COXARTROZA (Artroza şoldului)

Definitie - „este o suferinţă a şoldului care rezultă datorită ruperii echilibrului între
mecanismele de solicitare exercitate asupra şoldului şi capacitatea de rezistenţă la efort a
ţesutului cartilaginos şi osos“ (Pauwels,1959), definiţie care pune în evidenţă factorul
mecanic ce acţionează asupra ţesutului cartilaginos ( integru sau deteriorat degenerativ).

ETIOPATOGENIE
Coxartrozele pot fi împărţite în două grupuri mari:
 coxartrozele primare (primitive);
 coxartrozele secundare.

Coxartrozele primare
În coxartrozele primare nu există nici o alterare a conformaţiei articulaţiei; procesul
degenerativ este atribuit unor factori generali sau constituţionali care conduc la scăderea
rezistenţei biologice a cartilajului articular.

Coxartrozele secundare
În coxartrozele secundare procesul degenerativ este consecinţa unei alterări manifeste a
arhitecturii articulare care determină o suprasolicitare funcţională a articulaţiei .
Între cauzele locale de coxartroză secundară se numără:
 subluxaţiile sau displaziile congenitale de şold;
 protruziile acetabulare;
 distrofiile şi/sau displaziile dobândite în copilărie (coxaplana, epifizioliza);
 traumatismele (fracturi sau luxaţii).

ASPECTE CLINICE ÎN COXARTROZĂ

Coxartroza manifestă o uşoară preferinţă pentru sexul feminin, la care predomină net
diversele forme de displazie congenitală de şold.
Formele secundare se manifestă în general mai precoce (între 40 şi 60 ani) decăt formele
primare (după 60 ani).
Acuzele determinate de coxartroză sunt în principal constituite de:
 durere;
 redoare articulară (rigiditatea);
 impotenţa funcţională.

Tulburările survin de obicei insidios.

Durerea – iniţial apare după solicitări mecanice marcate, poziţii monotone, prelungite, în
ortostatism, şi care, progresiv începe să însoţească pacientul în cursul zilei; perioadele
indolore sunt din ce în ce mai reduse peste zi dar pentru că durerea în coxartroză este de
tip mecanic, ea se va calma după repausul nocturn. După o perioadă de repaus sau
imobilizare sunt prezente dificultăţi la reluarea mişcării; totuşi redoarea după
imobilizarea de repaus dispare rapid.
În evoluţia coxartrozei durerea este factor perturbator în desfăşurarea mersului, inducând
mersul protectiv pentru şoldul afectat, cu pasul scurt şi balans pentru a încărca mai puţin
 capul femural . Acest mers iniţiat prin durere declanşează treptat un lanţ de decompensări
de tip muscular, dinamic, inflamator, static, ajungându-se la restrângerea marcată a ariei
de mers.
Durerea este determinată de modificările articulare şi periarticulare şi are iradiere
inghinală, peritrohanteriană, în fesă si pe faţa anterioară şi/sau medială a coapsei până în
genunchi – „şoldul care ţipă în genunchi” – ce pot determina suspicionarea eronată a unei
leziuni a genunchiului.
Mecanismul durerii este incomplet elucidat, fiind implicaţi mai mulţi factori:
 staza vasculară medulară a osului spongios subcondral;
 reacţia congestivă sinovială cu epanşament articular;
 reacţia procesului de condroliză;
 contractură şi retracţia dureroasă a maselor musculare, consecutiv modificărilor
articulare.

