ACADEMIA NAIONAL DE EDUCAIE FIZIC I SPORT BUCURETI FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

LUCRARE DE LICEN

CONTRIBUII PRIVIND RECUPERAREA PRIN MIJLOACE KINETICE A LEZIUNILOR LIGAMENTELOR NCRUCIATE LA GENUNCHI

COORDONATOR TIINIFIC: SCURTU LIVIU ABSOLVENT: POPESCU ANDREI

2007

PLANUL LUCRRII

Cap.1. Introducere 1.1. Importana problemei Cap.2. Fundamentarea teoretic a lucrrii 2.1. Date de anatomie i fiziologie a articulaiei genunchiului 2.2. Patologia a. Etiologie b. Simptomatologie c. Forme clinice d. Examen clinic 2.3. Tratamentul complex al bolii 2.4. Obiective, principii, mijloace i metode kinetice utilizate n tratamentul leziunilor de ligamente ncruciate Cap.3. Contribuii personale privind recuperarea prin mijloace kinetice a leziunilor ligamentelor ncruci[ate la genunchi 3.1. Ipoteza i scopul lucrrii 3.2. Organizarea i desfurarea cercetrii 3.3. Subieci. Metode de cercetare 3.4. Mijloace i metode de acionare Cap.4. Prezentarea i discutarea cazurilor 4.1. Prezentarea lotului de subieci 4.2. Discutarea rezultatelor Cap.5. Concluzii [i propuneri 5.1. Concluzii 5.2. Propuneri BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I IMPORTANTA PROBLEMEI

Leziunile ligamentelor \ncruci[ate sunt afec]iuni care au drept urmare reducerea amplitudinii mi[c`rilor la nivelul articula]iei genunchiului. Cauza cea mai frecvent` \n ceea ce prive[te apari]ia unor leziuni ligamentare la nivelul articula]iei genunchiului o constituie entorsele. |n ceea ce prive[te entorsele la nivelul articula]iei genunchiului, acestea sunt deosebit de grave deoarece afecteaz` sta]iunea ortostatic` [i mersul. Consecin]a cea mai grav` a acestor entorse este impoten]a func]ional`, prin reducerea amplitudinii mi[c`rilor la nivelul articula]iei genunchiului, dar cu afectarea \n toate cazurile [i a mi[c`rilor \n articula]iile [oldului [i gleznei. De aceea, problema recuper`rii totale sau chiar par]iale necesit` un tratament sus]inut, complex, prin mijloace kinetice specifice, fizioterapie, masaj, tratament care necesit` timp \ndelungat, dat fiind faptul c` aceste afec]iuni sunt destul de frecvente la persoane ce au activitate sportiv` [i care nu \[i pot permite o absen]` \ndelungat` din activitatea competi]ional`. De mare importan]` pentru recuperare, \n aceste cazuri, sunt programele de kinetoterapie \ntocmite individualizat \n func]ie de v#rst`, durata imobiliz`rii, gradul de reducere al amplitudinii mi[c`rilor \n articula]ia genunchiului, gradul de atrofie al musculaturii coapsei, etc, pentru a putea reda posibilitatea pacientului de a-[i continua activitatea, f`r` ajutorul altor persoane.

CAPITOLUL II FUNDAMENTAREA TEORETIC~ A LUCR~RII 2.1. Elemente de articula]iei genunchiului anatomie [i biomecanic` a

2.1.1.Anatomia genunchiului Articula]ia genunchiului este considerat` ca fiind cea mai mare articula]ie din organismul uman. Comparativ cu alte articula]ii mari (articula]ia coxo-femural`, articula]ia scapulohumeral`) ea este mai pu]in acoperit` [i protejat` de p`r]i moi, fiind astfel frecvent expus` la accidente. De asemenea, articula]ia genunchiului este mult solicitat` \n static` [i \n locomo]ie, lucru ce gr`be[te uzura mai accentuat` a p`r]ilor sale componente. Articula]ia genunchiului este o articula]ie mobil`, biaxial`, cu dou` grade de libertate. Din punct de vedere anatomic ea este alc`tuit` din dou` articula]ii distincte: articula]ia femuro-tibial` [i articula]ia femuro-patelar`. Din punct de vedere func]ional, cele dou` articula]ii alc`tuiesc un ansamblu func]ional, datorit` faptului c` au capsul` articular` [i sinovial`. Suprafe]e articulare Epifiza distal` femural` - este alc`tuit` din condilul femural lateral (extern) [i condilul femural medial (intern), ce sunt dou` forma]iuni voluminoase, rotunjite, acoperite de cartilaj articular gros de 2-3 mm. Ambii se prelungesc cu c#te o protuberan]` numit` epicondil femural (lateral [i medial). La nivelul fe]ei anterioare a epifizei distale femurale exist` o zon` acoperit` de cartilaj hialin numit` fa]` articular`, iar la nivelul fe]ei posterioare se afl` fa]a poplitee; inferior de aceasta, \ntre cei doi condili, este situat` fosa intercondilian`. |n ansamblu, suprafe]ele articulare ce apar]in celor doi condili [i zonei dintre ei poart` numele de trohlee femural`. Condilul femural medial este mai voluminos dec#t cel lateral [i, de asemenea, mai cobor#t. Astfel, datorit` diferen]ei anatomice \ntre axul mecanic al femurului [i cel al tibiei, \n condi]ii fiziologice, se delimiteaz` un unghi obtuz, deschis lateral, de aproximativ 175 grade, numit genu-valgum fiziologic. Epifiza proximal` tibial` este voluminous`, u[or aplatizat` dinspre anterior spre posterior; ea este alc`tuit` din dou` forma]iuni osoase numite condili tibiali (medial [i lateral). Fiecare dintre ace[tia prezint` c#te o suprafa]` articular`, numit` fa]` articular` superioar`, pentru condilul femural correspondent. |ntre cele dou` fe]e articulare superioare se afl` eminen]a

intercondilian`; aceasta prezint` un tubercul intercondilian lateral [i unul medial; \ntregul ansamblu poart` numele de platou tibial [i este acoperit de cartilaj hialin gros de 6-7 mm. La nivelul fe]ei anterioare a epifizei proximale, median, se g`se[te tuberozitatea tibial` anterioar`, pe care se inser` tendonul rotulian. Lateral de aceasta exist` tuberculul Gerdy, unde se inser` fascia lata. Rotula, este situat` \n zona anterioar` a genunchiului, \ntrun orificiu anterior al capsulei articulare. Rotula este un os sesamoid de form` triunghiular`, turtit dinspre anterior spre posterior. Prezint` o baz` proximal, un corp, un v#rf situat distal, dou` margini laterale [i dou` fe]e (anterioar` - convex`, neregulat`, nearticular` [i posterioar` articular`). Fa]a posterioar` prezint` o suprafa]` articular` lateral`, corespunz`toare suprafe]ei articulare a condilului femural lateral [i o suprafa]` articular` medial`, corespunz`toare condilului medial. Tendonul rotulian se inser` pe v#rful rotulei. Suprafe]ele articulare ale articula]iei femuro-tibiale sunt incongruente, iar pentru realizarea congruen]ei, \ntre ele, se interpun dou` structuri fibro-cartilaginoase numite meniscuri: menisc extern (lateral), de forma literei O [i menisci intern (medial), de forma literei C. Un menisc, pe sec]iune frontal`, are form` triunghiular` [i prezint` o baz` (spre capsula articular` pe care se [i inser`), un v#rf (spre interiorul cavit`]ii articulare), a latur` superioar` (femural`) [i o latur` inferioar` plan` (tibial`). |ntr-o vedere superioar` observ`m c` un menisc prezint` dou` coarne [i un corp. Cele dou` coarne (anterior [i posterior) sunt unite prin ligamentul transvers al genunchiului. Structural, meniscul prezint` regiunile: 1 regiunea extern`, c`tre capsula articular`, numit` zona vascular` c`ci prezint` vase sanguine; 2 regiunea intern`, spre v#rful meniscului, numit` zona avascular` c`ci nu prezint` vase de s#nge. Meniscurile sunt la periferia platoului tibial, inser#ndu-se pe marginile lui [i pe capsula articular`. |n acest fel ele \mpart cavitatea articular` \ntr-un etaj supra [i unul inframeniscal. Fiecare menisc face inser]ia exclusiv prin cele dou` coarne. Mijloace de unire

1. Capsula articular`

Capsula articular` este groas`, rezistent` [i lax` [i permite mi[c`ri de amplitudine relativ mare; ea este alc`tuit` dintr-un strat extern, fibros [i unul intern, sinovial. |n componen]a capsulei sunt fibre longitudinale, transversale [i oblice (primele sunt superficiale, iar ultimele dou` sunt profunde). Caracteristic este faptul c` aceast` capsul` articular` este comun` celor dou` articula]ii : femuro-patelar` [i femuro-tibial`. Inser]ia sa se face pe marginile suprafe]elor articulare [i ea nu cuprinde epicondilii femurali [i capul peroneului. Astfel, inser]ia femural` a capsulei pleac` din depresiunea de deasupra fe]ei patelare la circa 10-20 mm de suprafa]a articular` [i coboar` pe marginile condililor p#n` la epicondili (ce r`m#n extraarticulari). Apoi, capsula p`trunde \n fosa intercondilian`, unde se confund` cu ligamentele \ncruci[ate. De asemenea, la nivel tibial, inser]ia capsulei urm`re[te conturul condililor tibiali de la nivelul ariei intercondiliene anterioare p#n` la cea posterioar`, pe ligamentele \ncruci[ate. Capsula articular` este slab` anterior [i pe fe]ele marginale [i puternic` posterior (aici fiind \nt`rit` de dou` calote fibroase). De asemenea, anterior se afl` [i orificiul rotulian, iar posterior scobitura intercondilian`.
2. Ligamente

Capsula articular` este \nt`rit` de patru ligamente extraarticulare [i dou` ligamente intraarticulare. Astfel, cele extraarticulare sunt: tendonul rotulian, ligamentul posterior Winslow, ligamentul colateral extern [i ligamentul colateral intern. Tendonul rotulian este gros de 2-3 cm, lung de 5-6 cm [i aplatizat antero-posterior. Este dispus \ntre v#rful rotulei [i tuberozitatea tibial` anterioar` [i i se descriu dou` fe]e [i dou` margini: fa]a anterioar` corespunde fasciei femurale, cea posterioar` corespunde corpului adipos infrapatelar Hoffa [i bursei infrapatelare profunde. Marginile sale vin \n raport cu expansiunile mu[chiului cvadriceps [i cu retinaculele patelei. |n ansamblu, tendonul rotulian stabilizeaz` capsula articular` \n plan anterior; \mpreun` cu mu[chiul cvadriceps particip#nd la aparatul extensor al genunchiului.

Ligamentul posterior Winslow este alc`tuit dintr-o por]iune mijlocie [i dou` laterale [i se \ntinde pe fa]a posterioar` a articula]iei. P`r]ile laterale au forma unui segment de sfer` cu concavitatea anterioar` [i \nconjoar` fe]ele superioare ale condililor femurali, confund#ndu-se cu capsula articular`. La acest nivel se confund` [i cu inser]iile mu[chilor gemeni (fascicule ale tricepsului sural), formeaz` cojile condiliene [i se inser` cu ele \n scobitura intercondilian`, unde se confund` cu inser]iile ligamentelor \ncruci[ate. Partea mijlocie se g`se[te \n scobitura intercondilian` [i este perforat` de numeroase vase [i nervi. Ligamentul colateral extern este puternic [i rezistent. Profund vine \n raport cu tendonul mu[chiului popliteu iar superficial cu fascia femural`. Acest ligament este dispus \ntre fa]a lateral` a condilului femural lateral [i partea antero-lateral` a capului peroneului; el nu ader` la capsul`. Ligamentul colateral intern se inser` superior pe tuberozitatea condilului femural intern, iar inferior pe partea cea mai de sus a fe]ei interne a tibiei. Acest ligament este alc`tuit din trei unit`]i func]ionale: prima este reprezentat` de por]iunea superficial` a lui; a doua de por]iunea profund` (ligamentul capsular mijlociu Slocum [i Larson sau ligamentul meniscofemural [i menisco-tibial), iar a treia por]iune posterioar` este alc`tuit` din fibre oblice, ce se pierd \n capsula posterioar` a articula]iei. J.C.Kenedy, P.J.Flower ca [i D.B.Slocum [i R.L.Larson, studiind rolul por]iunii profunde a ligamentului lateral intern, au ajuns la concluzia c` acesta se opune mi[c`rilor de rota]ie intern` a tibiei. S-a constatat ulterior c`, at#t por]iunea profound`, c#t [i cea superficial`, mai ales prin marginea lor anterioar`, alc`tuit` din fibre lungi, se opun at#t for]elor de rota]ie, c#t [i celor care tind s` valgizeze genunchiul. Ligamentul \ncruci[at antero-extern este puternic, scurt, \n form` de cilindru. El se inser` anterior de eminen]a intercondilian`, distal, iar proximal pe fa]a medial` a condilului femural extern, av#nd deci o direc]ie oblic` \n sus, \napoi [i \nafar`. Rolul s`u este de a se opune deplas`rii anterioare a tibiei fa]` de femur. Ligamentul \ncruci[at postero-intern are o form` asem`n`toare, fiind ceva mai gros. El se inser` posterior de eminen]a intercondilian`, distal, iar proximal pe fa]a lateral` a condilului femural medial; are o direc]ie oblic` \n sus, \nainte [i

\n`untru. Are rolul de a se opune deplas`rii posterioare a tibiei fa]` de femur. At#t anterior c#t [i posterior, la nivelul celor dou` ligamente, distingem c#te un fascicul: ligamentul meniscofemural anterior (situat \ntre partea anterioar` a meniscului medial [i fa]a medial` a condilului femural lateral) [i ligamentul menisco-femural posterior (situat \ntre cornul posterior al meniscului lateral [i fa]a medial` a condilului femural medial). Cele dou` ligamente \ncruci[ate (antero-extern [i posterointern) prezint` o dubl` \ncruci[are una \n sens antero-posterior [i alta \n sens frontal; ele se ating prin marginile lor axiale. Fa]a posterioar` a lor este extraarticular`.

