Sunteți pe pagina 1din 42

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Infecia meningococic la copil

Protocol clinic naional


PCN-6

Chiinu
2017

1
Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din
29.12.2016, proces verbal nr.4
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 135 din 21.02.2017
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Infecia meningococic la copil

Elaborat de colectivul de autori:


Galina Rusu USMF Nicolae Testemianu
Ludmila Manic IMSP Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la Copii

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi Comisia de specialitate a MS n farmacologie clinic

Valentin Gudumac Comisia de specialitate a MS n medicina de laborator

Ghenadie Curocichin Comisia de specialitate a MS n medicina de familie

Vladislav Zara Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Diana Grosu -Axenti Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Cumpn Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

2
CUPRINS

Abrevierile folosite n document 4

PREFA 4

A. PARTEA INTRODUCTIV 5
A.1. Diagnoza 5
A.2. Codul bolii (CIM 10) 5
A.3. Utilizatorii 5
A.4. Scopurile protocolului 5
A.5. Data elaborrii protocolului 5
A.6. Data revizuirii urmtoare 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 5
A.8. Definiiile folosite n document 6
A.9. Informaia epidemiologic 6

B. PARTEA GENERAL 7
B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903 7
B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar 7
B.3. Nivelul consultativ specializat (infecionist, pediatru infecionist) 9
B.3. Nivelul de staionar 9

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT 11


C.1.1. Algoritmul de conduit i asistena urgent a pacientului cu IM generalizat la etapa prespitaliceasc 11
C.1.2.Algoritmul de profilaxie a IM 12

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 13


C.2.1. Clasificarea IM 13
C.2.2. Profilaxia IM 13
C.2.3. Conduita pacientului cu IM 14
C.2.3.1. Anamneza 14
C.2.3.2. Manifestrile clinice n IM 14
C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor urgente n IM 16
C.2.3.3. Investigaii paraclinice n IM 18
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al IM 19
C.2.3.5. Criteriile de transportare i spitalizare 22
C.2.3.6. Tratamentul IM 22
C.2.3.6.1. Tratamentul strilor de urgen n IM la etapa prespitaliceasc 23
C.2.3.6.2. Tratamentul pacienilor cu IM la etapa spitaliceasc 24
C.2.3.7. Evoluia i prognosticul IM 28
C.2.3.8. Criterii de externare a IM 28
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu IM 28
C.2.4. Complicaiile i sechelele IM (subiectul protocoalelor separate) 29

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR


PROTOCOLULUI 29
D.1. Echipa de urgen 29
D.1. Instituiile de AMP i seciile consultative 30
D.3. Seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane i spitalele de boli infecioase. Seciile
reanimare i terapie intensiv 30

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 32

ANEXE 34
Anexa 1 Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i raportare A 39 infecia
meningococic 34
Anexa 2. Aprecierea intensitii comei dup scorul Glascow 35
Anexa 3. Formular de conduita a pacientului n vrst pn la 18 ani cu IM forme generalizate 35
Anexa 4. Ghidul pacientului cu IM 38
Anexa 5 Fia standartizat de audit medical bazat pe criterii pentru PCN "Infecia meningococic" 46

BIBLIOGRAFIE 408

3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
AMP asistena medical primar
IM infecia meningococic
FCC frecvena contraciilor cardiace
FR frecvena respiraiei
LCR lichidul cefalorahidian
TA tensiunea arterial
PVC presiunea venoas central
TI oc toxiinfecios
i/m intramuscular
i/v intravenos

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MS RM), constituit din specialitii Catedrei Boli Infecioase la Copii a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind in-
fecia meningococic la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituiona-
le, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt in-
cluse n protocolul clinic naional.

Nivelul dovezilor i Gradul recomandrilor (dup ANAES)

Nivelul probelor tiinifice furnizate de literatura Gradul recomandrilor


Nivel 1 A
Studii randomizate comparative puternice Probe stiintifice certe
Meta - analiza studiilor randomizate comparative
Studii de analiza deciziei
Nivel 2 B
Studii randomizate comparative puin puternice
Prezumtii stiintifice
Studii comparative non-randomizate bine efectuate
Studii de cohorta
Nivel 3 C
Studii caz-martor Nivel scazut al dovezilor
Nivel 4
Studii comparative cu erori sistematice importante
Studii retrospective
Studii descriptive (transversale, longitudinale)
Opinii ale unor autoritati in domeniu, bazate pe observatii
clinice, studii descriptive, rapoarte ale unor comisii de ex-
perti (conferinte de consens)

4
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Infecia meningococic la copii
Exemple de formulare a diagnosticului clinic de baz:
1. Infecia meningococic, meningococemie, meningit purulent, forma grav.
2. Infecia meningococic, rinofaringit acut, forma medie.
3. Infecia meningococic, meningoencefalit purulent, form grav.
A.2. Codul bolii (CIM 10): A39.0 A39.9
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (medici infecioniti);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici infecioniti);
serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de
profil general);
seciile de boli infecioase, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale; munici-
pale (medici infecioniti, pediatri infecioniti, pediatri, reanimatologi);
spitalele de boli contagioase (medici infecioniti, pediatri infecioniti, reanimatologi).
A.4. Scopurile protocolului:
1. A spori calitatea examinrii clinice, paraclinice i a tratamentului pacienilor cu IM forme
generalizate.
2. A spori depistarea precoce (n primele 12 24 ore ale bolii) a bolnavilor cu IM forme genera-
lizate i acordarea primului ajutor la etapa prespitaliceasc.
3. A ameliora depistarea, tratamentul i monitorizarea pacienilor cu rinofaringit meningococi-
c la domiciliu.
4. A mbunti supravegheai convalescenilor dup IM forme generalizate n perioada postex-
ternare.
5. A contribui la reducerea sechelelor la pacienii ce au suportat IM forme generalizate.
6. A reduce letalitatea prin IM la copii.
A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2008
A.6. Data revizuirii urmtoare: 2019
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au par-
ticipat la elaborarea protocolului:
Numele Funcia
Dr. Galina Rusu, doctor n medi- ef Catedr Boli Infecioase la Copii, Universitatea de
cin, confereniar universitar Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,
specialist principal n boli infecioase la copii al MS
Dr. Ludmila Manic ef Secie reanimare i terapie intensiv, Spitalul Clinic
Municipal de Boli Contagioase la Copii, Chiinu

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea Numele i semntura
Comisia tiinifico-metodic de
profil Boli infecioase

Comisia tiinifico-metodic de
profil Pediatrie
Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului


Sntii
5
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri


n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document [4,21,22,26,27]


Infecia meningococic boal contagioas uman produs de meningococi i caracterizat cli-
nic prin meningit purulent sau/i meningococemie, printr-o evoluie, de obicei, grav sau chiar
letal n absena tratamentului antimicrobian respectiv i cu risc de sechele importante.
Meningococemia fulminant (purpura fulminans) este o urgen major. Orice purpur febril
din mai multe elemente din care cel puin unul este necrotic, trebuie considerat indicaie de spi-
talizare urgent.
Meningococ diplococ gram negativ situat intra i extracelular i poate fi depistat n secreiile
rinofaringiene, snge, LCR, elementele cutanate. n afara organismului uman nu supravieuiete
dect 30 minute.
Copii persoane cu vrsta pn la 18 ani.
A.9. Informaia epidemiologic
n Republica Moldova morbiditatea prin IM n aa. 1945-1969 a constituit n medie 0,98 de ca-
zuri la 100 000 populaie, n a. 1970 a crescut considerabil (de 220-230 de ori comparativ cu a.
1963) i a fost la acelai nivel pn n 1989. n continuare s-a instalat perioada interepidemic cu
2-4 cazuri la 100 000 populaie n a. 2000 pn n 2007 inclusiv, constituind 1,4-2,47 la 100 000
populaie, letalitatea n ultimii ani nu depete 0,8-1,0%1, n 2009-2010 au fost nregistrate la co-
pii 37 i 43 cazuri corespunztor, indicele general al morbiditii constituind 1,09 - 1,32 la 100 000
populaie. n ultimi ani (2007 -2015) s-a stabilit perioada interepidemic cu o medie anual a inci-
denii de 1,2 cazuri la 100 mii populaie.
Letalitatea n perioade epidemice constituie 3-10%; n formele grave, fulminante - atinge 60-
70%. La reducerea letalitii contribuie depistarea precoce a bolnavilor (n primele ore ale bolii),
asistena prespitaliceasc la timp i corect, respectarea regulilor de transportare a pacienilor la
spital i terapia intensiv corect n seciile de reanimare i terapie intensiv [1,2,3,27].
Sursa de infecie bolnavul cu meningit, meningococemie sau rinofaringit meningococic i
purttorul sntos de meningococ. Perioada de contagiune ncepe cu ultimele 1-2 zile ale incu-
baiei i dureaz pe tot parcursul bolii (mai puin n cazul tratamentului cu antibiotice).
Transmiterea aerian prin picturi n condiii de contact apropriat. Este posibil transmiterea
transplacentar.

Receptivitatea este general. IM se ntlnete mai frecvent la copii cu vrste sub 4-5 ani n speci-
al la cei sub 3 ani (70-80% din cazuri). Copiii n vrst de pn la 3 luni fac IM foarte rar. Pot s
se mbolnveasc nou-nscuii (cazuri excepionale).

Sezonalitatea maladiei iarna i primvara.

Evoluia IM sporadic, endemic sau epidemic (la intervale de 5-10-15 ani).

1
Sursa: Rapoarte anuale privind starea sanitaro-epidemiologic n RM pentru anii 2000 2007.
6
B. PARTEA GENERAL
B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903
Descriere Motive Paii
Protecia personalului Protejarea de contact cu Obligatoriu:
lichidele biologice, de ex- Protecia personalului prin utilizarea
punere la ageni infecioi articolelor de protecie (mnui, mti,
se efectueaz n timpul halate)
contactului cu pacientul
1. Diagnosticul
1.1. Examenul clinic Diagnosticul urgenelor n Obligatoriu
infecia meningococic Anamneza (caseta 6)
permite aplicarea inter- Date obiective (casetele 7-10, tab.2-4)
veniilor medicale rapide
ce contribuie la reducerea
considerabil a compli-
caiilor
2. Tratamentul
2.1. Tratamentul strilor de urgen la Iniierea timpurie a trata- Obligatoriu:
etapa prespitaliceasc mentului de urgen sto- Tratamentul meningococemiei cu oc
C.2.3.6.1. peaz progresarea bolii i toxiinfecios i edem cerebral acut
(Algoritmul C.1.1.) va preveni consecinele (Algoritmul C.1.1.)
grave [3,14,21,24,26,28]. Tratamentul meningitei meningogoci-
ce la etapa prespitaliceasc (caseta 14)

3. Transportarea n secia specializa- Stabilizarea i monitoriza- Obligatoriu:


t rea funciilor vitale permi- Aprecierea criteriilor de stabilizare i
C.2.3.5. te evaluarea complicaiilor asigurarea posibilitilor de transport
i transportarea pacientu- (casetele 12, 13)
lui n staionarul de profil

