Sunteți pe pagina 1din 40

D u r e r e a

Boala artrozica

Definitie Artrozele sunt boli degenerative ale articulatiilor mobile, caracterizate prin deteriorarea cartilajului articular si aparitia de tesut osos de neoformatie la nivelul suprafetelor articulare. Patogenie Boala apare ca urmare a dezechilibrului ntre solicitarea pe articulatie si posibilitatea de refacere a tesutului conjunctiv cartilaginos, care sufera un proces de pierdere progresiva a matricei intercelulare, ndeosebi proteoglican. Consecutiv, creste rata metabolica a condrocitelor cu cresterea sintezei de ADN. Dezechilibrul celor doua procese n favoarea distructiei marcheaza ireversibilitatea bolii si precipitarea ei. Factorii favorizanti generali 1. Vrsta - majoritatea persoanelor peste 60 de ani fac artroze cu diverse localizari. 2. Ereditatea - este dovedita predispozitia familiala pentru boala artrozica. 3. Factori endocrini - acuzele articulare de tip degenerativ se concentreaza la femei n preajma menopauzei.4. Factori nutritionali si metabolici: - asocierea cu obezitatea -valori mari ale colesterolului -exces de lipide n cartilaj Locali Suprancarcarea articulara profesii obezitae

Lezarea directa a cartilajului traumatisme infectii (tbc, etc.) reumatisme inflamatorii (poliartrita reumatoida) hemartroza ischemia osoasa (osteonecroza aseptica)

distrofia osoasa (boala Paget) condrocalcinoza boli endocrine (hipotiroidia, acromegalia, boala Cushing) afectiuni neurologice (tabes) Tablou clinic Pe tot parcursul evolutiei bolii, simptomatologia este dominata de durere, care poate avea cauze multiple: a) modificari ale periostului b) compresiunea osului cu microfracturi trabeculare c) pensarea sau iritarea vilozitatilor sinoviale d) inflamatia sau ntinderea capsulei articulare si a insertiilor tendinoase e) contractura muschilor din vecinatate f) compresiuni ale nervilor adiacenti n stadiul preartrozic durerea apare dupa imobilizari prelungite, cum ar fi repausul nocturn, cednd sau chiar disparnd la mobilizare. Este asa-numita durere de start sau de demaraj.n stadiul artrozic durerea este accentuata de ortostatism prelungit si de mers, mai ales pe sol dur sau accidentat, cnd este vorba de articulatiile portante. De regula durerea se accentueaza la modificarile de presiune atmosferica. n stadiul tardiv apar retractiile capsulo-ligamentare si tendinoase care limiteaza miscarea articulara. Durerea apare n apropierea zonei de amplitudine maxima a miscarii, pe care bolnavul va avea tendinta de a o evita. Se instaleaza astfel un cerc vicios care duce la redoare articulara din ce n ce mai severa. Exacerbarile bruste ale durerii se datoresc puseelor inflamatorii, care apar fara o cauza decelabila sau secundar unor traumatisme chiar minore. Examen obiectiv Articulatiile artrozice se pot prezenta la examenul obiectiv deformate mai ales prin cresterea de volum a extremitatii osoase, dar si prin hidartroza sau ngrosare sinoviala. Datorita deteriorarii suprafetelor articulare, pot apare cracmente sau miscarea se poate bloca la un moment dat. Contractura muscilor din vecinatatea articulatiei bolnave este o constatare clinica frecventa. Limitarea mobilitatii, care apare n stadiile avansate, poate atrage dupa sine tulburari de statica si mers cu rasunet pe ntreg aparatul locomotor.

n formele acutizate (ncalzite) apar semnele locale ale inflamatiei. Starea generala nu este influentata, cu exceptia rasunetului psihic al durerii. Probele biologice snt n general normale, dar VSH-ul poate creste n formele acutizate. Examen radiologic n stadiile incipiente nu se remarca modificari radiologice. Primele semne, necaracteristice, se datoresc subtierii cartilajului articular, determinnd pensarea spatiului articular. Modificarile osoase pot merge de la pensare marginala, osteofit, pna la proliferari exuberante. Tardiv apar scleroza osului subcondral si chisturile. n stadiile foarte avansate spatiul articular este disparut si extremitatile osoase, neregulate, deformate, cu proliferari osteofitice masive, vin n contact direct. Tot acum apar deviatiile axiale si subluxatiile.Pe coloana vertebrala, primul semn radiologic clar este ngustarea spatiului discal. Hiperproductiile osoase de tip osteofitic se dezvolta mai ales anterior. Ele pot duce la formarea de punti osoase, care atunci cnd se ntind de-a lungul ntregii coloane semneaza diagnosticul afectiunii numite hiperostoza anchilozanta senila Forestier.

Gonartroza
Artroza genunchiului este una din cele mai frecvente cauze de limitare a activitatii motorii, ntlnita mai ales la femei de vrsta mijlocie, la care modificarile degenerative n articulatie, aparent primitive, snt agravate de obezitate si menopauza. Formele secundare de gonartroza apar mai ales dupa traumatisme cu interesare articulara sau n deviatiile axiale ale genunchiului (genu varum, genu valgum).TABLOU CLINIC Durerea apare la mers, de obicei la primii pasi dupa o imobilizare prelungita, cedeaza odata cu ncalzirea articulatiei, pentru a reapare n caz de ortostatism sau mers prelungit. De cele mai multe ori articulatia este de volum normal sau usor crescut prin deformarea capetelor osoase articulare. n caz de exces de lichid sinovial, putem palpa socul rotulian. Punctele dureroase se situeaza n spatiul popliteu, la insertia tendonului labei de gsca sau de-a lungul interliniului articular. Miscarile pasive evidentiaza cracmentele articulare. Mobilizarea cranio-caudala a rotulei pozitiveaza semnul rindelei n caz de artroza femuro-patelara.

Desi rareori apare limitarea flexiei, unghiul util de 90 fiind conservat, limitarea extensiei chiar de cteva grade atrage dupa sine un dezechilibru de mers care amplifica leziunile si suprasolicita genunchiul sanatos.

Etiologie
Din punct de vedere etiologic gonartroza pate fi primitiva sau secundar iar dup compartimentul afectat poate fi: femuro-patelar, femuro-tibial sau interesnd ambele compartimente ( femuro-patelo-tibial). Artroza genunchiului este un proces sectorial, cel putin initial, putand ramane o perioada limitata de timp la un singur compartiment al articulatiei genunchiului. Numai in formele avansate articulatia poate fi afectata in totalitatea sa. Degenerarea cartilajului articular prezinta doua etape evolutive: un stadiu precoce (preartrozic) cu ramolisment de cartilaj; un stadiu tardiv (artrozic) cu interesare osteocartilaginoas fisurarea si distrugerea cartilajului, osteofitoz;

Gonartroza primitiva
Cel mai frecvent gonartroza afecteaza ambele articulatii (cei doi genunchi-desi uneori cu gravitate diferita) fiind asociata frecvent cu alte localizari primare. Ali factori incriminai n etiopatogenia gonartrozei primare sunt: hipotiroidismul; obezitatea; menopauza; tulburrile circulatorii foarte frecvent persoane cu boal varicoas fac artroze de genunchi dar nu boala varicoas declaneaz artroza.

Gonartroza secundara
n minoritatea cazurilor n care afeciunea este unilateral este clar caracterul secundar, pe leziuni articulare preexistente (leziuni de natur traumatic, infecioas, reumatic) i se datoresc creterii presiunii pe unitatea de suprafa . Cauze: traumatisme , leziuni ligamentare; genu varum, genu valgum, genu flexum, atroza coxo-femurala;

simptome
Simptomul principal al gonartrozei este durerea cu localizare la nivelul genunchiului sau cu iradiere pe muschii coapsei sau gambei. Durerea este descris ca o senzatie de arsur local, durerea poate fi prezent la mobilizare sau si n repaus. Pe lng aceasta i este asociat impotenta functional si mobilizarea dificil a articulatiei si a oaselor care o alctuiesc. De asemenea pacientul mai poate acuza: a) tumefactia genunchilor; b) modificarea temperaturii cutanate locale; c) aparitia crepitatiilor sau cracmentelor.

Etapele bolii
Din punct de vedere clinico-funcional se descriu trei etape: 1.etapa de debut clinic - este caracterizat prin dureri la nivelul genunchiului, de obicei la mers prelungit sau la urcatul-cobortulexcesiv al scrilor, poziii monotone prelungite, fie n ortostatism, fie n ezut (sindrom rotulian); poate avea o topografie variabil localizat profund sau periferic, n diferite sectoare ale genunchiului (antero-intern, intern, extern, perirotulian) cu iradiere (de vecintate sau la nivelul oldului) sau fr iradiere. 2.etapa de evoluie - durerile se intensific att n ortostatism ct i la mers i se contureaz elementele clinico-funcionale obiective: modificri de volum ale genunchiului, cracmente, uneori reacie inflamatorie sinovial de tip mecanic (oc rotulian prezent), schie de flexum, hipotonie cu hipotrofie de cvadriceps i instabilitate articular; la palpare se evideniaz puncte dureroase de-a lungul ligamentelor i tendoanelor solicitate, la nivelul rotulei , interliniului articular sau n fosa poplitee. 3.etapa de artroz avansat este caracterizat de prezena durerilor accentuate, aproape permanente, care dovedesc o decompensare inflamatorie important i care impun adoptarea unui flexum de genunchi (care iniial este reductibil, dar neglijat poate deveni ireductibil),

modificare de relief i de volum articular cu deteriorare marcat a echilibrului grupelor musculare agonist-antagoniste din jurul genunchiului, cu ortostatism dificil i mers modificat, posibil cu ajutorul unor mijloace tehnice de descrcare (crje, baston, cadru de mers).