2.1.2. Biomecanica articula]iei genunchiului Articula]ia genunchiului este o articula]ie cu conducere ligamentar`. Ea func]ioneaz` dup` principiul p#rghiei de gradul III. Rezisten]a fiind la nivelul gambei, for]a la nivelul inser]iei mu[chilor flexori [i extensori, iar sprijinul \n interiorul articula]iei. Articula]ia genunchiului posed` un singur grad de libertate de mi[care, \n plan sagital \n sensul flexiei [i extensiei. Secundar poate realiza [i mi[carea de rota]ie axial` precum [i mi[carea de \nclina]ie marginal`. medial` [i lateral`, de amplitudine foarte mic`. Mi[carea de flexie - extensie Flexia: este mi[carea prin care fa]a posterioar` a gambei se apropie de fa]a posterioar` a coapsei. Ea se execut` \n etajul femuro - meniscal al genunchiului \n conformitate cu un ax transversal ce trece prin condilii femurali. |n fapt datorit` formei suprafe]elor articulare ale condililor femurali care este spiroid`, [i care prezint` mai multe raze de curbur`, care descrie dinainte \napoi, mi[carea de flexie. Se desf`[oar` \n jurul unui ax mobil care se deplaseaz` superior [i posterior. |n mi[carea de flexie a genunchiului trebuie luate \n considera]ie trei eventualit`]i:

- a deplas`rii tibiei pe femur (mi[carea din pozi]ia sez#nd); - a deplas`rii femurului pe tibia fixat` (\n sprijinul pe sol); - a deplas`rii simultane a ambelor oase, unul pe cel`lalt (\n mers). Pornind de la o extensie de 180 0, flexia activ` debuteaz` printr-o mi[care de rulare, de \nv#rtire (c#nd noi puncte ale femurului [i tibiei intr` \n contact unul cu cel`lalt la distan]e egale). Aceast` component` de rulare are o amplitudine de 20% (primele 10 - 150 ale flexiei pentru condilul medial [i 200 pentru cel lateral) dup` care apare componenta de alunecare care devine progresiv predominant`, astfel \nc#t la sf#r[itul mi[c`rii de flexie, condilii femurali alunec` f`r` s` ruleze. Componenta de alunecare este mai ampl` dec#t cea de rulare datorit` dispozi]iei existente \ntre suprafa]a condilian` femural`, mai alungit` [i cavitatea articular` tibial` mai scurt`. Un alt factor care explic` aceast` diferen]` de amplitudine \ntre cele dou` componente - de rulare [i de alunecare - este forma spiroid` a condilului femural \n care partea anterioar` prezint` o raz` de curbur` de circa 45 mm, iar partea posterioar` cre[te ajung#nd p#n` la maxim 16 - 17 mm. Dup` opinia lui LINDAHL [i MIVIN \n primele grade de flexie nu exist` o rulare pur`. Aceste 15 - 20 0 de rulare ini]ial` corespund amplitudinii obi[nuite a mi[c`rilor de flexie - extensie necesare mersului normal. Se apreciaz` c` mi[c`rile p#n` la 70 0 sunt mi[c`ri pure; adic` necombinate cu vreo alt` mi[care. De la 700 flexie, aceast` mi[care se combin` cu o mi[care de rota]ie intern` a gambei [i de aceea ele sunt numite mi[c`ri terminale. Flexia activ` se realizeaz` cu o amplitudine de 120 0 cu [oldul \n extensie [i de 1400 cu [oldul flectat. Flexia pasiv`, for]at` atinge 1600. Limitarea mi[c`rii de flexie este realizat` de \nt#lnirea fe]ei posterioare a gambei cu fa]a posterioar` a coapsei. |n acest moment, mu[chiul cvadriceps femural se afl` \ntins la maxim [i el poate fi considerat ca un factor frenator activ al mi[c`rii de flexie. |n aceast` mi[care ligamentul colateral extern se relaxeaz` total, iar cel colateral

intern foarte pu]in. Ligamentul \ncruci[at posterior este tensionat. Principalii mu[chi care produc felxia \n articula]ia genunchiului sunt: * biceps femural; * semimembranos; * semitendinos. Secundar mai intervin: * gemenii; * gracilisul; * sartorius. Mi[carea de extensie este opus` flexiei [i reprezint` \ndep`rtarea fe]ei posterioare a gambei de fa]a posterioar` a coapsei. Ea se desf`[oar`, ca [i flexia, \n jurul unui ax transversal mobil, care se deplaseaz` inferior [i anterior. Spre deosebire de flexie, extensia se produce \n articula]ia menisco - tibial`. |n executarea extensiei se deosebesc acelea[i componente: * una ini]ial` - de rulare, urmat` de * alta de alunecare, care are drept scop aducerea axului longitudinal al gambei, exact \n prelungirea axului longitudinal al coapsei. Mi[c`rii de extensie i se asociaz` o mi[care de rota]ie extern` a tibiei sub femur, mi[care care reprezint` rota]ia terminal` de \nchidere, care blocheaz` genunchiul \n extensie. |n aceast` situa]ie c#nd gamba este extins` fa]` de femur nu mai este necesar` ac]iunea muscular` pentru men]inerea pozi]iei, iar femurul [i tibia blocate transform` membrul inferior \ntr-o coloan` rezestent` care d` siguran]` \n mers [i ortostatism. Agentul motor cel mai important al mi[c`rii de extensie este reprezentant de mu[chiul cvadriceps, ajutat de mu[chiul tensor al fasciei late. |n limitarea extensiei intervin: - ligamentele posterioare ale genunchiului; - ligamentul \ncruci[at anterior. Amplitudinea maxim` a extensiei poate ajunge p#n` la 0 180 . Agen]ii motori ai mi[c`rii de flexie - extensie |nregistr`rile electromagentice \nregistreaz` faptul c` mu[chii ischio - gambieri se contract` concomitent cu mu[chii extensori \n momentul realiz`rii mi[c`rii; aceast` contrac]ie are

sensul de a diminua [i opri for]a general` de mu[chi ogoni[ti, prevenind efectuarea unor mi[c`ri bru[te. Aceasta se poate realiza prin intermediul unui circuit de tip Feed - Back, care permite utilizarea unei for]e maxime a mu[chiului la un moment dat, dar prevenind leziunile articulare pe care for]a le-ar putea determina. For]a total` dezvoltat` de mu[chii ischiogambieri este de 45,72 kg [i se descompune dup` regula paralelogramului \ntr-un vector paralel cu diafiza femural` [i un vector orizontal. Vectorul paralel are ca efect stabilizarea articula]iei [oldului, iar cel orizontal determin` o for]` anterioar` aplicat` capului femural. Agen]ii motori ai mi[c`rii de extensie, sunt situa]i anterior de axul de mi[care. Mu[chii extensori (cvadriceps [i tensorul fascilata) sunt mult mai puternici dec#t mu[chii flexori, realiz#nd o for]` de 172,49 kg. Surplusul de for]` este impus de staa]iunea biped`, antigravita]ional` iar mu[chiul cvadriceps este unul din agen]ii motori ai lan]ului triplei extensii. Mu[chii extensori se contract` concomitent cu mu[chii flexori prin sinergism muscular. Ca [i mu[chii ischiogambieri, for]a mu[chiului cvadriceps femural se descompune dup` regula paralelorgramului, \ntr-o component` vertical`, paralel` cu axul femurului cu rol \n echilibrarea bazinului [i o component` orizontal` care trage capul femural anterior. Din acest punct de vedere, mi[carea de extensie a genunchiului este rezultat` dintr-o ac]iune de tragere - \mpingere, \n care mu[chii ischiogambieri \mping femurul \nainte, iar cvadricepsul femural \l trage \napoi. Cvadricepsul, \n articula]ia genunchiului, ac]ioneaz` cu for]a tuturor componentelor ca extensor al gambei pe coaps`, fiind practic unic [i de ne\nlocuit de nici un alt mu[chi. Efectul contrac]iei difer` dup` cum ia punct fix pe gamb` sau pe coaps`. Cvadricepsul este compus din trei mu[chi monoarticulari: - vastul medial; - vastul lateral; - vastul intermedial. [i un mu[chi biarticular: - dreptul femural. Ac]iunea propriu - zis` a cvadricepsului 1. \n extensie activ` ac]ioneaz` prin intermediul rotulei [i al tendonului rotulian, tr`g#nd de tuberozitatea anterioar` a

tibiei. 2. \n extensia maxim` genunchiul se blocheaz`. 3. la cel mai mic grad de flexie contrac]ia puternic` a cvadricepsului este cea care asigur` stabilitatea genunchiului. Alt mu[chi cu ac]iune important` \n stabilitatea genunchiului \n plan frontal, \n special \n ortostatism este tensorul fasciei lata, mu[chi biarticular. El formeaz` \mpreun` cu marele fesier [i bandeleta iliotibial` deltoidul fesier, care intervine \n echilibrul [oldului [i al genunchiului. Ligamentele \ncruci[ate Pozi]ia ligamentelor \ncruci[ate \n mi[c`rile de flexie extensie este o problem` controversat`. Unii autori sunt de p`rere, \n aceast` mi[care, tensiunea acestor ligamente nu este uniform`. |n ambele ligamente \ncruci[ate (anterior [i posterior) ar exista por]iuni tensionate [i por]iuni relaxate. Dac` se sec]ioneaz` ligamentele \ncruci[ate c#nd articula]ia se afl` \n pozi]ie de flexie, rezultatul ce se ob]ine este o compromitere a solidarit`]ii acesteia, deoarece articula]ia devine foarte mobil` balant`. Sec]ionarea acelora[i ligamente \n extensie nu aduce nici un prejudiciu articula]iei. De aici, s-a dedus c` ligamentele \ncruci[ate sunt elemente ce asigur` solidaritatea articula]iei \n flexie, pe c#nd ligamentele colaterale servesc men]inerii solidarit`]ii articula]iei \n extensie. Ligamentul \ncruci[at anterior: este ligamentul a c`rui ruptur` implic` atitudinea cea mai controversat` dintre rupturile de genunchi. Majoritatea recunoa[te func]iile sale, de stabilizare artero - posterioar`, c#t [i influen]a sa \n prevenirea hiperextensiei [i a gradelor excesive de rota]ie. Totu[i importan]a sa este minimalizat` de al]ii cit#nd cazuri frecvente de arteotomie practicat` la persoane cu o stabilitate satisf`c`toare a genunchiului care sufer` diverse leziuni [i la care se g`se[te o veche ruptur` de ligament \ncruci[at anterior. {i azi continu` dezbaterile dac` este posibil` o ruptur` izolat` a ligamentului \ncruci[at anterior. C#nd este posibil din punct de vedere tehnic, ligamentul \ncruci[at anterior trebuie ca [i alte rupturi ligamentare ale genunchiului reparat imediat.

Chiar dac` un genunchi poate func]iona satisf`c`tor cu un ligament \ncruci[at anterior deficitar, deseori ruperea sau degenerarea cornului posterior al meniscului cu menisectomie ulterioar` sau ruperea capsulei posterioare pot face ca ruperea ligamentului \ncruci[at anterior s` fie resim]it` (simptomatic` - s` aib` repercursiuni). Rupturile acute de ligament \ncruci[at anterior sunt probabil leziunile cele mai frecvente nedetectate \n traumatismele acute ale genunchiului. Diagnosticul poate fi aproape imposibil prin test`rile simple [i nu poate fi f`cut dec#t prin tehnici specializate, ca artrografia [i artroscopia. Artroscopia unui genunchi traumatizat cu hemartroz` acut` va ar`ta ruptura acut` a ligamentului \ncruci[at anterior \ntr-un num`r mare de cazuri. |n momentul \n care ruptura a r`mas nediagnosticat` \n primele zile dup` accident oportunitatea repar`rii imediate a ligamentului \ncruci[at anterior este probabil dep`[it`. MARSHALL MONOJEM, NOYES [i al]ii au studiat anatomia [i func]ia ligamentului \ncruci[at anterior. Ligamentul \ncruci[at anterior este compus din dou` p`r]i: 1. o mic` band` antero- medial`; 2. o por]iune mare, voluminoas` postero - lateral`. Inser]ia femural` a ligamentului \ncruci[at anterior este pe partea posterioar` a suprafe]ei mediale a condilului femural lateral, chiar posterior de axa longitudinal` a arborelui femural. Configura]ia geometric` a extremit`]ii femurale a ligamentului \ncruci[at anterior este cauza \ntinderii [irelax`rii reciproce a ligamentului pe parcursul mi[c`rii articula]iei. Inser]ia tibial` a ligamentului \ncruci[at anterior este mult mai solid`, deoarece dup` o suprafa]` mult mai \ntins`, anterior [i lateral de spina tibial`, de obicei \n str#ns` leg`tur` cu cornul anterior al meniscului lateral. Aparatul sangvin al ligamentului \ncruci[at anterior este atribuit clasic vaselor care p`trund \n creasta intercondilian`, l#ng` inser]ia femural`, dar s-a descris mai recent un aport din vasele anterioare, mai semnificativ [i mai important, din ]esuturile moi [i sinovial`, care provin din regiunea bursei sinoviale retropatelare. Ligamentul \ncruci[at anterior are aceea[i for]` ca [i ligamentul colateral tibial [i este aproape jum`tate din puterea ligamentului \ncruci[at posterior.

Tensiunea \n ligamentul \ncruci[at anterior este minim` la 40 - 50 flexie a genunchiului. La 900 flexie, cu tibia \n rota]ie neutr` ligamentul \ncruci[at anterior este r`spunz`tor de aproximativ 85% din rezisten]a testului sertarului anterior, conform test`rilor biomecanice raportate de NOYES [i al]ii. Sec]ionarea selectiv` a ligamentului \ncruci[at anterior a ar`tat c` banda antero - medial` este mai tensionat` \n flexie, \n timp ce por]iunea voluminoas` postero - lateral` a ligamentului \ncruci[at anterior este mai tensionat` \n extensie. S-a ar`tat c` banda anter - medial` este obstacolul primar \mpotriva transla]iei anterioare a tibiei pe femur, c#nd se face testul sertarului anterior, cu genunchiul flectat. Cu genunchiul \ntins, rezisten]a la sertarul anterior opus`. C#nd banda antero - medial` a ligamentului este rupt`, masa postero - lateral` a ligamentului poate r`m#ne intact`, deci semnul sertarului anterior s` fie prezent dar chirurgul s` aib` impresia c` ligamentul nu este rupt. P`r]ile antero - medial` [i intermediar` a ligamentului \ncruci[at anterior sunt \n contact direct cu fosa intercondilian` \n extensie [i frecvent rupturile ligamentelor sunt localizate \n treimea medie, \n momentul \n care genunchiul este for]at \n hiperextensie. Por]iunea postero - lateral` a ligamentului \ncruci[at anterior, asigur` rezisten]a principal` a articula]ie \n hiperextensie. Ligamentul limiteaz` de asemenea rota]ia tibiei sub femur, c#t [i rezisten]a articula]iei la solicit`rile extreme \n varus [i valgus.
0

Ligamentul \ncruci[at posterior: este compus de asemenea din dou` p`r]i: 1. - o por]iune voluminoas` anterior care formeaz` masa ligamentului; 2. - o por]iune posterioar`, mai mic`, cu traiectorie oblic` spre posteriorul tibiei. Ligamentul \ncruci[at posterior se inser` pe partea posterioar` a suprafe]ei laterale a condilului medial ca [i ligamentul \ncruci[at anterior, formeaz` un segment de cerc. Inser]ia tibial` se afl` \ntr-o depresiune, \n urma [i dedesuptul por]iunii intrarticulare a tibiei, cu o teac` care se pierde \n cornul posterior al meniscului lateral. Este mai mare [i aproximativ de dou` ori mai puternic dec#t ligamentul \ncruci[at anterior. Este orientat mai mult vertical dec#t oblic [i reprezint` axa de-a lungul c`reia are loc rota]ia tibiei. Sec]ionarea selectiv` a

ligamentului \ncruci[at posterior a ar`tat c` este important \n flexie, iar c#nd este \ndep`rtat sertarul posterior este accentuat, f`r` nici o consecin]` asupra sertarului anterior, care r`m#ne negativ. Stabilitatea rotatorie este neschimbat` \n extensie, dar alterat` \n flexie (dup` sec]ionarea ligamentului \ncruci[at posterior). NOYES a ar`tat c` ligamentul \ncruci[at posterior contribuie la 89% din rezisten]a la post transla]ie a tibiei pe femur, [i ligamentul \ncruci[at posterior blocheaz` hiperextensia numai dup` ruperea ligamentului \ncruci[at anterior. Mi[c`rile de rota]ie Rota]ia este mi[carea de r`sucire a gambei pe coapse sau a coapsei pe gamb`. O particularitate a mi[c`rilor de flexie extensie \n articula]ia genunchiului este aceea c` \n timpul amplitudinilor maxime ale mi[c`rii, flexia se asociaz` cu un grad de rota]ie medial` a tibiei sub femur, iar extensia cu o rota]ie lateral` a tibiei. Aceste mi[c`ri sunt cunoscute sub denumirea de rota]ie automat` (mi[care de [urub) descrise de BAILEY, PALMA, HELFET. |nceputul flexiei este \nso]it de o relaxare a ligamentului colateral extern [i o relaxare par]ial` a ligamentului \ncruci[at anterior, \n timp ce ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitat` fa]` de omologul s`u lateral, ceea ce face ca \n primele 200 de flexie s` apar` o mi[care de rota]ie intern` a tibiei sub femur. |n mi[carea de extensie, condilul lateral mai scurt, \[i termin` cursa \naintea celui medial, sprijinindu-se pe colata condilian` care se tesioneaz`. Extensia complet` se poate produce numai prin rota]ie extern` de 2 - 5 0 a tibiei sub femur, \n jurul axului s`u vertical, d#nd posibilitatea [i condilului medial s` pun` \n tensiune colata condilian` la sf#r[itul cursei sale. Aceasta este rota]ia terminal` de \nchidere care blocheaz` genunchiul \n extensie. Pentru o nou` flexie articula]ia trebuie deschis`, ac]iune ce revine mu[chiului popliteu care ini]iaz` mi[carea, el fiind "starterul" ei; prin contrac]ia sa determin` o nou` rota]ia intern` a tibiei: ligamentul \ncruci[at anterior [i cel colateral extern se relaxeaz` u[or [i flexia poate \ncepe. Axul mi[c`rii de rota]ie trece prin gleno tibial` medial`, \n vecin`tatea spinei tibiale. Deoarece \n cursul flexiei, ligamentul

