Curs nr.

1
Patologia aparatului
respirator
Dr. Anca Mihaela Lazaroiu

Structura normala
Plamanul drept 3 lobi (450g); plamanul stang 2 lobi
(400g);
Traheea se ramifica in bronhiile principale dreapta si
stanga; bronhia dreapta orientata mai vertical
De la bifurcatia traheei si pana la cele mai mici bronhii
au loc 8 ramificari
Bronhiolele se divid de 3-4 pana la bronhiolele terminale
care au <2 mm in
Acinul pulmonar portiunea situata distal de bronhiola
terminala, cuprinde:
3-5 bronhiole respiratorii
ducte alveolare (fiecare bronhiola respiratorie se divide in
cateva ducte alveolare)
saci alveolari (fiecare duct alveolar se deschide in mai multi
saci alveolari)

Lobulul pulmonar - 5 acini /bronhiola terminala

Structura normala
Plmnii au dubla vascularizatie: snge
oxigenat din arterele bronsice si sange
venos de la arterele pulmonare;
Plmnii au pe suprafata numeroase
limfatice care dreneaza n plexul
subpleural.
Lgg de la nivelul hilului i cei
traheobronici primesc limfa si o
dreneaza n canalul toracic.

Bronhii - histologie
Bronhiile i subdiviziunile lor,
pn la bronhiole sunt
cptuite cu epiteliu cilindric
ciliat pseudostratificat
(epiteliului respirator). Aceste
celule sunt amestecate cu
celule caliciforme secretoare
de mucus care se reduc pe
masura ce se apropie de
bronhiole
Mucoasa bronhiilor conine
numeroase glande cu secretie
de mucus i celule
neuroendocrine, omologe
celulelor argentafine ale
tractului digestiv

Bronhiole - histologie
Bronhiolele sunt cptuite
de un epiteliu cilindric
ciliat pseudostratificat dar
nu si de celule secretoare
de mucus (spre deosebire
de bronhii, nu conin
secreie de mucus la
suprafa).
Ele conin celule Clara
non-ciliate care secreta
proteine bogate n lizozim
i Ig, dar, spre deosebire
de alveole nu conin
surfactant.

Septurile alveolare

Peretii alveolari cuprind:

capilare,
tesut interstitial (cantitate de
colagen, fibroblaste, fibre elastice
fine, celule musculare netede,
cateva mastocite si celule
mononucleare),
epiteliul alveolar (2 tipuri de celule,
pneumocitele de tip I,
membranoase ce acopera 95%
din suprafata alveolara si
pneumocitele de tip II, granulare,
proemina in lumen si sunt acoperite
de microvili),
macrofagele alveolare se afla atat
libere in spatiul alveolar cat si
atasate de celulele alveolare,
porii lui Kohn (locul conexiunii dintre
alveolele adiacente; permit trecerea
bacteriilor si a exudatului);

Obs! Pneumocitele de tip II

reprezinta celulele de rezerva,

Infectii pulmonare

Pneumoniile
Boli pulmonare inflamatorii acute, de
etiologie infectioasa si neinfectioasa
(toxica, prin iradiere), caracterizate prin
alveolita exudativa infiltrat inflamator
interstitial.
Pneumonia = inflamatie acuta a
parenchimului pulmonar distal de
bronhiola terminala (bronhiole
respiratorii, ducte alveolare, saci
alveolari)
Termenul consolidare este utilizat la

Pneumoniile
Comunitare (community acquired)
Tipice:
Streptococcus
(pneumococ),
Atipice:

pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae
virusuri: influenza, sincitial respirator
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydia trachomatis

Nosocomiale (hospital acquired)

Pseudomonas
aeruginosa,
pneumoniae, Proteus, Escherichia coli

Klebsiella

Patogenie
1. Aspiratia secretiilor contaminate (de la
nivelul nazo/orofaringelui)
2. Inhalarea picaturilor infectate
3. Transmitere pe cale hematogena de la
un focar infectios aflat la distanta
4. Extensia directa de la un proces
inflamator acut al unui organ adiacent

Mecanisme de aparare
1. Reflexul de inchidere al corzilor
vocale
2. Reflexul de tuse
3. Clearance-ul mucociliar
4. Activitatea macrofagelor si sistemul
imun

Pneumonia Franc Lobara

Definitie: inflamatie acuta exudativa ce
afecteaza:
un lob pulmonar
mai multi lobi pulmonari (rar)
o portiune mare a unui lob (segment)

Distributia lobara depinde de virulenta

agentului etiologic si de vulnerabilitatea
gazdei

Etiologie:
Streptococcus pneumoniae (pneumococ)
90-95% (>50%); Serotipul 3 de
pneumococ are o capsula deosebit de
groasa si o agresivitate producand
pneumonii severe
Klebsiella pneumoniae ( 5%) mai
frecvent la pacienti cu Dz., BPOC,
alcoolici
ocazional:
Staphylococus aureus la pacienti
consumatori de droguri cu administrare IV
Streptoccocus pyogenes

Clinic
Frison este de obicei unic, dureaza 30-40 minute
Febra, 39-40C
Junghi toracic, intens, se accentuaza cu respiratia sau
tusea
Tuse initial uscata, iritativa, devine productiva, cu sputa
caracteristic ruginie si aderenta de vas; uneori sputa poate
deveni franc hemoptoica sau purulenta
Dispnee
Herpes
Roseata partii superioare a obrazului aflat de partea
pneumoniei
Diminuarea miscarilor respiratorii; accentuarea vibratiilor
vocale;raluri crepitante fine de inducere, apoi suflu tubar si
ulterior in faza de resorbtie raluri crepitante de
intoarcere mari si inegale

