Sunteți pe pagina 1din 82

Universitatea ”Al.I. Cuza” Iasi

Facultatea de Educaţie Fizică şi sport

Lucrare de licenţă

Îndrumător: prof. Radu Geaman

Localitatea: IASI 2010

Absolvent:

Chelaru Iosif-Ciprian

REEDUCAREA GENUNCHIULUI

POSTMENISCECTOMIE CHIRURGICALĂ

NEARTROSCOPICĂ

CUPRINS

Capitolul I. Argumentarea teoretică I.1. Actualitatea şi importanţa studiului

3

I.2. Evoluţia (istoricul) aspectului ce urmează a fi studiat

4

I.3. Precizarea noţiunilor întâlnite în titlul lucrării

6

I.4. Elementele de biomecanica ale genunchiului

15

I.5. Particularităţi specifice domeniului ce va fi influenţat

20

Capitolul II. Ipoteză, scop, sarcini II.l. Ipoteza cercetării

28

II.2. Motivarea alegerii temei

28

II.3. Scopul şi sarcinile (obiectivele) studiului

28

II.4. Metode de cercetare utilizate în studiu

29

II.5. Teste şi măsurători efectuate

32

Capitolul III. Organizarea cercetării III.l. Subiecţi, locul, desfăşurării, materiale necesare, etapele studiului

40

III.2. Etapele de desfăşurare ale studiului

41

III.3. Prezentarea fişelor pacienţilor şi măsurătorile efectuate

44

Capitolul IV. Rezulatele cercetării

IV.l .Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse (modele, programe, strategii,

etc)

53

IV.2.Analiza rezultatelor iniţiale şi finale

73

IV.3.Analiza comparativă a rezultatelor(iniţial - final)

76

IV.4

Interpretarea statistică a rezultatelor cercetării

77

Concluzii (teoretice, practice)

81

Recomandări

83

Bibliografie

84

CAPITOLUL I ARGUMENTAREA TEORETICĂ

Kinetoterapia se defineşte ca terapie prin mişcare efectuată prin programe de recuperare medicală care urmăresc refacerea unor funcţii diminuate sau creşterea nivelului funcţional în diverse suferinţe. Kinetoterapia este o formă terapeutică individualizată care, plecând de la programe de exerciţii fizice statice şi dinamice, se poate folosi în programele terapeutice profilactice (de prevenire), curative şi de recuperare. Astfel, kinetoterapia îşi găseşte aria de utilizare în cele trei secţiuni de asistenţă medicală, putându-se descrie:

> kinetoterapia profilactică ce cuprinde totalitatea metodelor şi mijloacelor de

realizare a tratamentului prin care se urmăreşte: menţinerea unui nivel funcţional satisfăcător, creşterea nivelului funcţional (profilaxie primară sau gimnastică de întreţinere, plimbări, jogging, gimnastică aerobică, pentru menţinerea stării de sănătate), aplicarea unor programe de prevenire a agravării sau de apariţie a complicaţiilor în unele boli cronice (profilaxie secundară);

> kinetoterapia de tip curativ care se asociază cu sectorul de tip profilactic şi

de recuperare;

> kinetoterapia de recuperare reprezintă secţiunea cea mai importantă în

programul de recuperare medicală şi urmăreşte prin intermediul unor programe de

exerciţii fizice: refacerea funcţiilor diminuate, creşterea nivelului funcţional, realizarea unor mecanisme compensatorii în situaţii de readaptare funcţională (în cazul în care, de exemplu, un anumit muşchi este afectat ireversibil, se încearcă tonifierea altor muşchi care îi preiau parţial funcţiile, în scopul realizării mişcării în limite acceptabile). Obiectivele generale urmărite în tratamentul prin kinetoterapie sunt:

> refacerea forţei musculare şi creşterea rezistenţei musculare;

> creşterea şi adaptarea capacităţii de efort;

> ameliorarea funcţiei de coordonare, control şi echilibru a corpului;

> formarea capacităţii de relaxare;

> corectarea posturii şi aliniamentului corpului;

> creşterea mobilităţii articulare;

> reeducarea sensibilităţii.

Există o gamă largă de afecţiuni pentru care recuperarea medicală prin kinetoterapie

este specifică şi absolut necesară. Astfel, kinetoterapia ajută la tratarea următoarelor: afecţiunile aparatului locomotor (ortopedice traumatice şi posttraumatice), afecţiunile reumatice

(spondilită, poliartrită reumatoidă, artrită, reumatisme degenerative, reumatismul ţesutului moale), afecţiunile neurologice (accidente vasculare cerebrale, traumatismele coloanei vertebrale, boli degenerative şi inflamatorii ale sistemului

nervos, sindroame neurologice), afecţiunile aparatului cardio-vascular, afecţiunile aparatului respirator, afecţiunile neuropsihice, afecţiunile metabolice (obezitatea), maladiile congenitale (distrofia neuro-musculară, luxaţia congenitală de şold, tetraplegia), etc.

Rolul şi conduita kinetoterapeutului Terapia prin mişcare deserveşte pe deplin medicina fizică fiind considerată mijloc de bază al ei. Această terapie are la bază ştiinţa denumită kineziologie (kinezi - mişcare, logos -ştiinţă), ramură a ştiinţelor biologice ce se ocupă cu studiul mişcărilor locomotorii. Kineziologia sau kinetologia studiază mecanismele neuromusculare şi articulare care asigură omului activităţile motrice normale, preocupându-se totodată de înregistrarea, analizarea şi coordonarea mecanismelor neuromusculare. Slujitorul acestei terapii este kinetoterapeutul, cadru specializat care a studiat mişcarea - mijloc de bază al kinetoterapiei, sub aspectul bazelor teoretice ale ei, prin apropierea legilor fizicii, neurofiziologiei, mecanicii musculoarticulare (biomecanice), fiziopatologice, având un fundament puternic de noţiuni de anatomie funcţională. Pe baza acestor studii directe asupra mişcării, legilor ei, precum şi a altor noţiuni de această terapie, terapeutul va concepe şi aplica metodologia profilactică, terapeutică şi recuperatorie, necesară realizării scopului ce şi-1 propune medicina fizică de redare cât mai rapidă a omului suferind unei activităţi practice, familiale, sociale sau scopului profilactic de menţinere şi întărire a sănătăţii. Activitatea de kinetoterapie presupune în afară de o bună pregătire teoretică şi practică, trăsături morale, obligaţii şi o bună colaborare cu ceilalţi specialişti. Terapeutului îi revine responsabilitatea în aplicarea terapiei, succesul aplicării ei rezultând din colaborarea armonioasă dintre medicul curant şi el; primului revenindu- i sarcina de a stabili diagnosticul clinic al bolnavului, iar celui de-al doilea de a stabili metodologia şi aplicarea corectă a mijloacelor specifice de tratament prin mişcare în funcţie de diagnostic şi starea prezentă a bolnavului. Această relaţie trebuie să fie permanentă pe bază de informare reciprocă în vederea cunoaşterii bolnavului, individualizării programului şi o urmărire atentă a evoluţiei acestuia în vederea optimizării actului de recuperare, terapeutul va stabili relaţii de colaborare cu medicii specialişti şi alţi tehnicieni din celelalte secţii, întrucât recuperarea înseamnă muncă „în echipă”. Această activitate cere rezistenţă fizică şi nervoasă, întrucât este o activitate continuă şi intensă, cu solicitare fizică şi nervoasă, întrucât bolnavul este un mic univers, iar mulţi dintre ei adevărate drame.

I.1. Actualitatea si importanţa studiului Patologia traumatică la sportivi, pune deseori probleme dificile atât ca diagnostic, cât şi de tratament de urgenţă în multe situaţii, iar în continuare, de tratament şi recuperare. în comparaţie cu traumatismele similare la nesportivi, medicii chemaţi să trateze sportivii traumatizaţi sunt determinaţi să ţină seama de unele circumstanţe specifice: să rezolve cazul într-un interval de timp cât mai scurt posibil, sub presiunea pacientului sportiv traumatizat, care de obicei are o puternică motivaţie

pentru vindecare rapidă, cu recuperare completă, la care se adaugă şi presiunile antrenorilor şi conducătorilor cluburilor sportive; să acţioneze în aşa fel încât formele terapiei de cruţare strict necesare în orice traumatism (repaos la pat, interzicerea sprijinului, imobilizarea unor segmente, etc), să aibă consecinţe negative cât mai reduse. Kinetoterapia trebuie să anihileze efectele secundare dezastruoase ale inactivităţii kinetice asupra: forţei şi rezistenţei musculaturii, mobilităţii articulare, capacităţii de efort, ş.a.m.d., pentru ca în final sportivul să-şi poată relua antrenamentele cât mai curând după vindecarea leziunilor produse de traumatism. Domeniul traumatologiei sportive reprezintă pentru medicul specialist în recuperare medicală şi medicină fizică una din oportunităţile cele mai fericite pentru aplicarea achiziţiilor moderne de anatomie funcţională şi biomecanica, de fiziologie musculo-articulară şi de neurofiziologie în scopul refacerii funcţiilor diminuate după traumatism şi ameliorării capacităţii de efort general şi specific al sportivilor respectivi. Colaborarea dintre medicul sportiv, medicul chirurg, ortoped şi kinetoterapeut este indisponibilă în activitatea sportivă modernă. Majoritatea leziunilor traumatice sportive sunt nechirurgicale şi prin natura lor necesită recuperarea, iar cele ce se tratează chirurgical de asemenea necesită recuperare postoperatorie. Trebuie înţeles că orice progres tehnologic chirurgical, ortopedic sau metodologic recuperator este în beneficiul sportivului, în ceea ce priveşte aspectele de morbiditate în traumatologia sportivă s-a constatat că 23% sunt afecţiuni microtraumatice. Dintre cele traumatice, cele mai frecvente sunt contuziile (36,2%), entorsele (15,8%), leziunile şi rupturile musculare (8,5%), fracturile (1,9%), iar leziunea menisc(l,7%). Ramurile sportive în care se întâlnesc cel mai frecvent traumatisme sunt: fotbal (14,2%), rugby (10,6%), baschet (4,8%), hochei (4,4%) şi volei (3,7%). Privitor la frecvenţa articulaţiilor afectate în traumatologia sportivă, o statistică

a Universităţii Columbia din U.S.A. indică cele mai frecvente traumatisme la membrele inferioare: genunchi (42%), picior (18%), coapsă şi gambă (27%).

Procesele fiziopatologice de bază în traumatologia sportivă sunt aceleaşi ca în

orice traumatism, în general particulare fiind tipurile lezionale şi deci modificările de substrat fiziopatologic determinate de frecvenţa crescută în diferite ramuri de sport,

în funcţie de gradul sporit de solicitare. Fotbalul, rugby-ul, hocheiul sunt mult mai

traumatizante prin faptul că jucătorii vin permanent în contact fizic. Ciclurile

săptămânale de antrenament supun la un stres deosebit prin solicitări îndelungate, articulaţiile, afectând componenta capsulo-ligamentară şi musculotendinoasă. Atât în cazul traumatismelor directe cât şi celor indirecte (prin solicitare îndelungată), substratul lezional determină modificări fiziopatologice în anumite limite, care pot fi sistematizate astfel:

> inflamaţie;

> durere;

> reducerea mobilităţii articulare şi a flexibilităţii ţesuturilor periarticulare;

> scăderea rezistenţei (anduranţei) muşchilor afectaţi de traumatism şi de imobilizare consecutivă;

> diminuarea funcţiilor de coordonare neuromusculară, îndeosebi a unor stereotipuri motorii de fineţe, legate de activitatea sportivă de performanţă, datorită întreruperii activităţii competitive şi a antrenamentelor; > scăderea capacităţii de efort, respectiv a capacităţii funcţionale cardio- respiratorie. Toate aceste verigi fiziopatologice trebuiesc depistate la timp şi evaluate cât mai exact (cantitativ prin bilanţ articular, testing muscular, examene funcţionale cardio- respiratorii specifice), rezultatele obţinute constituindu-se în obiective ale recuperării medicale a sportivului respectiv.

I.2. Evoluţia (istoricul) aspectului ce urmează a fi studiat Un istoric al terapiei prin mişcare nu-şi are rostul decât pentru a sublinia două aspecte deosebit de importante. Pe de o parte, vechimea impresionantă a acestei terapii, vechime care se pierde undeva în trecutul îndepărtat al omului, căci, chiar dacă informaţiile scrise asupra terapiei prin mişcare nu au „decâtaproape cinci mii de ani, este neîndoielnic că fiinţa umană sesizase cu mult timp înainte beneficiile pe care i le aduceau exerciţiile de mişcare pentru refacerea stării de sănătate. Sub un anumit aspect, se poate considera că o terapie prin mişcare, realizată conştient, s-a născut odată cu homo-sapiens. Perenitatea kinetoterapiei de-a lungul mileniilor este prin ea însăşi pledoaria cea mai convingătoare pentru valoarea reală a acestei terapii, atât de particulară prin principii, tehnici şi metode de realizare.

începutul secolului al XVIII-lea este dominat de concepţiile promovate de scrierile lui Hoffmann, Stahl şi Boerhaave, care văd în mişcare însăşi expresia vieţii, în special Hoffmann- care se pare că a fost un medic de geniu - intuieşte perfect multiplele valenţe ale kinetoterapiei. Publică în 1708, „Disertaţii fizico-medicale, in care un capitol poartă titlul de „Mişcarea, considerată ca cea mai bună medicină pentru corpşi cuprinde o suită de idei extraordinare pentru acea perioadă. Iată câteva dintre ele:

- nimic nu favorizează circulaţia atât de bine ca mişcarea: contracţia muşchilor contractă vasele, în special venele, accelerând-o; - în staţiunile balneare, mişcarea pe care o face pacientul parcurgând distanţa până la izvoarele de ape minerale are o valoare mai mare pentru sănătate decât însăşi apa băută; - colica biliară este tratată cel mai bine prin exerciţiu şi mai ales prin călărit, mersul cu căruţa, etc; - exerciţiile potenţează efectul unor medicamente până într-atât încât, în absenţa lor, medicaţia devine ineficientă; - exerciţiul fizic şi mişcarea previn guta; - mişcările ocupaţionale (de muncă) fac parte din exerciţiile terapeutice, prelungind viaţa. Deşi Hoffmann nu a contribuit prea mult la tehnologia kinetologiei, totuşi rolul lui în acceptarea şi aprecierea kinetoterapiei în Europa a fost enorm.

Avântul luat de kinetoterapie în secolul al XlX-lea, ca metodă terapeutică de bază într-o serie de boli deosebit de severe, dar şi ca metodă de profilaxie, se continuă şi în prima parte a secolului al XX-lea, când Knopf (1908) abordează în mod ştiinţific un alt mare capitol -gimnastica respiratorie - arătând rolul respirţiei profunde şi lente în ameliorarea schimburilor gazoase. Secolul al XX-lea debutează în kinetologie şi cu apariţia binecunoscutelor exerciţii ale lui Rudolph Klapp pentru reeducarea scoliozelor - exerciţii ce se practică şi azi în aproape toate sălile de gimnastică medicală. Tot în prima parte a acestui secol poliomielita începe să facă tot mai multe victime, epidemiile se succedă frecvent, ceea ce obligă pe medici şi kinetoterapeuţi să se îndrepte şi spre aceşti sechelari. Se concep noi tehnici pentru reeducarea funcţională în special a mersului sechelarilor paraplegici. Din această perioadă istoria kinetoterapiei a reţinut numele Wilhelminei Wright, din S.U.A., care printre altele, a perfecţionat tehnica utilizării membrelor superioare în timpul mersului cu cârje al paraplegiciior, element considerat ca o mare achiziţie în dezvoltarea exerciţiului terapeutic.

Secolul al XX-lea acumulează treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite segmente ale corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic şi expuse practic în cele mai mici amănunte. Probabil că cel mai însemnat progres pe care acest secol 1-a marcat în kinetologie sunt tehnicile de facilitare neuromusculară, de care rămân legate pentru totdeauna nume ca acelea ale lui Kabat, Knott, Voss, Bobath, Rood, etc. Aceste tehnici nu numai că au pătruns în intimitatea neurofiziologiei mişcării, dar din punct de vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi perspective de dezvoltare. Această dezvoltare se percepe chiar sub ochii noştri prin apariţia metodelor de bio-feed-back (A. Marinacci), a metodei „condiţionării operaţionale” (Fordyce şi Skinner), a tehnicilor bazate pe componenta motivaţională a sistemului motor (Kuypers) sau pe efectul tranchilizant al exerciţiului fizic (De Vries şi colaboratorii), etc. Iată deci că istoricul kinetoterapiei se scrie mereu de milenii şi se va scrie cu siguranţă şi în viitor, căci „mişcarea este viaţă”. I.3. Precizarea noţiunilor întâlnite în titlul lucrării Genunchiul, cea mai mare articulaţie a corpului, prin poziţia sa anatomică prin rolul său în biomecanica statică şi dinamică a membrului inferior, ca şi prin slaba acoperire cu ţesuturi moi, devine deosebit de predispus la traumatismele directe şi indirecte îndeosebi la sportivii de performanţă. Articulaţia genunchiului (fig 1) este considerată de majoritatea autorilor ca fiind o condilartroză sau troheleartroză după alţi autori. Suprafeţele articulare sunt reprezentate de epifiza distală a femurului, de epifiza proximală a tibiei şi de faţa posterioară a celui mai mare os sesamoid al organismului, patela sau rotula. Prin poziţia sa de articulaţie intermediară a membrului inferior, genunchiul are un dublu rol: de a asigura statica printr-o mare stabilitate în momentul de sprijin şi de a asigura elevaţia piciorului pentru orientarea acestuia în funcţie de denivelările terenului în momentul de balans.

