PERIARTRITA SCAPULO-HUMERALĂ

Periartrita scapulo-humerala (PSH) este un sindrom clinic, caracterizat prin durere,

redoare si impotenta functionala a umarului, asociate in diverse grade, determinate de procese
patologice, care intereseaza tesuturile periarticulare (tendoane, burse) si in unele cazzuri capsula
articulara.
Termenul de periartrita, care subliniaza faptul ca sunt interesate structurile periarticulare
este in unele cazuri, necorespunzator realitatii, nefiind vorba de un proces inflamator in marea
majoritate a cazurilor.
Clasificarea suferintelor care se incadreaza in notiunea vaga si imprecisa de PSH este
diferita, in functie de scoala. Reumatologii francezi deosebesc cinci forme clinice, iar
actual, se discuta de patologia "coafei rotatorilor", de probleme de instabilitate gleno-humerala,
omartroza sau concepte similare, termenul de PSH fiind considerat desuet.
In conceptia « clasica », periartrita scapulo-humerală este o afecţiune a cărei frecvenţă este destul
de ridicată, ea fiind întâlnită la indivizi în general de peste 40 de ani, cu o repartiţie aproximativ
egală pentru ambele sexe.
Procesul de uzură al tendoanelor celei de a doua articulaţie a umărului este obisnuit,
astfel încât leziunile degenerative ale tendonului supraspinosului s-au găsit spre exemplificare la
indivizii de peste 40 de ani care nu avuseseră pâna atunci durere sau redoare în articulaţia
umărului.
În accelerarea acestor leziuni şi în procesul inflamaţiei, care contribuie la generarea
tabloului clinic caracteristic în periartrita scapulo-humerală, au fost incriminate următoarele
cauze: traumatismele suferite de bolnav în diverse ocazii, microtraumatisme (în cazul anumitor
profesii), expunere la frig, factori nervosi. Această ultimă categorie amintită este studiată cu
deosebit interes datorită frecveţei cu care apare PSH-ul în afecţiunile sistemului nervos periferic
(exemplu: nevralgia cervico-brahială, zona Zoster), în afecţiuni ale sistemului nervos central
(exemplu: hemiplegie, boala Parkinson, traumatisme cerebrale, sindrom talamic) ca şi în unele
afecţiuni ale organelor intratoracice, pe cale reflexă (exemplu: angina pectorală, infarct de
miocard, tuberculoza pulmonară apicală, etc.).

CAPITOLUL II
FORME CLINICE ÎN PERIARTRITA SCAPULO-HUMERALĂ
Periartrita scapulo-humerala are cinci forme clinico-anatomice-func-tionale relativ bine
conturate. Acestea sunt :
1) umarul dureros simplu ;
2) umarul acut hiperalgic
3) umarul mixt ;
4) umarul blocat ;
5) umarul pseudoparalitic.

1) Umarul dureros simplu

Este o forma clinica particulara, cunoscuta si sub numele de periartrita
dureroasa simpla neanchilozanta. Aceasta forma de PSH este consecinta leziunilor degenerative
(uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua articulatii, mai ales tendoanele
supraspinosului si bicepsului.
Este forma clinica cea mai frecventa. Bolnavul acuza dureri moderate in umar cand se
imbraca, se piaptana, sau cand solicita membrului superior respectiv prin purtatea unor greutati.
Durerile pot stanjeni bolnavul in timpul somnului, intensificandu-se in anumite pozitii.
Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitatii, rareori existand o
impotenta functionala datorita durerii.
La examenul clinic apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei umarului si
localizam zonele dureroase.
Bolnavul este pus sa efectueze miscari de abductie, rotatie interna si externa. Practic
bolnavul efectueaza o abductie a bratului si cu antebratul flectat in unghi drept duce mana la
ceafa si la spate.
In cazul localizarii leziunilor in tendonul supraspinosului miscarea se face initial cu
usurinta, apoi intre 45 grade si 90 grade apare durerea ce stan-jeneste miscarea ; dupa 90 grade
miscarea putand fi continuata fara durere. Este sensul ”resortului » datorat dificultatii trecerii
supraspinosului prin defi-leul interacromio-tuberozitar.
La palpare, in cazul leziunilor de supraspinos se indentifica in timpul abductiei, in zona
antero-externa, ub punct subacromial foarte sensibil (la insertia supraspinosului pe marea
tuberozitate humerala).
In cazul leziunilor lungii portiuni a bicepsului durerea se intensifica prin rotatia externa
fortata a mainii, bratul atarnand pe langa corp. Se limi-teaza dureros rotatia externa si abductia, si
apare durere in flexia contrata.
La palpare se deceleaza durere pe fata anterioara a umarului, cores-punzatoare tendonului
bicepsului.
Evolutia umarului dureros simplu este in general favorabila trecand din stadiul acut, in
stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce in cateva saptamani (cel
mult cateva luni), fie spontan, fie in urma tratamentului.