Stadiile Pneumoniei Lobare

1. Congestie
(prehepatizat
ie)
2. Hepatizatie
rosie
3. Hepatizatie
cenusie
4. Rezolutie

In fiecare stadiu
de evolutie in
alveole exista
proportii variate
de:
Fluid de edem
Hematii
Leucocite
(neutrofile)
Fibrina

1. Stadiul de congestie
(prehepatizatie)
Macroscopic:
Lob pulmonar afectat:
Rosu
Volum marit

Microscopic:
Hiperemie vasculara septuri alveolare ingrosate
Alveolita seroasa (exudat seros)
Fluid intraalveolar (lichid de edem)
Cateva PMN
Bacterii numeroase coloratie Gram
Celule descuamate

Pneumonie axilara LSD

Condensare pulmonara lobara

opacitate omogena, delimitata de
scizuri/pleura, cu bronhograma aerica

Congestie

2. Stadiul de Hepatizatie
rosie

Macroscopic:
Lob rosu, distinct, ferm, neaerat, de
consistenta asemanatoare cu a ficatului
(hepatizatie)
Crepitatii absente
Se poate asocia cu pleurezie fibrinoasa sau
fibrinopurulenta
Microscopic:
Hiperemie vasculara septuri alveolare
ingrosate
Alveolita fibrinohematica (exudat
fibrinohematic)
Hematii (extravazarea hematiilor in spatiile
alveolare)
Fluid intraalveolar

Hepatizatie rosie
Suprafata de
sectiune a
parenchimului
pulmonar
condensat
(indurat) este rosie

Hepatizatie rosie

3. Stadiul de Hepatizatie
cenusie
Macroscopic:

Lob brun-palid sau cenusiu-galbui, suprafata de

sectiune uscata
Consistenta ferma
Crepitatii absente
Friabil
Microscopic:
Septuri alveolare pastrate
Reducerea hiperemiei (capilare colabate datorita
exudatului abundent)
Alveolita fibrinoleucocitara (exudat
fibrinoleucocitar)
Dezintegrare masiva a hematiilor
Fluid intraalveolar
PMN in cantitate (in dif. faze de degradare)
Fibrina

Hepatizatie cenusie
Suprafata de
sectiune a
parenchimului
pulmonar
condensat este
cenusiegalbuie

Hepatizatie cenusie

Rezolutia
Macroscopic:
Lob pulmonar aspect
normal
Microscopic:
Predomina macrofagele
(exudatul alveolar este
supus digestiei
enzimatice si este
indepartat de catre
macrofagele alveolare
sau prin mecanismul de
tuse)

Pneumonie axilara LSD in rezolutie

(stg)

Complicatii:
Organizare (3%) fibrozare postpneumonica
(carnificare)
Pleurezie (5%) aderente intre pleura
viscerala si cea parietala
Septicemie
Empiem pulmonar (1%) puroi in cavitatea
pleurala
Abces pulmonar (f. rar)
Complicatii la distanta artrita purulenta,
meningita, pericardita purulenta, endocardita
bacteriana

Bronhopneumonia
Inflamatie acuta exudativa
localizata in bronsiole si
alveolele adiacente ce se
evidentiaza macroscopic prin
focare nodulare de condensare
pulmonara, cu distributie
neregulata, afectand unul sau
mai multi lobi (multilobara,
bilaterala, bazala)
Multiple focare diseminate,
aflate in stadii diferite de
evolutie polimorfism lezional
Confluarea focarelor
bronhopneumonice aspect
pseudolobar

Etiologie:
Staphylococus aureus
Streptococcus pneumoniae
(pneumococ)
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Proteus
Escherichia coli

Macroscopie
Focare centrate de o bronsiola:

limite imprecise
talie variabila ( pot sa atinga si 2-4 cm)
consistenta crescuta
friabile
crepitatii absente
culoare de la rosie-cenusie pana la galbena
continut purulent la nivelul bronsiolelor, ce se
elimina la comprimare (dopuri purulente)

Focarele BP se afla in stadii diferite de

evolutie intre ele sau in aceeasi leziune

Bronhopneumonia - Aspect
Macroscopic

Bronhopneumonia

Pneumonia

Localizare

- frecvent bilaterala
- bazala (lobii inferiori)

arie larga, uneori este afectat intregul

lob

Cale de
transmitere

de la bronchiole spre
alveolele din vecinatate

atat prin alveolele (porii Kohn

conexiuni interalveolare) cat si prin
bronsiolele

Extinderea
infectiei

condensare (induratie)
neuniforma

intregul lob devine condensat

(indurat)

Susceptibilitate copii, varstnici

adulti; caracteristic la alcoolici,

malnutriti,

Vindecare

organizare focala a
plamanului prin fibroza

- tratament promptvindecare
(restitutio ad integrum)
- organizarea exudatului fibroza
cicatrice si disfunctie pulmonara
permanenta

Observatii

pacientii imobilizati
retentia

- frecvent se asociaza bacteriemia

Microscopic
Exudat purulent la nivel bronsic (PMN
aflate in dif. stadii de degradare)
Nodul peribronsic cu leziuni diferite de la
centru spre periferie:
Alveolita purulenta (leucocitara)
Alveolita fibrinoasa
Alveolita seroasa

La periferie:
Emfizem

Complicatii
1. Abcesul pulmonar
2. Empiemul
3. Organizarea exudatului (inlocuirea
exudatului de catre fibroblaste)
4. Bacteriemia