Fig.l Articulaţia genunchiului Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta deci, fie stabilitatea, fie mobilitatea

Fig.l Articulaţia genunchiului

Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta deci, fie stabilitatea, fie mobilitatea acestei articulaţii, prima eventualitate fiind mult mai gravă. Mişcarea genunchiului nu este doar de flexie/extensie, automat asociindu-se şi o mişcare de rotaţie: din momentul începerii flexiei se asociază o rotaţie internă, care ajunge la cea. 15° la o flexie de 90°; în extensie se derotează, iar pe ultimele grade de extensie se produce şi o rotaţie externă. Există o stabilitate activă şi una pasivă a genunchiului, asigurate diferit:

1. Stabilitatea pasivă este realizată de:

a) forma suprafeţelor articulare, cu corectările aduse de cartilaj şi meniscuri; b)formaţiunile capsuloligamentale:

Intern: ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern;

Extern: fascia lata - bandeleta iliotibială - ligamentul colateral extern (peronie), tendonul popliteului;

Posterior: ligamentul posterior (Winslow)

Anterior: tendonul rotulian şi fascia genunchiului

Central: ligamentele încrucişate

Aceste formaţiuni definitivează şi axele de mişcare. Mişcarea genunchiului (flexie-extensie) modifică axele de stabilitate, făcând să intre în joc aparatul capsuloligamentar. în mişcarea de flexie axele se dereglează şi apare varus-ul, care este blocat de rotaţia internă. La apariţia valgus-ului se produce rotaţia externă -deci, varus-ul şi rotaţia internă se controlează reciproc, întocmai ca valgus- ul şi rotaţia externă; invers, rotaţia internă facilitează valgus-ul, iar rotaţia externă, varus-ul. Dacă în extensia genunchiului controlul stabilităţii unipodale este bine asigurată prin elementele de structură, plus contracţia musculară, nu acelaşi lucru se întâmplă în flexie. Realizarea schematică a acestui control la diverse grade de flexie:

> La 0° flexie, capacitatea rotatorie (de 10°) este stăpânită de ligamentele încrucişate (pentru rotaţia internă) şi de cele colaterale (pentru rotaţia externă).

> La 30° flexie, capacitatea rotatorie (de 15°) este stăpânită de cvadriceps şi gemeni, plus aparatul ligamentar. > La 60° flexie, capacitatea rotatorie este maximă (de 30°), deci şi instabilitatea este maximă, căci aparatul capsuloligamentar este aproape complet scos din uz; controlul activ rămâne singur (croitorul, ischiogambierii, muşchii „labei de gâscă”). > La 90° flexie, capacitatea rotatorie (de 20°) este controlată de cvadriceps. 2. Stabilitatea activă este realizată de muşchi. La şold au fost deja discutaţi o serie de muşchi care acţionează şi asupra genunchiului, fiind muşchii poliarticulari. S-a discutat astfel despre dreptul anterior, croitor, dreptul intern. Vaştii sunt extensori puternici ai genunchiului, împreună cu dreptul anterior (rectus femoris). Toate cele patru capete ale cvadricepsului acţionează în extensia gambei, cu sau fără încărcare în lanţ kinetic deschis sau în lanţ kinetic închis (cu piciorul pe sol). Ar exista oarecare preponderenţă a vastului medial pe ultimele grade de extensie când gamba e încărcată. Mai important este însă rolul acestuia de prevenire a dislocării laterale a rotulei la finalul extensiei. Ideea că deficitul de extensie pe ultimele 15°, datorat vastului medial, ar determina genunchi instabil, este nefondată. Pierderea ultimelor 15° de extensie este rezultatul slăbirii întregului cvadriceps, căci pentru aceste 15° este necesară o creştere cu 60% a forţei cvadricepsului, comparativ cu forţa dezvoltată în extensie până la acel nivel. Unele studii au arătat că însuşi vastus intermedius (cruralul) are aceeaşi comportare ca şi ceilalţi muşchi din cvadriceps. O serie de cercetări mai vechi, de prin anii‚ 50, raportaseră unele diferenţe, contradictorii însă unele faţă de altele. Besmajian arată că, de fapt, la bază stă variaţia individuală. Comportamentul celor patru muşchi variază în anumite limite, uneori chiar semnificative, de la un subiect la altul. Chiar facilitarea contracţiei cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor şi piciorului este extrem de variabilă de la un individ la altul. Nici rotaţia şoldului şi nici flexia lui nu au adus constante şi reproductibile influenţe asupra forţei de contracţie a cvadricepsului. în schimb, s-a demonstrat la toţi subiecţii că extensia contra unei rezistenţe dă o activitate mai intensă decât contracţia statică. Cea mai mare activitate se înregistrează când mişcarea de extensie parcurge ultima jumătate a amplitudinii ei (de la 90°). Contracţia statică dă maximum de ce poate da doar când extensia este completă. S-a dovedit de asemenea că este mai eficientă contracţia concentrică decât cea excentrică (deci pe scurtarea, şi nu pe alungirea muşchiului). în sfârşit, hiperextensia („împinge în jos genunchiul!) nu aduce o creştere deosebită a activităţii. Popliteul este un rotator medial al tibiei, rămânând continuu în activitate în poziţii de genuflexiune, ajutând ligamentul încrucişat posterior să prevină dislocarea înainte a genunchiului. Am văzut că ischiogambierii (hamstrings) - bicepsul femural, semimembranosul şi semitendinosul - au acţiune şi asupra şoldului şi asupra genunchiului. Primul lor rol este de extensori simpli ai CF (fesierul mare este un extensor doar în mişcarea contra rezistenţei), ca şi de flexori şi rotatori ai tibiei.

Bicepsul femural este un rotator extern singur al CF în extensie şi adducţiei şi doar în mai puţin de jumătate din cazuri execută şi rotaţia externă (laterală) a genunchiului. în poziţie de repaus - stând sau în unipodal - bicepsul femural nu este în activitate (de altfel ca întreg hamstrings-ul).

Semimembranosul şi semitendinosul sunt extensori şi adductori ai şoldului abdus când mişcarea se face cu rezistenţă; pentru genunchi, sunt flexori şi rotatori interni. In mers, ischiogambierii intră în activitate în diferite faze ale acestuia. Astfel,

deşi acţionează sincron, semitendinosul, ca şi capătul lung al bicepsului femural, are

o activitate trifazică în mers, în timp ce semimenbranosul ca şi capătul scurt al

bicepsului au activitate bifazică. De reţinut că ischiogambierii care acţionează asupra ambelor articulaţii nu pot determina o acţiune singulară. Sub contracţia integrală a lor se va mişca acea articulaţie care nu este imobilizată (prin comandă sau de către alţi factori). Stabilitatea activă a genunchiului în mers se realizează prin „zăvorârea” sau „înlăcătarea” pe ultimele grade de extensie a lui, care înseamnă şi rotaţie externă a tibiei (cu 2°- 5°), permiţând condilului medial să se blocheze prin întinderea ligamentului colateral lateral şi a ligamentului încrucişat antero-extern. In „zăvorârea” genunchiului această rotaţie externă are un rol decisiv, mecanismul fiind denumit „screw-home” (înşurubarea lăcaşului). Extensia şi rotaţia externă sunt rezultatul

contracţiei cvadricepsului şi ischiogambierilor, căci aceştia din urmă trag înapoi genunchiul, determinând şi rotaţia externă. în această „zăvorâre”, când piciorul este pe sol, un rol îl joacă şi tricepsul sural, care, luând punct fix pe calcaneu, trage îndărăt condilii femurali (gemenii) şi tibia (solearul). Componenţa articulară în regiunea genunchiului se găsesc trei articulaţii: femurotibială (articulaţia propriu-zisă a genunchiului), femurorotuliană şi tibioperonieră superioară. Articulaţia femurotibială este cea mai voluminoasă articulaţie a corpului, deci

şi cea mai puternică. a) Suprafaţa articulară a extremităţii inferioare a femurului este alcătuită din cei

doi condili, separaţi de scobitura intercondiliană şi de o trohiee. La partea ei antrioară, suprafaţa articulară se continuă cu faţa corespunzătoare

a trohieei, în acest loc remarcându-se linia condilotrohleană, care reprezintă impresiunea formată asupra suprafeţelor articulare de marginea superioară a

meniscului. Cele două suprafeţe (condiliană şi trohleană) sunt acoperite de un strat

de cartilaj hialin.

b) Extremitatea superioară a tibiei prezintă ca feţe articulare două cavităţi glenoide, separate între ele de doi tuberculul ai masivulus osos aparţinând spinei tibiale. înapoia şi înaintea spinei, între cavităţile glenoide se găsesc două suprafeţe rugoase de formă triunghiulară: suprafaţa prespinală, mai mare şi suprafaţa retrospinală, mai mică.

încrucişate.

Cavităţile glenoide sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin.

c) Faţa posterioară a rotulei este divizată în două faţete laterale de o creastă teşită şi este acoperită de un strat de catilaj hialin de 3-4 mm grosime. Cele două suprafeţe laterale sunt în mod normal egale şi raportul lor constituie ceea ce se numeşte indicele patelar Battstrom. De Palma a descris şi două creste orizontale fine, care împart cartilajul articular în trei suprafeţe, corespunzând diverselor zone de contact ale osului cu trohleea în timpul flexiei. d) Deoarece între suprafeţele osoase articulare ale femurului şi tibiei nu există o congruenţă perfectă, s-a dezvoltat între ele, pe fiecare cavitate glenoidă câte un menise. Meniscul extern are o formă circulară, iar cel intern forma unui C. Pe secţiune verticală meniscul apare prismatic triunghiular şi prezintă o bază prin care se insera pe faţa interioară a capsulei articulare, o faţă superioară în contact cu condilul femural, o faţă inferioară care se află pe cavitatea glenoidă tibială şi o margine internă liberă şi subţire, care priveşte spre centrul cavităţii glenoide. El se prezintă deci asemănător unei pene, aşezată în unghiul diedru al sinusului condiloglenoid.

Pe

spina

tibială

se

insera

capetele

distale

ale

ligamentelor

ANTERIOR

se insera capetele distale ale ligamentelor ANTERIOR POSTERIOR Fig.2 Meniscul e) Segmentele osoase care intră

POSTERIOR

Fig.2 Meniscul

e) Segmentele osoase care intră în constituţia articulaţiei sunt menţinute între ele de o capsulă articulară, întărită de şase ligamente: anterior (ligamentul rotulian),

posterior

încrucişate.

(ligamentul

Wislow),

lateral

intern,

lateral

extern

şi

două

ligamente

Wislow), lateral intern, lateral extern şi două ligamente Fig.3 Articulaţia rotuliană Pentru a înţelege cât mai

Fig.3 Articulaţia rotuliană Pentru a înţelege cât mai bine biomecanica articulaţiei genunchiului, este util să se descrie şi o articulaţie femurorotuliană, care este o trohleartroză. La alcătuirea ei participă ca suprafeţe articulare din partea extremităţii inferioare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, faţa ei posterioară, articulară. Aparatul capsuloligamentar al articulaţiei se confundă cu cel al feţei anterioare a articulaţiei femurotibiale. Articulaţia tibioperonieră superioară este o artrodie formată din suprafeţele articulare date de faţa posterioară a tuberozităţii externe a extremităţii superioare a tibiei şi faţa internă a capului peroneului. Cele două feţe articulare sunt menţinute în contact de o capsulă fibroasă, întărită de două ligamente: ligamentul anterior şi ligamentul posterior. Componenta musculară Muşchii care efectuează mişcările genunchiului sunt:

muşchii coapsei şi muşchii gambei. Muşchii coapsei pot fi împărţiţi în muşchi situaţi în regiunea anterioară şi muşchii situaţi în regiunea posterioară.

Muşchii regiunii anterioare a coapsei

a) Muşchiul tensor al fasciei lata

Inserţia superioară: pe spina iliacă antero-superioară. Corpul său muscular se continuă cu o largă şi puternică aponevroză care se fuzionează cu aponevroza femurală sub numele de bandeleta lui Messiat sau tractusul ilio-tibial. Inserţia inferioară: tuberozitatea externă a tibiei, marginea externă a rotulei şi septul intermuscular extern. Inervaţia: nervul fesier superior.

Acţiune: extensor al gambei pe coapsă.

c) Muşchiul croitor este un muşchi superficial al coapsei şi cel mai lung din organism. Inserţia superioară: spina iliacă antero-superioară. De aici se îndreaptă oblic în jos şi înăuntru către faţa internă a tibiei unde realizează împreună cu semitendinosul şi dreptul intern un ansamblu aponevrotic numit laba de gâscă. Inserţia inferioară: partea superioară a feţei interne a tibiei. Inervaţia: nervul musculo-cutanat extern din nervul crural. Acţiune: flexor al gambei pe coapsă, flexor al coapsei pe bazin, abductor şi rotator extern al coapsei. c) Muşchiul drept intern Inserţia superioară: pe faţa anterioară a pubisului. Inserţia inferioară: porţiunea superioară a feţei interne a tibiei realizând împreună cu semitendinosul şi croitoul laba de gâscă. Inervaţia: nervul obturator din plexul lombar. Acţiune: flexor şi adductor al gambei pe coapsă. d) Cvadricepsul crural este constituit din 4 fascicule musculare: dreptul anterior, vastul extern, vastul intern şi cruralul. Inserţiile superioare:

> dreptul anterior se insera pe spina iliacă antero-inferioară prin tendonul direct şi pe

sprânceana cotiloidă prin tendonul reflectat;

> vastul extern se insera pe buza externă a liniei aspre şi marginea inferioară a marelui trohanter;

> vastul intern se insera pe ramura de trifurcaţie internă a liniei aspre şi buza sa internă;

> cruralul se insera pe buza externă a liniei aspre şi pe 1/3-a superioară a feţei anterioare a femurului.

Inserţiile inferioare: inserţia terminală se face prin tendon comun pe baza şi marginile laterale ale rotulei care este legată prin tendonul rotulian de tuberozitatea anterioară a tibiei. Câteva fascicule musculare ale muşchiului cvadriceps sunt cunoscute sub numele de muşchiul tensor al sinovialei genunchiului (subcrural) care se termină pe fundul de sac superior a sinovialei genunchiului. Inervaţia: nervul cvadriceps din crural. Acţiune: extensor al gambei pe coapsă şi flexor accesor al coapsei pe bazin prin muşchiul drept anterior.

e) Muşchii adductori sunt în număr de 3: marele, mijlociul şi micul adductor. Inserţii superioare: ramura ischio-pubiană şi tuberozitatea

ischiatică. Inserţii inferioare: interstiţiul liniei aspre femurale.

Inervaţie: nervul obturator şi nervul musculo-cutanat intern pentru muşchiul mijlociu adductor şi sciaticul mare pentru marele adductor. Acţiune: adductori şi rotatori externi ai coapsei. f)Muşchiul pectineu:

Inserţia superioară: se insera pe creasta pectineală şi suprafaţa pectineală a

osului

coxal.

Inserţia inferioară: linia de trifurcaţie mijlocie a crestei aspre a femurului. Inervaţie: nervul musculo-cutanat intern din crural. Acţiune: adductor, flexor şi rotator extern al coapsei.

Muşchii regiunii posterioare ai coapsei

Aceşti muşchi sunt reprezentaţi de muşchii ischio-gambieri: biceps crural, semitendinos şi semimembranos.

a)Bicepsul crural are două porţiuni: lunga şi scurta porţiune a bicepsului. Inserţii superioare: lunga porţiune a bicepsului se insera pe tuberozitatea ischiatică iar scurta porţiune pe segmentul inferior al interstiţiului liniei aspre a femurului. Inserţii inferioare: ambele porţiuni fuzionează într-un tendon comun care se insera pe apofiza stiloidă a osului peroneu. Inervaţia: marele nerv sciatic. Acţiune: flexor şi rotator extern al gambei pe coapsă.

b)Muşchiul semitendinos Inserţia superioară: tuberozitatea ischiatică. Inserţia inferioară: partea superioară a feţei interne a tibiei formând laba de

gâscă.

