Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PCN - 74
Chiinu 2014
1
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din18.06.2014, proces verbal nr.3
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 633 din.09.07.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Angina pectoral stabil
Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie
clinic, USMF Nicolae Testemianu"
Grigore Bivol d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF
Nicolae Testemianu
2
CUPRINS
Abrevierile folosite n document 5
PREFA 6
A. PARTEA INTRODUCTIV 6
A.1. Diagnostic 6
A.2. Codul bolii (CIM 10) 6
A.3. Utilizatorii 6
A.4. Scopurile protocolului 6
A.5. Data elaborrii protocolului 6
A.6. Data reviziei urmtoare 6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea 7
protocolului
A.8. Protocolul a fost discutat aprobat icontrasemnat 7
A.9.Definiiile folosite n document . 8
A.10.Informaia epidemiologic 9
B. PARTEA GENERAL 9
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar 9
B.2. Nivelul consultativ specializat (cardiolog) 11
B.3. Nivelul de staionar 13
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT 15
C.1.1. Algoritmul pentru evaluarea iniial a pacienilor cu angina pectoral atabil suspectat 17
C.1.2. Algoritm de evaluare iniial a pacienilor cu simptome clinice de angin pectoral 17
C.1.3. Algoritmul bazat pe determinarea riscului pentru prognostic la pacienii cu durere toracic si 18
suspecie de angin pectoral stabil
C.1.4. Managementul medicamentos al pacientilor cu angin pectoral stabil 19
C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor 20
C.2.1.Angina pectoral stabil 20
C.2.1.1. Clasificarea clinic a durerii toracice 19
C.2.1.2. Clasificarea severitii anginei conform Societii Canadiene de Boli Cardiovasculare 20
C.2.1.3. Factori de risc pentru angina pectoral stabil 20
C.2.1.4. Diagnostic i valuare 21
C.2.1.4.1. Anamneza. Examenul clinic 21
C.2.1.4.1.1. Angina pectoral tipic. Simptome i semne 21
C.2.1.4.2. Diagnostic diferenial. Durere nonanginoas 22
C.2.1.4.2.1.Angina tipic 22
C.2.1.4.2.1.1. Angina asospastic/variant 22
C.2.1.4.2.1.2. Angina microvascular (Sindromul X coronarian) 22
C.2.1.4.2.1.3. Ischemia miocardic silenioas 23
C.2.1.4.2.1.4. Angina pectoral efractar 23
C.2.1.4.2.2.Subgrupurilor speciale 24
C.2.1.4.2.2.1. Particularitile anginei pectorale stabile la femei 23
C.2.1.4.2.2.2. Particularitile anginei pectorale stabile la pacienii cu diabet zaharat 24
C.2.1.4.2.2.3. Particularitile anginei pectorale stabile la vrstnici 24
C.2.1.4.3. Teste de laborator 24
C.2.1.4.4. Investigaii cardiace non-invazive 25
C.2.1.4.5.Tehnici invazive pentru evaluarea anatomiei coronariene 33
C.2.1.4.6. Trei pai majori pentru luarea deciziei 35
C.2.1.4.7. Stratificarea riscului la bolnavii cu angin pectoral stabil 36
C.2.1.4.7.1. Stratificarea riscului la bolnavii cu angin pectoral stabil n baza semnelor clinice i ECG de repaus 36
C.2.1.4.7.2. Stratificarea riscului prin utilizarea funciei ventriculare 36
C.2.1.4.7.3. Stratificarea riscului prin teste de stres i tehnici imagistice de stres. 37
C.2.1.4.7.4. Statificarea riscului prin evaluarea anatomiei coronariene. Statificarea riscului prin arteriografia coronarian. 39
C.2.1.4.7.5 Statificarea riscului prin arteriografia coronarian prin tomografie computerizat 42
3
C.2.1.4.8. Tratament 42
C.2.1.4.8.1. Tratament nonfarmacologic al APS 45
C.2.1.4.8.2. Tratament farmacologic al APS 44
C.2.1.4.8.3.Revascularizarea miocardic n angina pectoral stabil 50
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU NEDPLINIREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 53
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 56
ANEXE 57
Anexa 1. Riscul cardiovascular total 57
Anexa 2.Scorul anginei pectorale stabile conform criteriilor Duke 58
BIBLIOGRAFIE 60
4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
AMU asisen medical de urgen
AP angin pectoral
APS angin pectoral stabil
AV Atrioventricular
BAB beta adrenoblocante
BC sau BCI boal coronarian
BCC blocantele canalelor de calciu
BPOC Bronit cronic obstructiv
BRA blocani ai receptorilor de angiotenzin
BRS bloc de ram stng
by-pass / CABG untare aorto-coronarian
CCS Societatea canadiana a patologiilor cardiovasculare
CEM Cicloergometria
CI cardiopatie ischemic
CIM10 clasificarea internaional a maladiilor, ediia a 10-a
CF clasa funcional
CV Cardiovascular
DZ diabet zaharat
ECG Electrocardiograma
EcoCG Ecocardiografie
FE fracie de ejecie
FCC Frecvena contraciilor cardiace
HbA1c hemoglobina glicozilat
HDL-colesterol colesterolul lipoproteidelor cu densitate nalt
HTA hipertensiune arterial
HVS hipertrofia ventriculului stng
IECA inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
IM infarct miocardic
IMA Infarct miocardic acut
IMC indexul masei corporale
LDL-colesterol colesterolul lipoproteidelor cu densitate joas
NT BNP peptida natriuretic
NTG Nitroglicerin
RCV rezerva coronarian vasodilatatoare
RFF rezerva fracional a presiunii de flux intracoronarian
RMN sau RMC rezonana magnetic nuclear
PET tomografie prin emisie de pozitroni
PPT aprecierea probabilitii pre-test a anginei pectorale stabile
SCA sindrom coronarian acut
SPECT tomografia computerizat cu emisie de pozitroni
TA tensiune arterial
TC tomografie computerizat
TG Trigliceride
VS Ventricul stng
WPW Wolf-Parkinson-White
5
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova, constituit din reprezentanii Catedrei de Cardiologie Facultatea Rezideniat i
Secundariat Clinic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
angina pectoral stabil la persoanele adulte i poate servi drept baz pentru elaborarea
protocoalelor instituionale, reieind din posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent.
PARTEA NTRODUCTIV
A.1. Diagnostic: Angin pectoral de efort
A.3. Utilizatori:
oficiile medicilor de familie
centrele de sntate
asociaiile medicale teritoriale
seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale, regionale i republicane
seciile de cardiologie ale spitalelor raionale, municipale, regionale i republicane.
6
4. Etapizarea diagnosticului i tratamentului APS la diferite verigi ale asistenei medicale
n vederea selectrii recomandrilor tratamentului intraspitalicesc i de lung durat.
5. A spori sensibilizarea pacienilor i medicilor din instituiile de medicin primar i
staionar n profilaxia CI.
A.5. Data elaborrii protocolului: 2009
Data actualizrii: iulie 2014
A.6. Data revizuirii urmtoare: iulie 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la
elaborarea protocolului
Numele Funcia
Dr. Valeriu Revenco, doctor habilitat n ef Catedr Cardiologie Facultatea Rezideniat
medicin, profesor universitar i Secundariat clinic, USMF Nicolae
Testemianu.
Dr. Romeo Grjdieru, doctor n medicin, Confereniar universitar, Catedra Cardiologie
confereniar universitar Facultatea Rezideniat i Secundariat clinic,
USMF Nicolae Testemianu.
