Sunteți pe pagina 1din 61

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Angina pectoral stabil

Protocol clinic naional

PCN - 74

Chiinu 2014
1
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din18.06.2014, proces verbal nr.3

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 633 din.09.07.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Angina pectoral stabil

Elaborat de colectivul de autori:


Valeriu Revenco d.h..m., profesor universitar, ef Catedr Cardiologie Facultatea
Rezideniat i Secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu.
Romeo Grjdieru d..m., confereniar universitar, Catedra Cardiologie Facultatea
Rezideniat i Secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu
Viorica Ochior d..m., ssistent universitar, Catedra Cardiologie Facultatea
Rezideniat i Secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu

Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie
clinic, USMF Nicolae Testemianu"
Grigore Bivol d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF
Nicolae Testemianu

Alexandru Coman d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului


i Dispozitivelor medicale

Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n


Sntate

Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

2
CUPRINS
Abrevierile folosite n document 5
PREFA 6
A. PARTEA INTRODUCTIV 6
A.1. Diagnostic 6
A.2. Codul bolii (CIM 10) 6
A.3. Utilizatorii 6
A.4. Scopurile protocolului 6
A.5. Data elaborrii protocolului 6
A.6. Data reviziei urmtoare 6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea 7
protocolului
A.8. Protocolul a fost discutat aprobat icontrasemnat 7
A.9.Definiiile folosite n document . 8
A.10.Informaia epidemiologic 9
B. PARTEA GENERAL 9
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar 9
B.2. Nivelul consultativ specializat (cardiolog) 11
B.3. Nivelul de staionar 13
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT 15
C.1.1. Algoritmul pentru evaluarea iniial a pacienilor cu angina pectoral atabil suspectat 17
C.1.2. Algoritm de evaluare iniial a pacienilor cu simptome clinice de angin pectoral 17
C.1.3. Algoritmul bazat pe determinarea riscului pentru prognostic la pacienii cu durere toracic si 18
suspecie de angin pectoral stabil
C.1.4. Managementul medicamentos al pacientilor cu angin pectoral stabil 19
C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor 20
C.2.1.Angina pectoral stabil 20
C.2.1.1. Clasificarea clinic a durerii toracice 19
C.2.1.2. Clasificarea severitii anginei conform Societii Canadiene de Boli Cardiovasculare 20
C.2.1.3. Factori de risc pentru angina pectoral stabil 20
C.2.1.4. Diagnostic i valuare 21
C.2.1.4.1. Anamneza. Examenul clinic 21
C.2.1.4.1.1. Angina pectoral tipic. Simptome i semne 21
C.2.1.4.2. Diagnostic diferenial. Durere nonanginoas 22
C.2.1.4.2.1.Angina tipic 22
C.2.1.4.2.1.1. Angina asospastic/variant 22
C.2.1.4.2.1.2. Angina microvascular (Sindromul X coronarian) 22
C.2.1.4.2.1.3. Ischemia miocardic silenioas 23
C.2.1.4.2.1.4. Angina pectoral efractar 23
C.2.1.4.2.2.Subgrupurilor speciale 24
C.2.1.4.2.2.1. Particularitile anginei pectorale stabile la femei 23
C.2.1.4.2.2.2. Particularitile anginei pectorale stabile la pacienii cu diabet zaharat 24
C.2.1.4.2.2.3. Particularitile anginei pectorale stabile la vrstnici 24
C.2.1.4.3. Teste de laborator 24
C.2.1.4.4. Investigaii cardiace non-invazive 25
C.2.1.4.5.Tehnici invazive pentru evaluarea anatomiei coronariene 33
C.2.1.4.6. Trei pai majori pentru luarea deciziei 35
C.2.1.4.7. Stratificarea riscului la bolnavii cu angin pectoral stabil 36
C.2.1.4.7.1. Stratificarea riscului la bolnavii cu angin pectoral stabil n baza semnelor clinice i ECG de repaus 36
C.2.1.4.7.2. Stratificarea riscului prin utilizarea funciei ventriculare 36
C.2.1.4.7.3. Stratificarea riscului prin teste de stres i tehnici imagistice de stres. 37
C.2.1.4.7.4. Statificarea riscului prin evaluarea anatomiei coronariene. Statificarea riscului prin arteriografia coronarian. 39
C.2.1.4.7.5 Statificarea riscului prin arteriografia coronarian prin tomografie computerizat 42
3
C.2.1.4.8. Tratament 42
C.2.1.4.8.1. Tratament nonfarmacologic al APS 45
C.2.1.4.8.2. Tratament farmacologic al APS 44
C.2.1.4.8.3.Revascularizarea miocardic n angina pectoral stabil 50
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU NEDPLINIREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 53
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 56
ANEXE 57
Anexa 1. Riscul cardiovascular total 57
Anexa 2.Scorul anginei pectorale stabile conform criteriilor Duke 58
BIBLIOGRAFIE 60

4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
AMU asisen medical de urgen
AP angin pectoral
APS angin pectoral stabil
AV Atrioventricular
BAB beta adrenoblocante
BC sau BCI boal coronarian
BCC blocantele canalelor de calciu
BPOC Bronit cronic obstructiv
BRA blocani ai receptorilor de angiotenzin
BRS bloc de ram stng
by-pass / CABG untare aorto-coronarian
CCS Societatea canadiana a patologiilor cardiovasculare
CEM Cicloergometria
CI cardiopatie ischemic
CIM10 clasificarea internaional a maladiilor, ediia a 10-a
CF clasa funcional
CV Cardiovascular
DZ diabet zaharat
ECG Electrocardiograma
EcoCG Ecocardiografie
FE fracie de ejecie
FCC Frecvena contraciilor cardiace
HbA1c hemoglobina glicozilat
HDL-colesterol colesterolul lipoproteidelor cu densitate nalt
HTA hipertensiune arterial
HVS hipertrofia ventriculului stng
IECA inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
IM infarct miocardic
IMA Infarct miocardic acut
IMC indexul masei corporale
LDL-colesterol colesterolul lipoproteidelor cu densitate joas
NT BNP peptida natriuretic
NTG Nitroglicerin
RCV rezerva coronarian vasodilatatoare
RFF rezerva fracional a presiunii de flux intracoronarian
RMN sau RMC rezonana magnetic nuclear
PET tomografie prin emisie de pozitroni
PPT aprecierea probabilitii pre-test a anginei pectorale stabile
SCA sindrom coronarian acut
SPECT tomografia computerizat cu emisie de pozitroni
TA tensiune arterial
TC tomografie computerizat
TG Trigliceride
VS Ventricul stng
WPW Wolf-Parkinson-White

5
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova, constituit din reprezentanii Catedrei de Cardiologie Facultatea Rezideniat i
Secundariat Clinic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
angina pectoral stabil la persoanele adulte i poate servi drept baz pentru elaborarea
protocoalelor instituionale, reieind din posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent.

PARTEA NTRODUCTIV
A.1. Diagnostic: Angin pectoral de efort

Exemple de diagnoze clinice:

Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort stabil, CF I (II, III, IV).


Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort stabil,F III. Infarct miocardic vechi
non-Q n regiunea inferioar (12.05.2002).
Cardiopatie ischemic. Leziuni aterosclerotice n artera circumflex. Stare dup
revascularizare a miocardului prin angioplastie coronar (10.05.2008).
Cardiopatie ischemic. Leziuni aterosclerotice n artera descendent anterioar i
circumflex. Stare dup revascularizare a miocardului prin angioplastie bicoronarian
(21.02.2007). Angin pectoral de efort stabil, CFII (postrevascularizare).
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort stabil,F II. Infarct miocardic vechi
cu unda Q n regiunea laterala (23.07.2007). Leziuni aterosclerotice n artera
circumflex. Stare dup revascularizare a miocardului prin by-pass aortocoronarian
(16.09.2007).
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral vasospastic.
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort stabil, CF II. Angin silenioas, tip
III.
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral silenioas, tip II. Infarct miocardic vechi non-
Q n regiunea inferioar (05.07.2006).
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral silenioas, tip I.
Cardiopatie ischemic. Angina microvascular (sindrom X coronarian).

A.2. Codul bolii: Angina pectoral stabil I20

A.3. Utilizatori:
oficiile medicilor de familie
centrele de sntate
asociaiile medicale teritoriale
seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale, regionale i republicane
seciile de cardiologie ale spitalelor raionale, municipale, regionale i republicane.

A.4. Scopurile protocolului:


1. A spori numrul de pacieni care vor beneficia de diagnostic corect i spitalizare n
termen oportun pentru aplicarea tratamentului recomandat de medicina bazat pe
dovezi.
2. A mbunti calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu APS.
3. Implementarea evalurii riscului i identificarea bolnavilor cu risc nalt pentru deces CV
estimat la 1 an, cu scop de a aplica tratament timpuriu, att medicamentos ct i prin
revascularizare.

6
4. Etapizarea diagnosticului i tratamentului APS la diferite verigi ale asistenei medicale
n vederea selectrii recomandrilor tratamentului intraspitalicesc i de lung durat.
5. A spori sensibilizarea pacienilor i medicilor din instituiile de medicin primar i
staionar n profilaxia CI.
A.5. Data elaborrii protocolului: 2009
Data actualizrii: iulie 2014
A.6. Data revizuirii urmtoare: iulie 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la
elaborarea protocolului

Numele Funcia
Dr. Valeriu Revenco, doctor habilitat n ef Catedr Cardiologie Facultatea Rezideniat
medicin, profesor universitar i Secundariat clinic, USMF Nicolae
Testemianu.
Dr. Romeo Grjdieru, doctor n medicin, Confereniar universitar, Catedra Cardiologie
confereniar universitar Facultatea Rezideniat i Secundariat clinic,
USMF Nicolae Testemianu.
Dr. Viorica Ochior, doctor n medicin, Asistent universitar, Catedra Cardiologie
confereniar universitar Facultatea Rezideniat i Secundariat clinic,
USMF Nicolae Testemianu.

A.8. Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea Numele i semntura


Comisia tiinifico-metodic de
profil Patologia cardiovascular
i reumatologie
Asociaia medicilor de familie din
RM
Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului


Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri
n Medicin

A.9. Definiiile folosite n document


Cardiopatia ischemic(boala coronarian)reprezint un grup de afeciuni care
reunete o afectare a miocardului de origine ischemic influenat de dezechilibrul ntre aportul
i necesitatea miocardului n oxigen.

Angina pectoral stabil(APS) este un sindrom clinic caracterizat prin durere


tranzitorie,i/sau disconfort toracic de obicei retrosternal sau n zonele adiacente,aprute tipic la
efort sau stres emoional, dar poate aprea i spontan, care se amelioreaz pn la 10 min de
repaus sau la administrarea de nitroglicerin. Durerea adesea iradiaz tipic spre umrul i
membrul superior stng, dar poate iradia i n ambii umeri, brae, regiunea scapular stng
i/sau spate, mandibul, epigastru.

7
Prezentrile clinice ale APS sunt asociate cu diferite mecanisme: obstrucia prin plac
ateromatoas a arterelor epicardiale, spasm local sau difuz al arterelor normale sau
ateromatoase, disfuncie microvascular i disfuncie ventricular stng cauzat de necroz
miocardial acut precedent sau/i hibernare (cardiomiopatie ischemic). Aceste mecanisme
pot aciona independent sau n combinaie.
Ischemia produce:
1. Creterea concentraiei de H+ i K+ n sngele venos care dreneaz teritoriul ischemic;
2. Apari ia semnelor de disfuncie ventricular diastolic i ulterior sistolic cu
abnormaliti a micrii peretelui regional;
3. Dezvoltarea schimbrilor ST-T la ECG;
4. Durere cardiac ischemic (angin).

Aceast consecutivitate explic de ce tehnicile imagistice bazate pe perfuzie, metabolism


sau motoric peretelui sunt mai senzitive dect ECG sau simptomatica n detectarea ischemiei.

Caseta 1. Caracteristicile principale ale APS


Patogenez
Alterri anatomice aterosclerotice stabile sau/i funcionale ale vaselor epicardiale sau/i a
microcirculaiei
Istorie Natural
Faze stabile simptomatice sau asimptomatice care pot fi ntrerupte de sindroame coronariene
acute
Mecanisme ale ischemiei miocardice
Stenoze fixe sau dinamice ale arterelor coronare epicardice
Disfuncie microvascular
Spasm coronarian epicardial focal sau difuz
Mecanismele de mai sus se pot suprapune la acelai pacient i se pot schimba n timp
Prezentri clinice
Angin indus de efort cauzat de:
- stenoze epicardiale
- disfuncie microvascular
- vasoconstricie la locul stenozei dinamice
- combinaii ale celor de mai sus
Angin de repaus cauzat de:
-Vasospasm (focal sau difuz)
-epicardial focal
-epicardial difuz
-microvascular
-combinaii a celor de mai sus
Asimptomatic:
- Din cauza lipsei ischemiei sau/i disfunciei ventriculare stngi
- n ciuda ischemiei sau/i disfunciei ventriculare stngi
Cardiomiopatie ischemic

In cazul accesului anginos, bolnavii cu APS vor necesita tratament cu Nitroglicerin s/l
administrat de sinestttor. Persistena durerilor anginoase dup administrarea repetat a
Nitroglicerinei impune solicitarea AMU (vezi protocolul Sindromul coronarian acut).
Angina vasospastic reprezint durerea localizat tipic, ce survine n repaus
preponderent noaptea i/sau n primele ore ale dimineii i este determinat de obstrucia
dinamic a arterelor coronare, care pot fi angiografic normale sau stenozate sever.
Angina microvascular reprezint durerea toracic suficient de tipic la care, n ciuda
devierilor ECG i/sau rezultatelor testului de efort elocvente pentru ischemia miocardic,
8
angiografia coronarian nu este capabil s documenteze obstrucia fix sau dinamic a
arterelor coronariene epicardiale.
Angina silenioas este o form de ischemie miocardial, care poate fi asociat cu sau
fr disconfort toracic n prezena subdenivelrii segmentului ST aprut la efort sau repaus.
Riscul bolnavului cu angin pectoral stabil reprezint riscul p/u deces CV estimat la
1 an.
Riscul cardiovascular global este riscul maladiilor cardiovasculare fatale pe o perioad
de 10 ani, conform vrstei, sexului, tensiunii arteriale sistolice, colesterolului total i a statutului
de fumtor/nefumtor.

A.10. Informaie epidemiologic


Angina pectoral reprezint una dintre cauzele principale ale morbiditii cronice i ale
mortalitii din ntreaga lume.
Conform datelor Societii Europene de Cardiologie prevalena anginei crete cu vrsta,
pentru ambele sexe:
- de la 4-7% la brbai cu vrsta de 45-64 ani la 12-14% la brbai cu vrste cuprinse ntre 65-84
ani,
- de la 5-7% la femei cu vrsta de 45-64 ani la 10-12% la femei cu vrste cuprinse ntre65-84
ani.
Datele disponibile sugereaz o inciden anual a AP necomplicate de 1.0% n populaia
masculin vestic cu vrsta de 45-64 ani, cu o inciden uor mai mare la femei sub vrsta de 65
ani. Incidena la brbai i femei cu vrste cuprinse ntre 75-84 ani atinge aproximativ 4%.
n majoritatea rilor europene, ntre 20000 i 40000 la 1000000 locuitori sufer de APS.
Conform datelor Centrului tiinifico-Practic Sntate Public i Management Sanitar
prevalena total a patologiei cardio-vasculare n Republica Moldova n anul 2006 a constituit
986,7 la 10000 locuitori. Prevalena general a populaiei pentru boala ischemic a cordului
nsoit de hipertensiunea arterial a fost 732,0 la 10000 locuitori. Incidena general n
Republica Moldova n anul 2006 pentru patologia sistemului circulator a estimat 212,5 la 10000
populaie i pentru boala ischemic a cordului asociat cu hipertensiune arterial a constituit
142,5 la 10000 locuitori [5].

A.11. Istorie natural i pronostic


Rata mortalitii anuale variaz ntre 1.2% 2.4% per an, cu o inciden anual de
moarte cardiac de 0.6% - 1.4% i infarct miocardic non-fatal de 0.6% n studiul RITA-2 i
2.7% n studiul COURAGE.
Prognosticul este mai rezervat la pacienii cu funcie ventricular stng redus, numr
mai mare de vase afectate, leziuni proximale ale arterelor coronare, angin pectoral sever,
ischemie extins, vrsta naintat.

