Sunteți pe pagina 1din 62

EKG-ul normal

1
1) NSA postero-
superior n AD cu
o frecven de 60-
90/minut

2) NAV n
planeul atrio-
ventricular lng
septul interatrial
cu form de 9
cu capul spre atriu

2
NSA este conectat cu NAV
prin ci de transmitere
specializate:

a) fasciculul anterior
(Bachman) se termin la
nivelul treimii superioare
NAV

b) fasciculul mijlociu se
termin la nivelul treimii
medii a NAV
Wenckebach

c) fasciculul posterior - al
treilea se termin la
nivelul treimii inferioare a
NAV Thorel
3
exist un asincronism fiziologic de
depolarizare atrial de maxim 0,02 s.

primul depolarizat este atriul drept, acesta


fiind urmat de atriul stng.

unda de depolarizare este transmis din


aproape n aproape, fr a beneficia de ci
de transmitere preferenial.

viteza de propagare a stimulului electric n


atriu este de aproximativ 1000 mm/s.
4
In paralel cu depolarizarea atriilor, impulsul
electric este transmis ctre NAV (fasciculul
Bachman reprezint calea preferenial de
conducere ntre NSA i NAV), unde acesta
sufer o ntrziere fiziologic datorit celulelor
joncionale blocante.

Apare defazajul dintre sistola atrial i cea


ventricular.

Cnd este scos din funciune NSA, NAV preia


funcia stimulatoare cu o frecven de 40-
50/min.
5
dup depirea blocrii din NAV, impulsul
merge prin fasciculul Hiss cu o vitez de
aproximativ 3000-4000 mm/s i ajunge n
zona subendocardic prin reeaua Purkinje

stimulul electric va produce depolarizri pe


suprafee foarte mici i direcii aleatorii

fibrele Purkinje se distribuie pentru


jumtatea intern a miocardului ventricular,
din acest motiv aceast regiune se va
depolariza instantaneu, modificrile pe EKG
fiind foarte greu de evideniat, aceast zon
fiind aa numita zon mut miocardic
6
La nivel ventricular prima poriune
depolarizat este reprezentat de septul
interventricular (treimea medie a feei stngi
a SIV).
Ulterior frontul de und se deplaseaz spre
baza inimii.
Datorit faptului ca VS este mai gros dect
VD, depolarizarea dureaz mai mult la nivelul
acestuia, astfel nct n momentul
depolarizrii complete a VD, zonele postero-
inferioare ale VS nu sunt nc depolarizate.
Ultima poriune din cord care se depolarizeaz
este zona inelelor fibroase.
7
Tipuri de electrozi i
derivaii
Derivaia reprezint un circuit electric
constituit din 2 electrozi care recolteaz
poteniale de depolarizare, care sunt conectai
la aparatul de EKG.

Derivaiile pot fi :
bipolare -cnd se folosesc doi electrozi activi
(cele 3 derivaii standard ale membrelor)
unipolare sau monopolare -cnd un electrod
este activ (explorator) i al doilea este
indiferent (plasat la un potenial constant).

8
n plan frontal
derivaii standard bipolare 2 electrozi
exploratori

derivaii standard unipolare 1 electrod


explorator i 1 electrod neutru

Se utilizeaz 4 electrozi:
-2 pe membrele superioare (rou mn dreapt
i galben mn stng)
-2 pe membrele inferioare (verde picior stng i
negru picior drept)

9
n plan frontal -6 derivatii

DI (electrod negativ la
nivelul minii drepte i
electrod pozitiv la
nivelul minii stngi)

DII (electrod pozitiv la


piciorul stng, negativ
la mna dreapt)

DIII (electrod pozitiv la


piciorul stng i
negativ la mna
stng)

10
n plan frontal -6 derivatii

aVF (electrod pozitiv la


piciorul stng, cel negativ
-un punct din centrul
cordului)
aVL (electrod pozitiv la
braul stng, cel negativ
-un punct din centrul
cordului)
aVR (electrod pozitiv la
braul drept, cel negativ -
un punct din centrul
cordului)
(a = augmentat; V
=voltaj; R, L, F = right,
left, foot)

11
12
n plan orizontal

V1 sp 4 IC parasternal drept
V2 sp 4 IC parasternal
stng
V3 jumtatea distanei ntre
V2 i V4
V4 sp 5 IC pe linia
medioclavicular
V5 intersecia planului
orizontal care trece prin V4
cu linia axilar anterioar
V6 intersecia planului
orizontal care trece prin V4
cu linia axilar medie