3. Pneumonia interstitiala
(pneumonia atipica primara)

Inflamatie acuta pulmonara

caracterizata prin infiltrat inflamator
interstitial (septurile alveolare)
afectare alveolara

Etiologie

Virusul sincitial respirator (RSV)

Virusul influenza A si B
Adenovirusuri
Virusul rubeolei (pneumonia cu celule
gigante; complicatiitraheobronsita),
varicelei
Cytomegalovirus
Herpes virus
Mycoplasma pneumoniae (copii, adulti
tineri)

Clinic
insidios febra, cefalee, mialgii
dupa cateva zile tuse seaca, neproductiva
cu arsura retrosternala
Biologic leucocitoza <15.000/mmc

Macroscopic
Afectare pulmonara uni- / bilaterala
Consistenta a plamanilor
Ariile afectate: culoare rosie-violacee
Crepitatii prezente
Pleura neteda

Pneumonie interstitiala

Infiltrat interstitial = opacitati reticulonodulare localizate intr-un lob/difuze

Microscopic:

Septuri alveolare ingrosate datorita

hiperemiei si infiltratului inflamator
reprezentat de:
Limfocite
Histiocite
Plasmocite (uneori)

Alveole libere / cu un material eozinofil

(roz) proteinaceu in vecinatatea septurilor
alveolare cu aspect de membrane hialine
Modificari reactive la nivelul epiteliului
bronhiolelor si alveolelor care
prolifereaza in prezenta virusurilor(pot

Pneumonia interstitiala
(micro)

5. Tuberculoza pulmonara

Definitie

Inflamatie cronica, proliferativa,

granulomatoasa, specifica determinata
de Mycobacterium tuberculosis (bacilul
Koch) si ocazional de M. bovis, M.
africanum, M. microti, M. pinnipedii si M.
canettii
Germenii pot patrunde in organism pe
cale respiratorie (95% din cazuri),
digestiva (ingestie de lapte infectat- 4%)
sau cutanata (prin solutii de continuitate,
avand caracter profesional- 1%).

Evidentierea agentului etiologic

Mycobacterium tuberculosis, agentul
etiologic al tuberculozei, este un bacil
aerob, acid-alcoolo-rezistent, cu
multiplicare relativ lenta, care este
distrus de razele ultraviolete.
Coloratia Ziehl-Neelsen evidentiaza
Mycobacterium tuberculosis (bacilul
Koch) bastonase subtiri, rosii, usor
curbate, izolate sau grupate in
perechi sau grupuri
Insamantare pe mediu LvensteinJensen (6 saptamani)
PCR (Polymerase Chain Reaction)

Tuberculoza: 2 faze
TBC primara reprezinta prima expunere la bacilul
Koch (bK)
TBC secundara cand organismul este deja
sensibilizat prin expunerea anterioara la bK
Transmiterea tuberculozei se face predominant pe
cale aeriana.
Sursa de infectie este reprezentata aproape exclusiv
de bolnavii cu tuberculoza pulmonara, in special de
cei cu microscopie pozitiva a sputei.
Densitatea surselor de infectie, precum si durata si
gradul de intimitate al contactului cu acestea sunt
factorii determinanti ai riscului de infectie pentru
persoanele sanatoase.

3 forme de TBC
Reactie inflamatorie exudativa
cazeoasa cu formarea focarelor infectioase
sau dezintegrare tisulara progresiva in
absenta unui mecanism de aparare imun
/cand acest mecanism este defectuos.
Reactie inflamatorie granulomatoasa
apare cand exista un echilibru intre
mecanismul de aparare si progresia infectiei
Reactie proliferativa productiva cand
tesutul afectat este gradual reparat si
inlocuit printr-o cicatrice.

Tuberculoza primara
Gazda neinfectata + particule infectante cu
MTB distrugerea MTB sau multiplicarea MTB
focar inflamator (prin atragerea de
macrofage si monocite) denumit sancru de
inoculare sau afect primar (focar Ghon),
situat cel mai frecvent n 2/3 inferioare
pulmonare si subpleural.
Bacilii si antigenele eliberate de acestia sunt
drenate de catre macrofage prin vasele
limfatice in ganglionii sateliti, determinand
aparitia limfangitei si adenopatiei satelite
Afectul primar, limfangita si adenopatia
satelita constituie complexul primar
(complex Ghon).

Tuberculoza primara

Evolutia focarului
Ghon

Tuberculoza
secundara

Macroscopic:
Leziunile nodulare (circumscrise):
granulatiile miliare
nodulii simpli
tuberculomul

Leziunile difuze:
infiltrat pulmonar
serozitele tbc

Leziunile alterativ-ulcerative:
cazeum
ulceratia tbc

Macroscopic
Cazeumulul (material necrotic) are un
aspect caracteristic.
Cazeumul recent este alb-galbui cu
consistenta branzoasa; ulterior devine
cenusiu si cu consistenta de creta
Confluarea zonelor de necroza cazeoasa
si eliminarea materialului necrotic (prin
bronsii) conduce la aparitia cavernelor,
leziuni caracteristice pentru
tuberculoza.

Cavernele recente
eliminarea
cazeumului lichefiat
printr-o bronsie de
drenajcavitate
captusit intern de
material galbencenusiu si delimitata
la exterior de perete
fibros subtire.

Cavernele vechi
sunt localizate oriunde
sunt mari, cu pereti curati, ca
urmare a eliminarii complete
a cazeumului, traversate de
bride sau punti fibroase ce
contin artere trombozate sau
ectaziate (microanevrisme
Rassmussen, ce se pot rupe
cu producerea de hemoptizii
fatale) si delimitate de pereti
grosi fibrosi.
in jurul cavernelor se
produce o fibroza
pericavitara, asociata cu
fibroza peribronsica si
perivasculara.