Dr. Viorica Ochior, doctor n medicin, Asistent universitar, Catedra Cardiologie
confereniar universitar Facultatea Rezideniat i Secundariat clinic,
USMF Nicolae Testemianu.
7
Prezentrile clinice ale APS sunt asociate cu diferite mecanisme: obstrucia prin plac
ateromatoas a arterelor epicardiale, spasm local sau difuz al arterelor normale sau
ateromatoase, disfuncie microvascular i disfuncie ventricular stng cauzat de necroz
miocardial acut precedent sau/i hibernare (cardiomiopatie ischemic). Aceste mecanisme
pot aciona independent sau n combinaie.
Ischemia produce:
1. Creterea concentraiei de H+ i K+ n sngele venos care dreneaz teritoriul ischemic;
2. Apari ia semnelor de disfuncie ventricular diastolic i ulterior sistolic cu
abnormaliti a micrii peretelui regional;
3. Dezvoltarea schimbrilor ST-T la ECG;
4. Durere cardiac ischemic (angin).
In cazul accesului anginos, bolnavii cu APS vor necesita tratament cu Nitroglicerin s/l
administrat de sinestttor. Persistena durerilor anginoase dup administrarea repetat a
Nitroglicerinei impune solicitarea AMU (vezi protocolul Sindromul coronarian acut).
Angina vasospastic reprezint durerea localizat tipic, ce survine n repaus
preponderent noaptea i/sau n primele ore ale dimineii i este determinat de obstrucia
dinamic a arterelor coronare, care pot fi angiografic normale sau stenozate sever.
Angina microvascular reprezint durerea toracic suficient de tipic la care, n ciuda
devierilor ECG i/sau rezultatelor testului de efort elocvente pentru ischemia miocardic,
8
angiografia coronarian nu este capabil s documenteze obstrucia fix sau dinamic a
arterelor coronariene epicardiale.
Angina silenioas este o form de ischemie miocardial, care poate fi asociat cu sau
fr disconfort toracic n prezena subdenivelrii segmentului ST aprut la efort sau repaus.
Riscul bolnavului cu angin pectoral stabil reprezint riscul p/u deces CV estimat la
1 an.
Riscul cardiovascular global este riscul maladiilor cardiovasculare fatale pe o perioad
de 10 ani, conform vrstei, sexului, tensiunii arteriale sistolice, colesterolului total i a statutului
de fumtor/nefumtor.
B. Partea general
Descriere Cauze Trepte
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (AMP)(medicii de familie)
1. Profilaxia primar a Prevenirea sau amnarea Modificri ale stilului de via
anginei pectorale dezvoltrii APS. (Caseta 69).
Estimarea riscului evenimentelor
cardiovasculare fatale - SCORE
(Anexa 1).
2. Identificarea factorilor de Depistarea precoce a Obligator:
risc pacienilor cu factori de risc Pentru persoanele cu vrsta 40
pentru APS permite ani(Caseta 4).
intervenii de profilaxie i Recomandat:
curative cu reducerea Pentru persoanele cu vrsta 18
9
considerabil a riscului de ani.
APS.
3. Determinarea prezenei Diabetul zaharat, Obligatoriu:
comorbiditilor dislipidemia sporesc riscul Managementul corect al
de apariie a APS. comorbiditilor ntrzie apariia
APS.
4. Diagnostic
4.1. Examenul primar Pentru stabilirea Obligatoriu:
diagnosticului prezumptiv. 1. Anamneza (caseta 5).
2. Examenul clinic (caseta 5).
Aprecierea probabilit ii pre- Trei trepte in aprecierea Vezi algoritmele C.1.1,, C.1.2.,
test a APS (PPT) PPT C.1.3. i capitolul C.2.1.4.6.
4.2. Examinrile paraclinice Pentru stabilirea Obligatoriu:
diagnosticului prezumptiv. 1. Examenul ECG(Caseta 20).
Diagnosticarea AP permite 2. Examenul de
acordarea asistenei laborator(Caseta 15).
medicale n volum deplin 3. Estimarea indicaiilor pentru
ce contribuie la reducerea consultaia specializat.
mortalitii i a
complicaiilor.
4.3. Aprecierea riscului pentru Determinarea gradului de Aprecierea riscului pentru deces
deces CV estimat la 1 an risc influeneaz conduita CV estimat la 1 an (Anexa 2).
pacientului cu APS.
5. Tratament
5.1.Slbire ponderal Meninerea masei corporale De a menine masa corporal n
n limitele normei reduce limitele normei (IMC=18,5-
riscul cardiovascular i 24,9kg/m2)(Caseta 69).
apariia patologiilor
asociate.
5.2.Renunarea la fumat Stoparea fumatului Se vor da recomandri cu privire
amelioreaz substanial la renunarea la fumat (Caseta
simptomele, prognosticul, 69).
influeneaz profilul lipidic
i respectiv reduce riscul
cardiovascular.
5.3.Activitatea fizic Amelioreaz tolerana la Efectuarea sistematic a
efort, crete pragul de exerciiilor fizice n limitele
apariie a acceselor toleranei pacientului lund n
anginoase. considerare condiia fizic
general a pacientului i
severitatea simptomelor.
Minim 30 min 3 sau 4
ori/sptmn (Caseta 69).
5.4.Diet hipolipemiant Influena profilului lipidic Meninerea regimului alimentar
i respectiv reducerea hipolipemiant de durat. Se va
riscului cardiovascular i a explica pacienilor eficacitatea
patologiilor asociate. dietei n prevenia evenimentelor
cardiovasculare(Caseta 69).
5.2 Tratament Minimizarea sau abolirea - Nitroglicerina
medicamentos simptomelor, ameliorarea - BAB
prognosticului prin - Blocanii canalelor de Ca
reducerea IM i decesului. - Nitra i cu ac iune
prelungita
10
- Alte antianginale:
*Ivabradina
*Nicorandil
Ranolazin
Molsidomina
Allopurinol
Trimetazidin
- IECA
- Antiplachetare.
- Hipolipemiante.
Tratamentul antianginos trebuie
individualizat i monitorizat,
(Casetele 77-83).
5.2.1.Tratamentul atacului Prevenirea complica iilor Repaus
acut Nitroglicerin sublingual
la persistena accesului
anginos 3-5 min.
Apelarea la asistena medical
calificat dac angina persist
>10-20 min n repaus i/sau
nu rspunde la nitrai
sublingual (Caseta 75).
5.3. Tratamentul factorilor Recomandat
de risc asociai
5.3.1.Hipolipemiante Reducerea nivelului Nivelul int de colesterol total
lipidelor serice i riscului < 3,8 mmol/l i LDL-colesterol
cardiovascular. < 1,8 mmol/l obinut prin msuri
nemedicamentoase sau
medicamentoase.
Statinele nu se vor indica
pacienilor cu vrsta > 80
ani!(Casetele 69-72).
5.3.2.Controlul glicemiei Diabetul zaharat i Valorile glicemiei scontate n
tolerana alterat la glucoz DZ trebuie s fie 6,0 mmol/l
reprezint factori de risc pentru glucoza plasmatic a jeun
cardiovascular majori. i 6,5% pentru HbA1c.
5.4. Supravegherea Supravegherea permite Supravegherea cu evaluarea
prevenia i depistarea repetat a riscului cardiovascular
precoce a complicaiilor. global i a riscului pentru deces
CV estimat la 1 an. Reevalurile
se vor efectua la fiecare 3 - 6
luni.
11
acordarea asistenei medicale - Examenul ECG(Caseta
n volum deplin. 20).
- EcoCG (Caseta 38).
- Testul de efort (Casetele
21-35).