Inervaţie: marele nerv sciatic.

Acţiune: flexor şi rotator intern al gambei pe coapsă.

c) Muşchiul semimembranos Inserţia superioară: tuberozitatea ischiatică. Inserţia inferioară: se face printr-un tendon direct pe partea posterioară a tuberozităţii interne a tibiei, printr-un tendon orizontal pe şanţul orizontal situat pe faţa internă a tuberozităţii interne tibiale şi printr-un tendon recurent (ligamentul popliteu oblic) inserat pe capsula fibroasă a cndilului extern. Inervaţie: marele nerv sciatic. Acţiune: flexor al gambei pe coapsă şi rotator intern.

Dintre muşchii gambei, cei care intră ca muşchi accesorii în mişcările genunchiului sunt cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul şi plantarul subţire. a)Muşchii gemeni Inseţia superioară: feţele postero-laterale ale condililor femurali. Inserţia inferioară: fuzionează cu tendonul muşchiului solear constituind tendonul lui Achile care se insera pe jumătatea inferioară a feţei posterioare a calcaneului. Inervaţie: nervul sciatic popliteu intern. Acţiune: au rol în mers şi alegat, ridicând călcâiul. b)Muşchiul plantar subţire Inserţia superioară: condilul extern al femurului. Inserţia inferioară: fuzionează cu tendonul lui Achile. Inervaţia: nervul sciatic popliteu intern. Acţiune: auxiliar tricepsului sural. c) Muşchiul popliteu Inserţia superioară: partea postero-externă a condilului femural extern. Inserţia inferioară: buza superioară a liniei oblice a tibiei. Inervaţia:

nervul sciatic popliteu intern şi nervul tibial posterior. Acţiune: flexia gambei pe coapsă şi rotator intern.

1.4. Elemente de biomecanica a genunchiului

Valori goniometrice la nivelul genunchiului.

Biomecanica articulaţiei femurotibiale

Articulaţia femurotibială, articulaţie cu un singur grad de libertate, prezintă două mişcări principale: flexia şi extensia gambei pe coapsă. Acestea sunt însoţite de alte mişcări secundare - de rotaţie internă şi externă. în plus, articulaţia mai poate să efectueze mişcări de înclinare laterală, foarte reduse ca amplitudine. Goniometria normală Mişcarea se execută în plan sagital, în jurul unui ax transveral care trece prin cele două tuberozităţi condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este repetat pe faţa laterală a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a condilului femural extern. Pacientul este culcat pe masă în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara planului mesei (pentru a se obţine extensia totală a genunchiului). Goniometrul se aşează în plan sagital, cu baza pe planul mesei şi în lungul axei coapsă - gambă, cu

acul indicatorului în dreptul axei biomecanice transversale şi cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normală a mişcării active de flexie - extensie este de 135°, iar a celei pasive de 150°, deci diferenţa dintre mobilitatea pasivă şi cea activă este de 15°. Mişcările de flexie - extensie Când membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic deschis, articulaţia femurotibială funcţionează pe principiul unei pârghii de gradul III. Mişcarea se realizează fie prin deplasarea femurului pe tibia fixată (ca în contactul fără sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca în poziţia şezând), fie prin deplasarea simultană a celor două oase (ca în mers, când gamba este pendulată). Când membrul inferior acţionează în jurul unui ax fix, deoarece condilii femurali nu au o formă sferică, ci un contur de volută, ei se deplasează faţă de platoul tibial în jurul mai multor puncte axiale. Axul transversal se deplasează în flexie, în sus şi înapoi, iar în extensie în sens invers. Rotaţia în afară este făcută de biceps, iar rotaţia înăuntru de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern şi croitor. Dacă se face calculul comparativ al forţei de acţiune a rotatorilor, se constată că rotatorii interni sunt mai puternici decât cei externi, ceea ce se poate explica prin faptul că flexia combinată cu o rotaţie înăuntru reprezintă mişcarea obişnuită a genunchiului, în timp ce rotaţia în afară este o mişcare excepţională. în rotaţia internă, ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucişate se relaxează, în timp ce în rotaţia internă se întind ligamentele încrucişate şi se destind ligamentele laterale. Mişcările de înclinare laterală

Sunt limitate de ligamentele laterale. Cum înclinarea trebuie limitată în special în mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. In flexia completă ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menţine uşor destins, în semiflexie însă, se obţine o relaxare maximă a ligamentelor. Deplasarea înainte si înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins, este limitată de ligamentele încrucişate. Ligamentul încrucişat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior, deplasarea înapoi. Ligamentul încrucişat posterior se întinde în extensie, se relaxează în flexia uşoară şi se întinde din nou în hiperextensie în timp ce ligamentul încrucişat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie şi se întinde din nou uşor în extensie. în semiflexie, ambele ligamente încrucişate fiind mai destinse se poate obţine o uşoară mişcare de alunecare în sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali. în activitatea sportivă, aparatul ligamentar care limitează mişcările genunchiului este deosebit de solicitat. Forţarea genunchiului în valg sau în var, însoţită sau nu de

răsucirea gambei pe coapsă, duce la leziuni de diferite intensităţi ale ligamentelor laterale. Mişcarea de flexie este cea prin care faţa posterioară a gambei se apropie de faţa posterioară a coapsei. Mişcarea nu se execută în jurul unui singur ax, ci în jurul mai multor axe. începutul fiecărei mişcări de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfârşitul mai mult prin rotaţie pe loc, în jurul unui ax fix. Dacă în poziţia de extensie se fixează două repere osoase simetrice, unul în femur şi altul în tibie, în momentul în care începe să se efectueze flexia, aceste repere nu îşi mai păstrează simetria. Distanţa parcursă de punctul tibial este mai scurtă decât cea parcursă de punctul femural, care s-a învârtit dinainte-înapoi, dar a şi alunecat dinapoi-înainte (Weber). Deplasarea segmentelor este diferită în raport de modul de acţiune a membrului inferior. Dacă membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix şi tibia alunecă pe el, în final observându-se o retropoziţie femurală. Dacă membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic închis, gamba fixată pe sol este luată drept segment fix şi femurul alunecă pe platoul tibial, în final observându-se o retropoziţie tibială. Când genunchiul ajunge la o flexie de 70° se asociază o mişcare de rotaţie internă, care poate să ajungă până la 20° amplitudine. Muşchii motori ai mişcării de flexie în cadrul lanţului cinematic deschis sunt, în primul rând, bicepsul şi semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subţire, dreptul intern şi croitorul. Forţa de acţiune a acestor muşchi a fost determinată de Fick. Limitarea mişcării de flexie este practic realizată de întâlnirea feţei posterioare a gambei cu faţa posterioară a coapsei. Tendonul rotulian solidarizează rotula la tibie, dar alungirea cvadricepsului permite mişcarea de flexie totală. Mişcarea de extensie este cea prin care faţa posterioară a gambei se depărtează de faţa posterioară a coapsei. La început mişcarea se face prin rotarea extremităţii femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axul lung al gambei ajunge să continue axul lung al coapsei. Mişcării de extensie i se asociază şi o mişcare de rotaţie în afară a gambei pe coapsă, datorită contracţiei bicepsului crural. Muşchii motori ai extensiei sunt cvadricepsul şi tensorul fasciei lata. împreună ei realizează cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene şi tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genunchiului. Pentru a ajunge la extensia completă, genunchiul suferă o mişcare de alunecare şi una de rotaţie (screwhome motion). Odată extins, genunchiul ajunge într-o poziţie de zăvorâre, în care acţiunea musculară nu mai este necesară (locked position). Extensorii acţionează cu toată forţa lor atunci când se face extensia forţată a genunchiului flectat sau când se execută o mişcare forţată de blocare a genunchiului în uşoară flexie, situaţii care se întâlnesc frecvent în activitatea sportivă. Uneori, forţa

lor de acţiune este atât de mare, încât se rupe aparatul extensor al genunchiului la

un nivel oarecare. Mişcarea de extensie este limitată de ligamentul posterior Winslow şi de ligamnetul încrucişat anterior şi în mod accesoriu de ligamentul încrucişat posterior, de muşchii ischiogambieri şi de ligamentele laterale, care se întind în momentul extensiei. Mişcările de extensie înăuntru si afară Mişcările de rotaţie ale gambei pe coapsă se explică prin înălţimea diferită a condililor femurali şi se asociază mişcărilor de flexie-extensie. Intervin, de semenea, ligamentele încrucişate, care roteşte gamba în afară, în poziţia finală de flexie şi înăuntru, în poziţia finală de extensie. Amplitudinea mişcării de rotaţie activă este de 15°-20°, iar de rotaţie pasivă de 35°-40°. Axul în jurul căruia se execută mişcarea este vertical şi trece prin centrul spinelor tibiale. Biomecanica meniscurilor. Meniscurile, deşi solidare la tibie, se deplasează în flexie dinainte - înapoi pe platoul tibial şi se apropie uşor între ele prin extremităţile lor posterioare, în flexia completă, meniscul extern ajunge la 1 cm iar cel intern la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului. în extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinapoi -înainte, ating marginile anterioare ale platoului tibial şi se depărtează uşor unul de altul, în timpul mişcărilor, afară de aceste alunecări pe platoul tibial, meniscurile se deplasează şi împreună cu platoul faţă de condilii femurali, situându-se mereu pe acea parte a platoului care suportă presiunea condililor. în extensie, condilii alunecă înainte, împingând meniscurile înaintea lor, iar în flexie, condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile înapoia lor. Rolul meniscurilor în biomecanica articulaţiei genunchiului este complex. După R. Bouillet şi Ph. Van Graver aceste formaţiuni fibrocartilaginoase au 5 funcţii biomecanice importante:

1) completează spaţiul liber dintre suprafaţa curbă a femurului şi suprafaţa plană tibiei împiedicând astfel protruzia sinovialei şi a capsulei în cavitatea articulară, în cursul mişcărilor;

a

este mai

rezistentă; 3) participă la lubrifirea suprafeţelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a sinoviei pe suprafaţa cartilajelor; 4) joacă rolul unui amortizor de şoc între extremităţile osoase, mai ales în mişcările de hiperextensie şi hiperflexie;

2) centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor

5) reduc în mod important frecarea dintre extremităţile osoase.

H.Hjorstjo a arătat că fiecare dintre suprafeţele cartilaginoase ale unei

articulaţii, depinde de felul mişcărilor şi din acest punct de vedere se pot descrie trei varietăţi de mişcare:

a) rularea este asemănătoare mişcării unei roţi care înaintează pe sol. Teoretic, în

acest caz, se poate afirma că nu există frecare, deoarece roata îşi derulează

suprafaţa, punct cu punct, pe planul care o suportă. Flexia genunchiului de exemplu, în primele ei grade se face folosind această varietate de mişcare (rolling joint);

b) frecarea simplă este asemănătoare mişcării unei roţi care patinează pe sol. De

data aceasta toate punctele periferice ale roţii întră succesiv în contact cu aceleaşi

puncte ale solului, rezultând deci importante forţe tangenţiale, care atrag uzura celor două suprafeţe în contanct (grinding joint);

c) frecarea accentuată este asemănătoare mişcării unei roţi anexate unui alt mobil,

care o trage într-o direcţie opusă celei pe care trebuie să o urmeze. Frecarea cu punctele de contact ale solului este dublă, cele două suprafeţe derulându-se în sens invers, una fată de cealaltă. Majoritatea rupturilor de menisc se datorează accidentelor din activitatea sportivă, în special celor care urmează mişcărilor rapide şi puternice sau care îşi modifică direcţia în timpul efectuării lor (fotbal, rugby, handbal, volei). Statistica lui C. Doboşoiu, CI. Baciu şi D. Tomescu arată că la noi în ţară frecvenţa rapturilor de menisc este următoarea:

fotbal-56%;

rugby -10 %;

handbal-6%;

Biomecanica articulaţiei femurorotuliene Rotula este menţinută pe locul ei de un sistem complicat de frâuri de origine musculară, ligamentară şi tendinoasă. în sens vertical, este fixată de tendonul rotulian şi de tendonul cvadricipital. Acestea nu se continuă în linie, ci fac între ele un unghi deschis în afară (Q). închiderea acestui unghi favorizează apariţia luxaţiei recidivante a rotuiei. Dintre cele două tendoane, numai cel cvadricipital este motor şi solicită direct rotula, trăgând-o în afară, dar în acelaşi timp aplicând-o puternic în şanţul trohiean. în sens transversal, rotula este menţinută de cele două aripioare rotuliene:

aripioara internă, care se întinde de la marginea internă a rotuiei la faţa internă a condilului intern, este întărită de inserţia vastului intern şi de ligamentul meniscorotulian intern şi este deosebit de solicitată; aripioara externă, care se întinde de la marginea externă a rotuiei la faţa externă a condilului extern, deşi este întărită de vastul extern, fascia lata şi ligamentul meniscorotulian extern, este mai slab dezvoltată. în afara acestor formaţiuni, elemente fibroase se încrucişează peste rotulă, formând o veritabilă reţea, care o aşează în şanţul trohiean. Ele provin din

expansiunile directe şi încrucişate ale vaştilor, din expansiunile croitorului, ale fasciei lata, aponevrozei gambiere şi ale dreptului anterior. Datorită grosimii, rotula are rolul ca în timpul mişcării de extensie să menţină tendonul la distanţă de trohilea femurală. Deplasând tendonul cvadricipital faţă de axa de rotaţie a genunchiului, prezenţa rotulei măreşte braţul de pârghie al cvadricepsului cu aproximativ 50%. în timpul diverselor mişcări, aplicarea rotulei pe trohieea femurală se face cu o intensitate şi mai mare, datorită forţei mari de contracţie a cvadricepsului. Apariţia leziunilor de uzură ale cartilajului articular al feţei posterioare a rotulei şi a artozei femuropatelare este urmarea directă a acestor acţiuni. Când genunchiul este în hiperextensie şi cvadricepsul contractat, rotula ocupă poziţia cea mai înaltă, deasupra suprafeţei articulare a trohleei şi puţin în afara scobiturii supratrohleare. La începutul mişcării de flexie, rotula ia contact cu trohilea prin treimea sa inferioară; când flexia ajunge la 45°, contactul cu trohilea este făcut de treimea medie a rotulei, iar când flexia depăşeşte 60°, contactul este făcut de treimea superioară a rotulei.

în concluzie funcţia rotulei este numai de a forma o punte solidă între tendonul cvadricipital şi ligamentul rotulian.

15. Particularităţi specifice domeniului ce va fi studiat Patologia genunchiului

Patologia genunchiului care ajunge în sala de kinetoterapie ar putea fi clasificată astfel:

a) afecţiuni articulare: reumatismele (degenerative, inflamatorii) şi

posttraumatice;

b) afecţiuni abarticulare (ligamentare, musculare, tendinoase): reumatismele,

posttraumatice, postoperatorii etc.

c) afecţiuni osoase: posttraumatice şi postoperatorii, distrofice etc.

d) afecţiuni neurologice (genunchiul în cadrul unor boli neurologice generale

sau locale). Indiferent de tipul traumatismului, sechela acestuia se poate manifesta prin unul sau mai multe dintre următoarele semne: redoare articulară, limitarea mobilităţii, instabilitate, scăderea forţei musculare. Aceste semne reprezintă şi justificarea asistenţei de recuperare prin kinetoterapie, de refacere al controlului motor al genunchiului. Mai adăugăm la semnele de mai sus: durerea, tumefierea articulară şi starea osului, care, deşi nu reprezintă obiective kinetice, este important să le luăm în seamă la alcătuirea programului kinetologic de recuperare, căci îl poate limita mult. Traumatismele genunchiului Din varietatea traumatismelor genunchiului se disting două majore leziuni care afectează această articulaţie: leziunile ligamentare şi leziunile meniscale.

Ligamentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent în traumatismele sportive. Ele sunt structuri ale aparatului de contenţie articulară împreună cu capsula articulaţiilor în care se află incluse, sub forma unor benzi de fibre paralele ce asigură o rezistenţă crescută, opunându-se mişcărilor cu amplitudine excesivă sau anormale. în acelaşi timp ligamentele au o flexibilitate bună, asigurată de conţinutul lor în fibre de elastină. Leziunile ligamentare se produc în urma unor suprasolicitări prin forţe excesive, ce determină rupturi ale fibrelor. Se disting 3 grade de leziuni ligamentare:

a) leziuni de gradul I care se produc prin întindere, fără rupturi şi

fără o instabilitate consecutivă semnificativă;

b) leziunile de gradul II în care întâlnim rupturi parţiale ale arhitecturii

ligamentare şi o anumită instabilitate;

c) leziunile de gradul III care constau în rupturi complete ale structurii

ligamentare, care determină un grad mai mare de instabilitate articulară. Leziunile ligamentare ale genunchiului reprezintă peste 40% din totalul leziunilor traumatice sportive la nivelul acestei articulaţii. Sunt frecvente traumatismele în valg ale genunchiului

ce determină leziuni de ligament colateral medial. în leziunile de gradul I se constată durere, o inflamaţie redusă a ţesuturilor moi şi efuziune articulară, fără instabilitatea acesteia. Când la examenul obiectiv se constată o laxitate de 5°-15°, care se apreciază prin testing pentru valg cu genunchiul flectat la 30°, este vorba de o leziune de gradul II. Leziunile de gradul II şi HI sunt însoţite de dureri şi inflamaţii mai accentuate ale ţesuturilor moi, cu o cantitate mai mare de lichid articular dar ceea ce este deosebit de important din punct de vedere funcţional, o instabilitate de diferite grade. în statistică, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost constatate în 6.5% din totalul traumatismelor la sportivii de performanţă. Dintre disciplinele sportive, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost mai frecvente în fotbal (9.6%), baschet (15%), rugby (10.2%), handbal (5.9%), volei (4.6%), hochei (1.6%). Ceea ce primează în aprecierea gradului unei entorse este rezultatul acesteia asupra stabilităţii articulare. Din acest punct de vedere, entorsele pot fi clasificate în:

entorse cu articulaţie stabilă şi entorse cu articulaţie instabilă.

Entorse stabile

• Entorsa uşoară este rezultatul distensiei ligamenatare şi eventual, ruperii

câtorva fibre. Durerea este moderată, creşte la presiunea zonei interesate, articulaţia

este moderat mai caldă, eventual cu edem local. Mobilitatea şi stabilitatea articulară sunt compromise.

Entorsa medie are la bază ruptura unui număr mai important de fibre

ligamentare care scade funcţia ligamentară, fără însă să afecteze stabilitatea

genunchiului. Durerea este intensă inclusiv la mobilizarea articulară. Articulaţia are aspect inflamator, putându-se depista şoc rotulian şi hidartroză reacţională şi o moderată limitare a mobilităţii articulare.

Entorse instabile Sunt determinate de ruptura ligamentului (totală sau parţială) care antrenează instabilitatea genunchiului. Frecvent se asociază ruptură capsulară, ruptură de menise etc. Invaliditatea este imediată după traumatism, datorită instabilităţi dureroase a genunchiului. Laxitatea articulară, respectiv apariţia mişcărilor anormale, reprezintă un semn major, care se caută prin manevre speciale. Varietatea lezională din cadrul entorselor grave este foarte mare, mergând de la ruperea unui singur ligament până la aşa-zisele triade şi pentade nefaste, care reprezintă ansambluri lezionale capsuloligamentare şi meniscale. După O’Donoghue, „triada nefastă” cuprinde: ruptura ligamentului încrucişat (anterior sau posterior), ruptura unui ligament lateral şi ruptura calotelor condiliene (prin aceasta posibila interesare meniscală). Triada poate fi internă sau externă. „Pentada nefastă” este formată din: lezarea a două ligamente încrucişate, lezarea ligamentului lateral, lezarea capsulei (aproape completă) şi lezarea calotei condiliene. La triada sau pentadă se pot asocia rupturile sau dezinserţiile meniscale sau paralizia sciaticului popliteu extern, ruptura tendonului bicepsului femural sau a popliteului, ruptura bandeletei Maissiat în cazul pentadei externe sau dezinserţia labei de gâscă, o invaginaţie a ligamentului lateral intern, în cazul pentadei interne.

Leziuni meniscale Formaţiuni cartilaginoase, vascularizate doar periferic în zona fibroasă, meniscurile au rolul: de a crea o componentă perfectă între condilii femurali şi platoul tibial, de a crea o mai bună alunecare a capetelor osoase articulare. Meniscurile sunt bine aranjate în structurile din jur. Meniscul intern este mult mai expus traumatizăm datorită fixităţii lui la structurile din jur ca şi presiunilor mai mari ce se exercită asupra lui prin condilul femural intern prin care trece proiecţia centrului de greutate al corpului. Există 3 mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului:

1. flexie urmată de o extensie puternică, asociată cu o rotaţie a genunchiului, în

timp ce tibia este fixată prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorului la sol prin crampoanele ghetelor este o cauză frecventă (56% din rupturile de menise

sunt întâlnite la fotbalişti);

2. asocierea concomitentă a unei flexii cu rotaţia externă şi valg forţat;

3. în cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului soldate cu fracturi

de platou sau cu rupturi de ligamente încrucişate sau laterale.

Ruptura de menisc se poate prezenta cu ruptură longitudinală completă sau nu, ruptură transversală, ruptură oblică sau combinată cu dezinserţia fie ale coarnelor, fie periferică. Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelatoare pentru diagnostic, alteori trebuie să ne căutăm semne suplimentare, iar alteori poate trece nesesizată şi vom înregistra sechele tardive. Anamneză este deosebit de importantă pentru diagnostic, şi în special circumstanţele accidentului. Durerea este violentă, bruscă, însoţită imediat pentru o perioadă variabilă de importanţă funcţională. Uneori poate apărea blocaj articular, alteori nu. în continuare voi prezenta câteva dintre cele mai frecvente situaţi posttraumatice pe care le poate prezenta genunchiul, inserând numai aspectele particulare de asistenţă kinetologică.

■ Ruptura aparatului extensor

Se produce la nivelul muşchiului sau la joncţiunea musculotendinoasă, la nivelul tendonului cvadricipital sau al inserţiei lui, la nivelul tendonului subrotulian sau la inserţia pe marea tuberozitate. De obicei se rup dreptul anterior şi crural, căştii fiind respectaţi. Imobilizarea în aparat gipsat necesită o perioadă prelungită (3-4 luni), cu urmări neplăcute pentru mobilitatea genunchiului. De aceea, se preferă intervenţia chirurgicală cu doar 3 - 4 săptămâni de imobilizare pe atelă. în această perioadă atenţia se îndreaptă spre articulaţiile adiacente, ca şi spre membrul inferior indemn. Orice contracţie în perioada de imobilizare se vor executa mişcări în articulaţiile adiacente, ca şi exerciţii izometrice pentru menţinerea forţei musculaturii coapsei şi gambei. După îndepărtarea contenţiei, se va trece la refacerea stabilităţii şi mobilităţii controlate prin exerciţiile discutate. Se va apela şi la exerciţii selective pentru tonifierea anumitor muşchi, în funcţie de tipul entorsei. Astfel în cazul entorselor ligamentelor laterale vor fi antrenaţi bicepsul crural şi tensorul fasciei lata; în cazul entorselor ligamentelor mediale -semimenbranosul, semitendinosul, croitorul, dreptul intern, ca şi vastul intern; pentru entorsa ligamentului încrucişat anterior se va antrena, în special, ischiogambierii, iar pentru a celui posterior, tricepsul sural. Desigur că în toate cazurile cvadricepsul va fi prioritar antrenat, pentru creşterea stabilităţii active a genunchiului.

■ Fracturile

Includem

aici

fracturile

extremităţii

inferioare

a

femurului,

ale

extremităţilor

superioare ale tibiei şi peroneului, ca şi fractura rotulei - toate interesând articulaţia.

Deşi aceste fracturi pot îmbrăca diverse forme clinice şi se pot solda cu felurite

sechele, totuşi se poate contura o schemă kinetologică generală, care cuprinde două etape:

a) etapa de imobilizare, în care va trebui să se facă:

posturări antideclive pentru ameliorarea circulaţiei de

întoarcere şi evitarea edemului.

mobilizări active, activo-pasive ale piciorului, în acelaşi scop, ca şi pentru menţinerea mobilităţii tibiotarsiene.

mobilizarea şoldului (dacă imobilizarea o permite);

menţinerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciţii izometrice;

antrenarea forţei musculare a membrului inferior opus şi a membrelor

superioare, în vederea pregătirii pentru o ambulaţie în cârje şi ulterior în baston; Perioada de imobilizate variază de la 3-4 săptămâni la 2-3 luni, în funcţie de sediul şi tipul fracturii.

b) etapa care urmează imobilizării, cu următoarele obiective:

refacerea mobilităţii articulare; uneori mobilitatea trebuie asigurată prin

posturări pe aţele gipsate în poziţiile de extensie şi flexie ale genunchiului;

refacerea forţei musculare, a stabilităţii şi a controlului motor;

reluarea mersului - la început, după degipsare în cârje, apoi în baston;

momentul începerii încărcării este variabil; cel mai indicat pentru început ar fi mersul în bazine cu apă - nivelul apei scăzându-se treptat , în final reluându-se mersul pe uscat. Considerând că în general consolidarea fracturii se produce după 4-5 luni, mersul cu sprijin total se va începe după trecerea acestui interval. Evident că pot exista şi întârzieri în consolidare, în aprecierea acesteia ghidându-se atât după aspectul radiografie cât şi după cel clinic. în continuare pacientul va respecta regulile „igienei ortopedice” a genunchiului, pentru a preveni sau întârzia apariţia gonartrozei.

Kinetoterapia trebuie să înceapă între a 3-a şi a 5-a zi după intervenţia chirurgicală prin:

posturări care să evite flexum-ul; uneori, când se prevede instalarea unei

limitări importante a mişcării, se vor aplica posturări în poziţii maxime (de flexie şi

extensie), fixate cu aţele gipsate alternate la 6-1 ore;

mobilizări pasive şi activo-pasive (în apă sau pe uscat), a căror intensitate este în funcţie de reacţia inflamatorie articulară.

Sinovectomia

contracţii izometrice;

La 7 zile după operate se începe mersul în cârje, la 10-12 zile se merge în

baston, pentru ca la 3 săptămâni să se poată face un sprijin total; •S refacerea controlului motor, care va fi continuată 2-6 luni.

Emondajul

Emondajul sau operaţia intraarticulară este o curăţire a genunchiului de osteofite, cartilaj degenerat, corpi intraarticulari, meniscuri rupte, eventual cu ablaţia ligamentelor încrucişate, dacă acestea sunt rupte, asociind uneori şi sinovectomia. Chiar din perioada de tracţiune postoperatorie se începe recuperarea prin contracţii izomerice de cvadriceps, pompaj intens cu piciorul, exerciţii contralaterale de activare a musculaturii coapsei şi gambei. După suspendarea tracţiunii se practică intens cunoscutele exerciţii de mobilizare articulară, de refacere a stabilităţii şi de ameliorare a mobilităţii controlate şi abilităţii. Mersul se reia la 3 săptămâni cu sprijin în baston, dar nu înainte de a fi asigurate o extensie completă a genunchiului şi capacitatea pacientului de a executa felxia şoldului cu genunchiul întins. Pacientul va fi învăţat să respecte în contiunare toate regulile „igienei ortopedicea genunchiului. Suntem de părerea că un bolnav care a suferit un emodaj pentru o gonatroză severă să nu mai părăsească niciodată bastonul, cu atât mai mult cu cât rezultatele pozitive ale acestei operaţii nu se menţin în timp.

Patelectomia

Intervenţie chirurgicală, de multe ori necesară, nu numai în cazurile de fractură ale rotulei, patelectomia aduce desigur un prejudiciu funcţional al aparatului extensor al genunchiului, scăzând forţa de extensie a cvadricepsului - uneori rămânând şi un deficit de extensie activă de 5°-10°, diminuând rezistenţa la efort şi fiind urmată chiar de o uşoară instabihtate a genunchiului. De la sine înţeles toate aceste aspecte trebuie corectate. Forţa cvadricepsului trebuie menţinută în perioada de imobilizare postoperatorie (3 săptămâni cu aparat gipsat sau atelă) prin metodologia obişnuită. Imediat după suspendarea imobilizării se vor începe exerciţiile activo-pasive şi active de flexie extensie. Obiectivul principal este recâştigarea stabilităţii, a mobilităţii

controlate şi abilităţii genunchiului. Mersul se va face cu sprijin în baston, până când aparatul extensor va putea asigura securitatea deplasării, respectiv „înzăvorârea” genunchiului.

Procese inflamatorii articulare

Abordăm sub acest titlu general suferinţele articulaţiilor periferice nu prin prisma entităţilor nosologice care le-au dat naştere, ci prin aceea a rezultantei clinice a procesului inflamator articular.

Kinetoterapia este dictată de această realitate clinică. Dacă o articulaţie este tumefiată, caldă, dureroasă, cu mobilitatea limitată etc, importantă nu este denumirea bolii - „poliartrită reumatică”, „gută”, ,spondilită” ,”artrită postoperatorie sau traumatică”, ‚”sinovită viloasă” etc. - ci gradul în care sunt prezente semnele clinice de mai sus. între doi genunchi -unul cu poliartrită reumatiodă în stadiul I şi altul cu aceeaşi afecţiune în stadiul III - există o deosebire mai mare decât între un genunchi reumatoid în stadiul I şi unul cu artrită recentă de altă etiologic Indiferenet de cauză procesul inflamator articular este cantonat în membrana sinovială, capsula articulară, tecile şi bursa tendonului; lichidul sinovial este în exces, îngroşarea membranei sinoviale şi excesul de lichid sinovial determină o presiune crescută intraarticular, ceea ce tensionează structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice încercare de întindere (mişcare articulară), determinând durerea. în acelaşi timp, spasmul muscular reflex determină redoare pe grupele flexoare- aductoare, în scop proiectiv. Cronicizarea procesului inflamator articular generează treptat deformare articulară, distrugere cartilaginoasă, erodare capsulară şi ligamentară. Procesul inflamator articular poate evolua în cele trei stadii: acut-subacut- cronic, eticheta stadială punându-se pe simptomatologia cilinică (durere, sensibilitate la presiune, tumefiere, căldură locală, limitarea mişcării) şi pe durata procesului inflamator. Diferenţierea histologică, desigur nu intră în discuţie. Se descrie de asemenea faza „cronic-activă”, în care procesul inflamator evoluează într-un grad scăzut, dar pe o perioadă lungă , ca în poliartrita reumatoidă. Obiectivele asistenţei kinetologice în procesele inflamatorii articulare, în funcţie de fazele lor, sunt următoarele:

a) în faza acută se urmăresc:

• reducerea durerii şi inflamţiei: imobilizare articulară (atelă, bandaj gipsat,

repaus simplă în postură antalgică); tracţiune uşoară în ax, periaj sau masaj cu gheaţă;

• menţinerea mobilităţii articulare: mobilizări pasive sau auto-pasive, ori

pasivo active, fără a întinde ţesuturile; posturări în poziţii extreme (eventual cu aţele) alternante sau posturări simple în poziţii funcţionale; exerciţii de mobilizare activă amplă contralaterală şi axio-periferică;

• menţinerea forţei şi rezistenţei musculare: exerciţii izomerice (indicaţie controversată încă).

b) în faza subacută se au în vedere:

• reducerea durerii şi inflamaţiei: idem ca la faza acută în special repaosul

articular, dar trebuie să se ţină seama de faptul ca bolnavul, simţindu-se relativ mai

bine are tendinţa de a nu mai respecta repaosul articular.

• menţinerea mobilităţii articulare: idem ca la faza acută dar la limita mişcării

se poate tenta o forţare, pentru câştigarea amphtadinii maxime; hidrokinetoterapie, mobilizare prin suspendare şi scripetoterapie; posturări chiar forţate, până la limita de toleranţă a durerii.

• menţinerea forţei musculare şi rezistenţei: exerciţii izometrice cu

intensitate; mişcări active de rezistenţă (manuală a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activităţi ocupaţionale fără încărcare intensă.

c) faza cronic-activă are următoarele obiective:

• combaterea inflamaţiei şi tendinţei distructive, cu consecinţele ei:

posturări în poziţii fiziologice, funcţionale; utilizarea unor echipamente protective şi

ajutătoare (de exemplu orteze, obiecte cansice adaptate); un raport favorabil între activitate şi repaosul articular;

• menţinerea mobilităţii articulare: exerciţii pasive, pasivo-active, active

pe

amplitudini maxime; terapie ocupaţională diferenţiată şi adecvată; Menţinerea forţei musculare prin: exerciţii izometrice, dimanice cu

rezistenţă progresivă (fără a depăşi limitele de încărcare articulară). In esenţă, în artrite există două probleme ale kinetologiei de bază, care suscită discuţii şi o constantă indecizie din partea kinetoterapeutului: exerciţiile pentru creşterea mobilităţii şi exerciţiile pentru creşterea forţei şi rezistenţei musculare.

CAPITOLUL II

IPOTEZĂ, SCOP, SARCINI

II. 1 Ipoteza cercetării

Pentru efectuarea cercetării propuse s-a plecat de la dorinţa de a face o cât mai bună evaluare a eficacităţilor metodelor şi tehnicilor aplicate în recuperarea sechelelor post operatorii ale genunchiului având astfel posibilitatea de a răspunde la cele mai importante întrebări care se formulează în această situaţie:

> dacă corelarea dintre măsurile ortopedico-chirurgicale şi cele recuperatorii creează suportul necesar scurtării timpului de integrare a sportivului în activitatea de performanţă; > dacă un program kinetoterapeutic, judicios alcătuit, ţinând seama de particularităţile sportului, gradului de gravitate al traumatismului, pot asigura o recuperare integrală a sportivului în activitatea competiţională. Având în vedere aceste ipoteze, ne vom strădui să răspundem întrebărilor şi să stabilim dacă metodele şi tehnicile aplicate sunt eficiente şi dacă reintegrarea în activitatea sportivă specifică profesională a persoanelor cu sechele ale genunchiului în urma traumatismelor se face într-un timp cât mai scurt.