B. Partea general
Descriere Cauze Trepte
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (AMP)(medicii de familie)
1. Profilaxia primar a Prevenirea sau amnarea Modificri ale stilului de via
anginei pectorale dezvoltrii APS. (Caseta 69).
Estimarea riscului evenimentelor
cardiovasculare fatale - SCORE
(Anexa 1).
2. Identificarea factorilor de Depistarea precoce a Obligator:
risc pacienilor cu factori de risc Pentru persoanele cu vrsta 40
pentru APS permite ani(Caseta 4).
intervenii de profilaxie i Recomandat:
curative cu reducerea Pentru persoanele cu vrsta 18

9
considerabil a riscului de ani.
APS.
3. Determinarea prezenei Diabetul zaharat, Obligatoriu:
comorbiditilor dislipidemia sporesc riscul Managementul corect al
de apariie a APS. comorbiditilor ntrzie apariia
APS.
4. Diagnostic
4.1. Examenul primar Pentru stabilirea Obligatoriu:
diagnosticului prezumptiv. 1. Anamneza (caseta 5).
2. Examenul clinic (caseta 5).
Aprecierea probabilit ii pre- Trei trepte in aprecierea Vezi algoritmele C.1.1,, C.1.2.,
test a APS (PPT) PPT C.1.3. i capitolul C.2.1.4.6.
4.2. Examinrile paraclinice Pentru stabilirea Obligatoriu:
diagnosticului prezumptiv. 1. Examenul ECG(Caseta 20).
Diagnosticarea AP permite 2. Examenul de
acordarea asistenei laborator(Caseta 15).
medicale n volum deplin 3. Estimarea indicaiilor pentru
ce contribuie la reducerea consultaia specializat.
mortalitii i a
complicaiilor.
4.3. Aprecierea riscului pentru Determinarea gradului de Aprecierea riscului pentru deces
deces CV estimat la 1 an risc influeneaz conduita CV estimat la 1 an (Anexa 2).
pacientului cu APS.
5. Tratament
5.1.Slbire ponderal Meninerea masei corporale De a menine masa corporal n
n limitele normei reduce limitele normei (IMC=18,5-
riscul cardiovascular i 24,9kg/m2)(Caseta 69).
apariia patologiilor
asociate.
5.2.Renunarea la fumat Stoparea fumatului Se vor da recomandri cu privire
amelioreaz substanial la renunarea la fumat (Caseta
simptomele, prognosticul, 69).
influeneaz profilul lipidic
i respectiv reduce riscul
cardiovascular.
5.3.Activitatea fizic Amelioreaz tolerana la Efectuarea sistematic a
efort, crete pragul de exerciiilor fizice n limitele
apariie a acceselor toleranei pacientului lund n
anginoase. considerare condiia fizic
general a pacientului i
severitatea simptomelor.
Minim 30 min 3 sau 4
ori/sptmn (Caseta 69).
5.4.Diet hipolipemiant Influena profilului lipidic Meninerea regimului alimentar
i respectiv reducerea hipolipemiant de durat. Se va
riscului cardiovascular i a explica pacienilor eficacitatea
patologiilor asociate. dietei n prevenia evenimentelor
cardiovasculare(Caseta 69).
5.2 Tratament Minimizarea sau abolirea - Nitroglicerina
medicamentos simptomelor, ameliorarea - BAB
prognosticului prin - Blocanii canalelor de Ca
reducerea IM i decesului. - Nitra i cu ac iune
prelungita
10
- Alte antianginale:
*Ivabradina
*Nicorandil
Ranolazin
Molsidomina
Allopurinol
Trimetazidin

- IECA
- Antiplachetare.
- Hipolipemiante.
Tratamentul antianginos trebuie
individualizat i monitorizat,
(Casetele 77-83).
5.2.1.Tratamentul atacului Prevenirea complica iilor Repaus
acut Nitroglicerin sublingual
la persistena accesului
anginos 3-5 min.
Apelarea la asistena medical
calificat dac angina persist
>10-20 min n repaus i/sau
nu rspunde la nitrai
sublingual (Caseta 75).
5.3. Tratamentul factorilor Recomandat
de risc asociai
5.3.1.Hipolipemiante Reducerea nivelului Nivelul int de colesterol total
lipidelor serice i riscului < 3,8 mmol/l i LDL-colesterol
cardiovascular. < 1,8 mmol/l obinut prin msuri
nemedicamentoase sau
medicamentoase.
Statinele nu se vor indica
pacienilor cu vrsta > 80
ani!(Casetele 69-72).
5.3.2.Controlul glicemiei Diabetul zaharat i Valorile glicemiei scontate n
tolerana alterat la glucoz DZ trebuie s fie 6,0 mmol/l
reprezint factori de risc pentru glucoza plasmatic a jeun
cardiovascular majori. i 6,5% pentru HbA1c.
5.4. Supravegherea Supravegherea permite Supravegherea cu evaluarea
prevenia i depistarea repetat a riscului cardiovascular
precoce a complicaiilor. global i a riscului pentru deces
CV estimat la 1 an. Reevalurile
se vor efectua la fiecare 3 - 6
luni.

B.2. Nivelul consultativ specializat (cardiolog)


1. Diagnostic
1.1.Examenul primar Pentru stabilirea Obligatoriu:
diagnosticului prezumptiv. Anamneza (Caseta 5).
Examenul clinic (Caseta 5).
Aprecierea probabilit ii pre- Trei trepte in aprecierea PPT Vezi algoritmele C.1.1,, C.1.2.,
test a APS (PPT) C.1.3. i capitolul C.2.1.4.6.
1.2. Examinrile paraclinice Diagnosticarea APS permite Obligatoriu:

11
acordarea asistenei medicale - Examenul ECG(Caseta
n volum deplin. 20).
- EcoCG (Caseta 38).
- Testul de efort (Casetele
21-35).
- Examenul de
laborator(Caseta 15).
Evidenierea complicaiilor.
1.3. Evaluarea riscului pentru Evaluarea riscului reprezint Estimarea riscului pentru deces
deces CV estimat la 1 an. o component important n CV estimat la 1 an (Anexa 2).
luarea deciziilor terapeutice
i este un subiect de continu
reevaluare.
1.4. Diagnosticul diferenial Excluderea altor cauze Evaluarea condiiilor cardiace
noncardiace i nonischemice i non-cardiace care pot simula
a durerii. APS(Caseta 7).
De acordat atenie!
- Compliana redus.
- Eec n modificarea stilului
de via.
- Comorbiditi nedecelate.
2. Decizia referitor la tactica Decizia corect a necesitii Determinarea necesitii
de tratament staionar de spitalizare permite spitalizrii.
versus ambulator evaluarea mai exact a Criterii de spitalizare
pacientului. - n prezena indicaiilor
pentru efectuarea
arteriografiei coronariene
(Caseta 41-43) n scopul
aprecierii tacticii ulterioare
de tratament:
- APS FIII-IV
- AP instabil
- Apariia complicaiilor
- Comorbiditi
severe/avansate
- Luarea deciziei pentru
aprecierea incapacitii de
munc.
3. Tratament n condiii de Ameliorarea - Ajustarea tratamentului n
ambulator simptomatologiei i scopul reducerii frecvenei
prognosticului prin reducerea i duratei acceselor APS.
IM i decesului. - Corijarea tratamentului n
funcie de prezena
patologiilor asociate.
- Implicri educaionale
pentru ameliorarea
sntii.
4. Tratament medicamentos Minimizarea sau abolirea - Nitroglicerina
simptomelor, ameliorarea - BAB
prognosticului prin reducerea - Blocanii canalelor de Ca
IM i decesului. - Nitra i cu ac iune
prelungita
- Alte antianginale:
12
*Ivabradina
*Nicorandil
Ranolazin
Molsidomina
Allopurinol
Trimetazidin

- IECA
- Antiplachetare.
- Hipolipemiante.
Tratamentul antianginos
trebuie individualizat i
monitorizat, (Casetele 77-83).
5. Supraveghere temporar Profilaxia complica iilor i Obligatoriu:
reducerea mortalit ii. - Dup complicaii acute
(IM, revascularizare, by-
pass aortocoronarian,
insuficien cardiac).
- Prezena patologiilor
concomitente severe.
Reevaluare la 1 lun.

B.3. Nivelul de staionar


1. Spitalizarea Profilaxia complicaiilor i Criterii de spitalizare:
reducerea mortalitii. Secii de profil terapeutic i
cardiologic
(raional, municipal)
- AP agravat ce nu cedeaz la
tratament.
- Stri de urgen.
- Dezvoltarea complicaiilor.
- AP la tineri pentru examinare
detaliat.
Secii de cardiologie (nivel
republican)
- Cazurile n care nu este
posibil stabilirea
diagnosticului i/sau
tratamentului la nivel raional,
municipal.
- Prezena indicaiilor pentru
efectuarea
coronaroangiografiei
(Casetele 41-43 n scopul
definitivrii diagnosticului i
aprecierii posibilitilor
ulterioare de tratament.
- Prezena indicaiilor pentru
angioplastie n baza
rezultatelor angiografiei
coronariene (Casetele 84, 85).
2. Diagnostic
Aprecierea probabilit ii Trei trepte in aprecierea Vezi algoritmele C.1.1,, C.1.2.,
13
pre-test a APS (PPT) PPT C.1.3. i capitolul C.2.1.4.6.
2.1. Precizarea gradului Aprecierea strategiei de Investigaii recomandate:
de afectare tratament. - Lipidograma(Caseta 16).
- ECG(Caseta 20).
- EcoCG (Caseta 38).
- Teste de efort (CEM, treadmill
test)
n lipsa contraindicaiilor
(Casetele 24).
La necesitate:
- Monitorizarea ambulatorie
ECG (Holter ECG).
- Teste farmacologice(Casetele
33-35).
- Angiografia coronarian
(Casetele 41-43).
- Aprecierea indicaiilor pentru
efectuarea
angioplastiei(Casetele 84, 85).
- Consultaia cardiochirurgului
n scopul aprecierii
posibilitii coreciei
modificrilor coronariene i
complicaiilor AP (prezena
anevrismului, distensiei
cardiace).
2.2. Determinarea AP Aprecierea strategiei de Investigaii recomandate:
atipice tratament. - ECG(Caseta 20).
- EcoCG (Caseta 38).
- Teste de efort (CEM, treadmill
test) (Casetele 21-35).
- Monitorizarea ambulatorie
ECG (Holter ECG) (Caseta
38).
- Teste farmacologice(Casetele
31,33-35).
- Angiografia
coronarian(Caseta 41-43).
3. Tratamentul AP atipice Profilaxia complicaiilor i - Explicaii pentru modificarea
progresiei CI. stilului de via (Caseta 69).
- Ajustarea tratamentului
medicamentos (Casetele 77-
78) .
- Efectuarea angioplastiei (n
mod programat) (Casetele 84-
85).
- Controlul riguros al lipidelor
serice, glicemiei.
- Corijarea tratamentului
patologiilor asociate (n
concordan cu recomandrile
specialitilor).
4. Externarea pacientului Sensibilizarea bolnavului i Obligator !
14
din seciile republicane cu a medicului n scopul Extrasul va conine:
referire la nivelul primar profilaxiei secundare - Diagnosticul precizat
pentru tratament (a agravrilor). desfurat.
continuu i supraveghere - Rezultatele investigaiilor
efectuate.
- Recomandri explicite pentru
pacient (regim fizic, dietetic,
tratament de durat).
- Recomandri pentru medicul
de familie:
- Tratamentul de durat.
- Necesitatea evalurii
ulterioare a unor indici
(lipidograma, glicemia).
- Necesitatea consultaiilor
(primare sau repetate) unor
specialiti (endocrinolog,
nefrolog etc.).

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT


C.1.1. Algoritmul pentru evaluarea iniial a pacienilor cu APS suspectat.

To i pacien ii

Evaluare clinic, 15
anamnestic, examen Angin pectoral
obiectiv instabil
Respecta i algoritmul
de management al
ghidului SCA-
NSTEMI

ECG
Analize biochimice
Ecocardiografie de repaus
RxP la pacien i selecta i

Terapie
medicamentoasb

Da
a

PPT nalt (>85%)

Diagnostic stabilit de APS

Trece i la stratificarea riscului (vezi


Cuta i alte cauze Testare non-invaziv cu scop diagnostic C.1.3.). La pacien i cu
Lua i n considerare Vezi C.1.2. pentru decizii bazate pe simptomatologie sever i constela ie
patologia coronarian rezultatele testrii non-invazive i clinic sugestiv pentru anatomie
func ional alegerea ntre teste de stres i CTA coronarian cu risc nalt, ini ia i
coronarian terapie medicamentoas conform
Vezi C.1.3.pentru algoritmul ulterior de
APS angin pectoral stabil, BC boal coronarian, CTA angiografie prin tomografie computerizat, RxP
radiografie pulmonar, ECG electrocardiografie, CA coronaroangiografie, FE fracia de ejecie a ventriculului stng,
PPT probabilitatea pre-test, SCA-NSTEMI sindrom coronarian acut fr supradenivelare a segmentului ST.
a
Poate fi omis la pacieni foarte tineri i sntoi cu o probabilitate nalt de cauz extracardiac a durerilor toracice sau la pacieni cu
morbiditi multiple la care rezultatele obinute prin ecocardiografie nu vor influena managementul ulterior.bIn caz de diagnostic de
APS incert, ar fi oportun confirmarea acestuia prin teste farmacologice de stres naintea de a iniia terapia medicamentoas.

C.1.2. Algoritmul testrii non-invazive la pacieni cu APS suspectat i probabilitate pre-


test intermediar
Pacien i cu suspec ie la APS
i PPT intermediar de 15-
85% Al 2-lea test Coronaroangi
de stres ografie cu
CTA coronarian
(imagistic) rezerv de
A se lua in considerare: la pacienti
(dac nu a flux 16
Criteriile de eligibilitate a pacientului eligibilid (dac nu
fost efectuat frac ionat la
a fost efecuat
pentru testul dat anterior)f necesitate
anterior)e
Disponibilitatea testului
Speciali ti n domeniu disponibili
Determina i
PPT 15-65% Test de efort fizic Neclar
particularit ile i
i FE>50% dac este posibil (Dubios)
teste imagistice de preferin ele pacientului
stres (echob,RMNCc,
SPMb, TEPb) sunt
preferabile n caz
Teste de stres dac disponibilitatea
pentru i experien local Ischemie
evaluarea permit
ischemiei

Teste imagistice de stres A se lua n


(echob,RMNCc, SPMb, considerare BC
PPT 66-85% TEPb); teste de efort fizic
sau FE<50% posibil n caz dac testele Fr func ional
fr angin imagistice de stres nu sunt ischemie Cuta i alte cauze
tipic disponibile

Fr stenoz
CTAa coronarian la pacien i
cu PPT intermediar-joas (15- Daignostic stabilit de
50%) Stenoz APS
Dac candidat potrivit d Stratificarea ulterioar a
Dac tehnologie adecvat i riscului (vezi C.1.3.)
speciali ti n domeniu Neclar
disponibili

Evaluarea ischemiei cu
ajutorul testelor
BC boal coronarian, CTA angiografie prin tomografie computerizat, RMNC imagistice de stres daca
rezonan magnetic nuclear cardiac, ECG electrocardiogram, CA
nu a fost efecuat
coronaroangiografie, FE frac ia de ejec ie a ventriculului stng, TEP tomografie
prin emisie de pozitroni, PPT probabilitate pre-test, APS angin pectoral stabil, anteriorf
SMP scintigrafie miocardic de perfuzie.aA se lua in considerare vrsta pacientului
versus expunere la iradiere.bLa pacien i ce nu pot efectua un test de efort se recomand
efectuarea echo, SPM/TEP cu stres farmacologic. CRMNC se efecueaz doar cu stres
farmacologic.dParticularit ile pacientului necesit a fi selectate corect pentru a ob ine
un rezultat al CTA ct mai precis (vezi capitolul 6.2.5.1.2), rezultatele se consider
neclare la pacien i cu calcificri focale sau difuze severe.eContinua i cu forma cu
referire C.1.3.
la CTA Algoritmul bazat
din stnga inferior. f pe determinarea
Continua riscului
i cu forma teste de strespentru prognostic la pacienii cu durere
pentru evaluarea
toracic
ischemiei. si suspecie de APS.

Diagnostic confirmat de APS

PPT 1585% informaiile de testare vor fi deja


disponibile 17
PPT >85% teste suplimentare pentru stratificare a
riscului numai la pacienii care au simptome uoare cu
tratament medicamentos, dar dup o informare adecvat
Risc sczut Risc intermediar Risc nalt
(mortalitate<1% anual) (mortalitate 1- 3% anual) (mortalitate>3% anual)

CA (+ RFF la necesitate)
TMO iconsiderai CA
(+
(nbazacomorbiditilori a
revascularizarecndestecazul)
dorineipacientului)
+TMO

ncercarea TMO

CA coronaroangiografie; TMO terapie medicamentoas optim; PPT probabilitate pre-


test; FFR - rezerva de flux frac ionat;
C.1.4. Managementul medicamentos al pacien ilor cu APS

Tratamentul atacului anginal acut Prevenirea acceselor anginoase

Tratament de prim linie

Modificarea stilului de via ia


Nitra i cu durata scurt de ac iune, PLUS factorilor de risc 18
-blocante ori BCC care FCC + Informarea
De luat n considerare BCC pacientului
dihidropiridinice dac pacientul are
FCC sczut ori
intoleran a/contraindica ii
De luat n considerare -blocante + Aspirinab
BCC dihidropiridinice dac CF a Statine
anginei 2 De luat n considerare IECA ori
BRA
Se poate de
adugat sau de
schimbat (n unele
cazuri prima linie Tratament de linia a doua
de tratament)

Ivabradina
Nitra i cu durata lung de
ac iune
Nicorandil
+ de luat n considerare Angio PCI Stentare
Ranolazinaa
ori CABG
Trimetazidinaa

BCC=Blocantele canalelor de calciu; FCC=frecvena contraciilor cardiace; CF=clasa funcional; IECA=inhibitori


ECA; BRA=blocani de receptori de angiotensin; PCI = intervenie coronarian percutanat; CABG=by-pass
aortocoronarian; a date pentru diabetici; b- de luat n considerare clopidogrel n caz de intoleran.

19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Angina pectoral stabil
C.2.1.1. Clasificarea clinic a durerii toracice
Caseta 2. Clasificarea clinic a durerii toracice
1. Angina tipic (definit)
ndeplinete 3 din urmtoarele caracteristici:
1) Disconfort retrosternal cu caracter i durat caracteristice
2) Provocat de efort sau stres emoional
3) Ameliorat de repaus i/sau NTG in cteva minute
2. Angina atipic (probabil)
Satisface dou din cele 3 caracteristici
3. Durere de cauz noncardiac
Absente toate sau satisface una din cele trei caracteristici

Particulariti specifice p/u durere non-anginal (deseori de origine musculoscheletal):


durere ce implic o poriune mic a hemitoracelui stng, dureaz cteva ore sau chiar zile, nu se
cupeaz cu nitroglicerin i poate fi provocat palpator.

C.2.1.2. Clasificarea severitii anginei pectorale conform Societii Canadiene de Boli


Cardiovasculare
Caseta 3. Clasificarea severitii anginei pectorale conform Societii Canadiene de Boli
Cardiovasculare
Clasa Simptomatologia
Clasa I Activitile zilnice obinuite nu produc angina
Angin doar la efort mare sau rapid sau prelungit
Clasa II Limitarea uoar la activitile zilnice obinuite
Angin la mers sau urcatul rapid al scrilor, postprandial, la
temperaturi sczute, la stres emoional sau n primele ore dup
trezire
Clasa III Limitare marcat a activitilor zilnice obinuite
Angin la urcatul a dou etaje*
Clasa IV Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnic* sau angin de
repaus
*Echivalentul a 100-200 m.

C.2.1.3. Factorii de risc pentru APS


Caseta 4. Factorii de risc pentru APS
Hipertensiunea
Dislipidemia:
Colesterol total > 5 mmol/l (190 mg/dl)
sau
LDL-colesterol > 3 mmol/l (115 mg/dl)
sau
HDL-colesterol: B<1mmol/l (40 mg/dl), F<1,2 mmol/l (46 mg/dl)
sau
Trigliceride >1,7 mmol/l (150 mg/dl)
Glicemia a jeun >5,6 mmol/l
Stilul de via sedentar
Obezitatea
Fumatul
Vrsta naintat
Istoricul familial de afeciune cardiovascular [12,16,]

20
Vaccinare Tabagism Greutatea corporal
antigripala

Factori psihosociali
- Depresii
- Anxietate Factori de risc Dislipidemie
- Ostilitate

Diabet Hipertensiune

Figura 1. Controlul factorilor de risc

C.2.1.4. Diagnostic i evaluare:


Diagnosticul i evaluarea APS implic:
1. evaluarea clinic,
2. teste de laborator,
3. investigaii cardiace specifice (noninvazive sau invazive).