- Examenul de
laborator(Caseta 15).
Evidenierea complicaiilor.
1.3. Evaluarea riscului pentru Evaluarea riscului reprezint Estimarea riscului pentru deces
deces CV estimat la 1 an. o component important n CV estimat la 1 an (Anexa 2).
luarea deciziilor terapeutice
i este un subiect de continu
reevaluare.
1.4. Diagnosticul diferenial Excluderea altor cauze Evaluarea condiiilor cardiace
noncardiace i nonischemice i non-cardiace care pot simula
a durerii. APS(Caseta 7).
De acordat atenie!
- Compliana redus.
- Eec n modificarea stilului
de via.
- Comorbiditi nedecelate.
2. Decizia referitor la tactica Decizia corect a necesitii Determinarea necesitii
de tratament staionar de spitalizare permite spitalizrii.
versus ambulator evaluarea mai exact a Criterii de spitalizare
pacientului. - n prezena indicaiilor
pentru efectuarea
arteriografiei coronariene
(Caseta 41-43) n scopul
aprecierii tacticii ulterioare
de tratament:
- APS FIII-IV
- AP instabil
- Apariia complicaiilor
- Comorbiditi
severe/avansate
- Luarea deciziei pentru
aprecierea incapacitii de
munc.
3. Tratament n condiii de Ameliorarea - Ajustarea tratamentului n
ambulator simptomatologiei i scopul reducerii frecvenei
prognosticului prin reducerea i duratei acceselor APS.
IM i decesului. - Corijarea tratamentului n
funcie de prezena
patologiilor asociate.
- Implicri educaionale
pentru ameliorarea
sntii.
4. Tratament medicamentos Minimizarea sau abolirea - Nitroglicerina
simptomelor, ameliorarea - BAB
prognosticului prin reducerea - Blocanii canalelor de Ca
IM i decesului. - Nitra i cu ac iune
prelungita
- Alte antianginale:
12
*Ivabradina
*Nicorandil
Ranolazin
Molsidomina
Allopurinol
Trimetazidin
- IECA
- Antiplachetare.
- Hipolipemiante.
Tratamentul antianginos
trebuie individualizat i
monitorizat, (Casetele 77-83).
5. Supraveghere temporar Profilaxia complica iilor i Obligatoriu:
reducerea mortalit ii. - Dup complicaii acute
(IM, revascularizare, by-
pass aortocoronarian,
insuficien cardiac).
- Prezena patologiilor
concomitente severe.
Reevaluare la 1 lun.
To i pacien ii
Evaluare clinic, 15
anamnestic, examen Angin pectoral
obiectiv instabil
Respecta i algoritmul
de management al
ghidului SCA-
NSTEMI
ECG
Analize biochimice
Ecocardiografie de repaus
RxP la pacien i selecta i
Terapie
medicamentoasb
Da
a
Fr stenoz
CTAa coronarian la pacien i
cu PPT intermediar-joas (15- Daignostic stabilit de
50%) Stenoz APS
Dac candidat potrivit d Stratificarea ulterioar a
Dac tehnologie adecvat i riscului (vezi C.1.3.)
speciali ti n domeniu Neclar
disponibili
Evaluarea ischemiei cu
ajutorul testelor
BC boal coronarian, CTA angiografie prin tomografie computerizat, RMNC imagistice de stres daca
rezonan magnetic nuclear cardiac, ECG electrocardiogram, CA
nu a fost efecuat
coronaroangiografie, FE frac ia de ejec ie a ventriculului stng, TEP tomografie
prin emisie de pozitroni, PPT probabilitate pre-test, APS angin pectoral stabil, anteriorf
SMP scintigrafie miocardic de perfuzie.aA se lua in considerare vrsta pacientului
versus expunere la iradiere.bLa pacien i ce nu pot efectua un test de efort se recomand
efectuarea echo, SPM/TEP cu stres farmacologic. CRMNC se efecueaz doar cu stres
farmacologic.dParticularit ile pacientului necesit a fi selectate corect pentru a ob ine
un rezultat al CTA ct mai precis (vezi capitolul 6.2.5.1.2), rezultatele se consider
neclare la pacien i cu calcificri focale sau difuze severe.eContinua i cu forma cu
referire C.1.3.
la CTA Algoritmul bazat
din stnga inferior. f pe determinarea
Continua riscului
i cu forma teste de strespentru prognostic la pacienii cu durere
pentru evaluarea
toracic
ischemiei. si suspecie de APS.
CA (+ RFF la necesitate)
TMO iconsiderai CA
(+
(nbazacomorbiditilori a
revascularizarecndestecazul)
dorineipacientului)
+TMO
ncercarea TMO
Ivabradina
Nitra i cu durata lung de
ac iune
Nicorandil
+ de luat n considerare Angio PCI Stentare
Ranolazinaa
ori CABG
Trimetazidinaa
19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Angina pectoral stabil
C.2.1.1. Clasificarea clinic a durerii toracice
Caseta 2. Clasificarea clinic a durerii toracice
1. Angina tipic (definit)
ndeplinete 3 din urmtoarele caracteristici:
1) Disconfort retrosternal cu caracter i durat caracteristice
2) Provocat de efort sau stres emoional
3) Ameliorat de repaus i/sau NTG in cteva minute
2. Angina atipic (probabil)
Satisface dou din cele 3 caracteristici
3. Durere de cauz noncardiac
Absente toate sau satisface una din cele trei caracteristici
20
Vaccinare Tabagism Greutatea corporal
antigripala
Factori psihosociali
- Depresii
- Anxietate Factori de risc Dislipidemie
- Ostilitate
Diabet Hipertensiune
21
C.2.1.4.2. Diagnostic diferenial. Durerea nonanginoas
Caseta 7. Durerea nonanginoas
- lipsesc caracteristicile descrise n caseta precedent,
- poate implica doar o poriune limitat la nivelul hemitoracelui stng,
- dureaz ore sau chiar zile,
- n mod normal nu este ameliorat de administrarea NTG (dei acest fenomen poate s
apar n cazul spasmului esofagian),
- poate fi provocat la palpare.
22
Caseta 9. Angina microvascular (Sindromul X coronarian)
Diagnosticul anginei microvasculare se va stabili n baza triadei:
1. Angina tipic indus de efort (cu sau fr angin adiional de repaus i dispnee).
2. Test de efort ECG, sau alt test de stres imagistic pozitiv.
3. Angiografic artere coronare normale [3,14].
23
C. 2.1.4.2.2.2. Particularitile APS la pacienii cu diabet zaharat
Caseta 13. Particularitile APS la pacienii cu diabet zaharat
Att DZ insulinodependent (tip 1) ct i DZ non-insulinodependent (tip 2) se asociaz cu un
risc cardiovascular crescut. Mortalitatea cardiovascular este crescut de trei ori la brbaii
diabetici i de dou pn la cinci ori la pacientele diabetice vs persoanele nondiabetice de
aceeai vrst. Incidena bolilor CV este cu att mai mare cu ct nivelul glicemiei este mai
ridicat.
Prevalena ischemiei silenioase este crescut la pacienii cu diabet.
Perturbrile metabolice n DZ favorizeaz progresia aterosclerozei conducnd la o boal
cardiovascular cu afectare multivascular i restenoz. Strategiile curente pentru optimizarea
tratamentului pacienilor diabetici sunt axate pe obinerea unui control bun al glicemiei, dislipi-
demiei, bolii renale, obezitii i fumatului. Patologia CV este responsabil de 80% din decese
la bolnavii cu DZ, deacea la aceti pacieni diagnosticul i tratamentul agresiv se va efectua
precoce. Acest lot de bolnavi vor beneficia de tratament cu nitrai, beta-adrenoblocante,
antagoniti de calciu, statine, anti-plachetare i proceduri de revascularizare similare cu
pacienii non-diabetici. n plus, IECA sunt indicai pacienilor diabetici cu BC stabilit [14,15].