Descriere Motivele Paii


B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia specific C.2.2. La moment nu se aplic n RM
1.1. Msurile antiepidemice n focar Scopul - localizarea in- Obligatoriu:
Algoritmul C.1.2. feciei [5,6,22,27]. Depistarea timpurie a bolnavilor i
C.2.2. spitalizarea lor;
Declararea cazului la CMP teritorial;
Evidena contacilor (lista);
Examenul clinic i bacteriologic al
contacilor;
Chimioprofilaxia contacilor (tabelul 1);
Supravegherea contacilor;
Evidenierea purttorilor de meningo-
coc i tratamentul lor;
Evidenierea bolnavilor cu rinofaringit
meningoco-cic i tratamentul lor n
condiii de izolare la domiciliu.
2. Diagnostic
2.1. Diagnosticul preliminar al IM Anamneza clinico- Obligatoriu:
C.2.3. epidemiologic permi-
7
Algoritmul C.1.1. te suspectarea IM Anamneza clinico-epide-miologic
[13,22,25]. (caseta 6)
Datele obiective ne Date obiective (casetele 7-10, tab.
permit suspectarea IM 2,3,4)
cu forme generalizate Examenul de laborator: hemoleuco-
n 100% [1,2,9,20,25]. grama, culturile secreiilor rinofaringi-
ene la meningococ (n rinofaringit
Numai cultura pozitiv meningococic) (tab. 5);
a secreiilor rinofarin- Diagnosticul diferenial (tab. 7,8)
giene la meningococ Determinarea gradului de urgen i a
permite diagnosticul transportabilitii pacientului (Algo-
rinofaringitei menin- ritmul C.1.1.; tab. 3,4, caseta 13)
gococice [9,25,27].
Analiza general a
sngelui (leucocitoz,
neutrofilie, VSH acce-
lerat) n rinofaringita
meningococic permi-
te diferenierea ei de
rinofaringita viral (le-
ucopenie, limfocitoz,
VSH normal) [21].
Determinarea ct mai
precoce a gradului de
urgen n IM va per-
mite asistena prespita-
liceasc corect i tim-
purie i prevenirea
consecinelor grave
[26,28].
2.2. Deciderea necesitii consultului Recomandarea consultaiei specialistu-
specialistului i/sau spitalizrii lui numai a pacienilor cu IM forme
localizate;
Obligatoriu:
Evaluarea criteriilor de spitalizare
(caseta 12)
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul strilor de ur- Iniierea timpurie a tratamentului Obligatoriu:
gen la etapa prespitaliceasc de urgen stopeaz progresarea Tratamentul meningoco-cemiei cu oc
bolii i va preveni consecinele toxiinfecios i edem cerebral acut
C.2.3.6.1.
grave[10,12,16,25]. (Algoritmul C.1.1.)
(Algoritmul C.1.1.)
Tratamentul meningitei meningogoci-
ce la etapa prespitaliceasc (caseta 14)
3.2. Tratamentul rinofaringitei n majoritatea cazurilor n for- Recomandat (n caz de prezen a con-
meningococice la domiciliu i al mele localizate nu este necesar diiilor de izolare la domiciliu i a su-
purttorilor de meningococ spitalizarea [26]. pravegherii medicale la fiecare 2-3 zile):
C.2.3.6. Antibiotice
(Algoritmul C.1.2.) Antipiretice (numai la febr 38,0)
Vitamine (tab. 9).
(Algoritmul C.1.2.)
4. Supravegherea

8
4.1. Supravegherea formelor lo- Va permite depistarea semnelor Obligatoriu:
calizate ale IM pe parcursul bolii de progresare a infeciei n for- Contactul cu pacientul i aprecierea
me generalizate i aprecierea eficienei tratamentului (dup 48 72
posibilelor semne de urgen de ore), vizit activ;
[26]. Reevaluarea criteriilor de spitalizare
(tab.9);
Repetarea culturilor secreiilor rinofa-
ringiene la meningococ: (peste 5 zile
de la finisarea tratamentul cu antibio-
tice n rinofaringit, i peste 3 zile la
purttori). (Algoritmul C.1.2.)
4.2. Supravegherea formelor ge- Scopurile: Obligatoriu:
neralizate ale IM postexternare 1. Tratamentul convalescenilor; Dispensarizarea se va face cu consul-
2. Evaluarea i tratamentul se- tul medicului neurolog sau neuropedi-
C.2.3.9.
chelelor IM (n comun cu medi- atru (caseta 22)
cii specialiti);
5. Recuperarea Conform programelor existente de
recuperare i recomandrilor speci-
alitilor

B.3. Nivelul consultativ specializat (infecionist, pediatru infecionist)


Descriere Motivele Paii
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia specific C.2.2. La moment nu se aplic n RM
1.1. Msurile antiepidemice n Scopul - localizarea infeciei Obligatoriu:
focar [1,4,5]. Depistarea timpurie a bolnavilor i
Algoritmul C.1.2. spitalizarea lor;
C.2.2. Examenul clinic al contacilor;
Chimioprofilaxia contacilor (tabelul 1);
Evidenierea purttorilor de meningo-
coc i tratamentul lor;
Evidenierea bolnavilor cu rinofaringi-
t; meningococic i tratamentul lor n
condiii de izolare la domiciliu.
Not: Toate activitile se efectueaz de
comun cu medicul de familie.

B.3. Nivelul de staionar


Descriere Motivele Paii
1. Profilaxia
1.1. Msurile antiepidemice Obligatoriu:
Respectarea condiiilor de izolare;
Declararea cazului la CMP teritorial.
2. Spitalizare Vor fi spitalizate persoanele care Pacienii cu IM se vor spitaliza n
C.2.3.6. prezint cel puin un criteriu de seciile de boli infecioase ale spitale-
spitalizare [21,24,25]. lor raionale (municipale) i n spitalele
clinice de boli infecioase.
n seciile de Reanimare i Terapie
intensiv se vor spitaliza copii cu IM
forme grave i/sau stri urgente.
3. Diagnostic
3.1 Confirmarea diagnosticului Tactica de conduit a pacientului Obligatoriu:
9
de IM cu IM i alegerea tratamentului Anamneza clinico-epidemiologic
3.2 Evaluarea severitii bolii medicamentos depind de severi- (caseta 6)
3.3 Efectuarea diagnosticului tatea i complicaiile bolii pre- Date obiective (casetele 7-10, tab.
diferenial cum i de factorii de risc i ma- 2,3,4)
ladiile concomitente (premorbi- Examenul de laborator: (tab. 5);
dul nefavorabil) [27]. Diagnosticul diferenial (tab. 7,8)
Determinarea gradului de urgen (tab.
3,4)
Deciderea necesitii consultului spe-
cialitilor: neurolog sau neuropediatru,
oftalmolog, ORL (la necesitate)
4. Tratamentul
4.1. Continuarea tratamentul Continuarea tratamentului stri- Obligatoriu (numai n stri de urgen):
strilor de urgen lor de urgen va preveni conse- Se continu tratamentul iniiat la etapa
C.2.3.6.2. ( Algoritmul C.1.1.) cinele grave [9,11,12,21,22,23]. prespitaliceasc (Algoritmul C.1.1.)
4.2. Tratamentul IM conform n majoritatea cazurilor n for- Obligatoriu:
formelor clinice mele localizate nu este necesar Tratamentul IM se va efectua conform
C.2.3.6.
spitalizarea [27]. formelor clinice i severitii bolii
(tab. 10,11)
5. Externarea Externarea pacientului se reco- Obligatoriu:
mand dup vindecarea comple- Conform criteriilor de externare (case-
t, ameliorarea/sau normalizarea ta 21)
indicilor LCR i cu rezultatul
negativ al unei culturi a secreii-
lor rinofaringiene la meningococ
[27].
6. Externarea cu referirea la Extrasul din foaia de observaie va
nivelul primar pentru trata- conine obligatoriu:
ment (n perioada de convales-
Diagnosticul precizat desfurat
cen) i supraveghere
Rezultatele investigaiilor efectuate
Recomandrile explicite pentru pacient
Recomandrile pentru medicul de
familie

10
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul de conduit i asistena urgent a pacientului cu IM generalizat la
etapa prespitaliceasc [15,23,28]
Caz suspect de IM generalizat

Meningococemie: Meningit:
febr, semne de intoxicaie general, (i/sau) hipertermie, agitaie psihomotorie sau somno-
elemente hemoragice, stelate pe corp len, vome repetate, cefalee pronunat, con-
vulsii, semne meningiene pozitive

Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc efectuat de medicul de


familie i/sau medicul de la ambulan

IM, oc toxiinfecios (TI) gr.I, gr.II: Edem cerebral acut gr.I, gr.II:
1. Prednisolonum 5-10 mg/kg 1. Dexamethasonum 1-1,5 mg/kg
2. Chloramphenicolum 25 mg/kg, sau Cefo- 2. Metamizoli natrium 50% - 0,1 ml/an via
taximum 50 mg/kg per dosis Diphenhydraminum 1%- 0,1 ml/an via
3. Furosemidum (TI gr.I) 1-2 mg/kg Papaverinum 2%-0,2 ml/an via
4. Metamizoli natrium 50% -0,1 ml/an via 3. Furosemidum 1-2 mg/kg
Diphenhydraminum 1%-0,1 ml/an via 4. Chloramphenicolum 25 mg/kg sau Cefota-
Papaverinum 2%-0,2 ml/an via ximum 50 mg/kg per dosis
5. Diazepamum 0,5% - 0,5-1 mg/kg (n caz 5. Diazepamum 0,5% - 0,5-1,0 mg/kg (n caz de
de convulsii) convulsii)
6. Oxigen 6. Oxigen

TI gr.III i edem cerebral acut gr.III (coma cerebral profund)


1. Prednisolonum 10-15 mg/kg pn la 20 mg/kg i/v,
2. Dexamethasonum 1-1,5 mg/kg (n caz de edem cerebral)
3. Perfuzii intravenoase cu: Sol. Glucosum10%; Sol. Clorur de sodiu (Natrii chlori-
dum)0,9%; Dextran 40 (Reopoliglucin)(Dextranum+Natrii chloridum)
4. Dopaminum 5-10 cg/kg/min (pn la stabilizarea indicilor hemodinamici);
5. Chloramphenicolum 25 mg/kg per dosis la fiecare 6 ore;
6. Diazepamum 0,5% - 0,5-1,0 mg/kg (n caz de convulsii);
7. Furosemidum 1-2 mg/kg (la necesitate).
8. Oxigen
9.

Toate preparatele se administreaz i/v (n lipsa accesului la ven - i/m)

Transportarea urgent la spital cu ambulana (echipa pedia-


tric de reanimare) dup ameliorarea strii bolnavului

11
C.1.2.Algoritmul de profilaxie a IM [6,14]

MSURI ANTIEPIDEMICE N FOCAR

Depistarea Evidena Supravegherea


timpurie a contacilor contacilor
bolnavului,
(10 zile de la izo-
spitalizarea
larea ultimului
(izolarea) lui
Examenul clinic al bolnav)
i tratamentul
contacilor de ctre
medicul de familie

Aerisirea nc- Examenul bacteriologic al secreiilor rinofaringiene la meningococ (la con-


perii, deretica- tacii din colectiviti-2 la intervale de 3-7 zile, la cei din focare familiale-
rea umed de 2- 1)
3 ori pe zi

REZULTAT NEGATIV
REZULTAT POZITIV

Purttor de meningococ Bolnav de rinofaringit


meningococic

CHIMIOPROFILAXIE (membrii famili-


TRATAMENT ei, copiii i personalul instituiilor
Ampicillinum 50-100 mg/kg/24 ore precolare, lucrtorii medicali, care au
5 zile acordat asisten urgent prespitaliceasc
Asanarea orofaringelui (gargarisme cu bolnavilor cu IM)
antiseptice) Ampicillinum 50-100 mg/kg/24 ore
5 zile
Asanarea orofaringelui (gargarisme cu
antiseptice)

Examen bacteriologic la meningococ al Permisiunea de a frecventa o colectivi-


secreiilor rinofaringiene dup 3 zile de la tate de copii se va elibera dup o ana-
sistarea antibioterapiei liz bacteriologic a secreiilor rinofa-
ringiene la meningococ negativ efec-
tuat dup 5 zile de la externarea paci-
Negativ Pozitiv entului din staionar

Portaj persistent de meningococi

TRATAMENT:
Chloramphenicolum (Levomicitin) 50 mg/kg /24 ore n 4
prize

12
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea IM [24,27]
Caseta 1. Clasificarea clinic
Localizate:
Portaj de meningococ
Rinofaringita acut
Generalizate:
Meningita, meningoencefalita
Meningococemia
Meningita asociat cu meningococemie
Rar ntlnite:
Endo-, mio-, pericardita
Artrita (sinovita, poliartrita)
Pneumonia
Iridociclita, iridociclohorioidita

Caseta 2. Clasificarea conform tipului bolii


Tipice:
Meningita, meningoencefalita
Meningococemia
Meningit asociat cu meningococemie
Atipice:
Formele localizate
Formele rar ntlnite

Caseta 3. Clasificarea conform severitii bolii


Uoare
Medii
Grave
Fulminante

Caseta 4. Clasificarea conform duratei evoluiei bolii


Fulgertoare;
Acut (1,5-2 luni);
Trenant (pn la 3 luni);
Cronic (meningococemia la aduli) - mai mult de 3 luni.