C.2.1.4.1. Anamneza. Examenul clinic


Caseta 5. Anamneza. Examenul clinic
Anamneza pacientului cu APS presupune intervievarea minuioas despre factorii de risc
prezeni - tabagism, debutul durerii, caracterul, durata, relaia cu efortul, rspunsul la
administrarea nitrailor. Deasemenea se va acorda atenie simptomelor asociate ca dispneea,
fatigabilitatea, astenia general etc.
Examenul clinic trebuie orientat spre evaluarea diagnosticul diferenial al durerii toracice i
prezena comorbiditilor (HTA, DZ, dislipidemie).

C.2.1.4.1.1.Angina pectoral tipic. Simptome i semne


Caseta 6.Angina pectoral tipic. Durerea.
Localizare: de regul n regiunea toracic anterioar, retrosternal, dar poate fi resimit n orice
regiune de la epigastru pn n mandibul i dini, interscapulovertebral sau n brae i mai jos,
pn la degete
Caracter: adesea descris ca presiune, apsare, greutate, uneori strangulare, constricie sau
arsur. Severitatea discomfortului variaz mult i nu este legat de severitatea bolii coronariene
subiacente.
Durata: 5 - 10 minute n majoritatea cazurilor.
Relaia cu efortul: simptomatologia se accentueaz la creterea gradului de efort, ca de
exemplu, mersul pe un plan nclinat, i dispare rapid n cteva minute, cnd factorul cauzal este
nlturat. La fel, exacerbarea simptomatologiei poate aprea dup o mas copioas sau la
primele ore ale dimineii.
Rspunsul la nitra i: nitraii administrai sublingual sau per oral determin remiterea rapid a
anginei, un rspuns rapid similar apare i la mestecarea comprimatelor de nifedipin.
Simptome asociate: dispnee, fatigabilitate, slbiciune, grea, nelinite [8,14].

21
C.2.1.4.2. Diagnostic diferenial. Durerea nonanginoas
Caseta 7. Durerea nonanginoas
- lipsesc caracteristicile descrise n caseta precedent,
- poate implica doar o poriune limitat la nivelul hemitoracelui stng,
- dureaz ore sau chiar zile,
- n mod normal nu este ameliorat de administrarea NTG (dei acest fenomen poate s
apar n cazul spasmului esofagian),
- poate fi provocat la palpare.

C.2.1.4.2.1. Angina atipic


C.2.1.4.2.1.1.Angina pectoral vasospastic/variant
Caseta 8. Angina pectoral vasospastic/variant
Angina pectoral vasospastic, este determinat de obstrucia dinamic a arterelor coronare,
care pot fi angiografic normale sau stenozate sever.
Pacienii cu angin pectoral vasospastic sau variant prezint durere localizat tipic, ce
survine n repaus. Aceste caracteristici ale durerii sunt frecvent determinate de spasmul
coronarian, n special cnd durerea se produce noaptea i n primele ore ale dimineii. Termenul
de angin pectoral vasospastic sau variant poate fi utilizat pentru a descrie aceste simptome,
dar se ntrebuineaz i termenul de angin Prinzmetal. Acesta din urm se mai caracterizeaz
prin supradenivelare de segment ST, clar documentat n timpul durerii toracice determinate de
spasmul coronarian [14,27].Nitraii i/sau antagoniti ai canalelor de calciu, de obicei, uureaz
durerea n cteva minute.

C.2.1.4.2.1.2.Angina microvascuar (Sindromul X coronarian)


In studiile efectuate n trecut se aplica termenul de sindrom X coronarian, ns definiia
acestui sindrom varia de la un studiu la altul. Actualmente toi sunt de prere c boala
coronarian microvascular este termenul cel mai potrivit, care implica mecanisme patogenetice
ce ntrunesc majoritatea pacienilor descrii n multe studii realizate anterior. Angina
microvascular primar va fi suspectat la pacienii cu dureri toracice suficient de tipice la care,
n ciuda devierilor ECG i/sau rezultatelor testului de efort elocvente pentru ischemia
miocardic, angiografia coronarian nu este capabil s documenteze obstrucia fix sau
dinamic a arterelor coronariene epicardiale. Boala microvascular, de asemenea, poate fi
prezent i n cadrul cardiomiopatiei hipertrofice, stenozei aortale,hipertensiunii arteriale (cu
hipertrofie ventricular sau fr) si diabet zaharat - situaii n care este definit drept angin
microvascular secundar.
Cauza bolii coronariene microvasculare este rezerva redus a fluxului coronarian cu
progresia ulterioara a fibrozei interstiiale i perivasculare. In final toate expuse produc
disfuncie diastolic.
Morbiditatea pacienilor cu angina microvascular rmne nalt fiind asociat frecvent cu
epizoade continui de dureri toracice i spitalizri repetate. Aa cum muli din pacieni au factori
de risc aterosclerotici nu este de mirare c boala coronarian aterosclerotic epicardial se poate
dezvolta mai trziu.
La pacieni cu angin microvascular este des ntlnit durerea toracic,care de obicei este
provocat de efort fizic. Prin urmare, angina microvascular este foarte asemntoare cu forma
clasica a bolii coronariene cronice stabile cauzate de stenoza sever a vaselor epicardiale.
Tabloul clinic al pacienilor cu boala coronarian microvascular este foarte variabil i durerea
toracic provocat de efort des este nsoit de angina n repaus,aceasta presupune prezen a
elementului de vasospasm. Atacuri severe de angina n repaus pot provoca apariia recurent a
unui tablou clinic ce impune internarea de urgen n spital, bazat pe presupunerea prezentei
unei plci instabile,conducnd la un diagnostic imprecis i proceduri terapeutice nejustificate.

22
Caseta 9. Angina microvascular (Sindromul X coronarian)
Diagnosticul anginei microvasculare se va stabili n baza triadei:
1. Angina tipic indus de efort (cu sau fr angin adiional de repaus i dispnee).
2. Test de efort ECG, sau alt test de stres imagistic pozitiv.
3. Angiografic artere coronare normale [3,14].

C.2.1.4.2.1.3.Ischemia miocardic silenioas


Caseta 10. Ischemia miocardic silenioas
Pacienii cu ischemie silenioas (asimptomatic) pot fi repartizai n trei categorii:
Tipul I. BC poate fi sever ns pacienii sunt absolut asimptomatici. Aceti bolnavi nu fac
niciodat angin, nu au dureri nici chiar n timpul IM. Pacienii cu ischemie silenioas tip I pot
fi considerai c avnd defectat sistemul de avertisment anginal.
Tipul II. Aceasta form se ntlnete la bolnavi cu infarct miocardic documentat n
anamnestic.
Tipul III. Este cea mai frecvent form. Se ntlne te la bolnavii cu angin instabil, angin
Prinzmetal si pn la 1/3 din cei cu APS. Pacienii cu aceast form de ischemie silenioas
prezint unele episoade de ischemie care sunt asociate cu i fr discomfort toracic acestea
fiind episoade de ischemie silenioas [7].
Episoadele de ischemie miocardial, fie ele simptomatice sau nu, au o importan major
pentru prognostic. La pacienii asimptomatici (tip I), prezena subdenivelrii segmentului ST
indus de efort prezice o cretere de 4-5 ori a mortalitii cardiace n comparaie cu pacienii
fr aceste schimbri.

C.2.1.4.2.1.4.Angina pectoral refractar


Caseta 11. Angina pectoral refractar
Angina pectoral cronic refractar poate fi definit ca un diagnostic clinic bazat pe prezena
simptomelor de angin stabil, datorit ischemiei care nu poate fi controlat de combinaia
dintre terapie medicamentoas, by-pass i intervenii percutane. Vor fi excluse cauzele non-
cardiace ale durerii retrosternale i o consultaie psihiatric poate fi luat n considera ie.
Angina cronic refractar necesit optimizarea tratamentului medical utiliznd diferite
medicamente n doza maxim tolerat [14].
Motivele pentru care revascularizarea nu e posibil:
1. anatomie specific a vaselor coronare
2. unul sau mai multe grafturi anterioare i/sau proceduri de revascularizare percutan
coronar
3. lipsa funcionrii normale a grafturilor
4. boli extracardiace care cresc morbiditatea i mortalitatea perioperatorie
5. vrsta avansat n combinaie cu aceti factori.

C. 2.1.4.2.2. Subgrupuri speciale


C. 2.1.4.2.2.1. Particularitile anginei pectorale stabile la femei
Caseta 12. Particularitile APS la femei
Angina pectoral stabil este frecvent prima manifestare a bolii coronariene la femei, iar IM
sau moartea subit cea mai frecvent manifestare la brbai. Incidena APS crete la femei n
perioada post-menopauz. Sindromul X, angina microvascular i vasospasmul coronarian sunt
mai frecvent ntlnite la femei.
Rezultate fals pozitive la testul ECG de efort mai frecvent se determin la femei (38 67%)
vs brbai (7 44%), deaceea pentru diagnosticul APS se prefera examenele imagistice
(ecocardiografia de stres farmacologic sau de efort) vs testul de efort standard [14].

23
C. 2.1.4.2.2.2. Particularitile APS la pacienii cu diabet zaharat
Caseta 13. Particularitile APS la pacienii cu diabet zaharat
Att DZ insulinodependent (tip 1) ct i DZ non-insulinodependent (tip 2) se asociaz cu un
risc cardiovascular crescut. Mortalitatea cardiovascular este crescut de trei ori la brbaii
diabetici i de dou pn la cinci ori la pacientele diabetice vs persoanele nondiabetice de
aceeai vrst. Incidena bolilor CV este cu att mai mare cu ct nivelul glicemiei este mai
ridicat.
Prevalena ischemiei silenioase este crescut la pacienii cu diabet.
Perturbrile metabolice n DZ favorizeaz progresia aterosclerozei conducnd la o boal
cardiovascular cu afectare multivascular i restenoz. Strategiile curente pentru optimizarea
tratamentului pacienilor diabetici sunt axate pe obinerea unui control bun al glicemiei, dislipi-
demiei, bolii renale, obezitii i fumatului. Patologia CV este responsabil de 80% din decese
la bolnavii cu DZ, deacea la aceti pacieni diagnosticul i tratamentul agresiv se va efectua
precoce. Acest lot de bolnavi vor beneficia de tratament cu nitrai, beta-adrenoblocante,
antagoniti de calciu, statine, anti-plachetare i proceduri de revascularizare similare cu
pacienii non-diabetici. n plus, IECA sunt indicai pacienilor diabetici cu BC stabilit [14,15].

C. 2.1.4.2.2.3. Particularitile anginei pectorale stabile la vrstnici


Caseta 14. Particularitile APS la vrstnici
La persoanele cu vrsta de > 75 ani mai frecvent se determina stenoza trunchiului arterei
coronare, boala trivascular i disfuncia VS. Reducerea nivelului de activitate fizic i vrsta
avansat influeneaz aprecierea mai slab a simptomelor de ischemie. Algoritmul
investigaiilor obligatorii va include: testul ECG de efort (ar trebui s fie testul iniial n
evaluarea pacienilor vrstnici), test imagistic de stres (n caz dac pacientul nu poate efectua
exerciiul fizic) i arteriografie coronarian.
Tratamentul medicamentos va fi mai complex la vrstnici. La aceti pacieni medicaia anti-
anginal si hipolipemiant este eficient n reducerea simptomelor i mbuntesc prognosticul.
Beneficiile n urma tratamentului medicamentos, invaziv i chirurgical sunt similare cu cele la
pacienii tineri [14].

C.2.1.4.3. Teste de laborator

Caseta 15. Teste de laborator recomandate pentru evaluarea iniial a APS


Obligator:
1. Profilul lipidic, incluznd Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol i TG
2. Glicemia jeun
3. Hemoleucograma complet, cu hemoglobin i numr de leucocite
4. Creatinin
Dac sunt indicaii n baza evalurii clinice
1. Markeri de necroz miocardic dac sunt dovezi de instabilitate clinic sau SCA
2. Determinri hormonale tiroidiene
3. Test de toleran la glucoz
Opional:
1. Proteina C reactiv
2. Lipoproteina A, ApoA i ApoB
3. Homocisteina*
4. HbA1c
5. NT-BNP*

Caseta 16. Recomandri pentru evaluarea corect a lipidogramei


1. Variaiile importante pentru valorile lipidelor plasmatice necesit efectuarea ctorva
determinri, pentru a se considera valoarea medie.
2. Colectarea sngelui pentru aprecierea Colesterol total i HDL-colesterol nu necesit o

24
perioad de foame, pe cnd determinarea TG va fi efectuat doar dup 12-14 ore de post
(cu excepia apei)
3. Valorile lipidelor plasmatice nu sunt veridice n cadrul unei maladii acute sau al unui
traumatism
4. Este necesar controlul nivelului lipidelor dup cteva sptmni de la maladia acut
febril i la cel puin 3 luni dup o traum, intervenie chirurgical sau maladie
important
5. Valorile colesterolului i ale TG deseori sunt exprimate n mg/dl, pentru transferarea de
la mg/dl la mmol/l se va aplica formula:
Colesterol n mmol/l = colesterol n mg/dl x 0,026
TG n mmol/l = TG n mg/dl x 0,0114

Caseta 17. Analize sanguine pentru evaluarea pacienilor cunoscui sau suspectai cu APS
Recomandri Clasa Nivel
Dac evaluarea sugereaz instabilitate clinic sau SCA, msurri
repetate ale troponinei, preferabil utilizarea analizelor nalt
I A
sensibile sau ultrasensibile, snt recomandate pentru a exclude
necroza miocardic asociat cu SCA
Analiza general de snge incluznd hemoglobina i leucocitele
I B
este recomandat la toi pacieni
La pacienii cu APS suspectat sau stabilit se recomand
screening-ul DZ tip 2 prin aprecierea hemoglobinei glicozilate
I B
(HbA1c), glicemiei bazale i suplimentar testului de toleran la
glucoz dac ultimele sunt neconcludente.
Colectarea creatininei i estimarea funciei renale (clearence
I B
creatininei) sunt recomandate la toi pacieni
Lipidograma pe nemncate (incluznd LDL colesterol) este
I C
recomandat la toi pacienii
Dac se suspecteaz patologia tiroidian se recomand evaluarea
I C
funciei tiroidiene
Testele hepatice sunt recomandate precoce dup iniierea terapiei
I C
cu statine
Msurarea creatinkinazei este recomandat pacienilor care
I C
administreaz statine i acuz simptome sugestive pentru miopatie
Msurarea peptidelor natriuretice BNP/NT-proBNP trebuie luate
IIa C
n considerare la pacienii cu suspecie de insuficien cardiac

Caseta 18. Analize sanguine pentru reevaluarea de rutin la pacienii cu APS


Recomandri Clasa Nivel
Controlul anual al lipidelor, metabolismului glucidic i creatininei
I C
este recomandat la toi pacienii cunoscui cu APS

C.2.1.4.4. Investigaii cardiace noninvazive


Caseta 19. Radiografia toracic (RT) pentru evaluarea diagnostic la bolnavii cu APS
Recomandri Clasa Nivel
RT este recomandat la pacienii cu prezentare atipic sau suspiciune
I C
de boal pulmonar
RT trebuie luat n consideraie la pacienii cu suspiciune de
IIa C
insuficien cardiac

25
Caseta 20. Electrocardiograma de repaus pentru evaluarea diagnostic iniial a APS
Recomandri Clasa Nivel
ECG de repaus este recomandat tuturor pacienilor la prezentare I C
ECG de repaus este recomandat la toi pacienii n timpul sau
imediat dup un episod de durere toracic suspectat pentru a indica I C
instabilitatea clinic a APS

Caseta 21. Efectuarea testului de efort fizic pentru evaluarea iniial a anginei sau
evaluarea simptomelor
Recomandri Clasa Nivel
Testul de efort fizic este recomandat n calitate de test iniial pentru
stabilirea diagnosticului de APS la pacieni cu simptome de angin
pectoral i PPT intermediar de BC (Tabele 2 65%), fr tratament
I B
antianginal, dac aceti pacieni sunt n stare s efectueze un test de efort
sau dac nu prezint schimbri ECG iniiale care fac interpretarea
rezultatelor imposibil
Testele imagistice de stres sunt recomandate n calitate de opiune de
investigaie iniial dac acestea sunt disponibile i exist specialiti n I B
domeniu
Testul de efort ar trebui sa fie luat n considerare la pacieni care
administreaz tratament antianginal pentru evaluarea eficacit ii IIa C
acestuia
Testul de efort fizic cu scop diagnostic nu se recomand persoanelor cu
subdenivelare a seg. ST 0,1 mV pe traseu ECG de repaos, sau celor III C
crora li se administreaz digitalice
BC - boal coronarian, PPT probabilitate pre-test, APS angin pectoral stabil.

Caseta 22. Testul de efort ECG. Criterii de apreciere a testului ECG de efort pozitiv:
1. Subdenivelri sau supradenivelri de segment ST, descendente sau orizontale (1 mm (0,1
mV) la 60-80 msec de la sfritul complexului QRS), n special cnd aceste modificri
sunt nsoite de dureri toracice sugestive de angin pectoral, apar la efort redus n timpul
primelor stagii de efort i persist mai mult de 3 minute dup terminarea testului.
2. Reducerea TA sistolice sau lipsa creterii TA la efort
3. Aritmii ventriculare n timpul efortului
n evaluarea semnificaiei testului, vor fi luate in consideraie nu numai modificrile ECG
dar i intensitatea efortului, creterea alurii ventriculare i rspunsul TA, recuperarea alurii
ventriculare dup exerciiu i contextul clinic.

