Sunteți pe pagina 1din 56

CAPITOLUL I- INTRODUCERE

1.1 Importanța Alegerii Temei


“Sanătatea este totul, fără sănătate totul este nimic, dar nimicul cu credinta este totul”
“Sănătatea e unitatea ce dă valoare tuturor zerourilor vietii”

Kinetoterapia este o forma terapeutica individualizată care, plecând de la programe de exerciții


fizice statice si dinamice, se poate folosi in programele terapeutice profilactice, curative și de
recuperare.

Kinetoterapia urmărește să redea bolnavului posibilitațile sale fizice ce au fost limitate de boală sau
accidente și să aducă compensări deficitului motor instalat.

Prin exercițiile fizice practicate, bolnavul reușește să creeze adaptări motrice de înlocuire și să își
recapete sentimentul de independență în fața celorlalți.

Tema proiectului meu este denumită “Rolul tratamentului fizical kinetic în reabilitarea pacienților
cu gonartroză” și este rezumatul învățăturilor mele în ceea ce privește rezultatele tratamentului
recuperator pe diverse categorii de pacienți.
Din ce în ce mai multe persoane din zilele noastre sunt diagnosticate cu gonartroza, acesta fiind unul
din motivele pentru care am și ales aceasta temă, gonartroza afectând în primul rand articulatia femuro-
tibială.

3
1.2 Scopul și obiectivele cercetarii

Scopul acestei lucrări este de a sublinia mijloacele tratamentului kinetic ce trebuie acordat
pacienților pentru ai ajuta să devină mai independenți fără a avea nevoie tot timpul de ajutorul cuiva.
Având în vedere faptul că mi-am desfășurat instruirea practică în spital și în centre de recuperare am
avut ocazia să întâlnesc și să cunosc mulți pacienți cu gonartroză în diferite stadii de evoluție ale bolii.
Am observat că mulți dintre ei au foarte puține cunoștințe despre boală, evoluția ei și chiar despre
tratamentul care trebuie să îl urmeze și se prezintă la medic foarte târziu.
Scopul meu in calitate de viitor asistent balneofiziokinetoterapeut este de a ajuta pacientul in cadrul
recuperării medicale atât a genunchiului cu gonartroză cât și a altor afecțiuni.
Am ales această temă din dorința de a-mi aprofunda cunoștințele în legătură cu această boală, să
învăț mai multe despre factorii etiologici ai acestei boli, despre simptomatologia bolii și nu în ultimul
rând despre tratamenul necesar acestor bolnavi.
Un alt obectiv este acela de a pune în practică toate cunoștințele acumulate referitoare la această
boală pentru a putea ajuta unul din părinți care au această boală și nu numai pentru îngrijirea, educarea
și ajutarea pacienților cu poliartrită reumatoidă să-și recâștige încrederea și imaginea de sine.

1.3 Ipotezele cercetării

1. Care este rolul kinetoterapiei în tratamentul gonartrozei.


2. Dacă precocitatea tratamentului kinetic contribuie favorabil la vindecare sau ameliorarea gonartrozei
3. Demonstrarea eficenței mijloacelor kinetice și a tehnicilor de protecție articulară, asociate celorlante
metode de recuperare
4. Alegerea și modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate timpului individual și gravității
gonartrozei
5. Dacă și alte terapii pot fi utilizate în cadrul acestei boli.

4
CAPITOLUL II

2.1 Noțiuni de anatomie și biomecanică

Genunchiul reprezintă segmentul mobil al membrului inferior care leagă coapsa de gambă.
Structura deosebit de complexă a genunchiului are drept suport extremităţile osoase ale femurului, tibiei
şi rotulei.
Extremitatea inferioară a femurului sau epifiza distală, în partea sa anterioară prezintă o
trohlee de forma unui mosor care este alcătuită dintr-un şanţ cu două versante laterale, înclinate unul
către celălalt. În partea posterioară şanţul trohleei se continuă cu o mare scobitură - scobitura
intercondiliană - care împarte extremitatea inferioară a femurului în doi condili, unul extern şi unul intern
care se termină mai jos decât primul.
Ambii condili oferă feţe de inserţie pentru muşchii şi ligamentele genunchiului care dau
mobilitate şi stabilitate genunchiului. Condilii femurului şi trohleea sunt acoperiţi cu cartilaj hialin
deoarece sunt suprafeţe articulare şi de alunecare în cavităţile glenoide ale platoului tibian.
Extremitatea superioară a tibiei, are formă patrulateră şi este foarte voluminoasă. Faţa ei
superioară reprezintă platoul tibial în care se află două cavităţi articulare, glenoide, corespunzătoare
condililor femurali. Sub acest platou tibial se găsesc două mari tuberozităţi: tuberozitatea internă şi cea
externă care sunt locuri de inserţie a muşchilor ce mobilizează gamba.
Extremitatea superioară a peroneului sau capul peroneului prezintă în partea sa externă o
suprafaţă articulară plană pentru a se articula cu tuberozitatea externă a tibiei iar pe partea postero-externă
prezintă o proeminenţă de formă piramidală numită apofiza steloidă, loc de inserţie pentru tendonul
bicepsului femural.
Rotula este un os scurt situat în partea anterioară a genunchiului. Are o formă aproximativ
triunghiulară cu colţurile mult rotunjite cu baza orientată în sus şi vârful în jos. Văzută din profil are
forma unei lentile concave (pe faţa internă) şi convexă (pe faţa externă). Rotula este un os sesamoid,
înglobată în tendonul cvadricepsului.

5
În regiunea genunchiului se găsesc trei articulaţii: articulaţia femuro-tibială (sau articulaţia propriu-zisă
a genunchiului), femuro-rotuliană (care participă la alcătuirea articulaţiei propriu-zise a genunchiului) şi
articulaţia tibio-peronieră superioară.

Articulaţia femuro tibială este o trohleartroză imperfectă care rezultă din contactul dintre
extremitatea inferioară a femurului şi extremitatea superioară a tibiei.
Această articulaţie pentru a deveni perfectă dispune de două meniscuri, unul intern şi altul extern.
Articulaţia femuro-tibială este cea mai voluminoasă articulaţie a corpului, deci şi cea mai puternică.
- Suprafaţa articulară a extremităţii inferioare a femurului este alcătuită din cei doi condili,
separaţi între ei de scobitura intercondiliană şi de trohlee. Cele două suprafeţe trohleeană şi condiliană
sunt acoperite de cartilaj hialin gros de 2.3 - 3 cm.
- Suprafaţa articulară a tibiei prezintă pe platoul tibial două cavităţi glenoide (cea externă mai
mare) separate între ele de doi tuberculi (unul intern şi altul extern) aparţinând spinei tibiale. Cavităţile
glenoide sunt şi ele acoperite de cartilaj hialin.
- Meniscurile genunchiului - deoarece între suprafeţele osoase ale femurului şi tibiei nu există o
aderenţă perfectă, s-a dezvoltat între ele pe marginea fiecărei cavităţi glenoide câte un menisc.
Meniscurile au formă circulară iar pe secţiunea verticală, apar prismatice cu vârful îndreptat spre
articulaţie iar cu baza spre exterior pe care se prinde capsula articulară. Cele două feţe ale meniscului,
superioară şi inferioară, corespund condililor femurului şi cavităţilor glenoide menţionate deja.
Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posedă o elasticitate şi o deformabilitate mai mare decât
cartilajele obişnuite.
Rolul meniscurilor:
- completează spaţiul liber dintre suprafaţa curbată a condililor femurului şi
suprafaţa plană a tibiei şi împiedică astfel protnuzia sinovialei şi a capsulei în
cavitatea articulară în timpul mişcărilor;
- centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor. Importantă din
acest punct de vedere este în special periferia meniscurilor care este mai rezistentă;
- participă la lubrefierea suprafeţelor articulare asigurând repartizarea
uniformă a lichidului sinovial pe suprafaţa cartilajelor;
- joacă rolul unui amortizor de şoc între extremităţile osoase, nelăsându-le să
se prăbuşească ( femurul pe tibie în hiperextensie);

6
- reduc în mod important frecarea între extremităţile osoase.
Segmentele osoase care intră în constituţia articulaţiei genunchiului sunt menţinute între ele de
o capsulă articulară întărită de şase ligamente.
Acestea sunt:
- anterior, ligamentul rotulian;
- posterior, ligamentul Winslow, ligamentul lateral intern lateral extern şi două
ligamente încrucişate.