II.2 Motivarea alegerii temei Atras de sport în general şi observând cum ce-a mai solicitată articulaţie pune probleme de multe ori sportivilor de performanţă m-am hotărât să fac ceva în această privinţă. Motivarea alegerii temei este legată de importanţa redării rapide a sportivilor, în activitatea competiţională, iar faptul că mi-am ales pe ce-a a recuperării acestora post meniscectomie neartroscopică a genunchiului este deoarece aceasta reprezintă unul din punctele cheie ale ortostatismului şi locomoţiei.

II.3. Scopul şi sarcinile (obiectivele) studiului Scopul procesului de reabilitare a sportivilor este acela de a restaura o stare optimă de sănătate şi funcţionalitate la potenţialul maxim. Un concept de bază în recuperarea sportivilor este reprezentat de adaptarea specifică la solicitările impuse de sportul practicat şi de particularităţile sportivului traumatizat. Programul de recuperare trebuie sa aibă la bază un diagnostic clinico- funcţional cât mai precis şi complet, la definirea căruia în cele mai multe cazuri sunt necesare examene paraclinice

suplimentare: radiologice, scintigrafice, electromiografice, iar mai nou, în medicina modernă artograme şi examene RMN. O problemă de importanţă deosebită este decizia intervenţiei chirurgicale în cazurile indicate şi alegerea momentului acestuia. Cazurile care reclamă intervenţia

chirurgicală, cum sunt leziunile ligamentare de gradul III, impun trimiterea sportivului imediat la chirurgul ortoped. Leziunile care sunt tratate conservator şi nu răspund în mod satisfăcător la recuperare, trebuie reevaluate continuu şi supuse unui consult chirurgical. Durata procesului de recuperare, care trebuie început imediat după traumatism şi după precizarea diagnosticului, va continua până la revenirea sportivului traumatizat la nivelul său de competiţie, începerea precoce a recuperării, controlul procesului inflamator şi a durerilor grăbeşte restaurarea funcţiilor şi reduce riscul sentimentelor de frustrare şi descurajarea sportivilor. Existenţa şi întreţinerea unei motivaţii puternice la sportivi pare să fie cheia succesului recuperării optimale în cele mai multe traumatisme sportive. Obiectivele recuperării la sportivii traumatizaţi sunt numeroase şi se aplică unele concomitent, altele succesiv, în funcţie de situaţia clinico-funcţională a sportivului şi de evoluţia acestuia. Aceste obiective, aplicate în majoritatea cazurilor de traumatisme sportive sunt:

> contolul procesului inflamator şi al durerii;

> refacerea mobilităţii articulare şi a flexibilităţii ţesuturilor

moi periarticulare;

> ameliorarea forţei şi rezistenţei musculare;

> dezvoltarea tipurilor metabolico-biochimice specifice legate de

sportul practicat.

II.4. Metodele de cercetare utilizate în studiu Pentru buna desfăşurare a lucrării de cercetare, am utilizat următoarele metode: 1 .Metoda documentării teoretice, a studierii bibliografiei; 2.Metoda anchetei; 3.Metoda observaţiei; 4.Metoda măsurării(explorarea şi evaluarea subiecţilor); 5 .Metoda înregistrării rezultatelor, a prelucrării lor şi reprezentării grafice. 1. Metoda documentării

Orice activitate de cercetare presupune că după alegerea temei de cercetare, cel care realizează cercetarea să se oprească mai întâi asupra materialelor bibliografiei care tratează tema. Documentarea constituie o etapă indispensabilă care furnizează informaţii despre fondul

de bază al disciplinei şi toate datele recent apărute în publicaţiile periodice.

Informaţiile

necesare

pentru

desfăşurarea

experimentului

au

fost

extrase

din

publicaţiile de specialitate (traumatologie, kinetoterapie, anatomie şi biomecanica). Studiul acestor materiale a ajutat la găsirea unor căi şi mijloace utilizate în desfăşurarea experimentului, precum şi la o mai bună documentare asupra problemelor pe care le întâmpină recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului. Pe baza acestor informaţii sistematizate şi valorificate a fost stabilit întregul proces de recuperare.

2.Metoda anchetei

A fost utilizată pentru obţinerea datelor necesare anamnezei, cu rol foarte important în structurarea programelor de tratare-recuperare. Această metodă a contribuit într-o mare măsură la cunoşterea condiţiilor care au generat afecţiunea şi sechelele genunchiului, la culegerea informaţiilor despre suferinţe direct de la subiecţi. S-a discutat cu fiecare pacient în parte, atenţia îndreptându-se asupra următoarelor aspecte: date personale, dinamica evoluţiei afecţiunii, condiţiile şi cauzele care au generat-o, precum şi mijloacele de tratament administrate până în momentul luării în observaţie. Datele obţinute au fost înregistrate în fişele individuale din cap.III.

3.Metoda observaţiei

In orice activitate observaţia constitue contemplarea intenţionată a unui

subiect, document, fenomen sau proces, în vederea cunoaşterii ştiinţifice a acestora prin înregistrarea şi preluarea datelor obţinute. Pe baza unor observaţii sistematice au fost culese şi înregistrate cu privire la:

aspectul fizic al subiecţilor (tipul constituţional şi greutatea pacientului

care procură precizări, în special pentru ortostatismul şi mersul celor cu sechele la membrele inferioare);

poziţia sau atitudinea segmentului inferior lezat (în flexum, genu valgum, genu varum, recurvatum);

• deformările articulare (articulaţia genunchiului mărită ca

volum), încurbări anormale ale oaselor lungi, pierderi de substanţă de

ţesuturi moi (tegument şi muşchi), cicatrici mutilante (mai ales după arsuri), atrofii musculare etc;

• aspectul tegumentelor şi ţesutului subcutanat: culoarea

(modificată de chimoză, hematom, stază vasocapilară, ischemie,

hipertermie inflamatorie, etc), roficitatea pielii şi fanerelor, enoasă superficială (varice, tromboflebită, etc), edemul membrului inferior.

Observaţia în general a stat la baza activităţii de înregistrare a datelor, a ajutat ca în funcţie de particularităţile fiecărui subiect să se poată elabora programe de recuperare individualizate. Această metodă a creat posibilitatea stabilirii programelor deosebite care Ie-a prezentat fiecare subiect în parte, care au fost cauzele care au produs modificări faţă de parametrii normali, ca şi efectele lor asupra datelor investigate. De asemenea, a ajutat la obţinerea informaţiilor cu privire la modificările care apar în timpul desfăşurării programelor de recuperere, la comportamentul subiecţilor şi la răspunsul lor la aplicarea structurii de exerciţii etc.

4. Metoda măsurării (explorarea si evaluarea subiecţilor)

Rezultatele examenului funcţional au fost obţinute pe baza: goniometriei, testingului muscular; evaluării locomoţie!.

Cunoaşterea gradului de mişcare al unei articulaţii sau a valorii forţei unui muşchi de a executa mişcarea unui segment este absolut necesară atât în stabilirea unui diagnostic funcţional cât şi în evaluarea eficacităţii tratamentului. Testarea clinică aplicată, deşi a fost exprimată cifric, are un oarecare grad de aproximaţie. Pe valoarea mobilităţii articulare s-a realizat prin bilanţul articular. Aceste bilanţuri clinice în perioada iniţială sunt bilanţuri analitice care au vizat articulaţia genunchiului traumatizat, din punct de vedere al mobilităţii articulare şi forţei musculare. Pentru cunoaşterea cât mai bună a gradului de disfuncţionalitate mio-artro-kinetică a fost folosită fişa de examen prezentată de Tudor Sbenghe în „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ediţia medicală, Bucureşti, 1981 pagina

367 şi utilizat de Institutul de Medicină şi Farmacie, Clinică de Medicină fizică, balneoclimatologie şi recuperare medicală. Aceste metode de evaluare şi explorare au fost utilizate atât pentru aprecierea incapacităţii funcţionale cât şi pentru stabilirea obiectivelor de etapă, în programele de recuperare, în etapa intermediară s-a folosit testarea articulară şi măsurarea circumferinţelor:

circumferinţa mediorotuliană (drept/stâng);

circumferinţa coapsei 10 cm, suprarotulian (drept/stâng);

circumferinţa gambei 10 cm, subrotulian (drept/stâng);

• mobilitate în: flexie (pasivă/activă); lateralitatea; înainte-înapoi. în cadrul evaluării prin palpare s-a stabilit:

temperatura tegumentelor;

• depistarea modificărilor de consisteţă a ţesuturilor moi: hipotonie musculară, refracţie tendinoasă, miozite calcare;

• mobilitatea anormală calcară (laxitate sau ruptură ligamentară sau osoasă);

mersului s-au luat în calcul:

> staţiunea unipodală;

> urcarea şi coborârea scărilor;

> mersul (fără sprijin, cu sprijin în baston sau cârje).

şocul

rotulian.

în

evaluarea

staticii

şi

5. Metoda înregistrărilor rezultatelor, a prelucrării lor si înregistrării grafice

De la aprecierile rezultatelor parţiale din fişe s-a trecut la compararea datelor înscrise în centralizatoare de unde s-au extras elementele pentru analiza statistică şi pentru reprezentarea grafică. Rotindu-se de la rezultatele din înregistrările statistice, s-a trecut la explicaţii bazate pe descrierea şi analiza dinamicii înregistrărilor în evoluţia lor. Interpretarea rezultatelor trebuie să fie completată cu informaţiile domeniului ca şi cu iconografia şi imagistica comparativă a diferitelor etape prin care a trecut cercetarea. Pentru reprezentarea grafică au fost folosite diagrama şi poligonul de frecvenţă. Reprezentarea grafică s-a bazat pe tabelele analitice alcătuite cu datele şi valorile prezente în fişele de observaţii (din cap.III). S-au realizat reprezentări grafice (diagrame şi poligoane de frecvenţă) pentru fiecare caz în parte pe baza valorilor luate din fişele de observaţie.

II.5. Teste şi măsurători efectuate Pentru testarea genunchiului am utilizat metode de bilanţ articular şi bilanţ muscular.

Bilanţ articular Genunchiul cuprinde trei articulaţii: femurotibială şi femurotuliană care participă la mişcările genunchiului şi articulaţia tibioperonieră superioară ce participă la mişcările gleznei. în articulaţia genunchiului se realizează mişcări de flexie - extensie, dar şi o uşoară rotaţie internă şi externă. Mişcările de lateralitate şi de „sertar” sunt foarte reduse, dar acestea nu se pot măsura. Flexia - mişcarea gambei în plan sagital în jurul axului transversal. Gradul de mobilitate (0° - 140°) cu şoldul extins, (0° - 140°) cu şoldul flectat, iar pasiv poate ajunge la 160°.

Poziţia de testare - şezând cu genunchiul în afara mesei de testare sau din decubit ventral cu vârful în articulaţia genunchiului, cu braţul fix aşezat pe partea laterală mediană a coapsei şi braţul mobil pe gamba spre maleola externă. Extensia - propriu - zis nu există. Numai în cazul patologic de genul recurvatum avem o extensie a genunchiului. Ca şi la articulaţia cotului, şi la genunchi se măsoară deficitul de extensie. Rotaţia internă (0° - 30°) apare în timpul flexiei după 70° şi este o mişcare spre interior a labei piciorului în ax vertical ce trece prin tibie.

Poziţia de testare: - şezând cu genunchiul în afara marginei banchetei la un unghi de 90°;

- decubit ventral cu genunchiul flectat la 90°. Goniometrul se aşează paralel cu faţa plantară a piciorului, cu vârful în dreptul calcaneului, braţul fix pe linia mediană a labei piciorului ce trece prin metatars III. Braţul mobil urmăreşte mişcarea spre interior a labei piciorului. Rotaţia externă (0° - 40°) se evidenţiază în mişcarea de extensie a genunchiului. Poziţia de testare şi tehnica măsurării este aceeaşi ca în rotaţia internă, dar mişcarea va fi în sens opus. Rotaţiile interne şi externe vor creşte în amplitudine cu 5° -10° în cadrul mobilizărilor pasive. Lateralitatea - se poate realiza numai când genunchiul este relaxat şi în uşoară flexie, dar cu amplitudine foarte mică şi nu se măsoară. Mişcările de sertar- sunt patologice şi constau în mişcări de alunecare antero- posterior ale tibiei faţă de condilii femurali. Ele se datoresc inactivităţii ligamentelor încrucişate. Testarea se face pasiv şi cu genunchiul flectat la 90°.

Bilanţ muscular Alături de bilanţul articular, cel muscular face parte din principala semiologiea specialităţii de medicină fizică şi recuperare medicală. Bilanţul muscular (testing muscular) reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forţei fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare. De reţinut că orice evaluare a stării muşchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intră în cadrul acestui bilanţ clinic muscular. Utilizat iniţial în cazurile neurologice (în special la bolnavii cu poliomielită), în prezent testing-ul muscular face parte din examenarea curentă şi a pacienţilor posttraumatici şi reumatici, ca şi a unor bolnavi care au suferit intervenţii ortopedochirurgicale.Nu poate fi utilizat însă la bolnavii neurologici cu leziuni cerebrale centrale, generatoare de spasticităţi importante. Scopul acestui bilanţ este multiplu:

> ajută la elaborarea atât a diagnosticului complet funcţional, cât şi la precizarea nivelului lezional (măduvă, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice;

la baza alcătuirii programului de recuperare şi

stabileşte, secvenţial, rezultatele obţinute prin aplicarea acestui

program;

>

stă

> deteremină tipul unor intevenţii chirurgicale de transpoziţii tendomusculare;

> controlează deseori prognosticul funcţional al pacientului.

Pentru executarea unui bilanţ muscular corect, sunt necesare câteva condiţii:

un testator bine antrenat în aceste manevre şi perfect cunoscător al anatomiei funcţionale a sistemului muscular;

o colaborare totală din partea pacientului, căci bilanţul muscular, spre deosebire de cel articular, este prin definiţie un proces activ;

va fi precedat întotdeauna de bilanţul articular, căci starea articulaţiei(redoare, durere) poate influenţa precizia bilanţului muscular;

să nu obosească bolnavul - eventual se face în şedinţe succesive;

sa fie executat în condiţii de confort: cameră calda, linişte, pe o masă specială de testare, prin poziţionări corecte ale pacientului, etc;

retestările să fie făcute de acelaşi testator, ceea ce reduce mult din gradul de

subiectivism pe care-1 implică orice bilanţ muscular(din partea pacientului, din partea testatorului);

înregistrarea rezultatului testing-ului muscular să fie exprimată într-un sistem

de cotare internaţional, adoptat într-o ţara sau alta(la noi în ţară sistemul este cotat de la 5 la 0). Problema găsirii unui sistem coerent de notaţie a forţei musculare a fost rezolvată în decursul acestui secol în diferite feluri de diverşi medici - cercetători sau kinetoterapeuţi. Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar dacă exprimarea cotărilor diferă de la un autor la altul. La baza tuturor acestor cotări stă ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la Harvard, care, în 1912, introduce, primul, „testul gravitaţiei”, care a reprezentat în fond baza testing-ului muscular, pe care mai apoi, tot el, 1-a completat cu „testul rezistenţei”. în ţara noastră s-a generalizat ultima metodă de cotare, din 1940, a Fundaţiei Naţionale pentru Paralizie Infantilă, metodă revizuită în 1946. La acest gen de cotare se obişnuieşte, în serviciile noastre de fizioterapie şi recuperare medicală, pentru o mai fină departajare a forţei musculare, să se adauge la cifra gradului acestei forţe semnalele(+) sau (-). Astfel, forţa 3+ este evident mai mare decât forţa 3, dar mai mică decât -4, care, la rândul ei, este mai mică decât forţa 4. Adăugarea notaţiilor cu (+) şi (-) a fost de fapt introdusă, în 1961, de către cercetătorii americani Smith, Iddings, Spencer, şi Harrington pentru o mai bună diferenţiere în scopul cercetării. Bilanţul muscular, deşi are o mare valoare clinică, rămâne un examen care poate preta la interpretări greşite, datorită mai multor cauze:

- substituţiilor musculare, când mişcarea este realizată nu de muşchiul principal

testat, ci de cei secundari, aşa cum se întâmplă în special în distrofiile musculare

valori variabile a forţei după sex şi vârstă, ca şi în funcţie de antrenament(unilateral) sau starea de oboseală; în aceste situaţii aprecierea gradelor de forţă 4 şi 5 poate crea confuzii;

- testării forţei pe porţiuni diferite ale amplitudinii complete de mişcare articulară - există valori de forţă diferite ale muşchiului în funcţie de lungimea lui; trebuie respectată deci la retestări zona arcului de mişcare testat;

- incapacităţii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa

forţa muşchilor mobiiizatori(spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat dacă omoplatul

nu este stabilizat ca urmare a paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei);

- musculaturii poliarticulare, care, trecând peste mai multe articulaţii, poate

masca mişcarea proprie a unei articulaţiile exemplu, flexorii lungi ai degetelor acoperă flexia propriu-zisă a pumnului.