\ncruci[at posterior [i cel colateral intern, r`m#n tensionate, condilul medial va fi mai str#ns ata[at de platoul tibial. |n consecin]`, compartimentul tibial intern, cu un grad de libertate mai mic, se roteaz` pe loc, \n timp ce compartimentul lateral, mai slab ata[at prin ligamentul \ncruci[at anterior [i cel colateral extern, par]ial relaxate va descrie sub femur un arc de circumferin]`. Rota]ia automat` se datore[te: - lungimii mai mari a condilului femural medial; - concavit`]ii glenei tibiale mediale fa]` de convexitatea glenei laterale, care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral; - orient`rii ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral, permi]#nd o mai mare mobilitate a condilului femural lateral; - tensiunii ligamentului \ncruci[at antero - extern la sf#r[itul extensiei; rota]ia extern` a tibiei \l relaxeaz` oferind posibilitatea unui grad de extensie \n plus. TRILLAT consider` c` flexia - extensia nu este o simpl` mi[care helicoidal`. Axele femurului [i ale tibiei, care \n extensie formeaz` un valgus fiziologic, se aliniaz` la 90 0 flexie \n acela[i plan sagital, ceea ce demonstreaz` c` axul de flexie al genunchiului nu este strict orizontal, ci \ntr-un plan u[or oblic \napoi [i \n`untru. Flexia este astfel o mi[care complex` care combin` cele dou` grade de libertate [i o varietate \n plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului [i tibiei. |n afara mi[c`rii automate, exist` o rota]ie axial`, pasiv` [i activ`, posibil` numai \n flexie [i ating#nd la un unghi femuro tibial de 900; amplitudinea sa maxim` de 300 pentru rota]ia intern` [i de 400 pentru cea extern`. Deoarece axul de rota]ie al genunchiului nu coincide cu axul anatomic al tibiei, mi[c`rile de rota]ie ale gambei modific` \nclina]ia tibiei \n raport cu femurul \n proiec]ie frontal`. Astfel rota]ia extern` se \nso]e[te de o \nclinare \n varus a tibiei, iar rota]ia intern` de o \nclinare \n valgus. Fiziologia meniscurilor Ele au o mare importan]` \n dinamica articula]iei, \n sensul

c` ele se deplaseaz` \ntotdeauna odat` cu platoul tibial, form#nd cu acesta o suprafa]` de primire menisco - tibial` concav`, care centreaz` mi[carea condililor femurali. Deplas`rile meniscurilor \n cursul mi[c`rilor genunchiului se face pasiv (prin \mpingerea lor c`tre condilii femurali) [i activ prin trac]iunea lor anterior \n extensie, de c`tre ligamentul jugal [i aripioarele menisco - rotuliene [i posterior \n flexie, prin expansiunea semitendinosului pentru meniscul medial [i a popliteului pentru cel lateral. Mi[carea meniscurilor rezult` prin deformarea pasiv` a acestora determinant fiind faptul c` ele sunt fixate prin periferia lor de capsula articular`. |n mi[carea de extensie meniscurile \[i m`resc raza de curbur` (se deschid) \ar \n cursul flexiei se adapteaz` la forma p`r]ii posterioare a condililor femurali, prin mic[orarea razei de curbur` (se \nchid). |n mi[carea de rota]ie extern` a gambei, meniscul medial alunec` dinapoi \nainte [i din`untru \nafar`. |n acela[i timp extremitatea sa posterioar` este \mpins` posterior de c`tre condilul femural respectiv. Consecin]a acestei deplas`ri este distensia puternic` a meniscului. |n rota]ia intern` meniscul lateral se deplaseaz` dinainte \napoi [i dinafar` \n`untru. Este de re]inut c` meniscul lateral este mai rezistent [i mai mobil [i de aceea deplas`rile lui sunt mai \ntinse. BOILLET [i VANGOVER enumer` cinci func]ii importante ale meniscurilor: a. completeaz` spa]iul mort dintre femur [i tibie: \n extensie condilii se g`sesc pe glene, care au raza de curbur` cea mai mare [i meniscurile sunt str#ns interpuse \ntre suprafe]ele lor, ceea ce favorizeaz` transmiterea pe o suprafa]` mare a for]elor de compresiune; \n flexie condilii femurali prezint` glenelor tibiale o raz` de curbur` mic`, meniscurile pierd par]ial contactul ceea ce, \mpreun` cu relaxarea par]ial` a unor ligamente, favoriz#nd mobilitatea \n detrimentul stabilit`]ii. b. centreaz` femurul pe tibie \n timpul mi[c`rilor. c. particip` la lubrifierea suprafe]elor articulare. d. joac` rol de amortizor al [ocurilor dintre suprafe]ele articulare. e. \mp`r]ind articula]ia \n dou` etaje femuro - meniscal [i menisco - tibial, transform` frecarea accentuat` ce ar trebui s` se produc` \ntre suprafe]ele articulare care alunec` \n sens invers,

\ntr-o frecare simpl` \n fiecare dintre cele dou` compartimente articulare. De[i meniscurile articulare urm`resc cu mare fidelitate direc]ia pe care le-o impun condilii prin for]a lor de presiune, se \nt#mpl` ca unul sau chiar ambele meniscuri s` fie prinse sub condilii, suferind leziuni, rupturi sau fisuri. Biomecanica meniscurilor: Meniscurile, solidare la tibie, se deplaseaz` \n flexie dinainte-\napoi pe platoul tibial [i se apropie u[or \ntre ele prin extremit`]ile lor posterioare. |n flexia complet` meniscul extern ajunge la 1 cm [i cel intern la 0,8 cm de marginea anterioar` a platoului. |n extensie, meniscurile se deplaseaz` \n sens invers, adic` dinapoi-\nainte, ating marginile anterioare ale platoului tibial [i se dep`rteaz` u[or unul de altul. Alunec`rile meniscurilor pe platoul tibial se fac prin modificarea formei lor, dat fiind c` extremit`]ile lor sunt fixate. |n timpul mi[c`rilor, afar` de aceste alunec`ri pe platoul tibial, meniscurile se deplaseaz` [i \mpreun` cu platoul fa]` de condilii femurali, situ#ndu-se mereu pe acea parte a platoului care suport` presiunea condililor. |n extensie, condilii alunec` \nainte \mping#nd meniscurile \naintea lor, iar \n flexie, condilii alunec` \napoi \mping#nd meniscurile \napoia lor. Meniscurile sunt antrenate [i \n timpul mi[c`rilor de rota]ie. | n mi[carea de rota]ie a gambei \n afar`, partea anterioar` a meniscului intern urmeaz` capsula la care ader` [i \l deplaseaz` dinapoi-\nainte [i din`untru-\n afar`, \n timp ce extremitatea sa posterioar` este \mpins` \napoi de condilul femural ceea ce are drept rezultat o puternic` distensie a meniscului. Meniscul extern poate suferi \n timpul mi[c`rii de rota]ie extern` o deplasare asem`n`toare, dar \n sens invers. El, fiind mai rezistent [i mai mobil, se deplaseaz` f`c#nd excursii mai \ntinse, \n timp ce meniscul intern, mai sub]ire si mai ales mai pu]in mobil la cornul posterior, nu poate urma uneori deplasarea condilului femural intern [i este strivit. Rolul meniscurilor \n biomecanica articula]iei genunchiului este complex. R.Bouillet [i Ph. Von Graver afirm` c` aceste forma]iuni fibrocartilaginoase au 5 func]ii biomecanice importante: 1) completeaz` spa]iul liber dintre suprafa]a curb` a femurului [i suprafa]a plan` a tibiei [i \mpiedic` astfel protruzia sinovialei [i a capsulei \n cavitatea articular` \n cursul mi[c`rilor.

1) centreaz`

sprijinul femurului pe tibie \n cursul mi[carilor. Important` din acest punct de vedere este \n special periferia meniscurilor care este mai rezistent`. 1) particip` la lubrefierea suprafe]elor articulare, asigur#nd repartizarea uniform` a sinoviei pe suprafa]a cartilajelor. 1) joac` rolul unui amortizor de [oc \ntre extremit`]ile osoase mai ales \n mi[c`rile de hiperextensie [i hiperflexie. 1) Reduc \n mod important frecarea dintre extremit`]ile osoase. C.H.Hjorstjo a ar`tat c` frecarea dintre suprafe]ele cartilaginoase ale unei articula]ii depinde de felul mi[c`rilor [i din acest punct de vedere se pot descrie 3 variet`]i de mi[care: a) Rularea este asem`n`toare mi[c`rii unei ro]i care \nainteaz` pe sol. Teoretic \n acest caz se poate afirma c` nu exist` frecare, deoarece roata \[i deruleaz` suprafa]a, punct cu punct pe planul care o suport`. a) Frecarea simpl` este asem`n`toare mi[c`rii unei ro]i care patineaz` pe sol. De data aceasta toate punctele periferice ale ro]ii intr` succesiv \n contact cu acelea[i puncte ale solului rezult#nd deci importante for]e tangen]iale care atrag uzura celor dou` suprafe]e de contact. a) Frecarea accentuat` este asem`n`toare mi[c`rii unei ro]i anexate unui alt mobil care o trage \n direc]ie opus` celei pe care trebuie s` o urmeze. Frecarea cu punctele de contact ale solului este dubl`, cele dou` suprafe]e derul#ndu-se \n sens invers una fa]` de cealalt`. Meniscul plasat sub roata dat` ca exemplu \mparte articula]ia roat`-sol, \n care frecarea este accentuat`, \n dou` articula]ii distincte, \n care frecarea devine simpl`. Articula]ia femuro - patelar` La nivelul genunchiului, articula]ei complex`, fiec`rei mi[c`ri \n articula]ia femuro - tibial` \i corespunde o mi[care asociat` \n articula]ia femuro - patelar`. Aceast` articula]ie este forma]iunea ce realizeaz` leg`tura dintre tibie [i rotul` [i care include acest os, considerat ca un os sesamoid sau ca un "decron" deta[at din extremitatea inferioar` a femurului. Patela fiind ac]ionat` de un tendon puternic [i extensibil - tendonul rotulian prin care se ata[eaz` de tuberozitatea tibial`, \nso]e[te mi[c`rile tibiei, astfel c` \n timpul mi[c`rilor de flexie - extensie alunec` \n

[an]ul trohleei femurale execut#nd o mi[care de transla]ie circumferen]ial` \n jurul axului de flexie a articula]iei, cobor#nd \n flexie [i ridic#ndu-se \n extensie. |n dinamic` raporturile dintre patel` [i condilii femurali, patela se afl` situat` \n pozi]ie de hiperextensie deasupra suprafe]ei articulare (unde o duce contrac]ia cvadricepsului) intr` \n contact cu femurul \n treimea ei inferioar` la \nceputul flexiei, prin treimea medie 300 [i 600 [i cu fa]a articular` superioar` de la 600. Excursiile patelei \n plan frontal, urmeaz` o traiectorie cu concavitatea lateral. |n plan sagital rotula se deplaseaz` pe o distan]` de 8 cm (de dou` ori lungimea sa). |n cursul mi[c`rii de flexie, rotula sufer` o transla]ie circumferen]ial` \n plan sagital [i fa]` de tibie. Transla]ia se face \n lungul unui arc de cerc cu centrul situat la nivelul tuberozit`]ii tibiale, iar raza egal` cu lungimea tendonului rotulian. Dinamica acestei tranla]ii este urm`toarea: - \ntre 0 - 600 flexie, rotula este situat` \naintea tuberozit`]ii tibiale. P#n` ligament rotulian este superior unghiului de flexie a genunchiului, ceea ce asigur` cvadricepsului un important rol stabilizator. - la 600 se situeaz` deasupra tuberozit`]ii tibiale anterioare. - dup` 600 flexie se situeaz` posterior de tuberozitatea tibial` anterioar`. Func]iile rotulei sunt: a. func]ia primordial` este de a \nt`ri for]a cvadricepsului. Rotula m`rind bra]ul de p#rghie al cvadricepsului cu aproximativ 50%; b. prin prezen]a cartilajului articular, rotula diminueaz` considerabil frecarea de tendonul cvadricepsului [i \nlesne[te alunecarea sa; c. centralizeaz` for]ele divergente ale celor patru por]iuni ale cvadricepsului transmi]#ndu-le ligamentului rotulian, evit#nd astfel luxa]ia tendonului; d. rotula regleaz` tensiunea capsular` a genunchiului; e. protejeaz` cartilajul trohleei; f. particip` la estetica genunchiului.

