Sunteți pe pagina 1din 5

tendonul lui ahile face legatura intre calcai si muschii gambei.

Este cel mai mare tendon din corpul uman si


permitemiscarea degetelor necesara in timpul mersului sau a alergatului. tendon care asigura insertia muschiului triceps sural (muschiul
puternic al gambei) pe calcaneu (osul calcaiului). tendonul lui ahile, cel mai voluminos tendon din organism, permite flexia plantara a
gleznei. Foarte rezistent, acest tendon poate suporta o incarcatura de 400 kilograme.

http://www.sfatulmedicului.ro/Anatomia-membrelor-inferioare/anatomia-gleznei_5673

Introducere
Prima descriere a unei rupturi de tendon ahilian dateaz din 1575 si apartine lui Ambroise Par care se refer la leziunea
suferit de regele Carol al IX-lea n momentul cnd acesta ncleca un cal. (1)
Ruptura tendonului ahilian reprezint o patologie n ascensiune. Ea apare deobicei brusc si la eforturi submaximale, de regul
pe un tendon cu leziuni degenerative achizitionate n timp prin microtraumatisme. Amplificarea incidentei acestei leziuni se
datoreaz cresterii numrului de persoane ce se dedic activittilor sportive (1, 2), 75-90% din rupturi apar n timpul unei
astfel de activitti iar circa 1/3 dintre ele provin din jocul de fotbal (3, 4).
Statistic afectiunea apartine preponderent sexului masculin, femeile reprezentnd 12-20% din cazuri (5, 6, 7).
n tratamentul rupturii recente a tendonului ahilian nu exist consens. Tratamentul poate fi chirurgical (deschis sau percutan)
sau conservativ (imobilizare ghipsat sau ortezare functional) (8).
Sutura minim invaziv, percutan, a tendonului calcanean cu ruptur recent (pn la cinci zile de la aparitia simptomatologiei)
se prezint ca o alternativ atractiv att pentru chirurgul traumatolog ct si pentru cel general care trateaz astfel de leziuni
iar perspectiva efecturii tehnicii n anestezie local si n sistem ambulatoriu (9) conduce la o diminuarea si mai mare a
costurilor tratamentului. Tratamentul chirurgical al rupturii vechi de tendon ahilian presupune alegerea unei tehnici deschise, pe
abord larg, iar avivarea capetelor tendinoase rupte datorit scurtrii tendonului poate impune necesitatea unei tenoplastii
utiliznd structuri anatomice invecinate ceea ce amplific amploarea interventiei.
Material si Metod
Am utilizat aceast tehnic la un numr de 16 pacienti cu ruptur recent (pn la cinci zile de la traumatism) a tendonului
calcanean (14 brbati si 2 femei) n perioada 2000-2004. Sutura s-a realizat folosind n cinci cazuri siret lent rezorbabil de PDS
(polydioxanon) cu grosimea de 1,5 mm iar n 11 cazuri fir de nylon 0 ncrcat pe ac n patru filamente. Pentru tractarea firului
am utilizat un ac de sutur uzual, semicircular, cu lungimea de 6 cm si cu raza de 2 cm cruia i-am crescut raza de curbur la
3.5 cm pentru ca pasajul prin ltimea tendonului s cuprind marginile sale laterale atasnd astfel o cantitate mai mare de
tendon la materialul de sutur. n cazurile n care s-a utilizat siret PDS, acul gata montat din fabricatie a fost de asemenea
modificat n maniera descris.
