Sunteți pe pagina 1din 14

Disecția de aortă este o patologie potențial fatală care

reprezintă separarea straturilor peretelui aortic datorită


  ruperii intimei şi pătrunderea sângelui în tunica medie.

Disecția de aortă
Incidența este crescută la pacienții cu vârste cuprinse
între 50 și 70 ani și afectează predominant sexul masculin.

Pacientii cu disectie aortica acuta se prezinta cu instalare


brusca a durerii pectorale severe, unii pot avea o durere
usoara frecvent considerata gresit de cauza
musculoscheletala. 
Unii pacienti nu prezinta durere deloc. 
Deficitele neurologice sunt un semn in 20% din cazuri. 
Sincopa face parte din cursul initial al bolii, scaderea
tonusului vagal, hipovolemie, disritmie, status mental
alterat.

Disecția de aortă este o complicație care apare frecvent la


pacienții cu hipertensiune arterială severă sau anevrism de
aortă.
• DISECȚIA DE AORTĂ ESTE O PATOLOGIE POTENȚIAL FATALĂ CARE REPREZINTĂ SEPARAREA STRATURILOR
PERETELUI AORTIC DATORITĂ RUPERII INTIMEI ŞI PĂTRUNDEREA SÂNGELUI ÎN TUNICA MEDIE.

• INCIDENȚA ESTE CRESCUTĂ LA PACIENȚII CU VÂRSTE CUPRINSE ÎNTRE 50 ȘI 70 ANI ȘI AFECTEAZĂ


PREDOMINANT SEXUL MASCULIN.

• PACIENTII CU DISECTIE AORTICA ACUTA SE PREZINTA CU INSTALARE BRUSCA A DURERII PECTORALE


SEVERE, UNII POT AVEA O DURERE USOARA FRECVENT CONSIDERATA GRESIT DE CAUZA
MUSCULOSCHELETALA. 
• UNII PACIENTI NU PREZINTA DURERE DELOC. 
• DEFICITELE NEUROLOGICE SUNT UN SEMN IN 20% DIN CAZURI. 
• SINCOPA FACE PARTE DIN CURSUL INITIAL AL BOLII, SCADEREA TONUSULUI VAGAL, HIPOVOLEMIE,
DISRITMIE, STATUS MENTAL ALTERAT.

• DISECȚIA DE AORTĂ ESTE O COMPLICAȚIE CARE APARE FRECVENT LA PACIENȚII CU HIPERTENSIUNE


ARTERIALĂ SEVERĂ SAU ANEVRISM DE AORTĂ.
Patogenie
O disectie aortica este o despicatura sau o partitie a mediei
aortei. Aceasta este frecvent orizontala sau diagonala. O
leziune intimala conecteaza media cu lumenul aortic, iar o
leziune de iesire formeaza un lumen fals si unul adevarat.
Lumenul adevarat este merginit de intima iar lumenul fals
este marginit de medie. De obicei curgerea singelui in
lumenul fals este mai lenta decit in cel adevarat, iar lumenul
fals devine anevrismal. Disectia se opreste la ramurile
brahiale sau la o placa aterosclerotica.

Fiziopatologia disectiei de aorta


Peretele aortic este continuu si este expus la o presiune pulsatila ridicata
facind aorta predispusa la leziuni prin trauma mecanica. Aorta este cea
mai predispusa la ruptura fata de alte vase, mai ales cu dezvoltarea
dilatarii anevrismale, datorita tensiunii in perete.
Ruptura aortica ascendenta poate determina decesul prin hemopericard,
tamponada si ruptura totala a aortei, ocluzia ostiumului coronarian
cu infarct miocardic sau insuficienta aortica severa. Vascularizatia proprie
aortei este implicata in producerea durerii.
3
Etiopatogenia
 Din punct de vedere histologic
aorta are o structură adaptată funcţiei pe care o îndeplineşte, adică
de a transporta cea mai mare cantitate de sânge dintre toate arterele
corpului. Aorta este arteră de conductanţă al cărui perete prezintă
trei straturi:
• intimă;
• medie;
• adventice.