Cotarea bilanţului muscular După cum am precizat, la noi în ţară se utilizează scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forţei musculare. Forţa 5 (normală): muşchiul poate executa mişcarea pe toată amplitudinea contra unei forţe exterioare(rezistenţă opusă de testator), egală cu valoarea forţei normale. Această „normalitate” este apreciată prin comparaţie cu segmentul opus, sănătos, sau, dacă şi acesta este afectat, pe baza experienţei testatorului, care va ţine seama de vârstă, sex, masa musculară, gradul de antrenare fizică a pacientului, etc. De obicei testatorul nu opune rezistenţă pe toată amplitudinea de mişcare, ci la punctul cursei maxime, unde îi va comanda pacientului: „Ţine!”, încercând să-i remobilizeze segmentul spre poziţia de zero anatomic. Forţa aplicată de testator trebuie să fie progresivă, pentru ca pacientul să aibă timp să-şi contracteze la maximum musculatura. Apariţia unei dureri face inutilă testarea Forţa 4 (bună): reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa antigravitational, complet segmentul contra gravitaţiei (fără altă contrarezistenţă). Pe acest concept al luptei muşchiului contra gravitaţiei se clădeşte de fapt întreg sistemul de apreciere a forţei musculare, deoarece se bazează pe relaţia dintre forţa de presiune a gravitatei şi greutatea segmentului respectiv, între valoarea acestei forţe şi cea a forţei 5 există o diferenţă mult mai mare decât între valoarea ei şi cea a forţei 1, deşi, şi într-un caz, şi într-altul există o diferenţă de forţă. în acelaşi timp există o mare variaţie între raporturile forţă 3/ forţă 5 pentru diferiţi muşchi, lată câteva exemple de astfel de raporturi: pentm cvadricepşi, 8/10(10%); pentru abductorii coapsei, 12/50(24%).

Valoarea forţei 3 reprezintă un adevărat prag funcţional muscular, care ar indica minima capacitate funcţională pentru o muncă minimă ce ar cere mobilizarea, în toate direcţiile a segmentelor. Aceasta este reală pentru membrele superioare dar nu şi pentru cele inferioare, care suportă şi greutatea corpului, în special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului şi cei plantari şi dorsali ai piciorului au nevoie de o forţă superioară forţei 3. Forţa 2 (mediocră) : permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaţiei. Testarea manuală a forţei 2 cere testatorului să ştie precis cum trebuie poziţionaţi pacientul şi segmentul respectiv pentru a pune în evidenţă forţa „mediocră”. în general se utilizează planuri de alunecare (placi de plastic, melacart, lemn talcat, etc), pe care segmentul respectiv alunecă uşor, mobilizat de forţa 2. în practica clinică există unele situaţi de graniţă între gradele de forţă 3 şi 2. Astfel, o mişcare contra gravitaţiei, dar incompletă faţă de amplitudinea maximă, va fi notată cu -3 (dacă totuşi depăşeşte jumătatea acestei amphtudini maxime) sau cu 2+ (dacă nu atinge jumătatea acesteiamplitudini maxime). De asemenea, dacă mişcarea nu este completă, eliminând gravitaţia, se va nota cu -2. Forţa 1 (schiţată): reprezintă sesizarea contracţiei muşchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei uşoare tremurături a acestuia. Oricum, forţa 1 a unui muşchi este incapabilă să mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizată decât contracţia muşchilor superficiali, care pot fi palpaţi. Forţa 0 (zero): muşchiul nu realizează nici un fel de contracţie. Pentru muşchii profunzi nu se poate face diferenţierea între forţele 1 şi 0. Aplicarea testing-ului muscular pe această scară este posibilă doar pentru unii muşchi în special pentru muşchii principali ai membrelor şi tmnchiului. De asemenea trebuie amintit că, executând un bilanţ pentru un anumit muşchi, obţinem de fapt rezultatul activităţii unui grup de muşchi, din care este testat cel principal. Rezultatul bilanţului muscular se notează în fişe speciale, care cuprind toţi muşchii de testat pentru partea dreaptă şi cea stângă, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodată şi posibilitatea notării rezultatelor succesive ale retestărilor. Tehnica bilanţului muscular manual în sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a forţei musculare s-a putut constata că 3 trepte se realizează antigravitaţional şi 3 cu eliminarea gravitaţiei, după cum urmează:

- antigravitaţional (poziţia AG) 5;

- normală (N) 4;

- bună (B) 3;

- acceptabilă (A);

- fără gravitaţie (poziţia FG) 2;

- mediocră (M) 1;

- schiţată (S);

- zero (Z). încât mişcarea de testat sa fie antigravitaţională pentru forţele N, B, A, şi să se execute fără intervenţia gravitaţiei pentru forţele M, S, Z. Vor exista deci două poziţionări, pe care, pentru simplificare, le vom denumi poziţia FG (fără gravitaţie) şi poziţia AG (antigravitaţie). Mişcarea segmentului de testat necesită o stabilizare a zonei proximale, pentru a permite mobilizarea completă şi corectă a segmentelor distale. Pentru diferenţierea forţei 5(N) de forţa 4(B) şi a ambelor de forţa 3(A) se aplică o rezistenţă pe zona cea mai distală a segmentului (osului) care se mişcă şi pe care se inserează muşchiul testat. Rezistenţa realizată de mâna testatorului se direcţionează în sens invers direcţiei de mişcare a segmentului şi se aplică după ce segmentul a parcurs liber toată amplitudinea de mişcare. La acest nivel rezistenţa (presiunea realizată de mâna testatorului) încearcă să readucă segmentul la poziţia anatomică, de repaus, de plecare. Această manevră este denumită „test de ruperesau break-test. Teoretic, aplicarea rezistenţei la pornirea mişcării sau pe parcursul ei este greşită, această manevră ieşind din tehnica standardizată a bilanţului. Testarea mişcării genunchiului

1.

Flexia genunchiului Muşchii principali:

>

muşchiul biceps femural

>

semimembranos

>

muşchiul semitendinos

Muşchiul biceps femural:

Origine: - partea inferioară a tuberozităţii ischiatice (lunga porţiune);

• linie aspră femurală (scurtaporţiune).

Inserţie: - tuberozitatea externă a tibiei;

• faţa laterală exernă a capului peroneului;

• faţa internă a părţii superioare a tibiei.

Muşchiul semimembranos:

Origine: faţa superioară a tuberozităţii ischiatice. Inserţie: tuberozitatea internă a tibiei. Testatorul va fixa bazinul şi coapsa. 1. Poziţia de testare:

F.G. - decubit homolateral, membrul inferior fiind susţinut de testator în uşoară

Abducţie; F.A. -decubit ventral;

F.O. - Poziţia decubit ventral, testatorul cu palma aşezată posterior deasupra genunchiului, nu va palpa nici o contracţie atunci când subiectul va simula o flexie a genunchiului; F.1. - aceeaşi ca la F.O, dar testatorul va palpa o uşoară contracţie; F.2. - F.G. - subiectul va efectua o flexie a genunchiului prin alunecare pe planul patului, testatorul fixând coapsa; F.3. - F.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului, testatorul fixând coapsa; F.4. - A.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului contra unei rezistenţe aplicate la capătul distal al gambei; F.5. - aceeaşi mişcare ca la F.4. dar contra unei rezistenţe mai mari. 2. Extensia genunchiului Muşchii principali:

> muşchiul cvadriceps crural, care este format din patru muşchi:

> muşchiul drept anterior;

> muşchiul crural;

> muşchiul vast intern;

> muşchiul vast extern.

Muşchiul drept anterior. Origine: - spina iliacă anterosuperioară. Inserţie: - prin tendonul cvadricipital pe tuberozitatea tibială. Muşchiul crural:

Origine: - linia intertrohanteriană a femurului (inferior) şi pe linia aspră. Inserţie: - marginea internă a rotulei şi prin tendonul cvadricipital pe tibie. Muşchiul vast intern:

Origine: - linia intertrohanteriană a femurului (inferior) şi pe linia aspră. Inserţie: - marginea internă a rotulei şi prin tendonul cvadricipital pe tibie. Muşchiul vast extern:

Origine; -linia intertrohanteriană (superior); Inferior si superior al marelui trohanter, - margine externă a liniei aspre. Inserţie: - marginea externă a rotulei şi a tendonului cvadrcipital. Testatorul va fixa bazinul şi coapsa.

Poziția de testare:

F. G. – decubit homolateral cu piciorul opus susținut de tensor;

A.G - decubit dorsal cu gamba atârnată în afara planului de sprijin; F.O. - poziţia decubit dorsal, cu genunchiul uşor flectat şi suţinut de testator, cu palma sub genunchi; subiectul va căuta să efectueze o extensie a gambei, dar testatorul nu va palpa nici o contracţie la nivelul muşchiului şi tendonului cvadricepsului; F.l. - aceeaşi manevră ca la F.O., dar se va palpa o uşoară contracţie a muşchiului cvadriceps; F.2. - F.G. - subiectul va executa extensia cu gamba în flexie, va executa extensia genunchiului prin alunecarea gambei pe planul patului; F.3: - A.G. - subiectul execută extensia completă a genunchiului; F.4. - A.G. - subiectul execută extensia contra unei rezistenţe mici aplicată la capătul distal al gambei; F.5. -A.G. - aceeaşi mişcare dar contra unei rezistenţe mai mari.

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA CERCETĂRII

III.1. Subiecţi, locul desfăşurării, materiale necesare, etapele studiului

Tabel nr.l Eşantionul de subiecţi cuprinşi în cercetare

Nr.

Subiecţi

Sex

Vârsta

Profesia

Diagnstic

Data

Data ieşirii

Crt

Nume

clinico-

intrării

în

din

Prenume

functional

tratament

tratament

     

23

Sportiv

Meniscectomie

14.01.2009

15.03.2009

.1

S,L

M

fotbal

neartroscopica

 

CC.

 

22

Sportivă

Meniscectomie

20.11.2009

03.01.2009

.2

F

baschet

neartroscopica

 

V.C

 

22

Sportiv

Meniscectomie

9.01.2009

31.03.2009

.3

M

handbal

neartroscopica

Locul de desfăşurare: derularea experimentului, a avut loc în cabinetul de practică individuală a profesorului Geamăn Mihai Radu, kinetoterapeut principal, situat în baza de tratament Nicolina. Sala de kinetoterapie este dotată cu: aparate de gimnastică, spaliere, bănci de gimnastică, scripeţi, planşe de melacart pentru uşurarea mişcărilor, bicicletă ergometrică, polikinet Kettler, mingi medicinale, gantere, haltere, saci cu nisip, tăpii metalice, suluri de corecţie, plăci cu rotile şi alte aparate create din imaginaţia personală sau colectivă. în toate cazurile luate în cercetare s-a constatat atrofia musculaturii coapsei şi gambei, la un caz şi algie la nivelul articulaţiei genunchiului. Valorile goniometrice sunt mai mici decât cele normale, toţi subiecţii prezentând redoare accentuată de genunchi. De asemenea la toţi subiecţii s-au constatat procese inflamatorii în grade diferite(a se vedea fişa de examen). Toţi pacienţii au beneficiat de tratamente asociate: diadinamice,fizioterapie, ultrasunete, masaj. Programul recuperator care este constituit din mijloacele descrise anterior vizează următoarele obiective generale:

> păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor netraumatizate;

> stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice, prin diferite

proceduri (datorită intensificării irigării sanguine);

> combaterea/prevenirea contracturilor şi refracţiilor musculare;

> rezolvarea procesului inflamator;

> prevenirea instalării tulburărilor secundare;

> prevenirea instalării/înlăturării unor deprinderi greşite datorate încercării de

suplinire a funcţiei deteriorate;

> recuperarea mobilităţii şi a forţei musculare ale segmentului traumatizat;

> îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale;

> restabilirea şi dezvoltarea deprinderilor motrice de bază şi specifice;

> îmbunătăţirea calităţii de efort;

> readaptarea la efort maximal local şi general;

> perfecţionarea desprinderilor specifice sportului practicat sau a profesiei

(meseriei);

> reluarea treptată a activităţii sportive;

> îndepărtarea excesului ponderal (care solicită în mod deosebit articulaţiile

membrului inferior în general, şi cea a genunchiului traumatizat în general). Aceste obiective enumerate anterior eu fost etapizate realizându-se şi un exemplu de program pentru fiecare dintre cele trei etape. Programele au fost îmbunătăţite continuu, structurile de exerciţii fiind schimbate periodic pentru a se evita stările negative de plictiseală care ar putea afecta starea psihică a pacientului, astfel pacienţii au colaborat la executa programelor propuse cu o stare psihică bună.

III.2. Etapele de desfăşurare ale studiului Studiul s-a desfăşurat în mai multe etape succesive sau concomitente după cum urmează:

Etapa I în care s-a urmărit completarea permanentă a cunoştinţelor prin

studierea bibliografiei;

Etapa a II-a în care s-a pornit de la selectarea subiecţilor şi pregătirea

prealabilă a locului de desfăşurare a studiului, a materialelor şi aparatelor. Utilizând mijloace specifice metodelor de cercetare,s-a efectuat explorarea şi evaluarea subiecţilor. Au fost evaluate fişe individuale la care au fost anexate permanent observaţii, modificări care au apărut de-a lungul timpului, atât în programul de recuperare cât şi în evoluţie clinică şi funcţională a subiecţilor. A fost necesară studierea

documentaţiei medicale personale ce cuprind: diagnostic, indicaţii de tratament medicamentos, fizioterapie şi kinetoterapie. Toate aceste date la care s-au adăugat cele de anamneză (de antecedente ale bolii de bază, de alte suprafeţe asociate) au

Au fost elaborate planuri

generale de tratament pe baza cărora s-au stabilit obiective de etapă ce au fost finalizate prin explorare şi evaluare. Aceasta a urmărit aprecierea rezultatelor obţinute şi a impus adoptarea unor noi măsuri terapeutice pentru etapa ulterioară;

Etapa a IlI-a în care s-a aplicat programul de recuperare constituit din

metode şi tehnici specifice kinetoterapiei. Mijloacele kinetoterapiei abordate în alcătuirea programelor ce aparţin gimnasticii medicale (în special gimnastica articulară, gimnastica de târâre, gimnastica de echilibru, gimnastica respiratorie),masajului, mecanoterapiei, scripetoterapiei, suspensoterapiei, alături de acestea fiind folosite cu succes şi mijloacele ajutătoare din educaţia fizică şi sport ca înotul şi elementele adoptate din atletism şi ciclism.

Etapa a IV-a în care s-a realizat măsurarea (explorarea şi evaluarea) finală,

influenţat adoptarea atitudinii terapeutice de la caz la caz

iar pe baza datelor înregistrate şi prelucrate s-a putut face interpretarea lor comparativă şi dinamică evoluţiei pacienţilor pe întreaga durată a studiului. Materialul obţinut a constituit baza elaborării şi redactării lucrării; Astfel, principalele mijloace de tratament selecţionate şi folosite pentru fiecare din cele trei etape ale recuperării sunt:

Pentru etapa I:

> masajul;

> exerciţii active şi cu rezistenţă progresivă pentru articulaţiile sănătoase din

poziţiile culcat, şezând, stând pe piciorul sănătos;

> exerciţii active şi cu rezistenţă progresivă pentru articulaţiile gleznei şi şoldului

membrului inferior corespunzător genunchiului afectat din aceeaşi poziţie ca mai sus;

> exerciţii pasive şi active de flexie - extensie a genunchiului traumatizat din

decubit dorsal şi decubit ventral;

> exerciţii izometrice cu intensitate medie pentru genunchiul lezat, din

decubit lateral, decubit ventral, decubit dorsal sau şezând cu gamba în afara planului de sprijin;

> exerciţii active de rotaţie internă şi externă în articulaţia şoldului corespunzător

genunchiului traumatizat, din decubit dorsal şi decubit ventral;

> program de rulat la bicicletă ergometrică;

> masajul

Pentru etapa a II-a:

> masajul;

> exerciţii pentru tonifierea şi dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului:

flexii -extensii din poziţia stând sau stând cu sprijin la scară fixă;

> exerciţii

încărcătură

izometrice

pentru

musculatura

extensoare

a

genunchiului

cu

medie, dar cu durată mare, din poziţiile stând într-un picior cu genunchiul uşor flectat, şezând pe plan mai ridicat cu gamba în afara planului de sprijin;

> exerciţii pentru recuperarea totală a mobilităţii articulare a genunchiului traumatizat;

> exerciţii aplicative: mers peste obstacole, urcat şi coborât scări;

> masajul.