Interventia se desfasoar cu pacientul n decubit ventral sub anestezie regional, general sau chiar local (9, 10). Se izoleaz
membrul inferior circular astfel nct cmpul operator s se ntind din treimea medie a gambei pn la nivelul regiunii
calcaneene. Se palpeaz spatiul dintre capetele tendinoase rupte si se practic dou incizii de cca. 4-5 mm (vrf de bisturiu) la
trei centimetrii proximal de defect, de o parte si de alta a bontului tendinos proximal, la acelasi nivel.(11) Cu o mic pens de
disectie se desparte teaca tendonului de tesutul celular subcutanat la nivelul celor dou incizii. Cu acul descris anterior, ncrcat
cu materialul de sutur disponibil se traverseaz orizontal fragmentul tendinos de la incizia lateral spre cea medial (fig. 1a).
Cele dou capete ale firului de sutur se reintroduc prin aceleasi incizii cutanate n tendon, dar cu 3-4 mm sub locul prin care lau traversat initial, ntr-o directie oblic ce vizeaz captul rupt n partea contralateral astfel nct ele se vor ncrucisa n
fragmentul tendinos proximal fiind extrase si la acest nivel prin dou mici incizii tegumentare, de o parte si alta a bontului
proximal (fig. 1b). Acul se reintroduce prin noua incizie extern, n directie distal, tintindu-se captul rupt al bontului tendinos
distal. Se ptrunde prin acesta, ancorndu-l la fir, si se continu pasajul spre tegument unde se exteriorizeaz din nou pe o
nou incizie minim (fig. 1c). Se traverseaz bontul distal, printr-o locatie situat inferior de ancorarea anterioar, n directie
orizontal spre medial unde se exteriorizeaz printr-o nou incizie (fig. 1d). Acul se redirectioneaz spre bontul proximal
ancornd din nou bontul distal aproape de zona rupturii si se exteriorizeaz prin incizia n care se afl, n asteptare, cellalt
capt al firului de sutur (fig. 1e). Cu piciorul plasat n echin se tractioneaz si se nnoad cele dou capete ale firului de sutur,
palpndu-se nchiderea defectului tendinos (fig. 1f). Dispozitia materialului de sutur n tendon este reprezentat n figura 2. n
acest moment manevra Thompson (7) se negativeaz.
Nodul rezultat este destul de mare avnd n vedere grosimea materialului de sutur utilizat. Pentru a nu creea disconfort el
poate fi ngropat printr-o incizie n grosimea tendonului ahilean. Se ancoreaz nodul la un fir de sutur resorbabil care apoi se
trece cu ajutorul unui ac de sutur curb printr-o mic incizie practicat n grosimea tendonului si se exteriorizeaz la piele. Prin
tractiune asupra firului resorbabil nodul este "ngropat" n tendon iar firul se taie la piele.
Abordurile cutanate se nchid cu cte un fir de sutur monofilament 3-0 ce se extrage la 7 zile.
Postoperator se aplic pentru primele trei sptmni o imobilizare gambiero-podal (atel ghipsat anterioar) cu piciorul n
echin apoi prin diminuarea succesiv a echinului n alte trei sptmni de imobilizare se readuce piciorul la 90 de grade fat de
gamb prin schimbarea aparatelor de imobilizare ghipsat, astfel c ultima sptmn (a sasea) piciorul s fie imobilizat la 90
de grade ntr-un aparat ghipsat cu toc pe care bolnavul s poat clca.