Redoarea articulară
Şoldul prezintă o limitare articulară progresivă cu tendinţă la dezvoltarea unor poziţii
vicioase (flexum de şold în rotaţie externă).
Iniţial, limitarea mobilităţii articulare este dată de răspunsul articular antalgic prin apărare
musculară periarticulară la mobilizarea şi încărcarea dureroasă.
Progresiv, se dezvoltă flexumul care scade presiunea articulară dar modifică solicitarea
musculară, tendinoasă şi ligamentară (mişcările cel mai precoce interesate în coxartroză
sunt cele de extensie şi rotaţie, explorate prin manevrele Leri respectiv Forestier).
Această situaţie fiziopatologică dezvoltă progresiv scleroză şi retracţie capsulo-
tendinoasă şi ligamentară, cu organizarea poziţiei vicioase – flexum ireductibil cu
adducţie şi rotaţie externă. În acest stadiu evolutiv se dezvoltă osteofitoza, posibil
responsabilă de redoarea articulară.
Redoarea şi poziţia vicioasă instalate la nivelul şoldului au ecou asupra segmentelor
articulare supra şi subiacente şoldului. Astfel în lanţul cinematic al membrului inferior se
dezvoltă concomitent şi progresiv afectări la nivelul coloanei lombo-sacrate, pe
genunchiul homolateral dar şi pe şoldul şi genunchiul contralateral prin suprasolicitare
compensatorie.
Bilanţul pacientului trebuie să stabilească dimensiunile reale ale tabloului clinic (durere,
redoare, reacţie inflamatorie) dar şi nivelul funcţional, cuantificând:
 perimetrul de mers şi prezenţa durerii;
 relaţia durere-ortostatism prelungit;
 prezenţa unor elemente clinico-funcţionale de vecinătate (genunchi, coloană
lombo-sacrată, membrul inferior contralateral) ;
 utilizarea de baston sau cârje (cadru).

Examenul funcţional obiectiv se va aprecia prin:

 examenul clinic în clinostatism, notănd atât simetria membrelor inferioare
( lungimea segmentelor, volumul, aspectul) cât şi atitudinile spontane ale şoldului afectat
(flexum şi rotaţia externă);
 examenul clinic în ortostatism apreciază:
 modificările de statică, punând în evidenţă atitudinea vicioasă în flexum, rotaţia
externă a şoldului;
 inegalitatea de lungime a membrelor inferioare cu basculare de bazin;
 examenul static al piciorului, genunchiului (cu sau fără flexum) şi coloanei
(aprecierea lordozei lombare);
 examenul în încărcare unipodală (se apreciază durerea şi stabilitatea) frecvent se
decelează imposibilitatea staţiunii unipodale prin insuficienţă de muşchi fesier mijlociu;

 testare a posibilităţii poziţiei ghemuit - frecvent incompletă prin durere şi redoare

articulară sau imposibilă;
 examenul mersului, analizând lungimea şi regularitatea pasului, direcţia piciorului
în raport cu axul de mers (prezenţa rotaţiei externe), bascularea de bazin şi hiperlordoza
lombară, insuficienţa stabilizatorilor, dinamica durerii în mers.

 Examenul funcţional se completează cu bilanţul articular şi muscular la nivelul şoldului

dar şi pe segmentele subiacente şi membrul contralateral.
Se vor aprecia punctele dureroase şi contractura musculară (muşchii adductori, psoas,
tensor al fasciei lata, pelvitrohanterieni) şi hipotonia sau hipotrofia musculară (muşchiul
fesier mijlociu, muşchiul cvadriceps).

Stadializarea clinico-evolutivă a coxartrozei, indiferent de etiopatogenie, se poate face

după mai multe criterii, în funcţie de durere, mobilitate (redoarea articulară) şi
posibilitatea mersului (după stadializarea Merle d’Aubigne, scorul Lequesne sau
WOMAC).
O altă stadializare clinico-evolutivă a coxartrozei descrie trei stadii evolutive:
 stadiul iniţial – prezintă dureri intermitente, cu caracter mecanic, accentuate la
ortostatism şi mers prelungit, uneori mersul este uşor modificat, se reduce moderat aria
de mers;
 stadiul mediu evolutiv - dureri cvasipermanente, redoare articulară cu reducerea
moderată a unghiurilor funcţionale coxo-femurale (pentru mersul pe teren plat este
nevoie de 400–600 flexie, pentru urcatul-coborâtul scărilor 800 – 1000 flexie), dezvoltarea
unor atitudini vicioase (încă posibil de corectat, depinzând de etiologia coxartrozei) şi
apariţia ruperii balanţei echilibrului între agonişti şi antagonişti;
 stadiul final - dureri de tip hiperalgic şi modificări funcţionale severe caracterizate
de prezenţa unor poziţii vicioase ireductibile, limitarea marcată a mobilităţii cu tendinţă
la anchioză, hipotrofii şi contracturi musculare importante.