Caseta 23. Indicaii pentru oprirea testului de efort


1. Limitare influenat de simptome, de exemplu durere, oboseal, dispnee i claudicaie
2. Combinaie de simptome cum ar fi durerea n asociere cu subdenivelarea sau
supradenivelarea de segment ST (1 mm (0,1 mV), aritmie supraventricular sau ventricular,
scderea TA sistolice > 10 mm Hg, hipertensiune marcat (> 220 mm Hg pentru TA sistolic
sau > 115 mm Hg pentru TA diastolic).
Subdenivelare de ST >2 mm poate fi considerat ca o indicaie relativ de ntrerupere a
testului, iar >4 mm este o indicaie absolut pentru oprirea testului.
3. Atingerea frecvenei cardiace int (submaximale) constitue un motiv de ntrerupere a testului
la pacieni cu toleran la efort excelent care nu sunt obosii i mai pot continua efortul [1,14].
Complicaiile testului de efort:
- aritmii severe
- infarct miocardic (mai rar)
- moartea subit (mai puin de 1 la 2500 teste).
26
Testul ECG de efort nu este informativ in prezena:
BRS
ritm de pace-maker
sindrom WPW
Rezultatele fals-pozitive sunt mai frecvente la pacienii cu ECG de repaus modificat:
n prezena hipertrofiei ventriculare stngi
tulburri electrolitice
modificri de conducere intraventricular
administrarea glicozizilor cardiaci
Testul ECG de efort este mai puin sensibil i specific la femei.

Caseta 24. Contraindicaii absolute pentru testul de efort ECG:


IM acut (< 2 zile)
Angina instabil cu risc nalt
Insuficiena cardiac congestiv
Aritmie cardiaca necontrolabil simptomatic sau cu compromitere hemodinamic
Bloc AV gr.II i III
Miocardit acut
Pericardit acut
Stenoza aortic sever
Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv sever
HTA necontrolabil
Disecie de aort
Embolism pulmonar acut [1,14]

Caseta 25. Criteriile testului de efort neconcludent:


- atingerea < 85% din FCC maxim n absena simptomelor sau a ischemiei
- capacitatea de efort este limitat de probleme ortopedice sau noncardiace
- modificrile ECG nu sunt caracteristice (echivoce)
test normal la pacienii aflai pe medicaie antiischemic nu exclude BC .

Caseta 26. Indicaii pentru testul ECG de efort ca reevaluare de rutin la pacienii cu
APS:
1. Testul ECG de efort, periodic repetat n absena modificrilor clinice.

Caseta 27. Testul de efort n combinaie cu imagistica


Tehnicile imagistice de stres includ ecocardiografia i scintigrafia de perfuzie. Ambele pot fi
folosite n combinaie fie cu stresul de efort sau stres-ul farmacologic.

Caseta 28. Avantajele tehnicilor imagistice de stres vs testele de efort ECG:


1. Performana de diagnostic superioar pentru detecia BC
2. Capacitatea de a cuantifica i localiza ariile de ischemie
3. Posibilitatea de a furniza informaii cu rol diagnostic n prezena ECG cu modificri de
repaus
4. Informative n cazul pacienilor care nu pot efectua efort fizic.
5. Preferate la pacienii cu angioplastie n antecedente sau by-pass din cauza capacitii lor
superioare de a localiza ischemia.
Testele imagistice de stres negative definesc pacienii cu un risc cardiac sczut.

27
Caseta 29. Testul de efort i EcoCG
EcoCG de stres prin efort (exerciiu) a fost dezvoltat ca o alternativ la testul de efort
clasic i ca investigaie adiional pentru a stabili prezena sau localizarea i extensia ische-
miei miocardice n timpul stresului.

Caseta 30. Testul de efort i scintigrafia miocardic de perfuzie.


Trasorii radioactivi cei mai folosii sunt Th201 i Tc99m n asociere cu SPECT, sau n
combinaie cu un test de efort limitat de simptome efectuat fie pe covor rulant sau pe biciclet
ergometric.
Hipoperfuzia miocardic este caracterizat de o captare redus a trasorului n timpul stres-
ului vs captarea n repaus. Captarea crescut a trasorului n cmpurile pulmonare identific
pacienii cu BC sever asociat cu disfuncie ventricular indus de stres. Perfuzia SPECT ofer
o predicie cu specificitate i sensibilitate mai mare pentru prezena BC dect testul de efort
ECG.

Caseta 31. Testul farmacologic de stres asociat cu tehnicile imagistice


Testul de stres farmacologic asociat fie cu scintigrafia de perfuzie fie cu EcoCG este indicat
bolnavilor care nu pot depune efort fizic sau poate fi folosit ca alternativ la testul de efort.
Exist dou modaliti de a obine aceasta:
1. infuzia de medicamente simpato-mimetice cum este dobutamina, n doze progresiv
crescnde, care cresc consumul miocardic de oxigen i mimeaz efectul exerciiului fizic;
2. infuzia de vasodilatatoare coronariene (exemplu Adenozina sau Dipiridamol) care determin
apariia unui contrast, hemodinamic semnificativ, ntre regiunile irigate normal i regiunile
irigate de artere coronariene stenozate, unde perfuzia va crete mai puin sau poate chiar s
scad (fenomen de furt coronarian) [6,14].

Caseta 32. Precauii n cazul efecturii testului farmacologic de stres


Pacienii selectai pentru administrarea vasodilatatoarelor coronariene (Adenozin sau
Dipiridamol) s nu primeasc deja Dipiridamol cu scop antiagregant sau n alte scopuri.
Evitarea cofeinei cu 12-24 de ore naintea studiului, deoarece interfer cu metabolismul
acestor substane.
Adenozina poate precipita bronhospasmul la indivizii astmatici, n astfel de cazuri
Dobutamina poate fi folosit ca alternativ.
Dobutamina nu produce creterea fluxului coronarian adecvat stresului vasodilatator,
reprezentnd o limitare pentru scintigrafia de perfuzie. Astfel, pentru aceast tehnic
Dobutamina va fi rezervat pacienilor care nu pot depune efort fizic sau au o contraindicaie
pentru testul cu vasodilatatoare.

Caseta 33. Imagistica prin stres este important


n evaluarea pacienilor cu probabilitate mic pre-test de boal, n special femeilor, atunci
cnd testul de efort este neconcludent
n selectarea leziunilor pentru revascularizare
n evaluarea ischemiei dup revascularizare.

Caseta 34. Indicaii pentru folosirea testului de efort cu tehnicile imagistice (fie EcoCG
sau scintigrafia) n evaluarea diagnostic iniial a APS
1. Pacieni cu modificri pe ECG-ul de repaus, BRS, subdenivelare de ST >1mm, ritm de pace-
maker sau WPW care mpiedic interpretarea corect a modificrilor ECG n timpul stres-
ului.
2. Pacieni cu ECG de efort neconcludent dar cu toleran la efort rezonabil, care nu au
probabilitate mare de BC i la care exist nc dubii diagnostice.
3. Pacieni cu revascularizare anterioar (angioplastie sau by-pass) la care localizarea ischemiei
este important.
28
4. Ca o alternativ la ECG-ul de efort, acolo unde resursele financiare o permit.
5. Ca o alternativ la ECG-ul de efort la pacienii cu probabilitate mica pre-test de boal, cum
sunt femeile cu dureri toracice atipice.
6. Pentru a evalua severitatea funcional a leziunilor intermediare la arteriografia coronarian.
7. Pentru localizarea ischemiei atunci cnd se planific opiunile de revascularizare la pacienii
care au efectuat deja arteriografia coronarian [28].

Caseta 35. Efectuarea testului de efort fizic sau a testelor farmacologice n combinaie cu
metode imagistice.
Recomandri Clasa Nivel
Testul imagistic de stres este recomandat pentru evaluare iniial pentru
diagnosticarea APS n caz de PPT ntre 66-85% sau la pacieni cu I B
FE<50% care nu au angin tipic.
Testul imagistic de stres este recomandat pacienilor cu schimbri de
repaos pe traseul ECG, care nu permit interpretarea corect a ECG n I B
timpul efortului.
Testul de efort este preferabil fa de testele imagistice de stres atunci
I C
cnd este posibil
Testul imagistic de stres ar trebui sa fie recomandat pacienilor
simptomatici care anterior a fost supui revascularizrii prin By-pass IIa B
aortocoronarian sau implantare de stent.
Testul imagistic de stres ar trebui sa fie luat n considerare pentru
evaluarea severitii funcionale ale leziunilor moderate la IIa B
coronaroangiografie.
APS angin pectoral stabil, PPT probabilitate pre-test.

Caseta 36.Rezonana magnetic cardiac (RMC) n repaus


RMC poate fi utilizat pentru a determina modificrile cardiace structurale i evaluarea funciei
ventriculare. Utilizarea RMC este recomandat pacienilor la care, n pofida utilizrii
substanelor ecografice de contrast, ecocardiografia transtoracic nu este capabil s rspund
ntrebrii clinice (de obicei din cauza unei ferestre acustice limitate) i care nu au contraindicaii
pentru RMC.

Caseta 37. RMC de stres


Testarea prin RMC asociat cu infuzia de Dobutamin poate fi utilizat pentru a detecta
anomalii de micare a pereilor cardiaci induse de ischemie. Rata evenimentelor CV este redus
cnd RMC cu Dobutamin este normal.

Caseta 38. Ecocardiografia


Recomandri Clasa Nivel
Ecocardiograma transtoracic de repaus este recomandat la toi
pacienii pentru:
a) Excluderea altor cauze de angin (boal cardiac valvular sau
cardiomiopatie hipertrofic).
b) Identificarea anomaliilor regionale de cinetic parietal I B
sugestive pentru CAD
c) Msurarea fraciei de ejecie a ventricului stng cu scop de
stratificare a riscului
d) Evaluarea funciei diastolice
Ultrasonografia arterelor carotide trebuie luat n consideraie s fie
efectuat de clinicieni bine pregtii pentru ca s depisteze creterea
IIa C
grosimii intima-medie i/sau placa aterosclerotic la pacienii cu APS
suspectat fr s fie cunoscut boala aterosclerotic
29
Caseta 39. Monitorizarea ambulatorie a ECG (Holter ECG) pentru evaluarea diagnostic
iniial a APS
Recomandri Clasa Nivel
Monitorizarea ambulatorie a ECG este recomandat la pacienii cu
I C
APS i aritmie suspectat
Monitorizarea ambulatorie a ECG trebuie luat n considerare la
IIa C
pacienii cu suspecie de angina vasospastic

Caseta 40. Tomografia computerizat. Indicaii pentru folosirea angiografiei prin TC n


APS
Opional:
1. Pacieni cu o probabilitate pre-test de boal mic (<10%), cu un test ECG de efort sau test
imagistic de stres neconcludent.
Angiografia prin rezonan magnetic.
1. Nu este recomandat pentru practica clinic de rutin n evaluarea diagnostic a APS.

C.2.1.4.5. Tehnici invazive pentru evaluarea anatomiei coronariene

Caseta 41. Arteriografia coronarian


Arteriografia coronarian deine o poziie fundamental n investigarea pacienilor cu angina
pectoral stabil, furniznd informaii corecte cu privire la anatomia coronarian, cu
identificarea prezenei sau absenei stenozei intracoronariene, definete opiunile terapeutice
(eligibilitatea pentru tratament medicamentos sau revascularizare miocardic) i determin
prognosticul. Rata complicaiilor majore asociate cu cateterizarea diagnostic de rutin variaz
de la 1 i 2%. Rata decesului, IM sau accidentului vascular cerebral este aproximativ de 0,1 -
0,2% [14,17].

Caseta 42. Indicaiile pentru efectuarea arteriografiei coronariene n scopul stabilirii


diagnosticului de APS
Pacieni simptomatici:
1. fr rspuns la terapia medicamentoas adecvat sau intoleran medicamentoas
2. a cror ocupaii sau alte circumstane constituie un risc pentru ei nsui sau pentru alii
(piloi, operatori de tren, pompieri, oferi, atlei)
Pacieni asimptomatici:
1. care au criterii de risc nalt la testare noninvaziv, prezena factorilor de risc multipli
2. datorit maladiilor concomitente sau dizabilitilor fizice, nu poate fi efectuat
stratificarea adecvat a riscului prin alte mijloace

Caseta 43.Indicaiile pentru efectuarea coronaroangiografiei la pacienii cu angin


pectoral stabil
Indicaiile coronarogafiei Clasa Nivelul
Angin de clasa III sau IV CCS sub tratament farmacologic optim I B
Pacienii cu criterii de risc nalt la testarea noninvaziv, indiferent de
I A
severitatea anginei
Pacienii resuscitai cu succes dup un stop cardiac sau cu episoade de
I B
TVS monomorf (>30s) sau TVNS polimorf (<30s)
Pacienii cu criterii de risc intermediar nalt, testarea noninvaziv fiind C
IIa
neconcludent
Angin de clasa III sau IV CCS care se amelioreaz sub tratament C
IIa
medical la angina I -II CCS
Pacienii la care s-au efectuat teste noninvazive seriate, utiliznd IIa C
30
protocoale de testare identice, la acelai nivel de terapie medical, i au
fost apreciate criterii de severitate progresiv a ischemiei miocardice
Pacienii cu angin pectoral i suspiciuni de patologie coronarian
cror, datorit maladiilor concomitente sau dezabilit ilor fizice, nu IIa C
poate fi efectuat stratificarea adecvat a riscului prin alte mijloace.
Angin de clasa I sau II CCS la pacienii care nu tolereaz, au
contraindicaii pentru tratament farmacologic sau prezint recurena IIa C
simptomelor sub tratament adecvat.
Pacienii cu profesii cu risc nalt, care pun n pericol sigurana
cetenilor (piloi, oferi), testele noninvazive anormale ns fr criterii
IIa C
de risc nalt, fiind prezente caracteristicele clinice ce sugereaz risc nalt
de patologie coronarian.
Angin de clasa I - II CCS cu ischemie miocardic demonstrabil, dar n
IIb C
absena criteriilor de risc nalt la testarea noninvaziv
Brbai asimptomatici sau femei n postmenopauz cu 2 factori de risc
majori i testele noninvazive anormale, dar n lipsa criteriilor de risc IIb C
nalt, fr patologie coronarian cunoscut
Pacieni asimptomatici post-IMA, cu funcia VS pstrat, prezentnd
ischemia miocardic la testare noninvaziv, dar n absena criteriilor de IIb C
risc nalt
Evaluare periodic dup transplant cardiac IIb C
Candidaii pentru transplant hepatic, pulmonar sau renal,
IIb C
Vrsta 40 ani, ca parte component n evaluarea transplantrii
Pacienii cu angin, care evit efectuarea revascularizrii coronariene,
III C
chiar dac aceasta ar fi optim
Pacienii cu angin care nu sunt candidai pentru revascularizare
coronarian sau pentru care revascularizarea nu va mbunti calitatea III C
sau durata vieii
Test screening pentru determinarea BC la pacienii asimptomatici III C
Dup CABG sau angioplastie n absena ischemiei miocardice la testare
noninvaziv, dar n prezena consim mntului pentru efectuarea III C
procedurii

Caseta 44. Rezerva coronarian vasodilatatoare i msurarea rezervei fracionale a


presiunii de flux intracoronarian *
Ambele tehnici (RCV, RFF) implic inducerea hiperemiei (vasodilataiei coronariene) prin
injectarea intracoronarian a vasodilatatoarelor.
RCV reprezint raportul dintre viteza fluxului n condiii de hiperemie i cel din condiia
bazal, reflectnd rezistena la flux a arterelor epicardice i restul patului coronarian. Este
dependent att de microcirculaie ct i de severitatea leziunilor la nivelul arterelor epicardice.
RFF este calculat ca raportul dintre presiunea distal coronarian i presiunea n aort
msurat n timpul hiperemiei maximale. O valoare normal pentru RFF este de 1,0 indiferent
de statusul microcirculaiei i o RFF <0,75 este ntotdeauna patologic.
Msurtorile fiziologice pot facilita diagnosticul n cazul stenozelor intermediare
angiografic (estimate vizual la 30-70%). Msurarea RFF este util n diferenierea pacienilor cu
prognostic bun pe termen lung (de exemplu pacienii cu RFF >0,75) care nu au nevoie de
revascularizare i pacienii care necesit revascularizare (RFF <0,75)[14].

Caseta 45. Ultrasonografia intracoronarian*


Ultrasonografia intracoronarian permite obinerea imaginilor din interiorul vaselor corona-
riene prin trecerea unui cateter cu ultrasunete prin lumenul coronarian. Ultrasonografia
intravascular permite:
31
msurarea cu acuratee a diametrului lumenului coronarian
evaluarea leziunilor excentrice, a remodelrii i cuantificarea depozitelor de aterom i de
calciu
evaluarea detaliat a leziunilor int posibile de a fi tratate intervenional
+plasarea stenturilor, poziia i expansiunea lor
determinarea vasculopatiei de transplant
Tehnologia a adus avantaje n ceea ce privete informaiile despre placa aterosclerotic i
progresia ei, oferind o evaluare cantitativ i calitativ a anatomiei coronariene substanial
mbuntit comparativ cu arteriografia de contrast i, fr ndoial, are un rol important n
evaluarea clinic specializat, n special n ceea ce privete intervenia pe arterele coronare.
Totui, este o investigaie utilizat adecvat n condiii clinice specifice i n scop de cercetare
mai mult dect ca o prim linie de investigaie pentru BC [14].

Caseta 46. Teste de diagnostic p/u angina vasospastic suspectat.


Recomandri Clasa Nivel
ECG este recomandat n timpul anginei, dac este posibil. I C
Arteriografia coronarian este recomandat la pacieni cu epizoade
caracteristice de durerea toracic n repaus i schimbrile segmentului I C
ST care se rezolv cu nitrai i/sau antagoniti ai canalelor de calciu.
Monitorizarea ambulatorie a ECG trebuie luat n consideraie pentru
IIa C
a identifica devierile ST n absena unei frecvene cardiace crescute.
Testele de provocare intracoronariene pot fi luate n consideraie
pentru a identifica spasmul coronarian la pacieni cu rezultate
obinute normale sau leziuni non-obstructive n timpul arteriografiei IIa C
coronariene i prezentarea clinic a spasmului coronarian pentru a
diagnostica locul i modalitatea spasmului.

Caseta 47. Investigarea pacienilor cu suspecii la boala coronarian microvascular.


Recomandri Clasa Nivel
Se va lua n consideraie ecocardiografia de efort sau cu dobutamina
n funcie de stabilirea dereglrilor regionale ale cineticii pereilor IIa C
care se petrec n asocierea cu angina i schimbrile segmentului ST.
Ecocardiografia transtoracic cu Doppler a arterei descendente
anterioare stngi cu msurri ale fluxului coronarian diastolic urmat
de administrarea intravenoas a adenozinei i n repaus pot fi IIb C
considerate pentru aprecierea non invaziv a rezervei fluxului
coronarian.
Administrarea introcoronarian a acetilcolinei i adenozinei cu
msurarea prin Doppler n timpul arteriografiei coronariene, pot fi
considerate cnd arteriograma este vizual normal. Astfel se vor IIb C
evalua rezervele fluxului coronarian endoteliu dependent i
independent i se va detecta vasospasmul microvascular si epicardial.