Pentru etapa a 111-a:

> masajul pentru tonifierea şi dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului

flexii extensii din poziţia stând sau stând cu sprijin la scară fixă;

> exerciţii de flexie - extensie a genunchiului din poziţia stând şi stând pe un

picior cu creşterea progresivă a amplitudinii şi al numărului de repetări;

> exerciţii variate de mers pe vârfuri, pe călcâie, pe merginea externă sau internă

a pantei; > exerciţii variate de alergare: cu schimbarea direcţiei controlată;

> exerciţii de sărituri selecţionate din sporturi ajutătoare: elemente de atletism adaptate, sărituri, alergări, ciclism, înnot (stilul crawf şi spate);

> masajul

III.3.Prezentarea fişelor pacienţilor şi măsurătorile efectuate

Fisa de examen nr.l

Nume:S. Prenume:L. Vârstă: 23 ani Activitate sportivă: fotbal „CFR Moldova laşi” Diagnostic: sechele algofuncţionale posttraumatice, ruptură ligament încrucişat anterior stâng. Istoric: suferă un traumatism forte în timpul unui meci de campionat. Este trimis iniţial în serviciu de recuperare cu diagnosticul: Ruptură menisc stâng extern”. In timpul programului de recuperare, acuză în continuare dureri în articulaţia genunchiului. In urma unui examen amănunţit se completează diagnosticul cu „Ruptură ligament încrucişat anteriot - stâng cu recomandarea de intervenţie chirurgicală”. Continuă programul recuperator preoperotor. Reintră în serviciul sălii de recuperare pe data de 14.01.2009.

- Obiectivele recuperării:

- păstratea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare;

- stimularea procesului de reducere a elementelor lezate ale genunchiului;

- resorbţia inflamaţiei;

tratament

adjuvant:

masaj,

electroterapie.

- prevenirea instalării unor deprinderi greşite: ex: mersul cu genunchiul în flexe;

- recuperarea mobilităţii articulaţiei genunchiului (în principal flexia şi ultimele grade de

extensie);

- refacerea forţei musculare (musculatura celor 4 feţe);

Observaţii: valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data intrării în tratament, la o testare intermediară şi la ieşirea din tratament. Tratamente asociate:

masaj, electroterapie.

I.Durerea (+,++,+++)

 

Iniţial

Intermediar

Final

 

20.02.2009

15.03.2009

14.01.2009

Spontan

 

-la mers pe scări -la mers pe teren plat -in repaus

 

++

+

+

+

Provocată

 

-suprarotulian -mobilizarea rotulei -interlinia articulară

 

+

   

m

+

_

+

-platoul

tibial

 

+

   

spaţiul

popliteu

-capul peroneului

II. Palpare

 

-cald

 

+

+

   

-soc rotulian

 

_

-

III.

Măsurători (cm)

-circumferinţa

mediorotuliană

39/41

39.5/39

39.5/39.5

(dr./stg.)

 

-circumferinţa

coapsei

10

cm

44/42

44.5/42.5

42.5/41.5

suprarotulian (dr./stg.)

 

-circumferinţa

gambei

10

cm

37/36

37/36

37.5/36.5

subrotulian (dr./stg.)

 

IV.

Mobilitate

-flexie (pasivă/activă)

 

95/85

120/115

125/120

V.

Refracţii musculare

+

+

-

ischiogambierii

 

-drept anterior

VI.

Activitate

-sitatiune unipodală ‚posibilă (5”)

 

+

+

+

+

-

+

+

Imposibilă -urcă, coboară scările *uşor •dificil Imposibil -mersul *fără sprijin *în baston *în cârje Imposibil

-

-

+

+

Legendă:

„+++”- durere puternică „++” - durere moderată „+” - durere difuză „-- lipsa durerii

Indicaţii pentru recuperare

Alegerea metodelor şi mijloacelor de kinetoterapie a ţinut seama de:

- creşterea mobilităţii articulaţiei genunchiului lezat;

- creşterea forţei musculare la membrele inferioare;

- reeducarea posturii corecte;

- reeducarea echilibrului static şi dinamic;

- reeducarea şi corectarea mersului;

- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale.

Dintre metodele şi mijloacele descrise s-au folosit:

- exerciţii pasive;

- exerciţii active cu ajutor,

- exerciţii cu rezistenţă;

- exerciţii la aparate;

- exerciţi aplicative.

S-au aplicat şi structuri de exerciţii selecţionate din sporturi ajutătoare: elemente de

atletism adaptate, ciclism, înot, (crawl piept şi spate). Programul şedinţei de tratament va fi alcătuit pentru întreaga perioadă a recuperării, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare etapă în parte. Programele pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul IV.

Observaţii:

Stadiu:

- 1 a început pe data de 14.10.2009

- 2 a început pe data de 28.10.2009

- 3 a început pe data de 15.11.2009

NumeC

prenume: C

Fişa de examen nr.2

Vârsta 22 ani Activitate sportivă: baschet, laşi Diagnostic: sechele algofuncţionale traumatice, ruptură ligament încrucişat anterior genunchi drept Istoric: în timpul unui antrenament, execută o întoarcere pe piciorul de sprijin. Durata durerii: se produce inflamaţia articulaţiei genunchiului drept, în urma controlului de specialitate are indicaţia de intervenţie chirurgicală fiind suspect de ruptură ligamentară (L.I.A.)

Se constată la intervenţia chirurgicală că ruptura ligamentară s-a produs pe fondul uzurii articulaţiei. Intră în tratament pe data de 20.11.2009. Tratamente asociate: masaj, electroterapie.

I.Durerea (+,++,+++)

 

Iniţial

Intermediar

Final

Spontan:

-la

mers

pe

scări

-la

++

+

+

mers pe teren plat

-în

+

repaus

Provocată

-suprarotulian

 

_

+

_

mobilizarea

rotulei

-

+

m

interlinia

articulară

-

+

m

platoul

tibial

-spaţiul

+

popliteu

-capului

peroneului

II. Palpare

-cald

+

 

-şoc rotulian

       

III. Măsurători (cm)

 

-circumferinţa mediorotuliană (dr./stg.)

44/41.5

42.5/41.5

41.5/41.5

-circumferinţa coapsei 10 cm suprarotulian (dr./stg.)

47/45.5

47/45.5

47/46

-circumferinţa

gambei

10

cm

41/42

41/42

41.5/42.5

subrotulian (dr./stg.)

 

IV. Mobilitate -flexie (pasivă/activă)

 

90/80

115/110

152/120

V Retractii musculare

   

-inchiogambierii

 

-

-

-

-drept anterior

 

+

-

-

 

VI. Activitate

 

- sitaţiune unipodală

 

-

- -

 

- posibilă (5)

 

-

- -

 

- imposibilă

       

- urcă, coboară scările

 

+

-

-

-

uşor

TM

-

-

-dificil

 

+

-

-

- Imposibil

       

- mersul

 

+

-

-

- fără sprijin

 

+

-

-

- în baston

 

+

-

-

- În cârje

 

-

-

-

- imposibil

       

VII. Alte date: Urcă scările cu membrul inferior întins (pozitie antalgică) flexie şi rotaţia imposibilă (durere)

 

Legendă: „+++"- durere puternică „++" - durere moderată „+" - durere difuză „-- lipsa durerii

Observaţii: Valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data iniţială (data luării

sub

Tratamentul avizat

observaţie),

la

o

testare

intermediară,

apoi

la

testarea

finală.

Obiective:

- păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor netraumatizate ale membrului inferior;

- stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice legate, folosind

diferitele proceduri balneo-fizioterapeutice (datorită îmbunătăţirii irigării sangvine);

- combaterea contracţiilor şi refracţiilor musculare;

- accelerarea resorbţiei procesului inflamator;

- prevenirea instalării unor deprinderi greşite datorită încercării de suplinire a funcţiei deteriorate;

- recuperarea mobilităţii şi a forţei musculare a genunchiului traumatizat

Indicaţii pentru recuperare:

Alegerea metodelor şi mijloacelor de kinetoterapie a ţinut seama de:

- creşterea mobilităţii articulaţiei genunchiului lezat;

- creşterea forţei musculare la membrele inferioare;

- reeducarea posturii corecte;

- reeducarea echilibrului static şi dinamic;

- reeducarea şi corectarea mersului;

- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale. Dintre metodele şi mijloacele descrise s-au folosit:

- exerciţii pasive;

- exerciţii active conduse;

- exerciţii cu rezistenţă;

- exerciţii la aparate;

- exerciţii aplicative. S-au aplicat şi structuri de exerciţii selecţionate din sporturi ajutătoare:

elemente de atletism, ciclism, înot (crawl şi spate). Programul şedinţei de tratament va fi alcătuit pentru întreaga perioadă a recuperării, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare etapă în parte. Programele pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul IV. Observaţii: Stadiul:

- 1 a început pe data 21.11.2009

- 2 a început pe data 08.12.2009

- 3 a început pe data 21.12.2009

Fişa de examen nr. 3

Nume: V. Prenume: C. Vârsta: 22 ani Activitate sportivă: handbal, Vaslui

Diagnostic: sechele algofuncţionale, ruptură de menisc extern

Istoric: în timpul unui meci de antrenament efectuează o aruncare la poartă prin săritură Este dezechilibrat de un adversar şi la aterizare calcă greşit, suferind un traumatism posttraumatic la genunchiul drept. în urma examenului de specialitate se constată leziune de menise extern drept. Este internat în dinică de specialitate unde se intervine chirurgical artroscopic. Intră în serviciul nostru pe data de: 09.01.2009. Tratamente asodate: masaj, electroterapie

 

Iniţial

Intermediar

Final

I.Durerea (+,++,+++) Spontan

20.02.2009

13.03.2009

31.03.2009

-la mers pe scări -la mers pe teren plat -în repaus

-

-

 

Provocată

-suprarotulian -mobilizarea rotulei -interlinia articulară -platoul tibial -spaţiul popliteu - capului peroneului

+ +

 

II. Palpare

-cald

-

 

-şoc rotulian

III. Măsurători (cm)

-circumferinţa mediorotuliană (dr./stg.) -circumferinţa coapsei 10 cm suprarotulian (dr./stg.) -circumferinţa gambei 10 cm subrotulian (dr./stg.) IV. Mobilitate -flexie (pasivă/activă) V.AIte date: durerea limitează mişcările

38/39

38/38

38.5/38.5

47/48

47.5/48

47.5/48

38/39

38.5/39

38.5/39

100/90

120/115

130/120

Legendă

„+++”-durere puternică

„++”- durere moderată

„+”- lipsa durerii

Pentru subiectul (pacienta) V. C, tratamentul recuperator a urmărit următoarele obiective:

- păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţilor netraumatizate ale membrelor inferioare; stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate ale genunchiului prin diferite proceduri balneofizioterapeutice şi kinetoterapeutice;

- combaterea, prevenirea contracţiilor musculare;

- accelerarea resorbţiei inflamatorii;

- prevenirea instalării tulburărilor secundare (ganalgie cronică intermitentă, entorse recidivante, redoare, nesiguranţă articulară la efort etc);

- prevenirea instalării unor deprinderi greşite: mersul cu genunchiul în flexum pentru a evita durerea apărută la mobilizare;

- recuperarea mobilităţi articulaţiei genunchiului drept;

- refacerea forţei musculare a membrului inferior traumatizat (semimembranos,

semitendinos, croitor, drept intern şi pe vastul intern). Observaţii:

Valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate de la data iniţială (data luării sub observaţie) în stadiul Îşi până la ieşirea din tratament (stadiul 3).

Indicaţii pentru recuperare

Alegerea metodelor şi mijloacelor de kinetoterapie a ţinut seama de:

- creşterea mobilităţii articulaţiei genunchiului lezat;

- creşterea forţei musculare la membrele inferioare;

- reeducarea posturii corecte;

- reeducarea echihbmlui static şi dinamic;

- reeducarea şi corectarea mersului;

- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale.

- reluarea treptată a activităţilor sportive.

- Dintre metodele şi mijloacele descrise s-au folosit:

- exerciţii pasive; exerciţii active conduse;

- exerciţii cu rezistenţă;

- exerciţii la aparate;

- exerciţii aplicative. S-au aplicat structuri de exerciţii selecţionate din sporturile ajutătoare:

elemente de atletism adaptate, ciclism, înot (crawl şi spate). S-a folosit şi cura de teren.

Programul şedinţei de tratament va fi alcătuit pe întreaga perioadă a recuperării, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare dintre cele 3 etape în parte. Programul pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul IV. Observaţii:

Stadiul:

- 1 a început pe data 20.02.2009

- 2 a început pe data 13.03.2009

- 3 a început pe data 31.03.2009

CAPITOLUL IV

REZULTATELE CERCETĂRII

IV. 1. Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse (modele,programe, strategii etc)

Pe baza rezultatelor obţinute la testarea iniţială, testarea intermediară şi cea finală s-au realizat tabele conţinând dinamica valorilor goniometrice ale flexiei (pasivă/activă) obţinute în urma măsurării circumferinţelor în cele trei etape pentru fiecare subiect în parte. Din tabele s-au extras elementele pentru analiza statistică şi pentru reprezentarea grafică. Reprezentarea grafică prezintă dinamica valorilor măsurate în cele trei etape pentru flexia pasivă comparativ cu flexia activă. Reprezentarea grafică a fost făcută pentru fiecare subiect în parte şi comentate rezultatele. Prezentarea programelor de recuperare folosite, prelucrarea şi interpretarea rezultatelor obţinute:

A) Prezentarea programelor Instituirea măsurilor terapeutice aplicate în programul de recuperare a ţinut cont de gravitatea leziunii şi tipul lezional. Manifestările clinice asemănătoare au impus adoptarea unei atitudini terapeutice care a ţinut cont de obiectivele generale ale recuperării sechelelor posttraumatice ale genunchiului. Sechelele traumatismelor genunchiului afectează fie stabilitatea, fie mobilitatea, fie ambele, prima eventualitate fiind mult mai gravă decât cea de-a doua. Drept

urmare, recuperarea funcţională va urmări recuperarea stabilităţii şi/sau recuperarea mobilităţii genunchiului. Durerea poate determina ea însăşi incapacitatea funcţională sau să contribuie în grade variabile la această incapacitate. De aceea, în recuperare devine obiectiv de prim ordin. Desigur că există unele particularităţi metodologice tot unul sau toate cele trei obiective ale recuperării genunchiului. Prima măsură terapeutică aplicată a urmărit obţinerea indoloritătii. Pentru aceasta au folosit metode analitice ca medicaţia antiinflamatorie şi antalgică, crioterapie sau termoterapia, electroterapia. Indoloritatea este primul obiectiv în recuperarea genunchiului posttraumatic nu numai pentru că un genunchi dureros este practic nefuncţional (atât pentru statică cât şi pentru dinamica individuală), ci şi pentru faptul că durerea limitează mult posibilitatea de recuperare a elementelor sechelare disfuncţionale posttraumatice.

Pentru obţinerea stabilităţii s-a urmărit tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului prin exerciţii izometrice şi exerciţii cu contrarezistenţă şi la o serie de aparate ca: bicicleta ergometrică, steeper-ul, covorul rulant, halteroscaunul. S-a urmărit aplicarea unor structuri de exerciţii prin tonifierea cvadricepsului (foarte important în stabilitatea genunchiului), tonifierea ischiogambierilor, a tricepsului sural şi a tensorului fasciei lata. Prin tonifierea musculaturii genunchiului va fi asigurată o bună stabilitate acestei articulaţi.

va fi asigurată o bună stabilitate acestei articulaţi. în ceea ce priveşte mobilitatea articulară, aceasta este

în ceea ce priveşte mobilitatea articulară, aceasta este de regulă compromisă atât în cazul genunchiului antrenează o stare disfuncţională la mers, stat pe scaun, aplecat, etc. Redoarea genunchiului implică două aspecte în recuperare:

- recâştigarea unei extensii complete, respectiv reducerea flexumului; - recâştigarea unei flexii cât mai aproape de normal.

Pentru reducerea flexumului s-au evitat continuu posturile în flexum, poziţionându-se mereu membrul inferior pentru extensie cât mai completă. S-au aplicat mişcări active de extensie şi ca metode adjuvante: masajul, ultrasunetul, diadinamicele, medicaţia antialgică şi antiinflamatorie. Pentru creşterea amplitudinii flexiei au fost folosite complexe de exerciţii pasive, exerciţii active libere şi la cuşca de scripetoterapiei (cu contragreutăţi) care, uşurează mişcarea determinând tracţiuni - întinderi. Au fost utilizate exerciţiile de contractie-relaxare pentru întinderea contracturii -refracţiei aparatului extensor şi exerciţii gestice uzuale pentru reeducarea funcţională a genunchiului ca: mersul, urcarea şi coborârea scărilor, păşitul peste (săritul peste), aplecatul. Toate aceste procedee au fost precedate de aplicarea căldurii şi masajului. Masajul s-a adresat musculaturii coapsei şi articulaţiei genunchiului folosind tehnica Cyriax.

