Sunteți pe pagina 1din 10

Anamneza

1. Date generale

Numele i prenumele Cebotari Boris


Vrsta 56 ani
Profesia mecanic combinatul de vinuri
Domiciliul str. Colosov 10, Cricova
Data internrii 25.08.09
Diagnosticul de trimitere: Hepatit viral cronic B + C
Diagnosticul de internare: Hepatit viral cronic B + C
Diagnosticul clinic: Hepatit viral cronic C de activitate medie

2. Acuzele pacientului
la intenare
Bolnavul se plngea de slbiciune general, vertijuri, discomfort n abdomen, senzaii de
greutate n hipocondrul drept, subicter al sclerelor.
la ziua curaiei
La moment bolnavul acuz o uoar senzaie de discomfort n hipocondrul drept.

3. Istoricul actualei boli


Se consider bolnav din anul 2006 cnd au aprut artralgiile, febra 38-39. Ulterior,
pacientul a avut grea i vom postprandial. Sclerele au devenit icterice. Icterul tegumentelor
a aprut la primele zile de internare n staionar. Serologic i s-a depistat hepatita viral cronic
B + C. Periodic s-a tratat n secie terapeutic. Starea s-a agravat n prezent, astfel fiind
ndreptat la spitalul de boli infecioase pentru diagnostic i tratament, unde i a fost internat n
staionar.

4. Istoricul vieii bolnavului


a) Date biografice
S-a nscut n satul Mereni, raionul Anenii-Noi, n familie de muncitori, este primul copil
din trei. i-a nceput studiile la vrsta de 6 ani. n copilrie a corespuns grupului de
vrst conform dezvoltrii fizice. Alimentaia - suficient n cantitate, la domiciliu de 5 ori
pe zi. Consumul de lichide este normal.

b) Anamneza sexual
Este cstorit. Are 2 copii.

c) Antecedente patologice
A suferit de boal ulceroas, n martie 2006 operat de ulcer duodenal cu perforaie.
Dup intervenia chirurgical stare pacientului s-a ameliorat, evoluie fr complicaii.
n noiembrie 2006 a fost depistat la AgHBs pozitiv. Boli sexual-transmisibile - neag.
Contact cu bolnavi de tuberculoz - neag.
d) Antecedente eredo-colaterale
Nu se depisteaz.

e) Anamneza alergologic
Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni neag.

f) Deprinderi duntoare
Nu fumeaza, nu consum alcool.

Date obiective

Starea prezent a bolnavului

1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este satisfctoare; starea de contiin clar Poziia
bolnavului n pat este activ; expresia feei obinuit. Conformaia: tip constituional astenic
(unghiul epigastral 90); dezvoltarea fizic atletic. Tegumentele - curate, de culoare roz-pal.
Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul - cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul
pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfctor,
grosimea plicii n regiunea Traube - 1,5 cm, fr regiuni de depuneri de grsimi. Capul este
proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i
palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin, Ganglionii limfatici
(sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari) palpator nu se determin,
Muchii sunt dezvoltai satisfacator, tonusul este moderat, puterea muchilor satisfacatoare,
senzaii dureroase lipsesc. esutul osos - oasele sunt proporionale, fr deformaii, percutor
puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii,
crepitaii nu se determin.

2.Sistemul respirator
Plngeri nu prezint.

Inspecia: aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Vocea este neshimbat. Toracele de
conformaie normal, fr deformaii globale, scapulae alatae nu sunt prezente. Retracii
parietale nu se determin. Fosele supra- i infra-claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform
n actul respiratir. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii sunt ritmice, frecvena
micrilor respiratorii este 16/min.

Palpaia: elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale sunt uniforme pe ariile simetrice
ale toracelui.

Percuia comparativ: La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.


Percuia topografic:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 4 cm sup. de clavicul 4 cm sup. de clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm

Limitele pulm. inf. dup liniile Dreapta Stnga


topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marg. sup. coastei 6
c) axilar anterioar Marg. sup. coastei 7 Marg. inf. costei 7
d) axilar medie Marg. sup. coastei 8 Marg. inf. costei 8
e) axilar posterioar Marg. sup. coastei 9 Marg. inf. costei 9
f) scapular Marg. sup. coastei 10 Marg. inf. costei 10
g) paravertebral La nivelul Th 11 La nivelul Th 11
Mob. bazei pulm. pe linia 7 cm 7 cm
axilar medie

Auscultaia: respiraiei 16/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie vezicular. La


nivelul bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar. Zgomote
respiratorii patologice - raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.