24
perioad de foame, pe cnd determinarea TG va fi efectuat doar dup 12-14 ore de post
(cu excepia apei)
3. Valorile lipidelor plasmatice nu sunt veridice n cadrul unei maladii acute sau al unui
traumatism
4. Este necesar controlul nivelului lipidelor dup cteva sptmni de la maladia acut
febril i la cel puin 3 luni dup o traum, intervenie chirurgical sau maladie
important
5. Valorile colesterolului i ale TG deseori sunt exprimate n mg/dl, pentru transferarea de
la mg/dl la mmol/l se va aplica formula:
Colesterol n mmol/l = colesterol n mg/dl x 0,026
TG n mmol/l = TG n mg/dl x 0,0114
Caseta 17. Analize sanguine pentru evaluarea pacienilor cunoscui sau suspectai cu APS
Recomandri Clasa Nivel
Dac evaluarea sugereaz instabilitate clinic sau SCA, msurri
repetate ale troponinei, preferabil utilizarea analizelor nalt
I A
sensibile sau ultrasensibile, snt recomandate pentru a exclude
necroza miocardic asociat cu SCA
Analiza general de snge incluznd hemoglobina i leucocitele
I B
este recomandat la toi pacieni
La pacienii cu APS suspectat sau stabilit se recomand
screening-ul DZ tip 2 prin aprecierea hemoglobinei glicozilate
I B
(HbA1c), glicemiei bazale i suplimentar testului de toleran la
glucoz dac ultimele sunt neconcludente.
Colectarea creatininei i estimarea funciei renale (clearence
I B
creatininei) sunt recomandate la toi pacieni
Lipidograma pe nemncate (incluznd LDL colesterol) este
I C
recomandat la toi pacienii
Dac se suspecteaz patologia tiroidian se recomand evaluarea
I C
funciei tiroidiene
Testele hepatice sunt recomandate precoce dup iniierea terapiei
I C
cu statine
Msurarea creatinkinazei este recomandat pacienilor care
I C
administreaz statine i acuz simptome sugestive pentru miopatie
Msurarea peptidelor natriuretice BNP/NT-proBNP trebuie luate
IIa C
n considerare la pacienii cu suspecie de insuficien cardiac
25
Caseta 20. Electrocardiograma de repaus pentru evaluarea diagnostic iniial a APS
Recomandri Clasa Nivel
ECG de repaus este recomandat tuturor pacienilor la prezentare I C
ECG de repaus este recomandat la toi pacienii n timpul sau
imediat dup un episod de durere toracic suspectat pentru a indica I C
instabilitatea clinic a APS
Caseta 21. Efectuarea testului de efort fizic pentru evaluarea iniial a anginei sau
evaluarea simptomelor
Recomandri Clasa Nivel
Testul de efort fizic este recomandat n calitate de test iniial pentru
stabilirea diagnosticului de APS la pacieni cu simptome de angin
pectoral i PPT intermediar de BC (Tabele 2 65%), fr tratament
I B
antianginal, dac aceti pacieni sunt n stare s efectueze un test de efort
sau dac nu prezint schimbri ECG iniiale care fac interpretarea
rezultatelor imposibil
Testele imagistice de stres sunt recomandate n calitate de opiune de
investigaie iniial dac acestea sunt disponibile i exist specialiti n I B
domeniu
Testul de efort ar trebui sa fie luat n considerare la pacieni care
administreaz tratament antianginal pentru evaluarea eficacit ii IIa C
acestuia
Testul de efort fizic cu scop diagnostic nu se recomand persoanelor cu
subdenivelare a seg. ST 0,1 mV pe traseu ECG de repaos, sau celor III C
crora li se administreaz digitalice
BC - boal coronarian, PPT probabilitate pre-test, APS angin pectoral stabil.
Caseta 22. Testul de efort ECG. Criterii de apreciere a testului ECG de efort pozitiv:
1. Subdenivelri sau supradenivelri de segment ST, descendente sau orizontale (1 mm (0,1
mV) la 60-80 msec de la sfritul complexului QRS), n special cnd aceste modificri
sunt nsoite de dureri toracice sugestive de angin pectoral, apar la efort redus n timpul
primelor stagii de efort i persist mai mult de 3 minute dup terminarea testului.
2. Reducerea TA sistolice sau lipsa creterii TA la efort
3. Aritmii ventriculare n timpul efortului
n evaluarea semnificaiei testului, vor fi luate in consideraie nu numai modificrile ECG
dar i intensitatea efortului, creterea alurii ventriculare i rspunsul TA, recuperarea alurii
ventriculare dup exerciiu i contextul clinic.
Caseta 26. Indicaii pentru testul ECG de efort ca reevaluare de rutin la pacienii cu
APS:
1. Testul ECG de efort, periodic repetat n absena modificrilor clinice.
27
Caseta 29. Testul de efort i EcoCG
EcoCG de stres prin efort (exerciiu) a fost dezvoltat ca o alternativ la testul de efort
clasic i ca investigaie adiional pentru a stabili prezena sau localizarea i extensia ische-
miei miocardice n timpul stresului.
Caseta 34. Indicaii pentru folosirea testului de efort cu tehnicile imagistice (fie EcoCG
sau scintigrafia) n evaluarea diagnostic iniial a APS
1. Pacieni cu modificri pe ECG-ul de repaus, BRS, subdenivelare de ST >1mm, ritm de pace-
maker sau WPW care mpiedic interpretarea corect a modificrilor ECG n timpul stres-
ului.
2. Pacieni cu ECG de efort neconcludent dar cu toleran la efort rezonabil, care nu au
probabilitate mare de BC i la care exist nc dubii diagnostice.
3. Pacieni cu revascularizare anterioar (angioplastie sau by-pass) la care localizarea ischemiei
este important.
28
4. Ca o alternativ la ECG-ul de efort, acolo unde resursele financiare o permit.
5. Ca o alternativ la ECG-ul de efort la pacienii cu probabilitate mica pre-test de boal, cum
sunt femeile cu dureri toracice atipice.
6. Pentru a evalua severitatea funcional a leziunilor intermediare la arteriografia coronarian.
7. Pentru localizarea ischemiei atunci cnd se planific opiunile de revascularizare la pacienii
care au efectuat deja arteriografia coronarian [28].
Caseta 35. Efectuarea testului de efort fizic sau a testelor farmacologice n combinaie cu
metode imagistice.
Recomandri Clasa Nivel
Testul imagistic de stres este recomandat pentru evaluare iniial pentru
diagnosticarea APS n caz de PPT ntre 66-85% sau la pacieni cu I B
FE<50% care nu au angin tipic.
Testul imagistic de stres este recomandat pacienilor cu schimbri de
repaos pe traseul ECG, care nu permit interpretarea corect a ECG n I B
timpul efortului.
Testul de efort este preferabil fa de testele imagistice de stres atunci
I C
cnd este posibil
Testul imagistic de stres ar trebui sa fie recomandat pacienilor
simptomatici care anterior a fost supui revascularizrii prin By-pass IIa B
aortocoronarian sau implantare de stent.
Testul imagistic de stres ar trebui sa fie luat n considerare pentru
evaluarea severitii funcionale ale leziunilor moderate la IIa B
coronaroangiografie.
