Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2.
3.
-
Cele doua suprafete de alunecare sunt reprezentete de suprafata scapulo-toracica si de catre spatiul subacromial.
Cele trei articulatii ale umarului sunt : articulatia glenohumerala, acromio-claviculara si sterno-claviculara.
La mentinerea unei oarecare stabilitati contribuie ligamentele, tendoanele si muschii. O mare importanta o au patru muschi, si anume : supraspinosul, subspinosul, micul rotind si subscapularul. Impreuna, ei formeaza
mansonul rotatorilor, care participa la efectuarea rotatiei interne si externe ; totodata in timpul ridicarii umarului, el deprima capul humeral care
constituie un punct de sprijin pentru deltoid in ridicarea bratului.
In functionalitatea umarului, un rol deosebit il are bursa subacromiodeltoidiana, a carei portiune superioara desparte tendonul supraspinosului de
arcul coracoidian, iar cea inferioara desparte deltoidul de capul humeral.
Bursa subacromio-deltoidiana constituienormal un spatiu inchis ; la unii bolnavi cu boli reumatice inflamatorii ea poate comunica cu articulatia glenohumerala. O alta bursa este cea a tendonului lungii portiuni a bicepsului. Captusite cu un strat de celule sinoviale, bursele se pot inflama, participand la
realizarea unora dintre tulburarile clinice ale PSH.
Patologic, PSH are drept substrat in primul rand leziunile degenerative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracterizate prin necroze care duc la rupturi partiale si prin calcificari, aceste procese de uzura sunt frecvente la subiecti de peste 40-50 de aani, fiind multa vreme asimptomatice. In privinta anumitori factori, cum ar fi unele traumatisme, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se adauga un proces inflamator, in primul rand al tendoanelor, care pune capat
latentei clinice amintite mai sus, bolnavii acuzand dureri de intensitate
medie si un grad variabil de impotenta functionala. In unele cazuri migrarea
materi-alului calcic cu patrunderea lui in interiorul unei burse (in primul
rand in bursa subacromiodeltoidiana) determina un proces inflamator
deosebit de in-tens, responsabil de prezenta unor dureri extrem de
nepasatoare.
O forma particulara de PSH este cea determinata de inflamatia capsulei articulatiei glenohumerale, a carei evolutie catre fibroza este responsabila
de diminuarea importanta a miscarilor la acest nivel (asa-zisul umar blocat sau umar inghetat ).
In sfarsit, leziunile trofice ale tendoanelor mansetei rotatorilor pot duce, in urma unor solicitari mari (la tineri) sau relativ mici (la varstnici), la
rupturi intinse care sunt responsabile de umarul pseudoparalitic .
SIMPTOMATOLOGIE
A.Forme clinice
Periartrita scapulo-humerala are cinci forme clinico-anatomice-functionale relativ bine conturate. Acestea sunt :
1) umarul dureros simplu ;
2) umarul acut hiperalgic
3) umarul mixt ;
4) umarul blocat ;
5) umarul pseudoparalitic.
1) Umarul dureros simplu (evolutia bolii)
Este o forma clinica particulara, cunoscuta si sub numele de periartrita
dureroasa simpla neanchilozanta. Aceasta forma de PSH este consecinta leziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua articulatii, mai ales tendoanele supraspinosului si bicepsului.
Este forma clinica cea mai frecventa. Bolnavul acuza dureri moderate
in umar cand se imbraca, se piaptana, sau cand solicita membruk superior
respectiv prin purtatea unor greutati. Durerile pot stanjeni bolnavul in timpul
somnului, intensificandu-se in anumite pozitii.
Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitatii, rsreori existand o impotenta functionala datorita durerii.
La examenul clinic apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei
umarului si localizam zonele dureroase.
Bolnavul este pus sa efectueze miscari de abductie, rotatie interna si
externa. Practic bolnavul efectueaza o abductie a bratului si cu antebratul
flectat in unghi drept duce mana la ceafa si la spate.
In cazul localizarii leziunilor in tendonul supraspinosului miscarea se
face initial cu usurinta, apoi intre 45 grade si 90 grade apare durerea ce stanjeneste miscarea ; dupa 90 grade miscarea putand fi continuata fara durere.