Tuberculoza miliara
granulatii de 2-3 mm, incolore, gri-opalin
daca sunt privite la lupa, neregulat
unghiulare; partea centrala are un aspect
opac, galbui, datorita cazeumului
(comparate cu boabele de mei)
granulatiile conflueaza realizand formatiuni
mai voluminoase
afectare simetrica, bilaterala a plamanilor

Microscopic:
Foliculul TBC (Koster)

necroza de cazeificare necroza acidofila, anhista,

fin granulara in care persista fibrele de reticulina
(impregnare argentica - Gomori) si fibrele elastice
(orceina); element patognomonic neobligatoriu
celule gigante multinucleate Langhans: celule mari
(40-150 m) cu citoplasma amfofila/eozinofila,
granulara in centrul celulei si nucleii dispusi la periferie
avand pe sectiune aspect de coroana, potcoava; sunt
patognomonice, dar neobligatorii
celulele epitelioide, dispuse in jurul necrozei de
cazeificare al celulelor Langhans; sunt elemente
obligatorii; au citoplasma abundenta, palida, limite
neclar precizate si nuclei ovalari sau alungiti (nucleu in
piscot de sampanie) cu marginatie cromatiniana

TBC miliara

Foliculi TBC (micro)

Foliculi TBC (micro)

Nodul TB si bronhopneumonia
tuberculoasa

Boli pulmonare obstructive cronice (BPOC)

Boli pulmonare obstructive cronice

Cuprind 4 entitati caracterizate prin
disfunctie ventilatorie obstructiva:
Bronsita cronica
Emfizemul pulmonar
Astmul bronsic
Bronsiectaziile
OBS! A fost inclusa in cadrul BPOC si
bronsiolita inflamatia bronhiilor mici si
a bronhiolelor

Afectiune

Caracteristici patologice

Astm bronsic

Hipertrofia celulelor musculare netede de

la nivel bronsic
Hiperplazia glandelor submucoase si a
celulelor caliciforme
Cai aeriene cu continut de mucus vascos
Spirale Curschmann, eozinofile si cristale
Charcot-Leyden

Bronsita
cronica

Hiperplazia gl submucoase indicelui

Reid, raportul dintre grosimea stratului
glandular si peretele bronsic

Emfizem
pulmonar

Dilatarea anormala a spatiilor aeriene cu

distrugerea peretilor alveolari
elasticitatii pulmonare

Bronsiectazia

Bronhii anormal dilatate, pline cu mucus

Bronsita cronica

Bronsita cronica
Definitie: inflamatie cronica a cailor respiratorii
distale si proximale, caracterizata prin tuse cronica
productiva timp de 3 luni/an, minimum 2 ani
consecutiv si prezenta disfunctiei ventilatorii
obstructive
Etiologie:
fumatul (afecteaza miscarile cililor, functia
macrofagelor, determina hipertrofia si hiperplazia
glandelor secretoare de mucus, determina obstructia
cailor aeriene mici , stimuleaza vagul determinand
bronhoconstrictie)
poluarea atmosferica
infectiile respiratorii repetate cu rinovirusuri

Hipersecretie de mucus datorata hiperplaziei

glandelor secretoare de mucus

index Reid = raportul grosimii glandelor submucoase/grosimea

totala aperetelui bronsic. La persoane normale I.Reid = 0,44+/0,09, iar la pacientii cu bronsita cronica IR = 0,52+/-0,08

Bronsita cronica
M:
perete ingrosat, hiperemic, edematiat;
in lumenul bronhiilor si bronhiolelor continut
muco-purulent

:
hipertrofia si hiperplazia gl. secroare de mucus
din submucoasa bronhiilor mari (care au cartilaj);
epiteliul bronsic poate prezenta metaplazie si
displazie; infiltratul inflamator este redus si este
reprezentat de limfocite;
in caile aeriene mici lipsite de cartilaj
hiperplazia celulelor caliciforme + fibroza
intraluminala si peribronsica

Clinic: blue bloater

presiunea gazelor sanguine nu poate fi mentinuta in
limite normale prin hiperventilatie reflexa si
determina aparitia precoce a hipoxemiei si a cianozei,
respectiv coloratia albastra a tegumentelor (blue)
scaderea travaliului ventilator presupune scurtarea
respiratiei
vasoconstrictie pulmonara reflexa si hipertensiune
pulmonara
insuficienta cardiaca dreapta (cord pulmonar
cronic) si edeme periferice (bloater)
policitemie
degetele hipocratice

Emfizemul pulmonar
Fizao=basica

Definitie
dilatatia anormala,

permanenta a cailor aeriene,

distal de bronsiola terminala
insotita de distrugerea
peretilor alveolari fara
fibroza vizibila macroscopic
CP1060982-26

Etiologie
Fumatul (durata, nr.
tigari/zi); inhiba
actiunea alfa1antitripsinei
Poluarea
Varsta (>40 ani la
fumatori)
Deficitul de alfa1antitripsina
OBS! alfa1antitripsina proteina
produsa de ficat,
protejeaza structurile
elastice ale
plamanului de efectele
elastazei eliberata de
neutrofile in timpul
inflamatiei;

Patogenie
dezechilibru ntre sistemul elastaza i
antielastaza, prin:
activitaii elastazei (proteaze
extracelulare sau enzime proteolitice)
eliberate de neutrofile n focarul
inflamator
deficienta anti-elastazei (alfa 1antitripsina, enzima ce inhiba elastaza).
Deficienta poate fi congenitala (EP
precoce) sau dobandita (fumatori).