Articulaţia femuro-rotuliană este o trohleartroză. În alcătuirea ei intră ca suprafeţe articulare


din partea extremităţii inferioare a femurului (partea anterioară) trohleea femurului, iar din partea rotulei
faţa sa posterioară de formă concavă. Aparatul ligamentar al acesteia se confundă cu cel al feţei anterioare
a articulaţiei femuro-tibială.
Articulaţia tibio-peronieră superioară. Tibia oferă o suprafaţă articulară plană în partea sa
superioară a condilului lateral. Peroneul prezintă "capul" sau o suprafaţă asemănătoare. Cele două
suprafeţe articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Fiind aproape plane, cele două suprafeţe alunecă una
pe cealaltă, de aceea articulaţia deşi are toate caracteristicile unei articulaţii (capsula articulară, suprafeţe
articulare, ligamente) este considerată o articulaţie plană.(fig. 1)

Fig. 1

7
Musculatura genunchiului

Muşchii care efectuează mişcarea genunchiului sunt muşchii coapsei şi ai gambei. Muşchii
coapsei care intervin în mişcările genunchiului sunt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern,
croitorul, semitendinosul, semirnembranosul şi bicepsul femural.

Muşchii flexori:
a) Bicepsul femural se inseră proximal
prin două capete care au denumirea de
lunga porţiune şi scurta porţiune.
Lunga porţiune se inseră pe
tuberozitatea ischiatică
împreună cu semitendinosul, iar scurta
porţiune se inseră pe baza externă a
liniei
asupra femurului. Cele două porţiuni se
unesc şi se inseră distal printr-un
tendon comun pe capul peroneului.
Când ia punct fix pe inserţiile
lui proximale, bicepsul femural este
Fig.-2
flexor al gambei pe coapsă şi extensor
al coapsei pe bazin. Când ia punct fix
pe inserţiile lui distale pe gambă,
devine extensor al bazinului pe coapsă şi flexor al coapsei pe gambă pînă la 10° după care devine
extensor.
b) Semimembranosul se inseră proximal pe faţa posterioară a tuberozităţii ischiatice şi distal pe
cei doi condili tibiali. Când ia punct fix pe bazin este flexor şi rotator intern al gambei pe coapsă şi

8
extensor al coapsei pe bazin. Când ia punct fix pe gambă devine extensor al bazinului pe coapsă şi
flexor al coapsei pe gambă pînă la 10° după care devine extensor.
c) Semitendinosul se inseră proximal pe tuberozitatea ischionului împreună cu
lunga porţiune a bicepsului femural şi distal, prin intermediul "labei de gâscă", pe
partea superioară a feţei interne a tibiei, îndeplineşte aceeaşi acţiune ca şi
semimembranosul.
Semirnembranosul, semitendinosul şi bicepsul femural, plasaţi topografic pe faţa posterioară a
coapsei, alcătuiesc grupul muşchilor ischiogambieri.
Aceşti muşchi biarticulari au o deosebită importanţă în statică, mers, alergare şi săritură, extinzând
coapsa pe bazin.
d) Dreptul intern este un muşchi foarte subţire, se inseră proximal pe unghiul
pubisului şi distal, prin intermediul formaţiunii aponevrotice, denumită "laba de
gâscă" pe partea posterioară a feţei interne a tibiei. Când capătul lui central este luat
ca punct fix de inserţie, este flexor şi aductor al coapsei.
e) Croitorul este cel mai superficial muşchi al regiunii interno-interne a coapsei. Are forma unui
cordon şi se întinde diagonal de sus în jos şi de afară -înăuntru. Se inseră proximal pe spina iliaca
anterosuperioară şi distal pe tuberozitatea internă a extremităţii superioare a tibiei prin intermediul "labei
de gâscă"' ,la formarea căreia participă împreună cu tendoanele distale ale dreptului intern şi
semitendinosului. Când ia punct fix pe inserţia centrală este flexor al gambei pe coapsă şi flexor, abductor
şi rotator în afară al coapsei pe bazin realizând astfel poziţia de lucru a vechilor croitori de unde şi numele
muşchiului.

9
Fig.- 3 Mușchii extensori

a) Cvadricepsul este un muşchi larg care ocupă toata partea exterioară a


coapsei.Este alcătuit din patru fascicole musculare: dreptul anterior, vastul intern,
vastul extern şi cruralul.
Inserţiile proximale ale acestor patru porţiuni sunt diferite. Dreptul anterior se inseră pe bazin
prin două tendoane: unul direct pe iliacă şi unul reflectat pe sprânceana cotiloida. Celelalte trei porţiuni
se inseră pe femur.
Vastul extern se inseră pe marginea inferioară a marelui trohanter şi pe buza externă a liniei
aspre.
Vastul intern se inseră pe buza internă a liniei aspre.
Cruralul situat între cei doi vaşti, se inseră pe partea inferioară a liniei aspre şi pe feţele
anterioară şi externă ale corpului femural.
Cele patru porţiuni ale cvadricepsului se unesc între ele şi formează tendonul
cvadricipital, care înglobează rotula, iar în jos se continua cu tendonul rotulian care
se inseră distal pe tuberozitatea anterioară a tibiei.
Când ia ca punct fix de inserţie capetele centrale, cvadricepsul este extensor al gambei pe
coapsă şi flexor al coapsei pe bazin.
b) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muşchi din regiunea
anteroexternă a coapsei. Se inseră proximal pe spina iliaca anterosuperioară şi pe buza externă a treimii
anterioare a crestei iliace ; are un corp muscular aplatizat, care se întinde pe treimea anterosuperioară a
10
coapsei, se continuă cu un tendon lat şi se inseră distal pe tuberozitatea externă a extremităţii superioare
a tibiei.
În porţiunea lui externă, muşchiul în totalitatea lui se uneşte strâns cu aponevroza coapsei şi
formează o bandă longitudinală, foarte rezistentă, lată de 4-6 cm denumită ligamentul iliotibial sau
bandeleta Maissiat.
Când ia punct fix pe inserţia centrală, tensorul fasciei lata este rotator în afară al coapsei. Are un
rol important în statică, în special în sprijinul unilateral şi în mers. În momentul sprijinului, muşchiul
contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocând bazinul, coapsa şi gamba în poziţie
funcţionala. Prin contracţia lui înclină gamba pe coapsă, în statică şi în mers, membrul inferior acţionând
ca un lanţ cinematic închis, tensorul fasciei lata ia ca punct fix capătul lui periferic.

Biomecanica genunchiului

Structura anatomică complexă osoasă, ligamentară şi musculară a genunchiului îi asigură o


importantă stabilitate precum şi mare mobilitate, calităţi absolut necesare îndeplinirii rolului său deosebit
în ortostatism, mers şi o serie de activităţi uzuale sau profesionale. Stabilitatea genunchiului este
asigurată de ligamentele încrucişate, formaţiunile capsulo-ligamentare şi grupurile musculare adiacente.
Ligamentele colaterale controlează stabilitatea în varus-valgus iar capsula şi ligamentele în
totalitate pe cea rotativă.(fig 4)

Fig.- 4

11
a) Ligamentul colateral peronier ca element de stabilitate pasivă împreună cu
acţiunea tendonului popliteului, tractului iliotibial şi tendonul bicepsului ca elemente
de stabilitate, alcătuiesc aparatul stabilizator lateral.
b) Ligamentul colateral tibial, întărit de vastul intern, croitor, semitendinos şi
dreptul intern asigură stabilitatea internă.
Stabilitatea anteroposterioară este asigurată de toate structurile ligamentare mediane, ligamentul
rotulian, ligamentele încrucişate întărite posterior de semitendinos, popliteu și gemeni.
În rectitudine intervine si contracţia statică a cvadricepsului. Stabilitatea rotatorie este asigurată
de toate structurile capsulo-ligamentare întărite de muşchii periarticulari şi mai ales de cvadriceps,
ischiogambieri, muşchii "labei de gâscă", semimebranosul şi popliteul.