APS angin pectoral stabil, PPT probabilitate pre-test.
33
Tabelul 1. Caracteristicile testelor frecvent utilizate pentru a diagnostica prezena bolii
coronariene ischemice
35
Caseta 51. Semne ECG pentru identificarea bolnavilor cu risc avansat pentru evenimente CV
semne ECG de IM vechi
BRS complet
hemibloc anterior stng
HVS
bloc AV gr.II III
fibrilaie atrial
Apariia anginei pectorale la efort, sau repaus, frecvena acceselor anginoase n 24 ore i
modificrile ECG n repaus sunt predictori independeni ai supravieuirii n general i ai
supravieuirii fr IM. Aceti indici pot fi combinai ntr-un scor simplu de prezicere a
prognosticului n special pentru primul an dup evaluare. Efectul scorului anginei pectorale
asupra prognosticului dispare la 3 ani i este maxim cnd funcia ventricular este pstrat.
Actualmente scorul APS poate fi calculat conform criteriilor Duke, n scopul identificrii
pacienilor cu risc nalt pentru deces CV la 1 an (Anexa 2).
Risk Mortalitatea la 1 an
Risc sczut 5 < 1%
Risc mediu 4 -10 >1 - < 3%
Risc nalt - 11 >3%
(Exemplu : 7 min (2mm * 5) (4 * 1) = -7, corespunde riscului mediu echivalent cu 1,25% mortalitate la 1 an.)
Combinaia ntre efort i parametrii clinici, cu sau fr folosirea scorurilor, cum ar fi scorul
Duke, s-a dovedit a fi o metod eficient de difereniere ntre grupurile cu risc nalt i cele cu
risc sczut ntr-o populaie care se prezint cu BC cunoscut sau suspectat [1,13,19].Scorul
Duke este bine validat, combinnd, devierile segmentului ST i intensitatea anginei n timpul
exerciiului, pentru estimarea riscului cardiovascular. Pacieni cu risc nalt de evenimente
cardiovasculare i o mortalitate anual 3% de asemenea pot fi identificai utiliznd scorul
Duke (http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/).
Caseta 54. Indicaii privind stratificarea riscului prin test de efort ECG la pacienii cu
APS, care pot efectua efort fizic
1. Toi pacienii fr modificri ECG de repaus semnificative la evaluarea iniial.
2. Pacienii cu BC stabil, dup o schimbare semnificativ a nivelului simptomelor.
3. Pacienii post-revascularizare cu o deteriorare semnificativ a statutului simptomatic.
Caseta 56. Testul de efort asociat cu scintigrafia miocardic de perfuzie (SPECT i PET)
Testul de efort asociat cu scintigrafia miocardic de perfuzie (single photon emission computed
tomography SPECT and positron emission tomography PET) este o metod non-invaziv util
n stratificarea riscului, depistnd prompt pacienii cu riscul cel mai nalt pentru un eventual
37
infarct miocardic sau deces. Imaginile normale de perfuzie la stres sunt nalt predictive pentru
un prognostic benign. Scintigrafia de perfuzie la stres normal este asociat cu o rat de deces
cardiac i de IM mai mic de 1%/an, rata de deces apropiat de cea a populaiei generale.
Singurele excepii apar la pacientii cu imagistic de perfuzie normal i care fie au un scor ECG
de efort crescut fie disfuncie sever de repaus a VS.
n contrast, anomaliile prezente la scintigrafia de perfuzie de stres se asociaz cu BC sever
i evenimente coronariene ulterioare. Astfel, pacienii cu defecte de perfuzie reversibile, induse
de stress >10% din totalitatea miocardului (2 din 17 segmente), reprezint un subgroup cu risc
nalt. Coronaroangiografia precoce ar trebui luat n considerare la aceti pacieni.
Mai mult, dereglarea vasodilataiei coronariene cuantificat prin PET este un factor predictor
independent al mortalitii cardiovasculare.
Caseta 58. Indicaii privind stratificarea riscului prin imagistica de stres la efort
(perfuzie sau EcoCG) la pacienii cu APS, care pot efectua efort fizic
1. Pacienii cu anomalii ECG de repaus, BRS complet, subdenivelare a segmentului ST
>1mm, ritm de pace-maker, sau WPW care impiedic interpretarea corect a modificrilor
ECG n timpul stres-ului.
2. Pacieni cu test de efort ECG neconcludent, dar probabilitate intermediar sau nalt de
boal.
3. Pacienii cu deteriorare simptomatic post-revascularizare.
4. Ca alternativ la testul de efort ECG pacienilor unde facilitile, costurile i resursele
financiare permit.
Caseta 59. Indicaii privind stratificarea riscului prin imagistica de stres farmacologic
(perfuzie sau EcoCG) la pacienii cu APS
1. Pacienii care nu pot efectua efort fizic
2. Alte indicatii ca pentru imagistica de efort (perfuzie sau EcoCG) n APS la pacienii care
pot efectua efort fizic, dar unde facilitile locale nu includ imagistica de efort.
38
o fac neconcludent) sau preferabil imagistica de stres dac
expertiza i posibilitile locale permit acest lucru este
recomandat pacienilor cu APS dup o schimbare
semnificativ a intensitii simptomelor.
Imagistica de stres este recomandat pentru stratificarea riscului
la pacienii cunoscui cu APS i o deteriorare a simptomelor
I B
dac localizarea i gradul de extindere a ischemiei ar influena
deciziile terapeutice
Testarea stres farmacologic prin ecocardiografie sau SPECT
IIa B
ar trebui considerat la pacienii cu bloc de ram stng
Testarea prin ecocardiografie sau SPECT de stres ar trebui
IIa B
considerat la pacienii cu ritm electrostimulat
SPECT - single photonemissioncomputedtomography; ECG electrocardiografie;
39
Caseta 62. Stratificarea riscului prin arteriografie invaziv sau noninvaziv la pacienii cu
angin pectoral stabil
Recomandri Clasa Nivel
Este recomandat coronaroangiografia (fluxul fracionat rezervat) I C
pentru stratificarea riscului la pacienii cu angin pectoral stabil
(Societatea Canadian Cardiovascular 3) sau cu un aspect clinic
sugestiv pentru risc nalt de evenimante cardiovasculare majore, n
particular dac simptomele nu se amelioreaz pe fondal de tratment
medicamentos
Este reomandat coronaroangiografia (fluxul fracionat rezervat) I C
pentru stratificarea riscului la pacienii cu simptome uoare sau
asimptomatici, urmnd tratament medicamentos, cu criterii de risc nalt
la testare noninvaziv pentru amelioarea prognosticului
Este recomandat coronaroangiografia (fluxul fracionat rezervat) IIa C
pentru stratificarea riscului la pacienii cu un diagnostic incert la
testare noninvaziv, sau rezultate contradictorii la diferite testri
noninvazive
Dac este posibil efectuarea angio-tomografiei computerizate IIa C
coronariene, ar trebui luat n considerare o eventual supraestimare a
severitii stenozei n segmentele cu calcificri severe, n special la
pacienii cu probabilitate nalt de CPI. Ar putea fi necesar o evaluare
imagistic de stress nainte de a direciona pacientul cu simptomatic
uoar sau asimptomatic pentru PCI
Caseta 63. Testarea la pacienii cu factori de risc pentru angina pectoral stabil
Recomandri Clasa Nivel
Cu scopul aprecierii riscului la pacienii asimptomatici cu
IIa C