Şedinţa de kinetoterapie a început cu un masaj pe tot membrul inferior. Masajul trebuie să fie lejer, în sensul întoarcerii circulaţiei venoase, de la periferie spre centru (de la nivelul gambei spre şold), mai ales în primele şedinţe, apoi manevrele de viu gradat mai profunde pentru a mobiliza şi prelucra masele musculare. La nivelul ligamentar, masajul se va aplica sub forma unei fricţiuni vibrate sau sub forma mobilizărilor transversale profunde. Mobilizarea transversală profundă a fost descrisă de J.H. Cyriax. Mobilizarea unui ligament pe planurile profunde permite eliberarea aderenţelor care limitează jocul ligamentar şi în egală măsură, amplitudinea articulară. Masajul articulaţiei genunchiului se efectuează punând genunchiul în flexie, dacă e posibil, cu posturi cu amplitudine crescută progresiv, apoi în extensie. în cursul masajului, realizarea câtorva mişcări active pentru facilitarea asuplizării ligamentelor sunt indicate. în cursul masajului unei cicatrici se vor face manevre de fricţiune uşoare pentru asuplizarea şi desprinderea aderenţelor pielii de ţesuturile subadiacente. Structurile de exerciţii variate au fost extrase din complexele ce vor fi descrise pentru refacerea mobilităţii genunchiului, pentru refacerea forţei musculare şi pentru refacerea stabilităţii, mişcării controlate şi abilităţii, la care s-au adăugat şi exerciţiile selective pentru antrenarea muşchilor croitor, drept intern, semitendinos şi semimembranos, şi a vastului intern. în continuare voi prezenta două modele de programe propuse pentru recuperarea genunchiului traumatic:

I. Program de gimnastică pentru recuperarea ligamento - plastiei de genunchi

(ligament încrucişat):

> 1-3 zile de la operaţie - Se foloseşte bandaj compresiv,orteză,

gheaţă(crioterapia).

- Contracţii izometrice

- Kinetic- 30° - în mişcări pasive

- Ridicat în picioare - se evită încărcarea piciorului - (mers cu cârje)

- Pentru extensie - postură în „stil pod"

- genunchiul să fie fără sprijin 5-10 zile

- Kinetic - creşte progresiv

- Pasivo - activ - la marginea patului balans al gambei (cu ajutor: faşă, etc.) pentru

controlul cvadricepsului (90°)

- dacă este necesar se foloseşte orteza la mers

- se insistă pe extensie completă - postură

- se încep exerciţiile active (uşor), pentru flexie

atenţie la revenirea din flexie

ridicat în picioare - se evită încărcarea piciorului (mers cu cârje)

2-3 Săptămâni

- continuă mişcările active

- extensie completă

- flexie 100°- pasiv

- pentru flexie activă: - ex. Din culcat pe spate - (până la limita dureri)

- din culcat pe burtă - (până la limita durerii)

- la marginea patului - (până la limita durerii)

- bicicleta; înnot; - ridicat în picioare - încărcarea progresivă a piciorului (mers cu cârje) - cu

cântar

- Se evită urcatul şi coborâtul scărilor

> 5-6 săptămâni - pasiv (K) 130°flex

- bicicleta; înnot;

- se încep activităţile sportive specifice

- ridicat în picioare - continuă încărcarea progresivă a piciorului (mers cu cârje) -

> 6-12 săptămâni

- mers fără cârje - trecerea pe baston mâna controlaterală pentru încă 2

săptămâni

> 12 săptămâni -3 luni

se continuă programul activ

II. Program de recuperare pentru genunchiul traumatic

Partea

Conţinutul

Indicaţii şi observaţii

II

Exerciţii active şi cu rezistenţă pentru articulaţiile sănătoase; - Exerciţii active şi cu rezistenţă progresivă pentru articulaţiile gleznelor şi şoldului membrului inferior afectat; Exerciţii active de rotaţie internă şi externă în articulaţiile şoldului corespunzător genunchiului traumatizat; Exerciţii pentru tonifierea şi dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului; Exerciţii variate de mers (pe

călcâie, pe marginea internă sau externă a plantei) şi de alergare uşoară;

Se folosesc poziţiile culcat, şezând şi stând pe membrul inferior sănătos; Se realizează din aceleaşi poziţii; Se realizează din decubit dorsal şi decubit ventral; - Se folosesc aceleaşi poziţii ca mai sus; Se folosesc exerciţiile:

izometrice cu intensitate medie, genuflexiuni până la 90°; Cu flexia limitată a genunchiului -rulat la cicloergometru;

-

Ciclism, înnot (crawl şi spate);

III

- Masajul coapsei şi a genunchiului; Exerciţii de relaxare combinate cu exerciţii de respiraţie;

- Din decubit dorsal cu şezând.

Programul de etapă

Stadiul I.

Obiective:

a) păstrarea

calităţilor

netraumatizate;

fiziologice

ale

tuturor

grupelor

musculare

şi

articulaţiilor

b) îmbunătăţirea stării fizice generale;

c) stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate, prin diferite proceduri (datorită amplificării irigării sangvine);

d) combaterea contracturilor şi retracturilor musculare;

e) rezolvarea procesului inflamator;

f) prevenirea instalării unor deprinderi greşite datorită încercării de suplinire a funcţiei deteriorate;

g) recuperarea mobilităţii

şi

a forţei

musculare

a

segmentului traumatizat;

h) combaterea creșterii în greutate;

Programul de recuperare cuprinde:

a) masajul membrului inferior; b) în decubit dorsal, aducerea membrului inferior întins sus.Revenire 3-5 serii de câte 20 ridicări (a membrului lezat) ;(Fig.l)

serii de câte 20 ridicări (a membrului lezat) ;(Fig.l) Fig. 1 c ) în decubit ventral,ducerea

Fig. 1

c ) în decubit ventral,ducerea piciorului întins în sus, revenire (dozare ca la

,,b");(Fig.2)

întins în sus, revenire (dozare ca la ,,b");(Fig.2) Fig.2 d ) în decubit lateral corespunzător membrului

Fig.2

d ) în decubit lateral corespunzător membrului sănătos. Ridicarea membrului întins în sus (abductie) şi revenire (aceeaşi dozare); Exemplele „b", „c" şi „d" se vor executa

alternativ;(Fig.3)

Fig.3 e ) în decubit dorsal, ridicarea membrului la 45° şi menţinerea aceeaşi poziţii între

Fig.3

e ) în decubit dorsal, ridicarea membrului la 45° şi menţinerea aceeaşi poziţii între 10-20 secunde de 10 ori;

f) în decubit dorsal, ridicarea genunchiului spre piept târând călcâiul

spre sol, apoi revenire (50 ori);

g) în decubit dorsal, ridicarea genunchiului şi revenire (50 ori);

h) în decubit dorsal, ridicarea genunchiului spre piept, revenire. La

revenire nu se va aşeza pe sol călcâiul (3x30 ori);

i) în decubit ventral, genunchii îndoiţi, gambele la verticală, ducerea

membrelor inferioare lateral stânga, revenire, apoi aceeaşi spre dreapta (40 ori);

j) şezând pe un plan mai ridicat cu gamba în afara sprijinului, întinderea genunchiului şi menţinerea poziţiei având un sac cu nisip plasat pe gleznă(greutatea sacului = 1-5 Kg); (Dozare 10 x 10-20 secunde); (fig.4,5.)

sacului = 1 -5 Kg); (Dozare 10 x 10-20 secunde); (fig.4,5.) fig.4. k) masajul coapsei şi

fig.4.

k) masajul coapsei şi genunchiului.

fig.5.

Stadiul II

Obiective:

a) Restabilirea mobilităţii genunchiului;

b) înlăturarea eventualelor deprinderi greşite;

c) Restabilirea deprinderilor motrice de bază şi specifice;

d) îmbunătăţirea calităţii de efort;

e) Combaterea creşterii în greutate.

Programul de recuperare cuprinde:

a) masaj;

b) în decubit dorsal - bicicleta efectuată cu membrele inferioare lipite

(simultan) 5x20 ori;

c) în decubit lateral corespunzător membrului sănătos. Bicicleta cu membrele

inferioare Iipite (5x20 ori);

d) stând cu faţa la scară fixă, apucat la înălţimea şoldurilor - joc de gleznă cu

amplitudine scăzută (5x1 min);

e) stând cu faţa la scară fixă, apucat de scară deasupra capului, coatele uşor

îndoite; îndoire a genunchilor şi revenire 5x20 ori. în şedinţa următoare, mâinile vor fi

coborâte din ce în ce mai jos pentru a permite creşterea amplitudinii îndoirii genunchilor.

f) şezând pe un plan mai ridicat cu genunchiul înafara suprafeţei de sprijin cu

un sac de nisip (3-5 Kg) legat de gleznă. întinderea genunchiului apoi revenire 5x20

ori;

g)

mers cu ridicarea cât mai sus a genunchiului spre piept (3x20metri);

h)

alergare uşoară( 10x20 metri);

i)

aruncarea unei mingi medicale de 1x3 Kg. Cu ajutorul vârfului piciorului

plasat sub minge şi cu ridicarea accentuată a genunchiului spre piept (5 serii x 10 aruncări); j) deplasare laterală cu uşoare fandări pe genunchiul traumatizat (10x5); k) masaj relaxator la sfârşit.

Stadiul III.

Obiective:

a) Dezvoltarea calităţilor motrice de bază;

b) Readaptarea la efortul maximal local şi general;

c) Perfecţionarea deprinderilor specifice sportului practicat;

d) Reluarea treptată a activităţii sportive;

e) Îndepărtarea excesului ponderal;

Programul de recuperare cuprinde:

a) masaj;

b) alergare în jurul sălii (2x4 min);

c) alergare cu ridicarea genunchilor la piept (5xl0metri);

d) stând cu faţa la scară fixă, apucat la înălţimea umerilor, îndoirea genunchilor şi revenire; se creşte de la 2 serii până la 5 serii a câte 50; e) stând cu faţa la bară fixă, apucat la înălţime a umerilor, cu genunchiul accidentat îndoit, piciorul sprijinit pe treapta a 6-a sau a 8-a; Apucat de scară cu braţele întinse sus. Se execută întinderea genunchiului cu ridicarea trunchiului în stând pe un picior pe

scară. Revenire în poziţia iniţială (5x10).

cu faţa la scară fixă, apucat la nivelul umerilor, membrul

sănătos sprijinit cu călcâiul pe vârful piciorului corespunzător genunchiului afectat,

îndoirea genunchiului până la 90°, apoi revenire (5x20);

f)

stând

g) sărituri pe loc pe ambele picioare (5x10);

h) Alergare şerpuită (3x50 m);

i) Sărituri cu coarda pe loc sau în uşoară deplasare (5x20);

j) Stând pe un picior cu faţa la scară fixă cu genunchiul îndoit la 90°, apucat la

înălţimea umerilor, menţinerea acestei poziţii (10x20secunde); k) Masajul coapsei şi genunchiului.

Refacerea mobilităţii genunchiului:

I. Reducerea flexiei Reducerea flexiei acestei articulaţii se poate face:

A) Prin adaptarea unor posturi:

Exerciţiul 1 - aşezat ghemuit (genuflexiune), cât permite mobilitatea genunchiului cu mâinile în sprijin pe bază; Exerciţiul 2 - în decubit ventral se fixează pe gambă o coardă care trece pe un scripete peste capul pacientului; la capătul corzii se pune o greutate. Exerciţiul se realizează la cuşca de scripetoterapie;

Exerciţiul 3 -subiectul în decubit dorsal: tine picioarele pe mingea medicinala şi ţine gamba în flexie.(Fig.6,7)

pe mingea medicinala şi ţine gamba în flexie.(Fig.6,7) Fig.6 B) Prin mobilizări pasive: Fig.7 Exerciţiul 4

Fig.6

B) Prin mobilizări pasive:

Fig.7

Exerciţiul 4 - subiectul şezând: kinetoterapeutul face priză pe treimea distală a coapsei şi a gambei, executând flexia;

Exerciţiul 5

-pacientul în

decubit

dorsal, cu

şoldul flectatjdnetoterapeutul

execută flexia genunchiului (dreptul anterior este relaxat);

Exerciţiul 6 - pacientul în decubit ventral: kinetoterapeutul fixează coapsa la masă, face priză pe gambă şi distal se execută flexia.

C) Prin mişcări autopasive:

Exerciţiul 7 - cea mai simplă automobilizare este presarea pe faţa anterioară a

gambei cu gamba opusă - pacientul în şezând sau în decubit ventral;

presarea pe faţa anterioară a gambei cu gamba opusă - pacie ntul în şezând sau în

(Fig. 8)

Exerciţiul 8 - din poziţia în genunchi sau „patrupedă" se lasă şezutul spre taloane, forţând flexia genunchiului. Exerciţiul se poate executa de la o flexie de minimum 60° (pentru poziţia „patrupedă") sau la 90° pentru poziţia în genunchi;

Exerciţiul 9 - din ortostatism, cu mâinile sprijin pe bază se lasă corpul în jos în genuflexiune.

D) Prin mişcări active:

Exerciţiul 10 - din decubit dorsal, cu sau fără o patină cu rotile la picior, pacientul alunecă pe o placă în flexie - extensie sau pedalează în aer;

Exerciţiul 11 - din decubit homolateral, pe o placă talcată, se mobilizează genunchiul în flexii repetate;

Exerciţiul 12 - din ortostatism, se execută genuflexiuni pe ambele membre inferioare sau doar membrul inferior afectat.

II. Reeducarea extensiei

Reeducarea extensiei genunchiului se face:

A) Prin adaptarea unor posturi:

Exerciţiul 1 - subiectul în decubit dorsal, cu un sul la nivelul gleznei; Variantă:

din şezând, cu talonul sprijinit de un scaun cu sau fără greutate pe genunchi - exerciţiul este utilizat pentru reducerea flexum-ului;

Exerciţiul 2 - subiectul în decubit ventral,cu gamba în afara mesei şi coapsa fixată printr-o chingă; de gambă se atârnă o greutate sau se recurge la un scripete;

Exerciţiul 3 - subiectul în decubit dorsal cu gheata de tracţiune pe picior se tractionează continuu în ax.

B)Prin mobilizări pasive:

Exerciţiul 4 - pacientul în şezând, cu trunchiul aplecat în faţă: kinetoterapeutul execută extensia, făcând două prize - una pe faţa anterioară a coapsei flexând-o la scaun şi alta pe gambă,distal; exerciţiul urmăreşte întinderea ischiogambierilor;

Exerciţiul 5 - subiectul în decubit ventral: priză pe gambă proximal(pentru realizarea extensiei şi alunecării) şi distal (pentru realizarea extensiei şi rotaţiei externe) - coapsa este flectată prin chingă la masă;

externe) - coapsa este flectată prin chingă la masă; Fig.10 C) Prin mobilizări autopasive: Exerciţiul 7

Fig.10

C) Prin mobilizări autopasive:

Exerciţiul 7 - subiectul în decubit ventral cu coapsa fixată: gamba şi piciorul contralateral împing spre extensie membrul inferior afectat;

Exerciţiul 8 - pacientul în poziţie „patrupedă": gamba interesantă este fixată prin chingă la masă; corpul se deplasează înainte prin tracţiunea mâinilor pe margine mesei.

III. Reeducarea mobilităţii rotulei

Exerciţiul 1 Manipularea rotulei se face:

a) crural; b)cranial (invers) c)extern; d)intern (invers ca la „c") Refacerea forţei musculare Tehnici şi exerciţii de creştere a forţei

Aşa cum s-a arătat, pentru a creşte forţa musculară este obligatoriu să se execute un tip

de contracţie musculară. Totuşi, vor fi reamintite şi o serie de alte tehnici, cum ar fi cele de facilitare proprioceptivă neuromusculară, utilizate nu pentru a creşte direct forţa musculară, ci pentru a introduce o stare excitatorie musculară favorabilă,

pe fondul căreia exerciţiile cu contracţie musculară să aducă câştigul de forţă scontat. Exerciţii izometrice

Clasic, se practică cele două tipuri de exerciţii despre care deja am discutat:

1. Exerciţii unice scurte izometrice zilnice (EUSIZ): o contracţie de 6 sec. pe zi.

2. Exerciţiile repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ): 20 de contracţii a 6 sec, cu o

pauză de 20 sec. între ele - o şedinţă pe zi. Condiţie de bază: realizarea unei tensiuni de contracţie egală cu 60-70% din cea