Uneori insa durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind umar dureros acut
hiperalgic.

2) Umarul acut hiperalgic

De obicei are ca substrat o tendinita calcifianta in puseu inflamator; sau o migrare de
elemente calcifiante in bursita subacromio-deltoidiana, de-terminand o bursita acuta la acest
nivel; sau o bursita seroasa fara calcifieri.
Umarul acut hiperalgic poate debuta in mod brutal, cu o durere atroce si o impotenta
totala a membrului superior, alteori aceasta forma clinica este continuarea evolutiei unui umar
dureros simplu.
Durerile sunt violente, insuportabile ; ele se intensifica noaptea impie-dicand bolnavul sa
se odihneasca. De asemenea durerea se intensifica la ori-ce tentativa de mobilizare a umarului,
limitarea mobilitatii nefiind deci me-canica ci antalgica.
Durerea iradiaza catre ceafa sau catre fosa supraclaviculara, dar mai
ales pe marginea laterala a membrului superior, catre mana.

3)Umarul mixt
Este asocierea dintre un umar dureros de origine tendinoasa, tenosino-
vitica sau bursitica si o limitare a mobilitatii umarului prin contractura antal-gica la rotatori,
flexori sau / si abductorii umarului.
Limitarea miscarii in umarul mixt nu se datoreaza numai durerii, ca in formele
precedente, ci si unei redori reale structurale, care nu dispare nici sub anestezie totala.
Evolutia in umarul mixt poate sa se faca fie spre umarul dureros, cu persistenta durerii,
dar recuperarea mobilitatii, fie spre umarul blocat ca o forma evolutiva agravata.

4) Umarul blocat
Este o suferinta frecvent intalnita, care debuteaza cudureri moderate ale umarului,
exarcerbate nocturn, pretand la confuzia de umar dureros sim-plu.
In timp insa, evoluand lent se instaleaza o limitare marcata a mobilita-tii umarului
realizand asa numitul « umar inghetat ».
Durera, prezenta la debut, poate sa persiste cu o intensitate scazuta, sau poate sa dispara
si sa reapara periodic pe parcursul bolii.
Substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale,
determinand ingrosare fibroasa si constituind in timp capsula retractila. Retractia capsulei
articulare se opune special abductiei si rotatiei (externe sau interne) a umarului si impiedica
bolnavul in efectuarea unor ges-turi uzuale (ca imbracatul sau pieptanatul), sau profesionale,
cand se so-licita o buna mobilitate a mambrului superior.

5)Umarul pseudoparalitic
Are la baza, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor
rotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) dupa traumatisme minore.

Ruptura calotei rotatorilor poate apare insa si la tineri in urma unui traumatism puternic, situatie
in care se evidentiaza o echimoza intinsa pe fata anterioara a bratului.