Caseta 48. Investigaii pentru identificarea ischemiei silenioase


Obligator:
1. Monitorizarea ECG ambulatorie.
2. Testul de efort.

C.2.1.4.6. Trei pai majori pentru luarea deciziei


Acest protocol recomand o abordare n trepte pentru luarea deciziei diagnostice si de
tratament la pacienii cu suspiciune de APS (determinarea probabilit ii pre-test (PPT)).
Treapta I . Se va evalua clinic probabilitatea prezentei APSla un anumit pacient
32
Treapta II. Testare neinvaziv pentru stabilirea diagnosticului de APS sau ateroscleroz
neobstructiv (prin efectuarea ultrasonografiei carotidiene) la pacieni cu o probabilitate
intermediar de boal.
Treapta III. Diagnosticul APS stabilit - instituirea tratamentului medical optimal,
inclusiv investigaie invaziv, revascularizare i stratificarea riscului pentru evenimentele
ulterioare.
In baza testelor non-invazive disponibile vor fi selecta i pacienii care pot beneficia de
investigaie invaziv i revascularizare. n dependen de severitatea simptomelor, poate fi
efectuat coronaroangiografia precoce cu confirmarea invaziv a severitii stenozei i
revascularizare ulterioar, evitnd testarea non-invaziv din treapta a 2-a.
PPT este influenat de prevalena bolii n populaia studiat, precum i de
particularitile clinice (inclusiv prezena factorilor de risc cardiovascular) ale unui individ.
Factorii majori determinani ai PPT sunt: vrsta, sexul i natura simptomelor.
Metodele imagistice, non invazive, de diagnostic ale bolii coronariene ischemice (BC)
au sensibiliti i particulariti tipice pentru aproximativ 85 % (vezi Tab. 1). Prin urmare, 15 %
din toate rezultatele de diagnostic vor fi false. Astfel, nu se recomand testarea la pacienii cu o
PPT 15% i la cei 85% (PPT de 15 % presupune c toi pacienii sunt sntoi iar PPT
de 85 % presupune c toi pacienii sunt bolnavi). La acetea putem presupune cu siguran
c cei cu PPT 15%nu au BC,iar cei cu PPT de 85 % c au BC.
Dac durerea este n mod clar non-anginoas alte teste de diagnostic pot fi indicate
pentru a identifica alte cauze a durerii toracice: gastrointestinale, pulmonare sau musculo-
scheletice Cu toate acestea, aceti pacieni ar trebui, de asemenea, s i modifice factorii de
risc bazat pe diagramele de stratificare a riscului folosite pe larg, cum ar fi
SCORE(http://www.heartscore.org/Pages/welcome.aspx) sau scorul de risc Framingham
(http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp). Pacienii cu suspiciune de boal coronarian
ischemic cu comorbiditi, la care revascularizarea nu este recomandat, ar trebui s fie tratai
medicamentos, dar testele imagistice de stres farmacologic pot fi o opiune n cazul n care se
consider necesar de a verifica diagnosticul. Pacienii cu o fracie de ejecie a ventriculului
stng redus (FE) 50 % i angin tipic au un risc nalt pentru evenimente cardiovasculare, i
acestora trebuie s li se propun coronarografia fr testri anterioare.
Pacienii la care durerea anginoas ar putea fi posibil, dar care au o probabilitate foarte
joas de boal coronarian(PPT 15 %) se recomand excluderea altor cauze de durere
toracici ajustarea factorilor de risc cardiovascular bazat pe evaluarea scorului de risc i nu se
recomand evaluarea prin metode de efort specifice, non- invazive. La pacienii cu accese de
durere toracic repetate, neprovocate, care apar doar n repaus,trebuie luat n considera ie
angina vasospastic, apoi diagnosticat i tratat n mod corespunztor. Pacienii cu o PPT
intermediar de 15-85 % ar trebui supui unor teste suplimentare non-invazive. La pacienii cu
PPT clinic 85 %, diagnosticul de BC trebuie fcut clinic i testarea ulterioar non-invaziva
nu va mbunti precizia. Acestor pacieni, cu angin clasica, sever, la efort fizic mic, a cror
clinic indic un risc nalt de evenimente cardiovasculare, direct se va recomanda efectuarea
coronarografiei sirevascularizarea. Teste suplimentare pot fi totui indicate pentru stratificarea
riscului de evenimente, n special dac nu este posibil controlul satisfctor al simptomelor cu
terapia medicamentoas iniial.
Angiografia coronarian prin Tomografie Computerizat (ACTC) este utila n special
pentru pacienii cu PPT intermediar sczut. Aceasta poate fi considerat ca o alternativ pentru
testarea ischemiei, n special la pacienii cu simptome de durere toracic si o PPT intermediar
< 50 %.

33
Tabelul 1. Caracteristicile testelor frecvent utilizate pentru a diagnostica prezena bolii
coronariene ischemice

Teste Diagnosticul Bolii coronariene ischemice (BC)


Sensibilitate (%) Specificitate (%)
ECG de eforta, 91,94,95 45-50 85-90
Ecocardiografia de efort96 80-85 80-88
Testul de efort asociat cu SPECT 96-99 73-92 63-87
Ecocardiografia de stres cu Dobutamin96 79-83 82-86
RMN de stres cu Dobutaminb,100 79-88 81-91
Ecocardiografia de stres cu
96 72-79 92-95
vasodilatatoare
SPECT de stres cu vasodilatatoare96,99 90-91 75-84
RMN de stres cu vasodilatatoareb, 98,100-102 67-94 61-85
Angiografia coronarian prin TC (ATC) c,
103-105 95-99 64-83
PET de stres cu vasodilatatoare97,99,106 81-97 74-91

BC=Boala coronarian ischemic; ATC=Angiografia coronarian prin tomografia computerizat;


ECG=electrocardiogram; RMN=Rezonan magnetic nuclear; PET=Tomografia cu emisie de pozitroni;
SPECT=Tomografie computerizat cu emisie de fotonunic;
a
Rezultate cu/fr sesizare minim de prtinire.
b
Rezultatele obinute la grupurile de pacieni cu o prevalen a bolii medie-nalt fr despgubire pentru sesizarea
de prtinire.
c
Rezultatele obinute la grupele cu prevalena bolii joas-medie.

Tabelul 2. Probabilitile clinice pre-test(PPT) la pacienii cu durere toracic stabil108

Angin tipic Angin atipic Durere non-anginal


Vrsta Brbai Femei Brbai Femei Brbai Femei
30-39 59 % 28 % 29 % 10 % 18 % 5%
40-49 69 % 37 % 38 % 14 % 25 % 8%
50-59 77 % 47 % 49 % 20 % 34 % 12 %
60-69 84 % 58 % 59 % 28 % 44 % 17 %
70-79 89 % 68 % 69 % 37 % 54 % 24 %
80 93 % 76 % 78 % 47 % 65 % 32 %
ECG=electrocardiogram; PPT=Probabilitatea pre-test; BC=Boala coronarian ischemic.
a
Probabilitile bolii coronariene obstructive reprezentate reflect estimrile pentru pacienii cu vrsta de 35, 45,
55, 65, 75 i 85 de ani.
Grupurile din cutiile albe au o PPT 15% i, prin urmare, pot fi gestionate fr teste suplimentare.
Grupurile din cutiile sur deschise o PPT de 15-65%. Acestea ar putea efectua iniial un ECG de efort, dac este
posibil. Cu toate acestea, ncazul n care expertiza local i disponibilitatea permit folosirea unui test de imagistic
non-invaziv pentru aprecierea ischemiei, acest lucru ar fi preferabil. La tineri se vor lua n consideraie problemele
de radiaie.
Grupurile din cutiile sur nchise au PPT ntre 66-85% i, prin urmare, ar trebui efectuat un test functional de
imagistic non-invaziv pentru a stabili diagnosticul de BC.
n grupurile din cutiile de culoare neagr PPT este 85% i se poate presupune c acestea au BC. Ei au nevoie
doar de stratificarea riscului.

C.2.1.4.7. Stratificarea riscului la bolnavii cu APS


Stratificarea riscului la bolnavii cu APS e necesar pentru identificarea bolnavilor cu
risc nalt pentru deces CVsi IM estimat la 1 an, astfel, pacienii cu risc inalt vor beneficia de
tratament timpuriu agresiv, att medicamentos ct i prin revascularizare [4,14].n acest
protocol pacienii cu risc nalt de evenimente CV sunt definii ca pacienicu o mortalitate
anual>3%, pacienii cu risc sczut de evenimente CV sunt cei cu o mortalitate anual de <1%,
34
similar cu definiia stabilit n protocolul precedent, iargrupul cu risc intermediar de evenimente
CV prezint o mortalitate anual de 1-3% (Tabelul 3).
Toi pacienii vor fi evaluai clinic (ca cerin de baz), urmat de evaluarea funciei
ventriculare prin ecocardiografie de repaus, apoi evaluarea non-invaziv a ischemiei/anatomiei
coronariene in functie de determinarea PPT a APS (vezi capitolul C.2.1.4.6.).
Coronaroangiografia pentru stratificarea riscului va fi necesar doar ntr-un subgrup selectat de
pacieni.
Caseta 49. Stratificarea riscului la bolnavii cu APS se bazeaz pe
1. Evaluare clinic
2. Funcia VS
3. Stres teste
4. Anatomia patului coronarian
Acestea pot fi evaluate prin intermediul:
Anamnesticului,
Evalurii clinice i de laborator,
Tehnicilor non-invazive:
ECG n repaus
testului de efort (pentru pacienii care pot efectua efort fizic)
EcoCG cu Dobutamin (pentru pacienii care nu pot efectua efort fizic)
EcoCG n repaus i la efort (stratificarea riscului prin utilizarea funciei
ventriculare)
Scintigrafiei de perfuzie la efort(SPECT),
RMN cardiac
Tehnicilor invazive:
Arteriografie coronariana
Angio - CT
Ultrasonografieintracoronarian
Istoricul clinic, examinarea fizic, electrocardiograma i rezultatele testelor de laborator ofer
informaii prognostice foarte importante n faza iniial a evalurii pacienilor, astfel, acestea pot
modifica riscul estimat.

C.2.1.4.7.1. Stratificarea riscului la bolnavii cu APS n baza semnelor clinice i ECG de


repaus
Caseta 50. Grupul pacienilor cu risc crescut pentru evenimente CV include
DZ
HTA
fumatul curent,
colesterolemiea (netratat sau persistent pe fondal de tratament)
vrsta avansat,
sexul
boli renale cronice
boli vasculare periferice (carotidiene sau a membrelor inferioare)
antecedente de IM
prezena simptomelor i semnelor de insuficien cardiac (care reflect disfuncia de VS)
paternul (debut recent sau progresie) i severitatea APS, n special n absena rspunsului la
tratament
Prin urmare, vor fi luate in consideratie toate de mai sus, darn special virsta, sexul si
severitatea anginei pentru a determina PPT i a evalua/influenta, sau nu, non-invaziv
prognosticul (Figura 3) .

35
Caseta 51. Semne ECG pentru identificarea bolnavilor cu risc avansat pentru evenimente CV
semne ECG de IM vechi
BRS complet
hemibloc anterior stng
HVS
bloc AV gr.II III
fibrilaie atrial

Apariia anginei pectorale la efort, sau repaus, frecvena acceselor anginoase n 24 ore i
modificrile ECG n repaus sunt predictori independeni ai supravieuirii n general i ai
supravieuirii fr IM. Aceti indici pot fi combinai ntr-un scor simplu de prezicere a
prognosticului n special pentru primul an dup evaluare. Efectul scorului anginei pectorale
asupra prognosticului dispare la 3 ani i este maxim cnd funcia ventricular este pstrat.
Actualmente scorul APS poate fi calculat conform criteriilor Duke, n scopul identificrii
pacienilor cu risc nalt pentru deces CV la 1 an (Anexa 2).

C.2.1.4.7.2.Stratificarea riscului prin utilizarea funciei ventriculare


Funcia VS este cel mai puternic predictor al supravieuirii pe termen lung. La pacienii cu
APS pe msur ce scade FE, crete mortalitatea.n studiul CoronaryArterySurgery(CASS) rata
de supravieuire la 12 ani a pacienilor cu FE 50%, 35-49% i < 35% afost respectiv de 73%,
54% i 21%( P <0,0001 ). Prin urmare, un pacient cu FE <50 % are deja un risc nalt de deces
CV (mortalitatea anual >3%), n lipsa altor factori de risc, cum ar fi gradul de ischemie.
Deoarece scderea FE<50% conduce astfel la cretereamarcat a riscului, este important a nu
neglijavasele obstrucionate care provoac ischemie la aceti pacieni. Prin urmare, imagistica
de stres trebuie efectuat n locul ECG .
Probabilitatea unei funcii ventriculare sistolicepstrateeste nalt la pacienii cu:
1. ECG normal ;2. lipsa unui IM vechi ;3. radiografie pulmonara normal.
Totusi disfuncia asimptomatic a VS poate fi prezenta.Prin urmare, ecocardiografia de
repaus este recomandat tuturor pacienilor cu suspiciune de APS.
Caseta 52. Indicaii pentru stratificarea riscului prin evaluarea ecocardiografic a funciei
ventriculare n APS
1. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu IM precedent, simptome sau semne de insuficien
cardiac, sau modificri ECG de repaus.
2. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu HTA.
3. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu DZ.
4. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu ECG de repaus normal, fr IM precedent care nu
sunt considerai pentru arteriografie coronarian

Caseta 53. Stratificarea riscului prin cuantificarea funciei ventriculare utiliznd


ecocardiografia de repaus n APS
Recomandare Clasa Nivel
Ecocardiografiaderepaus este recomandat pentru cuantificarea
funciei ventriculare tuturor pacienilor cu suspecie la APS I C

C.2.1.4.7.3. Stratificarea riscului prin teste de stres i tehnici imagistice de stres


Alegerea tipului de test stres se bazeaz pe ECG de repaus, capacitatea fizic de a efectua
efort, experiena local i tehnologiile disponibile. Investigaiile cu un pre redus precum ECG
de efort ar trebui utilizate pentru stratificarea iniial a riscului, oricnd este posibil.Pacienii cu
risc nalt vor fi ndreptai la coronaroangiografie.
Pacienii cu PPT > 85% vor beneficia de coronaroangiografie timpurie din motive
simptomatice, astfel pot fi evitate testele non-invazive din treapta II (vezi capitolul capitolul
C.2.1.4.6.). Pentru stratificarea riscului acestor bolnavi va fi necesar cuantificarea rezervei de
flux fracionat (RFF) asociata cu coronaroangiografia.
36
Testul de efort ECG
Pentru aprecierea riscului CV n baza testului de efort se calculeaza Scorul Duke, ce este
reprezentat de diferena ntre timpul de exerciiu n minute minus (de 5 ori deviaia segmentului
ST n mm) minus (de 4 ori indexul anginei, care are valoare 0 n absena anginei si 1 dac
apare angina ce nu determin oprirea testului) sau de 8 ori indexul anginei care are valoare 2
dac angina determin oprirea testului).

Tabelul 3.Scorul Duke la testul de efort pe covor rulant

Timp de exerciiu n minute N


Subdenivelarea ST, mm * 5 -n
Angina pectoral, care nu -n
determin oprirea testului * 4
Angina pectoral care oprete -n
testul * 8

Risk Mortalitatea la 1 an
Risc sczut 5 < 1%
Risc mediu 4 -10 >1 - < 3%
Risc nalt - 11 >3%
(Exemplu : 7 min (2mm * 5) (4 * 1) = -7, corespunde riscului mediu echivalent cu 1,25% mortalitate la 1 an.)

Combinaia ntre efort i parametrii clinici, cu sau fr folosirea scorurilor, cum ar fi scorul
Duke, s-a dovedit a fi o metod eficient de difereniere ntre grupurile cu risc nalt i cele cu
risc sczut ntr-o populaie care se prezint cu BC cunoscut sau suspectat [1,13,19].Scorul
Duke este bine validat, combinnd, devierile segmentului ST i intensitatea anginei n timpul
exerciiului, pentru estimarea riscului cardiovascular. Pacieni cu risc nalt de evenimente
cardiovasculare i o mortalitate anual 3% de asemenea pot fi identificai utiliznd scorul
Duke (http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/).
Caseta 54. Indicaii privind stratificarea riscului prin test de efort ECG la pacienii cu
APS, care pot efectua efort fizic
1. Toi pacienii fr modificri ECG de repaus semnificative la evaluarea iniial.
2. Pacienii cu BC stabil, dup o schimbare semnificativ a nivelului simptomelor.
3. Pacienii post-revascularizare cu o deteriorare semnificativ a statutului simptomatic.

Caseta 55. Ecocardiografia de strespentru stratificarea pacienilor corespunztor


riscului de evenimente CV
Ecocardiografia de stres poate fi utilizat pentru stratificarea pacienilor corespunztor
riscului de evenimente CV.
Riscul evenimentelor CV ulterioare este influenat de numrul de segmente cu anomalii de
cinetic parietal n repaus i de anomaliile de cinetic induse de stres, cu un risc mai mare
asociat atunci cnd sunt afectate mai multe segmente n repaus i o cantitate mai mare de
ischemie este indus de stres. Pacienii cu anomalii de cinetic parietal indus n mai mult de 3
din cele 17 segmente standard ale ventriculului stng ar trebui interpretai ca avnd un risc nalt
de evenimente CV (corespund cu mortalitatea anual 3%) i ar trebui luai in consideraie
pentru efectuarea coronaroangiografiei.