Este sensul resortului datorat dificultatii trecerii supraspinosului prin defileul interacromio-tuberozitar.
La palpare, in cazul leziunilor de supraspinos se indentifica in timpul
abductiei, in zona antero-externa, ub punct subacromial foarte sensibil (la
insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala).
In cazul leziunilor lungii portiuni a bicepsului durerea se intensifica
prin rotatia externa fortata a mainii, bratul atarnand pe langa corp. Se limiteaza dureros rotatia externa si abductia, si apare durere in flexia contrata.
4) La umarul pseudoparalitic (umarul mixt) se constata clinic o impotenta a bratului ; ridicarea activa a bratului este imposibila, in contrast cu
pastrarea miscarilor pasive.
b) Examenul radiologic
Diagnosticul periartritei scapulo-humerale este un diagnostic clinic,
examenul radiologic neavand un raport esential din acest punct de vedere.
Nu este mai putin adedvarat ca examenul radiologic trebuie efectuat oricarui
bolnav cu periartrita scapulo-humerala ; ar fi o mare grerseala sa se inceapa
un tratament si sa se efectueze infiltratii oricarui bolnav cu dureri ale umarului, inainte de a ne convinge, printr-un examen radiologic, de integritatea extremitatilor humerale, luzand o artrita sau o artroza.
Aceasta integritate este necesara diagnosticului. In periartrita scapulohumerala, examenul radiologic pune in evidenta calcifieri periarticulare ; efectuandu-se clisee din mai multe incidente cu penetranta diferita, pot fi constatate calcifieri la 10-50% din bolnavi ; mai frecvent intalnindu-s calcifierea
tendonului supraspinosului, ce se observa imediat deasupra marei tuberozitati humerale. Aceste calcifieri sunt ovulare sau rotunde si au un volum variabil (unele sunt mici, altele sunt foarte voluminoase) ; ele nu au o semnificatie fiziologica, putand fi asimptomatice, atata timp cat nu sunt insotite de
procese inflamatoare.
Daca prezenta calcifierilor sint tendinoase este constanta fie in umarul
dureros simplu, fie in umarul dureros acut, in cazul acesteia din urma, se mai
pot observa calcifieri subacromiodeltoidiene, a carei inflamatie acuta constituie deseori substratul morfologic al umarului dureros acut. La unii bolnavi
examenul radiologic evidentiaza osteoporoza extremitatii superioare a
humerusului, acast lucru se constata in periartrite de lunga durata mai ales la
cei cu umar blocat ; uneori se recomanda prezenta geodelor, in special in zona din vecinatatea marii tuberozitati. In umarul blocat examenul radiologic
nu evudentiaza calcifierile amintite. In acast caz este utila artrografia prin
care se constata o capacitate articulara mai scazuta (pot fi injectati numai
cativa milimetrii de substanta de contrast si 15-20 ml ca intr-o articulatie
normala) si o reducere a imaginii artrografice. Artrografia este utila si pentru
diagnosticul de ruptura a calotei rotatorilor prezenta substantei de contrast
(injectata intraarticular). In tesuturile moi periarticulare, mai ales in bursa
subacromiodeltoidiana are semnificatia unei solutii de continuitate in capsula si in calota rotatorilor.
c) Examen de laborator
TRATAMENTUL
Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv sa calme-ze
durerea, sa combata inflamatia si tendinta in fibroza, sa amelioreze
mobilitatea articulara. Intensitatea si complexitatea tratamentullui depind de
forma clinica a bolii. Astfel in umarul dureros simplu acut se recomen-da
repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La u-marul
pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. In general in toate fazele de
PSH tratamentul se imparte in:
a) igieno-dietetic
b) evolutia starii psihice
c) medicamentos
d) balneofizical:
- hidroterapie
- electroterapie
- masaj
- kinetoterapie
- examen CFM
- terapie ocupationala
e) cura balneoclimatica.
Tratamentul igieno-dietetic
Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In
caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea
membrului superior cu ajutorul unei esarfe, mentinandu-l in adductie. Repausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca durata), avand in vedere faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei retractile si a
sindromului distrofiei simpatice refflexe.
Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca
urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.
