Programul recuperator în fracturile epifizei distale a

radiusului

I Noțiuni etiologice

În acest grup lezional sunt încadrate fracturile care sunt situate sub un plan care trece la
4cm de interliniul radiocarpian. Acest tip de fractură este cel mai des întâlnită, atingând un
procent de 17% din totalul fracturilor prezentate la camera de gardă.
Se clasifică în fracturi suprarticufare şi fracturi intraarticulare, primele fiind mult mai
frecvente.
A. Fracturile intraarticulare
Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale stiloidei radiate tip Hutchinson; fracturi marginale
anterioare tip Letenneur; fracturile marginale posterioare - Rhea-Barton), fie fracturi totale, cu
traiect de forma literelor V, Y, T. Fracturile intraarticulare sunt mat rar izolate, cel mai frecvent
sunt asociate cu fracturi supraarticulare, fie cu fracturi ale oaselor carpului (care pot scăpa unei
examinări neatente). Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologic,
simptomatologia clinică fiind nespeciflcă. Tratamentul constă în reducerea ortopedică şi
imobilizare gipsată, ca şi în fracturile de tip Pouteau-Colles, pentru 4- 6 săptămâni, după care se
începe mobilizarea intensă a pumnului. Dacă se asociază cu fracturi de scafoid, se prelungeşte
imobilizarea până la 8 săptămâni, iar dacă se asociază cu luxaţii ale carpului sunt necesare
manevre de reducere a luxaţiei. Complicaţiile cele mai frecvente sunt reprezentate de redoare şi
anchiloză a pumnului, ce necesită tratament chirurgical (artrodeză radiocarpiană}.
B. Fracturiie supraarticulare

Sunt mult mai frecvente decât cele intaarticulare şi se împart în două categorii:
 fractura de tip Poutteau- Colles ce se produce prin mecanism indirect prin căderea pe podul
paimei (cu mâna în hiperextensie) ca rezultat al gestului reflex de a interpune palma între
corp şi sol atunci când există tendinţa de cădere. Mult mai rar, tot ca mecanism indirect,
poate fi citat reculul manivelei („fractura şoferilor"). Fractura Pouteau- Colles este cea mai
frecventă fractură în traumatologie, în primul rând datorită mecanismului ei de producere;

 fractura tip Goyrand-Smith care se produce prin mecanism indirect de cădere pe dosul
mâinii, cu mâna în hiperflexie. Se mai numeşte şi „fractura Poutteau - Colles inversată",
întrucât deplasările şi deci manevrele de reducere sunt invers decât cele din fractura tip
Poutteau Colles. Fracturile tip Poutteau-Colles apar la toate vârstele, dar sunt mai frecvente
la femeiie în vârstă, în tirnp ce la copii, datorită persistentei cartilajului de creştere, se produc
dezlipiri epifizare sau fracturi- decolări aie epifizei distale.
 Fracturile Poutteau-Colles

Traiectul de fractură este situat extraarticular, la cca. 15- 25 mm {cu posibile variaţii)
deasupra articulaţiei radiocarpiene. Importante sunt deplasările fragmentului distal şi
consecinţele funcţionale ale acestor deplasări. În mod normal, în plan frontal, linia orizontală şi
linia care uneşte vârful apofizei stiloide radiale cu vârful stiloidei cubitale formează un unghi de
30° deschis intern, iar în plan sagital, fața inferioară a radiusului priveşte în jos şi înainte,
marginea posterioară fiind situată inferior de nivelul celei anterioare, unghiul cu ori zontala fiind
de 10° deschis anterior.

Deplasările fragmentului inferior sunt:

 deplasarea posterioarâ în jurul unui ax transversal, astfel încât suprafaţa articulară
inferioară a radiusului priveşte posterior; ca urmare, apare deformarea „în dos de
furculiţă" a mânii şi din punct de vedere funcţional, limitarea flexiei şi a mişcărilor de
precizie a mâinii;
 deplasarea proximală se realizează prin penetrarea fragmentului proximal, mai dens, în
cel distal, mai puţin dens (spongios), având ca rezultat angrenarea fragmentelor;
 deplasarea laterală (radială) produce devierea cu unghiulaţia axului mâinii „în baioneta".
Deplasările în plan frontal limitează mişcările de prehensiune şi forţă, fiind mai bine
suportate decât cele în plan sagital.

În ceea ce priveşte stabilitatea, aceasta este cu atât mai redusă, cu cât traiectul de
fractură este mai oblic în sens cubital, în fractura tip Goyrand- Smiih, deplasarea se face în sens
proximal şi anterior dând mâinii aspectul de „burtă de furculiţă".