Caseta 56. Testul de efort asociat cu scintigrafia miocardic de perfuzie (SPECT i PET)
Testul de efort asociat cu scintigrafia miocardic de perfuzie (single photon emission computed
tomography SPECT and positron emission tomography PET) este o metod non-invaziv util
n stratificarea riscului, depistnd prompt pacienii cu riscul cel mai nalt pentru un eventual
37
infarct miocardic sau deces. Imaginile normale de perfuzie la stres sunt nalt predictive pentru
un prognostic benign. Scintigrafia de perfuzie la stres normal este asociat cu o rat de deces
cardiac i de IM mai mic de 1%/an, rata de deces apropiat de cea a populaiei generale.
Singurele excepii apar la pacientii cu imagistic de perfuzie normal i care fie au un scor ECG
de efort crescut fie disfuncie sever de repaus a VS.
n contrast, anomaliile prezente la scintigrafia de perfuzie de stres se asociaz cu BC sever
i evenimente coronariene ulterioare. Astfel, pacienii cu defecte de perfuzie reversibile, induse
de stress >10% din totalitatea miocardului (2 din 17 segmente), reprezint un subgroup cu risc
nalt. Coronaroangiografia precoce ar trebui luat n considerare la aceti pacieni.
Mai mult, dereglarea vasodilataiei coronariene cuantificat prin PET este un factor predictor
independent al mortalitii cardiovasculare.

Caseta 57. Indicatori de prognostic nefavorabil


defectele de perfuzie mari induse de stres,
defectele prezente n mai multe teritorii coronariene,
dilataie ischemic tranzitorie a VS post-stres,
dereglarea vasodilataiei coronariene
creterea captrii pulmonare post-efort sau farmacologic.

Caseta 58. Indicaii privind stratificarea riscului prin imagistica de stres la efort
(perfuzie sau EcoCG) la pacienii cu APS, care pot efectua efort fizic
1. Pacienii cu anomalii ECG de repaus, BRS complet, subdenivelare a segmentului ST
>1mm, ritm de pace-maker, sau WPW care impiedic interpretarea corect a modificrilor
ECG n timpul stres-ului.
2. Pacieni cu test de efort ECG neconcludent, dar probabilitate intermediar sau nalt de
boal.
3. Pacienii cu deteriorare simptomatic post-revascularizare.
4. Ca alternativ la testul de efort ECG pacienilor unde facilitile, costurile i resursele
financiare permit.

Caseta 59. Indicaii privind stratificarea riscului prin imagistica de stres farmacologic
(perfuzie sau EcoCG) la pacienii cu APS
1. Pacienii care nu pot efectua efort fizic
2. Alte indicatii ca pentru imagistica de efort (perfuzie sau EcoCG) n APS la pacienii care
pot efectua efort fizic, dar unde facilitile locale nu includ imagistica de efort.

Caseta 60.Rezonana Magnetic Nuclear (RMN) cardiaca de stress


n multiple studii s-a determinat o corelaie independent ntre mortalitatea cardiovascular
crescuta i un RMN cardiac asociat cu stress test cu dobutamin pozitiv si o rat de
supravieuire cardiovasculara majora(99%) la pacienii cu un stress test cu dobutamin asociat
cu RMN negativ, pe o perioad de urmrire de circa 36 de luni.
Date similare s-au obinut pentru stres testul cu adenozin.

Caseta 61. Stratificarea riscului prin testare ischemiei


Recomandare Clasa Nivel
Stratificarea riscului este recomandat bazat pe exminarea
clinic i rezultatul testului de efort efectuat iniial pentru I B
stabilirea diagnosticului de APS.
Stratificarea riscului prin imagistica de stres este recomandat
I B
pacienilor cu ECG neconcludent.
Stratificarea riscului prin stres ECG (cu excepia cazurilor
imposibilitii efecturii efortului sau cnd modificrile pe ECG I B

38
o fac neconcludent) sau preferabil imagistica de stres dac
expertiza i posibilitile locale permit acest lucru este
recomandat pacienilor cu APS dup o schimbare
semnificativ a intensitii simptomelor.
Imagistica de stres este recomandat pentru stratificarea riscului
la pacienii cunoscui cu APS i o deteriorare a simptomelor
I B
dac localizarea i gradul de extindere a ischemiei ar influena
deciziile terapeutice
Testarea stres farmacologic prin ecocardiografie sau SPECT
IIa B
ar trebui considerat la pacienii cu bloc de ram stng
Testarea prin ecocardiografie sau SPECT de stres ar trebui
IIa B
considerat la pacienii cu ritm electrostimulat
SPECT - single photonemissioncomputedtomography; ECG electrocardiografie;

C.2.1.4.7.4. Stratificarea riscului utiliznd anatomia coronarian. Stratificarea riscului prin


arteriografie coronarian
Riscul pentru evenimente coronariene acute la pacienii cu APS este influenat de
extinderea, severitatea obstruciei luminale i localizarea leziunii coronariene. Aceti indici sunt
foarte importani pentru stratificarea riscului CV.
In baza datelor arteriografiei coronariene APS poate fi clasificat n boal uni-, bi-, tri-
vascular sau leziune de trunchi coronarian stng. Pacienii tratai medicamentos demonstreaz
o supravieuire la 12 ani de 91% la cei cu coronare normale, 74 % pentru pacienii cu leziune
uni-vascular, 59% pentru cei cu leziuni bi-vasculare i 50% pentru cei cu leziuni tri-vasculare.
Bolnavii cu stenoze severe a trunchiului coronarian stng au un prognostic nefavorabil
dac sunt tratai medicamentos. De asemenea prezena leziunilor severe situate proximal la
nivelul coronarei descendente anterioare reduce semnificativ rata supravieuirii.
Atunci cnd mortalitatea cardiovascular anual estimat este mai mic sau egal cu 1%,
examinarea coronarografic este neadecvat. Arteriografia coronarian este obligatorie atunci
cnd riscul de mortalitate cardiovascular este mai mare de 3% / an. Decizia privind efectuarea
coronarografiei n grupul de risc intermediar (mortalitate cardiovascular anual de 1-3%) este
ghidat de simptomatologia pacientului, statutul funcional, stilul de via, ocupaia,
comorbiditi i rspunsul la terapia iniial.
Arteriografia coronarian nu va fi efectuat pacienilor cu APS, care refuz procedurile
invazive, care prefer s evite revascularizarea, care nu sunt candidai pentru intervenie
coronarian percutan sau by-pass aortocoronarian, sau la care calitatea vieii nu se va
mbunti.

Figura. 2. Rata mortalitii cardiace la pacienii cu terapie medical cu diferite grade


de extindere angiografic a bolii coronariene.LAD artera descendent anterioar.

39
Caseta 62. Stratificarea riscului prin arteriografie invaziv sau noninvaziv la pacienii cu
angin pectoral stabil
Recomandri Clasa Nivel
Este recomandat coronaroangiografia (fluxul fracionat rezervat) I C
pentru stratificarea riscului la pacienii cu angin pectoral stabil
(Societatea Canadian Cardiovascular 3) sau cu un aspect clinic
sugestiv pentru risc nalt de evenimante cardiovasculare majore, n
particular dac simptomele nu se amelioreaz pe fondal de tratment
medicamentos
Este reomandat coronaroangiografia (fluxul fracionat rezervat) I C
pentru stratificarea riscului la pacienii cu simptome uoare sau
asimptomatici, urmnd tratament medicamentos, cu criterii de risc nalt
la testare noninvaziv pentru amelioarea prognosticului
Este recomandat coronaroangiografia (fluxul fracionat rezervat) IIa C
pentru stratificarea riscului la pacienii cu un diagnostic incert la
testare noninvaziv, sau rezultate contradictorii la diferite testri
noninvazive
Dac este posibil efectuarea angio-tomografiei computerizate IIa C
coronariene, ar trebui luat n considerare o eventual supraestimare a
severitii stenozei n segmentele cu calcificri severe, n special la
pacienii cu probabilitate nalt de CPI. Ar putea fi necesar o evaluare
imagistic de stress nainte de a direciona pacientul cu simptomatic
uoar sau asimptomatic pentru PCI

Caseta 63. Testarea la pacienii cu factori de risc pentru angina pectoral stabil
Recomandri Clasa Nivel
Cu scopul aprecierii riscului la pacienii asimptomatici cu
IIa C
hipertensiune sau diabet ar trebui luat n considerare ECG n repaos
Cu scopul aprecierii riscului la pacienii asimptomatici cu risc
intermediar (SCORE vezi www.heartscore.org) ar trebui luat n
considerare msurarea grosimii intim-medie pentru screening-ul
IIa B
plcilor ateromatoase prin intermediul ultrasunelului arterelor carotide,
msurarea indicelui glezn-bra sau a nivelului de calciu coronarian
utiliznd CT
Cu scopul aprecierii riscului la pacienii asimptomatici, cu diabet
zaharat, vrsta >=40ani, ar trebui luat n considerare msurarea IIb B
nivelului de calciu coronarian utiliznd CT
La pacienii asimptomatici, fr diabet zaharat sau hipertensiune, ar
IIb C
trebui luat n considerare efectuarea ECG n repaos
Cu scopul aprecierii riscului la pacienii asimptomatici cu risc
intermediar (SCORE vezi www.heartscore.org), ar trebui luat n
IIb B
considerare test ECG cu efort, n particular cnd se evalueaz markerii
non-ECG cum ar fi capacitatea exerciional
La pacienii asimptomatici cu diabet zaharat sau pacienii
asimptomatici cu anamneza eredo-colateral agravat de CPI sau dac
testarea precedent non-invaziv este sugestiv pentru risc nalt de
CPI, ar putea fi luate n considerare scorul calciului coronarian >400 IIb C
sau testele de stress-imagistice (Imagistica miocardica de perfuzie,
ecocardiografie de stress, RMN de perfuzie) pentru evaluarea avansat
a riscului cardiovascular
La pacienii asimptomatici, cu risc sczut sau intermediar (SCORE)
imagistica de stress nu este indicat pentru evaluarea avansat a III C
riscului cardiovascular
40
Caseta 64. Re-evaluarea pacienilor cu angin pectoral stabil
Recomandri Clasa Nivel
Sunt recomandate vizitele de evaluare fiecare 4-6 luni pe parcursul C
primului an, la pacienii ce urmeaz tratament pentru CPI, care pot fi I
prelungite nca pe 1 an. Vizitele se efectueaz la medicul generalist,
care la necesitate solicit consultaia cardiologului. Aceste vizite
trebuie s includ colectarea minuioas a anamnezei i testare
biochimic, dac este posibil n clinic
Este recomandat efectuarea anual ECG n repaos i o ECG C
suplimentar, dac sunt schimbri n statutul anginal, simptome I
sugestive pentru aritmie sau dac medicaia care a fost modificat
afecteaz conductibilitatea electric
Este recomandat test ECG de stress sau imagistica de stress, n C
prezena simptomelor recurente sau noi,instabilitatea fiind exclus I
Ar putea fi luat n considerare reeveluarea prognosticului utiliznd IIb C
teste de stress, la pacienii asimptomatici, dup expirararea perioadei
de validitate a testului precedent
Repetarea unui test ECG de stress ar putea fi luat n considerare, IIb C
numai cel puin peste 2 ani dup test anterior (cu excepia cazului cnd
sunt modificri ale tabloului clinic)

Caseta 65. Luarea deciziei n dependen de severitatea simptomelor/ischemiei


Sever: Angin SCC III-IV sau ischemie >10% laborator de cateterizare
Moderat spre sever: Angin SCC II sau ischemie 5-10% doar TMO sau laborator
de cateterizare
Uor spre moderat: Angin SCC I sau ischemie <5% TMO n primul rnd i
aminarea laboratorului de cateterizare
Dac simptomele/ischemie sunt reduse semnificativ/eliminate de TMO, atunci TMO poate fi continuat; dac nu,
cateterizarea ar trebui s urmeze. SCC = Societatea Cardiovascular Canadian; TMO = terapie medical optimal.

C.2.1.4.7.5.Angiografia coronarian prin tomografie computerizat


Studii mari, prospective, au determinat valoarea prognostic a angio-CT coronarian
pentru prezena/extinderea stenozelor vasculare i pentru depistarea plcilor coronariene non-
obstructive.Prezenta plcilor aterosclerotice pe coronare,vizualizate prin angio CT coronarian,
par a avea o importan predictiva si sunt asociate cu o rat crescut a mortalitii (risc de 1,7
ori mai mare n comparaie cu indivizii far leziuni detectabile). Pacienii cu stenoz de trunchi
principal sau stenoze trivasculare proximale, au o rat a riscului de mortalitate general de
10,52%, aceastafiind similar cu cea determinat prin investigaiile coronarine invasive.
Totodata este evident rata foarte joas a evenimentelor CV, n lipsa leziunilor
aterosclerotice determinate la angio-CT coronarian (mortalitate anual de 0,22-0,28%).
Caseta 66.Definirea riscului pentru diferite modaliti de testare
Testul de Risc nalt Mortalitate CV >3% anual
stres ECG Risc intermediar Mortalitate CV ntre 1 i 3% anual
Risc sczut Mortalitate CV <1% annual
Imagistica Risc nalt Zona de ischemie>10% (>10% pentru SPECT, limitat de
ischemiei date cantitative pentru RMN cardiac - probabil 2/16
segmente cu defecte noi de perfuzie sau de 3 segmente
disfuncionale induse de dobutamin; 3 segmente aleVS
induse de ecocardiografia de stres).
Risc intermediar Zona de ischemie ntre 1 i 10% sau orice ischemie mai
puin de ct un risc ridicat laRMN cardiac sau
ecocardiografia de stres.

41
Risc sczut Lipsa ischemiei
Angio-CT Risc nalt Leziuni semnificative din categoria cu risc nalt (afectare
coronarian trivascular cu stenoze proximale, trunchiul ACS i a
cu contrast poriunii proximale a arterei descendente anterioare).
Risc intermediar Leziuni semnificative a unor artere mari i proximale, dar nu
din categoria celor cu risc nalt.
Risc sczut Artere normale sau doar plci aterosclerotice.
ACS artera coronar stng.

Caseta 67. Utilitatea Angografiei prin Tomografie Computerizat pentru stabilirea


dignosticului de Angina Pectoral Stabil
Recomandri Clasa Nivel
Angio-CT coronarian ar trebui luat n consideraie ca alternativ a IIa C
tehnicilor imagistice de stres, la pacienii cu probalitate pretest
intermediar-joas, la care putem obine imagine de o calitate acceptabil.
Angio-CT coronarian ar trebui luat n consideraie la pacienii cu IIa C
probabilitate pretest intermediar-joas, dup un ECG de stres sau dup un
test imagistic stres neconcludent, sau la pacienii cu contraindicaii pentru
testele de stress imagistice, pentru a evita coronaroangiografia invaziv,
dac se pot obine imagini de o calitate acceptabil.
Scorul de calciu coronarian prin CT nu este recomandat pentru detectarea III C
stenozelor coronariene
Angio-CT coronarian nu se recomand pacienilor dup revascularizare III C
Angio-CT coronarian nu se recomand ca metod de screening, III
persoanelor asimptomatice, sau celor fr suspecie clinic de boal
cardiaca ischemic

Caseta 68. Avantajele i dezavantajele tehnicilor imagistice de stres i CTA coronarian


Tehnica Avantaje Dezavantaje
ECOCG Acces larg Contrast echo necesar la pacienii cu
Portabilitate ferestre ultrasonografice srace
Lipsa radiaiei Dependent de capacitile operatorului
Cost jos
SPECT Acces larg Radiaie
Date extinse
PET Flux de cuantificare Radiaie
Acces limitat
Cost nalt
CMR Contrast nalt a esuturilor moi Acces limitat n cardiologie
inclusiv vizualizare precis a Contraindicaii
cicatricelor miocardiace Analiz funcional limitat n aritmii
Lipsa radiaiei Cuantificare 3D limitat a ischemiei
Cost nalt
CTA NPV nalt la pacienii cu PPT Disponibilitate limitat
coronarian joas Radiaie
Evaluare limitat de calcificare coronarian
extensiv sau implantare de stent anterioar
Calitatea imaginii limitat de aritmii i
frecvene cardiace nalte ce nu pot fi
coborte mai jos de 60 65 c/min
NPV joas la pacienii cu PTP nalt

42
CMR = rezonan magnetic cardiac CTA = computer tomografie - angiografie NPV = valoare predictiv
negativ PET = tomografie prin emitere de positroni PPT = probabilitate pre-test SPECT = computer tomografie
prin emisie de un singur foton

C.2.1.4.8. Tratament
C.2.1.4.8.1. Tratamentul nonfarmacologic al APS

Caseta 69. Modificarea stilului de via i a factorilor de risc


1. Informarea pacientului i persoanelor apropiate despre factorii de risc i substratul
morfologic a APS, implicaiile diagnosticului i ale tratamentului. n cazul atacului acut,
pacienii vor fi informai s stopeze rapid activitatea care a declanat angina pectoral, s
rmn n repaus i la necesitate s administreze NTG sublingual pentru remiterea acut a
simptomelor.
Dac n repaus angina pectoral persist >10-20 min i/sau nu rspunde la nitrai
sublingual, pacienii vor apela urgent la ajutorul medical calificat (AMU).
2. Descurajarea fumatului, avnd n vedere c este cel mai important factor de risc reversibil
n geneza BC la muli pacieni.
3. Pacienii vor fi ncurajai s adopte dieta Mediteranean care include: vegetale,
legume, fructe, sucuri, cereale neprelucrate, lactate degresate, pete i reducerea cantitii de
crnuri bogate n grsimi saturate. Se mai recomanda ulei de msline extra-virgin sau de nuci,
care a redus incidena evenimentelor cardiovasculare majore la pacienii cu risc crescut CV,
dar fr boal cardiovascular anterior.Intensitatea schimbrilor necesare din diet pot fi
ghidate de nivelul LDL-colesterolului i a altor modificri ale profilului lipidic. Alcoolul
consumat n doze moderate poate fi benefic, dar consumul excesiv este duntor, n special la
pacienii cu hipertensiune arterial sau insuficien cardiac.
4. Activitatea fizic n limitele toleranei pacientului (minim 30 min 5 ori/sptmn) va fi
ncurajat deoarece crete capacitatea de efort, reduce simptomele, are un efect favorabil
asupra greutii, profilului lipidic, TA, toleranei la glucoz i sensibilitii esuturilor la
insulin.
5. Este necesar de a menine greutatea corpului normal (IMC < 25 kg/m).
6. Folosirea diferitor tehnici de relaxare i altor metode de control al stresului cu scop de
nlturare a factorilor psihologici.
7. Pacienii cu APS pot conduce automobilul, cu excepia transportului comercial public
sau a vehiculelor grele.
8. Activitatea sexual poate declana angina pectoral. Aceasta nu va fi prea solicitant
fizic sau emoional. NTG administrat anterior actului sexual poate fi de folos.
9. Va fi realizat evaluarea factorilor fizici i psihologici implicai n activitatea
profesional a subiectului afectat [9,12,14,25].