  ASPECTE RADIOLOGICE ÎN COXARTROZĂ

Examenul radiologic este esenţial atât pentru recunoaşterea coxartrozei cât şi pentru
stabilirea formei primitive sau secundare. În coxartrozele secundare, în afară de reperele
caracteristice bolii, se pot observa alterările arhitecturii şoldului ce au favorizat apariţia
 procesului degenerativ.
Semnele radiologice ale artrozei şoldului constau în principal în:

 Pensarea sau reducerea spaţiului articular:

- pensarea polară superioară;

- pensarea polară inferioară;

- reducerea de tip central.

 Diminuarea lărgimii spaţiului articular poate fi parţială sau totală.

 Osteofitoza - „ciocurile” osteofitozice se localizează pe marginea capului femural
şi a cavităţii acetabulare .

- la nivelul capului femural osteofitoza se poate dezvolta în coroană în

jurul marginii cartilajului articular (circumscris capului femural);

- la nivelul cotilului poate apare osteofitoza externă care prelungeşte

sprânceana acetabulară în afară (avanpost osteofitic) .

 Osteoscleroza şi eventual formarea de geode, în corelaţie cu zonele de pensare

articulară, se complică adesea cu fenomene de remodelare osoasă, determinând
modificarea formei capului femural şi formarea de cavităţi pseudochistice (geode). În
formele avansate în articulaţie se produc alterări structurale grosolane şi deformări
monstruoase ce fac adesea imposibilă determinarea caracterului primar sau secundar al
bolii.

PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN COXARTROZA

 Dat fiind că premisa indispensabilă a oricărei terapii este evaluarea exactă a tabloului
clinic, programarea terapeutică a coxartrozei trebuie să ia în considerare următoarele
elemente:
 natura procesului artrozic;
 factorii etiopatogenici implicaţi;
 stadiul bolii.

 Independent de natura procesului artrozic, prin urmare chiar în cazul formelor primare,
este întotdeauna posibilă recunoaşterea altor factori care ar fi putut contribui la o anumită
localizare a bolii sau la accelerarea evoluţiei. Aceşti factori, fie că sunt generali ca
obezitatea sau tulburările vasculare, fie locali ca atitudinile vicioase şi solicitarea
funcţională excesivă, trebuie individualizaţi şi posibil corectaţi prin masuri profilactice.
 Rapiditatea evoluţiei procesului artrozic poate fi un criteriu util în selecţia măsurilor
terapeutice, conservatoare (farmacologice sau fizioterapice) sau neconservatoare
(chirurgicale) .
 Remediile terapeutice utile în tratamentul coxartrozei sunt de natură diversă; în general
 cele mai bune rezultate se obţin cu o abordare „integrată” ce ţine cont de diversele
posibilităţi de intervenţie.

A . MĂSURI CU CARACTER GENERAL:

Încurajarea pacientului ( psihoterapia )

Repausul articular
Măsuri igienice şi dietetice
Corectarea eventualelor dismetabolisme
Corectarea eventualelor tulburări vasculare
Corectarea eventualelor tulburări endocrine

B . MĂSURI CU CARACTER PARTICULAR :

a. Terapia farmacologică ( sistemică şi locală )

