Epidemiologie
Osteoporoza reprezint o problem de sntate public, aproximativ 50% din femeile caucaziene
dezvoltnd osteoporoz sau osteopenie n primii 10 ani postmenopauz, aproximativ 40-50% din femeile cu vrste
peste 50 ani dezvoltnd fracturi osteoporotice. Aproximativ 20% din fracturile osteoporotice vertebrale i 30% din
fracturile osteoporotice de la nivelul oldului afecteaz sexul masculin.
Etiopatogenie
n mod curent se vorbete despre osteoporoz primar sau secundar (Tabel 2) n funcie de prezena sau
absena unor cauze predispozante. Osteoporozele primare sunt cel mai des ntlnite n practica medical (75%).
Afecteaz ambele sexe i orice vrst; apar mai frecvent la femei postmenopauz (tipul I sau osteoporoza
postmenopauzal) i la o vrst mult mai naintat la brbai (tipul II sau osteoporoza senil). n cazul formelor
secundare, pierderea de mas osoas se datoreaz unor afeciuni existente, fiind astfel afectati i adulii tineri.
Femeile sunt afectate n proporie de 20-30%, n special cele premenopauzale.
Osteoporoze primare
Osteoporoza juvenil
Osteoporoza adultului - tip I, postmenopauzal
- tip II, de involuie, senil
Osteoporoze secundare
Bolilor endocrine - acromegalie, hipogonadism, hipopituitarism, hipertiroidism,
hiperparatiroidism primar, hiperprolactinemie, sindrom Cushing, diabet zaharat
tip I
Afeciunilor gastro-intestinale - hepatite cronice active, hepatopatii de etiologie etanolic, ciroz
biliar primitiv, afeciuni colestatice cronice, gastrectomie, boal
celiac, boala inflamatorie a intestinului, sindrom de malabsorbie,
insuficien pancreatic, nutriie parenteral
Hemopatiilor - hemofilie, leucemii, limfoame, mielom multiplu, mastocitoz, anemie pernicioas,
talasemie
Bolilor ereditare ale esutului conjunctiv - sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos,
homocistinurie, osteogenesis imperfecta
Medicamentoase i toxice - corticosteroizi, anticonvulsivante, heparin i anticoagulante orale,
metotrexat, ciclosporina A, analogi ai LHRH (gonadotrop releasing
hormone), aluminiu, exces de vitamina A, tabagism, alcoolism
Transplantului de organe - mduv osoas, inim, rinichi, ficat
Imobilizrii
Altor cauze - hipercalciurie idiopatic, endometrioz, anorexie nervoas, mielom multiplu,
poliartrit reumatoid, spondilit anchilozant, scolioz idiopatic,
bronhopneumopatie cronic obstructiv, hipofosfatemie cronic.
Tablou clinic
Pierderea de mas osoas nu este nsoit de simptome dect n momentul n care masa osoas devine
suficient de sczut pentru ca la traumatisme minore s se produc fracturi spontane.
Manifestrile clinice sunt reprezentate de:
dureri dorso-lombare acute i cronice, uneori cu iradiere de-a lungul coastelor sau al rdcinii nervoase afectate;
cifoz dorsal, secundar tasrilor vertebrale, cu proiecia anterioar a capului;
accentuarea lordozei lombare;
diminuarea nlimii pacientului, secundar modificrilor posturale;
apropierea rebordului costal de crestele iliace;
reducerea mrimii cavitii toracice i abdominale, cu consecine imediate i agravate n timp - insuficien
respiratorie restrictiv, esofagit de reflux, abdomen protruzionat, meteorism.
Localizrile cele mai frecvente ale fracturilor osteoporotice sunt la nivelul vertebrelor dorso-lombare, la
nivelul oldului i la nivelul radiusului.
Teste diagnostice
Metode ionizante
Radiologice - radiografia osoas simpl
- absoriometria cu fascicul unic de raze X (SXA)
- absoriometria cu fascicul dual de raze X (DXA)
- tomografia computerizat cantitativ (QCT)
- radiogrammetrie
Metode ce utilizeaz radiaiile - absorbiometria monofotonic (SPA)
- absorbiometria bifotonic (DPA)
- analiza activrii cu neutroni
Metode neionizante
Ultrasonometria osoas
Rezonana magnetic cantitativ
Scintigrafia osoas
Examene de laborator:
o markerii turnover-ului osos - markerii formrii osoase (fosfataza alcalin total i osoas,
osteocalcina, propeptidele N i C-terminale ale colagenului tip I), markerii rezorbiei osoase
(fosfataza acid tartrat rezistent, piridolina, deoxipiridolina liber, telopeptidele N i C-terminale
ale colagenului de tip I, calciu urinar, hidroxiprolina urinar total);
o dozri hormonale;
o calciu seric;
o 1,25-dihidroxi-colecalciferol, 25 hidroxi-calciferol;
Biopsie osoas i analiz histomorfometric.
Tratament
Tratament igieno-dietetic
o alimentaie echilibrat, bogat n lactate,
o expunere normal la soare,
o program de exerciii fizice - mersul pe jos, jogging-ul, urcatul scrilor, mersul pe biciclet,
o schimbarea stilului de via - renunare la fumat, alcool,
o scderea riscului de cdere,
o corsete de susinere;
Tratament medicamentos antiosteoporotic (Tabel 4);
Tratamentul afeciunilor cauzatoare de osteoporoz secundar;
Tratament de recuperare - are ca obiective:
o ameliorarea durerii,
o prevenirea/ corectarea modificrilor posturale,
o ameliorare funcional;
Proceduri specifice: - kinetoterapie
- ionizari
- electroterapie antalgica
- ultraviolete
Tratament ortopedico-chirurgical.
Medicaie antiresorbtiv
Calciu i vitamina D3
Estrogeni
Bifosfonai
Calcitonina
Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni
Anticorpi anti-RANKL
Medicaie osteoformatoare
Fluoruri
Parathormon
Factori de cretere
Medicaie osteoformatoare i antiresorbtiv
Ranelat de stroniu
Alte substane medicamentoase antiosteoporotice
Tibolon
Diuretice tiazidice
Statine
BOALA PAGET A OSULUI
Boala Paget a osului (osteitis deformans) este o afeciune metabolic osoas cronic, caracterizat prin
creterea ratei turnover-ului osos, rezultnd o structur osoas anormal.
Epidemiologie
Boala Paget afecteaz aproximativ 2-3% din populaia cu vrsta peste 50 ani, cu o uoar predominan a
sexului masculin (raport brbai:femei de 3:2)
Etiopatogenie
Tablou clinic
Boala Paget este de cele mai multe ori asimptomatic, fiind descoperit ntmpltor.
Poate afecta un singur segment osos (monoostotic) - cel mai frecvent, sau mai multe segmente osoase
(poliostotic). Cele mai frecvente localizri sunt reprezentate de pelvis, coloana lombar, femur (drept), craniul,
stern, sacru, coloana toracal, tibie, humerus.