Figura 1

Figura 2

Rezultate
Cu exceptia unui singur pacient ce a prezentat simpome de iritare pe traiectul nervului sural, ce poate fi surprins n pasajul
firului pe fata lateral a tendonului, si ale crui simptome au cedat la tratament conservativ, toate cazurile operate astfel s-au

vindecat in absenta vreunei complicatii. De asemenea nu am constatat n nici unul din cazuri reruptura tendonului operat.
Toti pacientii si-au reluat activitatea anterioar la 6-8 sptmni postoperator si au fost capabili de mers pe vrfuri la 30-60 de
zile dup ndeprtarea aparatului ghipsat. Durata operatiei a fost n medie de 30 minute iar perioada de spitalizare de 1-2 zile.
Nu am observat diferente ntre cele dou materiale de sutur utilizate. Din punct de vedere estetic cicatriciile devin practic
invizibile n cteva luni.
Discutii
Cu toate c tendonul cicatrizeaz si spontan tratamentul conservativ are dezavantajul c vindecarea se va finaliza cu alungire si
astfel cu diminuarea fortei musculare a moletului. Deasemenea acest tip de tratament este creditat cu o recidiv a rupturii n
10- 30% din cazuri (12, 13, 14).
Khan si colaboratorii (15) arat c tratamentul chirurgical deschis reduce semnificativ riscul de recidiv al rupturii dar este
asociat cu un risc mai mare al altor complicatii (infectii, aderente, tulburri de sensibilitate cutanat). Gorschewsky (16)
comunic n acest sens o incident de 11 - 29% complicatii ale tratamentului chirurgical deschis. Deasemenea tehnicile clasice
expun larg tendonul ceea ce conduce la alterarea vascularizatiei locale si a structurilor de alunecare cu formarea de aderente
(17).
Comparnd tehnica chirurgical deschis cu cea percutan Haji A. si colaboratorii (18) arat c procedura incizional a durat n
medie 45,9 minute fat de tehnica percutan care s-a efectuat n 28,5 minute. Nu au constatat diferente postoperatorii n ceea
ce priveste mobilitatea articular si forta muscular n schimb n tehnica deschis recidiva rupturii a fost de 5,7% si
complicatiile septice au afectat 4,7% din pacienti fat de 2,6% rerupturi si absenta infectiilor n cea percutan. n seriile
communicate de Bradley si Tibone (19) rata reaparitiei rupturii a fost de 6,4% (5 din 78 de pacienti) Aceste constatri plaseaz
tehnica suturii percutane in zona incidentei de recidiv ntlnit n tehnicile deschise, reruptura afectnd 3% (13,14) pn la
6,4% (19) din cazuri comparativ cu tratamentul conservativ cu recidive raportate ntre 10% si 30% (12, 13,14).
Haji si colaboratorii (18) constat c nervul sural a fost afectat n 1,4% din cazuri n tehnica deschis n timp ce sutura
percutan a avut o incident de 10,5% a parezei dar aceasta a fost tranzitorie. Utiliznd aceeasi tehnic de sutur minim
invaziv Rowley si Scotland (20) comunic o incident de 10% (1 din 10 pacienti) a cointeresrii nervului sural, problem
survenit si n cazuistica noastr ntr-un caz (6,25%), dar care a remis la tratament conservativ. Aceast complicatie poate fii
diminuat sau eliminat fie prin mrirea abordului lateral mijlociu la cca. 2 cm. (11) pentru a izola si retracta nervul din calea
suturii sau printr-un instrumentar specific (instrumentarul Dresden) (21).
n alte lucrri (22) se comunic 18% complicatii locale dup tehnici deschise comparativ cu 6% n tehnica percutan. La ambele
loturi recidiva rupturii a fost de 4% iar examenul clinic nu a demonstrat diferente ale rezultatului postoperator. De asemenea
autorii constat o diferent de costuri exprimat printr-o rat a spitalizrii de 29% n tehnica percutan fat de 88% n cea
clasic respectiv un necesar de anestezii endotraheale de 53% fat de 90%.
Ma si Griffith (11), initiatorii acestei tehnici, raporteaz ntr-o serie de 18 pacienti dou cazuri de inflamatie sub-cutanat
datorat nodului masiv care a necesitat extragerea sa ulterioar si nici un caz de leziune a nervului sural sau de reruptur a
tendonului. Nodul a fost recunoscut ca o posibil problem iar rezolvarea a constat n subminarea sa n grosimea tendonului