Evolutia starii psihice
Evolueaza in puseuri declansate de un stres psihic sau de alti agenti
etiologici, pe un fond de acalmie ce se reduce progresiv pe masura recidivarii puseurilor.
Tratamentul medicamentos
Acesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, vitamine,
infiltratii si la nevoie antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicatie se
aplica aspirina, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa ceda-rea
durerilor , la umarul dureros acut se administreaza fenilbutazona sau
catonii, se vor pune totdeauna la polul pozitiv (anod), iar substantele incarcate negativ, adica anionii se vor pune totdeauna la polul negativ (ca-tod).
Luam o bucata de tesatura hidrofila, o imbibam in solutia de ionizat si apoi o
aplicam pe tegument pe locul dorit. Lucram cu apa distilata pen-tru a
inlatura prezenta ionilor paraziti din apa de la robinet. Pozitia elec-trrozilor
este de preferinta cea transversala. Dupa aplicare fixam electrozii cu benzi
de cauciuc, fasa elastica sau saculeti de nisip si controlam inca o data toate
contactele. Mai departe se procedeaza la manevrarea obisnuita a
pantostatului.
Curentul diadinamic:
a) In mod obisnuit, daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu
DF de 100, tinp de 15-20, durata necesara pentru adaptare, dupa care
conductibilitateea electrica a tegumentului ajunge la un maxim;
b) Reducerea cu 1-2 mA intensitatea si trecem la un curent MF de 50, timp
de 15-20. In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de
mult, pana aproape de pragul senzatiei neplacute. Este faza de adaptare a
sensibilitatii.
c) La sfarsitul celor 30-40 se poate trece la CDD modulatcu lunga perioada
fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita inten-sitatii
curentului.
Durata tratamentului este un factor important in terapia cu diadinamici. In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5 minute. De obicei facem o singura sedinta pe zi, la nevoie putem sa facem
chiar doua sedinte pe zi.
In aplicatiile curente obisnuite se fac 6-8 sedinte, urmate de pauza de
6-10 zile, dupa care eventual se poate incepe cu a doua serie de 6-8 sedinte.
Ultrascurte (UUS)
Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu UUS trebuie sa
efectuam procedura cu multa atentie. La aplicarea UUS trebuie sa se
urmareasca: bolnavul, electrozii si aparatul.
Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu o saltea de burete de
cauciuc. Canapeaua sau patul sa nu aiba piese metalice, deci evitam canapelele cu arcuri, cele cu somiere sau paturile de fier.
Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele
concentreaza campul electric si ar putea provoca arsuri la lorul de contact al
metalului cu tegumentul (ceas, chei, inele, bratari, etc.).
Aparatele gipsate pot sa ramana pe bolnav tinand seama de faptul ca
razele trec prin ele. Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot
timpul procedurii, deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta,
Hidroterapia
Definitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empirismului cat si in perioada studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in considerare numai factorul apa si s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a
fizioterapiei care intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si stari de
agregare, in aplicatii interne si externe.
Studiul aplicatiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut
mai tarziu in domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai
mult in aplicata externa. Hidroterapia in aplicatia externa actioneaza nu
numai prin temperatura apei si manipulatiile mecanice cu care se asociaza
aproape intotdeauna.
Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH
Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea
umarului si sunt:
1) comprese reci cu actiune antiinflamatoare, la 15, pe loc dureros,
schimbate din 5 in 5 minute sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate
de 2-3 ori pe zi;
2) comprese Priessnitz au actiune resorbtiva, aplicate dupa amenda-rea
fenomenelor pe regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul
zile si in mod permanent noaptea;
3) dusul cu aer cald aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii,
procedura din cadrul termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;
4) baile ascendente de maini 35-39C, timp de 15-20 minute;
5) baile cu plante medicinale timp de 10-15 minute;
6) impachetarile cu parafina sau namol;
7) kinetoterapia de 38, timp de 20 minute;
8) dusul subacval cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8
minute;
9) bai de aburi timp de 10 minute.
Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj si CFM. Tot in PSH
mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul, proceduri a caror tehnica de aplicare, este in stransa legatura cu procedurile
hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei, capatand denumirea corecta de hidrotermoterapie.