Lubrifierea articula]iei genunchiului |n timpul mi[c`rilor de rulare dar mai ales a celor de alunecare ce au loc \n articula]ia genunchiului, \ntre suprafe]ele articulare apar for]e de frecare. Aceast` frecare este foarte mult diminuat` gra]ie propriet`]ilor lubrifiante ale lichidului sinovial. Lichidul sinovial este \n cantitate de 1 - 2 ml pe \ntreaga suprafa]` a articula]iei genunchiului [i este constituit dintr-un dializant de plasm` sangvin`, deosebindu-se de plasm`, prin marea sa v#scozitate, prin num`rul mic de celule, printr-o concentra]ie mai redus` [i o distribu]ie electroforetic` deosebit` a proteinelor sale. V#scozitatea sa mare se datore[te prezen]ei acidului hialuronic, de fapt hialuronatului de sodiu, \n concentra]ie de 0,35 - 0,40%. Prezen]a hialuronatului confer` lichidului sinovial o serie de propriet`]i importante pentru lubrifiere: - v#scozitatea este direct propor]ional` cu cantitatea de hialuronat; - elasticitate [i dilatare instantaneee la stresul de impact, aceast` dilatan]` elastic` instantanee \mpiedic#nd expulzia lichidului sinovial dintre suprafe]ele articulare [i amortizeaz` [ocurile de impact transmise articula]iei; - afinitate deosebit` a lichidului sinovial fa]` de suprafe]ele cartilaginoase; - tixotropia - v#scozitatea lichidului sinovial este invers propror]ional` cu viteza de mi[care a suprafe]elor; - buna conductibilitate termic` permite transmiterea rapid de c`ldur` \n afara suprafe]ei de alunecare. |n func]ie de propriet`]ile mecanice, fluidul articular se situeaz` pe un loc intermediar \ntre lichidele v#scoase [i solidele elastice. Teoria lubrefierii articula]iilor a fost [i este mult discutat`. Astfel sunt admise mai multe tipuri de lubrifiere: a. Lubrefierea asem`n`toare lubrefierii \n strat limit` din mecanica fluidelor (sus]inut` de CHARNLEY). Aceast` lubrefiere \n care lichidul sinovial este etalat sub forma unei pelicule mononucleare \ntre suprafe]ele articulare este adecvat` \n cazul vitezelor mici [i al \nc`rc`turii mari a articula]iei. Rezisten]a la compresiune a hialuronatului are rol protector pentru suprafa]a

articular`. b. Lubrefierea hidrodinamic` (admis` de SUNBAD, OGSTON [i STEINER). |n acest caz lubrefiantul antrenat de viteza de rota]ie se interpune ca o pan` \ntre piesele \n mi[care, realiz#nd o presiune ce tinde s` separe suprafe]ele articulare una de alta. Lubrefierea elasto - hidrodinamic` este adecvat` mi[c`rilor ce se desf`[oar` cu viteza relativ mare. Majoritatea autorilor sunt de acord \n a considera mecanica lubrefierii ca fiind de tip mixt, lubrefierea elasto - hidrodinamic` ce apare ca mecanism \n cazul mi[c`rilor cu viteze relativ mari [i \nc`rcare redus` se transform` treptat \ntr-o lubrefiere \n strat limit`, pe m`sur` ce viteza de mi[care scade spre zero, iar \nc`rcarea cre[te. Stabilitatea genunchiului Conforma]ia anatomic` complex` a genunchiului concur` nu numai la realizarea unei ample mobilit`]i, ci d` posibilitatea ob]inerii unei importante stabilit`]i articulare. Din punct de vedere biomecanic se poate considera c` genunchiul este alc`tuit dintr-un pivot central - ligamentele \ncruci[ate [i forma]iuni capsulo ligamentare. Ligamentele colaterale controleaz` stabilitatea \n varum - valgum, iar capsula [i ligamentele \n totalitate pe cea rotativ`. TRILLAT consider` c` stabilitatea pasiv` a genunchiului \n toate direc]iile este asigurat` de mai multe forma]iuni, capsulo - ligamentare - element preferen]ial pus imediat \n tensiune [i de altele de ajutor [i \nt`rire, care intr` \n ac]iune c#nd elementul preferen]ial este insuficient. Rolul de stabilizator al ligamentelor \ncruci[ate este legat de varia]iile lor de direc]ie [i tensiune. |n hiperextensie, ambele ligamente \ncruci[ate sunt \n tensiune. |n cursul flexiei, ligamentul \ncruci[at anterior tinde s` devin` orizontal, ating#nd aceast` direc]ie la 900, iar cel postero - intern se verticalizeaz`. |n flexie complet`, ligamentul postero - intern, este vertical, iar cel antero extern relaxat. Cele dou` ligamente \ncruci[ate nu sufer` modific`ri \n lungime at#t timp c#t cei doi condili femurali sunt \n contact cu cele dou` platouri tibiale. Fiecare ligament - elemente de stabilitate pasiv` - este

\nt`rit de un grup muscular - element de stabilitate activ`. Aparatul stabilizator lateral este constituit din ligamentul colateral extern, tendonul popliteului, tractul ilio - tibial [i tendonul bicepsului. Aparatul medial este reprezentat de inser]iile semimembranosului [i ligamentul colateral intern. Regiunea posterioar` se afl` sub controlul semimembranosului, popliteului [i gemenilor, care stabilizeaz` capsula [i produce trac]iuni pe meniscul lateral [i medial \n cursul flexiei. Medial genunchiul are o por]iune mai pu]in protejat`, situat` \ntre sartorius [i gacilis anterior [i semitendinos [i semimembranos posterior - por]iune care este mai vulnerabil` la traumatisme. Statica genunchiului \n extensie Este o problem` relativ simpl` ca urmare a absen]ei rota]iei axiale. |n hiperextensie, verticala centrului de greutate trece \naintea axului de flexie - extensie a genunchiului, stabilitatea articula]iei realiz#ndu-se pasiv, prin tensionarea elementelor capsulo - ligamentare posterioare. |n rectitudine verticala centrului de greutate trece \napoia axului de flexie - extensie, exist#nd tendin]a de accentuare a flexiei genunchiului. |n acest caz stabilitatea este asigurat` de contradic]ia static` a cvadricepsului. |n plan frontal, la contactul stabilit`]ii genunchiului concur`, pe l#ng` elementele pasive capsulor ligamentare [i tensorul fasciei lata, mu[chi cu important rol stabilizator al pelvisului [i de flexor al genunchiului mai ales \n sprijinul biped. Statica genunchiului \n flexie Este o problem` mai complex`, mai ales \n sprijinul unipodal, deoarece necesit` controlul concomitent al: - gradului de flexie; - de rota]ie axial`; - de deviere lateral` \n varum [i valgum. Exist` dou` pozi]ii extreme de stabilitate a genunchiului \n diverse grade de flexie (TRILLAT): - pozi]ia de flexie - valgum - rota]ie extern`; - pozi]ia de flexie - varum - rota]ie intern`.

|n mod normal, rota]ia extern` antreneaz` o \nclinare a tibiei \n varum, iar rota]ia intern` \n valgum, ceea ce face ca \n pozi]ia flexie - vagum - rota]ie extern`, pentru ca o nou` flexie s` fie posibil` trebuie s` se diminue rota]ia extern` fie valgum-ul, deci rota]ia extern` [i valgum-ul, se blocheaz` reciproc. |n pozi]ia flexie - varum - rota]ie intern`, se realizeaz` acela[i echilibru, orice tendin]` de varum fiind blocat` de rota]ia intern` [i invers. Controlul activ al stabilit`]ii flexiei este asigurat de cvadriceps, care ac]ion#nd prin intermediul rotulei [i al ligamentului rotulian, trage tuberozitatea anterioar` a tibiei. Contrac]ia mu[chiului va presa puternic suprafe]ele articulare una pe cealalt` evit#ndu-se astfel orice aproxima]ie \n efectuarea mi[c`rii. |n controlul diverselor grade de flexie intervine [i tricepsul care dubleaz` prin gemeni colatele condiliene particip#nd la formarea peretelui posterior pe care se va sprijini cvadricepsul. La un grad de flexie ce dep`[e[te 600, ischiogambierii au rol de stabilizatori activi ai tibiei sub femur. Controlul rota]iei externe Se realizeaz` printr-un dublu mecanism: - sistemul cvadriceps popliteu este activ pentru primele 0 60 de felxie. Cvadricepsul - elementul anterior - tinde s` roteze tibia intern \n sensul realinierii aparatului extensor, acesta control#nd activ orice rota]ie extern` ap`rut` \n primele 60 0 de flexie. Popliteul - elementul posterior - prin ac]iunea sa de rota]ie intern`, controleaz` [i el orice rota]ie extern` a tibiei. - sistemul mu[chilor labei de g#sc` - elementul anterior [i al semimembranosului - elementul posterior - controleaz` rota]ia extern` \ncep#nd de la o flexie de 600. Mu[chii labei de g#sc` fiind varizan]i [i rotatori interni, sunt [i motori ai blocajului \n varum - rota]ie intern`. Controlul rota]iei interne P#n` la o flexie egal` cu 60 0, rolul de control activ revine tensorului fasciei lata prin intermediul bandeletei lui MAISSIAT. De la 600, controlul rota]iei interne revine bicepsului care fiind valgizant [i rotat extern, devine element motor al

blocajului \n valgum - rota]ie extern`. Controlul stabilit`]ii articula]ie femuro - patelare Acesta este asigurat prin participarea a trei elemente: - stabilitatea osoas` creat` de raportul normal \ntre trohleea femural` - ad#nc`, cu partea sa extern` mai larg` [i mai oblic` - [i rotul` - de form` triunghiular`, perfect adaptat` suprafe]ei femurale. - stabilitatea ligamentar` realizat` de continuitatea complexului cvadriceps - ligament rotulian peste fa]a anterioar` a rotulei [i de aripioarele rotuliene care formeaz` o adev`rat` ching` transversal`. - stabilitatea muscular` datorat`, \n plan sagital, cvadricepsului care, prin contrac]ia sa, are tendin]a de a aplica rotula pe femur, iar \n plan transversal, expansiunilor vastului medial, lateral [i al fasciei lata, care se opun deplas`rilor interne [i respectiv externe ale rotulei. Statica genunchiului Privind \n ansamblu membru inferior, se constat` c` axele diafizare ale femurului [i tibiei nu sunt \n prelungire, ci formeaz` la nivelul genunchiului un unghi descis extern de 174 0 - genuvalgum fiziologic. Centrele celor trei articula]ii ale membrului inferior [old, genunchi [i glezn` - care \n mod normal sunt situate pe aceea[i linie, formeaz` axul mecanic al membrului inferior, care se confund` la nivelul gambei cu axul diafizei tibiale, iar la nivelul coapsei face un unghi de 6 - 10 0 cu axul diafizei femurale. Axul mecanic al memebrului inferior are o tendin]` u[or oblic` \n jos [i \n`untru, datorit` distan]ei mai mari dintre [olduri, comparativ cu cea dintre glezne, form#nd cu verticala un unghi de 3 0. Dinamica genunchiului |n mers, fug`, s`rituri for]ele care solicit` genunchiul cresc foarte mult. |n afara greut`]ii corpului apar sarcini suplimentare \n fiecare moment. PAWELS adaug` la \nc`rcarea static` pe cea dinamic`, pentru evaluarea solicit`rilor \n timpul mersului:

- oscila]iile centrului de greutate \n cele trei direc]ii de referin]`, cu predominan]` \n cea vertical`; - for]a dinamic` vertical` (F = m x a). Toate aceste date de fiziologie a genunchiului arat` importan]a jocului oscilant a suprafe]elor articulare, ligamentare [i musculare care creeaz` ceea ce TRILLAT nume[te echipa articular`. Fiecare membru al acestei echipe \[i suprapune par]ial func]iile armonios realiz#nd stabilitatea genunchiului. 3. Patologia genunchiului entorsele de genunchi Entorsele sunt leziuni traumatice create de suprasolicitarea p`r]ilor moi capsulo-ligamentare [i periarticulare, cu dep`[irea limitelor fiziologice de stabilitate ale articula]iei, dar f`r` modificarea raporturilor dintre suprafe]ele articulare. Astfel, la nivelul genunchiului, se produc entorse \n cadrul unor mi[c`ri for]ate de lateralitate (valgus, varus), de extensie for]at`, hiperflexie sau rota]ie extrem`, peste limitele fiziologice, mi[carile dep`[ind rezisten]a ligamentelor \ncruci[ate. 3.1. Etiopatogenie Entorsa se observ` la adultul t#n`r [i la sportivi. Entorsa de genunchi , ca frecven]`, ocup` locul 2, dup` entorsa tibio-tarsian`. Mecanismul de producere este cel indirect: abduc]ia cu flexie [i rota]ia extern` a gambei este tipul obi[nuit de mi[care ce duce la entors` (exemplu: \n fotbal, schi, rugby). Cauzele favorizante sunt de ordin local sau de ordin general. |ntre cele de ordin local men]ion`m: orice laxitate articular` dob#ndit` prin traumatisme anterioare, paralizii [i atrofii musculare, devieri [i dezax`ri ale membrelor, laxitate articular` congenital`. Cauzele de ordin general sunt: lipsa de antrenament, oboseala, hipotonia muscular`, obezitatea. Entorsele, \n func]ie de leziunile ligamentare produse, se clasific` \n: 2 entorse de gradul I se caracterizeaz` prin \ntindere ligamentar` (elonga]ie); 2 entorse de gradul II se caracterizeaz` prin ruptur` par]ial` ligamentar`;

entorse de gradul III se caracterizeaz` prin ruptur` ligamentar` total` sau smulgerea inser]iei osoase. Desigur c` sunt prezente [i leziuni associate cum ar fi cele ale capsulei, ale sinovialei, tisulare peri-articulare [i musculotendinoase. Clinic, entorsa de gradul I prezint` durere, jen` func]ional`, tumefiere algic`, lipsa semnelor radiologice de \ntindere ligamentar`. Cea de gradul II prezint` durere vie, impoten]` func]ional` par]ial`, tumefiere evident`, semen radiologice ce sugereaz` o ruptur` ligamentar` par]ial`. Entorsa de gradul III se caracterizeaz` clinic prin durere vie, impoten]` func]ional` total`, tumefiere voluminoas`, mobilitate anormal`, echimoz` \ntins`, prezen]a punctelor ligamentare dureroase. Pe imaginea radiologic` apare l`rgirea unilateral` a spa]iului articular.
2

Anamneza Efectuarea unei anamneze corecte, metodice, la un pacient cu acuze traumatice la nivelul articula]iei genunchiului este un moment important \n cadrul diagnosticului clinic atunci c#nd suspicion`m leziuni ligamentare. Datele anamnestice pot depista \n antecedentele heredocolaterale un sindrom de subluxa]ie a rotulei (la femei are frecvent un caracter familial) De asemenea, v#rsta subiectului ne indic` la ce este predispus. Antecedentele personale patologice pot depista un Tbc pulmonar sau osteo-articular. Trebuie re]inute de asemenea traumatismele anterioare la nivelul genunchiului (fracturi, entorse, contuzii), interven]ii chirurgicale sau eventuale manevre medicale (punc]ii, imobiliz`ri). |n situa]ia unui subiect cu activitate sportiv` este important sportul practicat, metodologia antrenamentelor [i materialul sportiv utilizat. Istoricul afec]iunii prezente va descrie mecanismul de producere a traumatismului, direct sau indirect, pozi]ia genunchiului \n momentul traumatismului, pozi]ia extremit`]ii dup` traumatism. Este important` descrierea de c`tre subiect a ceea ce a sim]it \n timpul traumatismului sau imediat dup`: 1. blocarea genunchiului; 2. auzirea unui clacment;

3. localizarea, 4. 5. 6. 7. 8.

intensitatea [i timpul \n care s-a instalat durerea; posibilitatea sau nu de deplasare dup` traumatism; senza]ia de stabilitate sau instabilitate a genunchiului dup` traumatism; libertatea de mi[care activ` sau pasiv` a genunchiului dup` traumatism; localizarea [i rapiditatea tumefac]iei; evolu]ia simptomatologiei p#n` \n momentul examenului clinic.