EXPLORARI PARACLINICE
Examenul clinicofuncţional trebuie completat cu examenul radiografic al umărului,
efectuat din diferite incidente. În cazurile în care ridică probleme, diagnostice, este necesar
efectuarea a trei filme antero-posterioare (cu raze tangente pe feţele tuberozitale), cu braţul în
poziţie indiferentă apoi în rotaţie internă şi în rotaţie externă, ceea ce permite evidenţierea unor
calcifieri ale supraspinosului şi unei modificări osoase ale celor două tuberozitaţi ale crestelor
subadiacente.
 O radiografie cu braţul în abducţie (film antero-posterior) permite o buna imagine a
acromio-clavicularei ca şi a trofinului şi a crestei sub-trohiene (examen util în tendinţa de inserţie
a subscapularului şi tenosinovita bicipitală ).
Radiografia axilară a feţei inferioare a umărului (cu braţul în abducţie) poate permite
evidenţierea unei calcifieri anterioare cu sediul în tendonul subscapularului.
Pentru evidenţierea unor leziuni capsulare şi musculotendinoase, efectuăm artografia
umărului prin injectarea strict intra-articulară a unei substanţe de contrast hidrosolubile. Normal
se opacizează numai cavitatea articulară prin tendonul supraspinos (deci nu există opacifiere
extern pe trohiter ).
În cazul perforaţiei sau rupturii tendonului supraspinos, apare o opacitate în semicerc
(deasupra şi în afara capului humeral şi a marii tuberozitaţi care corespunde bursei seroase
subacromiodeltoidiene). Se observă o ascensiune a capului humeral, îngustarea defileului
subacromial, ruptura arcului omohumeral, microgeode, eroziunea trohiterului prin contactul
direct cu acromionul (care prezintă condensare şi osteofitoză).

Uneori ascensiunea capului humeral nu devine evidentă decât la abducţia contrariată a braţului.
Deci artrografia vine să confirme diagnosticul. Într-un stadiu tardiv, se constituie de asemenea o
artroză acromio-trohiteriană şi gleno-humerală.
În cazul capsulitei retractile, artrografia arată o reducere generală a cavitaţii articulare cu
reducerea sau dispariţia recesului capsular inferior şi subscapular (mai rar bicipital), fară semne
de perforaţie a rotatorilor. În timp ce în articulaţia normală se pot injecta 30 - 40 ml de substanţă
de contrast, în capsulita retractile nu se pot introduce mai mult de 10 ml. În locul substanţei de
contrast putem folosi artrografia gazoasă.
Pentru aspectul radiologic al umărului normal ilustrează prin opacitatea exclusivă a bursei
subacromiodeltoidiene, spaţiul ocupat de muşchiul supraspinos şi evidenţiază locul de inserţie a
muşchilor rotatori pe trohiter. Extremitatea sa superioară pătrunde sub acromion, interpunându-
se între planul osos şi tendonul muşchiului supraspinos. În timpul mişcarilor de abducţie, prin
deplasarea sa, bursa se insinuează în acest spaţiu, jucând rolul unei perne amortizoare pentru
lama tendonului în excursia sa sub bolta osoasă. Supero-extern se plasează coptând articulaţia,
muşchiului deltoid.
Pentru umărul blocat, examenul radiologic indică osteoporoza difuză sau circumscrisă pe
radiografiile standard; diminuarea volumului articular, reducerea recesului articular inferior pe
artrografie.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Durerile umarului sunt determinate de 3 tipuri de suferinte:
a) afectiuni ale structurilor umarului (in exclusivitate), de regula unilate-rale;
b) afectiuni ale umarului, in cadrul unor determinari poliarticula-re, de regula bilaterale;
c) afectiuni ale unor organe situate la distanta, durerea fiind referata la nivelul umarului. Primele
doua tipuri de sufe-rinte sunt determinate de leziuni intrinseci ale umarului, iar cel de-al doilea
tip de leziuni extrinseci.
In PSH durerea este generata de afectarea structurilor umarului
(grupa a). Diagnosticul diferential trebuie facut cu celelalte afectiuni din grupa a, ca si cu
afectiunile din grupele b si c.
a) Afectarea structurilor umarului – in exclusivitate – de regula unilatera-la, inafara formelor
clinice ale PSH: artroza glenohumerala, umarul “Milwaukec”, osteonecroza aseptica a capului
humeral, artrita septica, artrita tuberculoasa, tumorile primitive (osteosarcomul, mielomul) sau
secunda-re (metastazele osoase), distrofia simpatica reflexa, traumatismele umaru-lui, guta,
pseudoguta.
b) Afectarea umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare: poliartri-ta reumatoida,
spondilita anchilozanta (forma rizomelica), polimiozita, artrita psoriazica, fibrozita.
c) Afectarea unor organe situata la distanta (dureri referate): nevralgia cervicobrahiala
(discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias, a-fectiuni biliare (litiaza) si afectiuni cardiace
(coronariene).