3. Sistemul cardio-vascular
Plngerile nu prezint

Inspecia: la inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arcului aortei, la


nivelul fosei jugulare, pulsatii ale venelor jugulare, arterei carotide, nu se determin. La
inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i pulsaie n
epigastru nu se determin.

Palpaia cordului: la palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial
de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i
rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu
se determin.

Percuia: Determinarea matitii relative a copdului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal
4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5
stng cu 1 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal
stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5
cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.

Auscultaia: n aria mitral zgomotul 1 se auscult mai bine, zgomotele cardiace snt aritmice,
sonore. n aria aortal zgomotul 2 se auscult mai bine, zgomotele cardiace snt aritmice,
sonore. n aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscult mai bine, zgomotele cardiace snt
aritmice, sonore. La procesul xifoid (valvula tricuspid) zgomotul 1 se auscult mai bine,
zgomotele cardiace sunt aritmice, sonore. n punctul Botkin zgomotul 2 se auscult mai bine,
zgomotele cardiace snt aritmice, sonore. Zgomotul 1 cardiac nu corespunde cu pulsul pe artera
carotid. Se observa modificri de ritm. Sonoritate, dedublri, accenturi sau diminuri a
zgomotelor cardiace nu se determin. Simptomul Sirotinin - Kukuverov negativ.

Investigarea vaselor sangvine: la palpare se determin pe arterele radiale, femurale, poplitee,


dorsalis pedis i tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul "gtului de
gsc". Pe artera radial puls aritmic, semiplin, tensiunea i amplituda n norm, identic la
ambele mini, cu frecvena 72/min. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult
zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov - Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult
suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas,
palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.
Tensiunea arterial: braul stng 130/90 mmHg; braul drept 130/90 mmHg
4. Sistemul digestiv
Plngeri: dureri surde n hipocondrul drept.

Inspecia: cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau
poriuni necrotizate, hemoragii. Dinii - toi dinii sunt permaneni, proteze dentare nu sunt. Vlul
palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine - roz, nu sunt hiperemiate fr
adipoziti. Forma abdomenului - obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de
respiraie. Colaterale venoase (capul meduzei) i cicatrici nu se determin.

Palpaia superficial: abdomenul este suplu, sunt prezente dureri somatice la palparea regiunei
ambilor hipocondri, hernii (ale liniei albe, umbilicale, inghinale) nu se determin.

Palpaia profund dup Obrazov Strajesco: colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil,
cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul
teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia: la percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea


abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Pancreasul nu se palpeaz.

Splina
Inspecia: la inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Percuia: dimensiunile splinei - longitudinal aproximativ 12 cm, transversal aproximativ 8 cm.

Palpaia: palpator splina nemrit, nedureroas.


Auscultaia: nu se determin suflu.

Ficatul i vezica biliar


Plngerile: sunt prezente dureri surde n regiunea hipocondrului drept.

Inspecia: proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se detmin.

Percuia: dimensiunile ficatului dup Kurlov: ntre punctul 1 i 2 - 12 cm; ntre punctul 3 i 4 - 10
cm; ntre punctul 3 i 5 - 8 cm.

Palpaia: ficatul se palpeaz 3 cm mai jos de rebordul costal drept, marginea ficatului rotungit,
consisten semidur, suprafa neted.

Auscultaia: la auscultaie suflu nu se detrmin.

5. Sistemul uro-genital
Plngerile: dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea
liber, indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte.

Inspecia: edeme ale feei i pleoapelor nu sunt. La inspecia ergiunii lombare eritem i
tumefiere nu se determin.

Palpaia: la palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.

Percuia: simptomul Jordani negativ.

Auscultaia: suflu nu se determin.

6. Sistemul hematopoietic
Plngerile: lipsesc.

Percuia: la percuia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determin.

7. Sistemul endocrin
Plngeri: nu prezint.

Inspecia: esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hipertrihoz sau cderea
prului nu se determin.

Inspecia glandei tiroide: la inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este
liber.

Palpaia: palpator glanda tiroid nu se determin.

Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.

8. Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i reciproc normal.
Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n poziia Romberg reacia
motorie normal, tremorul minilor nu se determin.

Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor obiective i subiective colectate de la pacient: plngerile la intenare: slbiciune
general, vertijuri, discomfort n abdomen, senzaii de greutate n hipocondrul drept, subicter al
sclerelor; din istoricul actualei boli: se consider bolnav din anul 2006 cnd au aprut
artralgiile, febra 38-39. Ulterior, pacientul a avut grea i vom postprandial. Sclerele au
devenit icterice. Icterul tegumentelor a aprut la primele zile de internare n staionar. Serologic
i s-a depistat hepatita viral cronic B + C. Periodic s-a tratat n sec ie terapeutic. Starea s-a
agravat n prezent, astfel fiind ndreptat la spitalul de boli infec ioase pentru diagnostic i
tratament, unde i a fost internat n staionar; Din a ntecedente patologice: n martie 2006 a
suferit o intervenie chirurgical din cauza ulcerului duodenal cu perforaie; n baza examenului
obiectiv: ficatul palpabil 3 cm sub rebordul costal drept, marginea ficatului rotungit,
consisten semidur, suprafa neted, la percuia ficatului dup Kurlov am constatat
urmtoarele dimensiuni: 12108 cm, se stabileste diagnosticul prezumtiv: Hepatit viral
cronic B + C

Planul examinrii ulterioare a bolnavului


1. Analiza general a sngelui
2. Analiza general a urinei
3. Analiza biochimic a sngelui (ALAT, proba cu timol, bilirubina, protrombina) n
dinamic
4. RW
5. Analiza serologic (markeri hepatici)
6. USG abdominal

Analiza general a sngelui: 30.08.09


Hb - 141
Er - 4,51012
IC - 0,9
Leucocite - 5,7
Nesegmentate - 16
Segmentate - 37
Eozinofile - 1
Limfocite - 38
Monocite - 8
VSH - 4

Analiza general a urinei: 30.08.09


Cantitatea 110,0
Culoarea paiului, transparent
Densitatea 1006
Reacia bazic
Proteina abs.
Leucocite 1-2

Analiza biochimic a sngelui: 25.08.09 30.08.09


ALAT 5,22 3,69
Proba cu timol 5,3 1,2
Bilirubina total 14,8 12,0
Bilirubina liber 13,4 12,0
-amilaza 54,3 58,9
Protrombina 80,4% 80,9%

Analiza serologic: 30.08.09


AgHBs neg
AntiHCV sum poz
AntiHDV sum neg

RW: 3.09.09 - neg


Diagnosticul diferenial
1. Cu hepatita acut B: sdr pseudogripal, reumatoid i icteric sunt pronunate. Ficat mrit
n volum, pstos, dureros. Examenul de laborator: ALAT, proba cu timol, bilirubina total
i fraciile ei sunt toate majorate considerabil, indicnd o activitate a procesului
patologicmult mai persistent. Markeri: AgHBs poz, AntiHBc IgM poz.
2. Hepatita cronic B: serologic se poate diferenia prin prezena AgHBs poz i AntiHBc
IgG poz.
3. Hepatit acut A: Vrsta-copii, tineri. Transmitere fecal-oral. Invazie - scurt, focar
cunoscut, colectivitate. Sezonalitate var-toamn. Faza de stare scurt, cu remisiune
rapid. Evoluie rapid spre vindecare. Examinri paraclinice - AntiHAV IgM.
4. Hepatita acut D - nu are viraj clinic. Transmitere preponderant pe cale sexual. Lipsete
sdr pseudogripal, rheumatoid, urticarian. Invazie scurt. Serologic - AntiHDV IgM poz,
AgHBs poz, AgHBe poz, AntiHBc IgM poz (coinf.), AntiHBc IgG poz (suprainf.)