Cazurile simptomatice prezint:
durere osteo-articular cu caracter inflamator, dar i mecanic;
deformri osoase asimetrice - n stadiile avansate:
o curbarea femurului i a tibiei (tibie n lam de sabie),
o lrgirea craniului, cu aspect triunghiular, cu baza la calot; afectarea unei hemifee - facies
leonin,
o pierderea lordozei lombare,
o deformarea triunghiular a bazinului i contractura n flexie a oldurilor;
fracturi patologice, dup traumatisme minime sau spontan, incomplete sau complete;
artroza articulaiilor adiacente, secundar deformrilor osoase;
degenerare sarcomatoas - osteosarcoame, fibrosarcoame, condrosarcoame.
complicaii neurologice:
o surditate senzorial i de conducere,
o invaginaie bazilar,
o insuficien vertebro-bazilar,
o compresia nervilor cranieni,
o stenoz spinal toracal sau lombar;
complicaii cardiace - insuficien cardiac, cardiomegalie.
Teste diagnostice
Examene de laborator
o fosfataza alcalin - marker al formrii osoase - se coreleaz cu activitatea bolii;
o markeri ai resorbiei osoase - telopeptidele N i C-terminale ale colagenului de tip I,
hidroxiprolinuria, piridinoluria;
o hipercalcemie - n cazul imobilizrilor prelungite sau a fracturilor.
Radiografii osoase:
o osteoporosis circumscripta - zon de osteoliz la nivel fronto-parietal, bine delimitat;
o zone de osteocondensare i zone de osteoliz la nivelul calotei craniene, cu ngroarea acesteia;
o platibazilie;
o la nivelul oaselor lungi - zon de osteoliz n V
o la nivelul oaselor lungi - ncurbare, ngroarea corticalei, zone de osteocondensare i osteoliz;
o la nivelul bazinului - accentuarea liniei ilio-pectinee, cu prezena zonelor de osteocondesare i
osteoliz;
Scintigrafie osoas - este utilizat pentru stabilirea extensiei bolii Paget;
Biopsie osoas - rareori utilizat n scop diagnostic;
Tomografie cu emisie de pozitroni - pentru diagnosticarea sarcoamelor.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al bolii Paget se stabilete pe baza tabloului clinic i a modificrilor radioogice
caracteristice.
Tratament
Prezena simptomelor bolii - durere osteo-articular, afectarea craniului cu cefalee, algii vertebrale prin implicare
radicular sau artrozic, alte complicaii neurologice, fracturi;
n scop profilactic, chiar i n cazurile asimptomatice, n care localizarea leziunilor prezint un risc crescut pentru
apariia complicaiilor i evoluia bolii;
Pregtirea pentru intervenii chirurgicale;
Hipercalcemie secundar imobilizrii prelungite.
Inventarierea tuturor aspectelor anatomice i funcionale ale zonei traumatizate i ale celor
nvecinate trebuie fcut, cu toat atenia. Se urmrete:
1. Anamneza - urmrim n special urmtoarele aspecte:
Vrsta pacientului- ne furnizeaz informaii importante asupra:
1. modalitatii evoluiei proceselor de reparare local (la tineri repararea tisular sau
formarea calusului este mult mai rapid ca la vrstnici)
2. posibilitilor de apariie a eventualelor complicaii determinate de traumatism sau de
imobilizare prelungit
3. ritmului i intensitii procedurilor metodologiei de recuperare.
2. Inspecia- urmrim:
Tipul constituional i greutatea, ne ofer informaii asupra ortostatismului i a
mersului, n special la pacienii cu leziuni la membrele inferioare
Poziia sau atitudinea segmentului sau membrului lezat, n flexum, n rotaie etc,
dezaxare articular, sau poziii revelatoare pentru diagnostic, cum ar fi gheara cubital" pentru paralizia
cubitalului, mna n gt de lebd" din paralizia radialului etc.
Deformrile articulare (articulaii mrite de volum), angulaii sau ncurbri
anormale ale oaselor lungi, calusuri mari, care se exteriorizeaz deformnd linia normal a
osului, pierderi de substan, de esuturi moi (tegument i muchi), cicatrice mutilante (mai ales
dup arsuri), atrofii musculare etc.
Aspectul tegumentelor i al esutului subcutanat :
culoarea (n mod normal, expresie a circulaiei capilare poate fi modificat de echimoz,
hematom, staz venocapilar, ischemie, hiperemie inflamatorie etc.) ;
troficitatea pielii i fanarelor - dup degipsare, spre exemplu, pielea prezint
descuamare intens, unghiile cu striaiuni snt casante, perii snt rupi etc, tulburri trofice apar i
n paraliziile nervilor periferici i n algoneurodistrofie;
reeaua venoas superficial - eventuale varice sau treneuri de tromboflebit sau
limfangit :
edemul segmentului interesat.
3. Palparea- Obiective:
Temperatura tegumentelor (sub dependena circulaiei arteriolare)
indic procese inflamatorii (tegumente calde ischemice)
algodistrofice (tegumente reci).
Gradul de suplee al pielii i esutului subcutanat,
uscciunea pielii (tulburri trofice),
tegumente umede (algodistrofie iniial).
Modificri de consisten a esuturilor moi :
hipotonie muscular,
turgorul subcutanat,
cordonul tromboflebitic,
refracia tendinoas,
duritatea cicatricei cheloide,
miozitele calcare
zonele de miogeloze, etc.
Puncte dureroase la presiune.
Pulsul arterial
urmrirea continuitii liniei osoase, a raporturilor ntre reperele osoase (de
unde concluzii asupra dezaxrilor osoase sau articulare).
Mobilitatea anormal articular
laxitate sau ruptur ligamentar
Crepitaiile sunt important de urmrit.
Crepitaiile esutului moale - n sinovit, hematoame subcutanate, emfizemul
subcutanat
Crepitaii osoase - capetele de fractur
Crepitaii cartilaginoase - fisurri ale cartilajului articular.
4. Msurtori- ocup un loc important, completeaz diagnosticul i orienteaz terapia.
Msurtorile se fac comparativ, membrul afectat- membrul sntos, cu un centimetru obinuit de
croitorie. Se msoar:
circumferina articular (crescut n artrit, hidartroz, hemartroz etc) ;
circumferina segmentului (crescut n edem, sczut n atrofii musculare) ;
lungimea membrului traumatizat, sau lungimea segmentului de membru (luxaii,
fracturi, incurbri osoase).
5. Statica i mersul
Aprecierea staticii i mersului este obligatorie pentru evaluarea mai complet i corect a
deficitului funcional determinat de traumatism i pentru alctuirea programului i metodologiei
de recuperare.
Este apreciat att statica bipodal, ct i cea unipodal. Se noteaz : alinierea normal a
segmentelor , flexumul, recurvatumul, valgul, varul articular; fora musculoligamentar de sus-
inere ( semnul Trendelenburg sau semnul Duchenne pentru insuficiena abductorilor oldului);
sprijinul plantar (aspectul bolilor piciorului); axul centrului de greutate al corpului (deviaia lui)
i n primul rnd capacitatea de sustenie (poate fi alterat de durere, atrofia muscular,
insuficiena ligamentar, fractur, angulaii mari articulare etc).