Mobilitatea genunchiului se realizează ca o consecinţă a structurii sale anatomice practic intr-o


singură direcţie de mişcare, in flexie-extensie. În afara acesteia există şi o direcţie secundară de mişcare
care permite o rotaţie axială limitată. Mişcarea de flexie-extensie se face in jurul unui ax transversal care
traversează condilii femurali. La această mişcare se asociază o rotaţie automată (mişcarea de şurub).
Flexia pasivă este de 160°, călcâiul atingând fesa.
Flexia activă are o amplitudine de 120° dacă şoldul este în extensie şi de 140° cu şoldul în flexie.
Flexia este realizată prin acţiunea muşchilor din loja posterioară a coapsei: ischiogambieri
(bicepsul crural, semitendinosul şi semimembranosul) ca muşchi biarticulari produc simultan extensia
coapsei, acţiunea lor pe genunchi depinzând de poziţia şoldului. Flexia şoldului măreşte eficacitatea
ischiogambierilor ca flexori ai genunchiului. Muşchii "labei de gâscă" (dreptul intern, croitorul şi
semitendinosul) dintre care dreptul intern este principal aductor şi accesor flexor al şoldului, flexor al
genunchiului şi rotator intern al genunchiului.
Croitorul este flexor, abductor şi rotator extern al şoldului ca şi flexor al genunchiului. Popliteul
care ca şi scurtă porţiune a bicepsului este muşchi monoarticular, nu este influenţat ca flexor şi rotator
intern al genunchiului din poziţia şoldului.
Extensia genunchiului este de fapt o extensie relativă din poziţia de flexie a gambei la poziţia de
referinţă, în rectitudine. Ea este realizată de cvadriceps, muşchi puternic a cărui eficacitate creşte prin
prezenţa rotulei in tendonul său şi in mod accesoriu de tensorul fasciei lata.
Rotaţia axială a gambei este posibilă numai în flexie atingând amplitudinea maximă numai când
genunchiul este flectat în unghi drept. În această poziţie rotaţia internă activă (care se însoţeşte şi de o

12
înclinare în valgus a tibiei) este de 30° iar rotaţia externă activă (însoţită de o înclinare în varus a tibiei)
este de 40°.
O mare importanta în mobilitatea genunchiului o au cele doua meniscuri. După Bouillet si Van
Gaver acestea sunt :
- completează spaţiul mort dintre femur si tibie, favorizează transmiterea pe o suprafaţa mare a
forţelor de compresiune în extensie, iar în flexie împreună cu relaxarea parţială a unor ligamente
favorizează mobilitatea in detrimentul stabilităţii;
- centrează femurul pe tibie în cursul mişcărilor;
- joacă rolul de amortizor al şocului între articulaţiile osoase;
- participă la lubrifierea suprafeţelor articulare;
-reduc frecarea în articulaţie împartind-o într-un etaj femuro-meniscal şi unul menisco-tibial.
Un rol important în determinarea funcţionalităţii genunchiului îl are rotula ataşată de tibie prin
intermediul ligamentului rotuluian si alunecând pe suprafaţa trohleei femurale, împreuna cu care
alcătuieşte articulaţia femuro-patelară.

Rotula (fig.5):
- măreşte forţa cvadricepsului marindu-i braţul pârghiei cu 50%;
- diminuiază considerabil frecarea tendonul cvadricepital, înlesnindu-i alunecarea prin cartilajul
de pe fata sa femurală;
- evită luxaţia tendonului cvadricepsului prin centralizarea forţelor divergente a
celor patru componente într-un singur tendon ;
- reglează tensiunea capsulară a genunchiului ;
- protejează ca un scut cartilajul trohleei;
- participă la estetica genunchiului.

13
Fig. 5
2.2 Etiopatogenie și tablou clinic

Gonartroza este o afecțiune cronică degenerativă a articulației, ce are ca rezultat deteriorarea


invalidantă a articulatiei și este cea mai frecventă cauză a durerii de genunchi la pacieții de 45 de ani
sau mai mult.
Ea poate fi indusă de infecții locale sau de traumatisme vindecate vicios. Deasemenea poate fi
indusă și de factori genetici, vîrsta, sexul (mai frecvent la femeile trecute de 50 de ani), efort fizic
intens, ridicarea unor greutati sau transportarea lor, greutatea crescută.
Din punct de vedere etiologic, gonartroza poate fi primitivă sau secundară iar dupa compartimentul
afectat poate fi: femuro-parietală, femuro-tibială sau interesînd ambele compartimente (femuro-patelo-
tibial).

Artroza genunchiului este un proces sectorial, cel putin inițial, putînd rămîne o perioadă limitată de
timp la un singur compartiment al articulației genunchiului. Numai în formele avansate articulația poate
fi afectată in totalitatea sa.
Degenerarea cartilajului articular prezintă doua etape evolutive:
-un stadiu precoce (preartrozic) cu ramolisment de cartilaj

14
-un stadiu tardiv (artrozic) cu interesare osteocartilaginoasă, fisurarea si distrugerea cartilajului,
osteofitoză.

Fig.6 Genunchi sanatos și genunchi cu artroză

Gonartroza primitivă

Cel mai frecvent gonartroza afectează ambele articulații (cei doi genunchi-deși uneori cu gravitate
diferită) fiind asociată frecvent cu alte localizări primare.

Alţi factori incriminaţi în etiopatogenia gonartrozei primare sunt:

-hipotiroidismul

-obezitatea

-menopauza

-tulburările circulatorii – foarte frecvent persoane cu boală varicoasă fac artroze de genunchi dar nu
boala varicoasă declanşează artroza.

Gonartroza secundară

În minoritatea cazurilor în care afecţiunea este unilaterală este clar caracterul secundar, pe leziuni
articulare preexistente (leziuni de natură traumatică, infecţioasă, reumatică) şi se datoresc creşterii
presiunii pe unitatea de suprafaţă.

15
Cauze: -traumatisme , leziuni ligamentare;

- genu varum, genu valgum, genu flexum, genu recuvatum, atroza coxo-femurală

Genu flexum (fig. 7b.) reprezintă diformitatea genunchiului în care gamba se găseşte într-un grad
oarecare de flexie pe coapsă, extensia fiind imposibilă.
Genu flexum poate să apară în: poliartrita cronică evolutivă, gonartroză, artritele acute sau cronice
(osteoartrite tuberculoase); sechelele de poliomielită, tulburările fiziopatice, paraliziile spastice sau în
unele traumatisme. Flexia genunchiului reprezintă în gonalgiile intense poziţia de relaxare capsulo-
ligamentară care convine cel mai mult bolnavului, fiind cea mai puţin dureroasă.
Genu flexum apare şi în cazul hematoamelor vasculare de tipul angio-imatozelor însoţite fie de
hipertrofie, fie de hipertrofie globală a membrului inferior, ca în sindromul Servelle.
Pentru sindroamele cu hipertrofie, explicaţia acestei atitudini vicioase în flexie, ca rezultând dintr-o
necesitate statică de egalizare a membrelor inferioare, nu mai apare plauzibilă. În sindromul Servelle,
unde egalizarea statică nu este necesară, fiind vorba de o scurtare a membrului inferior, genunchiul este
totuşi flectat, ceea ce demonstrează că este vorba de tulburări morfologice ale ţesuturilor moi din spaţiul
popliteu. Spre această interpretare ne conduce şi faptul că genu flexum din anaioniatoza. indiferent dacă
se însoţeşte hipertrofie, este deosebit de dureros la tentativele de extensie, chiar dacă acestea se încearcă
pe cale chirurgicală.
Genu-recurvatum (fig. 7 a) reprezintă diformitatea genunchiului în care gamba nu prelungeşte
coapsa în timpul extensiei maxime, ci face cu aceasta o arcuire mai mică sau mai mare, cu convexitatea
înapoi.
Genu-recurvatum apare în hiperlaxităţile capsuilo-ligamentare (clovnismul congenital), în sechelele
de poliomielită, în genunchiul balant posttraumatic sau în cel de natura neuro-patică El reprezintă un
mijloc de stabilizare pasivă a articulaţiei, necesară staticii şi mersului, funcţii în care apare de altfel şi
mai evident. Când bolnavul este examinat la pat, laba piciorului stă ridicată de pe pat, în timp ce coapsa
se află în repaus pe planul patului. Ridicând cu o mână, de pe planul patului, laba piciorului, genu-
recurvatum se accentuează. Atât genu-flexum, cat şi genu-recurvatum sunt devieri în plan
anteroposterior.

16
Fig. 7
Devierile genunchiului
a-Genu recuvatum b-Genu flexum

Genu-varum (fig. 8 c) reprezintă o deviere a genunchiului în plan frontal, caracterizată prin


proeminarea în afară a acestuia, membrul inferior formînd o curbă cu concavitatea internă cu maximum
de deformitate la nivelul genunchiului. În formele bilaterale, membrele inferioare formează un O (O-
Beine). Genu-varum apare în rahitism, acondropiazie, fractura tuberozităţii interne a tibiei etc. .

Genu-valgum (fig. 8 d) reprezintă tot o deviere în plan frontal a genunchiului, dar în sens contrar
şi se caracterizează prin proeminarea înăuntru a acestuia, membrul inferior formând o curbă cu
concavitatea externă. În formele bilaterale inferioare realizează un X (X — Beine), mai mult sau mai
puţin accentuat. De obicei este vorba de un genu-valgum de creştere, cu variantele principale (genu-
valgum al primei copilării, întâlnit în rahitism; al celei de a doua copilării, întâlnit la adolescenţi, genu-
valgum osteogenetic, prin distrofie diepifizară sau de compensaţie). Genu-valgum se mai întâlneşte şi în
: luxaţia recidivantâ a rotulei, sechelele de poliomielită, fractura tuberozităţii externe a tibiei, anchiloza
vicioasă a şoldului.

17
În stabilirea diagnosticului de genu-valgum trebuie sa ţinem seama si de existenţa valgusului
fiziologic. În mod normal, unghiul deschis în afara, format de coapsa cu gamba, poate fi de la 180º -170º
. Numai dacă acest unghi se micşorează sub 170° putem vorbi de un genu-valgum patologic.