Examenul clinic Examenul clinic obiectiv al genunchiului trebuie s` fie sistematic [i s` deceleze instabilit`]ile [i laxit`]ile de la nivelul acestuia. El trebuie efectuat c#t mai repede posibil dup` producerea traumatismului \ntruc#t problemele date de tumefac]ie, spasm sau contractur` pot face examinarea mai greu de efectuat.
1) inspec]ia, se face static [i dinamic, din fa]`, spate [i profil, \n

pozi]ia st#nd, a[ezat [i decubit. Astfel, ob]inem informa]ii despre: 1. statica membrelor inferioare: exagerarea var/valg \n leziunile ligamentelor colaterale, hiperextensia genunchiului \n cazul ruperii ligamentului \ncruci[at posterointern [i a capsulei anterioare; 2. morfologia genunchiului: o hiperemie; o tumefac]ie global` sau par]ial` a genunchiului; tumefac]ia global` a p`r]ilor moi periarticulare, cu [tergerea reliefurilor rotuliene, f`r` scurtare [i cu impoten]` func]ional` relativ` sugereaz` o hemartroz` (semn al rupturii de ligament \ncruci[at anterior sau o hidartroz`; o hipotrofia [i atrofia muscular` - \n special ale cvadricepsului, \n cazul unei laxit`]i cornice a genunchiului; o subluxa]iile anterioare/posterioare ale genunchiului ce apar \n rupturile de ligament \ncruci[at anterior sau de ligament \ncruci[at posterior. 1) studiul mersului: dac` este normal sau [chiop`tat,

dac` este posibil sau nu, dac` este posibil` extensia complet` a genunchiului.
2) palparea; putem ob]ine informa]ii despre:

varia]iile de temperatur` ale regiunii; existen]a unor puncte dureroase; \mp`starea ]esuturilor moi; existen]a hemohidartrozei [i anomaliile reliefurilor osoase, dac` exist`. Eventualele modific`ri de temperatur` a genunchiului se constat` cu fa]a dorsal` a degetelor m#inii, prin compara]ie cu cea a regiunilor supra [i subiacente [i cu cea similar` a celuilalt genunchi. |n entorsele acute patognomonic apare o cre[tere important` a temperaturii locale. Depistarea eventualelor puncte dureroase se face cu delicate]e, ap`s#ndu-se cu pulpa indexului sau policelui anumite zone de elec]ie, cum ar fi: o \n leziunea ligamentului colateral intern pe fa]a cutanat` a condilului femural intern [i pe fa]a intern` a extremit`]ii proximale a tibiei; o \n leziunile meniscale la nivelul interliniei articulare; o \n leziunea ligamentului colateral extern pe fa]a cutanat` a condilului femural extern [i pe capul peroneului. Genunchiul poate fi m`rit prin inflama]ie sau datorit` invad`rii cavit`]ii articulare cu lichid (sinovial, s#nge, secre]ii purulente). Identificarea rev`rsatului lichidian se face greu. C#nd zona este inundat` de lichid, spa]iile perituberozitare apar destinse. {ocul rotulian este [i el un semn bine cunoscut: f`c#nd manevra de \mpingere a lichidului \n interiorul articula]iei, acesta va ridica patela, care, \mpins` cu un deget, va pluti ca o bucat` de lemn pe ap`. Sub pulpa degetului, examinatorul simte c#nd rotula love[te femurul. Prezen]a de lichid intraarticular posttraumatic aduce \n 24 de ore o hipotonicitate marcat` a cvadricepsului, care se va men]ine mult` vreme [i dup` dispari]ia lichidului prin tratament. |n general, se poate afirma c` exist` \n mod obligatoriu modific`ri ale

tonicit`]ii mu[chilor supra [i subiacen]i genunchiului \n traumatismele acestuia. Dac` exist` durere, se observ` o contractur` antalgic` reflex` a mu[chilor posteriori ai coapsei. La palpare se mai poate pune \n eviden]` crepita]ia, care este [i un fenomen auscultatoriu, cum se \nt#mpl` la palparea ] esuturilor moi care au colec]ie lichidian`.
3. testarea

mi[c`rilor anormale ale genunchiului (laxit`]ii articulare sau a mobilit`]ii pasive): a) mi[carea de lateralitate (de accentuare \n valg sau var) se face din decubit ventral, cu coapsa abdus` \n afara mesei; se va face \nt#i la membrul inferior s`n`tos, pentru a c`p`ta \ncrederea pacientului; genunchiul se flecteaz` la 30 grade; o m#n` se pune pe fa]a lateral` a genunchiului, deasupra lui, cealalt` apuc` gamba la nivelul gleznei [i se \ncearc` abduc]ia gambei fa]` de coaps`, p#n` la apari]ia durerii, apoi se \nceteaz` (testul de valg); dac` este prezent` \n extensie complet` a genunchiului, este semn de laxitate sever`; pentru realizarea testului de var se va muta m#na pe fa]a intern` a genunchiului [i se face mi[carea de adduc]ie a gambei pe coaps`; Richman clasific` laxit`]ile laterale \n: u[oare, \ntre 0 5 grade (bine tolerate) mijlocii, \ntre 5 10 grade grave, peste 10 grade, acestea denot#nd leziuni sau rupturi ale ligamentelor colaterale ale genunchiului. b) mi[carea de sertar anterior apare \n ruptura de ligament \ncruci[at anterior; pacientul se afl` \n decubit dorsal, [oldul \n flexie 45 grade [i genunchiul 90 grade, pun#nd piciorul pe pat; examinatorul se a[eaz` cu [ezutul pe piciorul pacientului, pentru a-l stabiliza [i prinde cu ambele m#ini gamba proximal, tr`g#nd-o u[or spre anterior [i observ#nd mi[carea tibiei pe femur;

acest test se face \n trei pozi]ii de rota]ie: mai \nt#i \n rota]ie intern` a gambei 30 grade, apoi rota]ie extern` 15 grade [i apoi \n pozi]ie neutr` de rota]ie a tibiei (testarea sertarului antero-intern, sertarului antero-extern). c) testul Lachman se face atunci c#nd genunchiul este umflat [i dureros; pacientul se afl` \n decubit dorsal cu genunchiul flectat 15 grade, u[or rotat extern; se aplic` o contrapriz` ferm` cu o m#n` pe coaps` [i cu cealalt` m#n` se face priza pe fa]a posterioar` a gambei, proximal, \mping#nd-o \n sus, \ncerc#nd s` o mi[te spre anterior. Translarea anterioar` a tibiei pe femur poate fi sim]it` cu policele, care se afl` pe fa]a anterioar` a genunchiului (semn de ruptur` de ligament \ncruci[at anterior). d) mi[carea de sertar posterior apare \n ruptura ligamentului \ncruci[at postero-intern; pozi]ia pacientului este aceea[i ca la eviden]ierea sertarului anterior, iar examinatorul, de data asta, \mpinge tibia posterior. Mai mult, pentru evaluarea instabilit`]ii posterioare, se aduce coapsa [i genunchiul \n flexie de 90 grade [i se sus]ine cu o m#n` c`lc#iul pacientului; din aceast` pozi]ie se poate observa u[or cum tibia at#rn` \n articula]ie sub efectul gravita]iei. e) testul instabilit`]ii anterioare rotatorii al lui Slocum vezi testul sertarului anterior efectuat \n diferite grade de rota]ie intern` (30 grade), rota]ie extern` (15 grade) [i neutr`; not#nd valoarea instabilit`]ii anterioare a genunchiului asociat` cu diferite grade de rota]ie, se va determina gradul de instabilitate rotatorie a genunchiului. f) pentru diagnosticarea rupturii de ligament \ncruci[at anterior, pe l#ng` manevrele de sertar anterior [i Lachman, este folosit` [i o manevr` cunoscut`

[i \n terminologia rom#n` prin expresia anglo-saxon` pivot-shift test sau jerk test. Hughston \l realizeaz` cu pacientul \n decubit ventral [i \l examineaz` sus]in#nd piciorul, cu genunchiul flectat la 90 grade [i rot#nd intern tibia; dac` este examinat genunchiul drept, se apuc` piciorul cu m#na dreapt` [i se roteaz` intern tibia \n timp ce se exercit` o presiune \n valg cu m#na st#ng` aflat` la cap`tul proximal al tibiei [i fibulei; apoi se extinde \ncet genunchiul, men]in#nd presiunea [i rota]ia intern`; testul este pozitiv c#nd subluxa]ia articula]iei femurotibiale laterale devine maxim` la aproximativ 30 grade flexie [i apoi, \n timp ce se extinde genunchiul, ea dispare spontan. Slocum crede c` grade mai mici de instabilitate rotatorie a genunchiului pot fi depistate dac` testul se realizeaz` \n felul urm`tor: pacientul \n decubit controlateral cu bazinul rotat posterior 30 grade; fa]a medial` a plantei se lipe[te de masa de examinare cu genunchiul \n extensie complet`; aceast` pozi]ie elimin` efectele rotatorii ale [oldului, permite genunchiului s` cad` \ntr-o pozi]ie de valgus [i roteaz` intern tibia pe femur; examinatorul pune policele ambelor m#ini pe fa]a posterioar` a tibiei [i femurului, iar celelalte degete pe fa]a anterioar`, c#t mai aproape de articula]ie, indexul m#inii distale trec#nd peste fa]a anterioar` a articula]iei; din aceast` pozi]ie \ncepe s` imprime genunchiului o mi[care de flexie; testul este pozitiv c#nd se produce un click la nivelul genunchiului \n timp ce acesta ajunge la 25-45 grade flexie; McIntosh [i Galway au realizat lateral pivotshift test: subiectul a[ezat \n decubit dorsal, examinatorul prinde cu o m#n` piciorul, rotindu-l puternic intern, iar cu cealalt` m#n` prinde gamba la nivelul capului peroneului; se for]eaz` genunchiul \n valg [i, men]in#ndu-se rota]ia intern`, se apas` \n plant` [i se \ncepe flexia genunchiului \mping#ndu-se extremitatea superioar` a tibiei spre \nainte; \ntre 20-40

grade flexie, se produce acela[i click ca \n testul lui Slocum; R.R.Jakob a propus o tehnic` de examinare sub anestezie, care s` fac` posibil` gradarea pivot-shift testului; piciorul bolnavului este fixat cu o m#n` pe pieptul examinatorului [i este ]inut succesiv \n pozi]ii de rota]ie intern`, pozi]ie neutr` [i rota]ie extern`, iar cu cealalt` m#n` for]eaz` genunchiul \n valgus; aprecierea se face astfel: - pivot-shift test de gradul I mi[carea anormal` [i un click slab se observ` doar dac` gamba este men]inut` \n rota]ie intern`; - pivot-shift test de gradul II mi[carea anormal` [i un click mai puternic se observ` dac` gamba este men]inut` at#t \n rota]ie intern`, c#t [i \n pozi]ie neutr`; - pivot-shift test de gradul III cele dou` se observ` dac` gamba este men]inut` \n pozi]ie neutr` sau \n rota]ie extern` moderat`;
TRATAMENTUL KINETIC

|n cazul rupturilor ligamentului \ncruci[at antero-extern, \n cadrul recuper`rii, putem beneficia de EXERCI}IUL FIZIC. Exerci]iul fizic const` \n efectuarea unor cicluri de mi[c`ri care, prin repetare sistematic`, au drept scop influen]area dezvolt`rii fizice precum [i a capacit`]ii de mi[care, f`r` a produce schimb`ri morfologice vizibile. |n urma efectu`rii exerci]iilor fizice vor cre[te capacit`]ile coordinative : echilibrul, orientarea spa]ial`, precizia, etc. Obiectivele ce se pot realiza prin practicarea exerci]iilor fizice vor fi clasificate \n func]ie de efectele induse asupra structurilor morfologice, func]ionale (cardio-vasculare, respiratorii), neuropsihice (relaxare, coordonare, echilibru) [i social-educa]ionale. Cerin]a fundamental` \n stabilirea obiectivelor const` \n formularea c#t mai precis` a acestora pentru a se putea deduce cu u[urin]` mijloacele, metodele [i formele de organizare adecvate.

Exerci]iul fizic este ini]iat [i finalizat \n diverse pozi]ii fundamentale [i/sau derivate. Pozi]iile fundamentale sunt \n num`r de 5: st#nd, a[ezat ([ez#nd), pe genunchi, culcat [i at#rnat. Pozi]iile derivate se ob]in din pozi]iile fundamentale prin modificarea bazei de sus]inere (suprafe]ei de sprijin), pozi]iei trunchiului [i/sau a capului, pozi]iei membrelor superioare, pozi]iei membrelor inferioare sau prin combina]ii par]iale sau totale ale posibilit`]ilor anterioare, realiz#nd modific`ri complexe. Exerci]iul fizic terapeutic are urm`toarea structur`: 1. pozi]ia de start adoptat` dintr-o pozi]ie fundamental` sau derivat`; 2. execu]ia mi[c`rii prin contrac]ie concentric` a agoni[tilor, excentric` a antagoni[tilor [i static` a fixatorilor; 3. men]inerea pozi]iei obi[nuite prin contrac]ie static`, izometric`; 4. revenirea \n pozi]ia de start prin inversarea agoni[tilor [i antagoni[tilor. Principiile de baz` ale exerci]iului fizic de care trebuie s` ] inem seama sunt: 1. exerci]iul se execut` lent, ritmic, f`r` brusc`ri; 2. exerci]iile se bazeaz` pe pozi]ii de start stabile, solide, care s` permit` maximum de travaliu muscular; 3. progresivitatea sau dozarea [i gradarea efortului se realizeaz` \n concordan]` cu toleran]a la efort a pacientului, solicitarea va cre[te ra]ional \n privin]a num`rului de repet`ri, a amplitudinii, a vitezei de mi[care [i a \nc`rc`turii efortului; gradarea efortului se va face de la u[or la greu, de la simplu la complex, de la cunoscut la necunoscut; 4. cu c#t un exerci]iu reclam` o for]` de contrac]ie mai intens`, cu at#t pauza de relaxare va fi mai lung`. Modalit`]ile de aplicare ale exerci]iilor fizice sunt: 1. exerci]ii de grup care se folosesc \n cazul pacien]ilor cu acela[i tip de afec]iuni, cu simptomatologie

asem`n`toare, v#rste apropiate, de acela[i sex [i \n aceea[i faz` evolutiv` a bolii. Aceast` modalitate are un avantaj de nature` pragmatic` posibilitatea trat`rii unui num`r mare de pacien]i \ntr-o unitate de timp [i un avantaj de natur` psihic` motiva]ia [i emula]ia de grup, pentru \nv`]area unui program de exerci]ii, vor sc`dea durata tratamentului recuperator. Pe l#ng` aceste avantaje poate exista [i un dezavantaj [i anume: kinetoterapeutul are o capacitate redus` de corectare individual` a pacien]ilor. 2. exerci]ii individuale ce se recomand` situa]iilor ce impun supravegherea unui singur pacient. C#nd execu]ia atinge parametrii impu[i, pacientul va fi con[tientizat asupra necesit`]ii repet`rii exerci]iilor [i \n afara programului de sal`.
a. Mobilizarea pasiv` se va realiza f`r` contrac]ii

musculare voluntare, segmentele articulare fiind mobilizate de for]e externe. Pacientul trebuie s` fie con[tient [i trebuie s` se implice \n actul recuperator prin participare somatosenzorial`, \n timpul desf`[ur`rii programului, [i mental` \n afara acestuia, \ncerc#nd s` rememoreze prin tehnici de evocare mobilizarea segmentelor respective. Din punct de vedere tehnic, mobilizarea pasiv` se poate realiza: 1. pur asistat`; 2. autopasiv`; 3. prin mecanoterapie: cu scripe]i [i prin trac]iuni; 4. prin mobiliz`ri for]ate: sub anestezie [i sub form` de manipul`ri; 5. pasivo-activ`. Mobilizarea pasiv` pur` asistat`. Kinetoterapeutul ini]iaz`, conduce [i \ncheie mi[carea cu presiuni sau tensiuni lente pentru a ajunge la limitele reale ale mobilit`]ii; durata unei [edin]e va fi de 10 minute [i se poate repeta de 2-3 ori/zi. Mi[c`rile pasive cu tensiuni finale ating, de obicei, amplitudini mai mari dec#t mi[c`rile active. |n redorile de origine articular` se utilizeaz` bra]e mari ale p#rghiei, prin plasarea c#t mai distal` a prizei, permi]#nd realizarea unei mobiliz`ri eficiente, f`r` efort. Contrapriza are rol

de fixare a segmentului proximal; ea se aplic` deasupra articula]iei de mobilizat, pentru ca mobilizarea segmentului distal s` nu angreneze [i articula]iile supraiacente. Secven]a mi[c`rii va fi decisiv`: de la distal spre proximal, sens care favorizeaz` [i \ntoarcearea veno-limfatic`. Mobilizarea autopasiv`. Mi[carea este executat` direct de pacient, cu ajutorul unei p`r]i a corpului sau, indirect, prin intermediul unor instala]ii (de obicei circuite cu scripe]i). Execut#nd aceste mobiliz`ri, pacientul are avantajul c` poate \ntrerupe mobilizarea \n momentul apari]iei durerii [i poate executa aceste mi[c`ri la domiciliu (deoarece necesit` supraveghere minim`). De asemenea, se poate afirma c` practicarea acestor mi[c`ri \i solicit` interesul. Acest tip de mobilizare este indicat \n cazul leziunilor ligamentului \ncruci[at antero-extern al genunchiului pentru redoarea articula]iei genunchiului. Mobilizarea pasiv` prin mecanoterapie. Se realizeaz` prin montaje de scripe]i, arcuri, chingi, etc., ac]ionate de for]a de gravita]ie. |n cazul utiliz`rii scripe]ilor se recurge la sistemul scripete greutate, al c`rui principiu este foarte simplu: greutatea mobilizeaz` segmental respectiv. Utilizarea mecanoterapiei trebuie s` ]in` cont de anumite condi]ii precum: instala]ia s` fie centrat`, prin plasarea membrului de mobilizat astfel \nc#t axa aparatului s` coincid` cu axa articula]iei; 15 s` se fixeze unul sau ambele segmente articulare; 15 mobilizarea s` progreseze \n ritm lent, uniform sau \n etape scurte (progresie \n trepte). Trac]iunile reprezint` cea mai folosit` form` de mobilizare pasiv` prin mecanoterapie.
15

Mobilizarea pasivo-activ`. Este o form` a mobiliz`rii pasive aplicabil` \n cazul mu[chilor cu for]` muscular` scazut`, care nu pot \nvinge nici iner]ia membrului asupra c`ruia ac]ioneaz`.