Caseta 5. Clasificarea conform caracterului evoluiei bolii


Ciclic
Cu complicaii i maladii intercurente
Cu acutizri i recidive

C.2.2. Profilaxia IM
1. Profilaxia specific nu se aplic n Republica Moldova.
2. Msurile antiepidemice n focar (Algoritmul C.1.1.)
Tabelul 1. Chimioprofilaxia contacilor cu bolnavii de infecie meningococic [18]
Vrst Doze Durat Eficacitatea
%
Ampicilin 50-100 mg/kg/24 ore 5zile 72-90
Ceftriaxonum # 15 ani 125 mg, intramuscular 1 doz
> 15 ani 250 mg, intramuscular 1 doz 97
Ciprofloxacinum # 18 ani 500 mg, per os 1 doz 90-95
# Nu se recomand n timpul sarcinii
13
C.2.3. Conduita pacientului cu IM [18,21,22,24,25,27]
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 6. Recomandri pentru culegerea anamnesticului
Datele epidemiologice
Contact cu bolnavul cu IM;
Contact cu persoana purttoare de meningococ;
Situaie epidemic la IM n zona geografic;
Cazuri de IM n instituia colar, precolar etc.;
Pacient din focar de IM.
Date clinice
Debut acut;
Febr;
Vome repetate;
Cefalee pronunat;
Hiperestezie cutanat;
Fotofobie;
Hiperacuzie;
Semne meningiene pozitive.
n forme grave:
Convulsii, tulburri de contiin, semne de focar cerebral;
Erupii cutanate hemoragice (sau rozeole, macule mici) stelate cu sau fr necroze n centru,
pe membrele inferioare i pe fese.

C.2.3.2. Manifestrile clinice n IM


Caseta 7. Date obiective n meningococemie
Cnd i cum apare erupia 1-2-a zi simultan
Localizarea:
membrele inferioare, fese, n formele severe i pe torace, membrele superioare, fa, mu-
coase.
Caracterul:
hemoragii stelate cu sau fr necroze centrale; n formele severe gangrene.
Culoare:
roii, apoi brune pn la negru.
Tenul pielii:
normal, sau cianotic, marmorat; hipostaze.
Conflueaz:
pe alocuri da.
Dimensiuni:
peteii, hemoragii, echimoze.
La palpare:
consistente, uor proeminente, nu dispar.
Evoluia:
hemoragiile treptat devin brune i dispar: necrozelecrustedefecte cicatrice.
n formele uoare - erupie puin mrunt, stelat, sub form de macule mici sau peteii
Not:
La sugari: n debut erupii maculo-papuloase rozeole ce persista 12-24 ore; apoi apar ele-
mente hemoragice.
Se nregistreaz rar la copii sub 1 an.

14
Tabelul 2. Date clinice n meningita meningococic (purulent)
Meningita Meningoencefalita Meningita cu ependimatit
Febr Predomin encefalita: Coma;
Vome repetate tulburri de contiint Convulsii generalizate;
Cefalee convulsii Rigiditate muscular gene-
Fotofobie pareze, paralizii de ralizat;
Agitaie, iritabilitate, delir nervi cranieni etc. Opistotonus;
Convulsii Semne meningiene mai Miciuni i scaune involun-
Tulburri de contient: puin pronunate. tare;
sopor, Caexie.
com.
Hiperestezie cutanat
Hiperacuzie
Mialgii
Semne meningiene pozitive:
redoarea cefei,
semnele Kernig, Brud-
zinscki.
Reflexe osteotendinoase
exagerate
Not: Meningita meningococic se asociaz cel mai frecvent cu meningococemia.

Caseta 8. Date clinice n rinofaringit meningococic


Debut acut;
Febr;
Dureri discrete n deglutiie;
Obstrucie nazal, secreii mucopurulente din nas;
Tuse seac;
Semne de intoxicaie pronunate;
Hiperemie faringian difuz i granularea mucoasei.
Not: uneori IM debuteaz cu semne clinice de rinofaringit apoi progreseaz n meningit cu
sau fr meningococemie (schema 1)
Schema 1. Evoluia formelor localizate ale IM

PORTAJ DE MENINGOCOC SAU


RINOFARINGITA MENINGOCOCIC

Bacteriemie tranzitorie Meningococemie Meningit (meningoencefalit)

Acut Fulgertoare
Forme rar ntlnite:
- miocardit
Cronic
(rareori - la aduli)
- artrit
- iridociclit (iridociclohorioidi-
t)
- pneumonie

15
Caseta 9. Particularitile clinice i de evoluie ale IM la sugari
Debut atipic cu sindrom respirator sau cu sindrom digestiv;
Febr;
Hiperestezie cutanat pronunat, hiperacuzie, fotofobie;
Sindrom convulsiv frecvent;
ipt inconsolabil;
Uneori: subfebrilitate, regurgitaie, vom;
Fontanela anterioar bombat;
Dilatare a vaselor sanguine n zona temporal i pectoral;
Semne meningiene n primele 1-2 zile absente sau slab pronunate, sau disociate;
Redoarea cefei - cel mai frecvent simptom meningian;
Simptomul Lesaj pozitiv;
Meningita meningococic frecvent se asociaz cu meningococemia;
Meningitele bacteriene acute (cu Meningococ, Pneumococ, Haem. influenzae)- evoluie gra-
v, durabil, ondulant, cu complicaii, sechele. Frecvent se asociaz cu encefalita, uneori cu
ependimatita;
Frecvent: edem cerebral acut;
Rareori hipotensiune cerebral (colaps ventricular).

Caseta 10. Particularitile clinice i de evoluie ale IM la nou-nscut


Se nregistreaz rareori;
Agitaie, insomnie;
Refuz pieptul;
Tremor al membrelor;
Convulsii;
Constipaie;
Cianoz, acrocianoz;
Semnele meningiene nu se determin (rigiditate muscular fiziologic);
Diagnostic: puncia lombar analiza LCR.

C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor urgente n IM


1. Edemul cerebral acut
2. ocul toxiinfecios
Tabelul 3. Manifestrile clinice ale edemului cerebral acut [10].
Gradele de gravitate a ETI
Nr Semne clinice
Gradul I Cradul II Gradul III
1. Contiina Excitaie psihomotorie Inhibiie psihomotorie Stupor, com
pn la sopor
2. Somnul Superficial Somnolen Stupor, com
3. Convulsii Stare preconvulsiv Tonico-clonice, se repe- Tonico-clonice sau tonice,
sau convulsii t frecvent stare de ru convulsive,
dispar n com profund
4. Pupile Moderat miotice, Mioz, reacia la lumin Mioz pronunat, reacia
reacie vie la lumin slab la lumin lipsete
5. Nervii cranieni Fr patologie Rareori sunt implicai Frecvent sunt afectai ner-
nervii III, IV, VII vii III, IV, VII, IX, X
6. Hiperchineze Tremor al membrelor, Micri automate, dere- Nu sunt caracteristice
tremor generalizat glri de coordonare
16
7. Dereglri bul- Lipsesc Rareori apar dup starea Caracteristice pentru copii
bare de ru convulsiv sugari
8. Tonusul mus- Sporit Sczut Sczut pn la atonie
cular
9. Reflexe osteo- nviorate Diminuate Diminuate sau abolite
tendinoase
10. Fontanela ante- Tensionat Tensionat sau bombat Bombat sau excavat, nu
rioar pulseaz
11. Dereglri ale Hiperestezie Hipostezie Hipostezie i anestezie
sensibilitii
12. Semne menin- Rigiditatea muchilor Moderat pronunate Sunt pronunate sau dispar
giene occipitali n coma profund
13. Dereglri vege- La nceput hiperemie, Hiperhidroz, acrocia- Hiperhidroz, cianoz di-
tative apoi uscciune i pali- noz i cianoz difuz fuz cu nuan pmntie,
ditatea tegumentelor, cu nuan marmorat, tegumente marmorate. Hi-
acrocianoz, hiper- hipertermie cu membre per- sau hipotermie, dere-
termie, simpaticotonie reci, parasimpaticotonie glri profunde ale sistemu-
lui vegetat
14. Disfuncia cen- Tahipnee moderat Tahipnee pronunat Tahipnee pronunat,
trului respirator respiraie aritmic
15. Disfuncia cen- Tahicardie moderat Tahicardie pronunat Tahicardie sau bradicar-
trului cardio- die, aritmii
vascular

Tabelul 4. Manifestrile clinice ale ocului toxiinfecios


Gradul I Gradul II Gradul III
febr (38 39C) t - 39-40C t subnormal
hiperexcitabilitate paliditate, cianoz, acrocia- erupie cutanat confluent he-
paliditate, cianoz noz moragic, necroze profunde
erupii hemoragice stela- erupii hemoragice mari cu erupii hemoragice pe mucoase
te pe gambe, fese necroze centrale pe mem- cianoz, acrocianoz, hipostaze
tahicardie bre, fese, trunchi, mucoase membre reci
TA norma, sau uor cres- tahicardie pronunat tahicardie (cu 70-80% peste
cut tahipnee norm), apoi bradicardie, bradia-
pulsul plin TA sczut la 50% din ritmie
tahipnee norma de vrst TA sczut sau nu se determin
PVC norma pulsul slab puls filiform
diureza adecvat ( 2 PVC sczut tahipnee, sau bradipnee
ml/kg/or) oligurie anurie
contiina clar obnubilare sopor, com
hipercoagulare hipocoagulare coagulopatie de consum, fibrino-
liza