hipertensiune sau diabet ar trebui luat n considerare ECG n repaos
Cu scopul aprecierii riscului la pacienii asimptomatici cu risc
intermediar (SCORE vezi www.heartscore.org) ar trebui luat n
considerare msurarea grosimii intim-medie pentru screening-ul
IIa B
plcilor ateromatoase prin intermediul ultrasunelului arterelor carotide,
msurarea indicelui glezn-bra sau a nivelului de calciu coronarian
utiliznd CT
Cu scopul aprecierii riscului la pacienii asimptomatici, cu diabet
zaharat, vrsta >=40ani, ar trebui luat n considerare msurarea IIb B
nivelului de calciu coronarian utiliznd CT
La pacienii asimptomatici, fr diabet zaharat sau hipertensiune, ar
IIb C
trebui luat n considerare efectuarea ECG n repaos
Cu scopul aprecierii riscului la pacienii asimptomatici cu risc
intermediar (SCORE vezi www.heartscore.org), ar trebui luat n
IIb B
considerare test ECG cu efort, n particular cnd se evalueaz markerii
non-ECG cum ar fi capacitatea exerciional
La pacienii asimptomatici cu diabet zaharat sau pacienii
asimptomatici cu anamneza eredo-colateral agravat de CPI sau dac
testarea precedent non-invaziv este sugestiv pentru risc nalt de
CPI, ar putea fi luate n considerare scorul calciului coronarian >400 IIb C
sau testele de stress-imagistice (Imagistica miocardica de perfuzie,
ecocardiografie de stress, RMN de perfuzie) pentru evaluarea avansat
a riscului cardiovascular
La pacienii asimptomatici, cu risc sczut sau intermediar (SCORE)
imagistica de stress nu este indicat pentru evaluarea avansat a III C
riscului cardiovascular
40
Caseta 64. Re-evaluarea pacienilor cu angin pectoral stabil
Recomandri Clasa Nivel
Sunt recomandate vizitele de evaluare fiecare 4-6 luni pe parcursul C
primului an, la pacienii ce urmeaz tratament pentru CPI, care pot fi I
prelungite nca pe 1 an. Vizitele se efectueaz la medicul generalist,
care la necesitate solicit consultaia cardiologului. Aceste vizite
trebuie s includ colectarea minuioas a anamnezei i testare
biochimic, dac este posibil n clinic
Este recomandat efectuarea anual ECG n repaos i o ECG C
suplimentar, dac sunt schimbri n statutul anginal, simptome I
sugestive pentru aritmie sau dac medicaia care a fost modificat
afecteaz conductibilitatea electric
Este recomandat test ECG de stress sau imagistica de stress, n C
prezena simptomelor recurente sau noi,instabilitatea fiind exclus I
Ar putea fi luat n considerare reeveluarea prognosticului utiliznd IIb C
teste de stress, la pacienii asimptomatici, dup expirararea perioadei
de validitate a testului precedent
Repetarea unui test ECG de stress ar putea fi luat n considerare, IIb C
numai cel puin peste 2 ani dup test anterior (cu excepia cazului cnd
sunt modificri ale tabloului clinic)
41
Risc sczut Lipsa ischemiei
Angio-CT Risc nalt Leziuni semnificative din categoria cu risc nalt (afectare
coronarian trivascular cu stenoze proximale, trunchiul ACS i a
cu contrast poriunii proximale a arterei descendente anterioare).
Risc intermediar Leziuni semnificative a unor artere mari i proximale, dar nu
din categoria celor cu risc nalt.
Risc sczut Artere normale sau doar plci aterosclerotice.
ACS artera coronar stng.
42
CMR = rezonan magnetic cardiac CTA = computer tomografie - angiografie NPV = valoare predictiv
negativ PET = tomografie prin emitere de positroni PPT = probabilitate pre-test SPECT = computer tomografie
prin emisie de un singur foton
C.2.1.4.8. Tratament
C.2.1.4.8.1. Tratamentul nonfarmacologic al APS
1. Studii clinice randomizate au demonstrat ca uleiul de pete bogat n acizi grai 3-omega
(acizii grai n-3 polinesaturai) este eficient nreducereaevenimentelor cardiovasculare i a
hipertrigliceridemiei.
2. Bolnavii cu risc nalt vor beneficia de administrarea unei capsule de ulei de pete zilnic,
care, prin aciunea antiaritmic reduce riscul de moarte subit si respectiv a decesului CV
la pacienii (85% brbai) cu IM recent.
3. S-a confirmat efectul benefic al acizilor grai n-3 n prevenia secundar a IM.
Totui, rareori pacienii cu angin pectoral stabil fr factori de risc nalt pot fi
considerai pentru suplimentarea cu acizi grai 3-omega. Interveniile de suplimentare a dietei
cu pete, minimum o dat pe sptmn, pot fi mai larg recomandate[14].
43
Caseta 71. Recomendri privind modificarea dietei
10 % din consumul total de energie se atribuie acizilor grai saturai prin nlocuirea de
ctre acizi grai polinesaturai.
<1% din consumul total de energie se atribuie acizilor grai nesaturai.
< 5g de sare pe zi.
30-45 g de fibre pe zi.
200 g de fructe pe zi (2-3 porii).
200 g de legume pe zi (2-3 porii).
Pete cel puin 2 ori pe sptmn, o dat fiind pete gras.
Consumul de buturi alcoolice trebuie limitat la 2 pahare pe zi ( 20 g/zi de alcool)
pentru brbai i 1 pahar pe zi ( 10 g/zi de alcool) pentru femeile care nu sunt gravide.
44
Caseta 75. Tratamentul atacului anginal acut
1. Pacienii vor fi instruii s stopeze rapid activitatea care a declanat angina pectoral i s
rmn n repaus.
2. In caz dac simptomatica anginoas nu va diminua n repaus timp de 3-5 min, bolnavului se
va recomanda aplicarea nitroglicerinei sublingual pentru cuparea acut a simptomelor.
3. Pacientul va fi prevenit de a se proteja de hipotensiunea potenial, aezndu-se, n special la
primele administrri ale nitroglicerinei, i de celelalte efecte adverse cum ar fi cefaleea.
4. Pacienii vor fi informai de a apela la ajutorul medical calificat dac angina pectoral
persist >10-20 min n repaus i/sau nu rspunde la administrarea de nitrai sublingual.
45
Caseta 78.Grupuri de medicamente utilizate n tratamentul APS [11,14,21,22,29]:
Medicamente Doze
Nitrati cu actiune scurta
Nitroglicerina 0,15-10 mg/zi
BAB
Metoprololul 100-200 mg/zi
Bisoprololul 10 mg/zi
Atenololul 50-100 mg/zi
Nebivololul 5 mg/zi
Carvedilolul 6,25-25 mg x 2 ori/zi
BCC
Verapamilul 480 mg/zi
Diltiazemul 260 mg/zi
Felodipina 5-10 mg/zi
Amlodipina 5-10 mg/zi
Nifedipina 10 mg/zi
Nitrati cu actiune prelungita
Isosorbit dinitratul 10-40 mg/zi
Isosorbit-5-mononitratul 10-40 mg/zi
Alti agenti antianginali
Ivabradina* 7,5 mg x 2 ori/zi
Nicorandil* 20 mg x 2 ori/zi
Ranolazin 500-2000 mg/zi
Molsidomina 4-8 mg/zi
Aloppurinol 600 mg/zi
Trimetazidina 35 mg x 2 ori/zi
Medicatia antitrombotica
Acid acetilsalicilic 75-150 mg/zi
Clopidogrelul 75 mg/zi
Ticagrelor* 90 mg x 2 ori/zi
Prasugrel* 10mg/zi
Hipolipemiante
Simvastatina 40 mg/zi
Pravastatina* 40 mg/zi
Atorvastatina 10-20 mg/zi
Rozuvastatina 5-10 mg/zi
Fibrati
Gemfibrozilul* 300-600 mg/zi
Fenofibratul 100 mg x 3 ori/zi
IECA
Ramiprilul 5-10 mg/zi
Perindoprilul 8 mg/zi
Alti agenti: Analgetice
Acetaminofen Doze minimal eficiente, in special cure
Aspirina scurte de tratament.