Caseta 70. Acizii grai 3-Omega

1. Studii clinice randomizate au demonstrat ca uleiul de pete bogat n acizi grai 3-omega
(acizii grai n-3 polinesaturai) este eficient nreducereaevenimentelor cardiovasculare i a
hipertrigliceridemiei.
2. Bolnavii cu risc nalt vor beneficia de administrarea unei capsule de ulei de pete zilnic,
care, prin aciunea antiaritmic reduce riscul de moarte subit si respectiv a decesului CV
la pacienii (85% brbai) cu IM recent.
3. S-a confirmat efectul benefic al acizilor grai n-3 n prevenia secundar a IM.
Totui, rareori pacienii cu angin pectoral stabil fr factori de risc nalt pot fi
considerai pentru suplimentarea cu acizi grai 3-omega. Interveniile de suplimentare a dietei
cu pete, minimum o dat pe sptmn, pot fi mai larg recomandate[14].

43
Caseta 71. Recomendri privind modificarea dietei
10 % din consumul total de energie se atribuie acizilor grai saturai prin nlocuirea de
ctre acizi grai polinesaturai.
<1% din consumul total de energie se atribuie acizilor grai nesaturai.
< 5g de sare pe zi.
30-45 g de fibre pe zi.
200 g de fructe pe zi (2-3 porii).
200 g de legume pe zi (2-3 porii).
Pete cel puin 2 ori pe sptmn, o dat fiind pete gras.
Consumul de buturi alcoolice trebuie limitat la 2 pahare pe zi ( 20 g/zi de alcool)
pentru brbai i 1 pahar pe zi ( 10 g/zi de alcool) pentru femeile care nu sunt gravide.

Suplimentarea dietei cu vitamine antioxidante nu s-a dovedit a reduce riscul la pacienii cu


patologii cardiovasculare.
Caseta 72. Tratamentul hipertensiunii arteriale, dislipidemiei, diabetului zaharat i altor
afeciuni
O atenie deosebit va fi acordat controlului TA, diabetului zaharat i a altor componente ale
sindromului metabolic care cresc riscul progresiei BC. La fel se va corecta anemia si/sau
hipertiroidismul.
Conduita bolnavilor cu APS n asociere cu dislipidemie, hipertensiune arterial, diabet
zaharat i alte afeciuni
Reducerea riscului de progresie a BC se va obine prin:
1. Meninerea TA < 140/90 mm Hg la pacienii hipertensivi
2. Meninerea TA < 140/85 mm Hg la pacienii cu DZ sau/i boal renal
3. Statine p/u meninerea LDL-colesterol sub 1,8 mmol /L (<70 mg / dl) sau reducerea LDL-
colesterol > 50%, atunci cnd nivelul int nu poate fi atins. Fibrai, rini, acid nicotinic,
ezetimib pot micora LDL-colesterolul, dar nici un beneficiu asupra rezultatelor clinice nu a
fost raportat pentru acestea.
4. Control riguros al glicemiei la pacienii diabetici. Asocierea Pioglitazonei la alte medicaii
hipoglicemiante reduce incidena decesului (cu 16%), IM non-fatal i a accidentului vascular
cerebral la pacienii cu DZ tip 2.
5. Corecia anemiei i/sau hipertiroidismului dac sunt prezente.

C.2.1.4.8.2. Tratamentul farmacologic al APS


Caseta 73. Scopurile tratamentului
a) de a mbunti calitatea vieii prin reducerea severitii i/sau a frecvenei
simptomelor
b) de a mbunti prognosticul pacientului.

Caseta 74. Obiective terapeutice


mbuntirea prognosticului prin reducerea IM, dezvoltrii disfunciei ventriculare i
decesului.
Acest obi Obiectivele pot fi atinse prin modificarea stilului de via i intervenii farmacologice care:
1. reduc progresia plcii, 2. stabilizeaz placa, prin reducerea inflamaiei i mbuntirea
funciei endoteliale, i 3. previn tromboza, dac disfuncia endotelial se instaleaz sau se
produce ruptura plcii.
Minimizarea sau tratarea complet a simptomelor.
Acest obi Obiectivul include modificarea stilului de via, administrarea medicamentelor i
revascularizarea, toate joac un rol n minimizarea sau eradicarea simptomelor de angin.

44
Caseta 75. Tratamentul atacului anginal acut
1. Pacienii vor fi instruii s stopeze rapid activitatea care a declanat angina pectoral i s
rmn n repaus.
2. In caz dac simptomatica anginoas nu va diminua n repaus timp de 3-5 min, bolnavului se
va recomanda aplicarea nitroglicerinei sublingual pentru cuparea acut a simptomelor.
3. Pacientul va fi prevenit de a se proteja de hipotensiunea potenial, aezndu-se, n special la
primele administrri ale nitroglicerinei, i de celelalte efecte adverse cum ar fi cefaleea.
4. Pacienii vor fi informai de a apela la ajutorul medical calificat dac angina pectoral
persist >10-20 min n repaus i/sau nu rspunde la administrarea de nitrai sublingual.

Caseta 76. Alegerea combinaiei de medicamente se va efectua lund n considerare:


Riscul individual al pacientului
Prezena efectelor adverse ale medicamentelor
Posibilitatea interaciunii cu medicamentele utilizate pentru alte condiii
Experiena individual favorabil sau nefavorabil a pacientului pentru o anumit clas de
medicamente.

Caseta 77. Tratament farmacologic la pacieni cu angina pectoral stabil


Indicaii Clas Nivel
Consideraii generale
Cel puin un medicament pentru ameliorarea anginei/ischemiei plus
I C
medicamente care previn accese
Este recomandat de a nva pacieni despre boala, factorii de risc i
I C
strategia de tratament
Se recomand evaluarea efectului terapeutic asupra pacientului n scurt
I C
timp dup nceperea terapiei
Ameliorarea anginei/ischemiei
Se recomand nitrai cu durat scurt de aciune I B
Se recomand tratament de prima linie cu -blocantele i/ori blocantele
I A
canalelor de calciu pentru controlul FCC i simptomatologiei
Pentru linia a doua de tratament se recomand de adugat nitrai cu
durat lung de aciune ori ivabradina ori nicorandil ori ranolazina, n IIa B
dependen de FCC, TA i tolerana
Pentru linia a doua de tratament poate fi luat n consideraie
IIb B
trimetazidina
n dependen de comorbiditi/tolerana se recomand utilizarea terapiei
I C
de linia a doua ca tratament de linia nti la pacieni selectai
La pacieni asimptomatici cu zone mari de ischemie ( 10%) -
IIa C
blocantele trebuie luate n considerare
La pacieni cu angina vasospastic trebuie luate n considerare
IIa B
blocantele canalelor de calciu i nitrai dar -blocantele evitate
Prevenirea acceselor
Aspirina n doze mici zilnic se recomand la toi pacieni cu angina
I A
pectoral stabil
Clopidogrel se indic ca alternativa n caz de intoleran la aspirin I B
Statinele se recomand la toi pacieni cu angina pectoral stabil I A
Se recomand utilizarea IECA (sau BRA) n prezena altor condiii (e.g.
I A
insuficiena cardiac, hipertensiune sau diabet)
a=clas de recomandare, b=nivel de eviden, FCC=frecvena contraciilor cardiace, TA=tensiunea arterial,
IECA=inhibitori ECA, BRA=blocani de receptori de angiotensin

45
Caseta 78.Grupuri de medicamente utilizate n tratamentul APS [11,14,21,22,29]:
Medicamente Doze
Nitrati cu actiune scurta
Nitroglicerina 0,15-10 mg/zi
BAB
Metoprololul 100-200 mg/zi
Bisoprololul 10 mg/zi
Atenololul 50-100 mg/zi
Nebivololul 5 mg/zi
Carvedilolul 6,25-25 mg x 2 ori/zi
BCC
Verapamilul 480 mg/zi
Diltiazemul 260 mg/zi
Felodipina 5-10 mg/zi
Amlodipina 5-10 mg/zi
Nifedipina 10 mg/zi
Nitrati cu actiune prelungita
Isosorbit dinitratul 10-40 mg/zi
Isosorbit-5-mononitratul 10-40 mg/zi
Alti agenti antianginali
Ivabradina* 7,5 mg x 2 ori/zi
Nicorandil* 20 mg x 2 ori/zi
Ranolazin 500-2000 mg/zi
Molsidomina 4-8 mg/zi
Aloppurinol 600 mg/zi
Trimetazidina 35 mg x 2 ori/zi
Medicatia antitrombotica
Acid acetilsalicilic 75-150 mg/zi
Clopidogrelul 75 mg/zi
Ticagrelor* 90 mg x 2 ori/zi
Prasugrel* 10mg/zi
Hipolipemiante
Simvastatina 40 mg/zi
Pravastatina* 40 mg/zi
Atorvastatina 10-20 mg/zi
Rozuvastatina 5-10 mg/zi
Fibrati
Gemfibrozilul* 300-600 mg/zi
Fenofibratul 100 mg x 3 ori/zi
IECA
Ramiprilul 5-10 mg/zi
Perindoprilul 8 mg/zi
Alti agenti: Analgetice
Acetaminofen Doze minimal eficiente, in special cure
Aspirina scurte de tratament.
Nota: *preparatul nu este inregistrat in RM

Caseta 79. Grupuri de medicamente preferate n funcie de condiiile clinice asociate


Condiii
HVS IECA, BRA, ACC
Microalbuminurie IECA, BRA
46
Disfuncie renal IECA, BRA
HTA IECA, BRA, ACC
Evenimente clinice
IM n antecedente BAB, IECA, BRA
AVC n antecedente BAB, IECA, BRA
Insuficiena cardiac BAB, IECA, BRA
Fibrilaia atrial
Recurent IECA, BRA
Permanent BAB, ACC non-dihidropiridinici,
anticoagulante
Angiopatia periferic ACC
Condiii asociate
HTA sistolic izolat (vrstnici) ACC
Sindrom metabolic IECA, BRA, ACC
Diabet zaharat IECA, BRA

Caseta 80. Efecte adverse majore, contraindicaii, interaciuni medicamentoase i


precauii ale preparatelor anti-ischemice
Clasa de Efecte adverse Contraindicaii Interaciuni Precauii
medicame medicamentoase
nte
Nitrai cu Cefalee Cardiomiopatia Inhibitorii de -
durata de Roea hipertrofic fosfodiesteraz
aciune Hipotensiune obstructiv (PDE5)
scurt i Sincop i hipotensiune (sildenafil ori
lung postural ageni similari)
Tahicardie reflectorie Blocani alfa-
Methemoglobinemie adrenergici
BCC
-blocante Fatigabilitate, depresie FCC joas ori BCC: care Diabet
Bradicardie dereglri de diminueaz FCC BPOC
Bloc cardiac conducere cardiac Afectarea
Bronhospasm oc cardiogen conducerii AV
Vasoconstricie Astm sau NSA
periferic Cu pruden la
Hipotensiune postural pacieni cu BPOC:
Impoten pot fi folosite -
Hipoglicemie/mascarea blocantele
semnelor de cardioselective
hipoglicemie dac pacientul este
compensat pe
fondal de
tratament cu
steroizi inhalatori
i -agoniti cu
durat lung de
aciune
Boala vascular
periferic sever
IC decompensat
Angina
vasospastic
47
BCC: care Bradicardie FCC joas ori Inhibitorii -
diminueaz Defect de conducere dereglri de ritm cardiaci (-
FCC cardiac cardiac blocantele,
Fracie de ejecie joas Boala nodului flecainida)
Constipaie sinusal Substraturi
Hiperplazie gingival IC congestiv CYP3A4
TA joas
BCC: Cefalee oc cardiogen Substraturi -
Dihidropir Umflarea gleznelor Stenoza aortic CYP3A4
idine Fatigabilitate sever
Roea Cardiomiopatie
Tahicardie reflectorie obstructiv
Ivabradina Dereglri vizuale FCC joas ori Medicamentele Vrsta
Cefalee, ameeal dereglri de ritm care prelungesc >75 ani
Bradicardie cardiac QTc Insuficie
Fibrilaie atrial Alergie Antibiotice n renal
Bloc cardiac Afectarea sever macrolide sever
a ficatului Anti-HIV
Antimicotice
Nicorandil Cefalee oc cardiogen Inhibitorii de -
Roea IC fosfodiesteraz
Ameeal, slbiciune TA joas (PDE5)
Grea (sildenafil ori
Hipotensiune ageni similari)
Ulceraii
gastrointestinale, orale,
anale
Trimetazid Disconfort gastric Alergie Nu au fost Afectare
ina Grea Boala Parkinson raportate a renal
Cefalee Tremur i moderat
Tulburri de micare tulburri de
micare Vrstnici
Insuficien
renal sever
Ranolazin Ameeal Ciroz hepatic Substraturi -
a Constipaie CYP450
Grea (digoxin,
Alungirea QT simvastatin,
ciclosporin)
Medicamentele
care prelungesc
QTc
Alopurinol Roea Hipersensibilitate Mercaptopurina/ Insuficien
Discomfort gastric Azatioprina renal
sever
BCC=blocantele canalelor de calciu, BPOC=Bronhopneumopatie obstructiv cronic, FCC=frecvena contraciilor
cardiace, IC=insuficiena cardiac, TA=tensiune arterial, AV=atrioventriclar, NSA=nodul sinoatrial

48
Caseta 81. Tratamentul la pacienii cu angina microvascular
Recomandri Clasa Nivel
Este recomandat ca toi pacienii s primeascmedicaia de prevenie secundar ce
I B
include acid acetil salicilic i statine.
-blocantele sunt recomandate ca tratament de prim linie. I B
Antagonitii de calciu sunt recomandai dac -blocantele nu obin
I B
beneficiu symptomatic sufficient sau nu sunt tolerate.
Inhibitorii ECA sau nicorandil* pot fi luate n considerare la pacienii
IIb B
cu simptome refractare.
Derivaii xantinelor sau tratament non-farmacologic ca tehnicile
neurostimulatorii pot fi luate n considerare la pacieni cu simptome IIb B
refractare la medicamentele menionate mai sus.
ECA Enzima de conversie a angiotensinei.
c
Referine ce susin nivelul de eviden.
Nota: *preparatul nu este inregistrat in RM

Caseta 82. Opiuni de tratament a pacienilor cu angin refractar la tratament


Recomandri Clasa Nivel
Contrapulsaia extern trebuie s fie considerat pentru ameliorarea
simptomelor la pacienii cu angin invalidizant refractar la strategii
IIa B
medicale i de revascularizare optime.
Stimularea electric transcutan a nervilor periferici poate fi
considerat pentru ameliorarea simptomelor n angina invalidizant
IIa C
refractar la strategii medicale i de revascularizare optime.
Stimularea mduvei spinarii poate fi considerat pentru ameliorarea
simptomelor i mbuntirea calitii vieii la pacienii cu angin
invalidizant refractar la strategii medicale i de revascularizare IIb B
optime.
Revascularizarea transmiocardic nu este indicat la pacienii cu
angin invalidizant refractar la strategii medicale i de
III A
revascularizare optime.
Contrapulsaia extern trebuie s fie considerat pentru ameliorarea
simptomelor la pacienii cu angin invalidizant refractar la strategii
IIa B
medicale i de revascularizare optime.

Caseta 83. Tratamentul anginei pectorale vasospastice


Nitraii i BCC (Verapamil 480 mg/zi, Diltiazem de la 260 mg/zi, Nifedipin de la 120
mg/zi).

C.2.1.4.8.3. Revascularizarea miocardic n APS


Caseta 84. Indicaii pentru revascularizare
1. Terapia medicamentoas nu controleaz simptomatologia pacientului
2. Testele neinvazive arat o arie miocardic cu risc
3. Exista o rat crescut de succes i un risc acceptabil de morbiditate i mortalitate
4. Pacientul prefer o intervenie dect tratamentul medicamentos i este informat asupra
riscurilor acestei terapii

Caseta 85. Indicaii pentru efectuarea CABG sau PCI n Boala coronarian stabil
Tipul de
Condiii clinice revascularizare
preferat
49
Boal uni-vascular, LAD non-proximal, cu sau fr diabet zaharat PCI
Boal multi-vascular cu scorul SYNTAX < 22 irisc chirurgical PCI
nalt (e.g. EuroSCORE>6).
Revascularizare la pacienii cu contraindicaii pentru intervenie PCI
chirurgical (funcie pulmonar sever redus, radiaie mediastinal
anterioar, CABG anterioar sau intervenie chirurgical cardiac
non-coronarian, stenoze ale arterelor carotide bilateral).
Pacieni n vrst (>80ani) i comorbiditisau fragilitate PCI
Boala arterei stngi principale cu scorul SYNTAX >33. CABG
Boal multi-vascular (cu sau fr diabet zaharat) cu implicarea CABG
LAD i scorul SYNTAX >22.
Re-stenoz in-stent recurent dup implantarea DES n LAD CABG
proximal-mijloc.
Revascularizare la pacienii cu boal cardiac structural semnific. CABG
ativ concomitent ce de asemenea necesit intervenie chirurgical.
Boal multi-vascular sau boala arterei stngi principale cu scorul CABG sau PCI
SYNTAX <22 irisc chirurgical sczut (e.g. EuroSCORE<6).

Boala arterei stngi principale cu scorul SYNTAX <33. CABG sau PCI
Funcia VS dereglat CABG sau PCI
Insuficien renal sau dializ CABG sau PCI
Deciziile trebuie luate ntr-o edin a echipei cardiologice
Fragilitatea definit prin intermediul scorurilor validate (Charlson, Barthel, Frailty)
CABG = graft prin by-pass a arterelor coronare; DES = stent cu emitere de medicamente; LAD = descendent anterioar
stng; VS = ventricolul stng; PCI = intervenie coronarian percutan.
Nota: Scorul SYNTAX se aplica p/u evaluarea angiografica a complexitatii bolii coronariene trivasculare. Acesta reprezinta
suma punctelor atribuite fiecarei leziuni identificate in arborele coronarian (16 segmente, conform clasificarii AHA) cu stenoza
> 50% in artere cu diametrul > 1,5 mm. Scorul SYNTAX >34 puncte pledeaza p/u chirurgie de bypass, scor < 34 p/u
angioplastie (vezi SYNTAX Score, www.syntaxscore.com).