Fig.8
Devierile genunchiului
c- genu varum; d - genu valgum
2.3 Evaluare clinico-funcțională

Pentru a se stabili diagnosticul de gonartroză medicul va efectua pacientului o serie de investigatii


clinice și paraclinice. Pentru evidentierea simptomelor si factorilor de ric asociati. Se va începe prin
efectuarea anamnezei. Întrebarile adresate de către medic pacientului vor fi axate pe debutul
simptomelor, evolutia lor, dar si pe antecedentele medicale personale și familiale ale acestuia. De cele
mai multe ori anamneza este efectuata concomitent cu examenul fizic.

La examinarea fizica medicul poate constanta:


- Limitarea mișcarilor in articulatie;
- Mobilizare dureroasa;
- Aparitia de lichid la nivelul articulației;
- Atrofie musculara dacă afecțiunea este foarte severă și pacientul a evitat efortul fizic sau mișcarea
pentru a nu agrava durerea;
18
- Mărirea in dimensiuni a articulației;
- Existența cracmentelor articulare;

Investigarea pacientului trebuie completata cu analize de rutina (hemograma, reactantii de faza


acuta, glicemie, sumar de urina) pentru a se exclude alte cauze de artrită cu localizarea la genunchi dar
și pentru a se realiza o imagine cât mai completă asupra stării de sănatate a pacientului. Se pot realiza
chiar si analize ale lichidului sinovial, dacă diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit altfel.

Gonartroza este o afectiune care poate fi ușor confundată cu alte boli reumatologice, cum ar fi
poliartrita reumatoidă.

Simptomele gonartrozei
- Durerea cu localizare la nivelul genunchiului sau cu iradiere pe muschii coapsei sau gambei.
- Mobilizare redusa sau imposibila la nivelul articulatiei.
- Genunchii sunt umflati si prezinta o temperatura cutanată crescută.
- Aparitia crepitantelor la genunchi (zgomote anormale care se aud cand se mobilizeaza genunchiul).
Gonartroza este cea mai frecventa cauza de aparitie a “apei la genunchi”, care reprezintă
acumularea de fluid in exces in jurul articulatiei genunchiului.
Investigațiile radioimagistice sunt foarte importante in evaluarea articulatiei. Se recomandă
efectuarea de radiografii simple. Cele mai sugestive imagini sunt cele care evidentiaza osteofitele,
scleroza subcondrală, îngustarea asimetrică a spatiului articular. In cazul in care informatiile furnizate
in urma efectuarii de radiografii nu sunt utile, se pot realiza si alte investigatii, mai laborioase, in
special rezonanța magnetică nucleară (RMN).

2.3.1 Testing articular

Genunchiul este format din trei articulații, dintre care femuro-tibiala si femuro-rotuliana participa
la miscarile sale, in timp ce articulatia tibioperoniera superioara (o artrodie stransa, care nu permite decat
mici miscari de alunecare), participa la miscarile gleznei. Genunchiul este o articulatie cu un singur grad
de libertate, cu miscarile de flexie-extensie si miscarile secundare de rotatie externa si interna. Exista si
miscari foarte mici de lateralitate si 'de sertar'.

19
a)Flexia - activa - cu soldul intins - 0 - 120 °

- cu soldul flectat - 0 -140°

- pasiva - 0- 160°

b)Extensia propiu-zisa este nula. Se apreciază deficitul de extensie sau de hiperextensie în cadrul
diformitatii genu-recurvatum. Flexia și extensia se execută în plan sagital, în jurul axei transversale.

c)Rotația externă activă se produce odata cu extensia genunchiului, piciorul orientându-se în afară.
În această miscare ligamentele încrucișate se relaxeaza, iar cele laterale se întind.

d) Rotația interna activă începe să aparî în timpul flexiei, când aceasta depașește 70°.

În rotația internă ligamentele încrucișate se întind, iar cele laterale se relaxeaza.Rotatiile pasive se
execută cu genunchiul flectat la 90°,din poziția de decubit ventral. Se prinde piciorul de călcâi și
antepicior și se rotează înauntru (rotatie interna de 30-35°) și în afară (rotație externă de 40°).

e) Lateralitatea se poate realiza in special cu genunchiul în semiflexie, când se obține o relaxare


maximă a ligamentelor colaterale. Amplitudinea mișcării este foarte mica.

f) Mișcările 'de sertar' sunt patologice, căci ligamentele încrucișate le opresc. Există un „sertar'
anterior și unul posterior. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90°. Poziția funcțională este cea
anatomica de zero. Poziția de repaus articular este la o flexie de 30-40°.

Fig. 9

20
2.3.2 TESTING MUSCULAR

Testingul muscular reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forței
fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare.

Scopul acestui bilanț este multiplu: stă la baza alcătuirii programului de recuperare și stabilește
secvențial rezultatele obținute prin aplicarea acestui program; contureaza deseori prognosticul
funcțional al pacientului.

Pentru executarea unui bilanț muscular corect, sunt necesare câteva condiții: o colaborare totală clin
partea pacientului, bilantul muscular este un proces activ; va fi precedat întodeauna de bilanțul
articular, căci starea articulației poate influiența precizia bilanțului muscular; să nu obosească bolnavul,
eventual se face în ședințe succesive; să fie executat în condiții de confort.

La acest gen de cotare se obijnuiește, în serviciile noastre de fizioterapie și recuperare medicală,


pentru o mai fină departajare a forței musculare, să se adauge la cifra gradului acestei forțe semnele (+)
sau (-).

Astfel, forța 3+ este evident mai mare decît forța 3, dar mai mică decît -4, care, la rândul ei este mai
mic decît forța 4.

Cotarea bilanțului muscular:

Forța 5 (normală): mușchiul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe
exterioare (rezistența opusă de testator), egală cu valoarea forței normale. Această normalitate este
apreciată prin comparație cu segmentul opus, sănător, sau dacă și acesta este afectat, pe baza
experienței testatorului, care va ține seama de vârstă, sex, masă musculară, grad de antrenare fizică a
pacientului, etc. De obicei testatorul nu opune rezistență pe toată amplitudinea de mișcare, ci la punctul
cursei maxime, unde îi va comanda pacientului: ține încercând să-i remobilizeze segmentul spre poziția
de zero anatomic. Forța aplicată de testator trebuie să fie progresivă, pentru ca pacientul să aibă timp
să-și contracteze la maximum musculatura. Apariția unei dureri face inutilă testarea.

21
Forța 4 (bună): resrezintă capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional, complet, segmentul
contra unei rezistențe medii. Se procedează la fel ca în cazul testării forței 5, dar cu aplicarea unei
rezistențe mai mici din partea testatorului.

Forța 3 (acceptabilă): este forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitației (fără
altă contrarezistență). Pe acest concept al luptei mușchiului contra gravitației se clădește de fapt întreg
sistemul de apreciere a forței musculare, deoarece se bazează pe relația dintre forța de presiune a
gravitației și greutatea segmentului respectiv. Valoarea forței 3 reprezintă un adevarat prag funcțional
muscular, care ar indica minima capacitate funcțională pentru o muncă minimă ce ar cere mobilizare, în
toate direcțiile, a segmentelor.

Forța 2 (mediocră): permite mușchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaței.


Testarea manuală a forței 2 cere testatorului să știe precis cum trebuie poziționați pacientul și
segmentul respectiv pentru a pune în evidență forța mediocră. În practica clinică există unele situații de
graniță între gradele de forță 3 și 2. Astfel, o mișcare contra gravitației, dar incompletă față de
amplitudinea maximă, va fi notată cu -3 sau cu 2+. De asemenea, dacă mișcarea nu este completă,
eliminând gravitația, se va nota cu -2.

Forța 1 (schițată): reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului sau
observarea unei ușoare tremurături a acestuia. Oricum, forța 1 a unui mușchi este incapabilă să
mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sezizată decît contracția mușchilor superficiali, care pot fi
palpați.

Forța 0 (zero): mușchiul nu realizează nici un fel de contracție. Pentru mușchii profunzi nu se poate
face diferențierea între forțele 1 și 0.