Patogenia gonartrozei
Gonartroza este cauza cea mai frecventa a durerii la nivelul genunchiului, mai ales dupa varsta de 50 de ani. Din punctul de vedere al clinicianului si radiologului, gonartroza se defineste ca o ingustare a interliniului femuro-tibial sau femuro-patelar insotita de aparitia unei osteofitoze marginale tibiale sau femurale si in mod inconstant de osteoscleroza. Gonartroza este foarte frecventa (de 3 ori mai frecventa decat coxartroza), iar prevalenta sa creste odata cu varsta (2,5% intre 45 si 54 de ani si 17% dupa 70 de ani). Artroza rotuliana este mai frecventa decat cea femuro-tibiala, iar in privinta sexului, femeile sunt mai expuse decat barbatii. Artroza este bilaterala in 65% din cazuri, iar in 75% dintre acestea se situeaza la nivelul articulatiei femuro-tibiale interne. Varsta de aparitie a durerilor cronice este de aproximativ 65 de ani, mai scazuta la sexul feminin fata de cel masculin. Factorii de risc care intervin in aparitia gonartrozei sunt multipli: Obezitatea este un factor de risc important, frecventa acesteia fiind evaluata in studii intre 46% si 83%. Indicele masei corporale este mai mare la pacientii cu artroza bi-compartimentala (rotuliana si femuro-tibiala), iar scaderea in greutate diminua riscul de aparitie a simptomatologiei algice. Factorii traumatici sunt reprezentati de leziunile de menisc, rupturile ligamentului incrucisat anterior si fracturile articulare. Meniscectomiile totale sunt mai artrogene decat cele partiale artroscopice. Activitatea sportiva are un rol controversat in geneza gonartrozei. Anumite sporturi (fotbal, rugby) sunt mai artrogene decat altele, explicatia constand in aparitia unor micro-traumatisme articulare, a unor leziuni meniscale sau ligamentare. Contextul profesional intervine in aparitia gonartrozei prin anumite meserii care necesita flexia repetitiva a genunchiului insotita de purtarea unor greutati excesive. Din punct de vedere clinic, debutul gonartrozei este frecvent progresiv, mai rar brutal prin instalarea unei hidartroze. Sediul durerii este localizat adesea in regiunile interna sau antero-laterala si poate iradia la nivelul gambei. Examenul clinic arata cresterea de volum a genunchiului prin panicul adipos peri-rotulian, epansament sau hipertrofie a extremitatilor osoase in cazurile evoluate. Flexia este moderat limitata, frecvent fiind superioara valorii de 90 de grade, iar extensia poate fi incompleta (genu flexum). Exista puncte dureroase la presiune la nivelul interliniului intern sau extern si insertiilor condiliene si tibiale ale ligamentelor. Miscarile de lateralitate fac dovada uzurii osteocartilaginoase, dar pot fi mascate de retractia ligamentara sau accentuate de distensia formatiunilor ligamentare. Clinicianul va cauta prezenta decompensarii statice a genunchiului prin prezenta unui

genu varum sau a unui genu valgum. Radiografia de fata in ortostatism cu genunchiul in extensie arata ingustarea interliniului intern sau extern, condensarea subcondrala a platoului tibial si prezenta osteofitelor la nivelul marginii inferioare a condilului, platoului tibial sau spinelor tibiale. Radiografia de profil in incarcare arata ingustarea interliniului la nivel median sau posterior si osteofitoza tibiala si condiliana. Evolutia spontana a artrozei femuro-tibiale este variabila, cu pusee, cu aparitia revarsatului intraarticular, care corespunde fazelor de condroliza. In timp apare agravarea deviatiei frontale si se instaleaza flexumul, care creste presiunea in portiunea posterioara a articulatiei. Radiologic apar modificari la nivelul condilului intern, zona portanta se aplatizeaza datorita lacunelor subcondrale inconjurate de o zona de osteocondensare. Anumite artroze femuro-tibiale interne evolueaza rapid in decursul a 3-4 ani, iar altele au o agravare lenta in 5-10 ani. LEQUESNE si colab au masurat radiologic uzura cartilajului femuro-tibial si au gasit o valoare medie de 0,25 mm/an. Evolutia artrozei femuro-tibiale externe este mai lenta decat a artrozei femuro-tibiale interne. Tratamentul conservator al gonartrozei consta in administrarea unor medicamente antialgice si antiinflamatoare nesteroidiene, respectarea unor reguli de igiena a genunchiului si tratament de recuperare complex (fizioterapie, masaj, kinetoterapie). Se pot prescrie si medicamente condroprotectoare, cu eficienta maxima in cazul injectarii intra-articulare. In gonartroza putin evoluata, cu hidartroza cronica, se poate face toaleta articulara artroscopica, metoda de curatare a articulatiei de detritusurile cartilaginoase, de regularizare a suprafetelor articulare si de rezectie a eventualelor leziuni meniscale.

ANATOMIA SI BIOMECANICA GENUNCHIULUI

Repere anatomice
Suprafete articulare Genunchiul este segmentul mobil al aparatului locomotor care leaga coapsa de gamba, articulatia genunchiului fiind cea mai mare articulatie a corpului. Suprafetele articulare sunt reprezentate de: epifiza inferioara a femurului, epifiza superioara a tibiei, si fata dorsala a patelei. Epifiza inferioara a femurului prelungeste corpul la partea lui distala. Ea prezinta doua proeminente, condilii femurali lateral si medial. In partea anterioara a epifizei se afla o suprafata articulara pentru rotula, fata patelara. Condilii sunt despartiti posterior de o depresiune, fosa intercondiliana, in care se insera ligamentele incrucisate ale articulatiei genunchiului. Pe fata mediala a condilului medial si laterala a condilului lateral se afla doua proeminente, epicondilii, medial si lateral, pe care se insera ligamentele colaterale, tibial si fibular, ale articulatiei genunchiului .Condilii femurali difera ca aspect si dimensiuni astfel: condilul medial, este mai voluminos si mai coborat decat cel lateral; datorita acestei dispozitii femurul creeaza cu tibia un unghi deschis lateral de 170 175; curbura suprafetelor articulare a condililor variaza astfel: curbura descrisa anterior corespunde unui cerc cu raza de 43 mm, iar posterior, unui cerc cu raza de 17 mm, descriind astfel o curburaspirala cu raza descrescand dinainte spre inapoi. Rotula (patela) este un os scurt triunghiular, situat pe fata anterioara a genunchiului. Fata anterioara vine in contact cu tegumentul si se poate palpa. Fata posterioara corespunde in articulatia genunchiului fetei patelare a femurului. La nivelul rotulei se insera tendonul cvadricipital si tendonul rotulian. Epifiza superioara a tibiei este voluminoasa si usor curbata posterior. Este formata din doi condili (medial si lateral). Fiecare condil prezinta cate o fata articulara superioara pentru condilii femurali. Intre cele doua suprafete articulare se gaseste o proeminenta osoasa, eminenta intercondiliana(spina tibiei). Anterior si posterior de eminenta, se afla cate o depresiune, aria intercondiliana anterioara (se insera ligamentul incrucisat anterior) si aria intercondiliana posterioara (se insera ligamentul incrucisat posterior). Pe fata anterioara a extremitatii superioare a tibiei se afla o proeminenta, tuberozitatea tibiei. Lateral de ea se afla tuberculul Gerdy. Din studiul formei suprafetelor articulare ale femurului si tibiei, se constata ca acestea sunt incongruente. Incongruenta dintre ele este corectata partial de catre meniscurile intraarticulare. Meniscurile intraarticulare sunt doua formatiuni fibrocartilaginoase, dezvoltate la periferia suprafetelor articulare ale condililor tibiali. Astfel se gaseste un menisc lateral si unul medial. In sectiune verticala meniscurile au forma triunghiulara si prezinta: fata superioara concava, in raport cu condilul femural respectiv;

fata inferioara plana, in raport cu condilul tibial; baza prin care adera la capsula articulara; Fiecare se insera prin cate doua extremitati (anterioara si posterioara) in aria inter-condiliana corespunzatoare. Extremitatile anterioare ale celor doua meniscuri sunt unite prin ligamentul transvers al genunchiului. Meniscul medial se aseamana cu litera 'C', iar meniscul lateral are forma unui inel, distanta dintre cele doua extremitati fiind mai mica. Meniscul lateral, spre deosebire de cel ingust este mai ingust, dar mai gros la periferie. Datorita acestei conformatii ele pot fi mobile in deplasandu-se odata cu condilii femurali pe suprafetele articulare ale condililor tibial. Aderenta lor la capsula imparte cavitatea articulara intr-un etaj suprameniscal si altul inframeniscal. Mijloace de unire Capsula articulara se insera superior pe femur si inferior pe tibie, prezentand anterior un orificiu pentru patela. Traiectul insertiei pe femur este sinuos, plecand superior de pe fata trohleara, coborand pe condilii femurali si apoi inferior de epicondili, pe care ii lasa extra-capsular si ajungand posterior in fosa intercondiliana. La nivelul acestei fose, capsula se intrerupe si fibrele ei fuzioneaza cu ligamentele incrucisate. Capsula prezinta mici orificii pentru prelungirile sinovialei. Ea adera la meniscuri fiind mai subtire in partea suprameniscala. Este formata din fibre longitudinale situate la exterior si din fibre transversale si oblice situate profund. Anterior este mai subtire, la acest nivel gasindu-se ligamentul rotulian, iar posterior este mai densa, in special in dreptul condililor. Ligamentul patelei (rotulian) se intinde de la patela la tuberozitatea anterioara a tibiei si reprezinta filogenetic tendonul terminal al muschiului cvadriceps, separat de tibie prin bursa pretibiala.De la marginile sale laterale pleaca formatiunile aponevrotice de intarire ale capsulei, expansiunile muschiului cvadriceps si retinaculele patelei, medial si lateral. Ligamentul Winslow (posterior) se gaseste pe fata posterioara a articulatiei si este alcatuit dintr-o portiune mijlocie si doua portiuni laterale. El trece ca o punte peste scobitura intercondiliana.. Portiunea mijlocie se condenseaza in doua fascicule fibroase: ligamentul popliteu oblic , ligamentul popliteu arcuat. Ligamentul popliteu oblic este de fapt tendonul recurent al muschiului semimembranos pe scara filogenetica, caci se desprinde din partea distala a muschiului omonim ca sa se insere pe calota fibroasa a condilului lateral, avand o directie oblica de jos in sus si dinauntru in afara. Ligamentul popliteu arcuat are de cele mai multe ori forma unei arcade fibroase cu cavitatea proximala pornind de pe condilul lateral spre fosa intercondiliana. De pe marginea convexa, distala a arcadei porneste retinaculul ligamentului arcuat care se insera pe capul peroneului. Portiunea mijlocie a ligamentului Winslow este perforata de un numar apreciabil de vase si nervi. Ligamentul colateral fibular se insera proximal pe epicondilul lateral femural, iar distal pe portiunea

laterala a peroneului. Marginea sa posterioara este in raport cu tendonul bicepsului femural cand marginea sa centrala da nastere unei expansiuni fibroase. Fata superficiala vine in contact cu fascia lata, iar cea profunda cu tendonul muschiului popliteu, meniscul lateral si artera articulara superointerna.