17
C.2.3.3. Investigaii paraclinice n IM
Tabelul 5. Investigaii paraclinice n IM
Rezultatele scontate
Investigaia paraclinic
Formele generalizate Formele localizate
Analiza general a sngelui; leucocitoz, neutrofilie, VSH accelerat; leucocitoz, neutrofilie,
VSH accelerat
Trombocitele sczute normale
Analiza general a urinei leucociturie, rareori albuminurie, n forme- normal
le grave microhematurie
Cultura secreiilor rinofaringiene la pozitiv pozitiv
meningococ (B)
LCR(C) LCR tulbure, proteinorahie crescut, pleio- LCR (la necesitate) -fr
citoz neutrofilic (95-100%), glucorahie modificri
i clorurorahie reduse
Cultura LCR la meningococ (A) pozitiv -
Hemocultura la meningococ (A) pozitiv -
Bacterioscopia picturii groase a diplococi, gram negativi, intra/extracelulari -
sngelui la meningococ (C)
Bacterioscopia LCR la meningococ diplococi, gram negativi, intra - i extrace- -
(C) lulari
Reacia Latex aglutinare la menin- pozitiv -
gococ
Not: nsmnarea LCR, sngelui i a secreiilor rinofaringiene la meningococ pe mediu de cultur se
va face imediat dup colectarea lor aa cum meningococul nu este rezistent la mediul extern. LCR poate fi
pstrat la t - 370C n termostat nu mai mult de 12 ore. De transportat la laborator la t - 370C.
Caseta 11. Indicaii pentru efectuarea punciei lombare
n cazul suspectrii meningitei meningococice;
n cazul meningococemiei chiar i n absena semnelor meningiene;
n caz de rinofaringit meningococic n prezenta cefaleei pronunate i semnelor meningiene (sau convul-
siilor);
Numai dup recuperarea semnelor de oc toxiinfecios (gr. II-III) i a edemului cerebral acut (gr. II-III);
Cu acordul informat al pacientului sau al prinilor (persoanelor de ngrijire a lui) sau, n absena lor, la
decizia unui consiliu medical;
Exclusiv n condiii aseptice de spital (secia de boli infecioase sau secia de reanimare i terapie intensiv
a spitalelor raionale (municipale), a spitalelor de boli infecioase.
Tabelul 6. Monitorizarea pacienilor cu IM, forme generalizate grave, pe parcursul tratamentului de spital
Monitorizarea clinic Monitorizarea paraclinic
Monitoring cardio-pulmonar continuu; dac nu Ionograma (K, Na, Cl, Ca) sngelui;
este posibil - FR, FCC fiecare 15 minute; Echilibrul acido-bazic;
Saturarea cu oxigen; Ureia;
Diureza fiecare or; Creatinina;
TA - fiecare or; Glucoza;
Timpul de recolorare; Indexul protrombinic;
Reexaminare clinic - fiecare or. Timpul coagulrii;
Electrocardiograma
Not: La necesitate mai frecvent Not: n primele 2-3 zile a bolii se recomand zilnic,
apoi la necesitate;
Grupa sngelui si Rh-factor;

18
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial al IM
Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al meningococemiei la copii
Vasculita hemora-
Semne i sindroame Meningococemia Septicemia Purpura trombocitopenic Gripa
gic
Contact cu bolnavi de IM, Septicemie. Stomatit Intoxicaie cu mercur, alte - Contact cu bolnavi de grip
Anamneza
sau purttori de meningococ necrotic
Debutul bolii Acut, brutal Acut Treptat Acut Acut
39-400C, progreseaz n 39-400C, progreseaz Nu este caracteristic, n Rareori 38-40C din ziua 1-2-a a bolii
Febr cteva ore treptat n 2-3 zile forme grave poate atinge
380C
Ziua bolii n care apare 1-2 Spre sfritul sp- 1-2, deseori reprezint pri- 1-3 2-3
erupia tmnii mul semn de boal
Stelat, hemoragic, une- Pustuloas, hemoragii Hemoragic de la peteii laPapule, urticarii, eri- Foarte rar peteii unice
ori proeminent, de diferite i pustule echimoze mari, nu proemi- teme rotunde, dup
Caracterul erupiei
dimensiuni cu sau fr ne- neaz 1-2 zile capt carac-
croze n centru ter hemoragic
Membrele inferioare, fese, n Nu se specific Partea flexorie a membrelor, Partea extensorie a Pe fa, gt
Localizarea erupiei
cazuri grave i pe membrele pe toracele anterior membrelor, periarti-
superioare, trunchi, fa cular simetric
Deseori n conjunctive Deseori n conjunctive Rareori n conjunctive. Frec- Absente Rareori n conjunctive.
Hemoragii n mucoase
(punctiforme) vente n mucoasa bucal
Hemoragii nazale Snt posibile, rareori abun- Snt posibile Frecvente, uneori abundente Absente Frecvente
(epistaxis) dente
Alte manifestri hemo- Snt posibile Rareori Frecvente, ndeosebi snge- Frecvente Excepional n forme grave
ragice rarea mucoasei bucale
Posibile rareori Artrit purulent sau Absente Artrit seroas, peri- Absente
Artropatii
seroas artrit
Afeciuni ale sistemu- Meningit sau meningoen- Posibil meningit pu- Rareori hemoragie subarah- Rareori hemoragie Neurotoxicoz (encefalopatie
lui nervos central cefalit purulent rulent noidian subarahnoidian toxiinfecioas)
Purulent cu pleiocitoz neu- Purulent cu pleiocitoz Hemoragic Hemoragic Fr modificri, dar hiperten-
LCR
trofilic neutrofilic siv
Leucocitoz, neutrofilie cu Anemie. Leucocitoz, Anemie. Leucocitoz mode- Fr modificri Leucopenie, limfocitoz,
Analiza general a deviere spre stnga, VSH neutrofilie cu deviere rat, VSH norma. Trom- VSH norma. Uneori trombo-
sngelui accelerat spre stnga, VSH ac- bocitopenie. citopenie nensemnat. VSH
celerat norma.

19
Tabelul 8. Diagnosticul diferenial al meningitei meningococice cu meningitele de alte etiologii la copii
Meningite purulente
Meningite seroase (entero-
Semne i sindroame cu Haemophilus influ-
cu Meningococ cu Pneumococ cu Stafilococ virale, urliene)
enzae, tip b
Copii n vrst sub 3 ani (rar Copii n vrst sub 3 ani Copii n vrst sub 18 Nou-nscuii i copiii n Precolari, colari
Vrst copiii sub 3 luni) luni (nou-nscuii fac primele luni de via
boala rar)
Nemodificat Pneumonie, sinuzite, oti- Hiponutriie, rahitism, Leziuni purulente ale pie-
Premorbidul t i IRA recent IRA frecvente, otite, lii, oaselor, organelor in- -
pneumonie terne, septicemie
Iarna-primvara Toamna-iarna Toamna-iarna Nu se manifest Vara-toamna (n oreion iar-
Sezonalitate
na-primvara)
Acut, brutal La copiii mici treptat, la Mai frecvent treptat Treptat, rareori acut Acut
Debutul bolii
cei mari acut, brutal
39-400C, 3-7 zile 39-400C, 7-25 zile La nceput 39-400C, 39-400C, mai rar subfe- 38-390C
Febra maxim, dura-
apoi subfebrilitate pn brilitate, ondulant
ta febrei
la 4-6 sptmni
Semnele meningiene Pronunate din primele ore Pronunate, uneori diso- Pronunate, uneori di- Pronunate moderat, une- Pronunate, uneori disociate
ale bolii ciate sociate ori disociate
Tulbure, albicios Tulbure, verzui Tulbure, verzui Tulbure, de nuan gl- Clar
LCR
buie
Pleiocitoza 10 6 Neutrofilic 1000-15000 Neutrofilic 500-1500 Neutrofilic 1000-2000 Neutrofilic 1500-3000 Limfocitar (40-200-800)
cel/mcl
Proteinorahia, g/l 0,6-4,0 0,9-8,0 0,3-1,5 0,3-0,6 2,0-12,0
Leucocitoz, neutrofilie, VSH Leucocitoz. neutrofilie, Anemie, leucocitoz, Anemie, leucocitoz, ne- Leucopenie, limfocitoz,
Analiza general a
accelerat VSH accelerat neutrofilie, VSH acce- utrofilie, VSH accelerat VSH normal
sngelui
lerat
Sindromul clinic de Meningian, toxic Toxic, encefalitic Toxic Septic Meningian
baz
n primele zile: tulburri de Tablou de meningoence- Uneori pareze/paralizii Convulsii epileptiforme, Rareori convulsii, tulburri
contiin, convulsii falit: tulburri de conti- de nervi cranieni, mem- pareze de nervi cranieni, de contiin, pareze de
Afeciuni ale sistemu-
in, convulsii, pareze, bre membre nervi cranieni, ataxie
lui nervos central
paralizii de nervi crani-
eni, hidrocefalie
Artrit, miocardit, erupii Pneumonie otit, sinuzi- Traheit, bronit, pne- Focare metastatice puru- Herpangin, diaree, hepa-
Alte semne hemoragice stelate cu sau fr te. Uneori erupii hemo- umonie, artrit, con- lente tomegalie, mialgie sau paro-
necroze pe membrele inferi- ragice junctivit, osteomielit, tidit, orhit etc.
20
oare i fese n formele grave celulit
i pe trunchi, pe fa
Acut, asanarea LCR n a 8- La copii mari - acut, la Ondulant, asanarea Trenant. Formarea de Acut. Asanarea LCR n 2-3
12 a zi copiii mici frecvent tre- LCR n a 10-20-a , une- abcese sptmni
Evoluia bolii
nant. Asanarea LCR n a ori a 30-60-a zi.
14-30-a zi

21
C.2.3.5. Criteriile de transportare i spitalizare
Caseta 12. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu IM
Meningit;
Meningoencefalit;
Meningococemie;
Meningococemie i meningit;
oc toxiinfecios gr.I, II, III;
Edem cerebral acut;
Alte stri grave n IM;
Rinofaringita meningococic n lipsa condiiilor de izolare la domiciliu, sau la pacienii din centre
de plasament, coli internate etc.

Caseta 13. Criteriile de transportare a pacienilor cu IM


n forme uoare, medii i grave (fr oc toxiinfecios sau edem cerebral acut);
n prezena edemului cerebral acut (gr.I) sau a ocului toxiinfecios (gr.I) dup acordarea asistenei
urgente;
Bolnavul cu IM n com cerebral sau/i oc toxiinfecios gr.II-III va fi tratat la etapa prespitaliceas-
c, nainte de transportare la spital, care se va efectua n regim de protecie nsoit de echipa de
reanimare pediatric ambulant.

C.2.3.6. Tratamentul IM
Produsele nenregistrate n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor vor fi marcate cu asterisc (*) i
nsoite de o argumentare corespunztoare pentru includerea lor n protocol.
Tabelul 9. Tratamentul rinofaringitei meningococice
Tipul de tratament Recomandri obligatorii
Tratament nemedicamentos
Regimul zilei Repaus la pat 3-4 zile (pn la cedarea febrei)
Igiena cavitii bucale (gargarisme cu Sol.Natrii hydrocarbonatis 2%)
Asanarea orofaingelui (gargarisme cu antiseptice)
Dieta Regimul alimentar adaptat toleranei digestive cu excepia alimentelor picante
Aport de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte)
Tratament medicamentos
Antibiotice Ampicillinum 50-100 mg/kg/24 ore 5 zile
Antipiretice Paracetamolum (500mg) , 1comprimat la t 380C la fiecare 6 ore
Vitamine Acidum ascorbicum 100 mg 2 ori pe zi 5 zile
Supravegherea medical la domiciliu
Va dura 5-7 zile de 1. Msurarea temperaturii de 2 ori pe zi;
la debutul bolii 2. La apariia vomei, cefaleei, semnelor meningiene, sau/i a erupiilor cutanate
rozeoliforme sau/i hemoragice copilul se va spitaliza;
3. Apariia urgenelor n IM necesit asisten prespitaliceasc urgent i spitali-
zare urgent n secia (spitalul) de boli infecioase sau secia de terapie inten-
siv i reanimare;
4. Izolarea la domiciliu (sau spital) a pacientului se admite n lipsa n familie a
copiilor de vrst precolar i a adulilor care activeaz n instituiile de co-
pii precolare va dura pe tot parcursul tratamentului pn la rezultatul negativ
al culturii secreiilor rinofaringiene la meningococ (se va efectua peste 5 zile
dup externare din spital sau dup vindecare n caz de tratament la domiciliu).
Not: n condiii de ambulator (la nivel de asistent medical primat i specializat) se vor trata paci-
enii cu rinofaringit meningococic n prezena condiiilor de izolare.