Nota: *preparatul nu este inregistrat in RM
48
Caseta 81. Tratamentul la pacienii cu angina microvascular
Recomandri Clasa Nivel
Este recomandat ca toi pacienii s primeascmedicaia de prevenie secundar ce
I B
include acid acetil salicilic i statine.
-blocantele sunt recomandate ca tratament de prim linie. I B
Antagonitii de calciu sunt recomandai dac -blocantele nu obin
I B
beneficiu symptomatic sufficient sau nu sunt tolerate.
Inhibitorii ECA sau nicorandil* pot fi luate n considerare la pacienii
IIb B
cu simptome refractare.
Derivaii xantinelor sau tratament non-farmacologic ca tehnicile
neurostimulatorii pot fi luate n considerare la pacieni cu simptome IIb B
refractare la medicamentele menionate mai sus.
ECA Enzima de conversie a angiotensinei.
c
Referine ce susin nivelul de eviden.
Nota: *preparatul nu este inregistrat in RM
Caseta 85. Indicaii pentru efectuarea CABG sau PCI n Boala coronarian stabil
Tipul de
Condiii clinice revascularizare
preferat
49
Boal uni-vascular, LAD non-proximal, cu sau fr diabet zaharat PCI
Boal multi-vascular cu scorul SYNTAX < 22 irisc chirurgical PCI
nalt (e.g. EuroSCORE>6).
Revascularizare la pacienii cu contraindicaii pentru intervenie PCI
chirurgical (funcie pulmonar sever redus, radiaie mediastinal
anterioar, CABG anterioar sau intervenie chirurgical cardiac
non-coronarian, stenoze ale arterelor carotide bilateral).
Pacieni n vrst (>80ani) i comorbiditisau fragilitate PCI
Boala arterei stngi principale cu scorul SYNTAX >33. CABG
Boal multi-vascular (cu sau fr diabet zaharat) cu implicarea CABG
LAD i scorul SYNTAX >22.
Re-stenoz in-stent recurent dup implantarea DES n LAD CABG
proximal-mijloc.
Revascularizare la pacienii cu boal cardiac structural semnific. CABG
ativ concomitent ce de asemenea necesit intervenie chirurgical.
Boal multi-vascular sau boala arterei stngi principale cu scorul CABG sau PCI
SYNTAX <22 irisc chirurgical sczut (e.g. EuroSCORE<6).
Boala arterei stngi principale cu scorul SYNTAX <33. CABG sau PCI
Funcia VS dereglat CABG sau PCI
Insuficien renal sau dializ CABG sau PCI
Deciziile trebuie luate ntr-o edin a echipei cardiologice
Fragilitatea definit prin intermediul scorurilor validate (Charlson, Barthel, Frailty)
CABG = graft prin by-pass a arterelor coronare; DES = stent cu emitere de medicamente; LAD = descendent anterioar
stng; VS = ventricolul stng; PCI = intervenie coronarian percutan.
Nota: Scorul SYNTAX se aplica p/u evaluarea angiografica a complexitatii bolii coronariene trivasculare. Acesta reprezinta
suma punctelor atribuite fiecarei leziuni identificate in arborele coronarian (16 segmente, conform clasificarii AHA) cu stenoza
> 50% in artere cu diametrul > 1,5 mm. Scorul SYNTAX >34 puncte pledeaza p/u chirurgie de bypass, scor < 34 p/u
angioplastie (vezi SYNTAX Score, www.syntaxscore.com).
50
Managementul imagistic
La pacienii simptomatici testele imagistice de stress (ecocardiografia de
I C
stress, RMN sau SPECT) sunt mai indicate dect ECG de stres
La pacienii cu modificri ischemice cu risc jos ( 5% din miocard) la
I C
testele imagistice de stres, tratamentul medical optim este de preferat
La pacienii cu modificri ischemice cu risc nalt ( 10% din miocard) la
I C
testele imagistice de stress, se recomand coronaroangiografia invaziv
Teste imgistice de stress, pot fi luate n consideraie, tardiv dup
revascularizare (la 6 luni), pentru depistarea pacienilor cu restenoz dup IIb C
stentare sau ocluzia graftului, independent de simptomea
Dup PCI cu risc nalt (ex. stenoza trunchiului principal), angiografia de
control, ar trebui luat n consideraie tardiv, (la 3-12 luni), independent de IIb C
simptome
Control angiografic sistematic nu se recomand, nici precoce, nici tardiv
III C
dup PCI
BMS= stent metalic; CABG=bypass aorto-coronarian; DES =stent farmacologic
ECG=electrocardiograma; SPECT=scintigrafia miocardic de perfuzie; RMN=rezonana magnetic nuclear;
PCI=intervenie coronarian percutan;
a - Subgrupuri specifice de pacieni ce au indicaii pentru teste de stres precoce:
- Pacieni a cror ocupaii sau alte circumstane constituie un risc pentru ei nsui sau pentru alii(piloi, operatori de tren, pompieri,
oferi, atlei)
- Pacieni care doresc s se angajeze n activiti ce necesit consum nalt de oxigen
51
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie;
asistent medical;
medic profil general
Aparataj, utilaj.
Personal:
cardiolog
medic-funcionalist
specialist n cardiologie intervenionist
radiolog
medic de laborator
D.4. Instituiile asistente medicale
de asisten acces la consultaii calificate (neurolog, endocrinolog)
medical
Aparataj, utilaj.
spitaliceasc:
secii de tonometru;
cardiologie ale fonendoscop;
electrocardiograf;
spitalelor
ultrasonograf
municipale i ecocardiograf cu regim Doppler
republicane cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru testul de
efort (cicloergometru, covora rulant)
aparat pentru nregistrarea ECG ambulatorii (Holter)
53
laborator de angiografie, angiograf
laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei,
colesterolului total, LDL-colesterolului.
defibrilator.
serviciul morfologic cu citologie.
stenturi
Remediile:
Nitrai cu aciune scurt
BAB
Blocantele canalelor de calciu
Nitrai cu aciune prolongat
IECA
BRA
Antiplachetare
Hipolipemiante
- Alte antianginale
*Ivabradina
*Nicorandil
*Ranolazin
Molsidomina
Allopurinol
Trimetazidin
54
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII
PROTOCOLULUI
Msurarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului
Scopurile protocolului
scopului Numrtor Numitor
1. Sporirea proporiei Proporia de pacieni Numrul de pacieni Numrul total de
persoanelor de pe lista diagnosticai cu APS i cu diagnostic de APS pacieni cu
medicului de familie, cu supui examenului confirmat aflai sub diagnostic confirmat
suspecie de APS supui standard conform supraveghere medical de APS, care se afl
examenului standard. recomandrilor i supui examenului sub supraveghere
protocolului clinic standard conform medical pe
naional pentru APS pe recomandrilor parcursul ultimelor 6
parcursul a 6 luni. protocolului clinic luni.
naional pentru APS pe
parcursul ultimelor 6
luni x 100.