Clinic: pink puffer

Hiperventilatie coloratia normala a
faciesului (pink)
travaliului ventilator dispneea marcata
(puffer)
hiperinflatia pulmonara toracele n
butoi (orizontalizarea coastelor, marirea
spatiilor intercostale)
expiratia prelungita cu buzele
protruzionate produce la nivelul cailor
respiratorii proximale o presiune ce
previne colabarea cailor respiratorii distale

Tipuri de emfizem
Centroacinar (proximal
acinar)

Panacinar
Distal acinar
Emfizem neregulat

CP1060982-25

Emfizem Centroacinar
Cel mai frecvent tip
de emfizem
Mai frecvent la
Afecteaza
predominant lobii
superiori
Factori favorizanti:
fumatul si praful de
mina
Afecteaza numai
bronsiolele
respiratorii
(portiunile centrale

Emfizem Centroacinar

Difuz

Emfizem
Panacinar

Incepe in
lobii inferiori,
la persoanele
varstnice
Afectarea
completa a
lobulului
respirator (de
la bronsiolele
respiratorii la
alveole )
Asociere cu
deficitul de

Emfizem Distal
Acinar

Pneumotora

x spontan la
adultii tineri

Zonele

superioare;
margini
ant/post

Cea mai

rara forma
de emfizem

Emfizem pulmonar
M: Plamani
voluminosi, palizi,
margini rotunjite,
diminuarea-pierderea
elasticitatii
: Perete alveolar
subtire, distructia
septurilor alveolare
fuzionarea lumenelor
alveolare adiacente
cu formarea de spatii
voluminoase

Forme particulare de emfizem (spatii aeriene dilatate numite impropriu emfizem)

Emfizemul compensator (hiperinflaie

compensatorie): supradistensia cailor aeriene, fara
distructia peretelui alveolar, cauzata de arii de
condensare pulmonara de vecinatate sau postlobectomie.
Emfizemul senil este supradistensia plamanului la
varstnici, cu antero-posterior al cutiei toracice i
expansiunea secundara a plamanului torace in
butoi. Pierderea tesutului elastic, subtierea si atrofia
ductelor alveolare si a alveolelor.
Emfizemul obstructiv este termenul utilizat cand
exista obstructia partiala a arborelui bronsic de catre
un corp strain sau o tumora care se asociaza cu
supradistensia alveolelor vecinatate.

Astmul bronsic

Astmul bronsic
Definitie - boala cronica caract prin episoade recurente de
obstructie bronsica paroxistica provocata de inflamatia si
hiperreactivitatea cailor aeriene la stimuli variati.
boala inflamatorie cronica a cailor respiratorii distale (bronhii
mici si bronhiole cu diametrul<2 mm) care prezinta
urmatoarele caracteristici clinico-functionale:
clinic crize paroxistice de dispnee expiratorie, tuse si
wheezing
functional: episoade de obstructie bronsica difuza, variabila si
reversibila determinata de triada:
spasmul musculaturii bronsice, edemul mucoasei si
secretia de mucus vascos si aderent, pe fond de
hiperreactivitate bronsica
obstructia bronsica reducerea anormala a fluxului de aer
in caile respiratorii
hiperreactivitatea bronsica (HRB) = raspunsul
bronhoconstrictor exagerat la actiunea unor stimuli care
nu genereaza un raspuns patologic al cailor aeriene la

Patogeneza astmului bronsic

existenta unor interactiuni complexe intre celulele
inflamatorii (mastocite, eozinofile, limfocite Th, neutrofile,
macrofage) si celulele epiteliale de la nivelul cailor
aeriene
evenimentul comun este activarea/degranularea
mastocitelor de la nivelul interstitiului pulmonar,
declansata prin mecanism IgE-dependent (in astmul
extrinsec) sau IgE-independent (in astmul intrinsec) cu 2
consecinte :
a) reactia acuta (raspunsul imediat) - declansarea crizei
de astm bronsic (obstructie reversibila). Degranularea
mastocitelor eliberare de histamine, leukotriene,
prostaglandine, platelet activating factor si factori
chemotactici pentru eozinofile si neutrofile. Efectul
acestor mediatori este bronhoconstrictia, edemul,
hipersecretia de mucus si acumularea de eozinofile si
neutrofile.

Astm
bronsicIntrinsec
- tipuri (nonExtrinsec
(imun)

copii si adulti tineri,

istoric familial
antecedente clinice
alergice
alergeni
teste cutanate
pozitive
nivel seric crescut de
IgE
Fara emfizem
bronsita cronica

imun)

adulti
nu
nu
nu
nu
nu
frecvent BC si
emfizem

Aspecte morfologice in astmul bronsic

M: plamani destinsi; pe
suprafata de sectiune dopuri
de mucus vascos ce determina
ocluzia bronhiilor si
bronhiolelor
: in mucus se identifica
spiralele Curschmann
formate din epiteliul respirator
normal sau degenerat care
formeaza benzi rasucite; sputa
contine numeroase eozinofile si
cristale (diamond-shaped)
derivate din eozinofile
(cristalele Charcot-Leyden);
peretele bronsic are membrana
bazala ingrosata, edem in
submucoasa si infiltrat
inflamator (limfocite,
plasmocite si eozinofile),
hipertrofie a glandelor