13
14
Etapele de interpretare a
EKG-ului

15
Aprecierea ritmului
Se face prin urmrirea undelor P i R, astfel:

neregulat distana ntre 2 unde R


succesive variaz de la un ciclu cardiac la
altul n aceeai derivaie

regulat distana ntre 2 unde R succesive


nu variaz de la un ciclu cardiac la altul n
aceeai derivaie

16
Aprecierea ritmului
Criterii de ritm sinusal:
criteriu de polaritate P pozitiv n DII, aVF i
negativ n aVR
criteriu de morfologie unda P s aib
morfologie constant n complexele din aceeai
derivaie
criteriu cronologic distana dintre 2 unde P s
fie constant
criteriu de frecven frecvena undei P s fie
frecvena sinusal sau n faa fiecrui complex
QRS s fie prezent o und P
17
Calcularea frecvenei
cardiace

-viteza de derulare a hrtiei milimetrice este


de 25 mm/s (de obicei)

-se aplica formula:


1500/nr. milimetri dintre 2 unde R
succesive (1500=25X60 sec)

-1mm corespunde la 0,04s (la o vitez de


25mm/s).
18
Calcularea frecvenei
cardiace
Din 5 n 5 mm hrtia milimetrica are linii uor
mai groase se caut o und R situat n
dreptul unei astfel de linii i se noteaz
unde apare urmtoarea und R ce
corespunde acestei linii.

La viteza de 25mm/s, dac apare pe prima


linie groas, frecvena este de 300/min, pe a
2-a este de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc.

19
20
Calcularea axului QRS

21
22
Calcularea axului QRS
Derivaiile n care se nregistreaz unde sau
complexe de amplitudine maxim indic
faptul c vectorul (axa) acelei unde e paralel
cu direcia derivaiei respective. Dac
aceasta und maxim e pozitiv atunci
direcia vectorului este n sensul axei acelei
derivaii. Dac este negativ, are sens opus.

Derivaiile n care se nregistreaz unde sau


complexe de amplitudine minim indic
faptul c vectorul e perpendicular pe direcia
derivaiei respective.
23
Calcularea axului QRS
Cutm un complex echidifazic caracterizat
prin faptul c secvena QRS are att
deflexiune pozitiv ct i negativ, acestea
fiind egale.

Exist un astfel de complex


axa QRS este perpendicular pe derivaia respectiv
element care ne furnizeaz direcia
apreciem deflexiunile n derivaia obinut pentru a
obine sensul

24
Nu exist un complex echidifazic:

Alegem un complex ct mai apropiat ca


morfologie de unul echidifazic
Cutm derivaia perpendicular pe acest
complex element care ne furnizeaz direcia
Apreciem deflexiunile n derivaia obinut
pentru a obine sensul
Adaugm sau scdem 15 grade din nclinaia
axei n funcie de preponderena negativ sau
pozitiv a complexului considerat iniial ca
echidifazic
25
Metoda clasic de calcul a axei
QRS
Calcularea axei electrice medii se face prin
proiectarea vectorilor pe dou din cele 3
derivaii standard (DI, DII, DIII).

Se calculeaz suma vectorial a


deflexiunilor complexului QRS n milimetri
pentru fiecare din cele dou derivaii alese.

26
Metoda clasic de calcul a axei
QRS
Etapa 1 n DI, unda
R are +16mm i unda
q are -2,5mm, suma
rezultant fiind de
+13,5. Trasm apoi o
perpendicular pe DI
n partea pozitiv a
acesteia (rezultanta e
pozitiv)

27
Metoda clasic de calcul a axei
QRS
Etapa 2 Se face
acelai lucru
pentru DIII

28
Metoda clasic de calcul a axei
QRS
Etapa 3 Punctul de
intersecie al celor
dou perpendiculare
se unete cu centrul
i se traseaz raza
corespunztoare,
msurndu-se
ulterior unghiul
obinut, care d
nclinaia axei
electrice a cordului.

29
Analiza morfologic

30
Unda P reprezint depolarizarea
atriilor

Durata -0,08-0,11s

Amplitudinea -2,5 mm
3mm = 0,25 mV - 0,3 mV

Orientarea vectorial - P
este pozitiv n DII, aVF i
negativ n aVR; axa undei P
este de aproximativ ntre
+30 i +60

Forma -rotunjit cel mai


des n cupol

31
Segmentul PQ

-reprezint ntrzierea
stimulului electric la
nivelul jonciunii atrio-
ventriculare

-durat normal ntre 0,02 i


0,12 s (0,07 s n medie)

-poziia -izoelectric

32
Intervalul PR
Reprezint timpul necesar
conducerii impulsului
electric de la NSA la
ventriculi

Durata -0,12 0,21 s variaz


n funcie de :

-vrst (mai sczut la tineri,


crescut la vrstnici)
-frecvena cardiac (crescut n
bradicardie, sczut n
tahicardie).