Fiziopatologia
procesului de reparare a leziunilor traumatice
Orice agresiune asupra esuturilor organismelor vii determin o reactie de aprare local, ale
crei elemente se organizeaz ntr-un proces de tip inflamaie, pe baza unei scheme biologic
nespecifice transmise genetic. Odata cu reacia de aprare, se iniiaz i fenomenul de reparare
local, care cuprinde aceleai elemente, cele dou fenomene nefiind dect sensuri ale aceluiai
proces.
Procesul de reparare incepe dupa primele 2448 ore de la agresiune i recunoate n dinamica
sa 3 faze :
3. faza maturrii
Din punct de vedere mecanic al procesului de reparaie local avem o zon maturat se
retractat deoarece a pierdut apa si celule. Exista astfel un adevarat ,,stress" mecanic,
cu cretere de tensiuni i traciunii, cu formare de sinechii i bride, care
pot limita planurile de alunecare i micrile articulaiilor, acionnd uneori la
distane mari de zona iniial agresionat. Cu ct membrana bazal endotelial,
factor constitutiv intrinsec al epiteliului, este mai afectat, cu att reparrile se vor
face cu mai multe sechele. De-abia dupa lunile a 4-a - a 6-a incepe s scad tensiunea
mecanic, datorit proceselor de colagenoliz regional.
este o simpl acumulare celular de lichid tisular si mai ales sanguin, de reacie vasculara
intens
Tetrada clasica de rubor calor dolor tumor nu este obligatorie pentru a defini
inflamaia acut.
Inflamaia subacut:
Daca traumatismul a determinat o cantitate crescuta de celule lezate, care depasesc ,,pragul
critic" al posibilitatii unei simple reparri prin substituie regeneratoare, atunci procesul
inflamator devine subacut, presupunnd activitate fagica celular, resintetizare de colagen,
ca si metaplazii si mitoze celulare.
Inflamaia cronic:
Dac toate aceste fenomene nu se sting relativ repede i exsudatul inflamator persist,
acumularea locala a substanelor neecarisate fagic determin rspuns autoimun cu puseuri
de inflamaie alergic de tip intirziat, prin mecanisme antigen-anticorp. Este faza cronic,
n care moartea celular este moderat i continu i cu sintez colagenic n exces.
Refacerea osoas pune problema invers asfel nct un os mic, bogat spongios, facnd repede
calusul, permite mobilizari precoce, n timp ce oasele lungi se repara greu, necesitnd durate
mari de imobilizare.
Osteogeneza de reparaie
Osteogeneza ncepe periostic nc din ziua a 2-a postfractur, iar mai apoi (a 15-a- a 20-a zi)
endostic, dinspre fragmentul superior osos. Calusul periostic i endostic are o structur
fibroas (fibre de colagen fabricate de osteoblati). Aproximativ la 3 saptmni, acest calus a
ntins primele puni peste focarul de fractur, formndu-se treptat un calus care unete cele 2
capete ale fracturii. Exist posibilitatea ca n acest calus fibros s apar depuneri de calciu,
crend insule cartilaginoase, totul evolund mai apoi spre osificare progresiv. Remodelarea
osului continua cu apariia canalelor haversiene, pe baza procesului de resorbtie osoas.
Abia acum se poate vorbi de terminarea procesului de refacere osoas postfractur, proces
ce dureaz luni sau chiar ani de zile (pina la 3 ani, dupa unii autori).
n toata aceast perioada, osul fibros, desi dens, nu prezint o soliditate ridicat. Radiografic
putem avea imagini de ,,continuitate osoasa", de calus bine consolidat, ceea ce nsa nu este
i echivalentul soliditaii. n calusul osos mai persistst esut fibros, care i scade rezistena.
instalare de pseudartroze
sinechii,
aderene,
In consolidarea unei fracturi, intervin desigur mul^i alti factor! : hormonali, virsta,
nutri^ionali, patologici, iatrogeni etc.
Fracturile oaselor bine acoperite cu muschi se vindec mai repede dect fracturile
oaselor care se gasesc imediat subcutanat sau intraarticular.
Pentru a afla dac un focar de fractur este consolidate sau nu, utilizm urmtoarele metode
clinice i paraclinice:
Pielea este primul esut prin care organismul ia contact cu agentul vulnerant n cazul unor
traumatisme directe, astfel nct sufer leziuni sub o form sau alta. Nu exist nsa o relaie
direct ntre gravitatea lezional a tegumentului i cea a esuturilor profunde. De exemplu o
fractur cominutiva poate fi acoperit de un tegument ce nu prezint dect o echimoz
sau excoriaie.
In traumatismele indirecte, pielea poate fi intact, sub ea existnd fracturi, luxatii, rupturi de nerv
sau muschi, hematoame. n aceste situaii, pielea poate fi lezat indirect, prin fragmente osoase
din focarul de fractura care pot strapunge dinauntru n afar pielea, sau unele hematoame pot
decola tegumentul pe suprafee mari, ducind la necroza acestuia. Elasticitatea si capacitatea de
alunecare pe planul subiacent confera pielii doua mijloace de aparare deosebit de eficiente contra
multiplelor traume, mai mari sau mai mici, cu care este confruntat individul aproape zilnic.
Traumatismele pielii se pot solda cu
contuzii,
excoriaii,
plgi (nepate, taiate, zdrobite),
decolri,
smulgeri,
pierdere de substan,
combustie,
congelare , etc.
Abordarea terapeutica a acestora este sarcina diverselor specialitati chirurgicale.
Medicina fizic are un rol n tratarea sechelelor acestor leziuni cnd ele devin disfuncionale prin:
sediul,
profunzimea
intinderea lor
Principala sechela a pielii este cicatricea, celelalte variante sechelare fiind n legatur cu procesul
de cicatrizare. Astfel, ntlnim :
plaga granular ;
plaga grefat ;
cicatricea patologic ;
cicatricea ulceroas.
Sechelele tegumentelor membrelor pot determina disfunctii motorii prin limitarea amplitudinilor
de micare, cnd ele snt situate n vecintatea articulatiilor. n acelai context, prin greseli de
poziionare, putern inregistra posturi vicioase, de obicei flexum, deosebit de invalidante. n
profunzimea cicatricei pot fi prinse elemente anatomice importante :
nervi periferici, cu instalare de paralizii ;
tendoane, cu blocarea posibilitilor de mobilizare activ ;
vase, cu instalarea ischemiilor sau barajelor venolimfatice etc.
Toate aceste situaii alctuiesc cazuistica serviciilor de fizioterapie i recuperare medical, dupa
ce chirurgia reparatorie, n masura posibilitilor, a creat condiiile anatomice locale de
recuperare.
Prima sechel posttraumatic i cea mai frecvent, indiferent de esut, prezent i n tegument i
n esutul subcutan, este edemul posttraumatic. Edemul este definit ca fiind o cretere a
lichidelor din spaiile interstiiale i lacunare, fenomen ce apare atunci cnd rata transvazrii
depaete rata evacurii limfatice. Edemul posttraumatic este o premisa obligatorie i necesar
pentru declanarea fenomenului de aparare i reparare local i apare n cadrul procesului de
reparare local ca un hiperconcentrat n proteine si metabolii, coninnd anticorpi, resturi
celulare, enzime, aminoacizi si polizaharide, respectiv caramizile necesare restructurarii locale.