Efectele mobiliz`rilor pasive (dup` Ch.Rocher) sunt locale [i la distan]`. Efectele locale asupra articula]iilor sunt: efecte mecanice de asuplizare a capsulelor [i ligamentelor articulare [i de rupere a aderen]elor intraarticulare, cresc#nd astfel amplitudinile articulare; 18 cresc secre]ia sinovial`; 18 favorizeaz` formarea de cartilaj la nivelul suprafe]elor articulare. Efectele locale asupra mu[chilor sunt:
18

men]in [i cresc excitabilitatea muscular` propor]ional cu gradul de \ntindere a mu[chiului; dup` modul de realizare a \ntinderii mu[chiului (rapid sau lent) declan[eaz` stretchreflexul cu efecte excitatorii sau inhibitorii asupra musculaturii agoniste.
21

Efectele locale asupra circula]iei : intervin pe cale mecanic`, reflex` [i endocrin`. Astfel se constat` c` \n timpul mobiliz`rii se turte[te [i se gole[te de con]inut masa de capilare din mu[chi, iar \n perioada de relaxare acestea se dilat` [i se reumplu. Este favorizat` eliminarea produ[ilor toxici proveni]i din contrac]ii musculare precum [i circula]ia veno-limfatic` de \ntoarcere (prevenind instalarea flebotrombozelor). |n interven]iile chirurgicale la nivelul membrelor inferioare, mai ales pe genunchi, exist` riscul apari]iei flebotrombozelor postoperatorii care pun \n pericol via]a pacientului prin posibilitatea migr`rii trombilor. Acest risc scade c#nd mobiliz`rile pasive se execut` postoperator precoce.

Mobilizarea activ` (static` [i dinamic`) se realizeaz` prin contrac]ii musculare voluntare repetate: mobiliz`rile repetate cu deplasarea segmentelor articulare sunt exerci]ii dinamice, iar cele f`r` deplasare sunt exerci]ii statice. Exerci]iile fizice dinamice au la baz` contrac]ia izotonic`, \n timpul c`reia lungimea fibrei musculare se modific`, iar tensiunea mu[chilor r`m#ne constant`. |ntr-un

exerci]iu fizic dinamic alterneaz` contrac]iile dinamice cu cele statice. Din punct de vedere tehnic, mi[carea (mobilizarea activ`) se produce: asistat, liber [i cu rezisten]`. Mobilizarea activ` asistat` (activo-pasiv`). Este cea mai u[oar` contrac]ie izotonic` realizat` de pacient cu for]a proprie a segmentului sau segmentelor afectate, ajutat` de for]e externe reprezentate de: gravita]ie, kinetoterapeut, montaje cu scripe]i, etc, f`r` ca acestea s` se substituie for]ei musculare mobilizatoare. Ea este considerat`, dup` contrac]ia izometric`, al doilea timp la recuper`rii for]ei musculare dup` imobiliz`ri \n aparat gipsat, cu condi]ia adopt`rii unor pozi]ii de start stabile. Se indic` atunci c#nd for]a muscular` are valoarea 2-3, adic` \n momentul \n care segmentul de membru afectat nu reu[e[te s` fie mobilizat \mpotriva gravita]iei. Aceste mobiliz`ri au ca scop activarea musculaturii de for]` mic`, desc`rcarea articula]iei, realizarea, men]inerea sau amplificarea mobiliz`rii, cordon`rii [i relax`rii, c#nd este necesar ajutorul kinetoterapeutului. Mobilizarea activ` liber` (activ` pur`). Este realizat` exclusiv de subiect, f`r` interven]ii exterioare facilitatoare sau rezistive. Mobilizarea activ` rezistiv` (cu rezisten]`). Se produce cu interven]ia par]ial rezistiv` a unor for]e externe, cu valori mai mici sau mai mari dec#t for]a mobilizatoare. Rezisten]ele externe, care se opun for]ei mobilizatoare sunt reprezentate de gravita]ie, de rezisten]a manual` opus` de kinetoterapeut, montaje de scripe]i, ap`, autorezisten]` (rezisten]a opus` de pacient direct prin greutatea segmentelor indemne sau a corpului [i/sau indirect prin contragreut`]i, montaje cu scripe]i), obiecte portative (discuri metalice, s`cule]i cu nisip, etc), arcuri sau cordoane elastice sau rezisten]e reglabile prin aparatura electronic` (covor rulant, bicicleta ergometric`). Efectele exerci]iilor active dinamice se r`sfr#ng asupra tegumentului, elementelor active [i pasive ale mi[c`rii,

aparatului circulator [i sferei neuro-psihice. Astfel : redau elasticitatea muscular`; redau mobilitatea articular` (c#[tigarea flexumului); previn distrofia muscular`; cresc for]a [i rezisten]a muscular` (cvadriceps); \mbun`t`]esc for]a [i durata contrac]iei musculare; regleaz` antagoni[tii mi[c`rii; cresc tonusul simpatic, cu adaptarea circula]iei la solicit`rile de efort; 22 dezvolt` con[tientizarea schemei corporale [i spa]iale; 22 cresc motiva]ia; 22 \mbun`t`]esc coordonarea muscular`.
22 22 22 22 22 22 22

Exerci]iile fizice statice se realizeaz` prin contrac]ii izometrice, f`r` deplasarea segmentelor articulare. |n timpul lor, lungimea fibrei musculare r`m#ne constant`, iar tensiunea muscular` atinge valori maxime prin activarea tuturor unit`]ilor motorii ale grupului muscular respectiv. Efectele [i avantajele contrac]iilor musculare sunt: cre[terea mai rapid` a for]ei musculare, comparativ cu exerci]iile active dinamice, necesit` un timp foarte scurt de execu]ie (6-12 secunde), nu necesit` aparatur` sau instala]ii specifice, put#ndu-se executa \n orice loc, nu solicit` articula]ia, put#ndu-se aplica [i sub aparat gipsat.

|n cadrul mijloacelor specifice sunt incluse [i POSTUR~RILE. Postur`rile (postura sau pozi]ionarea) reprezint` pozi]ii ale \ntregului corp sau ale unor p`r]i ale acestuia, impuse sau men]inute voluntar pentru un anumit timp, \n scop profilactic sau terapeutic. Sunt situa]ii \n care postur`rile se imobilizeaz`, dup` cum \n timpul imobiliz`rii se folosesc postur`ri pentru combaterea unor efecte secundare. Efectul lor asupra aparatului locomotor (\n leziunile ligamentare ale genunchiului) este de a sc`dea redoarea articula]iei genunchiului prin men]inerea segmentelor articulare \n pozi]ii relaxante (pacientul \n decubit dorsal, genunchiul se

flecteaz` la 10-15 grade [i se men]ine aceast` pozi]ie prin aplicarea unui rulou sub fosa poplitee). Posturile cu efecte asupra aparatului locomotor se realizeaz` din punct de vedere tehnic : manual de c`tre kinetoterapeut; autocorectiv prin greutatea propriului segment de membru sau a greut`]ii corpului; 32 instrumental.
32 32

Postur`rile manuale cunoa[terea [i respectarea biomecanicii articulare precum [i fixarea segmentului de membru nemobilizabil, pentru a evita interven]ia compensatorie a acestuia (realizat` manual, \n chingi, man[oane rigide, etc). Postura va fi precedat` de mesaje cu efect decontracturant (sugestie, autosugestie), care pot ameliora amplitudinea articular` cu c#teva grade, dup` care postura se reevalueaz`. Postur`rile manuale se vor realiza lent, cu o for]` ce va cre[te progresiv. Bra]ul p#rghiei va fi c#t mai scurt. {edin]ele nu vor dep`[i 3-4 minute [i se vor repeta de 10-20 ori/zi, \n func]ie de reac]ia pacientului. Postur`rile autocorective sunt atitudini impuse pacientului [i adoptate voluntar de acesta, pentru corectarea progresiv` a limit`rilor amplitudinilor articulare. Ele nu necesit` aparate sau instala]ii [i solicit` participarea pacientului la actul recuperator. Sunt utilizate mai ales pentru membrul inferior. {edin]ele se vor completa cu masajul p`r]ilor moi, crioterapie, etc. Postur`rile autocorective folosesc greutatea unui segment sau a \ntregului corp, realiz#nd: postur`ri segmentare, men]inute prin greutatea unui membru sau a unui segment al acestuia. Sunt utilizate de obicei pentru reducerea flexum-ului genunchiului. Se efectueaz` mai ales din decubit ventral. Subiectul se pozi]ioneaz` cu genunchiul \n afara suprafe]ei de sprijin, astfel \nc#t unghiul flexum-ului s` scad` sub greutatea gambei, dar [i ca urmare a ac]iunii for]ei gravita]ionale. Postura se men]ine \n medie 2-3 ore. 35 postur`ri realizate prin greutatea corpului se efectueaz` din pozi]ia st#nd. Se utilizeaz` doar o parte a
35

greut`]ii corpului pe o durat` de maxim 15-20 minute. Postur`rile instrumentale restabilesc mobilitatea articular` utiliz#nd greut`]i (\nc`rc`turi): directe (s`cule]i cu nisip, suluri, perne) plasate proximal sau distal de articula]ia mobilizat`; 37 indirecte, aplicate prin intermediul montajelor cu scripe]i. Aceste postur`ri solicit` intens articula]ia, de aceea se folosesc mai ales pentru articula]iile mari genunchi, [old. Men]inerea nu dep`[e[te 15-20 minute. Dintre toate cele trei tehnici posturale (manuale, autocorective [i instrumentale) cele mai eficiente \n recuperarea leziunilor ligamentare sunt postur`rile autocorective segmentare.
37

Ergoterapia (terapia ocupa]ional`) Este un mijloc terapeutic care utilizeaz` activit`]i productive [i corporale pentru restabilirea capacit`]ii func]ionale normale sau dezvoltarea compensatorie a func]iilor restante s`n`toase, precum [i pentru neutralizarea tulbur`rilor de comportament, \nc#t individul s` se poat` autoservi, deplasa cu mijloace de transport speciale sau \n comun, s` practice anumite jocuri, sporturi, activit`]i zilnice sau s`-[i reexercite profesia. Acest mijloc terapeutic are drept obiective educarea sau reeducarea motorie, educarea sau reeducarea gestual` (simplific#nd sau automatizand gesturile deficitare sau incorecte pentru asigurarea independen]ei psihosociale a individului), atenuarea [ocului psihic la revenirea pacien]ilor \n societate, stimularea g#ndirii pozitive, etc. Pentru prelungirea exerci]iilor de mobilizare, f`r` ca acestea s` devin` plictisitoare, \n cazul recuper`rii leziunii ligamentului \ncruci[at antero-extern se indic` urm`toarele activit`]i: \notul, ciclismul, ma[ini cu pedale, iar dac` \nc`rcarea este permis`, baschet, volei, etc. 39 pedalaj la rota tocilarului [i olarului sau activit`]i manuale la diverse utilaje ac]ionate de pedal` \nalt`.
39

Ergoterapia are unele indica]ii metodice: s` fie simpl`, u[or

de \n]eles [i de executat, s` fie util`, iar produsele s` poat` fi comercializate, s` fie adaptat` caracteristicilor ergofunc]ionale ale segmentelor care trebuie recuperate, s` fie variat` pentru a evita monotonia, s` fie executat` \n grup pentru a creea emula]ia de grup, etc. Masajul Masajul reprezint` prelucrarea mecanic` metodic` a p`r]ilor moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale [i/sau instrumentale, \n scop profilactic, terapeutic sau igienic, de \ntre]inere. Efectele masajului se induc pe cale mecanic` [i reflex`, asupra tuturor aparatelor [i sistemelor. La sportivi se adaug` [i valen]ele stimulatoare ale masajului de \nc`lzire, efectuat anterior efortului, precum [i cele relaxante sau stimulante ale masajului de refacere post sau intraefort. |n recuperarea leziunilor ligamentare la nivelul genunchiului, efectele masajului sunt de stimulare a sistemului muscular [i anume: se efectueaz` manevre scurte, cu intensitate progresiv cresc#nd` asupra mu[chilor hipotoni sau hipotrofici (cvadricepsul, ischiogambierii,etc), iar procedeele sunt de netezire la nivelul acestor mu[chi [i fric]iuni pe tendoanele ischiogambierilor. Se mai poate practica: masajul cu ghea]` (crioterapia) care const` \n aplicarea local` de ghea]`, concomitent cu efectuarea unor manevre de presiune [i fric]iune. Astfel, se induce rapid un efect analgezic de suprafa]` a musculaturii hipotrofiate.
41

vibromasajul (din cadrul masajului instrumental) care const` \n aplicarea unor manevre clasice de masaj (neteziri, dar mai ales vibra]ii) cu ajutorul unor aparate. Acest tip de masaj are urm`toarele avantaje: nu solicit` kinetoterapeutul (fapt pentru care durata [edin]ei poate fi prelungit`) [i oscila]iile se pot regla ca amplitudine [i frecven]`.
42

Indica]iile masajului sunt: 43 preg`tirea mobiliz`rilor pasive; 43 \ndep`rtarea edemului; 43 aderen]e, cicatrici;

43

pentru activarea circula]iei locale.

|n concluzie, putem afirma c` instituirea unei recuper`ri precoce prin mijloace specifice este favorizat` chiar de tehnica artroscopic`, cu diferen]e semnificative fa]` de pacien]ii cu acela[i tip de leziune dar care sunt trata]i chirurgical prin metoda clasic`.