Evolutia obstructiei in
astmul bronsic

Bronsiolita

Bronsiolita
Definitie: inflamatie a bronhiolelor,
frecvent intalnita la copii mici, bronhiolele
acestora fiind inguste se obstrueaza usor
(mucus si inflamatie)
Etiologie: infectii virale ( 50% din ele se
datoreaza virusului sincitial respirator).
Vindecare in 7-10 zile

Bronsiectazia
Ectasis =dilatare

Definitie, etiologie, clinic

Definitie: dilatatia permanenta a bronhiilor si bronhiolelor
(>2 mm in ) prin distructia cartilajului si a tesutului
elastic datorata infectiilor cronice necrotizante.
Etiologie:
bronsiectazie congenitala defect de dezvoltare a sistemului
bronsic
fibroza chistica
infectii (tbc, adenovirusuri, stafilococul auriu. Haemophilus
influenzae)
obstructie bronsica (ex. corpi straini, tumori bronhopulmonare)
dischinezia ciliara primara

Clinic: bolnavii prezinta tuse recurenta, hemoptizie, i

expectoratie cu sputa infectata.

Bronsiectazia - macroscopic

Dupa aspect anatomo-patologic: bronhii dilatate, cu

secretie mucopurulenta (frecvent localizare in ambii
lobii inferiori )
- B. cilindrice
- B. varicoase ( cilindrice cu pereti neregulati)
- B. ampulare
- B. sacciforme

Microscopic:
epiteliul bronsic poate fi normal,
ulcerat sau metaplaziat scuamos
peretele bronsic prezinta infiltrat
inflamator acut si cronic + distructia
tesutului elastic si muscular
inlocuirea acestora prin fibroza
pleura din zona afectata este
aderenta, pot exista benzi de tesut
fibros intre bronhie si pleura

Atelectazia pulmonara

Atelectazia neonatala totala

La nou-nascutul mort
Macroscopic: plamani de volum
redus, de culoare violacee,
consistenta crescuta, lipsiti de
crepitatii
Microscopic: spatii alveolare mici
delimitate de un epiteliu cubic

Definitie

Atelectazia primara =
expansiunea incompleta a
plamanului sau a unei parti a
acestuia
Atelectazia
secundara/colapsul
pulmonar = reducerea unei
arii pulmonare anterior aerata
si expansionata.
Debut in perioada
neonatala prin:
- deficit de surfactant
(sindromul de detresa
respiratorie)
- obstructia cailor respiratorii
(aspiratie de sg./lichid
amniotic)
Debut la adult prin:

Atelectazia de absorbtie (obstructie

intrinseca)
Mecanism: obstructia bronsica intrinseca determina
absorbtia aerului din unitatile pulmonare
corespunzatoare
Consecinte:
colaps alveolar
retractia teritoriului pulmonar respectiv si a zonelor vecine
deplasarea inspiratorie a traheei si mediastinului de partea
afectata

Cauze:
cancer bronsic cu obstructie completa
dopuri de mucus + secretii vascoase, corpi straini aspirati
postinterventii chirurgicale, det. de:
inhalarea de O2 pur resp. superf., clinostatism
anestezice
secr. vascoase

Atelectazia de compresie (compresiune

extrinseca)

Mecanism:compresiunea extrinseca a unei

portiuni din plaman
Consecinte:
colaps alveolar
devierea mediastinului de partea opusa
plamanului afectat

Cauze:
colectii pleurale masive
pneumotorax
masa tumorala pulmonara
distensia abdominala importanta

Pneumoconioze

Pneumoconiozele
Boli profesionale cauzate de inhalarea
prelungita a pulberilor substante volatile
din mediul ambiant (pneumoconioza
pneumo plaman, konis praf).
Dezvoltarea acestor boli depinde de:
Cantitatea de pulberi acumulata
Dimensiunea si forma particulelor (6-25; 1-5 ; <
1)
Solubilitatea si compozitia chimica
Durata expunerii
Asocierea cu fumatul sau alti iritanti
Imunitatea gazdei
Mecanismul de clearance muco-ciliar

Acumulare de praf de
Antracoza
carbune, accentuata
de poluare si fumat.
Se accentueaza cu
varsta.
Nu este o boala
pulmonara in
adevaratul sens al
cuvantului.
Pigment negru,
fagocitat de
macrofagele alveolare,
care se acumuleaza in

Pneumoconioza minerilor din

minele de carbune
mult praf si putina fibroza

Pneumoconioza minerilor din minele de carbune

Inhalarea prafului de carbune care

contine carbon
2 categorii:
Pneumoconioza minerilor din minele de
carbune simpla (asimptomatica/cu
minima disfunctie pulmonara)
Pneumoconioza minerilor din minele de
carbune complicata = fibroza masiva
progresiva

Pneumoconioza minerilor din minele de

carbune simpla (asimptomatica/cu minima
disfunctie pulmonara)
Macroscopic:
macule de
carbune <5mm
(1-2 mm) de
culoare neagra,
frecvent in lobii
superiori

Microscopic:
agregate de macrofage
(ce contin pigment
negru) prezente in
alveole, in interstitiu si in
jurul bronhiolelor
respiratorii
emfizem focal
distensie + usoara
distructie a septurilor
alveolare

Pneumoconioza minerilor din minele de

carbune

Pneumoconioza minerilor din minele de

carbune complicata = fibroza masiva
progresiva

Macroscopic:
Microscopic:
Noduli mari (>2
Benzi dense de
cm), de culoare
colagen si pigment
neagra si
negru
consistenta
Uneori necroza
Bronhiolele
ischemica centrala
respiratorii si vasele
pulmonare din ariile
Localizare
de fibroza au peretii
bilaterala, predom
ingrosati si lumenul
in lobii superiori, in
obliterat
regiunea
posterioara