Fig, ligamentele genunchiului

Ligamentul colateral tibial are forma unui triunghi cu baza spre rotula si varful spre meniscul articular medial. Se insera proximal pe epicondilul medial femural, iar distal pe partea superioara a fetei mediale a tibiei. Acest ligament este de fapt format din trei unitati functionale: prima sub forma de fibre verticale este superficiala si reprezinta portiunea cea mai rezistenta a doua formata din fibre oblice descendente femuro-meniscale este mai profunda, nu-mita si ligamentul capsular mijlociu al lui Slocum si Larsen (ligamentul meniscofemural); a treia unitate functionala are fibrele orientate oblic ascendent, urca de la tibie spre meniscul medial si spre partea posterioara a capsulei. Portiunile profunda si superficiala ale acestui ligament se opun atat forteior de rotatie cat si celor care tind sa puna genunchiul in valgus. Ligamentele incrucisate se gasesc dispuse profund in scobitura intercondiliana si in traiectul lor se

incruciseaza. In functie de dispozitia si insertia lor tibiala distingem un ligament incrucisat anterior si unul posterior. Desi situate profund aceste ligamente sunt extraarticulare, deoarece se afla in afara membranei sinoviale. Ligamentul incrucisat anterior se insera proximal pe portiunea posterioara a condi-lului lateral, iar distal pe suprafata prespinala a tibiei si partea antero-interna a spinei tibiale, adica pe aria intercondiliana anterioara si partea antero-mediala a eminentei intercondiliene. Directia sa este orientata oblic interior, anterior si medial. Ligamentul incrucisat posterior se insera proximal pe portiunea posterioara a condilului medial si pe partea anterioara a fetei intercondiliene a condilului medial. De aici are o directie oblica spre interior, posterior si lateral ca sa se insere distal pe suprafata retrospinala a tibiei, adica pe aria intercondiliana posterioara. Insertiile tibiale ale acestor ligamente se situeaza anterior de insertia anterioara si posterior de insertia posterioara a cornurilor meniscale. In extensie la nivelul ligamentului incrucisat anterior, anumite fascicule se relaxeaza, pe cand altele sunt contractate. In partea sa anterioara, capsula articulara este intarita de trei formatiuni aponevrotice: fascia genunchiului expansiunea cvadricipitala cu retinaculele si aripioarele patelei. Fascia genunchiului acopera articulatia ca un manson si se continua in sus cu fascia lata, iar in jos cu cea femurala. Partea laterala a fasciei este intarita de tractul iliotibial. Expansiunea cvadricipitala este o lama fibroasa ce se desprinde din tendoanele terminale ale muschiului cvadriceps, acopera articulatia si se fixeaza pe circumferinta epifizei proximale a tibiei. Ea este intarita pe partile laterale de doua formatiuni: retinaculele patelei, medial si lateral. Aripioarele patelei sunt doua formatiuni fibroase intinse in plan orizontal si acoperite de expansiunea cvadricipitala. Ele se insera pe marginile patelei si pe condilul femural respectiv (fata cutanata). Retinaculele verticale pot fi comparate cu niste sine ce conduc miscarile patelei, iar aripioarele patelei cu niste frauri. Sinoviala articulatiei genunchiului este vasta si considerata a fi cea mai complicata sinoviala articulara. Anterior, pleaca de la limita cartilajului articular al trohleei si condililor femurali, urca sub tendonul

muschiului cvadriceps alcatuind bursa suprapatelara, apoi se reflecta in jos terminandu-se la limita cartilajului articular de pe patela. In continuare trece peste corpul adipos infrapatelar si se insera anterior de ligamentul incrucisat anterior. Lateral se insera pe marginile cartilajului articular de la nivelul condililor femurali si tibiali, inferior de ligamentele colaterale tibial si fibular, formand fundurile de sac sinoviale. In continuare se reflecta pe capsula, pe care o captuseste, intrerupandu-se la marginea superioara a menis-curilor si reluandu-si traiectul sub cea inferioara. Posterior sinoviala captuseste capsula si se insera la limita dintre cartilajul articular si condili, pana la insertia ligamentului incrucisat posterior. Fundurile de sac sinoviale sunt mai numeroase la articulatia genunchiului, decat in alte articulatii (fundul de sac subpopliteu, sub-cvadricipital, subgastrocnemian medial). Muschii articulatiei genunchiului. Inainte de a trece la analiza biomecanicii articulatiei genunchiului vom prezenta elementul activ, musculatura, care pe langa cele doua elemente pasive, extremitatile osoase si capsula cu ligamentele, meniscurile si sinoviala, alcatuiesc acel tot unitar care este articulatia genunchiului. Muschii motori ai articulatiei genunchiului se impart in functie de miscarile determinante in: flexori, extensori, rotatori laterali (externi) si rotatori mediali (interni). Muschii flexori ai articulatiei genunchiului sunt: muschiul biceps femural; muschiul semitendinos; muschiul semimembranos; muschiul croitor; muschiul popliteu. Muschii extensori ai acestei articulatii sunt: muschiul cvadriceps femural; muschiul tensor al fasciei lata.

Muschii rotatori laterali sunt reprezentati de: muschiul semitendinos; muschiul semimembranos; muschiul drept intern; muschiul croitor; muschiul popliteu; muschiul gastrocnemian. O scurta prezentare a acestor muschi, insistand asupra actiunii sau a detaliilor privind biomecanica articulatiei genunchiului. Muschiul biceps femural se gaseste in portiunea postero-laterala a coapsei si se intinde intre ischion si peroneu, avand doua capete de insertie proximala (unul lung, de origine pelviana si altul scurt, de origine femurala) si o insertie distala unica, care se insera pe epifiza proximala a peroneului. Inervat de nervul ischiadic, muschiul biceps femural are actiunea de flexie a gambei pe coapsa, dar si de extensie a coapsei pe bazin. Se apreciaza faptul ca, daca coapsa este flectata pe gamba muschiul biceps femural imprima gambei o usoara miscare de rotatie laterala. Muschiul semitendinos are o dispozitie superficiala in portiunea postero-mediala a coapsei si se intinde de la tuberozitatea ischiatica la tibie, fiind tendinos in portiunea sa distala. Tendonul de insertie distala se insera pe fata mediala a epifizei proximale a tibiei, contribuind cu tendoanele muschilor croitor si gracilis la formatiunea aponevrotica a complexului fibros laba gastei (pes anserinus). Inervat de nervul ischiadic, muschiul semitendinos este un flexor al gambei pe coapsa si un extensor al coapsei pe bazin. Cand genunchiul este flectat, actioneaza si ca rotator medial (intern), fiind in aceasta functie antagonist al muschiului biceps femural. Muschiul semimembranos se gaseste profund, in portiunea postero-mediala a coapsei si isi are originea pe tuberozitatea ischiatica. Se insera prin trei fascicule distale: fasciculul descendent care se fixeaza pe partea posterioara a condilului femural medial, fasciculul orizontal care inconjoara condilul medial al tibiei si se termina pe partea antero-laterala a acestuia, fasciculul recurent care formeaza ligamentul popliteu oblic al articulatiei genunchiului. Inervat tot de nervul ischiatic are aceeasi actiune ca si a muschiului semitendinos, flexor al gambei pe coapsa si al coapsei pe bazin, rotator medial al genunchiului flectat. Muschiul croitor reprezinta cel mai lung muschi al corpului omenesc, cu o pozitie superficiala si se dispune intre spina iliaca antero-superioara pana la laba gastei de pe fata mediala a epifizei proximale a tibiei, unde se insera tendonul sau terminal impreuna cu ten-doanele muschilor gracilis si

semitendinos. In acest lung traiect muschiul croitor incruciseaza in diagonala fata anterioara coapsei. Muschiul este inervat de nervul femural. Este flexor al gambei pe coapsa si flexor al coapsei pe bazin. Sinergist cu muschiul psoas iliac si cu muschiul drept femural, el actioneaza in mers la flexia coapsei pe bazin. Roteaza coapsa lateral si gamba medial. Avand punct fix pe tibie este rotator al bazinului pe partea opusa, flectandu-1 pe coapsa. Muschiul popliteu este un muschi de forma triunghiulara, lat si scurt ce se gaseste pe planseul fosei poplitee. Proximal se insera pe condilul lateral al femurului si dupa un traiect oblic, medial inferior, se insera pe fata posterioara a diafizei tibiale, superior de linia oblica. Inervat de nervul tibial muschiul este flexor si rotator medial al gambei, avand raporturi apropiate directe cu articulatia genunchiului. Toti muschii flexori ai genunchiului, cu exceptia capului scurt al muschiului biceps femural si al muschiului popliteu sunt muschi biarticulari, adica trec peste doua articulatii, deci extind coapsa si flecteaza genunchiul, actiunea lor depinzand de pozitia bazinului. Cu cat muschii posteriori ai coapsei sunt mai intinsi prin flexia bazinului, cu atat eficacitatea lor ca flexori ai genunchiului creste. Acest proces se vede clar in actiunea de catarat. Extensia genunchiului mareste actiunea acestor muschi in miscarea lor de flexie a bazinului. Daca coapsa este maximal extinsa, actiunea de flexie a genunchiului este mai redusa.

Fig. Muschiul cvadriceps femural

Muschiul cvadriceps femural este situat pe fata anterioara a coapsei si format proximal din patru fascicule izolate, reunite distal intr-un puternic tendon care se insera pe rotula. Cele patru componente musculare sunt: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial si vastul intermediar. Muschiul drept femural este biarticular, inserandu-se proximal pe spina iliaca antero-inferioara si pe spranceana cotiloida pe punctul ei superior. Intregul muschi cvadriceps este inervat de ramurile nervului femural.