Mecanismul de apariie al edemului posttraumatic este urmtorul: imediat dup agresiune,
fenomene complexe conduc n urmatoarele ore la izolarea zonei agresionate de restul circulaiei
sistemice, de restul organismului. Acest proces de izolare, cunoscut sub numele de ,,sigilare" sau
,,claustrare" a focarului, este determinat de 3 factori :
microtrombozarea vasculara local ;
bariera fibrinoimunoleucocitar interstiial ;
microtrombozarea limfatic.
n general, mecanismul de sigilare este terminat la 72 de ore dupa agresiune. Transformarea
fibroblastic a elementelor locale celulare n mediul creat de edem genereaz colagenoformarea,
cicatrizarea i vindecarea. La circa 2 sptmni, incepe s se dezvolte i drenajul limfatic, care va
completa retragerea edemului. Aceasta evoluie poate fi perturbat i ntrziat urmtorii factori:
gravitatea si intinderea leziunilor traumatice ;
caracterul anatomofunctional preexistent al circulaiei din zon i din vecinatate ;
durata de imobilizare a segmentului lezat ;
evoluia spontan a leziunilor (proces necontrolabil, cu posibilitatea apariiei
rspunsurilor autoimune);
complicaiile posibile vasculare (tromboflebite);
aplicarea sau nu a unei terapii adecvate.
Prelungirea edemului este prima cauza a disfunctiei ce urmeaza unui traumatism (M.
Knapp), Imobilizarea segmentului traumatizat creeaz premise suplimentare apariiei edemului,
cci ngreueaz mai mult ntoarcerea venolimfatic prin suspendarea contraciei musculare
ritmice, factor de prim ordin al circulaiei de ntoarcere. Edem se evideniaz mai ales cnd
pacientul i-a reluat poziia vertical i cnd se asociaz cu modificri de culoare ale
tegumentului (edem cianotic). Tot ca edem secundar posttraumatic trebuie interpretat si edemul
membrului cu tromboflebit, frecvent ntlnit mai ales postoperator sau postimobilizare pentru
fracturi ct i edemul din cadrul algoneurodistrofiei.
Sechelele propriu-zise ale tegumentului sunt:
1. plaga granular, = o ntrziere a procesului de cicatrizare, motiv pentru care
fenomenele de reparare local persist, lund un aspect cronic anormal. Apare mai ales
n leziunile ntinse (arsuri, scalpuri, infectii, celulite exstensive etc.)
2. plaga grefat = imobilizarea postoperatorie a segmentului este obligatorie deoarece
ntre plag i grefa ntre zilele a 2-a si a 12-a, se stabilesc legturi vasculare de tip
capilar extrem de fragile, care trebuie protejate. Aproximativ din ziua a 10-a - a 12-a se
produce ,,venulizarea" i ,,arterializarea" acestor vase, proces ce este aproape terminat
n ziua a 21-a. Recuperarea funcional este necesar.
3. cicatricea patologic este clasificata pe baza tipului de deviere :
prin structur (atrofic, hipertrofic, cheloid) ;
prin coloraie (hipocrom, hipercrom, discrom).
4. cicatricea ulcerat este o ulceraie cronic, trebuie sa beneficieze de grefare, apoi
punndu-se problema recuperrii.
1. Plgile articulare
b. Este interesat o cavitate nchis, astfel nct infecia este ntreinut iar terapia ei
este dificil.
c. Snt lezate esuturi dure (os, cartilaj, capsul, ligamente), care au o evoluie
particular fa de prile moi, astfel nct :
i. distensii,
ii. distorsiuni,
Intereseaz pe recuperaionist prin sechelele pe care le poate lsa n unele cazuri severe, dar
uneori i cele uoare, datorit tulburrilor vasomotorii reflexe. Acestea snt :
iv. algoneurodistrofia
d. Luxaia este leziunea traumatic ntlnit mai puin frecvent dect celelalte tipuri
de leziuni (o luxaie la 810 fracturi). Se poate nsoi de degradri tisulare
severe, cu sechele importante, mai puin n luxaiile incomplete (subluxaii), dar
de regul n luxaia complet. In acest tip de luxaie, capsula se rupe, ligamentele
care limiteaz sensuri sau amplitudini ale micrilor snt rupte sau smulse (luxaii
neregulate sau atipice). Muchii snt ntini, dilacerai, uneori cu tendonul smuls.
Cartilajul i osul subcondral sufer de multe ori fisurri, striviri trabeculare (care
rmn invizibile la radiografii), fracturi parcelare. Aceste degradri determin
hematoame periarticulare, care se pot organiza i calcifica, hemartroze, care
alturi de cicatrizarea fibroas a capsulei i de retractura ligamentelor fibrozate
vor limita mult mobilitatea articular ; scleroze i atrofii musculare, ntinderi sau
rupturi de nervi. Luxaia recidivant este o sechel" a unei luxaii mai vechi,
aprnd mai ales la articulaiile laxe (umr, femuropatelar). Cauza poate fi o
distensie sau ruptur veche a aparatului capsuloligamentar sau fracturi
parcelare ale rebordurilor sau marginilor articulare
durerea,
tumefierca articular i
redoarea articular, trepied care determin impotena funcional articular.
o os,
o periost,
o sinovial,
o capsul,
o ligamente,
o tendon,
o burse,
o muchi,
o piele.
Redorile articulare prin afectarea prilor moi snt, n marea majoritate a cazurilor,
reversibile printr-o kinetoterapie adecvat.
Redorile prin cauze intraarticulare (calus voluminos, fragment osos, metaplazierea fibroas a
cartilajului, panus sinovial invadant, aderen sinovial la cartilaj, pensarea spaiului
articular, necroza septic epifizar etc.) snt redori greu sau imposibil de redus prin metode
fizicale recuperatorii, necesitnd de multe ori intervenia (sau reintervenia) chirurgical.
Anchiloza articular (fibroas sau osoas) este forma extrem a acestor redori de cauz
intraarticular, unind prin puni fibroase sau osoase extremitile osoase articulare.
Severitatea unei redori, ca i rezistena la recuperare, ine de leziunea articular care a
determinat-o, fiind dependent i de articulaie (articulaiile strnse", cu spaii articulare mici,
ca articulaiile degetelor, pumnului, cotului, gleznei, dezvolt redori strnse i greu
reductibile).
Vrsta este un factor care influeneaz durata de vindecare a ligamentelor rupte (la copii mai
repede dect la vrsta a 3-a)
Semnele clinice ale unei laxiti articulare sunt: posibilitatea de a se executa activ sau pasiv o
anumit micare, ntr-un anumit plan, cu o amplitudine crescut fa de normal (apar micri
imposibile n mod fiziologic ca hiperextensia cotului, micrile de lateralitate sau
anterorposterioare ale genunchiului etc). Aceste micri snt puse n eviden prin manevre
clinice speciale, caracteristice fiecrei articulaii, sau devin vizibile n timpul micrilor sau
staticii.
leziuni severe de pri moi (scalpuri ntinse, arsuri, pierderi de mas muscular etc.)
fracturi diafizare,
n faa unei sechele articulare posttraumatice, primul lucru care trebuie s-1 precizeze
recuperatorul este dac aceasta sechel poate fi sau nu rezolvat (sau mcar ameliorat) prin
metode conservatoare.
v. infecia ;
2. Calusul vicios- o deformare osoas posttraumatic prin deplasarea unei fracturi care
schimb rapoartele anatomice normale,
c. poate prinde sau compresa nervi, artere sau tendoane, cu consecinele respective.
e. consecinele lui (mai ales cele articulare) pot face obiectul terapiei fizicale de
recuperare, dar, fr ndeprtarea calusului, rezultatele n timp ale tratamentului
conservator rmn insuficiente.
a. fracturilor
c. desinserii capsulare,
Clinic mai apare un relief osos anormal care se poate evidenia la palpare, putnd chiar deforma
aspectul segmentului respectiv.