Silicoza

Silicoza
Apare la cei ce lucreaza in mina, la
taietorii in piatra si la cei ce
prelucreaza sticla
Silicoza: boala pulmonara
fibronodulara produsa prin inhalarea
de pulberi de siliciu (SiO2)
Deriva din termenul latin silex (roca
dura, cremene)
In 75% din cazuri se asociaza cu TBC

Etiopatogenie
Pulberile cu >5 sunt retinute de bariera
muco-ciliara, cele de 1-5 ajung in alveole si in
interstitiul pulmonar
Particulele de siliciu sunt fagocitate de
macrofage si incorporate in fagozomi, ele
distrug membrana vacuolei fagozomice si
enzimele lizozomale se raspandesc in
citoplasma macrofagului pe care o
digeramoartea macrofagului interleukina-1
care favorizeaza proliferarea fibroblastica si
sinteza de colagen
Afectarea macrofagelor initiaza un raspuns
inflamator mediat de enzimele lizozomale si de

Macroscopic
noduli cenusiinegriciosi de 1-5 mm
localizati in lobii
superiori, adesea
calcificati
noduli conglomerati de
2- 4 cm in diametru,
consistenta dura, de
culoare cenusie
Limfogangionii din hilul
pulmonar au leziuni
asemanatoare (fermi,
duri, gri, aspect uscat)

Microscopic
nodulul silicotic localizat in interstitiu, in
apropierea bronsiolei respiratorii, alcatuit din:
zona centrala areactiva:
particule refractile de siliciu
colagen dispus in straturi concentrice; ulterior,
hialinizare centrala si necroza centrala ischemica

zona periferica reactiva:

macrofage, limfocite si fibroblaste

in ariile subpleurale in jurul nodulului silicotic

zone de emfizem
prezenta nodulilor confluenti (in stadii
avansate)

Asbestoza
putin praf si multa fibroza

Asbestoza
Asbestoza este o pneumoconioza colagena provocata de
inhalarea prelungita de fibrele de asbest (izolatii
termice/ignifuge)
Asbestoza corpi asbestozici/feruginosi fibre de asbest
cu invelis proteinaceu bogat in fier (glicoproteina si
hemosiderina) cu aspect de haltera; fibroza pulmonara
interstitiala difuza se instaleaza predominant in lobii
inferioari. Ea este lineara, si nu nodulara ca in silicoza, si
determina o ingrosare a septurilor interalveolare si
interlobulare.
Fibroza pleurala viscerala ingrosarea pleurei viscerale
Placile pleurale fibrocalcificate (leziuni frecvente
asociate expunerii la asbest) - < 1cm, plane, ferme/dure,
bine delimitate situate bilateral, mai frecvent in partile
posterolaterale ale pleurei parietale si pe suprafata pleurala
diafragmatica; : tesut colagenos hialinizat calcificat; in
general fara corpi asbestozici in placile pleurale

Complicatii:

Bronsiectazii,
Pleurezii seroase
Carcinoame
bronhopulmonare;
riscul de 5X la
nefumatori si de
10X la fumatori
Mezotelioame;
asocierea cu
expunerea la
asbest prezenta in

Asbestoza

Albastru de
Prusia

Berilioza
Pneumoconioza rara determinata de
expunerea la beriliu
Industria nucleara si aerospatiala,
echipamente electronice, in industria
corpurilor de iluminat (becuri
fluorescente)
Expunere intensa, acutapneumonie
Expunere cronicaleziuni
granulomatoase non-cazeoase
asemanatoare celor din sarcoidoza

Berilioza acuta
Expunere intensa de durata scurta
(2-4 saptamani)
Pneumonie exudativa chimica in care
alveolele sunt pline cu un fluid bogat
in proteine cu formare de membrane
hialine
Clinic: dispnee durere substernala;
evolutie favorabila

Berilioza cronica
Dupa expunere indelungata (20 ani)
Granuloame noncazeoase dispuse difuz in
parenchimul pulmonar, asemanatoare celor din
sarcoidoza
Granuloamele contin celule gigante cu 3 tipuri de
incluzii:
1. cristale birefringente
2. corpi Schaumann
3. corpi asteroizi stelati
Aceste incluzii sunt descrise si in granuloamele
din sarcoidoza

Berilioza

Berilioza

Sindromul de detresa respiratorie acuta

(boala membranelor hialine)

Boala membranelor hialine

Frecvent la nou-nascutii
prematuri
Plamani colabati, de
consistenta ferma
Modificari ischemice la
nivelul septurilor alveolare,
patrunderea proteinelor
plasmatice (fibrinogen) in
alveole formarea
membranelor hialine
alcatuite din fibrina si
resturi celulare necrozate

G. Tumori
bronhopulmonare

Carcinomul pulmonar

Definitie si clasificare
Tumora maligna pulmonara cu
origine la nivelul epiteliului bronsic
sau alveolar
In functie de localizare:
Central: origine in bronhiole > 1mm
in diametru; se asociaza cu fumatul
Periferic: originea in parenchimul
pulmonar, cai aeriene < 1 mm in
diametru; nu se asociaza cu fumatul

Manifestari
clinice/paraclinice

Astenie
Scdere ponderal
Dureri ososase, fracturi, fosfataze
alcaline
Confuzie, deficit neurologic focal,
cefalee,
convulsii, greaa, vrsturi
Adenopatii palpabile
Anemie/leucocitoza
Colestaza/TGP