Este cel mai puternic extensor al gambei, fiind prin muschiul drept femural si flexor al coapsei pe bazin sau invers, al bazinului pe coapsa, precum si activ tensor al sinovialei articulatiei genunchiului. Biomecanica articulatiei genunchiului Din punct de vedere biomecanic genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri: portante, de fixare, de alunecare si care participa la miscari active ale genunchiului. a) Structuri portante: extremitatea inferioara a femurului; extremitatea superioara a tibiei; fata posterioara a rotulei. b) Structuri de fixare: capsula articulara; ligamentele de intarire: ligamentul patelei (rotulian); ligamentul Winslow (posterior) - ligamentul popliteu oblic, ligamentul popliteu arcuat; ligamentul colateral fibular (lateral); ligamentul colateral tibial (medial); ligamentele incrucisate - ligamentul incrucisat anterior, ligamentul incrucisat posterior; c) Structuri de alunecare: meniscurile articulare - meniscul lateral; meniscul medial; sinoviala - fundul de sac subcvadricipital corpul adipos Hoffa;

d) Structuri care participa la miscari active ale genunchiului: Flexori principali - bicepsul femural (biceps femoris); - semimembranosul (semimembranosus); - semitendinosul (semitendinosus); - gemenii (gastrocnemius); accesori- gemenii (gastrocnemius); - popliteul (popliteus); - plantarul (plantarus); - croitorul (sartorius); - dreptul intern (gracilis), activ pe genunchiul aflat in usoara flexie; Extensori principali - cvadricepsul (cvadriceps femoris); accesori -tensorul fasciei lata (tensor fasciae latae), cand genunchiul are deja un grad de extensie; Rotatori externi - bicepsul femural; - tensorul fasciei lata, cand genunchiul este extins; - cvadricepsul, prin vastul lateral; Rotatori interni -semimembranosul; - popliteul; - muschii 'labei de gasca' (semitendinosul, croitorul si dreptul intern). Genunchiul este format din trei articulatii, dintre care articulatia femuro-tibiala si articulatia femuropatelara participa la miscarile sale, in timp ce articulatia tibio-peroniera superioara (o artrodie stransa, care nu permite decat mici miscari de alunecare), participa la miscarile gleznei. Biomecanica articulatiei femuro-patelara. Rotula este atasata de tibie prin ligamentul rotulian si aluneca pe suprafata trohleei femurale. Pornita din pozitia de hiperextensie, de deasupra suprafetei articulare (unde o duce contractia cvadricepsului), ea intra in contact cu femurul prin treimea ei inferioara, la inceputul flexiei prin treimea medie, intre 30-600 si pe fata articulara superioara, de la 60. Cursa ei descrie o curba usoara in plan frontal cu concavitate externa. Dar rotula poate avea si un traiect ascendent, usor oblic la inceput, pentru ca sa ajunga deasupra trohleei si sa se indrepte in afara, pentru a se deplasa deasupra condilului femural

extern. In plan sagital rotula se deplaseaza pe o distanta doua ori mai mare decat lungimea sa. Verticala si paralela cu femurul in extensie, rotula devine orizontala cu fata articulara, privind in sus, in flexie maxima. Aceasta translatie circumferentiala se face in jurul axului de flexie a articulatiei genunchiului. Deplasarea este posibila datorita conexiunilor destul de intinse pe care rotula le are cu femurul. In jurul rotulei, capsula articulara formeaza trei funduri de sac, unul cvadricipital si doua latero-rotuliene, care se modifica in cursul flexiei. Atasata de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, in cursul miscarii de flexie, rotula sufera o trans-latie circumferentiala in plan sagital si fata de tibie. Translatia se desfasoara in lungul unui arc de cerc cu centrul situat la nivelul tuberozitatii tibiale anterioare, a carei raza este egala cu lungimea ligamentului rotulian. Misca-rile de rotatie ale tibiei antreneaza si deplasarea rotulei. Rotatia interna, prin deplasarea condililor, antreneaza rotula in afara. Rotatia interna automata din cursul flexiei genunchiului reuseste astfel sa alinieze aparatul extensor,desfiintand unghiul deschis in afara ce exista in plan frontal intre tendonul cvadricipital si ligamentul rotulian. In cursul rotatiei externe a tibiei, rotatia interna a condililor femurali va antrena rotula intr-o deplasare pe aceeasi parte. Biomecanica articulatiei femuro-tibiala. Articulatia femuro-tibiala are un singur grad de libertate, prezentand doua miscari principale in plan sagital, flexia si extensia, gambei pe coapsa. Secundar exista si o a doua directie de miscare, rotatia axiala, mult mai redusa ca amplitudine. Articulatia femurotibiala functioneaza ca o parghie de gradul III atunci cand intregul membru inferior actioneaza ca un lant cinematic deschis. In schimb cand membrul inferior actioneaza ca un lant cinematic inchis, articulatia femuro-tibiala. functioneaza ca o parghie de gradul I, cu punctul de sprijin intre forta si rezistenta.

Genunchiul este o articulatie cu un singur grad de libertate, realizand o parghie de gradul III, cu forta intre punctul de sprijin si cel de rezistenta. Alcatuirea sa ii confera posibilitatea miscarilor de flexieextensie cat si miscari limitate de rotatie si inclinatie laterala. Miscarea de flexie-extensie se face, teoretic, in jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele doua tuberozitati condiliene ale femurului si care, din cauza valgusului fiziologic, formeaza un unghi de 81 cu axul diafizei femurale si de 93 cu cel al diafizei tibiale. In realitate, datorita volutei condiliene, flexia-extensia se desfasoara in jurul unui ax care se deplaseaza in sus si inapoi in flexie si in sens invers, in extensie. Pornind de la o extensie de 180, flexia activa atinge o amplitudine de 120 (cand soldul este extins) pana la 140 (cand soldul este flectat), iar cea pasiva de 160. Miscarea de

flexie-extensie are o componenta de rulare ( cand noi puncte ale femurului si tibiei intra in contact unul cu celalalt la distante egale) si o alta de alunecare(cand noi puncte ale suprafetei femurale intra constant in contact cu aceleasi puncte de pe platoul tibial). Pornind de la o extensie completa, condilul incepe sa se ruleze fara sa alunece in primele 20 ( primele 10-15) pentru condilul medial si 20 pentru cel lateral), dupa care alunecarea apare si devine progresiv predominanta, astfel incat la sfarsitul miscarii ei, aluneca fara sa ruleze. La miscarile de flexie-extensie se asociaza o rotatie automata ('miscarea in surub'). Inceputul flexiei este insotit de o relaxare a ligamentului colateral lateral si de o relaxare partiala a ligamentului incrucisat antero-extern. Condilul lateral ruleaza spre inapoi pe platoul tibial, distanta de 1 cm in cursul primelor 15 de flexie. Condilul medial, retinut de ligamentul colateral medial nerelaxat are o rulare limitata la cativa milimetri. Acesta face ca in primele 20 in flexie sa apara o miscare de rotatie interna a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie, pana la 160 condilii aluneca pe platoul tibial; de la acest punct incepe rularea. Condilul lateral mai scurt isi termina mai repede cursa decat cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliana, care intra in tensiune. Extensia completa nu devine posibila decat daca tibia se roteaza in jurul axului sau vertical cu 2 -5 extern, pentru a da posibilitatea si condilului medial sa puna in tensiune calota condiliana mediala, la capatul cursei sale. Aceasta este rotatia terminala de inchidere care blocheaza genunchiul in extensie. Pentru o noua flexie articulatia trebuie deschisa, actiune ce revine muschiului popliteu care initiaza miscarea, el fiind 'starter'-ul ei; prin contractia sa determina o noua rotatie interna a tibiei: ligamentul incrucisat anteroextem si cel colateral-lateral se relaxeaza si flexia poate incepe. Dispozitia anatomica a ligamentelor face ca axul miscarii de rotatie sa treaca prin glena tibiala mediala, in vecinatatea spinei tibiale. Spre deosebire de ligamentele colateral-lateral si incrucisat antero-extern care se relaxeaza partial, ligamentele colateral-medial si incrucisat postero-intern raman in tensiune in cursul flexiei. Condilul medial va fi mai strans atasat de platoul medial, pe cand condilul lateral este fixat mai slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumatatea externa a articulatiei este mai mobila decat cea interna. Rotatia automata se datoreaza: - lungimii mai mari a condilului femural medial; -concavitatii glenei tibiale mediale fata de convexitatea glenei laterale, care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral; - orientarii ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permitand o mai mare mobilitate a condilului femural lateral; - tensiunii ligamentului incrucisat antero-extem la sfarsitul extensiei; rotatia externa a tibiei il

relaxeaza oferind posibilitatea unui grad de extensie in plus. Flexia-extensia nu este o simpla miscare elicoidala, ci una mult mai complexa. Axele femurului si ale tibiei care in extensie formeaza un valgus fiziologic, se aliniaza la 90de flexie in acelasi plan sagital. Aceasta corectie a valgusului fiziologic in cursul flexiei demonstreaza ca axul de flexie al genunchiului nu este strict orizontal, ci intr-un plan usor oblic inapoi si inauntru. Flexia este astfel o miscare complexa, care combina cele doua grade de libertate si variatia in plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului si tibiei. Miscarile de rotatie ale gambei pe coapsa se explica prin inaltimea diferita a condi-lilor femurali si se asociaza miscarilor de flexie-extensie. Intervin ligamentele incrucisate, care roteaza gamba in afara, in pozitia finala de flexie si inauntru, in pozitia finala de extensie. Amplitudinea miscarii de rotatie activa este de 15-20, iar de rotatie pasiva de 35-40. Axul in jurul caruia se executa miscarea este vertical si trece prin centrul spinelor tibiei. Rotatia externa este realizata de biceps, iar rotatia interna de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern si croitor. Se constata ca rotatorii interni sunt mai puternici decat rotatorii externi deoarece rotatia interna reprezinta miscarea obisnuita a genunchiului, in timp ce rotatia externa este exceptionala. In rotatia externa ligamentele laterale se intind, iar ligamentele incrucisate se relaxeaza, in timp ce in rotatia interna se intind ligamentele incrucisate si se destind ligamentele laterale. Miscarile de inclinare laterala sunt limitate de ligamentele laterale. Cum inclinarea trebuie limitata special in mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxima odata cu extensia genunchiului. In flexia completa ligamentul lateral extern se relaxeaza, dar cel intern se mentine intins. In semiflexie insa, se obtine o relaxare maxima a ligamentelor.