Evenimentul inițial este ruptura intimală, care permite trecerea sângelui și


disecarea mediei aortice. Când sunt prezente și modificările degenerative ale
mediei aortice, cu pierderea elasticității și scăderea rezistenței peretelui aortic la
stresul hemodinamic vor determina ruptura spontană a vasei vasorum, care
reprezintă un strat format din vase nutritive care asigură vascularizația adventicei
și părții externe a mediei aortice.
Ulterior aceste evenimente vor duce la apariția hematomului intramural și, mai
apoi, ruptura intimei aortice.
 Dacă disecția se produce în primele 2 săptămâni atunci se consideră a fi o disecție
acută, iar când procesul durează mai mult se vorbește de o disecție cronică. 4
Disectia aortica este mai frecventa la pacientii cu hipertensiune, boli
ale tesutului conjunctiv, stenoza aortica congenitala sau valva aortica
bicuspida si la cei cu rude de gradul I cu disectie toracica.

Aortopatia se poate datora urmatoarelor afectiuni ereditare:

• sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos, ectazia anuloaortica


• disectia aortica familiala, boala polichistica renala, sindrom Turner       Principalele
• sindrom Noonan, osteogenesis imperfecta, valva aortica bicuspida
• coarctatia de aorta, boli ale tesutului conjunctiv,
homocistinuria, hipercolesterolemia familiala.
cauze 
Alte boli care determina disectia de aorta cuprind:

• hipertensiunea arteriala, sarcina, sifilisul si aortita luetica


• abuzul de cocaina, cateterizarea cardiaca.
 
Clasificarea disecției de aortă
1) Clasificarea De Bakey

leziunea intimala intervine in aorta ascendenta, dar este implicata si aorta descendenta
a) tipul I

b) tipul II  doar aorta ascendenta este implicata

c) tipul III doar aorta descendenta este implicata

d) tipul III A implica aorta descendenta care origineaza distal de artera subclaviculara stinga si se extinde
pina la diafragm

e) tipul III B implica aorta descendenta de sub diafragm.

2) Clasificarea Standford:

implicarea aortei ascendente


a) tipul
implicarea aortei descendente.
b) tipul

 Disectia de tip A necesita de obicei chirurgie, in timp ce disectia de tip B este controlata medical 6
Tabloul clinic

 debutul disecţiei aortice este brutal, dramatic, cu dureri toracice intense şi posibil deces imediat

 durerea – cel mai frecvent simptom de debut:


intensitate maximă de la început
caracter lancinant, ca o „lovitură de pumnal“
sediul durerii indică segmentul aortic interesat: retrosternal (pentru aorta ascendentă), gât și maxilar
(pentru arcul aortic) și interscapulovertebral (pentru aorta descendentă)

 apariţia simultană supra şi subdiafragmatică a durerii acute intense, trebuie să suspecteze disecţia;

 simptome şi semne neurologice (sincopă, afazie, hemipareză, vertij, paraplegie, comă);

 manifestări vagale: diaforeză, greţuri, vărsături, anxietate;

 manifestări secundare compresiei organelor vecine: disfagie (rezultată ca consecință a compresiei


esofagului), disfonie (rezultată ca consecință a compresiei nervului laringeu recurent).

7
Diagnostic
Studii de Studii
laborator imagistice

• poate fi prezenta leucocitoza, creatinina este crescuta • Radiografia toracica


daca disectia implica arterele renale • Angiografia
• troponina si creatin kinaza pot fi crescute daca disectia a • Tomografia computerizata 
determinat ischemie miocardica • Ecocardiografia
• scaderea hematocritului si a hemoglobinei sugereaza ca • Ecocardiografia transesofagiana 
disectia s-a rupt • Rezonanta magnetica 
• hematuria, oliguria si anuria pot apare daca este • Electrocardiografia 
implicata artera renala.
 

8
Tratament
Rata de mortalitate pentru pacientii cu disectie aortica este 1-2% pe
ora in primele 24-48 de ore.
Terapia initiala trebuie inceputa cind este suspectat diagnosticul.
Include prinderea a doua linii venoase mari, administrare de oxigen,
monitorizare respiratorie si a ritmului cardiac, presiunii sanguine si
diurezei.
Clinic pacientul trebuie evaluat periodic pentru instabilitate
hemodinamica, status mental, modificari neurologice sau vasculare
Terapia de urgenta periferice si progresia sau dezvoltarea suflurilor carotidiene, brahiale
sau femurale.

