Cazul clinic Nr.

Pacientul K., în vârstă de 40 de ani, lucrător al unei ferme țărănești, a fost transportat la spitalul
raional cu plângeri de slăbiciune generală severă, amețeli, cefalee, grețuri, vomă și dureri
abdominale. În timpul anchetei, sa stabilit că, cu 2 ore înainte de apariția simptomelor descrise,
el a fost angajat la prășirea unui câmp, care în ajun a fost tratat cu metilmercaptophos.

Examenul clinic și paraclinic a relevat: Starea generală de gravitate medie-alterată. Pacientul

este îngrijorat, mioză moderată, reacția la lumină slabă, cu la dereglarea vederii la distanța,
fasciculații musculare, salivație, lăcrimare. Se apreciază edemaţierea feții, hipertranspiraţie, este
îngreuiată respirația (predominant în actul inspirator), jena toracică însoțită. Zgomotele cardiace
ritmice, diminuate. TA 140/80 mm Hg. Pulsul – 90 bătăi pe minut.

Tonusul muscular și reflexele sunt scăzute, se evidențiază dizatria, ataxia, amimie, contracții ale
grupurilor separate de mușchi, halucinații tranzitorii.

1. Formulați diagnosticul prezumtiv.

Diagnosticul prezumtiv: Intoxicație acută cu ( metilmercaptophos) compuși
fosfororganici formă ușoară
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor
descrise în enunțul cazului.
Putem stabili acest diagnostic prezumtiv în baza :
 Anamnezei (cu 2 ore înainte de apariția simptomelor descrise, el a fost angajat la
prășirea unui câmp, care în ajun a fost tratat cu metilmercaptophos)
 Acuzelor pacientului și examenului obiectiv
 Efect muscarinic

Ocular : mioză, reacția la lumină slabă, dereglarea vederii la distanța.

Efect asupra secreției exocrine: salivație, lăcrimare. edemaţierea feții,
hipertranspiraţie.
Efecte asupra musculaturi netede a bronhiilor: respirație îngreunată predominant în
actul inspirator, jenă toracică însoțită; efect asupra musculaturii tractului gasrtro-
intestinal cu vomă și dureri abdominale.

 Efect nicotinic: hipertensiune arterială (140/80 mmHg) , tahicardie 90

bătăi/min, fasciculații musculare
 Efect central al acetilcolinei: cefalee, amețeli, ataxie,dizartrie, amimie,
halucinații tranzitorii.

3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea

diagnosticului cu argumentarea necesității lor
Termometria
Ascultația pulmonară – raluri uscate sau umede, respirație aspră , tipul respirației
Pulsoximetria ( determinarea prezenței insuficiențeii respiratorii)
Examenul obiectiv al tegumentelor , culoarea, elasticitatea
În caz de agravarea starii de constiință- scala Glasgow
 4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu
argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
Glicemia – prezența hiperglicemiei
Analiza generală a sîngelui- leucocitoză și creșterea VSH
Echilibrul acido-bazic- pentru evaluarea oxigenării, prezența acidozei sau alcalozei
Analiza biochimică- funcția renală ureea, creatinina; funcția hepatică ALT, AST,
bilirubina totală, conjugată.
Examen toxicologic specific- nivelul seric al pseudocolinesterazei și a colinesterazei
eritrocitare.
Examenul urinei și prezența derivaților de paranitrofenol.

5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu

argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
Electrocardiograma – prezenta aritmiilor cardiace, prelungirea intervalului P-Q

6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.

Diagnosticul diferențial se face cu intoxicații cu acidocetoza diabetică, encefalopatii
acute, traumatisme cerebrale, crize de astm sever.

Patologiile Intoxicaţie acută cu Acidocetoza Encefalopatii acute Traumatisme Crizele de astm

compuşi diabetică cerebrale bronșic
Criteriile fosfororganici

Etiologia Compuși Deficit sever de intoxicaţiile, Anamenestic Alergeni(trigerri)

fosfororganici insulină. tulburările de traumatism de orgine
metabolice (carenţă animală,
Anamnestic de în vitamina B12, alimentară,
DZ tip1 insuficienţă de vegetală,chimică,
oxigen) sau alte boli medicamente.
generale (HTA,
insuficienţă
hepatică, alcoolism
cronic).

Patogenia inactivării Dficitului absolut răspuns imun Traumatismele Inflamația

acetilcolinesterazei se sau relativ de exagerat la variate extremităţii cronică a
acumulează insulina infecții virale prin cefalice mucoasei
mediatorul– acompaniat de producerea de produc leziuni bronșice cu
acetilcolina cresterea citokine ale caracter
hormonilor proinflamatorii în conţinătorului reversibil.
contra-reglatori: cantități crescute (scalp şi
glucaconul, asemănător craniu) și ale
catecolaminele, sindromului de conţinutului.
cortizolul, răspuns inflamator
hormonul de sistemic.
crestere.
 Determina lezarea creierului
activarea prin alterarea
gluconeogenezei permeabilității
hepatice, peretelui vascular.
glicogenolizei si a
lipolizei.

Tabloul 1.Efectului Senzatie de agitaţie, confuzie Tulburări de Dispnee

clinic muscarinic, oboseala mintală şi mai rar conștiință, expiratorie,
2. Efectului nicotinic, convulsii somnolență, Wheezing-ul,
3.Acţiunii centrale a Pielea uscata sau obnubilare. Tusea
acetilcolinei. fierbinte tuse, vărsături, neproductivă,
diaree Cefalee, Senzație de
Forma ușoară: Greata, varsaturi greață, constricție
respiraţia sau dureri febra vărsături, toracică
îngreunată ,jena abdominale tahicardie,
toracică însoţită de edem sau stază Ortopnoe,
insuficienţă Dificultati de papilară. hipersonoritate
respiratorie, tuse sub respiratie dufiză, murmur
formă de accese. vezicular
Stare de diminuat, raluri
Pe întreaga arie cunostinta uscate sibilante.
pulmonară se auscultă alterata, confuzie
respiraţie aspră, raluri
uscate. Tahicardie

Forma medie și gravă Hipotensiune

apar semne de edem
pulmonar cu raluri Febra
umede.