Anatomia patologica a gonartrozei Notiunea de preartroza are o deosebita valoare practica pentru profilaxia gonartrozei. Combaterea dezechilibrului functional, prin corijarea defectului anatomic pe care-l determina (osteotomii de corectie in genuvalgum sau varum, operatii de stabilizare a rotulei in dezaxarile sale etc.), este capabila sa intrerupa cercul vicios al dezvoltarii gonartrozei sa previna aparitia ei. Supraincarcarea functionala permanenta, cronica se poate spune,a unui anumit compartiment articular, cresterea persistenta si de Iunga durata a presiunilor ce se exercita pe cartilajul articular normal vor invinge. rezistenta normala a lui si vor duce la aparitia primelor leziuni, initial bio-chimice, apoi anatomice. Cartilajul articular normal este astfel structuratincat sa reziste la toate solicitarile fiziologice. Dar daca solicitarea lui este exagerata, prelungita, insotita de miscari anormale, repetandu-se mereu in timp, sau daca, dimpotriva, solicitarile functionale normale gasesc un cartilaj cu o rezistenta constitutional diminuata, sunt create toate conditiile pentru alterarea acestuia. Leziunea cartilaginoasa apare mai intai in acele zone in care solicitarea este exagerata, de exemplu, in compartimentul articular intern pe aria de contact direct dintre femur si tibie, in genu varum sau pe fata externa a rotulei si pe versantul trohlean omolog,in subluxatiile recidivate ale rotulei etc.Acestea reprezinta toate acele cazuri in care preexistenta unei stari preartrozice ne explica apartia gonartrozei limitate initial la compartimentul articular supraincarcat. In gonartrozele considerate primitive - care debuteaza cel mai frecvent la articulatia femuro-patelara - se admite in general existenta unei rezistente scazute a cartilajului articular Leziunea cartilaginoasa este leziunea anatomo-patologica inisiala si fundamentala a gonartrozei. Aparitia ei marcheaza depasirea granitei dintre stadiul preartrozic al tulburarilor de dinamica articulara si stadiul artrozic de aparitie, urmat de evolutia leziunilor anatomopatologice ale cartilajelor. In progresiunea fenomenelor artozice de la niveleul genunchiul, am putea individualiza 3 stadii evolutive (figura1).

Fig1 Primul stadiu este acela al artrozei localizate la un singur compartiment articular. Leziunea cartilaginoasa a acestui compartiment-ramolire, eroziune, ulceratie-gradul de elasticitate a suprafetelor articulare deformarea laterala si verticala a cartilajului din timpul incarcarii diminua:etalarea suprafetelor articulare nu mai are loc in acelasi grad,-congruenta articulara nu mai este perfecta,- suprafata de contact dintre cele doua extremitati articulare se micsoreaza, ceea ce determina cresterea importanta a eforturilor unitare de presiune si de frecare. Rezultatul acestor modificari este un defect de lubrifiere, cu contact mai strans intre suprafetele cartilaginoase,ceea ce grabeste deteriorarea lor. Se realizeaza astfel un cere vicios, care determina degradarea progresiva a articulatiei. Sinoviala va reactiona si ea intr-un stadiu mai tardiv, aparand leziuni, de sinovita nespecifica si adeseori puseuri de hidartroza.. Inflamatia sinovialei si hidrartoza vor diminua si ele calitatile de bun lubrifiant ale lichidului sinovial, prin scaderea viscozitatii sale, favorizand agravarea alterarilor cartilaginoase. Agravarea leziunilor cartilaginoase, osoase si sinoviale va determina la randul sau, accentuarea tulburarilor mecanicii articulare. Intr-un genu varum, de exemplu, leziunile cartilaginoase vor duce la micsorarea spatiulu articular in compartimentul intern, ceea ce antreneaza o accentuare a deviatiei in varum si, deci, o si mai mare crestere a eforturilor unitare de presiune locala. Accentuarea localizata a fortelor de presiune va accelera dezvoltarea leziunilor din structurile articulare. Evolutia artrozei se face astfel printr-o serie de cercuri vicioase. Cartilajul articular in curs de degenerare apare galbui, opac, fara stralucirea caracteristica, mai moale si mai putin elastic decat in mod normal. Ulterior, cartilajul se fisureaza, si se exfoliaza tangntial. Apare ,,demascarea' fibrelor colagene, care devin vizibile in regiunile alterate. Mai in profunzime apar mari lacune, care pot contine zece sau mai multe condrocite, inghesuite unele in altele, ceea ce indica multiplicarea celulelor straturilor profunde. Din punct de vedere clinic, survin manifestarile subiective si obiective caracteristice unei gonartroze

limitate la un anumit compartiment articular (intern sau extern pentru articulatia femuro-tibiala sau la nivelul articulatiei femuro-patelare). Stadiul al doilea al evolutiei gonartrozei este acela al aetrozei generalizate la intreaga articulatie. Existenta leziunilor artrozice in compartimentul articular intern sau extern al articulatei femuro-tibiale sau la nivelul articulatiei femuropatelare are rasunet asupra jocului articular normal al genunchiului, influentand compartimentele nelezate. Deviatiile in valgum sau in varum duc la supraincarcarea compartimentului omolog al articulatiei femuropatelare, marind frecarea si determinand aparitia uzurii cartilajului si la acest nivel. Genu flexum are, de asemenea, o influenta nefasta asupra articulatiei femuro-patelare. Pierderea extensiei complete si blocarea genunchiului prin rotatia terminala, de inchidere lipsesc cvadricepsul de pozitia de repaus, obligindu-l sa asigure in permanenta stabilitatea genunchiului si crescand presiuni permanente, statice, ale rotulei pe femur. Suprasolicitarea determina o oboseala musculara, cu amiotrofia cvadricepsului si aparitia leziunilor rotuliene. Acestea vor inchide cercul vicios, accentuand amiotrofia, care este o cauza de instabilitate, de joc articular anormal si de producere sau de agravare a artrozei. Debutand la nivelul articulatiei femuropatelare, artroza se poate gene-raliza si la articulatia femurotibiala. Anatomopatologic, leziunile sunt mai intense, cartilajul a disparut in zonele de presiune importante, atat in articulatia femuro-patelara, cat si in cea femuro-tibiala Manifestaile clinice sut mai importante: apare limitarea amplitudinii miscarilor se schiteaza atitudinile vicioase de flexum ireductibil durerea este mai mare si mai persistenta. Stadiul al treilea al evolutiei gonartrozei este acela al degradarii articulare prin leziuni foarte intinse. In plan frontal, deviatiile axiale se agraveaza mult prin disparitia cartilajului in compartimentul extern sau intern. Laxitatea articulara este importanta si invalidanta. Artroza femuro-patelara este si ea foarte grava. Leziunile se caracterizeaza prin distructia cartilajului pe plaje mari. Meniscurile degenerate sunt distruse si fragmentate. Clinic, acest stadiu se caracterizeaza prin dureri uneori importante, degradare articulaara marcata, redori sau nu, dimpotriva, laxitate cu instabilitate laterala accentuata, genu flexum - toate determinand un grad avansat de invaliditate. Rezumand evolutia progresiva, in stadii, a gonartrozei, putem spune ca ea se face printr-o serie de cercuri vicioase ce se inlantuie si se influenteaza reciproc (figura2). Modificarile anatomice si funetionale ale preartrozei determina, prin suprainearcare, aparitia leziunilor cartilaginoase.

Aparitia leziunilor cartilaginoase in intreaga articulatie perturbeaza profund dinamica articulara, gonartroza se agraveaza, aparand stadiul III, invalidant, al evolutiei sale. Reumatismul degenerativ localizat la articulatia genunchiului- gonartroza -poate fi primitiv, intilnit la femei dupa virsta de 4050 ani, sau secundar, dupa traumatisme ale articulatiei genunchiului,devieri de la statica normala a genunchiului (genu varum, genu valgum). Gonartrozele considerate primitive -ale caror cauze, nu sunt inca bine cunoscute- apar, in majoritatea statisticilor, cu o predilectie marcata la femei, spre varsta menopauzei. Debutul clinic se situeaza intre 40 si 70 de ani, cu un maximum la 50, localizata fiind de obicei la nivelul compartimentului femuropatelar, pentru a difuza cu timpul la intreaga articulatie. Sint frecvent intilnite asocierile cu obezitatea si cu varicele.Se intalneste deseori tabloul aproape tipic al unei paciente in jurul menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoza, membrele inferioare scurte, cu genunchii mari, globulosi si durerosi, cu genu varum si flexum, de cele mai multe ori in cadrul unor poliartroze(cu prinderea soldurilor,coloanei, articulatiilor interfalangiene distale ale miainilor). Gonartrozele secundare apar dupa vicii in structurile arhitecturale ale genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, in a Ill-a sau a IV-a decada a vietii, este de obicei unilateral (bilateral, daca afectiunea ce preceda artroza prinde ambii genunchi) si nu se insoteste de modificari artrozice ale celorlalte articulatii. Evolutia patologica a gonartrozei Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insidios, manifestat prin dureri ce se aceentueaza progresiv, ajungand in decurs de ani sa devina permanente sau invalidante. Doar in 4%din cazuri debutul este brutal, printr-o hidartroza sau un blocaj. Evolutia ulterioara a acestor gonartroze cu debut atipic nu se deosebeste de progresiunea obisnuita a bolii. Simptomatologia clinica este dominata de prezenta durerii, pe care bolnavii o localizeaza in regiunea interna a genunchiului, in spatiul popliteu sau subrotulian; ea poate iradia la coapsa sau la gamba. Are toate caracteristicile durerii de tip mecanic : apare la sprijinul uniped, la urcatul si, mai ales, la coboratul scarilor. Durerile survin si la primii pasi ce urmeaza unei perioade de imobilizare (dimineata sau dupa o sedere mai indelungata pe scaun), pentru a disparea odata cu ,,incalzirea articulatiei si a reaparea daca efortul se prelungese. Dupa ani de zile de evolutie, durerile apar la eforturi din ce in ce mai mici si limiteaza perimetrul de mers al bolnavului. In cazul existentei deviatiilor axiale, durerile survin initial in partea concavitatii - dureri de compresiune -, apoi si in convexitate, datorita tractiunilor pe elementele capsulo-ligamentare. Durerea este calmata de repaus si cedeaza imediat ce membrul nu mai este incarcat. Durerile nocturne sunt rare, de scurta durata, fiind legate de sehimbari ale pozitiei.