5. Necroza aseptic ischemic- apare ca urmare a unei embolii, unei tromboze sau unei
fracturi, fiind foarte grav.
I. Umrul posttraumatic
Particularitile morfofuncionale ale articulaiei umrului determin o anumit
tipologie a sechelelor posttraumatice
asuplizare,
contuzii ;
luxaii ;
fracturi ;
arsuri.
o antalgice,
o sedative,
o antalgic
o antiinflamator.
indiferent cu ce se realizeaz (fei gipsate, benzi adezive, fei simple) menine antebraul pe
faa anterioar a toracelui, deci n adducie i rotaie intern. Pericolul acestei imobilizri (care
ns este uor de aplicat i bine suportat de pacient) este rapida redoare a articulaiei
scapulohumerale prin capsulita retractil n zona sa infero-anterioar.
imobilizarea poate fi ameliorat prin introducerea unei perne sub bra i ntre antebra i
torace, pentru a se crea o oarecare abducie i rotaie extern, care s evite refracia
nferoanterioar a capsulei.
Alte preocupri pentru prezervarea funciei centurii scapulare n aceast faz snt :
mobilizarea pumnului, degetelor i coloanei cervicale prin exerciii libere active, repetate
de cteva ori pe zi. O atenie deosebit se acord coloanei cervicale, legat strns funcional, de
zona scapulohumeral
3. Imobilizarea n earf
o Poate fi fcut de la nceput sau s urmeze pentru citeva zile celorlalte dou tipuri
de imobilizare. Se prescrie acelai program de recuperare exemplificat n celelalte
tipuri de imobilizare.
Faza II: reprezint perioada imediat dup suspendarea imobilizrii. n aceast perioad:
imobilizarea se mai poate menine noaptea sau chiar n timpul zilei dup efectuarea
tratamentului
Metodele de baz din aceast faz (la care se adaug n continuare elemente
terapeutice ale fazei I), snt :
Scopul este :
posturi,
Cauzele snt:
Ca tratament aplicm:
Hidrokinetoterapia
Are ca obiective:
Cldura, masajul i electroterapia antalgic vor pregti zona pentru kinetoterapie, care
cuprinde:
o Decoaptarea glenohumeral:
Pacientul n poziie eznd, cot flectat mult, bra flectat spre 90. Din
spatele pacientului, asistentul apas, cu sternul pe scapul. Minile reunite
fac priz pe cot i mping humerusul n ax de la cot spre umr.
Faza a V-a Nu este obligatorie pentru toi pacienii. Este faza de rectigare a
profesionalismului pentru cei care lucreaz n efort intens i se bazeaz n special pe
terapia ocupaional.
are o sinovial unic, care acoper cele trei capete osoase formnd trei articulaii:
humerocubital,
humeroradial
radiocubital
Traumatismele cotului
Contuzii
Plgi
Arsuri
Entorse
Luxaii
Fracturi
retracii musculotendocapsulare ;
calus vicios ;
artit posttraumatic ;
cicatrice retractil.
deviaiile axiale (cubitus varus i cubitus valgus) sunt mai puin frecvente,
atrofia de imobilizare ;
ruptura endomuscular ;
frecvena 600 ;
penetraie 6 ;
Cu ct aceast perioad este mai lung, cu att i problemele pentru recuperare vor
fi mai multe i mai dificil de rezolvat, din cauza instalrii redorilor, a atrifiei
musculare i a anchilozelor articulare.
Combaterea durerii:
Capsula articular la cot este foarte bogat n fibre senzitive astfel nct
aprnd mai ales la micare, durerea l face pe pacient s-i piard
mobilitatea, cotul fiind o articulaie care dezvolt cu cea mai mare uurin
redori strnse i ireductibile. Folosim astfel:
CDD
Curentul galvanic
CIF
US
Microundele
Cldura local
Exerciiu de lansare
Exerciiul de carare".
Exerciii de extensie-flexie
Exerciii de pronosupinaie
Terapia ocupaional
Hidrokinetoterapia
Cldura local este cea mai utilizat, sau din contr, gheaa (mai
ales masajul cu ghea).
comprese cu ghea ;
cureni diadinamici ;
ultrascurte ;etc.
Plgile, care pot lsa sechele n cazul n care snt penetrante, putnd s
dezvolte artrite septice, de multe ori cu evoluie local sever, care
compromit funcionalitatea articular. Plgile tiate pot interesa
tendoanele, vasele i/sau nervii.
Entorsele
CDD ;
Pentru grbirea procesului de vindecare local, se indic, la 23 zile interval, a cte unei edine
de diapulse, cu frecven de 500, penetraie 6, durat 10'.
medicaie ;
ionizri cu calciu,
diadinamici,
ultrasunet,
diapulse ;
n marea majoritate a cazurilor suferina minii este de cauz traumatic, astfel nct un caz din
trei traumatisme necesit tratament specific de recuperare
o este dificil,
o cere promptitudine,
Mna suport greu imobilizarea, chiar de scurt durat, redorile i retracturile devenind
ulterior foarte greu reductibile.
Este foarte dificil de gsit echilibrul i raportul just ntre imobilizare i remobilizarea
minii traumatizate.
o Leziunile de tendon
o Amputaiile.
1. Leziunile de tendon sunt rprezentate de rupturi pariale sau secionri complete. Ruptura
se face de la zona de inserie pe os, cu smulgeri de fragment osos. Recuperatorul trebuie
s cunoasc cnd i cum trebuie nceput i executat recuperarea funcional, n funcie
de tendoanele lezate i de tipul interveniei.
Sunt provocate de cderile n geam, pe pietre ascuite, pe buci de tabl sau tieturi de cuit,
acestea lezeaz tendoanele flexorilor superficiali sau tendoanele flexorilor profunzi, fiind
frecvent lezai i nervii median i cubital.
In leziunile mai complicate,, se dezvolt aderene ntre tendoane sau ntre acestea i esuturile
moi (mai ales la piele) care vor determina disfuncii.
i. masaj cu unguent,
iv. n timpii nopii, se menine atela, n 2/3 din poziia maxim ctigat
CDD
ULS
termoterapie.
In cazurile complicate, se aplic acelai program ca la leziunile tendinoase complicate din zona
pumnului.
Sutura tendoanelor are de cele mai multe ori un prognostic nefavorabil pentru funcia minii,
astfel nct nu se indic suturi precoce, ci plastii (grefoane de tendon fie precoce, fie tardive, dup
cteva sptmni). Peste 75% din pacieni rmn cu un deficit de flexie a degetelor.
ii. masaj;
iii. cpstru pentru degete: astfel, degetul cu tendonul rupt este antrenat
oncomitent (n mod pasiv) n micarea degetelor sntoase alturate.