ahilean n modalitatea descris anterior. Materialul de sutur nu a influentat rezultatul postoperator. Att siretul de PDS ct si
firul de nylon indigen au condus la aceleasi rezultate bune. Dealtfel nici n literatur nu se fac referiri speciale n aceast
privint.
Important este disparitia complicatiilor septice att n seria luat n studiu ct si n alte comunicri (18, 10) acesta fiind n
opinia noastr principalul beneficiu al metodei.
Concluzii
n ruptura recent a tendonului ahilean sutura percutan este o metod important de tratament datorit rezultatelor
functionale comparabile sau mai bune dect cele obtinute n tehnicile chirurgicale deschise dar cu beneficiile subiective,
materiale si estetice ale tratamentului conservativ.
Aceast tehnic nu necesit nici dotrile nici conditiile speciale ale unei sli de operatie de ortopedie fiind la ndemna
specialistului chirurg ce se adreseaz si patologiei traumatice locomotorii. Odat cu nvechirea leziunii rmne doar optiunea
tratamentului chirurgical deschis ce augmen-teaz att rata complicatiilor postoperatorii ct si costurile tratamentului.
Minima traumatizare a tendonului rupt prin aceast tehnic conserv vascularizatia, proprioceptorii si mecanismele glisoare cu
un rezultat functional superior.
Materialul de sutur nu este un factor decisiv al interventiei. Att siretul din PDS conceput pentru astfel de interventii ct si firul
de nylon autohton care s-au utilizat intraoperator au condus la acelasi rezultat final bun. De asemenea acul utilizat pentru
sutur este usor de adaptat si poate fii gsit n orice serviciu chirurgical.
Abordurile mici conduc si la un rezultat estetic bun, cicatriciile devenind n timp imperceptibile.
Aceast tehnic se poate impune, n lumina comunicrilor din literatur ct si a rezultatelor proprii, ca tratament de prim
intentie n ruptura recent a tendonului ahilean.
Bibliografie
1. RIEDE, D.- Atiologie, Diagnose und Therapie der subkutanen Achillessehnenrisse. Beitr. Orthop., 1996, 13:96.
2. JOSZA, L., KVIST, M. - The role of recreational sport activity in Achilles tendon rupture. Am. J. Sports Med., 1989, 17:338.
3. HOLZ, U., ASCHERL, I. - Die Achilessehnenruptur - Eine klinische Analyse von 560 Verletzungen. Chir. Praxis., 1981, 28:511.
4. KRUGER-FRANKE, M., SCHERZER S. - Langzeitergebnisse operativ behandelter Achilessehnenrupturen. Unfallchirurg 1993,
96:524.
5. RUPP, S., TEMPELHOF, S., FRITSCH, E. - Ultrasound of the Achilles tendon after surgical repair. Morphology and function. Br.
J. Radiol., 1995, 68:454.
6. WINTER, E., AMBACHER, T., MAURER, F.,WELLER, S. - Operative Therapie der Achilessehnenruptur. Unfallchirurg 1995,
98:468.
7. THOMPSON,T.C. - A test for rupture of tendo Achillis. Acta Orthop. Scand., 1962, 32:461.
8. MANDELBAUM, B., MYERSON, M.S., FORSTER R. -Achilles tendon ruptures: A new method of repair, early range of motion
and functional rehabilitation. Am. J. Sports Med., 1995, 23:392.
9. MOVIN, T., RYBERG, A., McBRIDE, D.J., MAFFULL, I. - Acute rupture of the Achilles tendon. Foot Ankle Clin., 2005, 10:331.
10. CRETNIK, A., KOSANOVIC, M., SMRKOLJ, V. - Percutaneous suturing of the ruptured Achilles tendon under local anesthesia.
J. Foot Ankle Surg., 2004, 43:72.
11. MA, G.W.C., GRIFFITH, T.G. - Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon. Clin. Orthop., 1977, 128:247.
12. BESKIN, J.L., SANDERS, R.A., HUNTER, S.C., HUGHSTON, J.C. - Surgical repair of Achilles tendon ruptures. Am. J. Sports
Med., 1987, 15:1.
13. INGLIS, A.E., SCULCO, T.P. - Surgical repair of ruptures of the tendo Achillis. Clin. Orthop., 1981, 156:160.
14. JACOBS, D., MARTENS, M., AUDEKERCKE, R. - Comparison of conservative and operative treatment of Achilles tendon
rupture. Am. J. Sports Med., 1978, 6:107.
15. KHAN, R.J., KEOGH, A., CRAWFORD, J., BRAMMAR, T., PARKER, M. - Treatment of acute achilles tendon ruptures. A metaanalysis of randomized, controlled trials. J. Bone Joint Surg. Am., 2005, 87:2202.
16. GORSCHEWSKY, O., PITZL, M., PUTZ, A., KLAKOW, A., NEUMANN, W. - Percutaneous repair of acute Achilles tendon