Tablou clinic

Simptomatologia constă în durere şi impotenţă funcţională la nivelul pumnului. La

examenul obiectiv, inspecţia evidenţiază echimoză palmară discretă ce se întinde ulterior spre
antebraţ dar, rnai ales deformarea gâtului mâinii în „dos de furculiţă". Deplasarea în sens antero-
posterior se evidenţaiză din profil, iar deplasarea radială din faţă, axul antebraţului nemaitreând
prin medius ci prin degetul IV (sau chiar V), apărând deformarea în baionetă. De asemenea, prin
deplasarea posterioară a epifizei, tendoanele radialilor devin evidente.
Evoluţia este favorabilă spre consolidare, în schimb sechelele sunt frecvente. Dintre
acestea amintim: durere, edem, redoare articulară, scăderea forței musculare și scăderea abilității
gestuale.

Complicații

Complicațiile ce pot apărea în acest tip de fractură sunt:

 Leziunea nervilor cubital sau median,
 Sindromul tunelului carpian,
 Asocierea cu instabilitățile carpiene și fractura deschisă,
 Clus vicios,
  Pseudartroza,
 Distrofie simpatică reflexă- această fractura dezvoltă cel mai frecvent distrofie simpatică
reflexă de la nivelul treimii inferioare a antebrațului cu mâna, eventual complicându-se în
timp cu Sindromul umăr-mână și ducând chiar spre Periartita scapulohumerală.

II Tratamentul

În cazul fracturii Poutteeau Colles, se intervine în primul rând prin reducere corectă și precoce și
intervențiea chirurgicală.
Obiectivele tratamentului fracturii epifizei distale de radius:

 Combaterea durerii de la nivelul mâinii;

 Combaterea atrofiei musculare, secundare imobilizării;
 Combaterea inflamției și edemului;
 Prevenția deformațiilor;
 Creșterea unghiurilor de mișcare de la nivelul mâinii;
 Menținerea mobilității și amplitudinii la nivelul articulațiilor ce nu au fost
imobilizate;
 Prevenirea complicațiilor de distrofie simpatică reflexă.

1) Tratamentul fizical:
- Măsuri antiedem: angiomat, electroteraoie excito-motorie, băi galvanice, mofete, masaj,
nămol cald;
- În cadrul recuperării propriu-zise: ultrasunet, masaj, înaltă frecvență pulsată, aplicații de
căldură;
- Combaterea durerii: electroanalgezie de joasă frecvență(CDD, curenți Trabert,
galvanizări) și medie frecvență, cataplasmă, ultrasunet.
- Combaterea inflamației: comprese reci, imersia mâinii în apă cu gheață, masaj cu gheață
care se aplică în stadiul acut iar mai apoi aplicații calde de parafină, ultrasunet și
galvanizări.
- Menținerea și îmbunătățirea elasticității musculare: crioterapie, electroterapie de joasă și
medie frecvență, termoterapie, ultrasunet, triada masaj-căldură-tracțiune, ionogalvanizări,
curenți de înaltă fecvență;
- Combaterea sechelelor osoase: înaltă fecvență pusată, curenți excitomotorii, ultrasunet.

2) Hidrokinetoterapia- este preferată mai ales în prima parte a recuperării. Se performează în

bazine cu apa având temperatura de 34-35⁰, cu ajutorul ganterelor de burete, bastoanelor,
plutelor.

3) Tratamentul medicamentos: antiinflamatoare orale sau cutanate, antialgice.

 4) Tratamentul Kinetic
Obiectivele programului kinetic:

 Refacerea mobilității;
 Refacerea forței musculare;
 Refacerea abilității.

I Perioada imobilizării
Imobilizarea trebuie realizată cât mai repede, înaintea apariției edemului, prin aparat
ghipsat strâns, până dincolo de cot în primele 7 zile. Ideal ar fi ca pacientul să ajungă cât mai
repede la camera de gardă deoarece, dacă aparatul ghipsat este instalat pe o mână edematoasă,
acesta va deveni larg(edemul retrăgându-se). Cum în primele 7 zile nu se umblă la ghips, există
riscul ca fragmentele să se deplaseze. Ghipsul se schimbă ulterior cu unul mai scurt pentru 4-5
saptămâni. În funcție de cum evoluează consolidarea, uneori este nevoie de prelungirea
imobilizării până la 8 saptămâni.
Recuperarea trebuie să fie cât mai rapidă, mâna fiind poziționată în poziție proclivă și
degetele să se mobilizeze imediat. Toate celelalte articulatii neimobilizate, trebuie sa fie
mobilizate activ permanent.

IIGimnastică generală:
 Mobilizări active de flexie-extensie la nivelul degetelor libere, exersarea penselor;
 Mobilizări active de flexie-extensie și prono-supinație la nivelul cotului;
 Exerciții de flexie-extensie la nivelul umărului: folosind bastonul poziționat în fața
trunchiului, realizează flexia maximă și cu acesta poziționat în spate, realizează extensia;
exerciții de rotație internă și externă a umărului, cu cotul flectat pe lângă corp; în
ortostatism sau așezat, realizează circumducția umărului „desenând un cerc în aerˮ.
 Executarea diagonalelor Kabat de flexie-extensie 1 și 2 și varinatele pentru cot, asistat de
kinetoterapeut.