Cap.3. CONTRIBU}II PERSONALE PRIVIND RECUPERAREA PRIN MIJLOACE KINETICE A LEZIUNILOR LIGAMENTARE
3.1. Ipoteza [i scopul lucr`rii

Ipoteza acestui studiu clinic a fost aceea dac` tratamentul kinetic ]intit, special conceput pentru cazurile de rupturi de ligamente \ncruci[ate ale genunchiului, are rezultate mai bune, din punct de vedere al recuper`rii, dec#t tratamentul kinetic clasic . Scopul lucr`rii este acela de a confirma recuperarea mai rapid` [i cu rezultate mai bune a pacien]ilor cu rupturi ale ligamentelor \ncruci[ate ale genunchiului \n situa]ia aplic`rii unui program kinetic nou. 3.2. Organizarea [i desf`[urarea cercet`rii |n aceast` lucrare de cercetare am luat \n studiu un lot de 20 de pacien]i din Clinica de Ortopedie [i Traumatologie a Spitalului Militar Central din Bucure[ti, cu diagnostice de ruptur` de ligament antero-extern [i ligament postero-intern ale genunchiului, opera]i \n perioada 15.09.2006 15.01.2007. Am urm`rit recuperarea acestora, \n perioada 16.09.2006 15.03.2007 la sala de kinetoterapie a aceluia[i spital. 3.3.Subiec]i. Metode de cercetare. Cei 20 de pacien]i au fost lua]i \n studiu cu ajutorul fi[elor individuale: I. Nume II. Sex III. V#rst` IV. Profesie V. Diagnostic VI. Cauza leziunii

VII. Tratament VIII. Evaluarea pacientului pe parcursul recuper`rii kinetice M`sur`tori/par ametrii Mobilitate articular` Flexie activ` Flexie pasiv` Extensie For]` muscular` Cvadriceps Ischiogambieri Durere Diferen]` \ntre perimetrele coapselor Mersul Ini]i al Inter mediar Fina l

Tratamentul kinetic s-a aplicat \n sala de kinetoterapie a Spitalului Militar Central, av#nd urm`toarea dotare: saltele de gimnastic` spaliere biciclete ergoterice gantere bastoane saci cu nisip cordoane elastice instala]ii de scripe]i plan[ete de reeducare proprioceptiv` aparate de lucru cu contrarezisten]` mas` terapeutic` helcometru pl`ci talcate

mingi medicinale

PROGRAM KINETIC DE RECUPERARE A PACIEN}ILOR CU LEZIUNI LIGAMENTARE

Obiectivele recuper`rii Exist` \n traumatologie un principiu fundamental Articula]ia a c`rei imobilizare nu este necesar`, va fi mobilizat` chiar de a doua zi dup` traumatism. Nerespectarea acestui principiu determin` sechela articular`. Sechela articular`, care ne intereseaz` aici, de[i articula]ia \n sine nu a fost direct lezat`, poate fi uneori la fel de sever` ca \n cazul leziunilor directe articulare, prezent#nd semnele inflama]iei cronice, durerea, redoarea, tumefierea [i impoten]a func]ional`. Imobilizarea, prin staza venolimfatic` pe care o determin` [i care cre[te presiunea hidrostatic`, induce edemul intersti]ial care se organizeaz`, cre#nd aderen]ele capsulare [i ale planurilor de alunecare periarticulare. Imobilizarea articular` determin` proces inflamator sinovial, \nso]it ulterior de hipertrofie sinovial` [i de aderen]` a sinoviei la cartilajul articular, acest din urm` fenomen contribuind la redoarea articular`. Studiile experimentale au ar`tat c` imobilizarea prelungit` duce al o invadare a articula]iei cu un ]esut fibro-gr`sos, care devine treptat fibros, bloc#nd mi[carea articular`. |n articula]iile unde exist` contact direct \ntre suprafe]ele cartilaginoase (de exemplu rotul`- femur) apar eroziuni, necroze cu lichefiere cartilaginoas` sau chisturi intercartilaginoase. Dac` remobilizarea articular` se face \n timp util, se reu[e[te resorb]ia ] esutului proliferativ intraarticular, cu refacerea morfologiei normale sinoviale La om, studii interesante au f`cut Ennking [i

colaboratorii (1972) pe un genunchi imobilizat timp de 12 luni. Fenomenele sunt superpozabile cu cele observate la animal, at#t \n ceea ce prive[te leziunile cartilaginoase, c#t [i proliferarea ]esutului fibro-gr`sos intraarticular. Dup` un timp, cartilajul se resoarbe, iar zona este invadat` de ]esut fibros care atinge osul subcondral. Organizarea ]esutului fibros determin` anchiloza. For]area flexiei determin` trac]iuni pe acest ]esut fibrogr`sos, antren#nd smulgeri de fragmente cartilaginoase. Trebuie precizat c` leziuni cartilaginoase nu apar \nainte de 12 18 luni de imobilizare, ceea ce nu este cazul \n entorsele de genunchi, [i se produc c#nd nutri]ia cartilajului devine precar` ca rezultat al unei atrofii severe sinoviale. Existen]a unor leziuni de cartilaj articular anterioare imobiliz`rii va determina o agravare rapid` a degener`rii cartilajului. Imobilizarea articular` afecteaz` [i hrana cartilajului, prin perturbarea calit`]ilor reologice ale lichidului sinovial. Este [tiut faptul c`, \n timpul imobiliz`rii \n aparat gipsat (pozi]ia de imobilizarea are, din acest punct de vedere, mare importan]`), se creeaz` o presiune crescut` asupra cartilajului articular, \mpiedic#ndu-se astfe difuziunea normal` a lichidului sinovial. Au fost incriminate [i o serie de reflexe nociceptive, determin#nd modific`ri ale circula]iei capilare articulare [i periarticulare, care ar afecta oxigenarea tisular` cu proliferarea celular` [i modificarea colagenului, cu apari]ia fibroz`rii treptate a ]esuturilor conjunctive. Aderen]ele capsulo-ligamentare, musculo-musculare sau musculo-osoase sunt urm`rile periarticulare ale imobiliz`rii, contribuind la redoarea articular`. Uneori, aceste redori pot fi ireversibile dar, din fericire, majoritatea lor pot fi bine recuperate [i \ntr-o perioad` de timp relativ scurt`. Probleme mai dificile pot ridica celelalte consecin]e ale imobiliz`rii, expuse la capitolele respective (sechele musculare, vasculare, generale, etc). |n instalarea redorilor de imobilizare, joac` un rol favorizant o serie de condi]ii ca: * V#rsta. La copii, redorile acestea sunt rare. Ele cresc, ca importan]`, odat` cu v#rsta. * Preexisten]a unei leziuni degenerative articulare va determina, cu siguran]`, o redoare greu reductibil`. * Durata imobiliz`rii este, desigur, un factor determinant.

Lipsa contrac]iilor musculare sub ghips a tuturor grupelor musculare care controleaz` articula]ia imobilizat` agraveaz` redoarea articular` ulterioar`. Sechelele articulare dup` traumatisme determin` incongruen]e articulare care, mai ales la articula]iile portante, dezvolt` artroza. Aceste artroze, declan[ate posttraumatic nu au f`cut dec#t s` gr`beasc` procesul degenerativ care era instalat. Obiectivele recuper`rii sunt, desigur, \n func]ie de aspectul clinico-func]ional al articula]iei interesate [i ele se refer` \n special la: * Durere * Inflama]ie * Mobilitate * Stabilitate * Abilitate Priorit`]ile se refer` at#t la aspectele medicale, c#t [i paramedicale (sociale, profesionale). Astfel, pentru recuperarea articula]iilor portante ale membrului inferior, intereseaz` \n primul r#nd, c#[tigarea capacit`]ii de susten]ie [i \n al doilea r#nd, de mobilitate. Pentru o profesie care cere mult` mi[care [i mers prelungit, recuperarea va avea ca prioritate at#t mobilitatea articular` (\n anumite limite de amplitudine), c#t [i stabilitatea. Priorit`]ile se stabilesc [i \n func]ie de starea celorlalte articula]ii sau a membrului opus. O anchiloz` preexistent` de [old, oblig` s` se realizeze recuperarea genunchiului lezat la un grad de mobilitate c#t mai mare posibil. O sechel` poliomielitic` veche la membrul inferior opus necesit`, ca prioritate de recuperare, susten]ia articula]iei lezate, etc. Prin no]iunea de priorit`]i \n programul recuperator nu trebuie \n]eles c` se neglijeaz` celelalte obiective, ci doar c` se insist`, prin diverse procedee suplimentare, \ntr-o anumit` direc]ie de importan]` deosebit` pentru un anumit pacient. |n al treilea r#nd, dup` fixarea obiectivelor [i priorit`]ilor recuper`rii articulare, se stabilesc metodele, procedeele [i metodologia care vor fi utilizate. Acestea sunt, desigur, \n func]ie de obiectivele dar [i de disponibilit`]i, ca [i de experien]a kinetoterapeutului.
*

REZULTATELE STUDIULUI |n urma analizei fi[elor individuale, au reie[it urm`toarele rezultate:

N Nr. Cr t. 1 .A. 2 M G . F F 0 3 3 S ecretar` C C`de re de la acela[i nivel C`de re de la acela[i nivel Activi tate sportiv` Activi tate sportiv` Activi tate sportiv` Activi tate sportiv` Activi tate sportiv` Activi tate sportiv` Activi tate sportiv` C`de re de la acela[i nivel Activi tate sportiv` Ruptu r` LIA genunchi drept Ruptu r` LIA genunchi drept Ruptu r` LIA genunchi drept Ruptu r` LIA genunchi drept Ruptu r` LIP genunchi st#ng Ruptu r` LIA genunchi drept Ruptu r` LIP genunchi drept Ruptu r` LIP genunchi drept Ruptu r` LIA genunchi st#ng Ruptu r` LIA genunchi drept Ruptu r` LIP c Nume N Sex S Varst a V Profesie Cauza leziunii Diagnostic Tratame nt chirurgi cal DA

.N.

ontabil`

DA

3 .T. 4

M 0

2 oldat 2

DA

.C

oldat

DA

5 .N. 6

M 2

2 oldat 2

DA

.S.

oldat

DA

7 .O. 8

M 5

2 oldat 4

DA

.M.

aistru

DA

9 .V. 1

M 5

4 fi]er 3

DA

.M.

fi]er

DA

1 1 .N.

M 8

4 fi]er

DA

.H.

S ecretar` S oldat

C`de re de la acela[i nivel Activi tate sportiv` Activi tate sportiv` Activi tate sportiv` Activi tate sportiv` Activi tate sportiv` Activi tate sportiv` Activi tate sportiv` Activi tate sportiv`

1 3 1 .I.

M 0

.M.

oldat

1 5 1 .G.

M 3

2 oldat 2

.M.

oldat

1 7 1 .I.

M 5

3 oldat 2

.O.

oldat

1 9 2 .U.

M 3

2 oldat 2

.G.

oldat

genunchi drept Ruptu r` LIA genunchi drept Ruptu r` LIA genunchi st#ng Ruptu r` LIP genunchi drept Ruptu r` LIA genunchi drept Ruptu r` LIP genunchi drept Ruptu r` LIA genunchi st#ng Ruptu r` LIA genunchi st#ng Ruptu r` LIP genunchi drept Ruptu r` LIA genunchi drept

DA

DA

DA

DA

DA

DA

DA

DA

DA

Distribu]ia bolnavilor pe sexe

Lotul studiat a fost alc`tuit din 20 pacien]i, dintre care 15 b`rba]i (75%) [i 5 femei (25%).
Tabel.1. Distribu]ia bolnavilor \n func]ie de sex
SEX NUM~R PROCENT

Feminin Masculin

5 15

25% 75%

Grafic.1. Distribu]ia numeric` a bolnavilor \n func]ie de sex

16 14 12 10 8 6 4 2 0

15

barbati femei 5

Grafic 2. Distribu]ia procentual` a pacien]ilor \n func]ie de sex

25% barbati femei 75%

Se observ` predominan]a sexului masculin, explica]ia g`sindu-se \n via]a mult mai activ` a acestora, \n implicarea lor \n practicarea sporturilor de contact, dure, cu specific militar \n cazul de fa]`. Distribu]ia bolnavilor \n func]ie de v#rst` Lotul studiat a fost alc`tuit din 20 de pacien]i, distribui]i \n dou` grupe de v#rst`: de la 20 29 ani = 12 pacien]i (60%) de la 30 48 ani = 8 pacien]i (40%)
Tabel 2. Distribu]ia bolnavilor \n func]ie de v#rst`
V@RST~ NUM~R PROCENT

20-29 30-48

12 8

60% 40%

GRAFIC 3. Distribu]ia bolnavilor \n func]ie de v#rst`

12 10 8 6 4 2 0

12

8 20-29 ani 30-48 ani

Graficul 4. Distribu]ia procentual` a bolnavilor \n func]ie de v#rst`

40% 60%

20-29 ani 30-48 ani

Dup` cum se vede predomin` clar bolnavii p#n` \n 29 ani [i aceasta din cauza faptului c` au o via]` mult mai activ`, mul]i practic` sporturi de performan]`, iar riscul de accidentare este invers propor]ional cu v#rsta celui ce practic` sportul.

Distribu]ia bolnavilor \n func]ie de profesie

Lotul studiat a fost alc`tuit din 20 bolnavi \mp`r]i]i \n dou` grupe de profesie, dar angrena]i \n diferite activit`]i din cadrul unor unit`]i militare. sportivi - 14 bolnavi (70%) nesportivi - 6 bolnavi (30%)
Tabel 3 Distribu]ia bolnavilor \n func]ie de profesie PROFESIE Sportivi Nesportivi NUM~R 14 6 PROCENT 70% 30%

Grafic 5. Distribu]ia bolnavilor \n func]ie de profesie

15 10 5 6 14 sportivi sportivi nesportivi

0 nesportivi

Graficul 6. Distribu]ia procentual` a bolnavilor \n func]ie de v#rst`

30% sportivi nesportivi 70%

Predominan]a acestui tip de leziuni la sportivi este perfect explicabil` [i plauzibil`: ei sunt mult mai expu[i la accident`ri at#t prin natura, uneori violent`, a sporturilor pe care le practic`, c#t [i prin contactul direct \ntre juc`tori. Distribu]ia bolnavilor \n func]ie de cauza leziunii Lotul studiat a fost alc`tuit din 20 bolnavi, \mp`r]i]i \n 2 grupe, \n func]ie de cauzele leziunii: activitate sportiv` - 16 bolnavi (80%) c`dere de la acela[i nivel 4 bolnavi (20%)
Tabel 4. Distribu]ia bolnavilor \n func]ie de cauza leziunii NUM~R 16 4 PROCENT 80% 20%

CAUZA LEZIUNII Activitate sportiv` C`dere de la acela[i nivel

Grafic 7.- Distribu]ia numeric` a bolnavilor \n func]ie de cauzele leziunilor

20 15 10 5 0 cadere activit.sport. 4 16 activ.sp. activ.sp. cadere

Grafic 8.- Distribu]ia procentual` a bolnavilor \n func]ie de cauzele leziunilor

20%

activ.sp. cadere

80%

Explica]ia predominan]ei accident`rilor \n timpul practic`rii unor activit`]i sportive se afl` fie \n contactul direct pe care acesta \l presupune \ntre combatan]i, fie caracterul relativ periculor al unor sporturi (specific lupte \n unit`]i militare).