Manifestari clinice
Manifestri ale invaziei intratoracice:
Durere toracic
Simptome esofagiene
Sdr Claude Bernard-Horner (ptoz, mioz,
anhidroz ipsilateral)
Sdr Pancoast-Tobias
Paralizie n. frenic
Paralizie n. laringeu recurent
Revarsat pleural
Sdr vena cava superioara

Tipuri histopatologice
Carcinomul cu celule scuamoase:
central, frecvent in lobii superiori
Adenocarcinomul: periferic, nu este
asociat cu fumatul
Carcinomul cu celula mica: central
Carcinomul cu celula mare: frecvent
periferic

Carcinomul scuamos

Factori de risc:

Fumatul - de 10 X riscul de a dezv un cancer pulmonar; 40 tigari/zi timp

de 20 ani riscul de 60-70X; dupa 10 ani de abstinenta riscul
Poluare
Factori ocupationali: azbest, radiatii, beriliu, nichel
Deficit de vit. A

Carcinomul scuamos
(macroscopic)
Central (asociat cu o
bronhie)
Poate atinge dimensiuni mari
Poate invada
mediastinulcompresia
si/sau invazia VCS sindrom
de VCS (cianoza, edem
facial, distensia venelor
capului, gatului si membrelor
superioare)
Pe sectiune:
Culoare alb-cenusie sau albgalbuie
Necroza si hemoragie

Sindrom de

Macroscopic
Apare in bronhiile principale sau in unul din
segmentele sale (central= la nivelul hilului)
Tumora incepe ca o zona rugoasa mica
pe mucoasa bronsica la bifurcaie. Pe
masura ce tumora se mareste, mucoasa
bronic se ingroasa aspect nodular
suprafata ulcerata. Fuzionarea nodulii o
masa sferica friabila, de 1-5 cm ce
ingusteaza i ocluzeaza lumenul.
Pe suprafata de sectiune tumora este albgalbuie, cu focare de necroza si hemoragie
care pot produce leziuni cavitare

Microscopic
Perlele de keratina (orto- si para-)
Punti intercelulare
Keratinizarea individuala a celulelor
Celule scuamoase cu pleomorfism
nuclear
Prezenta de mitoze tipice si atipice
Arii centrale de necoza
Zone de hemoragie
IHC: p63+, p40+, CK5/6+

Adenocarcinomul

Periferic
Nu este asociat cu fumatul
Mai frecvent la
Trebuie diferentiat de un carcinom metastatic
(IHC, istoric)
IHC: TTF1+ (Thyroid transcription factor-1),
Napsin A+,
Determinarea mutatiei genei EGFR
(Epidermal Growth Factor Receptor) este
importanta in tratament (raspuns favorabil la
terapia anti-EGFR cu inhibitori tirozin-kinazici
(gefitinib, erlotinib, afatinib)

Adenocarcinom acinar

Adenocarcinom papilar

Adenocarcinom
micropapilar

Adenocarcinom solid

Carcinomul cu celula mica (in bob

de ovaz)
Central
Asociat cu fumatul
Alcatuit din celule mici nu raport
nc/citoplasma
Frecvent asociat cu productia
ectopica de hormoni

SCLC - small cell lung carcinoma

tumora epiteliala maligna cu punct de
plecare celulele Kulchitzky apartinand
sistemului neuroendocrin difuz APUD
alcatuit din celule mici, cu citoplasma
putina, cu limite celulare slab definite,
cromatina nucleara fin granulara i
nucleoli abseni sau greu-sesizabili.
celulele pot fi rotunde, ovalare sau
fusiforme.
zone de necroza extensiva; rata de
diviziune a celulelor este foarte rapida.

Carcinom pulmonar cu celula mica

(small cell carcinoma)

Extindere
Invazia structurilor adiacente ; metastaze pe cale limfatica si
hematogena
1. invazia prin peretele bronhiei cu distrugerea si inlocuirea
tesutului pulmonar peribronsic. Se extinde spre bronhia
opusa ajunge in cavitatea pleurala, in pericard si de-a lungul
vaselor determinand constrictia acestora.Extensia tumorii
localizata la apexul pulmonar in cavitatea toracica poate
afecta plexul brahial plexus si lantul simpatic determinand
durere si tulburari senzoriale sindromul Pancoast
2. extensia pe cale limfatica: initial sunt afectati
limfoganglionii limfatici de la nivelul hilului; ulterior
metastazele
apar
in
lgg
mediastinali,
cervicali,
supraclaviculari si para-aortici. Invazia ductului
toracic
produce ascita chiloasa.
3. extensia pe cale hematogena: ficat, suprarenale, oase,
pancreas, creier, plamanul opus, rinichi, tiroida.

Leziuni pleurale

Revarsate pleurale noninflamatorii

Hidrotorax transudat in cavitatea pleurala
(insuficienta cardiaca, renala, ciroza) ; lichid
clar, cu densitate <1012, proteine 1 gm/dl,
rare celule; <300 mlfara semne si
simptome
Hemotorax sange in cavitatea pleurala
traumatisme, anevrism de Ao rupt; evacuare
rapida pt a se evita coagularea sangelui
Chilotorax limfa in cavitatea pleurala;
ruptura/ obstructia ductului toracic, lichid cu
aspect laptos

Inflamatii
Exudat
seros pleurezie seroasa
fibrinos pleurezie fibrinoasa
serofibrinos pleurezie serofibrinoasa
purulent pleurezie supurativa
(empiem/piotorax)

Empiem

Pneumotoraxul

Spontan
Traumatic
Iatrogen
La pacientii ventilati mecanic