Master anul I - Kinetoterapia în afecțiunile

locomotorii

Program de recuperare în fracturi ale

mâinii și degetelor
Fractura osului scafoid

Piele Ovidiu Alexandru

Grupa 102
 Osul scafoid este unul din cele opt oase care formează „carpul”.
Acestea sunt așezate pe două rânduri, unul mai aproape de încheietură
(proximal) și altul mai aproape de degete (distal). Osul scafoid este unic
datorită faptului că unește ambele rânduri osoase, aflându-se astfel la
risc adițional de leziune, fiind osul de la nivelul carpului cel mai frecvent
fracturat.
Scafoidul este cel mai lateral os al randului intai de carpiene, fiind
comparat cu o luntre din cauza concavitatii sale. Un dezavantaj al acestui
os este vascularizatia slaba pe care o are.
Este bine cunoscut că osul scafoid joacă un rol cheie în funcția
articulației încheieturii mâinii. Fractura osului scafoid a fost descrisă
pentru prima dată în 1905 de Destot, un chirurg francez, anatomist si
radiolog. Fracturile de scafoid reprezintă 2-7% din totalul fracturilor cu o
incidență în țările occidentale de aproximativ 5 fracturi la fiecare 10.000
de locuitori. Astfel de fracturi pot apărea la oameni de toate vârstele,
inclusiv și copii, cu o predominare în rândurile persoanelor tinere, active.
Mecanismul producerii fracturii este prin cadere pe mana intinsa.
Aceasta fractura este considerata cea mai des intalnita fractura carpiana.
Polul proximal se vindeca mai greu datorita suportului sau vascular
(ajunge foarte usor sa necrozeze), iar polul distal de obicei se vindeca
fara probleme.
De obicei, fracturile se produc în timpul practicării sportului
(gimnastică artistică, box, luptă, trântă, patinaj), dar și în urma aplicării
forței fizice și metodelor speciale de reținere și imobilizare de către
polițist , precum și în urma accidentelor rutiere la pietoni. Dintre toate
fracturile carpale, 82-89% ocupă fracturile scafoidului. În ciuda acestui
fapt, fractura scafoidului este una dintre cele mai dificile fracturi în
vederea diagnosticului cu precizie. Diagnosticul în timp oportun este
foarte important, deoarece o întârziere poate duce la formarea diferitor
rezultate nedorite, cum ar fi consolidarea întârziată, neconsolidarea,
impotența facțională sau limitarea volumului de mișcare și osteoartrita.
Fracturile osului scafoid, se produc mai des în urma acțiunii
traumatice indirecte prin cădere cu sprijinul în mâna propriu-zisă flectată
sau la lovirea cu pumnul de o suprafață dură, scafoidul fiind strivit intre
piramida radiala si carp.
Simptome clinice: durere, inflamatie, scaderea gradului de
mobilitate, deformare.
De obicei, persoana acuză dureri doar la scurt timp de la traumă,
însă în cursul a câtorva zile sau săptămâni sindromul dolor se poate
ameliora rapid. În acest sens, o astfel de traumă poate fi scăpată din
vizorul expertului (medicului legist, traumatolog), considerând, drept
lipsa traumei, întârziind astfel evaluarea medicală și respectiv,
formularea unor concluzii medico-legale neargumentate.
Diagnostic: Se efectueaza radiografie de pumn in incidenta fata-
profil si vizualizarea deviatiei ulnare.
Stabilirea sau confirmarea diagnosticului de fractură a osului
scafoid, de obicei, are loc în urma examenului obiectiv și investigaţiei
radiologice a regiunii pumnului. La examenul obiectiv se constată un
edem al ţesuturilor moi limitrofe, echimoză sau mai rar hematom.
Computer tomograful este indicat pentru majoritatea fracturilor
pentru ca acesta arata deplasarea. Rezonanta magnetica este
recomandata in cazul fracturilor oculte si necroza vasculara.
Clasificare: O clasificare a fracturii de scafoid se face in functie de
locatia fracturii: fractura a polului proximal al scafoidului (are
prognosticul cel mai prost), fractura localizata la mijlocul scafoidului (cea
mai frecventa), si fractura polului distal al scafoidului.
 Fracturile de scafoid mai pot fi clasificate si in functie de pozitia
fragmentelor: deplasate, angulate, infundate.
Clasificarea Herbert si Fisher
Tip A: Fracturi stabile (fracturi incomplete, implica doar o corticala,
necesita tratament minim), ele pot fi tip A1 fracturi ale tuberozitatii sau
tip A2 fracturi incomplete ale corpului scafoid.
Tip B: Sunt fracturi acute instabile, cu deplasare care necesita interventia
chirurgicala. Ele sunt de mai multe tipuri: B1- fracturi distale oblice, B2-
fracturi complete ale corpului, B3- fracturi ale polului proximal, B4-
fracturi luxatii de scafoid si semilunar, B5- cominutive.
Tip C: Intarziere in consolidare, cu semne radiologice clare
Tip D: Fracturi fara semne de consolidare. Pot fi tip D1 cu o consolidare
fibroasa (apare o fibroza intre cele doua fragmente), des intalnit acest
tip, mai ales dupa tratamentul conservator, apar mici deformari, sunt
sanse mari de progresie catre o pseudoartroza in timp. Acest tip de
fractura are indicatie de tratament chirurgical. Tipul D2 de fractura, este
de fapt o pseudoartroza (instabila de obicei, se indreapta catre o
osteoartrita). Si acest tip de fractura necesita un tratament chirurgical.
La examenul obiectiv semne locale specifice pentru un traumatism
recent pot lipsi, fiind prezent doar un edem (posttraumatic) slab
pronunțat.
Impotența funcționala, manifestată prin incapacitatea de a efectua
extensia totală și sprijinul în articulația mâinii, dar și prezența tulburării
inervației periferice, cauzate nu numai de sindromul dolor, dar și datorită
lezării concomitente a ţesuturilor moi (mușchilor, tendoanelor și
nervilor), sunt date suficiente pentru presupunerea unei fracturi ale
scafoidului.
 Obligatoriu se efectuează controlul comparativ cu membrul
sănătos, pentru aprecierea gradului de limitare motricității funcționale a
articulațiilor pumnului.
Tratament
Este foarte important de retinut ca un procent de 30% din
fracturile de scafoid, trec neobservate la o radigrafie initiala. Fracturile
care nu sunt vizibile la prima radiografie, dar clinic ridica suspiciuni,
sunt tratate ortopedic (daca nu exista posibilitatea unui examen RMN,
se recomanda imobilizare 10-14 zile si apoi reevaluare).
Daca se confirma fractura cu un examen RMN, se recomanda
imobilizarea in atela gipsata antebrahio-palmara 6-8 saptamani, iar daca
dupa aceasta perioada semnele clinice si radiologice sunt prezente,
imobilizarea se mai impune pentru inca 2 saptamani. Fracturile
tuberculului scafoid (tip A1), sunt considerate fracturi benigne si necesita
imobilizare in atela antebrahio-palmara 6 saptamani.
Fracturile fara deplasare (tip A2) au indicatie de tratament
conservator. Este bine ca pacientul sa fiet6 monitorizat in cazul in care
exista cea mai mica suspiciune de deplasare a fragmentelor (radiografie
de control, examen CT). Procentul in care aceasta fractura, chiar daca
este stabila, nu consolideaza este mare. Multi autori recomanda
tratamentul chirurgical ca si o alternativa mai sigura de vindecare (fixare
percutanata cu suruburi canulate).
Tratamentul conservator consta in imobilizare in atela gipsata
antebrahio-palmara 6-12 saptamani (pana la semne de consolidare
radiologica). Se recomanda ca pacientul sa fie reevaluat la 6 saptamani
dupa scoaterea imobilizarii si apoi la 3 luni.
Reducerea deschisa si fixarea interna este rezervata pentru
fracturile cu deplasare (mai mult de 1 mm).
 Fracturile instabile cu deplasare (tip B2) au ca si recomandare fixare
percutanata cu suruburi canulate. Imobilizarea nu este necesara
postoperator decat daca exista leziuni ligamentare asociate.
Fracturile de scafoid care nu consolideaza, procentual, aproximativ
10% din fracturile tratate ortopedic, au indicatie de tratament
chirurgical. Daca nu exista semne de consolidare la 12 saptamani dupa
imobilizare, se impune tratament chirurgical.
Fractura stabila neconsolidata (Herbert tip D1), se caracterizeaza
prin aparitia unei fibroze intre cele doua fragmente si are ca si
recomandare, reducere deschisa si fixare interna cu surub.
Fractura instabila neconsolidata (Herbert tip D2), are ca si indicatie,
tratamentul chirurgical (reducere deschisa si fixare interna, grefa
osoasa). In cazul necrozelor vasculare de scafoid, se recomanda
interventia chirurgicala si grefa osoasa.
Program de recuperare:

1. Stretching muschi flexori si extensori

2. Mobilizari active pumn 3x10
3. Flexie pumn mentinuta 5sec 3x10
4. Extensie pumn mentinuta 5 sec 3x10
5. Inclinari laterale mentinute 5 sec 3x10
6. Inclinari cubitale mentinute 5 sec 3x10
7. Flexie pumn cu incarcare progresiva 3x10
8. Extensie pumn cu incarcare progresiva 3x10
9. Flexie degete mentinuta 10sec 3x10
10. Extensie degete mentinuta 10sec 3x10
11. Prononatie cot, flexie 90° mentinute 5sec 3x10
12. Supinatie cot, flexie 90° mentinute 5sec 3x10
13. Prehensiune: obiecte elastice, mentinere 5sec 3x10
Bibliografie:
1. Baciu Gh., Pădure A., Şarpe V. Traumatismele mecanice în aspect medico-legal.
Chişinău, 2006. p.12.
2. Coblenz G, Christopoulos G, Fröhner S, Kalb KH, Schmitt R. Scaphoid fracture
and nonunion: current status of radiological diagnostics. Der Radiologie. [2006,
46(8):664, 666-76].
3. Destot E: La poignet et les accidents du travail: étude radiographique et
clinique.
Vitot Freres 1905.
4. Gutow AP. Percutaneous fixation of scaphoid fractures. J Am Acad Orthop
Surg. 2007 Aug;15(8):474-85. http://www.jaaos.org/content/15/8/474.long
(vizitat 20.05.2016)
5. Phillips TG, Reibach AM, Slomiany WP. Diagnosis and management of
scaphoid fractures. Am Fam Physician. 2004;70(5):879-884.
http://www.aafp.org/afp/2004/0901/p879.html (vizitat 20.05.2016)
6. Steven J Rhemrev., and others, Current methods of diagnosis and treatment of
scaphoid fractures. International Journal of Emergency Medicine. 2011. 4:4.DOI:
10.1186/1865-1380-4-4
7. Vigler M, Aviles A., Lee S.K. Carpal Fractures Excluding the Scaphoid Hand
Clinics Volume 22, Issue 4, November 2006, Pages 501–516.
8.http://www.lectiadeortopedie.ro/traumatologia-membrului-superior/fractura-
de-scafoid/