rupture. Foot Ankle Int., 2004, 25:219


17. RIPPSTEIN, P.F., JUNG, M., ASSAL, M. - Surgical repair of acute Achilles tendon rupture using a "mini-open" technique. Foot
Ankle Clin., 2002, 7:611.
18. HAJI, A., SAHAI, A., SYMES, A., VYAS, J.K. - Percutaneous versus open tendo achillis repair. Foot Ankle Int., 2004, 25:215.
19. BRADLEY, J.B., TIBONE, J.E. - Percutaneous and open surgical repairs of Achilles tendon ruptures: a comparative study.
Am. J. Sports Med., 1990, 18:88.
20. ROWLEY, D.I., SCOTLAND, T.R. - Rupture of the Achilles tendon treted by a simple operative procedure. Injury, 1984,
14:252.
21. AMLANG, M.H., CHRISTIANI, P., HEINZ P., ZWIPP, H. - Percutaneous technique for Achilles tendon repair with the Dresden
Instruments Unfallchirurg., 2005, 108:529.
22. RIEDL, S., SANDBERGER, L., NITSCHMANN, K., MEEDER, PJ. - Suture of fresh Achilles tendon rupture. Comparison of open
with percutaneous suture technique Chirurg., 2002, 73:607.

Tendonul lui Achile este situat n partea din spate a gleznei, iar acesta conecteaz muchii gambei cu osul
clciului. Ruptura tendonului lui Achile apare cel mai frecvent la sportivi sau n cazul persoanelor cu vrste
cuprinse ntre 30 i 50 de ani care realizeaz exerciii fizice n mod regulat.

Ruptura apare cel mai adesea la piciorul stng, deoarece, cum majoritatea oamenilor sunt dreptaci, acetia vor
avea tendina s mping pe piciorul stng. O ruptur a tendonului lui Achile este mult mai frecvent la brbai
dect n cazul femeilor.
Cauzele care duc la ruptura tendonului lui Achile
Ca n orice muchi sau tendon de la nivelul organismului, tendonul lui Ahile poate fi rupt n cazul n care exist o
presiune puternic la nivelul acestuia. Acest fenomen poate aprea n activiti precum: fotbal, alergare, baschet,
scufundri, tenis i nu numai. Tendonul lui Ahile poate fi, de asemenea, rupt ca urmare a unor leziuni sau
traumatisme. Uneori tendonul lui Ahile devine predispus la rupere din cauza unor factori care slbesc tendonul.
Aceti factori sunt:
Corticosteroizii
Anumite afeciuni medicale, cum ar fi sindromul Cushing, artrita reumatoid, gut i lupusul eritematos
sistemic
naintarea n vrst

Inflamaia tendonului lui Ahile


Anumite antibiotice precum ciprofloxacina sau ofloxacina

Simptomele rupturii tendonului lui Achile


Cele mai multe persoane care experimenteaz ruptura tendonului lui Ahile aud un mic pocnet nsoit de
urmtoarele simptome:
Durere sever nsoit de tumefiere zonei din jurul clciului
Incapacitatea de a ndoi piciorul sau de a utiliza piciorul rnit
Incapacitatea de a sta pe vrful degetelor n cazul piciorului afectat
Persoanele care sufer de ruptura tendonului lui Ahile trebuie s se prezinte rapid la medic pentru ca tratamentul
s fie administrat ct mai rapid.
Diagnosticarea rupturii tendonului lui Achile
Medicul va analiza simptomele pe care pacientul le prezint i va realiza i un examen fizic. Acest poate cere
pacientului s realizeze o serie de micri sau exerciii pentru a vedea gradul de afectare al tendonului dar i
pentru a verifica micarea piciorului. n cazul n care diagnosticul nu este foarte concludent se recomand
realizarea unei ecografii pentru a vizualiza exact zona afectat sau un RMN pentru a produce imagini alte
esuturilor.
Tratamentul rupturii tendonului lui Achile
Tratamentul va depinde de anumii factori individuali, precum vrsta, starea general de sntate sau de gradul
de activitate pe care pacientul l realizeaz. Aceasta va depinde, de asemenea, dac tendonul este rupt parial
sau complet.
Tratamentul nechirurgical const n purtarea unui ghips, timp de ase pn la opt sptmni, perioad n care
tendonul se poate vindeca de la sine. Cu toate aceste n cazul n care se prefer tratamentul nechirurgical
vindecarea va fi mai greoaie.
Tratamentul chirurgical - Chirurgia este, de obicei, recomandat pentru oamenii tineri i activi. n cadrul procedurii
medicul va coase tendonul. Indiferent de tipul de intervenie pe care medicul alege s o realizeze, acestea au
unele dezavantaje cum ar fi un risc mai crescut de a dezvolta o infecie. Dup operaie, piciorul va sta ntr-o
gheat special, ntre patru i opt sptmni, pn ce tendonul se va vindeca.
Dup eliminarea ghipsului, pacientul va fi sftuit s i reia treptat activitatea. n acest sens poate apela la un
fizioterapeut care poate realiza cu pacientul o serie de exerciii speciale ce pot spori puterea la nivelul membrelor,
dar pot i reduce durerea.
Prevenirea rupturii tendonului lui Achile
nclzii-v muchii nainte de a realiza activitate fizic;
Purtai pantofi speciali atunci cnd realizai exerciii fizice;
Cretei intensitatea exerciiilor n mod treptat;
ncercai s alternai tipurile de exerciii realizate.