22
C.2.3.6.1. Tratamentul strilor de urgen n IM la etapa prespitaliceasc
Caseta 14. Paii obligatorii n acordarea asistenei de urgen prespitaliceasc n meningoco-
cemie (Algoritmul C.1.1.)
1. Determinarea gradului de urgen
2. Asistena urgent prespitaliceasc
3. Aprecierea transportabilitii pacientului
4. Transportarea pacientului la spital

23
C.2.3.6.2. Tratamentul pacienilor cu IM la etapa spitaliceasc
NOT
Produsele nenregistrate n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor vor fi marcate cu asterisc (*) i nsoite de o argumentare corespunztoare pen-
tru includerea lor n protocol.
Tabelul 10. Tratamentul de spital al copiilor cu meningococemie
Cu oc toxiinfecios
Principii de tratament Fr oc toxiinfecios
gr.I gr.II gr.III
Tratamentul se va efectua n Tratamentul se va efectua n secia de reanimare i terapie intensiv:
secia de boli infecioase sau n Oxigen prin cateter nazal sau masc sau respiraie asistat n regim de hiperventilare moderat
Management secia (salonul) de terapie inten- Cateterizarea vezicii urinare pentru monitorizarea diurezei orare n regim de instilare a vezicii
siv urinare cu nitrofural 1:5000 i administrare de Chloramphenicolom n 10-20 ml de Sol.Natrii
chloridum(Clorur de sodiu) 0,9% de 2 ori n 24 ore
Monitorizare: TA, FCC, FR, caracterul erupiei cutanate, apariia erupiei noi, diureza orar
Regimul zilei Repaus la pat pe tot parcursul fazei acute a bolii
Dieta de tip hidro-lacto-zaharat.
Dieta Regim alimentar adaptat toleranei digestive. Alimente semisolide calorice, bogate n vitamine
din momentul n care pacientul se va putea alimenta. Alimentaie natural pentru sugari.
Benzylpenicillinum 300-400 Chloramphenicolum 80-100 mg/kg/24 ore i/v la intervale de 6 ore (4 ori pe zi), nedepind 2 g
Antibioterapia (Grad re- mii U/kg/24 ore i/m sau i/v la n 24 ore, pn la dispariia semnelor de oc (aprox. 24-48 ore), pn la stabilizarea TA i diu-
comandare A) intervale de 4 ore (6 ori pe zi) rezei (chiar i n prezena meningitei) cu trecerea ulterioar la tratament cu Benzylpenicil-
Copiilor n vrst sub 3 luni linum.
500 miiU/kg/24 ore
Antipiretice (Grad reco- Sol. Metamizoli natrium 50% -0,1 ml/an
mandare C) Sol.Diphenhydraminum 1% -0,1ml/an
Sol.Papaverinum 2% - 0,1 ml/an (n cazul dereglrii microcirculaiei sanguine). n ocul gr II i III se exclude Papaverinum
Anticonvulsive (Grad re- Sol. Diazepamum 0,5% 0,1-0,2 ml/an sau 0,3-0,5 ml/an. n caz de ineficien Phenobarbitalum 10 mg/kg cu Sol.Natrii chlori-
comandare A) dum(Clorur de sodiu) 0,9% i/v (n 10-15 min) sau
Sol. Natrii oxybutyras 20% - 50-150 mg/kg (n absena tulburrilor de respiraie)
Aport de lichide peroral sau/i n Se va determina volumul de lichide pentru 24 ore, care va fi egal cu necesarul fiziologic de
perfuzie i/v: sol. Glucosum 10% i lichide (100% sau 75%)- n perfuzie i/v se va administra 1/3 (n ocul gr. III-2/3) din acest
Terapia de detoxifiere Sol. Ringer lactat (Natrii volum: Sol.Glucosum 10%, Sol. Ringer lactat (Natrii chloridum+Kalii chlori-
(Grad recomandare A) chloridum+Kalii chloridum+Calcii dum+Calcii chloridum), Albuminum 10% sau Plasm proaspt congelat 10ml/kg, Ra-
chloridum),. Volumul de lichide portul coloizi: cristaloizi =1: 3.
pentru 24 ore va fi egal cu necesarul
fiziologic de lichide (100% sau n prezena insuficienei renale acute i a edemului pulmonar coloizii nu se vor administra.
24
75%). Intravenos se va administra n prezena semnelor de oc toxiinfecios gr.III i de insuficien renal acut (anurie):
1/3 din acest volum. n prezena Volumul de lichide va fi constituit din: lichidul pierdut prin respiraie (12-25 ml/kg/24
meningitiei se va administra con- ore) i lichidul pierdut cu scaunele diareice i voma
comitent acetazolamid (diacarb) Indicaii pentru hemodializ: hiperkaliemia (>7,0 mmoli/l), hiperhidratarea (edem cere-
0,06-0,25 mg o singur doz di- bral, edem pulmonar), hiperazotemia (creatinina depete 0,5 mmol/l)
minea pe nemncate conform Soluia de start se va selecta n funcie de sindromul de baz care determin gravitatea
schemei 3-2-3 bolii. Durata terapiei perfuzionale 2-3 zile.
Lichidul restant se va administra peroral
Dopaminum 2-3 Dopaminum 5-10 Dopaminum 10-15
Inotrope cg/kg/min i/v. cg/kg/min i/v. cg /kg/min i/v
Dobutamin 2,5 10 cg /kg/min i/v.
Prednisolonum Prednisolonum Prednisolonum
5 mg/kg/24ore, sau Hydro- 10 mg/kg/24ore i Dexa- 10 -30 mg/kg/24ore i Dexametha-
Corticoterapia (Grad re- cortisonum methasonum zonum
comandare B) 20 mg/kg/24ore i/v 1 mg/kg/24ore sau/i Hy- 1 -2 mg/kg/24ore sau/i Hydrocorti-
drocortisonum sonum
30 mg/kg/24ore i/v 50 -70mg/kg/24ore i/v
Faza de hipercoagulare: Faza de hipocoagulare: Faz de activare a fibrinolizei:
perfuzii i/v perfuzii i/v perfuzii i/v
Pentoxiphyllinum 3-5 plasm proaspt conge-
plasm proaspt congelat 10
mg/kg/24ore n 2 prize lat 10 ml/kg ml/kg
i/v
Corecia sindromului CID Aprotininum 10000-20000AtrU
Heparini natrium 100- 2 ori/zi i/v n perfuzie
(Grad recomandare A) 200 U/ kg/24ore n 4-6
Plasmaferez
prize i/v, sau Nadropa-
rini calcium (fraxipari- Reopoliglucina este contraindi-
cat
n) 0,1-0,3 ml 1-2 ori
pe zi

25
Caseta 14. Tratamentul meningitei meningococice la etapa prespitaliceasc
Antipiretice i.m sau i.v:
Sol.Metamizoli natrium 50% - 0,1ml/an
Sol.Diphenhydraminum 1% -0,1ml/an
Sol.Papaverinum 2,0%-0,1 ml/an (n cazul dereglrii microcirculaiei sanguine)
Diuretice Furosemidum 1-2 mg/kg/24 ore i/m
Anticonvulsive Sol. Diazepamum 0,5% 0,1-0,2 ml/an; Diazepamum-rectal 0,5 mg/kg copilului de
2-5 ani, 0,3 mg/kg copilului de 6-11 ani (poate fi repetat peste 4 ore). Risc de stop respirator, nu se
permite depirea dozei de 3 mg/kg.
Glucocorticoizi Prednisolonum 1-2 mg/kg, Dexamethasonum 1 mg/kg (n caz de edem cerebral)
Oxigen.

Tabelul 11. Tratamentul meningitei meningocogice la etapa spitaliceasc


Tipul de tratament Recomandri obligatorii
Tratament nemedicamentos:
Regimul zilei Repaus la pat pe parcursul perioadei acute a bolii
Igiena cavitii bucale (gargarisme cu Natrii hydrocabonatis (Sol. Hydro-
carbonat) de sodiu 2%)
Dieta Regimul alimentar adaptat toleranei. Alimentaie natural (la sn) sugari-
lor. Aport de lichide (iaurt, sucuri, supe)
Aport de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceai, lapte)
Tratament medicamentos
Antibioterapia Antibiotice de elecie:
Chloramphenicolum hemisuccinat 80-100 mg/kg/24 ore (nedepind 2,0
n 24 ore) i/v sau i/m la fiecare 6 ore (n primele 1-2 zile) apoi
Benzylpenicillinum 300 - 400 mii U/kg/24 ore la fiecare 6 ore i/m sau i/v
(copiilor n vrst pn la 3 luni 400- 500 miiU/kg/24 ore
Antibiotice de rezerv:
Cefotaximum 150 mg/kg/24ore la fiecare 8 ore i/v sau i/m
Cefriaxonum 150 mg/kg/24ore la fiecare 12 ore i/v sau i/m
Durata antibioterapiei 10-14 zile
Terapia de detoxifiere Rehidratare peroral (ceai, sucuri)
Perfuzii intravenoase cu soluii de Glucosum 10%, Ringer lactat ( Natrii
chloridum+Kalii chloridum+Calcii chloridum)i coloizi (Albumin 10%).
Raportul coloizi: cristaloizi =1:3
Monitorizarea diurezei orare
Terapia de deshidratare Furosemidum 0,1-0,2 ml/kg/24 ore 1-2 zile i/v
Acetazolamidum (diacarb) 0,06-0,25 mg o singur doz dimineaa pe
nemncate conform schemei 3-2-1, 3-4 sptmni
Hydrochlorotiazidum i economisitoare de kaliu (triampur) 1 compr 1-2
ori/zi
Ameliorarea circulaiei Pentoxifyllinum 5-10 mg/kg/zi i/v
sanguine cerebrale Vinpocetinum (cavinton) - 0,5-1,0 mg/kg/zi. Curs 3-4 sptmni
Corticoterapia (n pre- Dexamethasonum 0,5-1,0 mg/kg/24 ore i/v sau i/m
zena edemului cerebral Prednisolonum 2 mg/kg/24 ore i/v sau i/m
acut)
Anticonvulsivante Diazepamum i.v, 0,1-0,2 ml/an sau 0,3-0,5 ml/an. Dac nu este acces
vascular se administreaz rectal.
Sol.Oxibutirat de sodiu (Oxibat) 20% - 50-150 mg/kg (n absena tulbur-
rilor respiraorii)

26
Phenobarbitalum 10 mg/kg cu clorur de sodiu 0,9% i/v (n 10-15min)

Oxigen Oxigen prin cateter nazal sau masc sau respiraie asistat
Antiproteolitice n formele grave ale meningitei:
Aprotininum 10.000-20,000 AtrU 2 ori pe zi (sau 1000 AtrU/kg) i/v n
perfuzii
Antipiretice Acitaminofen (Paracetamolum) 10-15 mg/kg per os, sau per rectum, sau
Ibuprofenum 5-10 mg/kg la necesitate 3-4 ori/zi

Caseta 15. Indicaii pentru suspendarea terapiei cu antibiotice n meningita meningococic


Stare cu ameliorare, febr absent
Pleiocitoza sub 100 cel/mcl
Predominarea limfocitelor n LCR (2/3)
Proteinorahia norma
Glucorahia norma

Caseta 16. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice cu edem cerebral acut


1. Oxigenarea prin cateter nazal, masc, sau aparat pentru respiraie asistat
2. Deshidratarea Sol. Mannitolum 10-15%, 1.0/kg sau/i Sol. Furosemidum 0.5-1 mg/kg
3. Puncia lombar se va face cu precauie, elibernd nu mai mult de 2-3 ml lichid prin sering cu
mandren
4. Perfuzii intravenoase - 20-50 ml/kg/zi (n 1 sau 2 prize), lent. Se va administra: Sol.Glucosum
10% i Sol.Ringer lactat %, Ringe (Natrii chloridum+Kalii chloridum+Calcii chloridum )
(2:1,1:1), Sol.Albumin 10%, plasm proaspt congelat. Volumul de coloizi va ocupa 1/3 sau
din volumul perfuzatului. Monitorizarea diurezei i masei corporale (care nu se va mri sau
micora mai mult de 5 % n primele 2-3 zile de tratament)
5. Corticosteroizi Dexametasonum [ 2-4 mg/kg/24 ore i/v n 3-4 prize n primele 1-3 zile, apoi se
va anula.
6. Pentoxiphillinum 5 mg/kg/zi, sau Vinpocetinum (Cavinton) 0,5-1 mg/kg/zi i/v n perfuzie
(chiar din primele 1-2 zile de tratament)
7. Anticonvulsivante (Diazepamum i.v sau Diazepamum - rectal, Phenobarbitalum, Natrii oxybu-
tyras (Oxibat).
8. Antiproteolitice (Aprotininum (Gordox))
9. Antibioticoterapia.