33
Complexul QRS -reprezint
depolarizarea ventricular
Durata -0,08 0,10 s
Amplitudinea:-normal 0,5
1,6 mV (16 mm)
Orientarea vectorial- ntre
+30 i +60 grade
Se admit i variaii fiziologice
ntre 0 i 90 grade
0 la obezi cord

orizontalizat
90 - cord verticalizat la

cei slabi i nali


!! prin convenie R pozitiv
iar Q i S negative

34
Forma complexului QRS
Complexul QRS -format din mai
multe unde pozitive sau negative
Se folosesc litere mari pentru
undele peste 3mm i litere mici
pentru cele sub aceast
dimensiune
Prima und pozitiv -R,
urmtoarele -R, R
Dac ntre 2 unde R nu este
depit linia izoelectric- R bifid
Unda negativ care precede unda
R se noteaz q, iar cele ce
urmeaz undei R se noteaz s
Dac nu exist nici o und R,
complexul se noteaz QS
n derivaiile precordiale aspectul
este de rS n V1,V2,V3, cu o
cretere progresiv a r i scdere 35
progresiv a S, de tip RS n V3,V4
Criterii de normalitate
pentru unda Q
Unda Q -s existe numai
n derivaiile stngi -D1,
aVL, V5, V6 -prezena
undei Q n celelalte
derivaii este patologic !

Durata -maxim 0,04 s (un


ptrel)

Amplitudinea celui mai


amplu Q s fie de cel mult
din unda R de nsoire

36
Timpul de apariie a
deflexiunii intrinsecoide
(TADI)
-Reprezint intervalul de timp ntre nceputul
depolarizrii ventriculare i momentul n
care unda de excitaie ajunge la epicard cel
mai aproape de electrodul explorator =
intervalul de timp ntre nceputul
complexului QRS i momentul nregistrrii
vrfului ultimei deflexiuni (unde) pozitive
din QRS

-TADI se calculeaz numai pe V1, V2, V5, V6

37
Segmentul ST
Reprezint repolarizarea
lent ventricular

Durata nu are semnificaie


practic

Poziia este n mod normal


izoelectric, fiind
considerate normale deviaii
de pn la 2 mm

38
Unda T
Reprezint faza de repolarizare
rapid ventricular
Durata -0,12-0,30 sec, fr
importan practic
Amplitudinea -cel mult 1/3 din
amplitudinea celui mai mare R
Orientarea vectorial este
orientat la fel cu axa QRS
Forma : rotunjit, uor
asimetric, cu panta
ascendent mai abrupt dect
cea descendent; poate fi
bifid, o prim parte izoelectric
i alta pozitiv

39
Intervalul QT
Reprezint sistola electric
ventricular, care corespunde
intervalului de la nceputul
undei q pn la sfritul undei
T.

Durata normal depinde de


frecvena cardiac, fiind
considerat normal dac nu
depete jumtate din
durata R-R

Patologic n diselectrolitemii
crescut n hipercalcemii,
hiperpotasemii i sczut n
hipopotasemii

40
Unda u
Reprezint o mic deflexiune care
urmeaz undei T, care apare datorit
unor postpoteniale din anumite regiuni
ale miocardului ventricular
Durata -0,15 i 0,25 s
Amplitudinea -sub 2mm
Forma -rotunjita
Orientarea vectorial -aceeai cu
unda T din derivaia respectiv
Patologic poate crete n amplitudine
n hipertrofii ventriculare sau
hipopotasemii; poate deveni negativ n
leziunile coronariene ischemice

41
42
43
Hipertrofiile atriale
- depolarizarea miocitelor
atriale ncepe la nivelul
atriului drept.
- activarea atriului stng
ncepe nainte de
terminarea depolarizrii
atriale drepte.
- Atriul drept este situat
anterior i la drepta
ventriculilor, iar cel stng
posterior de acetia.
- vectorul de depolarizare al
atriului drept va nregistra
poteniale de depolarizare
pozitive n V1 i DII.
- cel stng se departeaza de
V1 - deflexiune negativ la
acest nivel.
44
HAS
- depolarizarea atrial va
necesita mai mult timp
(datorita ingrosarii peretelui
AS)

- consecine:

- creterea duratei undei P -


peste 0,12 sec

- amplitudine normal n DII


(1mm) cu aspect bifid
(dromader)

- amplitudinea deflexiunii
negative n V1,
corespunztoare componentei
atriale stngi a undei P - peste
1mm.
45
HAS
modificarea axei undei P - hiperdeviere la stnga