2.4 Obiective și metode de recuperare

Tratamentul gonartrozei are câteva obiective precise:


- Reducerea durerii
- Reducerea inflamaţiei
- Ameliorarea mobilităţii - Menţinerea funcţiei
22
- Prevenirea handicapului
- Evitarea toxicităţii medicamentoase
- Ameliorarea calităţii vieţii

Educarea pacientului:

Pacienţii cu gonartroză trebuie învăţaţi cum să se poarte pentru a bloca sau încetini evoluţia bolii.
Astfel, în cazul gonartrozei se vor respecta următoarele reguli de igienă ortopedică:
- Se va evita creşterea ponderală;
- Se recomandă mersul cu sprijin în baston;
- Se vor evita tocurile înalte;
- Se vor evita ortostatismul prelungit şi mersul pe teren accidentat. Mersul pe bicicletă este
favorabil;
- Se vor evita poziţiile de flexie accentuată a genunchiului (poziţia ghemuită, poziţia mahomedană,
etc);
- Se va evita păstrarea prelungită a unui acelaşi unghi de flexie a genunchiului ( la statul pe scaun,
pe fotoliu);
- Se va evita purtarea îndelungată a pantofilor cu tocuri înalte;
- Se vor evita traumatismele şi microtraumatismele directe;
- Se vor corecta eventualele tulburări de statică ale piciorului;
- Se va menţine o forţă musculară bună a cvadricepsului

Tratamentul balneo-fizical:

În afara puseelor acute, se pot asocia tratamente fizicale de termoterapie şi crioterapie,


electroterapie de stimulare antialgică şi uneori musculară, kinetoterapie, terapie ocupaţională. Curele
balneare sunt de asemenea foarte utile.

Termoterapia:
Aplicaţiile de termo- şi crioterapie sunt utilizate frecvent. Este preferabilă căldura umedă,
medie, în hidrokinetoterapie, pentru efectele antialgice, miorelaxante şi de facilitare a mişcărilor în
procesul de recuperare. Sunt utile şi aplicaţiile de căldură locală-pungi termice, parafină, nămol. În
procesele de hidartroză dureroase, efectele antialgice-antiinflamatorii pot fi obţinute prin crioterapie.

23
Aplicaţiile locale de căldură trebuie interzise la bolnavii cu forme de gonartroză asociate cu tulburări
circulatorii venolimfatice la membrele inferioare sau cu sechele de tromboflebită.
Cura balneară cu ape iodurate, sulfuroase, clorurosodice măreşte troficitatea structurilor
articulare şi a aparatului musculoligamentar, ameliorând mobilitatea şi accelerând procesul de
recuperare. Balneokinetoterapia în piscina cu apă caldă (mai ales cu exerciţii de pedalaj şi înot) este
deosebit de utilă.

Electroterapia:
Tehnicile de electroterapie pot fi deseori utile în obţinerea unor efecte antialgice sau pentru
stimularea musculaturii cu risc de atrofie (cvadriceps), în condiţii în care kinetoterapia activă este
restrânsă (leziuni articulare cu imobilizare sau cazuri de atrofie musculară după imobilizări prelungite).
Curentul galvanic este indicat pentru efectul său antialgic, vasoactiv şi trofic. La nivelul
genunchiului, galvanizarea se poate aplica: cu ajutorul unor electrozi sub formă de plăci, ca baie parţială
hidroelectrolitică sau ca ionogalvanizare, metodă prin care se pot introduce diferite substanţe
medicamentoase în organism. Contraindicaţiile curentului galvanic sunt: afecţiunile care împiedică
aplicarea electrozilor pe tegument, leziunile de diferite cauze, supuraţiile, unele manifestări alergice,
eczemele, tuberculoza cutanată, neoplasmele cutanate.
Tot pentru efectul antialgic şi hiperemiant se folosesc curenţii de joasă frecvenţă: TENS,
curenţii diadinamici şi curenţii Träbert.
Stimularea nervoasă electrică transcutană (TENS) constituie o metodă netraumatizantă de
combatere a stărilor dureroase acute şi cronice de diverse cauze utilizând curenţi cu impulsuri
dreptunghiulare de joasă frecvenţă prin intermediul unor electrozi aplicaţi direct pe tegumentul
bolnavului. Contraindicaţiile TENS-ului sunt: purtătorii de pace-maker cardiac, sarcina în primul
trimestru, regiunile cutanate anestezice, sindroamele dureroase de origine talamică, zonele cu iritaţie
cutanată.
Curenţii diadinamici. Principalele efecte sunt cele analgetice, hiperemiante şi dinamogene. Acestea
sunt determinate de nivelul intensităţii, forma curentului diadinamic şi modalitatea de aplicare a
electrozilor. Pentru tratamentul gonartrozelor se pot folosi următoarele forme de curenţi diadinamici:
– DF(Difazatul fix) –este considerat ca cel mai analgetic, ridicând pragul sensibilităţii la
durere;

24
– PL(Perioada lungă)–prezintă un efect analgetic şi miorelaxant evident şi persistent; este
preferat în stările dureroase şi persistente;
Curenţii Träbert. Sunt curenţi dreptunghiulari cu efect analgetic şi hiperemiant. Efectul analgetic
trebuie să se instaleze imediat la sfârşitul şedinţei. Se menţionează că în situaţiile în care după primele 3
şedinţe nu se obţin efecte, tratamentul trebuie sistat.
Cu ajutorul unui aparat numit Diapulse se obţin curenţi de înaltă frecvenţă pulsatilă foarte utili în
tratamentul gonartrozelor reactivate şi hidartrozelor.
Laserul de mică putere este considerat a fi un mijloc terapeutic utilizat în tratamentul gonartrozei
datorită următoarelor sale efecte: antialgic, antiinflamator, stimularea metabolismului celular şi a
circulaţiei arterio-venoase.
Ultrasunetul. Principalele efecte fiziologice sunt: analgetice, miorelaxante şi hiperemiante. Există
două forme de aplicaţie: în regim continuu şi cu impulsuri. Traductorul prin care se aplică ultrasunetul
se va alege în funcţie de mărimea şi forma suprafeţei corporale tratate. Contraindicaţiile ultrasunetului
sunt: modificările tegumentare, afecţiuni cutanate diverse, tulburări de sensibilitate cutanată, tumori în
toate stadiile evolutive, tuberculoza activă, fenomene inflamatorii acute, reumatism articular acut,
insuficienţa cardio-circulatorie, insuficienţa coconariană, tulburările de ritm cardiac, suferinţele venoase
ale membrelor.
Curenţii interferenţiali sunt utilizaţi şi ei pentru efectul excitomotor pe musculatura striată. Într-
unul şi acelaşi muşchi există fibre musculare cu excitabilitate şi cronaxie diferită: frecvenţele mici (sub
10Hz) excită toate fibrele musculare, cu particularităţile lor electroexcitabile diferite. Curentul
interferenţial acţionează numai pe muşchii sănătoşi, normoinervaţi.
Kinetoterapia
Programul de kinetoterapie recuperatorie cuprinde:
Posturările: evitarea flexum-ului prin posturarea membrului inferior cu călcâiul pe o pernă sau pe
un scaun lăsând ca prin propria greutate genunchiul să rămână extins (eventual se pune o greutate pe
rotulă).
Tonifierea musculaturii care „înzăvorăşte” genunchiul în mers- cvadricepsul în principal, dar şi
ischiogambierii; o atenţie deosebită se va da şi rotatorilor, care vor fi antrenaţi selectiv; se va urmări
refacerea forţei extensoare pentru ultimele 20o. Se preferă contracţiile musculare izometrice pentru a nu
solicita cartilajul articular, dar şi datorită acceptării unei interacţiuni directe între troficitatea musculară
şi troficitatea cartilajului.

25
Mobilizarea articulară- în primul rând pentru recâştigarea extensiei complete, apoi pentru mărirea
flexiei, utilizându-se posturările, mobilizările pasive, active, scripetoterapia, etc.
Refacerea stabilităţii genunchiului atât prin exerciţii de tonifiere musculară analitice, cât şi prin
exerciţii în lanţ kinetic închis; se va urmări, de asemenea, refacerea rezistenţei la efort a aparatului
extensor.
Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) prin exerciţii
axio-distale şi disto-axiale.
Menţinerea unei bune funcţionalităţi mioartrokinetice la nivelul articulaţiilor adiacente, cât şi la
membrul opus.
Plan kinetic de recuperare

Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă terapeutică a artrozei;


orientarea programului se face în funcţie de stadiul clinico- anatomo-functional al bolii.

Mişcarea, dozată şi controlată oportun, este indispensabilă pentru menţinerea lubrefierii articulare,
încetinind limitarea progresivă a amplorii mişcărilor articulare şi conservarea troficităţii musculare.

Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie:

• scăderea durerilor;

• creşterea stabilităţii;

• creşterea mobilităţii;

• creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Posturările - completează programul de luptă împotriva redorii articulare. Se porneşte de la poziţia


de amplitudine maximă permisă de redoare şi cu ajutorul unor forţe exterioare cu acţiune prelungită în
timp se încearcă creşterea amplitudinii unghiurilor de mişcare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de
facilitare neuro- musculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanţa contracţie izometrică - izotonică,
stabilizarea ritmică.