Terapia farmacologică a artrozei este o terapie „cauzală” când acţionează în sensul
influenţării favorabile a procesului degenerativ al cartilajului articular şi o terapie
„simptomatică” când acţionează în scopul controlării simptomelor procesului artrozic, în
primă instanţă durerea şi inflamaţia.
  Tratamentul poate fi administrat pe cale sistemică (generală: orală, rectală, parenterală)
sau în anumite circumstanţe poate fi indicată administrarea locală prin infiltraţie directa
în articulaţia interesată sau aplicaţii locale cutanate (unguente, creme, geluri).
Sunt utilizate substanţe farmacologice cu activitate analgezică şi antiinflamatorie. Aceste
substanţe pot fi grupate în trei categorii:
 substanţele analgezice pure – utilizate ca atare sau în asociere cu substanţe
antiinflamatorii non-steroidiene.
substanţele antiinflamatorii non-steroidiene; sub această denumire sunt grupate
diverse categorii de medicamente care au în comun proprietatea de a reduce sau suprima
simptomele şi semnele de inflamaţie fără a avea caracteristicile structurale şi de activitate
ale derivaţilor cortizonici . e poate fi ciclic sau chiar continuu. În general utilizarea
medicamentelor antialgice-antiinflamatorii se face conform “schemei in trepte a O.M.S.”,
cu precautiile de rigoare la varstnici si la pacientii cu afectiuni gastro-duodenale.
 substanţele antiinflamatorii steroidiene (cortizonicele)
 În general substanţele cortizonice şi ACTH nu-şi au indicaţia în tratamentul artrozelor
(deşi prezintă o pronunţată acţiune antiflogistica) datorită riscului efectelor adverse
(osteoporoză, hipertensiune arterială, boală ulceroasă etc.) care depăşesc net efectele
benefice. Infiltrarea intraarticulară de produse cortizonice–retard poate fi indicată în cazul
puseelor inflamatorii, cu condiţia să se ţină seama de multiplele precautii si
contraindicatii ale tratamentului.

b. Programul complex de recuperare fizical-kinetic

Terapia de recuperare cuprinde multiple mijloace ce acţionează asupra:
 durerii;
 contracturii musculare;
 hipotrofiei musculare;
 mobilităţii articulare;
  terenului pe care se instalează procesul artrozic , încetinind procesul degenerativ
sau cel puţin reducând manifestările clinice.
Obiectivele programului de recuperare în artroză sunt:
 ameliorarea sindromului dureros şi inflamator;
 asigurarea unei stabilităţi articulare de bună calitate;
 ameliorarea mobilităţii articulare, obţinând unghiurile funcţionale, prevenind sau
combătând instalarea atitudinilor vicioase şi evitarea încărcării articulaţiilor supra
şi subiacente;
 îmbunătăţirea troficităţii musculare, ameliorarea echilibrului muscular agonist –
antagonist;
 reducerea susceptibilităţii la fenomene artrozice.
Programul complex de recuperare fizical-kinetic include:

- Termoterapia , hidrotermoterapia , hidrokinetoterapia

Căldura are eficacitate în atenuarea durerii şi reducerea contracturii musculare care
prin ea însăşi este cauză a durerii şi limitării funcţionale.
Formele de căldură utilizabile – cu acţiune superficială sau mai profundă – sunt variabile:
 aplicaţii de parafină, sau silicon, pernă electrică;
 electroterapie: lămpi cu raze infraroşii, ultrasunet, unde scurte, microunde;
 hidrotermoterapia: băile calde, împachetări cu apă caldă, baia cu bule, baia cu
nămol, duşul subacval - asigură în plus descărcarea articulaţiei, relaxare
musculară şi sedare;
 o formă particulară de kinetoterapie este kinetoterapia în apă (hidrokinetoterapia),
care are un efect uşor sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36 – 36,50 C),
facilitând mişcările prin descărcarea de greutate.
Aplicaţiile locale de căldură pot aduce o uşurare notabilă în suferinţele cronice, torpide cu
durere de mai mică intensitate.

- Electroterapia
Această formă de terapie utilizată în tratamentul artrozelor, nu poate corecta
verigile etiologice dar poate ameliora şi controla :
 elementele fiziopatologice (inflamaţie, edem, hipotonie, hipotrofie musculară,
hipersimpaticotonie, durere);
 elementele clinice, simptomatice şi funcţionale (durere, contractură musculară,
redoare articulară etc.);
 sistemele de retroacţiune biologică, utilizând circuite de tip „feed-back”.