Tratament de recuperare:
iii. terapie ocupaional fr restricie chiar sporturi (basket, volei etc) care se
execut dou ore pe zi (1 or dimineaa, 1 or dup amiaza) cel puin.
Trebuie acordat o atenie deosebit activitilor de coordonare pentru
rectigarea abilitii minii ;
i. Netraumatice :
Poliartrita reumatoid,
Mna hemiplegic,
Boala Raynaud,
Sclerodermia,
Retractura Dupuytren
ii. Traumatice:
Sechelele postarsur.
Retractura Volkmann.
Algoneurodistrofia reflex.
Imobilizarea degetelor trebuie s se fac n flexie (MCF la 15, IFP la 60 i IFD la 15).Trebuie
s fie ct mai scurt ca durat, s fie suspendat chiar nainte de consolidarea complet.
Edemul este cel mai periculos duman al funciei minii, el trebuie a fi combtut
ct mai precoce.
Aa-zisele entorse snt n marea majoritate a cazurilor luxaii sau subluxaii, care
se nsoesc de rupturi capsulare sau smulgeri osoase.
Fracturile metacarpienelor
Fracturile falangelor
Fractura-luxaie a policelui
Fractura scafoidului
Fractura pumnului
3. Sechelele postarsur
Arsurile feei i minii ridic cele mai delicate probleme. Gravitatea sechelei este n funcie de
ntinderea arsurii, de gradul ei, de agentul vulnerant.
La mn, orice localizare devine ntr-un sens sau altul invalidant prin refracia cicatriceal ce
antreneaz deformri i poziii vicioase, prin blocarea ireductibil articular, prin pierderea
sensibilitii tactile.
mna se introduce ntr-un vas cu ap steril cldu cu adaos de xilin 1%. n care se fac
micri active.
ameliorarea circulaiei ;
Recuperarea poate dura sptmni i luni, obinndu-se treptat ameliorarea mobilitii articulare i
a capacitii de prehensiune.
oldul posttraumatic
Articulaia oldului este cea mai mare articulaie a corpului ( aprox 16 cm2) fiind structurat
Pentru orice articulaie a membrului inferior, se poate, sacrifica mobilitatea, dar niciodat
stabilitatea.
Clinic se descriu unul sau toate cele trei semne clinice capitale :
Durere.
Deficit de stabilitate.
Deficit de mobilitate,
1. Combaterea durerii:
Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul i mersul, creeaz poziii vicioase, n
special flexum avnd origini multiple :
a) Electroterapia antalgic
i. Cureni diadinamici,
b) Termoterapie:
v. Parafin
vi. solux,
vii. ultrascurte,
viii. Ultrasunet
c) Kinetoterapie fr ncrcare
d) Masaj.
g) Uneori, traciune continu sau discontinu cteva zile, pentru a scdea presiunea
intraarticular
Lupta contra edemului are mare importan i trebuie nceput imediat dup traumatism sau
operaie, nc din perioada de imobilizare, ct i dup degipsare. Se indic :
posturi antideclive ;
a) Factorii osoi:
1) Posturile libere- poziiile pe care le ia liber pacientul pentru a preveni sau reduce o
deviaie.
Posturile libere se in de la 10' la 30' i se repet de 34 ori pe zi. Dac snt precedate de o
aplicaie termic, efectul este mai bun.
2) Tonifierea musculaturii
1) marele dorsal,
2) fesierul mare,
3) fesierul mijlociu,
5) cvadricepsul,
6) ischiogambierii
7) tricepsul sural
Tonifierea abductorilor oldului este obiectivul principal pentru asigurarea stabilitii
unipodale, n mers, respectiv refacerea braului forei (puterii) al balanei Pauwels. Se indic n
acest scop exerciiile de tonifiere prin ncrcri succesive (tip De Lorme). Acestea se execut din
decubit contralateral. Abducia se va executa contra unei rezistene realiznd izometria ori cu
ncrcarea progresiv cu ajutorul unor greuti.
Flexorii oldului nu au rol deosebit n static, dar snt indispensabili n mers pentru ridicarea de
la sol a membrului inferior. Tonifierea psoasiliacului se face din poziia eznd (old la 90), cu
genunchiul la 90. n acest fel snt scoi din aciune flexorii accesori.
Se flecteaz coapsa contra unei rezistene. n practica clinic posttraumatic,ntlnim rar scderi
importante de for muscular a psoasiliacului
3. Mobilitatea oldului
pensare articular,
calus vicios,
2. factori reductibili:
contracturi musculare,
retractura capsular,
evitarea escarelor ;
2. creterea forei musculare n membrele superioare, mai ales cnd tim c ulterior
pacientul va utiliza luni de zile crjele sau cadrul de mers ;
Lupta contra proceselor inflamatorii locale i contra durerii, pentru a se putea trece imediat
cum este permis remobilizarea la kinetoterapie specific.
contracii izometrice ;
masaj.
Cldura
parafin,
solux,
ultrasunete,
Mobilizarea oldului trebuie nceput imediat ce devine posibil, deci chiar din perioada
de imobilizare la pat a pacientului.
micrile active cu cea mai mic rezisten snt i ele contraindicate n fracturile
colului femural.
1. Mobilizrile pasive
2. Micrile active-pasive
Sunt folosite pentru mobilizarea articular, aceast tehnic este mai indicat dect
manevrele pasive
3. Hidrokinetoterapia
relaxare muscular,
scderea durerilor,
presiunea hidrostatic
4. Mobilizrile active libere sunt cele mai utilizate n recuperarea redorilor articulare ale
oldului. Ele se aplic pe toate unghiurile fiziologice de micare ale articulaiei coxo-
femurale astfel nct avem:
decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul patului, se execut flexii ale
oldului, cu i fr flectare de genunchi
decubit dorsal ; se ridic trunchiul la vertical, apoi dac este posibil se adaug
flexia genunchiului
din ortostatism, cu minile fixate pe bara de la spalier (sau sptarul unui scaun), se
fac genuflexiuni cu proiecia trunchiului n fat,
decubit dorsal ; minile prind o bar i ridic trunchiul, bazinul este mpins n sus ;
clciele nu prsesc solul.
n unele situaii (proteze pariale sau totale), adducia este proscris, existnd
pericolul luxrii capului femural.
e) Antrenarea rotaiilor :
Exerciiile de pedalaj
pedalaj de biciclet
6. Reluarea mersului.
Mersul, fr sprijin pe membrul inferior afectat, este aproape regul ntr-o prim etap n
recuperarea traumatismelor oldului. Pacientul este nvat s mearg cu crje astfel :
crjele se duc n fa ;
Dup ce pacientul s-a obinuit cu crjele, timpii ,,2" i 3" se fac concomitent. n aceast faz a
mersului fr sprijin, pe membrul inferior afectat, se urmresc cteva aspecte :
atacul solului cu piciorul afectat, dei este relativ mimat, s se fac corect prin
talon, apoi rularea i prsirea solului prin vrf
balansul membrului afectat, ca i sprijinul virtual, s se fac fr deviaie (de
obicei n abducie i rotaie extern) ;
distana ntre pai s fie egal i constant (de obicei lungimea unui picior i
jumtate).
nceputul este cu un procent de 810% din greutatea corpului (acest procent reprezint
aproximativ greutatea proprie a membrului inferior)
Treptat, se crete procentul de ncrcare 101520% etc. din greutatea corpului, orientndu-ne
dup dureri, poziia bazinului, timpul scurs de la accident sau intervenie, tipul leziunii i tipul
conteniei.