Caseta 86. Supravegherea pacienilor cu angin pectoral stabil dup revascularizare


Recomandri Clasa Nivel
Msuri generale
Se recomand ca toi pacienii revascularizai s fie supui profilaxiei
I A
secundare i s fie programai pentru vizite de supraveghere
Se recomand instruirea pacienilor pn la externare despre termenii
ntoarcerii la serviciu i reluarea complet a activitilor cotidiene.
I C
Pacienii ar trebui ndemnai de a apela imediat la servicii medicale n
cazul (re-)apariiei simptomelor.
Terapia antiplachetar
Monoterapia antiplachetar, de obicei cu aspirin, este recomandat timp
I A
indefinite
Dubla terapie antiplachetar este indicat cel puin 1 lun dup implantarea
I A
de stent metalic (BMS)
Dubla terapie antiplachetar este indicat pe un termen de la 6 la 12 luni de
I B
la implantare stenturilor farmacologice (DES) de a II-a generaie
Dubla terapie antiplachetar poate fi utilizat pentru mai mult de 1 an, la
pacienii cu risc ischemic nalt (tromboza intrastent, sindrom acut
IIb B
coronarian recurent pe dubla terapie antiplachetar, dup infarct
miocardic/patologie vascular coronarian difuz) i risc hemoragic jos
Dubla terapie antiplachetar poate fi utilizat pe un termen de la 1 la 3 luni,
la pacienii dup implantarea stenturilor farmacologice, la pacienii cu risc
IIb C
hemoragic nalt, intervenii chirurgicale sau tratament anticoagulant
concomitent

50
Managementul imagistic
La pacienii simptomatici testele imagistice de stress (ecocardiografia de
I C
stress, RMN sau SPECT) sunt mai indicate dect ECG de stres
La pacienii cu modificri ischemice cu risc jos ( 5% din miocard) la
I C
testele imagistice de stres, tratamentul medical optim este de preferat
La pacienii cu modificri ischemice cu risc nalt ( 10% din miocard) la
I C
testele imagistice de stress, se recomand coronaroangiografia invaziv
Teste imgistice de stress, pot fi luate n consideraie, tardiv dup
revascularizare (la 6 luni), pentru depistarea pacienilor cu restenoz dup IIb C
stentare sau ocluzia graftului, independent de simptomea
Dup PCI cu risc nalt (ex. stenoza trunchiului principal), angiografia de
control, ar trebui luat n consideraie tardiv, (la 3-12 luni), independent de IIb C
simptome
Control angiografic sistematic nu se recomand, nici precoce, nici tardiv
III C
dup PCI
BMS= stent metalic; CABG=bypass aorto-coronarian; DES =stent farmacologic
ECG=electrocardiograma; SPECT=scintigrafia miocardic de perfuzie; RMN=rezonana magnetic nuclear;
PCI=intervenie coronarian percutan;
a - Subgrupuri specifice de pacieni ce au indicaii pentru teste de stres precoce:
- Pacieni a cror ocupaii sau alte circumstane constituie un risc pentru ei nsui sau pentru alii(piloi, operatori de tren, pompieri,
oferi, atlei)
- Pacieni care doresc s se angajeze n activiti ce necesit consum nalt de oxigen

Not . Vezi Protocolul pentru revascularizare miocardic

51
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie;
asistent medical;
medic profil general
Aparataj, utilaj.

D.1. Instituiile tonometru;


de asisten fonendoscop;
electrocardiograf;
medical primar
cntar
laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei,
colesterolului total, LDL-colesterolului.
Medicamente:
Nitrai cu aciune scurt
Nitrai cu aciune prolongat
Antiplachetare
BAB
Blocantele canalelor de calciu
IECA
BRA
Hipolipemiante
Antianginoase metabolice (Trimetazidin)
Nicorandilul*
Inhibitori ai nodului sinusal (Ivabradina)*
Personal:
cardiolog
medic funcionalist
asistente medicale
medic de laborator
Aparataj, utilaj.
D.2. tonometru;
Instituiile/seciile fonendoscop;
de asisten electrocardiograf;
medical ecocardiograf
specializat de cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru testul de
ambulator efort
aparat pentru nregistrarea ECG ambulatorii (Holter)
laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei,
colesterolului total, LDL-colesterolului.
Remediile:
Nitrai cu aciune scurt
Nitrai cu aciune prolongat
Antiplachetare
BAB
Blocantele canalelor de calciu
IECA
BRA
Hipolipemiante
52
Antianginoase metabolice (Trimetazidin)
Nicorandilul*
Inhibitori ai nodului sinusal (Ivabradina)*
Personal:
cardiolog
medic funcionalist
asistente medicale
medic de laborator
acces pentru consultaii calificate: neurolog, endocrinolog.
D.3. Instituiile Aparataj, utilaj.
de asisten tonometru;
medical fonendoscop;
spitaliceasc: electrocardiograf;
secii de terapie laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei,
ale spitalelor colesterolului total, LDL-colesterolului.
Remediile:
raionale,
Nitrai cu aciune scurt
municipale Antiplachetare
BAB
Blocantele canalelor de calciu
Nitrai cu aciune prolongat
IECA
BRA
Hipolipemiante
Alte preparate antianginale
*Ivabradina
*Nicorandil
*Ranolazin
Molsidomina
Allopurinol
Trimetazidin

Personal:
cardiolog
medic-funcionalist
specialist n cardiologie intervenionist
radiolog
medic de laborator
D.4. Instituiile asistente medicale
de asisten acces la consultaii calificate (neurolog, endocrinolog)
medical
Aparataj, utilaj.
spitaliceasc:
secii de tonometru;
cardiologie ale fonendoscop;
electrocardiograf;
spitalelor
ultrasonograf
municipale i ecocardiograf cu regim Doppler
republicane cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru testul de
efort (cicloergometru, covora rulant)
aparat pentru nregistrarea ECG ambulatorii (Holter)
53
laborator de angiografie, angiograf
laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei,
colesterolului total, LDL-colesterolului.
defibrilator.
serviciul morfologic cu citologie.
stenturi
Remediile:
Nitrai cu aciune scurt
BAB
Blocantele canalelor de calciu
Nitrai cu aciune prolongat
IECA
BRA
Antiplachetare
Hipolipemiante
- Alte antianginale
*Ivabradina
*Nicorandil
*Ranolazin
Molsidomina
Allopurinol
Trimetazidin

Not: Remediul marcat cu semnul * la momentul dat nu este omologat n RM.

54
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII
PROTOCOLULUI
Msurarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului
Scopurile protocolului
scopului Numrtor Numitor
1. Sporirea proporiei Proporia de pacieni Numrul de pacieni Numrul total de
persoanelor de pe lista diagnosticai cu APS i cu diagnostic de APS pacieni cu
medicului de familie, cu supui examenului confirmat aflai sub diagnostic confirmat
suspecie de APS supui standard conform supraveghere medical de APS, care se afl
examenului standard. recomandrilor i supui examenului sub supraveghere
protocolului clinic standard conform medical pe
naional pentru APS pe recomandrilor parcursul ultimelor 6
parcursul a 6 luni. protocolului clinic luni.
naional pentru APS pe
parcursul ultimelor 6
luni x 100.
2. Sporirea proporiei Proporia de pacieni cu Numrul de pacieni Numrul total de
pacienilor cu APS la APS, la care n mod cu APS, la care n mod pacieni cu
care sa determinat riscul documentat s-a documentat s-a diagnostic confirmat
de deces timp de 1 an. determinat riscul de determinat riscul de de APS, care se afl
timp de 1 an de ctre deces timp de 1 an de sub supravegherea
medicul de familie pe ctre medicul de medicului de familie
parcursul a 6 luni. familie pe parcursul pe parcursul
ultimelor 6 luni x 100. ultimelor 6 luni.
3. Sporirea proporiei Proporia de pacieni cu Numrul de pacieni Numrul total de
pacienilor crora s-a APS, la care n mod cu APS, la care n pacieni, la care n
dovedit prezena documentat s-a mod documentat s-a mod documentat s-a
ischemiei (s-a efectuat determinat prezena determinat prezena determinat prezena
testul de efort). ischemiei pe parcursul ischemiei pe parcursul ischemiei i se afl
a 6 luni. ultimelor 6 luni x 100. sub supravegherea
medicului cardiolog
pe parcursul a 6 luni.
4. Sporirea proporiei Proporia de pacieni cu Numrul de pacieni Numrul total de
pacienilor crora s-a APS, crora s-a cu APS, la care s-a pacieni cu APS, la
administrat tratament administrat tratament administrat tratament care s-a administrat
complex pentru APS. complex pe parcursul a complex pe parcursul tratament complex i
6 luni. ultimelor 6 luni x 100. se afl sub
supravegherea
medicului cardiolog
pe parcursul
ultimelor 6
5. Sporirea proporiei Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul total de
pacienilor cu APS APS, crora li sa APS, crora li sa pacieni cu AP
supui arteriografiei efectuat arteriografia efectuat arteriografia stabil cu aprecierea
coronariene. coronariana pe coronariana pe gradului de afectare
parcursul a 6 luni. parcursul ultimelor 6 coronar confirmat
luni x 100. prin arteriografie
coronariana pe
parcursul ultimelor 6
luni.

55
Msurarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului
Scopurile protocolului
scopului Numrtor Numitor
6. Sporirea proporiei Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul total de
pacienilor cu APS, care APS, care APS, care pacieni cu
administreaz tratament administreaz administreaz diagnostic confirmat
medicamentos. tratament tratament de APS, care se afl
medicamentos pe medicamentos pe sub supraveghere
parcursul a 6 luni. parcursul ultimelor 6 medical pe
luni x 100. parcursul ultimelor 6
luni.
7. Sporirea proporiei Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul total de
pacienilor cu APS, care APS, care au beneficiat APS, care au pacieni cu APS,
beneficiaz de de revascularizare beneficiat de care se afl sub
revascularizare (angioplastie sau revascularizare supraveghere
(angioplastie sau tratament chirurgical) (angioplastie sau medical dup
tratament chirurgical). pe parcursul a 6 luni. tratament chirurgical) revascularizare
pe parcursul ultimelor (angioplastie sau
6 luni x 100. tratament
chirurgical) pe
parcursul ultimelor 6
luni.
8. Reducerea ratei de Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul total de
complicaii ale APSla APS, care au dezvoltat APS, supravegheai, pacieni cu APS,
pacienii supravegheai. sindromul coronarian care au dezvoltat suprvegheai de
acut pe parcursul unui sindromul coronarian medicul de familie
an. acut pe parcursul unui pe parcursul
an x 100. ultimului an.
Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu
APS, care au dezvoltat APS, supravegheai,
infarct miocardic acut care au dezvoltat
pe parcursul unui an. infarct miocardic acut
pe parcursul unui an x
100.

56
ANEXE

Anexa 1. Riscul cardiovascular total

n Europa pentru estimarea riscului cardiovascular total se utilizeaz modelul SCORE


(Systematic Coronary Risk Evaluation) [12].

Pentru estimarea riscului mortalitii cardiovasculare trebuie s se cunoasc vrsta, sexul, nivelul
tensiunii arteriale sistolice, a colesterolului total sanguin i dac persoana respectiv este sau nu
fumtoare. Dup tabelul care urmeaz se poate determina riscul individual, el fiind divizat n 6
categorii SCORE: <1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14%, 15% deces pe parcursul urmtorilor 10
ani. Riscul este mai mare la persoanele cu diabet zaharat, n cazurile de predispunere familial i la
trecerea n alt categorie de vrst.

Figura 3.SCORE pentru popula ia cu risc nnalt de patologie


cardiovascular(Systematic Coronary Risk Evaluation)

57
Anexa 2. Scorul anginei pectorale stabile conform criteriilor Duke
Stadiul anginei 1+frecvena acceselor ST / T anomalii n repaos
anginei
Stabil = 0 Pn la 5 puncte Prezena ST/T anomalii = 6 puncte
Progresiv fr dureri nocturne =1
Progresiv cu dureri nocturne = 2
Instabil = 3

Score = stadiul anginei X (1+frecvena acceselor anginoase n 24 ore) + ST / T anomalii

Risc mic: 0-2 puncte, coreleaz cu <1% mortalitate CV la 1 an


Risc intermediar: 3-8 puncte, coreleaz cu >1- < 3% mortalitate CV la 1 an
Risc inalt: > 9 puncte, coreleaz cu >3% mortalitate CV la 1 an

Exemple: 1 * (1+1) + 0 = 2 puncte, coreleaz cu risc mic (< 1%)


2 * (1+3) + 6 = 14 puncte, coreleaz cu risc inalt (> 3%)

58
BIBLIOGRAFIE

1. Ashley EA, Myers J, Froelicher V. Exercise testing in clinical medicine. Lancet


2000;356:1592-1597.
2. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, Geller NL, Gersh BJ, Hsia J et al.
Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery
disease. N Engl J Med 2004;351:2058-2068.
3. Braunwalds Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 7th edition. Chronic
Coronary Artery Disease 1281-1355.
4. Califf RM, Armstrong PW, Carver JR, D'Agostino RB, Strauss WE. 27th Bethesda
Conference: matching the intensity of risk factor management with the hazard for
coronary disease events. Task Force 5. Stratification of patients into high, medium and
low risk subgroups for purposes of risk factor management. J Am Coll Cardiol
1996;27:1007-1019.
5. Centrul tiinifico-Practic Sntate Public i Management Sanitar. Statistica medical.
Anuar statistic. 1
6. Ciaroni S, Bloch A, Hoffmann JL, Bettoni M, Fournet D. Prognostic value
of dobutamine echocardiography in patients with intermediate coronary
lesions at angiography. Echocardiography 2002; 19:549-553.
7. Cohn PF, Fox KM, Daly Silent myocardial ischemia. Circulation
2003;108:1263-1277.
8. Crea F, Gaspardone A. New look to an old symptom: angina pectoris.
Circulation 1997;96:3766-3773.
9. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R,
Dallongeville J et al. European guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice: third joint task force of European and
other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice
(constituted by representatives of eight societies and by invited
experts). Eur J Cardiovasc PrevRehabil 2003;10:S1-S10.
10. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R,
Dallongeville J et al. European guidelines on cardiovascular disease pre
vention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and
Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice. Eur Heart J 2003;24:1601-1610.
11. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina:
the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet
2002;359:1269-1275.
12. European guidelines of cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive
summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiolgy and other
Societies on Cardiovascular Disease Preventien in Clinical Practice. European Heart
Journal (2007), doi:10.1093/eurheart/ehm 316.

1
http://www.sanatate-publica.md/_files/605-12_incid.pdf

59
13. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task
Force on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal 2013,
34, 29493003.
14. Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomical and clinical characteristics to
guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary
intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II.
Lancet 2013;381:639650.
15. Gibbons RJ, BaladyGJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF et al.
ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll
Cardiol 2002;40:1531-1540.
16. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The Task
Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of
Cardiology. European Heart Journal (2006) 27, 1341-1381, doi:10.1093(eurheartj) ehl
001.
17. Haffner SM. Coronary heart disease in patients with diabetes. N Engl J
Med2000;342:1040-1042.
18. Hense HW. Risk factor scoring for coronary heart disease. BMJ
2003;327:1238-1239.
19. Hoffmann MH, Shi H, Schmitz BL, Schmid FT, Lieberknecht M, Schulze R
et al. Noninvasive coronary angiography with multislice computed tom
ography. JAMA 2005;293:2471-2478.
20. Katritsis DG, Ioannidis JP. Percutaneous coronary intervention versus
conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a
meta-analysis. Circulation 2005; 111:2906-2912.
21. Lauer MS. Exercise electrocardiogram testing and prognosis. Novel markers and
predictive instruments. Cardiol Clin 2001; 19:401-414.
22. Lee TH, Boucher CA. Clinical practice. Noninvasive tests in patients with stable coronary
artery disease. N Engl J Med 2001 ;344:1840-1845.
23. Marzilli M, Klein WW. Efficacy and tolerability of trimetazidine in stable
angina: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials.
Coron Artery Dis 2003;14:171-179.
24. Messin R, Opolski G, Fenyvesi T, Carreer-Bruhwyler F, Dubois C,
Famaey JP et al. Efficacy and safety of molsidomine once-a-day in
patients with stable angina pectoris. Int J Cardiol 2005;98:79-89.
25. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus
percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main
coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet
2013;381:629638.
26. Patrono C, Bachmann F, Baigent C, Bode C, De Caterina R, Charbonnier B
et al. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The
task force on the use of antiplatelet agents in patients with athero
sclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology.
Eur Heart J 2004; 25:166-181.
27. Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, Lee JY, Kim WJ, Kang SJ,Lee SW,
Lee CW, Park SW, Chung CH, Lee JW, Lim DS, Rha SW, Lee SG,Gwon HC, Kim HS, Chae
60
IH, Jang Y, Jeong MH, Tahk SJ, Seung KB. Randomizedtrial of stents versus bypass surgery for
left main coronary artery disease. N EnglJ Med 2011;364:17181727.
28. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA.
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate use criteria for coronary
revascularization focused update: a report of theAmerican College of Cardiology
FoundationAppropriate Use Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography
andInterventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for ThoracicSurgery,
American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology,and the Society of
Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol2012;59:857881
29. Rihal CS, Raco DL, Gersh BJ, Yusuf S. Indications for coronary artery
bypass surgery and percutaneous coronary intervention in chronic
stable angina: review of the evidence and methodological consider
ations. Circulation 2003;108:2439-2445.

30. Rosengren A, Dotevall A, Eriksson H, Wilhelmsen L. Optimal risk factors in the


population: prognosis, prevalence, and secular trends; data from Goteborg population
studies. Eur Heart J 2001;22:136-144.
31. Shaw L, Berman D, Maron D et al. Optimal medical therapy with or without
percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical
Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE)
trial nuclear substudy. Circulation 2008;117:12831291.
32. Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Watanabe K, Ochi N, Kawada H et al.
Limitations of medical therapy in patients with pure coronary spastic
angina. Chest 2003;123:380-386.
The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary
artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the
heart. Eur Heart J 2004;25:1880-1890.
33. Underwood SR, Anagnostopoulos C, Cerqueira M, Ell PJ, Flint EJ,
Harbinson M et al. Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence.
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31:261 -291.
34. Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV,Weiss JM, OBrien SM, Peterson ED, Kolm P, Zhang Z,
Klein LW, Shaw RE, McKay C, Ritzenthaler LL, Popma JJ, Messenger JC, Shahian DM,
Grover FL, Mayer JE, Shewan CM, Garratt KN, Moussa ID, Dangas GD, Edwards FH.
Comparative effectiveness of revascularization strategies. N Eng J Med 2012;366:14671476.

61