Evolutia gonartrozei este insotita, permanent, pe plan clinic de persistenta si agravarea durerii. Ea este cu atat mai intensa, cu cat modificarile artrozice sunt mai importante. Mecanismul producerii durerii in artroza in general, ca si in gonartroza, este si astazi mult discutat. Inervatia genunchiului este asigurata prin 3 surse principale : nervul crural, care trimite 2 ramuri pentru partile laterale ale articulatiei : una din nervul vastului intern si alta din cel al vastului extern : nervul obturator, care, din ramura sa anterioara, trimite un mic filet care trece prin inelul celui de-al treilea adductor si se raspandeste in ligamentul posterior al aiticulatiei ; nervul sciatic, prin sciaticul popliteu intern si prin cel extern. Sciaticul popliteu intern ofera 3 ramuri, una care insoteste artera articulara mijlocie si 2 care merg cu arterele articulare interne superioare si inferioare. Cartilajul nu are mici vase, nici nervi - leziunile cartilaginoase nu pot fi deci dureroase prin ele insele. Cea mai buna dovada o constituie existenta leziunilor asimptomatice. Durerile de tip capsular si ligamentar pot fi si ele incriminate, in special in dezaxarile in plan frontal, prin tractiuni pe ligamentele de partea opusa deriatiei. Dar si gonartrozele fara dezaxare sint la fel de dureroase. Caracterul clinic al durerii ar pleda, de asemenea, pentru cauza vasculara. Durerile, percepute la inceputul miscarii si disparitia lor ulterioara, s-ar explica tocmai prin faptul ca activitatea musculara este capabila sa atenueze sau sa faca sa dispara staza din sistemul venos intraosos, strans legat din punct de vedere functional cu cel muscular. Este foarte probabil ca initial durerea este de origine vasculara, prin staza venoasa. Pe masura ce leziunile se agraveaza si se extind, la durerea vasculara, devenita mai importanta, se adauga durerea produsa de profundele modificari sinoviale si capsulo-ligamentare. Cercetatorii incearca chiar sa diferentieze durerea provocata de staza vasculara de cea de origine capsulo-musculara. Prima ar fi durerea de repaus. care apare in timpul noptii, iar a doua, durerea care apare in cursul mersului.Alaturi de durere, bolnavul acuza o senzatie de instabilitate. de nesiguranta cand se sprijina pe membrul cu genunchiul afectat. Aceasta senzatie este data de lipsa brusca si neasteptata a controlului muscular al stabilitatii genunchiului, ceea ce antreneaza un dezechilibru inopinat,de cele mai multe ori imediat corijat, uneori urmat insa de cadere. Instablitatea se datoreaza unei inhibitii reflexe provocate fie de o durere accentuata - cauzata de interpozitia sinoviala sau cartilaginoasa sau de distensia unui ligament, prin exagerarea unei mobilitati laterale anormale - fie de frecarea accentuata dintre doua suprafete articulare cu cartilej denudat, ceea ce determina un frenaj brusc al miscarii. Instabilitatea, apare initial la miscari bruste, apoi, pe masura progresiunii artrozei si. instalarii laxitatii articulare, la orice denivelare de teren sau chiar la, fiecare pas, determinand acea impotenta functionala ce insoteste pana la urma, durerea din gonartroza. Concomitent bolnavul acuza

o jena dureroasa si greutate de mobilizare a articulatiei dupa anumite pozitii prelungite, sub forma unor pseudoblocaje, ca si tumefactii bruste ale genunehiului dupa un efort, cu disparitia acestora prin repaus,datorita revarsatului intraarticular. Pe masura evolutiei clinice, bolnavul remarca tumefierea permanenta a genunchiului, deviatia lui mai frecvent in varussau accentueaza d ezaxa rii preexistente (una din doua gonartroze avansate se insoteste de o deviere axiala). Miscarile articulare produc cracmente, percepute si de bolnav. Progresiv, pe masura degradarii si accentuarii incongruentei articulare bolnavul sesizeaza ca miscarile se limiteaza, in special in ceea ce priveste extensia, instalandu-se un genu flexumi, mai mult sau mai putin accentuat. Alteori, evolutia se face spre accentuarea miscarilor de lateralitate si instalarea unei instabilitati grave articulare, determinata de laxitatea ligamentara. Examenul clinic arata, in perioada de stare, una dintre articulatii sau amandoua marite de volum, in gonartroza primitive. Aceasta tumefactie se poate datora : -hipertrofiei tesutului adipos periarticular, care predomina in jurul . rotulei ; -ingrosarii tesuturilor capsulo-sinoviale ; -hipertrofiei epifizelor. Ea devine mai evidenta prin hipotrofia musculaturii coapsei. Alteori, in cazul episoadelor acute ce survin pe fundul cronic al evolutiei gonartrozei, tumefactia poate fi data de existenta unei hidartroze. Examenul clinic va cauta sediul durerii provocate. Durerea este cel mai frecvent localizata in concavitatea unei deviatii axiale si poate fi provocata prin mobilizarea genunchiului, mai ales daca, concomitent se accentueaza deformarea. Putem destepta senzatii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau in spatiul popliteu; unde inspectia la palparea pune uneori in evidenta prezenta unui chist sinovial-chistul Baker. la nivelul articulatiei femuro-patelare poate fi provocate prin palparea fetelor cartilaginoase ale rotulei, prin presiunea pe marginea ei superioara, genunchiul fiind in extensie, cu cvadricepsul contractat sau dimpotriva, in flexie de 45, prin percutia fetei cutanate a patelei sau prin extensia contrariata a cvadrieepsului. Specific este semnul ,rindelei', care traduce existenta neregularitatilor suprafetelor articulare femuro-patelare : bolnavul fiind asezat in decubit dorsal cu membrul inferior extins si relaxat, se imprima rotulei miscari in sens craniocaudal,'apasand-o in acelasi timp pe planul trohleei femurale ; in locul senzatiei normale de usoara alunecare, miscarea rotulei determina in artrozele femuro-patelare o senzatie rugoasa, de pila, pe care bolnavul o resimte dureros. In exceptionalele cazuri de artroza fabelo-femurala, sindromul dureros este localizat in loja posterioara si externa a genunchiului. Studiul mobilitatii genunchiului pune in evidenta existenta cracmentelor articulare, care pot fi simtite prin palparea articulatiei acoperite cu toata palma pe fata sa anterioara, in timp ce bolnavul face miscari de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va nota de

asemenea cursa rotuliana, care, in cazul gonartrozelor secundare unei instabilitati femuro-patelare, poate arata prezenta unei deplasari nete de partea externa. Pe masura accentuarii leziunilor, se limiteaza amplitudinea miscarilor de flexie-extensie. Apare evidenta, mai ales, limitarea extensiei complete, ceea ce, incarca si mai mult articulatia genunchiului. Flexia este si ea limitata in genere la 90 si dureroasa in caz de depasire a posibilitatii maxime. Pe acest fond poate aparea o limitare a miscarii prin blocaje determinate de rupturi ale meniscurilor degenerate sau prin interpozitia corpilor straini intraarticulari. Cercetarea privitoare la existenta miscarilor anormale este indis-pensabila. Se va preciza daca laxitatea laterala permite redresarea deviatiei axiale existente, ceea ce indica relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoasa si micsorarea consecutiva a interliniei sau, dimpotriva, determina exagerarea deviatiei, traducand o destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxitati ligamentare importante adauga un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinica fiind mai suparatoare prin existenta instabilitatii si sanctiunea terapeutica, mai dificila si mai putin eficace. In cazul unei laxitati laterale importante se grupeaza gonartroza in trei clase, in functie de laxitate : clasa I se caracterizeaza prin instabilitatea minima de 510: clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroza cu o laxitate moderata intre 10 si 20; clasa a Ill-a include cazurile cu laxitati severe de 2045. Examenul clinic al gonartrozei Examenul pacientui in decubit si in ortostatism va consemna existenta, frecventa dealfel, a uneideviatii axiale, sensul si importanta ei. La o gonartroza avansata este dificil de preciyat daca deviatia a preexistat si a provocat artroza sau daca este secundara evolutia ei.Masurarea deviatiei in plan fontal, in sensul genu valgum-ului sau mai frecvent invarum va fi facuta prin aprecierea morfologica a axelor, masurarea distantei intermaleolare (genu valgum) sau intercondiliene (genu varum) si prin masurarea distantei dintre mijlocul genunchiului si axul mechanic al membrului inferior care uneste capul femoral (repetat prin pulsatiile arterei femurale) cu mijlocul scoabei tibioperoniere.Masurarea deviatiei exiale va fi cercetata si radiologic. Examenul clinic nu va neglija genunchiul contralateral, soldurile, piciorul, coloana vertebrala,-elemente care ne vor da indicatii asupra originii primitive sau secundare a gonartrozei. Se va preciza, de asemenea, starea circulatiei periferice, in special a celei de intoarcere. Mersul, la inceput doar dureros, dupa o distanta mai mare devine din ce in ce mai limitat din cauya durerilor si se insoteste de schiopatare. Durerile la mers in articulatia genunchiului antreneaza, ca reactie de aparare o limitare a sprijinului, atat ca intensitate, cat si ea timp. Pasul va fi scurt ca amplitudine si ca durata. Daca durerea este mai accentuata, bolnavul va contracta cvadricepsul, imobilizand genunchiul pentru a suprima miscarile care provoaca durere, si se va inclina lateral,

pentru a transla extern axa centrului de greutate, in timpul sprijinului pe piciorul bolnav. Mersul este foarte dureros si dificil, restrangand mult posibilitatile de deplasare ale bolnavului, mai ales in gonartrozele avansate cu laxitate importanta. Examenul radiologic are o importanta deosebita. Radiografiile standard ale genunchiului - de fata si profil - de preferinta executate pe filme lungi si centrate pe genunchi, arata gradul modificarilor artrozice, localizarea lor si ofera o prima imagine asupra unei eventuale dezaxari existente in plan frontal sau sagital. Sunt necesare insa si o serie de incidente speciale.(radiografii axiale).

1 . s F e l e v x a i a s t m a

Bilanul articular al genunchiului


Genunchiul este format din trei articulatii, dintre care femuro-tibiala si femuro-rotuliana participa la miscarile sale, in timp ce articulatia tibioperoniera superioara (o artrodie stransa, care nu permite decat mici miscari de alunecare), participa la miscarile gleznei. Genunchiul este o articulatie cu un singur grad de libertate, cu miscarile de flexie-extensie si miscarile secundare de rotatie externa si interna. Exista si miscari foarte mici de lateralitate si 'de sertar'. 1. Flexia -activa - cu soldul intins - 0 - 120 -cu soldul flectat - 0 -140 - pasiva - 0- 160

b)Extensia propiu-zisa este nula. Se apreciaza deficitul de extensie sau de hiperextensie in cadrul diformitatii genu-recurvatum. Flexia si extensia se executa in plan sagital, in jurul axei transversale. c)Rotatia externa activa se produce odata cu extensia genunchiului, piciorul orientandu-se in afara. In aceasta miscare ligamentele incrucisate se relaxeaza, iar cele laterale se intind. d) Rotatia interna activa incepe sa apara in timpul flexiei, cand aceasta depaseste 70. In rotatia interna ligamentele incrucisate se intind, iar cele laterale se relaxeaza.Rotatiile pasive se executa cu genunchiul flectat la 90,din pozitia de decubit ventral. Se prinde piciorul de calcai si antepicior si se roteaza inauntru(rotatie interna de 30-35) si in afara (rotatie externa de 40). e) Lateralitatea se poate realiza in special cu genunchiul in semiflexie, cand se obtine o relaxare maxima a ligamentelor colaterale. Amplitudinea miscarii este foarte mica. f) Miscarile 'de sertar' sunt patologice, caci ligamentele incrucisate le opresc. Exista un sertar' anterior si unul posterior. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90. Pozitia functionala este cea anatomica de zero. Pozitia de repaus articular este la o flexie de 30-40. Micri n plan sagital i ax frontal.