Mersul n baston se ncepe cnd pacientul a ajuns la o ncrcare de aproximativ 50% i pelvisul
nu mai basculeaz (semnul Trendelenburg) datorit insuficienei abductorilor. Cteva reguli
trebuie respectate:
mers liber,
mers pe pant,
mers napoi,
mers n lateral,
mers n zig-zag,
ntoarceri etc.
repaus la pat de cel puin dou ori pe zi, cu membrele inferioare ntinse ;
a. Tipice :
i. posterioare :
ii. iliac
iii. ischiatic
iv. anterioare :
v. pubian
vi. obturatoare
b. Atipice :
i. supracondiliene ;
ii. subcondiliene ;
iii. perineale ;
iv. puboperineale ;
v. intrapelvine.
Reducerea se face sub anestezie general i este urmat de un aparat gipsat de dou sptmni. n
continuare nu se vor permite mobilizrile nc dou sptmni (inclusiv statul pe scaun).
a. masaj,
b. ultrasunet,
c. diadinamici,
din suspendare,
n ap,
la sala de gimnastic
rupturi musculare ;
leziuni ale nervilor periferici ;
leziuni supurative ;
fracturi asociate.
Fracturile de old: reprezint cea mai frecvent leziune traumatic a oldului. Sechelele
acestuia depesc 8090% din cazurile de old posttraumatic care se adreseaz serviciilor de
fizioterapie i recuperare medical.
Fracturile de cotil
Fracturile subtrohanteriene
gimnastica respiratorie.
Pentru grbirea consolidrii fracturii, indicm aplicarea de diapulse, astfel nct se prescriu 3
4 edine pe sptmn, cu frecven 600 i penetraie 6, durata 20', pe zona fracturat. Se
precede aceast aplicaiede o iradiere de 58' a ficatului, cu dozaj 400. Montajele metalice, ca i
gipsul, nu snt inconveniente pentru aceast terapie.
Poziionarea membrului inferior pentru evitarea deviaiilor este ntotdeauna necesar. Deviaia n
rotaie extern este cea mai frecvent, de aceea se caut conservarea rotaiei interne necesar
pasului pelvin.
oldul operat
durerea articular ;
suprafaa portant ;
stabilitatea ;
mobilitatea articular,
Pregtirea preoperatorie, face parte din programul recuperator. Scopul este de a nva exerciiile
de tonifiere muscular (cvadriceps, abductori, mare fesier) i de a crete tonusul acestor muchi
i de a nva exerciiile de gimnastic respiratorie, ca i cele pentru circulaia periferic
Recuperarea postoperatorie ncepe chiar de a doua zi dup intervenie, constnd din exerciii de
gimnastic respiratorie, de mobilizare a celorlalte segmente i de contracii izometrice ale
principalelor grupe ale membrului inferior operat
A treia zi, pacientul este ridicat la marginea patului, ncepndu-se mobilizri pasive i pasive-
active de old. La sfritul primei sptmni, se poate ncepe mersul n crje, fr sprijin
Dup 23 sptmni, se ncepe progresiv, ntre crje sau cu cadrul, mersul cu ncrcare parial,
care va crete treptat pn la 68 sptmni.
n toat perioada primelor 24 luni dup operaie, pacientul trebuie s urmeze programul de
recuperare care cuprinde :
masaj,
tonifiere muscular,
kinetoterapie,
exerciii de mers,
Preoperator.
Exerciii cu rezisten pentru muchii artai mai sus, ca i pentru tricepsul sural i
latissimus dorsi. Toi aceti muchi particip la ortostatism.
Gimnastic respiratorie.
Postoperator.
zilele 57 :
ziua a 7-a :
ziua a 8-a :
ziua a 9-a :
zilele 1314 :
Programul la domiciliu.
se pune o pern lung (sau o ptur ndoit) ntre picioare pe toat lungimea
membrelor inferioare. Se trece n decubit heterolateral, genunchiul membrului de
dedesubt flectndu-se la piept. Membrul afectat cu dorsiflexa piciorului i cu
genunchiul ntins, se face abducia (ctre tavan), coapsa fiind n uoar extensie
(cca 10:). Se menine aa 3" i se revine ;
eznd pe un scaun, se ntind genunchii, se menin aa cteva secunde, apoi se
flecteaz n poziia iniial ;
idem, dar cu greutate pe glezn (2,5 kg), repetnd de zece ori (este de fapt
exerciiul tip De Lorme) ;
hidrokinetoterapia n bazine este larg folosit, chiar din a doua sptmn pentru
reantrenarea la mers i mobilizarea articular.
masajul
Genunchiul posttraumatic
Suprafeele articulare:
- patela i meniscurile
Mijloacele de unire:
- capsula
- ligamentele
- sinoviala
Muchii:
- muchii coapsei
- muchii gambei
TABLOU CLINIC:
Gonalgii:
- ntre puseurile inflamatorii sunt de tip mecanic (calmate de repaus i exacerbate de micare)
Limitarea mobilitaii:
- afectarea frecvent a rotulei prin procesul artrozic diminueaz fora cvadricepsului, nca de la
debutul artrozei
- rupturile meniscurilor interne se produc, de cele mai multe ori, n urma aplicrii unei fore
interne, care impune genunchiului semiflectat o micare de extensie brusc cu rotaie intern.
Diagnostic:
- hidartroza persistent
ENTORSELE DE GENUNCHI
Mecanismul de producere:
Diagnostic
- stadiul I: durere spontan, n punct fix la palpare, genunchi nemodificat, mers rar
chiopatat
TERAPIA ORTOPEDICO-CHIRURGICALA:
OSTEOTOMIILE
- principiul este de a reaxa femurul cu tibia prin scoaterea unei pene triunghiulare
supracondilian femural sau tibial
OPERATIA INTRAARTICULARA
- osteofite,
- meniscuri rupte
PATELECTOMIA
- ameliorarea durerilor
ARTROPLASTIA
- proteza pariala: artroplastia parial poate nlocui condilii femurali sau, mai ales, unul
sau ambele platouri tibiale
- proteza totala: -
- nlocuitori condiliari
C. Miotonometria
D. Evaluri funcionale semiglobale: testul echilibrului Tinetti, testul de mers Tinetti, scala
evaluarii mersului
TRATAMENTUL FIZIOKINETOTERAPEUTIC
a. combaterea inflamaiei
b. combaterea durerii
a. repausul relativ
b. crioterapia
c. compresia
f. electroterapie:
a. electroterapie:
b. masoterapia
c. kinetoterapie
Piciorul posttraumatic
Piciorul are un rol static si rol dinamic de aproape egala importan, fiind prghia terminal a
locomoiei. Acesta asigur concomitant:
stabilitatea
mobilitatea
plagi,
contuzii,
entorse,
luxaii,
fracturi, care pot interesa toate structurile anatomice : piele, ligamente, muschi,
tendoane, articulaii, os, vase si nervi.
edemul,
redoare articulara,
pareze etc.
acestea determinnd:
tulburari de statica,
Aceasta normalitate o putem defini prin urmatoarele criterii prezente att in ortostatism, cit si n
mers :
Absena durerii.