Masajul in periartrita scapulo-humerala
Masajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice
multlipe, aplicate sistematic asupra organismului, cu mana sau cu apara-te
special construite, in scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrari, care
se executa in majoritatea cazurilor cu ajutorul mainilor (manipulatii),
constau din diferite forme de neteziri, apasari, framantari, stoarceri, frictiuni, vibratii, scuturari sau lovituri usosare sau puternice, numite manevre de
masaj. Masajul trebuie adaptat la caracteristica anatomica a regiunii, evolutia bolii, starea generala a bolnavului, sexul, varsta si starea psihica a
acestuia.
Actiunea fiziologica a masajului
In timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) impulsuri nervoase, fie prin framantari care excita proprioceptorii muschi-lor,
tendoanelor si a altor tesuturi, fie prin impulsuri plecate de la recepto-rii
cutanati, in urma netezirii si stoarcerii. Aceste impulsuri aferente, apa-rute in
timpul prelucrarii grupelor musculare si a altor tesuturi, ajunse la SNC,
maresc excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cere-brale.
Efectele masajului se reflecta atat prin senzatiile obiective ime-diate ale
bolnavului, ca: senzatia de caldura placuta in regiunea supusa masajului,
senzatia de relatare, de usurare a miscarilor cat si prin modifi-carile
functionale immediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari
categorii modificarile produse de masaj:
1) locale
a) calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);
b) hiperemia locala (reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colora-rea
tegumentului);
c) accelerarea circulatiei locale;
d) indepartarea stazelor locale;
e) accelerarea proceselor de resorbtie;
2) generale
a) stimularea functiilor aparatului circular;
b) ale aparatului respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea schimburilor respiratorii);
c) cresterea metabolismului bazal;
d) imbunatatirea starii psihice;
e) imbunatatirea somnului;
f) indepartarea oboselii musculare.
Cercetarile lui Sarkisov-Sarazin si Dekin, arata superioritatea folosirii masajului pentru indepartarea oboselii musculare fata de folosirea odihnei pasive. De asemenea arata efectele nocive ale masajului prelungit.
Indicarea si aplicarea masajului respecta in general principiile de baza
ale kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu
afectiunea pacientului si cu scopul urmarit prin aplicarea lui. In con-cluzie
masajul are influente pozitive asupra circulatiei sanguine si limfa-tice si a
navul le executa singur, iar dupa acestea se mai fac miscari active cu rezistenta in care maseurul tine rezistenta iar pacientul incearca sa execute
miscarile.
Examen CFM
Bilantul articular Exaenul mobilitatii articulare se bazeaza pe o foarte buna
cunoastere a anatomiei functionale si a biomecanicii umarului.
Miscarile principale in articulatia scapulo-humerala:
- flexie extensie
- abductie adductie
- rotatie interna rotatie externa
- circumductie
Flexie (antepulsie) proecteaza bratull inainte si se produce printr-un ax
frontal care trece prin mijlocul capului humeral si care variaza intre 80-180
(flexia cu omoplatul fixat = 90; iar flexia cu omoplatul mobilizat =180)
Muschii care executa flexia:
1) Partea anterioara a deltoidului (inervat de nervul circumflex)
2) Bicepsul (inervat de nervul musculo-cutanat)
3) Muschiul coraco-brahial (inervat de nervul musculo-cutanat)
4) Muschiul marele pectoral (inervat de plexul brahial)
Testarea miscarii de flexie:
- pozitia de plecare a bolnavului este in decubit dorsal cu bratele dealungul corpului;
- goniometrul se fixeaza pe partea laterala a bratului cu capul humeral;
- bratul fix ramane paralel cu planul central, iar bratul mobil urmareste
miscarea de anteductie a umarului.
Extensia (retropulsia) proecteaza bratul posterior cu amplitudinea maxima de 50.
Muschii care proiecteaza retropulsia:
1) Deltoidul (inervat de nervul circumflex)
2) Marele rotund (inervat de nervul circumflex)
3) Marele dorsal (inervat de plexul brahial).
Testarea miscarii de extensie:
- bolnavul este in pozitie de plecare in decubit ventral cu bratele dealungul corpului;
- goniometrul este fixat pe partea laterala a bratului cu centrul pe capul
humeral;
- bratul fix ramane paralel cu planul mesei iar cel mobil urmareste extrensia bratului.