Investigați Nu sunt semne Glicemia>250mg/ Hipoglicemie CT Examenul sputei:

i evidente dl cristale Charcot-
paraclinice Creșterea Examinarea Layden, spirale
-Analiza general de Analiza urinei aminotransferazelor LCR Curschmann
sânge (leucocitoză și pozitiv la glucoza
devierea formulei si cetone. CT sau RMN Analiza generală
leucocitare spre Osmolaritatea leziunii multifocale, de sânge
stânga) crescuta simetrice și (eozinofilie)
afectează atît
-Echilibrul acido- Gazelle arteriale substanța cenușie și Examenul
bazic (pentru determina acidoza cea alba. radiologic (semne
evaluarea oxiginării, metabolica, pH de hiperinflație
detectarea acidozei scazut pulmonară)
decompensate sau a
alcalozei) Hemoleucograma PEF-metrie
cu leucocitoza
-Examenul urinei la
prezența derivaților de Osmolaritatea
 paranitrofenol plasmei >290
mOsm/l
-Teste toxicologice:
nivelul seric al Sodiu, clor si
pseudocolinesterazei potasiu scazut
și colinesterazei.
Probele pot fi Radiografia cu
congelate și analizate semen de
în primele 24-48 ore pneumonie
de la momentul
intoxicației. RMN detecteaza
edem cerebral ca
complicatie

ECG semen de
Infarct.

Tratament Antidot: Atropina Insulina, Soluție antivirali, toaletă Bronhodilatătoare

salină, Na,P. antibiotice, riguroasă,
imunomodulatoare
antiepileptice sau se asigură
alte medicamente hemostaza
simptomatice.
profilaxia
tetanică şi
antibioterapie
profilactică

7. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.

În baza
 Anamnezei (cu 2 ore înainte de apariția simptomelor descrise, el a fost angajat la
prășirea unui câmp, care în ajun a fost tratat cu metilmercaptophos)
 Acuzelor pacientului și examenului obiectiv: mioză, reacția la lumină slabă,
dereglarea vederii la distanța, salivație, lăcrimare. edemaţierea feții,
hipertranspiraţie, respirație îngreunată predominant în actul inspirator, jenă
toracică, cu vomă și dureri abdominale.
 Hipertensiune arterială (140/80 mmHg) , tahicardie 90 bătăi/min, fasciculații
musculare, cefalee, amețeli, ataxie,dizartrie, amimie, halucinații tranzitorii.
 În baza investigațiilor de laborator și paraclinice
Stabilim diagnosticul definitiv:
Intoxicație acută cu (metilmercaptophos) compuși fosfororganici formă ușoară

8. Prescrieți tactica curativa, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu

argumentarea lor.
Tratamentul etiologic.
 Decontaminarea:
· Hainele, încălţămintea, centura victimei trebuie îndepărtate şi aruncate
· Irigare îndelungată cu apă a ochilor
· Decontaminare cutanată: (inclusiv părul, fosele nazale, conductul auditiv extern) baie
generală cu apă şi săpun apoi cu Sol. Bicarbonat de sodiu - 4%
· Decontaminare gastrointestinală: lavaj gastric, administrare de Cărbune activat, doze
mari > 2 gr/kg, doză unică

Antidot: Atropina . 1-2 mg i.v. in formele uşoare; 2-4 mg i.v. in formele medii;

4-10 mg i.v. in formele grave repetate la fiecare 5-20 minute pînă la apariţia semnelor de
atropinizare (piele uscată, caldă, roşie, midriază, reducere a bronhosecreţiei, creştere a
frecvenţei cardiace peste 100 pe minut).
Antioxidanți: Galascorbin , alfa-tocoferolului.

Tratament simptomatic:

o diureză forţată cu reechilibrare hemodinamică la necessitate: dializă peritoaneală,

intestinală,hemodializa, hemosorbția detoxicantă.

o transfuzie de plasmă proaspăt congelată (PPC) - terapie de substituţie enzimatică

o Pseudocolinesterază exogenă: perfuzii cu plasmă 600-800 ml in 24 ore.

o Tratamentul convulsiilor (diazepam).

o În dependență de modificările ionogramei și rezultatelor echilibrului acido-bazic

se va efectua reechilibrarea hidroelectrolitică; corectarea acidozei metabolice prin
administrare de bicarbonat de sodiu. Corectarea hipoglicemiei.

9. Prescrieți rețeta medicamentului de bază.

Rp.: Sol. Atropina 0,1%-1ml

D.t.d N.5 in amp

S. intavenos. A se administra cîte 2 mg de soluție atropina sulfat în caz de intoxicașie

acută formă ușoară cu compuși fosforganice .

10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului

-educația lucrătorilor

-respectarea regulilor sanitare la locul de muncă, în procesul muncii,

-respectarea regulilor la păstrarea şi transportarea pesticidelor, utilizarea lor în
agricultură.

-respectarea termenilor stabiliți pentru reîntoarcerea muncitorilor pe câmp şi obiectelor

prelucrate cu pesticide.

-efectuarea controlului medical a persoanelor ce au intrat la muncă sau cei ce lucreză (sau
sunt în contact) cu pesticide, diagnosticul precoce al intoxicaţiilor, cure de tratament cu
mărirea rezistenţei organismului.