Echilibru muscular.
Mobilitate articulara.
Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot avea diverse cauze, traumatismul fiind eel mai
important ca frecventa.
1. Combaterea durerii
a. inflamatia.
b. edemul.
d. tractiunea tenomuscudara,
f. reacia periostala,
a. Crioterapie
b. Electroterapie antalgic
Acest obiectiv este strins legat de normalitatea staticii piciorului, respectiv de arhitectura
normala a piciorului pe de o parte, iar pe de alta parte de intreaga statica si intregul echilibru al
corpului.
Deplasarea vectorului spre exteriorul astragalului pune imediat in contractie gambierii posterior
si anterior, musculatura care tractioneaza intern gamba
Invers, deplasarea vectorului spre interior face sa intre in contractie lungul si scurtul peronier
lateral, care tractioneaza gamba spre exterior.
Cuprinde:
Tonifierea muscular
Coordonarea senzitivomotorie
e. Posturile de intindere
Entorsele piciorului
Deseori sint neglijate fiind etichetate ca ,,benigne" si deschizind astfel drumul piciorului
instabil sau dureros cronic
Echimoza este un semn mai de valoare pentru entorsa grava, dar nu patognomonic.
a. Entorsa prin inversie este cea mai frecventform de entors la nivelul piciorului.
Ligamentul lateral extern este format din trei fascicule :
ii. peroneocalcanecan, care este intins cind piciorul este in unghi drept,
rupindu-se la inversia din aceasta poziie ;
c. poziie antidecliva ;
d. exerciii active (nu pasive) cu maximum de amplitudine posibila, in toate direciile. Sint
deosebit de utile pentru resorbia edemului, prevenirea formarii aderenelor i meninerea
tonusului muscular ;
e. electroterapie :
a. diadinamici,
b. ionizari cu novocaina,
c. ultrasunet,
d. diapulse etc.
i. mersul poate incepe imediat ce durerile si retragerea edemului il permit. Glezna trebuie
bine contenionata in bandaj sau benzi adezive prinse in ,,spica". Este ajutat daca pe
marginea externa a tocului (eventual si a talpii) se aplica o incarcare de cea 1 2 cm,
care determina o usoara eversie, ce usureaza suferina pacientului.
Entorsele severe
Tratamentul i recuperarea erttorselor grave (instabile) fara smulgere osoasa (entorse de gradul
II) sau chiar cu smulgerea zonei osoase de insertie a ligamentului (entorsa de gradul III) este de
domeniul atit al ortopediei, cit si (apoi) al asistenei de recuperare functional.
2. Dupa degipsare, existena unei glezne instabile ridica probleme de atitudine recuperatorie
difereniata si, intr-o oarecare masura, chiar opionala.
termoterapie + masaj ;
hidrokinetoterapie ;
In cazul unei instabiliti importante, punctul de vedere asupra atitudinii de urmat nu mai este
unanim.
Opiunea este intre ligamentoplastie (de obicei cu tendonul scurtului peronier lateral) si
tratamentul conservator.
Luxatiile piciorului
Diagnosticul se pune in general clinic pe baza deformarilor realizate prin dezaxarea oaselor si
se confirma radiologic. Ca i forme clinice avem:
Luxaia mediotarsian
Luxaiile metatarsienelor
Luxaia degetelor
Rizartroza care se instaleaza ca sechela este foarte neplacuta pentru pacient, caci s-a calculat ca
pe distanta de 1 km se executa cca 600 mobilizari ale primei articulaii metatarsofalangiene.
Acestea sunt :
artroza,
entorsa recidivanta,
tulburarile de statica,
piciorul dureros.
Fracturile gleznei
Fracturile supramaleolare
Fracturile bimaleolare
Fracturile monomaleolare
Reducerea sngernd este mai sigur, facindu-se centraj prin tija centromedulara sau surub.
Recuperarea se executa imediat, iar mersul dupa 710 zile. Uneori, este necesara rezecia
capului si gitului metatarsului.
Fracturile gleznei si piciorului, prin frecventa lor ca si prin sechelele pe care le lasa, reprezinta un
procent important in cazuistica serviciilor de fizioterapie si recuperare.
In perioada de imobilizare la pat, cu sau fara instalaie de traciune-extensie, cu sau fara gips, se
va avea in vedere :
mobilizarea articulator libere (degete, genunchi, sold) prin exercitii pasive sau
active ajutate.
Tardiv de la fractura, recuperatorul este pus de multe ori in faa consecinelor dureroase, de
statica sau de mobilitate, determinate de dezvoltarea calusului vicios secundar, mai ales in cazul
fracturilor bimaleolare sau ale pilonului tibial.
Calusul vicios poate sta la baza oricarei deviaii a piciorului : in varus, in valg, translarilor
anterioare sau posterioare sau poate'sa realizeze un picior scobit talus sau picior
plat eqvin cu retracia tendonului ahilean.
Calusul poate bloca mobilitatea articulaiei tibiotarsiene iar dezaxarile produse vor perturba
repartitia presiunilor articulare, de unde rapida degenerare a cartilajului articular, cu instalatrea
artrozei secundare dureroase.
Trataxnentul conservator, oricit de intensiv si prelungit ar fi, nu poate realiza dect ameliorari
pariale si tranzitorii astfel nct se impune interveria operatorie corectoare. Este necesara o
reconstrucie anatomica articulara pentru a se asigura refacerea functionala. In cazurile depasite,
se sacrifica mobilitatea prin practicarea artrodezei.
Apare relativ frecvent, prin cresterea activitailor sportive. Ruptura poate fi partiala, dar in
majoritatea cazurilor este totala. Capatul proximal al tendonului rupt se retracta si astfel, pe o
distant de 26 cm, se formeazfi un gol ocupat de un hematom, care, or-ganizindu-se conjunctly,
se transforma intr-un esutcicatriceal tnar, voluminos care reconstituie tendonul, alungindu-l.
Tratamentul
o Tratamentul edemului
postura antidecliva.
bandaj elastic,
baie cu virtejuri,
diapulse,
masaj
Sindromul Volkmann
Apare mai frecvent in realitate dect s-a crezut iniial, iar grifele dupa fracturile oaselor gambei,
mai ales n 1/3 superioar cu interesarea vaselor tibiale posterioare, sunt semn al acestui sindrom
(Merle D'Aubigne)
Nu numai fractura sau hematomul postfractura pot comprima vasele, ci si un gips circular prea
strins sau un garou lasat prea mult timp pe loc.
Miozita ischemica a lojii posterioare se asociaza cu paralizia nervului tibial posterior anoxemiat.
Tratament:
bai galvanice pentru ameliorarea circulaiei, bai cu CO2 sau mofete partiale ;