Argumentarea diagnosticului clinic definitiv


Pe baza datelor obiective i subiective colectate de la pacient: plngerile la intenare:
slbiciune general, vertijuri, discomfort n abdomen, senzaii de greutate n hipocondrul
drept, subicter al sclerelor; din istoricul actualei boli: se consider bolnav din anul 2006
cnd au aprut artralgiile, febra 38-39. Ulterior, pacientul a avut grea i vom
postprandial. Sclerele au devenit icterice. Icterul tegumentelor a aprut la primele zile de
internare n staionar. Serologic i s-a depistat hepatita viral cronic B + C. Periodic s-a
tratat n secie terapeutic. Starea s-a agravat n prezent, astfel fiind ndreptat la spitalul de
boli infecioase pentru diagnostic i tratament, unde i a fost internat n staionar; Din
antecedente patologice: n martie 2006 a suferit o intervenie chirurgical din cauza
ulcerului duodenal cu perforaie; n baza examenului obiectiv: ficatul palpabil 3 cm sub
rebordul costal drept, marginea ficatului rotungit, consisten semidur, suprafa neted,
la percuia ficatului dup Kurlov am constatat urmtoarele dimensiuni: 12108 cm; de
asemenea pe baza datelor de biochimice: ALAT - 3,69; Proba cu timol - 1,2; Bilirubina
total - 12,0; Bilirubina liber - 12,0; Protrombina - 80,9%; i serologice: AntiHCV sum poz,
se stabileste diagnosticul clinic de: Hepatit viral cronic C de activitate medie

Tratament
Regim dietetic,ce va exclude produsele prjite, afumatesrate, grsimile.
Cu scop de dezintoxicare s-a indicat
Sol. NaCl 0,9% - 500,0
Vit.C i/v - 5,0
Sol.Hemodez - 200,0
Sol.Glucosae - 500,0
Hepatoprotectoare
Acid lipoic
Sol. Hepasol 500 ml i/v
Sol. Heptral
Ascorutin
Excluderea emoiilor negative i surmenajului

Evoluia bolii (zilnice)


01.09.2009
Starea general a bolnavului este satisfctoare. Contiina clar. Poziia n pat activ,
somnul a fost linitit, dispoziia relativ bun, pofta de mncare este relativ bun. Acuze la
momentul vizitei pacientul nu prezint..
Obiectiv: tegumentele sunt roz-pal, turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor
murmur vezicular. Zgomote cardiace sunt ritmice, sonore. Frecvena respiratorie 18 resp/min.
Puls = 73 b/min. FCC=73 b/min, TA=130/90 mmHg. Limba este uscat,saburat. Abdomenul e
sensibil la palpare n hipocondru drept. Ficatul proemin de sub rebordul costal drept cu 3cm,
margine rotungit, consisten dur-elastic. Splina nu se palpeaz. Scaunul regulat, zilnic,
oformat. Miciile libere, indolore, tapotament lombar negativ bilateral. Continu tratamentul
conform f/i.

02.09.2009
Starea general a bolnavului este satisfctoare, stabil, cu o uoar ameliorare n
dinamic. Contiina clar. Poziia n pat activ, somnul a fost linitit, dispoziia bun, pofta de
mncare este bun. Acuze la momentul vizitei nu prezint.
Obiectiv: tegumentele suntrz-palide, turgorul pielii este pstrat. Ganglionii limfatici
periferici nu se palpeaz. La auscultaia plmnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace sunt
ritmice, sonore. Frecvena respiratorie 18 resp/min Puls = 77 b/min. FCC=77 b/min, TA=125/85
mmHg. Limba este saburat. Abdomenul e sensibil la palpare n hipocondru drept.Ficatul
proemin de sub rebordul costal drept cu 3cm,margine rotungit, consisten dur-elastic,
suprafa neted. Splina nu se palpeaz. Scaunul regulat, zilnic, oformat. Miciile libere,
indolore, tapotament lombar negativ bilateral. Continu tratamentul conform f/i.

Prognosticul maladiei
Pronosticul pentru urmtorii ani este relativ favorabil dac va continua indicaiile medicului i
periodic se va interna pentru tratament. Pentru aceasta pacientul trebuie s respecte regimul
igieno-dietetic, s exclud alcoolul, fumatul. S fac evidena indicilor hepatici i tratamentul
respectiv la timp. Cu toate acestea exist riscul ca s evolueze spre ciroz hepatic.
Catedra de boli infectioase, tropicale si
parazitologie medicala a USMF Nicolae
Testemitanu
Seful catedrei, profesor universitar, Doctor
habilitat in medicina
Tiberiu Holban
Lector conferentiar universitar, doctor in
medicina
Elena Mihnevici

Fisa de observatie

Nume, prenume: Cebotari Boris


Diagnostic clinic: Hepatit viral cronic C de activitate medie

Efectuat: Noroc Ion