III Exerciții specifice recuperării mâinii. Se realizează în vederea atingerii celor trei
obiective fundamentale: refacerea mobilității, refacerea forței musculare și refacerea
abilității. Vom urmări exercițiile succesiv astfel:

 Posturare antideclivă(cu eșarfă);

 Posturi seriate pe orteze, pentru antrenarea mobilității și păstrarea unghiului câștigat;
 Posturi de repaus nocturne, în poziție fiziologică de repaus și confort pentru pumn și
mână;
 Posturi preventive pentru deformații(pentru mâna căzută, în gheară);
 Întinderi realizate după aplicațiile de căldură. Manevrele sunt progresive, lente, blânnde
pentru fiecare direcție, pe toată amplitudinea de mișcare. La punctul maxim se aplică
tracțiuni. Poziția obținută este conservată pe orteză.
 Manipulări, în cazul redorilor de pumn;
 Exerciții pasive, realizate de terapeut de flexie-extensie, prono-supinație, înclinare radială
și cubitală;
 Exerciții izometrice de flexie-extensie, prono-supinație, înclinare radială și cubitală;
 Tracțiuni continui/discontinui, cu aplicații de căldură în prealabil;
 Mobilizările pasivo-active in toate planurile și direcțiile de mișcare, realizându-se atunci
când forța musculară nu este suficientă pentru a fi realizate activ pe toată amplitudinea de
mișcare;
 Mobilizări active asistate;
 Exerciții la scripete;
 Ține un baston cu ambele mâini, cu coatele pe lânga corp și pacientul realizează
depărtarea coatelor de trunchi fără a desface degetele. Se realizează cu rezistența
terapeutului.

 Mobilizări active:
 Mobilizările pumnului: flexia-extensia pumnului- așezat cu antebrațul pe masă,
mâna în pronație atârnând la marginea mesei, realizează mișcările de flexie și
extensie; din aceeași poziție dar cu antebrațul în supinație realizează aceleași
mișcări. În timpul flexiei degetele vor fi flectate, semiflectate și la final în
extensie iar pentru extensie, exerciții se vor face doar cu degetele flectate. Se
execută pentru început liber și pe parcurs opunem rezistență progresivă. Tot de la
nivelul mesei, pacientul realizează înclinările cubitală și radială, prima dată liber
și mai apoi cu rezistentă. La început degetele sunt flectate și mai apoi în extensie.
Se poziționează mâna în poziție neutră de unde realizează aceleași mișcări.

 Mobilizările degetelor 2-5 se realizează cu ajutorul: plăcii canadiene, mingiilor

pentru flexia degetelor cu diferite rezistențe, minge cu elastice atașate pentru
fiecare deget în parte, plastilină, clește cu suport pentru fiecare deget(pe arc)
după următoarea schemă:
 Flexia MCF+IFP+IFP
 Flexia MCF+IFP+extensia IFD
 Flexia MCF+ extensia IFP+IFD
 Flexia IFF
 Flexia IFD
 Extensia MCF+IFP+IFD
 Extensia MSF + flexia IFP+IFD
 Cu MCF în ușoară extensie, se realizează extensia IFP+IFD
 Cu MCF în flexie, realizează extensia IFP și IFD
 Abducția și adducția degetelor

 Mobilizările policelui de abducție palmară, abducție radială, extensie police,

adducție, flexia, opozabilitatea.

 Reeducarea prizelor principale:

 bidigitală- între pulpa policelui și a unui alt deget ține o foaie, un ac,
strânge o minge mică, culegerea unor bile;
 tripulpară(police-index-medius)- între pulpele celor trei degete ține o
foaie, prinde obiecte de diferite dimensiuni și le mută;
 Digitopalmară- strânge o minge între pulpele degetelor 2-5 și palmă;
  Interdigitală- strângere unui burete subțire între degete;
 Poli-digitopalmară- prinderea unui baston dur cu toate degetele, ținerea
unui ciocan ușor, baterea cu ciocanelul de lemn un cui de lemn într-un
spațiu.

 Facilitări neuro-proprioceptive : prima dată se antrenează mușchii puternici de la nivelul

umărului, cotului, pumnului, degetelor, policelui. Se utilizează diagonalele membrului
superior, performându-se în ordine: flexie-abducție-rotație internă, extensie-abducție-
rotație externă. Urmează să se lucreze de la cot în jos, fără implicația umărului, apoi se
blochează cotul și lucrăm de la pumn în jos cu concentrare maximă pe degete- tehnica
„Hold-Relaxˮ, stabilizare ritmică, progresia cu rezistență.

 Mecanoterapia- din diferite materiale putem realiza mecanisme de facilitare a mișcărilor

mâinii. De exemplu: șuruburi de diverse dimensiuni sau putem realiza un cadran, de
marginile căruia prindem un elastic subțire cu un manșon pe el; pacientul proptește mâna
pe margine și prinde manșonul cu degetele realizând flexia degetelor cu rezistența
elasticului.

 Terapia ocupațională: scris, cusut, desen, utilizarea foarfecei, dat găuri cu burghiul,
utilizarea ciocanului, broderit, împletit, aruncare de greutăți, vopsit, tenis de masă.