Beta-blocantii sunt indicati pentru a reduce modificarile presionale si


tensiunea in peretele aortic. Frecventa cardiaca trebuie mentinuta la
60-80 batai pe minut. Presiunea sistolica trebuie mentinuta la 100-120
mm Hg. Perfuzia organelor periferice necesita evaluare

9
Tratament
• zona de aorta cu leziune intimala este rezecata si inlocuita cu grefa
de Dacron
• mortalitatea operativa este sub 10%
• complicatiile severe sunt rare in disectiile de aorta descendenta.
• dezvoltarea de grefe mai impermeabile cum sunt cele de Dacron,
impregnate cu colagen Hemashield, grefe aortice si acoperite cu
gel Carbo-Seal au scazut mortalitatea
Interventia chirurgicala de urgenta
• odata cu introducerea stopului circulator hipotermic profund si a
este indicata in disectiile de tip A: perfuziei cerebrale retrograde morbiditatea si mortalitatea
asociata cu chirurgia a diminuat.

Disectiile care implica arcul aortic sunt mai complicate decit cele care implica doar aorta ascendenta,
deoarece artera nenumita, subclaviculara stinga si carotida comuna emerg din arc. De obicei este
necesar stopul respirator profund. Daca stopul este sub 45 de minute incidenta complicatiilor
sistemului nervos central este sub 10%.
Perfuzia cerebrala retrograda poate creste protectia sistemului cerebral in timpul perioadei de stop.
10
Tratament
• disectiile distale necomplicate pot fi tratate medical pentru controlul presiunii
• acestea au aceeasi mortalitate cu cele tratate chirurgical
• chirurgia este rezervata pentru disectiile distale care au scurgeri, se rup sau
compromit fluxul la un anumit organ
• disectiile distale acute la sindrom Marfan sunt tratate chirurgical
• pacientii cu disectie distala sunt de obicei hipertensivi, emfizematosi sau in
virsta
Tratamentul definitiv pentru • terapia pe termen lung implica un blocant beta-adrenergic combinat cu alt
disectiile de tip B este mai putin clar: antihipertensiv.
• Supravietuitorii terapiei chirurgicale necesita terapie beta-blocanta. Un studiu
recent arata ca la acesti pacienti utilizarea agresiva a perfuziei distale, stopului
respirator hipotermic profund imbunatatesc mortalitatea timpurie si
supravietuirea pe termen lumg.

11
Terapia cu beta-blocanti este contraindicata in:
Terapia
medicala • bloc cardiac, hipersensibilitate, astm sever, insuficienta
cardiaca necompensata
• bradicardie, boala BPOC severa, hipotensiune.

 Terapia cu blocanti ai canalelor de calciu este


Se va initia terapia de reduce a contractilitatii cardiace. Se
administreaza medicamente cu efecte inotropice negative contraindicata in:
cum sunt beta-blocanti, blocanti ai canalelor de calciu daca
beta-blocantii sunt contraindicati. Se folosesc labetalol, • hipersensibilitate, bloc cardiac de gradul II sau III
propranolol, esmolol. Se initiaza terapia pentru a reduce • hipotensiune, sindrom de sinus bolnav
presiunea sistemica si a scadea tensiunea in peretele aortic. • disfunctie ventriculara stinga, congestie pulmonara.
Se folosesc nitroprusiat, labetalol, blocanti ai canalelor de
calciu.  Terapia cu nitroprusiat este contraindicata in:

• hipersensibilitate, perfuzie cerebrala si coronara slaba.

12
• Disecţia acută tip A cu fenomene de tamponadă cardiacă,
Tratamentul sau tip B cu revărsat pleural masiv sau fenomene
chirurgical neurologice spinale ;
• Disecţia de tip A, cu sau fără regurgitare aortică acută, cu
sau fără afectarea ostiilor coronare ;
• Disecţia de tip A cu compresiune pe trunchiurile
supraaortice prin faldul de disecţie ;
• Anevrismele aortice apărute în timp după evoluţia
cronică netratată a unei disecţii acute, care au dimensiuni
Indicaţii chirugicale: de peste 4 cm diametru, indiferent de localizare ;
• Disecţia acută apărută în cazul unui anevrism aortic
indiferent de localizare, în iminenţă de ruptură ;
• Disecţia de aortă în cazul sindromului Marfan ;
• Disecţia aortică tip B, pe aorta descendentă care se
complică cu ischemie viscerală sau iminenţă de ruptură sau
fisură cu revărsat pleural stâng.

13
Prognostic

Mortalitatea in spital pentru disectia aortica este de 30%. Pacientii cu disectie de tip A care urmeaza terapie
chirurgicala au o mortalitate de 30%, pacientii care primesc terapie medicala au o mortalitate de 60%.
Comorbiditatile si virsta avansata pot constitui contraindicatie pentru chirurgie.
Pacientii tratati medical cu disectie de tip B au o mortalitate de 10%, pacientii tratati chirurgical cu disectie B
au o mortalitatea de 30%.
 

14