26
În gonartroză - evitarea flexum-ului; pentru deviaţiile în plan frontal (varus, valgus) posturările
directe sunt inoperante, are valoare doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin talonete la
pantof.
Mobilizările articulare - pentru a menţine sau ameliora amplitudinile de mişcare.
În gonartroză se va pune accentul pe recâştigarea extensiei complete şi rotaţiei interne apoi pentru
mărirea flexiei.Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturări, mobilizări pasive, active, scripetoterapie
etc.
Tracţiunile - au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea şi refac alinierea, pot fi: manuale
– executate în axul membrului inferior la sfarsjtul sedintelor de masaj; se execută succesiv tracţiuni
(moderate) şi compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizează circulaţia şj troficitatea); şi mecanice
- prin tracţiuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greutăti de cca. 1 kg pe membru.
Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi prin exerciţii în lanţ
kinetic inchis;
Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) astfel încat
să fie evitat mersul şchiopătat.
Tonifierea musculaturii: în gonartroză se va urmări tonifierea musculaturii care „înzăvorăşte"
genunchiul în mers - cvadricepsul în principal, dar şi ischiogambierii, se va urmări refacerea forţei
extensoare pentru ultimele 20°.
Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi prin exerciţii în lanţ
kinetic închis; exerciţiile la bicicleta ergonomică se indică cu condiţia individualizarii pentru fiecare
bolnav a parametrilor de lucru. Contracţiile musculare pot fi izotonice sau izometrice.

Masajul:
Masajul, cu tehnici sedative pe structurile periarticulare şi tehnici excitante-tonifiante pe muşchii
adiacenţi, poate fi utilizat în pregătirea şedinţelor de kinetoterapie şi după acestea.
Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu genunchiul în extensie. În cazul artrozei femuro-
patelare, manevrele specifice ale masajului constau în fricţiuni pulpare perirotuliene bilaterale, în sens
ascendent sau descendent. Se vor utiliza cu prudenţă manevrele de petrisaj, presiune locală şi dilacerarea
fibrelor implicate în procesul de fibroză. În timpul masajului se pot aborda zone fibro-paniculoase (la
nivelul tuberculului Gerdy) şi în fosa poplitee.

27
Masajul îşi găseşte o certă valoare prin efectele sedative analgetice în faza dureroasă, cât şi prin
efectul vasculotrop şi miorelaxant sau excitant, aspecte fiziopatologice implicate în dinamica funtională
a genunchiului. Se pot face 5-10 şedinţe de câte 20 de minute.

Tratamentul chirurgical:
Chirurgia joacă un rol foarte important în gonartrozele secundare şi în cele avansate suprinzând
o gamă largă de intervenţii pe care Denischi şi Antonescu le clasifică astfel:
1. Operaţii care influenţează condiţiile de încărcare a articulaţiei (repartiţia forţelor), prin redresarea
axelor membrului inferior.
2. Operaţii care se adresează elementelor agravante ale gonartrozei, executate cu scop simptomatic
paliativ.
3. Operaţii care se adresează rotulei şi articulaţiei femuro-patelare.
4. Operaţii care înlocuiesc articulaţia-artroplastia totală.
Cele mai importante tipuri de intervenţii operatorii sunt:
A. Osteotomiile. Pot fi considerate singurul tratament etiologic al gonartrozei secundare
dezaxărilor. Au fost introduse în practica ortopedochirurgicală de 20 de ani de Jackson. Principiul este
de a reaxa femurul cu tibia prin scoaterea unei „pene” triunghiulare supracondilian femural sau tibial.
Osteotomia tibială este cea mai utilizată. În afară de refacerea valgului sau varului, prin aceasta
ameliorând repartiţia presiunilor intraarticulare, osteotomia are şi un efect vascular benefic prin
hiperemia pe care o produce, prin îndepărtarea stazei venoase metafizoepifizare şi, deci, prin ameliorarea
nutriţiei os-cartilajului.
B. Operaţia intraarticulară. Operaţia intraarticulară (emodajul) reprezintă de fapt o „curăţire” a
genunchiului de o serie de elemente anatomice, expresie a degenerării articulare, ca:
– osteofite, zone de degenerescenţă cartilaginoasă;
– corpi străini intraarticulari (cartilaj, fragmente de menisc, os);
– meniscuri rupte.
De aceea, operaţia este cunoscută şi sub numele de „debridare articulară” şi constă în:
sinovectomie, ablaţia corpilor străini, secţionarea osteofitelor, îndepărtarea cartilajului degenerat, fisurat
şi decolat, patelectomia, dacă leziunile rotuliene sunt întinse, meniscectomia (dacă este cazul), ablaţia
ligamentelor încrucişate (dacă sunt rupte şi degenerate).

28
Emodajul este asociat aproape întotdeauna cu forajul suprafeţelor articulare spre epifiză. Aceste
canale se umplu cu ţesut conjunctiv care formează mugurii de fibrocartilaj, care prin extensie vor acoperi
suprafaţa articulară denudată.
C. Artroplastia. Dintre cele trei tipuri de artroplastii cele mai importante sunt protezele de genunchi,
care pot fi parţiale sau totale.
Proteza parţială are ca indicaţie: distrugere articulară moderată, dureri persistente, aparati
ligamentar integru, deviaţii axiale sub 20o, pacient peste 60 de ani. Artroplastia parţială poate înlocui
condilii femurali sau, mai ales, unul sau ambele platouri tibiale.
Proteza totală este indicată în: gonartroze decompensate, care lezează toate elementele articulare,
deviaţii axiale mari, flexum ireductibil, instabilităţi marcate, dureroase.
Există două tipuri de proteze totale:
1. Înlocuitorii condiliari ( sau protezele de alunecare). Sunt implantate ce acoperă condilii femurali
şi platourile tibiale, care conservă cea mai mare parte a epifizelor respective, ca şi ligamentele. Proteza
de alunecare este indicată în gonartroza cu ligamente laterale bune, cu mobilitate de cel puţin 90o, cu
flexum sub 20o, cu deviaţii axiale sub 30o.
2. Proteza tip „balama” sacrifică ligamentele, stabilitatea fiind dată de însăşi construcţia protezei,
care este înfiptă centromedular femural şi tibial prin câte o tijă lungă.
Operaţia nu este simplă, existând multe complicaţii generale (embolii grăsoase, embolie
pulmonară, flebite, stop cardiac) sau locale (sângerări mari, infecţii, desfacerea plăgii, rupturi ale
aparatului extensor, înfundarea platourilor tibiale sub proteză, paralizii ale sciaticului popliteu extern).

29
CAPITOLUL 3
ORGANIZAREA ȘI METODOLOGIA CERCETARII

3.1 Prezentarea lotului de subiecți

Pe durata cercetării am avut oporunitatea de a face stagii de practică la Spitalul Județean Vaslui cât și la
Centrul de Servicii și Recuperare Neuromotorie de tip ambulatoriu Vaslui.

În perioada cercetării am avut ocazia de a lucra cu pacienți care sufera de diferite forme de gonartroză.

Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 3 pacienți diagnosticați cu gonartroză:

Prima pacientă este în vârsta de 60 de ani. Aceasta sufera de gonartroza bilaterală. Este o afecțiune
secundară, având ca diagnostic principal coxartroza.

Al doilea pacient este în vârstă de 56 de ani. Acesta suferă de gonartroză secundară genu-valgum
bilaterală.

Ultimul pacient este în vârstă de 63 de ani având gonartroză posttraumatică stângă.

30
3.1.1 Selecția beneficiarilor, dotare și servicii oferite

Centrul de Servicii de Recuperare Neuromotorie de tip Abulatoriu Vaslui cuprinde:


• Servicii:
- Servicii de recuperare medicală
- Servicii de integrare / reintegrare în comunitate
- Serviciul de consiliere și sprijin beneficiar / asistent personal

• Activități:
- De recuperare si reabilitare
- Recreative și de socializare
- Consiliere și sprijin
- Informarea comunității

• Terapii:
- Kinetoterapie
- Electroterapie
- Masaj
- Ergoterapie

• Dotare:
- Bancă de kinetoterapie
- Spalier
- Oglinzi
- Coardă pentru gimnastică
- Flexor palmar
- Aparat multifuncțional
- Bandă de alergat
- Bicicletă
- Bare paralele
- Mingi bobath
- Saltele

31
- Scripete
- Pat medical
- Aparat BTL
- Masă de masaj reglabilă

3.1.2. Durata și etapele cercetării

Perioada de desfășurare a cercetării octombrie 2018 – mai 2019.

Etapa 1.
Pentru completarea fișei pacienților m-am documentat din dosarul personal al acestora, am discutat
cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare asupra metodelor aplicate și
rezultatele lor, care mi-au pus la dispoziție informații necesare pentru alcătuirea programului de
kinetoterapie.

Caz clinic nr. 1


Doamna N.F în vârsă de 60 de ani, domiciliată în Vaslui.