46
HAS

47
HAS
HAS poate aprea n:

-valvulopatii mitrale

-valvulopatii aortice

-insuficien ventricular stng

-hipertensiuni arteriale severe decompensate

-suprancrcri volemice cu creterea presarcinii VS

48
HAD
- datorit ngrorii peretelui atrial
drept, unda P va avea
amplitudine crescut

- n deriv V1-V2, DII, DIII, aVF -


und P hipervoltat (peste 2,5
mm), simetric i ascuit
(aspect n cort) = P pulmonar

- Deflexiune pozitiv peste 1,5 mm


n V1

- datorit faptului ca AS are


grosime normal, timpul
necesitat pentru depolarizare va
fi normal

49
HAD
Axa undei P - tendin la verticalizare +75 pna la +90

50
HAD

51
Hipertrofia ventricular stng (HVS)

- crete masa ventriculului stng

- nu este modificat sensul vectorului de


depolarizare al VS

- se vor modifica doar durata i


amplitudinea vectorului corespunzator
ventricului stang

- axa QRS se va modifica ca urmare a


creterii componentei ventriculare
stngi a depolarizarii ventriculare,
componenta ventricular dreapt
rmnnd de obicei nemodificat.

- creterea duratei QRS este


moderat : 0,11-0,12 sec

52
HIPERTROFIA VENTRICULAR STNG
(HVS)

n HVS se produc i
tulburri ale
repolarizrii
ventriculare

repolarizarea VS este
mult ntrziat, datorit
creterii importante a
masei acestuia

n derivaiile stngi DI,


aVL, V5-V6, ntrega faz
terminal (ST-T) se va
nscrie sub linia
izoelectric

n derivatiile V1-V2 faza


terminal se va nscrie
deasupra liniei
izoelectrice

53
HVS-criterii de diagnostic:

Criterii de amplitudine:

n derivaii frontale:

R n DI + S n DIII peste
25mm

R n derivaiile inferioare
(DIII, DII, aVF) peste 20mm

R n aVL peste 13mm

S n aVR peste 14mm

54
HVS-criterii de diagnostic:
Criterii de amplitudine:

n derivaiile orizontale:

Indice Sokolov Lyon: S n


V1+ R n V5 sau V6 > 35
mm

S maxim n derivaiile
drepte peste 26mm

R maxim n derivaiile stngi


peste 26mm

55
HVS-criterii de diagnostic:

Criterii de durat: durata QRS ntre


0,8 i 0,12 secunde

Criterii de faz terminal:


-Opoziie de faz n derivaiile stngi (V5,6,
DI, aVL) T negativ, asimetric, rotunjit
-Subdenivelri descendente discrete de ST
n derivaiile stngi i supradenivelri
ascendente n cele drepte

Criterii de ax:
Axul cardiac se calculeaz numai n
derivaiile frontale
Situat n cadranul normal, dar deviat spre
0 10, n cazul n care hipertrofia este
sever , axa poate ajunge pn la -30

56
HVS

57
Hipertrofia ventricular
dreapt (HVD)
n HVD depolarizarea VD crete
ca durat i se suprapune
peste timpul de depolarizare al
ventriculului stng.

Vectorii electrici au sensuri


diferite n cei doi ventriculi, dar
potenialele ample ale VD
hipertrofiat sunt anulate de
cele stngi ( n loc de
hipervoltaj > microvoltaj).

Repolarizarea se face de la
endocard spre epicard, invers
dect normal, din acest motiv
unda T va avea un aspect de
deflexiune negativ,
asimetric.

58
Criterii de HVD
Criterii morfologice i de amplitudine:
Modificarea modelului epicardic n derivaiile drepte cu aspect rR, rSr cu r > r ,
fr lrgirea QRS in HV dilat.
Creterea nlimii undei r n V1 i adncirea undei s n V6
Apariia de unde q n derivaiile drepte (modelul qRs este normal numai pentru
derivaiile stngi) aspect de qR fr lrgirea QRS in HV concentrice
Raport r/S < 1 n derivaiile stngi
Unda R > 7 mm n V1
R n V1 + s n V5/6 > 10,5 mm

59
Criterii de HVD
Criterii de durat:

- durata QRS peste 0,8 i sub


0,12 secunde

Criterii de faz terminal:

ST subdenivelat n derivaiile
drepte

und T negativ, asimetric


n derivaiile drepte (aspectul
simetric al undei T sugereaz
posibilitatea asocierii i a
unui alt tip de patologie).

60
Criterii de HVD
Criterii de ax:

Axul electric al cordului este deviat


la dreapta diagnosticul diferenial
cu cordul verticalizat anatomic sau
o hipertrofie biventricular.

Axa la 120 - 180 : HVD clasice

La asocierea cu un infarct
miocardic, axa se deplaseaz n
direcia opus zonei de
infarctizare: HVD + infarct pe VS
axa depete 150

61
HVD

62