Fig. Flexia i extensia genunchiului

Pozitia zero (0): decubit lateral cu partea de testat deasupra. Goniometrul se plaseaz astfel: axul- in dreptul axului biomecanic al articulatiei, mai prcis pe proiectia cutanata a axei miscarii, la 1,5 cm deasupra interliniei articulatiei; bratul mobil- pe linia mediana a fetei laterale a gambei; bratul fix- pe linia mediana a fetei laterale a coapsei. Legenda: Brat mobil: Brat fix: Ax:

Bilanul muscular al genunchiului


Bilantul muscular reprezinta un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea fortei fiecarui muschi sau a unor grupuri musculare. Cel mai frecvent este utilizata scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea fortei musculare. Forta 5 (normala)- amplitudine completa contra gravitatiei si rezistentei maximale; Forta 4 (buna)- amplitudine completa a miscarii contra gravitatiei plus o rezistenta partiala; Forta 3 (acceptabila) -amplitudine completa a miscarii contra gravitatiei; Forta 2 (mediocra)- amplitudine completa a miscarii fara gravitatie; Forta 1 (schitata)- se palpeaza o usoara tensiune musculara; Forta 0- fara contractie.

Flexia muchii: ischiogambierii: semitendinos, semimembranos, biceps femural se va stabiliza coapsa poziia FG: decubit heterolateral, cu membrul inferior testat susinut de Kt sau pe plac pt. F1 se va palpa: - tendonul bicepsului pe marginea lateral a spaiului popliteu; - semitendinosul pe marginea medial a spaiului popliteu pt. F2 se flecteaz gamba poziia AG: DV cu oldurile i genunchi extini pt. F3 se ridic gamba pt. F4, F5 se va aplica rezistena pe faa posterioar n 1/3 distal a gambei pt. ntrirea forei bicepsului se roteaz lateral piciorul, iar pt. ntrirea celorlali 2 muchi se roteaz medial glezna substituie: n DV prin gravitaie peste 90 Extensia muchii: - cvadriceps: dreptul femural, vastul intermediar, vastul medial, vastul lateral se va stabiliza coapsa poziia FG: decubit heterolateral, cu membrul inferior testat susinut i gamba flectat la 90 pt. F1 palparea se face pe faa anterioar a coapsei (cu excepia vastului intermediar) pt. F2 se extinde complet gamba poziia AG: eznd cu gamba atrnat la marginea patului, sub coaps o pern mic pt. F3 se extinde gamba pn la orizontal pt. F4, F5 se aplic rezisten pe faa anterioar a gambei n 1/3 inferioar substituie nu exist

Evaluarea durerii
Exista o variabilitate a perceperii durerii: interindividuala: exista persoane care percep durerea exacerbat fata de alte persoane si exista oameni care percep o durere importanta ca fiind de intensitate mai redusa; intersexuala: barbatii au un prag mai scazut decat femeile ; intre varste : tinerii suporta mai usor durerea decat varstnicii. => NU putem judeca durerea unei persoane Se utilizeaza scala analogica a durerii : ce nota ii dai durerii tale intre 1-10 ?

Fig. Scala analog vizuala a durerii

Tratamentul artrozei
Tratamentul medicamentos Exist o gam larg de medicamente recomandate i continu sa apar mereu altele. Medicamentele utilizate se pot cataloga n cteva grupe principale. Medicamente cu aciune lent. Medicaie de fond, fr efecte antiinflamatorii, dar care ar putea modifica evoluia procesului morbid.n acest grup, intr: s ruri le de aur, antimalaricele de sintez, penicilina,etc. Este medicaie pe termen lung, de luni i ani de zile al crei efect poate deveni manifestat cel puin dupa 3 - 6 luni. n general, este prescris de medicul specialist, urmrirea pacientului trebuind s fie fcut att clinic ct i prin teste biologice din snge i urin caci. Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sunt medicamente cu aciune imediat antiinflamatorie, antialgic. Deoarece aceast medicaie urmrete reducerea procesului inflamator articular i periarticular, precum i sedarea durerilor, este considerat ca elementul cel mai important n recuperare deoarece va permite meninerea funciei articulare i musculare precum i aplicarea msurilor de kinetoterapie.Astfel de medicamente sunt: acid acetilsalicilic, diclofenac, indometacin, fenilbutazona, piroxicam etc. Programul complex de recuperare fizical-kinetic Electroterapia Electroterapia este o form de terapie fizical, de tip conservator care utilizeaz diferite forme de cureni electric (curent galvanic, curent de joas frecven, curent de medie frecven) i diverse forme deenergie derivate din curentul de nalt frecven (unde scurte, microunde, ultrasunet, radiaii infraroii, ultraviolete i laser) sau de joas frecven (cmpuri magnetice). Acestea sunt destinate ariei curative i programelor de recuperare funcional n diverse patologii, cu o aplicaie particular pentru patologia locomotorie. Aceast form de terapie utilizat i n tratamentul artrozelor, nu poate corecta verigile etiologice dar poate ameliora i controla : elementele fiziopatologice (inflamaie, edem, hipotonie, hipotrofie muscular, hipersimpaticotonie, durere); elementele clinice, simptomatice i funcionale (durere, contractur muscular, redoare articular etc.); sistemele de retroaciune biologic, utiliznd circuite de tip feed-back. Tipurile de electroterapie frecvent indicate i utilizate n tratamentul coxartrozei i gonartrozei

precum i principalele efecte sunt: a) Galvanoterapia utilizeaz curentul continuu (curent galvanic); Modaliti de aplicare a galvanizrilor : galvanizarea simpl - cu ajutorul unor electrozi sub form de plci; baie hidroelectrolitic (galvanic); baie partial (patru-celular); baie complet sau general (Stanger); ionoforeza (ionogalvanizarea) - metod de introducere a unor substane medicamentoase prin tegument, cu ajutorul curentului galvanic (n artroze se utilizeaz fenilbutazona 1 3 % la polul pozitiv). b) Curenii de joas frecven Ca forme de aplicaie pentru curenii de joas frecven (frecvena utilizat terapeutic se nscrie ntre 0,1 i 300 400 Hz) menionm formele utilizate n tratamentul artrozelor: b.1. Curenii diadinamici cureni derivai din curentul de la reea ( curent alternativ sinusoidal cu frecvena de 50 Hz ) care este redresat i modulat , avnd ca principale efecte (dup opinia aproape unanim a autorilor) efecte analgetice , hiperemiante i dinamogene. b.2. Curenii Trabert sunt cureni dreptunghiulari cu un efect pronunat analgetic i hiperemiant; este indicat n formele de artroz dureroase. b.3. Curenii stohastici - sunt cureni aperiodici (neregulai) cu o frecven cuprins ntre 5 30 Hz; b.4. Stimularea nervoas electrc transcutan ( SNET sau TENS ) constituie o metod netraumatizant de combatere a strilor dureroase acute i cronice. c) Curenii de medie frecven Sunt cureni alternativi sinusoidali cu frecvena cuprins ( n terapia frecvent) ntre 3 10 KHz ( 3000 10000 Hz ) . Curenii interfereniali - obinui prin interferena a doi cureni de medie frecven (cu frecvene diferite). d) Terapia cu nalta frecven Principalele tipuri de terapie cu nalt frecven utilizata n tratamentul artrozelor sunt : undele scurte; terapia cu nalt frecven pulsatil (Diapulse) ; undele decimetrice; undele de 69 cm; undele de 12 cm microundele.

Principalul efect al acestei terapii este cel caloric. e) Terapia cu ultra sunete Seciune special din electroterapia de nalt frecven ce utilizeaz n scop terapeutic vibraiile mecanice produse de un cristal piezoelectric sub aciunea unui curent de nalt frecven (efect piezoelectric inversat). f) Fototerapia utilizeaz energie radiant de tipul radiaiilor infraroii; sunt radiaii cu frecvena cuprins ntre 50000 si 760 nm care determin un efect termic important; secundar efectului caloric. Termoterapia , hidrotermoterapia , hidrokinetoterapia Cldura are eficacitate n atenuarea durerii i reducerea contracturii musculare care prin ea nsi este cauz a durerii i limitrii funcionale. Formele de cldur utilizabile cu aciune superficial sau mai profund sunt variabile: aplicaii de parafin, sac cu sare de buctrie nclzit, pern electric; electroterapie: lmpi cu raze infraroii, ultrasunet, unde scurte, microunde; hidrotermoterapia: bile calde, mpachetri cu ap cald, baia cu bule, baia cu nmol, duul subacval - asigur n plus descrcarea articulaiei, relaxare muscular i sedare; o form particular de kinetoterapie este kinetoterapia n ap (hidrokinetoterapia), care are un efect uor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36 36,50 C), facilitnd micrile prin descrcarea de greutate. Aplicaiile locale de cldur pot aduce o uurare notabil n suferinele cronice, torpide cu durere de mai mic intensitate. Crioterapia compresele reci schimbate la 5 6 minute, masajul cu ghea repetat de mai multe ori n cursul zilei este indicat n durerea acut, putnd ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii cu un important sindrom inflamator. Masajul Masajul are un rol principal chiar de la nceputul programului de recuperare, datorit efectelor favorabile care n funcie de manevrele utilizate pot fi : efect antalgic i miorelaxant; stimularea propriocepiei cu meninerea tonusului muscular; efectul circulator i biotrofic tisular local (tonifiant).