Caseta 17. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice cu angajarea creierului:


1. Respiraia asistat la aparat fr hiperventilaie
2. Poziie n pat cu capul la nivel mai jos dect corpul
3. Furosemid 5-10 ml/kg n 2 ore (Mannitolum nu este eficace)
4. Perfuzie i/v cu coloizi: Sol.Albuminum -10-15%, Plasm congelat 10ml/kg. n total 20-30
ml/kg/24 ore. Lichide peroral. Volumul nictemeral de lichide nu va depi 80% din necesarul fi-
ziologic n primele 2-3 zile de tratament
5. Dexametasonum 10 mg/kg/24 ore de 4-6 ori i/v 2-5 zile
6. Diazepamum, Natrii oxybutyras (Oxibat) n aceleai doze (caseta 16), se vor administra ritmic la
fiecare 4-6 ore (n caz de convulsii pn la jugularea lor)
7. Antiproteolitice (Aprotininum(Gordox))
8. Antibioticoterapia: Benzylpenicillinum 500 mii 1mln U/kg/24 ore sau Cefotaximum 150
mg/kg/24 ore uneori n combinaie cu Gentamicinum 5-7 mg/kg/24 ore.

27
Caseta 18. Tratamentul meningitei (meningoencefalitei) meningogocice n perioada de conva-
lescen:
1. Pentru ameliorarea metabolismului cerebral cura de tratament 1-1,5 luni:
1.1. Vinpocetinum (Cavinton)- 0,5-1 mg/kg i
1.2. Pantogam (Acidum hopantenicum) 0,125-0,5 de 3 ori pe zi
1.3. Piracetamum: 3-7 ani 0,4-0,8; 7-12 ani -0,4(0,8)-1,2 (2,0); 12-16 ani - 0,8-2,4 de 2 ori pe
zi.
2. Diuretice (la necesitate) :
2.1. Acetazolamidum (Diacarb) 0,06-0,25 mg o singur doz dimineaa pe nemncate con-
form schemei 3-2-3
2.2. Ceaiuri diuretice
3. Multivitamine i microelemente - cura de tratament 1-1,5 luni
4. Anticonvulsivante (la necesisate)- Diazepamum rectal

C.2.3.7. Evoluia i prognosticul IM


Caseta 19. Aspecte evolutive ale IM:
n rinofaringit meningococic durata bolii este aproximativ 7-8- zile. n consecin - vindecarea
complet, sau declanarea formelor generalizate (schema 1).
n formele generalizate pe fundalul tratamentului adecvat i timpuriu n 4 5 zile survine sta-
bilizarea clinic, scade febra, dispare cefalea i semnele meningiene.
Dup 7 8 zile mai pot persista unele semne meningiene, ns indicii LCR revin la cifrele ce
permit suspendarea antibioterapiei.
n cazuri n care survin maladii intercurente IM va dura mai mult.
n meningoencefalit i meningit cu ependimatit snt posibile sechele, (caseta 23).

Caseta 20. Semne de prognostic nefavorabil n meningococemie


Vrsta fraged (mai ales pn la 18 luni)
Suprafaa tegumentelor cuprins de purpur sau plci cianotice, cnd depete 15% din supra-
faa corporal total
Extinderea erupiei hemoragice pe trunchi, membrele superioare, fa
Existena unui colaps important sau durabil (mai mult de 1 or)
Alterarea contiinei
Hemograma cu numrul de leucocite inferior 10 x 109/l, trombocitopenia

C.2.3.8. Criterii de externare a IM


Caseta 21. Criterii de externare pentru formele generalizate
Vindecare (ameliorare) clinic;
Rezultatul negativ al unei culturi a secreiilor rinofaringiene la meningococ dup 3 zile de la
sistarea antibioterapiei;
Copiii din colectiviti vor relua frecventarea dup un examen bacteriologic al secreiilor farin-
giene efectuat n a 5-a zi de la externare.

C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu IM


Caseta 22. Supravegherea postexternare a pacienilor cu IM generalizat
Dispensarizarea va fi efectuat de medicul de familie i medicul neurolog, sau neuropediatru
Durata nu mai puin de 2-3 ani
Frecvena anul 1 - o dat la 3 luni, anul 2-3 o dat la 6 luni
Caracterul supravegherii: examenul clinic i paraclinic (neurosonografia, ecografia cranian,
electroencefalografia)

28
n primele 3 luni dup externare nu se permite aflarea la soare, srituri, sport

C.2.4. Complicaiile i sechelele IM (subiectul protocoalelor separate)


[2,3,9,10,13]
Caseta 23. Complicaiile i sechelele IM
Complicaii
Insuficien renal acut
Edem pulmonar
Pneumonie
Necroze masive cutanate
Hidrocefalie (piocefalie)
Surditate, strabism, cecitate (orbire)
Exudaie subdural
Ependimatit
Pareze, paralizii
Sechele
Hipertensiune intracranian
Hidrocefalie
Sindrom epileptiform
Sechele psihice, retard mintal

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPEC-


TAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
D.1. Echipa de
urgen medic reanimatolog-pediatru;
asistent medical.
Aparataj, utilaj:
fonendoscop;
tonometru (copii, aduli);
electrocardiograf portabil;
oftalmoscop;
ciocan neurologic;
perfuzoare;
seringi.
Medicamente:
Corticosterozi (Prednisolonum, Dexamethasonum);
Antibiotice (Cloramfenicol hemisuccinat);
Antipiretice;
Anticonvulsive (Diazepamum);
Analgezice;
Sedative;
Antihistamine;
Diuretice (Furosemidum);
Sol.Glucosum 5%,10%;
Sol.Ringer lactat (Natrii chloridum+Kalii chloridum+Calcii chloridum);
Sol.Kalii chloridum 0,9%.

29
Personal:
D.1. Instituiile
de AMP i secii- medic de familie
le consultative asistenta medicului de familie
Aparataj, utilaj:
fonendoscop;
tonometru (copii, aduli);
electrocardiograf portabil;
oftalmoscop;
cntar;
ciocan neurologic;
laborator clinic standard pentru determinarea analizei generale a sngelui
i sumarul urinei;
perfuzoare.
Medicamente:
Corticosterozi (Prednisolonum, Dexamethasonum);
Antibiotice (Chloramphenicolum);
Antipiretice;
Anticonvulsive (Diazepamum);
Analgezice;
Sedative;
Antihistamine;
Diuretice (Furosemidum);
Sol.Glucosum 5%,10%;
Sol.Ringer lactat (Natrii chloridum+Kalii chloridum+Calcii chloridum);
Sol.Natrii chloridum 0,9%.
D.3. Seciile de Personal:
boli infecioase medici infecioniti,
ale spitalelor ra- medici infecioniti -pediatri,
ionale, municipa- medici reanimatologi,
le, republicane i medici de laborator.
spitalele de boli asistente medicale.
infecioase. acces la consultaii calificate (neurolog, oftalmolog, medic ORL, chi-
rurg)
Seciile reanima-
Aparataj, utilaj:
re i terapie in-
tensiv aparat pentru respiraie asistat;
masc;
cateter nazal;
aspirator electric;
cardiomonitor;
lineomat;
catetere i/v periferice;
sisteme Butterfly;
perfuzoare;
seringi;
catetere urinare;
sond gastric;
Oxigen.
Medicamente:
Antibiotice (Chloramphenicolum , Benzylpenicillinum, Cefotaximum,

30
Cefriaxonum, Rifampicinum);
Corticosterozi (Prednisolonum, Dexamethazonum, Hydrocortisonum);
Anticonvulsivante (Diazepamum, Natrii oxybutyras(Oxibat), Phenobar-
bitalum);
Diuretice (Furosemidum, Mannitolum, Acetazolamidum (Diacarb));
Sol.Glucosum 5%,10%;
Sol.Ringer lactat (Natrii chloridum+Kalii chloridum+Calcii chloridum) ,
Albuminum 10%,15%, Plasma congelat;
Inotrope (Dopaminum);
Antiproteolitice (Aprotininum (Gordox));
Natrii hydrocarbonatis 4%;
Kalii chloridum 4%;
Sol.Clorur de sodiu 0,9%;
Sol.Calcii gluconas 10%;
Sol.Magnesii sulfas 25%;
Heparini natrium;
Nadroparini calcicum (fraxiparin);
Pentoxifylinum;
Vinpocetinum de uz ntravenos;
Sol. Acidum ascorbicum 5%;
Cocarboxylazum;
Solcoseril (combinaie) (42,5mg/ml) i/v ;
Solcoseril(combinaie) gel, unguent;
Kalii permanganas;
Sol. Nitrofuralum 1:5000;
Sol. Sulfacetamidum natricum 2%;
Sol. Chloralphenicolum (Levomicetin) 0,25%.