- Kinetoterapia
Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă terapeutică a
artrozei; orientarea programului se face în funcţie de stadiul clinico-anatomo-funcţional
al bolii.
Mişcarea, dozată şi controlată oportun, este indispensabilă pentru menţinerea
lubrefierii articulare, încetinind limitarea progresivă a amplorii mişcărilor articulare şi
conservarea troficităţii musculare.
Mobilizarea articulara analitica si tonifierea musculaturii completeaza programul si
asigura recuperarea functionala a deficitului motor.
 Obiectivele programului de kinetoterapie recuperatorie:
 scăderea durerilor;
 creşterea stabilităţii;
 creşterea mobilităţii;
 creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers.
- Masajul
Masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare, datorită
efectelor favorabile care în funcţie de manevrele utilizate pot fi :
 efect antalgic şi miorelaxant;
 stimularea propriocepţiei cu menţinerea tonusului muscular;
 efectul circulator şi biotrofic tisular local (tonifiant).

- Balneoclimatoterapia
Balneoclimatoterapia realizează o terapie de reglare nespecifică, acţionând prin diferiţii
factori naturali pe verigile fiziopatologice şi simptomatice şi determinând modificări ale
reactivităţii organismului. Aria de utilizare terapeutică pentru balneoclimatoterapie în
artroză cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactică, curativă şi de recuperare.
Bioclima de litoral maritim a fost utilizată de artrozici din cele mai vechi timpuri, datorită
acţiunii benefice asupra durerii şi contracturii musculare prin terapiile specifice:
balneoterapia, peloidoterapia, helioterapia etc.

c. Ortezarea
Reprezinta procedee ortopedice nesângerânde ce se bazează pe utilizarea aparatelor
care au ca scop punerea în repaus, protejarea, corijarea sau susţinerea articulaţiei afectate.

C. PROFILAXIA COXARTROZEI

 Profilaxia constă în aplicarea procedeelor necesare împiedicării apariţiei coxartrozei sau

cel puţin a limitării leziunilor pe care aceasta le produce .
  Prevenţia primară are ca scop corectarea factorilor predispozanţi şi se poate efectua şi
prin intervenţii chirurgicale corectoare în cazurile cu evidentă dezaxare articulară.
  Prevenţia secundară are ca scop împiedicarea, atenuarea sau încetinirea alterărilor
conexe cu evoluţia bolii prin diagnostic precoce şi tratament adecvat.
  Prevenţia terţiară are ca scop împiedicarea invalizării complete în favoarea
unei diminuări funcţionale de lungă durată, prin reabilitare.

Pacientul cu coxartroză trebuie să respecte următoarele „reguli de igienă” :

 reducerea sau menţinerea greutăţii corporale sub greutatea ideală;
 evitarea poziţiilor monotone prelungite atât în ortostatism cât şi pe scaun sau „în
genunchi”(este favorizat flexumul de şold);
 evitarea mersului prelungit („mersul este cel mai prost exerciţiu pentru un
coxopat”) şi a mersului pe teren accidentat;
 mersul cu sprijin în baston;
 evitarea şchiopătării printr-un control voliţional al mersului;
 respectarea perioadelor de repaus, asociind posturarea membrelor inferioare
antidecliv;
 se vor prefera deplasările pe bicicletă;
 se vor purta pantofi comozi, cu tocul mic, cu talpă elastică (pentru amortizarea
şocurilor);
 corectarea inegalităţii membrelor inferioare (peste 2 cm) şi a piciorului plat cu
talonete;
 se va executa zilnic un program de kinetoprofilaxie;

 Terapia ocupaţională în coxartroză va utiliza doar acele forme care se execută din
şezând şi eventual decubit, bazate pe pedalaj, giroplane, alunecări pe planşeta cu rotile .
Sporturi permise : nataţie, ciclism, schif, călărie.

Aprecierea evolutiei coxartrozei

Pentru urmărirea evoluţiei şi a tratamentului instituit, scorurile propuse de Merle

d’Aubigne şi Lequesne, utilizate frecvent de ortopezi, pot fi utile şi pentru
fiziokinetoterapeuţi. De asemenea scorul WOMAC poate fi utilizat in cuantificarea
functionalitatii globale articulare. Scorul obţinut la diferite intervale de timp permite
aprecieri asupra eficienţei sau ineficienţei tratamentului urmat.