Motivele internării:
- Înțepături
- Parestezii
- Deformare articulară
- Durere la efort

32
Istoricul bolii:
- La vârsta de 56 de ani a fost diagnosticat-ă cu coxartroză. Netratată la timp aceasta a evoluat către
articulațiile genunchilor ducând la diagnosticul secundar de gonartroză.

Examen clinic:
- Durere
- Rezistență scăzută la efort
- Deformare articulară
- Deficit pe mușchii extensori

Diagnostic:
- Gonartroză bilaterală de gradul II.

Tratament:
- Kinetoterapie
- Hidrotermoterapie
- Medicamentos
- Electroterapie

Evoluție:
- Creșterea rezistenței la efort prin exerciții active la bandă și bicicletă ergonomică
- Se promovează relaxarea prin combaterea durerii la nivel local prin masaj, refacerea
mobilitații prin mișcări active și kinetoterapie.

33
Caz clinic nr. 2
Domn în C.C în vârstă de 56 de ani, domiciliat în județul Vaslui.

Motivele internării:
- Durere localizată în regiuneainternă a genunchiului stâng care apare șa mers dupa 30 minute, iar la
genunchiul drept sub 30 minute
- Durere la urcatul și coborâtul scărilor când membrul este încărcat

Istoricul bolii:
- Boala a debutat cu aproximativ 4-5 ani în urmă la vârsta de 51 de ani. Primul simptom a fosst de
durere articulară nu foarte intensă urmată rezistență scăzuta la efort. În timp boala nefiind tratată
corespunzător, durerea a evoluat cu o intensitate mai mare ajungându-se la imposibilitatea efectuării
mișcării pe toată amplitudinea iar rezistența la efort din ce în ce mai scăzută.

Examen clinic:
- articulația genunchiuui mărită ca volum, tumefiată
- la mobilizarea articulară apar dureri
- mobilitatea articulară este limitată în ceea ce privește extensia
- hipotrofie musculară a musculaturii extensoare a genunchiului
- prezența varicelor bilateral

Diagnostic:
- gonartroză secundară genu-valgum bilaterală în stadiu avansat

Tratament:
- medicamentos pentru reducerea durerilor și a inflamației
- kinetoterapie aplicată pentru refacerea forței de contracție a cvadricepsului și obținerea unei bune
mobilitați articulare
- hidrokinetoterapie, băi galvanice și electroterapie
- masaj

34
Caz clinic nr. 3
Domnul T.N în vârstă de 63 de ani, domiciliat în Vaslui.

Motivele internării:
- dureri la nivelul genunchiului stâng cu caracter mecanic declanșate la urcatul și coborâtul scărilor și
la efort
- dureri declanșate la poziții care măresc resiunea intraarticulară
- mers greu necesitând utilizarea bastonului

Istoricul bolii:
- La vârsta de 60 de ani pacientul a fost implicat într-un accident rutier, suferind un traumatism la
nivelul articulațiilor genunchilor. În urma unor investigații mai amănunțite a fost pus diagnosticul de
gonartroză postraumatică.

Examen clinic:
- articulația genunchiului tumefiată, mărită ca volum
- deformarea articulației, evidențiată în plan frontal
- la mobilizarea articulară apar dureri
- un ușor flexum al genunchiului stîng
- prezența varicelor la nivelul membrului inferior stâng
- deficit de forță musculară, predominantă pe musculatura extensoare a genunchiului stâng

Diagnostic:
- Gonartroză bilaterală, predominant stâng stadiul II

Evoluție:
- Am observat o evoluție relativ bună având în vedere vârsta înaintată a pacientului.

35
Etapa 2.
Etapă în care am avut contact direct cu pacienții. Am ales 3 pacienți pentru alcătuirea grupului de
studiu propriu-zisă. Am inclus în această etapă locul de desfășurare al studiului, materialele necesare,
explorării și evaluării.

Am obținut informațiile necesare despre pacienți prin anamneză, am realizat planul de obiective pe
care trebuie să le îndeplinească.

Etapa 3.
Este etapa practică propriu-zisă în care am aplicat programele de kinetoterapie pentru fiecare pacient
în funcție de gradul de afectare articulară.

Etapa 4.

Nr. Nume și prenume Sex Vârstă Diagnostic Ocupație


1 N.F Feminin 60 de ani Gonartroză Pensionară
bilaterală
stadiul II
2 C.C Masculin 56 de ani Gonartroză Pensionar
secundară
genu valgum
stadiul III
3 T.N Masculin 63 de ani Gonartroză Pensionar
posttraumatică
stângă
Stadiul II
Fig. 10 Pacienți aflați în lotul de cercetare

36
3.2. Stabilirea metodelor de cercetare

3.2.1. Metoda documentării teoretice

Din studierea bibliografiei și a datelor din dosarul personal al paciențiilor m-am informat asupra
influienței kinetoterapiei în scopul terapeutic și recuperator menținerii calității vieții la un nivel optim
aplicând diverse proceduri specifice fiecărui pacient.

3.2.2. Metoda observației și examen obiectiv

Fiind una din cele mai importante metode de investigație directă a realității, a reprezentat punctul
de plecare în obținerea materialelor corecte care au constituit apoi baza analize.
Aplicarea acestei metode a constatat o urmărire atentă sistematică a comportării pacienților și a
efectelor exercițiului fizic asupra lor, în condiții obișnuite de desfășurare a programelor de
kinetoterapie, în scopul sesizării aspectelor esențiale diferențiate.

3.2.3. Metoda de măsurare (explorare, evaluare)

Pentru testarea sau evaluarea clinică a bolnavului sunt cuprinse teste specifice de edificare a
diagnosticului pozitiv. Această apreciere va fi inițiată peentru a urmări evoluția recuperării.

Examinarea cuprinde:
- Anamneza
- Examenul somatoscopic (inspecția)
- Palparea
- Testing-ul muscular

Anamneza se realizează prin chestionarea pacientului asupra vârstei, profesiei, antecedentelor


personale, familiale și a istoricului bolii.
Inspecția se cercetează caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor, ale
țesutului subtegumentar, mușchilor, oaselor și articulațiilor.

37
Palparea ne poate oferi informații asupra:
• Temperaturii tegumentelor care indică: procese inflamatorii (tegumente calde), procese
algodistrofice (tegumente reci).
• Depistarea punctelor dureroase la presiune sau tracține și la mișcare.
Tehinca prin care este analizat gradul de mobilitate articulară poartă numele de bilanț articular sau
testing muscular. Aceaste bilanțuri clinice sunt analitice, deoaarece ele cercetează fiecare articulație,
mușchi și mișcarea în parte. Bilanțul articular reprezintă măsurarea amplitudinii de mișcare în
articulații pe toate direcțiile de mișcare.

În vederea realizării testing-ului articular este necesară respectarea unor reguli generale:
- Subiectul de testat trebuie să fie relaxat, așezat confortabil, să fie instruit asupra manevrelor ce vor
urma
- Subiectul de testat trebuie corect așezat pentru obținerea posturii 0, dar și într-o poziție benefică
pentru desfășurarea mișcării și aplicarea goniometrului
- Goniometrul nu trebuie plasat pe sgment, ci aplicat ușor pentru a nu înpedica mișcarea
- Gradul de mobilitate al unei articulații este egal cu valoarea unghiului maxim măsurat al acelei
mișcări, dar numai dacă s-a plecat de la poziția 0
- Amplitudinea mișcărilor articulare în direcții opuse (de exemplu flexie – extensie) se vor măsura
fiecare în parte, apoi se va nota și suma lor care reprezintă gradul de mișcare a unei articulașii într-un
plan.