31
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCO-
LULUI
Nr. Scopurile protocolu- Msurarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului
lui scopului Numrtor Numitor
1. A ameliora calitatea 1.1. Ponderea paci- Numrul paci- Numrul total de paci-
examinrii clinice, pa- enilor cu diagnosti- enilor cu vrsta de eni cu vrsta de pn
raclinice i a tratamen- cul de IM forme ge- pn la18 ani cu la18 ani cu IM forme
tului pacienilor cu IM neralizate crora li s- diagnoza IM forme generalizate, spitalizai
forme generalizate a efectuat examenul generalizate, cro- pe parcursul ultimului
clinic paraclinic i ra li s-a efectuat an.
tratamentul obligato- examenul clinic,
riu conform reco- paraclinic i trata-
mandrilor Protoco- mentul obligatoriu
lului clinic naional conform recoman-
IM la copii n con- drilor Protocolu-
diii de staionar ( n lui clinic naional
%) Ponderea. IM la copii n
condiii de staio-
nar pe parcursul
ultimului an x 100
2. A ameliora depistarea 2.1. Proporia paci- Numrul paci- Numrul total al paci-
precoce (n primele 12 enilor depistai pre- enilor cu vrsta de enilor cu vrsta de
24 ore ale bolii) a coce (n primele 12 pn la18 ani cu pn la18 ani cu IM
bolnavilor cu IM for- 24 ore ale bolii) cu IM forme genera- nregistrai forme ge-
me generalizate i IM forme generaliza- lizate, depistai neralizate suprave-
acordarea primului te, crora li s-a acor- precoce (n prime- gheai de ctre medi-
ajutor la etapa prespi- dat primul ajutor la le 12 24 ore ale cul de familie pe par-
taliceasc etapa prespitaliceasc bolii), crora li s-a cursul ultimului
conform recomand- acordat primul aju- an
rilor Protocolului tor la etapa prespi-
clinic naional IM la taliceasc pe par-
copii ( n % ) cursul ultimului an
x 100

3. A ameliora depistarea, 3.1. Proporia paci- Numrul paci- Numrul total de paci-
tratamentul i monito- enilor cu rinofaringi- enilor cu vrsta de eni cu vrsta de pn
rizarea pacienilor cu t meningococic tra- pn la 18 ani tra- la 18 ani cu diagnoza
rinofaringit meningo- tai la domiciliu i tai la domiciliu cu de rinofaringit me-
cocic la domiciliu. monitorizai de ctre diagnoza de rino- ningococic pe parcur-
medicul de familie faringit meningo- sul ultimului an
conform recomand- cocic i monitori-
rilor Protocolului zai de ctre medi-
clinic naional IM la cul de familie con-
copii form recomandri-
lor Protocolului
clinic naional IM
la copii pe par-
cursul ultimului an
X 100
4. A mbunti suprave- 4.1. Ponderea paci- Numrul paci- Numrul total de paci-
gherea convales- enilor cu IM forme enilor cu IM for- eni cu IM forme ge-

32
Nr. Scopurile protocolu- Msurarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului
lui scopului Numrtor Numitor
cenilor dup IM for- generalizate suprave- me generalizate neralizate nregistrai
me generalizate n pe- gheai n perioada de supravegheai n n perioada de conva-
rioada postexternare convalescen de c- perioada de conva- lescen de ctre me-
tre medicul de familie lescen de ctre dicul de familie pe
conform recomand- medicul de familie parcursul ultimului an
rilor Protocolului conform recoman-
clinic naional IM la drilor
copii pe parcursul Protocolului cli-
ultimului an (n %) . nic naional IM la
copii pe parcursul
ultimului an X 100
5. A contribui la reduce- 5.1. Ponderea paci- Numrul paci- Numrul total de paci-
rea sechelelor la paci- enilor cu sechele du- enilor cu sechele eni dup IM forme
enii ce au suportat IM p IM forme genera- dup IM forme generalizate nregis-
forme generalizate lizate pe parcursul generalizate nre- trai pe lista medicului
ultimului an (%) . gistrai pe parcur- de familie pe parcursul
sul ultimului an X ultimului an
100
6. A reduce letalitatea 6.1. Ponderea total a Numrul deceselor Numrul total de paci-
prin IM la copii decesurilor prin IM prin IM form ge- eni cu diagnoza de IM
forme generalizate la neralizat la paci- form generalizat cu
pacienii cu vrsta de enii cu vrsta pn vrsta pn la 18 ani
pn la 18 ani pe par- la 18 ani pe par- nregistrai pe lista
cursul ultimului an cursul ultimului an medicului de familie
(n %) p. X 100 pe parcursul ultimului
an
6.2. Ponderea la do- Numrul deceselor Numrul total de de-
miciliu prin IM form la domiciliu prin cese prin IM forma
generalizat la paci- IM form genera- generalizat la paci-
enii cu vrsta pn la lizat la pacienii enii cu vrsta pn la
18 ani pe parcursul cu vrsta pn la 18 18 ani pe parcursul
ultimului an (%). ani pe parcursul ultimului an
ultimului an X 100
6.3. Rata decesurilor Numrul deceselor Numrul total de de-
n primele 24 ore de n primele 24 ore cese prin IM forma
la momentul spitali- de la momentul generalizat la pacieni
zrii prin IM forme spitalizrii prin IM cu vrsta pn la 18 ani
generalizate la paci- form generalizat pe parcursul ultimului
enii cu vrsta pn la la pacienii cu vr- an
18 ani pe parcursul sta pn la 18 ani
ultimului an (%). pe parcursul ulti-
mului an X 100

33
ANEXE
Anexa 1 Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere
epidemiologic i raportare A 39 infecia meningococic
Caz suspect: mbolnvire cu debut brusc, febr, vom, cefalee pronunat i unul sau mai multe
semne din urmtoarele:
n formele generalizate (meningit i/sau meningococemie): redoarea cefei, semnele Kernig
i Brudzinski, tulburri de contiin, convulsii (la sugari - fontanela anterioar bombat,
semnul Lesage), erupie cutanat hemoragic stelat, de diverse dimensiuni (de la peteii pn
la echimoze) cu sau fr necroze centrale, localizat pe fese i membrele superioare, mucoa-
se, gangrene (a degetelor minilor, picioarelor, vrfului nasului etc.).
n rinofaringita meningococic: febr, tuse, rinit cu secreii mucopurulente.

Caz probabil: caz suspect i prezena modificrilor hematologice (leucocitoz, neutrofilie,VSH


accelerat) cu sau fr modificri ale LCR (tulbure, pleiocitoz neutrofilic, albuminorahie cres-
cut, glucorahie sczut) sau prezena erupiei cutanate caracteristice meningococemiei, i/sau
contactul cu un caz confirmat.
Clasificarea final a cazurilor de infecie meningococic:
Caz confirmat prin: caz probabil confirmat prin una sau mai multe metode de laborator:
Detectarea antigenelor Neisseria meningitidis n reacia de Latex-aglutinare;
Depistarea diplococilor gramnegativi intra- i extracelulari, necapsulai la microscopia LCR
i picturii groase a sngelui;
Izolarea Neisseria meningitidis din snge, LCR, secreiile rinofaringiene;
Detectarea acidului nucleic al Neisseria meningitidis n snge, LCR i alte fluide normal steri-
le (PCR)
Caz confirmat clinico-epidemiologic: caz probabil n lipsa datelor de laborator cu contact stabi-
lit n perioada a 2 - 10 zile cu un bolnav/purttor cu diagnostic confirmat, sau situaie epidemio-
logic nefavorabil la infecia meningococic n teritoriu, sau deplasarea/vizita n ultimele 2-10
zile n/din localiti cu situaie epidemiologic la infecia meningococic nefavorabil.
Caz confirmat clinic: caz probabil n lipsa datelor de laborator i epidemiologice cu diagnostic
stabilit de un consiliu medical consultativ cu participarea medicului infecionist i epidemiolog.
Caz de rinofaringit meningococic: rinit cu secreii mucopurulente, dureri i senzaii de dis-
confort n rinofaringe, cefalee, tuse cu sau fr febr cu izolarea Neisseria meningitidis din se-
creiile rinofaringiene.
Purttor de meningococi (Z22.3): persoan investigat n scop profilactic sau ca contact n fo-
car la care a fost izolat Neisseria meningitidis din secreiile rinofaringiene, fr semne clinice,
confirmate de otolaringolog i infecionist.

34
Anexa 2. Aprecierea intensitii comei dup scorul Glascow [15]

Pacient ___________________________________brbat/femeie; Anul naterii__________


Criterii Manifestare Punctaj
Spontan 4
Deschiderea ochilor La comand 3
La durere 2
Nu rspunde 1
La comand verbal rspunde 6
La stimuli dureroi respinge 4
Rspuns motor Flexie 4
Flexie anormal 3
Extensie 2
Nu rspunde 1
Orientat i converseaz 5
Dezorientat, dar converseaz 4
Rspuns verbal Cuvinte fr sens 3
Zgomote fr neles 2
Nu rspunde 1
Normal 5
ncetinit 4
Fotoreacia pupilelor Neuniform 3
Anisocorie 2
Absent 1
Pstrat 5
Dispar reflexele: 4
Reacia nervilor cranieni Genelor 3
Corneal 2
Traheal 1
Absente 5
Locale 4
Convulsii Generale tranzitorii 3
Generale continue 2
Hipotonie 1
Normal 5
Periodic 4
Respiraie spontan Hiperventilaie 3
Hipoventilaie 2
Apnee 1
Sumar :
35 puncte com absent;
35-15 puncte contiin clar ;
13-14 puncte obnubilare, somnolen;
12-9 puncte sopor;
Mai puin de 8 puncte com.

Anexa 3. Formular de conduita a pacientului n vrst pn la 18 ani cu IM


forme generalizate
(Examenul clinic i paraclinic, tratamentul de baz, consecinele)
FACTORII EVALUAI DAT
35
I. Manifestrile clinice
1. Febr
2. Cefalee pronunat
3. Vome repetate
4. Hiperestezie cutanat
5. Fotofobie
6. Hiperacuzie
7. ipt inconsolabil
8. Tulburri de contiin
9. Convulsii
10. Semne de focar cerebral
11. Semne meningiene:
- Redoarea cefei
- S.Kerning
- S.Brudzinski
12. s. Lesage
13. Bombarea fontanelei anterioare
14. Poziia n coco pe puc
15. Erupii cutanate hemoragice (sau rozeo-
le, sau macule mici), stelate, cu/sau
fr necroze n centru; localizate pe
membrele inferioare i pe fese
II. Datele paraclinice
1. Analiza general a sngelui + tromboci-
tele
2. Analiza general a urinei
3. Puncia lombar i analiza LCR:
- Citologic
- Biochimic
4. Ionograma sngelui (K, Na, Ca, Cl)
5. Echilibrul acido-bazic
6. Ureea
7. Creatinina
8. Glucoza
9. Indexul protrombinic
10. Timpul coagulrii
11. Grupa sngelui
12. Rh-factor
13. Electrocardiograma
14. Cultura secreiilor rinofaringiene la me-
ningococ
15. Hemocultura la meningococ
16. Pictura groas a sngelui i LCR la me-
ningococ (bacterioscopia)
17. Reacia Latex aglutinare la meningococ
III. Tratament
1. Antibiotice:
- Benzylpenicillinum
- Chloramphenicolum
- Ceftriaxonum
2. Corticosteroizi:
- Prednisolonum

36
- Dexamethasonum
3. Perfuzii intravenoase
- Sol.Ringher(Natrii chloridum+Kalii
chloridum+Calcii chloridum) +
Sol.Glucosum 10%
- Albuminum (10%, 15%)
- Plasm
- Alte
4. Diuretice:
- Mannitolum
- Furosemidum
- Acetazolamidum (Diacarb)
- Alte
5. Antiproteaze:
- Aprotininum (Contrical)
- Aprotininum (Gordox)
6. Inotrope ( Dopamin*)
7. Pentoxifyllinum
8. Heparini natrium
9. Vitamine (B1,B6,E,C)
IV. Supravegherea postexternare
1. Pe parcursul primului an la fiecare 3
luni
2. Pe parcursul anilor 2 i 3 la fiecare 6
luni
3. Neurosonografia
4. Ecografia cranian
5. Electroencefalografia

37
Anexa 4. Ghidul pacientului cu IM
Infecia meningococic la copii
(Ghid pentru pacieni, prini i persoane de ngrijire)
Introducere
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu IM n cadrul serviciului de sn-
tate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu IM, dar i fami-
liilor acestora, prinilor i persoanelor de ngrijire, la fel i tuturor celor care doresc s cunoasc
mai multe despre aceast infecie.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament ale IM, care trebuie s
fie disponibile n serviciul de sntate. Nu snt descrise n detalii maladia, analizele i tratamen-
tul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie sau de la asistenta medical. n
ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le vei putea adresa pentru a obine explicaii. Snt
prezentate i surse suplimentare de informaii.
Indicaiile din ghidul pentru pacieni includ:
Modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan sufer de IM
Tratamentul diverselor forme de IM la copii la etapa prespitaliceasc
Urgenele n IM i tratamentul lor
Modul n care trebuie s fie supravegheat un copil cu IM
Asistena medical la care trebuie s beneficiai