Evolu]ia evaluare

flexiei

active

\n

cele

trei momente de

La cei 20 bolnavi, flexia activ` a avut urm`toarea evolu]ie: la evaluarea ini]ial`, flexia activ` a avut valori cuprinse \ntre 30-90 grade, cu o medie de 58,4 grade (48,7% din valoarea flexiei active fiziologice); 2 la evaluarea intermediar`, flexia activ` a avut valori cuprinse \ntre 97-120 grade, cu o medie de 113,2 grade (94,3%); 1 la evaluarea final`, flexia activ` a avut valori cuprinse \ntre 107-120 grade, cu o medie de 118,1 grade (98,4%).
1

Valorile individuale ale flexiei active la cele trei evalu`ri sunt cuprinse \n tabelele 5, 6 [i 7. Centralizarea acestor date este reprezentat` \n graficul 9. Tabelul 5. Valorile individuale ale flexiei active la evaluarea ini]ial`
N r.crt . 1 .A. 2 3 .T. 4 5 .N. 6 7 .O. 8 9 .V. 1 D 90 75 .M. A B 90 30 76,2 24,6 .S. C V 35 37 29,7 30,1 .C. V I 30 47 25 39,2 .N. M A 90 90 75 75 ume G N activ` 30 Grade flexie Procent (% din valoarea fiziologic`) 25

0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 1 1 1 1 1 1 1 1

.M. F .N. .H. .I. .M. .G. .M. .I. .O. .U. .G. F 45 37,5 P R 70 74 58,3 61,7 C F 90 45 75 37,5 T G 80 55 66,7 46,6 B G 30 65 25 54,2 45 37,5

Tabelul 6. Valorile individuale ale flexiei active la evaluarea intermediar`

N 1 2 .N. 3 4 .C. 5 6 .S. 7 8 .M. 9 B 105 .O. V A 120 118 00 8 .N. I C 112 100 4,7 00 1 1 .T. A V 120 100 3,3 3,3 9 8 N G M Grade flexie activ` 103 115 5,8 00 1 8 P 8 9

r.crt .

ume .A.

rocent 5,8

.V. 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 .G. 1 1 .O. .U. R F 120 120 1 1 .M. .I. F P 110 120 1 1 .M. .G. G C 115 120 1 1 .H. .I. G T 120 120 .M. .N. F B 110 97 D 120

6 1 00 1,6 0,8 00 00 7,4 00 1,6 00 00 00 1 1 9 1 9 1 1 1 9 8

Tabelul 7.- Valorile individuale ale flexiei active la evaluarea final`

N r.crt . 1 .A. 2 3 .T. 4 5 .N. 6 7 .O. 8 9 .M. A B 118 115 .S. C V 118 120 00 00 1 9 .C. V I 110 120 00 00 1 1 .N. M A 120 120 00 1,6 9 1 ume G N Grade flexie activ` 107 9,1 00 1 1 P rocent 8

.V. 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 .G. 1 1 .O. .U. R F 120 120 1 1 .M. .I. F P 120 120 1 1 .M. .G. G C 118 120 1 1 .H. .I. G T 120 120 .M. .N. F B 120 116 D 120

4,2 1 00 00 6,6 00 00 00 00 00 00 00 00 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9

Graficul 9. Valoarea mediilor flexiei active la cele trei evalu`ri

Programele

de

reeducare

post

interventie

asupra

ligamentului incrucisat anterior sunt deci indreptate preferential asupra temei recuperarii fortei si functiei muschiului cvadriceps femural. In timpul primei faze de tratament, exercitiile reeducative includ, in general, contractii izometrice ale cvadricepsului si ridicari ale gambelor extinse. Aceste exercitii sunt uneori dificil de executat din cauza durerii, a edemului si, posibil, din cauza perturbarii activitatii normale a receptorilor articulari. Daca feedback-ul receptorilor articulari este deficient, efectele facilitatorii si inhibitorii ale acestuia asupra musculaturii aferente articulatiei sunt de asemenea deficiente si deci, secventele de contractii

musculare devin neregulate si mai putin eficiente. Aici am putut interveni pentru a creste eficienta acestor exercitii reeducative si a recupera controlul si forta musculara. Aceasta interventie s-a putut realiza datorita biofeed-back-ului electromyografic realizat cu SISTEMUL MYOTRAC TM EMG.

CONCLUZII 1. Evolutia tehnicilor chirurgicale artroscopice este sportivului. Cu alte cuvinte, avantajele

elementul esential ce st` la baza unei recuper`ri rapide a genunchiului kinetoterapiei rezult` din tipul de abordare chirurgical`. 2. Consider`m mijloace moderne de recuperare acele

mijloace ce \[i demonstreaz` eficien]a ca timp [i grad de recuperare. Centrul de fizioterapie din cadrul Spitalului Militar Central Bucuresti a aplicat cu mai mare eficien]` un program de recuperare datorit` mijloacelor de ultima generatie \n domeniu (Myotrac TM EMG). 3. Sucesul recuperarii rapide s-a datorat in buna

masura aplicarii intr-o anumita succesiune a masajului, electroterapiei si mecanoterapiei. 4. Evolu]ia tuturor parametrilor urm`ri]i \n cadrul

programului de recuperare a fost pozitiv`, ob]in#ndu-se o

reintegrare a sportivilor \n activitate \naintea termenilor prev`zu]i \n literatura de specialitate. 5. Aplicarea unui set adecvat de mijloace

kinetoterapeutice [i dozarea adaptat` fiec`rui caz, \n func]ie de particularit`]ile acestuia, confirm` realizarea scopului propus [i anume eficientizarea metodelor kinetice din punct de vedere timp [i grad de recuperare; 6. Efectuarea zilnic`, sistematic` [i pe toat` durata a programului kinetic folosit, precum [i

recuper`rii

nerenun]area la [edin]ele kinetoterapeutice o dat` cu primele semne de recuperare a genunchiului au reprezentat baze ale succesului recuper`rii.

BIBLIOGRAFIE

1. Amiel. D, Kuiper. S: Experimental studies on anterior cruciate

ligament grafts : histology and biochemistry. In : DANIEL. D, AKESON. W, O'CONNOR : J, Knee ligaments, structure, Function, Injury, and repair. Raven press, New York. Ed. 1990 ; 379-388.
1. Anderson. S, Stener. B : Experimental evaluation of the

hypothesis of ligamento-muscular protective reflexes. A study in cats using medial collateral ligament of the knee joint. Acta. Physiol. Scand. 1959 ; 48 (suppl 166) : 27-49

1. Arms S., The biomechanics of anterior cruciate ligament

1.

1.

1.

1.

1.

rehabilitation and reconstruction. Am. J. Sports Med., 1984, 12 : 8-18. Beard-DJ, Dodd-CA : Home or supervised rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther., 1998, 27 (2),134 143 Beynnon BD., Johnson RJ., Fleming BC., Stankewich CJ., Renstrm PA,. Nichols CE. : The strain behavior of the anterior cruciate ligament during squatting and active flexion-extension. a comparison of an open and a closed kinetic chain exercise. Am J Sports Med, 1997, 25(6), 823 829 Beynnon BD., Fleming BC., Johnson RJ., Nichols CE., Renstrm PA., Pope MH.: Anterior cruciate ligament strain behavior during rehabilitation exercises in vivo. Am J Sports Med, 1995, 23(1), 24 34 Bynum EB., Barrack RL., Alexander AH. : Open versus closed chain kinetic exercises after anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study. Am J Sports Med, 1995, 23(4), 401 406 Boileau P., Rmi M., Lemaire M., Rousseau P., Desnuelle C., Argenson C. : Plaidoyer pour une rducation acclre aprs ligamentoplastie du genou par un transplant os-tendon rotulien-os. Rev Chir Orthop, 1999, 85, 475 490 of the anterior cruciate ligament deficient knee. A review of the literature and a treatment protocol. Sport Medicine and Arthroscopy review. 1997 ; 5 : 29-43.

1. Banovetz.J.M., Albright. J.P, Crowley. E.T.: Conservative care

1. Beard. D.J, Dodd.C.A, Trundle.H.R, Simson.A.H: Proprioception

enhancement for anterior cruciate ligament deficiency. A prospective randomised trial of two physiotherapy regimes. J. Bone Joint Surg. 1994 ; 76B : 654-659.
1. Beard. J.J., kYBERD. P.J., OConnor.J.J., Fergusson. C.M., Dodd.

C.A.: Reflex hamstring contraction latency in anterior cruciate ligament deficiency. J. Orthop. Res. 1994 ; 12 : 219-228.
1. Beynnon.B.D., Fleming.B.C., Johnson.R.J.: Anterior cruciate

ligament strain behavior during rehabilitation exercises in vivo. Am. J. Sports. Med. 1995 ; 23 : 24-34.

1. Bousquet.G., Le Beguec.P., Girardin.p (1991): Les laxits

chroniques du genou. Physiologie, physiopathologie, tude clinique et traitement MC GRAW-HILL. Publisching compagny.
1. Branch.T.P, Hunter.R, Donath.M : Dynamic EMG analysis of

anterior cruciate dficient legs with and without bracing during cutting. Am. J. Sports Med. 1989 ; 17 : 35-41.
1. Bynum.E.B, Barrack. R.L, Alexaner. A.H: Open versus closed

kinetic exercises after anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study. Am. J. Sports. Med, 1995 ; 23 : 401-406.
1. Chassaing.V, Lucas. P, Parier.J: Pathologie fmoro-patellaire.

Mdecins du sport, 1997 ; 13 : 11-25 et 14 : 11-24.

1. Christel.P : La ligamentisation du LCA. J. Traumatol. Sport,

1997 ; 14 : 66-74.
1. Clancy W.G.., Nelson D.A., Reider B., et al., Anterior cruciate

ligament reconstruction using one third of the patellar ligament augmented by extra-articular tendon transfers. J.Bone Joint Surg (Am), 1982, 64-A :352-359.
1. Christel P, Jenny. J.Y: Ligamentoplasties itratives du LCA.

Annales SFA, 1996 ; 13-92.

1. Clancy. n, Narechaina. R, Rosenberg. T, Gmeiner.J, Wisnefske.

D, Lange. T: Anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in Rhesus monkeys. J. Bone Joint Surg. 1981 ; 63 A : 1270 -1284.
1. CORDUN

M.: Postura corporala Ed.ANEFS, Bucuresti,1999.

normala

si

patologica,

1. CORDUN M.: Kinetologie medicala, Ed. Axa, Bucuresti, 1999. 1. CORDUN M.: Masajul Tehnici si aplicatii in sport, Ed.Tehnica,

Bucuresti, 1995.
1. Cosgarea. A.J, Sebastianelli. W.J, De Haven. K.E : Prevention

of arthrofibrosis after anterior cruciate ligament reconstruction using the central third patellar tendon autograft. Am. J. Sports Med. 1995 ; 23 : 87-92.
1. CRETU A.: ABC-ul primului ajutor medical, Ed. Didactica si

Pedagogica, Bucuresti, 1998;

1. CRETU A.: Mediul nconjurator si sanatatea noastra Ed.

BREN, Bucuresti 2003

1. CRETU A.: Ghid clinic si terapeutic fizical kinetic n bolile

reumatice, Ed. BREN, Bucuresti 2003

1. CRETU A.: Ghid de kinetoterapie n bolile reumatice, Ed.

BREN, Bucuresti 2003 CRETU A.: Refacerea n sport, Ed. ,ALEXANDRU 27, Bucuresti 2003
1. 1.

CRETU A.: Tratamentul kinetic diferentiat n functie de etiologie n afectiunile traumatice ale genunchiului, sesiune comunicari stiintifice Catedra de Discipline Medicale 25 mai 2001, A.N.E.F.S. Bucuresti; Dejour H, : Cotation A.R.P.E.G.E. 5me journes lyonnaises de chirurgie du genou, Lyon, 1984, 1 7 1. De Carlo MS., Seil KE. : The effects of the number and frequency of physical therapy treatments on selected outcomes of treatment in patients with anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sport Phys Ther., 1997, 26(6), 332 339
1.

Daubinet. G : Complications des entorses bnignes du ligament latral interne in : Collection de pathologie locomotrice, 14, les lsions ligamentaires rcentes du genou : Masson Ed ; 1988 : 45-52,
1.

Dupont J.Y. : Le ressaut en rotation externe dans les ruptures du LCA. Description et signification. 2me runion de l'ESKA (BALE)
1.

Ficat. P. : P Pathologie des mnisques et des ligaments du genou MASSON Paris, 1962
1. 1.

Ficat. P., Cuzacq. J.P., Ricci. A : Chirurgie rparatrice des laxits chroniques des ligaments croiss du genou. Rev. Chir. Ortho. 1975 ; 61 : 89-100, Fischer DA, Tewes DP., Boyd JL., Smith JP., Quick DC. : Home based rehabilitation for anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop, 1998, 347, 194 199.
1.

GAGEA A. : Metodologia cercetarii stiintifice in educatie fizica si sport, Ed. Fundatiei Romania de Maine,
1.

Bucuresti, 1999
1. GAGEA A. : Statistica computerizata, Ed. Ecologica, Bucuresti,

2000
1. GAGEA A. : Informatica si statistica, curs master, Ed.ANEFS,

Bucuresti, 1995
1. GAGEA A.: Biomechanics and Physics, in

Sport Medicine, Edited by J.Willams and P.Sperryn, London, 1976 Sportiva Aplicata sub redactia Prof. dr. I.Dragan, Ed. Editis, Bucuresti, 1994

1. GAGEA A.: Probleme de Biomecanica in Sport in Medicina

1. GAGEA A.: Biomecanica teoretica, Ed. Scrisul Gorjean, 2002 1. GAILLARD. Th, CHOTEL. F, GAROTTA. L, DEJOUR. H : Histoire

naturelledes ruptures du LCA. 8me journe Lyonnaise de chirurgie du genou, 1995 ; 20-30.
1. GALWAY. R.D, BAUPRE. A : MAC INTOSH 1972 Pivot Shift : a

clinical sign of symtomatic anterior cruciate insufficiency, J. Bone joint Surg 1972 ; 54B : 763-764.
1. GLASGOW. S.G, GABRIEL. J.P, SAPEGA.A.A : The effect of

early versus late return to vigorous activities on the out come of anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 1993 ; 21 : 243-248.
1. GOTTLOB.C.A.,

GAUNT. B.W : Principles of rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Sport medicine and arthroscopy review. 1996 ; 4 : 350-360. the acute non operated isolated anterior cruciate ligament tear. J. Sports Med 1986 ; 14 : 205-210.

1. HAWKINS. R.J., MISAMORE. G.W, MERRITT. J.R : Follow up of

1. ISPAS

C.: Notiuni de semiologie medicala kinetoterapeuti, Ed.Art Design, Bucuresti, 1998.

pentru

1. JACOB. R : Observation on rotation instability of the lateral

compartment of the knee. Acta. Orthop. Scand 1981 ; 52. (suppl 191) : 1-32
1. MIDDLETON. P, TROUVE. P, PUIG. P : Prise en charge du

Sportif de haut niveau aprs chirurgie ligamentaire du LCA. Ya-t-il un protocole acclr ? J. Traumatol. Sport, 1997 ; 14 :

98-106.
1. MORE.R.C, KARRAS.B.T, NEIMAN. R : Hamstring an anterior

cruciate ligament protagonist. An in vitro study. Am. J. Sports Med. 1993 ; 21 : 231-237.
1. MULLER.W

: Le genou : Anatomie, Biomcanique et Reconstruction ligamentaire Springer Verlag. Ed. 1994 ; 192194 and histologic analysis of human patellar tendon autografts used for anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 1993 ; 21 : 277-284.

1. ROUGRAFF. B, SHELBOURNE. K.D, GERTH. P.K : Arthroscopic

1. ROUVILLAIN

J.L, DIB. C, CATONNE. Y, DELATTRE. O : Sensibilit et spcificit des signes cliniques pour le diagnostic des ruptures du LCA. J. Traumato. Sport 1996 ; 13 : 188-191 measurement of forces in the cruciate ligaments. J. Bone Joint Surg, 1993 ; 75-A : 377- 388.

1. WASCHER. D.C, MARKLOF. K.L, SHAPIRO. M.S : Direct in vitro

1. WARREN

R.F., Primary repair of the anterior ligament. Clin. Orthop. , 1983, 172 : 65-70.

cruciate