2. Sporirea proporiei Proporia de pacieni cu Numrul de pacieni Numrul total de
pacienilor cu APS la APS, la care n mod cu APS, la care n mod pacieni cu
care sa determinat riscul documentat s-a documentat s-a diagnostic confirmat
de deces timp de 1 an. determinat riscul de determinat riscul de de APS, care se afl
timp de 1 an de ctre deces timp de 1 an de sub supravegherea
medicul de familie pe ctre medicul de medicului de familie
parcursul a 6 luni. familie pe parcursul pe parcursul
ultimelor 6 luni x 100. ultimelor 6 luni.
3. Sporirea proporiei Proporia de pacieni cu Numrul de pacieni Numrul total de
pacienilor crora s-a APS, la care n mod cu APS, la care n pacieni, la care n
dovedit prezena documentat s-a mod documentat s-a mod documentat s-a
ischemiei (s-a efectuat determinat prezena determinat prezena determinat prezena
testul de efort). ischemiei pe parcursul ischemiei pe parcursul ischemiei i se afl
a 6 luni. ultimelor 6 luni x 100. sub supravegherea
medicului cardiolog
pe parcursul a 6 luni.
4. Sporirea proporiei Proporia de pacieni cu Numrul de pacieni Numrul total de
pacienilor crora s-a APS, crora s-a cu APS, la care s-a pacieni cu APS, la
administrat tratament administrat tratament administrat tratament care s-a administrat
complex pentru APS. complex pe parcursul a complex pe parcursul tratament complex i
6 luni. ultimelor 6 luni x 100. se afl sub
supravegherea
medicului cardiolog
pe parcursul
ultimelor 6
5. Sporirea proporiei Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul total de
pacienilor cu APS APS, crora li sa APS, crora li sa pacieni cu AP
supui arteriografiei efectuat arteriografia efectuat arteriografia stabil cu aprecierea
coronariene. coronariana pe coronariana pe gradului de afectare
parcursul a 6 luni. parcursul ultimelor 6 coronar confirmat
luni x 100. prin arteriografie
coronariana pe
parcursul ultimelor 6
luni.
55
Msurarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului
Scopurile protocolului
scopului Numrtor Numitor
6. Sporirea proporiei Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul total de
pacienilor cu APS, care APS, care APS, care pacieni cu
administreaz tratament administreaz administreaz diagnostic confirmat
medicamentos. tratament tratament de APS, care se afl
medicamentos pe medicamentos pe sub supraveghere
parcursul a 6 luni. parcursul ultimelor 6 medical pe
luni x 100. parcursul ultimelor 6
luni.
7. Sporirea proporiei Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul total de
pacienilor cu APS, care APS, care au beneficiat APS, care au pacieni cu APS,
beneficiaz de de revascularizare beneficiat de care se afl sub
revascularizare (angioplastie sau revascularizare supraveghere
(angioplastie sau tratament chirurgical) (angioplastie sau medical dup
tratament chirurgical). pe parcursul a 6 luni. tratament chirurgical) revascularizare
pe parcursul ultimelor (angioplastie sau
6 luni x 100. tratament
chirurgical) pe
parcursul ultimelor 6
luni.
8. Reducerea ratei de Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul total de
complicaii ale APSla APS, care au dezvoltat APS, supravegheai, pacieni cu APS,
pacienii supravegheai. sindromul coronarian care au dezvoltat suprvegheai de
acut pe parcursul unui sindromul coronarian medicul de familie
an. acut pe parcursul unui pe parcursul
an x 100. ultimului an.
Proporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu
APS, care au dezvoltat APS, supravegheai,
infarct miocardic acut care au dezvoltat
pe parcursul unui an. infarct miocardic acut
pe parcursul unui an x
100.
56
ANEXE
Pentru estimarea riscului mortalitii cardiovasculare trebuie s se cunoasc vrsta, sexul, nivelul
tensiunii arteriale sistolice, a colesterolului total sanguin i dac persoana respectiv este sau nu
fumtoare. Dup tabelul care urmeaz se poate determina riscul individual, el fiind divizat n 6
categorii SCORE: <1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14%, 15% deces pe parcursul urmtorilor 10
ani. Riscul este mai mare la persoanele cu diabet zaharat, n cazurile de predispunere familial i la
trecerea n alt categorie de vrst.
57
Anexa 2. Scorul anginei pectorale stabile conform criteriilor Duke
Stadiul anginei 1+frecvena acceselor ST / T anomalii n repaos
anginei
Stabil = 0 Pn la 5 puncte Prezena ST/T anomalii = 6 puncte
Progresiv fr dureri nocturne =1
Progresiv cu dureri nocturne = 2
Instabil = 3
58
BIBLIOGRAFIE
1
http://www.sanatate-publica.md/_files/605-12_incid.pdf
59
13. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task
Force on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal 2013,
34, 29493003.
14. Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomical and clinical characteristics to
guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary
intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II.
Lancet 2013;381:639650.
15. Gibbons RJ, BaladyGJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF et al.
ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll
Cardiol 2002;40:1531-1540.
16. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The Task
Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of
Cardiology. European Heart Journal (2006) 27, 1341-1381, doi:10.1093(eurheartj) ehl
001.
17. Haffner SM. Coronary heart disease in patients with diabetes. N Engl J
Med2000;342:1040-1042.
18. Hense HW. Risk factor scoring for coronary heart disease. BMJ
2003;327:1238-1239.
19. Hoffmann MH, Shi H, Schmitz BL, Schmid FT, Lieberknecht M, Schulze R
et al. Noninvasive coronary angiography with multislice computed tom
ography. JAMA 2005;293:2471-2478.
20. Katritsis DG, Ioannidis JP. Percutaneous coronary intervention versus
conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a
meta-analysis. Circulation 2005; 111:2906-2912.
21. Lauer MS. Exercise electrocardiogram testing and prognosis. Novel markers and
predictive instruments. Cardiol Clin 2001; 19:401-414.
22. Lee TH, Boucher CA. Clinical practice. Noninvasive tests in patients with stable coronary
artery disease. N Engl J Med 2001 ;344:1840-1845.
23. Marzilli M, Klein WW. Efficacy and tolerability of trimetazidine in stable
angina: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials.
Coron Artery Dis 2003;14:171-179.
24. Messin R, Opolski G, Fenyvesi T, Carreer-Bruhwyler F, Dubois C,
Famaey JP et al. Efficacy and safety of molsidomine once-a-day in
patients with stable angina pectoris. Int J Cardiol 2005;98:79-89.
25. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus
percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main
coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet
2013;381:629638.
26. Patrono C, Bachmann F, Baigent C, Bode C, De Caterina R, Charbonnier B
et al. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The
task force on the use of antiplatelet agents in patients with athero
sclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology.
Eur Heart J 2004; 25:166-181.
27. Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, Lee JY, Kim WJ, Kang SJ,Lee SW,
Lee CW, Park SW, Chung CH, Lee JW, Lim DS, Rha SW, Lee SG,Gwon HC, Kim HS, Chae
60
IH, Jang Y, Jeong MH, Tahk SJ, Seung KB. Randomizedtrial of stents versus bypass surgery for
left main coronary artery disease. N EnglJ Med 2011;364:17181727.
28. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA.
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate use criteria for coronary
revascularization focused update: a report of theAmerican College of Cardiology
FoundationAppropriate Use Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography
andInterventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for ThoracicSurgery,
American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology,and the Society of
Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol2012;59:857881
29. Rihal CS, Raco DL, Gersh BJ, Yusuf S. Indications for coronary artery
bypass surgery and percutaneous coronary intervention in chronic
stable angina: review of the evidence and methodological consider
ations. Circulation 2003;108:2439-2445.
61