Balneoclimatoterapia Balneoclimatoterapia realizeaz o terapie de reglare nespecific, acionnd prin diferiii factori naturali pe verigile fiziopatologice i simptomatice i determinnd modificri ale reactivitii organismului. Aria de utilizare terapeutic pentru balneoclimatoterapie n coxartroz i gonartroz cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactic, curativ i de recuperare. Bioclima de litoral maritim a fost utilizat de artrozici din cele mai vechi timpuri, datorit aciunii benefice asupra durerii i contracturii musculare prin terapiile specifice: balneoterapia, peloidoterapia, helioterapia etc. Kinetoterapia Un program kinetoterapeutic trebuie ntotdeauna inclus n orice schem terapeutic a artrozei; orientarea programului se face n funcie de stadiul clinico-anatomo-funcional al bolii. Micarea, dozat i controlat oportun, este indispensabil pentru meninerea lubrefierii articulare, ncetinind limitarea progresiv a amplorii micrilor articulare i conservarea troficitii musculare. Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie: scderea durerilor; creterea stabilitii; creterea mobilitii; creterea gradului de coordonare i echilibru la mers. Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde: Posturrile completeaz programul de lupt mpotriva redorii articulare. Se pornete de la poziia de amplitudine maxim permis de redoare i cu ajutorul unor fore exterioare cu aciune prelungit n timp se ncearc creterea amplitudinii unghiurilor de micare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuro-muscular proprioceptiv, cum ar fi: alternana contracie izometric izotonic, stabilizarea ritmic, tehnica hold - relax. n coxartroz se evit n special flexum-ul i rotaia extern, ca cele mai frecvente devieri, adducia fiind mai rar. n gonartroz evitarea flexum-ului; pentru deviaiile n plan frontal (varus, valgus) posturrile directe sunt inoperante, doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin talonete la pantof are valoare. Mobilizrile articulare pentru a menine sau ameliora amplitudinile de micare. n coxartroz se va pune accentul pe extensie, rotaia intern i abducie iar n gonartroz pe rectigarea extensiei

complete i rotaia intern apoi pentru mrirea flexiei. Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturri, mobilizri pasive, active, scripetoterapie etc. Traciunile au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea i refac alinierea, pot fi: - manuale executate n axul membrului inferior la sfritul edinelor de masaj; se execut succesiv traciuni (moderate) i compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizeaz circulaia i troficitatea); i mecanice - prin traciuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greuti de cca. 3 Kg pe membru, perioade lungi de timp, cu efect de reducere a presiunii intraarticulare i decontracturant. Refacerea stabilitii att prin exerciii analitice de tonifiere muscular ct i prin exerciii n lan kinetic nchis; Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) astfel nct s fie evitat mersul chioptat. Relaxarea decontracturarea muscular. Meninerea unei bune funcionaliti mioartrokinetice la nivelul articulaiilor adiacente, ct i la membrul opus; pentru coxartroza este important i corectarea poziiei bazinului cu meninerea unei funcionaliti ct mai bune a coloanei lombare. Respectarea regulilor de profilaxie i terapia ocupaional . Exerciiile indicate trebuie s in cont de tipul micrii care trebuie conservat sau eventual recuperat, de eventualele limitri ireversibile, de grupele musculare care trebuiesc lucrate preferenial pentru obinerea unui rezultat funcional optim.

Tonifierea musculaturii: Se va urmri tonifierea musculaturii care nzvorte genunchiul n mers cvadricepsul n principal dar i ischiogambierii, se va urmri refacerea forei extensoare pentru ultimele 20 . Refacerea stabilitii att prin exerciii analitice de tonifiere muscular ct i prin exerciii n lan kinetic nchis; exerciiile la bicicleta ergonomic se indic cu condiia individualizrii pentru fiecare bolnav a parametrilor de

lucru: nlimea eii, ncrcarea adecvat (i progresiv) a solicitrii la efort. Kinetoterapia poate fi pasiv sau activ, ajutat sau ncrcat .Contraciile musculare pot fi izotonice sau izometrice. Ca regul general, sensul micrii va fi n sens opus tendinei naturale a bolii de limitare a micrilor. Kietoterapia pasiv Se recomand ca programul kinetic s debuteze prin mobilizarea pasiv a articulaiei . n acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaia bolnav, intr n comunicare cu pacientul, ncercnd s-i ctige ncrederea i s-i asigure o bun colaborare pe durata programului complex de recuperare. Kinetoterapia pasiv ncepe cu mobilizarea rotulei (n sens longitudinal i transversal), dup care se trece la mobilizarea articulaiei femuro-tibiale, avnd ca obiectiv principal asigurarea libertii de micare n extensie i rotaie, n special rotaia intern care este aproape ntotdeauna limitat. Exemplu de mobilizare pasiv pentru micarea de rotaie intern Pacientul n decubit dorsal, coapsa n abducie i genunchiul flectat la 900. Kinetoterapeutul fixeaz glezna bolnavului i susine extremitatea superioar a gambei cu ambele mini sub linia articular, imprimnd o micare de translaie orizontal extern a ntregii gambe. Aceast micare se repet, reducnd progresiv unghiul de flexie a gambei pe coaps . Exemplu de mobilizare pasiv pentru micarea de extensie Pacientul n eznd, cu trunchiul aplecat n fa; kinetoterapeutul execut extensia, fcnd dou prize una pe faa anterioar a coapsei, fixnd-o la scaun i cealalt pe gamb, distal. Kinetoterapia activ Refacerea forei musculare i a echilibrului dintre muchii agoniti i antagoniti, n special a muchilor stabilizatori ai ai articulaiei trebuie nceput ct mai precoce i continuat mereu printr-un program de meninere a tonusului i forei musculare. Se realizeaz prin exerciii izometrice i izodinamice contra unor rezistene, fiind recunoscut necesitatea de a se lucra cu rezisten manual dirijat n sectorul de mobilitate indolor . Exerciiile pentru refacerea forei depind de gradul deficitului muscular: pentru forele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezint singurele modaliti logice de lucru (contracii repetate, inversarea lent, inversarea lent cu opunere, relaxarea contracie, izometria alternant); reeducarea forei musculare dela o valoare peste 3 se realizeaz prin tehnicile obinuite de izometrie (exerciiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice, dei de o valoare deosebit, nu sunt uzuale. n gonartroz sunt preferate contraciile musculare izometrice i pedalarea pe bicicleta ergonomic

fr rezisten i se insist asupra tonifierii muchilor cvadriceps, ischiogambieri i triceps sural . ntruct musculatura supus tonifierii n coxartroz i gonartroz este solicitat n ortostatism (musculatura antigravitaional) prezentm n continuare cteva exerciii pentru exemplificare. Exemplu de exerciiu global pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulaiei coxofemurale (fesierul mare i fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii): Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei, cu articulaia coxofemural flectat, genunchiul extins, piciorul flectat ; kinetoterapeutul face priz pe faa dorsal a treimii distale a coapsei i pe faa plantar; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe mas sau gamba atrn la marginea mesei; pacientul execut flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului i n sfrit extensia articulaiei coxofemurale n timp ce kinetoterapeutul opune rezisten acestor micri (micarea de extensie contrat se continu sub planul orizontalei). Exemplu de exerciiu selectiv pentru tonifierea muchiului fesier mare. Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei; membrul inferior opus se sprijin cu talpa pe mas, membrul afectat are coapsa flectat la 60 (adductorii sunt scoi din activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt scoi din activitate), gamba relaxat; se execut extensia articulaiei coxofemurale, kinetoterapeutul contrnd pe faa posterioar a coapsei . Exemplu de exerciiu selectiv pentru tonifierea ischiogambierilor. Pacientul n decubit dorsal, cu articulaia coxofemural flectat, genunchiul aproape extins (poziia genunchiului este important nu trebuie extins complet, ci att ct intr n aciune ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrnd la nivelul talonului. Exemplu de exerciiu selectiv pentru tonifierea muchiului fesier mijlociu. Pacientul n decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat i membrul afectat cu genunchiul flectat; pacientul execut abducie n timp ce kinetoterapeutul opune rezistan pe faa lateral a genunchiului. Exemplu de exerciiu pentru tonifierea muchiului cvadriceps. Pacientul n decubit dorsal, cu coapsa ntins i gamba n afara mesei; membrul inferior opus, flectat, se sprijin cu piciorul pe mas; kinetoterapeutul face priz pe faa dorsal a piciorului i pe faa anterioar distal pe gamb; pacientul execut extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut . Grupul de exerciii selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului au ca principiu general meninerea articulaiei coxofemurale flectate la 90,din aceast poziie executndu-se extensia genunchiului.

Exemplu de exerciiu selectiv pentru tonifierea muchiului triceps sural. Pacientul n decubit dorsal, cu membrul inferior ntins i glezna n flexie dorsal; kinetoterapeutul prinde n mn clciul pe faa lui posterioar i se opune ncercrilor pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu exist rezistena pe degete sau antepicior, nu va intra n activitate dect tricepsul sural.

Profilaxia gonartrozei
Profilaxia const n aplicarea procedeelor necesare mpiedicrii apariiei unei boli sau cel puin a limitrii leziunilor pe care aceasta le produce. Prevenia primar : are ca scop mpiedicarea instaurrii bolii prin corectarea factorilor predispozani i selecia atitudinilor lucrative. Prevenia secundar :are ca scop mpiedicarea, atenuarea sau ncetinirea alterrilor conexe cu evoluia bolii prin diagnostic precoce i tratament adecvat. Prevenia teriar : are ca scop mpiedicarea invalizrii complete n favoarea unei diminuri funcionale de lung durat, prin reabilitare. Investigarea precoce (inclusiv radiologic) i corectarea dismorfismelor oldului prin intervenii chirurgicale cu valoare preventiv sunt de mare importan n prevenirea coxartrozei. Asemntor, prevenia primar a gonartrozei se poate efectua prin intervenii chirurgicale corectoare n cazurile cu evident dezaxare articular. Diagnosticul precoce este un important mijloc de prevenie secundar ntruct adoptarea tuturor mijloacelor terapeutice este n msur, n marea majoritate a cazurilor, s mpiedice sau cel puin s ncetineasc evoluia leziunilor articulare.

Pacientul cu coxartroz sau gonartroz trebuie s in cont de progresivitatea leziunilor, pentru care va trebui s respecte urmtoarele reguli de igien (n mare parte comune pentru coxartroz i gonartroza): reducerea sau meninerea greutii corporale sub greutatea ideal; evitarea poziiilor monotone prelungite att n ortostatism ct i pe scaun sau n

genunchi(este favorizat flexumul de old i genunchi);

evitarea mersului prelungit (mersul este cel mai prost exerciiu pentru un coxopat) i mersul cu sprijin n baston; evitarea chioptrii printr-un control voliional al mersului; respectarea perioadelor de repaus, asociind posturarea membrelor inferioare se vor prefera deplasrile pe biciclet; se vor purta pantofi cu tocul mic, comozi, cu talp elastic (pentru amortizarea corectarea inegalitii membrelor inferioare (peste 2 cm) i a piciorului plat se va executa zilnic un program de kinetoprofilaxie; pentru genunchi - evitarea traumatismelor directe.

a mersului pe teren accidentat;

antidecliv;

ocurilor); ( talonete);

Terapia ocupaional n gonartroz va ine seama de evitarea ortostatismului. Ca sporturi indicate menionm : notul, ciclismul, canotajul.