Evolutie, prognostic
Evolutia este strict dependenta de forma clinica a PSH si poate fi de multe ori indelungata
(cateva luni), prognosticul este in general favorabil, obtinandu-se in urma unui tratament preco-
ce, complet si sustinut de recuperarea totala a acestei articulatii si realiza-rea miscarilor mai
complexe si dificile.
Totusi prognosticul poate fi nefavorabil in urmatoarele situatii:
1) sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulatiei (rupturi musculare, tendoane,
bure, filete nervoase);
2) afectarea simultana a ambelor articulatii scapulo-humerale bolnave
3) varsta inaintata la care:
 modificarile degenerative sunt importante
 riscul rupturii mansonului rotatorilor este mai mare
 pot exista leziuni similare si la alte articulatii (sold, genunchi)
 se asociaza de multe ori o patologie multipla (caracteristica varstnicu-lui) se impune o
politerapie (existenta ulcerului peptic impiedica ad-nimistrarea de antiinflamatoare nesteroidiene
orale, complicatii car-diovasculare contraindica fizioterapia etc.)
4) anumite forme clinice de periartita scapulo-humerala; exemplu: tendi-nita calcifianta
(datorita prezintei microcalcifierilor insensibile) evolueaza cronic, cu numeroase perioade de
exacerbare;

TRATAMENTUL
Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv sa calmeze durerea, sa combata
inflamatia si tendinta in fibroza, sa amelioreze mobilitatea articulara. Intensitatea si
complexitatea tratamentullui depind de forma clinica a bolii. Astfel in umarul dureros simplu
acut se recomanda repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La umarul
pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. In general in toate fazele de PSH tratamentul se
imparte in:
a) igieno-dietetic
b) evolutia starii psihice
c) medicamentos
d) balneofizical:
- hidroterapie
- electroterapie
- masaj
- kinetoterapie
Tratamentul igieno-dietetic
Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In caz de dureri acute,
intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu ajutorul unei esarfe,
mentinandu-l in adductie. Re-pausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca
durata), a-vand in vedere faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei retractile si a
sindromului distrofiei simpatice refflexe.
Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca urmare a tratamentului
cu antiinflamatoare nesteroidiene.

Evolutia starii psihice

Evolueaza in puseuri declansate de un stres psihic sau de alti agenti etiologici, pe un fond
de acalmie ce se reduce progresiv pe masura recidi-varii puseurilor.

Tratamentul medicamentos
Acesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, antiinflamatoare si la nevoie ,
infiltratii cu derivati corticoizi. Dupa ceda-rea durerilor , la umarul dureros acut se
administreaza analgezice pure sau opioide pe durata limitata.
In umarul blocat in faza initiala, insotita de du-reri, este utila corticoterapia generala. In
fazele tardive tratamentul medicamentos este obligatoriu asociat cu kineziterapia sau bal-neo-
kineziterapia, razele infrarosii (IR), ultrascurtele (US) si electroterapia.
Tratamentul ortopedicto-chirurgical
Repausul articular in pozitii de relaxare a capsului si usoara abductie a imarului este
obligatorie in perioada acuta, limitandu-se la maxim durata de imobilizare „cu cotul lipit de
torace”. Atat in umarul dureros simplu cat mai ales in umarul dureros acut, mobilizarea (activa
si pasiva) va fi prudenta, treptata.
Unele inter-ventii chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, sectionarea tendonului bicipital,
denervatia articulara) au indicatii restranse si rezultate greu de apreciat.

Tratamentul balneo-fizical
In terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic si
unul curativ:
Tratamentul profilactic
Profilaxia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din sfere oto-rino-
laringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete.
Tratamentul curativ
Este complex, in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Tratamentul cu agenti
fizici are un rol important in toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde:

e) electroterapia
f) hidroterapia
g) masajul.
Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele:
h) combaterea fenomenelor inflamatorii
i) calmarea durerii
j) refacerea troficitatii tesuturilor
k) recuperarea functionalitatii umarului.