Tratamentul i ngrijirea medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i


preferinele Dvs. personale. Avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun
cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere infor-
maii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale
trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este
IM i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.
Informaia pe care o vei primi de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele
avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor.
Tratamentul i asistena medicala de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile reli-
gioase, etnice i culturale pe care le avei. Trebuie s se ia n considerare i ali factori: dezabili-
tile fizice, problemele de vedere, sau auz, dificultile de citire i vorbire.
Infecia meningococic
IM este o maladie cauzat de meningococ ce se transmite pe cale aerian prin picturi i caracte-
rizeaz prin rinofaringita sau meningita purulent cu sau fr erupii hemoragice pe piele. Di-
agnosticul IM se stabilete n baza manifestrilor bolii (febr, cefalee, vome, redoarea cefei,
semne meningiene: Kernig, Brudzinski, Lesage pozitive, bombarea fontanelei anterioare, erupii
hemoragice cu necroze pe piele). Se ia n considerare i contactul cu un bolnav de IM, sau cu un
purttor de meningococ.
Instruire i echipament
Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s examineze un pacient cu
IM, ndeosebi cu febr, cefalee, vom i erupii hemoragice.
Diagnosticarea IM
Analizele bolnavilor cu IM forme generalizate spitalizai trebuie s includ 1-2 analize de snge,
1-2 analize de urin, 2 analize a lichidului cefalorahidian, dobndit prin puncia lombar (inves-
tigaie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului de meningit), culturi (nsmnri) ale sn-
gelui, lichidului cefalorahidian i a secreiilor faringiene la meningococ (investigaie obligatorie)

38
pentru confirmarea infeciei meningococice, analize biochimice ale sngelui (1-2) pentru apreci-
erea gravitii bolii.
Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor de laborator medicul trebuie s discute rezulta-
tul cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament .
Tratamentul medicamentos
De la prima consultaie, medicul v evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Di-
agnosticul de infecie meningococic odat stabilit indic iniierea imediat a tratamentului anti-
bacterian (antibiotice). n caz de meningit cu sau fr meningococemie (erupii hemoragice pe
piele), forme grave, medicul de familie va invita Ambulana, iniiind pe parcurs asisten me-
dical urgent prespitaliceasc. n caz de rinofaringit meningococic medicul de familie va in-
dica copilului izolare i tratament antibacterian la domiciliu, va monitoriza starea bolnavului pe
parcurs pentru a determinat evoluia bolii i efectul tratamentului. Dup finisarea tratamentului
se va efectua analiza de control (cultura faringian la meningococ).
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs alimentaia i programul de
exerciii fizice necesare. Dup externare din spital medicul de familie trebuie s supravegheze
starea sntii Dvs., s consulte medicul neurolog (dac ai suportat meningit).
ntrebri despre medicamentele utilizate n IM
Explicai-mi de ce ai ales s-mi prescriei aceste medicament?
Cum mi va ajuta medicamentul?
Care snt efectele secundare realizate de acest medicament? La care trebuie s atrag atenia
ndeosebi?
Ce trebuie s fac n caz de efecte secundare? (s sun medicul de familie sau s chem Ambu-
lana, sau s merg la secia de urgene a unui spital?)
Ct timp va dura tratamentul?
Ce se va ntmpla dac refuz acest medicament?
Unde mai pot citi despre acest medicament?
ntrebri despre evidena tratamentului
Exist alte medicamente pentru aceast boal pe care a putea s le ncerc?
Se poate s schimb doza medicamentului pe parcurs?
Dac m voi simi bine, se poate s ntrerup medicamentul mai devreme dect a fost indicat?
Pe cnd trebuie s m programez pentru alt vizit?
Continuarea sau ntreruperea tratamentului
De regul, tratamentul rinofaringitei meningococice dureaz 5 zile. Administrarea medicamentu-
lui poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs. Dup finisarea tratamentului peste 5 zile se va efec-
tua o analiz a secreiilor faringiene la meningococ.
Dac pe parcursul tratamentului starea Dvs. se va agrava (febr, vome, cefalee, convulsii) medi-
cul de familie, sau medicul Ambulanei v va acorda ajutorul medical necesar i v va spitali-
za.

39
ANEXA 5 FISA STANDARDIZAT DE AUDIT MEDICAL BAZAT PE CRITERII PENTRU INFECIA MENINGO-
COCIC LA COPIL
Fisa standardizat de audit medical bazat pe criterii pentru
INFECIA MENINGOCOCIC LA COPIL
Domeniul Prompt Definiii i note caz
1 Denumirea IMSP evaluat prin audit denumire oficial
2 Persoana responsabil de completarea fiei nume, prenume, telefon de contact
3 Numrul fiei medicale
4 Ziua, luna, anul de natere a pacientului/ei ZZ-LL-AAAA; necunoscut = 9
5 Sexul pacientului masculin = 1; femenin = 2
6 Mediul de reedin urban = 1; rural = 2; necunoscut = 9
7 Numele medicului curant nume, prenume, telefon de contact
INTERNAREA
AMP = 2; AMU = 3; secia consultativ = 4;
Instituia medical unde a fost solicitat
8 instituie medical privat = 6; staionar = 7;
ajutorul medical primar
adresare direct = 8; alte instituii = 10; necunoscut = 9
9 Data i ora internrii n spital data (ZZ: LL: AAAA); ora (00:00); necunoscut = 9
10 Data i ora internrii n Terapie intensiv/SATI
11 Durata internrii n Terapia Intensiv/SATI (zile) numr de ore, nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
12 Durata internrii n spital (zile) numr de zile; necunoscut = 9
13 Transferul in alte secii nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
14 Respectarea criteriilor de transportare nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
15 Respectarea criteriilor de internare nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
DIAGNOSTICUL
uoar = 2; medie = 3; grav = 4; hipertoxic = 6;
16 Starea pacientului la internare
necunoscut = 9
ciclic (comun) = 2; cu complicaii specifice = 3;
Faza evolutiv a bolii la internare n ziua
17 cu complicaii nespecifice = 4; cu maladii intercurente = 6;
spitalizari de la debutul bolii
cu acutizarea maladiilor de fon = 7; necunoscut = 9
nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
analiza generala de sange = 2; trombocite = 3;
18 Investigatii de laborator analiza generala de urina = 4; an.lichidului cefalorahidian = 6;
cultura secretiilor faringiene, sange,lichid cefalorahidian = 7;
analiza biochimica a sangelui = 8; PCR = 10
19 Cosultat de ali specialiti nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
20 Investigaii indicate de ctre ali specialisti nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
ISTORICUL MEDICAL AL PACIENILOR
21 Profilaxia specifica nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
22 Face parte pacientul din grupul de risc nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
23 Managementul starilor de urgen nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
24 Maladii concomitente inregistrate ,complicatii nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
25 Sechele nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
TRATAMENTUL
AMP = 2; AMU = 3; secia consultativ = 4; staionar = 6;
26 Unde a fost iniiat tratamentul instituie medical privat = 7; alte instituii = 8;
la domiciliu = 10; necunoscut = 9
27 Tratamentul etiopatogenetic nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
28 Tratamentul simptomatic /inclusiv si de urgen nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
Respectarea criteriilor de monitorizare clinic i
29 paraclinic a pacienilor cu infectie meningococica, nu = 0; da = 1; nu a fost necesar = 5; necunoscut = 9
forme grave
30 Efecte adverse nregistrate nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
31 Rezultatele tratamentului vindecare = 1; complicaii = 8; necunoscut = 9
32 Respectarea criteriilor de externare nu = 0; da = 1; necunoscut = 9
33 Data externrii/transferului sau decesului data externrii/transferului (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9
data decesului (ZZ: LL: AAAA); necunoscut = 9

40
BIBLIOGRAFIE
1. American Academy of Pediatrics. Meningococcal infections. In: Pickering LK, ed. 2000
red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2000:396 401.
2. Andersen J, Backer V, Voldsgaard P, et al. Acute Meningiococcal Meningitis: Analysis
of Features of the Disease According to the Age of 225 Patients. J Infect. 34:227, 1997.
3. Booy R, Habibi P, Nadel S, de Munter C, Britto J, Morrison A, Levin M. Reductionin
case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare deli-
very. Archives of Disease in Childhood. November 2001;85:386-390.
4. Case Definitions: Meningococcal Disease and Viral Meningitis. Epidemiological Bulle-
tin, Vol. 22 No. 4, December 2001
5. Centers for Disease Control and Prevention. Control and prevention of meningococcal
disease and Control and prevention of serogroup C meningococcal disease: evaluation
and management of suspected outbreaks: recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997; 46(No. RR-5)
6. Control of epidemic meningococcal disease. WHO practical guidelines. 2nd edition
World Health Organization Emerging and other Communicable Diseases, Surveillance
and Control 82 p.
7. Dagan R. Epidemiology of pediatric meningitis caused by Haemophilus influenzae b,
Streptococcus pneumoniae and Neisseria meningitidis in Israel. Isr J Med Sci 1994;
30:351 5.
8. Iliciuc I. Gherman D., Gavriliuc M. Encefalopatia toxiinfecioas acut la sugari.
Chiinu,1996
9. Kirsch EA, Barton RP, Kitchen L, et al. Pathophysiology, treatment and outcome of me-
ningococcemia: a review and recent experience [see comments]. Pediatr Infect Dis J
1996; 15:967 78
10. Kornelisse RF, Hazelzet JA, Hop WCJ, et al. Meningococcal septic shock in children:
clinical and laboratory features, outcome, and development of a prognostic score. Clin
Infect Dis 1997; 25:640 6.
11. Malley R, Inkelis SH, Coelho P, et al. Cerebrospinal fluid pleocytosis and prognosis in
invasive meningococcal disease in children. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:855 9.
12. Nadel S, Levin M, Habibi P. Treatment of meningococcal disease in childhood. In: Car-
twright K, ed. Meningococcal Disease. Chichester: John Wiley and Sons, 1995:207-43.
13. PHLS Meningococcus Forum. Guidelines for public health management of meningococ-
cal disease in the UK. Comm Dis Public Health 2002; 5:187-204.
14. Pilly E.Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition)2006
15. Prgaru B.P. i coaut.Terapia intensiv n strile critice la copii, Chiinu, 1995
16. Pollard AJ, Britto J, Nadel S, DeMunter C, Habibi P, Levin M. Emergency management
of meningococcal disease. Archives of Disease in Childhood. March 1999;80:290-296.
17. Pollard AJ, Britto J, Nadel S, DeMunter C, Habibi P, Levin M. Emergency management
of meningococcal disease. Arch Dis Child 1999; 80:290 6.
18. Prisacaru Viorel. Epidemiologie special. Chiinu 2015.
19. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pedi-
atrics 2003
20. Riordan FA, Thomson AP, Sills JA, Hart CA. Who spots the spot? Diagnosis and treat-
ment of early meningococcal disease in children. BMJ 1996; 313:1255-1256.
21. Vincent J. Wang, Nathan Kuppermann, Richard Malley, Elizabeth D. Barnett, H. Cody
Meissner, Emmett V. Schmidt, and Gary R. Fleisher Meningococcal Disease among
Children Who Live in a Large Metropolitan Area, 1981 1996 Clinical Infectious Disea-
ses 2001;32:1004-1009
22. .. , ,1986
23. . , 2002
41
24. .. . , -
2001 2002
25. .. . 2- -
2001
26. .. ., , , 2003
27. .. . ,
- 2005
28. .., . , 1998
29. .., .., , ,
2005
30. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M,
Steiner I, EFNS Task Force. EFNS guideline on the management of community-acquired
bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older
children and adults. Eur J Neurol. 2008 Jul;15(7):649-59.
31. ( )

, 80p, , 2015 .

42