3.3. Alcătuirea programelor recuperatorii

Obiective generale:
1. Promovarea relaxării prin combaterea durerii la nivel local
- Electroterapie antialgică
- Masaj cu gheață, antialgic
2. Prevenirea adoptării de posturi vicioase
- Kinetoterapie
- Terapie ocupațională (orteze, încălțăminte ortopedică, reguli de igienă a genunchiului)

38
1. Menținerea/creșterea mobilității articulare
- Ergoterapie (înot)
- Hidrokinetoterapie
- Kinetoterapie activă
4. Menținerea/creșterea forței musculaturii afectate
- Împachetări cu nămol
- Kinetoterapie
- Hidrotermoterapie 35-36 °

39
Plan de recuperare

1. Promovarea relaxării prin combaterea durerii la nivel local


• L.A.S.E.R

Fig.-11
• Ultrasunet

Fig.-12

40
• Curent interferențial în 4 poli

Fig.-13
• Masaj antialgic (tehnici blânde) – neteziri

2. Creșterea forței musculare


• Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, stabilitate) prin
kinetoterapie activă la bandă

Fig.14

41
• Mers pe bicicletă

Fig.-15
• Genoflexiuni la scară fixă

Fig.- 16 Fig.-17

42
• Exerciții de flexie a gambei cu rezistență

Fig.-18

Fig.-19

43
• Exerciții la stepper

Fig.-20
• Din șezând la marginea patului, pacientul prinde cu membrele inferioare mingea de
kinetoterapie apoi execută flexia și extensia membrelor inferioare

Fig.-21
44
Fig.-22
- Pacientul în decubid contralateral, cu genunchii flectați, pacientul executâ abducția membrelor
în timp ce asistentul opune rezistență pe fața laterală a genunchiului.
- Posturări pentru corectarea flexumului de genunchi, cu călcâiul pe un suport, lăsând ca
genunchiul să se extindă prin propria greutate

3. Pentru prevenirea adoptării de posturi vicioase


- Respectarea igienei genunchiului
- Scăderea ponderală în vederea menținerii greutății corpului în limite normale
- Evitarea mersului pe distanțe lungi și a ortostatismului prelungit (menținerea corpului în poziție
verticală)
- Evitarea mersului pe teren accidentat
- Evitarea expunerii la frig și umezeală
- Evitarea pozițiilor care presupun flexie maximă, precum pozițiile ghemuit, turcește și poziția de
sprijn în genunchi
- Evitarea menținerii prelungite a genunchiului în aceeași poziție
- După repaus și trecerea în ortostatism, se recomandă mișcări libere de fexie-extensie a
genunchiului
- Ortezare
45
- Orteze mobile de genunchi

Fig.-23
- Orteze fixe de genunchi

Fig.-24

46
4. Creșterea mobilității articulare
• Mobilizări ale articulației genunchiului din decubit dorsal

Fig.-25

Fig.-26

47
• Mobilizări ale articulației genunchiului din decubit ventral

Fig.-27

Fig.-28

• Mobilizări pasive ale rotulei

48
CAPITOLUL IV
ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

4.1 Prelucrarea grafică a rezultatelor obținute

Cazul 1: N.F
Sex: F
Vârsta: 60 de ani
• Goniometrie

GENUNCHI DREPT

140
120
100
80 EXTENSIE
60 FLEXIE
40
20
0
1 2 3 4
fig. 29

GENUNCHI STANG

140
120
100
80 EXTENSIE
60 FLEXIE
40
20
0
1 2 3 4
fig. 30

49
• Testing muscular

GENUNCHI DREPT

3
EXTENSIE
2 FLEXIE

0
1 2 3 4
fig. 31

GENUNCHI STANG

3
EXTENSIE
2 FLEXIE

0
1 2 3 4
fig. 32

50
Cazul 2: C.C
Sex: M
Vârstă: 63
• Goniometrie

GENUNCHI DREPT

100
90
80
70
60
50 EXTENSIE
40 FLEXIE
30
20
10
0
1 2 3 4
fig. 33

GENUNCHI STANG

100
90
80
70
60
EXTENSIE
50
40 FLEXIE
30
20
10
0
1 2 3 4
fig.34

51
• Testing muscular

GENUNCHI DREPT

3
EXTENSIE
2 FLEXIE

0
1 2 3 4
fig. 35

GENUNCHI STÂNG

3
EXTENSIE
2 FLEXIE

0
1 2 3 4
fig.36

Observaţie: dată fiind vârsta pacientului şi stadiul avansat al bolii, pot spune că am avut satisfacţia
unor rezultate mulţumitoare. Datorită colaborării foarte eficiente a pacientului am obţinut o bună
stabilitate si uşurinţă în deplasare

52
Cazul 3: T.N
Sex: M
Vârstă: 63 de ani
• Goniometrie

GENUNCHI DREPT

100
90
80
70
60
EXTENSIE
50
40 FLEXIE
30
20
10
0
1 2 3 4
fig. 37

GENUNCHI STANG

120

100

80
FLEXIE
60
EXTENSIE
40

20

0
1 2 3 4
fig. 38
53
• Testing muscular

GENUNCHI DREPT

3
FLEXIE
2 EXTENSIE

0
1 2 3 4
fig. 39

GENUNCHI STANG

3
FLEXIE
2 EXTENSIE

0
1 2 3 4
fig. 40

54
CAPITOLUL V
CONCLUZII

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării, demonstrează ca kinetoterapia este
mijlocul de tratament fizical, ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator, el ocupând un loc
central în recuperarea funcţiei pierdute.
Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului sau la locul de muncă, în
limitele permise de contraindicaţiile locale sau generale ale traumatismului.
Instruirea subiecţilor încă de la începutul programului recuperator asupra obiectivelor urmărite şi
efectele exerciţiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivaţii puternice au dus la optimizarea
tratamentului prin participarea lor conştientă şi activă.
Prin mijloacele selectate şi aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic disfunctionalitatea
articulaţiei femurotibială s-a ameliorat conferindu-i forţa necesară de propulsie ce asigură echilibrul
static şi dinamic al corpului, dând posibilitatea pacientului de a reveni la viaţa socio-profesională.
Alegerea şi aplicarea exerciţiilor fizice trebuie să ţină cont de particularităţile de vârstă, sex,
gradul de pregătire fizică anterioară şi tipul de sechelă după care se structurează conţinutul
programelor.
Procedeele şi metodele incluse în programul de recuperare:
- electroterapia sub formă de: diadinamice, ionizări, galvanizări
pentru combaterea edemelor şi a durerii;
- mobilizările articulare cu întindere prelungită ce au dus la
creşterea elasticităţii ţesuturilor moi şi amplitudinii articulare
- exerciţiile cu rezistenţă normală aplicate în scopul creşterii forţei
musculare sunt uşor acceptate de pacient întrucât se pot doza până la
limita durerii;
- revenirea în activitatea socio-profesională a pacienţilor trebuie
făcută când există o amplitudine a mişcării articulare de 85% - 100%, o
restabilitate a forţei musculare în valoare de 4-5 deci de 85% - 100%;

55
- pregătirea psihologică a subiectului în vederea integrării acestuia, dându-ise indicaţii
în prevenirea unor noi recidive.
Dintre afecţiunile genuchiului, sindromul gonartroză este cel mai frecvent întâlnit în sălile de
kinetoterapie. Starea disfuncţională a genunchiului posttraumatic, după imobilizare (reumatic,
degenerativ sau inflamator), ca şi a celui algoneurodistrofic se prezintă clinic, în cea mai mare parte, tot
ca o periartrită în diferite stadii.
Tratamentul fizical-kinetic se va adresa cu aceleaşi mijloace specifice (kinetoterapie, masaj,
aplicarea de căldură sau gheaţă, electroterapie antalgică, medicaţie antiinflamatoare, antalgică,
sedativă), dar cu metodologie diferită în funcţie de substratul fîziopatologic al durerii şi impotenţei
funcţionale.
Recuperarea funcţională dificilă, necesită o angajare serioasă, atât din partea terapeutului cât şi
din partea bolnavului, într-o cursa lunga de tratament fîzicai-kinetic, susţinuta prin psihoterapie activa
(tehnici de relaxare generala si locala) pe tot parcursul programului de recuperare.

56
Anexa 1

FIŞĂ DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

1. Nu me şi prenume:
2. Sex:
3. Vârstă:

MOTIVELE INIŢIERII TERAPIEI DE RECUPERARE:


-
-

ISTORICUL BOLII:
-
-

EXAMEN CLINIC:
-
-

DIAGNOSTIC:
-
-

TRATAMENT:
-
-

EVOLUŢIE:
-
-

57
Bibliografie

1. BACIU CLEMENT, "Anatomia funcţională a aparatului locomotor",Bucureşti

2. BACIU CL., "Biomecanica genunchiului", Editura pentru cultură fizică şi sport, Bucureşti,
1964

3. CIOBANU V., STROESC I., URSEANU I., '' Semiologie şi diagnostic în reumatologie",
Bucureşti, Editura Medicală, 1991;

4. BACIU CL., MARIN I., STANESCU R., " Osteocondroze disecante posttraumatice de
genunchi, la twist ", Chirurgia, Bucureşti, 1967;

5. BACIU CL., MARIN I., STANESCU R., " Osteocondroze disecante posttraumatice de
genunchi, la twist ", Chirurgia, Bucureşti,

6. MARCU V., 'Bazele teoretice ale exerciţiilor fizice în kinetoterapie", Oradea, Universitatea din
Oradea, 1995;

7. TUDOR ZBENGHE, "Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare", Editura


Medicală, Bucureşti, 1987;

8. ZAHARIA C., "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editura Paideia, 1994

9. DRAGNEA ADRIAN, "Masurarea şi evaluarea în educaţie fizică şi sport", Bucureşti, Editura


Sport Turism, 1984;

10. https://centrokinetic.ro/fiziokinetoterapia-explicata/totul-despre-recuperare/gonartroza-
cauze-tratament/
11. http://referate.wyz.ro/referate/artroza-genunchiului-gonartroza.html/3

58